TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC OU SANS

HYPERACTIVITE -IMPULSIVITE (TDAH-TDA) CHEZ

L’ENFANT (CM)

Nathalie Angeard

PLAN

De l’enfant instable au TDAH ?

A. Trouble neurodéveloppemental
B. Classification et critères diagnostiques
C. Descriptions cliniques hyperactivité motrice, impulsivité et inattention,
D. Comorbidités et évolution des symptômes

Quels modèles pour expliquer le TDAH ?

- Modèle de l’inhibition
- Modèle de l’aversion au délai et motivation
- Modèle à deux voies
- Modèle à voies multiples

Déficits exécutif diffus ou spécifique ? Quelles trajectoires développementales des

différentes composantes exécutives dans le TDAH

Retentissement du TDAH sur la cognition sociale et les relations interpersonnelles

Evolution des concepts de l’enfant instable au TDA/H (TND)

 - Mobilité intellectuelle et physique exubérante selon Bourneville 1897
- Instabilité de l’enfant comparée à une chorée mentale selon Demoor 1901
- Selon Still 102, Atteinte cérébrale mineure
- Wallon 1925, lui parle de l’enfant turbulent : double versant psychique et moteur,
- Selon le DSM V on parle plus de tableau clinique actuel.
Les Troubles du développement désignent une catégorie de troubles partageant un certain
nombre de points communs.

Epidémiologie : L’âge moyen du diagnostic se situe au tour de 9-10 ans. 2 ans de délai avant
un diagnostic.

Facteurs de risques environnementaux du TDAH :

- Facteurs toxiques et périnataux influençant le cerveau au cours de la grossesse ou du
développement.
- Alcool tabac, malnutrition…
Variables micro-environnementales influençant l’enfant et /ou sa famille de manière
proximale
Variables macro-environnementales influençant de manière plus générale.

Critères diagnostiques : 3 tableaux cliniques mettant en jeux trois principaux concepts déficit

de l’attention, impulsivité et Hyperactivité.
Le nombre de symptômes diffèrent selon l’âge. 16 ou moins s il faut au moins 6 symptômes et
supérieur à 17 ans 5 symptômes.
L’apparition des symptômes est déplacé à 12 ans.
- Les symptômes doivent se retrouver dans deux sphères de la vie quotidienne de
l’enfant ou lors d’activité extra-scolaire.
- Indicatif de gravité du TDAH
- Il peut coexister avec le diagnostic d’autisme et de déficience intellectuelle
- Il peut entraîner des difficultés à moduler les émotions.

Signes cliniques : proto TDAH

- Un bébé qui a du mal à se développer
- Un bb qui rampe partotut dès que qqqqu’il est en mesure
- Diffulclté s d’endormisseement et réveil ai moindre bruit
- Dév du langage et de la porpeté décélée
Symptomes qilitaviesssssssss des sysssmptomes,
Analyse quantitave des symptom

Diagnostuc différentiel :
- Enfant turbulent,
Pathologie organique
- Déficit sensoriel
- Mmladdie neuropédiatrqique
- Maladies génétiques
Troubles du neurodeurodévelpemnt

TDAH :
- Hyperactivité, toujours dans l’action , impulsité des réponses.
- Déficit primaire : inhibition de la réponse cognitive ou comportementale
- Difficultés dans registre interactiosn sociales car trop assertifs et impulsifs : rejet par
les pairs
- Tendance à extraversion,
- Troubles du comportement plutôt externalisé
- Amélioration par methylphénidate
- Implication circuit fronto-striatale : décifit au niveau de cette boucle
Sur le plan neurobiologique :
Difficulté à orienter maintenir et diriger sonattention sélectivement,
Perturbation dans la capacité à s’auto-réguler,
Difficulté à planifier et contrôler les tâches en les ordonnant dans le temps
Cortex frontal, ne fait pas son rôle de filtre,
Dysfonctionnement du’un circuit cognitivo-attentionnel : au niveau du cortex préfrontal et
d’un réseau fronto-striatal et fronto-pariétal
- Retard e maturation corticale che zl’enfant prédominant dans le cortex préfrontal et
temporal,
- Diminution du volume du vermis cérébelleux.
Modèle le plus connu d’explication : Modèle de Barkley (1997)
- Le trouble primaire relèverait des capacités d’inhibition qui en cascade va perturber
les autres fonctions exécutives.
- C’est un modèle « froid », descendant « top down »
Modèle de Sonuga-Barke, met en avant :
- un troubles des fonctions exécutives chaudes et perturbation du circuit de récompense
(lié donc à l’environnement)
- Perturbation au niveau du système dopamynergique
- Modèles à doubles voies. Déficit, impulsivité et Hyperactivité.
- Modèles à voies multiple
- On a pas d ‘entité homogène au sein de ce TDAH parce
Trajectoires développementales des Fonctions Exécutives chez l’enfant avec TDAH (Qian et
al., 2013)
Les TDAH réussissent moins que les contrôle sur les tâches sollicitant la TMT, le Scroop,
Tours d’Hanoi et mémoire verbale des chiffres

