Comment Soigner Une Phobie Avec Les TCC. Mieux Comprendre Pour Mieux Traiter-2018

LES ATELIERS DU PRATICIEN
Table des matières

Liste des auteurs.................................................................................................................................. 7
Introduction............................................................................................................................................. 8
Chapitre 1 – Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter........... 10
1 QU’EST-CE QU’UNE PHOBIE ?............................................................................................................ 12
Une souffrance très fréquente............................................................................................................. 12
L’âge d’apparition des phobies......................................................................................................... 13
Une définition internationalement partagée.................................................................................... 13
L’attaque de panique.......................................................................................................................... 13
L’évitement............................................................................................................................................ 14
L’anticipation anxieuse........................................................................................................................ 14
Grandes familles de phobies............................................................................................................... 15
Tout peut être source de phobies....................................................................................................... 16
2 DEPUIS QUAND PARLE-T-ON DE PHOBIES ?...................................................................................... 16
3 COMMENT ÉVOLUE UNE PHOBIE ?..................................................................................................... 17
La phobie extensive.............................................................................................................................. 17
La guérison spontanée de la phobie................................................................................................. 18
La phobie chronique............................................................................................................................ 19
4 POURQUOI L’ENFERMEMENT DU SUJET PHOBIQUE ?.......................................................................... 21
5 DES TERMES À NE PAS CONFONDRE................................................................................................... 23
Chapitre 2 – Comment diagnostiquer une phobie ?........................................................... 26

1 ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC DE PHOBIE................................................................................................... 28
2 COMMENT CLASSER LES PHOBIES ?................................................................................................... 29
Phobie des animaux............................................................................................................................. 31
Claustrophobie...................................................................................................................................... 32
Peur des environnements naturels...................................................................................................... 32
Phobie situationnelle............................................................................................................................. 34
Phobie du sang et des maladies......................................................................................................... 36
Autres phobies....................................................................................................................................... 37
3 MODÈLES EXPLICATIFS DE L’AGORAPHOBIE....................................................................................... 39
Modèle de Clark (1996)........................................................................................................................ 39
Modèle de la fausse alarme de Barlow (1988)................................................................................. 39
Modèle bio-comportemental de Sheehan et Sheehan (1982)...................................................... 40
Modèle cognitif de Beck (1976, 1985)................................................................................................ 41
4 LES PHOBIES SOCIALES......................................................................................................................... 41
Symptômes............................................................................................................................................ 43
5 RECHERCHER D’AUTRES TROUBLES ANXIEUX ASSOCIÉS..................................................................... 48
6 IDENTIFIER LA SOUFFRANCE DÉPRESSIVE BIEN SOUVENT ASSOCIÉE................................................... 49
7 CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES...................................................................................... 50
8 FAIRE ATTENTION AUX « FAUX AMIS »............................................................................................... 51
Lésions traumatiques............................................................................................................................ 51
Autres troubles mentaux simulant une phobie.................................................................................. 52
Origines microbiennes.......................................................................................................................... 55
9 IL N’Y A PAS DE PETITES ET DE GRANDES PHOBIES !.......................................................................... 55
10 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES....................................................................................................... 55
Chapitre 3 – Dix raisons à l’origine des phobies.................................................................... 58
1 UNE PROTECTION DE L’ESPÈCE HUMAINE........................................................................................... 60
L’inné ou l’acquis ?............................................................................................................................... 61
Des phobies pour mieux s’adapter ?.................................................................................................. 62
2 LE CHAMP DES PULSIONS INCONSCIENTES......................................................................................... 62
3 UNE TRANSMISSION GÉNÉTIQUE.......................................................................................................... 64
4 QUAND LA NEUROPHYSIOLOGIE S’EN MÊLE...................................................................................... 64
5 LES FACTEURS NEUROBIOLOGIQUES.................................................................................................... 65
6 LES PHOBIES, DE L’ENFANT À LA VIE ADULTE..................................................................................... 68
L’enfant : de la peur normale de croissance à la phobie............................................................... 68
La phobie chez l’enfant : l’évolution du phénomène et les réactions diverses........................... 70
7 ET SI ON IMITAIT LES AUTRES ?............................................................................................................ 71
Apprendre la peur................................................................................................................................ 71
Du bon modèle à mauvais escient..................................................................................................... 72
8 UN FACTEUR TRAUMATIQUE................................................................................................................. 73
9 LA PART DE L’ACQUIS.......................................................................................................................... 75
Comment peut apparaître une phobie ?......................................................................................... 77
Un évitement aux conséquences sournoises.................................................................................... 79
10 LES RÈGLES MENTALES.......................................................................................................................... 79
Des schémas psychologiques de danger bien ancrés.................................................................... 79
L’abord des pensées : une solution thérapeutique.......................................................................... 81
L’influence de la personnalité............................................................................................................. 81
Penser, c’est anticiper la peur............................................................................................................. 82
Chapitre 4 – La peur d’avoir peur, l’anticipation anxieuse.............................................. 84

1 L’EMPRISE DE LA PHOBIE...................................................................................................................... 86
2 LA PEUR D’AVOIR PEUR........................................................................................................................ 86
Un enchaînement de réactions.......................................................................................................... 87
Vaincre sa peur..................................................................................................................................... 88
Une spirale infernale............................................................................................................................. 89
L’anticipation anxieuse........................................................................................................................ 90
3 LES STRATÉGIES POUR « FAIRE FACE » OU STRATÉGIES DE « COPING »......................................... 91
Une pente dangereuse........................................................................................................................ 92
Un défaut d’apprentissage.................................................................................................................. 93
4 UNE ESTIME DE SOI ABÎMÉE................................................................................................................. 93
Le conditionnement à l’échec........................................................................................................... 94
De la phobie à la pathologie.............................................................................................................. 94
5 CE QUE NOUS APPRENNENT LES PHOBIES.......................................................................................... 95
Chapitre 5 – Comment venir à bout d’une phobie : les stratégies

thérapeutiques efficaces........................................................................................... 98
1 FAUT-IL ENVISAGER UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ?................................................................. 100
Les anxiolytiques.................................................................................................................................... 100
Les bêta-bloquants............................................................................................................................... 101
Les régulateurs de la sérotonine.......................................................................................................... 101
2 LES PRESCRIPTIONS EN PRATIQUE COURANTE..................................................................................... 103
Les phobies spécifiques........................................................................................................................ 103
Les attaques de panique..................................................................................................................... 103
Les phobies sociales.............................................................................................................................. 103
Et les phobies des enfants ?................................................................................................................. 104
3 LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES (TCC).......................................................... 104
Quelles sont les caractéristiques de la démarche comportementale et cognitive ?................. 105
Qu’est-ce qu’une analyse fonctionnelle en pratique ?................................................................... 113
Comment poser une indication de TCC ?......................................................................................... 114
Méthodes d’évaluation comportementale...................................................................................... 117
Évaluer la motivation du patient à entreprendre une thérapie TCC............................................. 118
Construire une alliance thérapeutique de qualité........................................................................... 119
4 LES AUTRES AIDES PSYCHOLOGIQUES................................................................................................. 121
Chapitre 6 – Les premiers pas en thérapies comportementales et cognitives
des phobies........................................................................................................................ 124
1 COMMENT CONSTRUIRE LE CONTRAT THÉRAPEUTIQUE ?.................................................................. 126
2 QU’EST-CE QUE L’ÉDUCATION DU PATIENT, LA PSYCHO-ÉDUCATION ?........................................ 127
3 POURQUOI FAIRE DE LA RELAXATION UNE ÉTAPE IMPORTANTE, SOUVENT LA PREMIÈRE ?............ 127
Un apprentissage du bien-être............................................................................................................ 128
Les règles de base pour la relaxation de Jacobson......................................................................... 128
4 DES TECHNIQUES D’EXPOSITION EN DOUCEUR ?.............................................................................. 132
5 POURQUOI ACQUÉRIR UN MEILLEUR CONTRÔLE RESPIRATOIRE ?..................................................... 133
Trouble panique et physiologie respiratoire....................................................................................... 133
Modèle de l’hyperventilation.............................................................................................................. 133
Technique de déclenchement volontaire des attaques de panique par hyperventilation....... 135
6 LA MISE À DISTANCE DES PENSÉES DE CATASTROPHES, OU LA RESTRUCTURATION COGNITIVE..... 136
7 LA PLEINE CONSCIENCE OU VIVRE LE MOMENT PRÉSENT.................................................................. 138
Chapitre 7 – Quoi de plus pour les anxieux sociaux ?........................................................ 142
1 EXEMPLES D’EXERCICES D’EXPOSITION DANS LA PHOBIE SOCIALE.................................................. 146
Situations d’observation....................................................................................................................... 146
Situations d’interaction......................................................................................................................... 146
2 LA MISE À DISTANCE DE PENSÉES DE JUGEMENT DES AUTRES (RESTRUCTURATION COGNITIVE)
DANS LA PHOBIE SOCIALE....................................................................................................................146
3 LES TECHNIQUES ASSERTIVES................................................................................................................ 149
Les thérapies d’affirmation de soi : une aide concrète................................................................... 149
Chapitre 8 – Innovations dans la prise en charge des phobies...................................... 154

1 LES THÉRAPIES D’EXPOSITION PAR RÉALITÉ VIRTUELLE........................................................................ 156
Réalité virtuelle (RV) : le principe......................................................................................................... 156
Thérapie d’exposition par réalité virtuelle (TERV).............................................................................. 157
Indications.............................................................................................................................................. 157
Études de validation............................................................................................................................. 158
Avantages de la TERV........................................................................................................................... 158
2 POTENTIALISATION MÉDICAMENTEUSE DES THÉRAPIES D’EXPOSITION............................................... 159
La potentialisation médicamenteuse, qu’est-ce que c’est ?......................................................... 159
Pourquoi avoir recours à la potentialisation médicamenteuse ?................................................... 160
Études de validation............................................................................................................................. 160
3 THÉRAPIES PAR INTERNET ?.................................................................................................................. 162
Chapitre 9 – Illustrations cliniques.................................................................................................. 166
1 PHOBIES DES ANIMAUX........................................................................................................................ 168
2 PEUR DES ENVIRONNEMENTS NATURELS.............................................................................................. 169
La phobie de l’eau............................................................................................................................... 169
La phobie du vide : l’acrophobie....................................................................................................... 172
3 PHOBIE SITUATIONNELLE....................................................................................................................... 173
La phobie des transports...................................................................................................................... 173
La phobie de l’avion............................................................................................................................ 174
La peur de conduire............................................................................................................................. 176
La claustrophobie................................................................................................................................. 180
4 PHOBIE DU SANG ET DES MALADIES................................................................................................... 180
La phobie du sang................................................................................................................................ 180
La peur des maladies........................................................................................................................... 181
La cancérophobie................................................................................................................................ 182
L’émétophobie...................................................................................................................................... 184
Les phobies dentaires........................................................................................................................... 185
5 AUTRES PHOBIES................................................................................................................................... 191
La phobie de la déglutition................................................................................................................. 191
L’aversion alimentaire n’est pas une phobie.................................................................................... 193
La phobie de la marche...................................................................................................................... 196
La phobie du sang................................................................................................................................ 198
6 AGORAPHOBIE..................................................................................................................................... 203
7 PHOBIES SOCIALES............................................................................................................................... 203
La phobie de l’école est-elle une phobie sociale ?......................................................................... 205
8 PHOBIES MULTIPLES ASSOCIÉES............................................................................................................212
Chapitre 10 – Résultats des études d’évaluation thérapeutique
et perspectives................................................................................................................ 216
1 QUELQUES MÉTA-ANALYSES DE RÉFÉRENCE....................................................................................... 218
2 DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES POSITIFS LARGEMENT CONFIRMÉS................................................. 219
Les phobies spécifiques........................................................................................................................ 219
Les phobies complexes........................................................................................................................ 221
3 LES APPORTS DE L’IMAGERIE CÉRÉBRALE............................................................................................ 223
Les effets de la thérapie TCC chez les patients phobiques............................................................. 224
4 LES PERSPECTIVES FUTURES................................................................................................................... 226
Chapitre 11 – Un cas clinique complet........................................................................................... 228
1 RECUEIL DES DONNÉES......................................................................................................................... 231
Grille Basic Idea..................................................................................................................................... 231
2 TRAITEMENT........................................................................................................................................... 234
La stratégie thérapeutique.................................................................................................................. 234
Les moyens thérapeutiques................................................................................................................. 235
Le contrat thérapeutique..................................................................................................................... 235
L’évaluation de l’efficacité du traitement......................................................................................... 236
Le déroulement du traitement............................................................................................................ 237
La rééducation de la phonation......................................................................................................... 237
Le travail technique.............................................................................................................................. 238
La relaxation.......................................................................................................................................... 239
La respiration.......................................................................................................................................... 240
La phonation......................................................................................................................................... 240
Désensibilisation systématique.............................................................................................................241
La mise au point d’une hiérarchie de situations anxiogènes.......................................................... 241
Désensibilisation..................................................................................................................................... 242
Le travail à la maison............................................................................................................................ 246
3 LES RÉSULTATS....................................................................................................................................... 246
4 LE SUIVI DE CONSOLIDATION : RETROUVER UNE PHONATION NORMALE......................................... 246
Conclusion............................................................................................................................................... 248
Annexes 1 ................................................................................................................................................... 249
1 ANNEXE 1. LISTE DES PHOBIES : UNE SAVANTE CLASSIFICATION.................................................. 249
2 ANNEXE 2. ADRESSES UTILES............................................................................................................. 260
L’assistance médicale/paramédicale............................................................................................... 260
Les organisations professionnelles....................................................................................................... 261
Bibliographie........................................................................................................................................... 263
Liste des auteurs
Christine Mirabel-Sarron est psychiatre ; praticien hospitalier ; responsable du

Centre de psychothérapies, Pôle CMME, Service du professeur Gorwood,
Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, Université Paris V ; instructeur
MBCT ; Membre de l’Advisory board. https://www.accessmbct.com/. Elle a
été présidente de l’Association française de thérapie cognitive et compor-
tementale (AFTCC) et de la Société médico-psychologique. Docteure en
psychologie clinique et pathologique, elle enseigne dans différentes uni-
versités de médecine et de psychologie, essentiellement francophones,
dans de nombreux pays.
Pierre-Yves Sarron est psychiatre, psychothérapeute, Assistant chef de clinique,

CPU Clinique psychiatrique universitaire, service du professeur Camus,
Centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours.
Luis Vera est psychologue, psychothérapeute, docteur en psychologie clinique et

pathologique. Il enseigne dans différentes universités de médecine et de
psychologie essentiellement francophones dans de nombreux pays. Il est
conférencier à l’université Paris-Descartes et directeur pédagogique du
diplôme universitaire Thérapie comportementale et cognitive, hôpital
Sainte-Anne - Université Paris-Descartes.
Nous tenons à remercier vivement Denis Piolet, psychologue, psychothérapeute

TCC, pour sa relecture attentive de l’ensemble du manuscrit, pour ses sug-
gestions, sa très grande bienveillance et disponibilité dans cette élabora-
tion collective.
Introduction
L
ES PHOBIES FONT partie des troubles anxieux et sont aujourd’hui bien
connues. Elles se traduisent par une peur aiguë. Cette peur naît systé-
matiquement lorsque l’on se retrouve face à une situation, un animal ou
un objet redouté. Elle n’a rien de commun avec la réalité et se révèle tout à fait
impossible à contrôler.
Ces peurs inexplicables en apparence ne doivent pas être prises à la légère. La

phobie est une vraie maladie qui empoisonne l’existence. Mieux vaut la repérer,
l’affronter et consulter pour s’en sortir.
Ces peurs irrésistibles sont fréquentes et tout le monde peut en souffrir. Une
association internationale de sujets phobiques en dénombre même plus de six
mille cinq cents formes, c’est dire si elles sont multiples !
Cet ouvrage se propose :

• de savoir reconnaître les différentes souffrances phobiques ;
• de savoir expliquer les phobies à l’enfant, à l’adulte et à leur famille ;
• d’évaluer leurs conséquences chez l’enfant ou chez l’adulte ;
• de se familiariser avec les traitements médicamenteux et psycholo-
giques ;
• de découvrir les thérapies comportementales et cognitives des phobies
qui sont parmi les thérapies les plus efficaces à court et à long terme ;
• d’appréhender les formes de phobies les plus habituelles par l’intermé-
diaire de nombreux exemples.
Cet ouvrage vous fera voyager dans l’univers des phobies en définissant dans le
chapitre 1 ce qu’est réellement une phobie. Comment une phobie apparaît-elle
soudainement ? Le plus souvent pour des raisons multiples. Au moins une
dizaine de causes sont détaillées dans le troisième chapitre. La phobie apparue
peut disparaître spontanément, mais dans la moitié des cas elle persiste, s’ins-
talle et entraîne des évitements, des appréhensions, des réactions émotionnelles
telles que la honte, la peur d’avoir peur, le découragement, etc., avec un
ensemble de stratégies spontanées pour faire face et de conséquences (décrites
dans le chapitre 4). Afin de vous familiariser avec les prescriptions médicamen-
teuses et les aides psychologiques efficaces proposées aux patients phobiques,
nous faisons un bref survol de ces différents traitements dans le chapitre 5. Le
chapitre 6 décrit les premières étapes de la prise en charge comportementale et
cognitive et les outils classiques appris aux patients phobiques (relaxation,
contrôle respiratoire, techniques d’expositions progressives, outils informati-
sés, etc.). Le chapitre 7 détaille les particularités de la prise en charge des pho-
bies sociales. Le chapitre 8 explore les dernières innovations dans la prise en
charge des phobies. Les chapitres 9 et 10 présentent les principales phobies à
travers des exemples cliniques avec leurs déroulés thérapeutiques. Le cha-
pitre 11 dresse l’état de l’évaluation des thérapies des phobies et leurs perspec-
tives.
Introduction
Chapitre 1
Les phobies : mieux
les comprendre
pour mieux les traiter
1 Qu’est-ce qu’une phobie ? 12
2 Depuis quand parle-t-on de phobies ? 16
3 Comment évolue une phobie ? 17
4 Pourquoi l’enfermement du sujet phobique ? 21
5 Des termes à ne pas confondre 23
L
’ANXIÉTÉ EST UNE ÉMOTION courante et banale, éprouvée en de multiples cir-
constances. Dès qu’elle est trop importante, les sensations physiques
sont désagréables, marquées par un sentiment de fébrilité, de tension,
ou d’inconfort avec une appréhension diffuse. Cette réaction intense modifie le
comportement et entraîne une conduite d’évitement, conçue pour échapper à la
source de la peur. La plupart des phobies sont l’amplification d’un sentiment
normal. Par exemple, la phobie des araignées représente une maximalisation
des sensations que la majorité des personnes ressentent à leur contact.
Découvrons ensemble ce monde des phobies et apprenons à les surmonter.
1 QU’EST-CE QU’UNE PHOBIE ?

Les phobies représentent bien un trouble psychologique de la famille des
12 troubles anxieux. Une phobie est une peur d’un genre particulier, disproportion-
née par rapport à la réalité, ne pouvant être ni expliquée ni raisonnée, allant au-
delà du contrôle volontaire et qui conduit à l’évitement de la situation redoutée.
L’anxiété phobique se produit seulement en présence d’une situation ou d’un
objet bien déterminés. Elle peut concerner n’importe quelle situation. Elle appa-
raît brutalement à n’importe quel moment de la vie et la plupart du temps sans
véritable cause apparente.
Une souffrance très fréquente

Vingt pour cent de la population générale française, soit plus d’un million de
personnes, souffriraient de phobies.
Plus précisément, dans la population générale, la prévalence des phobies spéci-

Comment soigner une phobie
fiques est de 4,7 % sur les douze derniers mois et de 11,6 % sur la vie entière
(HAS, 2014), ce qui en fait le plus fréquent des troubles anxieux (Van Houtem et
al., 2013). La fréquence est globalement deux fois supérieure chez la femme. De
fait, ce trouble anxieux intéresse 20 % des sujets en population générale, 30 à
40 % en consultation de psychiatrie, 5 à 10 % en milieu hospitalier.
Extrêmement fréquente, elle est souvent peu remarquée par l’entourage du fait
de l’évitement de la situation anxieuse par le phobique ou encore par l’utilisa-
tion de stratégies d’adaptation (objet contra-phobique, fétiche, personne rassu-
rante…).
L’âge d’apparition des phobies
L’âge de début des troubles diffère selon le type de phobie spécifique, avec un
début des troubles dans l’enfance (entre 8 et 13 ans) pour la phobie des animaux,
l’agoraphobie, la phobie du sang et des maladies et les autres phobies. Concer-
nant les phobies situationnelles, l’apparition des troubles est plus tardive, à
l’adolescence ou chez le jeune adulte (Van Houtem et al., 2013 ; Park et al. 2013).
Les phobies mises en scène au cinéma

• Les oiseaux d’Alfred Hitchcock.
• Du même cinéaste, Pas de printemps pour Marnie : Marnie est phobique de
la couleur rouge ; l’origine traumatique de cette phobie remonte à l’âge de
cinq ans où elle assiste à l’agression de sa mère.
• Du même auteur encore, dans Vertigo dont le titre français sera Sueurs
froides, le héros John Ferguson, interprété par James Stewart, un ancien
policier témoin de la chute d’un agent depuis un immeuble, acquiert une 13
acrophobie. Dans les premières scènes il procède spontanément à une
exposition graduée en réalité à l’aide d’un escabeau en disant « une marche,
deux marches », etc. Hélas il rate une marche.
1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

• Le Secret derrière la porte de Fritz Lang. Le mari a la phobie du lilas, les fait
couper partout où il passe. Le scénario nous apprend qu’elle se construit
après un enfermement dans une chambre dans sa jeunesse.
Une définition internationalement partagée

Une phobie est une « peur persistante et intense à caractère irraisonné, ou bien
excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un
objet ou à une situation spécifique. » Pour être considérées comme patholo-
giques, ces peurs doivent franchir le seuil d’une simple appréhension et durer
depuis plus de six mois.
L’attaque de panique
La phobie provoque quasi systématiquement une réaction anxieuse immédiate
qui peut prendre la forme d’une crise d’angoisse aiguë (attaque de panique ou
ADP).
Appelées également « crises d’angoisse aiguë », les attaques de panique se

manifestent souvent par une accélération de la respiration, une oppression tho-
racique, des palpitations, des sueurs froides, des contractures musculaires et des
vertiges. La peur de mourir est le sentiment le plus fort dans ces moments-là ;
elle s’accompagne d’agitation à la fois psychique et motrice, la personne recher-
chant désespérément à fuir cette situation angoissante.
L’évitement
Le sujet phobique reconnaît le caractère excessif de sa peur. Dès qu’il le peut, il
évite la situation phobogène.
« L’évitement de la situation redoutée est le symptôme caractéristique de la phobie.

Tous les phobiques mettent au point une stratégie et inventent des aménagements
destinés à les mettre à l’abri de cette crainte paroxystique. Ainsi, ceux qui ont peur
des chats les fuient résolument. Ceux qui craignent les serpents ne se risquent pas
dans les lieux où vivent ces animaux. Ceux qui ne supportent pas les ascenseurs
montent courageusement à pied… Cet évitement s’étend à tous les domaines de la
vie. Les claustrophobes, par exemple, ne s’aventurent ni dans les ascenseurs, ni au
14
théâtre, ni au cinéma, ni dans une salle fermée et vont quelquefois jusqu’à modifier
leurs vêtements. Certains claustrophobes éprouvent une crainte paroxystique s’ils
portent des vêtements très serrés et des fermetures susceptibles de se coincer1. »
L’évitement, l’anticipation anxieuse et la souffrance émotionnelle sont les trois

conséquences majeures. Imaginer la situation suffit pour déclencher l’angoisse.
L’anticipation anxieuse
L’anticipation anxieuse rassemble des réactions physiologiques, comportemen-
tales et mentales qui précèdent les situations ou événements que le sujet doit
affronter ou bien qu’il imagine comme susceptibles de se produire. L’anticipa-
tion anxieuse est jugée à tort comme une activité mentale qui renforcerait la
motivation à agir. Pourtant, malgré l’efficacité de leurs stratagèmes, les per-

sonnes phobiques craignent toujours de se retrouver face à l’objet de leur
crainte. Ils s’inquiètent : l’image d’un chat ou d’une mygale risque de surgir sur
l’écran de la télévision, ils pourraient être obligés de prendre l’ascenseur ou de
rester dans un espace clos. Une anxiété d’anticipation se développe alors et
cette « peur d’avoir peur », très douloureuse en elle-même, auto-entretient la
phobie. Ainsi, le sujet qui craint de trembler quand il est observé ou bien celui
qui a peur de perdre ses moyens lors d’un entretien peut raisonnablement
1. . Dr. Mirabel-Sarron, La phobie, une maladie à prendre au sérieux, Interview par le Dr. Bruet Ferreol,
2012.
s’attendre à ce que cela se produise. L’anticipation anxieuse est donc souvent
confortée par l’expérience. Le caractère morbide de l’anxiété est souvent
méconnu et son importance et sa gravité potentielle sous-estimées.
Grandes familles de phobies

La psychiatrie a catégorisé les phobies en quatre grandes familles : les phobies
simples (appelées également spécifiques), l’agoraphobie, la phobie sociale et les
nosophobies (phobie du sang, des maladies). Lépine et ses collaborateurs (étude
ECA, 1993) ont mené une enquête dans deux régions de France et constatent une
prévalence sur la vie entière des phobies simples à 10,5 % pour les hommes et à
20,1 % pour les femmes. Chez les enfants, les phobies simples sont évaluées aux
environs de 2,4 % et 9,1 %, avec là encore une plus grande proportion de filles
(Mouren-Siméoni et al., 1993). Des différentes phobies, les phobies spécifiques
semblent être les plus fréquentes (voir tableau ci-après). Les phobies spécifiques
ou simples apparaissent comme les plus courantes, elles concernent 6 à 7 % de 15
la population.
Tableau 1.1. Les principales phobies et leur ordre de fréquence

chez les hommes et chez les femmes
(Bourdon, Journal of Anxiety Disorders, 1988, 2, 227-241)
Phobies Type Femmes Hommes
Insectes, souris, serpent Phobie simple 1 2
Hauteurs Phobie simple 2 1
Transports en commun Agoraphobie 3 5
Être dans l’eau Phobie simple 4 6
Orages Phobie simple 5 11
Être dans la foule Agoraphobie 6 3
Autres peurs Phobie simple 7 4
Claustrophobie Phobie simple 8 8
Tunnel et ponts Agoraphobie 9 10
Parler en public à des
Phobie sociale 10 9
gens connus
Sortir dehors seul Agoraphobie 11 14
Rester seul Agoraphobie 12 13
Rester près d’un animal
dangereux ou non mais Phobie simple 13 15
qui ne peut vous atteindre
Parler à des gens incon-
Phobie sociale 14 7
nus
Manger avec des gens
Phobie sociale 15 12
connus ou en public
Tout peut être source de phobies
Une des caractéristiques des phobies, c’est qu’elles peuvent s’appliquer à tout et
n’importe quoi, des orages aux nuages en passant par les sauterelles. Les
exemples abondent de conduites phobiques déconcertantes.
Quelques personnages phobiques illustres

• Pour mémoire la photophobie du dramaturge Georges Feydeau, qui ne sup-
portait pas la lumière du jour et ne sortait de chez lui que la nuit !
• On sait, par exemple, que l’empereur romain Germanicus ne supportait pas
les coqs ; Ambroise Paré s’évanouissait devant une anguille, et Napoléon
partageait avec son vieil ennemi Wellington la phobie des chats…
• Henri III, Louis XIV et aussi Alexandre Le Grand, Jules César, Napoléon
Bonaparte, et bien d’autres… ont tous pour point commun la phobie des
chats…
16
Un catalogue exhaustif des phobies n’est donc pas envisageable, mais il existe
parmi la somme inépuisable des phobies plus de phobies que de jour de l’année.
L’annexe 4 rassemble des exemples de phobies les plus courantes.
2 DEPUIS QUAND PARLE-T-ON DE PHOBIES ?

Les peurs phobiques ont été décrites depuis l’Antiquité, dès Hippocrate, et
prennent leur nom d’usage. La langue grecque possède deux mots pour désigner
la peur : deos, qui signifie une crainte réfléchie, mentalisée et contrôlée, et phobos,
qui décrit une peur intense et irraisonnée, accompagnée d’une fuite. Il convient
de bien distinguer la peur normale qui appartient au registre de l’émotion, qui
constitue une alarme utile face à une situation dangereuse, de la peur patholo-
gique (phobie) qui correspond à une alarme mal réglée, dans son activation
comme dans sa régulation (André, 2004). Dans la Grèce antique, Phobos était
une divinité honorée avant le combat. Il est le fils du dieu Arès, dieu de la guerre,
et d’Aphrodite, déesse de la beauté. Il accompagne son père à la guerre avec son
frère Déimos. Il incarne la peur panique.
L’Iliade le décrit ainsi :
« On voit ainsi Arès, fléau des hommes, marcher au combat,

suivi d’Effroi, son fils intrépide et fort,
Qui met en fuite le guerrier le plus résistant. »
Jusqu’au XIXe siècle, les souffrances phobiques donnent lieu à de nombreuses

interprétations : possession, sorcellerie, envoûtement, etc. Ce n’est qu’en 1866
que les phobies relèvent de la psychiatrie.
Tout d’abord les phobies sont rangées au chapitre des délires émotifs selon la
classification de Morel, aux côtés de l’hystérie, des obsessions et des états
dépressifs multiformes. Il faut attendre 1875 pour que les phobies soient traitées
en tant que telles. Wesfall introduit le terme « agoraphobie » en 1878. En France,
Legrand de Saule décrit la peur des espaces qui terrorise le phobique, effrayé de
se sentir isolé du monde entier devant le vide qui l’entoure, tout en sachant que
17
sa frayeur n’est pas fondée. En 1879, Ball décrit la claustrophobie. Puis viendront
successivement les descriptions de l’érotophobie en 1899, puis la thanatophobie
(peur de la mort), la cynéphobie (peur des chiens), l’acrophobie (peur des hau-

teurs), la cheimophobie (peur des tempêtes). Plus tard, les cliniciens distingue-
ront parmi les phobies celles des situations, des objets, des maladies.
3 COMMENT ÉVOLUE UNE PHOBIE ?

La phobie extensive
La personne phobique qui esquive le danger n’affronte pas sa peur. De ce fait,
elle n’apprend pas à gérer son angoisse. La phobie perdure et s’amplifie.
De la peur de la conduite automobile à l’incapacité de sortir en dehors

de chez soi
Michel est pris de tachycardie au volant de sa voiture. Il rentre chez lui et
consulte dans la semaine un cardiologue qui exclut toute affection cardiaque
et parle de crise d’angoisse. Dès la semaine suivante, Michel ne veut plus
prendre le volant, l’autobus, puis se déplacer seul dans la rue. Six semaines
après cette « crise d’angoisse », il reste confiné à son domicile. Il ne pourra
plus sortir et se rendre à son travail qu’à pied et en compagnie d’une per-
sonne de confiance.
Ce phénomène s’appelle la « généralisation du stimulus phobogène ». De plus en
plus de situations deviennent phobiques (elles présentent toujours des similari-
tés au premier stimulus). Cette extension s’effectue donc en fonction d’une cer-
taine logique propre à l’individu.
La guérison spontanée de la phobie

L’évolution spontanée des phobies peut sembler surprenante. En effet, 50 % des
phobies connaîtront une rémission spontanée et donc disparaîtront toutes
seules. À l’opposé, l’autre moitié se maintient parfois pendant des dizaines
d’années.
Ces phobies qui guérissent toutes seules…
Une phobie peut disparaître spontanément. Le phénomène a lieu le plus souvent

dans l’année qui suit l’apparition des symptômes phobiques. Passée cette pre-
18 mière année, le risque de chronicité s’accroît.
• une première hypothèse explicative est la fréquence faible de rencontre
entre la personne et l’objet source de phobie. La peur alors s’amoindrirait,
un déconditionnement naturel et une extinction de la réponse phobique
se réaliseraient ;
• un deuxième scénario est que la phobie ne mène jamais à l’évitement, la
personne ne veut pas céder ; la situation est pénible, les sensations phy-
siques sont multiples, le sujet apprivoise pas à pas sa peur.
• une troisième alternative est une apparition brusque de colère et de rage
qui pousse l’individu soudainement à affronter la situation évitée depuis
longtemps quelles qu’en soient les conséquences.
Martiale est claustrophobe

Martiale, 30 ans, est claustrophobe depuis une dizaine d’années. Elle n’a tou-
tefois jamais renoncé à prendre le métro quotidiennement même si c’est diffi-
cile. À chaque fois, elle est mal, elle a chaud, elle ne se sent pas très à l’aise.
Elle évite aussi le regard des autres, pensant qu’ils ne peuvent pas manquer
de remarquer son mal-être. Il n’est pas rare qu’elle effectue un voyage en
métro en trois fois, reprenant un peu de calme en s’arrêtant quelques instants
dans une station. Cela a été un vrai combat, « pénible », dit-elle. Ensuite, c’est
devenu de moins en moins difficile. « Parfois, j’arrive même à oublier que je
suis dans un endroit clos et que je peux manquer d’air », précise-t-elle.
La phobie chronique
▶ Attention aux phobies qui durent !
Ce trouble anxieux peut empoisonner la vie car il est difficile à expliquer aux
autres.
Anne et la phobie des transports en commun

Anne, 37 ans, vient nous consulter suite à la persistance depuis plusieurs mois
d’une fatigue énorme dont elle n’arrive pas à récupérer.
L’entretien révèle que, depuis six mois, Anne est devenue brutalement pho-
bique des transports en commun. Elle ne peut plus prendre les deux autobus
qui lui permettent de rejoindre son lieu de travail. Elle lutte contre cette appré-
hension qu’elle trouve ridicule, mais c’est plus fort qu’elle, elle ne peut pas
rester dans l’autobus. Les médicaments contre l’angoisse l’assomment ; elle
n’a plus la tête à son travail où on lui demande justement d’être efficace et
rapide. Elle décide donc de se rendre à pied de son domicile au centre com- 19
mercial où elle travaille, ce qui lui prend deux heures trente matin et soir, soit
cinq heures par jour. Outre la fatigue, toute sa vie s’en trouve désorganisée :
elle n'a plus le temps de faire ses courses, d’entretenir sa maison et il lui faut

prendre sur ses heures de sommeil pour compenser la durée des trajets. En
chahutant son emploi du temps, en l’obligeant à réduire volontairement sa
durée de sommeil, la phobie contribue largement à l’asthénie persistante.
Son médecin traitant lui propose finalement un arrêt de travail et de traiter sa
phobie des transports en commun.
Anne a retrouvé son autonomie, sa liberté, et une organisation moins pénali-
sante de ses journées.
Le cas d’Anne n’est pas exceptionnel. D’autres font de longs détours pour éviter
un pont, un tunnel, ou passer à distance d’un hôpital. Ces aménagements pour
éviter l’affrontement à l’objet ou à la situation phobogènes prennent du temps,
entraînent de la fatigue, et finissent par gâcher la vie sociale, professionnelle et
personnelle.
Par conséquent, mal comprises et mal perçues, les phobies constituent souvent
un sujet « tabou », une honte pour les personnes atteintes, qui ont le sentiment
que « quelque chose cloche ». De surcroît, elles entraînent une souffrance qui reten-
tit sur leur vie.
Ainsi, la plupart des phobies se maintiennent pendant des années et finissent

par devenir chroniques.
▶ Hypothèses explicatives
Plusieurs hypothèses explicatives sont évoquées.
La représentation de l’objet est source de terreur, de dégoût

Même la confrontation en imagination, sur photographies ou en jouet est
impossible. Cette constatation est faite pour un certain nombre de phobies
d’animaux par exemple. L’évitement est alors rigidement maintenu et il faut une
forte motivation de la personne pour envisager d’affronter ces images redoutées
(même en étant accompagné d’un thérapeute). Cela a été le cas d’une phobie de
la vache présentée par un jeune homme qui voulait effectuer une préparation à
l’école vétérinaire, ou encore la phobie des pigeons pour une personne habitant
à Paris. Le handicap entraîné par la phobie est alors considérable.
La phobie peut se maintenir par un second processus : l’évitement massif

qu’elle crée
20
C’est le cas pour la plupart des agoraphobes. Par un processus de généralisation
extensive de la source d’angoisse (passant de l’évitement du carrefour, au boule-
vard, à la rue, au hall de l’immeuble…), ils développent des peurs multiples les
confinant à leur domicile. Ils sont incapables d’aller faire des courses de pre-
mière nécessité à proximité de leur lieu de vie.
Une fausse claustrophobie

Léa, agoraphobe, ne pouvait plus rejoindre sa boutique de mercerie alors
qu’elle habitait dans le même immeuble deux étages plus haut. Elle ne restait
plus seule chez elle et son frère s’était installé dans son appartement. Coupés
de tout, du monde, des relations aux autres, le repli est total.
Par le phénomène d’évitement, Léa rompt le contact avec le stimulus, phobo-
gène, perdant ainsi toute chance de voir cette peur disparaître. Au contraire,
elle renforce la croyance « qu’elle persistera toujours » comme une fatalité

puisque, à chaque fois qu’elle tente de s’y soumettre de nouveau, elle ressent
les mêmes malaises. Elle rompt trop tôt l’affrontement pour voir l’extinction se
produire.
Une dernière explication implique nos processus de gestion du stress

Ainsi une exposition à la source de peur trop brève risque de renforcer l’inten-
sité de l’angoisse et d’augmenter la « peur de la peur » avant une nouvelle
confrontation éventuelle.
Autres hypothèses
D’autres hypothèses supposent dans le maintien de la souffrance phobique des
facteurs de personnalité, des conditions environnementales et le contexte de
vie. Quelquefois, l’entourage est plein de bonnes intentions et prend des initia-
tives pour aider le patient phobique. Ce « maternage » favorise une dépendance
accrue aux autres et un affaiblissement de la confiance en soi. Ce n’est pas facile,
en effet, d’aider un phobique, en étant à la fois rassurant, affectif, bienveillant et
en l’amenant pas à pas à effectuer des progrès successifs.
En pratique, quand les phobies restreignent le champ d’action, il faut consulter

un professionnel. Ce dernier établit le diagnostic clinique, définit le programme
de soin, émet avec le patient des hypothèses fonctionnelles de la constitution de
sa phobie. La recherche de l’origine n’est nullement une fin en soi. Il s’agit d’élu-
cider avec le patient un ou des mécanismes qui ont conduit à la phobie.
21
4 POURQUOI L’ENFERMEMENT DU SUJET PHOBIQUE ?

