Traiter La Dépression Et Les Troubles de L'humeur. 10 Cas Pratiques en TCC-2017

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978-2-10-075584-4
Table des matières
Liste des auteurs.................................................................................................................................. 7
Introduction – Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy ............................. 9

Stéphane Rusinek
1 LE CAS DE SOLANGE........................................................................................................................... 10
2 LE CAS D’ALICE................................................................................................................................... 13
Chapitre 1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement....... 18

Le cas de Mlle P.
Hélène Lassignardie
1 ANAMNÈSE........................................................................................................................................... 20
2 DIAGNOSTIC......................................................................................................................................... 21
Critères diagnostiques du trouble bipolaire de type 1..................................................................... 22
3 ANALYSE FONCTIONNELLE................................................................................................................... 24
Synchronie.............................................................................................................................................. 24
Diachronie.............................................................................................................................................. 27
4 CONCEPTUALISATION DE CAS D'APRÈS LA THÉRAPIE D'ACCEPTATION ET D'ENGAGEMENT........... 28
Le problème tel que la patiente le formule....................................................................................... 28
Quels sont les principaux contenus (pensées, émotions, souvenirs, sensations, images) dont
la patiente n'est pas prête à faire l'expérience ?............................................................................. 29
Que fait la patiente pour éviter ces expériences ?.......................................................................... 29
Facteurs motivationnels........................................................................................................................ 29
Facteurs contribuant à l'inflexibilité psychologique.......................................................................... 29
Atouts/Ressources de la patiente....................................................................................................... 30
5 THÉRAPIE................................................................................................................................................ 30
Outils thérapeutiques............................................................................................................................ 30
Déroulement des séances................................................................................................................... 36
6 RÉSULTATS.............................................................................................................................................. 53
Résultats CERQ...................................................................................................................................... 54
7 CONCLUSION....................................................................................................................................... 54
8 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 57
Chapitre 2 Dépression et thérapie d’acceptation et d’engagement..................... 60

Métamorphose d’une dépression
Claude Penet
1 QUELQUES RÉFLEXIONS SUR L’ABORD DE LA DÉPRESSION EN THÉRAPIE D’ACCEPTATION
ET D’ENGAGEMENT (ACT)................................................................................................................. 62
2 PRÉSENTATION DU CAS........................................................................................................................ 63
3 LES QUESTIONS CIBLÉES DES PREMIERS CONTACTS............................................................................ 65
Qu’attendez-vous de la thérapie ?.................................................................................................... 65
Qu’avez-vous essayé jusqu’à maintenant ?..................................................................................... 66
Comment cela a-t-il fonctionné ?...................................................................................................... 67
Quel en a été le coût pour vous ?...................................................................................................... 67
4 PRÉPARER LE TERRAIN À UN CHANGEMENT RADICAL :
QUEL GENRE DE VIE VOUDRIEZ-VOUS CHOISIR ?.............................................................................. 68
5 CHOISIR LA DIRECTION : EXERCICE DU CHEMIN VERS L’OUEST....................................................... 69
6 CONCEPTUALISATION DU CAS : L’OUTIL DES QUATRE DOMAINES ;
ANALYSES COMPORTEMENTALES FONCTIONNELLES............................................................................ 70
7 LE CŒUR DU PROCESSUS : LA DANSE AVEC LE TRIFLEXE.................................................................. 72
L’art d’être présent............................................................................................................................... 72
L’art d’être ouvert................................................................................................................................. 78
L’art de s’engager................................................................................................................................ 80
8 CONCLUSION....................................................................................................................................... 82
9 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 83
Chapitre 3 Anxiété, Dépression et REBCT d’Ellis............................................................ 84

Le cas de Christine
Mathilde Lalubin
1 L’APPROCHE REBCT..........................................................................................................................
86
2 LE CAS DE CHRISTINE, SUIVIE EN REBCT........................................................................................ 88
Histoire familiale..................................................................................................................................... 89
3 ANALYSE FONCTIONNELLE ET CONCEPTUALISATION DU CAS........................................................... 89
4 TRAVAIL COGNITIF ET ACCOMMODATION À LA RÉALITÉ.................................................................. 94
5 FIN DE PRISE EN CHARGE.................................................................................................................... 106
6 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 107
Chapitre 4 Trouble de l’Adaptation mixte avec anxiété
et humeur dépressive................................................................................................. 108
Le cas de David
Frédéric Chapelle
1 UN DIAGNOSTIC FRÉQUENT : LE TROUBLE DE L’ADAPTATION........................................................... 110
2 DAVID OU COMMENT SE SÉPARER DE SON PASSÉ............................................................................ 112
L’entretien diagnostique...................................................................................................................... 112
L’évaluation psychométrique initiale................................................................................................. 118
L’analyse fonctionnelle initiale............................................................................................................ 118
3 LA FIN DE PRISE EN CHARGE............................................................................................................... 132
4 CONCLUSION....................................................................................................................................... 133
5 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 135
Chapitre 5 Dépression et douleur chez le sujet âgé........................................................ 136
Le cas de M. Anselme
Cyrille Bouvet
1 INTRODUCTION : UN ART CLINIQUE COMPLEXE................................................................................. 138
M. Anselme, première séance, sa personne et ses problèmes....................................................... 139
Deuxième séance................................................................................................................................. 140
3 PREMIÈRE PHASE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE : LIMITER LES DOULEURS
CHRONIQUES DÉPRESSIOGÈNES........................................................................................................... 142
Il va mieux, mais arrête son traitement antalgique puis la psychothérapie.................................. 143
4 DEUXIÈME PHASE : PSYCHOTHÉRAPIE DE LA DÉPRESSION................................................................. 144
Psychothérapie structurée mais bousculée par les événements de la vie................................... 144
Ligne de base et évaluation : l’initiative de M. Anselme................................................................. 145
Le travail cognitif – analyse fonctionnelle.......................................................................................... 146
« Je suis nul, je ne vaux rien »............................................................................................................... 147
Des qualités et des défauts.................................................................................................................. 149
Positiver et/ou remettre au travail psychique ?................................................................................ 151
« Je suis vieux »....................................................................................................................................... 151
Le risque de l’amélioration : l’arrêt brutal du traitement antidépresseur....................................... 152
Un peu de troisième vague................................................................................................................. 152
Une rechute........................................................................................................................................... 153
« Je veux refaire des choses mais je n’y arriverai pas ».................................................................... 154
Stratégie de reprise d’activités plaisantes......................................................................................... 154
Il s’informe et bloque…........................................................................................................................ 155
Une décompensation dépressive, mais pas la sienne..................................................................... 157
Amélioration, chaleurs et fin de thérapie.......................................................................................... 157
Prévenir................................................................................................................................................... 158
Des nouvelles......................................................................................................................................... 158
5 CONCLUSION....................................................................................................................................... 159
6 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 160
Chapitre 6 Dépression chez le sujet âgé................................................................................. 162
Les cas de Mme L. et Mme P.
Philippe Tison
1 MME L., 65 ANS................................................................................................................................ 164
Présentation du cas.............................................................................................................................. 164
Diagnostic et prise en charge............................................................................................................. 165
Méthode thérapeutique...................................................................................................................... 166
Étapes de la prise en charge.............................................................................................................. 169
Conclusion............................................................................................................................................. 173
2 MME P., 75 ANS................................................................................................................................ 173
Présentation du cas.............................................................................................................................. 173
Diagnostic et prise en charge............................................................................................................. 174
Conclusion............................................................................................................................................. 193
Chapitre 7 Dépression, asthénie et anhédonie................................................................... 194

Le cas de Mme V.
Sabrina Sledzianowski
1 INTRODUCTION...................................................................................................................................... 196
Anamnèse.............................................................................................................................................. 196
Analyse fonctionnelle........................................................................................................................... 199
Évaluation psychométrique................................................................................................................. 201
Mise en place d’un contrat thérapeutique....................................................................................... 202
3 PHASE THÉRAPEUTIQUE (SÉANCES 4 À 18)...................................................................................... 204
Travail d’affirmation de soi en groupe............................................................................................... 220
4 FIN DE THÉRAPIE : ÉVALUATION ET BILAN........................................................................................... 221
5 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 221
Chapitre 8 Dépression et idées suicidaires............................................................................ 222
Le cas de Monsieur P.
Nathalie Bascop
1 PRÉSENTATION DU PATIENT................................................................................................................... 224
2 ANALYSE FONCTIONNELLE................................................................................................................... 225
Analyse synchronique........................................................................................................................... 225
Analyse diachronique.......................................................................................................................... 227
3 ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC.................................................................................................................. 229
Le diagnostic......................................................................................................................................... 229
Le diagnostic différentiel...................................................................................................................... 229
Les indications thérapeutiques............................................................................................................ 230
4 TECHNIQUE THÉRAPEUTIQUE ET ÉLÉMENTS THÉORIQUES...................................................................... 230
5 DÉROULEMENT DES PRINCIPALES SÉANCES......................................................................................... 232
6 RÉSULTATS DE LA THÉRAPIE...................................................................................................................236
7 CONCLUSION ET PERSPECTIVES........................................................................................................... 237
8 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................... 238
Chapitre 9 Dépression et perfectionnisme............................................................................ 240
Le cas de Monsieur W.
Jérémy Fonseca Das Neves
Introduction............................................................................................................................................ 242
Antécédents.......................................................................................................................................... 242
Traitement.............................................................................................................................................. 243
2 ANALYSE THÉRAPEUTIQUE.................................................................................................................... 243
Diagnostic.............................................................................................................................................. 243
Personnalité dépendante.................................................................................................................... 244
Personnalité Obsessionnelle Compulsive........................................................................................... 245
Aspects transdiagnostiques................................................................................................................. 245
3 PRISE EN CHARGE DU PATIENT............................................................................................................ 246
Généralités sur la prise en charge...................................................................................................... 246
4 CONCLUSION....................................................................................................................................... 264
Liste des auteurs
Ouvrage dirigé par :
Stéphane RUSINEK
Psychologue, Docteur en psychologie, Professeur des Universités, thérapeute
libéral.
Avec la collaboration de :
Nathalie BASCOP
Psychologue clinicienne, psychothérapeute exerçant à Lille et pratiquant les thé-

rapies cognitivo-comportementales depuis plus de vingt ans.
Cyrille BOUVET
Psychologue clinicien, psychothérapeute et superviseur TCC à Paris, formé à

l’AFTCC, formé à la méditation de pleine conscience (MCBT), docteur en psycho-
logie, professeur des universités à Paris Nanterre, auteur de plusieurs ouvrages
de psychologie clinique et TCC.
Frédéric CHAPELLE
Psychiatre, Docteur en psychopathologie, enseignant à la faculté de psychologie

de Toulouse, aux facultés de médecine de Toulouse et Paris V, et à l’association
française de thérapie comportementale et cognitive (AFTCC).
Jérémy FONSECA DAS NEVES
Psychologue clinicien exerçant au CHU Amiens-Picardie, titulaire du Master de

Thérapies Emotionnelles Cognitives et Comportementales de Lille 3, Doctorant
au sein du laboratoire PSITEC, Université de Lille 3.
Mathilde LALUBIN
Psychosociologue formée en thérapie comportementale cognitive émotivo-

rationnelle d'Albert Ellis (REBCT) à l’Institut français de thérapie cognitive ; for-
matrice et superviseur auprès de professionnels de santé mentale.
Hélène LASSIGNARDIE
Psychologue clinicienne spécialité neuropsychologie (Bordeaux 2) et psychopa-

thologie (Paris 8), formation TCC au Canada. Formée à ACT et à la pleine
conscience (MBCT).
Claude PENET
Psychiatre, thérapeute comportementaliste, formateur en Thérapie d’Accepta-

tion et d’Engagement et en Thérapie Cognitive Basée sur la Pleine Conscience.
Sabrina SLEDZIANOWSKI
Psychologue formée aux thérapies cognitivo-comportementales à Rouen, ayant

plusieurs années d'expérience en clinique psychiatrique et en libéral, chargée de
TD et de supervision pour les Universités de Nîmes et de Lille 3.
Philippe TISON
Docteur en Psychologie, psychologue clinicien et thérapeute cognitivo-

comportementaliste dans le groupe hospitalier Seclin-Carvin, enseignant dans
plusieurs Universités des Hauts de France.
Introduction
Troubles de l’humeur,
TCC et trucs de psy
STÉPHANE RUSINEK
Deux cas résumés
I
L N’EST PAS D’ART sans technique et pas d’artiste sans pratique. Je n’oserais dire
que les psychologues et psychiatres qui pratiquent les Thérapies Comporte-
mentales et Cognitives sont des artistes, mais ils n’en sont pas trop loin. À
ce titre, ils possèdent de la technique qu’ils appliquent en pratique. Pour parta-
ger cela par l’écrit, il n’est pas question d’un ouvrage théorique, mais bien d’un
ouvrage comme celui-ci, rapportant diverses études de cas. Des études de cas,
car il ne s’agit pas toujours d’appliquer un protocole au pied de la lettre, mais
bien souvent de trouver le « truc » qui motivera le patient, qui lui permettra de
réellement s’engager dans un processus de changement. Ainsi, quand il s’agit de
trouble de l’humeur en général et de dépression en particulier, il y a des maîtres
mots brandis par les thérapeutes en TCC, comme « psychoéducation », « activa-
tion comportementale », « restructuration cognitive », mais il n’est pas toujours
expliqué comment, avec ce patient au niveau d’asthénie élevé, ou cet autre per-
fectionniste, ou ce troisième réfractaire à la thérapie, il est possible de mettre en
œuvre les techniques proposées. Il est donc question de connaître le patient, de
saisir son individualité, de comprendre son environnement et le fonctionnement
de son trouble pour lui proposer une prise en charge adaptée.
1 LE CAS DE SOLANGE
Je me souviens de Solange, une dame de 67 ans ayant perdu son mari suite à un
cancer des poumons deux ans auparavant ainsi que plusieurs autres membres
de sa famille, qui n’avait qu’une phrase comme leitmotiv : « Je vais bientôt les
rejoindre, en attendant je n’ai qu’à être malheureuse ».
Ses enfants lui avaient pris rendez-vous au cabinet et elle venait sans grande
motivation. J’avais bien évidemment commencé par une anamnèse, entendu
comment avant c’était bien mieux et comme maintenant tout était triste, autant
dans sa vie que dans le monde, même la météo n’était plus ce qu’elle était…
J’avais noté la récurrence de ses humeurs tristes et de ses pensées négatives.
J’avais réalisé avec elle une analyse fonctionnelle pour mettre en avant les
cercles vicieux de sa dépression.
Ancienne institutrice, elle se prêtait au jeu de la psychoéducation dans le cabi-

10
net, y trouvant une toute petite stimulation intellectuelle, mais elle s’acharnait à
me dire que rien n’y changerait, qu’à son âge il n’y avait plus rien d’autre à
attendre que les années passent et que la mort vienne doucement. En dehors du
cabinet, elle ne se prêtait à aucun jeu, ne réalisait aucune des tâches assignées
que je pouvais lui proposer et ne tirait aucun bénéfice des longs moments de
restructuration cognitive que nous passions ensemble. Je désespérais de son
désespoir passif et me rendais compte que je n’étais qu’un moment spécial tous
Traiter la dépression et les troubles de l’humeur
les quinze jours qui l’occupait un peu, lui faisait plaisir, mais sans plus. Tout le
travail de motivation que je tentais de mettre en place se terminait par « oui,
c’est bien, mais à quoi bon ». Elle refusait de surcroît toute prise en charge médi-
camenteuse et ne se plaignait réellement que d’une chose : ses petits-enfants,
quand ils venaient la voir, ne restaient pas très longtemps et lui disaient sans
cesse qu’elle était trop triste et que tout était trop triste autour d’elle.
Vous vous doutez que j’ai travaillé avec elle la possibilité de changer certaines
choses dans ses comportements et ses pensées afin de motiver ses petits-
enfants à rester plus longtemps lors de leurs visites. Faisant fi de ce levier
comme de tout autre, elle restait réfractaire au changement, préférant, comme
elle savait le dire, rester dans le nid confortable de sa dépression.
Vers la septième séance, alors que j’étais prêt à lui dire qu’un autre thérapeute
lui conviendrait sans doute mieux car j’étais bien incapable de la motiver malgré
une bonne alliance thérapeutique, elle me confia au fil de l'entretien que sa plus
jeune petite-fille, venue le week-end en visite, lui avait dit qu’elle trouvait
glauque le « mur des lamentations » installé dans son entrée d’appartement. J’en
demandai plus et eus droit à la description de cette entrée : une petite pièce avec
un porte-manteau où trônait encore le pardessus de son mari décédé, un vieux
meuble bas sur lequel il y avait encore les clefs du défunt et la laisse du chien
mort depuis plus d’un an, une tapisserie des années soixante-dix avec des
grosses fleurs aux couleurs jaunies par la lumière, et tout un pan de mur sur
lequel étaient affichées les photos de toutes les personnes décédées qui lui
étaient chères. Ainsi, disait Solange, « je pense à eux à chaque fois que je sors et à
chaque fois que je rentre, et ça me fait du bien, ils me manquent tellement ».
Je lui donnai alors comme simple tâche assignée de demander à l’un de ses
petits-fils féru de photographie de me faire un petit reportage sur son lieu de vie.
Quinze jours plus tard, je pus constater que tout son environnement n’était
qu’indice de récupération. Des photos des défunts un peu partout, et la plupart
du temps, les « dernières photos », juste avant qu’une maladie ne les emporte,
des objets chargés d’histoires tristes qui n’étaient même pas des « souvenirs », 11
des vieux meubles, des vieilles tapisseries passées et parfois déchirées. En réa-
lité, un environnement quotidien que Solange décrivait comme agréable mais
qui n’était qu’une activation incessante du « côté obscur » de sa mémoire émo-
tionnelle. À ce moment je me suis senti idiot de ne pas avoir songé plus tôt à
creuser de ce côté. J’avais bien sûr toute la théorie en tête, les modèles de la
Introduction. Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy

dépression, je savais comment, à force d’activer les mêmes associations en
mémoire, les autres ne s’activent plus, je lui avais fait beaucoup de psychoédu-
cation à ce sujet, mais j’avais oublié de me poser la question de la concrétisation
de tout cela dans le cas de ma patiente.
La suite de la séance fut consacrée à la restructuration d’une seule pensée dys-

fonctionnelle : « les autres ne peuvent rien pour moi ». Je m’appliquai alors sur
les étapes de la restructuration : après avoir discrédité la pensée avec des straté-
gies très simples comme « sans le boulanger vous auriez du pain ? » et « bien
entendu, cette pensée vous permet d’avancer ? », je lui fis émettre des alterna-
tives telles qu’« il y a des choses qu’on ne peut pas faire sans les autres » et « il
ne me coûte rien de demander de l’aide ». Je passe les détails, mais je me heurtai
bien sûr à d’autres pensées comme « ce n’est pas le rôle des enfants de faire
attention à moi » ou « à mon âge il n’y a plus rien à faire ». Réussissant à restruc-
turer un minimum, je pus la convaincre de faire venir deux de ses petits-enfants
à la séance suivante, qui fut assez mémorable car j’avais la dernière étape de la
restructuration en tête : s’arranger pour que les patients appliquent les
alternatives.
Une semaine plus tard, à peine était-elle entrée dans le cabinet avec l’une de ses
filles et deux de ses petits-enfants, que je leur proposai de faire du home staging
comme cela commençait à être à la mode dans les émissions télévisées nouvelle
génération. Toutefois, de ce home staging « thérapeutique », le but avoué n’était
pas de mieux revendre la maison comme un autre Stéphane que moi aurait
voulu le faire, mais de se débarrasser de tous les indices de récupération qui
maintenaient la mémoire de Solange dans un cercle vicieux dépressiogène… ce
qui reste un pléonasme puisqu’étymologiquement, la dépression est un enfon-
cement avec l’idée d’un tournoiement. Il n’était pas nécessaire de convaincre les
enfants de Solange d’agir et ils comprirent vite qu’ils devaient agir, quelles que
soient les remarques que l’aînée allait faire, qu’ils allaient devoir supporter les
« mais ça ne sert à rien » et autres « on ne va tout de même pas dépenser de
l’argent pour ça… le psy coûte déjà assez cher ». S’en est suivi un bon mois de
chantier chez Solange. Un mois durant lequel je la voyais toutes les semaines
pour entendre d’abord ses reproches, ensuite ses plaintes quant à l’état de son
12
appartement et de ses souvenirs, et surtout pour en profiter pour restructurer,
pour mettre en place des plannings d’activités, pour lui expliquer les change-
ments qui s’opéraient. Avec de nouvelles tapisseries, quelques nouveaux
meubles, de nouvelles couleurs et surtout des indices de récupération plus
adaptés (photos des petits-enfants, quelques photos des défunts, mais dans des
moments agréables), une entrée qui lui faisait penser à de meilleures choses,
des visites plus régulières et plus longues car plus agréables et d’autres boule-
versements qui doucement furent acceptés, Solange alla bien mieux.
Après six mois, elle n’était plus la personne âgée dépressive que j’avais rencon-
trée, mais une mamie plus moderne, bien que se disant fatiguée, qui s’était
même mise à l’informatique et surfait sur internet pour suivre les pages sociales
des siens et d’amis plus lointains. Une belle histoire de psy avec une solution qui
semble toute simple mais qui tient à l’application de la théorie dans le cas
concret d’une patiente.
2 LE CAS D’ALICE
Quand j’évoque le cas de Solange, le cas d’Alice me revient aussi vite en
mémoire car j’ai mes propres associations plus ou moins bancales. Alice fut la
première patiente à qui j’ai proposé une série d’exercices que depuis je m’amuse
à proposer à de nombreux patients quel que soit leur trouble, pour peu que leur
humeur soit un peu négative. Alice était une professeure d’Anglais d’une qua-
rantaine d’années. Une enfance marquée par la séparation difficile de ses
parents et des conflits dans la fratrie de trois enfants. Vers vingt ans, elle avait
été diagnostiquée bipolaire et dans ce qu’elle racontait, on reconnaissait aisé-
ment des phases up et des phases down marquées et durables, avec tous les élé-
ments de la dépression et tous les éléments de l’hypomanie dont des prises de
risques assez fréquentes qui pour beaucoup avaient pu avoir des conséquences.
Elle avait été suivie durant de nombreuses années par différents psychiatres qui
avaient su la stabiliser avec des médications adaptées mais n’avaient jamais 13
vraiment réalisé un travail psychothérapeutique avec elle.
Lorsqu’Alice était venue me rencontrer, comme cela peut arriver, sa bipolarité,

pour le peu qu’elle ait été réelle (je ne mets pas en doute les diagnostics de
l’époque, mais je n’ai pas de machine à remonter le temps et je ne peux pas

vérifier) s’était transformée en cyclothymie avec des variations d’humeur bien
moins marquées et des fluctuations sur la semaine, voire sur la journée. Asso-
ciés à ses moments plutôt hauts, des comportements de nettoyage et de brico-
lage intensifs et des achats compulsifs, à ses moments les plus bas, des abus de
sucrerie, des pleurs spontanés et une apathie généralisée… Plus quelques
engueulades à l'encontre de ses trois chats dès que son humeur changeait d’un
poil dans un sens ou dans l'autre. J’avais entrepris avec elle et avec succès un
travail de psychoéducation et de pacing. Elle savait repérer facilement les indices
de changements d’humeur et avait mis en place quelques actions efficaces pour
ne jamais monter trop haut et ne jamais descendre trop bas.
Au fil des séances, nous lui avions construit un programme de tâches quoti-
diennes à réaliser qui la maintenait à un niveau d’activité satisfaisant, nous lui
avions permis de garder des renforçateurs pour les corvées, nous avions pu éla-
borer des listes d’activités obligatoires et nous lui avions trouvé des moyens
pour retisser du lien social. Ses moyens lui permettaient de s’inscrire dans des
clubs de sport, d’aller au cinéma, de voyager. Un cas réglé comme dans les livres
avec un protocole de psychoéducation pour les troubles de l’humeur, suivi qua-
siment à la lettre, faisant du patient son propre thérapeute. Alice n’était pas un
cas « difficile », elle était motivée et se réjouissait de chacune de ses progres-
sions.
En trois mois, l’état d’Alice était satisfaisant, mis à part un petit détail qui me
turlupinait : je repérais en quelques secondes son état d’humeur rien qu’en lui
demandant « Qu’est-ce que vous évoque ce mot » et ce, quel que soit le mot. Si
elle était d’humeur positive, elle me relatait des souvenirs positifs, si elle était
d’humeur négative, c’étaient des souvenirs négatifs. Quoi de plus banal me direz-
vous. Certes, mais comment changer cela pour que ce soient plutôt des souve-
nirs positifs qui lui reviennent en mémoire et qu’elle ne risque pas de stagner
dans un état plutôt down, les problèmes de comportements dans les états plutôt
up ayant été réglés. En pensant, comme pour le cas précédent, aux modèles de
mémoire émotionnelle que les chercheurs en psychologie ont su nous proposer
(ils sauront m’en vouloir de n’en citer aucun faute de ne pouvoir tous les citer…
faisant modestement partie du lot, je m’en voudrais à moi-même), je lui propo-
14 sai deux exercices. Le premier consistait à lui proposer des séries de cinq mots
inducteurs en lui demandant de me relater un souvenir en relation avec chacun
de ces mots. Je notai alors la tonalité et l’intensité émotionnelle correspondante
à ces souvenirs, puis pour chacun des mots, je lui demandai de faire l’effort de
retrouver en mémoire un autre souvenir de même intensité mais de tonalité
opposée, ce que, comme tout un chacun, elle n’avait pas trop de difficulté à faire.
Cet exercice répété plusieurs fois me permit de lui montrer comment sa

mémoire fonctionnait : un accès préférentiel aux informations congruentes avec
son état d’humeur et la formation d’une illusion quasi zététique : « ça va mal

parce que tout a été mal ». En tâche assignée, elle avait juste des listes de mots à
travailler chaque jour de la semaine. L’effet fut celui escompté, très vite, comme
un arc réflexe qui se serait formé chez elle, quand un souvenir plutôt négatif lui
arrivait, un autre plutôt positif était recherché en mémoire. Toutefois, l’effet
inverse existait aussi, et, sans doute pour me contrarier, elle savait retrouver des
souvenirs négatifs en mémoire.
Alors, je lui proposai le second exercice, un jeu très simple de psy dont
j’explique les règles toujours de la même façon : « Je vous donne un mot et en
retour vous devez me donner un autre mot qui possède un lien positif avec le
premier. Ce n’est pas obligatoirement le premier mot qui vous vient en tête,
mais un mot qui vous permettra d’élaborer une courte histoire positive, réelle ou
imaginaire. Ainsi, si je vous dis « fleurs », vous pouvez me répondre « vase » à
condition que, si je vous demande « pourquoi ? », votre réponse soit du type
« mon mari m’a offert des fleurs et je les ai mises dans un joli vase sur la table
du salon. Ça m’a fait plaisir ». Vous ne me répondrez jamais : « on coupe les
fleurs, on les tue pour les mettre dans des vases où elles meurent en puant », car
ça c’est négatif. Quand vous me donnerez votre mot, je peux répondre « oui » car
je comprends aussitôt le lien, « pourquoi ? » et vous devrez élaborer votre
réponse ou « non », parce que je suis le maître du jeu et je fais ce que je veux.
Dernière contrainte : je pourrai dire « fleurs » ou un autre mot autant de fois que
je veux, mais à partir de maintenant et jusqu’à la fin des temps, vous ne pourrez
me donner un mot comme réponse qu’une seule fois, alors si une fois vous me
dites « vase » pour « fleurs », la prochaine fois vous devrez trouvez autre chose
pour « fleurs » et vous ne pourrez plus répondre « vase » quel que soit le mot que
je vous donne. » Ensuite, je l’entraînais au cabinet avec des mots comme « radia-
teur » (« chaleur » est la réponse la plus fréquente), « lampadaire » (qui évoque
principalement « lumière »), « camion » (pour lequel les patients commencent à
vraiment réfléchir), « radiateur » une seconde fois, rien que pour rire. Après
l’entraînement, je proposai à Alice de l’appeler tous les jours pendant quelques
15
minutes pour jouer à ce jeu.
Vous imaginez le type de conversation que nous avions au téléphone :
« Allô ?
— Choucroute.

— Restaurant.
— Pourquoi ?
— Parce que j’aime bien aller dans des restaurants alsaciens manger une bonne
choucroute.
— Lunettes.
— Caramel.
— Pourquoi ?
—Parce que j’avais un chat qui s’appelait Caramel et que j’adorais mais que tout le
monde appelait lunettes parce qu’il avait des taches noires autour des yeux. »
Durant la semaine, j’introduisis des mots à valence plutôt négative et des mots
que je savais évoquer ses propres problématiques. Alice, une semaine plus tard
revint en m’expliquant que j’étais un « salopard » parce que je hantais ses
moments de tranquillité ; dès qu’elle se promenait elle pensait à l’exercice, elle
voyait un arbre et se disait « et s'il me dit « arbre » je réponds… « oiseau » parce
que dans les arbres il y a des nids et que les oiseaux y chantent ». Elle m’avoua
parfois demander à ses collègues ce qu’ils répondraient à tel ou tel mot. Elle
avait une béquille de plus en humeur basse. Au premier indice de changement
d’humeur, elle téléphonait à un ami et jouait à ce jeu, et l’idée même de pouvoir
le faire limitait son changement d’humeur, éveillait chez elle des élaborations
positives. Depuis j’ai pu parfaire l’exercice et l’appliquer de différentes façons
avec d’autres patients en l’adaptant à l’âge et à la situation. J’ai pu aussi me
rendre compte qu’il permettait parfois de recréer quelques interactions positives
entre un patient et l’un de ses proches.
Comme nous sommes thérapeutes, comme nous faisons des TCC, c’est cela que
nous faisons : adapter nos connaissances aux cas concrets de nos patients. C’est
dans des livres comme celui-ci que nous l’expliquons le mieux et c’est un plaisir
pour moi que de laisser les prochaines pages à mes amis et confrères qui, cha-
cun à leur manière, sauront raconter de façon plus construite et plus élaborée
les cas qu’ils ont rencontrés.
16
et thérapie d'acceptation
HÉLÈNE LASSIGNARDIE
Trouble bipolaire
et d'engagement
Chapitre 1
Le cas de Mlle P.
1 Anamnèse 20
2 Diagnostic 21
3 Analyse fonctionnelle 24
4 Conceptualisation de cas d'après la thérapie d'acceptation
et d'engagement 28
5 Thérapie 30
6 Résultats 53
7 Conclusion 54
8 Bibliographie 57
1 ANAMNÈSE
Mlle P. est âgée de 39 ans. Elle est suivie depuis une quinzaine d’années au centre
Hospitalier Guillaume Régnier de Rennes, suite au diagnostic de trouble bipo-
laire posé en 1999.
Elle dit ne jamais avoir réussi à apaiser ses souffrances du passé.
En effet, le début de vie de Mlle P. est marqué par un non-dit. Elle est âgée de 9
ans lorsqu'elle découvre par hasard que les personnes qu'elle prenait pour ses
parents ne sont autre que ses grands-parents et qu'une de ses sœurs est donc sa
mère. À la suite de cette découverte, Mlle P. n'aura pas beaucoup plus d'informa-
tions sur l'histoire de sa naissance. La version qu'elle obtiendra est que sa mère
a été enceinte très jeune, qu’elle ne connaît pas l'identité de son père, que tout
le monde a pensé que ce serait mieux pour elle qu'elle soit élevée par les
grands-parents sans connaître la vérité. Sa mère, même en tant que « sœur » se
20
montrait indifférente à Mlle P. Elle décrit sa grand-mère comme une personne
peu affectueuse, elle a reçu en revanche beaucoup d'amour de son grand-père.
Celui-ci est mort en 1992, Mlle P. a peu de contact avec sa grand-mère depuis le
lycée. Elle dit s'être créé un univers car elle n'avait pas de réponses à ses ques-
tions.
Dans sa petite enfance, Mlle P. a eu par moments des contacts avec sa mère mais
plutôt des relations de copinage. Elle me parle de sa mère comme une personne
immature qui a toujours eu des relations particulières avec les hommes, relation
de dépendance selon la patiente. Les relations avec sa mère depuis ses 10 ans
sont difficiles, Mlle P. a décidé, par périodes, de couper tout lien. Aujourd'hui, elle
se dit satisfaite de la relation avec sa mère ; quelques rencontres même si elle
reste déconcertée par certaines attitudes de celle-ci et a fait le deuil d'une rela-
tion mère-fille. Elle dit ne plus avoir d'attentes.
Elle a été élevée dans une grande famille, sept tantes et oncles, qu'elle considère
un peu « forcément » comme ses grands frères et sœurs. Elle a surtout eu une
relation très forte avec une de ses tantes, les autres ont plutôt été rejetants,
voire maltraitants. Elle se souvient avoir été traitée vers l'âge de 13 ans de
« bâtarde ».
Mlle P. a été victime d'un inceste par un oncle à l'âge de 17 ans.
Dans ses premières années à l'école, Mlle P. se décrit comme une petite fille
rêveuse, dans la lune. Au collège, elle dit avoir fait beaucoup des bêtises, se fai-
sant remarquer. Au lycée, elle était en internat, a beaucoup aimé cette période,
jusqu'au décès d'une de ses tantes qu'elle aimait beaucoup, elle s'est alors
enfermée dans le mutisme. Elle a tout de même réussi à finir le lycée, obtenir
son baccalauréat. Ensuite, son parcours est plutôt chaotique avec une succes-
sion d'emplois difficiles pour elle (restauration, accueil, garde d'enfants, etc.). En
2008, elle fait une formation en secrétariat. Depuis, elle a eu des périodes de tra-
vail, des missions, sans toujours réussir à aller jusqu'au bout. Elle a parfois
arrêté ses missions après un jour de travail car elle se sentait mal à l'aise avec
ses collègues qu'elle ne connaissait pas ; elle a tendance à interpréter chaque
phrase, geste et se dit alors qu'elle n'est pas à la hauteur, qu'elle ne trouvera pas
sa place et que les gens sont différents voire malsains. À l'heure actuelle, elle ne
travaille pas mais recherche quelque chose qui pourrait lui convenir.
Mlle P. a toujours été entourée d'amis, domaine très important et investi par elle.
Même si ce sont justement les situations sociales qui potentiellement peuvent
déstabiliser la patiente. Les relations intimes sont perçues comme encore plus
menaçantes et source de souffrance par la patiente. Sa peur de l'abandon s'est 21
toujours activée lorsqu'elle rencontre quelqu'un. Au début, cette peur l'a ame-
née à développer rapidement des sentiments forts pour les gens, des attentes
1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

élevées vis-à-vis de l'autre et à s'accrocher à la relation, ce qui a entraîné beau-
coup de souffrance et de déception. En effet, elle a eu quelques relations trau-
matisantes ; elle décrit un de ces hommes comme manipulateur qui profitait de
sa gentillesse, elle qui exprimait très peu ses envies, ses besoins et qui, pour évi-
ter le conflit, ne disait rien. À la suite de cette peur et de ces expériences, les
pensées suivantes sont apparues : « si je fais confiance à l’autre, il va me quitter,
me trahir, et je vais souffrir. » Elle décida alors de ne plus s'engager dans une
relation ou de la stopper très vite.
Enfin, la religion tient une place importante dans sa vie. Elle participe à des
réunions d'échange sur divers sujets religieux.
2 DIAGNOSTIC
Mlle P. a vécu une bouffée délirante aiguë (thématique mystique) à la suite d'une
rupture et d’un arrêt des études.
Elle vivra ensuite une succession d’hospitalisations avec une alternance de

périodes dépressives et maniaques (avec hallucination et idées délirantes), ce
qui permettra aux médecins de poser le diagnostic de trouble Bipolaire de Type 1
(avec éléments psychotiques) en 1999.
Critères diagnostiques du trouble bipolaire de type 1
Épisode maniaque actuel (où l’épisode le plus récent est un épisode maniaque)
• Une période délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anor-
male et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée
si une hospitalisation est nécessaire)
• Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3 des
symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) ont persisté
avec une intensité suffisante :
– Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeurs
– Réduction du besoin de sommeil
– Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler
constamment
– Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
– Distractibilité (par ex., l’attention est trop facilement attirée par
22
des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants)
– Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, profession-
nel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
– Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel
élevé de conséquences dommageables.
• Au moins un antécédent d’épisode dépressif majeur, d’épisode maniaque
ou d’épisode mixte (les critères sont réunis à la fois pour un épisode
maniaque et pour un épisode dépressif majeur – à l’exception du critère

de durée), et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine.
• Les épisodes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés à une
schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un
trouble psychotique non spécifié.
• Spécifications de l’épisode maniaque le plus récent : sévère avec caracté-
ristiques psychotiques.
• Caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur :
– Le contenu des idées délirantes ou hallucinations ne comporte pas
de thèmes maniaques typiques de surestimation de sa valeur, de
son pouvoir, de ses connaissances, de son identité ou de ses rela-
tions privilégiées avec une personne célèbre ou une divinité. On
retrouve des symptômes tels que des idées délirantes de persécu-
tion (non liées directement à des thèmes ou des idées de grandeur),
de pensée imposée ou des idées délirantes d’influence.
– Les idées délirantes étant toujours associées à une phase
maniaque, nous pouvons écarter le diagnostic de trouble schizo-
affectif. En effet, la patiente ne répond pas au critère B du trouble
schizo-affectif : « au cours de la même période de la maladie, des idées
délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins 2
semaines, en l’absence de symptômes thymiques marqués ».
– Mlle P. a été hospitalisée une dizaine de fois entre 1996 et 2008 le
plus souvent dans le cadre d’épisodes maniaques (comme décrits
ci-dessus).
– Les déclencheurs des épisodes maniaques sont fréquemment en
lien avec un arrêt de traitement et/ou un contexte social difficile ;
conflit, rupture où elle se sent alors abandonnée, nulle, puis persé-
cutée et va finir par s'isoler, s'enfermer en ruminant ses pensées.
Elle perd alors dans ces moments-là le contact avec la réalité, son
raisonnement s'altère. Les épisodes dépressifs sont souvent pris
23
en charge en ambulatoire, sauf une fois à la suite d’une tentative
de suicide qui a nécessité une hospitalisation.
– Depuis 2008, elle n’a pas été hospitalisée, elle est suivie dans un

CMP par un médecin psychiatre et une psychologue. Son état,
depuis 5 ans, est fluctuant mais les variations de l'humeur sont
légères et gérées par la patiente (elle repère les signes précurseurs
et réussit à prendre contact avec le CMP, ce qui évite l’aggravation
de son état et l’hospitalisation).
– Aujourd’hui, son état est stabilisé, elle vit parfois des périodes avec
de légères baisses de l’humeur et de la motivation, ainsi que des
périodes où l’accélération de la pensée et des idées de persécution
sont présentes.
Nous pourrions dire à l’heure actuelle que la patiente est en rémission partielle :
les symptômes maniaques sont présents mais les critères complets ne sont pas
remplis ou il existe une période d’une durée inférieure à deux mois suivant la fin
d’un épisode maniaque sans aucun symptôme significatif d’épisode maniaque.
3 ANALYSE FONCTIONNELLE
Synchronie
Problème cible : Relations sociales
Situation Émotion Cognition Comportement Anticipation

Une amie vient Colère « Ils manigancent Je me renferme, J'ai envie de
passer Anxiété quelque chose contre participe peu aux recevoir ma
quelques jours Jalousie moi. » discussions. copine mais j'ai
chez elle et son « Ils vont me faire du J’accuse mon ami, peur de ne pas
ami. Elle rentre mal. » je suis agressive. gérer, de ne pas
un soir, ils sont « Il se passe des Je prends un être à l'aise, de
en train de dis- choses dans mon dos. » anxiolytique, ça ne pas être bien
cuter. « Les gens se servent m'apaise mais quand elle sera
24 de moi. » après je me dis là.
« Mon copain va me qu' « ils vont pou-
quitter. » voir mieux abuser
« Mon amie est mieux de moi. »
que moi. »
Premier jour Anxiété « Les gens vont très vite Je ne parle à per- Je ne pense qu'à
dans un nou- me percer à jour, ils vont sonne. cela pendant une
veau travail découvrir que je suis J'observe tout le semaine, je ne
malade. » monde, suis à dors pas.
« Ils ne veulent pas l'affût des
m’intégrer. » moindres gestes,
« Je ne suis pas à la mimiques.

hauteur. » Par moments,
j'essaie de me
rassurer.
Lors d'un épi- Anxiété « Tout le monde est Je me raccroche
sode Colère contre moi. » à la foi, me
maniaque : « Je suis condamnée à répète : « Dieu ne
je téléphone au l'enfer. » m'abandonne
médecin, il ne « Toutes les conversa- pas. »
répond pas. tions sont contre moi. »
Je suis dans le « Ces hommes vont me Je finis par ne
bus. faire du mal, me violer. » voir personne.
Je vois 3 « Je suis maudite. »
hommes « Je suis persécutée par
ensemble. le diable. »
Situations
– Soirée avec des amis ; Discussion avec des amis, ou des collègues.
– Entretien d'embauche, Premiers jours dans un nouveau travail, relation
intime.
Émotions
– Culpabilité / Colère / Jalousie / Anxiété.
Cognitions
– Dévalorisation
« Je suis moins intéressante que les autres. »

« J’ai moins de valeur. »
« Je suis feignante. »
« Je ne suis et ne peux pas être à la hauteur. »
25
« Je ne suis pas assez bien. »
– Abandon/Dépendance

« Je dois être aimée. »
« Si je ne suis pas la préférée, je n’existe pas. »
« Si je dis ce que je pense, on ne m'aimera plus et je finirai seule. »
– Méfiance
« Tout le monde peut me faire du mal. »

« Si je m’attache, les gens vont me trahir, me manipuler et je vais souffrir. »
« Les gens parlent de moi, disent du mal de moi quand je ne suis pas avec eux. »
« Elle est froide, elle me regarde bizarrement, elle se dit que je suis sans intérêt, ou
pire, folle. »
– Vulnérabilité
« Je suis en danger. »
– Phase maniaque :
« Je suis persécutée par le diable. »

« Je suis maudite. »
Imagerie
– Souvenirs du passé de gens qui l'ignorent ou la rejettent ou lui font du
mal ;
– Image du diable.
Comportement
– Elle scrute les gens, leurs attitudes ;
– Fuite, évitement ;
– Essaie de relativiser, de se rassurer, de penser « positif ».
Conséquences
Triste, beaucoup de ruminations, troubles du sommeil (difficulté à s'endormir, se
réveille plusieurs fois par nuit, beaucoup de cauchemars), difficultés de concen-
tration au travail et dans les conversations.
26
Réaction, attitude de l’entourage
Peu d'entourage familial. La plupart de ses amis ne sont pas au courant de ses
difficultés. Ses amies proches tentent de la rassurer, viennent la voir quand elle
a tendance à s'isoler, tout en essayant de respecter son besoin d'être seule.
Anticipation
Avant la plupart des situations sociales, elle se dévalorise, rumine en envisa-

geant le pire, elle ressent beaucoup d'anxiété, dort peu. Elle essaie le plus sou-
vent de se rassurer, certaines fois, cela fonctionne mais pas toujours (dans ces
cas, elle culpabilise de ne pas réussir à se raisonner).
Signification personnelle
« Je suis folle. »
« J'ai eu une enfance difficile. »
Attentes du patient
– Avoir plus de confiance dans les relations ;
– Souhait d’un travail à temps partiel, avoir du temps pour elle, « être en
couple avec une personne que j’aime et pas seulement car il s’intéresse à
moi ».
Diachronie
▶ Données structurales possibles
• Antécédents génétiques : peu d'éléments mais selon la patiente, sa mère

était dépendante, immature, ambivalente dans les liens affectifs (proche
puis distante, propos affectueux puis cassants). Sa grand-mère avait,
selon Mlle P., des moments de dépression et avait des accès de colère par-
fois. Aucune information du côté du père.
• Personnalité : Mlle P. présente des traits de personnalité dépendante mais
aussi évitante en lien avec un passé de carence affective ; abandon, non-
dits, maltraitances. Des éléments de personnalité paranoïaque sont aussi
à noter en lien avec ses schémas de méfiance, présents même en période
euthymique.
• Antécédents personnels : addiction au cannabis / traumatismes.
27
▶ Facteurs déclenchants initiaux
Expériences précoces de rejet, abandon.

▶ Facteurs historiques de maintien possible
Elle a vécu dans ce contexte familial jusqu'à l'adolescence, a subi un inceste à
17 ans. Elle a eu des relations avec des hommes malveillants qui lui ont fait du
mal ; événements qui n'ont fait que confirmer ses schémas. Ensuite elle a mis
en place des stratégies d'évitement (« je ne m'attache plus », « j'évite de m'inves-
tir dans une relation »), ce qui a eu pour conséquence de maintenir ce schéma
actif. Dans beaucoup de domaines, Mlle P. a recours à des stratégies d’évitement
(travail, relation, loisirs – comme l’arrêt du théâtre).
Depuis le diagnostic de trouble bipolaire, Mlle P. a eu des périodes où elle arrêtait

le traitement, ce qui entraînait systématiquement une rechute thymique sur un
versant maniaque et des hospitalisations, renforçant sa croyance d’être folle et
vulnérable.
▶ Facteurs précipitant les troubles

Rupture en 1996.
▶ Traitement
Depakote®, Effexor®, Zyprexa®, Stilnox®.
▶ Autres problèmes
– Plusieurs traumatismes à l'enfance.

– Addiction au cannabis.
4 CONCEPTUALISATION DE CAS D'APRÈS LA THÉRAPIE

D'ACCEPTATION ET D'ENGAGEMENT1
Le problème tel que la patiente le formule
« Je ne sais pas qui je suis, ce que je veux. »
▶ Buts initiaux de la patiente
28 « J'aimerais me faire plus confiance dans mes décisions et faire plus confiance aux
autres dans les relations, et mon plus grand souhait est de pouvoir m'investir dans
une relation amoureuse, avec un homme que j'aime et pas seulement car il s'inté-
resse à moi. »
▶ Reformulation ACT du problème présent

La patiente, depuis le début de sa vie, a intégré des pensées, sur elle et sur les
autres, avec lesquelles elle est en fusion. Ceci l'amène à ne pas être l'amie, com-
pagne, collègue, etc. qu'elle souhaiterait être mais aussi à éviter de se confronter
à ses pensées, émotions, en ne s'engageant pas dans les relations, en n'étant
pas authentique, en arrêtant un travail dès l’activation d'émotions ou de pen-
sées désagréables.
Exemples
« Je suis sans intérêt et les hommes vont me faire souffrir alors je refuse
toute relation intime. »
« Je suis fragile, pas capable, malade et les gens sont malsains alors je pré-
fère arrêter tout de suite ce travail. »
1. Fiche initiale de conceptualisation du cas en ACT. Jasin Lillis et Jasin Luoma, adaptation B.
Schoendorff.
Quels sont les principaux contenus (pensées, émotions,
souvenirs, sensations, images) dont la patiente n'est pas
prête à faire l'expérience ?
• Souvenirs : enfance, manque d'affection de sa grand-mère, inceste.
• Sensations : douleur dans la poitrine en lien avec une rupture ; angoisse
(boule dans le ventre et tremblements dans tout le corps) lorsqu’elle se
sent en insécurité dans les situations sociales, sensations dans la tête
associées à une perte de contact avec la réalité.
Que fait la patiente pour éviter ces expériences ?
• Évitement comportemental : ne s'engage pas dans une relation amoureuse,
ne dit jamais ce qu'elle pense, par moments évite tout contact social ;
• Stratégie de contrôle émotionnel : se rassure par des pensées positives ou des
29
prières, utilise la méditation comme un outil pour se détendre (supprimer
un inconfort) ;
• Patterns de contrôle ou évitement émotionnel en séance : elle minimise souvent

ses propos, ses expériences, son état émotionnel, elle est toujours
d'accord avec ce que je dis. Elle se comporte en « bonne élève ».
Facteurs motivationnels
Elle souffre beaucoup car elle a déjà identifié que les relations sociales sont pri-
mordiales pour elle, elle aime être entourée, être présente pour les autres et elle
souffre de ne pas être authentique, de laisser trop de place à ses pensées et
émotions. Elle aimerait être en couple et amoureuse.
Facteurs contribuant à l'inflexibilité psychologique

Certaines personnes de son entourage (dans son expérience passée ou actuelle)
la rabaissent, l'infantilisent, la jugent. Les épisodes maniaques ou dépressifs du
trouble bipolaire la déstabilisent avec une impression de ne pouvoir rien faire
pour contrôler, d'être vulnérable, fragile ; tout ceci vient renforcer l'idée qu'elle
ne peut faire confiance à son ressenti.
Atouts/Ressources de la patiente
Elle a conscience de son fonctionnement, elle identifie ses pensées, ses émo-
tions. Et malgré sa pensée de ne pas savoir ce qu'elle veut, elle a des valeurs pro-
fondes et présentes, elle a la capacité par moments de s'écouter et d'aller vers ce
qui lui fait du bien.
Passé Futur
Mes relations se sont toujours Avant des situations difficiles,
mal passées. j'imagine toujours le pire.
Évitement expérientiel Valeurs pas claires
Je me rassure, pense positif. Je ne sais pas si j'ai envie
Je reste au lit. d'être en couple
J'essaie de me détendre. ou si je me mets la pression.
Je suis peut-être
Je suis triste. une solitaire.
Je suis tout le temps angoissée.
30
Je passe à côté de ma vie.
Fusion Inaction
Les gens me jugent, Je suis seule,
me veulent du mal. je ne travaille pas.
Je n'ai jamais su ce qui était
bon pour moi.
Soi comme contenu

Je suis folle.
Je suis fragile.
Je ne suis pas cultivée.
Entre le moi en phase maniaque
et le moi en phase dépressive,
je ne sais plus qui je suis.
Figure 1.1. Résumé de la conceptualisation de cas
5 THÉRAPIE
Outils thérapeutiques
Avant la participation à un groupe de thérapie d’acceptation et d’engagement
pour les personnes souffrant de trouble bipolaire, la patiente a bénéficié d’un
suivi individuel d’une durée d’un an en consultation ambulatoire à l’hôpital.
Un point spécifique sur la maladie bipolaire a été effectué au début, dans le but
de faire le point sur ses connaissances, ses croyances et notamment sur l’adhé-
sion au traitement (étant donné qu’il y avait des moments où la patiente arrêtait
son traitement).
Un travail de repérage de ses pensées et schémas lui a permis d’identifier les

liens entre ses croyances actuelles et son passé. Elle a pu s’engager dans une
relation intime tout en acceptant ses peurs et pensées « il va me faire du mal ».
Après quelques semaines de relation, elle a parlé à son ami de la maladie dont
elle souffre, malgré la peur qu’il la juge et la quitte. Il a accueilli ses propos avec
bienveillance et lui a même dit « aimer sa folie douce ».
Mlle P. s’apaise peu à peu dans cette relation, elle a décidé de vivre avec lui,
même si elle explique sa tendance à se comporter en fonction de l’autre (ne dit
pas toujours ce qu’elle pense, ce dont elle a envie dans le quotidien, évite le
conflit).
Elle est heureuse de cette relation épanouissante malgré des moments difficiles
lorsqu'apparaissent ses schémas de méfiance et de dévalorisation. La patiente
31
se sent alors perdue, remet en question la relation, rationalise en se disant
qu’elle n’est pas faite pour être en couple et se demande alors : « est-ce que je
reste avec lui pour les bonnes raisons ? » ce qui peut entraîner des ruminations,

et une humeur triste.
La participation au groupe a alors semblé adaptée pour Mlle P. En effet, l’idée est
de l’aider à se connecter à ses valeurs et à se détacher des émotions, des pen-
sées et comportements qui l’en éloignent.
Ce Groupe de thérapie d'acceptation et d'engagement (B-ACT) est un programme de

groupe thérapeutique fermé à destination de patients souffrant de trouble bipo-
laire, basé sur la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT pour Acceptance
and Commitment Therapy) mis en place dans le service hospitalo-universitaire du
Pr Drapier, au Centre Hospitalier Guillaume Régnier à Rennes, en collaboration
avec ma collègue psychologue Lætitia Bellais, le Dr Lozachmeur, et la participa-
tion de Murielle Guillery, neuropsychologue.
Un des points à l’origine de ce groupe est le constat, fait par de nombreux

auteurs, de la présence de déficits cognitifs dans le trouble bipolaire lors des épi-
sodes thymiques, mais aussi en période de rémission.
Golderg et Burdick (2008) proposent une synthèse des troubles cognitifs observés
chez les patients bipolaires en phase de rémission : déficits persistants de
l’attention sélective, de l’attention soutenue, de la planification verbale, de la
prise de décision, de la mémoire différée et du contrôle de l’impulsivité.
Une évaluation neuropsychologique a donc été réalisée dans le cadre de ce
groupe. À l’aide de différents tests neuropsychologiques, les fonctions exécu-
tives (flexibilité cognitive, processus d’inhibition, planification, etc.), attention-
nelles et mnésiques ont pu être évaluées.
L’évaluation de Mlle P. montre, en effet, à l’aide du test de Hayling2 et du Stroop,

un déficit d’inhibition, avec notamment une sensibilité à l’interférence. Les
résultats au CPT3 montrent un déficit au niveau des capacités attentionnelles
avec un nombre important d’erreurs de type omissions et un style de réponse
impulsif. Nous observons aussi pour Mlle P. une difficulté à maintenir l’attention
sur la durée de l’épreuve, avec une nécessité de relancer la vigilance attention-
nelle quand les intervalles de temps augmentent.
Les résultats au TMT4 montrent un déficit de flexibilité cognitive avec un temps

de réalisation dans la norme, voire légèrement rapide, mais un taux d’erreur
important dans la partie B, alternance chiffre-lettre.
32
Il y aurait un lien, selon la littérature, entre ces déficits cognitifs et la symptoma-
tologie du trouble bipolaire, notamment avec la réactivité émotionnelle.
L’histoire de Mlle P. révèle la persistance d’une certaine sensibilité entre les épi-
sodes thymiques. Certaines situations sont vécues avec une forte intensité émo-
tionnelle, pouvant aller à une certaine période de sa vie jusqu’à une rechute.
En effet, entre les épisodes thymiques, les patients bipolaires montreraient une
réactivité émotionnelle exacerbée. L’hyperactivité émotionnelle serait au cœur
de la maladie bipolaire. Sa persistance en période d’euthymie traduirait une

instabilité émotionnelle persistante, susceptible de favoriser les rechutes thy-
miques lorsque survient un événement de vie stressant (Henry et al., 2007).
Mlle P. a vécu une période avec de nombreuses hospitalisations, victime d’épi-

sodes maniaques, toujours à la suite d’un événement particulièrement stressant,
traumatique, douloureux et/ou l’arrêt du traitement. Cette patiente a bénéficié
de séances de psychoéducation en individuel dont nous avons pu observer les
bénéfices sur l’observance au traitement, la capacité à identifier les facteurs de
risque d’une rechute et à mettre en place des stratégies dans le but d’éviter une
hospitalisation, avec un sentiment de pouvoir agir et non subir cette maladie.
2. Test de Hayling, Belleville et al., 2006.

3. C.P.T.- II (Continuous Performance Test II), Conners & al., 2000.
4. T.M.T. (Trail Making Test), Lezak, 1976.
Pour ces raisons, entre autres, nous avons pensé qu’il était important d’intro-
duire des séances de psychoéducation dans ce programme avec comme objectifs
d’apporter des connaissances aux personnes n’ayant eu que peu d’informations
sur la maladie ; approfondir et partager leurs représentations et expériences
pour les autres.
L’idée des séances de psychoéducation est simple ; si le patient a une bonne

représentation de sa maladie, il la gérera d’autant mieux (Rusinek, 2014).
Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de

rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de
la vie familial, une amélioration de l’observance (Gay, 2007).
Les objectifs en lien avec la psychoéducation sont donc pour nous d’améliorer
l’observance médicamenteuse, d’apprendre à repérer de façon précoce les fluc-
tuations de l’humeur afin de mieux les prévenir et de développer une meilleure
gestion des stress personnels et environnementaux.
33
De plus, nous pensons que le fait de connaître et mieux comprendre la maladie
peut permettre aux patients de différencier leur état psychologique (et donc les

pensées, émotions et comportements) en lien avec des épisodes dépressif ou
maniaque, des événements psychologiques vécus dans les périodes
euthymiques.
L’introduction de la psychoéducation au programme a été renforcée par cer-

taines phrases de nos patients : « je vis ces angoisses car je suis bipolaire », « je
vis des événements difficiles, je suis triste, je suis en train de faire une rechute
dépressive », « oh la, je me sens bien, je suis content, est-ce le début d’un virage
maniaque ? », « entre le moi dépressif, le moi maniaque, je ne sais quelle est ma
vraie personnalité, en tout cas, j’en aime aucune des 2, peut-être un peu plus
quand je suis maniaque. »
Pour toutes ces raisons théoriques et cliniques, je crois en l’utilité et l’efficacité

de la thérapie ACT pour Mlle P. quelle que soit la période de sa vie (phase
maniaque, dépressive, mixte ou euthymique).
La thérapie d’acceptation et d’engagement (« Acceptance and Commitment The-

rapy », ACT), développée par le psychologue américain Steven C. Hayes et ses col-
lègues, vise à aider le patient à développer une flexibilité psychologique, c’est-à-
dire à agir en direction de ce qui compte vraiment pour lui (valeurs), identifier et
accomplir la plus petite action qui contribue à ce qui fait sens dans sa vie ;
l’amener donc à agir en fonction de ses valeurs (ne plus éviter certains compor-
tements ou être piégés dans des actions non satisfaisantes), au contact de ses
émotions, ses pensées, ses sensations, qu’elles soient agréables ou désagréables.
Six processus principaux (ou habiletés) sont ciblés pour développer cette flexibi-
lité : l’acceptation, la défusion, le soi comme contexte, les valeurs, l’action enga-
gée, la capacité à être présent, qui seront détaillés plus loin.
Mlle P., en participant à ce programme, pourrait maintenir la stabilité de son état

en lien avec le trouble bipolaire ; arriver à une meilleure régulation émotion-
nelle ; accroître sa flexibilité psychologique (accueil des émotions, des pensées
sans agir nécessairement en fonction d’elles) ; et aussi améliorer ses capacités
cognitives (attention, flexibilité cognitive et processus d’inhibition).
Dans le but de vérifier ces hypothèses, voici les échelles (en plus de l’évaluation
neuropsychologique) que Mlle P. a effectuées avant le début du groupe et à la fin :
34 1) Montgomery And Asberg Depression Rating Scale (M.A.D.R.S. ; Montgomery

S.A., Asberg A., 1979 ; traduction et validation française, Pellet J. et al., 1980)
Cette échelle (hétéro questionnaire) comporte 10 items extraits de la
C.P.R.S. (Comprehensive Psychiatric Rating Scale) et a été conçue pour
étudier les modifications de l’humeur sous des effets thérapeutiques. Les
scores se situent entre 0 à 60, la note de dépression est de 15.
2) Young Mania Rating Scale (Y.M.R.S. ; R. Young et al., 1978 ; traduction et valida-
tion française S. Favre et al.)

