Modèle de Barlow 1988

•  Vulnérabilité biologique au stress

TCC des Attaques de panique et •  Déclenchement d une attaque de panique par
de l Agoraphobie un phénomène de Fausse alarme
•  Les sensations physiologiques sont associées
Dominique Servant par conditionnement à la fausse alarme et
Unité stress et anxiété CHU de Lille provoquent elle-même une attaque de panique.

Modèle cognitif de la Panique Spirale de la panique

(modèle de Clark, 1986)
•  Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles Agent
normales ou pathologiques, qu ils ressentent de façon (interne
excessivement angoissante : des distorsions cognitives ou
les conduisent à interpréter ces perceptions de façon externe) Perception
catastrophique d une Appréhension
menace
•  La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus
corporel banal peut déclencher une attaque de panique.
Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la Interprétations de Sensations corporelles :
Accélération du
spirale de la panique dès l apparition des premiers ces sensations rythme cardiaque
signes spécifiques d une attaque de panique comme catastrophiques : et de la respiration
distorsions cognitives
•  Clarck 1986
 2 processus Les comportements

•  Hypervigilance et attention aux sensations •  L’évitement

corporelles, ↑ focus attentionnel interne
•  Comportements de sécurité vont maintenir
l interprétation négative
Salkovkis 1988, 1991
•  La fuite
•  Les comportements de sécurité
-  intention d’activement prévenir la
catastrophe redoutée
-  ont pour conséquence de maintenir la
croyance

Comportements de sécurité

•  Eviter exercice pour ne pas faire une crise Les TCC du Trouble panique
cardiaque
•  Se tenir à la rampe pour ne pas tomber
•  Hyperventilation …
 Le module TCC L information du patient a 3 objectifs

•  Information sur le trouble et son traitement, planification

du programme thérapeutique (2 consultations)
•  Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique •  Diminuer la détresse du patient
par les techniques de contrôle respiratoire associée plus
ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations) •  Augmenter l alliance thérapeutique
•  Thérapie cognitive (2 à 5 consultations) •  Augmenter l implication du patient dans la
•  Exposition (5 à 8 consultations) thérapie
•  Au total dans les formes non compliquées le programme
s étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes).

•  D.Servant. Gestion du stress et de l anxiété 2012.

Le contrôle respiratoire et la relaxation :

Bases physiologiques de la respiration
rationnel

•  Fréquence respiratoire repos chez l adulte 12 à

•  En situation anxiogène , il est fréquent que 16 cycle/mn
le patient paniqueur :
•  Equilibre O2/CO2
- Ne sache pas comment contrôler ses
manifestations anxieuses •  Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose
- Aggrave ces dernières en se crispant en respiratoire
s agitant et donc en hyperventilant
•  Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour
l hémoglogine → moins bien libérée
 Les signes de l hyperventilation
•  1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de
l approvisionnement en oxygène de certaines régions
du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de
tête vide, sensation d étrangeté, vision brouillée,
impression d avoir le souffle coupé, confusion…
•  2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère
réduction de l oxygène au niveau de certaines parties
du corps : palpitations, coeur qui s accélère
(tachycardie), sensations d engourdissement et de
picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs
musculaires…
Le contrôle respiratoire et la relaxation :
exercices entre les séances
•  Demander au patient de pratiquer les exercices
- dans des situations non anxiogènes
- puis , dans des situations peu anxiogènes
- enfin, dans des situations anxiogènes
Le contrôle respiratoire
•  Régulière et lente
•  Profonde
•  Abdominale
•  Prolongation du temps expiratoire
Remarques sur l usage de la
relaxation dans le trouble panique
•  Deux granges techniques :
- Schultz (training autogène)
- Jacobson (relaxation musculaire progressive)
•  Attention, certains patients paniqueurs
redoutent la sensation de perte de contrôle
induite par la méthode de Schultz, et ont donc
du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi
craindre de se concentrer sur leurs sensations
corporelles.