L’enfermement est secondaire à « une réaction en chaîne » que nous pourrions

décrire comme suit :
• La personne phobique explique que, d’un point de vue rationnel, l’objet
source de sa peur n’est pas si terrifiant.
• La peur est irrépressible ; la seule évocation du nom de l’objet phobogène
peut suffire à déclencher un mal-être physique et psychique.
• Le sujet tente d’expliquer ses difficultés à son entourage.
• Les proches adoptent des discours ou des conduites de réassurance sou-
vent peu efficaces et ils perdent patience, en viennent à l’ironie ou aux
moqueries quelquefois.
• Le phobique s’isole, évite de parler de ses peurs.
• Pour chaque déplacement, pour chaque rencontre, il anticipe le parcours
ou les lieux qu’il aura à fréquenter afin d’estimer son risque de confron-
tation avec l’objet ou la situation source de peur.
• Les situations évitées sont de plus en plus nombreuses.
• Cet enfermement sur soi et cette limitation de la vie personnelle et
sociale entraînent le plus fréquemment des complications affectives, pro-
fessionnelles, familiales, voire de consommation d’alcool, « pour se donner
du courage », etc.
• La personne phobique utilise toutes sortes de stratagèmes pour dissimu-
ler la source de ses peurs (tout en vivant une véritable détresse inté-
rieure) ; ils sont appelés « conduites contra-phobiques ».
Conduites contra-phobiques
• Prendre sur soi un objet porte-bonheur ou un fétiche.
• Se réciter des prières pendant le parcours.
• Absorber un tranquillisant, des plantes médicinales ou de l’alcool fort, pour
diminuer l’angoisse, avaler une boisson alcoolisée ou « tonique » pour se
donner du courage.
• Faire un détour pour ne pas risquer de tomber sur l’objet en question.
• Se rendre à sa destination par un autre moyen de transport, voire à pied,
quitte à perdre un temps considérable et cumuler beaucoup de fatigue, etc.
22 Automédication, attention !
Chez certains phobiques, il arrive d’observer des conduites qui,
loin de chercher à éviter l’objet ou les situations phobogènes,
l’affrontent volontairement, consciemment, dans une attitude
de défi. En adoptant ce comportement « contra-phobique »,
soudain et surprenant pour l’entourage, le sujet cherche à nier sa peur ou bien
à atténuer son angoisse. Il se prend pour un matamore, prêt à en découdre. Il
ne s’agit donc pas d’une tentative planifiée de contrôle de la peur, mais d’un
acte désespéré pour en finir avec le sentiment de soumission à l’angoisse. Ces
conduites s’avèrent inefficaces et dangereuses ; elles ont un caractère éphé-
mère et laissent un goût amer.
Si, de surcroît, les petits trucs mis en place par le sujet fonctionnent peu ou mal
pour contrôler la phobie, le blocage est total.
Aline et la phobie des plumes

Aline raconte à ses amis qu’il lui est impossible d’approcher une poule. Terri-
fiée, elle est obligée de faire demi-tour.
Elle explique aussi que, tout bien considéré, ce qu’elle redoute par-dessus
tout, c’est le contact des plumes. Il suffit à Aline d’un peu de réflexion pour
savoir qu’il n’y a aucun danger à toucher une plume, voire plusieurs plumes de
poulet. Elle n’imagine pas une seconde que ce soit une menace pour elle.
Pourtant, elle ne peut pas s’empêcher d’avoir peur, c’est irraisonné, elle
n’arrive pas à se contrôler quand elle aperçoit une poule et elle doit faire un
large détour pour l’éviter.
Aline constate de fait l’irréalité de sa peur et voit bien que les autres autour
d’elle, famille et amis, n’ont pas cette réaction à la vue d’une poule. D’ailleurs,
Aline ne se confie pas et cache sa phobie autant qu’elle le peut, plutôt que de
déclencher l’étonnement, voire le rire : « Cela paraît tellement stupide. » En
effet, plus les objets ou les situations sources de phobies sont ordinaires et
familiers, moins l’entourage comprend l’attitude du phobique, sa peur incon-
trôlable. Au lieu de lui témoigner indulgence et réconfort, les autres s’évertuent
à persuader le phobique de l’irrationalité de la situation. C’est ainsi qu’on
répétait à Aline régulièrement : « Allons, ne sois pas stupide, il ne peut rien
t’arriver » ; « Toi qui es si perspicace habituellement… »
Aline, honteuse de sa phobie, voudrait bien la dissimuler. Elle cherche à antici-
per et à prévoir les situations où elle pourrait se trouver nez à nez avec une
poule ou un quelconque volatile de poulailler. Justement, elle est invitée chez
son cousin qui vient d’aménager sa nouvelle ferme. Elle se dit que, si cette
première stratégie échoue, elle pourra toujours prétexter de violents maux de
tête pour rester à l’intérieur de la maison, au calme. Aline perçoit bien le ridi-
23
cule de la situation, elle n’en parle plus et souffre en silence. Elle viendra finale-
ment solliciter notre aide un peu plus tard pour ne pas devoir renoncer à un
stage de qualification professionnelle susceptible de la mettre en situation diffi-
cile.

Aline décrit de façon exemplaire cette peur irraisonnée qu’est la phobie, toute
l’énergie psychique qu’elle déploie pour la cacher aux autres et pour faire face
à la situation si elle se présente. Aline insiste, bien sûr, sur le caractère répétitif,
circulaire, obsessionnel de cette pensée : est-ce que je vais dans cette situa-
tion rencontrer une poule ? En permanence, elle anticipe, elle prévoit, elle éva-
lue le niveau de danger de la situation, avant de pouvoir prendre n’importe
quelle décision. Aline a peur d’avoir peur et jongle tous les jours avec sa pho-
bie pour se protéger de l’objet terrifiant.
5 DES TERMES À NE PAS CONFONDRE

Un certain nombre de termes et d’expressions peuvent porter à confusion. Par
exemple, on emploie souvent le mot « nerveux » pour décrire un état d’anxiété
qui dépasse largement l’agitation associée à la nervosité.
• L’anxiété. Traduit du grec, où le mot signifie « étrangler », « oppresser », ce
terme exprime une émotion déplaisante associée à la sensation d’un
danger imminent, mais non évident pour un observateur extérieur.
• Les aversions. Ce sont des réactions émotionnelles proches de la peur.
Sans qu’il s’agisse d’une peur réelle, il y a pour certains une répugnance à
toucher, entendre ou goûter des choses qui, pour la plupart d’entre nous,
suscitent plutôt de l’indifférence ou simplement un léger dégoût. Pour les
gens souffrant d’aversion, certains contacts provoquent des frissons dans
le dos, des sensations de répugnance ou de crispation.
• Les obsessions, les pensées ou les idées obsessionnelles. Ce sont des
pensées intrusives, indésirables et insistantes, qui s’imposent au sujet
contre sa volonté. Par exemple, une mère sera tourmentée en perma-
nence à l’idée de céder à l’impulsion d’étrangler son bébé pendant son
sommeil.
• La panique. C’est une poussée soudaine de terreur.
• La peur. C’est une sensation semblable, mais comme une réaction nor-
male à un danger réel. Il s’agit donc d’une émotion primaire instinctive
qui se déclenche en réponse à un danger ou à une menace réelle. Parfois,
la menace peut être le produit de l’imagination de la personne. Le mot
renvoie à pavor, cette fois d’origine latine. Guy de Maupassant décrit la
24
peur comme « quelque chose d’effroyable, une sensation atroce, comme une
décomposition de l’âme, un spasme affreux de la pensée et du cœur dont le sou-
venir seul donne des frissons d’angoisse ».
• Les peurs superstitieuses et les tabous. Ce sont des croyances collectives
de danger partagées par les membres d’une même culture, comme le
refus de passer sous une échelle, l’aversion pour la couleur verte ou le
chiffre 13…
• Les préoccupations. Ce sont des idées répétitives contre lesquelles on ne
ressent pas le besoin de résister. Par exemple, un adolescent s’inquiétera
d’être rejeté par les autres en y pensant sans cesse.
• Le stress. Il désigne la réponse physiologique de l’organisme aux facteurs
d’agression externes et internes (psychologiques).
• La terreur. Du latin terror, c’est une peur extrême qui bouleverse et para-
lyse. On dit alors qu’on est « glacé », « muet » de peur.

Points forts
• Les phobies sont multiples, il y en a plus que de jours dans
l’année.
• Tout le monde peut devenir phobique.
• Il existe des phobies à tous les âges.
• Il n’y a pas de petite phobie.
• L’intensité de la souffrance phobique et ses conséquences doivent être
évaluées.
• La phobie disparaît dans la moitié des cas ou perdure dans l’autre moi-
tié.
• Il est nécessaire de faire appel à un professionnel de santé pour établir
le diagnostic de phobie (attention aux faux amis).
• Il existe des traitements médicamenteux et psychologiques efficaces
pour dépasser les souffrances phobiques.
25

Chapitre 2
Comment
diagnostiquer
une phobie ?
1 Établir un diagnostic de phobie 28
2 Comment classer les phobies ? 29
3 Modèles explicatifs de l’agoraphobie 39
4 Les phobies sociales 41
5 Rechercher d’autres troubles anxieux associés 48
6 Identifier la souffrance dépressive bien souvent associée 49
7 Consommation abusive de substances 50
8 Faire attention aux « faux amis » 51
9 Il n’y a pas de petites et de grandes phobies ! 55
10 Les examens complémentaires 55
1 ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC DE PHOBIE
Afin d’établir le diagnostic positif de phobie, il est nécessaire d’avoir un entre-
tien avec un médecin : un test ou un questionnaire ne sera pas suffisant ; nous
verrons pourquoi dans quelques instants. Lorsqu’un patient vient consulter
pour un trouble phobique, le professionnel de santé commence par l’interroger
sur sa phobie.
Quels sont les symptômes, leur fréquence, leur durée, leur date d’apparition ?
Identifier les contextes qui l’aggravent, ou au contraire diminuent son intensité.
Quelles sont les manifestations cliniques ?

La peur intense ressentie au contact ou à l’anticipation de situation photogène
s’accompagne :
28 • sur un plan mental (cognitif), de pensées à type de catastrophes voire de
mort imminente ;
• sur un plan physique, de manifestations classiques de l’anxiété : tremble-
ments, palpitations, oppression thoracique, maux d’estomac, mictions
impérieuses, diarrhées, etc. ;
• sur un plan comportemental, de conduites d’évitement, d’échappement, de
fuite face à la situation redoutée.
L’évitement
L’évitement est la stratégie la plus naturelle face à une situation
redoutée. Le sujet évite de s’y confronter par des moyens plus
ou moins complexes.
Le problème est que l’évitement est renforcé par la diminution de l’anxiété. Il
peut alors en résulter un évitement de plus en plus extensif au point, par
exemple, de rester cloîtré chez soi, impasse finale d’une agoraphobie initiale-
ment peu intense ou occasionnelle.
Il existe des évitements subtils, notamment des évitements dits actifs. Par
crainte de devoir affronter son courrier, de faire ses devoirs, il est fréquent de
s’engager activement dans des tâches fort utiles (rangement, vérification de ses
comptes), alors qu’il s’agit d’un évitement de la tâche redoutée.
L ‘échappement désigne très naturellement le fait de se soustraire brutalement
à la situation lorsqu’on s’y trouve exposé. C’est fréquemment le cas de sujets
volontaires qui entreprennent de s’exposer à la situation mais éprouvent alors
une forte anxiété qui les conduit à renoncer et à fuir la situation. La consé-
quence peut être une aggravation de la phobie.
Cet échappement peut se produire dans le cadre d’une thérapie de désensibili-
sation si un item de la hiérarchie se révèle trop anxiogène dans l’état actuel du
patient, d’où l’intérêt d’établir avec lui une hiérarchie des peurs précise et cir-
constanciée. Affronter un escalier le matin ou le soir, par beau temps ou temps
gris : est-ce bien pareil pour vous ?
La recherche d’autres troubles anxieux associés fait partie de l’enquête clinique.
Si des crises d’angoisse aiguë (attaques de panique ou ADP) sont décrites, préci-
ser leurs fréquences par semaine, leur durée, leurs conséquences, leur intensité.
Identifier l’évolution des symptômes, repérer les traitements reçus, et préciser
leur efficacité, etc.
Il faut préciser les différentes attitudes par rapport à la situation source de pho-
bie. Y a-t-il un comportement d’évitement ? Des attitudes de lutte contre
l’angoisse ? Observe-t-on une consommation excessive d’alcool ? De médica-
ments ? Quelles sont les répercussions de la phobie sur la situation familiale, la 29
situation professionnelle, la situation personnelle ?
Le professionnel a besoin de plusieurs entretiens pour confirmer le diagnostic de

phobies et des souffrances associées. Concernant la phobie, il établit la liste des
situations qui déclenchent l’angoisse, fait préciser les émotions associées, les
pensées concomitantes et les images mentales récurrentes, les anticipations
anxieuses, « la peur d’avoir peur », les évitements, etc., avant de proposer un
projet de soin approprié et personnalisé.
2 Comment diagnostiquer une phobie ?

2 COMMENT CLASSER LES PHOBIES ?
Les nouvelles conceptions en psychiatrie clinique se reflètent dans les classifica-
tions des maladies mentales dont les principales aujourd’hui sont la Classifica-
tion internationale des maladies (CIM) proposée par l’Organisation mondiale de
la santé et le manuel de diagnostic DSM proposé par l’American Psychiatric
Association.
Ces classifications reposent sur des critères relatifs au comportement et aux

événements mentaux observables.
Cinq sous-types de phobies spécifiques
Ces sous-types sont reconnus par la cinquième édition du DSM (Diagnostic Statisti-
cal Manual, American Psychiatric Association, 2013).
• Phobie des animaux, la plus fréquente ;
• Peur des environnements naturels, telle la phobie de l’eau, du vide, etc. ;
• Phobie situationnelle (phobie des voyages aériens, de la conduite automo-
bile, des espaces clos, etc.) ;
• Phobie du sang et des maladies ;
• Phobies autres.
Tout peut être sujet de phobie, des sauterelles au feu, en passant par le sang, les
maladies, les hauteurs, les araignées, le confinement dans un espace restreint.
Il faut cependant distinguer les phobies simples des phobies complexes, qui dif-
fèrent par leur gravité et leur traitement.
30
– Parmi les phobies simples, on retrouve la phobie des animaux (chats,
chiens, araignées, rats, insectes…), la phobie du sang, la phobie du feu…
– En revanche, l’agoraphobie (peur du vide et de l’espace) et la phobie
sociale (peur irrationnelle ressentie en présence d’autrui) sont deux pho-
bies complexes. Elles sont source de souffrances quotidiennes ; elles
déclenchent en effet d’emblée des manifestations de grande ampleur.
Ainsi, la gravité d’une phobie tient avant tout à la fréquence à laquelle on est
exposé à la source de la peur. La phobie des serpents tropicaux est très pénible,
mais ces bestioles se promènent rarement en France ! À l’inverse, l’agoraphobe
est confronté tous les jours à l’espace. Il lui est impossible d’éviter rues, places,
boulevards ou champs. À terme, il risque de s’isoler, de se replier sur lui, voire de
se cloîtrer simplement par peur d’avoir peur, de développer des comportements
d’abus de substances, de déprimer…
Ainsi, on parle de phobie intense dans plusieurs situations :

• quand l’évitement est absolu et que le sujet ne peut rien mettre en œuvre
pour faire face ;
• quand l’objet ou la situation source de phobie exige une confrontation
pluriquotidienne ;
• quand plusieurs phobies s’associent et ne laissent plus de répit au sujet.
La gravité tient également à l’intensité de la peur et aux souffrances associées.

Une très forte anxiété d’anticipation génère souvent un trouble dépressif, qu’il
faut repérer et soigner. La peur d’avoir peur favorise aussi la prise de tranquilli-
sants ou d’excès d’alcool. Tout cela peut retentir sur la vie professionnelle et être
à l’origine d’arrêt de travail… En revanche, si vous êtes agoraphobe, c’est-à-dire
phobique des lieux ouverts ou espaces étendus, vous êtes en danger au quoti-
dien. Un espace étendu n’est pas nécessairement une steppe d’Asie centrale,
c’est tout simplement une rue un peu large, plus encore un boulevard, mais
aussi un croisement de deux rues, un carrefour, un jardin public, un parc, un
champ… Tous les jours et à chaque déplacement, vous serez amené à rencontrer
un espace plus large, plus étendu.
Phobie des animaux

La phobie des animaux est la plus fréquente des phobies simples. Les « phobies
spécifiques » ou phobies simples sont déclenchées par des objets externes tels
que de petits ou de gros animaux. Elles sont souvent négligées par l’entourage et
même parfois tournées en ridicule. Elles peuvent être source de détresse psycho-
logique majeure avec un impact sérieux sur la qualité de vie. Ces phobies repré- 31
sentent l’état extrême d’un sentiment normal. Quand l’animal est
moyennement sympathique et qu’il inspire plus généralement du dégoût,
comme les araignées, les petits insectes ou les serpents, le phobique sent son
aversion plus souvent partagée, voire confortée par ses proches ou ses amis.
Dans le cas de plus gros animaux acceptés par la majorité, le phobique se sent
bien isolé et non compris.
Marie et les chats

Marie, 9 ans, a une phobie des chats depuis huit mois. Elle consulte dans un

service de pédopsychiatrie car sa phobie est devenue invalidante : elle ne peut
plus sortir toute seule dans la rue pour se rendre à l’école. Sa famille emploie
une dame pour l’accompagner.
« J’ai peur parce qu’on ne sait jamais. Ils peuvent me sauter dessus ou bien
me griffer, et c’est parce que dans des films parfois les chats c’étaient… des
ennemis, des traîtres. Une fois, une amie de ma mère m’a raconté qu’elle
avait un chat et qu’ils étaient partis en vacances et le chat était resté et quand
ils sont revenus le chat avait cassé toute la maison… Il était devenu fou et
maintenant, c’est pour ça que si je vois un chat, et s’il est fou parce qu’on l’a
abandonné, il pourrait me sauter dessus et me griffer. J’ai peur surtout qu’il
me griffe la tête. Cela m’empêche d’aller dehors toute seule ; quand on
m’accompagne, je n’ai pas peur, surtout avec deux personnes parce que…
c’est comme un bouclier, je me mets entre elles. »
À écouter Marie, on constate que sa phobie est une construction de son imagi-
naire, et celui-ci est encore renforcé par les histoires que certains adultes
racontent avec plaisir sans réaliser la nature des messages qu’ils font passer.
Les enfants ont souvent peur des animaux. Les phobies concernent un enfant
sur six, mais elles disparaissent généralement entre 9 et 11 ans. Cette phobie des
animaux entraîne, comme pour Marie, non seulement l’évitement de l’objet
physique, le chat en l’occurrence, mais aussi de tout ce qui peut représenter
l’objet phobogène. Dans les films – publicitaires en particulier – ou les maga-
zines, par exemple, elle a toujours l’appréhension de se retrouver face à une
représentation plus ou moins stylisée ou réaliste de l’objet de sa phobie, le chat !
Quand un oiseau est perçu comme une menace

Jeanne est phobique des petits oiseaux depuis l’âge de six ans. Cela
empêche tout déjeuner à l’extérieur, tout pique-nique.
32 « Aussitôt que l’oiseau s’approche de la table, des aliments, j’ai peur, tout est
gâché, je hurle, je m’enfuis, je suis incapable de me calmer, j’ai peur qu’ils
arrivent dans mes cheveux, qu’ils me touchent. »
Jeanne nous apprend que sa mère avait elle-même très peur de ces oiseaux :
aussitôt qu’ils s’approchaient d’elle, elle les chassait avec un parapluie qui ne
la quittait jamais.
Claustrophobie
La claustrophobie est la peur irrationnelle des espaces confinés, de l’enferme-
ment. Le sujet claustrophobe éprouve une sensation de peur pouvant aller
jusqu’à la peur de mourir ou de devenir fou dans le cas d’attaques de paniques
associées.
Rachman, en 1990, montre que cette phobie incorpore deux composantes par-
tiellement indépendantes : la peur de l’enfermement (traditionnellement consi-
dérée comme l’unique composante de la claustrophobie) et la peur de
l’étouffement. En conséquence, il faut évaluer pour chaque sujet la part prise
par chacune de ces composantes.
Peur des environnements naturels

▶ Phobie des lieux élevés (acrophobie)
Il peut s’agir de sommets vertigineux, de la tour Eiffel ou d’un tabouret.
Michel et les trekkings
Michel s’est découvert une passion pour les trekkings depuis une dizaine
d’années. Un jour alors qu’il fait une randonnée en moyenne altitude avec son
groupe habituel d’amis, il reste soudainement bloqué, oppressé, son cœur bat
à toute vitesse, c’est la panique.
« Je m’en voulais d’autant plus que la randonnée était facile, sans difficulté
aucune. »
L’acrophobie vient du grec akros, extrémité, et phobos, crainte qui peut frapper
tout à coup, sans crier gare. Elle n’épargne pas les adeptes de la montagne. Cette
peur atteint un cinquième de la population, mais elle a tendance à s’atténuer
avec l’âge.
Aline et la peur du vide

Depuis plusieurs années, elle ne peut pas s’approcher des fenêtres qui
33
donnent sur la rue, ne peut pas aller sur son balcon, monte les escaliers en
longeant les murs, etc.
L’origine de sa peur du vide est un épisode de l’adolescence où, au cours
d’une fête foraine, alors qu’elle est dans un manège, suspendue très haut au-
dessus du vide dans une nacelle, elle se sent très mal, oppressée, avec une
forte accélération cardiaque.
Elle a été confrontée à une situation vécue comme dangereuse liée à la hauteur.
Cette expérience pénible laissera une empreinte. Le mécanisme est enclenché :
la personne acrophobe sera attentive à tout signe avant-coureur de malaise.

▶ Phobie de l’eau
Il ne faut pas confondre la phobie de l’eau avec une simple peur ou une appré-
hension de l’eau. En effet, les sujets présentant des peurs de l’eau peuvent
l’affronter avec une anxiété modérée pendant toute la baignade, dans la mesure
où certaines conditions rassurantes sont respectées, comme ne pas trop s’éloi-
gner du bord de la mer, tenir pied, ne pas plonger… Il y a phobie, en revanche,
quand le sujet pratique l’évitement total de la baignade dans une piscine ou
dans la mer. Ces personnes ne peuvent pas faire plus que de tremper les pieds
dans l’eau, et encore ! La seule idée de prendre un bateau conduit en général à la
panique ou presque. La personne a peur de se noyer ou de manquer d’air pen-
dant quelques secondes, même si elle sait pertinemment qu’elle n’est pas en
danger de mort. La prévalence de cette phobie de l’eau n’est pas connue chez
l’adulte, en revanche elle concernerait 2,5 % à 5 % de la population des enfants
de moins de 10 ans.
▶ Phobies des éléments
Peur des orages et autres intempéries

Chaque année, ces phobiques craignent de la petite pluie, à la violente tempête
et l’orage. Beaucoup suivent constamment les prévisions météorologiques et
annulent leurs activités quotidiennes en raison de la menace du ciel.
Patricia et la peur de l’orage

« Il y a eu un orage horrible, tellement fort que ma fille de 8 ans s’est réveillée
en hurlant et elle ne voulait plus retourner dans sa chambre. J’étais moi-même
terrifiée, toute pâle et au bord des larmes au téléphone avec mon mari… On
s’est toutes les deux mises dans mon lit. J’avais beau lui dire “chérie, c’est
34 rien, ce n’ai que de la pluie forte, ça va passer, tu peux rester un peu avec moi
et après on va faire dodo tout va bien !”, j’étais incapable de la rassurer telle-
ment je tremblais, j’avais du mal à articuler chaque mot. J’étais morte de
trouille, j’ai vraiment cru qu’on allait mourir que le toit allait nous tomber des-
sus que les fenêtres allaient se casser tellement le vent était fort et la grêle
aussi… Cette nuit m’a traumatisée, le lendemain, je n’étais pas bien, je suis
allée chercher mon mari à l’aéroport. J’ai bien vu que cela avait marqué ma
fille, désormais à chaque orage elle est craintive, se réfugie, etc. »
Phobie situationnelle
▶ Phobie des voyages aériens, des espaces clos
Céline après une alerte à la bombe

Céline ne peut plus monter dans un avion depuis un dernier voyage, il y a six
ans, au cours duquel elle a vécu une alerte à la bombe en plein vol : fouille de
tous les bagages à main, montée de la tension dans l’avion, angoisse de
l’explosion et, pour finir, rien, pas de bombe, tout le monde quitte pour la peur,
mais impossible d’oublier…
L’aérophobie, la phobie de l’avion concernerait environ 10 % de la population et

elle touche même des pilotes et des hôtesses de l’air ! Cela est dû principale-
ment au fait que l’avion est un engin techniquement inconnu pour les passagers,
de taille importante, et hors du contact avec la terre ferme. La plupart du temps,
le décollage et l’atterrissage sont les moments du vol le plus pénibles pour ces
phobiques de l’air.
À notre époque, c’est une phobie très handicapante, qui peut avoir de graves
conséquences dans la vie professionnelle et familiale. Ainsi, certaines personnes
souffrant d’aérophobie ne peuvent se déplacer et sont irrémédiablement cou-
pées de leur noyau familial. Pour beaucoup d’auteurs, il s’agit d’une phobie des
transports particulière, entièrement placée sous le signe de la mort. Ces phobies
de l’avion déclenche quasi systématiquement des angoisses liées aux espaces
clos. L’aérophobie serait donc associée à la claustrophobie. L’angoisse de la mort
et l’angoisse des espaces clos seraient donc directement liées dans la phobie de
l’avion.
▶ Phobie de la conduite automobile
Jacqueline et la voiture 35
Jacqueline est grand-mère. Depuis quelque temps, elle n’arrive plus à
conduire sa voiture que sur de très petits parcours. Jusqu’à présent, elle ren-
dait service à l’une de ses filles en allant garder une fois par semaine ses deux
petits-enfants. Sa fille n’habite pas très loin, mais il n’y a aucune possibilité de
s’y rendre avec les transports en commun. Jacqueline ne sait pas ce qui lui
arrive, elle qui était si indépendante, qui adorait conduire aussi bien pour partir
en vacances, que pour aller faire les courses et même celles de ses voisines !
Il y a quelques semaines, au volant de sa voiture sur un trajet habituel, elle a
tout à coup du mal à respirer, avec une impression d’étouffement dans la poi-

trine, et elle doit s’arrêter un moment sur le bord de la route. Elle reprend alors
son chemin pensant que cela ira mieux dès qu’elle sera en ville. La sensation
de malaise disparaît effectivement, mais elle se rend aussitôt chez un cardio-
logue qui, ne décelant rien à l’examen, lui prescrit un bilan complémentaire.
Elle reprend sa voiture, mais elle conduit moins vite au cas où elle se sentirait
mal et commence à disséquer chacune de ses sensations au volant.
Plus rien ne survient, mais Jacqueline préfère ne plus s’éloigner de sa petite
commune et renonce à faire ses courses à la ville voisine. Le trajet pour se
rendre chez sa fille lui paraît long, interminable et sans la moindre halte pour la
rassurer. Elle arrive à se faire accompagner de temps en temps par son mari,
mais l’idée lui vient qu’un malaise pourrait survenir chez sa fille devant ses
petits-enfants…
N’est-elle plus la grand-mère rassurante et efficace qui venait s’occuper d’eux
une fois par semaine ?
Phobie du sang et des maladies
Thierry ne supporte pas les prises de sang

Thierry doit faire une prise de sang afin de vérifier son taux de cholestérol. Ce
n’est pas la première fois, car il doit contrôler régulièrement l’effet de son trai-
tement et de son programme nutritionnel. Mais il vient d’annuler pour la neu-
vième fois son rendez-vous au laboratoire.
Il sait qu’il lui faut se faire accompagner, mais la terreur le paralyse. Il a toujours
fini par y arriver, mais à quel prix ! Il ferme les yeux dès qu’il est assis dans la
salle de prélèvement, il s’enfouit les narines dans une pochette parfumée et se
raidit sur son fauteuil au point d’avoir des contractures douloureuses. Pourtant,
il connaît bien tout le personnel, qui est au courant de sa hantise des prises de
sang et qui fait tout pour le détendre.
Si encore il n’y avait que la prise de sang ! Il ne peut même pas envisager, par
36 exemple, de se faire soigner les dents sous anesthésie, de franchir la porte
d’une clinique ou d’un hôpital, de regarder tout simplement des photos avec
des seringues, des blessés, des reportages de guerres ou d’accidents. Il a
même vexé son frère quand il lui a été impossible de rendre visite à sa belle-
sœur à la maternité. Il a attendu qu’elle rentre chez elle.
Voilà qu’il doit envisager une petite intervention chirurgicale sous anesthésie
locale. C’est le moment pour Thierry de demander une aide.
▶ Évanouissement à la vue du sang

L’évanouissement à la vue du sang est un phénomène bien connu. Mais c’est
seulement tout récemment que ce lien spécifique a été démontré.
Ce genre de syncope est lié à un ralentissement du rythme cardiaque (bradycar-

die), alors que toutes les autres situations phobiques provoquent au contraire
une accélération du rythme cardiaque (tachycardie). Ce phénomène pourrait

être adaptatif, hérité phylogénétiquement : la baisse de pression limite les pertes
sanguines. Toutefois, au cours de la confrontation progressive, le rythme car-
diaque revient finalement à la normale. La bradycardie engendrée à la vue du
sang ou des blessures met plusieurs minutes à se développer et peut ne pas se
produire au-dessous de ce seuil. Par exemple, certains sujets ne développent
aucune bradycardie s’ils regardent des diapositives de chirurgie, pas plus de
10 secondes à la fois.
René s’évanouit
Des diapositives représentant du sang ou de blessures sont projetées à René,
28 ans, qui, depuis l’âge de quatre ans, s’est régulièrement évanoui à la vue
de blessures.
Le visionnage préalable de diapositives de paysages ou d’autres objets n’a
produit aucune sensation de malaise et aucun effet sur le rythme cardiaque.
Après une exposition de 60 secondes à la diapositive représentant une bles-
sure, le rythme cardiaque est descendu à 47 pulsations à la minute ; après
75 secondes d’exposition, à 30 pulsations à la minute ; il s’en est suivi une
asystolie (pas de contraction du cœur) de trois secondes et le malade s’est
évanoui. En reprenant ses sens, René a retrouvé un rythme cardiaque de
100 pulsations à la minute.
▶ Aspects thérapeutiques
Plusieurs méthodes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement de ce type
37
de patient.
Au contact du stimulus, le traitement d’exposition ne vise pas à diminuer le

rythme cardiaque, mais bien à le normaliser.
Pour la plupart des phobiques, le traitement consiste à ralentir le rythme car-

diaque, mais pour ceux qui ont peur du sang, il s’agit plutôt de l’augmenter
jusqu’à un niveau normal pendant la situation.
Autres phobies

Tout peut être source de phobie, une liste de phobies non exhaustive est fournie
en annexe.
▶ Agoraphobie
L’agoraphobie est soit la peur de se retrouver dans des situations ou des endroits
dans lesquels on ne pourrait pas trouver de secours, soit celle de se retrouver
seul à l’extérieur du domicile, par exemple dans une foule. C’est la phobie de
loin la plus handicapante. Elle restreint les déplacements ou exige un accompa-
gnement par une personne de confiance, inspirant la sécurité.
Marc et le trajet jusqu’à la faculté
Marc est étudiant. Un soir, en rentrant de cours, sur le trajet du retour chez
ses parents, il se sent pris d’une faiblesse soudaine. Il marche dans la rue et il
a l’impression qu’il va s’évanouir. Il s’arrête, obligé de prendre appui contre le
mur d’une maison. Il ne tombe pas, ne perd pas connaissance, finit par repar-
tir et rentre chez lui.
Dès le lendemain, il remarque que la rue le met mal à l’aise. Petit à petit, il fait
attention à ne plus s’écarter du parcours stéréotypé qui le conduit de chez lui
à la faculté. Il ne va plus se promener pendant l’heure du déjeuner seul ou
avec des amis. Le week-end, il invente tous les prétextes pour rester à son
domicile, enfermé dans sa chambre. Puis, le trajet de la faculté devient lui-
même difficile et il se met à prendre tous les jours, en cachette de ses parents,
des médicaments afin de finir quand même son année universitaire.
Marc a réussi à passer ses examens. Dès le début des vacances, il a décidé
de consulter et de demander de l’aide dont un sevrage aux tranquillisants.
38
▶ Agoraphobie avec attaques de panique (ADP)
Elle concernerait 4 % de la population française. L’agoraphobie est souvent diag-
nostiquée associée à des crises d’anxiété aiguë appelées attaques de panique.
Les situations classiquement à risque pour un agoraphobe sont les rues, les
places, les jardins, les parcs, etc. Par réaction (et crainte de subir une attaque de
panique), les sujets agoraphobes évitent les lieux qui déclenchent chez eux une
angoisse, et peuvent finir à terme par vivre reclus, incapables de quitter leur
domicile, totalement isolés socialement.
L’enchaînement chronologique des troubles entre ADP et agoraphobie ne fait

cependant pas l’objet d’un consensus. Pour certains auteurs dont Klein, les ADP
entraînent des conduites d’évitements, voire une agoraphobie. Pour d’autres
auteurs dont Marks, la phobie est primaire et elle se complique secondairement

par des ADP.
La dernière classification du DSM-5 sépare les attaques de panique de l’agora-

phobie. Les attaques de panique peuvent effectivement survenir isolément ou
dans le cadre d’autres troubles anxieux indépendamment d’une agoraphobie.
3 MODÈLES EXPLICATIFS DE L’AGORAPHOBIE
Nous décrirons les quatre modèles étiopathogéniques le plus souvent cités dans
la littérature internationale.
Modèle de Clark (1996)

Pour Clark, le principal élément étiologique du TP serait l’interprétation des sti-
muli et sensations physiologiques comme étant plus dangereux qu’ils ne le sont
en réalité, en tant que signes avant-coureurs d’un danger physique imminent ou
de perte de contrôle.
À cette interprétation s’ajoute souvent la perception d’une absence de contrôle

sur la symptomatologie anxieuse et sur les manifestations comportementales,
ce qui contribue à amplifier les symptômes d’anxiété. Clark propose ainsi une
« réaction en chaîne ». 39
L’ADP est déclenchée par des stimuli internes ou externes. Ces stimuli sont
interprétés comme le signe d’un danger imminent. Cette interprétation produit
une appréhension, associée à de nombreuses sensations physiques, sur un
mode catastrophique (mort, perte de contrôle). Le sujet devient alors hypervigi-
lant (de peur de ressentir certaines sensations), prenant en considération des
sensations que d’autres ignoreraient et qui le conforte dans l’idée d’un problème
sérieux. Il adopte des comportements de sécurité qui ont tendance à maintenir
les interprétations négatives et conduisent à un évitement agoraphobique.