La sévérité des symptômes résiduels maniaques est évaluée avec la
Y.M.R.S. Les scores se situent entre 0 et 56, avec le score le plus haut qui
indique des symptômes majeurs de manie ou d’hypomanie.
3) Mindfull Attention Awareness Scale (M.A.A.S. ; Brown et Ryan, 2003 ; traduction

française : Jermann & al., 2009)
Cet outil mesure la tendance à être attentif et conscient du moment pré-
sent et de l’expérience actuelle dans le domaine cognitif, émotionnel,
physique et interpersonnel. Plus le score total est bas, plus la perte de
contact avec l’instant présent est importante.
4) Acceptation and Action Questionary II (A.A.Q. II ; Bond et al., 2011 ; Monestès,

Villatte, Mouras, Loas et Bond, 2009)
Ce questionnaire évalue le degré d’évitement émotionnel et l’incapacité à
agir efficacement en présence d’expériences psychologiques difficiles. Le
score total s’apprécie de façon négative : un score plus bas est synonyme
d’une moins grande flexibilité psychologique, c'est-à-dire d’une tendance
à l’évitement expérientiel plus prononcée.
5) White Bear Suppression Inventory (W.B.S.I. ; Wegner et Zanakos, 1994 ; Traduc-

tion française : Monestes, 2009)
Ce questionnaire mesure l’évitement expérientiel au niveau des pensées,
la tendance à essayer de contrôler les pensées intrusives et à les faire dis-
paraître. Il mesure deux dimensions : tendance à recourir à la suppres-
sion des pensées et la fréquence des pensées intrusives (Schmidt et al.,
2009). Le score total s’apprécie de façon positive : un plus haut score est
synonyme d’une tendance plus prononcée à la suppression de pensées.
6) Cognitive Evaluation Regulation Questionnaire (CERQ ; Jermann, F., Van der Lin-
35
den, M., d’Acremon, M., Zermatten, A. 2006)
Ce questionnaire multidimensionnel a pour but d’identifier les stratégies
cognitives et comportementales de régulation émotionnelle après avoir

vécu des événements négatifs ou désagréables.
Mlle P. a donc intégré ce groupe, composé de 6 autres personnes souffrant de

Trouble bipolaire de Type I et de Type II. Elle a participé aux douze séances (4
séances de psychoéducation et 8 séances ACT).
Sur la structure des séances, Mlle P. a particulièrement apprécié les espaces de

respiration5 à chaque début et fin de séance (« comme si on était dans une bulle ») ;
et l’utilisation de supports ludiques, d’exercices expérientiels (méditation, méta-
phore, etc.), qui « nous permettent de bien comprendre, surtout de bien ressentir les
notions abordées et aussi de bien se marrer parfois. »
5. Williams M et col., Méditer pour ne plus déprimer, Paris, Odile Jacob, 2009.
Déroulement des séances
▶ Séances 1 à 4 : Psychoéducation sur le trouble bipolaire
• Connaissances des épisodes thymiques (hypomanie, dépression, état

mixte) ;
• Connaissances sur le traitement (durée, délai d’action, traitement de fond
et son rôle, thymorégulateurs, effets secondaires) ;
• Facteurs de risque et prévention de la rechute (sommeil, adaptation du
traitement, traitement préventif, substances et hygiène de vie) ;
• Psychoéducation sur les émotions.
Même si Mlle P. avait déjà eu l’occasion d’intégrer un certain nombre de connais-

sances lors de séances individuelles, elle a pu s’enrichir au cours de ces 4
séances en groupe de nouveaux points abordés et des échanges entre partici-
pants. En partageant sa propre expérience elle a également eu un rôle crucial de
36 soutien et de réassurance auprès des autres.
▶ Séance 5 : Je définis ce qui est important pour moi
Thème : Les valeurs

Les valeurs peuvent être la source de la motivation au changement, en ren-
voyant à nos directions de vie choisies. Une valeur est une source de renforce-
ments inépuisables, renforçante par l’action elle-même et non ses conséquences,
accompagnée de la sensation d’être à sa place, en accord avec soi. Une valeur

n’est pas un objectif à atteindre, ni un état, ni un but, ni défini par notre ressenti.
L'acceptation, la défusion et la pleine conscience du moment présent ne sont
pas des fins en elles-mêmes mais ouvrent la voie à une vie plus consistante avec
les valeurs (ce qui est désiré). L'ACT vise à identifier ces valeurs.
Objectifs
• Prise de conscience de ce qui me fait du bien, les ressources personnelles
sur lesquelles je peux m’appuyer ;
• Ma souffrance n’est peut-être pas liée directement à ma maladie, mes
émotions, mes pensées mais au fait que je leur laisse trop de place et que
je passe à côté de ce qui est important pour moi ;
• Prise de conscience des actions, activités qui sont satisfaisantes au quoti-
dien et celles, au contraire qui m’éloignent de ce qui est important pour
moi. ;
• Repérer pourquoi j’agis ou pourquoi je n’agis pas (en fonction de mes
comportements).
Exercices
• Exercice de l’hexaflex6,
• Métaphore : Loto / Baguette magique,
• Exercice « Sweet spot » (Wilson et Dufrene, 20097).
• Exploration d’une journée type8 : Mlle P. est invitée à noter toutes les acti-
vités du lever au coucher sur une journée. Elle va ensuite chercher à iden-
tifier les actions en lien avec ses valeurs et celles qui ne lui apportent
rien, voire l’épuisent (qui seraient plutôt en lien avec la lutte, l’évite-
ment), en notant à côté de chaque activité un + ou un -.
Tout en acceptant qu’il y ait certains aspects de sa vie qu’elle ne peut
simplement pas changer, elle va essayer consciemment de choisir d’aug-
menter le temps et l’énergie qu’elle accorde à ses activités « plus » et de
37
diminuer le temps et l’énergie qu’elle accorde à ses activités « moins ».
• Questionnaire « vie et valeurs »9

Le questionnaire des valeurs (Value living questionnaire-VLQ ; Wilson et al., 2010)
permet d’évaluer de façon qualitative et quantitative les domaines importants
dans la vie des patients. Ce questionnaire est composé de deux parties : une qui
permet d’évaluer quantitativement l’importance de chaque valeur, puis la
seconde évalue l’adéquation entre les valeurs et les engagements mis en œuvre.
Le questionnaire rempli en séance (1re partie présentée ci-après) par Mlle P. lui
permet tout d’abord de se sentir satisfaite car elle réussit à bien identifier ses
valeurs sans « se prendre la tête », plutôt avec conviction.
6. Harris, R., (tr. Milleville, L., Penet, C.), Passez à l’ACT : Pratique de la thérapie d’acceptation et d’engage-
ment, De Boeck, 2012.
7. Monestès, J.-L., Villatte, M., « La thérapie d’acceptation et d’engagement : ACT », Pratiques en psy-
chothérapie, Masson, 2011.
8. Segal, Z. et al., La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression, Bruxelles, De
Boeck, 2006.
38
Figure 1.2. Questionnaire vie et valeurs

Lorsque Mlle P. remplit cette partie du questionnaire vie et valeurs, elle est à nouveau plutôt satis-
faite car elle réalise qu’elle est en accord avec les valeurs « couple », « spiritualité ». En revanche,
elle sent que le fait d’être en accord avec la valeur « vie sociale » reste fluctuant et dépendant de
son humeur. Et elle précise qu’elle aimerait agir plus dans le sens de la valeur « civisme » (action
qu’elle mettra en place, à la fin du programme).
Exercice à la maison : remplir le calendrier des événements agréables10
Soyez conscient de l’événement agréable au moment où il arrive. Utilisez les

questions suivantes pour centrer votre attention sur les détails de votre expé-
rience, au moment où elle se passe.
Rapportez vos observations plus tard sur cette fiche :
Quelle a été l’expérience ?

Exemple : je suis chez moi, j'écoute de la musique.
Avez-vous pris conscience des sentiments agréables pendant l’expérience ?
Oui.
Qu’avez-vous ressenti dans votre corps en détail pendant l’expérience ?
Je me sens détendue, sans pression. 39

Quels sentiments, pensées ont accompagné cette situation ?
Je suis bien, au calme.

Quelles sont les pensées qui vous viennent en ce moment où vous écrivez ?
Ce n'était pas exceptionnel mais ça fait du bien d'y repenser.
Cette séance a été très importante pour Mlle P. Elle a réussi à se connecter à ses
valeurs, à l’aide des exercices, sans se perdre dans les intellectualisations et
remises en question (« est-ce que je fais telles choses car j’en ai vraiment envie
ou par obligation ? »)
▶ Séance 6 et 7
Thème : De la lutte vers l'acceptation

L'acceptation est conçue comme une alternative à l'évitement des expériences
intérieures. La lutte contre nos événements psychologiques est la plupart du
temps vaine et nous fait vivre une double peine, nous épuise. Elle devient vrai-
ment source de souffrance lorsqu’elle nous emprisonne dans des comporte-
ments loin de nos valeurs. Et nous pensons que tant que ces émotions,
sensations, pensées désagréables seront là, nous ne pourrons vivre notre vie.
10. Williams, M. et al. Méditer pour ne plus déprimer, Paris, Odile Jacob, 2009.
L’acceptation sera alors une possibilité, un choix, une démarche active et volon-
taire centrée sur l’accueil des événements psychologiques pour ne plus lutter
contre soi mais agir (dépenser de l’énergie) sur ce que nous pouvons modifier et
aller vers ce qui est important pour nous. L’acceptation entraîne un accroisse-
ment de l’étendue des actions possibles (flexibilité psychologique). Elle implique
une prise de conscience de ces événements psychologiques, de la lutte engagée
pour les supprimer pour ensuite choisir d’agir dans de nouvelles directions plus
enrichissantes et variées.
▶ Séance 6 : Comment je lutte contre mes émotions et mes pensées ?

Objectifs
• Explication du piège du bonheur.
• Pourquoi luttons-nous ?
• Conséquences de la lutte.
40 • Nous croyons que la solution, c’est la lutte.
• Mais la lutte est le problème, et non plus le symptôme.
• Nous pensons qu’il existe un lien entre la présence des symptômes et le
fait de vivre une vie satisfaisante.
Exercices
• Fonction et efficacité des comportements à court et long terme : Mlle P. va
prendre conscience de son fonctionnement, des fonctions de ses compor-

tements, de leurs conséquences à court et long terme en remplissant le
tableau suivant.
Éléments Stratégies Conséquences à court Conséquences à long terme

d’inconfort terme
Je me sens Je reste au lit Je ne pense plus, Je me sens triste à la fin de la jour-
anxieuse. toute la jour- l’anxiété diminue. née et j’ai manqué une activité
née. agréable avec des amis.
Je me sens Je bois de Je me sens soulagée, je me sens mal physiquement, je
triste. l’alcool. j’oublie tout ce qui me me sens encore plus triste et en
préoccupe. plus en colère et coupable.
• Ours blanc11 / Effacer un souvenir12,
• Tomber amoureux (voir ci-desssous).
Exercice : tomber amoureux
Thérapeute : « À présent, supposez que je vous offre un milliard de dollars si

vous faites ce que je vous demande. Je vais faire venir quelqu’un dans la pièce
– quelqu’un que vous n’avez jamais vu auparavant – et si vous tombez com-
plètement amoureux de lui, je vous donne un million d’euros. Pourriez-vous
le faire ?
Mlle P : — Eh bien, ça dépend si c’est Brad Pitt, sûrement ! »
T. : — Même si c’est Brad Pitt, pourriez-vous décider de tomber amoureuse

comme ça ? »
M.P. : *Sourire* — Hummmm !

41
T. : — Mais admettons que cette personne ne vous plaît physiquement pas du
tout, qu’elle est tout ce que vous détestez.

M.P. : — Non, mais pour un million, je pourrais faire semblant.
T. : — C’est-à-dire ?
M.P. : — Eh bien, je pourrais lui prendre la main, l’embrasser (visage expri-

mant le dégoût), et même lui dire « je t’aime ».
T. : — Oui bien sûr, tout ce que vous décrivez sont des comportements et vous
pouvez effectivement les contrôler, mais pourrez-vous ressentir de l’amour
pour lui, malgré tous ses efforts ?
M.P. : — Non. »
• Métaphore de la radio13.
Bouton Bouton
d’anxiété d’acceptation
De 0 à 10
Volume Balance De 0 à 10
Si je cherche à baisser ce Capacité d’accueil,

bouton, je suis alors dans la d’ouverture à vivre
fuite, l’évitement: la LUTTE l’expérience
42
Exercice à la maison : Lutte versus Valeur
À la fin d’une journée, posez-vous et notez les actions que vous avez réalisées
et mettez ces actions dans la case qui convient selon vous (est-ce plutôt en
lien avec mes valeurs ou est-ce que je suis en train de lutter contre une émo-
tion ou pensée)
Lutte Valeur
Je n’ai pas répondu au téléphone, c’était Je suis restée chez moi dimanche. Besoin de
une amie, je ne me sentais pas bien, je repos, de calme.
pense que je n’aurais pas su quoi dire et
qu’elle aurait senti que je n’étais bien. Je ne
veux pas qu’elle me voie ou me parle
quand je suis comme ça, elle pourrait me
trouver bizarre.
13. Harris, R., Le piège du bonheur : Créez la vie que vous voulez, Editions de l’Homme, 2010.
▶ Séance 7 : Si j’arrête de lutter, que faire alors ?
Thème : Désespoir créatif

• Prise de conscience de l’inefficacité de la lutte et de ses conséquences ;
• Amener les patients vers l’idée que d’autres alternatives à la lutte sont
possibles dont l’acceptation de nos expériences quelles qu’elles soient ;
• Expérimenter l’acceptation de nos émotions désagréables.
Exercices
• Métaphore du Sable mouvant14,
• Écriture à l’aveugle (voir ci-après).
Exercice : écriture à l’aveugle
« Je vais vous demander d’écrire au tableau la phrase suivante : « je

m’appelle… ». Le thérapeute place un obstacle devant les yeux du patient et 43
lui demande : « est-ce que cela vous gêne pour écrire si je mets cette feuille
devant les yeux ? Préféreriez-vous que je l’enlève ? Je suis désolée mais je vais

la laisser malgré tout. Mais puisque vous m’avez dit que vous préféreriez voir
ce que vous écrivez, je vous permets de faire tout ce que vous pouvez pour
essayer d’y parvenir. Vous pouvez bouger la tête, vous lever, repousser mon
bras. Faites ce que vous pouvez pour voir en même temps que vous écrivez.
Vous êtes prêt ? Allez-y. Écrivez cette phrase.
Pendant que la patiente essaie d’écrire et de contourner l’obstacle ou le dépla-

cer, le thérapeute fait tout de son côté pour lui boucher la vue à l’aide de la
feuille. Généralement, au bout de vingt à trente secondes, le patient n’a tou-
jours rien écrit de lisible parce qu’il est trop occupé à essayer d’éviter l’obs-
tacle. Alors le thérapeute dit : « qu’en pensez-vous ? Est-ce que cet exercice
est difficile ? Avez-vous pu écrire cette phrase ? Est-elle lisible ?
« Voulez-vous que nous essayions une autre manière de procéder pour parve-
nir tout de même à écrire cette phrase ? Je suis désolée mais je vais encore
laisser la feuille devant vos yeux. Cependant, cette fois, je vous propose de ne
pas essayer de contourner l’obstacle, mais de concentrer vos efforts pour
écrire du mieux que vous pouvez de manière à ce que nous puissions lire
cette phrase à la fin. »
Cette fois, le patient parvient à écrire facilement une phrase lisible. Dans cet
exercice, la feuille symbolise les événements psychologiques difficiles dont le
patient a jusqu’alors tenté de se débarrasser avant de pouvoir s’engager dans
l’action. Cet exercice lui permet d’entrer directement en contact avec la capa-
cité d’agir en présence de pensées, d’émotions ou de sensations douloureuses.
Mlle P. : « Il est super cet exercice, vraiment parlant, je commence à
comprendre ce que vous voulez dire, en plus c’est marrant ! Mais
concrètement, maintenant comment on fait pour accepter ? »
44
Exercice : Tatie Danielle (jeu de rôle)
Une personne joue « Tatie Danielle ».
Une autre l’hôte.
Tous les autres jouent les invités.
Le thérapeute guide le jeu de rôle.

« Vous avez certainement dans votre famille une vieille tante dont vous ne
supportez pas les manières. Disons par exemple qu’il ou elle ne peut s’empê-
cher de faire des blagues ou des remarques désobligeantes, se croit tout per-
mis chez les autres, et gâche un peu toutes les réunions de famille auxquelles
il ou elle est invité. Nous connaissons tous quelqu’un qui correspond plus ou
moins à cette description. Appelons cette personne « Tatie Danielle. »
Imaginez que vous organisez un repas, à l’occasion de votre anniversaire par

exemple. Vous décidez de ne pas inviter tatie Danielle, avec l’idée de passer
un bon moment.
Tous les invités sont là et quelqu’un sonne à la porte : c’est Tatie Danielle !
Que faites-vous ?
Mlle P. : « Moi, je la laisse rentrer et elle fait la vaisselle ! »

• L’expansion (observation des émotions1).
« Preuve à l’appui, les émotions passent. »
▶ Séance 8 : J’agis en fonction de mes valeurs. Je me libère de mes

pensées et de mes émotions
Thème : L’action engagée

L'ACT encourage le développement de patterns de plus en plus larges d'actions
efficaces liées aux valeurs choisies. Contrairement aux valeurs, qui sont
constamment instanciées mais jamais atteintes, les buts concrets qui sont cohé-
rents avec des valeurs peuvent être atteints. Un travail, lié à des buts de change-
ments comportementaux à court, moyen et long termes, peut être mis en place.
Objectifs
• Qu’est-ce qui définit mes actions ?
• Repérer que si je ne vais pas bien c’est que peut-être une de mes valeurs 45
(ou plusieurs) n’est pas respectée.
• Identifier dans mon quotidien quelle valeur n’est pas respectée et définir

un plan d’action pour agir en fonction de ma (ou mes) valeur.
• Changer = agir en direction de quelque chose d’important.
Exercices
• Rencontrez-vous dans 10 ans15,
• Exercice de l’autobus16 (jeu de rôle).
Sensations
fortes
poitrine et ventre
Je vais
Je revois des scènes
encore
avec mon ex.
souffrir. Relation amoureuse
46
« Je suis trop fragile.

Et puis je suis très bien
toute seule.
Figure 1.3. Exercice de l’autobus

Mlle P. choisit de travailler sur sa valeur « relation amoureuse », car même si elle
agit en fonction de cette valeur depuis plusieurs mois, sa tête et son corps (pen-
sées et émotions) tentent parfois de l’en éloigner. Elle réussit à ne pas les écou-
ter mais cela reste encore difficile et peut entraîner des ruminations.
Exercice à la maison : Choisir une action engagée17
Je m'engage à le faire d'ici Domaine choisi/ Action choisie

Valeur
Sitôt sorti de la séance Loisir Prendre des renseignements pour
une troupe de théâtre à la mairie
près de chez moi.
1 heure
1 jour Relations Boire un café avec une copine
1 semaine Loisir Voir une troupe de théâtre
1 mois Civisme Prendre des informations sur des
associations humanitaires
6 mois Travail Envoi CV
1 an
47
▶ Séance 9 : J’observe, j’accueille ce que je vis dans le moment présent

Thème : Être présent
L'ACT favorise le contact sans jugement avec les événements psychologiques et
environnementaux alors qu'ils se produisent. La pleine conscience du moment
présent va permettre de créer un lieu d’observation de nos pensées et de nos
émotions, sans besoin d’y réagir. Le but est d'atténuer les effets problématiques
du langage, apprendre à ne plus se servir uniquement du langage pour appré-
hender le monde afin que le comportement soit plus flexible et les actions plus
consistantes avec les valeurs.
Objectifs
• Apprendre à être dans le moment présent : pouvoir choisir de ne plus
ruminer le passé, et de ne pas anticiper l’avenir ;
• Vivre pleinement les moments agréables ;
• Observer et accepter de vivre avec les émotions, sensations, images, pen-
sées désagréables ;
• Arrêter le mode pilotage automatique ;
17. Schoendorff, B., Faire face à la souffrance. Choisir la vie plutôt que la lutte à l’aide de la thérapie
d’acceptation et d’engagement, Retz, 2010.
• Accueillir ce que l’on vit au moment où on le vit sans jugement, sans
attente, sans filtre, sans réagir, en faisant le choix d’agir ou non.
Exercices
Exercice du grain de raisin18
Porter une attention particulière à une action peut changer notre rapport à
celle-ci, nous permet d’en faire une expérience différente qu’elle soit agréable
ou désagréable.
En sortant du mode pilotage automatique, nous avons la possibilité de
prendre conscience de nos pensées, sensations agréables, vivre pleinement
un moment agréable et aussi de changer notre rapport à des sensations désa-
gréables en sortant du jugement, des étiquettes et de la lutte.
48
Nous réapprenons à vivre les expériences à travers nos sens, notre ressenti et
non notre représentation ou interprétation des choses
Mlle P. : « Je me sens comme une enfant qui découvre pour la première fois. »
• Pleine conscience des sons19,

« Le temps s’étire. »
• Méditation de la chute d’eau20 : Laisser venir une situation difficile vécue

ou à venir et apprendre à accueillir, vivre ce que l’on vit là, maintenant,
les images, pensées, sensations difficiles sans se sentir emporté par elles.
Cette méditation fut intense pour Mlle P., elle était agitée, en pleurs.
Elle ne souhaita pas partager son ressenti au moment du débriefing
en groupe. Elle me fit un léger sourire, avec un regard à la fois triste,
fatigué et apaisé. Elle répondra juste, en fin de séance, à la question
« en un mot, comment vous sentez-vous ? » : « mieux, plus légère. »
20. Segal, Z. et al., La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression, Bruxelles, De
Boeck, 2006.
Exercice à la maison : moyens simples pour être présent21
Observer cinq choses
Voici un exercice pour vous concentrer et vous engager dans votre environne-
ment. Vous pouvez le pratiquer tout au long de la journée, tout spécialement
aux moments où vous vous sentez happé par vos pensées et émotions :
1 Faites une pause un petit moment.
2. Regardez autour de vous et observez cinq choses que vous pouvez voir.
3. Écoutez attentivement et observez cinq choses que vous pouvez entendre.
4. Observez cinq choses que vous pouvez ressentir et qui sont en contact avec
votre corps (votre montre sur votre poignet, votre pantalon sur vos jambes,
l’air sur votre visage, vos pieds sur le sol, votre dos contre la chaise, etc.).
5. enfin faites ceci simultanément.

49
Cet exercice peut être particulièrement intéressant pour les personnes souffrant

de trouble bipolaire, tout comme la pratique d’exercices de yoga. En effet, ces
exercices permettent de porter son attention sur quelque chose de concret, ce
qui peut être plus accessible en période d’agitation physique ou mentale.
▶ Séance 10 : Je ne suis pas obligée de croire mes pensées
Thème : Défusion
La fusion cognitive pourrait se définir par une réaction émotionnelle au contact
d’un mot ou de l’interprétation verbale d’un événement (image, son, odeur, etc.),
et donc, d'une pensée. Puisque nous avons tendance à éviter ce qui fait souffrir,
les pensées qui déclenchent une souffrance sont elles-mêmes sujettes à évite-
ment (Évitement expérientiel). Le fait de croire fortement à nos pensées va alors
entraîner des émotions, nous percevrons le monde à travers elle et nous nous
comporterons en fonction.
La défusion aura pour but de redonner au langage sa place de convention arbi-

traire (symbole). Nos pensées ne reflètent pas nécessairement la réalité, elles ne
sont pas les événements eux-mêmes et ce qu’elles disent n’est pas toujours à
considérer. L’objectif sera alors de ne plus agir exclusivement en fonction du lan-
21. Harris, R., (tr. Milleville, L., Penet, C.), Passez à l’ACT : Pratique de la thérapie d’acceptation et
d’engagement, De Boeck, 2012.
gage. Le résultat de la défusion est habituellement une diminution de la crédibi-
lité de ces événements privés ou de l'attachement à ces derniers plutôt qu'un
changement dans leur fréquence. Processus qui permettra d’accepter leurs pré-
sences sans chercher systématiquement à les modifier, à les supprimer, ou à
agir en fonction de ces événements privés.
Objectifs
• Repérer quand le répertoire comportemental se restreint sous l’influence
du langage (« je dois », « il faut », les étiquettes « je suis ceci, cela… ») ;
• Les pensées ne sont pas toujours la réalité ;
• Favoriser le détachement par rapport au langage ;
• Mes pensées ne déterminent pas nécessairement mes actions ;
• Repérer les pensées récurrentes, leurs conséquences, expérimenter la
défusion.
50 Exercices
• La répétition de Titchener : citrons, citrons, citrons22,
• L’écran de télé/La transposition de l’image23.
L’idée est de visualiser une image en lien avec une situation difficile, observer
l’effet qu’elle a sur nous puis, « jouer » avec elle, la transformer, l’imaginer dans
des contextes absurdes, improbables et, de nouveau, observer l’impact de cette
image sur nous.
Mlle P. : « Ca marche super bien. J’ai réussi à rire d’une image qui me
faisait peur. »
• Les feuilles sur la rivière24.
Pendant un instant, nous déposons nos pensées sur des feuilles qui flottent sur
la rivière, au fur et à mesure qu’elles nous arrivent à l’esprit.
Mlle P : « Cet exercice est plus difficile pour moi. Je n’arrive pas à
visualiser mes pensées. »
▶ Séance 11 : Je suis davantage que mes pensées
Thème : Soi comme contexte

Le Soi conceptualisé serait la fusion avec les pensées à propos de soi : « Je suis ce
que je pense de moi ». Le soi comme contexte va me permettre de changer de pers-
pective ; je ne suis plus ce que je pense, ressens mais seulement le contexte
d’apparition. Ce lieu d’observation va me permettre la défusion, l’acception et
donc la flexibilité psychologique. Je ne me définis plus par mes pensées, éti-
quettes, mais par mes actions dans un contexte particulier. Ce lieu d’observation
va aussi favoriser un sentiment de continuité, d’unicité malgré les expériences 51
variées, les émotions différentes, les pensées changeantes qui nous traversent.
Objectifs

• Un usage particulier du langage : la définition de soi : nous croyons sur
parole ces définitions de soi car nous accordons une valeur absolue à
notre pensée.
• Je ne suis pas mes pensées, je ne suis pas mes sensations corporelles, je
ne suis pas mes émotions => J'en suis le contexte d'apparition.
• « Je » se définit par l'expérience et non par tout ce que je pourrais dire de
moi.
• Changer de perspective : passer du soi conceptualisé au soi comme
contexte.
• Repérer les pensées récurrentes sur moi, jugement négatif sur moi, leurs
conséquences, pour s’en détacher et retrouver une liberté d’action.
Exercices
Prise de conscience de son soi conceptualisé ; Règle et prédiction
Mlle P. va prendre conscience des étiquettes qui la « collent », pour la plupart

depuis l’enfance et de leur impact sur ses comportements, à l’aide du tableau
suivant :
Passé Règle Action Prédiction du futur

Déduction de la façon J'en tire une Je me comporte tou- Impossibilité de chan-
dont je me comporte définition de jours en lien avec cette gement de faire de
habituellement. moi, rigide et règle, ne la contredis nouvelles expériences.
inflexible. jamais par mes actions.
Si je m'exprime trop, Je dois être Je ne dis jamais ce que Je n'aurai jamais de
on me rejette, on ne gentille. je pense. relations satisfaisantes.
m'aime plus.
52
• « Ne pas prendre ses pensées au sérieux »25,

• « La technique des voix ridicules »,
• Métaphore du ciel et du temps (changement de perspective).
Mlle P : « J’ai adoré la métaphore du ciel et du temps. Pour moi, cela

représente bien la palette émotionnelle que l’on peut vivre dans le
trouble bipolaire. »
« C’est comme quand on regarde la planète avec un satellite, on per-
çoit tout ce qu’il se passe, séismes, ouragans, tempêtes, mais de loin, et ça peut
être beau quand on sent qu’on ne risque rien. »
• Métaphore de l’échiquier26 (Hayes et al., 1999).

• « Vous avez toujours été là. »
Mlle P : « C’est à la fois agréable et désagréable, mais je vois bien
que tout ça, c’est moi, enfin ça fait partie de moi, et ça fait aussi ce
que je suis aujourd’hui. »
« Le moi est une histoire à vivre, pas une histoire à raconter »
Jean-Louis Monestès
Libéré de soi, se réinventer au fil des jours
▶ Séance 12 : Bilan de l’hexaflex et bilan des 12 séances
Objectif
• Faire le point sur les connaissances, acquis et ressentis des participants
lors de ces 12 séances, sur la maladie et autour de l’hexaflex ; 53
• Le « vous » continuel27 ;
• Carnet à remplir :

– Liste des symptômes précurseurs des périodes dépression/manie ;
– Liste des activités ressources/plaisir ;
– Liste des activités qui augmentent mon sentiment d’efficacité per-
sonnelle ;
– Liste des personnes ressources.
Mlle P : « C’est rassurant, les émotions que j’ai, tout le monde les a.
J’ai appris que je n’étais pas exceptionnelle ! », « Ma colère est légi-
time, ce n’est pas la maladie. », « Aujourd'hui, j'arrive à observer sans
anticiper le pire. »
6 RÉSULTATS
Avant le recueil des ressentis de Mlle P. suite à sa participation au programme,
voici ses résultats aux échelles remplies :
Session MAAS AAQ-II WBSI YMRS MADRS
PRE 57 31 64 0 12
POST 69 47 41 1 6
Lors de la deuxième évaluation, nous notons une diminution de la tendance à

supprimer les pensées intrusives, davantage de contact avec l’instant présent, et
une plus grande flexibilité psychologique.
Résultats CERQ28
Ses- Blâme de soi Acceptation Rumina- Centration Centration sur
sion tion positive l’action
PRE 15 13 19 15 8
POST 9 14 12 11 12
54
Ses- Réévaluation Mise en pers- Dramati- Blâme d’autrui
sion positive pective sation
PRE 6 15 11 12
POST 14 13 7 7
La diminution au score « centration positive » pourrait s’expliquer par une dimi-

nution d’évitement expérientiel, peut-être que Mlle P. perçoit et accepte la situa-
tion telle qu’elle est, sans chercher quelque chose d’agréable ou de positif.
Au niveau des fonctions cognitives, les résultats de Mlle P. montrent une légère
amélioration des processus d’inhibition au test de Stroop ainsi qu’une améliora-
tion de la flexibilité cognitive au T.M.T. Les résultats au CPT (évaluant les proces-
sus attentionnels) mettent en évidence une amélioration de la vigilance
attentionnelle.
7 CONCLUSION
Mlle P. a trouvé le groupe enrichissant, elle a apprécié ces séances, se sentait bien
avec les autres participants et les thérapeutes.
28. « Cognitive Evaluation Regulation Questionnaire » (CERQ ; Jermann, F., Van der Linden, M.,
d’Acremon, M., Zermatten, A. 2006).
Centration positive
Rumination
Post
Acceptation Pré
Blâme de soi
0 5 10 15 20
Figure 1.4. Résultats pré et post-thérapie (1) 55

MAAS
Post
AAQ-II
Pré
WBSI
MADRS
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Figure 1.5. Résultats pré et post-thérapie (2)
Elle dit que cela lui a permis de débloquer des situations et de prendre du recul
par rapport aux angoisses.
Elle n'a eu ni hospitalisations, ni changement de traitement pendant le groupe.
De façon générale, Mlle P. dit avoir l'impression de mieux accepter ses émotions,
de réussir à les observer.
Elle arrive à mieux se concentrer : « parfois mon esprit part mais j'arrive à suivre
malgré tout mon raisonnement et aussi les conversations. »
Mlle P. est restée dans une relation amoureuse satisfaisante durant un an. Son
ami voulait avoir un enfant avec elle, ce qui a entraîné beaucoup d’émotions, de
questions. Elle s’est alors mise à prendre contact avec des professionnels pou-
vant l’accompagner dans sa grossesse, tout cela sans savoir vraiment ce qu’elle
voulait, ni quelle décision prendre en lien avec ses valeurs. Voulait-elle vraiment
être mère ? Devait-elle écouter ses doutes quant à sa capacité d’être mère ou
alors était-ce encore sa tendance à se dénigrer qui l’éloignait de ses valeurs ?
Toutes ces questions tournaient en boucle sans trouver de réponses.
Quelques semaines après la fin du groupe, elle a décidé de quitter son compa-
gnon. Malgré ses doutes et ses pensées « j’avais pourtant trouvé quelqu’un de
bien », « je fais peut-être une grosse erreur », elle semble épanouie et sait qu’elle
a fait le bon choix. Elle exprime même le sentiment de retrouver sa liberté.
56
Au niveau du travail, elle a eu une proposition d’embauche qu'elle a acceptée,
malgré le stress vécu en anticipation. Les premiers jours dans ce travail ont été
source d’angoisses. Elle a su utiliser des exercices de méditation, mettre en place
des activités « ressourçantes » (notamment déjeuner à midi avec des amis), ce
qui lui a permis de prendre de la distance par rapport à ses ruminations et ses
angoisses. Au fil des semaines, elle s’est sentie de plus en plus à l’aise dans son
travail et avec ses collègues.
Elle prend confiance, se dit qu’elle peut réussir, faire quelque chose de sa vie
personnelle et aussi professionnelle. Elle envisage même une reconversion pro-
fessionnelle pour être aide à domicile.
Elle voit souvent ses amis, fait des activités (mosaïque, théâtre), s’est aussi enga-
gée dans une association d’aide aux sans-abri.
Mlle P. : « J’aime être généreuse, utile. J’ai l’impression d'être moi. »

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Métamorphose d’une dépression
Dépression et thérapie
et d’engagement
CLAUDE PENET
Chapitre 2
d’acceptation
1 Quelques réflexions sur l’abord de la dépression en thérapie
d’acceptation et d’engagement (ACT) 62
2 Présentation du cas 63
3 Les questions ciblées des premiers contacts 65
4 Préparer le terrain à un changement radical :
quel genre de vie voudriez-vous choisir ? 68
5 Choisir la direction : exercice du chemin vers l’ouest 69
6 Conceptualisation du cas : l’outil des quatre domaines ;
analyses comportementales fonctionnelles 70
7 Le cœur du processus : la danse avec le triflexe 72
8 Conclusion 82
9 Bibliographie 83
« Il existe un curieux paradoxe : quand je m’accepte tel que je suis,
alors je peux changer. »
Carl Rogers
1 QUELQUES RÉFLEXIONS SUR L’ABORD

DE LA DÉPRESSION EN THÉRAPIE D’ACCEPTATION
ET D’ENGAGEMENT (ACT)
Lorsque vous songez à la nature profonde de la dépression, il est habituel que la
première pensée qui vous vienne à l’esprit soit relative à une émotion, à savoir
celle d’une tristesse intense. Puis d’autres caractéristiques affectives comme des
62
sentiments d’impuissance et de désespoir apparaissent. Mais ce serait sans
compter avec diverses émotions telles l’anxiété, l’irritabilité et le sentiment de
culpabilité, également présents. Cependant, ce qui se manifeste, au fur et à
mesure que la dépression évolue, ce n’est plus la présence de telle ou telle com-
posante, mais bien plutôt l’absence d’affect qui domine peu à peu le vécu. Elle
prend la forme d’une incapacité particulièrement nette à pouvoir expérimenter
une sensation positive quelconque vis à vis des autres, de soi-même ou des
choses qui habituellement étaient sources de joie ou pour le moins de satisfac-

tion. Le plaisir, le bien-être et le contentement ont été, au bout du compte, com-
plètement éradiqués du vécu.
Les laboratoires pharmaceutiques ont favorisé les messages faisant de la dépres-

sion un trouble de l’humeur, une expérience émotionnelle spécifique au sens où
le patient se « sentirait déprimé ». Cela suppose par conséquent l’existence
d’émotions dysfonctionnelles qu’il serait pertinent de modifier.
En réalité, si c’était le processus inverse, c’est-à-dire l’absence d’émotion, qui per-

mettrait de mieux comprendre l’essence du vécu dépressif ? Car, sous l’angle
phénoménologique, il s’agit fondamentalement d’une expérience d’engourdisse-
ment, de perte de sensation et d’apathie envers soi, les autres et le monde. Alors
il devient évident que l’une des fonctions de la dépression est directement l’évi-
tement des émotions douloureuses, des souvenirs perturbateurs et de toute
autre expérience indésirable. La dépression apparaît dans cette perspective
comme une forme majeure d’évitement expérientiel. Quand vous êtes dans le
brouillard de la dépression, vous n’êtes plus confronté aux affects complexes
générés par les multiples difficultés de la vie. Cela revient à signer un pacte avec
le diable, car au lieu de décider d’actions certes difficiles, mais utiles au sens de
ce qui importe, c’est-à-dire des valeurs, c’est un vagabondage existentiel, dénué
de sens, d’orientation ou de connexion qui s’installe. C’est la raison pour
laquelle les patients relatent souvent des expériences émotionnelles injustifiées,
comme pleurer sans raison apparente. Le flux quotidien de l’existence ne se tra-
duit plus, dans ces conditions, par des émotions congruentes. De quoi se sentir
profondément triste, non ?
En conséquence, ce qui contribue le plus lourdement aux états dépressifs ce ne
sont pas les distorsions cognitives, mais bien l’évitement expérientiel ! Aussi
une alternative cohérente serait de privilégier le consentement à contacter les
expériences privées difficiles au lieu de les éviter. Le patient est donc encouragé
à prendre contact avec tout ce qui émerge dans l’esprit, même s’il s’agit d’un
vécu pénible ou indésirable. En minant l’évitement expérientiel, les processus 63
cognitifs secondaires de type ruminations sont en partie neutralisés ; il en va de
même des émotions secondaires aux tentatives de contrôle infructueuses des
émotions primaires.
Pour résumer, la démarche thérapeutique ACT vise à privilégier les domaines de
2 Dépression et thérapie d’acceptation et d’engagement

vie qui importent pour le patient, en lui suggérant de consentir à s’ouvrir aux
conséquences émotionnelles quelles qu’elles soient. En d’autres termes, il s’agit
d’une alchimie de la présence et du sens au service d’une métamorphose de
l’esprit. La dépression est symboliquement appréhendée comme une chrysalide,
une phase intermédiaire.
2 PRÉSENTATION DU CAS
Florence, quarante-deux ans, enseignante en primaire, mère d’une fillette de six
ans, Flora, vient en consultation suite à la perception d’une fatigue de plus en
plus envahissante et particulièrement intense dès le réveil. Bien qu’encore rela-
tivement prompte pour les tâches professionnelles, elle se sent de moins en
moins motivée. Si une anxiété d’anticipation l’accompagne telle une vieille
connaissance, elle prend maintenant une allure insistante et s’allie aux exi-
gences élevées pour générer un état de découragement, voire de désespoir.
L’humeur est nettement dépressive depuis environ trois semaines et s’exprime
par des crises de larmes à la moindre déception, et récemment, à certains
moments, sans cause déclenchante manifeste.
Des pensées dévalorisantes s’installent peu à peu, touchant son physique qu’elle
juge ingrat, la crainte de mal faire, d’être maladroite et peut-être parfois bles-
sante vis-à-vis de ses collègues. Ces préoccupations s’égrainent lors des
périodes sans activité où les ruminations l’entraînent vers de vieux scénarios
coutumiers, de ne pas être à la hauteur, d’être moche, de ne pas être digne d’être
aimée…
Son sommeil est altéré, avec des réveils fréquents et une insomnie à pôle mati-
nal. Quelques accès de boulimie ont refait surface depuis peu.
Florence pense présenter tous les symptômes d’un troisième épisode dépressif.
Le premier avait fait suite à une rupture sentimentale il y a une vingtaine
d’années et le second s’est produit sept ans auparavant, au décours d’un long
conflit avec des collègues enseignants qui l’a fait se sentir remise en cause sur le
plan de ses compétences.
La décompensation présente est mise sur le compte d’une surcharge de travail,

64
suite au changement de niveau de classe dont elle a nouvellement la responsa-
bilité. Son médecin traitant lui a prescrit un arrêt de travail. De sa propre initia-
tive, elle a repris un traitement antidépresseur dès le début de l’apparition des
symptômes, depuis un peu plus de trois semaines.
Florence est la seconde d’une fratrie de deux. Son frère, de trois ans son aîné, est
présenté comme le « modèle » de la famille, travailleur acharné, sérieux, réussis-
sant brillamment tout ce qu’il entreprend, comme ses études d’ingénieur. Les
parents sont singulièrement perfectionnistes, très investis dans leur activité pro-
fessionnelle ; le père est directeur d’une petite usine agroalimentaire. Le climat
affectif est décrit comme un peu distant, voire froid, passant bien après la pri-
mauté du devoir et de la réussite. La comparaison avec son frère est fréquem-
ment utilisée pour la « motiver ».
La famille vit dans le village où l’usine est implantée. Florence est souvent pré-
sentée comme « la fille du patron », ce qui contribue à alimenter un sentiment
d’exclusion. Cela s’est symboliquement révélé alors qu’elle était nouvellement
arrivée au collège : lors d’une récréation, un élève, plus âgé qu’elle, l’a interpel-
lée de très loin en l’apostrophant avec ironie : « Eh ! Florence ! Salut patronne ! »
Son acné envahissante n’améliore ni son impression d’être exclue, ni son estime
de soi défaillant. Elle redoute de déplaire, de ne pas être aimée. Peu affirmée, elle
a toujours été mal à l’aise dans les situations sociales. Un souvenir vient sou-
vent accentuer ses différentes craintes : âgée de quinze ans, alors qu’elle
essayait des vêtements, la vendeuse ajuste un pull-over mal enfilé et sa mère,
agacée d’attendre, lui lance « J’ai honte de toi ! » Progressivement, les divers évé-
nements de vie de l’enfance et de l’adolescence ont conduit Florence à une
conviction : « Je dois toujours mieux faire, sinon je serai rejetée ! »
3 LES QUESTIONS CIBLÉES DES PREMIERS CONTACTS

Le thérapeute souhaite explorer comment Florence perçoit sa situation présente
et qu’est-ce qui lui ferait ressentir une amélioration. Le plus souvent les patients
entament la thérapie dans le but d’atténuer l’intensité des émotions doulou-
reuses, voire de les faire disparaître. Le mode « résolution de problème » de
l’esprit affirme que ces émotions sont le seul et véritable problème et qu’elles
doivent être contrôlées. Il n’est pas indispensable de corriger d’emblée cette
vision car de nombreuses occasions se présenteront plus tard pour la confronter
avec la réalité.
65
Qu’attendez-vous de la thérapie ?
Thérapeute : « Qu’est-ce qui vous ferait dire que la thérapie est satisfaisante

pour vous ? »
Florence : « Que je retrouve ma forme d’il y a quelques mois ! »
T : « Vous semblez préoccupée par une fatigue qui s’accroît et vous empêche
de vous sentir capable de travailler comme avant, n’est-ce pas ? »
F : « Oui, je n’ai plus la pêche pour préparer mes journées ; c’est d’autant plus
préoccupant que je ne connais pas le programme car je n’avais pas des
élèves de CE1 l’an passé. Je déteste l’à-peu-près et encore plus l’improvisa-
tion ! »
T : « Vous attachez beaucoup d’importance à la qualité de votre travail. Qu’est-
ce qui vous perturbe le plus si vous ne parvenez pas à réaliser ce que vous
voudriez faire en classe ? »
F : « En fait, même si les élèves ou les parents considèrent que tout se passe
plutôt bien, cela ne me console pas du tout. C’est un problème d’évaluation
personnelle ! Et puis j’ai horreur de l’aléatoire, il me faut un minimum pouvoir
contrôler ce qui va se passer, sinon comment avoir la certitude d’atteindre
mes objectifs ? Alors vous comprenez que mon niveau d’angoisse, le décou-
ragement, l’absence d’émulation ne m’aident pas du tout ! Il faudrait me
seconder afin de retrouver un certain calme et surtout l’envie de travailler. »
Il est clair que Florence attend de la thérapie qu’elle diminue son anxiété et
l’aide à retrouver son entrain habituel. L’ennemi désigné est donc de nature
émotionnelle : la sérénité et la motivation retrouvées permettraient de se réap-
proprier la joie de vivre !
Qu’avez-vous essayé jusqu’à maintenant ?
T : « Qu’avez-vous tenté de faire pour aller mieux ? »

F : « Quand je déprime, le plus douloureux c’est l’image que cela me renvoie
et notamment sur le plan physique. Je n’ai jamais pu me débarrasser de
l’acné : il demeure sous forme de vilaines cicatrices qui m’obligent à user de
ruses de maquillage et dans ces moments difficiles j’y passe encore plus de
temps, mais sans obtenir la moindre satisfaction. Et puis je n’aime pas mon
corps. Quand je me sens triste je me trouve carrément laide, même si Joël,
66 mon mari, ne cesse de me dire qu’il m’aime comme je suis et qu’il me trouve
belle. J’essaie de compenser en m’achetant des tas de vêtements de toutes
les couleurs, si possible plutôt flashy… mais rien n’y fait. Puis je m’en veux
après d’avoir dépensé autant d’argent, alors que ce n’est vraiment pas le
moment. Et puis il y a des habits que je ne porterai même pas une fois !
Pour ce qui est de mon travail, j’y pense beaucoup et c’est ce qui m’empêche
de m’endormir. Je m’imagine avec les pires situations en classe, sans trouver
comment reprendre la main. Alors je vois les élèves commencer à s’agiter
sans que je puisse ramener le calme. Tout cela s’enchaîne avec les pires scé-
narios pour ma carrière… Depuis quinze jours je me réveille beaucoup plus tôt,
moi qui suis plutôt une grosse dormeuse, je ressens une dette de sommeil
très pénalisante. Parfois durant la journée je lutte contre l’endormissement. Le
soir chez moi, j’ai de plus en plus de mal à me concentrer sur la préparation
de mon programme. Il m’arrive de regarder une émission débile à la télévision
pour me distraire. À plusieurs reprises je me suis étonnée d’avoir avalé un
paquet de gâteaux sans même m’en rendre compte tellement j’étais absorbée
par un téléfilm ! Là encore je m’en veux d’avoir perdu mon temps et de
remettre toujours à plus tard ce qui me paraît difficile ! Heureusement que Joël
est compréhensif. Il s’occupe de Flora et ne rechigne pas à mettre la main à la
pâte pour les tâches ménagères et la cuisine. Seulement, même en arrêt de
travail depuis une semaine, je ne vois pas d’amélioration de mon état et je
n’arrive pas mieux à me remettre à préparer mes cours. Je m’en veux encore
davantage, je n’ai aucun prétexte cette fois pour ne pas m’y coller plus sérieu-
sement. »
Comment cela a-t-il fonctionné ?
T : « Vous faites beaucoup d’efforts pour combattre vos doutes sur vous-
même ainsi que pour parvenir à effectuer votre travail, comment jugez-vous
les résultats ? »
F : « En ce qui concerne mes doutes, non seulement ils n’ont pas régressé,
mais, avec un moral en berne, ils ont même pris le dessus. On dirait que plus
j’essaie de les combattre, plus ils se renforcent. Je passe pratiquement le
double du temps habituel devant mon miroir et je me trouve encore plus
moche ! Quant au travail, je suis loin de mes objectifs. Je ne vois pas com-
ment je pourrais m’en rapprocher, en tout cas sûrement pas en y passant
moins de temps, non ? Je trouve que l’arrêt de travail n’a rien amélioré à ce
niveau, ce qui me rend encore plus coupable. Que pourrais-je faire d’après
vous ? »
T : « Je ne sais pas. Je crois cependant que nous pouvons être sûrs au moins
67
d’une chose : en conservant la même stratégie que celle que vous utilisez
maintenant, vous obtiendrez le même résultat, ou peut-être « plus de la même
chose », non ? »
F : « Vous voulez dire que c’est sans espoir, que je suis maladroite ? »

T : « Je ne veux pas dire que c’est de votre fait, en tant que personne ; c’est
seulement la stratégie que vous utilisez actuellement qui se révèle insatisfai-
sante. Quel que soit le temps passé à employer ce type de fonctionnement, il
semble qu’il finira toujours par échouer, non ? »
Quel en a été le coût pour vous ?

Le vécu actuel de Florence est fait d’anxiété, d’auto-reproches, de tristesse, de
manque de goût, de fatigue. Ce vécu est amplement majoré par des stratégies
d’évitement. Lors de la constatation des coûts de l’évitement, le thérapeute
veille à se montrer empathique car il ne s’agit pas de « remuer le couteau dans
la plaie ». L’objectif est d’aider la patiente à développer une saine motivation afin
de tenter une nouvelle approche.
T : « Donc, en faisant l’inventaire des diverses manières de gérer vos pro-

blèmes, quel constat faites-vous par rapport à ce qui importe le plus pour
vous dans la vie ? »
F : « Ce n’est pas merveilleux ! Je suis en difficulté au travail, je ne parviens
pas à mieux m’accepter telle que je suis, je me culpabilise de dépenser de
l’argent inutilement, de manger sans faim. Depuis que je suis en arrêt de tra-
vail, je ressens une sorte de honte et je refuse de voir mes amis, prétextant
divers empêchements. J’ai également demandé à Joël de ne pas inviter nos
proches tant que je n’irai pas mieux. Surtout je ne consacre pas assez de
temps à Flora et à mon mari, alors qu’ils représentent ce que j’ai de plus cher
au monde ! »
T : « Seriez-vous d’accord pour explorer plus précisément ce qui compte pour
vous dans la vie afin de chercher ensuite comment et où vous diriger de façon
concrète ? »
F : « Si vous pensez que j’en sois capable… »
4 PRÉPARER LE TERRAIN À UN CHANGEMENT
RADICAL : QUEL GENRE DE VIE VOUDRIEZ-
VOUS CHOISIR ?
68
L’abord des coûts des stratégies d’évitement a mis en exergue plusieurs points
extrêmement douloureux. Si la souffrance est réellement l’expression de valeurs
bafouées, comme cela est présumé dans l’ACT, alors Florence possède de pro-
fondes valeurs relatives à la parentalité, à son couple, à ses relations amicales, à
ses loisirs, valeurs particulièrement mises à mal par son fonctionnement actuel.
T : « Si vous disposiez d’une baguette magique qui vous permette de faire dis-
paraître tous les obstacles de la situation présente, quel genre de vie voudriez-
vous vivre ? À quoi ressemblerait votre vie après cette intervention
miraculeuse ? »
F : « Je m’imagine jouer avec Flora, lui exprimer ma tendresse… recevoir nos
amis, partager des loisirs avec eux… faire les petits plats que Joël préfère, lui
témoigner mon amour… reprendre les cours de danse… »
T : « Super ! Je vois bien dans vos yeux que ces actions comptent énormé-
ment pour vous. Toutes ces choses créeraient une sensation de vitalité et la
vie reprendrait sûrement un sens pour vous, n’est-ce pas ? »
F : « Le problème c’est que je ne peux rien faire du tout et cela du fait de ma
dépression ! »
5 CHOISIR LA DIRECTION : EXERCICE DU CHEMIN
VERS L’OUEST
Il est opportun à ce stade de la thérapie de clarifier le principal point de levier de
l’échange précédent. Florence ne se comporte pas de façon conforme à ses
valeurs à l’égard de sa fille, de ses amis, de son mari, de ses loisirs. Les questions
ciblées des premiers contacts ont permis de mettre en évidence que non seule-
ment les stratégies d’évitement ne permettaient pas de contrôler la dépression,
mais qu’elles étaient un obstacle majeur à une vie riche, pleine et qui ait du
sens. Cette approche initiale est désignée dans l’ACT par un oxymore, le « déses-
poir créatif ». En mettant en évidence ce que le patient a fait pour essayer de
contrôler ce qu’il ressent, le thérapeute fait prendre conscience de l’inanité de
certaines actions et ouvre une voie alternative au service des valeurs.
La question est donc de savoir si Florence veut conserver la même direction

69
infructueuse. Le thérapeute utilise l’exercice du chemin vers l’ouest pour cher-
cher comment elle pourrait faire différemment.
T : « Imaginons que la vie est comparable à un long voyage. Vous avez en

mire une direction de vie, et le but est de voyager vers cette orientation. Votre

vie est comparable à une direction de boussole. Quand vous êtes sur la
bonne voie, vous vous dirigez vers la direction de vie juste. Admettons que ce
soit l’ouest. Cela inclut toutes les choses que vous m’avez évoquées : être
très présente et aimante pour Flora, consacrer du temps et être tendre avec
Joël, partager des activités récréatives avec les amis, vous offrir quelques
moments de danse. Maintenant, évaluez votre cap réel. Quelle direction
parcourez-vous actuellement ? Faites le relevé sur un compas par rapport à
l’ouest en l’indiquant sur cette feuille qui précise les points cardinaux. »
F : « J’estime ma direction actuelle à 120 degrés par rapport à l’ouest. C’est
plutôt pitoyable ! »
T : « Donc vous ne vous dirigez pas dans la direction de vos valeurs. Je com-
prends que cela soit très douloureux. Mon objectif est de vous aider à identi-
fier d’où vous partez, car vous ne pouvez vraiment commencer à changer de
direction que d’où vous êtes actuellement et non d’où vous aimeriez être. Que
faudrait-il pour que vous changiez de cap, même si c’est simplement
quelques degrés de plus en direction de l’ouest ? »
F : « Je suppose que je devrais apprendre à affronter ma dépression sans
chercher à l’éviter ? »
T : « C’est votre expérience qui vous dit que vous ne pouvez pas l’affronter en
l’évitant, n’est-ce pas ? »
F : « Je suppose que non, mais sincèrement l’idée même de ne pas essayer
de l’éviter me rend déjà terriblement inquiète ! »
6 CONCEPTUALISATION DU CAS : L’OUTIL

DES QUATRE DOMAINES ; ANALYSES
COMPORTEMENTALES FONCTIONNELLES
Relever les comportements utiles ou vains, vis-à-vis de l’orientation de vie, per-
met d’organiser une conceptualisation du cas. Il est également judicieux de dis-
tinguer les comportements publics et privés. Ainsi quatre domaines de
fonctionnalité émergent :
70 1) Domaine des comportements publics utiles :
– Pour Flora, être présente, jouer, l’aider, lui témoigner de la ten-
dresse.
– Pour Joël, lui consacrer du temps, sortir, échanger sur les sujets
chers à chacun, cuisiner, se montrer affectueuse.
– Passer de bons moments avec les proches.
– Retrouver une plage horaire pour la danse.
2) Domaine des comportements publics vains :

– Regarder la télévision sans but précis.
– Acheter des vêtements sans réel désir, mais lors de mal-être.
– Passer beaucoup de temps à se maquiller pour cacher la moindre
trace d’acné.
– Manger sans faim, sans en être vraiment consciente.
3) Domaine des comportements privés utiles :
– Être connectée avec ses valeurs de mère aimante, aidante.
– Valoriser l’intimité avec son conjoint.
– Prendre des distances avec ses exigences élevées.
4) Domaine des comportements privés vains :
– Ruminer sur le travail, son aspect physique, les relations avec les
collègues.
– Suivre certaines règles comme « contrôler la dépression », « rien de
ce qui importe ne peut se faire tant qu’on se sent déprimé ».
– Donner trop de crédit aux auto-jugements, aux injonctions telles
que « je dois toujours mieux faire, sinon je serai rejetée ».
Plusieurs exemples d’analyses comportementales fonctionnelles viendront ren-

forcer la compréhension des fonctionnements délétères :
A) Déclencheurs :
• Situation : à la maison, difficultés à travailler.
• Pensées : « je ne vais pas y arriver, je suis trop fatiguée ». Émotions : tris-
tesse, anxiété.
• Comportement : Regarder la télévision en mangeant.
Bénéfices : Faire diversion face aux émotions, impression de récupérer par rap-
port à la fatigue.
B) Déclencheurs :
71
• Situation : en passant devant une vitrine de magasin, voit sa silhouette.
• Pensées : « je n’aime pas mon corps, je suis moche ! ».
• Émotions : tristesse, dégoût.
• Comportement : Entrer dans le magasin pour acheter une nouvelle tenue.