La relaxation musculaire
•  La théorie de Jacobson 1938 est basée sur
l existence d un état d hypertension
neuromusculaire qui serait à la base des état
de mal être psychique et émotionnel et de
problèmes psychosomatique.
•  La tension musculaire et les pensées et les
émotions sont liées et en inhibant la tension on
va induire un état mental de relaxation.
La relaxation appliquée de Öst
Elle propose six étapes :
- la contraction - décontraction
- la décontraction seule
- la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal
- la relaxation différentielle
- la relaxation rapide
- l’entraînement à l’application
Ost et al 1988
Principe de la relaxation par contraction
décontraction
•  Centrer l attention sur le groupe musculaire suivi
de la mise en tension lors du signal du
thérapeute
•  Maintenir la contraction pendant 5 secondes
•  Relâcher le groupe musculaire plus longtemps
15 à 30 secondes
•  Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe
musculaire concerné
•  Passer à un autre groupe musculaire
Relaxation musculaire : exercice
. Savoir faire pratiquer des mini relaxations
applicables en situation
(position confortable, relâcher les épaules, les
mâchoires, la nuque…)
 La thérapie cognitive : rationnel

•  Les interprétations catastrophiques du patient à

La thérapie cognitive propos de ses sensations corporelles participent
à la spirale de la panique

•  En prendre conscience et les discuter permet

peu à peu un meilleur contrôle de l angoisse

Thérapie cognitive L identification des déclencheurs

•  Identifier le déclenchement des attaques de panique •  Perturbation émotionnelle (excitation, colère,

dégout)
•  Processus cognitifs •  Mouvement oculaire rapide (mouvement de
foule)
•  Expériences comportementales •  Exercice (dyspnée, palpitation)
•  Se lever rapidement après station assise
(vertiges)
•  Café (palpitations)
•  Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al
 Les processus cognitifs La spirale de la panique : exercice
•  Décrire la spirale de la panique
•  Décrire les pensées automatiques et les
scénarios catastrophes associés à la panique
•  Questionnement socratique pour les tester les •  Faire remémorer au patient la dernière et
•  probabilités et les risques liés à ces scénarios plus forte attaque de panique
•  Elaborer d autres pensées à partir d un tableau
à colonnes (situations –pensées automatiques – •  Lui faire décrire étape par étape comment
pensées alternatives) elles s est développée à partir du modèle
•  Modifier les croyances anxieuses concernant la
survenue d une attaque de panique de la spirale de la panique
Clarck 1990

La spirale de la panique
Le questionnement
•  Quelles sont les sensations physiques que vous avez
ressenties lors de cette attaque de panique ?
•  Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle
pensées avez-vous eu ?
•  A ce moment qu elle est la pire des choses que vous
vous êtres dit ?
•  Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque,
comment vous sentiez vous ?
•  Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque
de panique, quelles sont les sensations que vous avez
ressenties ?
 Les procédures cognitives
•  La restructuration cognitive consiste, tout
d abord, à mettre en évidence les pensées
dysfonctionnelles à partir des monologues
intérieurs, des interprétations catastrophiques et
des images mentales, principalement à propos
des sensations corporelles qui participent à la
spirale de la panique.
•  Elle fait appel à différentes techniques à partir
du questionnement du patient (flèche
descendante, Colonnes de Beck )
Flèche descendante
J ai peur de faire une crise
Je ne pourrais pas rentrer chez moi
Il faudra appeler des secours
On m amènera aux urgences
Je vais peut être rester à l hôpital
Tout
Tout le monde pensera que je suis folle
Flèche descendante
•  C est la technique du « pire du pire » ou du « et
alors ? »
•  On travaille sur l effet amplificateur et la menace
accrue à chaque étape
•  On peut ainsi relativiser l effet « cause-
conséquence » entre le déclencheur et la pensée
ultime en questionnant.
2ème temps = le travail sur les cognitions
•  Se demander si les pensées :
sont adaptées ou non à la situation
sont réalistes ou exagérées
correspondent vraiment à ce que l on pense
au fond de soi
•  Se poser les bonnes questions :
Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ?
N y a-t-il pas d autres manières d expliquer les faits ?
Si c est exact, est-ce grave ?
•  Être amené à modifier ses cognitions
 Modifier les pensées automatiques
Postulat
Le dialogue socratique