Modèle de la fausse alarme de Barlow (1988)
Barlow a présenté en 1988 un modèle intégratif où différents niveaux de causa-
lité du trouble de panique sont mis en avant. Sur la base d’une vulnérabilité bio-
logique, des événements de vie négatifs induiraient une réaction au stress (vraie
alarme) que le sujet ressent comme une menace vitale. De telles réactions de
stress sont d’intensité suffisante pour déclencher des fausses alarmes, soit
immédiates, soit différées (ADP initiale).
Or le sujet « pense » que l’événement initial est imprévisible (alarme apprise) :

s’il revient, il ne pourra pas le contrôler, d’où une vulnérabilité psychologique
dans laquelle le sujet se perçoit comme incapable et résigné. Il développe une
appréhension anxieuse centrée sur de futures alarmes.
Cette structure cognitivo-affective est maintenue en mémoire à long terme, ce
qui expliquerait le maintien des comportements irrationnels une fois l’événe-
ment de vie déclencheur résolu. Des symptômes végétatifs et/ou cognitifs
d’anxiété, aussi bien que des manifestations somatiques, déclenchent l’alarme
apprise de façon effectivement imprévisible.
Il peut alors se déclencher un évitement agoraphobique, déterminé par des fac-

teurs culturels, sociaux et environnementaux et modulé par la présence ou
l’absence de signaux de sécurité.
Modèle bio-comportemental de Sheehan

et Sheehan (1982)
Selon ce modèle, six étapes évolutives se succèdent.
1) Déclenchement spontané, imprévisible et soudain d’une ADP inaugurale
40 sans lien précis avec une source externe.
2) Il existe cependant un noyau de vulnérabilité biologique qui sensibilise à
la survenue d’une ADP.
3) L’ADP représente un stimulus (inconditionnel) qui s’associe fortuitement
à la première situation où elle a eu lieu.
4) Celle-ci devient une situation phobogène, et le sujet développe alors une
phobie circonscrite (conditionnement répondant).
5) Généralisation des situations phobogènes engendrées par la répétition
des ADP dans des lieux variés.
6) La répétition d’ADP similaires renforce les craintes de l’individu. Des phé-
nomènes de conditionnement intéroceptifs se surajoutent. Par exemple,
un sujet ayant présenté une tachycardie au cours d’une ADP va percevoir
toute accélération cardiaque comme le début d’une suite d’événements
inquiétants.
– Stade des phobies multiples et de l’évitement du contact social,
avec la peur de présenter une ADP en public. L’anticipation des
situations menaçantes s’installe peu à peu à la recherche de dan-
gers environnementaux prédisposant à la panique (foule, endroit
clos, etc.). Les sujets malades comprennent à leurs dépens que les
signaux aversifs s’avèrent être internes, incontrôlables, justifiant
la nécessité d’une protection de plus en plus stricte.
– L’évitement des menaces potentielles s’organise alors, soulageant
en partie l’angoisse, mais renforçant l’anticipation péjorative des
circonstances (conditionnement opérant).
L’intérêt de ce modèle est de proposer une évolution du trouble à partir de phé-

nomènes physiques perçus ou de cognitions anticipatoires.
Modèle cognitif de Beck (1976, 1985)

Beck postule que l’anxiété survient en réponse à certains stimuli non dangereux
objectivement que les patients interprètent de façon menaçante. Ces percep-
tions irraisonnées persistent du fait que les sujets s’engagent dans des évite-
ments qui confortent le patient dans ses croyances négatives.
Les symptômes anxieux sont des sources supplémentaires d’un danger perçu,
produisant une série de cercles vicieux qui contribuent ultérieurement au main-
tien du trouble phobique. 41
Cette surinterprétation des dangers physiques et psychologiques concerne soi-
même et le monde environnant.
4 LES PHOBIES SOCIALES

La peur essentielle de la personne souffrant de phobie sociale est celle d’être
humiliée ou soumise au regard critique, accusateur ou dévalorisant d’autrui.
Typiquement, la personne craint d’être embarrassée par des tremblements des

mains ou de la voix que l’on pourrait remarquer, une rougeur que l’on pourrait
voir, ou tout autre signe d’anxiété qui pourrait la faire paraître faible, folle ou
stupide.
Les phobies sociales sont fréquentes, on estime que 3 % à 13 % de la population

en est atteinte. Leur expression est très variée. Cela peut aller d’une gêne limitée
à une situation (éreutophobie : crainte de rougir en public) à un blocage social
complet, empêchant la personne de sortir de chez elle.
Le spectre de l’anxiété sociale est large, allant de la timidité, à la phobie sociale,

voire au trouble de la personnalité évitante.
La phobie sociale se caractérise donc comme une peur intense des situations
sociales ou de performance. Quand les sujets redoutent plus d’une situation de
relation sociale, on parle de phobie sociale généralisée s’opposant à la phobie
sociale spécifique concernant une situation précise telle que la peur de parler en
public.
La phobie sociale spécifique apparaît plus tardivement dans la vie, les comorbi-
dités et les handicaps sociaux sont moins fréquents. Cependant, il existe un
risque d’évolution vers la forme généralisée (Berghändler et al., 2007). Les formes
généralisées touchent la majorité des situations sociales, aux conséquences
socioprofessionnelles importantes. La phobie sociale généralisée est d’appari-
tion plus précoce et tend à s’aggraver : augmentation du nombre de situations
phobiques, des troubles associés et du handicap social.
Une étiopathogénie multifactorielle : biologique, psychologique

et environnementale
De très nombreuses hypothèses psychologiques ont été évoquées, les recherches
scientifiques se poursuivent encore dans ce domaine.
42
• Des psychologues spécialistes de l’enfant pensent qu’il existe chez le
phobique social une tendance à privilégier les aspects observables de son
comportement ; de ce fait, il se représente les interactions sociales comme
un ensemble de comportements où les aspects évaluatifs sont centrés sur
l’agir au détriment du vécu émotionnel. Autrement dit, les émotions accom-
pagnant une interaction sociale (joie, tristesse, plaisir) sont peu élaborées et
le sujet perçoit trop le cadre social comme évaluatif des signes externes
comportementaux.
• Marks estime, pour sa part, que la phobie sociale exprime une difficulté à
adopter des comportements de communication satisfaisants par défaut
d’apprentissage. Le sujet qui, par peur d’être jugé, se montre inhibé, ne
peut pas apprendre les comportements de communication et élaborer des
outils relationnels interpersonnels satisfaisants.
• Théorie de l’apprentissage social de Bandura et Rosenthal (1977) (rai-
son 7 du chapitre 3) : pour ces auteurs, le comportement phobique serait

acquis par imitation de modèle (familial ou social) ou par instruction verbale,
en l’absence de l’observation directe d’un modèle.
• Clarks et Wells (1995) insistent sur le décalage entre « le désir de donner
une bonne image de soi » et « le sentiment de ne pas pouvoir y parvenir ».
Le phobique craint d’agir d’une manière honteuse et de déclencher des
conséquences désastreuses.
• Pour Heimberg (1997), le sujet est intimement persuadé que les autres
sont fondamentalement critiques et vont le juger négativement ; et il
accorde une grande importance à être évalué positivement. Dans une situa-
tion sociale, il va porter toutes ses ressources attentionnelles à l’image qu’il
donne de lui et à la surveillance de la menace externe. Il effectue ensuite
une comparaison entre la représentation qu’il a de lui et les standards atten-
dus par l’auditoire. Soit le sujet possède ces standards présumés et il se
sent performant, soit il ne les possède pas, et la probabilité d’une évaluation
négative déclenche l’anxiété.
La phobie sociale est l’un des troubles psychologiques les plus fréquents. Elle est
décrite chez l’enfant à partir de six ans et sa prévalence augmente avec l’âge (Vera,
2008).
Symptômes
Les symptômes ressentis par le phobique social sont très nombreux, citons pour
exemple :
• une anxiété, accompagnée par des attaques de panique ;
• une anxiété anticipée, avant même la situation redoutée ;
• des manifestations physiques intenses de l’angoisse : tremblements,
43
dans les mains, les jambes ou la voix ;
• une érubescence ;
• une sueur profuse ;
• la crainte d’être observé et jugé négativement par les autres ;
• la peur de bafouiller et de rougir ;
• la crainte d’être vu comme fou, faible ou stupide ;
• la crainte de ne pas intéresser les autres ;
• tendance à éviter les situations sociales dans lesquelles la personne se
sent gênée (isolement).

Holt et ses collaborateurs (1992) ont classé ces situations selon ces catégories :
• prise de parole et interactions formelles : cours, conférences, réunions
(70 % des cas) ;
• prise de parole et interactions informelles : être présenté à des personnes
inconnues, prendre un repas avec des non-intimes, être invité à une soi-
rée où l’on ne connaît personne (46 % des cas) ;
▶ Évitement ou fuite
Les symptômes comportementaux des phobiques sociaux sont essentiellement
des conduites d’évitement ou de fuite.
Le souci de passer inaperçu, malgré un goût vestimentaire affirmé, va détermi-

ner des choix de couleurs et de formes qui n’attireront pas l’attention. Le corps
ne peut pas être investi comme porteur des messages et valorisé. Aucune excen-
tricité n’est admise : toujours la même coupe de cheveux, le même type de vête-
ment… Parfois, un vécu dysmorphophobique accompagne l’anxiété sociale : un
nez jugé trop long, des cheveux qui frisent, par exemple, justifient aux yeux de
la personne le fait de ne pas parler aux autres. Le phobique social redoute donc
toujours d’attirer l’attention sur lui et d’avoir l’air ridicule. Dans les transports
en commun, par exemple, il refuse de s’asseoir en face d’autres passagers et il
évitera de parler avec un proche ou un ami de crainte d’être regardé ou écouté
par les autres.
Ainsi l’autre devient générateur d’anxiété. Le sujet anticipe alors les situations
sociales et craint de se comporter d’une façon humiliante ou embarrassante.
Son état de conscience de soi anxieux favorise un ensemble d’idées de dévalori-
sation de soi : peur de ne pas parler en public comme les autres ou peur de ne
pas pouvoir être capable de soutenir une conversation. Le sujet qui anticipe de
cette manière peut difficilement mobiliser ses capacités de verbalisation, d’exé-
44 cution, d’agilité, de réflexion, d’association, d’observation et, pour finir, de déci-
sion.
▶ Phobie sociale et timidité

Le plus important, c’est de bien distinguer la phobie sociale de la timidité modé-
rée qui est une conduite non pathologique, particulièrement fréquente dans
l’enfance et l’adolescence. Ne pas oser parler dans un groupe ou renoncer à
s’inscrire à une activité sportive ou culturelle, malgré l’envie qu’on en a, ne
constitue pas une phobie sociale. Celle-ci, à la différence de la timidité, est une
source de détresse intense ; elle est envahissante et altère profondément les
choix affectifs, scolaires ou professionnels. Or on sait que seulement un quart
des patients est vu en consultation spécialisée de psychiatrie pour phobies
sociales…
▶ Une estime de soi diminuée

L’inhibition des capacités de communication aurait pour effet une mauvaise
estime de soi. L’estime de soi concerne un ensemble de jugements et d’opinions
sur soi-même. Le sujet, pour répondre à ses aspirations, considère ses résultats,
ses capacités, ses compétences, son sentiment d’habileté et ses comportements,
en fonction du degré d’acceptation ou d’estime qu’il a de lui-même. Éprouver
des sentiments positifs et valorisants envers soi-même, s’approuver ou se
désapprouver sont des attitudes qui indiquent dans quelle mesure un individu
se croit capable, valable, important. Ainsi, un individu qui s’estime peu souffrira
d’un sentiment d’incapacité et d’infériorité ; il se sentira inapte à faire face au
stress suscité par les événements sociaux. Cette souffrance vécue dans des
situations sociales est nommée en clinique « anxiété sociale ».
▶ Le sentiment d’incompétence prédominant

La phobie sociale est une peur irrationnelle, qui se manifeste chaque fois que le
sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Timide à l’excès, il
va anticiper avec angoisse les conversations, même entre amis : il aura peur des
silences (« Il faut que je dise quelque chose, sinon la personne va penser que je m’ennuie
avec elle ») ; il attendra dans les transes un appel téléphonique de quelqu’un qui
risque de lui demander une faveur (« Comment vais-je réussir à dire non, il va penser
que je suis égoïste »). En fait, il est convaincu de ne pas avoir les comportements
sociaux adaptés : « Je ne saurai pas faire face aux autres. »
▶ La peur de l’autre est une peur du ridicule

45
Les peurs sociales débutent progressivement à la fin de l’enfance ou au début de
l’adolescence.
Ces jeunes sont inhibés, évitent les regards. À la cantine de l’école, certains ont
des nausées ou ressentent comme un nœud dans la gorge qui les empêche
d’avaler s’ils se croient observés. Ils craignent de renverser un verre, ils ont peur
que leur main tremble en tenant une fourchette ou une tasse. À l’école, ils se
placent au fond de la classe par crainte d’être interrogés tant ils redoutent
d’aller au tableau, de « dire une bêtise » et de provoquer des moqueries. Ils ont
peu d’amis et se sentent toujours abandonnés s’ils se retrouvent seuls dans une

situation sociale. Ils désirent entrer en contact avec les autres mais s’estiment
incapables de tenir une conversation, de prendre l’initiative. Ils sont dans un
état de frustration permanente et admirent ceux qui se comportent avec
aisance. En général, cette anxiété sociale diminue lorsqu’ils se retrouvent avec
des jeunes encore plus timides ; dans ce cas, ils peuvent se comporter normale-
ment, sans avoir l’impression d’être jugés. Mais, en règle générale, ils déclinent
les invitations et restreignent leur vie sociale, uniquement par peur de ne pas
savoir « quoi dire ».
Les relations sociales et leur cadre (soirées, réunions de travail, stage de forma-
tion, club de loisirs, transports en commun…) sont les deux principales sources
des stimuli anxiogènes. Ils anticipent, avec une anxiété somatique intense, la
récitation d’une poésie, un exposé. Leur sommeil est perturbé la veille des
« situations à risque ».
▶ De nombreuses comorbidités
La phobie sociale est souvent comorbide à d’autres troubles psychiatriques
(selon l’étude de Tyrer et al. 1999).
Tableau 2.1. Les co-morbidités

Personnalité évitante 58 %
État de stress post-traumatique 16 %
Dépression 37 %
Dysthymie 15 %
Phobie simple 30 %
Trouble anxiété généralisée 13 %
Dépendance à l’alcool 24 %
Trouble panique 13 %
Agoraphobie 23 %
C’est aussi l’association ou non avec le trouble de la personnalité évitante.
46
Trouble de la personnalité évitante
1) Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des
contacts importants avec autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou
rejeté.
2) Réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé.
3) Est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte et
au ridicule.
4) Craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales.
5) Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un senti-
ment de ne pas être à la hauteur.
6) Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux
autres.
7) Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'enga-
ger dans de nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras.
Lorsque le phobique social est confronté à une situation redoutée, les symp-
tômes somatiques sont au premier plan (tremblements, impression de secousse,
douleur ou endolorissement musculaire, fébrilité, fatigabilité, sensations
d’étouffement, tachycardie, sécheresse de la bouche, transpiration, gêne gastro-
intestinale, rougissement, confusion…).
Ces phobiques luttent pour que ces signes anxieux ne soient pas observés par
les autres. Leurs craintes excessives d’être ridicule gênent leurs performances.
Ceci entraîne un cercle vicieux où l’évitement de la situation phobogène est jus-
tifié par la mauvaise qualité de la performance (Vera in Samuel-Lajeunesse,
Mirabel-Sarron, Vera et Mehran, 2004).
▶ Les situations les plus anxiogènes dans la phobie sociale
• Prise de parole en public.

• Se sentir désapprouvé par les autres.
• Échouer dans une action où la manière de faire serait la clé de la réussite
(demander un service par exemple).
• Être observé pendant son travail.
• Avoir l’air ridicule.
• Être chargé ou responsable de décision.
• Converser.
• Exprimer sa gêne à autrui.
• Demander des explications à quelqu’un.
• Exprimer son opinion personnelle. 47
• Parler de soi.
▶ Un handicap à vie
Le retentissement sur le fonctionnement du sujet est un domaine encore peu
étudié. L’entretien clinique avec ces patients montre que l’anxiété sociale gêne
considérablement le fonctionnement social et intellectuel, perturbation allant
jusqu’à la stupeur associative, c’est-à-dire l’incapacité à mobiliser les méca-
nismes intellectuels (mémoire d’évocation, imagination, association d’idées)
pour faire face à une situation sociale. La phobie sociale persiste et s’intensifie

généralement à l’âge adulte. Ce n’est que tardivement, vers 40 ans, qu’elle peut
s’estomper. Les principales complications évolutives du trouble sont l’abus
d’alcool et la dépression.
Dès que le médecin a établi le diagnostic de phobie, non compliquée de souf-

france dépressive, il donne des informations au sujet sur sa phobie, la dédrama-
tise le plus possible, et montre que les symptômes correspondent à une maladie
connue qui peut être soignée.
S’il existe une souffrance dépressive associée à la souffrance phobique, la

dépression devient la priorité, la première souffrance à prendre en charge, en
urgence. Après la guérison de la dépression, la souffrance phobique est rééva-
luée.
Les avantages à venir consulter pour une phobie
• Elle donne accès à la compréhension de ses problèmes.
• Elle apprend à se comprendre soi-même.
• Elle permet d’acquérir des informations, des explications sur les phobies.
• Elle répond aux attentes du patient qui souhaite être déculpabilisé et être
rassuré sur l'avenir.
5 RECHERCHER D’AUTRES TROUBLES ANXIEUX

ASSOCIÉS
La phobie est un désordre anxieux parmi l’ensemble des troubles que peut
engendrer l’anxiété. Elle est souvent associée à un autre trouble anxieux
(trouble panique, anxiété anticipatoire, anxiété de performance, obsessions-
48
compulsions, etc.).
Elle s’associe également à d’autres phobies. La présence de plusieurs phobies à

la fois entraîne une gêne particulièrement invalidante.
Un exemple bien classique, et assez fréquent, est l’association chez un même

individu d’une agoraphobie et d’une phobie sociale. Selon les statistiques les
plus récentes, 40 % des sujets agoraphobes ont une phobie sociale concomitante.
Ces deux phobies, qui concernent des situations radicalement différentes,
puisque l’agoraphobie concerne les espaces étendus et la phobie sociale une
relation de communication avec un autre sujet, ont cependant des expressions
cliniques voisines. Que la personne soit agoraphobe ou phobique social, elle se
plaindra de difficultés à sortir dans la rue, à se rendre à son travail. Dans le pre-
mier cas, à cause de l’appréhension de l’espace, tandis que dans le second cas
c’est la crainte des regards des autres croisés dans la rue, dans les transports ou
des automobilistes arrêtés au feu rouge.
La consultation permet de parler de ses problèmes à quelqu’un de compréhen-

sif, qui connaît le trouble.
C’est le rôle du professionnel, au cours des premiers entretiens d’évaluation, de

bien faire la distinction, de repérer les plaintes spécifiques dans les moindres
détails et d’établir un diagnostic précis.
Le clinicien recherche minutieusement d’autres troubles anxieux : d’autres pho-

bies associées, un état de stress post-traumatique, un trouble d’anxiété généra-
lisé, un trouble obsessionnel compulsif, etc.
Le DSM-5 évoque aussi les symptômes somatiques et la personnalité dépen-
dante comme comorbidités fréquentes.
6 IDENTIFIER LA SOUFFRANCE DÉPRESSIVE BIEN

SOUVENT ASSOCIÉE
Plusieurs signes cliniques doivent faire suspecter une souffrance dépressive.
Parmi ces signes, notons tout d’abord un changement assez brutal d’attitude et
de façon d’être qui va être rapidement identifié aussi bien par le patient que son
entourage. Ce changement est stable dans le temps même si de fines variations
peuvent être observées dans la journée (par exemple : asthénie plus marquée en
début de journée).
Cette « rupture avec l’état antérieur » s’accompagne de trois groupes de manifes-

tations pathologiques : une humeur triste accompagnée de pensées pessi- 49
mistes ; un ralentissement moteur et de la pensée (difficulté à poser son
attention, à mémoriser, à envisager le futur, etc.), et un ensemble de perturba-
tions des fonctions physiologiques (le sommeil, l’appétit, la fonction
sexuelle, etc.). C’est la coexistence de ces trois groupes de symptômes qui carac-
térise la dépression.
Ces changements pathologiques qui touchent l’humeur, la pensée et les

conduites instinctuelles vont avoir une répercussion fonctionnelle importante.
Les comportements habituels du patient et ses capacités d’adaptation s’en
retrouvent altérés ce qui peut être source de difficultés sur le plan personnel,

familial, professionnel... Ainsi l’émergence de multiples difficultés, inhabituelles,
dans plusieurs domaines de vie, doit également faire suspecter et rechercher
une souffrance dépressive.
Par définition, le mot dépression signifie abaissement ; il s’agit d’un abaissement

pathologique de l’humeur plus communément appelé « tristesse ». L’intensité de
la tristesse est très variable, de légère à modérée, jusqu’à intense. On retrouve
également dans la littérature la notion de « douleur morale ».
Les émotions ressenties par le patient sont essentiellement de la tristesse, du

découragement, du désespoir associé à un sentiment d’incapacité et de nullité,
qui s’accompagnent d’une modification des pensées qui deviennent négatives et
pessimistes (Mirabel-Sarron, 2008).
Le patient perçoit tout négativement : lui-même (« Je suis nul(le) », « Je suis une
lavette », « Je ne suis pas une bonne mère ») et le monde environnant (« Je ne compte
pour personne », « Je ne suis pas intéressant(e) pour eux »). Sa perception du futur est
également perturbée, voire complètement anéantie (« Je n’ai pas d’issue », « Je suis
acculé(e) », « Rien ne pourra me venir en aide »). Ainsi la globalité du monde perçu
par un patient souffrant de dépression est négatif, et il va rapidement perdre le
goût de tout ce qui lui était auparavant plaisant (rencontre de ses amis, de sa
famille, loisirs, épanouissement professionnel...). Cela conduit à un sentiment
de honte et de culpabilité de ne plus ressentir ni joie, ni satisfaction puis à un
comportement de repli. Ce repli vient alimenter et renforcer les émotions néga-
tives et la perception négative du monde caractéristiques de la dépression ce qui
constitue la base du cercle vicieux de l’état dépressif.
Les idées morbides et suicidaires s’intègrent dans ce cercle vicieux, elles sont
rarement exprimées par le patient et pourtant elles existent dans presque 70 %
50 des cas.
Le sommeil est un bon exemple de l’altération des conduites instinctuelles

caractéristiques de la dépression et constitue une source de plainte fréquente de
la part des patients. Généralement les patients souffrant de dépression peuvent
présenter différentes formes d’altération du sommeil : difficultés d’endormisse-
ment, réduction du temps de sommeil, réveils en cours de nuit et réveils pré-
coces associés à des difficultés à se ré-endormir. D’autres fonctions
instinctuelles sont également altérées dans la dépression (appétit, libido).
De très nombreux patients vont présenter certains de ces symptômes. Néan-

moins on ne posera le diagnostic de dépression que devant l’apparition brutale
et concomitante de symptômes dépressifs entrainant une modification patholo-
gique de l’humeur et des pensées, un ralentissement psychomoteur et une per-
turbation des fonctions instinctuelles. Les manuels diagnostiques (CIM-10 ;
DSM-IV) dont nous ne discuterons pas ici les avantages et limites peuvent aider
les thérapeutes dans leurs démarches diagnostiques.
7 CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES

Il convient de rechercher systématiquement chez les patients phobiques une
éventuelle consommation abusive de toxiques (alcool, cannabis, etc.). Il est très
fréquemment retrouvé chez les patients souffrant de phobie l’émergence pro-
gressive et insidieuse d’une conduite addictive classiquement sous forme de
consommations d’alcool ou sous forme de prise de médicament. L’effet recher-
ché à travers le mésusage des toxiques est principalement anxiolytique et les
patients décrivent souvent un effet « tranquillisant » qui « aide à faire face à
l’angoisse ». Le thérapeute devra être très vigilant à ce type de conduites, les pré-
venir et informer le patient des risques encourus qui sont l’accoutu-
mance (nécessité d’augmenter les doses consommées pour obtenir un même
bénéfice) et la dépendance. Au stade de dépendance il n’est pas rare de devoir
organiser l’hospitalisation de certains de nos patients pour effectuer un sevrage
en alcool ou de médicaments dans des conditions de tolérance et de sécurité
satisfaisantes.
8 FAIRE ATTENTION AUX « FAUX AMIS »

Toutefois, avant de poser le diagnostic de phobie, il est nécessaire de s’assurer
de l’absence d’autres troubles, en particuliers certaines maladies somatiques. 51
Pensons à l’hyperthyroïdie qui entraîne volontiers des crises d’anxiété. Des
troubles de la marche peuvent provenir de maladies rhumatologiques, avec diffi-
cultés de locomotion, et se confondent quelquefois avec de l’agoraphobie. De la
même manière, des troubles neurologiques, provoquant des sensations de ver-
tige, d’instabilité, simulent certaines phobies.
Lésions traumatiques
Les traumatismes crâniens, par exemple, peuvent engendrer des séquelles

insoupçonnées.
Sylvianne et l’agoraphobie
Sylvianne fait un voyage à l’étranger en autocar avec des amies. L’autocar
prend un virage un peu serré, et c’est la collision avec le véhicule de la voie
opposée. Sylvianne s’en sort avec une entorse de la cheville et c’est tout, hor-
mis l’apparition d’une agoraphobie sévère dès son retour.
L’entretien révèle une impression de « moins bien voir » les détails du paysage.
Un examen de champ visuel pratiqué en milieu hospitalier a identifié pour cette
patiente une altération importante de son champ visuel. Sylvianne ne voit plus
rien dans la moitié inférieure de son champ visuel, séquelle d’un trouble hémor-
ragique traumatique probable. En conséquence, toutes les aspérités sur le sol,
tous les trottoirs, les marches d’escaliers ne sont pas perçues. Les sources de
chutes et de trébuchement innombrables constituent peu à peu la phobie de
l’extérieur, de l’éloignement de son domicile.
Christophe et l’acrophobie
Christophe souffre d’acrophobie après plusieurs chutes dans des escaliers. Il
en vient à vendre son pavillon à trois niveaux pour emménager dans un appar-
tement. Il est peu après hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral grave.
Les médecins détectent des séquelles de multiples AVC qui ont précédé le
plus grave et qui n’avaient jamais été diagnostiqués.
Autres troubles mentaux simulant une phobie
Benoît dit recevoir des ondes négatives

Benoît, 22 ans, décrit depuis quelques mois une impossibilité progressive à
52 sortir de chez ses parents. Il a réduit petit à petit son périmètre de sortie et il
n’arrive plus qu’à se rendre à la boulangerie toute proche pour acheter du pain.
La limitation progressive de l’autonomie, la réduction de l’éloignement à partir
du domicile évoquent un tableau d’agoraphobie.
Quand on demande à Benoît ce qu’il ressent en sortant de chez lui, il nous
dit : « Je ne sors pas dans la rue, parce que je sens que certaines personnes
m’envoient des ondes négatives. Elles osent me donner des ordres rien qu’en
me regardant. »
Benoît décrit des mécanismes hallucinatoires auditifs, voire visuels, qui, asso-
ciés à d’autres signes cliniques, évoquent un processus délirant permanent
qu’il faudra traiter en conséquence.
Ainsi, des plaintes phobiques peuvent s’inscrire dans un processus délirant plus
continu. L’entretien clinique permet de retrouver l’ensemble des symptômes
d’un trouble schizophrénique.
Les pseudo-phobies ou phobies atypiques évoquent dans leur description les

mêmes plaintes mais l’explication donnée à la peur relève souvent d’un méca-
nisme délirant.
Les phobies atypiques prennent la forme, le plus souvent, de phobies extensives

(panphobie), phobies de contact cutané, peur de rougir en public, de dégager de
mauvaises odeurs, etc.
▶ État dépressif caractérisé
Certaines phobies n’apparaissent qu’au moment d’un état dépressif caractérisé,
sans aucune manifestation avant le trouble de l’humeur, ce sont des « phobies
dites fonctionnelles ou pseudo-phobies ».
Les deux phobies les plus fréquentes apparaissant en même temps que la
dépression sont la peur des espaces ouverts (agoraphobie) et la peur des autres
(phobie sociale).
• La phobie des espaces vides se traduit par une peur de sortir dans la rue,
d’appréhender les espaces, les carrefours, les moyens de transport, et
confine la personne à son domicile. Si, en revanche, vous êtes accompa-
gné d’une personne connue et rassurante, vous pouvez alors affronter
avec plus de quiétude tous ces lieux difficiles ; cette peur des espaces
vides vous amène rapidement à ne plus pouvoir vous rendre à votre tra-
vail, ni même à pouvoir faire vos courses pour vous alimenter.
53
• Quant à la peur des autres, elle vous amène à éviter toute relation inter-
personnelle. Déjà la fatigue, le « plus envie de rien » et la vision d’un monde
entièrement négatif ne faisaient pas de vous un être très communicant,
mais cette peur contribue à vous isoler davantage. Trois études succes-
sives, menées durant les vingt dernières années à Sainte-Anne auprès de
très nombreux patients déprimés, hospitalisés pour leur dépression, ont
montré qu’environ 75 % d’entre eux présentaient cette peur des autres et
que, après rémission de l’état dépressif, seuls moins de 20 % environ
conservaient cette phobie. Cette dernière constatation est conforme aux

données nationales : en effet, dans notre pays, une personne sur cinq
présente une peur des autres d’intensité et de forme variable appelée
« anxiété sociale ».
▶ Troubles obsessionnels compulsifs

Les phobies d’impulsion font partie des troubles obsessionnels compulsifs. Il
s’agit d’une peur de commettre un geste violent envers soi ou envers les autres :
un geste involontaire pour étrangler, défenestrer, frapper…
La peur du passage à l’acte

Michèle fait tout pour se tenir à l’écart des autres car elle pense qu’elle est
dangereuse. À tel point que, même si elle vient consulter, elle parle d’autre
chose et met des années avant d’avouer sa phobie. Elle pense que,
puisqu’elle est un danger public, on va l’enfermer…
Chez certains, elle prend la forme d’une peur de saisir un objet tranchant et de
blesser quelqu’un de l’entourage. Chez d’autres, ce sera une peur de se jeter
sous une voiture. Dans tous ces cas, vous vous représentez mentalement l’action
à accomplir et luttez contre la pensée intrusive afin de résister au passage à
l’acte.
Le traitement de ces phobies d’impulsion est le même que celui de toutes les
manifestations obsessionnelles, à la fois médicamenteux et psychologique.
▶ Troubles post-traumatiques
Ils sont malheureusement de plus en plus souvent à la une du fait des attentats,
des accidents, des violences… Ces circonstances traumatiques peuvent engen-
drer de véritables conduites phobiques. Elles peuvent également provoquer le
développement d’autres symptômes assez proches appelés « état de stress post-
traumatique ». Ce trouble anxieux particulier se développe après plusieurs mois.
54 Que l’accident ou l’attentat ait entraîné des blessures physiques ou non. Des
troubles du sommeil apparaissent, ainsi qu’un état anxieux accompagné d’un
syndrome dit de répétition : le sujet se met à revivre mentalement toutes les
nuits l’agression subie. Vécue sous la forme de cauchemars, la réactualisation
permanente du traumatisme s’avère très perturbante et peut amener rapide-
ment à la dépression.
▶ Trouble d’inquiétude de séparation avec évitement de l’école

Constatant que les agoraphobes adultes ont souvent, dans l’enfance, des antécé-
dents d’angoisse de séparation sévère et que l’imipramine soulageait ces
troubles, l’hypothèse a pu être faite de l’efficacité de ce produit dans l’angoisse
de séparation de l’enfant, notamment en cas de refus scolaire.
Personnellement, nous avons peu de reculs sur notre échantillon (une moyenne
de 6 ans sur une centaine de cas hospitalisés). Néanmoins, nos résultats prélimi-
naires du suivi montrent un système relationnel très fragile, marqué par la diffi-
culté à établir des relations approfondies. En général, la scolarité est poursuivie
mais sans grand investissement. Nos observations des enfants ayant été suivis
en ambulatoire montrent une évolution très variable. En fait, pour la moitié de
ces enfants, une hospitalisation a été proposée mais refusée par les parents ;
leur évolution est alors très médiocre. L’autre moitié constitue un groupe
d’enfants ayant consulté quelques jours après le début du refus et leur évolution
est très favorable.
Origines microbiennes
Certaines phobies n’ont aucune composante psychologique, mais sont des
symptômes médicaux.
Deux exemples parmi les plus connus :

• la photophobie – crainte de la lumière – est un des symptômes possibles
de la méningite ;
• l’hydrophobie – crainte de l’eau – apparaît dans la rage.
9 IL N’Y A PAS DE PETITES ET DE GRANDES PHOBIES !