Bénéfices : Compenser en achetant des habits pour « se faire plaisir », cacher « la
misère », attirer l’attention sur les couleurs vives du vêtement, plutôt que sur
soi.
Florence comprend que la conséquence immédiate de son comportement

l’incite à faire appel ultérieurement au même comportement, quand bien même
il se révèle toxique sur le long terme (renforcement négatif : diminution de
l’intensité émotionnelle douloureuse).
D’autres analyses sont ainsi réalisées avec le temps passé à se maquiller, la pro-
crastination, la tendance à ruminer, etc. L’objectif est de permettre une
meilleure compréhension afin de miner la stratégie comportementale ainsi que
la culpabilité qui en découle.
Le comportement de Florence est donc organisé autour de plusieurs règles : faire

toujours mieux, contrôler ses émotions douloureuses, paraître sous son meilleur
jour afin de ne pas être rejetée, ne pas contrarier les autres.
Aussi, il apparaît pertinent d’apprendre des compétences spécifiques afin

d’accueillir ses émotions et ses pensées, sans chercher à les modifier, afin de
demeurer présente à sa tristesse, ses doutes, ses craintes. Les accepter pour ce
qu’elles sont (de simples activités de l’esprit), et s’engager dans le même temps
vers des actions au service de ses valeurs, au lieu de chercher vainement à
contrôler les événements privés, voici l’alternative.
7 LE CŒUR DU PROCESSUS : LA DANSE

AVEC LE TRIFLEXE
L’objectif essentiel de l’ACT se résume en deux mots : la flexibilité psychologique.
Elle permet aux patients de poursuivre leur chemin dans la direction de vie choi-
sie, malgré les inévitables défis que l’existence prodigue. Les interventions pré-
cédentes ont aidé la patiente à tester le contact direct avec les conséquences des
stratégies d’évitement. Elles ont mis en évidence que les règles (émanant de
l’évitement expérientiel) auxquelles elle adhère, donnent lieu à une résolution
72
de problème rigide et aveugle, à l’opposé d’un sentiment de vitalité, de sens, de
raison de vivre. À ce stade de la thérapie, le thérapeute possède une idée assez
précise des domaines de force et de faiblesse de la patiente qui lui ouvre la voie
vers des interventions plus ciblés. Maintenant c’est le moment opportun pour
promouvoir un changement radical.
Le triflexe, c’est l’image donnée pour illustrer les trois grands domaines des pro-
cessus thérapeutiques de l’ACT : être présent (« aware »), être ouvert (« open ») et
s’engager (« active »). Nous allons mettre en lumière ces différents processus
dans le cheminement thérapeutique que nous présentons. Dès que l’abord d’un
processus semble difficile, le thérapeute peut choisir d’intervenir avec l’un des
deux autres, c’est la « danse avec le triflexe ». Pour la clarté du propos cependant,
chaque domaine de processus est décrit séparément, même si, en pratique, le
thérapeute ne cesse de changer de processus au cours non seulement des
séances, mais également à l’intérieur d’une même séance.
L’art d’être présent

Les échanges du « désespoir créatif », de l’orientation de vie souhaitée, la
conceptualisation ainsi que les analyses fonctionnelles comportementales ont
donné déjà l’occasion au thérapeute de favoriser chez Florence la conscience des
pensées et des émotions dans le moment présent. Il s’agit maintenant de renfor-
cer cette approche en la développant en séance, puis au quotidien au moyen
d’exercices pratiques.
T : « Vous avez noté qu’à plusieurs occasions, quand vous ne disposez pas
suffisamment de votre attention, vous vous retrouviez à faire des choses qui
ultérieurement vous paraissaient inutiles, voire nuisibles, comme manger sans
faim devant la télévision, en remettant à plus tard votre travail, acheter des
vêtements que vous ne porterez que très rarement, passer trop de temps
devant le miroir pour se maquiller sans que le résultat final ne vous satisfasse.
Tout cela peut également prendre la forme de pensées catastrophiques rela-
tives à ce qui pourrait se produire en classe, en privilégiant les éventualités les
plus noires, ce qui vous amène à ressentir beaucoup d’angoisse et vous
empêche de trouver rapidement le sommeil. Ces situations ont en commun de
se produire en l’absence de conscience du moment présent. Aussi serriez-
vous partante pour apprendre à mieux vous ancrer dans l’instant présent au
moyen d’exercices à pratiquer ici tout d’abord, puis chez vous ? »
F : « Je ne sais pas si j’en serai capable, mais cela me semble intéressant. »
T : « Alors, je vous propose un petit exercice. Installez-vous sur votre siège en
veillant à avoir le dos bien droit, mais sans raideur, les épaules sont détendues, 73
les pieds sont bien à plat sur le sol. Vous pouvez fermer les yeux ou poser
votre regard sur un point du sol à un ou deux mètres devant vous. Observez
quelques instants votre posture en veillant à ce qu’elle incarne la dignité, la
diligence et la stabilité, du mieux que vous le pouvez. (Pause). Portez mainte-
nant votre attention sur votre souffle, et observez-le comme si c’était la pre-

mière fois que le découvrez. Notez comment l’air entre dans vos narines…
emplit vos poumons… et reflue. Il est légèrement chaud quand il ressort…
(Pause) légèrement froid quand il entre. Fixez votre attention sur l’endroit où le
souffle est le plus aisé à ressentir, en choisissant l’abdomen, la poitrine, ou les
narines… Il ne s’agit pas de penser à votre respiration, mais de la ressentir,
telle qu’elle se présente, sans chercher à modifier quoique ce soit, ni son
rythme, ni son intensité, ni sa topographie… permettre à ce que vous obser-
vez d’être tel qu’il est déjà. (Pause)
Choisissez un endroit du corps où les sensations du souffle sont les plus
nettes, en observant chaque inspiration tout le long de l’inspiration, comme si
vous la regardiez pour la première fois… chaque expiration tout le long de
l’expiration… (Pause) Peu importent les émotions, les impulsions ou les sen-
sations, plaisantes ou non, reconnaissez-les gentiment, comme si vous faisiez
un signe de tête à des gens que vous croisez dans la rue. (Pause) Reconnais-
sez leur présence et permettez-leur d’être ici, ou d’aller et venir comme elles le
désirent, et conservez votre attention sur le souffle. (Pause) Peu importent les
pensées, les images ou les souvenirs qui apparaissent, qu’ils soient agréables
ou non, reconnaissez-les simplement en leur permettant d’être ainsi… (Pause)
Laissez-les aller et venir comme ils le veulent, et gardez votre attention sur le
souffle. (Pause) Tôt ou tard, votre attention vagabondera, kidnappée par des
pensées, des soucis, des rêveries, des projets… C’est parfaitement naturel !
Ne vous en voulez pas, et notez où vous étiez parti, puis gentiment, mais fer-
mement, ramenez votre attention sur le souffle. Et si votre esprit dérive dix
fois, cent fois, mille fois, ramenez-le autant de fois qu’il le faut ! Et revenez à
votre souffle. (Pause) Si de l’ennui, de l’impatience, de la frustration, de
l’anxiété ou d’autres émotions apparaissent, reconnaissez-les telles de vielles
connaissances et observez-les quelques instants, puis revenez à votre souffle.
(Pause) Quand vous vous sentez prête, revenez à cette pièce et ouvrez dou-
cement les yeux. »
Le thérapeute recueille l’expérience vécue avec disponibilité, curiosité, lui-même
pratiquant la pleine conscience de l’écoute active, sans jugement, avec bien-
veillance. Il propose la pratique de cet exercice de respiration consciente de
façon quotidienne en le notant sur un journal de bord. De façon informelle, le
retour à quelques respirations conscientes permet de sortir du pilotage automa-
tique où émotions et pensées sont susceptibles de faire réagir de manière impul-
74
sive.
Ensuite le thérapeute guide l’exercice de manger un raisin sec en pleine

conscience qui introduit concrètement la pratique méditative. Le retour de cette
expérience se fait en trois niveaux : celui de l’expérience en elle-même en rela-
tant ce que l’observation a permis de découvrir, celui de la comparaison avec la
façon habituelle de manger (souvent bien plus rapide et peu consciente), et enfin,
celui du parallèle avec l’expérience qui pourrait être cultivée de percevoir en
pleine conscience les émotions, les sensations, les pensées, les impulsions, afin
d’agir au service de ses valeurs et non pas de réagir en obéissant à toutes ses
émotions ou pensées automatiques. Le thérapeute propose également de faire
l’exercice de manger en pleine conscience un gâteau sec (au lieu de le grignoter
devant la télévision).
Une autre expérience est suggérée, celle de la pratique de la pleine conscience

des sens (vue, sons, toucher, olfaction) et des pensées, en entrant dans un maga-
sin de vêtements. L’objectif principal est d’observer les différents événements
privés (émotions, sensations et pensées) sans leur obéir, par exemple sans faire
d’achat. C’est de plus l’occasion de réaliser un exercice d’affirmation de soi, en
repoussant les propositions de la vendeuse et en sortant les mains libres !
L’art d’être présent implique également l’apprentissage du changement de pers-

pective, afin d’expérimenter la part de soi qui est observatrice, témoin, sans
juger, ni analyser, ni comparer, c’est-à-dire la part de soi nommée dans l’ACT le
soi-comme-contexte. Pour ce faire, durant l’entretien, lorsque l’opportunité se
présente, des métaphores sont proposées, telle celle du ciel (conscience pure)
demeurant identique à lui-même quelles que soient les perturbations météoro-
logiques (émotions et pensées difficiles) qui le traversent, ou bien celle de l’échi-
quier qui n’est pas concerné par le combat mortel qui se joue au-dessus de lui.
Lors d’exercices de pleine conscience des pensées par exemple, la patiente

notera que les pensées ne cessent de changer (soi pensant), mais pas la part de
soi qui observe (soi observateur). La même constatation peut être faite avec les
sensations, la respiration, les sons…
Le cadrage relationnel déictique (action de montrer, de démontrer) permet

d’adopter des perspectives différentes en fonction du sujet qui observe et parle.
Le cadre est entièrement fondé sur la relation que le locuteur entretient avec son
environnement. Il existe une entité importante dans l’ACT : le soi-comme-contexte
d’apparition des événements psychologiques. Ce n’est pas un résultat, mais un pro-
cessus de prise de perspective flexible. Quoi que je vive, aussi variées soient mes
expériences, c’est toujours depuis cette perspective, ici et maintenant que je le 75
vis. « Je, ici et maintenant » est donc le contexte du contenu de l’expérience. Il
s’agit de reconnaître que le changement de perspective depuis laquelle on
observe modifie le sens des événements psychologiques et favorise la flexibilité
psychologique. Dans le court échange qui suit le thérapeute n’espère pas une

transformation complète de la façon dont Florence se perçoit, mais il se
contente de semer quelques graines de conscience qui l’aideront à développer
une plus grande flexibilité de la perception de soi.
T : « Quand vous passez beaucoup de temps devant le miroir et qu’une cica-

trice vous irrite, vous m’aviez confié qu’il vous arrive de presser dessus et de
la pincer avec vos ongles. Avez-vous noté à quel moment cela se produi-
sait ? »
F : « Quand je ne peux plus me supporter. »
T : « Que ressentez-vous alors ? »
F : « Je me sens déformée. Quand je croise des gens, je crains toujours leur
regard. »
T : « C’est sûrement très douloureux de se voir déformée, n’est-ce pas ? »
F : « Oui, vraiment ! C’est extrêmement dur. »
T : « Pouvez-vous remarquer qu’existent au moins deux sensations ici, celle
de se sentir déformée et la sensation douloureuse de se sentir déformée ? »
F : « Je vois. Parfois je pense que je suis un galet aux formes ingrates que per-
sonne ne daignerait ramasser ou même regarder… »
T : « Comme un galet apporté par la mer, sur une plage ? »
F : « Exactement. »
T : « Pourriez-vous imaginer que vous trouvez ce galet « aux formes ingrates »
sur une plage et que vous le prenez dans votre main pour le regarder avec
attention ? »
F : « Oui ? »
T : « Qui seriez-vous ? »
F : « Que voulez-vous dire ? Je suis moi, avec un galet dans la main ! »
T : « Vous n’êtes pas le galet. »
F : « Non, bien entendu ! »
T : « Qu’est-ce qui est différent entre s’identifier au galet et l’observer simple-
76 ment ? »
F : « Je pense que je suis comme un galet ingrat parce que je suis ingrate. »
T : « D’accord. Mais qui voit cela ? »
F : « Moi. »
T : « D’où ? »
F : « D’où je suis, que voulez-vous dire ? »
T : « D’où vous êtes, d’accord. Donc où êtes-vous ? Êtes-vous le galet ingrat

ou celle qui le tient ? »
F : « C’est bizarre. »
T : « De fait ! C’est étrange de sentir quelque chose et de voir que vous le sen-
tez, dans le même temps, non ? »
F : « J’ai pas l’habitude de penser de cette manière. »
Ce dernier échange a permis d’observer une distinction entre l’expérience de se

sentir ingrate et, par le changement de perspective, l’observation de cette même
expérience.
T : « Quelle différence cela ferait si vous procédiez ainsi ? »
F : « Je ne penserais pas que je suis un galet ingrat ? »
T : « Si vous vous voyez vous-même comme celui qui tient le galet. »
F : « Je ne sais pas. »
T : « Et si vous pouviez tenir le galet, quel que soit son aspect ? Même s’il
n’est pas joli, est-ce que ça changerait quelque chose pour vous ? »
F : « Mais je fais attention à son aspect. »
T : « Bien sûr. C’est pour cela que vous l’avez dans la main et que vous le
regardez. »
L’aspect du contenu de l’expérience (le galet) compte, mais ne peut changer le

seul fait d’observer.
F : « Je sais que je ne devrais pas toucher à mes cicatrices, que cela empire 77
mon aspect, mais je suis nulle. Comme je suis nulle, je m’enlaidis. »
T : « Si vous étiez le thérapeute, que diriez-vous à une patiente qui vous dit
qu’elle est nulle ? »
F : « Je lui dirais qu’elle n’est pas nulle, j’essaierais de la rassurer. »

T : « Que verriez-vous d’autre si vous étiez le thérapeute ? »
F : « Quelqu’un qui souffre, qui se sent laide. »
T : « Si vous étiez le thérapeute, verriez-vous une femme laide ou une femme
qui souffre ? »
F : « Si j’étais le thérapeute, je ne dirais pas “laide”. »
T : « Pourquoi ? »
F : « Parce qu’un thérapeute se doit d’être gentil et qu’il ne veut pas blesser. »
Florence exprime des propos très durs sur elle-même. Le thérapeute l’amène à
adopter une autre perspective, une façon de s’ouvrir aux autres paramètres
influant son comportement, explorant un autre sens du soi. Quand elle adopte
ce point de vue différent, elle entrevoit sa souffrance au lieu de seulement se
percevoir laide. Cette nouvelle perspective peut l’inviter à adopter une stratégie
alternative comme s’ouvrir à ses émotions difficiles plutôt qu’à tenter vaine-
ment de les contrôler.
L’art d’être ouvert
Pour s’ouvrir il est nécessaire d’abandonner le mode de l’esprit faire, « résolution
de problème », qui juge, catégorise, analyse, compare, tente de contrôler. À la
place, il s’agit d’accueillir ce qui est présent, c’est le mode être, simplement
témoin. Cette attitude est caractérisée par un consentement à demeurer en pré-
sence d’éléments inconfortables sans tenter de les combattre, de les changer ou
de les supprimer. Un des plus grands obstacles à entrer dans le moment présent,
c’est que des choses douloureuses puissent nous y attendre. Si nous ne sommes
pas en mesure de lâcher l’autojugement, c’est extrêmement difficile de demeu-
rer dans le moment présent avec des émotions douloureuses, des souvenirs
intrusifs, des pensées négatives ou des sensations physiques déplaisantes. Aussi
« être présent » et « être ouvert » se font mutuellement écho. Si l’abord du pre-
mier domaine semble difficile ou infructueux, le second peut prendre le relai. Et
l’inverse est également vrai. Il est tout aussi possible de faire appel au troisième
78 processus, « s’engager » si les deux premiers posent problème : nous pratiquons
invariablement la « danse avec le triflexe ».
Florence s’identifie avec des règles qui la tyrannisent et auxquelles elle obéit
afin d’éviter d’être confrontée à des événements privés fort douloureux. Ainsi
elle se soumet au schéma « Je dois toujours mieux faire, sinon je serai rejetée ! »
Le sentiment de rejet est tellement douloureux qu’il pousse Florence à se com-
porter de façon rigide, perfectionniste. Si le bilan du perfectionnisme n’est pas
complètement négatif et que la patiente y perçoit certaines tendances qu’elle

revendique plutôt comme cohérentes avec ses objectifs et ses choix, il n’en est
pas de même pour le sentiment d’exclusion. C’est ce dernier qui va donner lieu
à un travail thérapeutique avec « s’ouvrir ».
T : « J’aimerais que nous revenions sur le dernier événement à l’origine d’un

sentiment de rejet, seriez-vous d’accord ? »
F : « Ce n’est pas difficile car mes beaux-parents viennent dîner ce soir et
comme ma belle-mère est une cuisinière hors pair, j’ai toujours peur qu’elle ne
me juge sur mes performances culinaires et, même si je sais très bien que
c’est ridicule, qu’elle me trouve indigne de faire partie de sa famille. Or actuel-
lement je ne me trouve pas vraiment en forme ni physiquement, ni psychique-
ment. Alors je redoute le pire… »
T : « Donc, même si vous savez que la pensée « je suis indigne de faire partie
de sa famille » est ridicule, cela a-t-il pour autant modifié votre ressenti émo-
tionnel ? »
F : « Non justement ! J’ai beau réfléchir à toutes les raisons susceptibles de
rendre cette hypothèse absurde, le mal-être demeure et même s’intensifie.
Plus je veux me débarrasser de cette pensée, plus elle gagne en intensité ! Le
pire c’est que j’ai pu constater le même phénomène avec la tristesse : plus
j’essaie de faire en sorte de l’oublier, plus il me semble qu’elle « s’incruste » !
Décidément, je fonctionne curieusement ! »
Le thérapeute consacre quelques instants à l’approche psychoéducative sur la

nature évolutionniste des émotions. Cela permet de normaliser le vécu de la
patiente. Pour ce faire, il fait appel à des métaphores afin de ne pas tomber dans
le piège de vouloir convaincre Florence mais plutôt de toucher sa propre intui-
tion. Les sables mouvants, dans lesquels l’option de se débattre n’aurait qu’un
effet contre-productif, est la plus classique des métaphores, mais il est toujours
plus pertinent d’utiliser des analogies familières au patient. Dans ce cas, en se
référant à la danse, qui est un des hobbys de Florence, cela peut être l’occasion
de confirmer que le choix d’accueillir le mouvement d’un partenaire plutôt que 79
de s’y opposer, même si ce mouvement n’est pas vraiment fluide, est bien plus
pertinent afin de continuer à évoluer ensemble harmonieusement.
Ensuite, le thérapeute propose d’expérimenter en séance l’accueil de ce mal-être

émotionnel. La patiente est volontaire pour explorer une nouvelle stratégie,

compte tenu des échecs des anciennes méthodes de lutte ou de contrôle, et du
fait du climat empathique instauré par le thérapeute. Florence est invitée, après
avoir contacté l’image de la situation redoutée, à observer dans son corps
l’expression sensorielle de son vécu émotionnel. Il s’agit d’observer la sensation
en décrivant ses caractéristiques comme le ferait un scientifique curieux,
d’observer où elle se trouve, où elle est la plus intense… Puis il est proposé de
respirer doucement en elle, comme si le souffle véhiculait la conscience de la
sensation, en inspirant dans la sensation, puis en expirant à partir d’elle. La res-
piration autour de cette sensation va permettre de lui faire de la place, de créer
un espace offrant la possibilité de s’ouvrir. Il ne s’agit pas, bien sûr, d’aimer cette
sensation, mais simplement de la laisser là où elle est pour le moment, en lui
permettant d’être seulement présente, sans chercher à la modifier, à la contrô-
ler. Si cette sensation était un objet, à quoi ressemblerait-il ? À nouveau l’émo-
tion est observée longuement. Puis la respiration est l’objet de l’attention… puis
le corps dans sa globalité…
Le thérapeute aide Florence à explorer également les cognitions à l’origine des

émotions, non pas pour les changer, non pas en s’attardant sur leur contenu (ce
que viserait la restructuration cognitive), mais afin d’envisager d’autres relations
avec elles. Florence a déjà fait ce constat que lutter, tenter de modifier ou de
contrôler les pensées difficiles ne fait que les renforcer. Ainsi est-il opportun de
proposer une autre approche de la pensée « Je suis indigne de faire partie de
cette famille », en défusionnant. Les façons de défusionner sont fort nombreuses
et il n’est pas question d’en faire ici l’inventaire. Le thérapeute n’a que l’embar-
ras du choix, mais afin de se diriger sans hiatus vers le troisième domaine des
processus du triflexe, il est approprié de relater la méthode qui consiste à mettre
en exergue la fonction de la cognition :
T : « Si vous laissez cette pensée « Je suis indigne de faire partie de cette
famille » dicter ce que vous allez faire, comment cela va fonctionner sur le long
terme ? Y adhérer, la laisser vous diriger, en vous tyrannisant, vous aidera-t-il à
créer la vie que vous souhaitez profondément, du fond de votre cœur ? Bref,
vous permettra-t-elle d’avoir une vie qui ait du sens ? »
80 Remarquons que la défusion n’est pas synonyme de remettre en cause la véra-

cité d’une pensée, mais plus spécifiquement de ne pas lui obéir, en n’adoptant
pas le comportement auquel elle nous incite. En l’occurrence, Florence, afin de
ne pas se confronter à ses doutes, aurait pu, par exemple, prétexter une
migraine ou toute autre chose, pour remettre le dîner à plus tard… Au lieu de
cela, laisser la pensée difficile aller et venir, mais faire la cuisine, tout en
accueillant également le mal-être émotionnel, est un choix possible, car c’est
celui que lui suggèrent ses valeurs.
L’art de s’engager
Florence a pu observer le processus de sa dépression. Elle a pris conscience que
les tentatives de contrôle de ses événements privés, non seulement ne fonction-
naient pas, mais qui plus est, augmentaient son mal-être. Une fois que ses émo-
tions douloureuses ne seront plus la conséquence de l’évitement ou de
l’obéissance à des règles rigides, elles pourraient lui dire que quelque chose qui
fait personnellement sens est en jeu. Car c’est l’étiolement de ses valeurs qui a
poussé Florence à demander de l’aide. Le thérapeute l’aide à créer une
connexion entre sa dépression et ses valeurs. Cela permet de légitimer son choix
de supporter encore quelque temps la dépression et l’anxiété afin de vivre une
vie riche. Ce n’est que secondairement que la dépression et l’anxiété auront bien
moins d’impact, compte tenu de la primauté des actions engagées.
Pour ce faire, la métaphore suivante des deux faces d’une pièce est utile.
T : « Regardez ce côté de la pièce, côté face, en imaginant qu’il symbolise
toutes les choses que vous fuyez, tentez d’éviter ou dont vous avez peur. Que
mettriez-vous ici ? »
F : « L’anxiété de ne pas y arriver, de ne pas faire les choses suffisamment
bien, la peur du jugement des autres, la fatigue, la tristesse, la crainte d’être
rejetée, la mauvaise image que j’ai de moi… »
T : « Bien. Et maintenant, coté pile, mettez-y tout ce que vous souhaitez pro-
fondément pour votre vie. Qu’est-ce qui va ici ? »
F : « Je voudrais être là pour Joël, avoir ensemble beaucoup de moments de
complicité, être une maman attentionnée, aimante et consacrer du temps à
Flora pour s’amuser, pouvoir également partager des loisirs avec mes proches,
nos amis, et pouvoir reprendre la danse… »
T : « Il est possible que l’autre face de chaque chose importante pour vous
soit aussi à l’origine de ce qui vous fasse peur, vous rende triste, vous fasse
vous sentir rejetée, avoir une mauvaise image de vous-même… il est égale-
81
ment possible que l’autre face de ce qui vous fait peur, vous rend triste, vous
fait vous sentir rejetée, vous donne une mauvaise image de vous-même… soit
aussi ce qui est important pour vous dans la vie. Il se pourrait bien que vous
ne puissiez avoir l’un sans l’autre. Pas de peur, rien qui compte vraiment. Rien
qui ne compte, pas de peur. Seriez-vous d’accord pour faire ce qui vous

importe, même si cela apporte aussi du négatif ? Quand vous choisissez de
faire ce qui importe, vous invitez nécessairement, et dans le même temps,
peur, doutes, tristesse à venir avec vous, n’est-ce pas ? »
F : « Vous êtes en train de me dire que lorsque je veux faire quelque chose qui
m’importe, il y a aussi comme un vilain démon qui m’accompagne ? »
T : « Ce n’est pas votre expérience ? Vous essayez de faire quelque chose, ou
même vous pensez simplement à faire quelque chose, et - hop ! - le voici qui
est présent ! »
F : « Y aurait-il un moyen de faire disparaître le démon ? »
T : « C’est ce que l’on tente de faire quand on cherche à contrôler ses émo-
tions, ses pensées… Malheureusement, cela ne fonctionne pas ! Que seriez-
vous consentante de faire malgré la présence de ce démon ? »
F : « Voyons… Il y a longtemps que Joël souhaitait que nous invitions un
couple d’amis dont je crains les jugements, même si je ne me souviens pas
qu’ils m’en ont jamais fait. C’est plutôt l’idée que je m’en fais ! Je vais propo-
ser à Joël de les inviter à venir dîner chez nous, il sera sûrement très content. »
Le thérapeute, à ce stade, a travaillé pour que Florence acquière la liberté de
convertir ses valeurs en actions engagées. Ce qui fait sens dans l’ACT, c’est
l’action engagée. La thérapie est terminée quand la patiente a orienté franche-
ment ses actions en direction de ses valeurs. Ainsi, les valeurs sont véritable-
ment le moteur de la thérapie. Elles expriment la seule raison de choisir
d’accepter des émotions, des sensations ou des pensées douloureuses.
8 CONCLUSION
Contrairement aux démarches ciblant d’emblée les symptômes de la dépression
(par exemple en travaillant sur les cognitions dysfonctionnelles ou les émotions
pathologiques), la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) opte pour une
perspective plus large, contextuelle. Elle cherche par conséquent à modifier le
contexte. Ainsi, abandonnant le modèle mécaniste (émotions et cognitions dési-
82
gnées comme pathologiques, et donc à « réparer »), elle privilégie d’instaurer
d’autres relations avec les événements privés que sont émotions, sensations,
impulsions et cognitions. Il s’agit ici d’abandonner les anciennes stratégies de
contrôle au profit de l’ouverture (terme préférable à celui d’« acceptation » qui
est fréquemment objet de contresens).
Le travail sur les valeurs est le levier de la thérapie ; il donne par ailleurs du sens
à la thérapie.
Les recherches sur l’efficience de l’ACT concluent à un retard dans l’apparition

de la diminution de l’intensité de la symptomatologie (ce qui est logique
puisqu’elle n’est pas ciblée d’emblée), mais les résultats ont tendance à perdurer,
à l’opposé des approches mécanistes où l’amélioration de l’humeur est plus
rapide mais parfois de façon inconstante.
Sur le plan de la psychopathologie, il est évident que, par rapport aux anciennes
approches, un glissement s’est produit vers une moindre primauté d’intérêt
pour la symptomatologie, au profit du processus de l’évitement et de la préémi-
nence du sens. C’est ainsi que, sans lutte, la chrysalide de la dépression peut
graduellement se métamorphoser !
9 BIBLIOGRAPHIE
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Monestès J-L., Baeyens C. (2016)
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L’approche transdiagnostique en psycho-
pathologie. Paris : Dunod.
83

Anxiété, Dépression
et REBCT d’Ellis
Le cas de Christine
MATHILDE LALUBIN
Chapitre 3
1 L’approche REBCT 86
2 Le cas de Christine, suivie en REBCT 88
3 Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas 89
4 Travail cognitif et accommodation à la réalité 94
5 Fin de prise en charge 106
6 Bibliographie 107
1 L’APPROCHE REBCT
Albert Ellis est le fondateur de l'approche REBCT. Elle a été développée à partir
de 1955 sous le nom de « rational therapy ». Cette méthode prit plusieurs noms,
au fil des évolutions théoriques. Aujourd’hui, on parle de « Rational Emotive
Behavior Cognitive-Therapy » (REBCT), Thérapie Cognitive Comportementale
Emotivo-Rationnelle.
Selon ce modèle, les gens se perturbent en grande partie eux‐mêmes par leur
propre philosophie des choses. La plupart des êtres humains désirent poursuivre
leur vie de manière relativement heureuse et sans souffrance mais leur philoso-
phie de vie va engendrer des dysfonctionnements émotionnels et comporte-
mentaux qui vont les éloigner de cette vie heureuse.
Ce modèle part de la philosophie stoïcienne avec notamment Epictète :
86 « Ce ne sont pas les actes qui perturbent les hommes mais l’idée qu’ils s’en font. »
Psychanalyste à la base, Ellis s’est rapidement rendu compte que ces cures ana-
lytiques n’étaient pas satisfaisantes.
Il expérimente sur lui ses théories et notamment le fait que notre façon de pen-
ser influence nos émotions et donc notre comportement.
La REBCT constitue alors l’une des grandes branches des Thérapies Cognitives et
Comportementales à côté des TCC de Beck.
Avec la REBCT, nous essayons de toucher les schémas profonds de la personne

tout en respectant sa façon de penser. Nous ne discutons pas de la véracité ou
du bien-fondé de sa philosophie de vie. C’est sa façon de voir le monde.
Selon Ellis, les croyances irrationnelles comportent des exigences absolues,

impératives et dogmatiques qui sont des « devoirs » (je dois, on doit) ou des
« falloirs » (il faut).
Les gens transforment leurs préférences concernant le succès, l'approbation, la

considération et les conditions de vie, en exigences malsaines, en besoins impé-
ratifs. Ce sont nos exigences absolues ou nos dictatures intérieures.
Ellis a catégorisé 12 grandes croyances irrationnelles, elles-mêmes distinctes en

3 catégories :
1) Les attentes irrationnelles par rapport à nous-mêmes :
– Je dois être très compétent et pouvoir me réaliser dans quelque
chose d'important, pour me considérer comme valable et être
considéré par les autres avec respect.
– Je dois atteindre le bonheur par l'inertie, l'inactivité, en me lais-
sant vivre passivement, sans m’engager personnellement.
– Je dois être bouleversé par les malheurs ou les problèmes d'autres
gens.
– Si quelque chose est ou peut devenir dangereux ou menaçant, je
dois en être préoccupé et tracassé, en étant persuadé que cela
peut m’arriver.
2) Les attentes irrationnelles par rapport aux autres :
– Ceux qui me font du mal sont mauvais, méchants, vicieux (moi
également, si je me fais du mal), et doivent être blâmés et punis
pour leurs fautes. 87
– Je dois être aimé et approuvé par presque toutes les personnes
importantes de mon entourage, pour presque tout ce que je fais.
– Je dois être dépendant des autres et avoir besoin de quelqu'un de
plus fort que moi pour m’aider.
3) Les attentes irrationnelles par rapport à la société/le monde :
– Mon passé a une importance capitale et parce que quelque chose a
influencé autrefois ma vie, cela doit continuer à gouverner mes
sentiments et mon comportement actuel.
– Il existe toujours une solution correcte, bonne, précise à un pro-
3 Anxiété, Dépression et REBCT d’Ellis

blème humain, solution que je dois trouver.
– Les choses prévues doivent se produire selon mes prévisions,
sinon ce serait catastrophique.
– Le bonheur et le malheur humain trouvent leur source à l'exté-
rieur de l'homme, et donc je ne peux pas contrôler mes chagrins et
mes émotions.
– Je dois éviter les difficultés de l'existence et tenter d'échapper à
mes responsabilités plutôt que d'y faire face en me disciplinant.
On s’aperçoit que c’est l’irrationalité qui rajoute de la souffrance sur une émo-
tion négative adéquate et cette souffrance, cette émotion, va entraîner des dys-
fonctionnements. Elle est le résultat des attentes irrationnelles, des absolus de
pensée, qui ne permettent pas de faire avec la réalité. Nous effectuons la REBCT
pour que la personne puisse accommoder cette vision de la vie, de lui ou des
autres à la réalité. Confronté à une réalité qui rentre en dissonance avec ses
croyances, les adapte-t-il ou tronque-t-il la réalité avec une prise d’information
parcellaire, ou déformée pour que cette réalité rentre dans ses croyances ?
Notre objectif est de déconditionner la pensée car les gens s’endoctrinent avec
leurs croyances.
Le but n’est pas de confronter le patient à son « erreur », mais par un jeu subtil
et progressif de questions et de réponses de lui faire prendre conscience du
caractère dysfonctionnel, illogique et déficitaire des croyances cachées qui
régissent son comportement.
La REBCT a été critiquée pour sa méthode thérapeutique très directive. Mais il ne
s'agit pourtant pas de dicter à la personne ce qu'elle devrait penser ou faire mais
bien de regarder ses différentes pensées et actions et d'en questionner avec elle
le réalisme et l'utilité, d'explorer ensemble d'autres manières plus rationnelles
de penser, d'agir et de communiquer. Il s'agit d'accompagner, d'assister mais
88
non de diriger.
2 LE CAS DE CHRISTINE, SUIVIE EN REBCT

Christine, 34 ans arrive à mon cabinet avec un diagnostic de Trouble Anxieux
Généralisé présentant une comorbidité avec un trouble dépressif. Christine vit
aujourd’hui seule et travaille dans un service juridique d’un groupe pharmaceu-
tique.
Elle a eu un premier épisode dépressif à la fac, à 22 ans lors de son DEA de droit.
À 25 ans, après un an dans un cabinet d’avocats réputé, elle a fait une rechute
dépressive avec hospitalisation pendant trois semaines. Cette dépression l’a
amenée à prendre la décision de quitter le cabinet où elle travaillait et elle s’en
est longtemps voulue car elle a eu l’impression de ne pas avoir persévéré.
Trois ans plus tard, Christine a fait de nouveau une rechute dépressive et elle a
décidé encore une fois de démissionner de son emploi qui lui causait toujours
beaucoup d’angoisses.
Elle a alors trouvé un emploi moins stressant, avec moins d’exigences, ce qui lui
a permis d’être moins en souffrance, mais elle a l’impression d’avoir choisi cet
emploi par défaut. À cette époque, elle a entamé un suivi qui lui a permis d’envi-
sager de trouver un emploi plus valorisant.
Christine a arrêté son traitement antidépresseur en juillet 2011, en vacances.
Mais quand elle a repris le travail après ses congés, elle a eu une rechute dépres-
sive de septembre à mars.
Le nouveau poste occupé par Christine depuis 5 ans lui a créé un état de stress
aigu avec des angoisses qui ont nécessité un arrêt de travail de plusieurs
semaines ainsi qu’une nouvelle hospitalisation de trois semaines dans une cli-
nique à Lyon.
C’est à la suite de cette dernière rechute dépressive que Christine arrive à mon
cabinet. Elle est toujours suivie par le psychiatre de cette clinique lorsqu’elle
entame la REBCT avec moi.
Histoire familiale
Christine est issue d’une famille de 3 filles. Elle a toujours été un peu différente
de ses sœurs, avec depuis petite des difficultés à se situer et à s’accommoder 89
aux difficultés qu’elle pouvait rencontrer. Elle était très bonne élève même si elle
vivait déjà mal à l’époque d’être moins brillante que sa sœur aînée.
Son enfance a été marquée par un passage très difficile pendant lequel son père
a eu des déviances sexuelles, consultant du porno en se masturbant tout en
s’alcoolisant. Il présentait des conduites inadaptées, pouvant être celles d’un
enfant de 5 ans. Sa mère et ses sœurs étaient dans le déni de ce problème et
Christine s’est sentie isolée dans sa souffrance. Il a été diagnostiqué par la suite
que son père souffrait d’une maladie génétique engendrant ces problèmes de
comportement.

Christine a une relation fusionnelle avec sa mère. Même si la prise de
conscience du fait que sa mère ne l’a pas protégée des agissements de son père
la met en colère aujourd’hui.
3 ANALYSE FONCTIONNELLE ET CONCEPTUALISATION

DU CAS
Séances 1 et 2
Les premières séances permettent de faire l’analyse fonctionnelle avec le
modèle ABC, pour avoir une meilleure prise d’informations sur ce que vit Chris-
tine. Elle vient avec un diagnostic de Trouble Anxieux Généralisé.
L’analyse fonctionnelle permet de conceptualiser le cas prenant en compte
l’ensemble des situations qui activent Christine puis les émotions et comporte-
ments qui en découlent. Nous abordons les pensées automatiques qu’elle peut
avoir sans pour autant rentrer dans le détail pour l’instant.
▶ Le modèle ABC d’Ellis

Pour pratiquer la REBCT, il faut déjà développer sa capacité d’auto-observation
qui est la base de ce travail psychothérapeutique. En effet, il est parfois difficile
de distinguer ce qui est du registre de l’événement activateur, de la cognition, de
l’émotion, ou du comportement. Cela demande un peu d’entraînement.
A = Adversities, les Événements activants

L’événement activant est la situation déclenchante qui a provoqué en nous une
émotion désagréable. L’événement activant peut être une situation très banale,
activateur externe, mais aussi une pensée, une sensation ou une émotion, acti-
90
vateur interne.
Par exemple, mon mari rentre et ne range pas son manteau, cela peut être une
situation activante même si cela paraît ridicule, mais cela peut suffire à provo-
quer une colère et une dispute.
Le A peut également être une tension dans le cou qui va pousser un anxieux à
craindre de façon irraisonnée une migraine et entraîner une crise d’angoisse.
De même qu’un coup de blues peut entraîner un grand moment de déprime, etc.
B =Beliefs, les Croyances

Les cognitions sont des pensées automatiques qui s'imposent à la conscience
d'une personne, en rapport avec ce qu'elle est en train de vivre.
C'est en quelque sorte son discours intérieur, la manière dont elle se parle à elle-
même.
Les cognitions représentent à un moment donné tout le savoir d’un individu sur
lui-même et le monde, sa philosophie de vie, son système de croyances et de
valeurs.
C = Conséquences (émotionnelles et comportementales)

Une émotion est une réaction psychologique et physique à une situation.
Elle a d'abord une manifestation interne et génère une réaction extérieure. Elle
est provoquée par la confrontation à une situation et à l'interprétation de la réa-
lité.
Les émotions négatives/désagréables ont leur utilité et le but n’est pas de les
faire disparaître. Mais nous cherchons à ce que ces émotions nous rendent effi-
caces.
Christine ramène une ligne de base sur deux semaines permettant d’avoir une
mesure du nombre de situations activantes qui l’ont perturbée : chaque jour, elle
vit des émotions de type angoisse qui se prolongent avec des phases d’émotions
dépressives.
Nous nous mettons d’accord sur les objectifs de notre thérapie :

• Reprendre le travail et moins angoisser
• Être moins perfectionniste
• Construire sur le plan personnel 91
Séances 3 à 8
Le thérapeute explique en quoi consiste la REBCT. Et surtout le modèle ABC.
▶ Séance 3
Christine a été très active ce week-end mais sent ses émotions très présentes.
Lors des premières séances, la difficulté est souvent de dégager l’élément activa-
teur car le patient arrive souvent en consultation avec des angoisses et un mal-

être diffus. Le travail du thérapeute consiste donc à dégager un activateur.
Lors de cette séance, il se dessine un activateur générateur de plus d’angoisse

que d’autres :
A B C
J’ai deux gros dossiers à Je risque de mal faire mon travail. Angoisse.
traiter au travail. Je suis tellement angoissée que je Je procrastine, je laisse les dos-
vais me tromper. siers en question de côté.
Je devrais tout contrôler sinon je
serais trop mal.
Je serais anéantie.
Je dois bien faire mon travail.
Le thérapeute utilise la chaîne d’inférence. À partir des pensées automatiques
qui viennent à l’esprit de Christine, ce qu’elle se dit, je tire chacun de ces fils
avec « et alors », suivi de la reformulation.
Exemple
Christine : « Je risque de mal faire mon travail. »

Le thérapeute : « Et alors, si vous faisiez mal votre travail, que vous diriez-
vous ? » et ainsi de suite.
C’est donc par ce jeu de questions que Christine finit par nous dire qu’elle serait
anéantie si elle ne faisait pas correctement son travail, que sa vie dépend de ce
92 dernier. C’est existentiel, dans sa philosophie de vie, de faire correctement son
travail.
Nous avons donc très rapidement touché sa philosophie de vie, ce qui est essen-
tiel pour elle. Mais il serait prématuré d’aller plus loin pour l’instant.
Je cherche la prise de conscience de ses croyances. C’est seulement par la suite

que nous les travaillerons.
▶ Séance 4
Le traitement de Christine commence à être plus efficace, et Christine est mieux.
Malgré tout, elle est en proie à des émotions douloureuses et tout lui semble être
une catastrophe.
Nous choisissons ensemble de faire l’analyse fonctionnelle ABC dans le domaine

de sa vie personnelle :
Christine est assez proche de sa famille, elle a également des amis mais ceux-ci
sont éloignés et elle est relativement isolée.
En termes d’activités elle fait de la photo, de la gym et fait partie de deux

groupes catholiques.
A B C
Je pense à mes deux sœurs Je ne vais jamais construire Angoisse.
et chacune a des enfants. de vie amoureuse et maritale. Je me replie sur moi.
Au lycée, elle pensait qu’elle ne méritait pas de relation amoureuse. Puis elle a
eu un copain pendant 1 an et demi dont elle n’était pas amoureuse. Et depuis 5
ans, elle est inscrite sur un réseau internet par le biais duquel elle a eu des aven-
tures mais rien de stable. En dehors de ce site internet, elle n’arrive pas à ren-
contrer d’hommes.
▶ Séance 5
A B C
On me pose une J’ai peur qu’on me fasse un reproche. Angoisse.
question juridique au Je dois bien faire mon travail pour les autres. Réassurance auprès
travail. Si je ne fais pas bien mon travail, cela veut dire d’un collègue.
que je ne suis pas efficace.
Si je ne suis pas efficace dans mon travail,
c’est que je suis nulle.
Si les autres le voient, je suis nulle. 93
Je ne discute pas avec Christine de ce qu’est l’efficacité au travail et pourquoi

elle pense cela. Nous risquerions de nous éloigner de ce qu’elle se dit à l’émo-
tion et d’intellectualiser. En REBCT, nous travaillons sur l’émotion chaude. Et
nous faisons régulièrement l’aller-retour entre cette émotion chaude et les cog-
nitions pour aller à sa philosophie de vie.
C’est ainsi que nous comprenons qu’elle pense que sa valeur dépend de son tra-
vail.

Elle commet 2 biais cognitifs : une erreur dans son travail signe qu’elle est mau-
vaise conseillère juridique et deuxièmement, si elle est mauvaise conseillère
juridique, cela fait d’elle une personne qui n’a aucune valeur.
▶ Séance 6
A B C
Je vois ma col- Je ne suis pas aussi brillante que ma Angoisse.
lègue travailler. collègue. Comportement désagréable avec la
Je dois être dans les meilleures. collègue.
Je ne dois pas échouer.
Christine semble avoir une estime d’elle-même correcte. Elle sait qu’elle est
assez intelligente, qu’elle a des qualités d’analyse et autres qui lui permettent de
garder une certaine confiance dans sa capacité à mener des actions au travail.
Cependant, comme le montre Ellis, le vrai problème est l’acceptation incondi-
tionnelle de soi : puis-je accepter de ne pas être la meilleure et de ne pas être
parfaite ?
▶ Séance 7
Christine se réendoctrine avec son absolu de pensée, sa pensée dogmatique « Je
ne dois pas faire d’erreur », « je dois être infaillible ». Elle n’accepte pas que le
ralentissement des fonctions cognitives soit lié à la dépression.
▶ Séance 8
94 A B C
Je vois ma col- Elle est rapide et pertinente. Déception.
lègue travailler. C’est insupportable d’être moins bon que Angoisse.
quelqu’un. Dépression.
Distance avec la collègue.
Christine se rend compte qu’elle a été une enfant survalorisée. Elle n’a jamais
appris à accepter ses manques, ses failles. Il est alors difficile aujourd’hui de le
faire. Cela lui paraît injuste. Mais c’est surtout qu’elle n’a jamais eu à faire avec
cette réalité.
4 TRAVAIL COGNITIF ET ACCOMMODATION

À LA RÉALITÉ
Séances 9 à 35
Nous choisissons un activateur personnel et nous introduisons les 2 dernières
colonnes de notre outil REBCT : la Dispute, Disputing dans le modèle, c’est-à-dire
la confrontation à la réalité et le E, Effectiveness dans le modèle, ou l’effet sur les
émotions et les comportements, pour gagner en gestion émotionnelle et en effi-
cacité.
▶ Le D, pour « Disputing » = La Dispute
La dispute est la remise en question des croyances irrationnelles au travers
d’arguments empiriques, logiques et heuristiques solides.
Objectifs :
• Avoir des préférences (souhaits). Éviter les absolus et dogmes.
• Relativiser le négatif. Éviter la dramatisation. Éviter les « c’est horrible,
terrible, affreux ».
• Tolérer les frustrations. Éviter les « c’est insupportable ».
• Se respecter soi et les autres : nous sommes faillibles. Éviter l’autodépré-
ciation et la condamnation des autres.
Il faut donc identifier nos modes de raisonnement et nos exigences absolues

puis les disputer. Il y a trois façons de confronter :
1) La dispute didactique ;
2) La dispute socratique ; 95
3) La dispute active/réelle.
La confrontation didactique
La confrontation didactique consiste à donner des informations sur toutes les
dimensions de l'être humain (biologique, psychologique, socioculturelle, spiri-
tuelle). Cela permet de déterminer avec le patient les objectifs à atteindre et les
compétences à acquérir ainsi que les moyens à mettre en œuvre. Mais surtout,
cela permet une meilleure acceptation de soi-même. En effet, donner ces infor-
mations, c’est prendre conscience que nous ne maîtrisons pas tout, qu’il y a un

terrain au trouble auquel nous pouvons être exposés.
La confrontation socratique
Le questionnement socratique se fait toujours avec des questions d’ordre :
• Logique : ma croyance suit-elle un raisonnement logique ?
• Empirique : ma croyance colle-t-elle à la réalité ? Les expériences que j’ai
vécues valident-elles cette croyance ?
• Pragmatique : quelle est son utilité ? Qu’est-ce que ces pensées
m’apportent ? Quels bénéfices j’en tire ?
• Et nous utilisons aussi l’humour et les métaphores…
La confrontation active/réelle
Cela consiste à se confronter de façon réelle, à s’exposer, pour vérifier si nous
pouvons avoir une autre expérience, et donc une autre façon de penser.
▶ Le E est pour Effectivness
Ce sont des émotions et des comportements réellement plus efficaces.
Les tâches comportementales sont abordées dans la suite logique du travail thé-
rapeutique de la dispute : un nouveau comportement plus efficace est décidé.
S'il est vrai que nous sommes le produit de nos conditionnements : le produit de
notre hérédité, le produit de notre éducation, et de nos événements de vie, il ne
serait pas juste de dire que nous y sommes réductibles. Chacun de nous peut se
poser la question de savoir ce qu'il fait de cette hérédité, de cette éducation, de
ces expériences.
« Un feu allumé depuis longtemps et qui brûle encore signifie que je continue de
l’alimenter. »
Une attente rationnelle est donc celle qui permet de s’accommoder à la réalité
en fonction de ce que nous voulons (et non pas de renoncer, de se résigner).
96 C’est ce que je peux changer chez moi pour changer l’environnement.
▶ Séance 9
Christine a beaucoup d’angoisses depuis la reprise du travail. Nous pouvons
remarquer que les activateurs au travail entraînent de l’angoisse alors que les
activateurs autour de sa situation personnelle provoquent de la déprime.
A B C D E
J’ai trop Je dois économiser car Angoisse C’est une vision dra- Diminution de
dépensé. je vais perdre mon Hypoactive matique des choses. l’angoisse.
emploi. Procrastine Peut-être puis-je Je décide d’être
Si je perds mon emploi, faire en sorte que plus proactive et
je devrai vendre mon cette vision catastro- de faire les répa-
appartement. phiste ne se réalise rations néces-
Ce serait terrible, hor- pas. saires à location
rible de devoir vendre En effet, si je ne éventuelle de
mon appartement. veux pas vendre mon appartement.
mon appartement, je Mais je le fais
pourrai le sous louer. d’abord pour moi.
L’exigence irrationnelle de Christine est de ne pas être obligée de vendre son

appartement, sinon ce serait « terrible, horrible ».
Nous utilisons le questionnement socratique pour lui permettre de prendre

conscience de cette vision irrationnelle : « il ne pourrait rien se passer de plus
terrible dans votre vie ? », « votre vie ne serait qu’un champ de désolation si vous
deviez vendre votre appartement ? ». Et ainsi de suite.
À aucun moment nous ne remettons en cause l’attachement qu’elle a à son

appartement, qu’elle pourrait être bien ailleurs ou autre chose de ce genre.
Christine est très attachée à son appartement, et nous respectons cet aspect-là.
Elle aimerait conserver ce lieu sécurisant pour elle. Mais elle rajoute « ce serait
terrible si je ne l’avais plus ». Cette vision catastrophiste l’empêche d’envisager
les choses autrement puisque la réalité ne serait que terreur. Donc paralysante.
En disputant cette croyance, Christine comprend que l’appartement est impor-
tant pour elle, et que ça ne serait pas terrible, ce serait difficile. Que si cet appar-
tement est important pour elle, elle pourrait le garder et le mettre en location, et
comme il est important, elle pourrait en prendre un peu plus soin et effectuer
les travaux de finition.
Ainsi, plutôt que d’être angoissée par anticipation, elle accepte de pouvoir vivre
des situations difficiles mais pas terribles. 97
De plus Christine se rend compte que son hypoactivité et sa procrastination sont

délétères pour son état. Elle décide alors de préparer le lundi ce qu’elle doit
appliquer dans la semaine.
▶ Séance 10
Christine n’est toujours pas stabilisée dans son traitement. Le psychiatre l’a
donc changé.
Elle évoque le fait que les épisodes de dépression majeure qu’elle a connus sont

de vrais chocs émotionnels, de vrais traumatismes. Nous décidons de la mettre
en A pour la prochaine séance.
▶ Séance 11 et 12
A B C D E
J’ai un fluide J’ai peur d’être tou- Angoisse. J’ai malheureu- Appréhension.
dans les jours en dépression. sement déjà Comment éviter les
dents qui me Ca ne finira jamais. vécu des épi- rechutes dépressives.
rappelle ma Je ne vais pas y arri- sodes dépres-
dépression. ver. sifs et je l’ai
Ce serait insuppor- supporté, je
table, j’en mourrais. suis toujours là.
La dispute est à la fois socratique : « Vous me dîtes que c’est insupportable, mais
vous avez survécu aux précédents épisodes, vous les avez supportés ? ». Ce type
de questionnement surprend parfois les patients qui rapidement se rendent
compte de leur manière catastrophiste et irrémédiable de dire les choses. Ils pré-
cisent dans ces cas-là que c’est « une façon de parler ». Or je leur explique que
cette façon de parler est une façon de penser les événements, et cette façon de
penser la vie va déterminer leur vécu émotionnel et leur comportement.
Elle a une angoisse paralysante. Elle cherche à la faire disparaître car elle ne la
supporte pas. C’est la discomfort anxiety dont parle Ellis. L’anxiété d’inconfort est
une tension émotionnelle, qui résulte du fait que les gens ressentent que leur
confort est menacé, qu’ils devraient avoir ce qu’ils veulent (et ne devraient pas
avoir ce qu’ils ne veulent pas), que c’est horrible, terrible et catastrophique (plu-
tôt que de seulement les percevoir comme des inconvénients ou des désavan-
tages) quand ils n’ont pas ce qu’ils veulent comme ils supposent devoir l’avoir.
La dispute est également didactique : je lui explique le fonctionnement de la

mémoire traumatique et de l’amygdale qui peut être activée par une réminis-
98 cence sensorielle, comme ce fluide dans les dents. Que la réponse réflexe face à
la peur qui se déclenche est la fuite, l’évitement, accompagnée d’une hypervigi-
lance sur cette sensation. Mais que le travail cognitif que nous faisons, grâce à la
dispute, permet que le cortex pré-frontal joue son rôle régulateur dans la réac-
tion émotionnelle primaire.
▶ Séances 13 et 14
A B C D E
Je vois une Si je me retrouvais seule à 42 Dépres- C’est un peu Triste.
amie en ans sans enfant, ce serait un sion. « déplacé » Déçue.
couple. drame. Pleure. (mot Christine décide
Ce serait injuste. Honte. employé par de réessayer de
Cela voudrait dire que je ne suis la patiente) s’inscrire sur
pas quelqu’un de bien. comme Meetic.
Ce serait une honte insurmon- conclusion
table. sur sa vie.
Ce serait la mort.
Ce qui me retient c’est ma mère.
Christine prend conscience que sa vision catastrophiste de la vie la met dans

une situation vécue comme vitale avec la mort immédiate. Elle vit sincèrement
les choses ainsi, émotionnellement, comme dans une urgence avec un enjeu
vital. En quittant cette irrationalité, car sa vie ne va pas cesser si elle n’a pas
d’enfant, elle se rend compte qu’elle va devoir vivre les choses. Que ce serait dif-
ficile mais pas insupportable. Mais cela ne change rien à ce qu’elle souhaite pour
elle dans la vie. Elle souhaite être aimée et désirée mais elle ne met rien en place
pour que cela arrive. D’où la mise en action permise par la dispute.
▶ Séance 15
A B C D E
Gros dos- Je ne vais pas y arriver. Angoisse. C’est un peu exagéré, Je
sier à trai- Je vais encore tomber en Procrastine. car mon travail ne peut demande
ter dépression. Et je vais être Évite d’être pas être existentiel. Ma à un col-
arrêtée. confrontée vie n’en dépend pas. lègue
2 mois d’arrêt maladie, c’est aux situa- Si j’accepte que mon l’info.
cher payé. tions problé- existence ne dépende
Je vais être virée. matiques. pas de mon travail, je
Je dois tenir et faire mon peux peut-être accepter
travail, sinon je serais le doute que j’ai sur le
anéantie. dossier.
Christine se rend bien compte que sa philosophie de vie place le travail comme
99
existentiel et que cette philosophie s’est transformée en une véritable tyrannie
qui l’oblige à être dans un cercle vicieux d’angoisse à l’idée de faillir et de com-
portements répétitifs la mettant en souffrance. Elle se demande comment ne
plus se réendoctriner ?
Elle comprend qu’elle a intérêt à faire le travail cognitif en amont, avant de ren-
contrer une situation stressante. Elle choisit un objet repère pour penser à tra-
vailler sa croyance irrationnelle : ses cactus. Quand elle les verra, elle pensera à
déconditionner sa pensée.
▶ Séance 16

Comme convenu lors de la dernière séance, Christine s’est confrontée aux situa-
tions anxiogènes, elle ne les a pas évitées et elle n’a pas procrastiné. Christine se
rend compte qu’elle peut peut-être accueillir la difficulté, sans chercher à l’éviter
à tout prix et ainsi construire. En effet, elle construit sa vie selon sa philosophie
de vie quand elle décide de ne pas éviter de se confronter aux situations diffi-
ciles et ainsi apprendre à gérer celles-ci en accord avec ses attentes sur la vie.
Cela lui permet de commencer à développer une certaine acceptation d’elle-

même car malgré les difficultés auxquelles elle est confrontée, elle se rend
compte qu’elle a certaines ressources pour pouvoir gérer.
On observe 2 sortes de fonctionnements : le confort à court terme qui permet de

rester dans des émotions confortables justement en évitant de se confronter aux
situations anxiogènes mais qui aboutit à long terme sur une construction de vie
négative car en évitant de faire ce que nous avions décidé au début, nous nous
éloignons de ce qui est réellement important pour nous, qui correspond pour-
tant à des attentes sur la vie, à une philosophie de vie.
À l’inverse, nous pouvons décider de vivre des choses inconfortables mais qui
ont un véritable sens pour nous. Nous nous confrontons à ces difficultés et à tra-
vers cette confrontation, nous développons un retour d’expérience positif à long
terme. Cela représente une vraie construction : construction de nos valeurs mais
aussi construction de notre confiance en nous-mêmes car nous constatons que
nous sommes en capacité de gérer des choses inconfortables, désagréables, que
nous en avons les ressources.
▶ Séance 17
Christine va mieux. Elle a même oublié son traitement une fois mais a été très
mal la journée. Cela lui rappelle qu’elle ne peut pas se permettre ce type d’oubli
100 et que son mieux-être réside aussi dans la prise d’un traitement efficace.
Nous sommes bien dans l’accommodation au réel. La réalité de cette pathologie

qui ne permet pas de prendre le traitement en dilettante.
Christine est très impliquée dans la thérapie. Elle utilise ses colonnes pour une
meilleure gestion émotionnelle puis mobilise ses ressources par la suite. Cepen-
dant, elle souffre de ne rien faire de ses week-ends. Aussi je lui demande pour la
séance suivante de faire une liste de ce qu’elle aimerait développer dans sa vie.
▶ Séance 18
Christine a fait la liste de ce qu’elle souhaitait pour sa vie et a dégagé 2 actions
qu’elle a menées à bien. Cela a été un effort pour elle sur le moment mais elle en
a retiré une grande satisfaction : meilleure estime d’elle-même, sentiment de
pouvoir reprendre sa vie en main.
Pour faciliter le fait de faire cet effort, nous travaillons sur le déplaisir à court
terme, en prenant conscience que cet effort n’est pas insurmontable, voir même
que nous pouvons ressentir un certain plaisir pendant l’accomplissement de
l’action et pas seulement après. C’est un aspect très important permettant
d’améliorer notre tolérance à la frustration et développer le goût de l’effort.
▶ Séance 19
Toujours en lien avec notre objectif, dans le contrat thérapeutique, nous tra-
vaillons les difficultés à construire sur le plan personnel.
Christine pense beaucoup à l’un de ses voisins. Elle aimerait bien aller le voir
mais n’ose pas. Nous construisons une analyse fonctionnelle autour de cette
situation.
A B C
Aller voir mon voisin. J’ai peur qu’il me rejette. Honte.
J’ai peur d’avoir mal. Fuite réflexe.
Je n’arrive pas à faire autrement.
Comme Christine dit ne pas réussir à faire autrement que de fuir tout contact,
comme si elle n’avait pas le choix, nous sommes du coup embarrassés pour faire
un travail cognitif. Nous mettons alors en place une première étape pour contrer
ce réflexe, en ralentissant le processus comportemental de fuite et ainsi lui per-
mettre de reprendre les commandes de ses comportements grâce à un travail
cognitif. Je lui demande de se mettre devant la porte de son voisin, le doigt sur la 101
sonnette, sans appuyer, car il nous faut ce qu’elle se raconte, à chaud. Seule
l’émotion chaude permet de ne pas intellectualiser et de savoir ce qu’elle se
raconte profondément.
▶ Séance 20
Christine a pu ralentir son réflexe de fuite et voir ainsi ce qu’elle se racontait.
Nous reprenons alors notre analyse fonctionnelle.
A B C D E

Aller voir Je veux être aimée et Angoisse. C’est un peu infan- Inquiète.
mon voisin. désirée. tile, non ? Je décide alors de
Donc l’autre doit s’inté- On dirait un enfant développer mes com-
resser à moi. qui fait une crise… pétences sociales.
Grâce à la dispute, Christine se rend compte qu’elle ne fait rien pour être
aimable et désirable, qu’elle est dans cette exigence tyrannique d’être aimée,
que la réalité doit se conformer à son attente, mais qu’elle ne fait rien pour obte-
nir cet amour. Elle accepte que ce n’est pas à l’autre de s’intéresser à elle mais à
elle de faire en sorte d’être aimable. Or elle ne sait pas très bien faire cela. D’où
notre tâche :
• Profiter des blancs d’une conversation pour parler d’elle ;
• Aller voir un autre homme avec qui elle fait de la photo mais pour qui il
n’y a pas le même enjeu, pas la même attirance, pour s’entraîner ;
• Mettre sa photo sur Meetic.
▶ Séance 21
Nous faisons le bilan de la précédente séance. Christine est bien allée voir
l’homme du club photo et même si cela n’a pas été aussi concluant qu’elle
l’aurait voulu. Elle travaille sa capacité à accepter la frustration, en acceptant
qu’un effort ne peut pas toujours payer immédiatement et elle est quand même
satisfaite de cette expérience qui fait office de renforcement positif.
▶ Séance 22
A B C
102 Ma collègue va être Elle est plus jeune que moi et pourtant elle Révolte.
nommée manager. va être promue et moi non.
Elle est supérieure à moi.
C’est injuste.
Christine refuse toujours d’accepter de ne pas être la meilleure. Elle ressent une
émotion très intense qui la ronge : elle est révoltée.
Christine ne peut pas disputer sa croyance sur elle. Elle sait qu’elle ne peut pas
être parfaite mais elle ne peut pas l’accepter car elle ne peut pas accepter cette
injustice.
Dans ce cas-là, on ne force pas les choses. J’ai questionné sa croyance, mais rien
d’autre n’est envisageable. On laisse alors en suspens.
▶ Séance 23
A B C D E
Christine n’a pas Si je ne suis pas par- Angoisse. Je peux accepter de ne Anxiété.
réussi à répondre faite, je suis nulle. pas être faite pour le
à une question Si je ne suis pas faite droit pratique mais pour
juridique. pour le droit, c’est inac- le droit théorique.
ceptable.
Nous trouvons enfin une ouverture pour que Christine accepte un manque. C’est
un manque de connaissances théoriques. Mais pour une fois, elle accepte d’être
confrontée à ce manque chez elle sans pour autant remettre tout son savoir en
question et encore moins toute sa personne.
Christine comprend aussi qu’ayant été une enfant survalorisée, on ne l’a jamais
mise face à ses manques. Elle était « merveilleuse ». Elle doit elle-même faire ce
travail d’acceptation inconditionnelle de soi. Elle n’a pas d’obligation à être par-
faite, elle peut ne pas être extraordinaire tout le temps sans que cela face d’elle
quelqu’un de nul.
▶ Séance 24
Christine est dans une phase d’excitation, voir même d’euphorie. Elle n’arrive
pas à se contraindre et a des conduites inhabituelles, de façon presque compul-
sive. Elle fume et échange sur internet avec une nouvelle rencontre de façon
exagérée. Elle a également cessé de s’alimenter correctement et ne dort presque
plus.
Elle vit également sans aucune anxiété l’idée de faire une erreur au travail, ce 103
qui ne correspond pas à ses attentes sur elle-même. En effet, même si nous
cherchons à ce que Christine vive mieux l’exposition aux situations anxiogènes,
nous ne visons pas la disparition des émotions désagréables liées à la possibilité
de faire une erreur au travail. Nous cherchons à assouplir la loi implacable de
Christine qui dit qu’elle ne doit pas faire d’erreur au risque d’être anéantie, mais
pas de ne plus accorder d’importance au fait de bien faire son travail. Ce change-
ment n’est donc pas celui visé par la thérapie. Et au vu des autres symptômes
qu’elle présente, nous décidons d’en avertir le psychiatre.