= aider le patient à remettre en

question ses croyances
–  Arguments pour/contre •  « Si je fais une crise à l extérieur de chez
–  Probabilité de la catastrophe
–  Pourcentage de croyance moi e pourrai être hospitalisée et devenir
–  Autres interprétations possibles folle »
–  Décentrage
•  Degré de croyance dans le postulat : 50%
•  Après questionnement 25 %

Questionnement Le carnet à colonne : exercice

En faveur de la possibilité de Contre l idée de devenir folle
devenir folle
•  Demander au patient de noter ses
1 Je ne sais pas comment ça peut 1 Je vis normalement sensation et pensées automatiques sur le
évoluer
carnet à colonnes quand il fait une crise
2 Je ne ressemble pas à de gens
2 On peut péter les plombs à tout qui ont des problèmes mentaux •  Lui demander de réfléchir à des pensées
moment
3 On ne m a jamais dit que j étais
alternatives réalistes et de les noter sur le
3 Je n arrive pas à me contrôler et folle carnet
ça m inquiète beaucoup
 Utilisation des colonnes de Beck Deuxième étape : l erreur de jugement
(Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)
ou d interprétation
SITUATION SENSATIONS PENSEES

« J ai pris ma voiture pour me Je me sentais «si je ne voyais plus rien

rendre à mon travail » faible, j avais perdais le contrôle de la •  À partir de la mise en évidence des pensées
l impression voiture je pourrai avoir un
de mal voir la très grave accident » automatiques, il est suggéré au patient si son
route interprétation ne résulterait pas d une erreur liée
à l anxiété. La méthode consiste à amener le
« Je suis sorti(e) faire les courses J avais très « je pourrais m évanouir et patient à examiner les preuves concrètes et les
de Noel avec mon conjoint » chaud aller à l hôpital»
probabilités que ses prédictions se réalisent.
« J étais tranquillement au J ai senti un « je vais faire une crise
cinéma » pincement au cardiaque pendant le film et
niveau du personne ne s en rendre
coeur compte »

Dédramatiser (et alors)

Restructuration cognitive

•  Il faut permettre au patient d élaborer un •  Après une explication de l erreur logique avec le
discours alternatif acceptable et plausible, par patient, l inviter à réinterpréter la situation en
l identification du type d erreur logique dédramatisant. Expliquer l erreur de jugement et
(surestimation des probabilités et pensée inviter le patient, lorsqu il est confronté à la
catastrophique). La 1ère règle est de ne pas situation en réalité, à imaginer d autres
énoncer au patient la possibilité d une erreur possibilités ou à se demander si réellement cela
logique, mais de l amener à évaluer lui même la peut arriver comme il l imagine.
valeur de son interprétation.
 Restructuration cognitive
Alternatives
PENSEES ANXIEUSES PENSEES ALTERNATIVES

•  Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette
technique, le patient est encouragé à repérer les
cognitions négatives et à envisager une
éventualité plus réaliste au sujet de cet
événement.
« je vais faire une crise cardiaque
pendant le film et personne ne s en
rendra compte »
je vais attendre que cela passe
j ai déjà fait des petites crise comme
cela
Je vais faire mon exercice de respiration
comme on m a appris pour que mon
cœur ne s emballe pas
un pincement comme cela est nerveux
et cela ne ressemble pas à un malaise
cardiaque
quand je fais des attaques de panique
j ai souvent des pincement dans la
poitrine qui finissent par passer

L exposition aux sensations

Les expériences comportementales
•  Induire des sensations redoutées dans le but de
montrer la cause possible des symptômes
(Focalisation attention sur le corps, lecture de
liste de mots anxiogénes, hyperventilation
- Pendant l exposition, lui faire décrire ses sensations et
exercice physique)
•  Stopper les comportement de sécurité dans le
but d infirmer les croyances négatives du patient
au sujet des sensations
redoutées : apprentissage
1 Rappeler le pourquoi de l exposition et ses principes
2 Pratiquer les exercices :
- Avant l exposition, faire prédire au patient les
conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions
ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer
sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre
chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout
le temps.