Les phobies surviennent à tout âge, avec une intensité variable, mais certaines
font même partie du développement psychologique normal de l’individu. Dans
tous les cas, on parlera de phobie quand l’objet ou la situation redoutée
engendrent une telle angoisse que l’individu choisit d’éviter la confrontation à 55
tout prix.
Des phobies, nous en avons tous. Devons-nous pour autant tous envisager une
thérapie ou un traitement médicamenteux ? Bien sûr que non. La prise en
charge devient nécessaire quand la phobie a un impact trop négatif sur la vie au
quotidien et sur le comportement familial, social ou professionnel.
10 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Le professionnel de santé peut demander des examens complémentaires pour
confirmer la phobie. Ce sont, par exemple, de questionnaires. Ces question-
naires évaluent l’existence et l’intensité des phobies les plus fréquentes.
Quelques-uns sont en langue française et permettent d’appréhender l’ampleur
de la phobie à un moment donné.
Les questionnaires le plus utilisés sont :

• le Fear Questionnaire (FQ) de Marks, intitulé « questionnaire des peurs ». Il
permet de calculer un score global de peurs puis un score global de per-
turbation émotionnelle anxieuse, voire dépressive ; au sein du question-
naire des peurs, trois sous-échelles distinguent la phobie du sang et des
maladies, la phobie sociale et l’agoraphobie ;
• le Fear Survey Schedule (FSS III) ou questionnaire de Wolpe est beaucoup
plus long et permet d’obtenir un score global de peurs ; cinq sous-
échelles distinguent la phobie des animaux, la phobie des maladies, la
phobie sociale, l’agoraphobie et des phobies diverses ;
• les questionnaires de Spielberger ;
• l’inventaire d’anxiété de Beck.
Ce sont généralement les phobies d’intensité sévère ayant une répercussion

majeure sur le quotidien (impossibilité de vivre normalement) ou bien leurs
conséquences (dépression, addictions) qui poussent les patients à consulter.
Dans le cas des phobies d’intensité légère ou modérée, le patient est habitué à
leurs conséquences, ou celui-ci a mis en place des stratégies d’évitement satis-
faisantes dans la mesure où l’exposition à l’objet phobique est le plus souvent
rare.
Dans tous les cas le professionnel de santé doit pouvoir faire le diagnostic de
phobie, éliminer les diagnostiques différentiels (somatiques et psychiatriques),
savoir rechercher une comorbidité dépressive ou addictive en s’aidant au besoin
56
des examens complémentaires existants. A l’issue de ce travail d’évaluation il
doit aider le patient à mieux repérer et comprendre sa phobie puis lui fournir les
moyens médicamenteux ou psychologiques pour surmonter son trouble.
Points forts
• Le diagnostic de phobie est médical.
• L’intensité de la phobie, de ses conséquences au quotidien, doit
être évaluée, en particulier, la consommation abusive de
toxiques.
• Le médecin éliminera les faux amis, les diagnostics différentiels.
• Les troubles associés, les comorbidités doivent être explorées, notam-
ment d’autres phobies que celles qui motivent la consultation, l’anxiété
généralisée, les attaques de panique, etc.
• Des questionnaires, des échelles numériques ou analogiques per-
mettent de mieux cerner l’extension et l’intensité de la phobie, elles

permettent aussi d’évaluer les progrès thérapeutiques.
Chapitre 3
Dix raisons
à l’origine des phobies
1 Une protection de l’espèce humaine 60
2 Le champ des pulsions inconscientes 62
3 Une transmission génétique 64
4 Quand la neurophysiologie s’en mêle 64
5 Les facteurs neurobiologiques 65
6 Les phobies, de l’enfant à la vie adulte 68
7 Et si on imitait les autres ? 71
8 Un facteur traumatique 73
9 La part de l’acquis 75
10 Les règles mentales 79
N
OUS ALLONS MAINTENANT aborder les différentes explications causales
des phobies. Aujourd’hui, une diversité de mécanismes psycholo-
giques, biologiques, génétiques, affectifs est incriminée dans le déve-
loppement des phobies. Aucun facteur ne semble prépondérant pour la
constitution de toutes les phobies, un ensemble d’acteurs est suspecté :
• une protection de l’espèce ;
• le champ des pulsions inconscientes ;
• une vulnérabilité génétique ;
• la neurophysiologie, le stress ;
• la neurobiologie des peurs et des phobies ;
• les facteurs développementaux de l’enfant : des phobies dès l’enfance ;
• l’imitation des autres : apprendre une phobie ;
• un événement traumatique ;
• l’inné ou l’acquis ;
60 • le poids des pensées.
Nous reprendrons ces différentes hypothèses étiopathogéniques plus en détail

en sachant qu’elles peuvent se combiner les unes aux autres. La compréhension
de ces différentes modalités est indispensable avant de proposer toute
démarche thérapeutique médicamenteuse et/ou psychologique.
1 UNE PROTECTION DE L’ESPÈCE HUMAINE

L’évitement du danger se manifeste chez toutes les espèces animales. Pour les
espèces plus étroitement apparentées à l’Homme, des manifestations comporte-
mentales et physiologiques sont tout à fait homologues de celles de l’Homme.
Dans l’espèce humaine, il existe par ailleurs peu de variations dans l’expression
faciale, dans les manifestations somatiques de la peur, et peu de variations

culturelles. La peur est une des émotions fondamentales, elle permet la survie
des individus.
Ces peurs ont été justifiées à un moment ou à un autre de l’histoire de l’Homme,

et nous ont permis de nous adapter à un environnement parfois hostile. La plu-
part, de ces peurs témoignent d’un instinct ancestral de survie : c’est parce
qu’ils menaçaient la survie de nos ancêtres que nous craignons aujourd’hui les
animaux prédateurs. C’est aussi le cas des situations associées à des dangers
potentiels, telles que l’obscurité, le vide, les lieux inconnus, etc., et ne néces-
sitent aucun apprentissage. La peur a sans doute été sélectionnée dans les
populations en augmentant notre survie… (les ethnologues parlent de
« mémoire collective », mais il s’agit évidemment du résultat d’un mécanisme
Darwinien).
Si la peur est normale et protectrice, la phobie est exagérée et d’intensité ou

d’extension irrationnelle. Face à une situation donnée, un comportement auto-
matique de survie refait surface, entraînant une angoisse intense, un évitement,
qui signe le caractère irrationnel de la phobie… la phobie n’a pas besoin d’un
danger réel.
C’est Seligman qui évoque le premier une prédisposition biologique à certaines

phobies, reprenant des situations potentiellement dangereuses pour la survie de
l’espèce.
L’inné ou l’acquis ?
Seligman pense que l’apparition des phobies est influencée par des facteurs 61
innés : les phobies simples concernent pour la plupart des stimuli en rapport
avec la survie de l’espèce humaine (obscurité, lieux élevés, animaux). Ces sti-
muli associés à certaines expériences provoqueraient un état pré-phobique, ne
demandant qu’à se développer.
Par exemple, la perception de la hauteur semble susciter l’évitement chez

l’enfant dès qu’il sait ramper. En 1965, Walk a ainsi utilisé un appareil « à falaise
visuelle » pour prouver que l’enfant de 6 à 14 mois évite le côté profond de la
« falaise », mais rampe volontiers sur le côté de la « surface ».
3 Dix raisons à l’origine des phobies

La « falaise visuelle »
Cet appareil constitué par une sorte de grande boîte dont le couvercle est une
plaque de verre, et dont le fond est divisé en deux parties, l’une proche de la
plaque de verre, et l’autre plus basse, donne l’illusion qu’il y a un côté profond et un
côté peu profond à la boîte.
L’enfant est placé au milieu et on l’appelle tantôt d’un côté ou de l’autre en obser-
vant ses réactions d’évitement. Dans une telle situation, les enfants rampent de pré-
férence du côté peu profond et ne s’approchent pas de l’adulte qui les appelle s’il
faut traverser le côté profond.
Il s’agit donc d’une réponse d’évitement : la profondeur fait peur dès le plus jeune
âge !
Des phobies pour mieux s’adapter ?
Aux phobies dites « prétechnologiques » ou « phylogénétiques » s’opposent des
phobies nouvelles, dites « de l’ère industrielle », qui concernent des situations
ou des objets provenant de la création humaine, comme la phobie des trans-
ports ou de l’ordinateur, etc.
Toutes les cultures, toutes les civilisations ont connu la peur et l’Homme lui doit
sa survie. Ces peurs irrationnelles, créées de toutes pièces, ont été à l’origine de
rituels tribaux, de superstition protectrice. De même, des phobies collectives
sont toujours apparues aux époques où le groupe se sentait en état d’insécurité
et de vulnérabilité. Aujourd’hui, les phénomènes naturels et cosmiques sont
mieux connus et l’Homme a donc moins recours à la fonction utilitaire de la
phobie pour protéger son groupe. Nous observons donc davantage de phobies
individuelles plus ou moins partagées dans l’ensemble de la population. Ce sont
les phobies naturelles le plus anciennement représentées, l’agoraphobie et la
62
phobie sociale venant largement en tête.
La phobie sociale garde dans un certain sens cette fonction de protection du

groupe : on a peur de déranger, les désirs personnels passent après ceux des
autres, les opinions d’autrui sont valorisées au détriment des avis personnels,
on refuse d’être aimé sous prétexte que l’autre mérite quelqu’un de mieux. Le
handicap de l’anxiété balaie alors l’avantage de l’affiliation au groupe. Bien sûr,
le sujet phobique n’a pas conscience de ces mécanismes.
2 LE CHAMP DES PULSIONS INCONSCIENTES

Parmi les diverses approches psychologiques, ce sont les psychanalystes qui ont
été pendant longtemps les seuls à se pencher sur le problème des phobies.
Freud intègre les phobies dans la névrose d’angoisse en 1895 avec ses accès
aigus (attaque de panique, crise d’angoisse aiguë), qui se surajoute à l’anxiété
chronique (TAG). Puis, en 1909, il reconnaît la spécificité de la phobie dans Inhibi-
tion, symptôme et angoisse. La phobie est alors le produit d’un compromis agissant
par un déplacement de représentations, d’un objet significatif aimé et haï, à un
objet moins significatif mais chargé de peurs.
Le cas particulièrement célèbre est sans doute celui du petit Hans, relaté par
Freud dans son Analyse d’une phobie chez un petit garçon de cinq ans (1909). En fait,
Freud a rencontré l’enfant une seule fois et celui-ci a été plutôt analysé par un
disciple de Freud, convaincu par sa théorie.
Hans et l’angoisse de castration

Ce garçon, depuis l’âge de trois ans, est tiraillé entre l’amour qu’il éprouve
pour sa mère et l’agressivité qu’il ressent à l’égard de son père, en tant
qu’obstacle à son désir pour sa mère.
On trouve ici la relation triangulaire du complexe d’Œdipe. Or, ce petit garçon
deviendra le spectateur d’une scène banale : il voit un cheval uriner, mais en
même temps il est frappé par la taille du sexe, du « fait-pipi » de l’animal.
Quelque temps après, vient se juxtaposer à cette vision celle de la chute d’un
cheval tombé « comme mort » dans une rue de Vienne… C’est à ce moment-
là que se déclenche la phobie de Hans : il a peur d’être mordu par un cheval.
Hans, témoin de ces deux spectacles de la vie au moment où il est déchiré
par son conflit intérieur, conjugue l’image des deux chevaux avec celle de son
père. Il associe la première au pénis de son père qui est grand et puissant 63
comme le cheval. Il unit la seconde à son désir de se débarrasser de son père
pour lui prendre sa femme et la garder pour lui tout seul.
Mais Hans sait, malgré son jeune âge, que ses sentiments sont coupables. Il
se met alors à avoir peur du châtiment. Dès lors, il expulse de sa conscience
les véritables raisons de sa peur, à savoir la haine de son père et la redoutable
punition à laquelle ce sentiment l’expose. Il déplace sa terreur sur des animaux
qui symbolisent son père : les chevaux.
Hans a donc converti le danger interne, la castration que son père aurait pu lui
infliger en raison de ses sentiments pour sa mère – danger qu’il double d’une
habitude d’onanisme (masturbation) –, en danger externe, moins terrorisant,

car il laisse des périodes de repos quand Hans ne se trouve pas au contact
des chevaux. Cela lui permet de continuer à mériter l’amour de ses parents.
Il y a donc phobie quand le Moi est menacé d’un danger. Alors l’angoisse pré-
cède et provoque même le refoulement, l’expulsion de la conscience de la
véritable raison de la peur. La phobie aurait donc pour rôle de diminuer
l’angoisse. En d’autres termes, la personne, effrayée par ses pulsions
sexuelles, tiraillée par un conflit intérieur, se réfugierait dans une peur externe
moins dangereuse et plus acceptable par le Moi et par le Surmoi, gendarme
de la morale.
3 UNE TRANSMISSION GÉNÉTIQUE
On retrouve de nombreuses manifestations phobiques dans certaines familles,
ce qui appuie la thèse de l’implication d’un facteur génétique familial possible.
Pour exemple, la phobie des blessures corporelles est souvent observée chez les
membres d’une même famille.
Cette théorie suppose, de plus, qu’il existe une composante organique (présente
dans toutes les cultures) avec une prédisposition biologique pour expliquer la
grande sensibilité à certains stimuli particuliers. Ainsi, une personne atteinte de
phobie naîtrait avec un patrimoine phobique qui serait transmis de génération
en génération.
En effet, il existe des phobies communes à l’Homme, quelle que soit la latitude
sous laquelle il vit ; ainsi tous les enfants dans le monde craignent le noir, la
séparation d’avec leur mère. Certaines phobies comme celles des serpents, du
64
vide, de l’obscurité, de l’eau… existeraient en nous à l’état latent, comme si
notre patrimoine génétique transmis phylogénétiquement portait cette informa-
tion. Nous partageons ces peurs intenses ou leurs manifestations avec de nom-
breuses espèces dont bien sûr notre plus proche parent, le chimpanzé (98 % du
génome en commun).
L’implication génétique serait alors universelle et des constitutions génétiques

particulières expliqueraient des différences individuelles et familiales. Deux
études montrent une différence dans plusieurs variantes (allèles) de gènes entre
les phobiques sociaux et des témoins, mais ces études n’ont pas comparé des
populations de phobiques sociaux à d’autres phobiques ou à des sujets anxieux
en général.
4 QUAND LA NEUROPHYSIOLOGIE S’EN MÊLE

Le vécu d’anxiété ou de peur s’accompagne d’une réaction biologique intense
qualifiée par certains auteurs « d’orage neurovégétatif ». Cette réponse biolo-
gique varie d’un individu à l’autre, tout comme le caractère de nouveauté ou
d’imprévisibilité de la situation anxiogène, les expériences passées du sujet par
rapport à la situation, le style de la réponse de l’individu avec ses conséquences
personnelles et environnementales, les caractéristiques de l’environnement, les
mécanismes d’adaptation au stress que la personne peut mettre en œuvre. En
somme, chacun développe sa propre réponse en fonction de son histoire, de son
environnement, de ses capacités internes à faire face au stress.
Chez tous les hommes vivant une situation d’angoisse, des modifications psy-
chophysiologiques sont communes et présentes en intensité variable. Des per-
turbations dites « neurovégétatives » se manifestent par une augmentation de la
fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire, une diminution du débit
sanguin cutané, tandis que le débit sanguin musculaire est parallèlement aug-
menté. Il est constaté dans plusieurs recherches que, parmi les sujets pho-
biques, ce sont les agoraphobes qui présentent les altérations
psychophysiologiques les plus intenses comparativement à d’autres sujets souf-
frant de phobies simples. Il est aussi constaté que les patients qui souffrent de
moments d’anxiété paroxystique ont des symptômes communs, à savoir une
hypersensibilité, une adaptation difficile aux stimuli provenant de l’environne-
ment. Cette hyperactivité physiologique disparaît, très progressivement sous
traitement ; elle est notamment bien améliorée aussi par les techniques de 65
relaxation.
Les phobiques du sang sont des cas particuliers. Eux seuls répondent à la source
anxiogène par une syncope vagale. En 1985, Marks a étudié certaines prédisposi-
tions physiologiques. Il a pu notamment observer que la phobie du sang ou des
blessures corporelles provoque un ralentissement du rythme cardiaque, alors que
les autres phobies déclenchent, au contraire, une tachycardie ; la bradycardie
consécutive à la vue du sang ou des blessures met cependant plusieurs minutes
avant de se développer. La diminution de l’activité cardiaque s’accompagne d’une
baisse de la température centrale, d’un accroissement suivi d’un ralentissement du

rythme respiratoire ; elle se traduit par un malaise proche de l’évanouissement et
s’accompagne systématiquement de nausées, attention aux chutes !
5 LES FACTEURS NEUROBIOLOGIQUES

Les neurobiologistes identifient quatre émotions primaires : la peur, la tristesse,
la colère et la joie. Elles sont considérées comme fondamentales dans le sens de
la survie de l’espèce. Elles présentent des corrélats neurofonctionnels caractéris-
tiques. En effet, dans leurs aspects observables, il s’agit de comportements pré-
cis en réponse à une perception de l’environnement. La peur s’accompagne de la
fuite ou de la sidération, la colère du combat, etc. Or l’émotion ne permet pas, si
l’on veut être rigoureux, de « percevoir » l’environnement, mais seulement
d’appréhender la réponse viscérale, interne, au contexte. Il y a donc expérience
de l’émotion et réponse comportementale, cette dernière pouvant être, pour une
émotion fondamentale, « en prise directe » avec la perception du monde exté-
rieur.
Les émotions fondamentales correspondent à quatre systèmes neuronaux :

• le système « exploratoire » ;
• le système de l’agression ;
• le système de la peur ;
• le système de la panique.
Grâce à des études neurophysiologiques et neuropharmacologiques chez l’ani-

mal et grâce aux corrélats neuropathologiques ou neuropsychologiques chez
l’homme, les circuits neuronaux et les spécificités neurochimiques de chaque
système sont identifiés.
66 Ce sont les systèmes de la peur et celui de la panique qui nous intéressent. Il

est très important pour la thérapeutique de pouvoir différencier peur et panique.
– La peur a sa base neurobiologique, comme l’agressivité, dans l’amygdale
cérébrale, mais dans sa partie latérale. Alors que l’amygdale médiale
génère une réponse de combat, l’amygdale latérale génère une réponse
de fuite. C’est un équilibre entre les deux systèmes qui détermine la
réponse (« fight [de combat] or fly [de fuite] »), et ceci de façon « dose-
dépendante » : une stimulation légère de l’amygdale latérale produit une
réaction de « blocage » ; en revanche, la fuite se manifeste après une sti-
mulation plus importante. Les circuits concernés passent par l’hypothala-
mus médial et antérieur pour terminer dans la substance grise
périaqueducale dorsale, la structure peut être la plus importante pour
l’état de conscience et la génération des émotions. C’est encore à ce
niveau du cerveau que le programme moteur est déclenché. Le système

est régulé chimiquement par le GABA, et est donc sensible aux médica-
ments à base de benzodiazépines.
– La panique est, selon les bases neurobiologiques, une peur associée à des
sentiments et à des comportements de perte-séparation. Les circuits
impliqués sont superposables à ceux activés dans le comportement
maternel et dans l’attachement. Ils ont leur centre dans le cortex cingu-
laire antérieur et ses projections vers de nombreuses localisations thala-
miques, hypothalamiques, le noyau rouge et l’aire tegmentale ventrale.
Le médiateur chimique principal est représenté par les opioïdes endo-
gènes et donc l’intervention pharmacologique la plus appropriée repose
sur l’utilisation d’antidépresseurs.
Un exemple intéressant à l’œuvre dans le monde animal consiste dans l’obser-

vation des petits qui éviteraient de s’éloigner de la mère car la séparation serait
suivie d’une diminution de l’activité des opioïdes cérébraux et de leur effet
agréable.
Si les émotions fondamentales ont leur base neurobiologique présente à la nais-

sance, deux facteurs interviennent par la suite : l’expérience et l’apprentissage,
aux implications importantes dans la pathologie et dans les thérapies.
En ce qui concerne la peur et donc les phobies, Ledoux (1996) fait deux
remarques.
– La première est la rapidité et la constance de l’association entre stimulus pho-
bique et la réponse de fuite. Une seule expérience d’une situation négative
peut activer une connexion directe et immédiate entre amygdale latérale 67
et substance grise périaqueducale, ce qui explique d’une part l’exclusion
du cortex et donc de la conscience réflexive, et d’autre part la généralisa-
tion du comportement phobique. En revanche, une voie plus lente engage
le cortex de l’hippocampe, site clef de la mémoire épisodique. En tout cas,
les conséquences d’une expérience phobique sont indélébiles.
– La deuxième remarque porte sur le fait que, si ces conséquences indélébiles
deviennent un obstacle à l’adaptation, on peut, par l’apprentissage, maîtriser le
comportement inadapté. C’est la base de la thérapie comportementale. On
peut apprendre à inhiber le comportement non souhaité, le corrélat neu-
rologique étant une activation du cortex frontal ventromédial et orbital.

Ces régions sont le substrat de tout contrôle de toute émotion fondamen-
tale. Il est intéressant de remarquer que l’activité de l’amygdale et de ses
circuits efférents sous-corticaux persiste et, si l’activité corticale s’y
rajoute, elle ne la remplace pas ; il s’agit d’une modulation corticale. Si
l’on a induit l’extinction de la réaction de peur, le système de la peur
reste activé, malgré une activation des lobes frontaux.
Des études récentes de neuropsychologie chez l’Homme confirment cette

approche faisant co-intervenir l’amygdale pour l’émotion, l’hippocampe pour la
mémoire et le cortex préfrontal pour l’extinction de la réponse phobique.
6 LES PHOBIES, DE L’ENFANT À LA VIE ADULTE
Les phobies existent à tout âge.
• Animaux : 5 à 7 ans.
• Sang, blessure : 9 ans.
• Dentiste : 12 ans.
• Claustrophobie : 20 ans.
• Phobies sociales (peur du regard de l’autre) : 16 à 18 ans.
En fait, elles apparaissent vers la maternelle, l’école primaire, le pic étant
à 16/18 ans).
• Agoraphobie (qui se présente comme une phobie sociale, peur de perdre
le contrôle dans un endroit d’où on ne peut s’échapper ou être secouru) :
25 à 29 ans.
68 L’enfant : de la peur normale de croissance à la phobie

La plupart des enfants présentent à un stade ou à un autre de leur développe-
ment psychologique des peurs, des craintes. Les comportements d’évitement
d’objets anxiogènes précis (personnes non familières, vagues, tonnerre, ani-
maux…), les réactions de fuite devant des situations bien déterminées (lieux
obscurs, silence, espaces clos…) et les manifestations d’anxiété à la représenta-
tion de personnages irréels (fantômes, sorcières…) ou réels (dentiste, médecin,
directeur d’école…) sont étudiés depuis de nombreuses années en psychologie.
Ces réactions de peur sont considérées comme faisant partie du développement

psychologique normal. Elles sont de courte durée ; elles concernent en général
un danger réel (animaux qui mordent, être entraîné par la mer…) ou potentielle-
ment dangereux pour l’enfant (sorcières décrites plus vraies que nature dans les
contes pour enfants). On sait que, vers l’âge de huit mois, la plupart des enfants
réagissent négativement et bruyamment au contact d’un inconnu. Ce comporte-
ment d’évitement apparaît après une période de rapprochement : l’enfant com-
mence d’abord par sourire en présence des étrangers pour ensuite les craindre.
Nous supposons que l’enfant intériorise par la pensée les figures d’attache-
ment ; il reconnaît et commence à se représenter les personnes familières sans
qu’elles soient présentes.
C’est dans ce sens que certaines peurs sont considérées comme ayant une
valeur adaptative ; ainsi, la peur permet la connaissance de certains aspects de
la réalité. Détester, appréhender, craindre, pousse l’enfant à prendre position
dans sa relation à l’environnement. Cependant, certaines peurs persistent,
s’intensifient, évoluent au cours du développement et structurent des comporte-
ments phobiques qui entravent l’épanouissement de l’enfant.
Les phobies varient en fonction de l’âge, du sexe et du contexte familial et cultu-

rel dans lequel l’enfant évolue. Il existe cependant une certaine chronologie
dans l’apparition des phobies.
Voici les étapes classiques de l’apparition de la phobie :

• Vers 2 ans, les très jeunes enfants expriment la phobie d’être mordus,
mangés ou pourchassés par des animaux quelles que soient leur taille et
leur forme. La phobie des zones obscures peut être également présente à
cet âge et elle est associée au danger représenté par des créatures imagi-
naires. L’obscurité contribue largement au développement d’un grand
nombre de phobies simples ; c’est un facteur de développement du
trouble anxieux qui traduit une angoisse de séparation.
69
• À 3 ans, c’est l’âge de la phobie du contact au toucher avec des petits ani-
maux jugés comme répugnants.
• Vers 4-5 ans, on observe des phobies à une blessure possible par noyade,
feu et accident de la circulation.
• À l’adolescence, les phobies concernent surtout des inadéquations et des
asymétries physiques. Certains adolescents rapportent la phobie de
l’avion, des télésièges, de passer des examens.
Les phobies chez l’enfant peuvent prendre des formes plus exceptionnelles.
Ainsi, certains auteurs rapportent une phobie du sommeil chez six enfants

(trois filles et trois garçons) âgés de 10 à 11 ans. En faisant bien la diffé-
rence avec une peur de l’obscurité, le besoin d’un objet sécurisant et les
rituels du coucher qui sont fréquents chez l’enfant normal, ils montrent
comment ce refus d’aller dormir se rapporte à l’évidence à la peur de mou-
rir.
Dans la littérature scientifique, on trouve l’étude de cas cliniques évocateurs de

véritables phobies.
Des psychologues américains décrivent dès la fin du XIXe siècle la phobie de l’eau
chaude chez un enfant âgé de 6 ans, en montrant comment est née la réaction
de peur après une brûlure ; ou le cas d’un adolescent de 14 ans, hospitalisé pour
une phobie des poupées : il présentait des réactions anxieuses intenses à la
seule vue d’une poupée, même à la télévision.
La phobie chez l’enfant : l’évolution du phénomène
et les réactions diverses
• On constate pour commencer une prédominance des phobies chez les filles
par rapport aux garçons.
• Le contexte culturel détermine également le type de phobie.
Par exemple, l’ogre des contes pour enfants, synthèse mythique de
l’étranger et de l’être dévorant, partage de plus en plus son rôle anxio-
gène avec les « poupées tueuses » des films et autres bandes dessinées.
La phobie des requins (et le refus de se baigner dans la mer qui s’ensuit) a
été clairement favorisée par une série de films où le requin dévore « avec
plaisir ».
• L’attitude de l’entourage joue un rôle important dans la persistance ou
l’estompage des phobies chez l’enfant. La compréhension excessive et
l’attitude provocatrice des parents entretiennent, semble-t-il, les réac-
70
tions phobiques. Souvent, l’un des parents présente déjà un trouble
anxieux de type phobique, qui renvoie à son propre passé phobique.
• La comorbidité (les troubles associés) concernant les phobies simples chez
l’enfant et l’adolescent comporte essentiellement d’autres catégories de
troubles anxieux : angoisse de séparation (phobie de l’obscurité), hyper-
anxiété (phobie des accidents) et trouble obsessionnel compulsif (phobie
du contact, des microbes…).
La phobie de passer des examens ou d’être blessé par ses camarades dans
la cour de récréation s’associe souvent au syndrome complexe du refus
anxieux de l’école.
• L’enfant peut accepter avec résignation et dans un comportement dépendant le
caractère absurde de la phobie. Il peut aussi, à l’inverse, refuser sa phobie en
adoptant des comportements de prestance, d’arrogance ou de négation
pure et simple : « Moi ! Je n’ai peur de rien » ; « Les requins ? Il n’y a pas de
requins dans la Manche ! »
• Lorsque l’enfant se trouve confronté à l’objet phobogène, il présente des réactions
d’anxiété avec une composante neurovégétative intense : accélération ou ralen-
tissement du rythme cardiaque, sueurs, blocage ou accélération respira-
toires. Il tente d’éviter ou de fuir. S’il choisit l’affrontement, il lui faut le
secours d’un objet contraphobique. Sur le plan cognitif, il anticipe et
organise les situations qui peuvent se présenter, en fonction de ses
craintes et de ses évitements. Ainsi, un enfant ayant la phobie du noir
manifestera une hyperactivité vespérale pour éviter d’aller se coucher. Un
autre, présentant une phobie du Diable, peut s’arranger pour récompen-
ser son petit frère afin que celui-ci accepte toujours de l’accompagner
dans ses déplacements au sein de la maison.
• Lorsque l’enfant lutte pour cacher sa phobie, il s’ensuit un certain nombre de syn-
dromes : comportement d’échec ou d’inhibition scolaire, état dépressif.
Les sentiments de faiblesse et d’anxiété épuisent et mobilisent l’énergie
de l’enfant. Malgré les difficultés de jugement sur son propre comporte-
ment, l’enfant est conscient de la disproportion de sa peur ; elle génère
un sentiment de honte et renforce le manque de confiance en lui.
• Les phobies de l’enfant disparaissent spontanément sans que d’autres phobies
prennent le relais, à l’exception de la phobie du sang et des blessures corporelles
qui persiste souvent jusqu’à l’âge adulte. Chez l’enfant, les phobies
simples sont instables ; elles apparaissent sans raison évidente et dispa-
raissent tout aussi mystérieusement.
Par exemple, l’enfant peut régresser lorsqu’il est malade, et des phobies
71
oubliées peuvent réapparaître, mais disparaître avec la guérison. Chez
l’adulte, les phobies sont plus constantes.
7 ET SI ON IMITAIT LES AUTRES ?

Apprendre la peur
Les peurs ne sont pas toujours acquises par expérience directe. C’est souvent le
résultat de l’observation des autres autour de nous. Il suffit de les avoir vus
répondre de façon craintive ou être blessés par des objets menaçants.

La simple observation de ces circonstances négatives va changer notre représen-
tation psychologique des lieux, des personnes ou des choses. Notre activité
mentale d’évaluation du danger s’en trouve modifiée. Une réponse apprise de
peur peut aussi se constituer à cette occasion. Du fait que l’événement observé
devient déclenchant de certaines émotions chez l’observateur, face à l’expres-
sion affective du sujet exposé, il se produit un éveil neurophysiologique. Le sti-
mulus pénible ressenti par le sujet observé devient un stimulus pénible aussi
pour l’observateur, qui développera cette même détresse sans jamais pourtant
être en contact directement avec la source « déclenchante ». Cet apprentissage
de l’évitement de certaines situations ou objets par observation des autres a
sûrement été un processus actif pour la survie de l’espèce lorsque les dangers
étaient réels. Cependant, cet apprentissage n’opère pas de façon sélective. Un
grand nombre de craintes non fondées sont ainsi transmises par des manifesta-
tions de craintes inappropriées.
Bandura décrit les mécanismes sophistiqués de l’apprentissage social. Il repose

sur le principe d’« imitation d’un modèle », en particulier un pair, sans que l’on
puisse parler d’imitation consciente. L’apprentissage social fonctionne dès notre
petite enfance et nous imitons en permanence un modèle. Les parents étant
souvent le premier modèle, suivi par les pairs, des amis…
Le contexte familial est important dans la genèse d’une phobie. L’enfant

apprend un grand nombre de comportements auprès de ses parents. S’il voit son
père ou sa mère avoir une réaction inadaptée face à telle ou telle situation (se
réfugier sous le lit en cas d’orage), il aura tendance à reproduire ce comporte-
ment dans le même type de situation. Le comportement a son importance, mais
le discours et les mimiques aussi. Les commentaires (« Fais attention, tu vas tom-
ber ! »), les anecdotes (« Tu sais que le fils du voisin s’est fracturé… ») ont un impact
72 direct.
En résumé, dans la constitution d’une phobie, le contexte familial joue un rôle

considérable. En effet, des parents phobiques transmettent souvent leurs peurs
à leurs enfants. Ce relais de l’information anxiogène prend de multiples formes
(comportements, mimiques, discours).
Si les deux parents ont une phobie sociale, c’est-à-dire une forme de peur des
autres, l’enfant apprendra lui aussi cet évitement d’autrui. Du fait d’avoir vu ses
parents vivre repliés sur eux-mêmes, n’invitant personne ou presque, ne sortant
pratiquement pas dans les lieux publics, l’enfant ainsi élevé dans ce confine-
ment social n’aura pas l’occasion d’apprendre les attitudes ni les stratégies de
communication pour échanger avec les autres ses idées, ses émotions et ses
sentiments. La phobie sociale peut s’apprendre ainsi, l’air de rien, au cours des
années.
Plus globalement, les parents transmettent par leurs seules attitudes, leurs com-
mentaires ou l’exposé de faits divers terribles, non seulement la peur des autres,
mais celle des animaux, des moyens de transport ou une peur de l’eau, par
exemple.
Du bon modèle à mauvais escient

Une autre manière de transmettre une phobie est l’expression émotionnelle,
faciale en particulier, manifestée par les parents. Si, à la vue d’une araignée ou
d’un serpent, un mouvement de recul est amorcé, accompagné d’une grimace de
dégoût et de peur, l’enfant en déduira que l’objet qui est en face de lui suscite la
peur et il apprend à s’en méfier.
Cette expression du visage, les signes d’angoisse et de peur qu’elle traduit, ne

vont pas en outre sans commentaires. Des parents peuvent ainsi transmettre
une peur de l’eau avec les meilleures intentions du monde tout simplement par
ces mots :
« Si tu t’approches du bord, tu risques de tomber dans l’eau et je ne pourrai pas aller te

chercher. »
Ou bien : « Ne t’éloigne pas, une vague peut t’emporter et te faire perdre pied. »
Sans parler de l’évocation de souvenirs ou de faits divers traumatiques, comme

les récits de noyade et d’enfant sauvé in extremis. L’eau deviendra dès lors un élé-
ment hostile, une menace, voire un danger de mort. Ces paroles prononcées à
titre préventif, pour signaler un danger et limiter les insouciances et étourderies
des enfants, peuvent les faire basculer sans le vouloir dans la phobie. Méfions- 73
nous donc des réactions apprises que nous risquons de reproduire.
En conduisant le sujet à remarquer que la menace ressentie a disparu, on dimi-

nue la crainte et par voie de conséquence le comportement d’évitement. La
simple prise de conscience ne suffit pas, il s’agit d’un entraînement cognitif.
Par exemple, si votre patient pense que le fait de rencontrer un oiseau de type
rapace sera responsable d’une détresse psychologique, cet événement – la ren-
contre avec un rapace – suscitera en lui des pensées qui activeront la peur ; à
son tour, la peur déclenchera des réponses émotionnelles. Inversement, pour ce
même patient en cours et après la thérapie l’extinction de la peur s’expliquera

par une même réaction en chaîne : le patient prend conscience que la menace a
cessé, le stimulus « rencontrer un rapace » n’éveille plus de pensées effrayantes,
la source cognitive des réponses émotionnelles se tarit.
8 UN FACTEUR TRAUMATIQUE
Les événements de vie pénibles et répétés, comme subir de mini-traumatismes
de manière régulière, sans possibilité de les contrôler, sont des facteurs majeurs.
Annie ne peut plus conduire

Annie, 58 ans, est devenue phobique de la conduite automobile, brutalement,
après avoir glissé avec sa voiture sur une plaque de verglas. C’était en plein
mois de janvier, elle était sur un rond-point et circulait pourtant à petite vitesse.
Elle sent sa voiture partir, ne peut plus la contrôler et s’arrête au bout d’un
temps qui lui semble interminable sur le bas-côté. Plus de peur que de mal :
elle n’est pas blessée et sa voiture n’a rien heurté. Elle est tellement éprouvée
qu’elle appelle son fils sur son portable pour qu’il vienne la chercher.
Il lui est ensuite impossible de conduire une voiture, elle panique tout le temps.
Les amis, les voisins se relaient pour l’accompagner à son travail. Mais, un
jour, dans son garage, elle ne sait pas comment elle se débrouille, mais elle
démarre et percute l’avant de sa voiture dans le mur. Cette fois-ci, les dégâts
matériels sont conséquents.
C’est après ce deuxième épisode malheureux qu’Annie se décide à demander
une aide thérapeutique.
La phobie est avivée par une expérience désagréable, un traumatisme (par

exemple un accident de voiture, un malaise dans un lieu public, etc.). Pourtant,
chez bon nombre de patients, la phobie est apparue sans expérience « traumati-
74 sante ». Qui plus est, un même événement ne déclenche pas une phobie chez
toutes les personnes qui y assistent.
Maryse reste cloîtrée chez elle