▶ Séance 25 à 29
Le psychiatre a posé un diagnostic de trouble bipolaire de type III et a réévalué
encore le traitement.
Elle trouve que la REBCT l’aide car elle apprend à faire avec ses failles même si
elle a encore souvent du mal à les accepter. Elle a tout de même pu constater
qu’elle allait mieux.
Cependant, Christine se rend compte que le tableau ne marche pas quand la chi-
mie est de nouveau déstabilisée. L’idée d’être toujours soumise à sa pathologie
est difficile à accepter pour elle.
Mais le travail d’acceptation déjà fait lui permet d’accepter ce nouveau diagnos-
tic et elle a décidé de s’en accommoder en mettant en place des comportements
A B C D E
Anxiété La maladie va Inquiétude++ Christine rentre en Inquiète.
latente. prendre le dessus. lutte intérieure : « et Fébrile.
Je ne veux pas de si j’acceptais que
l’anxiété latente. Je ma pathologie
veux que mes m’empêchât d’être
efforts payent tout exactement comme
de suite. je le voudrais et que
peut être toute sa
vie il faudrait que je
fasse avec, et que je
m’accommode ? »
Le psychiatre Donc les difficultés Déprimée. En effet, je vais être Dépitée.
a diagnostique je rencontre obligée de faire avec Faire avec
qué un sont bien réelles et ma pathologie… consiste à mener
trouble bipo- graves. Je rentre des actions
laire type III. dans une pathologie même quand ça
sérieuse. ne va pas.
104
de santé : observer scrupuleusement le traitement, avoir une bonne hygiène de
vie et elle s’est inscrite à un groupe de méditation en pleine conscience.
L’acceptation de la pathologie est un processus qui demande du temps. Il faut en

effet accepter de ne pas être exactement comme l’on voudrait, accepter les
conséquences de la pathologie et l’accommodation nécessaire.
Nous étudions aussi le processus de changement qui n’est pas linéaire, ni une
boucle avec retour à la case départ, mais sous forme de spirale, qui nécessite de
reprendre régulièrement le travail thérapeutique pour repartir, relancer les res-
sorts du traitement.
▶ Séance 30
Christine va donner un cours. On retrouve là encore sont attente sur la vie
d’aller dans son sens. En effet, pour pallier à l’anxiété liée à ce type de situation,
anxiété tout à fait adaptée, la solution la plus efficace est de préparer son cours.
Or Christine n’a pas préparé son cours de façon rigoureuse.
Elle n’a pas vraiment travaillé. Forcément, elle angoisse de bafouiller ou de mal
parler. Dans ce cas-là, nous travaillons ensemble l’acceptation des conséquences
de ses dysfonctionnements. C’est l’addition !
▶ Séance 31
Christine a donné son cours. Cela s’est très bien passé. Elle a beaucoup aimé ça
et va essayer de développer cette activité.
▶ Séance 32
Christine a rencontré 2 activateurs que nous décidons de travailler lors de la
même séance car ils semblent relever du même ressort.
A B C D E
Le psychiatre la sou- Il devrait être positif. Colère.
tient moins. Il doit m’apporter
quelque chose.
Christine a eu un Elle ne m’aime pas. Colère. Est-il possible d’être Frustrée.
cadeau décevant de Si elle m’aimait, elle Je connecté à mes désirs ?
la part de sa devrait me le mon- m’isole Suis-je connectée à ceux
meilleure amie. trer. et me des autres ?
replie sur
moi-
même.
105
Se dessine l’exigence irrationnelle de Christine que les autres doivent lui per-
mettre d’aller bien, être connectés à elle, sans pour autant qu’elle fasse en sorte
de se connecter à eux.
C’est la même exigence irrationnelle que nous avions pointée lors des séances
où nous avions travaillé sur les relations amoureuses. On est bien sur une exi-
gence tyrannique, qui se retrouve de façon globale dans la façon d’être aux
autres de Christine. Il est alors important qu’elle instigue un changement pro-
fond de ses attentes sur les autres. Et ainsi être en accord avec sa philosophie de
vie, à savoir avoir de l’amour et de l’attention mais non de façon inerte et atten-

tiste mais bien en mettant en place des stratégies pour aller vers ses objectifs de
vie.
▶ Séance 33
Christine est de nouveau assez déprimée. Ses fonctions cognitives sont ralen-
ties : plus de prise de décision, problème de concentration, d’organisation et de
priorisation.
Travailler l’anxiété d’inconfort est aussi de demander à Christine s’il est accep-
table de faire des activités qui la rendent bien seulement à 50 % ? J’essaye par ce
questionnement socratique de mettre un grain de sable dans les rouages des
obsessions et ruminations anxieuses de Christine.
▶ Séance 34
Malgré le retour des symptômes dépressifs, Christine se bat pour ne pas retom-
ber dans la dépression. Elle mène des actions tout en acceptant qu’elles ne la
satisfassent pas entièrement. C’est triste mais Christine est contente de faire ce
travail sur elle et se rend compte qu’elle avance en accord avec ses attentes sur
la vie.
▶ Séance 35
Les symptômes dépressifs de Christine sont toujours stabilisés. Elle a mainte-
nant un suivi par un psychiatre caennais. Et elle utilise toujours la dispute
même si parfois, ses attentes sur la vie, les autres et elle-même prennent le des-
sus et la replongent dans des émotions d’angoisse et de dépression très vives.
Elle peut pourtant constater que faire les bonnes disputes la recadre dans ce qui
est important pour elle et lui permet, au prix de ces efforts, d’aller mieux.
106
5 FIN DE PRISE EN CHARGE

Séances 36 à 40
Les séances 36 à 38 s’effectuent à un mois d’intervalle, la séance 39 à 3 mois et
la séance 40 à six mois.
Christine est stabilisée, même si elle reste en proie à des moments d’anxiété et
de tristesse mais elle s’en accommode et maintient le travail cognitif lui permet-
tant de gagner en gestion émotionnelle et d’adopter des comportements adé-
quats.
Elle travaille ses attentes irrationnelles sur elle : « je dois bien faire mon travail
pour exister, si je ne suis pas efficace, je suis nulle, je dois être infaillible » ; ses
attentes irrationnelles sur les autres : « l’autre doit s’intéresser à moi, il doit
m’aider, m’aimer et me permettre d’être bien » ; et ses attentes irrationnelles sur
la vie : « c’est insupportable de ne pas être parfaite, insupportable d’être moins
bien que quelqu’un d’autre, une honte insurmontable de ne pas construire sa
vie personnelle, terrible de faillir au travail, insupportable de vivre avec une
pathologie ».
Grâce à ce travail thérapeutique, elle vit des émotions plus adaptées et agit pour
atteindre ses objectifs de vie, en accord avec sa philosophie de vie.
Son travail lui apporte de la satisfaction, elle y trouve de multiples avantages et
n’a plus présenté d’arrêts de travail. Elle a également développé des relations
avec ses proches plus satisfaisantes car moins empreintes d’exigences. Elle pra-
tique aussi toujours la méditation.
6 BIBLIOGRAPHIE
ELLIS A. (2012), Dominez votre anxiété AUGER, L. (2006), S’aider soi-même, Édi-
avant qu’elle ne vous domine, Éditions de tions de l’Homme, 1974.
l’Homme, 2012.
ELLIS A., PLEUX D., (2005), « La force du
ELLIS A., HARPER R.A., POWERS M., (1975), A Conscient » in. Le Livre noir de la Psycha-
Guide to Rational Living, Wilshire Book nalyse, Les Arènes, 2010.
Company, 1975.
PLEUX D. (2015), « La Révolution du divan :
DIGIUSEPPE R., DOYLE K., DRYDEN W., BACKX Pour une psychologie existentielle » in. Le
W., (2014). A practitioner’s guide to ratio- Livre noir de la Psychanalyse, Les Arènes, 107
nal emotive behavior therapy, Oxford Uni- 2010.
versity Press, 2013.

Trouble de l’Adaptation
et humeur dépressive
mixte avec anxiété
FRÉDÉRIC CHAPELLE
Chapitre 4
Le cas de David
1 Un diagnostic fréquent : le trouble de l’adaptation 110
2 David ou comment se séparer de son passé 112
3 La fin de prise en charge 132
4 Conclusion 133
5 Bibliographie 135
1 UN DIAGNOSTIC FRÉQUENT : LE TROUBLE
DE L’ADAPTATION
Face à une situation stressante et selon la violence ou l’importance de celle-ci
nous pouvons observer plusieurs types de réactions psychiques.
L’individu peut présenter une « simple » réaction de stress quand il apprend une
mauvaise nouvelle avec un certain nombre de symptômes non majeurs et
n’entraînant pas de détresse psychique excessive par rapport à la situation ren-
contrée.
Dans les cas extrêmes, où la vie du sujet est en jeu, la réaction psychique peut
conduire à un état de stress aigu pouvant évoluer secondairement vers un état
de stress post-traumatique.
Dans des situations moins sévères, comme une séparation, la perte d’un emploi,
110 des problèmes financiers, l’individu peut déclencher une réaction de stress pou-
vant amener à un ensemble de symptômes avec un retentissement sur le quoti-
dien du sujet. L’individu peut développer alors ce que l’on appelle un trouble de
l’adaptation. Il peut y avoir à son origine un facteur de stress isolé (rupture sen-
timentale par exemple) ou plusieurs facteurs de stress associés pour le déclen-
cher. Les facteurs de stress peuvent être récurrents ou continus.
C’est dans le mois (selon la Classification Internationale des Maladies (CIM 10)
de l’Organisation Mondiale de la Santé) ou les 3 mois (selon la classification de

l’Association de Psychiatrie Américaine : DSM V) suivant le ou les facteur(s) de
stress que va se développer le trouble.
Un ensemble de symptômes émotionnels et comportementaux vont apparaître

en réponse au(x) facteur(s) de stress (CIM 10 et DSM V).
Une inquiétude, un sentiment d’incapacité à faire face, à faire des projets ou à

supporter la situation actuelle sont des critères dans la CIM 10.
Il peut exister un trouble des conduites (comportement agressif ou antisocial)

plus fréquemment chez les adolescents.
Outre l’expression, le contenu et la sévérité des symptômes, il convient de tenir

compte des antécédents et de la personnalité avant de poser le diagnostic (OMS,
1993).
L’OMS définit plusieurs formes de troubles de l’adaptation :
• Réaction dépressive brève : état dépressif bref et transitoire (moins d’un
mois) ;
• Réaction dépressive prolongée ;
• Réaction mixte, anxieuse et dépressive ;
• Avec la prédominance de la perturbation d’autres émotions (anxiété,
dépression, soucis, tension, colère) ;
• Avec prédominance d’une perturbation des conduites ;
• Avec perturbation mixte des émotions et des conduites ;
• Avec prédominance d’autres symptômes spécifiés.
Dans la classification américaine, le type de symptômes prédominants permet

de définir un trouble de l’adaptation :
• Avec humeur dépressive ;
• Avec anxiété ;
111
• Mixte avec anxiété et humeur dépressive ;
• Avec perturbation des conduites ;
4 Trouble de l’Adaptation mixte avec anxiété et humeur dépressive

• Avec perturbation mixte des émotions et des conduites ;
• Non spécifié.
Le trouble de l’adaptation va pouvoir évoluer pendant de nombreux mois et dis-

paraître dans les 6 mois après la disparition du facteur de stress ou de ses
conséquences.
Ce trouble est souvent méconnu (Bottéro, 2001), avec un taux de prévalence en

population générale de 1% (Ayuso-Matéos, 2001).
Il est cependant fréquent en psychiatrie puisque le diagnostic en consultation

hospitalière psychiatrique atteint les 50 % (APA, 2015).
Il amène un risque accru de tentatives de suicide et de suicides réussis1.
Il va y avoir un retentissement fonctionnel du trouble pour l’individu qui peut

présenter une détresse subjective, une diminution des performances profession-
nelles ou scolaires, une altération de ses relations sociales.
Le cas clinique que nous allons présenter concerne un homme de 38 ans qui a
développé un trouble de l’adaptation mixte avec anxiété et humeur dépressive.
1. Marttunen, 1991 ; OMS, 1993 ; Pelkonen, 2005 ; Portzky, 2009 ; APA, 2015.
2 DAVID OU COMMENT SE SÉPARER DE SON PASSÉ
L’entretien diagnostique
C’est à la demande de son médecin généraliste que David est venu consulter. En
effet, son médecin a considéré qu’il était en difficulté psychologique mais que
cela ne nécessitait pas de traitement médicamenteux. C’est cette raison qui l’a
poussé à consulter pour envisager une psychothérapie.
David a 38 ans, il est père de deux enfants (11 et 8 ans), marié depuis 15 ans avec
une épouse qu’il décrit comme protectrice, à son écoute mais avec aussi un côté
plutôt dirigiste.
Il est originaire de la banlieue lyonnaise où il a toujours vécu.
Après des études en BTS informatique, il a rapidement intégré une petite entre-
prise dans une ville proche de son domicile. Il est resté dans cette PME pendant
112
14 ans avant de devoir la quitter pour suivre son épouse qui venait d’être mutée
sur Toulouse.
Ils ont déménagé il y a 3 mois et il est à la recherche d’un emploi.
Dans ses antécédents il ne décrit pas de trouble psychologique et n’a jamais

consulté ni un psychologue ni un psychiatre.
Les maladies psychiatriques lui font peur et c’est à reculons qu’il vient en
consultation.
Il explique que depuis son déménagement sur Toulouse il se sent moins bien.
Cela se traduit par un mal-être général, une sensation interne de ne pas être
bien. Il se sent hésitant dans ses décisions, repoussant l’idée de prendre des
décisions sous des prétextes qu’il reconnaît fallacieux.
Il ressent une tristesse mais celle-ci n’est pas permanente. Certains jours, il se
sent mieux mais c‘est de courte durée. Il peut prendre plaisir à certaines activi-
tés et arrive à en profiter mais sur des durées trop courtes d’après lui en compa-
raison à ce qu’il vivait auparavant. Parfois il trouve que la vie est injuste mais
n’exprime pas d’idéation suicidaire, il n’a jamais pensé à mourir.
Il ressent une émotivité plus importante que d’habitude. Dans le passé, il pou-
vait se sentir ému mais avec la capacité de se contenir sans débordement.
Depuis plusieurs semaines maintenant, il ressent une émotivité importante. Il
peut avoir envie de pleurer devant certains films ce qui n’était pas le cas aupara-
vant. Sa femme a d’ailleurs noté qu’il était plus facilement ému et elle a mis cela
sur le compte de sa difficulté à trouver du travail. Il lui arrive de pleurer sans rai-
son et cela l’énerve de se voir comme cela.
Par moments il ressent de l’angoisse, cela se traduit par une oppression dans la
poitrine, il soupire ou ressent une respiration bloquée. Ses muscles sont facile-
ment tendus. Il ressent notamment des contractures dans le cou et parfois des
tremblements des mains.
Il se sent nerveux et parfois irritable. Il peut s’emporter après ses enfants quand
il a l’impression qu’ils ne vont pas assez vite pour ranger leurs affaires ou pour
l’aider dans les tâches ménagères. Il en est conscient mais n’arrive pas à se
contrôler.
Dans la journée, il peut ressasser sur sa situation. Les principaux points qu’il
ressasse sont : sa situation professionnelle actuelle (recherche d’emploi), les
regrets qu’il a d’avoir quitté sa ville natale, son état clinique, l’avenir au sens
large.
113
Il a du mal à organiser ses journées et quand il voit sa femme et ses enfants par-
tir pour leur journée de travail il ressent un pincement au cœur. Il n’aime pas

être séparé d’eux surtout en ce moment. Il s’ennuie dans la journée et tourne en
rond.
Le matin est le moment le plus compliqué pour lui. Il ne sait pas quoi faire et se
morfond. L’après-midi se passe mieux, surtout parce qu’il sait que son épouse et
les enfants vont rentrer. Il a alors plus de facilité pour se mettre derrière l’ordi-
nateur et chercher un nouveau poste. Il a déjà passé quelques entretiens et
espère que cela finira par aboutir. Il ne se plaint pas de trouble de la mémoire et
peut se concentrer normalement pour rédiger ses CV et les lettres de motivation,
tout comme il peut suivre normalement un film ou la lecture d’un livre.
En fin d’après-midi, il commence à préparer le repas du soir, c'est un moment

qu’il aime bien. Il aime cuisiner tout comme il aime manger. Il n’a pas perdu ni
gagné de poids récemment. Il ne consomme pas spécialement d’alcool en
dehors du week-end ou lors de sorties au restaurant.
Depuis ce changement de lieu de vie, il a plutôt tendance à rester chez lui. La

plupart de leurs amis vivent dans la région lyonnaise et ils ne connaissent
encore personne sur Toulouse. Ses amis lui manquent, ce sont notamment des
amis d’enfance avec lesquels il était au collège puis au lycée. Il leur téléphone de
temps en temps mais ne s’éternise pas non plus car il sent qu’il pourrait facile-
ment se mettre à pleurer.
Dans le passé, il faisait du sport mais depuis le déménagement il n’en fait plus.
Il n’arrive pas à se motiver pour s’inscrire dans un club. Alors qu’il lui arrivait de
faire du footing, il ne se voit plus enfiler les chaussures pour courir.
Il ne se plaint pas de trouble du sommeil, il peut lui arriver d’avoir du mal à

s’endormir car il repasse sa journée dans sa tête mais ce n’est pas fréquent.
Il décrit très nettement son changement d’humeur et son hyperémotivité depuis

le déménagement. Un peu avant de quitter sa ville natale, il se sentait anxieux à
l’idée de partir avec beaucoup de questions sur la façon dont allait se dérouler
leur vie sur Toulouse, mais il considérait ses inquiétudes comme normales. Il en
parlait souvent avec son épouse qui pouvait elle aussi se poser des questions et
qui bien souvent le réconfortait.
Avant ce déménagement il se décrit comme quelqu’un qui aimait bien la vie,

voir sa famille et ses amis. Il organisait sa vie sans soucis particuliers et quand
des décisions importantes étaient à prendre, il était capable de les prendre seul
114
ou en concertation avec son épouse. Dans son travail, il n’avait pas spécialement
besoin d’être dirigé, et, avec son expérience, il assumait parfaitement les respon-
sabilités qui lui étaient confiées. Il avait parfois un peu d’angoisse sur des gros
dossiers mais il considère que c’était normal et que bon nombre de ses collègues
présentaient les mêmes difficultés.
D’un point de vue général, il reconnaît qu’il a parfois du mal à s’affirmer face à
son épouse, mais qu’en dehors des relations familiales, il est tout à fait capable
d’exprimer ce qu’il pense.
Il ne ressentait pas de difficulté pour mener à bien les tâches de son quotidien,
et quand son épouse partait en déplacement pour son travail pendant plusieurs
jours, il arrivait parfaitement à gérer la maison et les enfants.
Sa vie était stable, organisée autour de son travail et ses proches. Il pouvait res-
sentir des moments d’angoisse ou de stress mais cela ne durait pas, c'est pour
cela que son état actuel le préoccupe car il ne s’est jamais vu comme cela.
Dans ses antécédents il n’est pas retrouvé de trouble psychiatrique, ni de patho-

logie somatique hormis un asthme à l’adolescence.
Il ne prend aucun traitement et n’a jamais été hospitalisé.
Sa consommation d’alcool est considérée comme normale et il n’a jamais pré-

senté de comportement de dépendance ou d’abus à l’alcool ni à aucune drogue
(il n’en a d’ailleurs jamais consommé).
Dans les antécédents familiaux, nous ne retrouvons pas de pathologie psychia-
trique, par contre sa mère est décédée d’un cancer du sein à 35 ans, quand lui-
même avait 11 ans. Sa mère est décrite comme ayant été protectrice à son égard
avec une anxiété à l’idée de mourir et de laisser ses enfants. Il se souvient avoir
été marqué par sa disparition et son évocation fait apparaître une émotivité qu’il
a du mal à contenir.
Il a une sœur de deux ans sa cadette qu’il voyait souvent avant le déménage-
ment, dont il se sent proche.
Devant l’ensemble de cette problématique, un diagnostic de trouble de l’adapta-

tion de type mixte avec anxiété et humeur dépressive est posé.
Voici les éléments qui amènent au diagnostic selon la classification américaine :

• Nous retrouvons de façon nette un facteur de stress : le déménagement.
Ce déménagement n’a pas seulement été un changement de domicile
mais surtout un déplacement dans une autre ville éloignée de son cadre 115
de vie habituel. Le deuxième impact du déménagement est un arrêt de
son activité professionnelle avec une difficulté à retrouver du travail.

• Les symptômes sont apparus dans les 3 mois suivants le déménagement.
• Les symptômes sont de type émotionnel : humeur dépressive et anxiété.
Il ne présente pas de trouble du comportement ou des conduites.
• Il exprime une détresse face à cette situation et nous pouvons noter une
altération de son fonctionnement habituel. En effet, il sort peu, ne pra-
tique plus de sport, son épouse a pu remarquer son changement
d’humeur, il s’énerve facilement contre les enfants alors que ce n’était
pas le cas dans le passé.
• Ces perturbations ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble
mental (voir les diagnostics différentiels ci-dessous).
• Il n’y a pas de notion de deuil récent.
• Dans la spécification du trouble nous retenons en faveur du caractère
mixte la présence d’une humeur dépressive (se sent triste souvent mais
non quotidien avec une certaine nostalgie du passé) et d’une anxiété
(angoisse à expression somatique sur le plan respiratoire, ressasse sur le
passé ou sa situation, émotivité, irritabilité).
Un certain nombre d’autres diagnostics aurait pu être évoqué. Voici les princi-
paux diagnostics différentiels :
• La dépression : les signes majeurs de l’épisode dépressif caractérisé sont
l’humeur dépressive et la perte de plaisir. Dans le cas de David, nous
retrouvons effectivement une humeur triste bien que non quotidienne,
un certain degré de perte de plaisir sans que cela ne soit ni total ni per-
manent. Nous ne retrouvons pas les autres signes habituels lors d’une
dépression : pas de modification de son poids, pas de modification de son
sommeil quasi quotidien, pas de fatigue (il exprime surtout de l’ennui),
pas de sentiment net de dévalorisation, pas de trouble de la concentra-
tion ou de la mémoire, pas d’idée suicidaire. Il ne présente donc pas suffi-
samment de signes pour parler d’un épisode dépressif caractérisé.
• Le trouble anxieux généralisé : les éléments qui pourraient évoquer une
anxiété généralisée sont les ruminations et les préoccupations, l’irritabi-
116 lité, la tension musculaire, les troubles du sommeil. Mais, ceux-ci ne
semblent pas suffisamment marqués et il y a un point majeur : le trouble
n’évolue pas depuis suffisamment longtemps (plus de 6 mois) pour que le
diagnostic puisse être retenu.
• Personnalité dépendante : David présente quelques éléments qui pour-
raient laisser penser qu’il présente une certaine dépendance à son entou-
rage. En effet, il dit clairement que c'est difficile pour lui de se retrouver
seul au domicile, qu’il a du mal à prendre des décisions, qu’il a du mal à
se débrouiller dans la journée. Cependant, ces troubles sont récents.

Quand nous analysons son fonctionnement avant ce déménagement
nous pouvons certes voir quelques éléments existant pour une personna-
lité dépendante (manque d’assertivité, mais cela est restreint au milieu
familial), la plupart des autres critères ne sont pas présents : n’a pas
besoin d’être rassuré pour prendre des décisions, assume ses responsabi-
lités, ne cherche pas le soutien des autres à outrance, il est capable de se
débrouiller seul si besoin, ne se dit pas préoccupé d’être seul. Nous avons
donc des signes qui ne traduisent pas un fonctionnement de personnalité
mais plutôt un changement de comportement chez une personne qui ne
semble pas présenter de trouble de la personnalité antérieur.
Critères diagnostiques du trouble de l’adaptation selon le DSM V
Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un ou
plusieurs facteurs de stress identifiables dans les 3 mois suivant l’exposition au(x)
facteur(s) de stress.
Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en
témoigne un ou les deux éléments suivants :
Détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à l’intensité du fac-
teur de stress, compte tenu du contexte externe et des facteurs culturels qui pour-
raient influencer la gravité des symptômes et la présentation.
Altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un
autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental
préexistant.
117
Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal.
Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symp-

tômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois.
Spécifier le type :
– 309.0 (F43.21) Avec humeur dépressive : Baisse de l’humeur, larmoiement
ou sentiment de désespoir sont au premier plan.
– 309.24 (F43.22) Avec anxiété : Nervosité, inquiétude, énervement ou anxiété
de séparation sont au premier plan.
– 309.28 (F43.23) Mixte avec anxiété et humeur dépressive : Une combinai-
son de dépression et d’anxiété est au premier plan.
– 309.3 (F43.24) Avec perturbation des conduites : La perturbation des
conduites est au premier plan.
– 309.4 (F43.25) Avec perturbation mixte des émotions et des conduites : Les
symptômes émotionnels (p.ex. dépression, anxiété) et la perturbation des
conduites sont au premier plan.
– 309.9 (F43.20) Non spécifié : Pour les réactions inadaptées qui ne sont pas
classables comme un des sous-types spécifiques du trouble de l’adapta-
tion.
L’évaluation psychométrique initiale
Le tableau clinique permet de retenir le diagnostic de trouble de l’adaptation
mixte avec anxiété et humeur dépressive.
Il n’existe pas d’échelle spécifique française pour ce trouble afin de l’évaluer.
Nous avons choisi d’utiliser des échelles de dépression et d’anxiété pour évaluer
les deux composantes de ce trouble.
Il est souvent intéressant d’avoir des questionnaires d’évaluation auto-rapportés

et des hétéro-questionnaires.
Deux questionnaires d’évaluation auto-rapportés sont donnés au patient à la fin
du premier entretien :
• Une échelle de dépression : la BDI II de Beck.
• Une échelle d’anxiété : l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger.
118 Deux autres évaluations sont réalisées par le thérapeute :

• Une échelle de dépression : la MADRS.
• Une échelle d’anxiété : l’échelle d’appréciation de l’anxiété d’Hamilton.
Les résultats de David sont les suivants :

• BDI II : 13, dans le cas de dépression, cela définit un niveau léger.
• STAI : YA 61 (anxiété élevée) YB 44 (anxiété faible).
• MADRS : 11, le seuil minimal est de 15 dans le cas d’épisode dépressif.
• Hamilton : 17, ce qui le place dans un niveau d’anxiété majeur (Bouvard,

2010).
Nous constatons donc que David présente des symptômes de la sphère dépres-
sive sans que les chiffres retrouvés ne soient d’un niveau important. Sur le plan
anxieux nous retrouvons des niveaux anxieux importants mais non majeurs.
L’intérêt de cette première évaluation est surtout d’avoir un point de repère de

l’état clinique du patient au démarrage de la thérapie et de permettre ainsi
d’observer une évolution quand les tests seront passés de nouveau dans
quelques semaines.
L’analyse fonctionnelle initiale

Le principal élément à l’origine du trouble est le déménagement. Il est apparu
lors de la prise en charge que cet élément central, facteur de décompensation,
devait être étudié en premier au travers d’une analyse fonctionnelle.
Nous utilisons la grille SECCA qui à l’avantage de définir un champ diachronique
(permettant une analyse plutôt historique du problème) et un autre synchro-
nique (analyse fonctionnelle du trouble dans le contexte actuel).
▶ Analyse diachronique
• Données structurales possibles :

– Génétique, familiale : la mère est décrite comme protectrice,
inquiète pour l’avenir de son enfant. Il faut tenir compte de la
maladie mortelle de la mère avec un décès alors qu’il n’est âgé que
de 11 ans. Le père n’est pas spécialement décrit comme anxieux
mais comme attaché à ses enfants.
– Personnalité : quelques éléments de dépendance mais qui ne
confinent pas à un trouble de la personnalité
• Facteurs historiques de maintien :
119
– Est resté depuis l’enfance dans sa ville natale
– Absence d’éloignement de ses proches

• Facteurs déclenchants initiaux invoqués :
– Déménagement après le décès de sa mère (passage d’une grande
maison à un appartement dans la même ville)
• Événements précipitant les troubles :
– Le principal événement est le déménagement qui l’amène à quit-
ter le lieu d’habitation sécurisant et la ville natale à laquelle il est
attaché
• Autres problèmes :
– Aucun
• Traitements précédents (médicaments et psychothérapeutiques) :
– Aucun
• Maladies physiques :
– Aucune
▶ Analyse synchronique
Se référer à la figure 4.1.
Anticipation
Cognitions : Comment cela va-t-il se passer ?
Et si je n’y arrivais pas
Émotions : angoisse
Comportements : alternance agressivité
et questionnement à son épouse (se rassurer)
Situation
Déménagement
Émotion
Angoisse avec symptômes somatiques
(gêne respiratoire, troubles digestifs)
120
Je vais me retrouver seul
Comportement observable Cognitions

Inhibition comportementale Je n’y arrive pas
Irritabilité Je suis perdu
Pleurs Je ne suis pas capable de faire face
Conséquences sur l’environnement Imagerie

Incompréhension Se voit debout seul au milieu de la maison
Énervement de son épouse sans pouvoir faire quoi que ce soit
Figure 4.1. Analyse synchronique du déménagement
▶ La prise en charge thérapeutique

Au cours des premiers entretiens plusieurs éléments sont apparus comme
points de départ de la prise en charge thérapeutique à proprement parler :
• L’humeur dépressive ;
• Le facteur traumatique initial du déménagement dans l’enfance après le
décès de sa mère ;
• L’isolement social ;
• La difficulté à s’investir pleinement dans la recherche d’un travail ;
• Trop peu de sources de plaisir dans son quotidien qui est centré sur la
présence de ses proches.
Chacun de ces points a été abordé de façon différente sans que cela se soit fait
de façon strictement successive.
Avant le démarrage de la thérapie, un certain nombre d’éléments a été abordé :

• Le diagnostic a clairement été évoqué au patient. Ce premier point lui a
d’abord permis de comprendre qu’il ne souffrait pas d’une dépression
comme il pouvait le redouter. Ceci a permis de réduire son anxiété sur ce
risque et de stopper des ruminations anxieuses.
• L’intérêt de débuter une thérapie afin de réduire la durée de son trouble,
éviter une aggravation ou une chronicisation et reprendre confiance en
soi.
• Les séances ont été programmées toutes les semaines le premier mois
puis tous les quinze jours. Il a été défini dès le départ qu’il s’agirait d’une
121
thérapie brève qui devrait durer une vingtaine de séances.
• Une explication sur les thérapies comportementales et cognitives a été
faite en utilisant notamment le triangle de Lang comme modèle explicatif.

• Il a été convenu que la thérapie débuterait d’abord par le traitement de
l’humeur dépressive.
Le premier point de travail en thérapie a été l’humeur dépressive. En effet, la

présence de cette tristesse quasi quotidienne est perçue par le patient comme
anormale et vient renforcer son mal-être. Afin de l’aider à prendre pleinement
conscience de son discours interne et de l’impact de sa vision négative et faus-
sée de son environnement, nous avons utilisé dans un premier temps les
colonnes de Beck. La finalité n’était pas de mettre en place un protocole devant
aboutir à la recherche d’un schéma cognitif dysfonctionnel mais bien d’aider le
patient à mieux comprendre comment il fonctionne.
Il a donc été convenu que le patient s’achèterait un petit carnet et qu’il reprodui-
rait dessus des colonnes de Beck.
Afin de s’assurer de la bonne compréhension de l’outil nous avons réalisé une

situation type ensemble en prenant le temps de lui expliquer l’importance de
repérer son discours interne et de donner si possible le nom de l’émotion res-
sentie.
Nous reproduisons ci-dessous quelques situations notées par le patient :

Situations Émotions Pensées
Ma femme et mes enfants Tristesse. Je suis tout seul. Je suis aban-
partent le matin. donné.
Un ami me téléphone. Joie puis tristesse en raccro- Quelqu’un pense à moi.
chant. Puis, je suis seul.
Modifier son CV et préparer Angoisse, tension intérieure. Je ne vais pas y arriver.
une lettre de motivation. C'est trop dur.
Nous avons commencé par travailler sur la première situation. Afin que le
patient perçoive bien le fonctionnement qu’il met en place et ses conséquences,
nous avons réalisé une analyse fonctionnelle synchronique de cette situation
problème. Nous avons repris avec lui cette situation en regardant ce qui se pas-
sait aussi au niveau comportemental, s’il y avait des conséquences sur son
entourage et s’il existait des anticipations. Voici l’analyse fonctionnelle synchro-
nique (figure 4.2).
122
Quand nous réalisons une analyse fonctionnelle, nous récupérons dans un pre-
mier temps les informations auprès du patient et nous tournons ensuite la
feuille de son côté ou nous allons nous asseoir de l’autre coté du bureau à côté
du patient pour lui expliquer le schéma.
Le simple fait de regarder avec une certaine distance son comportement posé
noir sur blanc sur cette feuille de papier lui a permis de comprendre très rapide-
ment l’impact de ses cognitions sur son comportement et les conséquences que
cela a.
En effet, il s’est rendu compte à ce moment-là que son discours interne entraî-
nait un repli qui le culpabilisait secondairement par la mauvaise image qu’il se
renvoyait de lui-même. Cela lui permit de prendre conscience aussi que son
anticipation anxieuse l’empêchait de profiter pleinement de ce moment de
repas en famille lors du petit-déjeuner.
Une fois l’analyse fonctionnelle réalisée nous avons repris avec lui sa cognition
« je suis tout seul » en lui demandant de nous dire s’il lui était déjà arrivé de se
retrouver seul dans le passé. Cette situation lui était bien sûr déjà arrivée à
quelques reprises : quand il a été en arrêt de travail pour des maladies bénignes
(grippes, gastro-entérite), lors de jours de repos (RTT) mais aussi de façon plus
banale quand son épouse pouvait être partie faire des courses et ses enfants
chez des copains ou copines.
Le constat lui est apparu rapidement que ce n’était pas le fait d’être seul à la
maison qui lui posait problème mais bien plus une croyance inadaptée.
Anticipation
Cognitions : ils vont me laisser
Comportements : abattu, ralenti
Situation
Ma femme et mes enfants partent le matin
Émotion
Tristesse et angoisse
(serrement dans la poitrine)
123
Je suis abandonné

Inhibition comportementale Je suis seul
Retourne se coucher Qu’est-ce que je vais faire
Parfois pleure

Alternance de réassurance Aucune
et d’incompréhension de son épouse
Figure 4.2. Analyse synchronique du départ matinal de la famille
Nous avons repris avec lui ce qui peut déterminer que quelqu’un puisse se
considérer seul. De lui-même, il nous a décrit que quelqu’un qui est seul est une
personne célibataire, sans enfant, sans ami, sans famille, sans collègue de tra-
vail, qui ne sort pas de chez lui et ne croise donc personne. Il a immédiatement
saisi que ce n’était pas vraiment son cas.
Nous avons donc réfléchi au comportement et au discours qu’il devait se tenir

lors du petit-déjeuner et après le départ afin que celui-ci soit plus adapté à la
réalité.
David a décidé qu’il porterait un regard plus objectif, notamment en reconnais-
sant qu’il avait cette chance de partager ce moment-là en famille alors que dans
le passé ce n’était pas souvent le cas en raison de ses horaires de travail.
Sa deuxième décision a été de ne pas se recoucher. Il souhaitait en effet ne pas

entretenir cette culpabilité et éviter ce mal-être.
Afin de ne pas reproduire une inhibition comportementale qui se traduirait

d’une autre manière (en restant par exemple sur la banquette en attendant que
le temps passe ou en regardant de façon passive la télévision) nous avons déter-
miné un ensemble d’activités qu’il pourrait mettre en place. C’est sur le même
fonctionnement que les tâches assignées utilisées dans le traitement des
troubles dépressifs que nous avons déterminé des activités à mettre en place.
Nous avons repris avec lui à la fois des activités qu’il aimait faire dans le passé
et des tâches domestiques ou administratives qu’il pourrait réaliser.
124 Nous avons ensuite convenu d’un agenda sur lequel il positionnerait les tâches
assignées.
Lors de la séance suivante nous avons repris avec lui les événements survenus
au cours de la semaine passée et observé son tableau de tâches assignées.
Voici son agenda, celui-ci ne concerne que les activités du matin car l’après-midi
posait moins de problèmes :
Jour de la semaine Tâches assignées Réalisation

Lundi Footing 10 minutes, marche 10 minutes, Oui.
footing 10 minutes. 30 minutes de lecture.
Lecture 20 minutes.
Mardi Aller sur le marché Oui (durée 1 heure).
Mercredi Footing 10 minutes, marche 10 minutes, Oui (un peu plus).
footing 10 minutes. 45 minutes.
Repassage 30 minutes.
Jeudi Classement de documents familiaux Pas fait (recouché).
(1 heure).
Vendredi Appeler un ami. Fait 30 minutes.
Chercher et se renseigner sur les activités Déplacement à la mairie.
proposées dans sa ville.
Samedi Footing 10 minutes, marche 10 minutes, Oui, 30 minutes de foo-
footing 10 minutes. ting.
Dimanche Activités en famille. Sortie cinéma.
Le but recherché était de ne pas se recoucher le matin après le départ de sa
famille, cela ne s’est produit qu’une seule fois, le jeudi.
Nous avons cherché à comprendre avec lui les raisons de ce repli sur soi ce jour-
là.
Il n’y avait pas eu d’élément particulier la veille, ni lors du départ de sa famille,

mais c’est en classant des documents (il restait encore un carton de documents
suite au déménagement qu’il n’avait pas encore rangé) qu’il s’est senti las. En
devenant plus précis, il expliqua qu’il était tombé sur une photo de la maison
familiale en banlieue lyonnaise et qu’il s’était senti angoissé. Plusieurs souvenirs
étaient revenus et il n’avait pu s’empêcher de pleurer.
Nous avons donc cherché à comprendre pourquoi cette photo, ce souvenir était
douloureux. David a refait le chemin de ses pensées pour expliquer les nom-
breux souvenirs qu’il a sur cette maison mais aussi sur sa ville natale.
Cette maison symbolisait la construction d’une famille. Il s’était battu pour pou- 125
voir l’acheter car il lui semblait important d’avoir une maison avec un jardin. Il
finit progressivement par revenir sur ses souvenirs d’enfant quand il vivait avec

ses parents dans une maison qu’il aimait bien. Il fit rapidement le parallèle entre
la mort de sa mère, le déménagement qui a suivi quand il a eu 11 ans et ce qu’il
vivait aujourd’hui. Quitter la maison qu’ils avaient achetée c’était un peu
« comme si je me séparais une nouvelle fois de ma mère ». Après un temps
d’arrêt où il prit conscience de ce qu’il venait de dire, nous avons repris sur ce
qu’il avait ressenti au décès de sa mère et les souvenirs qu’il pouvait en avoir.
En terme purement clinique la question pouvait se poser d’un deuil patholo-

gique. Mais l’entretien ne retrouva pas d’élément en faveur. Son discours était
parfaitement adapté et son émotion à l’évocation de ce sujet était cohérente et
sans excès.
Il exprima clairement son sentiment d’abandon au décès de sa mère, la diffi-

culté des premiers mois avec un père tout à la fois effondré mais faisant tout
pour faire face.
L’entretien chercha d’autres situations avec un tel sentiment sans pouvoir en

faire ressortir.
L’écoute bienveillante, le travail cognitif de compréhension sur ce qui avait été

ressenti à l’époque et sur ce qu’il ressentait aujourd’hui lui permirent de faire un
lien clair. Le sentiment d’abandon ressenti dans l’enfance pouvait être parfaite-
ment légitime car une dure réalité lui était infligée, mais la situation actuelle
n’était pas la même, personne n’était mort. Il n’y a qu’un souvenir douloureux
qui avait été réactivé. La reconsidération cognitive de ce qu’il vivait actuellement
lui permit de comprendre que son comportement et ce qu’il ressentait actuelle-
ment ne tenaient pas seulement compte de ce changement complet de vie qu’il
subissait mais aussi de ce que cela activait de son passé. Il devait donc faire la
part des choses pour ne pas alourdir son quotidien d’un événement qui appar-
tient au passé.
Lors de la séance suivante, après la revue des tâches assignées, nous reprîmes, à
sa demande une partie de son enfance. Il souhaitait simplement parler de ce
qu’il avait vécu à cette époque, de la maladie de sa mère. Ce moment émouvant
ne fit pas apparaître de souvenir traumatique et l’analyse qu’il en faisait était
cohérente et adaptée. Il ne parlait jamais de sa mère avec ses proches. Il prit
conscience qu’il n’y avait d’ailleurs pas de raison à cela (si ce n’est peut-être la
peur de faire du mal à son père s’il venait à en parler en sa présence). Ce retour
126 sur son histoire personnelle et sur sa mère l’amena à prendre la décision de ne
plus faire comme si sa mère n’avait pas existé mais au contraire à en parler et à
accepter cet état de fait. Il prit donc la décision de faire part de souvenirs concer-
nant sa mère à sa femme et ses enfants.
C’est ce qu’il fit. De façon mesurée et adaptée, il commença à donner des infor-
mations sur sa mère comme lors d’un repas : « ma mère adorait le gâteau au
chocolat, je me souviens qu’une fois nous en avions fait un ensemble et j’avais
cassé des œufs pour la première fois ». De simples petites phrases, tout à fait
banales pour beaucoup, mais avec beaucoup de sens pour lui. Au début il res-
sentait une petite émotion, avec parfois des souvenirs plus importants qui reve-
naient. Mais cela ne durait pas et progressivement il effectuait sans le vouloir
une désensibilisation systématique.
En parallèle, il poursuivit un travail sur les colonnes de Beck en apprenant à

mieux repérer son discours interne et progressivement à questionner et criti-
quer ses cognitions.
Au fil des séances nous avons établi un ensemble d’activités qui donnait un peu
plus de sens à sa vie quotidienne.
L’un des éléments qui ressortait de façon importante était son isolement social.
Alors que dans le passé ils avaient l’habitude de voir de la famille ou des amis de
façon assez fréquente, ils ne restaient maintenant qu’entre eux.
Nous avons alors déterminé avec David pourquoi ils n’avaient pas encore
démarré de nouvelles relations sociales sur Toulouse et qu’elles pouvaient être
les freins à cela.
Les raisons de l’absence de relations sociales établies par lui :

• Il se sentait trop déprimé pour voir du monde.
• Ne sait pas comment favoriser des relations.
• Peur d’être maladroit.
• L’absence de contact avec l’extérieur et notamment de travail.
Il apparut rapidement que le développement des relations sociales pouvait
s’orienter dans deux directions :
• Des relations personnelles.
• Des relations au sein de sa vie familiale ou de couple.
Pour le développement de relations personnelles, le fait de ne pas avoir de tra-

vail réduit notablement la possibilité de développer des relations avec d’autres 127
personnes. Nous lui avons donc demandé de réfléchir dans quel autre cadre il
pouvait dans le passé avoir rencontré des personnes. Il réussit à établir une

petite liste :
• Dans le cadre de l’école des enfants en allant aux réunions parents, fête
d’école…
• Lors d’activités sportives.
• En participant à une activité associative.
Nous avons donc déterminé pour chacun de ces points une action :
• Participer aux sorties proposées par les écoles (notamment il était
demandé des parents prêts à accompagner les enfants pour la piscine
avec nécessité de faire une « formation » pour cela).
• Se renseigner sur les clubs de sports (course à pied et handball).
• Rechercher auprès de la mairie quelles associations sont présentes pour
envisager de devenir bénévole.
En parallèle, il devait réfléchir aux moyens de développer des relations au tra-

vers de sa famille et son couple. Voici les propositions qu’il fit :
• Demander à son épouse s’il y avait des collègues à elle qu’elle se sentirait
prête à inviter pour un apéritif. Voir avec son épouse s’ils pouvaient invi-
ter leurs voisins.
• Proposer à sa fille d’organiser un après-midi jeu avec des copines, per-
mettant ainsi de rencontrer d’autres parents.
Ces deux catégories d’actions pour rencontrer du monde se sont intégrées dans
les tâches assignées sur un plan comportemental.
En parallèle, un travail cognitif sur sa peur d’être maladroit ou de ne pas savoir

comment se comporter a été travaillé dans un premier temps sur le plan cognitif
puis sous forme de jeux de rôle.
Progressivement, l’état clinique s’est amélioré avec la mise en place d’actions lui
permettant de reprendre confiance en lui et de se trouver plus dynamique. Il
ressentit une amélioration clinique, avec moins d’envie de pleurer, moins de
moments de tristesse.
Nous avons alors abordé son activité professionnelle et la façon dont il s’organi-
sait pour chercher un travail. Nous avons réalisé une analyse fonctionnelle syn-
chronique (figure 4.3).
Nous avons alors repris avec lui deux aspects :

128 • Aspect cognitif : par la remise en question des cognitions : « je ne vais pas
y arriver », « personne ne voudra de moi ». Nous avons effectué une ana-
lyse en pour et contre de sa distorsion cognitive (type conclusion sans
preuve) : « personne ne voudra de moi » ; les résultats sont dans le
tableau « Personne ne voudra de moi comme employé » page suivante.
Au cours de cet exercice, David a noté lui-même les différents éléments, puis
dans un deuxième temps nous avons apporté une pondération selon ce que lui
ressentait (nombres entre parenthèses). Si l’on effectue un rapide total des pour
et contre, nous voyons que les « pour » sont à 140 et les « contre » sont à 390.
La finalité de cet exercice a été de l’aider à se rendre compte qu’il tirait une
conclusion sans preuve et que ce côté très tranché « personne » n’était pas réa-
liste. Il prit aussi conscience que ce type de réflexion ne pouvait qu’entraîner
une envie de ne rien faire.
Lors d’une autre séance, nous avons repris « ma vie est un échec » en reprenant
avec lui différents arguments réalistes par rapport à cette cognition.
• Aspect comportemental : nous avons noté qu’il se trouvait bloqué devant
son ordinateur sans savoir exactement ce qu’il avait à faire ou comment
s’y prendre. Nous lui avons demandé de nous expliquer ce qu’il devait
réaliser à partir de son ordinateur en nous exprimant ce que lui pensait
devoir faire comme démarches, ce que son épouse lui conseillait et ce
qu’il aurait lui-même conseillé à un ami de faire si celui-ci était au chô-
mage (tableau « Conseils pour chercher du travail » page suivante).
Anticipation
Cognitions : cela ne sert à rien,
je vais perdre mon temps
Comportements : manque d’entrain
Situation
Recherche d’emploi (depuis son domicile)
Émotion
Angoisse, mal être diffus
129

Ma vie est un échec

Reste devant son ordinateur comme bloqué Je ne vais pas y arriver
Parfois va s’allonger Personne ne voudra de moi
N’envoie pas suffisamment de candidatures

Son épouse tente de le motiver, Aucune
parfois s’énerve car il n’avance pas
Figure 4.3. Analyse synchronique de la recherche d’emploi
Dans cet exercice, David exprime dans un premier temps ce qu’il pense devoir
faire, puis ce que son épouse lui conseille et pour finir ce que lui conseillerait à
un ami. Nous voyons qu’il est beaucoup plus facile pour lui de se mettre en posi-
tion de conseil que d’arriver à se dire à lui-même ce qu’il doit faire.
Personne ne voudra de moi comme employé
POUR CONTRE
Je suis trop vieux (40). J’ai des diplômes reconnus (70).
Je ne suis pas de la région J’ai une expérience professionnelle de plusieurs années dans une
(40). PME (80).
Il y a beaucoup de chô- J’ai une lettre de mon ancien patron qui évoque mes compétences
mage (60). (50).
Tant que je n’aurai pas rencontré le responsable du poste je ne
peux pas savoir (40).
Je recherche dans un domaine non saturé (30).
Alors que j’étais sur mon ancien poste, une autre entreprise avait
voulu me recruter (60).
J’ai déjà eu deux entretiens où il m’a été dit que mon profil était
intéressant (60).
Conseils pour chercher du travail

130 Ce qu’il imagine devoir faire Ce que son épouse lui Ce qu’il conseillerait à un
conseille ami
Un CV actualisé. Faire des CV adaptés pour Faire des CV adaptés.
Regarder les offres d’emploi chaque entreprise qu’il sollicite. Rencontrer un professionnel
sur les sites internet. Tenir un relevé de toutes les pour rédiger CV et lettre de
Faire une lettre de motivation sociétés contactées avec les motivation.
type. résultats. Faire des lettres adaptées aux
Faire des lettres de motivation entreprises.
spécifiques aux entreprises. Accorder un temps suffisant
Y passer deux heures tous les tous les jours.
jours. Utiliser un réseau, solliciter
des personnes qu’il connaît.

Faire des candidatures spon-
tanées.
Etablir une liste des entre-
prises qu’il pourrait solliciter.
Dans cet exercice, nous avons déterminé ensemble ce qu’il devait retenir de
façon cohérente comme démarche à suivre pour lui-même. Voici ce qu’il a défini
de faire :
• Acheter un cahier où il va noter chaque entreprise contactée et selon
quelle modalité (appel téléphonique, envoi de courrier spontané ou en
réponse à une annonce, dépôt d’un CV directement à l’entreprise ou par
l’intermédiaire d’un tiers). Il notera dans le cahier la liste des entreprises
sélectionnées. Il cible deux catégories d’entreprises : toutes les PME et les
grosses entreprises qui doivent disposer de leur propre service informa-
tique.
• CV et lettre de motivation seront adaptés à chaque entreprise.
• Recherche quotidienne tous les matins (l’idée étant de se mettre sur le
même rythme que les autres membres de sa famille, en se préparant
comme eux le matin, mais pour soit se mettre à chercher un emploi der-
rière son ordinateur, soit aller à un rendez-vous).
• Activation de ses connaissances. La difficulté étant qu’il a peu voire pas
du tout de réseau social sur place. Deux actions ont été alors envisagées :
les relations professionnelles que son épouse a déjà établies depuis leur
arrivée sur Toulouse et solliciter les amis restés sur Lyon dont certains
travaillent dans de grandes sociétés avec des succursales sur Toulouse.
La mise en place de ce plan d’action a eu plusieurs avantages, tout d’abord celui
de le redynamiser avec des objectifs à atteindre, de lui renvoyer une meilleure
image de lui-même mais aussi que son entourage (et notamment son épouse)
ait aussi une meilleure image de lui en le voyant s’activer. Car très rapidement, il
commença à parler à son épouse de ce qu’il faisait comme démarches au quoti-
dien, des appels qu’il pouvait passer, des entretiens qui ont rapidement suivi… 131
Lors des entretiens qui suivirent cette mise en place d’une stratégie de
recherche d’emploi, nous avons régulièrement effectué des renforcements

chaque fois qu’il mettait en place les démarches et se tenait à son plan.
En multipliant le nombre d’envoi de courriers il obtint plus de réponses positives

et en conséquence des entretiens.
Lors d’un entretien d’embauche, il revint en consultation avec le sentiment

d’avoir « échoué ». En reprenant avec lui cet entretien, il mit en avant qu’il avait
l’impression de ne pas avoir été assez percutant, de ne pas avoir su se mettre en
valeur, de ne pas savoir comment répondre aux questions.
Nous avons convenu d’effectuer un jeu de rôle sur un entretien type d’embauche.
Avant le jeu de rôle, David a expliqué les aspects techniques qui pouvaient lui
être demandés et les spécificités. Nous avons déterminé que le jeu de rôle se
ferait en deux temps. Tout d’abord il allait jouer le rôle du responsable des res-
sources humaines et je prendrais son propre rôle. L’intérêt de ce positionnement
était de reproduire les questions qu’il avait pu entendre et de voir quelles
réponses il souhaiterait, s’il était RH.
Dans un deuxième temps nous avons inversé les rôles pour qu’il puisse
reprendre sa position cette fois avec un recul suffisant et des idées différentes de
ce qu’il pouvait répondre aux questions.
Afin qu’il puisse correctement juger de « sa performance », nous avons filmé la

séance. L’intérêt de réaliser une vidéo est qu’il puisse avoir un regard plus objec-
tif sur la façon dont il répond et de pouvoir observer aussi sa gestuelle lors de
l’entretien.
À la suite de ce jeu de rôle, il finit par convenir que sa présentation n’était pas si
nulle que cela et qu’il pouvait l’améliorer à deux niveaux : s’entraîner à avoir des
réponses classiques (toutes prêtes) ce qui serait moins angoissant que d’avoir le
sentiment d’être pris au dépourvu et modifier un peu sa gestuelle qui était trop
réservée (pas de mouvements des bras notamment et peu d’expression faciale).
Quelque temps plus tard, nous avons eu la chance qu’il ait un entretien fixé
deux jours après un rendez-vous que nous avions fixé. Nous avons donc
convenu de passer cette séance sur la préparation de cet entretien.
En parallèle de ses démarches professionnelles qu’il commençait à établir, nous

avons convenu qu’il serait important qu’il puisse aussi reprendre des activités
de plaisir avec et sans ses proches : cinéma, restaurants… mais aussi sport, acti-
vités ludiques.
132
Ces activités ont été mises en place progressivement. Ce qui permit d’apporter
un équilibre entre les tâches « professionnelles » à remplir des activités plus
agréables qu’il finit par voir comme la récompense au travail qu’il faisait pour
trouver un emploi.
3 LA FIN DE PRISE EN CHARGE

Après 4 mois de suivi, l’état clinique de David était complètement rétabli. Il ne

présentait plus de moment de tristesse, son émotivité était adaptée aux situa-
tions qu’il rencontrait.
Il pouvait encore ressentir des moments anxieux mais de durée brève, non
intense, et non quotidienne. Il ne ressassait plus sur sa situation et la voyait
maintenant comme un défi à relever.
Il ne répondait plus aux critères d’un trouble de l’adaptation.
Sur le plan psychométrique nous notions :

• MADRS : 2
• BDI II : 2
• STAI : YA 35 et YB 44
• Hamilton : 5
David avait repris une activité sportive régulière, à la fois en faisant du footing
mais aussi en ayant fini par s’inscrire dans un club de Handball. L’esprit
d’équipe lui apporta beaucoup et notamment un début de réseau social.
Sur le plan social, les différentes démarchent mises en place (sorties avec l’école,
sport d’équipe, rencontre des collègues de son épouse…) permirent à la fois de
lui redonner un rythme de vie comme celui qu’il avait pu connaître avant le
déménagement, lui donner des activités et commencer à pouvoir se faire de
nouveaux amis.
Sur le plan professionnel, il continua à envoyer des candidatures, passer des

entretiens. Il avait accepté l’idée que cela ne pouvait pas fonctionner à chaque
fois et qu’il devait accepter que cela lui prenne du temps.
Nous avons convenu que l’objectif fixé avait été atteint et que nous pouvions
mettre un terme au suivi.
Plusieurs raisons ont amené à stopper le suivi, tout d’abord l’objectif fixé initia- 133
lement avait été rempli, nous avions noté quelques éléments de dépendance au
début de la prise en charge et il ne fallait pas entretenir ce mode de relation, et

enfin, lui renvoyer qu’il était tout à fait capable de se débrouiller seul était aussi
un moyen de lui donner une confiance en lui supplémentaire.
Deux mois après l’arrêt du suivi, David nous a appelés pour nous faire savoir
qu’il avait fini par trouver un emploi qui ne correspondait pas complètement à
ses attentes, mais que ce serait déjà une première étape pour une reprise dans le
monde du travail.
4 CONCLUSION
Le trouble de l’adaptation est un trouble fréquent, sans doute le plus fréquent
des troubles en consultation avec des chiffres qui seraient de 5 % des patients
hospitalisés en psychiatrie, 10 % des consultations en psychiatrie, 20 % des
consultations en hôpital général (Andreason et Black, 1990).
Le trouble de l’adaptation peut aussi être retrouvé dans les autres services médi-
caux non psychiatriques, notamment en cancérologie chez plus de 30 % des
patients (Derogatis et al., 1983). Il est retrouvé entre 7 et 32 % des cas en psychia-
trie de liaison (Marttunen, 1991 ; Foster, 1994 ; Greenberg, 1995).
Il est associé à un risque accru de passage à l’acte suicidaire et demeure donc un

trouble qu’il convient de prendre en charge de façon rapide.
Plus de 20 % des sujets ayant réalisé un suicide relevaient d’un trouble de l’adap-
tation lors d’études effectuant une autopsie psychologique des suicides (Marttu-
nen, 1991 ; Portzky, 2009).
La prise en charge ne relève pas spécifiquement d’un abord médicamenteux

mais bien au contraire d’un abord psychothérapeutique.
Il n’existe pas de démarche TCC spécifique à ce trouble. L’ensemble des outils et

techniques développés par les théories comportementales et cognitives sur les
60 dernières années peuvent efficacement être utilisées selon le contexte.
L’apport des TCC dans la prise en charge des dépressions peut très efficacement
servir de base pour débloquer la situation et redonner confiance en soi à la per-
sonne. Les tâches assignées, nous semblent particulièrement adaptées à ces cas
de figure.
134
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chez le sujet âgé
Le cas de M. Anselme
CYRILLE BOUVET
Chapitre 5
Dépression
et douleur
1 Introduction : un art clinique complexe 138
3 Première phase de la psychothérapie : limiter les douleurs
chroniques dépressiogènes 142
4 Deuxième phase : psychothérapie de la dépression 144
5 Conclusion 159
6 Bibliographie 160
1 INTRODUCTION : UN ART CLINIQUE COMPLEXE
La psychothérapie est un art clinique, dans le sens où chaque psychothérapie est
unique et où le psychothérapeute doit adapter à chacun de ses patients une
démarche psychothérapique censée être identique de l’un à l’autre si l’on suit
les manuels de référence. De fait, aussi précises et efficaces que soient les tech-
niques et les programmes TCC (ou autres), ceux-ci, en psychothérapie,
accroissent leur potentiel thérapeutique selon la façon dont ils sont amenés et
sont exploités par le thérapeute et le patient au travers de la relation thérapeu-
tique. L’alliance thérapeutique, mêlant qualités humaines, relationnelles et pro-
fessionnalisme, compte pour l’essentiel de l’efficacité thérapeutique. Or si l’on
peut facilement décrire d’un point de vue technique une stratégie thérapeutique
TCC, il est plus délicat et complexe de rendre compte de la qualité de la relation
thérapeutique au sein de laquelle cette stratégie s’inscrit et produit ses effets.
138 C’est pourtant ce que l’on essaye de faire quand on présente une étude de cas,
au risque soit d’embrouiller la présentation par un afflux d’informations peinant
à exprimer la globalité de la situation, soit de passer à côté de la complexité de
la relation thérapeutique en ne présentant que les faits et l’enchaînement des
techniques thérapeutiques au détriment du contexte relationnel et événemen-
tiel dans lequel ils s’inscrivent. Dans la présentation qui suit je m’efforce de pré-
server l’équilibre entre ces deux risques.
J’ai reçu il y a quelques années M. Anselme en consultation psychothérapeu-
tique TCC dans un cabinet privé collectif à Paris, en tant que psychologue-
psychothérapeute.
Cette psychothérapie d’un homme âgé souffrant de douleurs chroniques et d’un

trouble dépressif (épisodes dépressifs entrecoupés de rémissions partielles) s’est
faite en deux périodes : les premières semaines ont porté, à la demande du
patient, sur les douleurs chroniques, le travail sur l’humeur étant au second
plan. Puis, après une interruption de quatre mois en raison des chaleurs
(n’oublions pas que M. Anselme a près de 80 ans), la psychothérapie a repris
durant 10 mois en étant directement centrée sur le trouble dépressif.
M. Anselme, première séance, sa personne
et ses problèmes
Première séance (chaque séance dure 45 minutes). Objectifs : construire un
cadre de travail psychothérapeutique, me présenter et informer sur les principes
TCC, favoriser l’alliance thérapeutique par l’écoute empathique, la compréhen-
sion de sa situation et la mise en place d’une relation de travail collaborative (ce
sera le cas tout au long du suivi) ; recueillir des informations sur le contexte et la
demande du patient.
M. Anselme, 80 ans, est apparemment en forme physiquement, il est venu seul
au cabinet de consultation, il se déplace vers le bureau sans difficulté apparente
ni aide d’aucune sorte. Dans les échanges il est présent, même assez vif parfois,
bien que son ouïe et sa vue paraissent un peu affaiblies : il se penche vers moi
pour écouter, il rapproche les documents très près de ses lunettes pour les lire.
Mais à part ces gênes, le contact est normal et agréable. M. Anselme est toujours
139
digne, habillé de façon élégante et comme l’on dit, il porte beau.
Après m’être présenté et avoir expliqué rapidement les grandes lignes des
approches TCC, je lui explique que nos premiers entretiens (2 ou 3) seront
consacrés à mieux comprendre ses difficultés et leur contexte et à déterminer
ensemble la meilleure stratégie à suivre pour l’aider. M. Anselme est d’accord et
je le questionne alors sur sa situation et sa demande. C’est son médecin psy-
chiatre, qui le suit depuis environ 6 ans pour un état dépressif chronique, qui lui
a suggéré de prendre rendez-vous avec moi. Il est retraité du métier de gestion-
naire de stock. Il est né avant la deuxième guerre mondiale et il est nostalgique
5 Dépression et douleur chez le sujet âgé

de la France de sa jeunesse. Ses loisirs sont restreints et, à part la lecture et
regarder la télé, il ne fait pas grand-chose. Sa passion pour le bricolage l’a quitté
il y a quelques années. Il n’a aucune activité physique. Il s’est marié sur le tard
et a trois enfants majeurs et autonomes qu’il voit de temps à autre. Il a deux
amis qu’il voit parfois. Il n’aime pas trop parler de lui, donc, avec ses proches il
écoute surtout. Il vit en autonomie chez lui, avec sa femme.
Jusqu’à ce jour, M. Anselme n’a été traité pour « dépression » que par des antidé-
presseurs et des anxiolytiques. Il n’a jamais vu de psychothérapeute et il
exprime sans détour son scepticisme sur l’intérêt de la démarche. Cependant, il
n’est pas hostile et il évoque assez facilement deux problèmes :
• Des douleurs chroniques (dos, jambes) pour lesquelles il n’a pas trouvé de
traitement satisfaisant et qui contribuent à dégrader son humeur ;
• Un état dépressif qu’il relie au vieillissement (« je ne m’aime pas comme
ça, je regrette mon corps d’avant ») et qui le rend irritable en plus d’être
malheureux. Cependant il considère que son état dépressif est bien stabi-
lisé par les anti-dépresseurs. De l’anxiété est cependant manifeste
concernant les malheurs qui pourraient arriver à ses proches.
Je conclus ce premier entretien par un résumé de sa situation. Je lui donne alors

plusieurs questionnaires à remplir et nous convenons de nous voir une fois par
semaine.
Deuxième séance
Objectifs : évaluer le contexte psychopathologique, définir le problème à traiter.
140
M. Anselme a rempli chez lui l’Hospital Anxiety Dépression scale (HAD) (Zig-
mond, 1983), la Geriatric Depression Scale (GDS) (Yesavage, 1988), la Self Estim
Scale de Rosenberg (SES Rosenberg, Crandal, 1973) ainsi que le Questionnaire sur
les inquiétudes de Penn State (REF). Nous constatons ensemble que la dépres-
sion est présente avec une intensité située entre légère (HAD) et modérée (GDS),
que l’anxiété est forte et se manifeste surtout par de la tension nerveuse (plus
que par de l’inquiétude). Son estime de soi est assez faible : il se sent inutile et
avec peu de valeur.
Le MINI (Sheehan, 1998) que je lui fais passer lors de ce deuxième entretien
montre qu’il remplit les critères DSM IV R de la dysthymie : durant les deux der-
nières années au moins, il s’est senti triste et déprimé la plupart du temps, sans
période de bien-être de plus de deux mois. Notons qu’il est sous antidépresseur
et qu’il est probable que sans ce traitement il remplirait les critères du trouble
dépressif majeur chronique, plus intense. De plus, il se sent fatigué, a perdu
confiance en lui-même, a du mal à se concentrer et il lui arrive de perdre espoir
(mais ni son appétit ni son sommeil n’ont changé). Enfin il souffre de cette situa-
tion et en est gêné dans sa vie quotidienne. Notons qu’il ne présente pas de
caractéristique mélancolique ni de risque suicidaire selon les critères du MINI
(DSM IV R).
Le MINI fait aussi apparaître quelques critères du Trouble Anxieux Généralisé à

un niveau infra-clinique.
À ces problèmes psychopathologiques il faut ajouter les douleurs chroniques,
traitées par son médecin généraliste (et de nombreux autres soins ponctuels
dont il me parlera par la suite), qu’il évalue chaque jour de la semaine passée
entre 3 et 7 sur une échelle de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale), ce qui
est élevé et très gênant pour lui au quotidien, d’autant qu’il a essayé plusieurs
traitements, essentiellement médicamenteux, sans efficacité suffisante.
En fin d’entretien je résume la situation : « Vous souffrez d’une part de douleurs

chroniques : votre dos et vos jambes vous font mal régulièrement et cela vous
est pénible au quotidien, d’autant que vous n’avez pas encore trouvé de traite-
ment vraiment satisfaisant. D’un autre coté vous avez le moral assez bas, mais il
reste quand même supportable grâce aux antidépresseurs. Et vous ressentez
régulièrement une tension intérieure assez forte, de l’anxiété, qui vous empêche
d’être plus tranquille. » Ce avec quoi il est d’accord. Il ne voit pas d’autres pro-
blèmes à évoquer à ce stade (nous verrons que d’autres problèmes apparaîtront
plus tard, dont des angoisses portant sur la sexualité, qu’il n’ose sans doute pas 141
aborder d’emblée par pudeur).
Ces trois problèmes identifiés, je lui demande ce qui serait pour lui, le problème
le plus important à améliorer en premier, de façon à déterminer notre premier
objectif thérapeutique. M. Anselme pense que ce sont les douleurs chroniques.
Nous traiterons donc ce problème durant les quatre séances suivantes.
Pourquoi traiter les douleurs et non la dépression d’abord ?