L exposition intéroceptive
•  Son objectif est d exposer le patient aux
manifestations physiques des attaques de
panique, en les déclenchant au cabinet, en
dehors de toute confrontation à des situations
extérieures. Ainsi, en plus de l effet de
l exposition sur l anxiété, le patient poursuit la
mise en place des stratégies de contrôle
physique et de la restructuration cognitive.
L exposition aux sensations
redoutées : exemples d exercices
•  secouer la tête (environ 30 secondes) ;
•  relever la tête (pendant 30 secondes) ;
•  monter et descendre rapidement ( marche d escalier ou
sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ;
•  retenir sa respiration pendant 30 secondes ;
•  tendre son corps, faire une pompe ;
•  tourner sur soi chaise de bureau une minute ;
•  hyperventilation (respirer rapidement et profondément,
comme pour gonfler un ballon.
•  respirer à l aide d une paille en pinçant le nez ( 1 mn)

Hyperventilation : exercice Évaluation par le patient

Epreuve de Noter les Intensité des Degré de
déclenchement sensations sensations de 0 similitude avec
ressenties lors à8 les crises (0 à
de l épreuve 8)
•  Exercice d hyperventilation Hyper ventiler Palpitation, 6 7
resserrement
•  Contrôle respiratoire dans la poitrine,
•  Objectivation au moyen du biofeedback de essoufflement…
variabilité cardiaque

TCC de l Agoraphobie
L exposition : les règles à respecter
•  Les exercices d exposition doivent être
suffisamment prolongés (anxiété diminue de
50 %)
•  Il faut répéter les exercices
•  Graduels, de la situation la moins anxiogène à
la situation la plus anxiogène (hiérarchisation)
•  Les exercices doivent être complets (attention
aux évitements subtils comme la distraction)
•  Les exercices doivent être librement consentis
(l exposition forcée ne serait pas efficace)
L exposition : rationnel
•  Comme tout trouble anxio phobique, le
trouble panique est aggravé par les
évitements, et amélioré par les
expositions, à condition que ces dernières
aient lieu selon certaines règles strictes.
L exposition dans l agoraphobie
•  L exposition situationnelle
- par évocation ou suggestion
-  par visualisation
-  in vivo
. par prescription de tâches
. accompagnée du thérapeute
 Exposition Hiérarchisation des situations
Hiérarchie des situations Evolution du niveau d'angoisse L exposition : apprentissage en séance
phobogènes au cours d'une séance
100 - Aller seule sur l’autoroute pour un trajet de plusieurs heures (ex :vacances) d'exposition
90 - S’éloigner de chez elle d’environ 20 à 30 kilomètres ;

80 - Conduire sur un pont très long ou un tunnel

•  Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit
8
de la première (ou de la plus forte) attaque de
70 - Etre prise dans des embouteillages sur l’autoroute
7
ANGOISSE
panique et de la situation agoraphobique, et
60 - Conduire en ville en situation d’embouteillage
6 relecture du scénario
50 - Conduire sur un périphérique ou une voie rapide 5

40 - Aller dans une grande surface à la sortie de la ville 4

•  Lecture d une liste de mots anxiogènes en
30 - Conduire en ville
3 rapport avec les situations redoutées
2
20 - Aller en centre-ville
1
10 - Aller chercher ses enfants à l’école 0
0 5 10 15 20 25 30 Minutes

Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu à ce que son angoisse
diminue. Une fois qu il est capable de l affronter sans angoisse, on l expose à la
suivante.

L exposition en imagination : exercices

Exposition par visualisation
entre les séances

•  Relectures de la liste de mots anxiogènes •  Entrainement à des exercices de visualisation

simple
•  Relectures régulières du récit de la
première (ou de la plus forte attaque de
•  Scénarisation de la situation agoraphobique
panique)
•  Eventuellement, écoute d un
•  Exercice de visualisation mentale
enregistrement audio de ce récit
Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009
 L exposition situationnelles : exercices
Exposition in vivo
entre les séances

•  Par taches assignées •  Construire un planning précis des

exercices
•  Accompagné par le thérapeute •  Privilégier la faisabilité avant tout (mieux
vaut des exercices faciles et réguliers
qu un exploit non renouvelé)

Références