Maryse a 48 ans et elle a une réputation bien établie de globe-trotter. Elle a
tout fait : expéditions, randonnées, voyages semi-organisés. Sa passion, c’est
d’aller à la rencontre des autres, d’autres cultures, d’autres modes de vie.
Dans sa famille, on la surnomme « l’aventurière ».
Voilà qu’un jour, en pleine montagne, à des milliers de kilomètres de chez elle,
le bus local qui l’emmène au village voisin est accidenté. Elle s’en sort bien,
quelques ecchymoses, sans plus. Elle poursuit son voyage et rentre comme
prévu pour reprendre son travail. Au moment de monter dans son autobus
habituel, elle est prise d’un malaise diffus. Le lendemain, c’est encore pire ;
tout lui semble flou, elle rate même un trottoir et tombe. Sa démarche devient
hésitante et elle est obligée de demander de l’aide pour qu’on la raccom-

pagne chez elle. Elle se retrouve rapidement cloîtrée dans son appartement au
quatrième étage. Ce sont des voisins, inquiets d’une telle transformation, qui
lui feront ses courses. Maryse ne reprendra jamais son travail à cause de sa
totale incapacité à sortir de chez elle et finira par être licenciée.
Elle viendra nous demander de l’aide devant cette agoraphobie sévère qui
réduit totalement son champ de vie.
9 LA PART DE L’ACQUIS
Un enfant évite un objet dangereux
Citons le cas d’un petit garçon qui s’est brûlé en posant la main sur le poêle à
charbon.
Ce poêle apparaît à l’enfant énorme, noir et chaud. Il retire alors vivement sa
main. Il a mal, il pleure, il a peur. Sa mère le soigne et le réconforte. Elle
remarque par la suite qu’il fait bien attention à se tenir loin du poêle et qu’il
semble en avoir peur.
L’enfant a donc constitué une habitude bénéfique, celle de redouter et d’éviter
un objet réellement dangereux.
Cependant, dans certains cas, l’expérience peut entraîner des conséquences

moins favorables. L’enfant pourrait dès lors concevoir également une peur de la
75
grande commode noire qui est placée dans la chambre de sa mère, uniquement
à cause de sa ressemblance physique avec le poêle, selon le phénomène de
généralisation. La peur de la commode deviendrait une conduite inadaptée dans
la mesure où toucher la commode n’est pas dangereux en soi. Cette peur pour-
rait avoir des conséquences indésirables ; c’est ainsi que l’enfant se sentirait
obligé de faire un détour si la commode était sur son passage et qu’il se refuse-
rait l’accès à tout ce qu’elle peut contenir d’attirant pour lui, des bonbons par
exemple.
Dans les années 1920, des psychologues expérimentaux, s’inspirant des lois de
conditionnement classique décrites par Pavlov vers 1890, montrent que cette

peur inexpliquée, qui ne peut pas se raisonner, qui échappe au contrôle volon-
taire et qui conduit à l’évitement, peut être une conduite acquise.
En résumé, la conjonction simultanée de certains facteurs de notre environne-

ment nous amène brutalement à devenir phobiques.
Ivan-Petrovitch Pavlov, un chercheur inventif

• Né en 1849 en Union soviétique, mort en 1936 à Leningrad. Médecin, phy-
siologiste, il travaillait sur le taux de débit salivaire du mammifère quand il
découvre la réaction conditionnelle. (Lauréat du prix Nobel de médecine en
1904.)
Les réponses physiologiques émotionnelles dépendent principalement des sti-
muli environnementaux lorsque des événements sont étroitement associés
dans le temps. Donc, si un stimulus initialement neutre est associé de façon
répétée à un autre stimulus capable de déterminer une réponse physique, phy-
siologique donnée, de peur, le stimulus neutre acquiert finalement le pouvoir
d’évoquer la réponse physiologique avec tout son cortège de symptômes phy-
siques (vertiges, sueurs, etc.).
Le conditionnement classique de l’anxiété postule qu’une réponse anxieuse à un

objet ou à une situation se développe secondairement à l’association entre la
peur et un stimulus neutre.
Par exemple, un enfant qui regarde un film dans lequel un homme blesse
une femme à la tête peut avoir peur des têtes de poupées car elles ont été
associées à la peur éprouvée lorsqu’il regardait le film. Ainsi, la ressem-
blance et la contiguïté spatiale entre deux stimuli peuvent favoriser le déve-
76
loppement d’un trouble phobique.
Les comportementalistes considèrent la phobie simple comme un comporte-

ment « acquis », suite à une expérience désagréable ou aversive. L’enfant associe
l’expérience de peur au stimulus (objet ou situation). Puis, la confrontation
(réelle ou imaginaire), en général de courte durée, avec les stimuli, favorise la
persistance et l’accroissement des réactions phobiques. L’enfant, dans l’obscu-
rité, qui imagine qu’un fantôme va le toucher, crie, appelle ses parents et évite
de cette façon de prolonger cette expérience de peur.
Ce sont les comportements d’évitement et de fuite qui font que les attitudes
phobiques persistent avec le temps : l’enfant n’a pas la possibilité de constater
qu’après quelques minutes ou quelques heures, sa peur diminue. Il ne peut donc
pas associer la diminution de l’anxiété avec le stimulus phobogène, il n’y a pas

d’extinction de la peur.
Historiquement, Watson et Rayner expliquent, à travers la phobie expérimentale

du rat blanc chez le jeune Albert, comment une peur conditionnée peut être
déclenchée par une expérience inconfortable parfois unique et tombée dans
l’oubli.
Albert et le rat blanc
L’expérience débute en provoquant une réaction de peur, en présentant systémati-
quement un rat blanc au moment même où, en frappant deux barres métalliques
l’une contre l’autre, on produit un bruit qui surprend l’enfant. La peur du bruit est
alors associée au rat blanc et l’enfant se met à manifester des réactions d’anxiété à
la seule vue du rat. Autrement dit, la peur est acquise.
Ainsi, l’association phobique a été provoquée expérimentalement par association
du stimulus bruit fort, au stimulus visuel d’un rat blanc. Puis, Watson et Rayner ont
aidé l’enfant à estomper les réactions de peur : ils ont placé loin de l’enfant un rat
blanc, tout en lui proposant des activités agréables. L’enfant, au bout de quelques
minutes, a arrêté de pleurer et s’est intéressé aux activités ludiques. Au fil des jours,
le rat a été de plus en plus rapproché de l’enfant et celui-ci n’a plus montré de
réactions anxieuses.
La peur peut donc être déconditionnée rapidement !
77
De manière générale, il se produit chez le sujet une modification de l’appréhen-
sion des événements, comme on le voit dans les situations énumérées ci-après.
Le sujet phobique anticipe, prédit les situations menaçantes et adopte des atti-
tudes conformes à son attente anxieuse.
Skinner (1971) a mis en évidence le rôle des conduites d’évitement dans le déve-
loppement des phobies. L’évitement ayant pour conséquence une diminution de
la peur, l’évitement est renforcé. C’est l’apprentissage par les conséquences.
Burrhus Frederic Skinner

Né en 1904 en Pennsylvanie, il décède en 1990, psychologue, philosophe et étho-
logue, professeur d’université à Harvard et dans le Minnesota, membre de l’Acadé-
mie américaine des arts et des sciences et membre de la Société américaine de
philosophie. Il a reçu de très nombreuses distinctions honorifiques en reconnais-
sance de ses travaux scientifiques (boîte de Skinner, conditionnement opérant).
Comment peut apparaître une phobie ?

• Un événement neutre – arrivée du métro dans la station par exemple – se
produit simultanément à un événement déclenchant une réaction phy-
sique (par exemple : un syndrome grippal avec fièvre et sensation de
malaise imminent avec crainte de tomber). Une dyade psychologique se
construit.
• La seule apparition de l’événement neutre – arrivée du métro dans la sta-
tion – suffira à déclencher la sensation de malaise, alors que le syndrome
grippal a disparu, et acquiert ainsi le pouvoir de déclencher la réaction
psychique et émotionnelle forte.
• Secondairement, mais dans un délai bref de quelques semaines, les
situations analogues à l’événement neutre telles que métro, train, auto-
bus, autocars… vont déclencher aussi une pareille expérience émotion-
nelle pénible de peur intense.
• Le sujet développe alors des comportements d’évitement de toutes ces
situations qui provoquent la réaction émotionnelle, sans pour autant que
cette réaction soit comprise par la personne.
• La constitution de la dyade psychologique de départ serait favorisée par
l’existence de règles mentales anciennes de danger, qui se seraient
78
construites dans l’enfance au cours des interactions avec l’entourage et
l’environnement précoce.
• Les règles mentales de danger donneront un autre relief à la réalité vécue
qui sera perçue comme une menace.
• Toutes les informations provenant du corps du sujet ou de l’environne-
ment externe seront envisagées sous l’angle du drame. Le déclenchement
de ces raisonnements est automatique et indépendant de la volonté de la
personne.
• Si quelqu’un a un malaise dû à une maladie somatique dans un pays où il
fait très chaud, il se peut que les sensations désagréables du malaise
soient associées à la chaleur. Par la suite, la personne réagira avec
angoisse dans une pièce où il fait chaud. La chaleur d’une pièce qui ne
déclenchait pas de réaction d’anxiété a maintenant le pouvoir d’engen-
drer des réactions fortes d’angoisse.
Un ensemble de facteurs psychologiques intervient également dans l’acquisition

de la phobie tels que : qualité du soutien social, mode de rapport au monde,
capacités d’adaptation à la menace…
Le deuxième paradigme expérimental majeur est représenté par le conditionne-

ment opérant décrit par Skinner que nous avons évoqué précédemment dans ce
chapitre. L’auteur montre que le comportement d’un individu est modifié par ses
propres conséquences. Il existe donc une relation fonctionnelle entre le compor-
tement et les conséquences qui le suivent, appelées « renforcement ».
Un évitement aux conséquences sournoises
Notre patient, devenu phobique du métro, évitera totalement tous les transports
en commun, ses voisins lui proposeront de l’accompagner en voiture, ainsi que
certaines personnes de sa famille, etc. Son comportement d’évitement des situa-
tions de transport en commun est renforcé positivement car il réduit sa réponse
anxieuse.
Cet exemple illustre pour les phobies que les deux premiers mécanismes
peuvent s’associer dans le temps et maintenir ainsi la souffrance phobique pen-
dant des années.
10 LES RÈGLES MENTALES

Des schémas psychologiques de danger bien ancrés
79
Dans les situations émotionnellement vécues, telles que la phobie, inter-
viennent non seulement des facteurs physiologiques (battements cardiaques,
sueurs, tensions...), mais aussi des activités mentales ou « cognitives » qui
influencent directement notre comportement. Ces événements mentaux sont,
par exemple, des pensées, des autoverbalisations anxieuses, des processus
d’interprétation, des règles mentales (schémas cognitifs) souvent extrêmes,
rigides, etc. Il a été démontré que toutes ces activités mentales se régulent avec
la rémission des troubles. Les modèles cognitifs postulent que les phobiques
n’ont pas développé de signaux de sécurité ou qu’ils ont acquis précocement des
schémas cognitifs de danger. Ces schémas sont stockés dans la mémoire à long

terme et influencent la perception qu’a l’individu de son environnement ainsi
que de ses sensations physiques.
Le modèle de Beck et al. (1985) est intéressant car il prend en compte les trois
composantes cognitives de la phobie : les schémas, les biais cognitifs et les évé-
nements cognitifs (pensées de catastrophe, images mentales, etc.).
Ces schémas acquis au cours du développement, tels des « lunettes défor-

mantes », sélectionnent les stimuli intéroceptifs et extéroceptifs dans leurs
potentialités de danger.
Comme l’ont montré Beck et Emmery (1985), il existe des schémas spécifiques
aux sujets qui souffrent d’attaques de panique. Le thème central tourne autour
de la peur d’un désastre physique (infarctus), social (honte) ou psychologique
(folie, perte de contrôle) survenant lors d’une ADP.
Les distorsions cognitives conduisent à une interprétation erronée des événements
(extérieurs. surestimation du danger et minimisation de la sécurité).
Les événements cognitifs sont des discours intérieurs conscients (suite de pensées
intérieures) ou des images mentales qui traduisent l’anticipation du danger
(peur de mourir, de devenir fou, etc.).
À force d’être irrationnelles et bizarres, ces peurs inadaptées font croire à de

nombreux sujets qu’ils deviennent fous. C’est comme si un système complexe
d’idées fausses s’était infiltré dans la pensée, lui faisant tenir des propos illo-
giques. Il exprime ces interprétations sans retenue, le plus souvent sous la
forme de scénarios catastrophiques : « je sens bien que dès que je vais arriver sur le
pont, il va s’écrouler sous moi ». Ces verbalisations dramatiques maintiennent l’évi-
tement de la situation phobogène et entretiennent les symptômes.
La sensation d’oppression d’Isabelle

80
Isabelle, 32 ans, est professeur et se rend tous les jours à son collège en
métro.
Un matin, alors qu’elle prend sa rame comme d’habitude, elle se sent soudain
étouffer, elle manque d’air, s’agite et descend dès la première station pour finir
son chemin à pied. Le soir même, elle tente de reprendre le métro, sans suc-
cès, elle entend la rame entrer en gare, elle se sent oppressée, ses jambes se
dérobent sous elle et elle doit renoncer à monter dans le train. Isabelle ne se
décourage pas mais, le lendemain matin, la même gêne apparaît dès son arri-
vée sur le quai et elle remonte au plus vite vers la surface à l’air libre pour
reprendre de l’air.
Elle choisit alors de se rendre à son travail en autobus. Le premier trajet se
passe plutôt bien, elle se sent rassurée. Mais, quand elle rentre le soir, l’auto-
bus est bondé et elle commence à se sentir mal. Elle s’imagine que tout le
monde s’aperçoit de son état ; elle hésite à demander l’arrêt de l’autobus en
urgence, mais elle n’ose pas et le trajet jusqu’au prochain arrêt lui semble
interminable. Les fois suivantes, elle s’arrange pour rester tout près de la porte,
quitte à se faire bousculer et critiquer pour « gêner la sortie ». Mais le trajet en
autobus, lui aussi, est devenu impossible ; l’oppression et la sensation
d’étouffement sont désormais permanentes.
Le week-end arrive et elle décide de se rendre dans sa famille à quelques kilo-
mètres de la région parisienne. À peine arrivée à la gare, elle sent qu’il lui sera
impossible de monter dans le train. Effectivement, elle ne peut rester dans le
wagon que quelques minutes ; elle se met à étouffer, les fenêtres lui semblent
trop petites, elle manque d’air et finit par se résoudre à rentrer chez elle. Un
flot de pensées l’envahit, elle se sent en danger, a l’impression qu’il lui
manque de l’air, qu’elle va étouffer.
Isabelle décrit bien un flot de pensées conscientes de peur, de menace, pro-
duit de l’activation d’un schéma cognitif de danger. Son vécu traduit une
généralisation classique de la source de phobie : tout d’abord une rame de
métropolitain, suivie rapidement de l’autobus, puis du train, pour englober
tous les transports en commun.
La mise en évidence des processus de conditionnement qui génèrent l’appari-

tion soudaine d’un comportement phobique explique le déclenchement brutal
et à n’importe quel âge de ce type de symptôme. Ce conditionnement se traduit
par le fait qu’à chaque apparition du stimulus source, le sujet émet une réponse
d’évitement de la situation ou de l’objet. La permanence de cette relation
entraîne une répétition de l’évitement qui devient une habitude.
Les réactions de peurs des sujets phobiques mettraient donc en jeu plusieurs
81
mécanismes psychologiques.
L’abord des pensées : une solution thérapeutique

Il existe différents moyens thérapeutiques pour agir sur cette composante
idéique prédictive de danger. Nous les développerons dans le chapitre 6.
L’influence de la personnalité
Il a été démontré que les stratégies d’adaptation développées par l’individu sont
largement influencées également par sa personnalité. Selon une étude menée

par Lazarus et son équipe en 1991, l’appréciation cognitive de la situation stres-
sante engendrerait des réactions différentes, l’évitement bien sûr, mais aussi la
vigilance, la dénégation, l’intellectualisation de la menace, l’affrontement direct.
L’adaptation à la menace fait intervenir un ensemble d’opérations psychiques
tenant compte de la situation externe. Les caractéristiques de l’environnement,
la présence d’un soutien social, mais aussi l’existence de croyances définissant
la relation de soumission ou de pouvoir de l’individu au monde constituent
autant de traits spécifiques de personnalité. Cette capacité d’adaptation à la
menace est donc très personnelle et mérite d’être évaluée.
La claustrophobie de Janine
Janine se plaint typiquement d’une claustrophobie qui lui rend impossible
l’accès au cinéma, au théâtre, à toutes les salles en général dont les portes
sont fermées, aux ascenseurs, aux sas des supermarchés…
Mais on constate également une gêne très forte dans des situations où la sen-
sation d’enfermement est pourtant très faible. Par exemple, Janine ne se sent
pas bien si la fermeture à glissière de son anorak se coince. Pire encore, elle
s’est sentie mal quand elle s’est retrouvée sans dissolvant pour enlever son
vernis à ongles et, de la même façon, quand elle s’est rendu compte qu’elle
ne pouvait pas enlever en public son rouge à lèvres ou ses faux ongles paille-
tés si l’envie lui en prenait.
Toutes les situations où elle se sent contrainte d’une manière ou d’une autre
sont donc vécues comme des « enfermements » et deviennent source
d’angoisse paroxystique.
82
Penser, c’est anticiper la peur
Le système de pensée peut intervenir par anticipation à l’événement en formu-
lant des prédictions. Les pensées qui expriment la crainte ne sont pas toujours
sans fondement : les chiens mordent effectivement, certains avions tombent…
Par conséquent, si une conséquence malheureuse survient irrégulièrement, cer-
tains sujets continuent à se conduire selon leurs attentes plutôt que de subir des
conséquences douloureuses, même si leur probabilité est faible. L’évitement est
lié directement aux pensées anticipatoires, aux prédictions catastrophiques.
En conclusion, cette énumération des raisons bio-psychologiques qui conduisent

l’individu à devenir phobique ne se veut pas exhaustive, mais il est important de
montrer que le comportement du phobique ne peut se comprendre sans faire
référence à des niveaux psychologiques très différents.
Points forts
• Aucun facteur ne semble prépondérant pour la constitution de
toutes les phobies, un ensemble d’acteurs est suspecté, au
moins une dizaine.
• Le contexte culturel détermine également le type de phobie.
• L’attitude de l’entourage joue un rôle important dans la persistance ou
l’estompage des phobies chez l’enfant.
• Un professionnel de santé guide le patient dans la compréhension de sa
phobie, sur les mécanismes d’acquisition et explique le choix thérapeu-
tique qui en découle.
Chapitre 4
La peur d’avoir
peur, l’anticipation
anxieuse
1 L’emprise de la phobie 86
2 La peur d’avoir peur 86
3 Les stratégies pour « faire face » ou stratégies de « coping » 91
4 Une estime de soi abîmée 93
5 Ce que nous apprennent les phobies 95
1 L’EMPRISE DE LA PHOBIE
La persistance d’une phobie gênante pendant des mois, voire des années,
s’accompagne d’un ensemble de complications qui entraînent une véritable
invalidité socioprofessionnelle.
La restriction d’autonomie, motivée soit par la présence de la source de phobie,

soit par la probabilité d’avoir à y faire face, peut interrompre une vie profession-
nelle (arrêts de travail et licenciements…).
Cette constatation est valable pour toutes les phobies, non seulement pour les
sujets agoraphobes (appréhension des espaces ouverts), mais aussi pour toutes
les phobies simples (animaux, éléments, claustrophobie, acrophobie) et pour les
phobiques sociaux, etc.
Les conséquences professionnelles dépendent du type d’activité et de l’intensité

86 de la phobie. Il apparaît que les répercussions d’une phobie des vaches pour un
vétérinaire, d’une phobie des ascenseurs pour un journaliste travaillant au
40e étage, de l’avion pour un diplomate, d’une éreuthophobie pour une hôtesse
d’accueil… ont plus de conséquences négatives rapidement que d’être phobique
des serpents quand on est professeur de mathématiques en ville, phobique
social en étant gardien de nuit, ou encore phobique de l’eau quand on est comp-
table. En revanche, les conséquences sociales sont équivalentes pour tous. La
phobie mène à l’isolement social et dans tous les cas à la restriction de l’environ-
nement amical. Le phobique a besoin d’amis sûrs qui le comprennent, qui feront
en fonction de sa phobie et qui ne le forceront pas. Cependant l’entourage,
même compréhensif, peut en certaines circonstances perdre patience et ne plus
admettre cette peur irraisonnée. Le phobique se sent alors davantage rejeté et se
renferme un peu plus sur lui-même. Dans la phobie spécifique, l’entourage et le
sujet lui-même tentent de dédramatiser les caractéristiques anxiogènes ou irra-

tionnelles de l’objet ou de la situation, mais les manifestations anxieuses éprou-
vées sont rarement évoquées.
2 LA PEUR D’AVOIR PEUR

Le patient phobique peut développer une peur de sa propre peur. Lorsque le
patient est exposé au stimulus phobogène il expérimente un ensemble de mani-
festations physiques caractéristiques de la peur (par activation du système ner-
veux sympathique) : accélération du rythme cardiaque, du rythme respiratoire,
sensation de chaleur, d’évanouissement, d’oppression, bouche sèche, … pouvant
aller jusqu’à une attaque de panique. Ces symptômes sont vécus de manière
extrêmement pénible par le patient qui développe ainsi une « hyper vigilance »
de ces diverses manifestations tout en les redoutant. Cette anticipation anxieuse
encore appelé la « peur d’avoir peur » pourra entrainer les mêmes manifesta-
tions physiques et favoriser la survenue d’attaques de panique et ce même en
absence de tout stimulus phobogène).
Georges, et si cela recommence ?

Georges, un trentenaire dynamique, vient nous consulter, paniqué. Il vient de
faire une attaque de panique il y a deux semaines, il est terrorisé à l’idée de
revivre ce cataclysme.
Il nous raconte que sa première attaque de panique a eu lieu il y a une ving-
taine d’années. Il assistait à un entraînement de formule 1, l’une des voitures
est sortie du circuit, plusieurs personnes ont été blessées pas loin de l’endroit
87
où il se tenait. Le lendemain, il a vécu sa première crise d’angoisse qui l’a
amené aux urgences. Depuis douze longues années, il n’avait jamais revécu
une telle crise, il avait fini par oublier. Et là il y a deux semaines, sans facteur
déclenchant, un nouvel épisode aigu, soudainement, sans avertir, il l’a tout de
suite reconnue. Depuis, il est paniqué, il surveille la moindre de ses sensations
corporelles, mais il ne peut pas vivre ainsi, en surveillant paniqué la prochaine
crise. « Je n’ai plus de vie ! »
4 La peur d’avoir peur, l’anticipation anxieuse

La phobie contamine et a des répercussions sur la vie quotidienne, empêchant
parfois la poursuite des études, le bon déroulement d’une activité profession-
nelle ou encore l’investissement des relations sociales.
Un enchaînement de réactions
Chair de poule, claquement de dents, accélération cardiaque, la peur résulte
d’un conditionnement physiologique. En présence d’un danger – ou ce que le
patient interprète comme tel –, les sens communiquent un signal au système
nerveux autonome. Il prépare alors le corps en libérant rapidement un neuro-
transmetteur, la noradrénaline, dans de nombreux organes effecteurs (cœur,
vaisseaux, tube digestif, etc.).
Le système nerveux provoque par ailleurs la libération de deux hormones,

l’adrénaline et le cortisol. Produites par les glandes surrénales, ces hormones
permettent d’adopter une parfaite stratégie de survie : la fuite ou l’attaque.
L’individu qui a peur connait ainsi une augmentation de ses battements car-
diaques, de sa ventilation, de sa sudation, de son irrigation sanguine vers les
muscles et un arrêt de la digestion. En cas d’hypersécrétion chronique de ces
deux hormones, un phénomène d’épuisement apparaît avec de nombreuses
conséquences.
Marie et la peur de rester seule

Marie, 24 ans, a fait sa première crise aiguë le soir chez-elle, depuis elle ne
peut plus rester à son domicile seule. Sa meilleure copine vient dormir dans
son appartement tous les soirs, mais elle a honte.
Depuis cette première attaque de panique, d’autres sont survenues à l’exté-
rieur dans des situations de performance : quand elle doit rendre un travail
rapidement, quand elle doit se rendre à un rendez-vous, etc. Pourtant elle sait
qu’elle ne craint rien objectivement, elle ne comprend pas. Ce qui l’inquiète
principalement, c’est son cœur qui bat très fort, qui retentit dans ses oreilles.
Elle a peur qu’il éclate, qu’il s’arrête, qu’elle ait un arrêt cardiaque. Son méde-
88 cin traitant lui a fait faire tous les examens médicaux, il n’y a rien, mais elle
n’est pas totalement rassurée. « Peut-être que c’est une anomalie qui ne se
voit qu’en phase aiguë ? »
Marie est une jeune femme très sociable, elle a beaucoup d’amis qui la ras-
surent, qui l’accompagnent, mais elle ne peut plus rester ainsi et sa copine la
persuade de consulter.
Vaincre sa peur
Avoir peur n’est pas manquer de courage. La personne courageuse connaît sa
peur, l’accepte et s’y confronte. Pour vivre pleinement, il ne faut pas se couper
de ses peurs. Les risques peuvent être réels ou imaginaires, la peur nous informe
toujours sur nous-mêmes.
Une famille trop protectrice, une hypersensibilité, des expériences personnelles,

différents facteurs contribuent à nourrir la peur des gens. Tout comme la grande
exposition aux informations, de la télévision à l’Internet.
Choisir d’éliminer les sources de stress peut aider à prévenir les angoisses, mais
aussi, pour certains, c’est le choix de la pratique du sport, du chant ou des arts
plastiques qui est bénéfique. C’est sans compter sur l’humour : rire de ses peurs
s’avère souvent un formidable antidote.
L’anticipation anxieuse phobique, plus ou moins importante, est souvent un fac-

teur d’aggravation et de persistance des troubles. Du point de vue comporte-
mental, elle restreint le développement des compétences d’adaptation aux
interactions et aux situations sociales. Sur le plan cognitif, elle favorise une
image de soi négative, marquée par la prise de conscience des troubles aboutis-
sant également à une restriction des expériences de vie.
Une spirale infernale

Le sujet soumis à un stress, à un stimulus anxiogène – en situation d’exposi-
tion –, développe une réponse anxieuse. Cette réaction est vécue comme une
expérience désagréable, pénible, donc à ne pas reproduire. Il cherche à éviter
non seulement la réaction avec son vécu négatif en elle-même, mais aussi ce qui
l’a suscitée, les facteurs déclenchants ou ce qu’il assimile à des inducteurs de
ses troubles ou à des circonstances favorisant leur survenue.
Chaque fois que le sujet est confronté au stimulus anxiogène, il développe un

nouvel accès anxieux, soit une nouvelle expérience désagréable ; c’est-à-dire
qu’il se conforte dans l’idée que cette expérience est désagréable, qu’elle est liée
89
à telle situation et qu’il vaut mieux chercher à l’éviter.
Pour accentuer cette conviction, le niveau d’anxiété ressenti peut même croître à
chaque nouvelle exposition du fait de la forte tendance à éviter la situation.
L’expérience de confrontation est de plus en plus pénible. Peu à peu, le sujet se
sent mal avant même de rencontrer la source phobique redoutée, c’est-à-dire
qu’il apprend à avoir peur de la peur. S’il ne peut éviter cette rencontre ou s’il se
maîtrise suffisamment pour ne pas l’éviter, il commence à ressentir un malaise

croissant, plusieurs heures, voire plusieurs jours auparavant. Ainsi, de malaises
limités en intensité ou en durée, on assiste, en tache d’huile, à une extension de
la gêne dans le temps et dans l’espace.
Jacques est suivi pour une phobie sociale

Jacques travaille à la constitution de dossiers de financements pour des insti-
tutions.
Chaque semaine, il y a au moins deux réunions de groupe. Ils sont environ six
ou huit maximum. Généralement, il connaît toutes les personnes.
Dès qu’une réunion se termine, il pense déjà à la prochaine, il est tendu, il a
mal au ventre, il a chaud. Il se dit qu’il va être incapable d’être clair, qu’on ne
va pas le comprendre, que peut-être il ne trouvera pas ses mots, que les
autres vont se moquer de lui. Il craint le sourire moqueur de sa collègue, ses
regards échangés avec son chef.
« J’ai cette image en tête. » « Ils vont mal me juger une fois de plus, j’ai peur
de trembler, voire de rougir. »
L’anticipation anxieuse
Il se constitue un réseau complexe emprisonnant le sujet anxieux. Tout d’abord,
on observe les évitements liés directement à l’anxiété suscitée par la confronta-
tion au stimulus anxiogène. Suivant le type de phobie, les stimuli peuvent être,
soit externes – une araignée dans le cas d’une phobie spécifique –, soit internes –
par exemple l’idée obsédante d’avoir envie de tuer quelqu’un.
L’anxiété concerne également les conséquences de la survenue éventuelle d’une

attaque de panique (appréhension de la honte de passer pour un fou ou un
malade en public en cas d’accès incontrôlés). L’anxiété sociale (peur de la cri-
tique ou du regard d’autrui) provoque un état d’appréhension des relations
sociales. Par la suite, se développe la peur de la peur avec des anticipations
anxieuses. Ce n’est pas la présence instantanée du stimulus qui effraie, mais la
crainte de sa survenue ou la connaissance de sa survenue prochaine.
90 Le sujet évite alors en fonction de prévisions. Lors de stimulus objectif limité

comme dans les phobies, l’évitement peut être relativement circonscrit dans le
temps et dans l’espace, sauf dans le cas des phobies extensives ou pantophobies.
Il en va de même pour les stimuli très répandus dans l’environnement comme

les situations sociales, la confrontation d’autrui, la compétition. Dans le cas de
stimuli de survenue aléatoire, comme les états de panique, le sujet développe un
malaise plus ou moins permanent en fonction de l’appréhension des situations
redoutées. Le sujet soumis à ces réactions n’est pas un prisonnier de ses pen-
sées qu’il conviendrait de discuter. Les réactions de stress par la libération de
noradrénaline, d’adrénaline et de cortisol ont des effets directs et indirects sur
des structures cérébrales qui jouent des rôles clés dans la mémorisation des
événements stresseurs et l’évaluation cognitive des informations reçues.
L’anxiété du sujet phobique est profondément inscrite.
Pensées anticipatoires précédant une situation anxiogène
• Je vais vomir.
• Je vais mourir.
• Je dois avoir une tumeur cérébrale.
• Je vais avoir une crise cardiaque.
• Je vais étouffer.
• Je vais suffoquer, manquer d’air.
• Je vais avoir l’air fou.
• Je ne serai pas capable de me contrôler.
• Je vais blesser quelqu’un.
• Je vais m’évanouir.
• Je vais devenir fou.
• Je vais me mettre à crier.
• Je vais me mettre à dire n’importe quoi.
• Je vais être paralysé de peur.
91
Des faux amis qui sèment la confusion avec les attaques de panique
• L’hypoglycémie.
• L’hypotension orthostatique.
• La pratique immédiate d’un exercice physique (monter rapidement un étage).
• Une affection pseudo-grippale.
• Le surmenage professionnel.