Malgré le traitement antidépresseur, la dépression reste à un niveau modéré et

l’anxiété est forte, pourquoi en tant que psychothérapeute-psychologue j’accepte
comme objectif le soulagement des douleurs qui relèverait plus d’un suivi médical
spécialisé par exemple dans un centre antidouleur ? Pourquoi ne pas cibler dès le
départ les troubles anxiodépressifs ? La réponse est quadruple :
1) Sa demande porte sur les douleurs et respecter sa demande est utile à
l’alliance thérapeutique ; de plus il a exprimé sa perplexité face à la psycho-
thérapie et ses réticences à parler de sa vie psychique ; travailler sur les
douleurs apparaît de ce point de vue moins impliquant pour entamer une
psychothérapie et créer les bases d’une première relation psychothérapeu-
tique ;
2) Les douleurs chroniques et les troubles émotionnels interagissent : les dou-
leurs, comme stresseurs, aggravent la dépression et l’anxiété et ces der-
nières entretiennent et accentuent les douleurs. (Boureau, 2004) Donc
travailler sur les douleurs c’est aussi travailler indirectement sur l’humeur.
3) La prise en charge des douleurs en psychothérapie TCC est pertinente et a
fait ses preuves, à condition que la dimension médicale soit prise en compte
parallèlement (Boureau, 2004).
4) Enfin, il a déjà consulté plusieurs spécialistes de la douleur sans soulage-
ment suffisant, prendre le problème du côté psychothérapique, ce qu’il n’a
pas encore fait, peut-être utile.
Donc au final, l’idée est de diminuer l’impact psychique des douleurs pour améliorer
la qualité de vie du sujet et donc de limiter leur effet dépressiogène, mais aussi de
s’appuyer sur ce premier travail pour construire une alliance thérapeutique utile à un
travail psychothérapeutique ultérieur visant directement l’humeur et l’anxiété.
3 PREMIÈRE PHASE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE : LIMITER
LES DOULEURS CHRONIQUES DÉPRESSIOGÈNES
142
Pour lutter contre ses douleurs nous mettons en place la stratégie thérapeutique
suivante :
Tout d’abord, je m’assure que ces douleurs font l’objet d’une prise en charge
médicale spécifique impliquant un diagnostic précis et des propositions de trai-
tement. La douleur doit être chronique (plus de six mois) et ne pas être le symp-
tôme d’une maladie sous-jacente traitable (il appartient au médecin de le
déterminer, je suis psychologue et n’ai pas les compétences ni le statut pour
cela). Le traitement doit avoir eu le temps d’agir et doit avoir montré une effica-
cité insuffisante ou être mal toléré par le patient. M. Anselme est bien ce cas, ses
douleurs sont probablement liées à de l’arthrose et son traitement, bien que
régulièrement pris, ne le soulage pas suffisamment. Nous suivons le plan de
traitement suivant :
1) Séances de psychoéducation en nous appuyant sur des documents dispo-
nibles sur internet sur les douleurs chroniques (Thévenot et Bourreau,
Mieux vivre avec une douleur, l’exemple du mal de dos) et les douleurs
liées à l’âge (Jean et Bourreau, Mieux vivre avec une douleur, prévenir les
effets de l’âge) dont nous discutons en les appliquant à sa situation.
2) Mise en place de l’agenda de la douleur et analyse fonctionnelle1 (situa-
tions douloureuses, émotions, cognitions et comportements qui y sont
liés).
1. Pour ne pas alourdir le texte, je présenterai plus loin une seule analyse fonctionnelle, celle portant
sur le problème dépressif. C’est pourquoi je ne présente pas ici l’analyse fonctionnelle détaillée de la
douleur.
3) Apprentissage de la relaxation et utilisation de la relaxation dans la ges-
tion de la douleur.
4) Reprise progressive d’activités physiques souples et adaptées à son quoti-
dien (promenades, mouvements spécifiques quotidiens, apprentissage de
mouvements justes).
Il va mieux, mais arrête son traitement antalgique puis

la psychothérapie
Durant quatre séances hebdomadaires nous démarrons ce programme. Lui-
même est assez actif dans la thérapie, il lit les documents, fait les exercices très
sérieusement et s’empare des techniques (relaxation en séance et avec un CD,
activités…) de façon efficace. Ainsi, assez rapidement les douleurs deviennent
moins gênantes, au point qu’il décide à la troisième séance d’arrêter son traite-
ment antalgique, sans en parler auparavant ni avec moi ni avec son médecin !
De ce fait les douleurs s’accentuent. Lors de la quatrième séance nous reprenons 143
la question de son rapport au traitement médicamenteux qu’il associe à de la
faiblesse, ce que nous travaillons ensemble par des techniques de restructura-
tion cognitive. Nous objectivons aussi le rapport existant entre l’arrêt de ces
antalgiques et l’augmentation des douleurs. Il repart apparemment convaincu
de la nécessaire complémentarité entre les antalgiques et le travail que nous fai-
sons sur son rapport à la douleur. Cependant l’été approche et avec lui la chaleur
que M. Anselme supporte très mal au point de restreindre au maximum ses
déplacements quand il fait plus de 25 °C. Il annule notre dernier RV auprès de la

secrétaire en évoquant cette raison dont il ne m’avait pas parlé auparavant. Je
contacte M. Anselme par téléphone pour lui suggérer que l’été et la chaleur pas-
sés, s’il souhaite poursuivre le travail que nous avons entamé, qu’il n’hésite pas
à me recontacter.
Vu ses décisions assez impulsives et peu productives (arrêt du traitement, puis

de la thérapie) je crains qu’il ne me rappelle pas et que ce travail n’aille pas plus
loin.
4 DEUXIÈME PHASE : PSYCHOTHÉRAPIE
DE LA DÉPRESSION
Psychothérapie structurée mais bousculée
par les événements de la vie
Je me trompais car M. Anselme me recontacte peu après la rentrée en octobre,
soit 4 mois plus tard. Cette fois-ci il souhaite que l’on travaille directement sur la
dépression. Nous nous verrons dix mois, jusqu’à l’été suivant en suivant une
démarche programmée et cohérente avec les TCC de la dépression (Fontaine,
2006, Cottraux, 1998). Cependant force est de constater qu’en réalité de nom-
breux événements non programmés sont venus s’imposer dans la thérapie. Pour
M. Anselme c’étaient des alertes médicales puis les RV et les soins médicaux
réguliers auxquels il devait s’astreindre en raison de son âge. À chaque fois, ces
144 RV imposaient d’annuler les nôtres, mais aussi d’en saisir et d’en travailler la
charge anxiogène. Il en était de même quand l’état psychique d’un membre de
sa famille s’était dégradé et à propos duquel il voulait que nous échangions. Ou
encore quand son meilleur ami, plus jeune, décédait brutalement. Tous ces évé-
nements ont impliqué, en plus des actions TCC sur la dépression, des interven-
tions de soutien et de conseils inhérents à la relation d’aide. Ainsi, la thérapie
restait centrée sur le patient. Il s’agissait de construire un compromis entre le
fait de le « suivre » là où lui et les événements de sa vie nous menaient et le fait
de le guider de façon à appliquer les techniques thérapeutiques TCC que l’on

supposait efficaces dans son cas. C’est donc dans un équilibre plus ou moins
stable entre ces deux tendances que la thérapie avance avec M. Anselme.
Lors de notre premier RV de cette deuxième période, en octobre, M. Anselme se

présente déprimé, mal dans sa peau, négatif, morose… Il tient des propos très
dévalorisants à son égard, il supporte mal ce que la société est devenue et il
montre du pessimisme quant à l’avenir. Je repère la triade cognitive dépressive
de Beck (je ne vaux rien, le monde est sans valeur, l’avenir est sans espoir). Il dit
que les antidépresseurs marchent mal. Il souhaiterait que nous travaillions sur
son humeur morose (avec l’idée sous-jacente de baisser les antidépresseurs) et
sur son manque de confiance en lui. Ce sera donc notre objectif thérapeutique.
Je lui demande à nouveau de remplir des questionnaires de dépression et
d’anxiété (l’HAD, la GDS) et d’estime de soi (SES de Rosenberg).
Nous fixons une série de RV hebdomadaires. Pour cette deuxième période nous
nous sommes vus 30 séances d’octobre à début juillet, il a décommandé trois
rendez-vous, à chaque fois parce qu’il avait des rendez-vous médicaux, ce qui
montre son engagement dans ce travail.
Le fait qu’il exprime le désir d’aborder directement son trouble de l’humeur lors
de cette reprise de contact, alors qu’il ne le souhaitait pas lors de la prise en
charge précédente, semble confirmer la pertinence du choix de ne pas traiter
directement la dépression la première fois, pensant que M. Anselme n’était alors
pas prêt à cela. Concernant les douleurs qui restent présentes bien qu’atténuées
par les techniques que nous avions mises en place dans la première période (en
particulier la relaxation), nous convenons de les mettre au second plan dans
notre travail pour le moment, à charge pour lui d’en parler avec son médecin et
de rechercher avec lui des solutions, par exemple, dans un centre antidouleur
dont je lui donne l’adresse.
Cette deuxième période peut se découper en trois phases, mêlant des approches
des trois vagues des TCC. La première phase (9 séances) consiste dans un travail
cognitif. Lors de la deuxième phase (5 séances) nous avons utilisé des tech- 145
niques de pleine conscience et de psychologie positive. Enfin nous avons conclu
ce travail par une stratégie de reprise d’activités plaisantes (15 séances). Dans la
réalité ces approches se sont parfois chevauchées lors d’une même séance en
particulier lors des séances de transition entre ces phases (introduire une tech-
nique, suivre le devenir d’une autre) ou lorsqu’il est apparu pertinent de revenir
sur un travail antérieur, en particulier cognitif, à l’occasion de l’émergence de
pensées dysfonctionnelles (par exemple pour dépasser les résistances liées à la
reprise d’activités plaisantes ou au traitement antidépresseur). De plus, comme

je l’ai indiqué plus haut, des événements extérieurs ont parfois bousculé la stra-
tégie prévue.
Ligne de base et évaluation : l’initiative de M. Anselme

La ligne de base, c’est-à-dire l’évaluation objectivante du problème au début de
la thérapie, est évaluée avec l’HAD, le GDS, l’EES de Rosenberg. Ces question-
naires font apparaître une dépression d’intensité modérée et une estime de lui-
même basse. J’avais prévu d’évaluer régulièrement ces dimensions de la même
façon afin de suivre l’évolution de M. Anselme. Mais ce dernier, en s’appuyant
sur la logique de l’agenda de la douleur abordé lors de la thérapie de ses dou-
leurs chroniques, a mis en place un système quotidien d’évaluation de son
humeur sur lequel nous décidons de nous appuyer après l’avoir perfectionné, ce
qui s’avérera très utile.
Cela consiste dans la démarche suivante : chaque jour, M. Anselme évalue son
humeur sur une échelle Lickert allant de -4 à 3, 0 étant une journée neutre
(« normale »), -4 une « journée exécrable » et 3 une « très bonne journée » (les
qualificatifs sont de lui). De plus, chaque jour, M. Anselme note rapidement les
événements marquants expliquant son évaluation (par exemple « -1, souvenirs
pénibles » ou « 2, sorti avec un ami »). Enfin, comme M. Anselme est friand de
tableaux, courbes et moyennes, il trace sur un graphique Excel l’évolution de son
humeur, jour après jour, puis semaine après semaine (avec la moyenne des
semaines), puis mois après mois (avec la moyenne des mois). Cette technique
fonctionne très bien avec lui car il a la motivation, le temps et les compétences
pour l’appliquer. Les avantages à cette technique sont multiples : une évaluation
fine et individualisée de son évolution, une prise en compte quotidienne des
événements internes et externes et heureux et malheureux justifiant son état
(donc des éléments d’analyse fonctionnelle), un suivi permettant un recul fiable
sur son évolution, la crédibilité pour lui de cette évaluation qu’il n’a jamais
146
remise en cause. Nous verrons par la suite qu’elle nous a été utile à de nom-
breuses reprises.
Le travail cognitif – analyse fonctionnelle

Nous prenons, au départ, comme cible de ce travail sa demande de réduire le
manque de confiance en lui qui se manifeste quand il doit agir.
Nous faisons une analyse fonctionnelle de ce problème, de type SECCA (Cottraux,

1998).
▶ Analyse synchronique
• Situation : quand il doit faire quelque chose (musique, bricolage, cours…)

• Émotions : tristesse, anxiété, fatigue
• Cognitions : « je n’y arriverai pas, ça ne sert à rien, je ne suis pas Einstein,
ni un musicien pro, alors…, je suis nul… »
• Comportement : se décourage et ne poursuit pas l’activité
• Anticipation : « à quoi bon faire quelque chose, il y a meilleur que moi,
donc ça ne sert à rien, je suis nul… »
▶ Analyse diachronique
• Données structurales possibles : M. Anselme a une personnalité assez

marquée par des dimensions narcissiques fragilisées par les attaques de
la vieillesse (douleurs, retraite, isolement, sentiment d’inutilité, dégrada-
tions physiques…) qu’il n’accepte pas et qu’il semble vivre comme autant
d’humiliations.
• Facteurs historiques de maintien : les maladies, les traitements, les dou-
leurs, la diminution des capacités qui durent depuis plusieurs années
avec peu d’espoir de réelle amélioration entretiennent ces troubles.
Notons que M. Anselme durant sa vie active et son enfance n’avait pas
connu de problème psychique notable.
• Facteurs déclenchant initiaux évoqués : la vieillesse et les dégradations
qu’elle entraîne semblent expliquer la spirale dépressive de M. Anselme.
• Facteurs précipitants : quand les douleurs sont plus fortes ou qu’il y a des
inquiétudes de santé (examens, doute diagnostic…) le problème est plus
intense (mais cela apparaîtra au cours du suivi, M. Anselme n’en est pas
conscient au début)
• Autres problèmes. Pas de problème notable au niveau familial, social,
147
économique…
• Traitements précédents : traitement antalgique, traitement antidépres-
seur et anxiolytique. Pour les douleurs il voit à tour de rôle une multitude
de soignants tantôt médecins, tantôt rebouteux (ce qu’il dévoilera au fur
et à mesure que la confiance s’installera).
• Maladies physiques : baisse de l’audition et de la vue, douleurs. Pas
d’autres maladies.

« Je suis nul, je ne vaux rien »
Nous voyons ensemble la « mécanique » psychique qui résulte de l’analyse fonc-
tionnelle et qui par des effets de type cercle vicieux explique le maintien du pro-
cessus dépressif et du manque de confiance en soi (je fais un schéma sur un
paper-board, avec des flèches reliant pensées, émotions et comportements…). Il
comprend cette logique et l’admet, mais il ne semble pas saisir l’intérêt de tra-
vailler sur les pensées car de toute façon celles-ci sont pour lui « des faits, de
simples expressions de la réalité »… Il entretient un rapport assez « brut » avec
ses pensées vis-à-vis desquelles il a peu de recul et de jeu. Il est donc difficile de
lui suggérer des exercices sur ce thème entre les séances et je préfère que nous
travaillions ces pensées en direct, durant les séances. De même, un travail cog-
nitif du type « colonne de Beck » fonctionne mal avec lui car ne repérant pas la
relativité de ses pensées il lui apparaît incongru d’en rechercher des alterna-
tives. Il est plus à l’aise pour parler des faits que de sa vie psychique. C’est aussi
pour cela qu’un travail sur les schémas apparaît hors de portée car trop abstrait
et introspectif pour lui (par ailleurs M. Anselme est tout à fait vif et intelligent),
seuls quelques processus cognitifs dysfonctionnels ont pu être mis en évidence,
comme la maximisation du négatif et l’interprétation en tout ou rien par
exemple. Pourtant, dans la relation et la discussion, par le biais d’entretiens
socratiques assez « serrés », il s’avère possible (bien qu’assez laborieux au début)
de faire bouger ses croyances suivant en cela les principes de base de la thérapie
cognitive de la dépression (Beck, 1979, 2010)
Nous commençons ce travail cognitif par la première croyance qui émerge dans
nos discussions : « je suis nul ». Cette cognition est sous-tendue par le biais cog-
nitif « en tout ou rien » : « si je ne suis pas Einstein, je suis nul, il est donc inutile
que j’apprenne la physique (qui pourtant l’intéresse) ». En le questionnant sur
diverses activités qu’il aimerait faire et ne fait pas, nous repérons que ce biais
148 est à l’œuvre à chaque fois : dans ses représentations du monde humain il ne
semble y avoir de place que pour les génies ou les « nuls ». On le constate
ensemble. On constate aussi qu’il se situe lui-même dans les nuls, n’étant pas
« un génie ».
Puis je le questionne sous forme socratique sur la validité de cette cognition. Je

lui demande de me parler des personnes qu’il apprécie particulièrement, dont il
dirait qu’elles ont de la valeur à ses yeux. Il en cite plusieurs parmi ses amis, ou
dans sa famille ou dans son ancien travail. Je lui demande de me dire en quoi, à
ses yeux, ces personnes ont de la valeur. Il me décrit alors leurs qualités
humaines, leur authenticité ou encore leur intelligence et leurs compétences. Il
en vient même spontanément à estimer que les qualités humaines sont supé-
rieures pour lui aux compétences intellectuelles. Je lui demande s’il connaît des
personnes très intelligentes et reconnues comme telles (par leurs diplômes ou
leurs métiers) mais de peu de valeur selon lui. Il m’en cite une ou deux dans ses
relations. « Peut-on dire que les personnes que vous appréciez et qui ont de la
valeur à vos yeux sont des génies ? » « Non, bien sûr, ce ne sont pas des génies,
ce ne sont même pas les plus intelligents que je connaisse, mais ce sont des
gens bien ». « Diriez-vous de ces personnes qu’elles sont « nulles » » « Non, sûre-
ment pas ! ». « Donc ces personnes ne sont ni des génies ni des gens « nuls »,
mais simplement des gens bien » « oui, c’est cela ». « Donc on peut ne pas être
génial et être quelqu’un de bien, c’est bien ça ? » « Ben oui, c’est même fré-
quent ». « Pourtant nous avons vu que pour vous, vous avez l’idée que vous êtes
quelqu’un de « nul » parce que vous n’êtes pas au niveau des « génies » ? C’est
bien ça que vous disiez ? » « Oui, oui, c’est ça ». « Mais alors pourquoi ce qui est
valable pour les autres, l’idée qu’on peut être bien et ne pas être nul, sans être
au niveau des génies, n’est pas valable quand vous l’appliquez à vous-même ? »
« Ce n’est pas pareil… » « vous voulez dire que cette règle valable pour tout le
monde, on peut être simplement bien sans être génial, ne s’applique pas à
vous ? Mais pourquoi cela ? Qu’est ce qui justifie cette différence de traite-
ment ? » « Oui, je ne sais pas, c’est vrai, il n’y a pas de raison… ».
À partir de là, on convient qu’il est possible qu’il ne soit pas forcément « nul »,
bien que n’étant pas Einstein ou un grand musicien. Je lui propose que l’on
aborde ensemble la question de sa valeur, ou plus concrètement de ses défauts
et de ses qualités. Il est d’accord, bien qu’encore dubitatif, et je lui propose pour
la séance suivante de faire un tableau à deux colonnes, dans l’un il note ses
défauts et dans l’autre ses qualités, puis nous en discuterons ensemble. Cela
participe toujours du travail sur la confiance en soi.
149
Des qualités et des défauts
Une semaine après nous reprenons ce travail, mais il a eu un peu de mal avec le
tableau, car si indiquer ses défauts ne lui pose pas de problème (nerveux, sus-
ceptible, rancunier, manque de persévérance…), indiquer ses qualités lui est
beaucoup plus compliqué. Quand je le questionne sur cette difficulté il dit qu’il
trouve que faire cela est assez prétentieux, qu’il ne mérite pas les qualités, qu’il
va avoir « les chevilles qui enflent… », que les autres pourraient mal le juger. Il
est possible qu’une certaine pudeur liée à l’éducation des années 30-40 interfère

dans son point de vue. Je lui rappelle que nous cherchons avant tout à dévelop-
per une vision objective de sa valeur et à simplement repérer ce qui le caracté-
rise en positif et en négatif. Vu ses réticences je lui propose que l’on explore
pour commencer précisément et concrètement ses défauts.
« Vous avez dit qu’un de vos défauts était que vous étiez « nerveux » pouvez-
vous m’expliquer cela et me donner des exemples concrets ? » « Oui, par
exemple je ne supporte pas d’être dans une file d’attente, de faire la queue… »
« D’accord, qu’est ce qui se passe dans ces moments-là ? » « À force d’attendre et
de rester debout, j’ai mes douleurs qui augmentent, dans les jambes, dans le
dos, alors j’en ai marre et je supporte très mal ces situations, j’ai envie de par-
tir. » « D’accord, donc dans les files d’attente c’est le fait de rester debout et
d’avoir de plus en plus mal qui vous rend nerveux. Si vous n’aviez pas de dou-
leur, comment vous vous sentiriez dans les files d’attente ? » « Très bien je sup-
pose, comme tout le monde, comme avant, ça ne me poserait pas plus de
problème que ça. » « Si je comprends bien, ce sont vos douleurs qui vous rendent
stressé dans les files d’attente, pas vraiment le fait que vous soyez une personne
nerveuse en général ? » « Oui, en fait, c’est ça ». « Y a-t-il d’autres situations où
vous vous diriez que vous êtes nerveux ? »…
Et la séance se poursuit ainsi, jusqu’à ce nous ayons pu faire la part des choses
dans ses défauts, entre ce qui relève de défauts intrinsèques finalement peu
nombreux (et relativisés par ce travail rationnel), et ce qui relève des situations
(de conflits par exemple) ou de conjonctures (comme les douleurs par exemple),
ou encore ce qui finalement s’avère être une facette d’une qualité (être suscep-
tible est lié à sa loyauté en amitié par exemple). Cette première phase permet de
relativiser ses « défauts ».
Pour faire émerger ses qualités, je l’aide de plusieurs façons : dans ses explica-
tions de ses défauts, il ressort parfois des éléments qui reflètent des qualités que
je pointe le moment venu (« tout à l’heure, à propos de votre susceptibilité vous
150 disiez que vous étiez loyal en amitié, est-ce une qualité pour vous ? » « Oui bien
sûr » « donc je la note ? »…) ; on peut aussi passer par les proches (« Est-ce que
vos proches pensent que vous avez des qualités ? » « Oui, ils ne voient pas mes
défauts, ils me croient plein de qualités. » « Lesquelles par exemple ? » « Mes
amis disent que je sais bien les écouter et les aider » « Et vous qu’en pensez-
vous ? » « Oui, c’est vrai que souvent j’écoute beaucoup et mes amis me
demandent conseil régulièrement » « d’accord, je peux le noter comme une qua-
lité alors ? »…) ; ou encore par ce que l’on a pu constater de visu dans le suivi
(« j’ai vu que dans le travail que nous faisions ensemble, vous aviez quelques
qualités. » « ah bon ? » « Oui, par exemple vous êtes ponctuel, toujours à
l’heure » « oui, c’est vrai, je suis très ponctuel en général » « C’est une qualité
pour vous ? » « Oui, c’est une qualité » « j’ai remarqué aussi que vous aviez des
compétences sur Excel, avec tous les tableaux, les courbes que vous faites. Et
vous me disiez le faire encore au travail… (il travaille à temps très partiel bien
qu’à la retraite) » « oui, c’est vrai, rajoutez le alors » « vous êtes aussi très sérieux,
vous faites toujours les exercices que je vous propose… », etc.)
Au final, la liste des qualités est assez longue, plus longue que celle des défauts
et cette dernière a été en partie relativisée. Je résume la situation de ses défauts
et de ses qualités telle que nous l’avons construite ensemble et lui demande ce
qu’il pense de tout ça. Il convient qu’il n’est pas nul finalement, bien qu’il ne soit
pas génial non plus, mais qu’il a des nombreuses qualités…
Positiver et/ou remettre au travail psychique ?
Ce travail cognitif est plus subtil qu’il en a l’air. Au premier abord on pourrait
penser qu’il ne s’agit que de « positiver » en réduisant les défauts et en augmen-
tant les qualités de façon à ce que le sujet rehausse son estime de lui-même.
Mais s’il y a un peu de ça, ce n’est, à mon sens, pas le fond de l’objectif théra-
peutique qui consiste surtout à remettre au travail, c’est-à-dire à faire retra-
vailler par certains processus psychiques du sujet (comme l’objectivation, le
recadrage, le décentrage, la prise de distance rationnelle, l’analyse…) les
croyances dysfonctionnelles. Il ne s’agit pas de convaincre le sujet dans un sens
ou dans l’autre, mais d’amener sa « vie psychique » à retravailler ces croyances
et à les reconsidérer avec plus de raison et de distance plutôt que de les subir
comme des vérités imposées de l’intérieur. Il s’agit en quelque sorte de changer
le statut psychique de ces croyances dysfonctionnelles en les rendant acces-
sibles à la pensée rationnelle et donc à une réflexion active, de les sortir de leur
statut de vérités absolues pour devenir des pensées relatives sur lesquelles on 151
peut penser.
« Je suis vieux »
À la suite de ce travail, M. Anselme fait part d’autres pensées douloureuses en
partie biaisée par des processus dysfonctionnels, dont la principale est « si je
n’arrive à rien c’est parce que je suis vieux ». Quand je lui demande de préciser
cette pensée : « en quoi être vieux vous empêche de faire des activités que vous
désirez faire ? » il répond à propos de son intelligence qui serait diminuée, de ses

performances sexuelles qui seraient moindres et de son apparence qui se dégra-
derait…
Nous reprenons une à une ces pensées et nous les explorons de façon socratique
afin de déterminer d’abord ce qu’il appelle être « vieux » (quelles sont pour lui
les conséquences concrètes de son vieillissement ?), puis nous repérons les
empêchements effectivement liés à la vieillesse (dégradation corporelle), ceux
qui sont liés à d’autres causes (économiques, timidité…) et des empêchements
liés à la dépression pour lesquels il est sans doute possible d’organiser plus tard
une reprise d’activité. À l’issue de ce travail, il s’avère que les empêchements
sexuels ne semblent pas en être, car il a finalement une vie sexuelle satisfai-
sante dont il avait une conscience floue, le voir plus nettement le rassure beau-
coup. Concernant son intelligence nous remarquons qu’il lit, regarde des films,
s’intéresse à la science d’assez près, aucun argument ne démontre que son
intelligence ait diminuée. Enfin, la dégradation de son apparence, malgré le fait
qu’il soit toujours élégant et distingué est bien une conséquence du vieillisse-
ment contre laquelle il ne peut lutter totalement, ni éviter, et qu’il faut autant
que possible accepter.
Le risque de l’amélioration : l’arrêt brutal

du traitement antidépresseur
Parallèlement à ce travail cognitif, son humeur s’améliore, lui-même se sent
bien et s’en étonne, les pensées dysfonctionnelles sont moins présentes. Mais en
raison de cette amélioration, il décide d’arrêter brutalement les antidépresseurs,
comme il avait arrêté les antalgiques après ses progrès dans la gestion des dou-
leurs. Il m’informe de cet arrêt après coup, il n’en a pas parlé à son médecin
prescripteur. Je lui explique les risques de rechute liés à un arrêt du traitement
brutal et non préparé. Lui-même est très réticent au traitement de façon catégo-
152 rique et ne veut pas le reprendre d’autant qu’il se sent bien. Je lui propose alors
que l’on suive son évolution sans traitement et que parallèlement il prenne
rendez-vous avec son psychiatre pour échanger avec lui sur ce thème, ce qu’il
fera.
Un peu de troisième vague

Le travail cognitif semble donc porter ses fruits (moins déprimé, plus actif, plus
positif, comme l’attestent son témoignage direct, la courbe de l’humeur quoti-

dienne et les résultats aux questionnaires HAD et d’estime de soi), mais, à
l’issue de ce travail cognitif, il reste quelques éléments dépressiogènes liés à des
difficultés d’acceptation d’éléments inévitables, comme les douleurs, la diffi-
culté à accepter son apparence de « vieux » ainsi que d’autres aspects de sa vie
qu’il ne pouvait plus mener à bien. Nous convenons de consacrer quelques
séances d’une part à des exercices de psychologie positives (pour renforcer sa
prise de conscience de ses qualités et de certains aspects positifs dans sa vie :
exercices quotidiens des trois plaisirs ainsi que l’exercice sur la mise en œuvre
de ses qualités – Seligman, 2000) qui, mis en place en une séance, ne nécessi-
taient ensuite que d’être suivis régulièrement en début de séance suivante. Et
d’autre part, parce qu’il avait bien réagi à la relaxation qu’il pratiquait encore, et
qu’il était intéressé et réceptif aux approches méditatives, et dans le but de
l’aider à mieux accepter les conséquences inévitables de la vieillesse et à mieux
gérer son rapport à la douleur, nous avons consacré quelques séances à l’initia-
tion à la méditation de pleine conscience. De plus, la pratique de la pleine
conscience peut apporter un bénéfice pour réduire les rechutes dépressives
(mais là il ne s’agit que de l’initier et non pas d’appliquer le programme complet
qui se fait en groupe, Segal, 2006).
M. Anselme s’est très bien approprié ces techniques, tant de psychologie posi-
tive que de mindfulness. Pour ces dernières, après un temps de psycho-
éducation et de lecture (Méditer pour ne plus déprimer… William, 2009),
l’initiation consiste en quelques séances de méditation en commun (de
quelques minutes à vingt minutes), centrée sur le corps d’abord, puis sur la res-
piration et enfin sur les douleurs. Entre les séances et après cette initiation, lui-
même pratique chez lui à l’aide du CD du livre (body scan, respiration…). Nous
consacrons aussi du temps à discuter autour de ces techniques, de leurs effets,
des difficultés rencontrées, des différences avec la relaxation… Par la suite, nous
sommes revenus ponctuellement à ces techniques, en particulier pour les dou-
leurs qu’elles permettent d’atténuer, ce qui s’avère utile pour la reprise d’activi-
tés par exemple en situation de stress comme les files d’attente ou les 153
déplacements en métro.
Une rechute
Mais au milieu de cette série de séances, nous sommes début janvier,
M. Anselme, après une phase de bien-être, rechute rapidement dans un état
dépressif, 2-3 semaines après l’arrêt de son traitement. Durant deux entretiens,
il se dit mal, déprimé, sans espoir, triste… et nous avons donc dû traiter cette
situation de façon prioritaire en laissant de côté le travail en cours. Cela dit,

après l’arrêt du traitement nous avions envisagé cette possibilité de rechute, elle
n’est donc pas une surprise totale. Ensemble, en reprenant les courbes de
l’humeur qu’il tient à jour nous constatons une nette dégradation et nous pou-
vons aussi calculer qu’elle se produit 2 à 3 semaines après l’arrêt de son traite-
ment. Comme il a rendez-vous bientôt avec son psychiatre je l’encourage à voir
avec lui la reprise du traitement. Mais là, il exprime de grandes réserves contre
le traitement qu’il perçoit plus comme un problème que comme une solution du
fait des effets secondaires, en particulier sexuels, qu’il pense subir… Je lui pro-
pose de faire une balance décisionnelle sur le thème : avantages et inconvé-
nients du traitement antidépresseur : faut-il ou non le reprendre ? Les
inconvénients s’avèrent en partie imaginaires (baisse de la libido qui est très
relative car il a des rapports sexuels satisfaisants y compris sous antidépres-
seurs d’une part et d’autre part, quand il est déprimé, ce qui est le cas sans les
antidépresseurs, il n’a plus du tout de libido ni de vie sexuelle !) ou liés à des
stigmates intériorisés (« si je prends un traitement ça veut dire que je suis
faible ») que nous travaillons l’un après l’autre. Par ailleurs il perçoit bien les
avantages du traitement car le lien entre la rechute et l’arrêt du traitement
apparaît nettement sur la courbe quotidienne de l’humeur. La balance décision-
nelle penche en faveur de la reprise du traitement et il repart convaincu de
l’intérêt de le reprendre et de le demander à son psychiatre. Il me donne l’autori-
sation de téléphoner à ce dernier, ce que je fais rapidement pour échanger et
l’informer de la situation vis-à-vis du traitement.
La semaine suivante, M. Anselme a repris son traitement à des doses plus faibles
qu’auparavant, suivant la prescription de son psychiatre, et il est déjà moins
déprimé, nous pouvons poursuivre et finir notre travail d’initiation aux tech-
niques de la troisième vague.
« Je veux refaire des choses mais je n’y arriverai pas »

154
À chaque début d’entretien nous faisons systématiquement le point sur les évé-
nements de la semaine, puis sur les exercices qu’il devait réaliser. C’est à ce
moment que nous discutons des exercices de psychologie positive, de relaxation
et de mindfulness, qu’il a ou non réalisés dans la semaine avec les supports
écrits et audio que je lui ai procurés. Nous parlons aussi régulièrement de ses
douleurs et des multiples soins (à ce jour une dizaine différents allant de l’acu-
puncture, au centre antidouleur, en passant par le magnétiseur et les antal-
giques…) qu’il essaye pour s’en débarrasser, en vain cependant, malgré quelques
améliorations périodiques. Quoiqu’il en soit et conformément à notre stratégie
de départ, nous orientons dorénavant notre travail vers une stratégie de reprise
d’activités plaisantes, suivant en cela le modèle de Lewinsohn (1979)… que je lui
explique précisément à l’aide de schémas.
Stratégie de reprise d’activités plaisantes

Nous sommes d’accords sur l’objectif : l’amener à essayer de reprendre ponc-
tuellement des activités agréables pour lui pour qu’il expérimente les effets que
cela lui fera, s’il y en a (principe expérientiel des TCC : on essaye un changement
et on observe ses effets). Si cet effet est positif alors nous pourrons organiser
une reprise d’activités de façon durable. Il faut dire que M. Anselme est assez
dubitatif là encore et que ses résistances à s’engager dans quelques activités que
ce soit sont assez fortes. Il me faut même être assez directif pour centrer nos
entretiens sur ce thème de façon concrète, lui-même orientant spontanément
nos échanges sur ses souffrances physiques, ses soins ou sa vie quotidienne. Et
quand je lui demande de rédiger une liste des activités plaisantes qu’il pourrait
faire, il revient en ayant « oublié » cet exercice et en disant que de toute façon il
ne voit pas quelles activités pourraient lui plaire et être faisables. Nous discu-
tons autour de cette question et finalement, il m’apprend que quelques années
auparavant il construisait avec passion des maquettes de bateaux. Je sens dans
sa voix qu’il y a encore du plaisir associé à cela et je lui propose de m’amener
des photos de ses maquettes, ce qu’il fait la semaine suivante. Une partie de
l’entretien est consacrée à regarder ensemble ces photos, à commenter positive-
ment ses réalisations, à le questionner sur tel ou tel point technique, bref, à par-
ler de maquettes et de bateaux, dans l’objectif de réactiver cette zone de son
esprit où agir était plaisant et satisfaisant. Si l’évocation de ces souvenirs est
plaisante, il ne veut cependant pas entendre parler de s’y remettre : « la passion
est passée, ça ne m’intéresse plus ». « Qu’est ce qui pourrait susciter un peu
d’intérêt maintenant ? », « je ne vois pas du tout… ah si, peut-être, j’ai voulu
155
faire du bridge, ça doit être agréable comme jeu… » « Très bien, c’est une bonne
idée, ça vaut le coup de se renseigner, non ? » « J’ai vu une affichette, près de
chez moi il y a un club avec plusieurs activités… », « Et lesquelles pourraient
vous intéresser ? » « Peut-être le bridge, le yoga aussi ça devrait être bon pour
mon dos… ». Je lui demande alors s’il pourrait se renseigner, simplement se ren-
seigner (ne pas aller trop vite !), passer un coup de fil, ou aller sur place, pour
connaître les jours, les heures, les tarifs, savoir comment ça se passe et cela au
moins pour une des deux activités « ça vous permettra aussi de vous faire une
idée de l’ambiance… ». C’est la tâche qu’il doit réaliser pour la séance suivante.

Il s’informe et bloque…
Il revient avec une affichette, des informations, mais beaucoup de réticences :
« Je n’ai pas envie d’y aller, ce n’est pas pour moi… ». Je le questionne sur cette
idée et il s’avère qu’il :
• À peur de déranger, car il est débutant
• Craint de ne pas être à la hauteur
• Craint de rencontrer d’autres personnes
• Trouve l’ambiance trop « vieille » pour lui
À chaque obstacle qu’il pose nous discutons pour mettre en évidence les contre-
arguments à partir de ses propres pensées et observations (ce sont des cours
pour débutants, l’ambiance a l’air très agréable, etc.) et l’encourager à faire la
démarche suivante (aller voir une activité, rencontrer les professeurs), mais rien
à faire, bien que tous les feux soient au vert de son propre avis, il ne veut pas
aller plus loin, ça bloque « Mais, non… ça ne m’intéresse pas au fond… à quoi ça
sert ?… » Je n’insiste pas pour ne pas rentrer dans une logique d’argumentation,
ou pire, de confrontation.
Cependant, malgré tout, une certaine dynamique de fond semble enclenchée et

il est partant pour rechercher une autre activité plaisante. Qu’est-ce qui l’inté-
resse lui, vraiment… ? En fait il finit par me dire qu’il adorait étant jeune la phy-
sique et l’électricité et qu’il aimerait bien s’y remettre. Je l’encourage alors à
m’expliquer des rudiments de physique électrique, je le questionne, cherche à
comprendre (pour activer plus encore le plaisir qu’il y prend d’évidence), il se
prend au jeu et m’explique les électrons, le frottement de la turbine, les plus et
les moins, etc.… (J’ai enfin compris le courant continu !) Pour les séances sui-
vantes il doit chercher des livres sur ce thème, mais il n’est pas satisfait des
livres actuels, trop embrouillés, et il retrouve le livre d’électricité de ses années
156 de jeunesse (1940-1950), qu’il achète en double sur internet et m’en offre un
exemplaire. Que pourrait-il faire pour prolonger cet intérêt ? Il voudrait le trans-
mettre à un de ses petits-enfants avec qui il s’entend bien. Je lui suggère alors de
se renseigner sur les visites au Palais de la découverte. Renseignements pris et
deux séances plus tard il revient très content : la visite s’est très bien déroulée,
très intéressante, et son petit-fils était plutôt content. Mais après 4 heures de
visite c’était quand même un peu long pour lui (douleurs) et son petit-fils
(fatigue et ennui à la fin).
Sur mes conseils il se renseigne sur les programmes de conférences dans divers
instituts, ainsi que sur les programmes de films à la Géode où il pourrait aller
soit avec sa femme, ou des amis ou son petit-fils… Ce qu’il fait à deux reprises et
avec satisfaction…
Par ailleurs, émerge un désir très précis : acheter une dynamo, la démonter, pour
montrer à son petit-fils comment concrètement l’électricité est produite. Nous
organisons donc l’achat (pas si simple, il faut trouver le vendeur de dynamo
démontable, ce qui l’amène dans un garage, chez des marchands de vélos, sur
internet… cela prend plusieurs semaines, mais ce sont autant d’activités enga-
gées et plaisantes), puis la transmission du savoir au petit-fils (quand ? où ?
s’organiser chez soi, puis avec la famille…).
Parallèlement nous suivons les événements de sa vie quotidienne, ses douleurs,

ses soins, sa vie de famille, les vacances… et la courbe de l’humeur qui se main-
tient globalement dans le positif…
Une décompensation dépressive, mais pas la sienne
Malheureusement, son petit-fils montre des signes inquiétants de dépression
selon lui. Effectivement, d’après ce qu’il me rapporte cet enfant semble entrer
dans un épisode dépressif sans doute en raison de conflits parentaux. Pour M.
Anselme c’est un coup dur, car, outre l’affection qu’il porte à son petit-fils, il
s’appuyait en partie sur cette relation pour donner un sens à ses activités, mais
son petit-fils est de plus en plus déprimé. Ce qui touche M. Anselme mais
l’agace aussi, il aimerait bien que son petit-fils fasse des efforts et soit plus res-
pectueux ! Quoiqu’il en soit il se soucie de la santé de ce petit-fils et il encourage
les parents de l’enfant à l’amener consulter ce qu’ils feront de leur côté.
M. Anselme tient le coup malgré tout et son humeur se maintient.
Il s’est acheté une méthode pour apprendre l’anglais et de nouveaux appareils

informatiques qui l’occupent bien… mais la physique continue de l’intéresser et
au-delà de quelques conférences et livres, je ressens qu’il est important qu’il
157
inscrive cette activité au moins en partie dans du relationnel, d’autant que la
relation avec le petit-fils sur laquelle s’appuyait cette activité s’est dégradée. Il
exprime alors l’envie de prendre des cours, mais comment ? Il refuse les cours
collectifs (les autres l’ennuient souvent…), reprendre des études est bien trop
disproportionné et inadapté… Émerge l’idée de cours individuels privés, ce qui le
séduit. Mais ceux-ci sont proposés aux élèves des écoles, pas aux personnes
âgées… Nous imaginons donc qu’il pourrait contacter quelques professeurs pro-
posant des cours de physique pour enfants et simplement leur expliquer sa
situation, son intérêt et sa démarche. De plus, en en contactant plusieurs il

pourrait se faire une idée de leur personnalité et choisir celui qui lui convien-
drait le mieux (car il est assez difficile dans le choix de ses relations…). C’est la
tâche qu’il a à réaliser par étapes (une semaine : trouver les coordonnées de plu-
sieurs professeurs ; l’autre semaine : en appeler un pour lui transmettre sa
demande et le questionner, ce que nous préparons ensemble. Puis faire de
même pour deux autres professeurs).
Nous sommes là, à la fin de l’année, l’été et la chaleur sont proches, il doit donc
préparer cela en visant un début des cours pour la rentrée.
Amélioration, chaleurs et fin de thérapie

Les chaleurs estivales qu’il ne supporte pas reviennent, nous préparons donc la
fin de la psychothérapie qui par ailleurs se justifie par l’amélioration de son état.
Nous faisons un bilan qui montre :
• Que la courbe de l’humeur, en moyenne, par semaine, par mois et depuis
les six derniers mois se maintient dans le positif (près de 1, soit une
humeur moyenne qu’il qualifie de « bonne ») ;
• Les résultats aux questionnaires montrent que la dépression a baissé (de
modérée à sous le seuil clinique, de 8 à 3 à l’HAD), que l’estime de soi a
augmenté (de faible à moyenne, de 21 à 26 à la SES), mais aussi que
l’anxiété a diminué assez nettement pour passer sous le seuil clinique (de
14 à 5 à l’HAD) ;
• Il se dit satisfait de ce travail, se trouve mieux, bien que toujours fragile et
douloureux.
Prévenir
Sur ce constat, nous orientons quelques entretiens qui nous restent vers la pré-
vention de la rechute. Ainsi, pour la séance suivante je lui donne comme tâche
158 de faire la liste de toutes les techniques et stratégies que nous avons travaillées
ensemble et qui se sont avérées efficaces pour réduire ses souffrances psy-
chiques, nous les reprenons ensemble précisément : le traitement médicamen-
teux bien sûr et les techniques psychothérapeutiques qu’il a acquises (le travail
cognitif, la relaxation, la méditation, les exercices de psychologie positive, les
activités plaisantes…) et qu’il doit utiliser pour maintenir son état. Nous abor-
dons aussi les moyens dont il dispose pour repérer une éventuelle dégradation
dès ses prémisses : les questionnaires (GDS, HAD, SES) dont je lui donne un
exemplaire vierge de chaque ; la courbe de l’humeur qu’il peut toujours utiliser

de temps à autre ou en période de doute sur son état. Et si ça se dégrade ? Nous
voyons ce qu’il peut faire alors : prendre un avis extérieur (avec son médecin ou
moi ou un autre professionnel). Puis voir son médecin pour ajuster le traitement
si besoin, reprendre contact avec moi pour relancer les processus thérapeu-
tiques, mais d’abord, si la dégradation est légère : utiliser par lui-même les tech-
niques que nous avons vues ensemble.
Sur ce et d’un commun accord, nous convenons d’interrompre la thérapie. Il doit

me contacter d’ici quelques mois pour me donner des nouvelles.
Des nouvelles
Quelques mois plus tard il m’envoie des nouvelles par mail ne souhaitant pas se
déplacer : son humeur semble se maintenir, il a changé d’antidépresseur, il se
sent bien si ce n’étaient les douleurs toujours présentes, malgré de nombreux
soins. Il est toujours en quête du traitement antalgique efficace. Il ne m’a pas dit
s’il avait commencé les cours de physique comme c’était prévu. Quand je le lui
ai demandé dans ma réponse, il n’a pas répondu, me laissant dans l’expectative.
5 CONCLUSION
Cette thérapie d’un homme d’environ 80 ans, douloureux et dépressif, aura donc
duré un peu plus d’un an et environ 35 séances. Une partie a porté sur la gestion
de la douleur, une autre partie, plus longue, a porté sur la dépression en plu-
sieurs phases incluant un travail cognitif, une reprise d’activités plaisantes ainsi
que quelques techniques thérapeutiques émanant de la troisième vague. Bien
que n’ayant pas résolu les problèmes de fond (M. x est toujours dépressif et dou-
loureux, sous anti-dépresseurs et antalgiques), elle lui aura permis d’acquérir
quelques clés et moyens pour mieux gérer ses douleurs, améliorer son humeur,
de réduire son anxiété et lui redonner confiance en lui-même et un peu plus de 159
goût à la vie. Cette psychothérapie s’appuyait sur les principes et les techniques
TCC. Cependant d’autres ingrédients non spécifiquement TCC ont certainement
joué un rôle important : l’alliance thérapeutique chaleureuse, compréhensive,
qui s’est installée progressivement pour être finalement solide, ce qui lui a per-
mis de livrer dans ce cadre de plus en plus d’éléments de son histoire et de son
présent qui lui pesaient sans qu’il ait l’opportunité de s’en ouvrir à quiconque, il
y a là un effet d’expression et de partage probablement soulageant ; le soutien
que notre relation a pu lui apporter dans des moments difficiles (décès d’un ami,

dépression du petit-fils, la vieillesse, les examens médicaux…), et enfin la
reprise d’activités de fait qu’implique de venir régulièrement à ses rendez-vous,
de faire des exercices quotidiens et de lire les livres demandés ! Ainsi, il est diffi-
cile de faire la part des choses entre l’efficacité due aux techniques elles-mêmes
et les effets d’une relation d’aide dans laquelle le patient s’engage. Quoiqu’il en
soit c’est le résultat qui compte et l’amélioration que le patient ressent du fait de
l’interaction systémique de tous ces éléments. Le psychothérapeute oscille entre
la nécessité de maintenir la barre de la stratégie thérapeutique qu’il suppose, en
collaboration avec son patient, être la plus efficace, et surfer sur les aléas rela-
tionnels et événementiels de la vie du patient pour rester au plus près de ses
préoccupations et de ses problèmes. De l’un à l’autre un parcours thérapeutique
se trace d’une façon pas toujours rectiligne, mais toujours sous tendu par
l’objectif d’améliorer la vie psychique du patient.
6 BIBLIOGRAPHIE
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Dépression chez
Les cas de Mme L. et Mme P.

le sujet âgé
PHILIPPE TISON
Chapitre 6
164
173
Mme L., 65 ans
Mme P., 75 ans
1
2
N
OUS PRÉSENTONS ICI deux cas de dépression chez le sujet âgé (65 ans et
75 ans). Bien qu’il s’agisse du même trouble, nous verrons que ces 2
prises en charge diffèrent significativement par la méthode employée.
Le premier cas a nécessité une adaptation des techniques habituelles, tandis
que le second s’est inscrit dans une approche plus classique.
1 MME L., 65 ANS

Présentation du cas
▶ Circonstances de la rencontre
Mme L. a 65 ans. Elle est hospitalisée pour chute d’une hauteur d’environ 4
mètres, dans des conditions suspectes. Elle ne peut expliquer le mécanisme de
sa chute en raison d’une amnésie des faits. Nous savons par le biais des pom-
164
piers, qu’elle était montée sur un tabouret pour effectuer une tâche ménagère
chez sa fille, et qu’elle aurait chuté d’une balustrade d’escalier. Elle présente un
traumatisme crânien léger, une fracture du bassin, des 2 talons, et du poignet.
Compte tenu des circonstances de la chute, un doute existe sur le fait qu’il
s’agisse d’un geste suicidaire, et un avis spécialisé est demandé. Après une
période de soins en chirurgie traumatologique et orthopédique, la patiente est
rencontrée pour la première fois.
▶ Histoire de vie
La patiente rapporte une histoire de vie presque banale, au sein d’une famille
heureuse composée d’un père ouvrier, d’une mère au foyer, et d’un frère de 2
ans son aîné. Sa scolarité est tout à fait normale. On ne note aucun événement
perturbant particulier durant son enfance et son adolescence. Elle quitte le
domicile familial après s’être mariée à 18 ans, avec un homme de 4 ans de plus
qu’elle. Le couple aura 7 enfants. Mme L. vit de manière correcte, dans une mai-
son, à proximité de sa famille et de sa belle-famille. Sa vie adulte se déroule à
l’image de celle de ses parents, relativement traditionnelle mais surtout heu-
reuse. Elle a aujourd’hui 26 petits enfants.
▶ Histoire du trouble
Le début des troubles remonte à une dizaine d’années en arrière. Le frère de
Mme L. décède brutalement alors qu’il a 57 ans. Mme L. ne se remet pas de cette
disparition, et développe de manière réactionnelle un trouble dépressif sévère,
nécessitant une hospitalisation d’un mois en psychiatrie. Il faudra 2 ans avant
que le trouble dépressif disparaisse. Ses parents décèdent dans les années qui
suivent, sans complications du processus de deuil. Il y a 2 ans, on diagnostique
un cancer chez son mari. L’annonce diagnostique suscite un stress important
chez la patiente. Malgré les soins, l’état médical du mari s’aggrave, jusqu’à ce
qu’une métastase cérébrale soit découverte, annonçant ainsi le stade final de la
maladie. Mme L. décide d’assumer les soins palliatifs au domicile. Après
quelques semaines, le mari décède (c’était il y a 14 mois). Mme L. présente alors
une dépression relativement sévère immédiatement après le décès, qui est
ponctuée par une tentative de suicide par pendaison au bout de 6 mois, puis par
une tentative d’autolyse médicamenteuse 3 mois plus tard, avec un réel désir de
mort. Elle est hospitalisée en psychiatrie, avec la proposition d’un suivi ambula-
toire. Depuis 2 mois, une de ses filles a décidé de la prendre ponctuellement
chez elle afin de la soutenir psychologiquement et de ne pas la laisser seule.
C’est dans ce contexte qu’est apparue la chute actuelle.
165
Diagnostic et prise en charge

▶ Diagnostic
On retrouve au premier plan une humeur dépressive importante avec tristesse,
présente toute la journée, ponctuée de pleurs. Il existe également une perte des
intérêts pour toutes les activités de la vie quotidienne, y compris la préparation
des repas et la gestion du logement. Une perte d’appétit est retrouvée, associée à
une perte de poids de 15 kilogrammes sur les 12 derniers mois. Le sommeil est
agité, la patiente rapporte la présence de réveils nocturnes et de rêves intenses
concernant le mari. De très nombreuses ruminations négatives rythment les
journées, essentiellement sur des contenus de « vie fichue », de vision négative
6 Dépression chez le sujet âgé

du futur, de questionnements existentiels (« pourquoi cela retombe sur moi ? »).
Les idées suicidaires sont toujours présentes, se manifestant par un désir de
mourir, toutefois sans plan précis. Il n’y a pas de risque manifeste de passage à
l’acte. Il n’y a pas de plaintes concernant la mémoire ou la concentration. Pas
d’asthénie évoquée. Il n’y a aucun symptôme anxieux associé. On ne retrouve
pas de bizarrerie de pensée. Le discours est clair et cohérent, la patiente est
orientée, il n’y a aucun signe suspect de détérioration cognitive débutante.
On conclura en un tableau dépressif se chronicisant sur les dix dernières années,

maintenu par des répétitions de deuils.
▶ Traitements médicamenteux
À l’entrée à l’hôpital, la patiente est sous antidépresseur (venlafaxine 75), hyp-
notique (zopiclone) et sous anxiolytiques (lorazépam 2.5mg, 3/jour et hydroxy-
zine 25mg, 4/jour). Ce traitement sera progressivement allégé sur le plan des
anxiolytiques.
▶ Analyse fonctionnelle
L’analyse fonctionnelle est réalisée en s’inspirant du modèle SORC, incluant des
éléments précis sur l’activité mentale sous-jacente. Elle inclut 3 temps succes-
sifs permettant de comprendre le fonctionnement de la patiente (figure 6.1).
▶ Contrat thérapeutique
Le contrat proposé à la patiente est celui d’apprendre à mieux gérer le deuil ainsi
que les aspects émotionnels et cognitifs de la dépression. Il n’y a pas d’objectif
166 fixé sur les idées suicidaires dans un premier temps, car l’analyse fonctionnelle
ne montre pas leur prépondérance, et on peut supposer qu’elles s’intègrent dans
le processus des ruminations négatives de la dépression. De plus, il n’y a pas
d’arguments en faveur d’un risque de passage à l’acte, et enfin la patiente est
« en sécurité » puisqu’hospitalisée. L’approche des idées suicidaires est donc gar-
dée comme option, à travailler en deuxième intention, si l’évolution de la prise
en charge actuelle ne permet pas de les atténuer.
Méthode thérapeutique
Pour atteindre nos objectifs, un contenu de programme thérapeutique a été
pensé en amont de la première séance de thérapie. Ce programme inclut les élé-
ments suivants, présentés ci-dessous, sans priorité ni ordonnancement :
• Réaménagement de la disposition de certains objets au domicile. Notre
objectif est ici de tenter d’agir directement sur les stimuli déclencheurs
du problème. Ce sont, comme mentionné dans l’analyse fonctionnelle,
certains objets appartenant au défunt, qui sont répartis dans le domicile,
et dont la perception déclenche en cascade une série de pensées, d’émo-
tions, et de comportements. Pour cela, la méthode est d’abord psycho-
éducative afin d’expliquer les mécanismes du deuil. Ensuite, elle consiste
à chercher des solutions possibles, sous forme de tâche de résolution de
problème. Pour ce faire, on cherche avec brainstorming les différentes
solutions ; le thérapeute peut guider la réflexion du patient mais aussi
proposer des solutions sans les imposer ; l’ensemble des solutions sont
Situation (n°1) Organisme
Voit ou prend Interprétation initiale: Image
des objets Réminiscence « Mon mari faisait ceci mentale :
:
appartenant Réactivation avec cet objet », imagine
au mari défunt de souvenirs « c’était à mon mari », son mari
concernant « mon mari aimait bien faire dans l’activité,
le mari défunt cette activité». «Toucher ou imagine
l’objet, c’est toucher son mari
Réalise une activité ce qu’il aimait ». utilisant l’objet
que le défunt aimait « Voir cet objet, c’est un peu
(par ex : promenade avoir encore mon mari
dans un lieu précis) àmes côté »
Réponses ouvertes
(-) (+) Pensées « c’est triste de voir qu’il n’est
:
plus là », « pourquoi est-il parti ? »,
«il me manque », « la vie est injuste ».
Pense à la fin de vie du mari
.
Conséquences :
Émotions : tristesse, désarroi,pleurs
Persévère
dans ses actions 167
(renforcement positif)
Comportement : prend des objets
appartenant au défunt pour se consoler,
ou effectue des tâches que le défunt
aimait réaliser
Nouvelle situation (n°2)

Lorsque l’émotion
devient insupportable
Nouvelle cognition :
« C’est trop dur !»
Nouvelles conséquences : échappement Nouveau comportement :

de la situation qui est devenue désagréable. Arrête de s’engager
(Renforcement négatif) dans les activités,

repose les objets, s’isole
devant la télévision
Cognitif : sentiment
d’échec. « Je n’y
Comportement : arriverai jamais »,
réduit ses Situation (n°3) : diminution globale
Émotion : «je m’ennuie »,
activités, s’isole, des activités jusqu’ à ne plus rien faire,
tristesse, « je me sens seule ».
regarde ne s’engage pas dans d’autres tâches
pleurs Pense à la fin de vie
passivement du mari défunt.
la télé Triade dépressive
Facteur de maintien de l’état dépressif

Figure 6.1. Analyse fonctionnelle de Mme L.
discutées puis sélectionnées selon leur pertinence. Les solutions retenues

sont ensuite opérationnalisées au maximum. Par exemple : déplacer cer-
tains objets habituels du défunt dans une pièce où l’on va rarement, ran-
ger certains autres objets dans des tiroirs, mettre les vêtements du défunt
dans des cartons au grenier, etc.
• Réactivation en mémoire de souvenirs anciens à tonalité agréable concer-
nant le mari. L’analyse fonctionnelle nous montre que lorsque la patiente
ressent des émotions négatives, elle récupère plus facilement en
mémoire des souvenirs négatifs en rapport avec la période de maladie et
de soins palliatifs du mari. Il s’agit d’un phénomène classique, bien
connu en psychologie cognitive. L’objectif est ici d’apprendre à ne plus se
focaliser sur les souvenirs désagréables des derniers mois de vie du mari
défunt, mais plutôt à se remémorer des souvenirs plus anciens de la vie
du mari dont la tonalité est agréable (reminiscence therapy). Il est expliqué
à la patiente qu’elle se focalise sur une période de vie très limitée de son
mari (les quelques semaines de maladie) qui est associée à des émotions
168 négatives, en mettant de côté les nombreuses années de souvenirs plus
agréables et d’émotions positives. La méthode proposée est celle d’utiliser
ses propres souvenirs, et de ne pas avoir recours à la perception d’objets.
• Restructuration cognitive. Puisque notre patiente présente un fonctionne-
ment dépressif, il y aura obligatoirement des pensées négatives qui
seront à travailler avec la méthode de restructuration cognitive clas-
sique. Il faudra s’intéresser spécifiquement à « l’intérêt ou non de pleu-
rer » ; cela repose sur le constat que la patiente verbalise à plusieurs
reprises le fait que « pleurer fait du bien ». Ce type de cognition est fré-
quent dans les situations de deuil. De ce fait, il est classique que certains
patients cherchent à pleurer, ou ne cherchent pas à lutter contre le débor-
dement émotionnel. Enfin, il faudra utiliser régulièrement la méthode de
décentration, car cette technique est particulièrement intéressante, aisée,
et efficiente avec les sujets âgés déprimés. Elle consiste à demander au
patient déprimé, quel(s) conseil(s) il donnerait à une autre personne qui
se trouverait dans la même situation que lui. Souvent, le patient trouve
des solutions relativement efficaces pour les autres, qu’il ne sait pas
s’appliquer à lui-même. On peut donc prévoir que notre patiente trouvera
ainsi plus facilement des alternatives à son inactivité par exemple, ou à
sa manière de gérer le deuil.
• Repérage de signaux de danger. On constate avec l’analyse fonctionnelle
que le système de débordement émotionnel se met en place progressive-
ment, passant par plusieurs étapes ; il est donc possible d’en repérer les
signaux inauguraux (manipulation d’objets du défunt, démarrage d’acti-
vités spécifiques, ruminations sur la disparition du défunt…). Il s’agit ici
d’apprendre à la patiente à repérer ces signaux, afin d’agir rapidement
sur les conséquences. Nous proposons à la patiente de focaliser son
attention sur d’autres stimuli dès que les signaux de danger sont perçus
afin d’enrayer le fonctionnement habituel. S’il est trop tard et que les
envies de pleurer arrivent, il faut tout de même poursuivre la démarche
afin de ne pas attendre que l’émotion devienne insupportable.
• Discussion sur des questions existentielles en rapport avec la mort. Ce
genre de discussion est classique dans les cas de deuils, d’autant plus
que le décès est proche. On peut s’attendre à des questions du type : « Ai-
je fait ce qu’il fallait lors du décès ? Pourquoi a-t-il attrapé cette maladie ?
Ce n’est pas un âge pour mourir… ». Les patients posent (et se posent)
des questions qui ne justifient pas forcément des réponses, mais qui ont
un intérêt à être analysées et travaillées sur le plan des TCC dans le sens 169
où ces questions génèrent de la réflexion, se construisent sur des
croyances sociales ou culturelles, peuvent comporter des distorsions cog-
nitives, et entraînent des émotions négatives… Il faudra privilégier ici la
méthode de la recherche de pensées alternatives et/ou de recherche
d’arguments.
• Remise en place d’activités agréables au domicile. Il s’agit de l’approche
comportementale classique dans la dépression qui consiste à rehausser
l’humeur par le biais d’activités agréables à réaliser au travers d’un plan-
ning (méthode de Lewinsohn). L’analyse fonctionnelle met en évidence
une réduction des activités au domicile, aboutissant à un isolement. La
patiente finit par regarder la télévision dans un but d’évitement de pen-
sée, et n’arrive pas à effectuer des activités nouvelles. Il faut donc effec-
tuer avec la patiente une liste de nouvelles activités, expliquer qu’il 6 Dépression chez le sujet âgé
faudra les effectuer en les planifiant, et vérifier qu’au final elles per-
mettent de ressentir un bien-être.
Étapes de la prise en charge