Cognition Sociale et relations interpersonnelles et TDAH

Le rejet social prend une place important dans les difficultés les relations so
TDA
- Hypoactivité et ralentissement du temps des réponses
- Déficit primaire : attention soutenue et mémoire de travail auditivo-verbale,
- Problèmes d’interactions sociales : timide effacé, retrait par rapport aux pairs
- Tendance à l’introversion,
- Troubles internalisés
- Pas toujours d’amélioration avec le méthylphénidate
- Circuit Fronto-Pariétal

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PLURIFACTORIELLE :

- Elle engage plusieurs professionnels et plusieurs sources factoriels.
- Evaluation comportementale et cognitive du TDA-H : Evaluation de l’attention (TEA-
Ch) et des fonctions exécutives (NepsyII)
- Echelle de Conners, Questionnaire de la BRIEF
- Prise ne charge : - Aide aux apprentissages et à la scolarité, programme
d’netraînement aux habiletés mentales
Plateforme de coordination et d’orientation TSA/TND : la première ligne prend en compte des
médecins généralistes et assurent le suivi habituel d el’enfant, puis l’enfant sera orienté vers
des consultations seront plus spécialisées et se terminera enfin par une prise en charge plus
spécifique du trouble.

-Il n’y aurait pas de marqueurs génétiques du TDAH. Mais on peut retrouver dans la famille
des parents développant ces symptômes. Il est héréditaire.

Démarche diagnostique plurifactorielle.

Questions à poser au cours d’une anamnèse/

- Est-ce qu’il y a eu des épisodes de vies particuliers pendant la grossesse ? Comment
s’est passée la période de la grossesse sur tous les aspects ?
- Comment s‘est déroulée la naissance ?
- Le développement ? La position assise, le pointage, l’attention conjointe, quand est-ce
qu’il a marché, les jeux qu’il préférait, le mode de garde ? Était-ce un bébé joyeux ou
triste ? Plutôt calme, agité ?
- Le sommeil ? A quel âge a-t-il fait ses nuits ? Est-ce qu’il y a un rituel au moment du
coucher ? Est-ce qu’il faisait la sieste ?
- Le contexte familial (ouvert et informatif) ?
- L’entrée à l’école : relation interpersonnelle, apprentissage ? La sphère sociale et
émotionnelle ?
- Est-ce qu’il y a une prise en charge.
- Proposer aux parents comment accompagner l’enfant au quotidien.

Composantes d’évaluation

Nom du processus investigué Outil d’évaluation

Attention soutenue - Test de barrage
- Batterie TEA Ch
- CPT Conners
Attention sélective - Test de Stroop
- NEPSY II
Attention divisée
Flexibilité : capacité à concevoir un mm
stimulus de différentes manières
Impulsivité, Aversion au délai
 Planification, résolution d eproblèmes
Mémoire de travail
Fluidité verbale

Evaluation des troubles attentionnels et des fonctions exécutives dans la vie quotidienne

Pris ene charge :

- Estime de soi,
- Thérapie familiale
- Groupe Parents
- Habiletés Sociales
- Méditation de pleine conscience
- Improvisation théâtrale
- TCC