• Des troubles du sommeil persistants, etc.
3 LES STRATÉGIES POUR « FAIRE FACE »

OU STRATÉGIES DE « COPING »
Bastien et la phobie du lait

Un jeune garçon de 9 ans, Bastien, a une phobie du lait. La présentation de
tout aliment contenant du lait (gruyère râpé en très faible quantité sur des
pâtes) ou tout aliment de même couleur que le lait (yaourt nature, crème,
purée…) provoque du dégoût et des sensations de malaise accompagnées
d’une peur intense, irrationnelle.
Il y a ainsi une généralisation du stimulus par proximité ou par continuité, voire

par simple association symbolique ou sémantique. L’anxieux développe des pré-
dictions sur le risque de renouveler l’expérience anxieuse dans telle ou telle cir-
constance particulière qu’il se met à éviter sur la foi du simple jugement ; il est
renforcé dans la certitude d’avoir fait le bon choix par le fait qu’il ne se
confronte plus à cette situation. Il se persuade d’autant plus qu’il ressentirait un
accès anxieux s’il s’y soumettait. Aucune expérience contraire ne vient le
détromper. Enfin, des jugements (cognitions) erronés se développent. Le sujet se
met à craindre de devenir fou, de mourir, de perdre le contrôle de ses actes et de
commettre l’irréparable au paroxysme d’un accès ; il se persuade qu’il en sur-
viendra effectivement un.
Il se convainc ainsi que ce qui lui arrive est la juste punition de ses fautes, de ses
pensées coupables ; il sait qu’il est inutile d’insister car il ne sera jamais à la
hauteur, rien ne marchera jamais. Autant de pensées qui renforcent les évite-
ments et diminuent la volonté d’affronter les stimulations pénibles et donc la
possibilité d’éteindre l’anxiété.
92 Si le jeune enfant ne distingue pas le réel de l’irréel, le rationnel de l’irrationnel,
et ne peut pas se donner les moyens de lutter contre l’emprise de l’anxiété. En
revanche, le développement cognitif relatif à l’âge apporte un accroissement de
possibilités de traiter l’information, de gérer la réalité, mais aussi à l’inverse de
renforcer certaines idées dramatiques.
Une pente dangereuse

Parallèlement à la constitution du réseau des évitements, l’anxiété altère les
compétences du sujet dans plusieurs domaines : des troubles de l’attention per-
turbent directement l’exécution des tâches, ils sont à l’origine de désordres de la
mémoire de fixation ; une impulsivité, c’est-à-dire une difficulté à différer la
réaction.
L’impulsivité a été mise en question, notamment dans la facilitation de passages

à l’acte, en particulier suicidaires, chez des anxieux traités par benzodiazépines.
Ces molécules favoriseraient les réactions impulsives en diminuant la vigilance
des sujets, leur autocritique et la possibilité d’adopter des stratégies cognitives
et comportementales plus élaborées.
Certains anxieux privilégient, au cours de leur développement et de la structura-

tion de leur personnalité, les stratégies cognitives à boucle courte correspondant
à une facilitation des passages à l’acte de tous les types ; là, sans doute, réside
une des voies de compréhension de l’association troubles anxieux-troubles des
conduites-agressivité. Plus fréquemment, les sujets anxieux adoptent de telles
stratégies en court-circuit par rapport à la mentalisation des problèmes. La mise
en pensée permettrait une plus grande efficience sur l’environnement mais
moins d’économie de moyens.
Ainsi les anxieux adoptent des actions « efficaces » à court terme mais préjudi-
ciables à long terme ; d’autres actions sont choisies pour leur effet immédiat,
comme des tentatives de suicide liées à un excès de stress, ou chez l’adolescent
à l’abus de substances toxiques – alcool ou tranquillisants – pour diminuer la
tension.
Un défaut d’apprentissage
Certains sujets anxieux n’acquièrent pas, au cours de leur développement, les
compétences sociales nécessaires à l’établissement de relations équilibrées avec
autrui. Dans d’autres cas, ces compétences, bien qu’ayant été apprises, ne sont
pas mobilisées en situation de stress.
93
C’est l’inhibition face à un stimulus anxiogène. Ainsi confrontés à une situation
sociale, même très banale, comme ils sont dépourvus d’un registre de comporte-
ments suffisant et adéquat, ils ressentent des affects pénibles. Ils ont naturelle-
ment tendance à éviter ce genre d’expérience, et entraînent de moins en moins
leurs compétences sociales. À la différence de leurs pairs, celles-ci ne s’enri-
chissent pas avec l’âge et ne se modifient pas en fonction des contextes dévelop-
pementaux. Un certain nombre d’entre eux adoptent des stratégies non

pertinentes, déviantes ou antisociales en guise de compensation ou de pres-
tance.
4 UNE ESTIME DE SOI ABÎMÉE

On observe souvent, chez les phobiques, une mauvaise estime de soi du fait
d’échecs successifs, en particulier en situation relationnelle ou en situation de
compétition, échecs réels ou simplement ressentis comme tels et sans véritable
fondement.
Ces sujets ont souvent moins d’expériences que leurs pairs, moins d’opportuni-
tés et, globalement, moins de réussites. Peu à peu, ils ne parviennent plus à tirer
parti de leurs succès, qu’ils ne peuvent même pas identifier et valoriser comme
tels. Ils développent une autocritique excessive et une idéalisation pathologique
des modèles qu’ils ont sous les yeux et qui leur paraissent d’autant plus inacces-
sibles.
La faiblesse de l’estime de soi, souvent résumée par les enfants et les adoles-
cents dans des expressions comme « je suis nul », « j’y arriverai jamais », « ce n’est
pas pour moi », est responsable d’un retrait social d’autant plus fort que la com-
pétition est une notion de plus en plus inhérente à la culture occidentale. Ils
développent des attitudes défaitistes, une passivité et le sentiment que leurs
actions ne seront pas, quoi qu’ils fassent, couronnées de succès. D’échecs en
échecs, la réalité leur renvoie souvent une image négative d’eux-mêmes, une
auto-efficacité faible qui les conforte dans leur estime de soi bien fragilisée.
Le chemin vers la démobilisation et la démoralisation est ouvert et certains

l’empruntent volontiers.
Le conditionnement à l’échec
Au cours de l’évolution d’une souffrance phobique, les troubles tendent à s’auto-
renforcer et à s’étendre, avec un véritable effet « boule de neige ». Le niveau de
94
base d’anxiété croît et le malaise persiste en dehors de la confrontation aux sti-
muli phobogènes. Les pensées s’enrichissent de plus en plus d’erreurs et d’a
priori. Le sujet fonctionne avec une distorsion croissante à partir des données
qu’il puise dans son environnement. Les anticipations anxieuses progressent,
les motifs d’inquiétude se multiplient et handicapent le sujet même en dehors
de la confrontation.
Les troubles anxieux – hyperanxiété et troubles obsessionnels compulsifs –

intriquent leurs effets et potentialisent les limitations imposées au sujet.
De la phobie à la pathologie
Enfin, la greffe secondaire de complications sur les troubles anxieux aggrave le
handicap. C’est le cas de la dépression qui, par son ralentissement psychomoteur,
accentue les troubles cognitifs du sujet, son adynamie et son manque d’emprise
sur l’environnement. C’est aussi le cas du refus scolaire anxieux qui marginalise
l’enfant ou l’adolescent, l’isole de ses pairs et le détourne d’une formation péda-
gogique puis professionnelle convenable.
Certains anxieux tombent dans le piège de la dépendance à des toxiques, prin-

cipalement des médicaments anxiolytiques et hypnotiques, mais aussi de
l’alcool et parfois des drogues dures. Le dérapage vers l’agressivité et les troubles
des conduites représente un risque tout aussi grave dans lequel le sujet
s’enferme au détriment d’une bonne adaptation sociale.
Des troubles qui se prolongent sur plusieurs années sont souvent mal compris
par l’entourage. Même s’ils impliquent parfois une certaine tolérance familiale,
ils peuvent aboutir à des conflits importants, voire violents, qui contribuent à
couper l’enfant de toute issue vers une normalisation. À côté de ces rejets fami-
liaux, on assiste le plus souvent à une marginalisation sociale et à un isolement
par rapport au cercle amical ou simplement relationnel. La conséquence en est
souvent un appauvrissement de la vie des sujets anxieux et un isolement plus
ou moins marqué, responsable parfois d’une grande détresse. On peut donc
considérer le sujet anxieux comme un « système » fonctionnant de plus en plus
en circuit fermé sur lui-même, à cause de la diminution des activités et de la
réduction concomitante du champ d’expérience. Or, si beaucoup de troubles
anxieux évoluent favorablement, certains prennent des proportions graves avec
une très grande souffrance.
Au-delà du handicap proprement dit, il faut toujours prendre en compte la

détresse, propre à l’individu. 95
5 CE QUE NOUS APPRENNENT LES PHOBIES

Ce que nous apprennent les phobies, c’est que ce ne sont pas les situations elles-
mêmes qui déclenchent l’anxiété, mais la lecture subjective qu’on peut en faire.
Qu’elles soient innées ou acquises, ces peurs irrationnelles renvoient à une cer-

taine vision du monde dans ce qu’elle a de plus intime. On critique souvent chez
les phobiques leur manque de spontanéité, leurs lubies aussi. Ce n’est pas un
trait de leur caractère, mais une contrainte imposée par l’évitement de l’objet
phobogène qui maintient le sujet en permanence sur ses gardes. Inversement, et
paradoxalement, un certain nombre de grands timides peuvent se trouver par-
faitement à l’aise avec des inconnus, même dans une réunion importante, s’il
est (sont) sûr(s) de ne pas être reconnu(s).
Ainsi vont les phobies, imprévisibles, déconcertantes, ridicules ou tragiques.

Pour le thérapeute, la règle d’or est de ne surtout jamais les critiquer pour ne pas
rompre l’alliance thérapeutique et le bon déroulement de la prise en charge.
Le phobique, même devenu ex-phobique, reste un sujet fragile. Il lui faudra

constamment vérifier que les effets de la thérapie perdurent, en entretenant sa
guérison :
• maintenir sa compétence à affronter la situation phobogène en se
confrontant régulièrement à l’exposition à la source de stress ;
• il ne faut surtout pas s’inquiéter si l’angoisse réapparaît, c’est normal ;
• dans ce cas, ne pas retomber dans la fuite et l’évitement, mais, au
contraire, assurer d’autant plus l’exposition à la situation.
Points forts
• De la peur jusqu’à la phobie, le grand facteur responsable de la
persistance de la réaction de peur est l’interprétation que le
sujet donne à sa peur.
• Cet aspect cognitif favorise l’estompage ou l’aggravation de la
peur selon le type d’interprétation et le degré de croyance du sujet. Si
l’interprétation est négative (« je ne suis pas quelqu’un de solide pour faire
face à la critique, je ne peux supporter un regard négatif sur moi »), la peur
s’installe, elle baisse le niveau d’estime de soi.
• Les trois séquences de l’anxiété concernent la phobie : l’anticipation
anxieuse, l’anxiété vécue pendant la situation et enfin les ruminations
négatives à propos de ce qui a été vécu.
• Pour éviter l’installation d’une phobie, le sujet mobilise ses stratégies de
96 coping, de « faire face » : elles s’avèrent efficaces la plupart du temps.
Chapitre 5
Comment venir à bout
d’une phobie :
les stratégies
thérapeutiques efficaces
1 Faut-il envisager un traitement médicamenteux ? 100
2 Les prescriptions en pratique courante 103
3 Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) 104
4 Les autres aides psychologiques 121
L
ES SUJETS PHOBIQUES consultent peu alors qu’il existe à l’heure actuelle des
traitements médicamenteux et psychologiques efficaces. La fréquence et
la gravité des symptômes anxieux, et la mesure du comportement d’évi-
tement, sont des critères d’évaluation pertinents pour ajuster le traitement de la
phobie.
On ne soigne pas mieux certaines phobies que d’autres ! Ce qui fait la différence,
ce sont les troubles associés : la coexistence de plusieurs phobies, d’une maladie
organique, une souffrance dépressive concomitante... influencent le choix de la
stratégie thérapeutique.
Si une souffrance dépressive est déjà apparue, elle devient la priorité thérapeu-
tique absolue, la phobie étant réévaluée dans un second temps après améliora-
tion de l’humeur dépressive. Seul un professionnel de la santé psychologique
sera en mesure d’effectuer cette évaluation préliminaire avant d’orienter le sujet
vers un programme de soin ou un autre (cf. chapitre 1).
100
Débutons par la question du traitement pharmacologique, avant d’aborder les
approches psychologiques.
1 FAUT-IL ENVISAGER UN TRAITEMENT

MÉDICAMENTEUX ?
Cela dépend de l’intensité de la souffrance phobique, de sa forme et de son anté-
riorité.
Les anxiolytiques
Ils sont aussi appelés tranquillisants mineurs. Cette famille comprend essentiel-
lement des molécules appelées « benzodiazépines ». Ils sont appréciés des

patients phobiques par leur effet rapide, et leur effet de relâchement musculaire
agréable. Cependant ces tranquillisants ne peuvent fournir qu’une réponse tem-
poraire à une situation d’urgence, car leur action est limitée dans leur durée
(quelques heures). Ils ont pour but de passer le cap de la situation source
d’angoisse.
Compte tenu du fait que la plupart des tranquillisants sont susceptibles d’entraî-
ner une dépendance physique ou psychologique, il est fondamental de les sur-
veiller, de limiter leur prescription en durée, et de faire la part des choses entre
les bénéfices apportés et les effets secondaires à court, moyen et long terme. Il
s’agit d’un traitement temporaire.
Ainsi les tranquillisants sont prescrits dans l’urgence, en phase aiguë et pendant
la période où le traitement de fond débute son effet. Ce traitement de fond uti-
lise des molécules différentes qui régulent le taux d’une substance chimique
appelée « sérotonine » dans notre cerveau ; nous le détaillerons plus loin dans ce
chapitre. Si le traitement anxiolytique a duré plusieurs semaines, l’arrêt doit
être progressif et se faire sous contrôle médical, voire pendant une hospitalisa-
tion spécifique car des phénomènes de sevrage sont susceptibles d’apparaître
avec des manifestations physiques (sueurs, tremblements, nausées, etc.). De ce
fait, le clinicien recherche au cours de l’entretien les automédications très fré-
quentes, du fait de l’effet rapide et relaxant des benzodiazépines.
Au total, les tranquillisants souvent appelés calmants, sédatifs ou anxiolytiques,

101
sont efficaces pour traiter l’anxiété mais il faut savoir les utiliser correctement,
connaître leurs limites, et considérer leur usage comme une solution temporaire. Ils
ne règlent pas la cause de l’anxiété, ils sont souvent trop prescrits pour des
5 Comment venir à bout d’une phobie : les stratégies thérapeutiques efficaces

périodes beaucoup trop longues et sans être combinés avec une autre forme de
traitement telle qu’une psychothérapie ou la prescription d’un traitement de fond
régulateur de la sérotonine.
Les bêta-bloquants
Les bêta-bloquants ont une place limitée dans la prescription. Leurs indications
se limitent à des prises ponctuelles, limitées à des situations de stress aigu que
le sujet souhaite prévenir (prise de parole en public, etc.) Ils désamorcent la spi-
rale cognitivo-somatique de l’anxiété.
Les régulateurs de la sérotonine

Le traitement médicamenteux de long terme repose sur la prescription de régu-
lateurs de la sérotonine, appelés, par abus de langage, « antidépresseurs ».
Cependant, dans les phobies, ils sont prescrits à petite dose dans une première
fenêtre chimique que l’on pourrait appeler « traitement antiphobique » ; la souf-
france dépressive mobiliserait au moins le double ou le triple de la dose chaque
jour. Tous ces médicaments ont ainsi des « fenêtres d’action » spécifiques : à
dose faible, les troubles phobiques, anxieux ; à dose moyenne, les souffrances
dépressives et, pour certains, les hautes doses concernent les troubles obses-
sionnels compulsifs. Ce serait une erreur de penser « plus j’en prends, plus c’est
efficace ; pas nécessairement ».
Ces médicaments sont prescrits principalement dans le cas de la phobie sociale

et l’agoraphobie, deux phobies plus complexes et quotidiennes. Le présupposé
biologique est une perturbation dans la transmission de la sérotonine entre les
cellules cérébrales. Les molécules antidépressives régulent et normalisent cette
transmission de l’information entre les neurones. Plusieurs familles chimiques
d’antidépresseurs ont été proposées dans le traitement de ces deux phobies.
Tout d’abord les antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine ou encore
la désipramine. Ce sont désormais les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) qui sont aujourd’hui proposés en première intention, du fait de
leur très bonne efficacité et de leur bonne tolérance.
Rappelons quelques actions générales de cette prescription dans les phobies

102
• Ils n’agissent pas immédiatement. Un délai de deux semaines environ est
nécessaire avant de voir les premiers effets.
• Ce traitement antiphobique est donc instauré pour agir progressivement et
se prescrit pour plusieurs mois sous surveillance médicale attentive, même
s’il n’y a pas de dépendance aux antidépresseurs.
• Ce traitement peut engendrer des effets secondaires avec le risque d’un
abandon de la prescription. Le médecin informe le patient sur le fonctionne-
ment, le but et les effets collatéraux du traitement ainsi que des moyens
pour y faire face.
• À l’arrêt du traitement, le taux de rechute est assez élevé. Il est estimé
autour de 40 %, s’il n’y a pas eu d’autres stratégies mises en œuvre.
• Le traitement médicamenteux laisse le temps de réfléchir avant de s’enga-
ger dans une approche psychologique. Des patients en continuels déplace-
ments professionnels ou en stages peuvent temporairement être améliorés
par ces traitements médicamenteux, en attendant d’avoir la possibilité de

suivre des consultations régulières de psychothérapie.
• Les antidépresseurs tricycliques comme les inhibiteurs sélectifs de la recap-
ture de la sérotonine sont efficaces pour les agoraphobies et les phobies
sociales.
2 LES PRESCRIPTIONS EN PRATIQUE COURANTE
Les phobies spécifiques
Seule l’efficacité du traitement non médicamenteux a été démontrée, en termes
de guérison. Les thérapies comportementales (d’exposition) et cognitives (TCC)
constituent le premier choix en termes d’efficacité.
Les attaques de panique

La fréquence et la gravité des attaques de panique, et les conséquences asso-
ciées, sont des critères d’évaluation pertinents du traitement du trouble panique.
Une échelle spécifique pour les troubles paniques est la Panic Disorder Severity
Scale (PDSS), qui se compose de sept items à compléter par le clinicien (plus le
score est élevé, plus le trouble est sévère).
103
Dans le trouble panique, les thérapies comportementales et cognitives sont effi-
caces. Elles utilisent un ensemble de stratégies détaillé au chapitre 6.

Les phobies sociales
Les bêta-bloquants peuvent avoir un effet favorable sur le trac en public et
nécessitent une surveillance médicale de par leurs effets sur la pression arté-
rielle. Les thérapies comportementales et cognitives sont efficaces à court et à
long terme.
La Liebowitz Social Anxiety Scale est une échelle spécifique pour l’évaluation du
traitement de la phobie sociale. Elle se compose de 24 items à compléter par le
clinicien ou le patient lui-même. Les items sont chaque fois évalués par rapport
au degré d’anxiété du patient et la fréquence de survenue du comportement
d’évitement. (Plus le score est élevé, plus le trouble est sévère.)
L’efficacité d’une TCC a été évaluée dans une vingtaine d’études randomisées.
Dans la plupart des études, les patients étaient traités par sessions de groupe.
Différentes méta-analyses et revues systématiques indiquent que les TCC sont
efficaces.
La paroxétine et la sertraline sont les antidépresseurs ISRS les plus étudiés. Dans
des études randomisées, l’efficacité dans la phobie sociale a également été
démontrée avec d’autres antidépresseurs, mirtazapine et venlafaxine.
Dans une méta-analyse portant sur huit études, la plupart avec une durée de
traitement de douze semaines (maximum 24 semaines), le pourcentage de
répondeurs est de 53 % sous ISRS contre 26 % sous placebo.
Onze études (n = 2 031 patients) ont été reprises dans une revue systématique de
la Cochrane Collaboration. Les antidépresseurs ISRS étudiés étaient les suivants :
escitalopram, paroxétine, fluoxétine, fluvoxamine et sertraline. Selon le score
obtenu au questionnaire, la Clinical Global Impression Scale, la différence absolue
de réponse entre ISRS et placebo était de 26 % en faveur des inhibiteurs sélectifs
de la sérotonine (ISRS).
Et les phobies des enfants ?

Chez les enfants souffrant de troubles anxieux, la préférence est accordée au
traitement non médicamenteux. Dans certaines situations, des médicaments
sont parfois associés. C’est alors avec les ISRS que l’expérience est la plus grande.
104
Leur utilisation chez les enfants impose toutefois la prudence.
3 LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES

ET COGNITIVES (TCC)
Les TCC sont les traitements psychologiques qui ont montré la plus grande effi-
cacité dans la guérison des phobies, dans environ 75-80 % des cas à court,
moyen et long terme. Certaines études ayant évalué les patients jusqu’à plus de
dix ans après la fin de la thérapie, quelle que soit la phobie, le risque de rechute
est de cinq pour cent (études chapitre 11). Cependant, le projet thérapeutique
proposé est différent selon chaque type de phobie, mais aussi en fonction de
chaque personne. Il est adapté, personnalisé, singulier.
Rappelons quelques fondamentaux à propos de cette démarche psychologique

proposée depuis les années 1920 qui découle directement du savoir scientifique.
Elle est inspirée par la psychologie expérimentale dans les domaines des émo-
tions et de l’apprentissage des comportements de l’être humain. Les différents
acquis de la psychologie scientifique ont ainsi modelé au fur et à mesure la
démarche comportementale et cognitive. Elle continue d’évoluer avec les résul-
tats récents des sciences cognitives.
C’est ainsi que ces thérapies se sont tout d’abord appelées comportementales
puis, dès les années 1970, thérapies comportementales et cognitives ou TCC. La
composante émotionnelle, tant sous l’angle du corps physiologique, du compor-
tement que de la pensée est nouvellement intégrée. Le terme « cognitif » est
compris ici comme toutes les activités mentales conscientes impliquées dans
l’expérience émotionnelle qui se déploie (les pensées appelées cognitions, les
processus cognitifs ou biais interprétatifs, et les règles de pensées ou « schémas
cognitifs »).
Ce sont des psychothérapies verbales, leur but est d’apprendre au patient cer-
taines compétences psychologiques pour l’aider à mieux faire face à ses pro-
blèmes.
La psychiatrie de l’enfant avec les troubles phobiques a été la première à bénéfi-

cier de cette approche scientifique, elle s’est ensuite appliquée à d’autres souf-
frances psychologiques de l’enfant et de l’adulte. Le développement chez le
patient de tout un nouveau répertoire comportemental, d’une diversité de
modes de pensées et d’action en harmonie avec lui-même, conduit à une
meilleure qualité de vie. Contrairement à certaines idées reçues, il ne s’agit pas 105
« d’enlever » ou de « réduire » un comportement phobique pathologique envahis-
sant, sans compréhension psychopathologique et sans développer d’autres com-

pétences sous-employées jusque-là. Cette triple action, d’identification, de
compréhension et de développement de nouvelles compétences rapidement
mises en œuvre illustre la richesse, la dynamique et la créativité des TCC.
Quelles sont les caractéristiques de la démarche

comportementale et cognitive ?
Il s’agit d’une démarche psychologique de durée « brève », il faut compter une
quinzaine de séances au total.
Elle a pour spécificités :

• l’attention tout d’abord portée sur les aspects actuels de la souffrance ;
• une relation thérapeute-patient très interactive, collaborative, dans
laquelle chacun échange ses points de vue dans le but de résoudre au
mieux les difficultés du sujet ;
• des modalités de traitement, clairement définies dans un contrat théra-
peutique.
La thérapie ne s’arrête pas aux séances avec le thérapeute, un travail quotidien

est demandé au patient, appelé tâches à domicile. Elles sont définies pendant
l’entretien, directement en rapport avec la thématique débattue et avec l’outil
psychologique abordé.
Comme pour toute démarche d’aide psychologique, l’indication de thérapie est
posée après plusieurs entretiens préliminaires (Vera, Mirabel-Sarron, 2014). Un
premier temps consiste en un recueil de données cliniques, anamnestiques, des
attentes du sujet.
Ces premières données peuvent être complétées par la passation de question-

naires.
Le but est de préciser la nature du (ou des) comportement(s) dont se plaint la

personne, mais surtout de comprendre les modalités d’apparition de la phobie
et de rechercher l’ensemble des facteurs qui contribuent à la persistance des
troubles. Trois ou quatre entretiens sont nécessaires pour évaluer cliniquement
la souffrance psychologique, puis pour construire des hypothèses de la constitu-
tion progressive de la phobie.
Alors seulement, le thérapeute sera en mesure de confirmer l’existence de la

phobie ainsi que sa nature, en écartant les fausses phobies et les pseudo-
106
phobies (cf. chapitre 1 et 2).
Au total, il s’agit par conséquent d’une thérapie structurée, centrée par des
objectifs comportementaux évaluables, orientés vers le présent et le futur, pour
« aller mieux » demain.
Les différentes interventions thérapeutiques se sont appuyées sur des résultats

de la psychologie expérimentale, qui postulait que les comportements humains
sont acquis et maintenus par certaines lois psychologiques dont les lois du
conditionnement classique, opérant et social. Ces mécanismes d’apprentissage
sont fort utiles et permettent à tous les individus dès leur enfance, d’apprendre
un ensemble de comportements utiles, fonctionnels (leur comportement ali-
mentaire avec sa diversité, la lecture, l’écriture, l’apprentissage aux sports…).
Rappelons brièvement ces notions et leurs influences sur le comportement nor-

mal et pathologique, tout particulièrement dans les phobies.
Les premières thérapies dites de « déconditionnement » ont été définies à partir

de la réponse conditionnelle décrite par Pavlov (ou conditionnement classique
de type I) qui postule qu’une réponse anxieuse à un objet ou à une situation se
développe secondairement à l’association entre un stimulus déclenchant la peur
et un stimulus neutre.
Les conditions du maintien et de l’extinction de cette association, de cet appren-

tissage, ont été prolongées par de nombreuses recherches. On a notamment
montré que ces apprentissages pouvaient s’éteindre par répétition sans peur
induite ou par introduction de situations incompatibles avec la peur.
Reprenons l’histoire clinique de Jeanne qui consulte pour une phobie des
transports en commun qui a débuté au printemps et qui l’empêche, arrivée à
l’été, de prendre toutes sortes de transport : RER, métro, autobus, train… et
l’amène à se rendre sur son lieu de travail à pied, soit 90 minutes environ
matin et soir. Les troubles ont débuté brutalement il y a trois mois. En repre-
nant l’histoire de la maladie, Jeanne nous décrit qu’elle est sur le quai du
métro, a très mal à la tête. Elle sent tout tourner, a peur d’avoir soudainement
un malaise quand la rame du métro arrive. Elle monte dans le wagon. Les sen-
sations de malaises s’accentuent. Elle est obligée de descendre à la station
suivante tellement son inconfort est inquiétant et appelle son mari qui vient la
chercher. Dès cet épisode, Jeanne ne pourra plus reprendre le métro.
Par ressemblance des stimuli et par contiguïté, tous les moyens de transport en
107
commun ne pourront plus être pris par cette jeune femme. La généralisation de
la réaction conditionnelle anxieuse se réalise en trois semaines. Même si l’ori-
gine du malaise physique est identifiée, même si le diagnostic d’infection virale

est fait par le médecin traitant (expliquant très logiquement les céphalées, les
sueurs, l’inconfort physique…), cela ne suffira pas à interrompre la phobie. Si
Jeanne se souvient du début de ses troubles, pour beaucoup d’autres patients
phobiques dont le mal-être est souvent bien plus ancien, le souvenir de la scène
initiale est rare. En effet, il ne s’agit pas d’un épisode traumatique, mais de
l’association à un même moment d’une peur, d’un malaise physique à un lieu
ou un contexte qui deviendront dès lors phobogènes.
En pratique, plusieurs modalités thérapeutiques se focalisent sur le lien établi

entre l’anxiété et le stimulus source. Ce sont des stratégies dites « d’exposition ».
Elles sont désignées par différents qualificatifs selon leurs modes de réalisation.
Ainsi l’exposition pratiquée en présence du thérapeute, en situation réelle est
dite « in vivo », celle travaillée en imagerie mentale s’intitule désensibilisation
systématique.
Les expositions sont considérées comme des techniques de réduction des peurs
et des phobies par déconditionnement d’une réponse apprise antérieurement.
Le plus souvent, le thérapeute apprend au patient une réponse inhibitrice des
processus de la peur par l’intermédiaire de la relaxation. En effet, la réponse
physiologique de relaxation est antagoniste de la réponse de stress. Ce proces-
sus de changement est intitulé « principe d’inhibition réciproque ».
Le deuxième paradigme expérimental majeur des TCC est représenté par le
conditionnement opérant décrit par Skinner qui montre que le comportement
d’un individu est modifié par ses propres conséquences. Il existe donc une rela-
tion fonctionnelle entre le comportement et les conséquences qui le suivent,
appelées « renforcement » par l’auteur. Si les conséquences du comportement
sont positives, par exemple je fais un régime alimentaire pour perdre du pois, et
en me pesant au bout d’une semaine je constate que j’ai perdu déjà un kilo,
cette conséquence positive, de l’effort alimentaire que je fais, sera un renforce-
ment positif, et m’encouragera à continuer mon effort, à poursuivre mon régime
alimentaire structuré, et donc augmentera ce comportement de diète.
Dans la vie courante, ce mécanisme est très utilisé dans toutes les techniques
pédagogiques comme dans les apprentissages des langues étrangères, du sport,
de la musique, de la communication avec les autres, etc. Ce mécanisme infiltre
toute notre vie courante.
108
Le renforcement positif
Le renforcement positif augmente le comportement par introduction d’une consé-
quence favorable. L’enfant s’exprime, sa mère sourit.
Le renforcement négatif augmente le comportement par suppression (négatif) d’une
conséquence défavorable. L’enfant s’exprime, la mère s’abstient de toute manifes-
tation d’agacement.
Ce dernier type de renforcement est largement confondu avec l’aversion, c’est tout
le contraire puisqu’on supprime une conséquence aversive.
Dans notre exemple, l’aversion serait de manifester de l’agacement, de l’impatience,
de la réprobation lorsque l’enfant s’exprime !
Notre bienveillance est sans borne, mais qui ne s’est jamais agacé, l’esprit encom-
bré par des soucis, d’une conduite louable d’un enfant, de ses questions répé-
tées ? Doit-on exprimer sa désapprobation pour la glace qui barbouille le visage de
l’enfant, ou encourager les essais réussis ? La réponse est évidente, même si nous
ne ferions sans doute pas naître une phobie de la crème glacée.
Jean ne peut pas prendre la parole en public
Jean, 40 ans, ne peut pas prendre la parole en réunion professionnelle telle-
ment il se sent mal. Il tremble, son cœur bat très vite… Par anxiété, il apprend
à éviter les situations sociales. Il trouve plein de stratagèmes, il se fait rempla-
cer en mettant en valeur ses jeunes collaborateurs, il ne fait que des proposi-
tions de groupe jamais personnelles, mais son avancement hiérarchique ne lui
permet plus de feinter et il vient demander de l’aide.
Son comportement d’évitement des situations sociales est renforcé positive-
ment car il réduit sa réponse anxieuse.
Cet exemple illustre pour les phobies que les deux premiers mécanismes
peuvent s’associer dans le temps et maintenir ainsi la souffrance phobique
(mécanisme Pavlovien de type I, et Skinnerien de type II).
Il a acquis sa peur de parler en public par réaction conditionnelle soit le méca-

nisme 1, et maintient depuis plusieurs années cette anxiété par le mécanisme 2
109
que nous venons de décrire.
Les interventions thérapeutiques consistent à diminuer l’évitement en utilisant,

par exemple, des activités plaisantes dans les situations anxiogènes afin de pro-
duire une extinction du comportement invalidant.
La troisième contribution théorique fondamentale est celle de Bandura qui

décrit les mécanismes sophistiqués de l’apprentissage social qui repose sur le
principe d’observation d’un modèle. L’apprentissage social fonctionne dès notre
petite enfance et nous imitons en permanence alors le modèle de ceux qui nous
élèvent.
Revenons à notre comportement alimentaire, par exemple pour l’usage des cou-
verts par l’enfant. Nous l’avons appris par imitation de nos proches, en les
observant. Les premiers essais sont d’ailleurs assez approximatifs, en regardant
leurs gestes, leurs émotions exprimées par leurs visages en mangeant, mais
aussi par instruction en écoutant leurs conseils, par modelage des gestes, toutes
sortes d’informations non verbales et verbales qui proviennent d’un modèle que
nous imitons. Les parents étant souvent le premier modèle, suivi des pairs, des
amis…
Albert Bandura
Né en 1925, il décède à l’âge de 92 ans.
C’est un psychologue canadien connu pour sa théorie de l’apprentissage social,
appelée également la théorie sociale cognitive (1986). Il introduit la notion d’auto-
efficacité.
Le noyau épistémologique de ses travaux place l’individu au cœur d’une triade
d’interactions entre facteurs cognitifs, comportementaux et contextuels.
En désignant les croyances qu’un individu a dans ses propres capacités d’action,
quelles que soient ses aptitudes objectives, elle pose le sentiment d’efficacité per-
sonnelle comme base de la motivation, de la persévérance et d’une grande partie
des accomplissements humains.
Professeur des universités à Stanford, Il est estimé comme le précurseur de la
psychologie sociale. Membre de l’Académie américaine des arts et des sciences,
et de l’association américaine de psychologie. Il reçoit de très nombreuses distinc-
110
tions pour ses travaux scientifiques.
Deux de ses ouvrages connaissent une traduction française : L’apprentissage social,
Ed. Mardaga, 1980 ;
Le sentiment d’efficacité personnelle, Ed. De Boek, 2007.
Bandura admet bien sûr les facteurs de renforcement intrinsèques par la satisfac-
tion du geste accompli, l’importance du renforcement par les autres, mais l’imitation
suffit chez l’Homme et quelques espèces à initier le comportement.
Bandura a aussi observé des groupes d’enfants en situation naturelle ou contrôlée.
L’enfant ne se contente pas d’imiter, il observe aussi les conséquences du compor-
tement des autres enfants et en particulier les renforcements qu’ils reçoivent. C’est
l’apprentissage vicariant, l’apprentissage par observation des renforcements consé-
cutifs à un comportement.
Dans le cadre des questions toujours d’actualité sur l’agressivité, il a aménagé des
situations dans lesquelles une poupée était malmenée et montré que l’observation
de l’encouragement ou au contraire de la désapprobation favorisait le choix l’imita-
tion du comportement agressif ou non (the bobo doll experiment).
L’apprentissage par observation est utilisé dans le façonnement d’une réponse

adaptée. Ce « modeling » est utilisé en thérapie par l’intermédiaire du jeu de rôle,
de vision de films ou en imagination. Certaines caractéristiques précises du
modèle sont nécessaires afin que l’imitation puisse se réaliser (âge, niveau
d’expression verbale, origine culturelle…). Pour que l’apprentissage se fasse le
plus efficacement, le modèle doit comporter des caractéristiques proches de
l’observateur, avec un niveau de compétence plus élevé, mais pas trop élevé
sinon gare à la démotivation !
Des résultats spectaculaires ont été obtenus avec des enfants affectés de handi-
caps plus ou moins lourds, autrefois aidés dans une relative résignation en les
conduisant progressivement à s’habiller, développer leurs habiletés sociales par
modeling et à augmenter ainsi leur autonomie. Les progrès sont renforçant par
eux-mêmes et bien sûr encouragés. Il faut toujours commencer par des actions
réussies et attendre que le sujet puisse affronter des difficultés graduées. Par
exemple pour s’habiller, il commence par fermer un vêtement présenté presque
fermé avant de parvenir à boutonner enfin l’ensemble des boutons. Dans toute
thérapie comportementale et cognitive, les situations sont abordées progressive-
ment et se concluent par un succès au rythme possible du patient.
Un défaut d’apprentissage social est, par exemple, à l’origine de phobies sociales.

Ce trouble anxieux très fréquent dans la population générale se manifeste au
moment de la relation sociale à l’autre. L’intervention thérapeutique peut être 111
un entraînement aux habiletés sociales, une thérapie d’affirmation de soi, des
expositions aux situations sociales redoutées, selon chaque cas particulier.

Au cours des premiers entretiens de la phobie sociale de Jean, sont mis en évi-
dence, non seulement des mécanismes de conditionnement classique et opé-
rant, mais aussi un défaut d’apprentissage social. Élevé dans un milieu familial
très protecteur, les contacts sociaux sont quasi absents, ses parents n’invitent
jamais personne à la maison, n’ont pas d’amis réguliers, et ne l’autorisent pas à
aller chez les autres en dehors de l’école.
La quatrième et dernière contribution vient de la psychologie cognitive et son

paradigme du « traitement de l’information ». La psychologie cognitive ayant
montré que dans l’expérience émotionnellement vécue interviennent non seule-
ment des facteurs physiologiques (battements cardiaques, sueurs, tensions…)
mais aussi des facteurs idéiques ou « cognitions » qui influencent directement
notre comportement.
Jean
Jean est très tendu, il a tout essayé pour éviter de faire lui-même l’exposé
vendredi soir devant quarante personnes, mais rien à faire, il doit y aller. Déjà
une heure avant il est tendu, agité, il se sent raide, et se dit intérieurement « je
ne trouverai pas mes mots », « ils ne me rateront pas à la moindre erreur »,
« je vais bafouiller », autant de pensées qui ne font que contribuer à augmen-
ter ses tensions, ses doutes, son mal-être.
Ces scénarios catastrophes, ces pensées dramatiques, focalisées, se régulent
avec la rémission des troubles. Si ces altérations du traitement de l’information
persistent, elles prédisent un haut risque de rechutes.
La démarche thérapeutique cognitive vise à mettre à distance les auto-

verbalisations anxieuses qui influencent le comportement du phobique. Dans
un second temps, la thérapie permet d’identifier des schémas psychologiques
anxiogènes. Ils sont acquis et modèlent notre perception du monde, comme des
lunettes déformantes que l’on porterait.
Ces schémas émotionnels de danger sont acquis dans les interactions précoces.
Certains de ces schémas émotionnels sont inadaptés à la vie adulte. La thérapie
vous amène à identifier ses schémas de vulnérabilité pour mieux les gérer par la
suite.
Les premiers entretiens cliniques préliminaires (appelés entretiens d’analyse

fonctionnelle) de la souffrance phobique de Jean se concluent par une hypothèse
112
générale de constitution et de maintien des troubles selon les quatre paradigmes
cités ci-dessus. Cette conclusion appelée aussi « la conceptualisation de la souf-
france » de Jean soulèvera trois hypothèses cognitives. Chaque schéma hypothé-
tique s’explorera davantage en thérapie : « je dois être au niveau », « je ne suis pas
comme les autres » et « si je ne fais pas les choses bien, alors je risque d’être rejeté ». Ces
trois hypothèses cognitives seront précisées, voire reformulées pendant la théra-
pie.
L’exemple de Jean illustre bien que l’acquisition de son trouble anxieux pho-
bique provient de différents mécanismes d’apprentissage qui, conjugués, ont
maintenu les troubles jusqu’à aujourd’hui. La proposition thérapeutique TCC
intégrera tous ces éléments de compréhension. Cette hypothèse fonctionnelle
permet au thérapeute TCC de choisir en conséquence les stratégies thérapeu-
tiques et l’ordonnancement de celles-ci dans le temps.
Toutes ces données seront consignées dans un contrat thérapeutique avant

même de débuter toute thérapie TCC.
Cependant, comme nous l’avons mentionné, la thérapie comportementale et

cognitive n’est pas indiquée pour tous. Elle répond à des indications cliniques
assez larges certes aujourd’hui. C’est seulement l’analyse fonctionnelle achevée
qu’une indication pourra être posée ou non.
Qu’est-ce qu’une analyse fonctionnelle en pratique ?
L’analyse fonctionnelle est une série d’entretiens spécifiques qui suivent le pre-
mier entretien clinique anamnestique. Cet entretien nécessite une formation
solide en thérapie comportementale et cognitive (instituts d’enseignement en
TCC ou Diplômes universitaires DU ou DU en deux ou trois années). Cette ana-
lyse fonctionnelle se déroule pendant deux entretiens en face-à-face selon une
méthodologie qui permet une analyse synchronique et diachronique de vos dif-
ficultés.
Qu’est-ce qu’une analyse synchronique ? Elle précise les troubles au moment de

l’entretien, dans le contexte de vie actuel du patient. Elle explore des dimen-
sions variées : comportementales, émotionnelles, de pensées, de sensations
physiques, de prises médicamenteuses…
Qu’est-ce qu’une analyse diachronique des troubles ? Elle explore les troubles pho-
biques suivant un raisonnement longitudinal en reprenant différentes dimen- 113
sions du trouble (émergence, aggravation, amélioration, facteurs d’entretien...)
au cours de la vie du patient.