La patiente a été rencontrée 9 fois. Chaque séance a duré 60 minutes en dehors
de la première qui a été plus longue. Durant la période d’hospitalisation de 3
mois, 7 entretiens ont été réalisés. L’hospitalisation a permis d’organiser des
rendez-vous répétés dans le temps. La patiente a été revue ensuite deux fois en
ambulatoire : 3 semaines après sa sortie, puis 3 mois après la sortie.
▶ Séance n°1
Exceptionnellement, cette séance a duré près de 90 minutes car elle incluait une
démarche diagnostique et d’analyse fonctionnelle. L’approche diagnostique n’a
pas posé de problème car le tableau était clair. L’analyse fonctionnelle a été faci-
litée par la description précise que la patiente a su faire de son fonctionnement
au domicile. À la fin de la séance, une simplification de l’analyse fonctionnelle a
été proposée et présentée à la patiente sur papier, afin qu’elle puisse percevoir
que la cause de ses débordements émotionnels était liée à des ruminations, elles-
mêmes en rapport avec des situations spécifiques.
▶ Séances n°2 à n°7
Il s’agit du cœur de la prise en charge, qui a été organisée à partir de la méthode
thérapeutique présentée plus haut. L’ordre dans lequel les éléments du pro-
gramme ont été appliqués n’a pas été prévu à l’avance ; ils ont été tout simple-
170 ment mis en place au gré des échanges avec la patiente, en cherchant à les
intégrer dans la discussion de manière naturelle. L’objectif était d’apprendre à la
patiente les techniques précédemment évoquées, de l’inciter à les utiliser dans
le quotidien.
La patiente ayant très peu utilisé l’écriture dans sa vie adulte, elle ne se sentait
pas prête à utiliser le support papier-crayon pour effectuer les tâches classiques
d’autoévaluation et de recueil de pensées. Ce problème est fréquent chez le sujet
âgé ; il suffit pour cela d’adapter la méthode à l’oral, d’avoir recours à la redon-
dance et à la répétition pour que la patiente soit capable de mémoriser la procé-
dure que l’on utilise. À chaque nouvelle séance, il faut vérifier que les
informations de la séance précédente ont bien été mémorisées. Dans le cas
contraire il faut recommencer…
Le travail de TCC a pu se mettre en place au cours de l’hospitalisation, car la

réactivation de souvenirs du mari défunt apparaissait même dans le service de
soins, parce que la patiente avait avec elle quelques objets spécifiques (photos,
montre, porte-monnaie…).
La patiente a progressé dans ses apprentissages au fil des séances. Elle était
motivée et compliante. Elle effectuait seule, hors séance et relativement quoti-
diennement, les tâches prescrites de réminiscence, de focalisation d’attention et
de restructuration cognitive. Un mieux-être progressif est noté par la patiente, et
relayé par les remarques de ses enfants qui viennent lui rendre visite. Seule une
partie du travail n’a pu être que discutée et organisée afin de la réaliser à la sor-
tie de l’hôpital : le réaménagement d’objets au domicile, la mise en place d’un
soutien familial mieux organisé, et la mise en place de nouvelles activités
agréables.
Après 3 mois d’hospitalisation incluant de la rééducation fonctionnelle, la

patiente quitte l’hôpital pour un retour à domicile. Le tableau clinique de
dépression est en rémission significative. Le risque suicidaire a progressivement
disparu, car il n’est plus verbalisé ni même pensé comme une éventualité. La
patiente évoque une satisfaction d’être en vie aujourd’hui, car « il y a les autres »
(enfants et petits-enfants), et qu’elle « compte pour eux ». Il n’y a aucun argu-
ment pour transférer la patiente en secteur de soin spécialisé, et Mme L. n’en a
pas le désir. Le traitement médicamenteux a été allégé en anxiolytiques. Il lui est
proposé un suivi ambulatoire, et une conduite à tenir en cas de défaillance inat-
tendue.
▶ Séance n°8
Nous nous rencontrons dans un contexte ambulatoire, 3 semaines après la sor- 171
tie de l’hôpital. L’objectif du jour est de vérifier que la mise en place des straté-
gies au domicile est effective, et qu’elle donne les résultats attendus. Une
analyse détaillée est réalisée avec la patiente.
Mme L. nous indique que le rangement des objets a été réalisé avec l’aide de sa
fille. Ce travail lui avait semblé difficile à réaliser, mais au final elle constate un
mieux-être et se rend compte « qu’il n’y a pas besoin de voir des photos pour
penser aux morts » et ajoute que « les photos rendent les émotions plus intenses
que les souvenirs dans notre tête ». La patiente précise qu’elle effectue avec suc-
cès la focalisation de son attention sur des autres stimuli lorsqu’elle sent des
pleurs arriver ; mais elle ajoute que « parfois je préfère me laisser aller et pleurer
car cela me soulage » ; nous réfléchissons sur ce point, et concluons qu’il faut en

effet parfois laisser les émotions s’évacuer. Dans ce cas, pleurer est un acte telle-
ment moins fréquent et moins intense qu’auparavant, qu’on pourrait le considé-
rer comme redevenu normal. L’objectif pour nous, n’est pas d’être dans
l’évitement des émotions, mais bien dans leur meilleure régulation. Mme L.
ajoute simplement « je me retiens devant mes enfants, car ils ne veulent plus
me voir pleurer quand ils viennent me rendre visite ». Ce sont plutôt les enfants
qui sont dans l’évitement émotionnel, et à ce jour, discuter du mari ou du père
est devenu un sujet tabou…
Mme L. a également mis en place les stratégies comportementales d’activités

nouvelles au domicile. Elle constate elle-même une nette diminution des émo-
tions négatives au profit d’émotions plus agréables. Elle commence à se projeter
dans des activités de loisirs, qui sont encore limitées par la météo de l’hiver. Les
fêtes de Noël approchant, elle a décidé elle-même de les passer avec ses enfants,
en restant bien entourée sur le plan familial, car cette période particulière est
susceptible de réactiver des souvenirs difficiles à vivre. La patiente arrive donc
maintenant à anticiper certaines situations, dites « à risque », qui pourraient
être dangereuses pour elle sur le plan des ruminations.
▶ Séance n°9
Nous revoyons la patiente accompagnée de sa fille 3 semaines plus tard (soit 6
semaines après la sortie de l’hôpital). Sur le plan clinique, on constate une
rémission quasi complète du tableau dépressif : actuellement l’humeur est
stable, il n’y a plus de perte des intérêts, le sommeil est correct sous traitement,
les ruminations négatives sont absentes, aucune idée suicidaire n’est retrouvée.
Le traitement psychotrope est allégé, la patiente ne prenant plus d’anxiolytiques.
Le soutien social mis en place avec ses enfants est bon, ni trop intrusif, ni exa-
172
géré, ni trop souple, ni trop occasionnel.
Les stratégies cognitivo-comportementales sont correctement maîtrisées et utili-

sées au domicile. Nous effectuons tout de même une consolidation des appren-
tissages et un renforcement positif de tout ce qui a été fait.
La patiente reprenant son autonomie, et les facteurs de risque étant diminués,

nous convenons d’un accord commun de ne plus poursuivre les entretiens de
manière systématique, et organisons le relais vers un CMP afin de maintenir un

étayage, et d’avoir un lieu de parole.
Nous incitons la patiente à ce qu’elle poursuive le travail de TCC au domicile.
▶ Enquête téléphonique à 2 ans

La patiente a été recontactée 24 mois après le dernier entretien. Elle nous dit
aller bien, ne plus être déprimée en dehors de quelques moments de cafard
occasionnels qu’elle sait gérer seule. Elle ne prend plus de médicaments de
manière systématique, seul un lorazepam pour dormir, très occasionnellement.
Finalement, elle n’a jamais été au CMP. La patiente explique ne pas avoir été
hospitalisée depuis 2 ans, ne pas avoir eu de gestes suicidaires. Elle évalue à 6 à
7 sur 10 son sentiment de bien-être subjectif actuel. Elle explique utiliser encore
à ce jour les méthodes thérapeutiques. Elle conclut l’entretien sur des remercie-
ments, en évoquant le fameux « c’est grâce à vous docteur », qu’il convient de
refuser poliment, en rappelant que si le patient va mieux, c’est grâce au travail
qu’il a fait sur lui-même.
Conclusion
Ce cas de dépression est une illustration de prise en charge qui ne se déroule pas
de manière académique : pas de démarche traditionnelle d’analyse et de
restructuration cognitive des auto-évaluations de pensées, pas de mise en évi-
dence de schéma cognitif, nombre limité de séances de thérapie… Néanmoins,
l’évolution positive de la patiente nous montre que la méthode de TCC appli-
quée ici a été efficace. Comme souvent avec les sujets âgés (bien que cette
patiente n’ait que 65 ans), il est nécessaire d’adapter les techniques et la procé-
dure par rapport à ce qu’on connaît chez l’adulte.
2 MME P., 75 ANS
▶ Circonstances de la rencontre 173
Mme P. est hospitalisée pour des suites de soins chirurgicaux, dans le cadre
d’une complication de colostomie ancienne. Elle est préoccupée par la gestion
de sa nouvelle poche, et demande régulièrement l’intervention d’une infirmière
pour l’aider. Au cours d’un soin, une infirmière repère de nombreux propos
défaitistes, et propose à la patiente d’en discuter avec un psychologue, ce qu’elle
accepte, car elle dit « en avoir assez de pleurer ».
▶ Histoire de vie
Mme P. est âgée de 75 ans. Veuve depuis 18 mois, elle vit seule dans sa maison.
Elle a un fils et des petits-enfants qu’elle voit régulièrement. Jusqu’au décès de
son mari, Mme P. a vécu une vie relativement heureuse (hormis une période
angoissante il y a quelques années où elle a été traitée pour un cancer). Elle se 6 Dépression chez le sujet âgé
décrit elle-même comme ayant un caractère gai. Elle a un bon niveau intellec-
tuel et culturel.
Les antécédents psychologiques de Mme P. sont marqués par de l’angoisse.

Celle-ci est présente depuis toujours, lorsqu’il faut aller dans la foule, comme au
marché par exemple, mais cela ne la handicape pas au point d’éviter d’y aller. Ça
lui fait peur, elle se sent mal à l’aise, mais tout cela est surmontable. Elle n’aime
pas les endroits confinés, petits et fermés. Il y a environ 10 ans, Mme P. a été vic-
time d’une véritable attaque de panique, avec douleurs dans la poitrine, respira-
tion coupée, muscles tétanisés, vertiges, une peur de perdre le contrôle de soi et
de devenir folle. Depuis, les symptômes ne sont jamais réellement réapparus.
Mme P. ne se plaint pas spontanément de ces difficultés, et ne les évoque que
parce que nous lui posons des questions fermées. Les signes d’agoraphobie, de
claustrophobie et de trouble panique, ne posent pas de véritable problème à
cette patiente qui y semble par ailleurs bien adaptée.
Dans les antécédents médicaux marquants, on note il y a 12 ans la présence

d’un néoplasme rectal ayant nécessité l’ablation d’une partie du colon, suivie
d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie. Il existe depuis une colostomie. Les
suites ont été positives, et Mme P. a gardé un bon niveau d’adaptation malgré la
présence de sa poche qu’elle gère elle-même. Aujourd’hui, Mme P. est hospitali-
sée pour une intervention chirurgicale d’une éventration péri-stomiale, et des
soins pluriquotidiens sont nécessaires.
▶ Histoire du trouble
174 L’événement qui marque le début du trouble psychologique actuel est le décès
du mari, il y a 18 mois. La solitude est alors assez mal vécue, Mme P. ruminant
beaucoup, n’arrivant pas à sortir de la tristesse du décès. Peu après, elle com-
mence à avoir des idées de mort avec des plans pour se suicider (elle dit garder à
proximité d’elle un revolver chargé). Alors que l’envie de mourir semblait mani-
feste, ces sensations ont disparu après quelques semaines.
Diagnostic et prise en charge

▶ Trouble actuel et diagnostic

Mme P. se sent toujours triste. Elle pleure tous les jours, surtout le matin, mais
ne le montre pas aux autres. Elle se cache, essaye au maximum de se contrôler.
À l’hôpital, elle s’enferme dans le cabinet de toilette pour pleurer. Depuis 18
mois, les activités ont été fortement réduites : moins de goût pour les activités
plaisantes, pour le jardinage, la télévision, la lecture… Le fonctionnement quoti-
dien est très routinier. Mme P. n’a pas bon appétit. Elle mange peu, de moins en
moins, d’autant que ses angoisses et sa tristesse lui coupent l’appétit. Elle
déclare avoir perdu 20 kg depuis 18 mois. Elle se force pour manger, ce qui lui
provoque parfois des nausées. Le sommeil n’est pas bon. Elle prend un somni-
fère pour s’endormir. Elle se réveille de très bonne heure le matin (vers 05 h 45
ou 06 h 00), sans pouvoir se rendormir. Les ruminations négatives sont très fré-
quentes pendant la journée. Mme P. se plaint d’une légère agitation psychomo-
trice, sans excès, avec des difficultés de concentration. On ne retrouve pas de
ralentissement dépressif, et pas d’asthénie. Les idées suicidaires n’existent plus
depuis les 6 derniers mois. Mme P. se soucie beaucoup de son image et du regard
des autres. Elle fait son possible pour cacher sa souffrance, sa tristesse, ses
pleurs. Elle ne se plaint jamais de rien. Mme P. se sent mal à l’aise quand les
gens manifestent de la joie et du bonheur autour d’elle. Elle se culpabilise à
l’idée de pouvoir ressentir de la gaieté, de la joie, ou de la bonne humeur.
Il existe une comorbidité anxieuse non spécifiée : éléments émotionnels de

panique (gêne respiratoire, boule dans la gorge, vertige) mais en nombre et en
intensité insuffisants pour conclure à une attaque de panique, ainsi que des élé-
ments d’agoraphobie (peur de se trouver dans la foule ou d’être dans des petits
endroits) mais d’intensité insuffisante pour retenir une agoraphobie, d’autant
plus que les situations sont subies avec peu de crainte et ne sont pas évitées. La
personnalité est à tendance anxieuse.
Le diagnostic retenu est celui d’un trouble dépressif majeur, d’intensité modérée,
persistant depuis 18 mois sans atténuation de la symptomatologie. Le tableau
clinique actuel ne s’explique pas par la présence isolée du deuil (le tableau 175
actuel est plus sévère que le deuil, dure depuis plus de 2 mois, et l’altération
fonctionnelle est bien marquée).
▶ Traitement médicamenteux
La patiente n’a pas de traitement antidépresseur. Elle sera mise sous paroxétine
après la deuxième séance.
▶ Analyse fonctionnelle
Nous utiliserons ici la grille SECCA.
Axe synchronique :

• Situations : solitude, contact avec les objets évoquant le défunt, photos
du passé.
• Émotions : tristesse, pleurs, angoisses, perte du goût.
• Cognitions :
– Pensées automatiques : « Je suis seule. Il faut que je porte le deuil. Je
n’ai plus le droit de rire. Qu’est-ce que les autres vont penser de
moi si je m’amuse ? Il ne faut pas que je montre aux autres que je
pleure, c’est un signe de faiblesse. »
– Imagerie mentale : se voit faible.
– Signification personnelle : « je suis une femme endeuillée ».
• Comportement :
– Comportement ouvert : s’expose avec douleur aux souvenirs mor-
bides. Diminue les activités à la maison. Va au cimetière tous les
jours. Parle à la photo du mari quand se sent triste. Évite de mon-
trer aux autres sa tristesse. Essaye de contrôler ses émotions.
Réduit les contacts sociaux. Ne porte que des habits noirs.
– Comportement de l’entourage : peu de réconfort, car l’entourage n’a
pas connaissance de l’intensité de la souffrance.
• Anticipation : s’engage dans des activités qui vont rappeler les souvenirs
du mari. Ne sort plus par crainte qu’on la voie triste ou qu’elle pleure
dans un magasin.
Axe diachronique :
• Données structurales : personnalité anxieuse, éléments d’agoraphobie
176 non invalidants.
• Facteur déclenchant initial : décès du mari il y a 18 mois.
• Facteurs de maintien : obligation de porter le deuil, isolement, perte des
sources de plaisir.
• Facteur précipitant : néant. Le choix de s’engager dans la thérapie vient
du hasard de la rencontre avec le psychologue, et des circonstances parti-
culières de l’hospitalisation.
▶ Évaluation psychométrique
Plusieurs échelles ont été utilisées, d’auto et d’hétéroévaluation. Les scores obte-
nus par la patiente sont rapportés dans le tableau 6.1 (voir en fin de chapitre).
• MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) : il s’agit d’une
échelle en 10 items évaluant l’intensité de la dépression et ses modifica-
tions sous l’effet des thérapeutiques. Les scores vont de 0 à 60. La note
seuil de la dépression à été fixé à 15.
• HDRS (Hamilton Depressive Rating Scale) : il s’agit d’une échelle à 17 items,
dont l’objectif est d’évaluer l’intensité de la dépression. Elle est acceptée
au niveau international comme l’échelle de la dépression. Le score
obtenu va de 0 à 52. Un score supérieur ou égal à 8 correspond à une
dépression légère ; supérieur ou égal à 18 correspond à une dépression
modérée ; supérieur à 26 correspond à une dépression sévère.
• BDI (Beck Depression Inventory) : il s’agit d’un questionnaire de dépression,
donnant une estimation quantitative à partir des contenus de pensée.
Nous avons utilisé la version à 13 items. Un score supérieur à 16 indique
une dépression sévère, de 8 à 15 une dépression modérée, de 4 à 7 une
dépression légère, et de 0 à 3 une absence de dépression.
• ATQ (Automatic Thoughts Questionnaire) : il s’agit d’un questionnaire de 30
pensées automatiques qui vise à évaluer le contenu négatif du mono-
logue intérieur des sujets dépressifs. Le score va de 30 à 150. Plus le score
est élevé, plus le sujet a des pensées automatiques négatives. Les sujets
déprimés ont un score moyen de 95 (±23) et les sujets contrôle ont un
score moyen de 46 (±12).
• HS (Hopelessness Scale) : c’est une échelle évaluant le désespoir, c’est-à-
dire la vision négative de l’avenir. C’est une mesure du pessimisme du
sujet déprimé, et indirectement l’échelle reflète les intentions suicidaires.
Il y a 20 items. Les sujets déprimés ont un score moyen de 13 (±4,8), et les
sujets témoins un score de 5 (±3,6).
• GDS (Geriatric Depression Scale) : il s’agit d’un outil en 30 items validé chez
177
l’âgé dans l’évaluation de la dépression, sans inclusion d’items soma-
tiques. Cet outil est plus cognitif que symptomatique. Le score va de 0 à
30. La probabilité d’une dépression existe lorsque le score est supérieur
ou égal à 11.

La patiente a été vue à 12 reprises, 8 séances pendant l’hospitalisation, et 4
séances en ambulatoire.
▶ 1ère séance
Il s’agit d’une séance relationnelle et clinique, au cours de laquelle la démarche

diagnostique est effectuée, ainsi qu’une première hétéro-évaluation avec la
MADRS et l’HDRS (tableau 6.1 en fin de chapitre). Des éléments nécessaires à
une bonne alliance thérapeutique (empathie, chaleur, feed-back, etc.) sont mis
en place.
▶ 2e séance
Au cours de cette seconde entrevue, l’indication pour une prise en charge par
TCC est vérifiée : la patiente a conscience de ses émotions, et elle est capable de
repérer ses pensées automatiques.
Nous effectuons un travail pédagogique d’information sur les mécanismes de la
dépression, les ruminations, le raisonnement sélectif, etc., en insistant sur le
rôle des pensées automatiques et de leurs liens avec les émotions négatives :
« ce qui vous pose problème, en étant déprimée, c’est de vous sentir triste, d’avoir
des idées pessimistes, d’avoir envie de pleurer ou de pleurer, de perdre le goût pour
faire des choses. On peut faire un petit schéma pour illustrer tout cela : d’un côté il y
a les pensées négatives, pessimistes, les ruminations, les idées noires (les cogni-
tions), qui vont déclencher des envies de pleurer, des larmes, de la tristesse, des
angoisses (les émotions). Cela va dans les deux sens : les pensées négatives
déclenchent des émotions négatives, et les émotions tristes vont favoriser l’appari-
tion de pensées tristes. De ce fait, on n’a envie de rien, on ne fait plus ses activités
d’avant, on se replie sur soi, on ne sort plus (comportement), ce qui alimente une
série de pensées négatives du type « je ne suis plus bonne à rien », ainsi que des
émotions négatives du type déception, perte du goût, tristesse. Vous voyez, tout cela
178 fonctionne dans tous les sens ».
Cognitions Émotions
Comportement
Figure 6.2. Illustration réalisée devant la patiente
Une explication générale sur la thérapie est donnée :
« Lorsque l’on est déprimé, ce que l’on voudrait changer est le fait de ne plus pleurer
ou de ne plus se sentir triste. En fait, pleurer n’est que la conséquence des rumina-
tions qu’on a à l’esprit (voir schéma ci-dessus). Donc, pour soigner la dépression, on
peut s’attaquer aux ruminations : c’est ce qu’on fait en thérapie. Le médicament va
vous aider à moins pleurer et va vous permettre de vous sentir un peu mieux, mais
il ne va pas vous empêcher de ruminer et d’avoir des idées pessimistes. »
Un travail d’explication sur les TCC est mené avec la patiente : information sur
les possibilités d’amélioration, sur les techniques, sur l’implication nécessaire de
la patiente. Des petits schémas illustratifs sont proposés. La séance se termine
sur une demande de réflexion avant de s’engager activement dans la thérapie.
En accord avec le médecin du service, un traitement antidépresseur est démarré.
▶ 3e séance
La patiente est revue le lendemain. Elle a réfléchi et manifeste son accord pour
la TCC. Elle semble motivée, avec des attentes positives de changement. Nous
proposons un contrat thérapeutique classique de manière verbale. Une auto-
évaluation à l’aide des BDI, ATQ, HS, et GDS est proposée à la patiente (tableau
6.1 en fin de chapitre). Le principe thérapeutique et le fonctionnement cognitif
de la dépression sont réexpliqués, ce qui permet de conclure sur l’importance de
« s’auto-observer penser » et de noter l’ensemble sur des fiches à 3 colonnes. Des
exemples sont pris dans le discours de la patiente. À la fin de la séance, une
tâche est proposée à Mme P. : remplir des fiches 3 colonnes pour les jours à
venir.
▶ 4e séance
Mme P. a rempli quelques fiches 3 colonnes depuis le dernier entretien
(quelques exemples ci-dessous) : 179
Situations Émotions Pensées

Passage de l’infirmière. Inquiétude. Anxiété. Est-ce pire ou est-ce mieux ?
Je scrute son visage.
Repas en salle à man- Angoisses. Mal à l’aise. Les autres sentent-ils l’odeur de ma poche ?
ger.
Le matin, seule dans Tristesse, envie de Je me sens seule.

ma chambre d’hôpital. pleurer.
Visite imprévue de mon Contente, mais pleurs. Je n’arrive pas à contrôler mes émotions.
fils.
Visite du psychologue. Angoisse, tristesse. Quelque chose ne doit pas tourner rond
chez moi. C’est triste d’en arriver là.

Mme P. présente un bon degré de compliance. Elle est félicitée pour le travail
effectué (renforcement positif), ce qui semble efficace puisqu’elle manifeste son
contentement à arriver à quelque chose.
Voyant que le repérage des pensées automatiques se fait correctement, il est

décidé d’effectuer de la restructuration cognitive sur une pensée particulière.
Situation = le psychologue me prend en entretien, Émotion = angoisse, Cognition
= quelque chose ne doit pas tourner rond chez moi. Avec quelques techniques
simples de restructuration cognitive, Mme P. arrive à construire un raisonne-
ment alternatif composé de plusieurs pensées : « le psychologue m’explique bien
mon problème. Nous arrivons à la conclusion que quelque chose peut changer. Dans le
fond, c’est vrai qu’il faudrait quand même faire quelque chose. Il faut que je continue ce
qu’on a démarré ensemble. C’est peut-être le meilleur moyen d’aller mieux. D’ailleurs ma
famille me conseille de continuer de voir le psychologue. Au fond, je suis bien contente de
voir ce psychologue ». L’émotion initiale est largement réévaluée à la baisse, et la
première cognition est modifiée.
Nous expliquons à la patiente « qu’il est donc possible, en raisonnant, d’essayer de

voir les choses autrement, d’une manière un peu plus positive. Cette nouvelle manière de
voir les choses permet de diminuer les émotions négatives, car si le raisonnement est un
peu plus positif, alors les émotions seront un peu plus positives ». Mme P. acquiesce.
La tâche prescrite est celle de continuer de repérer les pensées négatives en uti-
lisant les fiches 3 colonnes.
▶ 5e séance
Mme P. évoque en début de séance, que le travail d’auto-observation lui fait
180 prendre conscience que son raisonnement est parfois absurde. On peut penser
qu’il existe bien une prise de conscience du fonctionnement cognitif réel, qui
était probablement amplifié négativement jusqu’alors.
Une revue des fiches 3 colonnes est effectuée (quelques extraits ci-dessous) :
Situation Émotion Pensée

Repas de samedi soir. Envie de rien. Triste. Je n’arrive pas à penser. Y’en a marre !
Diarrhées toute la nuit Tristesse. Tout est Mon état de santé doit s’empirer. Je ne m’en
de samedi. Obligée vide sortirai pas. J’appelle sans cesse les infir-
d’appeler l’infirmière. dans ma tête. Honte. mières : que vont-elle penser de moi ?
Lever dimanche matin. Vertiges, angoisse, Ca ne va pas mieux.
tristesse, pessimisme.
Prise du petit-déjeuner. Angoisse, tristesse. Encore un dimanche toute seule.
Dans la salle de bains, Tristesse, envie de Quelle tristesse de se voir ainsi !

je me regarde dans le pleurer.
miroir.
Nous choisissons de travailler en séance sur la pensée : « je ne m’en sortirai

pas ». En fait, la situation précise est une série de diarrhées qui ont duré toute la
nuit, obligeant Mme P. à appeler l’infirmière à plusieurs reprises pour changer sa
poche qui débordait de selles. À un moment, dans la nuit, des selles se sont
répandues sur les draps et sur son pyjama. Mme P., qui n’aime pas déranger le
personnel, pense s’être fait « remarquer » au cours de cette nuit. De ce moment
jusqu’à l’entretien de thérapique, la cognition « je ne m’en sortirai pas » est vraie
à 100 % pour Mme P.
Nous choisissons dans un premier temps de réfléchir avec les arguments pour et
contre la cognition « je ne m’en sortirai pas » :
Arguments « contre » Arguments « pour »

Ce sont des choses qui arrivent. Ma plaie est encore ouverte.
Il ne faut pas avoir honte. J’ai des diarrhées.
Aujourd’hui les choses s’améliorent sur le plan
médical.
Cependant, Mme P. ne remet pas beaucoup en cause sa cognition initiale, et
manifeste des difficultés pour trouver des arguments solides. Nous complétons
par une autre technique : la décentration et la recherche de preuves :
Thérapeute : « Inversons les rôles entre vous et l’infirmière. Supposons que vous tra-
181
vaillez dans cet hôpital, et qu’une patiente sonne parce que sa poche est pleine.
Vous arrivez dans la chambre. Comment réagissez-vous ?
Patiente : — Je viens la voir parce qu’elle sonne. C’est normal, c’est mon métier.
T : — Qu’est ce que vous vous dites d’autre ?
P : — Si elle sonne, c’est parce qu’elle en a besoin.
T : — Oui. Quoi d’autre ?
P : — Je suis là pour l’aider.
T : — Avez-vous l’impression que cette patiente exagère ?
P : — Non bien sûr, c’est normal qu’elle ait sonné.
T : — Si vous voyez que la patiente a mis des selles sur les draps, et qu’elle se sent
gênée, que lui diriez-vous ? 6 Dépression chez le sujet âgé
P : — Je dirais « ce n’est pas grave madame, vous savez ce sont des choses qui
arrivent. Ne vous en faites pas, je vais nettoyer ».
T : — Que feriez-vous d’autre ?
P : — Je la rassurerais. Je lui dirais aussi que j’en ai vu d’autres, et qu’elle n’est pas la
première.
T : — Vous pensez que la patiente l’a fait exprès ?
P : — Non bien sûr !
T : — Est-ce que vous trouvez que la patiente exagère de sonner pour cela ?
P : — Non !
T : — Est-ce que vous pensez que l’infirmière de la nuit de samedi a pu avoir les
mêmes idées à votre égard ?
P : — Oui très probablement.
T : — Donc, que pensez-vous de votre sensation de départ sur la honte ?
P : — C’est vrai que cette idée est exagérée. Après tout, c’est aussi pour cela que je suis
à l’hôpital. Si tout allait bien je serais chez moi. Les diarrhées sont des choses qui
arrivent, je ne peux pas en conclure que je ne m’en sortirai pas juste parce que j’ai été
en diarrhée…
T : — Vous disiez que vous ne vous en sortirez pas. Sur quoi vous basez-vous pour
me dire cela ?
P : — Sur mon état de santé.
T : — A-t-il changé depuis une semaine ?

182
P : — Non, il est toujours pareil.
T : — Est-ce que vous trouviez que vous étiez en mauvaise santé il y a une semaine ?
P : — Non, je trouvais que cela allait.
T : — Comment pourrait-on qualifier votre état de santé d’aujourd’hui ?
P : — Non effectivement, je ne peux pas dire que mon état de santé se soit aggravé
depuis une semaine. Les choses sont stables. C’est une vision un peu négative des
choses que j’ai eue, je pense, à cause des diarrhées.
T : — Votre idée de samedi soir était « je ne m’en sortirai pas », et vous y adhériez à
100 %. Maintenant, vous pensez qu’elle est vraie à combien de 0 à 100 % ?
P : — Maintenant qu’on en discute, je dirais 20 %. »
Les techniques de décentration et de recherche de preuves ont permis de dimi-

nuer de manière satisfaisante l’adhésion à la cognition initiale.
Nous apprenons à la patiente d’autres techniques de restructuration cognitive

(distanciation, recherche d’arguments, colonnes positif/négatif ou pour/contre,
recherche d’alternatives de pensée).
La tâche assignée demandée est de continuer de relever des pensées automa-

tiques sur les fiches 3 colonnes, et d’essayer d’imaginer comment trouver des
arguments pour et contre chaque pensée.
▶ 6e séance
Mme P. semble s’améliorer sur le plan clinique. Dans le service, les aides soi-
gnantes et les infirmières observent un mieux-être, accompagné d’une socialisa-
tion avec les autres patients.
Dans les fiches 3 colonnes, on commence à trouver des pensées et/ou émotions
positives (quelques extraits ci-dessous) :

Visite de mes petits-enfants. J’ai ri aux éclats. Je ne devrais pas rire. Je fais
mal en riant.
Je me lave les cheveux. Heureuse. Il s’agit peut-être de le vouloir
pour s’en sortir.
L’aide soignante vient me Joie. Est-ce le début du commence-
peser : j’ai pris 400 grammes. ment ?
Séance avec le psychologue. Je me sens plus à l’aise avec Je ne suis peut-être pas irré-
lui par rapport à ce que j’avais cupérable ! 183
pensé.
Consultation avec le chirurgien. Angoissée avant l’entretien, Il avait l’air content. Les
rassurée en sortant. choses ont l’air de se passer
correctement, cela doit être un
bon signe.
Le docteur du service est Moins angoissée. Je crois que je vais arriver à
passé ce soir pour savoir ce reprendre le dessus.
que le chirurgien a dit.
Certaines pensées négatives sont cependant toujours présentes (exemple ci-

dessous) :

Repas en salle à manger. Je Tristesse. Je pense que je serais mieux
n’arrive pas à discuter avec à ma maison. Mon deuil refait
ma voisine de table. surface.
Mme P. souhaite discuter de ce qui s’est passé la veille au soir :
« J’ai ri ! J’ai été euphorique lors d’une visite avec mes petits-enfants ! Je me
demande ce qui m’arrive, car cela fait presque 2 ans que je n’ai pas été comme
cela. »
Mme P. a l’impression que ce changement est brutal, et que tout cela n’est pas
très normal. Nous proposons de discuter autour de cette interprétation des
choses, avec les techniques de restructuration cognitive. Les échanges portent
sur les thèmes de « normal », « rapidité de changement », « guérison possible »,
et aboutissent aux conclusions suivantes :
« La dépression se soigne comme une maladie, donc la prise en charge avec le médi-
cament plus la psychothérapie devrait aboutir à quelque chose. L’euphorie est un
état normal que l’on peut tous connaître, que je connaissais avant, et que je suis en
train de récupérer. Si on guérit, c’est qu’on redevient comme avant, donc si on
s’améliore, c’est normal qu’on redevienne gai. »
Mme P. nous apprend ensuite qu’elle essaye d’éviter de penser quand des idées
négatives lui arrivent à l’esprit. Une autre méthode est proposée : se forcer à
penser à des souvenirs anciens positifs, plutôt que d’éviter de penser à du néga-
184 tif.
La technique d’utilisation des fiches 5 colonnes de Beck est expliquée.
La tâche prescrite pour la prochaine séance, est celle de remplir des fiches 5
colonnes, et de se forcer à penser à des souvenirs positifs.
▶ 7e séance
Mme P. souhaite montrer des photos datant de quelques années, où elle était en
compagnie de son mari. Elle semblait heureuse sur les photos, ce que nous lui
faisons remarquer : « il est possible d’être à nouveau heureuse, mais peut-être
pas tout à fait comme avant ». Mme P. répond que « les choses ne peuvent plus
être comme avant. Avant je m’habillais en couleur et je faisais des teintures.
Maintenant je dois porter le deuil et donc m’habiller en noir, sauf pour mes che-
veux, ils n’ont plus à plaire donc je les laisse gris ». Les propos dévient rapide-
ment sur la situation de la dernière séance où avait été évoquée l’idée d’être
heureuse, si bien que « port du deuil » et « absence de bonheur » sont reliés.
Nous optons alors pour la technique de la flèche descendante :
Patiente : « On n’a pas le droit d’être joyeuse si on porte le deuil.
Thérapeute : — Qu’est-ce qui se passerait si vous étiez joyeuse ?
P : — Que penseraient les autres s’ils voyaient une femme endeuillée rire ?
T : — Et alors, qu’est ce qui se passerait ?
P : — On ne peut pas, cela ne se fait pas.

T : — Oui, mais qu’est-ce que cela aurait comme conséquence si vous devenez
joyeuse ?
P : — Les gens diront que je m’en remets bien vite.
T : — Et alors ? Qu’est-ce que cela aurait comme conséquence ?
P : — J’aurais l’impression de ne pas respecter sa mémoire.
T : — Et alors ?
P : — Je ne penserais plus à mon mari.

T : — Et alors ?
P : — Je ne peux pas accepter cette chose.
T : — Si je résume, vous voulez dire que si vous étiez joyeuse, alors cela signifierait
que vous ne respecteriez plus la mémoire de votre mari.
P : — Oui c’est cela. Je respecte sa mémoire si je m’habille en noir. »

185
Nous venons vraisemblablement de mettre en évidence le mécanisme central du
trouble : la patiente ne peut plus être joyeuse, ne peut plus rire, ne peut plus être
gaie, car sinon cela signifie qu’elle faillit à la mémoire du défunt. Comme elle ne
peut faillir à sa mémoire, elle se retrouve prisonnière d’un piège cognitif qui
maintient l’état de dépression. Cette conception de la vie résulte probablement
d’un apprentissage de normes sociales et religieuses acquises dans l’enfance ou
l’adolescence, à une époque où il était attendu que la femme porte le deuil pen-
dant de nombreuses années après le décès du mari. Le schéma cognitif mis en
place pourrait se résumer comme : « je ne peux pas être heureuse si je veux res-
pecter la mémoire de mon mari », ou encore : « si je suis heureuse, c’est que
j’oublie mon mari, ce que je ne peux accepter ».
Nous discutons ensuite autour de ce schéma dans le but de le remettre en ques-

tion, d’en évaluer les conséquences, et d’en examiner l’évidence : 6 Dépression chez le sujet âgé
T : — Je suppose que vous voulez respecter la mémoire de votre mari pour le reste de
votre vie.
P : — Oui bien sûr.
T : — En respectant sa mémoire, vous vous obligez donc à porter le deuil, à vous

habiller en noir, à ne plus rire, à renoncer pour toujours au bonheur, et donc à rester
déprimée.
P:—…
T : — Que se passerait-il si vous ressentiez un moment de bonheur ?

P : — Je me culpabiliserai, et ce sera insupportable.
T : — Pourtant, l’autre jour vous me disiez avoir ri et avoir été joyeuse ?
P : — C’est vrai.
T : — Vous êtes-vous culpabilisée de quelque chose ?
P : — Non, je ne me souviens pas…
T : — Donc vous voyez qu’il est possible d’éprouver de la joie sans que cela pose de
problème.
[…]
T : — Si je comprends, pour porter le deuil il faut ne pas manifester de joie, et être

habillée en noir.
P : — C’est cela. De ma génération, le deuil c’est le noir.
T : — Avant le deuil, vous étiez joyeuse et toujours habillée en couleur ?

186 P : — Oui.
T : — Que se passerait-il si vous vous habilliez en couleur ?
P : — Je n’oserai pas sortir de la maison.
T : — Vous-même, vous n’avez plus de vêtements colorés ?
P : — Non plus aucun.
T : — Même pas des chaussettes, des chemises de nuit, une robe de chambre ?
P : — Si, effectivement, sur ma robe de chambre il y a un peu de couleur. Regardez,

elle est accrochée dans la salle de bain derrière vous.
T (nous constatons en effet la présence d’une robe de chambre contenant des cou-
leurs) : — Je suppose que vous mettez votre robe de chambre chaque soir ?
P : — Oui.
T : — Et alors, vous ne portez plus le deuil à ce moment-là ?
P:—…
T : — Cela vous empêche-t-il d’avoir une pensée pour votre mari ?
P : — Non.
T : — Donc porter un peu de couleur ne change pas le fait d’oublier votre mari.
P : — Oui c’est vrai, mais je ne porte pas ma robe de chambre longtemps.
T : — Et alors ?
P : — Alors je ne sais plus… »

Le thérapeute demande à la patiente de prendre une feuille de papier pour effec-
tuer un exercice.
T : « Vous allez réfléchir au point suivant : pour respecter la mémoire d’un disparu,
qu’est-ce qu’il faudrait faire ? Essayez de trouver le plus d’arguments possible.
P : (Mme P. réfléchit et écrit) — Il faut lui rendre visite au cimetière, il faut lui appor-
ter des fleurs, il ne faut plus avoir les loisirs qu’on avait ensemble, il faut penser à lui,
il faut continuer de vivre comme s’il était encore là.
T : — Maintenant, vous allez classer vos réponses, de ce qu’il y a de plus important à

faire, à ce qu’il y a de moins important à faire.
P : — En premier je dis « penser à lui et continuer comme s’il était encore là », en

deux « lui rendre visite », en trois « les fleurs », et en quatre « les loisirs ».
T : — Très bien. Vous remarquerez que vous n’avez pas écrit qu’il fallait s’habiller en
noir !
187
P:—…
T : — Donc c’est que cette idée de s’habiller en noir ne doit pas être aussi importante
que cela pour respecter la mémoire d’un disparu.
P : — Oui, en effet.
T : — Ensuite, vous me dites qu’il faut vivre comme s’il était encore là. Si vous viviez
comme s’il était encore là, vous devriez continuer de vous habiller en couleur et
d’être joyeuse !
P:—…
T : — Si votre mari voyait dans quelle situation vous êtes aujourd’hui, qu’est ce que
vous pensez qu’il vous dirait ?
P : — Je pense qu’il me dirait de reprendre la vie comme avant.
T : — Il voulait que vous portiez le deuil ? 6 Dépression chez le sujet âgé
P : — Non, il trouvait que tout cela était ridicule.
T : — Et si c’était vous qui étiez partie, cela vous choquerait si votre mari ne portait
pas le deuil ?
P : — Non bien sûr.
T : — Donc si je résume, pour respecter la mémoire de quelqu’un, il est inutile de

s’habiller en noir et de s’obliger à rester triste. On peut s’habiller de couleur et être
gaie, et ceci d’autant plus que votre mari l’aurait très certainement souhaité à votre
égard.
P : — Vous avez raison. Il faut que cela change, et après tout, cela n’empêche pas de
penser à lui.
T : — Après la mort de vos parents, vous avez porté le deuil, puis votre vie à repris le
dessus ; vous êtes à nouveau devenue joyeuse, et vous vous êtes à nouveau habillée
en couleur. Cela vous a-t-il empêché de penser à eux ?
P : — Non, je pense d’ailleurs toujours à eux.
T : — Avez-vous l’impression de ne pas respecter leur mémoire ?
P : — Non, pas du tout.

T : — C’est donc la preuve qu’on peut continuer à respecter les disparus, même en
étant gaie, et en s’habillant en couleur. »
Nous proposons comme tâche assignée qu’elle demande à son fils de ramener
des habits colorés et essayer d’en porter un peu dans la journée (le but étant une
tentative d’assouplissement du schéma par auto-exposition). Il faut également
188
continuer les fiches 5 colonnes.
▶ 8e séance
Mme P. a essayé de s’habiller en couleur, et a tenu toute la journée avec un che-
misier violet et mauve. Cependant, le résultat escompté n’est pas apparu, car en
s’impliquant dans cet exercice, Mme P. a beaucoup pensé à son mari, ce qui a eu
comme conséquence de réactiver les souvenirs négatifs, la tristesse, et les
pleurs. Mais Mme P. est contente d’avoir été jusqu’au bout de l’exercice. Nous
rassurons Mme P. en lui expliquant pourquoi les choses n’ont pas tourné comme
prévu. L’échec est minimisé, et l’accent est plutôt mis sur les points positifs de
cette expérience. Nous faisons une revue des dernières fiches 5 colonnes, tout
en procédant à un renforcement positif du travail fourni par la patiente. Mme P.
arrive à trouver des pensées alternatives sur des situations difficiles (quelques
extraits dans le tableau qui suit).
Le séjour à l’hôpital de Mme P. touche à sa fin. La sortie est proche, ce qui

angoisse la patiente. Nous proposons à Mme P. de poursuivre le travail en ambu-
latoire, ce qui la rassure.
Un retest sur les auto-questionnaires BDI, ATQ, GDS et HS est proposé (tableau
6.1). Enfin, nous réfléchissons ensemble sur une série d’activités à mettre en
place à la maison, dont le but serait de combattre l’inactivité et d’augmenter le
niveau de plaisir, et sur la mise en place d’un agenda d’activité à faire par écrit.
Situation Émotion Pensée Pensées alternatives Réévaluation
Je Tristesse. Ma vie ne Mon sourire sera moins franc, mais je Émotion :
regarde (100%) sera plus peux encore le faire pour mes petits- 60 %
des pho- Pleurs. jamais enfants. Pensée :
tos. (80%) comme avant En revoyant le visage de mon mari, je 50 %
(100%). me dis qu’il est parti heureux, et c’est
tant mieux.
D’autres sont passés par là et s’en sont
remis.
On fait un travail nécessaire pour
essayer de changer de vie…
Le doc- Angoisse. Je vais me Si je sors, c’est parce que je vais mieux. Émotion :
teur me (70 %) retrouver Essayons de voir les choses de 30 %
dit que je seule à la manière positive. Pensée :
vais ren- maison. Pourquoi cela n’irait-il pas ? 40 %
trer chez (100 %) Il faut que je prenne sur moi, et que je
moi. reprenne mes habitudes tout de suite.
Je devrais être contente de sortir de
l’hôpital !
189
La tâche assignée pour le prochain rendez-vous est de mettre en place les activi-
tés, de venir avec l’agenda d’activités, et de poursuivre les fiches 5 colonnes.
▶ 9e séance
Il s’agit de la première séance en ambulatoire. Mme P. est sortie de l’hôpital
depuis une semaine. Celle-ci s’est mieux passée que ce que Mme P. avait ima-
giné (moins de cafard que prévu), mais nous constatons tout de même qu’elle a
les traits tirés, qu’elle semble fatiguée, et qu’elle a les yeux brillants et rouges.
Elle dit cependant se sentir mieux, pleure moins qu’à l’hôpital, mais reconnaît
être fatiguée à cause de ses activités. Elle arrive à se lever plus tard (7 h 45 au
lieu de 5 h 45) et dit avoir moins de ruminations dans la journée. La cognition

qui revient fréquemment est celle « d’être seule ».
Nous effectuons un bilan écrit de la situation actuelle par rapport à ce qui se

passait il y a quelques mois. Pour cela, 3 colonnes sont réalisées sur une feuille :
ce qui a changé en mieux, ce qui n’a pas changé, et ce qui a changé en moins
bien.
Nous concluons de l’ensemble, que les choses sont plutôt positives. Les efforts
fournis par la patiente sont renforcés positivement.
Une discussion sur les fiches 5 colonnes de la semaine est effectuée. À plusieurs
reprises, des pensées de tracas à propos du week-end à venir sont évoquées
Ce qui a changé en mieux Ce qui n’a pas Ce qui a changé
changé en moins bien
Sensations de plaisir quand on fait des Fatigue.
activités. Tendance à un manque de
Moins de tristesse. volonté.
Moins de visites au cimetière.
Plus de vitalité, car meilleur sommeil.
(tableau ci-apreès). Mme P. a décidé d’inviter son fils à dîner, mais elle a peur de
ne pas y arriver. Une restructuration cognitive sur cette manière de voir les
choses est engagée avec la patiente, ce qui la redynamise.
Le schéma cognitif est ré-abordé, et nous essayons à nouveau d’argumenter

pour l’assouplir.
Dans les fiches 5 colonnes, on retrouve souvent la notion de solitude, ce qui

nous incite à discuter autour de cette sensation. L’épreuve de réalité amène
190
Mme P. à se rendre compte qu’elle reste réellement seule 4 heures dans la jour-
née (passage de voisins, de son fils, etc.). Nous lui demandons comment cela se
passait du vivant du mari. Elle se rend compte qu’à l’époque, elle restait déjà
souvent seule, car le mari aimait bricoler, jardiner, se promener… ce qui met
Mme P. dans la même position qu’avant, à la différence qu’elle ne se plaignait
pas d’être seule avant.
Dans l’objectif de combattre le sentiment d’inactivité et de solitude, nous propo-

sons à Mme P. de mettre la TV ou la radio le matin, ce qui donne la sensation

d’être moins seule, et procure bien souvent un sentiment de présence.
▶ 10e séance
Nous sommes à 4 mois de suivi. Trois semaines se sont écoulées depuis le der-
nier entretien. Il existe une amélioration clinique nette par rapport à la dernière
entrevue. L’entourage de Mme P. voit un changement de comportement, et le lui
fait remarquer, ce qui agit en renforçateur positif puissant.
Mme P. a fait ce jour un effort, car elle est venue à la consultation en s’habillant
de vêtements colorés (le schéma cognitif commence donc à s’assouplir). Elle rit
pendant l’entretien. Elle nous apprend qu’elle ne pleure quasiment plus, et que
son moral s’est bien amélioré depuis les 3 dernières semaines.
La revue des tâches prouve que nous avions eu raison de programmer les activi-
tés : Mme P. met la télévision dès qu’elle se lève, et depuis n’a plus la sensation
de solitude.
L’analyse des fiches 5 colonnes et de l’agenda d’activité révèle une amélioration
du fonctionnement cognitif et comportemental : peu de pensées négatives, et
capacités à les remettre en cause ; investissement dans des activités plaisantes
de manière fréquente ; rencontre de plus en plus de gens ; nombreuses sensa-
tions agréables dans les auto-évaluations.
À notre surprise, Mme P. nous apprend également qu’elle feuillette de temps en

temps ses anciennes fiches 3 colonnes : elle fait elle-même sa propre autocri-
tique, et observe la différence de fonctionnement.
Du renforcement positif par rapport à ce que la patiente arrive à faire est utilisé
de manière régulière pendant l’entretien.
Nous proposons à Mme P. d’essayer d’automatiser la recherche de pensées alter-

natives. Pour cela, nous lui demandons d’en rechercher le plus souvent possible,
et de faire cet exercice sans passer par l’écriture.
Nous proposons de mettre en place un fractionnement de ses courses au quoti- 191

dien plutôt qu’hebdomadairement, de manière à pouvoir sortir plus fréquem-
ment et rencontrer plus souvent des gens de son quartier.
Une réévaluation de questionnaire est effectuée (tableau 6.1).
▶ 11e séance
Nous sommes à 6 mois de suivi. Mme P. se présente à nouveau habillée de cou-
leurs. La présentation est impeccable, coquette, et l’état général de la patiente
est excellent.
Mme P. a arrêté son antidépresseur depuis maintenant 3 semaines, car il provo-

quait des troubles intestinaux qui compliquaient la gestion de la poche. Elle n’a
pas ressenti de difficultés suite à l’arrêt, et il ne semble pas exister de phéno-

mène de rebond.
Très satisfaite, elle explique que « les choses redeviennent comme avant », et confie
même que « cela me semble bizarre de ne plus avoir d’idées négatives. C’est trop beau
pour être vrai ». La revue de tâches montre qu’une bonne estime de soi est appa-
rue à la suite des courses quotidiennes qu’elle a su faire seule.
Le travail de restructuration cognitive est désormais effectué de manière auto-

nome par la patiente. Nous rediscutons en séance autour du schéma cognitif.
Mme P. nous apprend qu’elle reconduit sa voiture depuis une semaine. Elle est
d’ailleurs venue en voiture toute seule à l’entretien d’aujourd’hui (elle se faisait
conduire par son fils jusqu’alors).
Nous convenons avec Mme P. de continuer le travail de prise de distance par rap-
port aux pensées négatives, à la règle imposée par le schéma cognitif, et d’aug-
menter le nombre d’activités plaisantes.
▶ 12e séance
Mme P. a été recontactée pour faire un bilan de sa situation. Douze mois se sont
écoulés depuis le premier entretien, 6 mois depuis le dernier. Elle explique aller
très bien, et est très satisfaite du résultat de la thérapie. « Je n’ai pratiquement plus
envie de pleurer, mais lorsque cela va mal, je pense à vous et je refais la technique des
colonnes, et après cela va mieux. En général, c’est suffisant pour surmonter mes difficul-
tés ». Elle s’est réinvestie dans des activités nouvelles, et a renoué des relations
sociales avec le voisinage.
Mme P. continue tout de même à s’habiller en couleurs foncées (bleu marine,

gris) avec un accessoire coloré (foulard de couleur, col blanc de chemise qui
192 dépasse, etc.) mais plus complètement en noir. Il arrive parfois qu’elle mette de
la véritable couleur, mais uniquement lorsqu’elle est seule à la maison sans que
personne ne puisse la voir, et obligatoirement pour une période de durée brève.
Ce qui a vraiment changé, c’est que cette façon de fonctionner ne conduit plus à
des perturbations émotionnelles. En ce sens, nous pouvons affirmer que le
schéma cognitif a été assoupli, mais pas supprimé.
Une réévaluation psychométrique complète est réalisée (tableau 6.1).

Nous effectuons une synthèse avec la patiente, sur cette période de prise en
charge positive.
Tableau 6.1. Évolution des scores aux échelles

HDRS MADRS GDS BDI ATQ HS
(seuil=8) (seuil=15) (seuil=11) (seuil=4) (seuil=72) (seuil=8)
Séance 1 et 3 24 32 16 10 64 7
séance 8 (1 mois) 18 14 50 7
séance 9 (2 mois) 3 6 42 3
séance 10 (4 mois) 2 4 5 9 42 0
Séance 12 (12 0 0 2 2 35 0
mois)
Conclusion
Mme P. présente un trouble dépressif modéré depuis 18 mois. Les indications à
la TCC sont présentes : niveau intellectuel satisfaisant, motivation au change-
ment, capacités d’auto-observation, compliance. Nous avons utilisé les principes
et techniques traditionnels de TCC, nettement orientés sur la restructuration
cognitive. La mise en évidence du schéma cognitif et de sa contrainte concer-
nant le deuil a été une séance déterminante, car c’est à partir de ce moment que
la patiente a véritablement évolué.
193

Dépression, asthénie
SABRINA SLEDZIANOWSKI
Le cas de Mme V.
et anhédonie
Chapitre 7
1 Introduction 196
3 Phase thérapeutique (séances 4 à 18) 204
4 Fin de thérapie : évaluation et bilan 221
5 Bibliographie 221
1 INTRODUCTION
Madame V., âgée de 45 ans, est dirigée vers l’hôpital de jour dans lequel je tra-
vaille par son médecin généraliste après lui avoir décrit une tristesse marquée
depuis plusieurs mois, associée à un apragmatisme, une asthénie et une anhé-
donie. Son médecin lui a également prescrit un traitement médicamenteux :
anxiolytique et antidépresseur qu’elle prend depuis trois mois. Madame V. n’a
jamais consulté de psychologue ou de psychiatre auparavant. Après une pre-
mière rencontre avec sa psychiatre référente au sein de l’hôpital de jour, il est
convenu qu’elle participe à des ateliers d’ergothérapie, de relaxation et qu’elle
bénéficie d’un suivi TCC individuel et de groupe.
196
Le suivi individuel a été proposé à Madame V. par sa psychiatre référente. Lors
de la première rencontre, je questionne Madame V. sur ses attentes. Elle me
répond alors qu'elle souhaiterait, à l'aide des différentes activités prescrites,
pouvoir faire des choses simples naturellement et être capable de ressentir à
nouveau du plaisir en les faisant.
Anamnèse
▶ Histoire de la maladie
Madame V. a souffert d'un premier épisode dépressif à 21 ans, lorsqu'elle a
quitté le domicile parental pour vivre avec son époux. Elle avait, à cette période,
eu recours à un traitement médicamenteux prescrit par son médecin généraliste
(antidépresseur et anxiolytique), aucun suivi psychologique n'avait été mis en
place.
Madame V. décrit ensuite une humeur stable, malgré quelques baisses (non
comparables à ce qu’elle connaît actuellement, tant au niveau de la durée, qu’au
niveau de l’intensité) suite à des événements de vie émotionnellement chargés
(décès de ses parents notamment). Elle explique que suite au décès de sa mère,
c’est elle qui a préparé l’enterrement et qui s’est occupée des papiers « c’est nor-
mal elle est l’aînée ». Elle a ensuite dû reprendre rapidement ses activités quoti-
diennes : travail, entretien de la maison, vie familiale. Sa tristesse était
importante car elle était très proche de sa mère mais « elle n’a pas été faible
comme elle l’est actuellement », seule sa consommation de tabac s’en est trou-
vée accrue.
Madame V. rapporte une baisse de l'humeur suite au départ de sa fille unique,

de 21 ans, qui a quitté le domicile parental, il y a cinq mois, pour se rapprocher
de son université.
Suite à cela, s'ajoute un accident du travail, quelques semaines après le départ

de sa fille, suivi d'une opération, de douleurs importantes et d'un arrêt de travail.
Madame V. n'a actuellement aucune séquelle liée à l'accident. Les douleurs se
sont progressivement atténuées pour finalement disparaître. Madame V. a arrêté,
suite à ces événements la danse qu'elle pratiquait une fois par semaine depuis
son enfance. Elle a également diminué ses activités quotidiennes à cause de la
fatigue et des douleurs initiales. Aucune date de reprise de travail n’est actuelle-
ment fixée.
Madame V. dit ressentir une fatigue importante et décrit ses journées actuelles
197
comme « sans intérêt », se résumant à rester dans le canapé à regarder la télévi-
sion. Elle dit avoir beaucoup de choses à faire et qu’elle ferait mieux de profiter
de son arrêt de travail pour trier ses papiers mais qu’elle n’arrive même pas à
garder sa maison propre comme elle le devrait ou à préparer à manger, ce qui
était auparavant un plaisir. Son mari l'aiderait dans la gestion du quotidien. Sa
fille lui proposerait parfois des sorties qu'elle accepterait avec difficultés, mais
qui se révéleraient finalement être des moments « pas si désagréables ».
▶ Biographie
Madame V. a 45 ans, elle a une fille de 21 ans qui ne vit plus chez elle depuis
7 Dépression, asthénie et anhédonie

cinq mois, mais qui rentre au minimum un week-end sur deux « pour faire ses
lessives ». Madame V. est mariée depuis 24 ans. Elle vit avec son mari et ses deux
chats. Elle décrit son mari comme quelqu’un de soutenant mais qui ne com-
prend pas ce qu'elle vit actuellement.
Madame V. est l’aînée d'une fratrie de quatre filles. Ses parents sont tout deux
décédés depuis quelques années suite à un cancer. Elle évoque plusieurs états
dépressifs majeurs chez sa mère et l'une de ses sœurs. Elle rapporte des rela-
tions conflictuelles avec l'une de ses sœurs, depuis le décès de sa mère. Madame
V. décrit une mère soucieuse de bien faire et soucieuse de l’image que renvoyait
sa famille aux autres. Elle évoque d’ailleurs des disputes fréquentes entre ses
parents, mais jamais devant des personnes extérieures à la famille, face à qui ils
semblaient très bien s’entendre. Elle rapporte avoir toujours été proche de sa
mère et évoque un père peu présent.
Madame V. explique être, depuis son enfance, très impliquée dans la vie fami-
liale, avoir aidé sa mère à s'occuper de ses sœurs. Elle dit avoir eu une enfance
heureuse et se décrit comme une élève studieuse, ayant des bonnes notes mais
voulant toujours faire mieux, pour faire plaisir à ses parents. Madame V. dit
avoir connu quelques amis au cours de sa scolarité, c’est d’ailleurs durant le col-
lège que Madame V. a rencontré Marie, sa meilleure amie actuelle.
Madame V. dit être depuis toujours soucieuse du regard que les autres peuvent
porter sur elle et souvent inquiète à propos de petites choses sans importance.
Elle se décrit aussi comme une personne effacée, à l’écoute et sensible aux pro-
blèmes des autres. Elle explique que, de son côté, elle se confie peu à son entou-
rage, de peur de les déranger. Madame V. rapporte aimer rendre service à autrui
et se sentir utile. Elle dit d’ailleurs que son entourage la sollicite un peu trop,
mais qu’elle ne lui dit jamais non par peur de décevoir.
Lorsque je l’interroge sur ses relations sociales, Madame V. dit faire habituellement
198 des repas fréquents avec les collègues de son mari et leurs conjointes, qui sont
devenues ses amies et voir régulièrement Marie et l'une ses sœurs. Elle explique
toutefois s’isoler actuellement, refuser les sorties entre amies et éviter de répondre
au téléphone (sauf quand sa fille appelle). Les seules sorties que Madame V.
accepte actuellement sont certaines sorties proposées par sa fille « qui ne lui laisse
pas le choix et devant qui elle veut se montrer forte. »
Madame V. travaille comme agent spécialisé des écoles maternelles. Elle dit
aimer son travail, avoir des bonnes relations avec ses collègues. Elle rapporte
néanmoins se sentir trop sollicitée, faire régulièrement des heures supplémen-
taires et réaliser parfois des tâches n’étant pas de son ressort. Elle est actuelle-
ment en arrêt maladie, depuis quatre mois.
Madame V. évoque plusieurs loisirs. Elle aime lire, peindre, regarder des films et
surtout faire de la danse (activité qu’elle pratique depuis ses sept ans et qu’elle a
arrêtée suite à son accident du travail). Toutefois, Madame V. se décrit comme
faible, triste et inintéressante, incapable de faire quoique ce soit en ce moment
et d’aller au bout des choses.
Afin de préciser les dires de Madame V. et d'obtenir une ligne de base comporte-
mentale, je propose à la patiente une tâche d'auto-observation : noter les activi-
tés réalisées sous forme d'emploi du temps (heure, durée, lieu, présence d'autres
personnes). Nous commençons cet exercice ensemble à la fin du premier entre-
tien, en repérant les activités faites depuis le début de la journée. Madame V.
poursuit ce travail seule en finissant de compléter l'emploi du temps du jour et
en le continuant sur la journée suivante (journée où elle ne vient pas à l'hôpital
de jour).
Cet exercice est publié par Beck, à destination des patients déprimés. Il possède
une valeur thérapeutique. Il peut notamment aider dans la mise en place d'une
alliance thérapeutique, de par les échanges autour de la souffrance du sujet et
l'écoute du thérapeute. L'auto-observation permet également de connaître le taux
d'activités du patient et son niveau de relation interpersonnelle. Cet outil peut être
utilisé afin d'évaluer les changements mis en place durant la prise en charge.
(Mirabel-Sarron et Docteur, 2013).
Emploi du temps de Mme V. pour la journée du jeudi

8h 00 : Le réveil sonne, difficultés pour se lever. Son mari se lève.
8h40 : Son mari va travailler, reste couchée.
9 h 40 : Se lève, donne à manger aux chats.
9 h 45 : Se douche. 199
10 h : Télévision, somnole.
12 h 15 : Retour de son mari. Met la table pendant que son mari prépare à manger.
12 h 30 : Mange avec son mari (mangerait peu).
12 h 55 : Débarrasse la table et met la vaisselle dans le lave-vaisselle.
13 h 00 : Regarde la télévision avec son mari.
13 h 30 : Départ de son mari. Continue de regarder la télévision. Ruminations.
15 h 30 : Le téléphone sonne, ne répond pas.
16 h 00 : Ordinateur, chat qui vient faire une sieste sur ses genoux.
17 h 00 : Met une lessive en route.
17 h 15 : Retour de son mari qui lui propose de sortir. Elle refuse.
17 h 30 : Appel de sa fille. Discute avec elle.
17 h 45 : Somnole dans le canapé.
19 h 00 : Prépare un repas avec l'aide de son mari.
20 h 00 : Va se mettre en pyjama.

Soirée : Télévision avec son mari.
22 h 30 : Va se coucher, ruminations.
Analyse fonctionnelle
Afin de réaliser l’analyse fonctionnelle, je me sers de la grille SECCA, composée
de deux parties : la partie synchronique et la partie diachronique.
Le problème cible choisi est la difficulté de Madame V. à se mettre en action et à

s’engager dans des activités.
▶ Partie Synchronique
Anticipation
Je ne vais pas y arriver
Je ne suis pas capable
Même si je commence, je n’arriverai pas à finir
Je ne sers à rien
Situation
À la maison, dans son lit au réveil
À la maison, sur le canapé
Émotion
Tristesse, culpabilité, honte, dévalorisation,
200 envie de pleurer, abandon
Système de croyances
Déception des proches si elle ne finit pas
ce qu’elle entreprend et diminution de l’estime
qu’ils lui portent
Pas assez de volonté pour aller au bout des
Comportement Pensées automatiques

Fait une sieste Je suis une bonne à rien, incapable
Reste couchée de faire des choses pourtant simples
Entourage
Conjoint impuissant mais aidant.
Disputes avec son conjoint.
Conjoint l’a poussée à consulter
son médecin généraliste
▶ Partie Diachronique
Données structurales possibles

• Génétiques : États dépressifs chez sa mère et l’une de ses sœurs.
• Personnalité : Niveau d’exigence personnelle élevé, très attentive au
regard des autres.
Facteurs historiques de maintien possibles

Pas de suivi avec un psychiatre ou psychologue jusqu'à présent.
Peur d’une baisse de l’estime que les autres lui portent si elle n'arrive pas au
bout de ce qu'elle entreprend donc évitement de situations qui risquent de ne
pas être achevées.
Dévalorisations fréquentes.
Idée que tout est question de volonté.
Facteurs précipitant initiaux invoqués

Départ de sa fille du domicile parental.
Événements précipitant les troubles 201

Accident du travail et opérations.
Douleurs.
Arrêt de la danse.
Autres problèmes
Estime de soi faible, difficultés d’assertivité, anxiété, addiction au tabac.
Traitements médicaux
Suivi par son médecin généraliste : antidépresseur et anxiolytique.

Séance de relaxation hebdomadaire.
Une prise de traitement médicamenteux prescrit par son médecin généraliste il

y a 24 ans, suite à un premier épisode dépressif (antidépresseur, anxiolytique).
Évaluation psychométrique
Une évaluation psychométrique est réalisée. Certains questionnaires ont été
donnés à l’entrée en hôpital de jour, d’autres à la fin du premier entretien.
Les questionnaires proposés à Madame V. évaluent la dépression, l’anxiété,

l’assertivité, l’estime de soi, les schémas prédominants chez elle. Les résultats
sont transmis et expliqués à Madame V.
▶ Résultats de Madame V. aux différents questionnaires
• BDI-II : Au moment de son arrivée à l’hôpital de jour, Madame V. obtient

un score de 28, ce qui indique une dépression moyenne.
• Inventaire d’anxiété trait-état de Spielberger – STAI : Au moment de son
arrivée à l’hôpital de jour, Madame V. obtient un score de 65 pour
l’anxiété état, ce qui indique une anxiété état élevée ; et un score de 61
pour l’anxiété trait, ce qui indique une anxiété trait élevée.
• Échelle d’affirmation de soi de Rathus : Au moment de son arrivée à
l’hôpital de jour, Madame V. obtient un score de -42, ce qui indique des
comportements généralement inhibés.
• Questionnaire d’attitudes : Lors du deuxième entretien, le questionnaire
d’attitudes est proposé à Madame V. Ce questionnaire évalue la présence
de plusieurs schémas : incompétence, carence émotionnelle, isolement,
autocontrôle insuffisant, méfiance, sacrifice de soi, sens moral impla-
202 cable, abandon, attachement, vulnérabilité, dépendance, inhibition émo-
tionnelle et peur de perdre le contrôle. D’après les résultats obtenus, les
schémas les plus marqués chez Madame V. seraient : le sacrifice de soi
(dévouement sans limite à la cause des autres), le sens moral implacable
(désir de perfection pour soi-même, difficulté à être satisfait par ses
actions), l’abandon (sentiment que les relations appréciées avec autrui
vont cesser, comme toujours) et l’incompétence (croyance en un niveau
d'aptitude et de réussite inférieur à celui des autres).
• Inventaire d’estime de soi de Coopersmith : Lors du deuxième entretien,

l’inventaire d’estime de soi de Coopersmith est proposé à Madame V. Elle
obtient un score de 18/50 pour l’estime de soi générale, de 6/26 pour
l’estime de soi personnelle, de 4/8 pour l’estime de soi familiale, de 3/8
pour l’estime de soi sociale et de 5/8 pour l’estime de soi professionnelle,
ce qui indique une estime de soi faible, principalement dans les domai-
nes personnel et social.
Mise en place d’un contrat thérapeutique

Suite à l'analyse fonctionnelle, nous déterminons un contrat thérapeutique.
L'objectif principal de la prise en charge sera la reprise d'activités quotidiennes
et le retour du plaisir associé.
L'objectif principal est ensuite divisé en sous-objectifs, spécifiques, mesurables,

acceptables, réalistes et temporellement définis.
Afin de définir les sous-objectifs, il est demandé à Madame V. de noter son
emploi du temps avant la dépression (une journée type de la semaine, une jour-
née type de son week-end).
Emploi du temps de Mme V. avant la dépression

exemple de journée en semaine
7 h 10 : Prépare le petit-déjeuner, mange.
7 h 30 : Se douche, s'habille et se maquille.
7 h 45 : Va travailler.
17 h 00 : Fait les courses.
17 h 20 : Range les courses.
17 h 30 : Discute avec sa fille.
17 h 45 : Passe l'aspirateur, range la maison.
18 h 30 : Discussion téléphonique avec Marie.
19 h 00 : Prépare le repas.
19 h 30 : Repas, discute avec sa fille et son mari.
20 h 00 : Débarrasse la table, met la vaisselle dans le lave-vaisselle.
20 h 10 : Repasse les vêtements lavés la veille. 203
Soirée : Télévision avec son mari et un des chats sur les genoux.
22 h 30 : Va se laver, se mettre en pyjama.
23 h 00 : Va se coucher.
Emploi du temps de Madame V. avant la dépression

exemple d'un dimanche
8 h 40 : Se douche, s'habille et se maquille.
9 h 10 : Prépare le petit-déjeuner pour toute la famille.
9 h 30 : Petit-déjeuner en famille (ou uniquement avec son mari si sa fille dort toujours).
10 h 10 : Range la maison, ménage.

11 h 45 : Prépare le repas du midi.
12 h 30 : Repas en famille.
13 h 10 : Télévision avec son mari.
14 h 00 : Va chez sa sœur, avec son mari.
17 h 00 : Promenade avant de rentrer.
18 h 00 : Lessive.
18 h 15 : Dans le canapé, discute avec sa fille.
19 h 00 : Prépare le repas.
20 h 00 : Repas en famille.
20 h 40 : Télévision avec son mari et l'un des chats sur les genoux.
22 h 40 : Va se laver, se mettre en pyjama.
23 h 00 : Va se coucher.
Les sous-objectifs fixés avec Madame V. sont :
• Sortir se promener
• Appeler Marie
• Se lever en même temps que son mari
• Peindre
• Aller chez l'une de ses sœurs le dimanche
• Aller au cinéma avec Marie
• Manger avec les collègues de son mari et leurs épouses
• Retourner aux cours de danse
Madame V. souhaite également travailler sur la notion de plaisir, il lui sera donc
proposé de coter le plaisir associé aux différentes activités et d'évaluer son évo-
lution.
Au cours de la thérapie, nous travaillerons sur :

204 • La connaissance de la maladie à l'aide d'une phase de psychoéducation
concernant la dépression ;
• Une reprise progressive d'activités à l'aide de techniques comportemen-
tales ;
• L'aspect cognitif de la dépression, le repérage de pensées dysfonction-
nelles et leur changement ;
• L'assouplissement de certains schémas cognitifs ;
• L'affirmation de soi à l’aide d’un travail de groupe ;
• La prévention de la rechute.
L'estime de soi de Madame V. pourra s'améliorer avec le travail sur la dépression,

l'assouplissement de certains schémas cognitifs et l'affirmation de soi.
Entre les séances, des tâches assignées seront proposées à Madame V.
3 PHASE THÉRAPEUTIQUE (SÉANCES 4 À 18)

Séances 4 et 5 : Phase de psychoéducation
Suite à l’anamnèse, l’analyse fonctionnelle, au recueil de données psychomé-
triques et à la mise en place du contrat thérapeutique, un travail de psychoédu-
cation est commencé avec la patiente.
Dans un premier temps, je questionne Madame V. sur ses représentations de la

maladie.
Quelques idées de Madame V. concernant la dépression :
• « Avoir une dépression, c'est être faible »
• « Je dois manquer de volonté, sinon j'irai mieux. J'ai réussi à faire face à
ma première dépression seule »
• « Je ne tiens pas correctement ma maison, je suis une fainéante »
Dans un second temps, nous revenons sur ces représentations afin de les modi-
fier. Pour cela, la maladie est expliquée à la patiente. Nous abordons notamment
la différence entre déprime et dépression. Je propose à Madame V. d'identifier
ses propres symptômes. Madame V. me questionne également sur l'origine de la
maladie.
Critères d’un épisode dépressif majeur selon le DSM-IV-TR

1. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une
même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement
205
par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1)
une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
N. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affec-
tion médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non
congruentes à l’humeur.
– Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous
les jours, signalée par le sujet (p. ex., pleure). N.B. : Éventuellement irritabi-
lité chez l’enfant et l’adolescent.
– Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes
les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée
par le sujet ou observée par les autres).

– Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex., modifica-
tion du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou diminution ou augmen-
tation de l’appétit presque tous les jours. N.B. : Chez l’enfant, prendre en
compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.
– Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
– Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté
par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentis-
sement intérieur).
– Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
– Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui
peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se
sentir coupable d’être malade).
– Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque
tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
– Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées sui-
cidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis
pour se suicider.
2. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
3. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altéra-
tion du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
4. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une
affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
5. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la
mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou
s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations
morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou
d’un ralentissement psychomoteur.
206
Symptômes de dépression relevés par Mme V. : fatigue, diminution des activités,
moins envie de sortir, diminution du plaisir, difficultés pour rester concentrée
sur une chose, perte d'appétit, pensées plus négatives, dévalorisations, rumina-
tions, tristesse.
Nous reprenons le schéma ci-dessous, afin de discuter de l’impact de la maladie

au niveau comportemental (diminution du nombre d'activités, difficultés pour
commencer des actions, isolement), cognitif (pensées plus négatives, focalisa-

tion attentionnelle sur les événements négatifs, dévalorisations, difficultés de
concentration, de prise de décision, de mémoire) et émotionnel (perte d'intérêt,
diminution du plaisir, sentiment de découragement, tristesse) et du lien existant
entre ces trois éléments.
Émotions
Comportement Pensées
Figure 7.1. Schéma représentant le lien entre les émotions, les comportements et les cognitions
en T.C.C
Tableau 7.1. Modification des croyances de Madame V. sur la dépression
Croyance relevée en début de séance Croyance retravaillée
« Avoir une dépression, c'est être faible. » « La dépression est une maladie qui peut tou-
cher chacun d'entre nous. Je ne dis pas que les
autres personnes malades sont malades parce
qu'elles sont faibles. »
« Je dois manquer de volonté, sinon j'irai « La volonté ne suffit pas pour soigner une
mieux. J'ai réussi à faire face à ma première dépression car la dépression engendre de la
dépression seule. » fatigue, des dévalorisations et des difficultés à
faire des activités. J'ai fait la démarche de venir
en hôpital de jour pour m'en sortir avec l'aide
de professionnels. »
« Je ne tiens pas correctement ma maison, je « Je comprends que les autres personnes
suis une fainéante. » malades en fassent moins dans leur maison.
Moi aussi je suis malade et je ne peux pas en
faire autant qu'avant la dépression. »
Suite au travail de psychoéducation, une plaquette, rédigée par l’INPES, expli-

207
quant la maladie est transmise à Madame V. La psychiatre de Madame V. reçoit
également son mari en entretien afin de lui expliquer la dépression et de
répondre à ses questions.
Nous commençons également un travail comportemental. D'après Lewinsohn

(1974), la dépression pourrait être causée par la survenue de stresseurs dans
l'environnement (exemple : déménagement qui provoque un changement
d'environnement social) et par un manque de stratégies pour y faire face. En
effet, la conséquence de la survenue de ces stresseurs serait une diminution des
renforcements positifs (Nemade et al., 2007). La dépression pourrait aussi être
liée à un taux élevé de punitions (Lewinsohn, 1974). Or, d'après le conditionne-

ment opérant, les renforcements positifs pour un comportement favorisent la
probabilité de réapparition de ce comportement et les punitions diminuent la
probabilité d'apparition de ce comportement. Les renforcements par les proches
(sympathie, pitié) pourraient également être responsables du maintien de la
dépression (Efthimiou et Psoma, 2012). Le manque de stratégies pour faire face
aux nouvelles situations peut amener l'individu souffrant de dépression à une
critique de lui-même et à un éloignement social (Nemade et al., 2007). Cet éloi-
gnement peut avoir pour conséquences une diminution du nombre d'interlocu-
teurs et des stimulations agréables de la part de l'entourage alors que le
renforcement social serait nécessaire (Mirabel-Sarron et Docteur, 2013).
Comme expliqué précédemment, Madame V. souhaite travailler sur l'augmenta-

tion de son niveau d'activités et sur le retour du plaisir autrefois associé. Nous
allons donc, comme dans la thérapie proposée par Lewinsohn, tenter de restau-
rer les renforcements positifs. Pour cela, nous allons viser l'augmentation du
nombre d'activités et des relations sociales. Madame V. définit son niveau d'acti-
vités comme très faible et décrit son niveau de plaisir comme inexistant.
L'emploi du temps réalisé permet d'évaluer le niveau réel d'activités et servira
de ligne de base.
Nous reprenons les objectifs précédemment établis avec la patiente :

• Sortir se promener
• Appeler Marie
• Se lever en même temps que son mari
• Peindre
• Aller chez l'une de ses sœurs le dimanche
• Aller au cinéma avec Marie
• Manger avec les collègues de son mari et leurs épouses
208 • Retourner aux cours de danse
La réalisation de ces objectifs n’entraînera pas nécessairement de plaisir. Toute-

fois, elle aura une action renforçante, bénéfique pour la confiance en soi. Ainsi,
les activités pourront être reproduites de façon plus détendue et le plaisir se
réinstallera progressivement (Mirabel-Sarron et Docteur, 2013).
Madame V. travaillera également sur l'apprentissage de la relaxation (training

autogène de Schultz) par le biais des ateliers dispensés par la musicothérapeute
de la structure et intégrera l'atelier affirmation de soi afin de travailler sur ses

difficultés d'assertivité.
Nous commençons le travail avec le premier objectif choisi par la patiente : sor-
tir se promener. Nous réfléchissons à la manière de rendre cet objectif réalisable.
En raison de la dépression, il peut être difficile d'accomplir les mêmes actions
qu'auparavant. Nous choisissons donc un sous-objectif ponctuel que Madame V.
juge faisable, cet objectif pourra être répété et approfondi par la suite. Nous pré-
cisons ce sous-objectif : marcher 5 minutes dans son quartier. Le temps d'acti-
vité prévu est de 5 minutes afin que l'objectif soit atteignable. En prévoyant un
temps d'activité trop long, Madame V. risquerait de se sentir incapable de réali-
ser l'objectif et, ainsi, de ne pas l'atteindre. Madame V. pourra, bien entendu,
prolonger la marche si elle souhaite.
Nous fixons également :

• Le moment où elle le mettra en place : le samedi suivant l'entretien ;
• Les obstacles qu'elle risque de rencontrer : le manque d'envie ;
• La manière d'y faire face : expliquer dès ce soir à son mari l'objectif afin
qu'elle puisse lui demander son aide si cela lui semble difficile et se sen-
tir soutenue, penser que l'activité est prévue pour un temps court (5
minutes), penser que son mari et sa fille seront contents qu'elle sorte.
Le sous-objectif à accomplir avant la prochaine séance est donc : marcher dans

son quartier pendant 5 minutes samedi. Madame V. le note dans son agenda.
Séance 6
Nous commençons cette sixième séance en revenant sur la tâche assignée citée
précédemment. Madame V. dit être sortie le samedi précédent, comme convenu.
Elle explique avoir réalisé cette action sans trop de difficultés et être sortie plus
longtemps que prévu (40 minutes), en compagnie de son mari. Je lui propose de
réaliser à nouveau cette action, deux fois au cours de la semaine. L'objectif de
départ reste le même : marcher 5 minutes (objectif réalisable). Nous évoquons
209
alors l'importance de se féliciter lors de la réalisation d'objectifs (même
minimes). Avec la dépression, atteindre des petits objectifs reste une victoire. Au
contraire, ne pas atteindre un objectif, ne doit pas être considéré comme un
échec. Dans un tel cas, l'objectif fixé est peut-être trop élevé pour le moment. Il
est alors possible de trouver un sous-objectif, plus facilement réalisable pour la
séance suivante.
Lors de cette sixième séance, nous échangeons également sur quelques aspects
cognitifs de la dépression. La patiente remarque un accroissement de ses pen-
sées de dévalorisation depuis quelque temps et son mari lui dirait fréquemment
qu’elle amplifie les conséquences négatives.

D'après le modèle cognitif de Beck (1967), les personnes souffrant de dépression
auraient un fonctionnement cognitif différent des personnes non déprimées
(Nemade, 2007). Beck (1976) parle de « triade cognitive » : vision négative de soi,
de son environnement et du futur. Tout comme Beck, Ellis a noté que les per-
sonnes souffrant de dépression ont tendance à ignorer les informations posi-
tives, et à porter leur attention sur les événements négatifs (Nemade, 2007).
Au cours de la thérapie, différents exercices seront proposés à Madame V., à la

fois pendant les séances et entre les séances, afin de diminuer la focalisation
attentionnelle sur le négatif. Pour commencer, je demande à Madame V. de me
donner un élément positif depuis le début de la semaine. Sa première réponse
est qu'elle n'en perçoit pas. J’accompagne donc Madame V. dans le repérage d’un
moment agréable, ou, au moins, non désagréable. Elle dit être contente d'être
sortie. Elle rapporte aussi s'être maquillée au cours du week-end, ce qui a
entraîné un compliment de la part de sa fille. Cet exercice est réitéré chaque
semaine. Le but n'est plus de repérer une situation positive par semaine mais
par jour en la notant et en l'accompagnant d'une note pour le plaisir ressenti
(échelle allant de 0 à 10 : 0 représentant une absence totale de plaisir, 10 un plai-
sir comparable à celui ressenti avant la dépression). Plus la thérapie avance, plus
cet exercice est facile pour Madame V. et plus la note correspondant au plaisir
augmente.
Je propose à Madame V. un exercice d’associations positives, comme décrit par

Rusinek dans le premier chapitre. Je lui donne des mots et lui demande d’asso-
cier positivement ce mot à un autre mot en m’expliquant la raison de cette asso-
ciation. Je commence par des mots à valence émotionnelle neutre. Une fois
qu’elle maîtrise cet exercice, je lui donne des mots à valence émotionnelle plus
négative.
210 Pour finir cette séance, nous sortons et je demande à Madame V. de me décrire
tout ce qu’elle voit et ressent de positif au moment présent. Elle me parle des
plantes, du soleil, des arbres, et particulièrement d’un arbre lui rappelant celui
qu’il y avait dans son jardin lorsqu’elle était enfant. Elle dit également apprécier
le chant des oiseaux.
Je précise à Madame V. qu'il serait intéressant pour elle de reproduire, entre les
séances, quelques minutes par jour, l'un des exercices faits ce jour (au choix),
que plus elle s’entraînera à repérer le positif, plus ce sera facile.
Séance 7
Nous commençons cette séance en reprenant l'objectif fixé par Madame V. :
marcher deux fois par semaine. Madame V. a bien réalisé cet objectif. Le premier
sous-objectif fixé par Madame V. est donc atteint. Nous pouvons passer à la
seconde étape : appeler Marie. Cette action semble compliquée pour Madame V.
En effet, elle dit que si elle appelle Marie, Marie va lui demander des nouvelles
alors qu'elle n'aura rien de positif à lui dire. Nous discutons donc de cette situa-
tion. Afin d'être préparée, je propose à Madame V. de faire un jeu de rôle dans
lequel je jouerai le rôle de Marie. Madame V. accepte. Suite au jeu de rôle, elle
décide d'appeler Marie le lendemain mais « juste quelques minutes, sans rester
des heures au téléphone comme elle le faisait parfois ».
Avant la fin de l'entretien, je décide de refaire l'exercice d'associations positives

proposé lors de la dernière séance.
Séance 8
Dès le début de l'entretien, Madame V. dit être satisfaite d'elle-même. En effet,
elle a réussi à appeler Marie et est allée marcher deux fois cette semaine. Marie
lui a rapporté être heureuse d'avoir eu de ses nouvelles et l'a félicitée pour la
démarche de soin qu'elle a mise en place.
L'un des buts de la thérapie cognitive est d'aider Madame V. à repérer ses pen-
sées automatiques liées à la dépression, à les modifier et ainsi à se détacher des
émotions qu'elles engendrent telles que tristesse et culpabilité.
Pour cela, nous définissons ce qu'est une pensée automatique : pensée qui est
involontaire, non réfléchie. Afin que Madame V. apprenne à identifier ses pen-
sées automatiques, je lui donne des exemples de cognitions souvent rencontrées
avec la dépression. Le repérage des pensées automatiques se fera à l'aide des
colonnes de Beck (situation, émotion, pensée, comportement). Le tableau est
expliqué à Madame V. en séance. Nous le complétons avec quelques situations 211
vécues dans la semaine. Afin de repérer ces situations, nous partons des émo-
tions désagréables qui ont été ressenties. Il est demandé à Madame V. de pour-
suivre cet exercice, chez elle, en notant une situation par jour. Il lui est aussi
proposé de continuer l'exercice réalisé lors des séances précédentes consistant à
relever quotidiennement un élément agréable.
Séance 9
En début de séance, Madame V. dit s'être disputée avec son mari la veille et être
particulièrement fatiguée ce jour. Nous commençons donc l'entretien en évo-

quant cet événement qu'elle a d'ailleurs noté dans son tableau. Elle dit égale-
ment ne pas avoir appelé Marie comme elle aurait dû le faire. Il lui est proposé
de noter cette seconde situation dans son tableau (voir tableau 7.2). Malgré ces
situations difficiles pour elle, Madame V. a essayé de trouver un élément positif
par jour. Ce qu'elle a réussi à faire, excepté pour la veille. Nous y réfléchissons
donc ensemble.
Tableau 7.2. Exemples de situations, émotions, pensées et comportements notés par Madame V.
dans son tableau d'auto-observation
Situation Émotion(s) Pensée(s) Comportement(s)
Je suis assise dans Culpabilité, découra- Je n'ai pas envie. Je Je m'oblige à me lever
mon canapé, je ne fais gement. n'ai pas le courage de car rester dans mon
rien. bouger. canapé ne m'aide pas.
Je vais me doucher.
Mon mari n'est pas Culpabilité, tristesse. Il a raison j'aurais dû Je lui dis que je suis
content car je ne suis le faire. En plus, désolée et que je le
pas allée à la poste j'avais le temps de le ferai demain. Je vais
pour envoyer un faire. dans mon lit. Je
recommandé alors rumine.
que j'avais dit que je
le ferai.
Je n'ai pas appelé Culpabilité, découra- Je n'ai pas fait l'objec- J'en parle à ma fille
Marie. gement, tristesse. tif fixé, je n'ai pas qui me dit que ce n'est
avancé. Je ne tiens pas grave si je n'ai
pas mes engage- pas fait un objectif et
212 ments. que je peux le faire
cette semaine. Je
rumine.
Éléments positifs relevés par Mme V. :

• J'ai cuisiné. Mon mari m'a complimentée.
• Je suis sortie marcher avec mon mari. Il faisait beau, c'était agréable.
• Ma sœur m'a appelée.
• Je me suis maquillée.
• J'ai souri en écoutant une blague de ma fille. C'était une conversation

agréable.
• J'ai lu.
• Ma fille m'a appelée.
Tâches assignées : Appeler à nouveau Marie et continuer de compléter le tableau

et de noter des situations provoquant des émotions agréables.
Séance 10
Madame V. dit réussir à se relaxer pendant les séances de relaxation et avoir mis
en pratique la technique seule. Elle a également appelé Marie.
Au cours de cette séance, nous travaillons sur la modification des pensées auto-
matiques négatives. Pour cela, nous partons des pensées relevées dans le
tableau d'auto-observation, auquel nous ajoutons une colonne : pensée alterna-
tive. Plus cette démarche sera pratiquée, plus elle sera facile à effectuer. J'utilise
principalement avec Madame V. des techniques de décentration du type : que
diriez-vous à une autre patiente de l'hôpital de jour qui vous raconte ça ?
Madame V. se dévalorise régulièrement. Je considère que la décentration de per-
sonne est une technique intéressante qui l'aide à trouver des pensées moins
dévalorisantes.
D'après Grinberger et Padevski, il serait nécessaire de répéter cette démarche

entre 50 et 60 fois avant qu'elle ne devienne efficace, facile à réaliser et ne
s'automatise (Mirabel-Sarron et Docteur, 2013).
Tâche assignée : Se lever en même temps que son mari (8 heures) le lendemain,
jour où elle ne va pas à l'hôpital de jour. Madame V. se lève à 8 heures les jours
où elle se rend à l'hôpital de jour. Pour l'aider dans la réalisation de cette tâche,
Madame V. décide de prévoir des occupations durant la matinée et de demander
à son mari de lui rappeler l'objectif et de l'encourager si elle a du mal à se lever.
213
Séances 11 et 12
Nous commençons chacune de ces séances par une discussion autour des
tâches assignées qui ont été réalisées par la patiente : se lever plusieurs jours de
la semaine à 8 heures, continuer à marcher et à appeler Marie. Madame V.
remarque une augmentation de la durée des appels passés à Marie. Nous pour-
suivons ensuite le travail entamé lors de la séance 10 sur la modification des
pensées automatiques. D'autres techniques de restructuration cognitive sont
proposées à Madame V. :
• Décentration de lieu,
• Décentration de temps,

• Examen de l'évidence :
– La technique du pour/contre : Noter des arguments objectifs qui
vont dans le sens de ma pensée (pour) ? Et d'autres qui vont dans
le sens opposé (contre) ?
– La technique avantage/désavantage : est-ce que je ne trouve pas
un certain intérêt à voir les choses de manière négative ?
– La ré-attribution de causes : rechercher d'autres points de vue pos-
sibles, faire d'autres attributions (en effet, Madame V. remarque
faire plutôt des attributions internes pour les événements négatifs
et externes pour les événements positifs)
Ce travail est réalisé en séance et poursuivi entre les séances.

Nous travaillons également à l'aide d'une évaluation de la croyance dans les
pensées automatiques relevées. Nous utilisons pour cela un pourcentage : 0%
correspond à « je n'y crois pas du tout » et 100% à « j'en suis tout à fait convain-
cue ». Les émotions négatives sont également évaluées selon leur intensité de
0% à 100% : 0% correspond à une absence d'émotion, 100% correspond à une
émotion très intense. Ces cotations permettent de se rendre compte de la varia-
tion des émotions négatives et de l'évolution de la perception suite à la remise
en question de la pensée automatique.
Tâche assignée en fin de séance 12 : Peindre dimanche après-midi, même si l'acti-

vité dure peu de temps. Madame V. considère cette tâche comme difficile car elle
demande un temps de préparation et de rangement du matériel. De plus, elle
craint de ne pas avoir d'inspiration et ne pas être satisfaite de son travail. Après
quelques échanges, Madame V. dit vouloir tenter cette nouvelle étape, en ne se
fixant aucun objectif de performance.
214
Séance 13
Madame V. a réalisé la tâche assignée proposée. Elle rapporte avoir peint pen-
dant une heure, deux fois cette semaine, mais ne pas être satisfaite du travail
accompli. En effet, elle dit avoir été lente et ne pas avoir réussi à se motiver pour
continuer le tableau d'autres jours dans la semaine. Je demande à Madame V. de
noter cette situation dans le tableau d'auto-observation et de tenter de trouver,
elle-même une pensée alternative. Grâce à la technique de décentration de per-

sonne, elle note avoir atteint l'objectif fixé dans la semaine et s'être fixée la
barre trop haute en voulant faire un travail égal à ce qu'elle faisait avant la
dépression. Nous rappelons l'importance de réaliser les actions étape par étape
et de ne pas se fixer des objectifs trop difficiles à atteindre ce qui pourrait créer
un non-accomplissement de la tâche, des dévalorisations, une démotivation et
une baisse du sentiment d'efficacité personnel.
Au cours de la semaine, Madame V. a continué de remplir son tableau d'auto-

observation (tableau 7.3) et de réfléchir aux pensées alternatives pour les situa-
tions provoquant des émotions désagréables.
Nous échangeons sur les distorsions cognitives les plus courantes. Ces distor-
sions peuvent être accentuées par un état dépressif.
Exemples de distorsions cognitives :

• L’inférence arbitraire : tirer des conclusions en l'absence de preuve.
• L'abstraction sélective : se focaliser sur le négatif.
Tableau 7.3. Exemples de situations, émotions, pensées, comportements et pensées alternatives
notés par Madame V. dans son tableau d'auto-observation
Situation Je dois aller acheter du pain Ma fille ne m'appelle pas alors qu'elle
avait dit qu'elle m'appellerait
Émotion(s) Découragement. Tristesse.
(60%) (80%)
Pensée(s) Je n'ai pas envie. Elle ne me supporte plus. (60%)
Je préfère rester à la maison, en
plus il ne fait pas beau. (90%)
Je n'y arriverai pas. (50%)
Pensée(s) alterna- J'ai déjà fait des choses sans un Elle était peut-être occupée. Rien n'a
tive(s) avoir envie. En ne faisant rien, changé depuis notre dernier appel et
l'envie ne reviendra pas. elle n'était pas énervée contre moi à
Je serai contente de moi quand ce moment-là. Je fais des efforts
ce sera fait. pour aller mieux.
Comportement(s) Je vais acheter du pain. Je l'appelle mais elle ne répond pas.
Je sors marcher et fais les exercices
vus en séances (repérer le positif)
Elle m'appelle plus tard dans la soi- 215
rée.
Émotion(s) après Découragement (30%). Tristesse (40% avant son appel, 0%
remise en cause de Satisfaction après être allée après).
la pensée acheter du pain (70%).
• La personnalisation : surestimer son influence sur les événements.

• La surgénéralisation : tirer des conclusions générales à partir d'un seul
élément.
• La maximalisation : attribuer trop d'importance au négatif.
• La minimalisation : attribuer trop peu d'importance au positif.
• La pensée dichotomique : considérer les éléments en tout ou rien.

• Le raisonnement émotionnel : considérer une émotion comme une
preuve.
• Les jugements sur principes : utilisation excessive des « je dois » et « il
faut ».
Je propose ensuite à Madame V. de reprendre le tableau d'auto-observation

qu'elle a complété et de repérer parmi ses pensées automatiques les distorsions
cognitives les plus présentes. Le but de cet exercice est de connaître ses biais
cognitifs et ainsi de les repérer plus facilement et plus rapidement dans les
situations à venir. Les distorsions cognitives les plus présentes chez Madame V.
sont : l'abstraction sélective, la personnalisation, les jugements sur principes, la
pensée dichotomique.
Tâches assignées : Continuer de remplir le tableau d'auto-observation et de modi-
fier ses pensées automatiques négatives, peindre une fois dans la semaine
(même pour une courte durée).
Séance 14
Madame V. a réalisé la tâche assignée. Au cours de cette séance, nous allons
poursuivre le travail de restructuration cognitive, en nous attaquant aux sché-
mas de Madame V.
Dans les années 1970, Beck décrit les schémas comme des structures en
mémoire qui se construisent en fonction du vécu de l'individu et qui influencent
son interprétation du monde (Rusinek, 2006). Des règles sont associées aux
schémas. Ces règles peuvent être dysfonctionnelles dans certaines situations si
elles sont utilisées de manière trop rigide (Rusinek, 2006). Selon Beck, travailler
sur les schémas dépressogènes réduirait l'importance d'un facteur de vulnérabi-
216
lité cognitive et par conséquent, le risque de rechute dépressive (Mirabel-Sarron
et Docteur, 2013).
Les schémas de Madame V. ont pu être évalués grâce à la passation du question-

naire d'attitude qui montre des schémas sacrifice de soi, sens moral implacable,
abandon et incompétence marqués. Le repérage des règles associées à ces sché-
mas peut se faire à l'aide du tableau d'auto-observation proposé auparavant, du
questionnement socratique ou de la technique de la flèche descendante.
Après avoir repéré les schémas présents chez Madame V. et les règles associées,
nous allons nous pencher sur l'influence des schémas sur les interprétations.
Pour cela, je propose à Madame V. une histoire, issue du programme de groupe
de thérapies orientées schémas en cinq séances mis en place par Rusinek, Ser-
vant et Zupancie (voir Rusinek 2006). Cette histoire comprend différentes scènes,
chacune associée à un schéma du questionnaire de Young et Klosko (1993), elle
est écrite de manière à ce que le lecteur fasse des interprétations en fonction de
ses propres schémas. Un questionnaire sur la perception de l’héroïne est donné.
Nous reprenons les réponses de Madame V. à ce questionnaire pour faire le lien
entre schéma et interprétation. Nous échangeons aussi sur l'impact des sché-
mas sur nos émotions et comportements. Afin d'illustrer ces propos, je
demande à Madame V. de réfléchir aux situations vécues dans lesquelles ses
schémas ont pu avoir une influence sur sa manière de percevoir certaines situa-
tions, sur ses émotions et ses comportements. Nous les notons dans le tableau
d'auto-observation, auquel nous ajoutons une colonne schéma.
Pour la prochaine séance, il est demandé à Madame V. de compléter ce tableau.
Pour cela, je lui propose de reprendre tous les soirs la liste de ses schémas et de
se questionner sur leur influence au cours de la journée.
Autre tâche assignée : Inviter sa sœur à venir boire un café chez elle. Un collègue
de travail du mari de Madame V. organise un repas en fin de semaine. Le mari de
Madame V. souhaite y participer en compagnie de son épouse qui accepte, à
condition de ne pas rentrer trop tard. Madame V. craint que des questions
concernant leurs absences lors des dernières rencontres lui soient posées. Nous
préparons cette situation.
Séance 15
Madame V. dit être allée se promener avec son mari à plusieurs reprises et avoir
pris plaisir à le faire (plaisir coté à 9/10). Elle a invité sa sœur à passer chez elle et
a passé un moment agréable (plaisir coté à 8/10). Elle est également allée au
217
repas organisé par le collègue de son mari. Elle dit s'être amusée mais être ren-
trée fatiguée (plaisir coté à 7/10).
Nous reprenons le tableau d'auto-observation et, à partir des situations relevées,

il est demandé à Madame V. la manière dont quelqu'un ayant des schémas diffé-
rents des siens pourrait interpréter la situation. La recherche d'alternatives peut
concerner des règles spécifiques à une situation mais aussi certaines règles plus
générales telles que : « je n'ai pas le droit à l'erreur sinon mes proches vont
s'éloigner de moi ».
Le groupe affirmation de soi participe également à l'assouplissement du schéma

sacrifice de soi.

Tâches assignées : Identifier les situations de la semaine durant lesquelles les
schémas ont eu un impact, rechercher des alternatives de pensée et passer boire
un café chez sa sœur ce dimanche.
Séance 16
Madame V. dit ne pas avoir pu rendre visite à sa sœur ce dimanche car elle était
absente. Apprenant cela, elle explique s'être sentie démoralisée, bloquée dans le
plan d'action prévu. Sa fille lui a donc proposé de passer, avec elle, chez Marie,
ce qu'elle a accepté.
En reprenant le tableau, nous pouvons remarquer que Madame V. présente

quelques difficultés à trouver des alternatives de pensée pour le schéma sens
moral implacable. Je lui propose de faire un exercice de balance décisionnelle
avec d'un côté les avantages du schéma et de l'autre ses inconvénients. Pour
cela, nous partons des situations notées par Madame V. dans son tableau. Cet
exercice permet de repérer les bénéfices secondaires apportés par le schéma
problème, de prendre conscience de ses inconvénients, de ses conséquences et
ainsi de l’intérêt qu'il y aurait à l'assouplir (Rusinek, 2006).
Je propose également à Madame V. l'exercice de l'avocat du diable afin de véri-

fier si les alternatives sont bien intégrées par la patiente. Le but de l'exercice est,
pour le patient, de défendre la nouvelle pensée allant à l'encontre de son
schéma de départ.
Tâches assignées : Repérer les situations dans lesquelles des alternatives de pen-
sée ont été mises en place et celles pour lesquelles les alternatives n'ont pas été
trouvées, pour ces dernières, faire le tableau des avantages/inconvénients, aller
chez sa sœur ce dimanche.
218
Séances 17 et 18 : Travail sur la prévention de la rechute

Pour commencer cette séance, nous reprenons les tâches assignées. Madame V.
est allée chez sa sœur. Elle dit également avoir remarqué une augmentation de
sa concentration lorsqu'elle peint. Elle rapporte avoir trouvé des alternatives de
pensée et avoir modifié certaines règles repérées au début du travail sur les
schémas. Le travail se serait néanmoins avéré difficile pour certaines pensées.
Nous discutons de l'importance de poursuivre ces exercices après la thérapie

afin d'intégrer, de façon durable, les nouvelles pensées, émotions et comporte-
ments associés.
Madame V. dit être satisfaite du travail réalisé au cours de la prise en charge. En

effet, elle remarque avoir repris plaisir à faire certaines activités, refaire aussi
des tâches ménagères chez elle, avoir des retours positifs de son mari, de sa fille,
avoir repris contact avec sa sœur et Marie. Pour l'activité, « aller marcher »
Madame V. cote désormais le plaisir entre 8 et 9/10 alors qu'elle le cotait à 3/10
lors des premières séances.
La suite de la séance 17 et la séance 18 sont consacrées à la prévention de la

rechute. Le but est d’apprendre à Madame V. à détecter de manière précoce une
rechute afin d’agir rapidement et de l’éviter.
Dans un premier temps, je propose à Madame V. de lister ses prodromes dépres-

sifs. Il lui est demandé de réfléchir aux changements précédant une dépression
afin qu’elle puisse les repérer plus facilement par la suite. Madame V. classe
ensuite ses prodromes par ordre d'apparition, plusieurs d'entre eux pouvant
apparaître similairement.
Tableau 7.4. Liste des prodromes dépressifs réalisée par Madame V

Signes précurseurs
Moins se déplacer à pied ou en vélo.
Se lever plus tard.
Ne plus faire son lit le matin.
Se sentir plus fatiguée.
Pas envie de faire à manger.
Perte d’appétit.
Moins répondre au téléphone.
Moins d’envie d’appeler sa sœur.
Ne plus se maquiller.
Dévalorisations.
219
Il est bien entendu précisé à Madame V. qu'un signe isolé ou que plusieurs
signes sur quelques jours n'est pas forcément synonyme de rechute. Madame V.
décide de faire participer son mari au repérage des prodromes dépressifs. Elle
consultera une fois par semaine sa liste. Si aucun ou un seul des prodromes
apparaît, Madame V. ne changera rien à son comportement. Si elle repère plu-
sieurs prodromes pendant trois jours de suite, elle en parlera à son mari. Si elle
remplit ces caractéristiques sur une même journée, elle déclenchera son plan
d'action, préparé lors des entretiens.
Plan d'action réfléchi par Madame V. :

1) Maintenir les activités quotidiennes, multiplier les activités agréables ;

2) Prévoir un petit planning d’activités réalisables comprenant des activités
plaisir ;
3) Essayer d’aller marcher quotidiennement ;
4) Ne pas faire de sieste ;
5) Dormir au maximum huit heures par nuit, ce qui est habituellement suf-
fisant pour Madame V ;
6) Prévoir des activités pour occuper sa matinée, de préférences agréables ;
7) Garder des contacts avec ses sœurs et Marie ;
8) Ne pas arrêter de manger ;
9) Se rappeler que la dépression influence la manière de penser et par
conséquent éviter certaines prises de décisions importantes ;
10) Appeler sa psychiatre.
Il est ensuite demandé à Madame V. de se questionner sur les facteurs à risque
de rechute dépressive. Comme facteur principal elle identifie une séparation
avec un proche (dispute avec sa fille, son mari, décès d’un membre de la famille,
déménagement lointain de sa fille, de sa sœur ou de Marie).
Elle détermine ensuite les facteurs de risque suivants :

• Maladie d’un proche,
• Problème de santé,
• Perte d’emploi pour elle ou son conjoint,
• Sa fille rencontre des problèmes.
Si Madame V. se retrouve confrontée à ses facteurs de risque, elle prévoit d'en
discuter avec son mari et, si besoin, d'appeler sa psychiatre afin d'avancer le
rendez-vous.
Suite à la dix-septième séance, Madame V. s'est fixé pour tâches assignées

220 d'aller au cinéma avec Marie et d'appeler le club de danse afin de savoir s’il est
possible pour elle de reprendre l'activité. Ces objectifs ont été atteints. Madame
V. explique toutefois ne pas avoir apprécié le film mais vouloir retourner pro-
chainement au cinéma pour en voir un autre.
Travail d’affirmation de soi en groupe

Parallèlement à la prise en charge individuelle, Madame V. assiste au groupe
affirmation de soi, à raison d’une séance de 2h30 par semaine. Lors de la pre-
mière séance, le groupe fait connaissance, nous abordons le déroulement des
séances, les quelques règles du groupe, les comportements affirmés, inhibés et
agressifs, la communication, le lien entre émotion, pensée et comportement,
l’anxiété sociale, l’évitement, les principes de l’exposition. Au cours des séances
suivantes, nous travaillons, principalement à l’aide de jeux de rôles, sur la for-
mulation d’un refus, d’une demande, sur la critique (faire et recevoir) et sur le
compliment (faire et recevoir). Malgré quelques craintes de départ, Madame V.
participe aux jeux de rôles, rapporte des situations personnelles qu’elle souhaite
travailler et met en pratique les différents éléments abordés entre les séances.
Son entourage remarquerait d’ailleurs des modifications dans son comporte-
ment et la féliciterait de ces changements bien qu’il lui reprocherait parfois de
ne pas répondre favorablement à leurs requêtes, ce qui aurait tendance à provo-
quer un sentiment de culpabilité chez Madame V.
4 FIN DE THÉRAPIE : ÉVALUATION ET BILAN
Madame V. s’est montrée investie dans toute la prise en charge, réalisant les
exercices proposés au cours des différents entretiens et groupes et faisant par-
fois plus que la tâche demandée. Il est proposé à Madame V. de remplir les ques-
tionnaires passés à l’entrée afin d’évaluer son évolution. Les résultats indiquent
des scores d'anxiété et de dépression plus faibles que lors de la première passa-
tion et des scores d'affirmation de soi et d'estime de soi plus élevés. Elle se
montre plutôt satisfaite de son évolution et envisage de continuer un suivi avec
sa psychiatre référente.
Je revois tous les patients du groupe affirmation de soi trois mois après la fin de
celui-ci. Madame V. rapporte s’autoriser le droit de dire non plus souvent et
réussir à formuler son refus avec moins de difficultés qu’en début de thérapie,
« même si cela n’est pas facile tous les jours et s’il lui arrive encore de dire oui
trop souvent ». Elle dit avoir plus de temps pour elle et avoir d’ailleurs recom- 221
mencé la danse une fois par semaine. Madame V. continue un suivi à l’extérieur
avec sa psychiatre qu’elle voit une fois par mois.
5 BIBLIOGRAPHIE
CARVALHO J.P, HOPKO D.R. (2011). « Beha- FONTAINE O., COTTRAUX J., LADOUCEUR R.
vioral theory of depression : Reinforce- (1995). Clinique de thérapie comporte-
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tion and efficacy », Encephalos, 49, pensée : une approche de la restructura-
60-66. tion cognitive, Paris, Dunod.
idées suicidaires
Dépression et
Le cas de Monsieur P.
NATHALIE BASCOP
Chapitre 8
1 Présentation du patient 224
2 Analyse fonctionnelle 225
3 Éléments de diagnostic 229
4 Technique thérapeutique et éléments théoriques 230
5 Déroulement des principales séances 232
6 Résultats de la thérapie 236
7 Conclusion et perspectives 237
8 Bibliographie 238
1 PRÉSENTATION DU PATIENT
Âgé de 43 ans, M. P. est un homme célibataire qui consulte afin de pratiquer une
psychothérapie pour soigner son état de mal-être apparu face à l'angoisse de ne
pas arriver à terminer tout ce qu’il entreprend.
Agent administratif depuis près de vingt ans, M. P. n’évolue pas au sein de sa

carrière et garde le même poste depuis son arrivée dans un secrétariat de direc-
tion.
Sa vie professionnelle est ponctuée d’arrêts de travail courts mais assez nom-
breux. M. P. évoque son travail comme étant par moments insurmontable car il
met beaucoup de temps à rédiger certains rapports et ne répond pas en temps et
en heure aux consignes demandées par la direction. M. P. se sent ainsi facile-
ment déprécié par sa hiérarchie et se demande s’il est un bon « élément » car il
évoque ne pas se sentir à la hauteur de ce qu’on lui demande. Ces idées lui pro-
224
curent beaucoup de tristesse et de peine et il se dit quelquefois que « le monde
tournerait mieux sans lui ».
Sur le plan sentimental, M. P. précise avoir eu deux relations sérieuses dans sa

vie mais qui n’ont pas abouti sur du long terme car le couple se disputait beau-
coup. La partenaire de M. P. lui reprochait souvent d’être « étouffant » et « col-
lant », en demande systématique d'une preuve rassurante de son amour pour
lui.
Enfant, M. P. reçoit une éducation stricte et est élevé dans la religion catholique.
Le plus jeune d’une fratrie de deux enfants, il se décrit comme dominé par son
frère à qui il voue une admiration sans faille.
M. P. se présente à la consultation avec anxiété et timidité. Il explique que c’est

la première fois qu’il rencontre un psychologue. Les cheveux coupés très courts,
il s’habille à la mode actuelle, ce qui lui donne une allure moderne mais aussi un
aspect juvénile.
D’une intelligence clinique se situant juste à la norme, il étudie beaucoup mais a

de nombreuses difficultés à suivre sa scolarité. Il double sa troisième et en
seconde, les difficultés sont telles qu’une réorientation est envisagée. M. P. sui-
vra un enseignement plus technique et décrochera un B.E.P. de secrétariat.
Il travaille pendant quelques années pour des agences intérimaires et effectue

différents concours dont celui d’agent administratif qu’il réussit au deuxième
essai.
Aujourd’hui, M. P. se décrit comme étant mal dans sa peau et « que rien ne va
dans sa vie privée et dans sa vie professionnelle », qu’il a toujours rêvé de fonder
une famille mais que malheureusement il n’a pas réussi à trouver sa « prin-
cesse ».
Sa priorité actuelle reste le traitement de sa dépression car il a peur de perdre

son travail s'il ne peut pas faire face à ce qu’on lui demande et il souhaite aller
plus facilement vers les autres afin de trouver la femme qui partagera sa vie.
Cette présentation descriptive du patient en complémentarité des plaintes évo-

quées va permettre l’élaboration de l’analyse fonctionnelle.
2 ANALYSE FONCTIONNELLE
Dès la première séance, M. P. fait part de ses difficultés tant sur le plan corporel
que sur le plan émotionnel. Il évoque d’emblée le sentiment dépressif qui 225
l’anime par le manque de plaisir trouvé au travail et à la maison.
Analyse synchronique
▶ Les émotions
Le vécu émotionnel est constitué de tristesse-désolation-consternation : « je me
sens seul et malheureux » ; solitude-abandon ; impuissance-échec « je n’arriverai
jamais à retrouver quelqu’un qui m’aime » « je n’arriverai jamais à évoluer dans
mon poste » ; insécurité-incertitude-angoisse « j’ai peur de finir ma vie tout
seul » ; désespoir-consternation « ça m’énerve » ; culpabilité « c’est de ma faute »,
dégoût-répulsion « quelquefois je me dégoûte et j’ai envie de ne plus exister » ;
8 Dépression et idées suicidaires

vulnérabilité-fragilité ; honte-humiliation « je voulais me cacher quand mon chef
m’a retourné mon rapport avec des fautes d’orthographe en m’invectivant
devant tous mes collègues ».
▶ Le comportement
Le comportement de M. P. est essentiellement constitué d’évitements. Il évite les
nouvelles rencontres. Il a des difficultés à se rendre à des concours de bridge
voire même à aller à son club. Il ne prend plus le café matinal avec son équipe
de travail, préfère ne plus se rendre à la cantine et déjeuner dans son bureau. Il
va même jusqu’à ne plus promener son chien par peur de rencontrer quelqu’un
qu’il connaît et qui pourrait faire une remarque négative à son encontre.
Il arrive à M. P. d’augmenter sa consommation de tabac et de boire un peu plus
que de raison pour « oublier et ne pas se morfondre sur sa situation » ainsi il se
sent mieux de façon provisoire mais c’est souvent à ce moment qu’après ce faux
sentiment de mieux-être, il développe des idées noires.
▶ L’imagerie
M. P. développe certaines images de son passé sans en faire une fixation. Mais
ces images lui renvoient l’impression d’un avenir bouché et le sentiment qu’il ne
pourra jamais s’en sortir.
▶ Les cognitions
Les préoccupations du patient sont d’abord spécifiques à l’état présent :
• Qu’est-ce qui m’arrive ?
• Pourquoi suis-je comme ça ?
226 • Pourquoi par moments ai-je envie de mourir ?
Puis elles se centrent sur le ressenti personnel :

• Pourquoi je réagis comme ça ?
• Qu’est-ce que je vais devenir ?
• Pourquoi suis-je tant affecté par la solitude ?
• Est-ce normal de réagir comme ça ?
• Ça me pourrit la vie.
▶ L’anticipation
M. P. évite ses activités sportives (il avait l’habitude d’aller courir chaque
dimanche matin) et les concours de bridge (il a du mal également à se rendre au
club, mais il se force pour rester à niveau).
Les pensées d’anticipation sont très négatives : « je n’arriverai pas à rendre à

mon chef un compte-rendu impeccable » laissant prévaloir des croyances déva-
lorisantes : « je suis nul » ; « je suis incompétent ».
▶ L’interpersonnel
M. P. diminue ses activités sociales et s’isole. Il devient de plus en plus silencieux
et non communicateur.
▶ Le traitement médicamenteux
M. P. ne souhaite pas de prise en charge médicamenteuse par antidépresseurs. Il
ne veut pas « devenir dépendant de cachets ».
▶ Les attentes du patient

Le patient souhaite être « comme tout le monde », « avoir une vie heureuse et
épanouie sur le plan familial et professionnel ». Il attend du thérapeute qu'il lui
enlève de la tête toutes ses idées noires qui l'empêchent de mener une vie nor-
male et tranquille.
▶ L’attitude adoptée par le thérapeute
L’attitude du thérapeute vis-à-vis du patient est empathique et semi-directive
dans la prescription.
Analyse diachronique 227
▶ Les données structurales possibles

Le patient est animé de préoccupations anxio-dépressives d’ordre général et se
décrit comme une personne qui se fait beaucoup de soucis et s’inquiète de ce
que les autres peuvent penser de ses attitudes et comportements.
Nous pouvons percevoir que M. P. :

• Est assez réservé dans les relations sociales par crainte d’être critiqué ou
rejeté.
• Est inhibé lors d’activités de groupe et préfère suivre les décisions des
autres plutôt que d’en suggérer.

• Se perçoit comme inférieur aux autres, plus particulièrement par rapport
à son frère.
• A besoin d’être rassuré de manière continuelle.
Le père semble avoir les mêmes difficultés de vivre, qu’il aurait transmises à son
fils lors de l’éducation enfantine.
▶ Les facteurs déclenchants initiaux évoqués

M. P. évoque l’arrivée de son nouveau chef de service comme un facteur déclen-
chant l’aggravation de ses difficultés à travailler sereinement au sein du bureau,
arrivée qui est couplée avec sa rupture sentimentale, provoquée par sa conjointe
qui n’en « peut plus » du comportement de M. P.
Le patient évoque son souci de bien faire et de bien travailler et sa peur de ne
pas y arriver déjà au collège lors des interrogations écrites et des devoirs sur-
veillés. Mais que jusqu’alors « il faisait avec » car c’était son tempérament d’être
« comme ça ».
▶ Les facteurs historiques de maintien

Aucune consultation spécialisée n’est programmée par le médecin généraliste.
Refusant les antidépresseurs, il lui est prescrit un traitement phytothérapique
que M. P. ne prendra pas.
▶ Les facteurs précipitants
L’humiliation provoquée par son chef en lui rendant son rapport et en disant que
« c’est inadmissible de faire autant de fautes » devant l’ensemble de ses col-
lègues provoque chez M. P. une infantilisation et le déclenchement d’idées
228 noires fortes qui accélère la demande de consultation par peur du passage à
l’acte.
À la fin de l’analyse fonctionnelle va s’effectuer la psychométrie. Divers instru-

ments sont utilisés :
• L’échelle de dépression de Hamilton montre un score de 27 ;
• L’inventaire pour la dépression de Beck montre un score de 31 ;
• L’échelle d’anxiété de Hamilton montre un score de 19.
3 ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC
Le diagnostic
Le diagnostic d’épisode dépressif majeur est posé.
Critères d’un épisode dépressif majeur selon le DSM-IV-TR

Critère A
– Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée et presque tous
les jours.
– Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour ses activités presque tous
les jours.
– Perte de poids : le patient a du mal à manger et a perdu 6 kilos. Diminution
de l’appétit presque tous les jours.
– Insomnie presque tous les jours.
229
– Fatigue et perte d’énergie.
– Sentiment de dévalorisation.
– Difficultés d’attention et de concentration.
– Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires.
Critère B
Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
Critère C
Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative et une altération
du fonctionnement social et professionnel.
Critère D

Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une
substance ou d’une affection médicale générale.
Critère E
Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil.
Le diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel s’effectuera avec :
• Le trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale : la perturba-
tion thymique n’est pas la conséquence physiologique directe d’une
affection médicale générale particulière.
• Le trouble de l’humeur induit par une substance : le patient ne prend pas
de substance donnant lieu à un abus, un médicament ou une substance
toxique.
• L’épisode mixte ou l’épisode maniaque avec humeur irritable : M. P. ne
présente pas de symptômes maniaques.
• Le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive : l’épisode dépressif ne
survient pas en réponse à un traumatisme psychosocial.
• Le deuil : M. P. n’a pas connu la perte d’un être cher.
• Le trouble dépressif non spécifié : l’humeur dépressive du patient corres-
pond aux critères de durée et de sévérité du trouble dépressif majeur.
Les indications thérapeutiques

Nous pouvons indiquer :
• Les éléments favorables :
230
– Le traitement médicamenteux qui ne correspond pas aux attentes
du patient : le choix d’une thérapie cognitivo-comportementale
semble plus indiquée dans la réponse aux besoins de M. P.
– L’empathie satisfaisante et le fort double lien thérapeutique.
– L’obligation que s’impose le patient de continuer à se rendre à son
club de bridge.
• Les éléments défavorables :
– L’extrémité des sentiments émotionnels très élevée.