Pour Jean, nous avons exploré comment se déroulaient ses communications
avec les autres depuis sa petite enfance (chez lui, en famille, à l’école…) ; puis en
se déplaçant longitudinalement de trois ans en trois ans : 6 ans, (cours prépara-
toire), 9 ans, 12 ans (collège), 15 ans, 18 ans, etc., avec toutes les conséquences
associées.
Au cours de cette exploration minutieuse, le praticien peut s’aider de « grilles

d’analyse fonctionnelle », sorte d’entretien semi-directif qui permet d’aborder
toutes les composantes du trouble et de ne rien oublier. Avec l’expérience, les
thérapeutes développent leur propre analyse fonctionnelle précise et pertinente.
Un exemple de grille d’analyse fonctionnelle synchronique
La grille d’analyse fonctionnelle choisie est le modèle BASIC IDEA. Créée par Laza-
rus (1977) puis complétée par Cottraux (1985), elle se décline ainsi :
B : Behavior ou comportement problème (exemple : évitement de prise de parole
en public)
A : Affect, ou émotions
S : Sensation, ou réactions physiologiques
I : Imagerie (capacité individuelle d’images mentales)
C : Cognitions, pensées
I : Interpersonal, relations interpersonnelles
D : Drugs, traitements en cours
E : Expectations, attentes du patient envers les résultats de sa thérapie
114 A : Attentes du thérapeute.
Comment poser une indication de TCC ?

L’analyse fonctionnelle se conclut par une conceptualisation de la souffrance
psychologique du patient, lui est ensuite proposée une hypothèse fonctionnelle
de la constitution et du maintien de ses comportements phobiques.
Cette hypothèse explicative est une étape fondamentale de la thérapie et favori-

sera pour le patient la compréhension de la souffrance phobique, elle sera tou-
jours discutée avec le patient (qui pourra valider, invalider ou repréciser certains
points de l’hypothèse). Elle permettra ensuite de choisir les orientations théra-
peutiques. Ainsi, c’est seulement suite à une analyse fonctionnelle bien
conduite et discutée avec le patient que le thérapeute peut proposer ou non une
démarche de thérapie TCC. Dans l’affirmative, il choisira parmi l’ensemble des

méthodes thérapeutiques possibles celles qui seront les plus adaptées et per-
sonnalisées à la souffrance du patient.
Nous avons découvert l’analyse fonctionnelle grâce à Jean, profitons d’un second
exemple pour illustrer ce chemin.
Anne se sécurise avec son portable

Anne vient consulter suite à l’apparition d’attaques de panique (ADP) qui sont
de plus en plus fréquentes et ont réduit tous ses déplacements. Tous les lieux
où elle a fait des ADP sont évités.
On peut alors parler d’ADP avec agoraphobie secondaire. Elle ne peut plus
sortir seule de chez elle. Elle est en arrêt de travail.
Examinons en détail le vécu physique et psychologique d’Anne.
Analyse fonctionnelle synchronique

• Les situations déclenchant les ADP : toutes les situations qui impliquent une
distance par rapport à l’endroit rassurant que constitue le domicile ; se pro-
mener (avec une anxiété proportionnelle à la distance d’avec la maison) ; se
rendre à son travail (distant de 15 minutes à pied, environ) ; aller dans les
magasins et les petites surfaces de son quartier…
• Les émotions ressenties : anxiété de type panique, honte.
• Les sensations physiques ressenties : oppressions thoraciques, palpitations
cardiaques, chaleur et sueurs puis sensation de grande faiblesse, vertiges.
• Cognitions ou pensées concomitantes à l’anxiété : elle se dit qu’elle « va
manquer d’air, que son cœur va éclater ». Quand elle sent sa tête tourner,
elle pense alors qu’il peut lui arriver un accident au cerveau. 115
• Les comportements insatisfaisants : évitement et échappement des situa-
tions anxiogènes : elle rentre plus vite au domicile si des symptômes de

panique surviennent ; elle utilise des objets contraphobiques (sac à dos
avec une petite bouteille d’eau, et des aliments sucrés en permanence) ;
comprimé d’anxiolytique dans sa poche (qu’elle serre dans sa main, télé-
phone portable dans sa veste…).
• Conséquences : arrêt de travail depuis plus d’un mois, perte de contact
avec ses amis.
Les anticipations sont quotidiennes ; elle imagine qu’elle va ressentir les
symptômes de panique quand elle est seule. Elle est devenue hypervigilante
aux symptômes physiques.
Analyse fonctionnelle diachronique
• Sa mère présente un probable trouble anxieux généralisé. Elle est fille
unique, elle décrit sa mère comme hyperprotectrice.
• Aucun facteur déclenchant n’est retrouvé à l’entretien exploratoire ni per-
sonnel, ni affectif, ni professionnel, ni familial, ni symbolique.
• Aucune consommation de tabac, ni alcool, ni addictions.
Notre compréhension du trouble au regard des lois du conditionnement clas-

sique, opérant, social et cognitif conclut à une anxiété sociale acquise par défaut
de modeling dans les premières années (famille très protectrice, peu d’échanges
et de communication intrafamiliale, peu de relations avec l’extérieur), avec un
apprentissage cognitif centré sur la potentielle dangerosité du monde extérieur
(discours de la mère, qui verbalise toutes ses inquiétudes à sa fille).
Sur ce terrain d’anxiété sociale, la première attaque de panique survient, en

situation sociale, dans la rue, en se rendant à son travail. Les attaques de
panique se déclencheront – par conditionnement intéroceptif – à partir du
moindre signe physique évocateur d’attaque de panique. Ainsi des situations de
plus en plus nombreuses sont évitées pour ne pas ressentir de signes physiques.
On est alors au stade de l’agoraphobie. L’attitude de l’entourage est très protec-
trice, l’accompagnant et facilitant le maintien des troubles.
L’anxiété sociale paraît actuellement au second plan derrière l’aspect massif de

l’agoraphobie. Cette jeune femme est surtout gênée par l’anticipation anxieuse
d’une attaque de panique qui empêche quasiment tout déplacement, et toute
interaction sociale par peur de ne pouvoir s’échapper de la situation en cas de
symptôme d’angoisse aiguë. Nous proposons de débuter par le traitement des
116 attaques de panique avec agoraphobie et d’envisager dans un second temps le
traitement de l’anxiété sociale, si la patiente en exprime le besoin.
Cette conceptualisation a intégré les facteurs psychologiques et environnemen-

taux passés et actuels. Nous y intégrons également des facteurs biologiques car
de nombreuses études ont montré que les sujets paniqueurs sont hypersen-
sibles au dioxyde de carbone. Pour Klein, ces sujets présenteraient une hyper-
sensibilité du centre de la suffocation.
Nous proposons une prise en charge des ADP avec apprentissage en séance
d’une technique de contrôle ventilatoire.
La prise en charge de l’agoraphobie reposera sur l’exposition graduée aux situa-

tions anxiogènes, en imagination puis dans son contexte de vie réelle. La rémis-
sion des ADP est obtenue en moins de six semaines.
La difficulté dans cette thérapie réside dans l’estimation de l’impact de son

anxiété sociale associée, et dans la prise en compte des traits de personnalité
d’Anne, exigeante vis-à-vis d’elle-même, qui voulait toujours « bien faire ». La
honte, la culpabilité et le sentiment d’échec étaient permanents par rapport au
soignant qui voulait l’aider.
Cette démarche d’évaluation structurée de l’analyse fonctionnelle oblige à ras-

sembler un ensemble d’informations. Elles sont recueillies au cours des entre-
tiens et sont complétées par une auto-observation guidée.
L’observation des comportements phobiques a pour but d’obtenir une descrip-
tion précise, aussi objective que possible, des composantes phobiques et
anxieuses. Cette évaluation précise également les circonstances d’apparition de
la phobie (stimuli antécédents).
Les moyens d’observation sont variés : observation directe par quelqu’un d’autre
ou auto-observation. Le moyen d’investigation le plus précis des réactions pho-
biques serait de les observer directement, dans toutes les situations de la vie
quotidienne (école, travail, famille, loisirs, etc.).
Méthodes d’évaluation comportementale

En général, il existe trois méthodes d’évaluation comportementale : l’auto-
observation, l’observation directe et les entretiens d’évaluation.
▶ Auto-observation
117
On demande aux patients de noter sur des fiches d’auto-enregistrement les
comportements d’évitement, les pensées anxiogènes, les situations source

d’anxiété phobique.
▶ Observation directe par l’équipe soignante

Cette méthode d’évaluation est pratiquée en général au cours d’une journée
d’hospitalisation. On enregistre la fréquence et/ou la durée de certains compor-
tements. Ainsi, le personnel infirmier peut noter combien de fois il a engagé lui-
même une conversation.
Ces mesures répétées des comportements sont particulièrement utiles lors des
protocoles thérapeutiques (médicaments, thérapie) : elles permettent de dégager
un profil de fluctuations comportementales et éventuellement d’isoler les fac-
teurs qui font varier les comportements sociaux et l’anxiété associée.
L’observation directe des comportements anxieux ne permet pas à elle seule

d’établir un diagnostic, mais elle constitue un outil de travail particulièrement
utile.
▶ Entretiens d’évaluation
Une autre façon d’évaluer l’impact de l’anxiété phobique dans les activités quo-
tidiennes consiste à demander au patient de noter les comportements d’évite-
ment et le pourcentage de gêne qu’il aurait éprouvé s’il avait adopté le
comportement. Cette liste permet de mieux préciser les sources anxiogènes, la
fluctuation des comportements d’évitement au cours de la journée. Elle permet,
enfin, de recueillir le vécu du patient lorsqu’il est dans les situations anxiogènes.
L’analyse fonctionnelle dure généralement pendant trois entretiens, mais s’il y a

besoin d’examens complémentaires, elle pourra durer jusqu’à sept jours.
À l’issue de cette analyse fonctionnelle, le thérapeute conclut à l’indication de

TCC ou non.
Si l’indication est posée et que le patient phobique accepte cette proposition de

soin, alors un contrat thérapeutique est élaboré avec le thérapeute.
Évaluer la motivation du patient à entreprendre

une thérapie TCC
Un dernier ingrédient, inclus d’ailleurs dans l’analyse fonctionnelle, est égale-
ment déterminant : la motivation du patient. En effet, comme toute thérapie
118 psychologique, la thérapie comportementale et cognitive est une initiative per-
sonnelle, qui requiert de prendre du temps pour soi et pour évoluer.
Dans une relation coopérative, le patient a construit son contrat thérapeutique,

comprenant des objectifs, qu’il a choisis, hiérarchisés, qui lui semblent possibles
et atteignables. Il commence un carnet de thérapies constitué des notes libres
prises pendant les séances, ainsi que du travail personnel demandé entre
chaque session. Ce travail est directement en relation avec les propos échangés
en entretien. Il permet d’estimer les situations vécues quotidiennement, de les
préciser, de les évaluer de manière concrète et non pas subjective, ou déformées
par l’effet des émotions.
La relation thérapeute-patient : construire une alliance thérapeutique de bonne

qualité, un enjeu fondamental !
Les études d’évaluation des psychothérapies montrent que la qualité de la rela-

tion thérapeutique, plutôt que les aspects techniques de la prise en charge, est
fortement liée aux effets cliniques de la thérapie (Gérin, 1991).
Le thérapeute comportemental et cognitif réalise une fonction d’aide ; son

contact sera chaleureux, sincère, empathique. Le style de ses interventions varie
en fonction du moment de la thérapie. Du fait de la structuration de l’entretien,
le travail demandé au patient, que ce soit de l’observation de soi-même, de ses
comportements, pensées, émotions… (auto-observation) et auto-évaluation, une
tâche pratique ou autre, nécessite un temps d’environ 15 à 20 minutes par jour
consacré à la thérapie : en conséquence, la relation thérapeutique suppose une
collaboration active entre vous et le thérapeute. Cette alliance thérapeutique se
forge progressivement au cours des premiers entretiens.
Il est reconnu que le type et l’intensité du lien qui se développe entre vous et le
thérapeute dépend de l’alchimie personnelle des individus concernés (caracté-
ristiques physiques, psychologiques et socioculturelles). Il comprend un inves-
tissement des rôles réciproques. Cette qualité du lien relationnel influence la
stratégie thérapeutique choisie par le psychothérapeute et détermine la coopé-
ration attendue de votre part. Ainsi, si vous vous présentez dans votre compor-
tement et dans votre histoire comme instable, à fort taux d’absentéisme, il vous
sera proposer un contrat où les séances peuvent se trouver espacées. Par consé-
quent, des stratégies de thérapie cognitive ou d’affirmation de soi dont la régula-
rité des premières séances s’avère indispensable, seront exclues pour vous dans
ce contexte.
Le mode relationnel peut être d’emblée difficile à mettre en place pour diverses
raisons : 119
• certains ne s’attendent pas à participer si activement à une thérapie alors

qu’ils recherchent un lieu d’écoute ;

• d’autres attendent tout du thérapeute, « la solution » doit venir de lui – de
telles demandes ne peuvent être honorées et d’autres thérapies seront
plus appropriées pour de telles aspirations ;
• d’autres attitudes existent (doute : « je me suis toujours débrouillé tout seul
jusqu’à présent, je suis juste venu voir » ; peur : « je ne sais pas pourquoi je suis
là, vous ne pouvez rien pour moi »).
Ces idées peuvent être discutées, explorées en termes de croyances, d’émotions,

et abordées sur un plan cognitif afin de juger du lien relationnel possible, lequel
peut très bien se mettre en place rapidement.
Construire une alliance thérapeutique de qualité

Certains comportements alertent le clinicien, sur la capacité à nouer une
alliance patient-thérapeute de bonne qualité.
Exemples de comportements d’alerte
• Une mauvaise observance de la prise médicamenteuse.
• Une consommation excessive d’alcool ou de drogues.
• Des antécédents d’interruption d’autres thérapies.
• Un historique de prises en charges médicales de courte durée.
• Les changements fréquents de thérapeutes (dans tous les domaines de la
santé).
• Les appels uniquement en cas de crise.
• Les absences au rendez-vous sans excuse.
Ces comportements d’alerte sont très nombreux, ils doivent immédiatement

attirer l’attention des deux parties.
Ainsi Brown a-t-il étudié le comportement de J. Wolpe, le plus célèbre théra-

peute TCC des phobies, dans plusieurs séances de désensibilisation systéma-
120
tique. Il concluait de la sorte :
« La méthode thérapeutique de J. Wolpe comprend plusieurs aspects dont sa personnalité, son

rapport avec le client et ses habiletés verbales et ses techniques spécifiques. »
Dès lors, se concentrer exclusivement sur le dernier facteur des techniques thé-
rapeutiques comportementales revient à fausser les réalités relationnelles et de
changement.
Qui est Joseph Wolpe ?

Psychiatre, psychothérapeute, né en 1915 en Afrique du Sud. Professeur des uni-
versités, à Philadelphie (de 1965 à 1988), il est surtout connu pour ses théories et
expériences au sujet de ce qui s'appelle maintenant la désensibilisation systéma-
tique dans les phobies. Il définit le principe « d’inhibition réciproque », ou inhibition

antagoniste, comme l’arrêt des effets d’un stimulus face à un stimulus ayant des
effets contraires. Il va associer ainsi un stimulus qui offre une meilleure réponse,
antagoniste à la réaction anxiogène.
Sachant que l’on ne peut pas produire deux états antagonistes en même temps ;
Wolpe va chercher un état de l’organisme antagoniste à l’anxiété, c’est la réponse
de détente. On prend une série de stimulus de plus en plus forts qui déclenchent
l’anxiété. Quand le patient est en état de relaxation, on évoque le stimulus le plus
léger. Il y a alors inhibition de l’anxiété car le lien est affaibli, et ainsi de suite avec
des stimulus de plus en plus forts. La désensibilisation systématique, stratégie clas-
sique des TCC, repose sur le principe d’inhibition réciproque. L’un de ses ouvrages
a été traduit en langue française par M. Agathon et J. Rognan : Pratique de la thé-
rapie comportementale, J. Wolpe (Masson), 1975. Il décède à l’âge de 82 ans aux
États-Unis.
Dans le domaine des thérapies comportementales et cognitives, c’est en termes

d’alliance thérapeutique que se situe l’un des facteurs importants dans la réus-
site d’un projet de soin. Des travaux récents essayent de prédire l’efficacité de la
thérapie en fonction de la qualité relationnelle (Safran et Segal, 1990). Ces
auteurs développent une échelle en huit points dont l’une est remplie par le thé-
rapeute et l’autre par le patient. Cette échelle par la longueur de sa passation est
réservée au domaine de la recherche. Ce questionnaire utilisé au cours d’études
scientifiques a permis de montrer que l’alliance thérapeutique se nouait dans
les trois premières séances. Sa bonne qualité prédit une bonne adhésion au pro-
gramme de thérapie.
Au total, la TCC est une thérapie structurée, centrée par des objectifs comporte- 121
mentaux évaluables, orientés vers le présent et le futur. On aime dire que c’est
une thérapie du « comment » : comment aller mieux demain avec ce que j’ai « en

main » aujourd’hui.
4 LES AUTRES AIDES PSYCHOLOGIQUES

Il existe de très nombreuses aides psychologiques, plus que de jours de l’année
pour la France ! L’Europe en distingue environ cinq grandes familles et aux côtés
des TCC, les thérapies psychanalytiques, familiales, à expression artistique…
D’autres classifications en distinguent une dizaine (Mirabel-Sarron, 2017).
Chaque aide psychologique a ses indications, ses objectifs et ses stratégies. On a

pour usage de distinguer les aides psychologiques du « pourquoi », qui
recherchent les facteurs historiques à l’origine de la souffrance phobique, des
aides psychologiques du « comment », qui visent à aller mieux demain à partir
de la souffrance existante « ici et maintenant ». Les TCC sont clairement des
aides du « comment ».
Il n’y a pas de thérapie universelle. C’est le thérapeute qui, en fonction de sa for-

mation, de ses compétences et de son expérience clinique, sera à même de
poser une indication, et de proposer une aide psychologique. Celui-ci peut
s’aider de l’avis de confrères si besoin. Dans ce sens, toutes les grandes aides
psychologiques sont envisageables pour les phobies.
Points forts
• Les TCC sont l’aide psychologique préférentielle pour les pho-
bies simples ou spécifiques.
• La TCC est une psychothérapie et requiert la motivation du
patient phobique et sa disponibilité.
• Le traitement médicamenteux d’une phobie complexe repose sur la
prescription de médicaments antidépresseurs à la posologie de régula-
tion de l’anxiété.
• En période aiguë, une prescription ponctuelle, limitée dans le temps,
d’anxiolytiques (ou tranquillisants mineurs) est possible.
• La prescription des anxiolytiques est réalisée sous certaines conditions
de suivi.
• Les bêta-bloquants sont encore prescrits ponctuellement dans le cas de
trac.
122
Chapitre 6
Les premiers pas
en thérapies
comportementales
et cognitives des phobies
1 Comment construire le contrat thérapeutique ? 126
2 Qu’est-ce que l’éducation du patient, la psycho-éducation ? 127
3 Pourquoi faire de la relaxation une étape importante, souvent
la première ? 127
4 Des techniques d’exposition en douceur ? 132
5 Pourquoi acquérir un meilleur contrôle respiratoire ? 133
6 La mise à distance des pensées de catastrophes, ou la
restructuration cognitive 136
7 La pleine conscience ou vivre le moment présent 138
C
HAQUE PATIENT est une personne différente, chaque phobie a ses particu-
larités. En raison du fait que les TCC sont des thérapies brèves, l’éta-
blissement d’un contrat thérapeutique défini avec le patient est
essentiel. Il fait suite à l’analyse fonctionnelle (voir chapitre précédent). Votre
praticien a posé une indication de TCC, vient le temps du contrat thérapeutique.
1 COMMENT CONSTRUIRE LE CONTRAT

THÉRAPEUTIQUE ?
Le contrat comprend :
• la définition du problème cible à traiter en priorité ;
• la définition d’objectifs concrets, spécifiques, en collaboration étroite et
interactive avec le patient ;
126 • l’élaboration d’une hiérarchie des problèmes, d’une progression dans le
programme thérapeutique ; le choix des stratégies comportementales et
cognitives les plus appropriées ;
• l’explicitation au patient de la pertinence de ces choix, et du résultat
attendu en termes de gain sur sa souffrance phobique ;
• la fréquence des entretiens, leur durée, etc.
Le déroulement de chacune des stratégies thérapeutiques est fonction du

moment, de l’état clinique du patient, de ses réactions en cours d’entretien…
c’est pourquoi une même stratégie peut connaître un déroulement bien diffé-
rent d’un patient à un autre, même si les étapes fondamentales de la technique
comportementale et cognitive sont respectées. Le contrat thérapeutique com-
prend donc les modalités de la prise en charge et une approximation de la fré-
quence et du nombre de séances.
Anne, dès la première séance de thérapie mise en œuvre pour ses attaques
de panique, a été conviée à :
• établir une hiérarchie des situations anxiogènes afin de fixer les objectifs de
la thérapie ;
• noter quotidiennement les attaques de panique avec les situations déclen-
chantes, les émotions, pensées immédiates, les sensations corporelles et
les comportements adoptés, les hypothèses, pourquoi une attaque de
panique maintenant ?
Exemples d’objectifs qu’Anne souhaite atteindre
(accompagnés d’une note entre 0 et 100. Plus la note est élevée, plus la situation
est chargée d’angoisse)
• Faire des efforts physiques (20/100).
• Aller seule dans un supermarché et y rester au moins une demi-heure
(30/100).
• Aller seule dans un quartier inconnu avec l’autobus (40/100).
• Manger chez des amis et rester à table le temps du repas (50/100).
• Manger au restaurant avec des amis et rester à table le temps du repas
(60/100).
Contenu des séances
• Apprentissage en séance d’une technique de contrôle ventilatoire.
• Apprentissage de la relaxation selon la méthode de Jacobson et remise
d’un enregistrement afin qu’elle puisse s’entraîner très régulièrement.
• Apprentissage du contrôle des sensations physiques de l’ADP.
• Reprise de la hiérarchie et exposition à la première situation en imagination 127
avec relaxation.
Ici, le thérapeute estime qu’une quinzaine de séances espacées chacune d’une
6 Les premiers pas en thérapies comportementales et cognitives des phobies

quinzaine de jours seront nécessaires.
2 QU’EST-CE QUE L’ÉDUCATION DU PATIENT,

LA PSYCHO-ÉDUCATION ?
L’éducation thérapeutique avec information du patient sur la nature de ses
troubles, leur origine et sur le fonctionnement des thérapeutiques proposées
améliore l’observance aux soins. Cette information est primordiale.
La structuration du processus thérapeutique et chacune de ses étapes sont

expliquées au patient. Le thérapeute comportemental et cognitif se doit d’avoir
une attitude tout d’abord informative et éducative.
3 POURQUOI FAIRE DE LA RELAXATION UNE ÉTAPE

IMPORTANTE, SOUVENT LA PREMIÈRE ?
Le sujet phobique est généralement très tendu, hypervigilant, attentif à inspec-
ter son environnement afin de faire face potentiellement à la source de sa pho-
bie. Il paraît donc légitime de proposer dans un premier temps une méthode qui
permette déjà de diminuer globalement le niveau de tension anxieuse. Cette
approche de relaxation permet au sujet de se sentir plus à l’aise avec son corps.
Des techniques spécifiques pour sujets anxieux ont été développées. En ce qui
concerne la relaxation musculaire générale, la plupart des auteurs conseillent
pour les sujets anxieux ou phobiques la méthode de relaxation progressive de
Jacobson qui comprend une série d’exercices musculaires simples, faciles à
reproduire seul et très efficaces.
Au cours des six à dix séances, le thérapeute sélectionne des exercices contri-
buant à relâcher les membres supérieurs, les membres inférieurs, le visage et le
dos, etc. Il s’agit d’un apprentissage pour acquérir un auto-contrôle de soi-même
vis-à-vis de l’anxiété. L’action physiologique et biologique de cette méthode a
été mesurée. Elle traduit une réponse du corps s’opposant point par point aux
modifications physiologiques et biologiques engendrées par le stress.
128
Un apprentissage du bien-être
Il est très important d’expliquer en détail ce que peut apporter cette relaxation
spécifique, car bon nombre de préjugés et de croyances circulent sur la relaxa-
tion : « Je connais, j’en fais à la fin de chaque cours de gymnastique », « On m’a fait faire
quelques séances, il y a dix ans, cela n’a servi à rien » ; « Je n’y crois pas du tout, ce n’est
pas pour moi, j’ai besoin d’agir », etc. La relaxation de Jacobson n’agit pas par
miracle et sa pratique nécessite le respect de quelques règles de base exposée ci-
dessous.
Les règles de base pour la relaxation de Jacobson

• Un apprentissage comprenant six à dix séances environ, encadrées par
un professionnel et adaptées en fonction du patient.

• Entre chaque séance avec le thérapeute, le sujet, pour acquérir la
méthode, doit refaire l’exercice au moins une fois par jour chez lui.
Chaque séance dure environ une vingtaine de minutes.
• La répétition régulière des séances permet une intégration de la méthode
en faisant fonctionner de moins en moins la mémoire. Elle permet de
développer la prise de conscience de l’évolution des sensations engen-
drées par la relaxation et approfondit progressivement l’état de relâche-
ment physique.
• Une pratique régulière de quatre à six mois est nécessaire avant que le
sujet puisse envisager de la pratiquer uniquement quand il en ressent le
besoin. En effet, l’objectif principal est de pouvoir induire le plus vite pos-
sible une réponse physiologique de relaxation, qui soit directement oppo-
sée à la réaction de stress. Dans cet état de relaxation, le sujet sera mieux
à même d’affronter des situations difficiles et nous lui conseillerons de
l’utiliser sous trois formes : de manière préventive avant une situation
anxiogène ; quand il ressent des sensations de tension et de manière
régulatrice même quand tout va bien pour entretenir la réponse biolo-
gique. Le sujet doit avoir conscience de tous ces principes. La relaxation
progressive est une méthode extrêmement efficace si l’apprentissage
régulier et continu de la méthode est entrepris, sinon aucun résultat de
régulation de l’anxiété ne peut en être attendu. En conséquence, elle
demande un investissement d’environ 45 minutes par jour, peu finale-
ment par rapport au bien-être ainsi gagné…
129
Le début d’une thérapie de relaxation contre l’anxiété nécessite donc une prise
de décision personnelle, et un investissement quotidien pendant plusieurs mois.

C’est vous qui serez alors actif sur vos tensions anxieuses ; vous aurez un
contrôle efficace sur elles, même sur les états de panique.
Sur le plan théorique, on a découvert qu’il existait une relation étroite entre la
relaxation musculaire et l’obtention de réactions émotionnelles opposées à
l’anxiété. En répétant les séances, il est possible de faire apparaître à volonté des
réactions émotionnelles ayant un réel effet anti-anxieux.
La méthode de relaxation est structurée et comporte un cer-

tain nombre d’exercices de contraction-décontraction des
grands groupes musculaires du corps : les bras, le visage, les
jambes, le dos. Après contraction – le bras modérément serré
avec la main – on demande au sujet de décontracter lentement les muscles en
laissant par exemple l’avant-bras aller sur le bras du fauteuil. Contrairement
aux apparences, le relâchement n’est pas total car plusieurs fibres muscu-
laires restent encore contractées. C’est justement le relâchement de ces der-
nières fibres qui entraînerait les conséquences émotionnelles favorables que
nous attendons.
Au fur et à mesure des séances, le sujet prend conscience des premières sen-
sations de relâchement qui ressemblent à de l’engourdissement, comme une
pesanteur, voire de la chaleur. Mais les résultats des premières séances sont
toujours médiocres et très partiels. Il faut une pratique régulière et assidue
(une à deux fois par jour) avant d’obtenir l’effet escompté, à savoir une
réponse de relaxation profonde en une à deux minutes.
▶ Mesure des effets

Outre les sensations ressenties, il existe des indicateurs scientifiques. On peut
enregistrer le relâchement des fibres musculaires par électromyogrammes, par
exemple. On peut aussi évaluer un certain nombre d’autres paramètres physio-
logiques et mesurer les effets de l’installation d’une relaxation profonde : dimi-
nution de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque, modification du
tracé électro-encéphalographique, modifications hormonales et variation du
ionogramme sanguin.
130 Ces mesures des effets de la relaxation ont donné lieu à suffisamment d’études
et de publications, notamment dans les années 1970, pour ne plus exiger de
preuves supplémentaires. Tous les résultats convergent pour confirmer l’action
en profondeur de la relaxation ainsi que les modifications physiologiques qu’elle
entraîne.
Seuls des appareils de biofeedback permettent au patient de suivre une de ces

variables physiologique au fur et à mesure de l’apprentissage de la relaxation.
Catherine, claustrophobe pendant douze ans

Catherine souffrait depuis douze ans de claustrophobie quand nous l’avons
rencontrée. Elle avait tout essayé : médicaments, médecines parallèles,
magnétiseurs… pour se débarrasser de cette phobie qui rendait sa vie infer-
nale.
Elle n’avait pas le souvenir d’un événement déclencheur particulier. Cela avait
commencé douze ans auparavant. Elle était mariée, mère de trois enfants et
employée dans un bureau. Son travail lui plaisait ; elle n’avait pas de problème
particulier sinon qu’elle ne se sentait pas à l’aise dans les locaux de sa société.
Chaque jour lui apportait son lot d’angoisses : prendre l’ascenseur, s’engager
dans certains couloirs jugés trop étroits et pas assez éclairés, descendre au
parking souterrain pour prendre la voiture de fonction, ne pas trouver de place
près de la sortie dans la salle de réunion, monter dans la voiture d’un col-
lègue… Chaque fois, il lui fallait inventer des prétextes, et Catherine avait trop
honte pour en parler à qui que ce soit. Quand elle quittait le bureau, l’enfer se
poursuivait dehors. Plus possible d’aller au spectacle, de faire la queue, de se
retrouver dans une salle fermée. Les deux endroits où elle aimait déjeuner
avec ses enfants le samedi sont devenus eux aussi des lieux d’horreur. En
effet, la cafétéria la plus proche a posé un dispositif pour canaliser la file
d’attente avec des poteaux et des barres d’acier, et Catherine se sent prison-
nière. Quant au petit restaurant avec ses grands buffets variés tellement prisés
des enfants, il a fait mettre un sas d’entrée devenu du coup infranchissable.
Catherine se retrouve enfermée, coincée dans sa vie familiale, professionnelle,
sans issue possible.
La thérapie durera quatre mois après l’évaluation initiale. Elle combinera deux
techniques principales : la relaxation « comportementale » (Jacobson, 1982)
pour diminuer la charge globale d’angoisse, puis une technique d’exposition
lente et progressive aux situations d’enfermement redoutées.
Catherine a appris une méthode de relaxation spécifiquement développée
pour les patients phobiques, elle a pris conscience de ses tensions multiples
et commence à pouvoir les réduire. Catherine s’entraîne tous les jours avec un
enregistrement audio réalisé par le thérapeute, afin d’utiliser de mieux en
mieux cette relaxation par rapport à ses angoisses. Elle peut la pratiquer allon- 131
gée, assise ou debout, seule ou en présence des autres, selon les circons-
tances (transports, bureau, brasserie, domicile…).

Elle poursuit sa prise en charge par un programme d’exposition aux situa-
tions « d’enfermement ».
À la demande de son thérapeute, elle construit tout d’abord la liste des situa-
tions qu’elle évite du fait de la sensation d’enfermement et d’étouffement ; elle
classe ensuite ces situations par ordre de difficulté. Afin d’obtenir un décondi-
tionnement progressif de l’angoisse liée à ces situations, un cheminement
d’exposition en imagerie mentale est entrepris, suivi d’une confrontation en
réalité dès que le travail par image mentale ne suscite plus d’angoisse (Wolpe,
1975 ; Mirabel-Sarron, Bredat, 2004 ; Mirabel-Sarron, Vera, 2008).
À l’issue de quatre mois, Catherine aura achevé tout ce travail. Encouragée
par ses premiers succès, elle a pu en effet s’impliquer très vite et fortement
dans son programme thérapeutique.
4 DES TECHNIQUES D’EXPOSITION EN DOUCEUR ?
Les plus fréquemment utilisées sont les techniques d’expositions progressives.
Elles consistent en une confrontation du patient à la situation phobogène, pro-
gressivement, afin que la réponse anxieuse se réduise au fur et à mesure des
confrontations jusqu’à s’éteindre.
Insistons sur le fait que l’exposition doit être très graduée, selon les évaluations
faites par le patient pour sa hiérarchie des peurs, mais aussi d’une durée suffi-
sante pour qu’il y ait extinction à chaque exposition. La durée est au moins de
trente minutes. Dans le même temps, le praticien apprend au sujet une réponse
inhibitrice du processus de peur. La réponse a plus communément substituée à
la peur est la réponse de relaxation qui est antagoniste de la réponse de stress.
Ce mécanisme d’action est intitulé le principe d’inhibition réciproque par Wolpe.

Ce dernier a noté de manière générale chez les mammifères qu’un certain
132
nombre de comportements étaient incompatibles avec l’anxiété (alimentation,
sexualité, repos). Il a utilisé des éléments de ces comportements, par exemple le
fait de donner de la nourriture, d’induire une détente (soins, caresses), pour
diminuer les réactions d’anxiété face à une situation ayant entraîné la peur.
L’exposition peut se dérouler en situation, « in vivo », ou en imagination. L’expo-
sition graduelle en imagination se nomme désensibilisation systématique. Cer-
taines phobies sont abordées en désensibilisation systématique de manière
privilégiée, c’est le cas de la phobie de l’avion.
La phobie de l’avion
L’exposition, même pratiquée en imagination, confronte le patient
– à un environnement visualisé,
– aux sensations physiques

– à l’ensemble des pensées catastrophiques anticipatoires,
– aux émotions avec leur cortège de symptômes, etc.
• Situation
• Bruit du moteur
• Variations de régime
• Vibrations
• Proximité du cockpit
• Décollage
• Instabilité
• Être éloigné du sol
• Brusque changement de direction
• Émotion
• Alerte
• Attention soutenue
• Concentration
• Malaise
• Anticipation anxieuse
• Creux à l’estomac
• Anxiété
• Inquiétude
• Cognition
• Il est possible que le moteur tombe en panne.
• Je peux être aspiré si la porte s’ouvre.
• On ne va pas décoller.
• On va s’écraser.
• Le plancher peut céder. Il y a du vide dessous. Il ne faut pas taper.
• Est-ce normal ? 133
• C’est trop brusque !
• Le pilote est-il compétent ?