– La croyance importante de dévalorisation de soi ancrée de façon
ancienne.
4 TECHNIQUE THÉRAPEUTIQUE
ET ÉLÉMENTS THÉORIQUES
Dans le modèle cognitif de la dépression, les émotions et les comportements
sont déterminés par des représentations. Albert Ellis, l’un des fondateurs de la
thérapie cognitive développe dans les années 1960 « la thérapie rationnelle émo-
tive ». Il constate dans sa pratique que la plupart de ses patients partage une
dizaine de pensées irrationnelles liées à des perturbations émotionnelles et des
comportements problématiques. Il est clairement établi aujourd’hui
qu’apprendre à critiquer ces pensées permet de diminuer la souffrance qui leur
est associée.
Le terme de « thérapie cognitive » revient à Beck. Les pensées irrationnelles
empêchent le patient de faire face aux expériences de la vie quotidienne et
entraînent des perturbations émotionnelles très fortes.
Le but de la thérapie cognitive est d’identifier ces pensées dysfonctionnelles et

de permettre au patient de trouver des alternatives en corrigeant les distorsions
cognitives et en développant des stratégies adaptées de résolution de problème.
Le thérapeute explique au patient que les perturbations émotionnelles qu’il res-

sent sont dues à la représentation qu’il se fait de la réalité plutôt qu’à la réalité
elle-même.
Nous utiliserons les techniques de restructuration cognitive qui vont consister à
identifier les distorsions cognitives et à les confronter à la réalité quotidienne du
patient. Ces distorsions cognitives vont se retrouver dans les pensées automa-
tiques qui ne sont que des interprétations des expériences vécues par le patient
et qui sont basées sur des schémas cognitifs qui sont des croyances de base la
231
plupart du temps profondément ancrées dans son histoire.
Le thérapeute et le patient repèrent avec précision les croyances automatiques

qui surgissent pendant les perturbations émotionnelles afin de les discuter, de
les modifier et de les remplacer par des idées plus souples, rationnelles et adap-
tées.
Lors de la thérapie cognitive, le thérapeute utilisera divers outils thérapeu-

tiques :
• Pour faciliter l’identification des cognitions, le questionnaire de pensées
automatiques de Hollon et Kendall (1980) Traduction Cottraux (1985).
• Le questionnement Socratique

• Les colonnes de Beck :
Situation Émotion Pensées automatiques

Décrire l’événement pré- Spécifier l’émotion : tris- Écrire les pensées auto-
cis produisant la pertur- tesse, angoisse… matiques qui précèdent,
bation émotionnelle Évaluer l’intensité de accompagnent ou suivent
Ou l’émotion sur une échelle l’émotion.
Décrire le fil d’idées, de de 0 à 10. Évaluer votre degré de
souvenirs, de pensées… croyance dans les pensées
produisant la perturbation automatiques.
émotionnelle.
Le thérapeute utilisera également des techniques comportementales :

• Mise en place d’un planning d’activités. Le patient établit les tâches qu’il
pourra mettre en place dans les jours qui suivent en fonction de leur dif-
ficulté et du plaisir qu’elles lui procurent.
• Confrontation à la réalité : agir contre les croyances irrationnelles et en
accord avec les croyances rationnelles qui nécessitent une prise de risque
(comportement du patient face au chef de service, accepter de rencontrer
une nouvelle connaissance).
• Techniques d’affirmation de soi : entraînement à l’expression verbale et
jeux de rôles.
• Techniques de respiration et relaxation pour favoriser la décentration et
un meilleur endormissement.
5 DÉROULEMENT DES PRINCIPALES SÉANCES

232 Séances 1 et 2
Les premières séances ont pour objectif de connaître l’histoire de la maladie
dépressive du patient et l’établissement de la relation thérapeutique. Le théra-
peute recueille les données anamnestiques du patient et lui explique le modèle
cognitif et les principes de la thérapie.
Séances 3 à 5
Ces trois séances ont pour but d’élaborer l’analyse fonctionnelle et d’établir le
contrat thérapeutique. Le thérapeute et le patient vont définir ensemble le but
du traitement et l’objectif que le sujet souhaite atteindre. La première demande
de M. P. est « d’aller mieux » et de chasser les mauvaises pensées qui assom-
brissent son humeur.
C’est le moment aussi où le patient répond aux questionnaires d’évaluation

dont on lui donnera les résultats. Cette évaluation sera renouvelée dans la der-
nière partie de la thérapie afin d’estimer la diminution des symptômes.
Sur le plan comportemental, le thérapeute note les tâches que le patient est en
mesure de faire et renforce les tâches déjà accomplies dans ses relations inter-
personnelles.
Séances 6 à 8
Ces séances sont consacrées à l’identification des cognitions par le patient. Le
sujet commence son auto-observation cognitive dans la vie de tous les jours et
note les cognitions qui sont liées à des situations à forte charge émotionnelle.

Seul dans mon salon, j’ai Tristesse 8/10 Je vais finir ma vie tout seul.
envie de pleurer.
Derrière ma fenêtre, je Chagrin 10/10 Je n’aurai jamais d’enfant.
regarde les gens marcher
dans la rue avec leurs enfants.
Je suis devant mon assiette et Angoisse 7/10 Je pense à mon chef et mon rapport rendu
n’arrive pas à avaler. J’ai tout à l’heure. J’aurais dû vérifier encore
envie de pleurer. une fois pour être sûr de ne pas avoir fait
d’erreur car je ne suis pas un bon employé.
Je suis dans mon lit et n’arrive Tristesse 8/10 J’ai envie de mourir.
pas à dormir. Je ne vaux pas la peine d’exister. 233
Je ne suis pas intéressant.
Nous prenons un temps important pour revenir sur les différentes situations et
l’identification des cognitions qui y sont associées dans la mesure où il s’agit du
matériel de base qui va servir à la démarche thérapeutique.
C’est à ce moment que nous utilisons le questionnaire des pensées automa-

tiques de Hollon et Kendall afin de faciliter cette démarche d’identification des
cognitions pour le patient.
Sur le plan comportemental, le patient va commencer à apprendre quelques

exercices de respiration (respiration mécanique et respiration abdominale) pour
gérer les conséquences physiologiques de ses angoisses.
Séances 9 à 13
Ces séances sont consacrées à la possibilité d’envisager des pensées alternatives
aux pensées automatiques.
Une quatrième colonne est créée au tableau afin de répondre à la question

« qu’est ce que vous pourriez penser d’autre ? »
L’objectif est de déterminer le degré de croyance de la pensée automatique par le

patient sur une échelle de 0 à 100, puis de travailler sur les pensées alternatives
en estimant ce même niveau de croyance. Ensuite le patient réévalue le degré de
perturbation émotionnelle qu’il avait au moment de sa première pensée.
Ces exercices cognitifs ciblés et la mise en place d’exercices comportementaux

permettent de diminuer le niveau de perturbation émotionnelle de M. P. de plus
de 50% assez rapidement.
M. P. évoque ainsi qu’au lieu de penser à son chef de service qui peut l’humilier
(je ne suis pas un bon employé : le niveau de croyance est de 100%) ; il peut se
dire qu’il a suivi la procédure à la lettre et qu’il n’a fait aucune erreur lors de sa
relecture du document (le niveau de croyance passe à 20%). Son angoisse chute
ainsi à 3/10.
Cet exercice est utilisé sur toute la séance 9 puis M. P. l’applique directement en
dehors des séances.
Les séances 10 à 13 ont pour objectif le feed-back de ce processus cognitif et le

234 renforcement des plannings d’activités en dehors du contexte professionnel
(concours de bridge, aller boire un café avec une personne rencontrée sur l’un
des concours…).
La séance 13 a pour but l’établissement d’une technique de relaxation afin de

contrer les angoisses importantes que ressent M. P. à l’approche d’un premier
rendez-vous avec une jeune femme rencontrée récemment. En fonction de la
personnalité de M. P., nous utiliserons les techniques de relaxation de Jacobson.
Séances 14 à 17
Ces séances se centrent plus sur les schémas cognitifs engendrés et sur les pos-
tulats irrationnels.
Nous utilisons la technique de la flèche descendante qui va dans le sens des

pensées automatiques et va permettre la mise à jour du postulat.
Exemple des pensées de M. P.
Quand je rends mon dossier, j’ai peur qu’il y ait encore des erreurs
↓
Cela va me dévaloriser aux yeux de mes collègues
↓
Ils vont dire que je ne sais pas travailler correctement
↓
Si je ne sais pas travailler correctement, c’est que je ne suis pas bon
↓
Ils vont m’écarter du groupe
↓
Je vais me retrouver tout seul
↓ 235
je ne suis pas intéressant
↓
Je suis insignifiant
Nous demandons à M. P. d’établir une liste de l’ensemble des cognitions néga-

tives centrées sur lui au regard de son travail personnel en dehors des séances et
de son carnet de thérapie.
Nous retrouvons :
• Je suis stupide,
• Je suis incapable de gérer ma vie,

• Je suis nul,
• Je ne compte pas,
• Je suis insignifiant,
• Je ne vaux rien,
• Je suis bête,
• Je mérite de mourir,
• Je ne suis pas quelqu’un de bien.
L’ensemble de ces cognitions négatives converge vers un postulat irrationnel

d’estime de soi : « je suis une mauvaise personne ».
Ce postulat est ensuite retravaillé et discuté avec M. P. afin qu’il puisse avoir un
regard critique sur cette représentation. Pour confronter le patient à cette éva-
luation du schéma, nous lui demandons de réfléchir juste avant, pendant et
juste après chaque situation qui engendre la cognition négative et d’évaluer la
validité de ses croyances afin de permettre un assouplissement du postulat.
Séances 18 et 19
Ces séances ont pour but un entraînement aux compétences sociales. L’objectif
est de permettre au patient une facilité de contact dans ses relations interper-
sonnelles, de savoir répondre aux questions directes et d’émettre un désaccord
vis-à-vis d’une personne détentrice d’autorité sur le plan professionnel.
Nous utiliserons des techniques d’affirmation de soi :
• Description de situations problèmes dont la probabilité d’apparition n’est
pas négligeable.
• Jeux de rôles : savoir s’affirmer pour changer de conversation lorsque
236 celle-ci est dirigée de façon négative sur soi, savoir exprimer un refus,
savoir s’exprimer en réunion et savoir aborder une personne inconnue.
Ces tâches seront également prescrites à titre d’épreuve de réalité pour gérer la
prise de risque d’une mise en situation.
Ces séances feront également l’objet d’une nouvelle évaluation psychomé-

trique :
• L’échelle de dépression de Hamilton montre un score de 2
• L’inventaire pour la dépression de Beck montre un score de 3

• L’échelle d’anxiété de Hamilton montre un score de 2
Les scores aux différentes échelles montrent un score normal au niveau thy-
mique.
En fin de thérapie, une séance de rappel est proposée à M. P. dans trois mois
pour faire le point et consolider le processus thérapeutique acquis.
6 RÉSULTATS DE LA THÉRAPIE
Les résultats de la thérapie s’avèrent positifs puisque plusieurs améliorations
seront décrites à différents niveaux.
• Une amélioration décrite par le sujet lui-même :
Le patient se sent plus calme et plus détendu, plus « zen » selon ses propres
termes. Les idées noires ont disparu. Il n’a plus de difficulté à sortir à son club
de bridge et à participer aux compétitions. Il a accepté de revoir une jeune
femme nouvelle au club sans angoisse. Il laisse « le destin faire les choses » et il
a su lui proposer un dîner au restaurant.
• Une amélioration décrite par son entourage professionnel :
Sur le plan professionnel, M. P. est moins angoissé quand il doit affronter les
remarques de son chef de service, il ne s’inquiète plus des comptes-rendus à
effectuer et prend la parole sans difficulté face aux autres membres de l’équipe.
M. P. est devenu plus réfléchi, moins irritable, fournissant un travail de meilleure
qualité et entretient des relations plus sympathiques avec ses collègues qui lui
affirment « qu’il a changé ».
• Une amélioration décrite par son entourage familial et social :
La relation fraternelle semble améliorée. La relation avec le frère se fait plus

ouverte. Une plus grande complicité s’est instaurée et permet la diminution du
sentiment d’infériorité de M. P. Sur le plan amical, le patient n’a plus aucune dif-
237
ficulté à sortir en soirée, a retrouvé le plaisir initial de se rendre aux clubs et
compétitions de bridge.
• Une amélioration d’ordre somatique :
Les sensations angoissantes provoquant une réactivité physiologique quant à

affronter des situations d’exposition face au chef de service et/ou face à une
nouvelle rencontre ont disparu.
7 CONCLUSION ET PERSPECTIVES
La demande du patient est en premier lieu émotionnelle et cognitive, la thérapie

a correspondu à ses besoins et s’est révélée efficace à ce niveau. Les résultats
relationnels et communicationnels, personnels et professionnels en sont la
meilleure preuve, renforcée par l’évaluation de fin de thérapie.
La modification des schémas cognitifs a pu être atteinte, une fois que le patient
a été prêt à remettre en question ses croyances profondes.
La demande du patient se rapporte à une bonne indication de thérapie cognitive.

La forte adhésion de M. P. peut être favorisée par l’absence de traitement anté-
rieur et l’empathie établie dans le double lien thérapeutique qui en font un trai-
tement de choix. L’ensemble des éléments a permis d’obtenir rapidement des
modifications émotionnelles, comportementales et cognitives.
Une séance de rappel est proposée pour le second trimestre suivant la thérapie
afin de consolider le processus acquis, estimer s’il existe d’autres difficultés et
permettre la stabilisation de l’amélioration. Pendant cette période, le thérapeute
reste disponible pour contrer toute difficulté naissante.
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239

perfectionnisme
Dépression et
Le cas de Monsieur W.
JÉRÉMY FONSECA DAS NEVES

Chapitre 9
242
243
246
264
Prise en charge du patient
Analyse thérapeutique
Conclusion
1
2
3
4
Introduction
Monsieur W. a 53 ans. Il est agent commercial en charge de l’achat de produits
pour une grande surface. Il est marié depuis 30 ans et vit avec sa femme dans
une maison dont ils sont propriétaires. Il a deux grands enfants avec qui il a de
bonnes relations et qui mènent leur existence sans difficulté notable. Actuelle-
ment en arrêt de travail, il souffre d’angoisses et se sent dépassé par sa situation.
Son quotidien est marqué par un sentiment d’impuissance et de résignation
ainsi qu’une culpabilité vis-à-vis de sa femme à qui il a l’impression de faire
subir ses troubles psychologiques. Il a le sentiment qu’il ne sera plus jamais
capable de reprendre son travail, qui est pour lui une source majeure d’anxiété
et de remise en question. Il pense que son avenir est bouché et passe une grande
partie de son temps à réfléchir à sa situation, aux conséquences éventuelles
242
d’une perte de travail et ressasse son manque de solutions.
Monsieur W. est adressé par le psychiatre du service de Psychiatrie de Liaison et

de Psychologie Médicale pour prise en charge TCC de l’anxiété avec relaxation.
La rencontre avec le psychiatre s’est faite six mois auparavant aux urgences de
l’hôpital dans un contexte d’intoxication médicamenteuse volontaire par le
patient. Geste que le patient a expliqué par une augmentation de ses angoisses
face à une charge de travail croissante. Monsieur W. était alors suivi par un psy-
chiatre en CMP depuis 2 ans et demi.
Le lien avec le psychiatre du service est de bonne qualité et Monsieur W. s’est

engagé dans un travail psychothérapeutique avec lui en consultations ambula-
toires pour un travail d’orientation analytique qui se poursuit en parallèle de la
prise en charge TCC.
Antécédents
Monsieur W. se décrit comme quelqu’un ayant toujours souffert d’une forte
anxiété et d’une tendance aux soucis et aux inquiétudes.
Sur le plan somatique, médical ou chirurgical : aucun élément significatif n’est

signalé.
– 1987 : Monsieur W. évoque des troubles du sommeil débutant avec ses
prises de fonction en tant qu’acheteur dans son entreprise actuelle il y a
29 ans. Ces troubles du sommeil auraient persisté une dizaine d’années.
– 2001: Augmentation de l’anxiété et notion d’angoisse persistante en 2000
sans élément précipitant mais accompagnée du sentiment de ne pas
maîtriser son poste. Il fera une intoxication médicamenteuse volontaire
en 2001.
– 2007 : Consultation aux urgences psychiatriques puis hospitalisation
dans un service de psychiatrie adulte pour dépression avec idées suici-
daires. Il met alors en avant la séparation de l’un de ses fils.
Monsieur W. a rencontré différents professionnels depuis une dizaine d’années,

notamment plusieurs psychiatres et une sophrologue.
Traitement
Au début de la prise en charge le traitement médicamenteux est en cours de
modification par le psychiatre :
• Alprazolam 1-0-1 (en diminution progressive) 243
• Depakote 0-0- 1 (arrêt programmé)
• Valdoxan 25 (0-0-0-1)
• Zopiclone 7.5 mg (0-0-0-1)
• Zolpidem 10 mg ( ½ en cas d’insomnie)
2 ANALYSE THÉRAPEUTIQUE
Diagnostic
L’aspect diagnostique est appréhendé au regard des critères du DSM-V. Diffé-
rents diagnostics sont envisagés :
9 Dépression et perfectionnisme
• Trouble dépressif caractérisé : Premier diagnostic envisagé pour Monsieur
W. Nous retrouvons très rapidement chez ce monsieur :
– Une tristesse de l’humeur s’accompagnant de pleurs. Cette tris-
tesse est quotidienne.
– Une Anhédonie marquée par la perte de plaisir pour les activités
du quotidien et notamment pour les sorties à moto, sa passion
habituelle.
– Des Troubles du sommeil avec de grandes difficultés à l’endormis-
sement, période propice à l’angoisse et aux ruminations pour le
patient.
– Une perte d’énergie générale. Monsieur W. se sent fatigué et las.
– Un sentiment de dévalorisation et de culpabilité qui est central
dans le discours.
– Une difficulté à la prise de décision, qui est peut-être antérieure à
l’épisode dépressif.
– Idées suicidaires récurrentes sans planification. L’évaluation du
risque suicidaire sera au cœur des discussions régulières avec le
psychiatre du service.
Symptomatologie ayant entraîné un arrêt de travail et une souffrance clinique-

ment significative. Le diagnostic est retenu.
• Anxiété généralisée : Diagnostic envisagé face à un contexte d’anxiété
touchant tous les domaines de la vie et évoluant depuis plusieurs années.
– Anxiété et soucis excessifs, notamment autour du travail, mais
également pour différentes activités du quotidien (moto).
– Difficultés à contrôler la préoccupation.
244 – Avec fatigabilité, difficultés de concentration, troubles du sommeil.
Le diagnostic d’anxiété généralisée semble probable mais il subsiste tout au long

de la prise en charge une interrogation sur la persistance et la significativité de
ces manifestations en dehors des épisodes dépressifs.
• Trouble de la personnalité : Toujours face au contexte d’anxiété touchant
tous les domaines de la vie et évoluant depuis plusieurs années, la ques-
tion d’un trouble de la personnalité a été envisagée. Monsieur W. semble
en effet avoir une perception de lui-même et des événements qui

entraîne une vulnérabilité émotionnelle.
Personnalité dépendante
Il existe des éléments qui peuvent évoquer un trouble de la personnalité dépen-
dante. En effet, Monsieur W éprouve un besoin important de réassurance. Il
semble en difficulté à prendre des décisions sans être conseillé et rassuré. Il pré-
sente également des difficultés à initier des projets ou à faire des choses seul.
Cependant, en dehors des périodes de dépression, ces éléments semblent se
normaliser et ne pas entraver ses projets personnels et professionnels, dans les-
quels il est capable de prendre ses responsabilités sans nécessairement impli-
quer une tierce personne.
Ce diagnostic ne semble pas bien rendre compte du fonctionnement de Mon-
sieur W. et n’est pas retenu.
Personnalité Obsessionnelle Compulsive

La personnalité Obsessionnelle Compulsive semble, dans un premier temps,
pouvoir décrire le fonctionnement du patient.
Il existe chez lui une tendance au perfectionnisme qui peut entraver les tâches,
notamment dans le milieu professionnel. Ces derniers temps, Monsieur W. s’est
créé des contraintes qui ne lui sont pas demandées et s’est retrouvé vite dépassé
par ses propres exigences et trop angoissé pour aller au bout de certains dossiers.
Le travail a une place centrale dans sa vie et la bonne réussite dans celui-ci est
un élément essentiel dans le maintien de son estime de soi. Enfin, il existe chez
Monsieur W. une inquiétude liée à l’argent et à la peur d’en manquer un jour.
Cependant, ces éléments ne sont pas suffisants pour retenir le diagnostic de per- 245
sonnalité obsessionnelle. Le perfectionnisme semble lui être favorable dans son
travail quand le stress n’est pas jugé trop intense. Le travail, bien qu’important,
n’entrave pas en temps normal le fonctionnement familial et social. La question
d’argent reste une préoccupation sans empêcher les investissements et les
dépenses pour lui et sa famille. Les autres éléments de la personnalité POC ne
sont pas retrouvés.
Ce diagnostic ne semble pas pertinent et n’est pas gardé pour décrire le fonc-
tionnement de Monsieur W.
Nous ne retrouvons pas suffisamment d’éléments pour conclure à un trouble de

la personnalité tel que décrit dans le DSM-V. Mais il semble exister des dimen-
sions et des processus psychologiques jouant un rôle dans le développement et
le maintien des difficultés de Monsieur W. Ces éléments apparaissent stables
dans le temps, persistent en dehors des épisodes anxio-dépressifs aigus et
constituent probablement un facteur de vulnérabilité important :
Aspects transdiagnostiques
▶ Perfectionnisme
Monsieur W. se décrit volontiers comme quelqu’un de perfectionniste. Ce per-
fectionnisme est marqué par une tendance à se fixer des objectifs toujours plus
élevés même si ces objectifs ne lui sont pas demandés, surtout au travail. Il
considère également l’erreur comme étant un signe d’échec et de potentielle
catastrophe ce qui l’amène à planifier et anticiper afin de prévenir toute erreur.
Il se laisse facilement aller à l’autocritique voire à la dévalorisation, notamment
quand il considère que ses objectifs ne sont pas remplis.
Monsieur W. comprend son perfectionnisme comme résultant de la volonté

d’avoir une situation meilleure que celle de ses parents. De son enfance il se
souvient d’une situation financière difficile avec des contraintes et des respon-
sabilités qui lui ont été imposées.
Le perfectionnisme étant de plus en plus considéré comme un processus trans-

diagnostique dans la littérature scientifique nous le gardons comme hypothèse
de travail.
▶ Ruminations
Monsieur W. présente une tendance à mettre en place face aux situations stres-
santes des réponses de type rumination mentale. Ces ruminations apparaissent
246 bien sûr de façon concomitante à la dépression mais semblent également utili-
sées comme stratégies d’adaptation en dehors des périodes de dépression. Il
décrit face aux transactions stressantes le besoin d’analyser la situation pour en
comprendre les causes et les conséquences de façon répétée et difficilement
contrôlable. Ces ruminations persistent même quand elles ne permettent pas de
résoudre un problème actuel. Ce phénomène est particulièrement présent lors
de nos premières rencontres et Monsieur W. peut passer plusieurs heures à
ruminer les mêmes problématiques.
La rumination de type ressassement peut être considérée comme un processus

transdiagnostique responsable du développement et du maintien de différentes
psychopathologies. Nous intégrons donc la rumination dans nos hypothèses de
travail.
3 PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Généralités sur la prise en charge
Monsieur W. est un patient agréable qui verbalise spontanément et n’hésite pas
à donner des détails sur son vécu et ses ressentis. Il est demandeur d’aide,
impliqué et attentif lors de nos rencontres. Lors de nos échanges, l’anxiété de
Monsieur W. est palpable. Il affiche des attitudes de repli sur soi. Il vient avec sa
casquette qui lui cache les yeux. La plupart des entretiens débutent par des
pleurs. Il est très demandeur de réassurance.
Plusieurs atouts facilitent la prise en charge : Il s’efforce de réaliser au mieux les
tâches à domicile même si celles-ci peuvent parfois être vécues comme des
échecs quand elles ne sont pas réalisées comme il l’avait imaginé. Il bénéficie
d’un bon support social et familial. Avant l’épisode dépressif il était investi dans
différentes activités valorisantes et de loisirs (Moto, guitare, peinture, bricolage,
jardinage…). Ses employeurs sont étayant, renforçant et ouvert à une reprise
progressive d’activité.
La prise en charge étant soumise aux contraintes hospitalières, le patient n’est

pas vu toutes les semaines mais plutôt toutes les deux à trois semaines. Il pour-
suit ses rencontres avec le psychiatre de façon hebdomadaire.
L’ensemble de notre travail va s’articuler autour de deux hypothèses :
Notre hypothèse principale qui est formulée très rapidement à Monsieur W. vise
à expliquer le développement et le maintien de la dépression : Nous lui suggé-
rons que l’association entre l’augmentation de sa charge de travail et sa ten-
247
dance à viser des objectifs toujours plus élevés a entraîné un épuisement. La
dépression est expliquée au patient comme étant un épuisement généralisé. Cet
épuisement a aggravé l’impression de ne pas réussir à atteindre ses standards
de performance, ce qui a entraîné un sentiment d’impuissance et l’apparition
d’angoisses à la perspective de tâches qui paraissent insurmontables. Une fois
cette dépression installée, elle se maintient par le jeu des distorsions cognitives
et du non-engagement dans l’action résultant du phénomène d’impuissance
acquise. L’essentiel du travail s’organise autour de cette hypothèse et consiste
en :
• Une réactivation comportementale : Face à la perte des renforcements
positifs, il s’agit de favoriser l’engagement dans des activités qui étaient
autrefois valorisées (comme la moto).
• De la restructuration cognitive : Face aux probables évitements découlant
d’un schéma dépressogène, un gros travail d’auto-observation est mis en
place à l’aide de colonnes de Beck. Ces auto-observations des situations
stressantes permettront de réaliser différentes analyses fonctionnelles
pour aider le patient à analyser son comportement et mettre en évidence
l’aspect délétère de celui-ci sur le long terme, puis de travailler sur les
biais d’interprétation en mettant à jour les pensées automatiques puis les
croyances conditionnelles et inconditionnelles sous-tendant ces pensées
pour enfin automatiser la production d’alternatives.
Notre Hypothèse secondaire qui cherche surtout à expliquer la vulnérabilité
générale du patient : Il existe un perfectionnisme chez Monsieur W. qui fait le lit
de ruminations. Ce perfectionnisme se serait développé dans son enfance et
l’amènerait aujourd’hui à avoir des standards très élevés et à considérer sa
valeur en fonction de l’atteinte ou non de ces standards. Face à des objectifs
(peut-être inatteignables) qui ne sont pas atteints ou qui sont jugés insuffisam-
ment remplis, Monsieur W. s’engage dans des processus mentaux à type de
rumination où il essaye d’analyser sa situation qu’il compare à la situation qu’il
aurait aimé atteindre. La focalisation sur l’écart perçu entre ce qu’il a accompli
et ce qu’il aurait aimé accomplir aggrave son sentiment de ne pas avoir fait face,
ce qui entraîne davantage de ruminations. Ce fonctionnement génère une
anxiété qui est quotidienne mais gérable tant que sa vie familiale et profession-
nelle est stable. Face à des changements dans ces domaines et à une augmenta-
tion du stress (séparation de son fils, augmentation de la charge de travail…)
l’anxiété augmente, faisant place à de l’angoisse et à une aggravation des pro-
248
cessus de perfectionnisme et donc de ruminations. Ce qui entraîne une augmen-
tation du besoin de contrôle, des journées de travail plus longues, un refus de
prendre des pauses, des insomnies, une fatigue, un sentiment d’impuissance
puis de la procrastination, et débouche sur des périodes de dépression. Cette
hypothèse amènera à un travail qui se fera de façon parallèle à la prise en charge
de la dépression, en toile de fond, et sera utilisée de façon plus approfondie lors
de la prévention de la rechute. Les outils envisagés pour travailler autour de
cette hypothèse étant :
Pour le Perfectionnisme (surtout dans la phase de prévention de la rechute) :

• Pleine conscience : Être moins dans l’analyse, moins dans le jugement et
davantage centré sur l’instant présent. Se distancer des pensées du type
je dois/il faut.
• Acceptation : de son fonctionnement, de sa vulnérabilité. Le perfection-
nisme peut être une qualité avant d’être un défaut. L’idée n’étant pas
nécessairement d’abandonner ses standards mais de savoir devenir plus
flexible quand la situation le demande.
• Exposition : Les deux premiers points devront permettre d’amener pro-
gressivement à des exercices d’exposition in vivo à la « non-perfection ».
Pour la Rumination (assez rapidement dans la prise en charge) :

• Boîte à soucis : abandon des ruminations la nuit. Distanciation.
• Fiche rumination : apprendre à repérer les ruminations et se poser la
question du côté constructif ou non constructif de celles-ci en fonction
des situations.
• Colonnes de Beck : Utilisation de la colonne action pour favoriser l’action
engagée plutôt que la rumination face aux transactions stressantes.

▶ Séance 1
Le premier entretien se déroule de façon tout à fait classique. Monsieur W. est
calme, cohérent et coopérant. Il se met à pleurer dans les premières minutes de
l’entretien avant que celui-ci ne débute vraiment, ce qui deviendra presque un
rituel pour les autres rencontres. Son anxiété est palpable. Cet entretien nous
permet de recueillir les premières informations concernant le patient, son mode
de vie, sa trajectoire de vie, ses antécédents et les différentes prises en charge
249
dont il a pu bénéficier. C’est également l’occasion de recueillir les premiers élé-
ments diagnostiques. Il s’avère durant cet entretien que le perfectionnisme est
au centre du discours. Monsieur W. explique que son état émotionnel s’est
dégradé alors qu’il était dans la réalisation d’un projet d’entreprise qui doit
prendre fin prochainement. Ce projet a entraîné une multiplication de rendez-
vous jugés importants et une augmentation de son stress.
Le patient est initialement adressé pour prise en charge d’un état anxieux par
relaxation. Les conditions de notre rencontre sont rediscutées. Le patient est
informé qu’avant tout projet de relaxation nous devons refaire le point sur son
fonctionnement pour déterminer si ce type de prise en charge est adapté à sa
situation. Monsieur W. accepte cette démarche.
Psychoéducation : Étant donné que Monsieur W. n’est pas au début de sa prise en
charge et qu’il bénéficie d’un suivi psychiatrique, la question de l’état dépressif
est abordée d’emblée. La dépression y est décrite en des termes simples et nous
illustrons l’auto entretien de celle-ci à l’aide d’un cercle vicieux :
Une discussion est engagée à partir de ce cercle vicieux : L’arrêt de travail en

cours est présenté comme une opportunité. Comme pour la moto, quand la bat-
terie est déchargée il y a nécessité de la recharger avant de pouvoir avancer. La
source d’énergie nécessaire à cette recharge peut être trouvée dans les activités
renforçantes comme le jardinage, le bricolage, la guitare ou la moto.
Exercices à domicile :
Perte d’intérêt
.
et de motivation. Ne s’investit plus

dans les activités plaisantes.
Épuisement.
Sensation
que la vie n’a pas
de sens.
Figure 9.1. Cercle vicieux de la dépression présenté au patient
Afin de remplir l’objectif Comprendre le fonctionnement avant d’intervenir il est

250
demandé au patient de remplir des colonnes de Beck (Situation/Émotions/Pensées).
Sur le plan thérapeutique il s’agit également d’habituer le patient à s’auto-
observer.
Afin de remplir l’objectif Recharger la batterie : Nous invitons le patient à s’orien-

ter vers des activités qui lui sont habituellement agréables et ce même si l’envie
n’est pas présente. Au niveau thérapeutique nous souhaitons qu’il commence à
retrouver des renforcements positifs (en dehors du travail) et visons la diminu-
tion du temps disponible consacré aux ruminations.
Evaluation :
Bien que des évaluations standardisées soient appréciées en TCC, nous avons
opté pour une évaluation de la prise en charge sans utilisation de questionnaires
validés pour des raisons de dynamique d’entretien et d’habitudes personnelles.
L’amélioration sera estimée au regard de l’évolution de la symptomatologie

dépressive évoquée par le patient ; par l’évolution de la prise en charge médica-
menteuse ; par l’évolution de la situation professionnelle.
Le perfectionnisme étant au centre du discours et les échelles disponibles pour

l’évaluer étant longues et contraignantes, nous utilisons l’Alternacog perfection-
nisme (www.umeo-store.com) pour appréhender cette notion dès la première
rencontre :
Jamais Parfois Souvent
Pensées en lien avec le 5 7 8
perfectionnisme
▶ Séance 2
Notre deuxième rendez-vous est fixé quinze jours après le premier. L’entretien
est long. Le travail est centré autour des exercices qui ont été réalisés au domi-
cile. Monsieur W. revient avec quelques situations qu’il a jugées difficiles. Il s’est
contraint à une sortie moto avec sa femme.
Nous profitons de ses auto-observations pour compléter nos premières impres-

sions et pour construire les premières analyses fonctionnelles SRC en discussion
avec Monsieur W.
Une première analyse du tableau permet de mettre en avant deux types de

situations problématiques : La sortie en moto et des situations en lien avec la 251
situation professionnelle. En dehors de ces situations, Monsieur W. évoque de
longues périodes d’inactivité avec ruminations mentales.
Exemple d’analyses fonctionnelles SRC1 :
Situation Réponse Conséquences

Préparation d’une balade en Vérifie plusieurs fois sa moto Se rassure à court terme.
moto. et celle de sa compagne avant Doute sur le long terme. S’il
de partir. trouve une excuse, ne part
pas.
Émotions concomitantes Émotions concomitantes Émotions concomitantes
Peur/angoisse. Peur/angoisse. Diminution de l’angoisse. Sub-
siste un peu de peur.
Pensées concomitantes Pensées concomitantes Pensées concomitantes
Nous allons tomber en panne. S’il arrive quelque chose je Il existe toujours un risque.
Nous pourrions avoir un acci- serai responsable. Il faut que
dent. Ma femme pourrait être je m’assure qu’il n’y a pas de
blessée. problème.
1. Voir sur www.umeo-store.com.

Pendant la ballade en moto. Surveille sans arrêt la conduite CT : Impression qu’il a fait ce
de sa compagne. Attentif au qu’il devait pour éviter le dan-
moindre danger. ger. LT : Perte du plaisir. Main-
tien de l’hyper-vigilance.
Peur/hyper vigilance. Peur/hyper vigilance. Maintien d’une peur stable tout
Aucun plaisir. au long du parcours.
Il y a un risque d’accident. Si ma femme est blessée je ne Il faut que je reste attentif.
Ca pourrait être grave. pourrai pas me le pardonner. Je ne suis plus capable
d’apprécier ce que j’aimais.

Sa hiérarchie devait l’appeler Recherche de réassurance CT : diminution de l’anxiété ?
et ne l’a pas fait. impossible/S’installe dans son Impression d’agir ?
252 fauteuil et rumine. LT : sentiment d’impuissance.
Peur/angoisse, boule au Peur/angoisse Angoisse se maintient.
ventre.
Mon cas ne les intéresse plus. Je ne peux rien faire pour Je ne m’en sors pas.
changer ça. Je ne suis pas à la hauteur.
Je n’ai aucun moyen d’agir.
Comment ai-je pu en arriver
là ?
Théorie Holistique : Au cours de cet entretien nous ébauchons un premier modèle

rendant compte du fonctionnement global du patient et de l’émergence de ses
troubles. Ce modèle est présenté et discuté avec lui. Ci-dessous une représenta-
tion de notre modèle (Nous avons mis ici le modèle complété tout au long de la
prise en charge).
Influence des cognitions : Afin d’illustrer le rôle des cognitions (des pensées auto-
matiques et l’influence de nos schémas et de notre état émotionnel) sur l’inter-
prétation et le vécu affectif des situations que l’on rencontre, nous proposons un
exercice d’imagination au patient.
Développement Perfectionnisme
d’un schéma : Je suis responsable de ce qui m’arrive/Si tout n’est pas parfait ce sera une catastrophe
idéaux exigeants (mafamille sera détruite, je finirai seul).
Enfance Période : équilibre avec anxiété Dépression/Angoisses Période : équilibre avec anxiété
Dépassement Retour à l’équilibre

des ressources.
Soucis du détail Anxiété élevée mais gérable.
Augmentation des périodes Besoin de contrôle important.
Situation familiale Exigences élevées pour la de rumination. Tendance aux pensées
précaire famille et dans son travail : répétitives négatives.
Estime de soi largement Les exigences deviennent
Souhait dépendante des réussites et si élevées qu’elles entrainent
de dépasser des efforts dans ces domaines. de la procrastination.
sa condition + sentiment de vulnérabilité
Réussite professionnelle Dégradation de l’estime
Responsabilités et familiale de soi
dans l’enfance
Anxiété élevée mais gérable. Impuissance acquise.
Besoin de contrôle important.
Schéma dépressif entretenu
Tendance aux pensées par des distorsions
répétitives négatives. cognitives et des évitements.
Stress Stress faible Stress aigu/ Stress faible

chronique à modéré intense à modéré
Figure 9.2. Modèle général du fonctionnement présenté au patient

253
Exercice : « Je descends dans la rue »
« Imaginez que vous sortez dans la rue ; Vous marchez sur un trottoir, dans
une rue que vous connaissez bien, que vous avez l’habitude d’emprunter. Sur
le trottoir d’en face vous croisez quelqu’un que vous connaissez. Cela peut
être un membre de la famille, un ami ou toute autre personne. Vous faites
signe à cette personne mais celle-ci ne vous répond pas et poursuit son che-
min… Que ressentez-vous dans cette situation ; quelles sont vos premières
pensées, vos premières impressions ? » : « Je suis triste, j’ai dû faire quelque
chose de mal pour qu’elle m’ignore ».
Cet exercice est intéressant car sans être trop émotionnel il permet de repérer
certains biais cognitifs qui peuvent être présents chez nos patients (Note : il est
bien plus intéressant en groupe). À partir de cette même situation nous recher-
254 chons avec le patient comment elle peut être vécue par d’autres personnes
(proches ou fictives) en fonction d’histoires de vie différentes. On peut même
demander au patient d’imaginer sa réaction s’il avait été dans un état émotion-
nel positif, s’il avait appris qu’il avait eu une promotion et qu’en même temps il
avait gagné au loto… Après avoir mis en perspective notre impossibilité de
conclure à la réalité ou non des différentes interprétations, on compare quelles
personnes souffrent de cette situation et quelles personnes n’en souffrent pas.
Suite à cet exercice il est exposé à Monsieur W. l’intérêt de formuler des alterna-
tives de pensées face aux différentes situations qui le font souffrir au quotidien.
Nous revenons enfin sur nos objectifs et il est proposé au patient d’axer sa prise
en charge sur un travail basé sur la restructuration cognitive et de ne pas com-
mencer la relaxation pour le moment.
Exercices à domicile
• Afin de poursuivre l’objectif Comprendre le fonctionnement avant d’intervenir,
les colonnes de Beck sont maintenues à domicile et est ajoutée une
colonne « pensées alternatives » pour faire suite à notre séance du jour.
• Poursuite de l’invitation à s’engager dans des activités plaisantes en
recherchant d’autres activités à associer à la moto.
▶ Séance 3
La troisième rencontre intervient quinze jours plus tard. L’attitude de Monsieur
W. a changé. Il semble moins renfermé et s’avère être plus souriant. Il explique
s’être entretenu avec sa hiérarchie qui l’a beaucoup rassuré quant à son avenir
professionnel. Les différents échanges qu’il a eus n’ont pas été sujets à interpré-
tations négatives. Il lui a été clairement dit qu’il était un élément apprécié et
important. Il est également satisfait de la prolongation de son arrêt de travail
tout en anticipant le fait que cela pourrait lui être défavorable sur le long terme.
Il évoque également la peur d’une éventuelle reprise.
Monsieur W. se sent donc mieux cette semaine, ce qui est renforçant. Clinique-
ment nous gardons tout de même en tête que cet état est transitoire car allant
dans le sens du fonctionnement problème en renforçant le sentiment que pour
aller bien il faut qu’il soit rassuré sur ses capacités.
Les exercices à domicile ont été un peu moins investis et les colonnes ont été
255
pensées mais non remplies sur papier. Monsieur W. explique qu’il n’a pas noté
les situations et que les alternatives lui semblent faciles à trouver. Il a pu parler
à sa femme dans les moments où ça n’allait pas. Il a retrouvé un certain plaisir
lors d’une sortie à moto. Il s’est remis à l’apprentissage de la guitare.
En séance
Nous profitons de cette séance et de l’amélioration relative pour reprendre l’une

des situations de la séance deux et approfondir les pensées automatiques qui y
étaient associées.
Flèche descendante : La hiérarchie n’a pas appelé : Ils ne pensent pas utile de
m’appeler S’ils ne m’appellent pas c’est parce qu’ils considèrent que je ne
suis pas capable de reprendre. Je ne les intéresse plus Ils pensent que je ne
suis pas à la hauteur du travail Je ne suis pas à la hauteur de mon travail Si
je ne suis pas à la hauteur on va me licencier ma femme va me quitter… je
vais finir seul à la rue.
Nous discutons autours de différentes croyances : Ma valeur dépend du regard

des autres. Je ne suis pas à la hauteur. Si je fais tout parfaitement alors on recon-
naîtra ma valeur/si je ne fais pas tout parfaitement ce sera une catastrophe.
Mise à jour du modèle général.

• Poursuite des colonnes de Beck, toujours quatre colonnes. La consigne de
continuer à mettre les situations par écrit même si l’amélioration se
poursuit et si les alternatives semblent faciles.
• Profiter de cette période d’amélioration pour poursuivre l’investissement
dans les activités plaisir à la maison.
▶ Séance 4
Quinze jours plus tard, l’amélioration constatée semble se poursuivre. Une
reprise du travail est envisagée. Monsieur W. doit déjeuner avec son responsable
le lendemain.
Le psychiatre lui a fait part de sa réticence à la reprise du travail qu’il juge pré-
maturée. Il apparaît que Monsieur W. souhaite cette reprise, bien qu’anxiogène :
« il faut que je montre que j’en suis capable ». « Ils ne vont pas m’attendre éter-
256
nellement ».
Face à la détermination du patient à la reprise du travail, les colonnes sont

mises en attente et non reprises cette séance pour privilégier une discussion
autour des conditions pour que la reprise se passe bien.
Psychoéducation : Séance surtout basée sur une discussion autour des signes d’un
retour des automatismes, sur la nécessité d’un retour très progressif. Monsieur
W. dit être conscience d’être à risque.
Nous déterminons des éléments, sur la base de ses expériences passées, qui
pourraient lui indiquer un retour des habitudes dysfonctionnelles :
– Arriver plus tôt le matin.
– Ne pas décrocher de la journée. Ne pas s’accorder de pauses.
– Insomnies. Passer ses nuits à ressasser les dossiers.
Exercices à domicile : Poursuite des colonnes de Beck.
▶ Séance 5
Notre cinquième rencontre est une rencontre charnière dans la prise en charge.
Monsieur W. est effondré. Sa présentation est similaire à celle de notre premier
entretien. Il évoque une « Rechute ». Une recrudescence des idées noires est
constatée.
Il a en effet repris le travail avant d’être remis en arrêt au bout de trois jours :
« j’ai tenu trois jours ». « J’ai tout foiré ». Après discussion il s’avère que Mon-
sieur W. a voulu reprendre l’intégralité de ses dossiers sans que cela ne soit
imposé par l’employeur. Il s’est rapidement senti débordé, face à une montagne
infranchissable. La situation a généré beaucoup d’angoisses.
Psychoéducation : La situation est revue avec le patient, nous revoyons les situa-
tions au travail sous formes d’analyses fonctionnelles. La situation générale lui
est présentée comme une opportunité de mieux comprendre son fonctionne-
ment pour mieux anticiper la prochaine fois.
Pour illustrer le retour rapide des angoisses alors que la situation semblait
s’améliorer et souligner la nécessité d’envisager un retour progressif au travail,
nous évoquons les travaux de Wolpe, en modifiant un peu les choses.
Travaux de Wolpe : Nous mettons en parallèle sa situation à celle des chats expo-
sés à des chocs électriques en présence de stimuli visuels et sonores particu-
liers. Face à ces chocs incontrôlables, des attitudes de repli et de retrait sont
observées chez les animaux, qui deviennent « dépressifs/angoissés ». Une fois
257
mis dans un autre environnement, avec d’autres stimuli visuels et sonores, sans
chocs électriques, les chats s’améliorent et reprennent des attitudes de « bonne
santé ». Deux possibilités s’offrent alors pour les remettre dans la situation ini-
tiale : Soit ils sont remis d’un coup et alors il y a un retour rapide des attitudes
« dépressifs/angoissés ». Soit on présente progressivement les stimuli visuels et
sonores associés à l’environnement d’origine en association avec de la nourri-
ture et nous n’observons pas de retour des manifestations anxio-dépressives.
Gestion des angoisses : Il est proposé à Monsieur W. de reprendre des stratégies

qu’il a déjà acquises par le passé pour faire face à ses angoisses. Nous réactivons
les capacités de relaxation qu’il avait acquises avec la sophrologue en centrant
sur la respiration abdominale et en proposant d’y ajouter une contraction mus-
culaire de l’ensemble du corps : Ces exercices permettent une détente en séance.
Cette détente est renforcée pour illustrer la conservation des acquis même s’il
n’en a pas conscience. L’objectif étant encore une fois d’insister sur le fait qu’il y
a un apprentissage mais pas de « retour en arrière ».
Mise à jour du modèle général.
• Utilisation de la respiration avec contraction musculaire en faire face
dans les moments d’angoisses.
• Mise en place d’une boîte à soucis en cas de ruminations nocturnes et
invitation à se lever si plus de 30 minutes dans le lit sans sommeil.
Face à la réapparition des idées noires et l’évocation d’idées suicidaires (non éla-
borées) nous prévoyons de nous revoir quelques jours après.
▶ Séance 6
On se revoit donc rapidement. Le patient évoque une augmentation des périodes
de rumination qui deviennent centrales. Il y a de nouveau un retrait des activités
agréables. Il ne s’est pas levé la nuit bien que les ruminations fussent impor-
tantes. Cependant l’association respiration/contraction musculaire s’avère effi-
cace à court terme sur les crises d’angoisses les plus importantes.
Analyse fonctionnelle des ruminations

Tout événement l’amenant à S’installe dans son fauteuil et CT : Impression de chercher à
258 penser au travail. rumine. résoudre le problème.
LT : Accroissement du mal-
être.
Angoisse. Angoisse. Angoisse, sentiment d’impuis-
sance mais impression de
chercher des solutions.
Je ne peux plus assumer mon Mes employeurs ne vont pas Penser à la situation est
travail ; à mon âge il est diffi- accepter des arrêts à répéti- important, c’est par ça que je
cile de trouver un autre emploi. tions ; je dois me ressaisir. vais résoudre le problème.
Nous discutons avec Monsieur W. du caractère inadapté de ses ruminations sur

le long terme bien que ce comportement soit renforcé sur le court terme par
l’impression d’être obligé de réfléchir à la situation pour trouver des solutions et
au sentiment qu’arrêter d’y penser serait une forme de renoncement qui est
intolérable pour lui.
Psychoéducation
Différentes choses sont abordées pendant cette séance avec pour thème central
l’acceptation de nos pensées et de nos émotions.
La difficulté à contrôler les ruminations et le caractère inadapté d’une tentative

de suppression est illustrée par l’évocation des travaux de Wegner et l’effet
« ours blanc ».
Nous utilisons la métaphore des sables mouvants telle qu’elle est utilisée dans
les thérapies d’acceptation et d’engagement pour renforcer la notion d’inutilité
de la lutte contre ses pensées et ses émotions et la nécessité d’aller vers des
comportements qui sont contre-intuitifs (êtes-vous prêt à vous laisser entière-
ment aller dans les sables mouvants ?) pour avancer. Cette notion de sable mou-
vant sera reprise lors de nos prochaines rencontres pour illustrer sa tendance à
l’évitement. « Là vous êtes dans les sables mouvants ».
À l’issue de notre échange, Monsieur W. met en lien sa difficulté à envisager une

reprise progressive du travail avec une difficulté à accepter une certaine fragilité.
Pour lui, une reprise progressive serait un signe qu’il n’est pas à la hauteur. La
notion d’acceptation est difficile pour le patient. Il comprend l’idée et tente rapi-
dement de l’analyser mais ne s’imagine pas en capacité de se « laisser aller dans
les sables mouvants » qu’il comprend quand même comme un abandon, un
échec.
Exercices à domicile 259
• Poursuite de l’utilisation de la relaxation face aux angoisses afin de ren-

forcer cet outil qui s’est avéré efficace et développer le sentiment de pou-
voir faire face (Note : c’est un évitement peu coûteux que nous jugeons
encore nécessaire à cette étape de la prise en charge). Le contrôle des
angoisses permettra à Monsieur W. de se restaurer.
• Reprise systématique des colonnes de Beck avec introduction d’une
colonne action automatique (ce que je mets en place spontanément face
à la situation) et action alternative (que puis-je mettre d’autre en place ?)
avec comme consigne : "si l’action automatique = rumination : alors on se
pose la question du caractère constructif ou non constructif de celle-ci ".
Une fiche rumination est remise pour faciliter cet exercice. (www.umeo-
store.com)
• Poursuite de la boîte à soucis la nuit et proposition de préparer une tasse
de tisane dans le micro-ondes avant d’aller dormir afin de limiter la pla-
nification préalable en cas de décision de se lever la nuit.
▶ Séance 7
Quinze jours après. Les colonnes de Beck ont bien été remplies. La production
d’alternatives de pensées semble s’automatiser. Monsieur W. semble également
plus conscient des périodes de rumination et arrive à noter le caractère inadapté
de celles-ci. Il subsiste cependant, pour lui, une difficulté à trouver des actions
alternatives à la rumination. De plus, il évoque une nouvelle fois son sentiment
de culpabilité vis-à-vis de sa femme à qui il a l’impression de faire subir sa situa-
tion.
En séance : Nous reprenons les exercices à domicile. Nous convenons qu’une pos-
sibilité de trouver rapidement des actions alternatives qui soient valorisantes et
aillent dans le sens de ce qui compte pour lui, serait d’investir le champ familial
pour chaque moment difficile. Par exemple s’il met en évidence des pensées
allant dans le sens qu’il n’est pas à la hauteur et qu’il ne réussit pas sa vie, il
peut proposer une activité à sa femme, lui préparer une surprise ou tout simple-
ment aller lui parler de tout et de rien.
• Poursuite des colonnes de Beck.
• Poursuite de la relaxation en cas d’angoisse.
▶ Séance 8
260
Lors de notre huitième rencontre Monsieur W. m’annonce qu’une reprise du tra-
vail est envisagée pour la semaine qui suit. Un mi-temps thérapeutique lui a été
proposé. Bien que le vivant automatiquement comme un échec, il l’accepte et
met en avant les avantages qu’il peut y trouver.
En séance : révision de la respiration abdominale et poursuite du travail autour

des colonnes de Beck.
• Poursuite des colonnes de Beck.

• Respiration (sans contraction musculaire) à utiliser en faire face avant de
déterminer, au besoin, l’action alternative et non plus uniquement quand
il y a une angoisse majeure.
▶ Séance 9
Nous nous revoyons une semaine après sa reprise de travail. Nous pouvons
noter une amélioration générale. La reprise s’est bien faite en mi-temps théra-
peutique. Monsieur W. explique avoir veillé à ne pas se précipiter. Il n’a pas
retrouvé tous ses dossiers, ce qui parfois lui laisse l’impression d’imposer une
charge de travail supplémentaire à ses collègues sans que cela ne déclenche
d’angoisse particulière.
En séance : Nous reprenons les signes avant-coureurs d’un débordement émo-

tionnel.
Exercices à domicile : Poursuite des colonnes de Beck.
▶ Séance 10
La séance dix nous permet de noter la poursuite de l’amélioration globale dans
le cadre de la poursuite de l’activité professionnelle. Le mi-temps thérapeutique
a été prolongé. Monsieur W. se sent mieux. Il n’y a plus d’idées noires et les
périodes de tristesse ne sont pas quotidiennes. Il évoque cependant « quelques
plats » et « petites chutes ».
Nous revenons sur l’un de ces moments plus difficiles :

Analyse fonctionnelle SRC

N+1 ne souhaite pas que je Recherche de réassurance CT : diminution des incerti-
reprenne à temps plein pour le par le N+2 qui lui explique que tudes.
moment. c’est un signe positif. LT : sentiment de ne pas être 261
acteur du changement.
Malaise puis doute. Sentiment de dévalorisation. Rassuré.
Il ne me sent pas capable Mon N+2 me connaît depuis Je ne m’en sors pas.
d’assumer. plus longtemps. Je suis plus Je ne suis pas à la hauteur.
proche de lui.
Monsieur W. s’est tout de suite laissé envahir par cette situation et n’a pas uti-
lisé les outils à sa disposition. La situation est rediscutée sans être dramatisée.
Monsieur W. met de lui-même en avant le fait qu’il a su utiliser des alternatives
quand on lui a annoncé la diminution de son équipe.
Exercices à domicile : Poursuite du travail cognitif.
▶ Séance 11
À trois semaines de la reprise du travail. Monsieur W. prend le temps de s’auto-
observer mais n’a pas mis par écrit les colonnes. Il passe moins de temps à ana-
lyser les pensées et se concentre plus sur l’action à accomplir « Je ne cherche pas
nécessairement l’alternative mais je sais qu’elle existe ». Il envisage de
reprendre le vélo.
Nous profitons de cette séance pour faire une nouvelle évaluation clinique.
Évaluation : Dans les quinze jours qui ont précédé cette rencontre, Monsieur W.
ne s’est pas senti triste. Il subsiste une anxiété de fond mais il n’a pas noté de
véritable angoisse. En dehors du sommeil qui reste perturbé, nous ne retrouvons
plus d’éléments évocateurs d’un trouble dépressif. Le mi-temps thérapeutique
se passe bien, Monsieur W. assume ses dossiers sans chercher à augmenter sa
charge de travail. La diminution du traitement s’est poursuivie. L’arrêt du Val-
doxan et du Dépakote est effectif ; reste l’alprazolam 0.25 qui a été diminué (1/2
0 1/2).
Alternacog perfectionnisme
Jamais Parfois Souvent

Pensées en lien avec
10 7 3
le perfectionnisme
262
Bien que moins fréquentes il subsiste des pensées en lien avec le perfection-
nisme.
Objectifs : Bien que réévaluable à distance, nous considérons que l’objectif princi-
pal, qui était l’amélioration de la symptomatologie dépressive avec reprise du
travail dans de bonnes conditions est, à ce jour, respecté.
Après avoir rediscuté de notre modèle de fonctionnement général et en accord

avec Monsieur W. nous décidons de poursuivre nos rencontres, de façon plus
espacée, en axant notre travail sur la prévention de la rechute en accord avec
notre hypothèse secondaire.
▶ Séance 12
Nous revoyons Monsieur W. le mois suivant. Il a repris le travail à temps plein.
Son supérieur lui a proposé de diminuer son nombre de dossiers. Cette proposi-
tion n’a pas fait l’objet d’analyse ou d’interprétation négative. Monsieur W.
continue de surveiller ses comportement au travail : « je m’accorde le droit de
partir avant l’heure » ; « de lever la tête régulièrement »… À la maison, il parti-
cipe de façon active aux tâches ménagères pour soulager sa compagne qui est
souffrante.
Comme convenu nous revenons ensemble sur notre hypothèse en lien avec le
perfectionnisme.
En séance : Nous reprenons le modèle général et réfléchissons aux différentes
manifestations du perfectionnisme au quotidien, en dehors de ce qui a déjà été
discuté pour le travail.
Monsieur W. évoque : « je fais les choses par contrainte et non par plaisir ». Nous
discutons des règles et des pensées à type de « je dois » « il faut ». Il donne des
exemples de situation qu’il ne peut pas accepter : la pelouse qui n’est pas parfai-
tement tondue. Avoir des tâches sur sa voiture. La douche qui n’est pas nettoyée
à fond tous les jours…
Projet thérapeutique : Mieux comprendre le perfectionnisme et sans l’abandonner,

savoir devenir plus flexible.
Pour aller dans le sens de ce projet nous proposons au patient de multiplier les
expositions à « la non perfection ».
Exercice à domicile
Début d’exposition : Ne pas nettoyer sa douche un jour sur deux. 263
▶ Perspectives prochaines rencontres

À l’heure de l’écriture de ce chapitre, le suivi de Monsieur W. est toujours en
cours. Il est demandeur à aller plus loin dans la thérapie et, en accord avec ce
que nous nous sommes dit, nous envisageons :
• L’introduction à la méditation en pleine conscience : indiquée dans la
prévention de la rechute dépressive quand il y a eu au moins trois épi-
sodes de dépression passés, ce qui est le cas de ce patient. Nous espérons,
à l’aide de cet outil, développer la capacité du patient à prendre de la dis-
tance avec ses pensées et les règles implicites et une diminution du
recours aux stratégies de ruminations non constructives. L’utilisation de
cet outil va nous permettre d’abandonner progressivement les exercices
de relaxation qui ont été bénéfiques à court terme mais qui pourraient
constituer un nouvel évitement sur le long terme.
• Poursuite des expositions : qui permettra une habituation au malaise
généré par le contournement des règles implicites. L’objectif étant à
termes de faciliter l’ouverture du répertoire comportemental.
4 CONCLUSION
Il s’agit d’une prise en charge conjointe (psychiatre d’orientation analytique,
psychologue TCC) d’un épisode dépressif majeur avec manifestations anxieuses
sévères dans un contexte hospitalier. Cet épisode dépressif s’inscrit dans une
trajectoire de vie marquée par d’autres périodes de dépression avec pour toile de
fond un perfectionnisme entraînant des processus cognitifs à type de rumina-
tions et des évitements comportementaux.
Monsieur W. a initialement été adressé pour mise en place de séances de relaxa-

tion face à une anxiété majeure. Cette indication a rapidement été rediscutée à
la faveur d’une prise en charge TCC plus complète.
Schématiquement l’intervention peut être divisée en deux temps. Le premier

temps étant une prise en charge de la dépression centrée sur des stratégies de
restructuration cognitive. Le second temps étant la prise en compte de la ten-
264
dance au perfectionnisme qu’il s’agira de modérer pour réduire la vulnérabilité
du patient.
Ce travail sur la rechute a été spontanément proposé au patient et accepté par

celui-ci ; il semble primordial dans un contexte d’antécédents de passage à l’acte
suicidaire.

Traiter La Dépression Et Les Troubles de L'humeur. 10 Cas Pratiques en TCC-2017

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102 - 09/02/2020 21:17 - © Dunod

Introduction – Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy ............................. 9

Chapitre 1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement....... 18

Chapitre 2 Dépression et thérapie d’acceptation et d’engagement..................... 60

Chapitre 3 Anxiété, Dépression et REBCT d’Ellis............................................................ 84

Chapitre 7 Dépression, asthénie et anhédonie................................................................... 194

Ouvrage dirigé par :

Psychologue clinicienne, psychothérapeute exerçant à Lille et pratiquant les thé-

Psychologue clinicien, psychothérapeute et superviseur TCC à Paris, formé à

Psychiatre, Docteur en psychopathologie, enseignant à la faculté de psychologie

Jérémy FONSECA DAS NEVES

Psychologue clinicien exerçant au CHU Amiens-Picardie, titulaire du Master de

Psychosociologue formée en thérapie comportementale cognitive émotivo-

Psychologue clinicienne spécialité neuropsychologie (Bordeaux 2) et psychopa-

Psychiatre, thérapeute comportementaliste, formateur en Thérapie d’Accepta-

Psychologue formée aux thérapies cognitivo-comportementales à Rouen, ayant

Docteur en Psychologie, psychologue clinicien et thérapeute cognitivo-

Deux cas résumés

Ancienne institutrice, elle se prêtait au jeu de la psychoéducation dans le cabi-

Introduction. Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy

La suite de la séance fut consacrée à la restructuration d’une seule pensée dys-

versements qui doucement furent acceptés, Solange alla bien mieux.

Lorsqu’Alice était venue me rencontrer, comme cela peut arriver, sa bipolarité,

Introduction. Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy

Cet exercice répété plusieurs fois me permit de lui montrer comment sa

son état d’humeur et la formation d’une illusion quasi zététique : « ça va mal

Vous imaginez le type de conversation que nous avions au téléphone :

Introduction. Troubles de l’humeur, TCC et trucs de psy

Elle dit ne jamais avoir réussi à apaiser ses souffrances du passé.

Mlle P. a été victime d'un inceste par un oncle à l'âge de 17 ans.

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

Elle vivra ensuite une succession d’hospitalisations avec une alternance de

maniaque et pour un épisode dépressif majeur – à l’exception du critère

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

Problème cible : Relations sociales

Situation Émotion Cognition Comportement Anticipation

« Je ne suis pas à la mimiques.

« Je suis moins intéressante que les autres. »

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

« Tout le monde peut me faire du mal. »

« Je suis persécutée par le diable. »

Avant la plupart des situations sociales, elle se dévalorise, rumine en envisa-

« J'ai eu une enfance difficile. »

• Antécédents génétiques : peu d'éléments mais selon la patiente, sa mère

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

Depuis le diagnostic de trouble bipolaire, Mlle P. a eu des périodes où elle arrêtait

▶ Facteurs précipitant les troubles

– Plusieurs traumatismes à l'enfance.

4 CONCEPTUALISATION DE CAS D'APRÈS LA THÉRAPIE

▶ Buts initiaux de la patiente

▶ Reformulation ACT du problème présent

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

Facteurs contribuant à l'inflexibilité psychologique

Soi comme contenu

Figure 1.1. Résumé de la conceptualisation de cas

Un travail de repérage de ses pensées et schémas lui a permis d’identifier les

1 Trouble bipolaire et thérapie d'acceptation et d'engagement

Ce Groupe de thérapie d'acceptation et d'engagement (B-ACT) est un programme de

Un des points à l’origine de ce groupe est le constat, fait par de nombreux

L’évaluation de Mlle P. montre, en effet, à l’aide du test de Hayling2 et du Stroop,

Les résultats au TMT4 montrent un déficit de flexibilité cognitive avec un temps

de la maladie bipolaire. Sa persistance en période d’euthymie traduirait une

M.P. : Sourire — Hummmm !