5 POURQUOI ACQUÉRIR UN MEILLEUR CONTRÔLE
RESPIRATOIRE ?
L’objectif est de savoir respirer pour lutter contre l’hyperventilation.
Trouble panique et physiologie respiratoire

Les sujets paniqueurs seraient hypersensibles au dioxyde de carbone. Cette
hypersensibilité pourrait être due aux chémorécepteurs en présence de la pres-
sion artérielle de CO2. Ceci surviendrait en raison d’une hypersensibilité à
l’asphyxie.
Pour Klein, les paniqueurs présenteraient une hypersensibilité du centre de la

suffocation, situé dans le système nerveux central et sensible aux taux de CO2 et
de lactate.
Modèle de l’hyperventilation
Des stimuli internes (pensées, images) et/ou des stimuli externes (situations
stressantes) provoquent une hyperventilation. C’est une réaction normale de
stress, tout comme l’augmentation de la fréquence cardiaque, il s’agit d’une
adaptation à un effort à venir (fuite, combat), exacerbée. L’hyperventilation
entraîne ensuite une alcalose et des phénomènes périphériques d’anxiété
(tachycardie, sudation). Ces phénomènes sont alors interprétés par le sujet
comme les signes d’une maladie physique grave, d’une entrée dans la folie, ce
qui provoque une remontée de l’anxiété. Une spirale ascendante d’anxiété se
met en place et provoque l’ADP, dont le retour sera ensuite anticipé avec
angoisse (« la peur d’avoir peur »).
Les techniques respiratoires, spécialement conçues pour contrecarrer l’anxiété

aiguë, sont apprises, afin de pouvoir juguler un début de panique.
Ces techniques ont été codifiées récemment. On connaît depuis toujours cer-
tains petits trucs, comme mettre un sac en plastique devant le nez et la bouche
et respirer dedans, ou joindre les deux mains en bol devant le nez et la bouche à
la place du sac plastique qu’on n’a pas toujours dans la poche, ou encore
134 s’asseoir puis poser sa tête sur ses genoux en position recroquevillée et rester
ainsi plusieurs minutes.
Le centre de traitement de l’anxiété d’Oxford a beaucoup travaillé sur l’hyper-

ventilation aiguë accompagnant l’anxiété et développé des techniques respira-
toires pour la combattre.
L’hyperventilation est le fait de respirer vite, superficiellement, mais finalement

trop pour la dépense énergétique actuelle, avec des sensations physiques
d’oppression, de malaise, de vertiges et de nausées qui accroissent l’anxiété de
l’individu. Cette même équipe a montré que ces violentes perturbations respira-
toires s’accompagnaient non seulement de sensations physiques désagréables,
mais modifiaient aussi le contenu des pensées. Le sujet qui ressent une forte
tachycardie a tendance à penser « mon cœur va éclater », « je vais mourir », tandis
que celui qui ressent des vertiges intenses pensera davantage « je vais devenir
fou ». Agir sur l’hyperventilation aiguë, c’est donc faire disparaître les sensations
physiques surajoutées ainsi que les interprétations catastrophiques des signaux
internes.
En résumé, les respirations rapides déclenchent des sensations inoffensives mais
très perturbantes pour le sujet, qui devient encore plus anxieux et augmente son
hyperventilation. Une réaction en boucle se met en place : hyperventilation – sensa-
tions – pensées angoissantes – hyperventilation. Le sujet est pris dans une spirale
où les symptômes s’accroissent en même temps que les pensées deviennent
obsédantes, déclenchant l’attaque de panique.
Pour ceux qui doutent de ce mécanisme physiologique à l’origine de leurs ten-

sions anxieuses, il peut être pratiqué un test de provocation de l’hyperventila-
tion, en présence du thérapeute et en même temps que lui.
Technique de déclenchement volontaire des attaques

de panique par hyperventilation
Cette technique thérapeutique particulière vise à prendre conscience du déclen- 135
chement possible et volontaire de l’attaque de panique (« c’est sous mon
contrôle »). Il s’opère une prise de conscience de l’origine purement respiratoire

des ADP.
L’exercice permet une exposition in vivo aux sensations, encadrée par le théra-
peute qui en même temps effectue la même épreuve respiratoire. Le clinicien
doit s’entraîner jusqu’à éprouver des sensations de type panique qu’il tolérera
plus facilement que le patient. Ces sensations se déclenchent en effet chez tous
les individus plus ou moins rapidement. Quelquefois l’ADP arrive plus vite chez
le thérapeute !
Retrouvons Anne
Contrat thérapeutique proposé à Anne pour ses attaques de panique avec
agoraphobie :
L’objectif principal de la thérapie est le traitement des attaques de panique
avec agoraphobie afin de pouvoir envisager une reprise du travail et de la vie
sociale.
Modalités proposées aux vues de l’analyse fonctionnelle :
On propose tout d’abord une prise en charge des ADP avec information sur
les liens entre les symptômes de panique et l’anxiété.
Dans un second temps, on suggère une prise en charge de l’agoraphobie,
par exposition graduée aux situations anxiogènes (en imagination puis in
vivo) en ayant recours au contrôle respiratoire ou à la relaxation appris aupara-
vant.
Les situations anxiogènes seront nommées, hiérarchisées par Anne, de la plus
facile à appréhender à la plus difficile.
Qu’est-ce qu’une exposition graduée ?

L’exposition in vivo consiste à amener le patient, sous certaines
conditions, à se confronter progressivement à la situation
anxiogène redoutée. Il s’agit de l’exposer graduellement à ses
manifestations physiques et émotionnelles et de provoquer, par
le déclenchement répété et progressif de celles-ci, une habituation et une
désensibilisation. Parce qu’elle entraîne une atténuation progressive de
l’anxiété, l’exposition permet au patient d’obtenir une tolérance accrue aux
émotions négatives, une modification de la vision du monde, et l’émergence de
comportements adaptés. Cette technique doit répondre à des règles strictes :
progressivité, durée, complétude, régularité.
136
Au total, ces techniques de contrôle respiratoire couplées à la relaxation
ont permis de faire disparaître les attaques de panique en six semaines envi-
ron (soit trois séances). Les expositions graduées pratiquées progressivement
et tout d’abord en imagination ont permis à Anne de se confronter à ces situa-
tions aussitôt qu’en séance elle ne ressentait plus d’anxiété par l’exposition en
imagerie mentale. Sa progression a suivi son rythme. Anne se rend de nou-
veau à son travail et est revenue très progressivement chez elle.
Tout au long de la prise en charge TCC, la psycho-éducation s’invite à tous les

entretiens. Ce sont des informations cliniques sur les phobies, épidémiolo-
giques, des explications sur les mécanismes psycho-physiologiques du phéno-
mène d’angoisse, une description de l’hyperventilation aiguë et chronique, les
souffrances associées, les pensées anticipatoires et leurs rôles, etc.
6 LA MISE À DISTANCE DES PENSÉES

DE CATASTROPHES, OU LA RESTRUCTURATION
COGNITIVE
La psychologie cognitive montre que dans l’expérience émotionnelle inter-
viennent des facteurs physiologiques (battements cardiaques, sueurs, ten-
sions…) et des facteurs idéiques ou « cognitions » qui influencent directement le
comportement.
On entend par cognitions des modes de pensée, conscient, automatique accom-
pagnant l’expérience émotionnelle. Les techniques cognitives se proposent
d’aborder ces contenus de pensée, variables intermédiaires entre stimulus
anxieux et réponse comportementale.
Selon le modèle proposé par les thérapeutes cognitivistes, la survenue et le

maintien des états dépressifs et anxieux sont explicables par l’existence d’une
altération du traitement cérébral de l’information. Il existerait des règles de pen-
sées anciennes (schémas cognitifs de danger ou de menace), des processus cog-
nitifs sur-utilisés ou sous-utilisés et, en bout de chaîne, des modes de pensée et
des comportements le plus souvent radicaux, déformés. Il découle de cette
hypothèse qu’une aide psychologique visant à assouplir ces mécanismes men-
taux sous-jacents améliorerait les symptômes.
La thérapie cognitive est une approche intégrative, qui intervient au niveau de la

137
pensée, mais aussi au niveau comportemental et émotionnel, par l’intermédiaire de
différentes stratégies visant ces trois niveaux de fonctionnement. Le travail théra-
peutique aborde ces trois strates cognitives, de la plus superficielle, les cognitions,

vers la plus enfouie, les schémas cognitifs. Une douzaine de séances suffisent pour
vous amener à repérer vos verbalisations internes anxieuses, puis à les discuter.
Pour aider le patient à prendre du recul avec ses pensées anticipatoires chargées
d’inquiétude, le thérapeute va expliquer et apprendre à celui-ci des stratégies
dites de « décentration ». Il y en a plusieurs sortes, et l’une des plus faciles est de
poser certaines questions qui font prendre du recul (pour exemple : si j’étais un
observateur de cette situation, qu’est-ce que j’en penserais ?). De jour en jour, l’utilisa-
tion de ces outils va permettre au patient de ne plus être embarqué dans la
vague émotionnelle anxieuse. Plus apaisé, il pourra de nouveau examiner la réa-
lité avec toutes ses capacités et prendre des décisions sans être guidé par ses
émotions généralement désagréables (anxiété, panique). Le patient doit tenir un
carnet de thérapie dans lequel il consigne les situations dans lesquelles il a
connu des pensées anxieuses et où il a appliqué les techniques de décentration
pour aboutir à une pensée alternative. Ce carnet permettra au patient (et au thé-
rapeute) après six ou huit séances d’identifier certaines habitudes de pensées.
Par exemple : une tendance à observer toujours ce qui ne va pas, plutôt que ce
qui fonctionne ; une tendance à « faire une montagne de tout », une tendance à
tout percevoir en « tout ou rien », etc. L’identification de ces habitudes de pen-
sées dites dysfonctionnelles (car elles aboutissent systématiquement à un vécu
émotionnel négatif) est une aide complémentaire à l’apprentissage de la décen-
tration. L’identification des schémas cognitifs se réalisera vers la dixième séance
en se basant sur le travail d’auto-enregistrement des pensées anxieuses, mais
également à l’aide de questionnaires spécialisés.
L’identification des schémas de pensée ouvre la porte à un travail de prévention,

de consolidation des fragilités anxieuses.
7 LA PLEINE CONSCIENCE OU VIVRE

LE MOMENT PRÉSENT
La pleine conscience, ou pleine présence, sont les traductions habituelles du
terme Mindfulness. C’est un état de conscience qui résulte du fait de porter son
attention ;
138 – intentionnellement,
– dans le moment présent,
– sans jugement,
– sur l’expérience qui se déploie moment après moment.
(Jon Kabat-Zinn, 1992)
Une nouvelle approche complémentaire : la thérapie comportementale et cogni-

tive basée sur la pleine conscience ou MBCT (pour Mindfulness Based Cognitive
Therapy) de Segal, Teasdale et Williams (2001).
C’est le professeur Kabat-Zinn (1992, 1998) qui introduit le concept de Mindful-

ness dans le soin. Il l’utilise comme stratégie de gestion du stress. Cette méthode
est appelée MBSR (pour Mindfulness Based Stress Reduction).
Ainsi, la pratique du Mindfulness pour la souffrance anxieuse connaît deux

modalités bien différentes : le premier modèle historique ou MBSR (Mindfulness

Based Stress Reduction) est préconisé pour les souffrances liées au stress, et le
MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) pour les souffrances émotionnelles
plus complexes. Ces deux programmes d’éveil à la pleine conscience partagent
le même cadre pratique, mais pas les mêmes outils ni les mêmes objectifs.
• Un cadre de pratique semblable.
• La durée d’instruction en huit séances.
• La pratique principalement en groupe fermé.
• L’entraînement quotidien.
• Un partage d’expérience émotionnelle.
• Le développement des capacités de pleine conscience, de moment pré-
sent, d’acceptation sans jugement.
MBCT est un programme intégratif. Il associe la méditation, des outils de théra-

pie comportementale et cognitive, et des exercices de la psychologie des émo-
tions, pour :
• prendre de la distance plus efficacement de ses activités mentales (émo-
tions, pensées, images, fantasmes…) ;
• identifier les pensées comme des pensées, et non plus comme des véri-
tés ;
• développer notre capacité à porter notre attention volontairement sur
une zone, puis la rediriger vers un autre ancrage corporel, ce qui permet-
tra plus tard de quitter nos pensées, nos émotions, ou nos ruminations
dévastatrices ;
• améliorer la gestion de soi et le sentiment d’efficacité personnelle ;
• augmenter les capacités attentionnelles et de mémorisation ; 139
• devenir libre d’agir en fonction de ses valeurs, et être davantage en
accord avec soi-même, dans chaque domaine de la vie.

Il s’agit d’apprendre au patient à sortir de ses réactions mentales qui interfèrent
négativement avec ses capacités à gérer les problèmes (Speca et al., 2000).
L’objectif de la thérapie basée sur la pleine conscience n’est donc pas de changer
le contenu de l’expérience mais bien de changer la relation avec celle-ci.
Il s’agit d’une thérapie de groupe qui se déroule en huit séances :
Séances 1 à 4 : « faire attention à tout moment ». L’instructeur accompagne les

patients à devenir conscients du peu d’attention que l’on accorde habituelle-
ment à la vie quotidienne et à prendre conscience de la vitesse à laquelle l’esprit
saute d’un sujet à un autre, ce que l’on appelle le « vagabondage mental ». Le
patient apprend, lorsque son esprit vagabonde, à le ramener à un point
d’ancrage. L’apprentissage se fait alors en ramenant l’esprit soit à un point du
corps (bodyscan), soit au souffle (observation de l’inspiration et de l’expiration).
Ce vagabondage permanent de l’esprit, vers le passé, ou vers le futur, ouvre la
porte aux pensées, aux sentiments négatifs, aux ruminations.
Séances 5 à 8 : L’instructeur accompagne les patients à faire face aux situations

émotionnelles perturbatrices. Le patient apprend ainsi à reconnaître ses pensées
« pièges » et ses croyances anciennes qui peuvent favoriser et maintenir un état
de vigilance anxieux.
Mindfulness diffère des méthodes de méditation classique parce qu’elle s’intègre
dans un modèle psychologique des troubles émotionnels. Cette méthode MBCT
(Mindfulness Based Cognitive Therapy) est enseignée sur une période de huit
semaines et les patients ont à effectuer des tâches journalières à domicile avec
l’aide d’un support enregistré (enregistrements audio distribué aux participants
dès la séance 1).
Au cours de ces séances, l’instructeur apporte également des informations sur

les troubles anxieux et le stress, ainsi qu’un apprentissage des techniques cogni-
tives classiques permettant de montrer le lien entre la pensée et les émotions.
Comment cette démarche MBCT agit-elle ?
Il s’agit d’une méthode qui, ajoutée aux méthodes cognitives classiques, aug-
mente les capacités du patient à se décentrer et à se mettre à distance de ses
pensées anticipatoires. La pratique régulière favorise le développement de la
conscience au présent, de l’auto-compassion, de la bienveillance, et permet
140
l’acceptation de l’expérience sans jugement.
D’autres études doivent être encore menées pour spécifier davantage les résul-
tats pour les troubles anxieux et en particulier les troubles phobiques (Mohlman,
2004).
Points forts
• Des entretiens préliminaires ont lieu, une analyse fonctionnelle
précède toujours l’indication de la TCC.
• Un contrat thérapeutique comprend les objectifs et les moyens
thérapeutiques choisis.
• Les techniques d’exposition in vivo et en imagination sont utilisées pour
toutes les phobies.
• Les techniques de relaxation comportementales sont indiquées si les

manifestations physiques de l’anxiété sont de premier plan.
• Les techniques respiratoires sont d’indication privilégiée pour juguler
les attaques de panique, du fait de l’hyperventilation aiguë.
• Les approches cognitives sont choisies quand les verbalisations du
patient phobique témoignent de croyances dysfonctionnelles fortes.
• Une approche novatrice complémentaire aux TCC est le programme de
méditation de pleine conscience MBSR ou MBCT qui doivent encore
faire leurs preuves dans les phobies.
Chapitre 7
Quoi de plus pour
les anxieux
sociaux ?
1 Exemples d’exercices d’exposition dans la phobie sociale 146
2 La mise à distance de pensées de jugement des autres
(restructuration cognitive) dans la phobie sociale 146
3 Les techniques assertives 149
L
A PHOBIE SOCIALE EST COMPLEXE et les stimuli ne peuvent se réduire à des
objets ou des situations simples. Les objets sont des humains avec
toutes leurs facettes, les situations sociales sont variées et complexes. Il
faut une analyse, l’analyse fonctionnelle, rigoureuse, précise, afin que le travail
thérapeutique qui en découle soit fructueux dans les situations sociales réelles.
Bien souvent, le sujet souffrant de phobie sociale généralisée doit améliorer ses
compétences sociales (capacité à exprimer ses émotions, à formuler une
demande efficace, à verbaliser un refus, à répondre à une critique justifiée ou
injustifiée, etc.). Il s’agit d’un travail spécifique et d’une complexité bien plus
grande que les apprentissages physiologiques et cognitifs communs à toute thé-
rapie du sujet phobique, décrits dans le chapitre 6 précédent. Toutes les straté-
gies TCC décrites aux chapitres 5 et 6 restent valables mais ne sont pas
suffisantes pour bon nombre de phobiques sociaux et doivent être complétées.
144 Alex et les autres

« Jusqu’à 10-12 ans, ça n’a jamais été un plaisir pour moi de voir d’autres
jeunes de mon âge. Je ne les fuyais pas vraiment mais je ne les cherchais pas
non plus. Ce qui fait que je n’ai pas développé certaines aptitudes de commu-
nication, de dialogue, d’affirmation de soi et de respect de l’autre. Vers 12 ans,
j’ai commencé à m’en rendre compte.
J’ai commencé à me sentir inférieur aux autres, à savoir qu’il fallait me battre
tout le temps pour ‘être accepté’, que les autres ne viendraient pas vers moi.
J’ai ressenti la honte. La honte de ne pas m’intégrer correctement. Mais, petit
à petit, j’ai abandonné toute situation dans laquelle je n’étais pas certain d’être
à ma place, allant jusqu’à éviter les téléphones, marcher dans la rue la tête
baissée. Surtout je me sentais déprimé, rien n’avançait, et plus je me sentais
mal, plus je devenais déprimé. »
Une baisse de l’estime de soi est couramment engendrée par ce trouble ; après
des années, elle peut entraîner une dépression. Si le trouble n’est pas résolu,
cette boucle peut se reproduire. Le risque de dépression majeure chez un pho-
bique social est multiplié par trois.
Entre 16 et 36 % des patients souffrant d’une phobie sociale présenteraient une

dépendance ou un abus d’alcool.
Sur le plan thérapeutique, certains auteurs ont proposé de faire la distinction

entre les patients phobiques sociaux qui ont une tendance accentuée à réagir
Tableau 7.1. Identifier la phobie sociale
Expression corporelle
Posture tendue OUI NON
Tension musculaire OUI NON
Mouvements faciles OUI NON
Visage crispé OUI NON
Contact visuel direct OUI NON
Évitement presque total du regard OUI NON
Expression verbale
Le patient peut communiquer :
ses avis OUI NON
ses pensées OUI NON
ses sentiments OUI NON
Y a-t-il des blocages anxieux dans l’expression de
l’un des contenus mentionnés ? OUI NON
Idées anxiogènes
Le patient se dit-il des phrases anxiogènes avant, pendant ou après un
comportement ou un événement ? Par exemple :
« Je suis nerveux et tout le monde va le remar- 145
quer. » OUI NON
Stratégies spontanées
Parmi les tentatives du patient pour faire face aux situations anxiogènes, y
a-t-il des stratégies potentiellement efficaces mais mal employées ? Par
exemple, le sujet se propose d’intervenir dans des réunions de travail, mais
il le fait seulement s’il ne se sent pas fatigué (facteur aléatoire). Dans ce
cas, l’apprentissage de la prise de parole en public n’est pas associé à une
technique d’exposition planifiée à l’avance (facteur thérapeutique).
Le contexte interpersonnel
Existe-t-il un entourage renforçateur positivement des changements ?
Les particularités de l’anticipation anxieuse
L’identification de tous ces facteurs permet la planification des stratégies
7 Quoi de plus pour les anxieux sociaux ?

thérapeutiques qui tiennent compte Des facteurs cognitifs, comportemen-
taux et corporels.
par l’évitement des situations sociales, et ceux qui traduisent leur phobie par
des manifestations physiologiques ou par des préoccupations.
En fonction des types de manifestations anxieuses prédominantes, il est pos-

sible de proposer des thérapeutiques différentes. Ainsi, les sujets qui réagissent
avec une prédominance de symptômes physiques (accélération du rythme car-
diaque, tremblements) sur les symptômes comportementaux (évitement, fuite)
vont bénéficier davantage de techniques de relaxation et chimiothérapeutiques.
Ceux qui font appel à des stratégies d’évitement social pourront briser ce sys-
tème de défense par des techniques thérapeutiques d’affirmation de soi.
1 EXEMPLES D’EXERCICES D’EXPOSITION
DANS LA PHOBIE SOCIALE
Situations d’observation
• Être observé alors qu’on ne fait rien (être assis ou debout, marcher, entrer
dans une pièce…).
• Être observé alors qu’on fait quelque chose (écrire, manger, boire, télé-
phoner, parler, danser, jouer de la musique…).
• Être observé alors qu’on présente des symptômes de malaise émotionnel
(rougir, transpirer, trembler…).
Situations d’interaction
146 • Performances sociales : prises de parole en public, entretiens impor-
tants…
• Interactions brèves ou superficielles : banalités, silence, saluer, raconter
une histoire…
• Interactions approfondies (révélation de soi) : ses opinions, sa vie, ses
symptômes d’émotivité et d’anxiété sociale…
• Entre les deux : répondre à la question « Quoi de neuf ? », ou « Que deviens-
tu ? »
2 LA MISE À DISTANCE DE PENSÉES DE JUGEMENT

DES AUTRES (RESTRUCTURATION COGNITIVE)
DANS LA PHOBIE SOCIALE
La phobie sociale entraîne un ensemble de perturbations aux trois niveaux du

fonctionnement psychologique : des cognitions, des processus cognitifs et des
règles de pensée (schémas cognitifs). Citons quelques exemples :
Les contenus de pensée dans la phobie sociale
• Cognitions sur soi (« Je suis fragile et incompétent. »)
• Cognitions sur les autres (« Les autres m’observent et me jugent. »)
• Cognitions sur l’avenir (« Je crains l’échec, le rejet, l’agression. »)
Les distorsions cognitives dans l’anxiété sociale
• Raisonnement émotionnel (« Se sentir ridicule, c’est être ridicule. »)
• Lecture de pensée (« Je vois bien qu’ils me trouvent nul. »)
• Généralisation (« J’ai rougi, j’ai perdu leur confiance. »)
• Raisonnement dichotomique (« J’ai bafouillé, c’est fichu… »)
Les croyances dysfonctionnelles dans l’anxiété sociale
• « On me juge en tout moment et en tout lieu. »
• « Mon malaise intérieur se remarque instantanément. »
• « On porte toujours un jugement négatif sur les gens émotifs. »
• « Et cela peut avoir pour conséquence des comportements de rejet, domi- 147
nation ou d’agression. »
• « Seules solutions pour éviter les ennuis : se cacher, contrôler, éviter. »
Louis, au-delà du trac

Louis, 27 ans, est professeur de piano dans un conservatoire parisien. Il vient
consulter sur le conseil de son médecin généraliste.
« Je me demande si je fais bien de consulter ici… Les personnes que j’ai vues
dans la salle d’attente m’ont semblé dans un tel état de tension et d’énerve-

ment… Je me sens honteux. En fait, mon médecin généraliste m’a conseillé
de prendre votre avis sur un problème, une inquiétude qui n’a pas l’air de
s’estomper avec le temps. Quand je donne mes cours, je me sens enthou-
siaste et j’aime jouer quelques morceaux à mes élèves pour leur montrer que
ça vaut la peine de travailler. Mais si les parents viennent chercher les enfants
quand je suis en train de jouer, j’ai constaté que ceci me dérange et il m’arrive
alors de me tromper. Je me sens jugé et j’ai l’impression qu’ils pensent que je
suis un mauvais professeur. C’est bizarre, mais il faut que je me sente rassuré.
Je leur demande si leurs enfants travaillent régulièrement dans l’espoir qu’ils
me disent qu’ils ont constaté beaucoup de progrès. Ceci serait anecdotique si
mon inquiétude s’arrêtait là. Depuis quelques mois, je suis très tendu aussi la
veille d’un concert. Je m’imagine face au piano et totalement paralysé sans
pouvoir me mettre à jouer. J’ai l’impression d’avoir les doigts complètement
raides… C’est comme à 15 ans, quand je pensais parfois que je ne pourrais
pas dire à quelqu’un que je me sentais mal ; j’imaginais que ma bouche ne
pourrait pas m’obéir et que je ne pourrais jamais parler. Ce n’est pas un
simple trac, c’est plus fort. Le trac, je le reconnais facilement. Pour moi c’est
une petite angoisse qui m’aide à me lancer un défi ; je me dis qu’il faut aller
chercher le désir et le plaisir de jouer. Une fois que je suis devant le piano
j’oublie tout… Mais, actuellement, j’angoisse la veille, je dors mal et j’ai même
été tenté de me faire passer pour malade afin d’éviter le concert. Je com-
mence à perdre le plaisir de jouer en public, alors que je sais que je ne suis
pas mauvais… J’ai peur… »
Louis exprime clairement le passage du trac normal vers les réactions pho-
biques. Ceci n’est pas fréquent. En général, le trac est vécu comme un moment
de défi et d’excitation. Lorsque les évitements apparaissent, la phobie sociale
guette.
Dans le domaine commercial, l’anxiété sociale est plus facilement identifiée.

Beaucoup ont compris que le trac fait partie des émotions. Cependant, certains
ne sont pas assez vigilants, lucides pour détecter les manifestations phobiques.
148
Le trouble de la personnalité évitante est considéré par certains comme la
forme majeure de la phobie sociale, pour d’autres il s’agit d’un trouble autonome
qui peut être associé.
Il s’agit d’un mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la

hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début
de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent
au moins quatre des manifestations suivantes :
1) Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des
contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé
ou rejeté.
2) Il est réticent à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé.
3) Il est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la
honte et au ridicule.
4) Il craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales.
5) Il est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un
sentiment de ne pas être à la hauteur.
6) Il se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur
aux autres.
7) Il est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à
s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embar-
ras.
3 LES TECHNIQUES ASSERTIVES
Les thérapies d’affirmation de soi : une aide concrète
▶ Définition
L’affirmation de soi est l’expression efficace, sincère et directe de ce que l’on
pense, de ce que l’on veut, de ce que l’on ressent sans anxiété excessive, tout en
respectant ce que pensent, veulent et ressentent les autres et sans redouter la
confrontation.
Ce comportement n’est ni inné, ni spontané, il s’apprend et se met en place

volontairement (Chaperon et Cariou, 2007).
Selon ces auteurs, la survenue d’un comportement affirmé dépend de trois fac-
teurs :
1. Les compétences sociales (ensemble de comportements verbaux et non verbaux), 149

c’est-à-dire de notre savoir-faire dans les relations sociales. Souvent, les patients
n’ont pas reçu cet apprentissage. Dans les groupes thérapeutiques, les tech-
niques de communication sont enseignées.
2. L’état émotionnel : dans les thérapies de groupe ou individuelles, les jeux de

rôles. Une situation posant problème est définie comme exprimer un refus,
accepter un compliment… Dans un premier temps, la situation est jouée par le
patient telle qu’elle est dans sa vie courante. Dans un deuxième temps, la scène
est commentée en mettant en évidence les aspects positifs et les aspects plus

négatifs. Le thérapeute inverse alors les rôles et il joue le rôle principal, il donne
un modèle du comportement souhaité. La troisième et dernière étape permet au
patient de rejouer les comportements observés. Il suit les conséquences émo-
tionnelles sur lui, un grand apaisement le plus souvent. Cet outil du jeu de rôle
avec ses trois temps, permet de solliciter l’émotivité des patients par la présence
de l’autre et la présence à soi.
3. La manière de percevoir les rapports humains, soi-même et le monde.
Les thérapies d’affirmation de soi découlent du modèle de l’imitation comporte-

mentale des habiletés sociales. L’apprentissage s’effectue par imitation du
modèle, mais celui-ci doit rester accessible et imparfait. Le modèle peut être le
thérapeute, un participant ou le sujet lui-même, en imagination ou in vivo. Le
travail porte à la fois sur les modalités verbales et non verbales de la communi-
cation. L’entraînement à l’affirmation de soi permet d’apprendre à rééquilibrer
ses rapports avec l’autre, à sortir de l’inhibition ou de l’agressivité et à modifier
sa façon de penser.
Généralement pratiquées en groupe, ces techniques peuvent parfaitement être

adaptées en séances individuelles. Elles ont pour caractéristique d’être très pré-
cisément structurées :
• programme thérapeutique défini à l’avance ;
• durée et fréquence des séances préétablies ;
• utilisation de techniques thérapeutiques spécifiques à la phobie sociale ;
• fonctions précises du thérapeute.
▶ Cadre théorique
Le cadre de référence des techniques assertives ou d’affirmation de soi est la
théorie de l’apprentissage social (Bandura, 1980), c’est-à-dire l’apprentissage par
l’action, par la performance du patient. On suppose que l’activité est une source
150 riche d’informations favorisant le développement des capacités de communica-
tion, aussi bien de réception (écouter, poser des questions, reformuler des pro-
pos…) que d’émission (exprimer un avis, affirmer un refus…).
▶ Groupe d’affirmation de soi

Il est généralement constitué par dix à douze patients ayant passé un contrat
thérapeutique écrit avec le clinicien.
Il existe deux types de fonctionnement de groupe sans qu’aucune étude ait pu

déterminer l’efficacité supérieure d’une modalité de fonctionnement sur l’autre :
• groupes ouverts : dès qu’il y a une place libre, un nouveau patient peut
intégrer le groupe ;
• groupes fermés : tous les patients commencent à la même date et suivent
un programme précisé à l’avance (contenu et durée du traitement).
Les objectifs thérapeutiques les plus fréquemment évoqués par les patients
sont :
• apprendre à écouter ce que dit l’autre ;
• apprendre à exprimer clairement ses sentiments, sans avoir peur de bles-
ser l’autre ;
• apprendre à exprimer un avis sans craindre de décevoir l’autre ;
• gérer la critique, pouvoir critiquer et faire face à une critique juste, injuste
ou floue ;
• atténuer la tendance à imaginer ce que l’autre pense et à adopter des
comportements en conséquence ;
• diminuer la fréquence des évitements sociaux.
Les moyens sont également consignés dans le contrat. Ils concernent la partici-
pation aux activités thérapeutiques du groupe, dont le travail au domicile dans
la vie réelle. Chaque nouvel outil appris, travaillé en jeu de rôle en séance à plu-
sieurs reprises, est utilisé dans le quotidien. Chaque succès augmente le senti-
ment d'efficacité personnelle et la reprise de confiance en soi.
▶ Le jeu de rôle
Le jeu de rôles permet un apprentissage et une immersion émotionnelle dans
une situation. Il est répété jusqu’à l’amélioration perçue. La préparation est
indispensable pour que le patient s’expose dans sa vie quotidienne entre les
séances. Cette exposition est la clé de l’efficacité thérapeutique.
Dans l’exemple qui suit le travail d’affirmation de soi porte sur l’expression de la 151
demande.
Agnès, Solange et Maxime

Agnès se propose pour un premier jeu de rôle, elle doit demander deux jours
de congé à son supérieur et elle est bloquée. Il lui reste de nombreux jours de
congé, mais elle n’ose pas, persuadée de recueillir un refus ou pire encore.
À la fin du groupe, chacun doit s’entraîner et formuler une demande utile pour
soi dans la semaine.

A la séance suivante, Agnès est contente. Elle a pu formuler sa demande par
courriel, selon la technique apprise en groupe ; elle a obtenu ses deux jours
de congé sans souci.
Solange en revanche est décontenancée. Pendant la semaine, ses voisins ont
passé encore de la musique très fort, elle trouve que c’est un excellent
exemple pour s’entraîner. Elle relit ses notes et prépare la phrase qu’elle va
leur dire. Elle sort de chez elle, monte un étage et là, face à leur porte, elle est
bloquée, n’appuie pas sur la sonnette et rentre chez-elle, anxieuse et triste. La
situation sera retravaillée en jeu de rôle.
Maxime, lui, a pu demander à ses amis de faire un trajet en covoiturage.
L’aptitude du patient à s’intégrer dans la technique du jeu de rôles est l’un des
critères d’inclusion dans une thérapie d’affirmation de soi.
Le thérapeute joue la situation, il adopte un comportement craintif, hésitant, tel
qu’il a été décrit et joué par le patient. Ensuite, cette situation est analysée par le
thérapeute et par le patient. Afin de le diriger vers l’objectif à atteindre, les ques-
tions suivantes sont posées par le praticien :
• Pourquoi est-il tendu ?
• Quel est le but de sa conduite en regardant l’heure toutes les
30 secondes ?
• Que penseraient d’éventuels témoins de la scène ?
• Est-il anxieux ?
• Imagine-t-il que son comportement n’est pas adapté et provoque donc
des moqueries ?
• Anticipe-t-il le risque de prendre la parole dans le groupe ?
Le patient est encouragé à donner son avis. Il rejoue ensuite son propre rôle en
tenant compte de tout ce qui a été évoqué. Il poursuivra ce même travail en
152 dehors du groupe dans sa vie réelle.
Points forts
• La phobie sociale constitue un handicap d’intensité plus ou
moins important qui se manifeste dans un nombre de
contextes variés.
• La gravité ne doit pas être sous-estimée, l’anxiété est majeure
et l’estime de soi souvent très faible.
• La phobie sociale est complexe et singulière, une analyse fonctionnelle
détaillée doit être établie.
• L’abord cognitif permet des progrès importants par une restructuration
des pensées dysfonctionnelles propres au sujet.
• Cette restructuration permet aussi de diminuer les ruminations sur les
interactions passées, actuelles et futures.
• De nombreux sujets souffrent d’un manque d’habiletés sociales et ne

savent pas interagir de manière acceptée et efficace.
• Pour ce faire, un entraînement individuel ou mieux en groupe d’affirma-
tion de soi est une pièce maîtresse de la thérapie.
• Entre chaque séance, l’entraînement se poursuit concrètement dans la
vie réelle du patient, dans ses propres contextes, avec le travail au
domicile (tâche prescrite en fin de séance typique de la démarche TCC).
Chapitre 8
Innovations
dans la prise en charge
des phobies
1 Les thérapies d’exposition par réalité virtuelle 156
2 Potentialisation médicamenteuse des thérapies d’exposition 159
3 Thérapies par internet ? 162
C
OMME NOUS L’AVONS précédemment abordé, l’exposition constitue la
méthode de prise en charge fondamentale des phobies en thérapie
comportementale et cognitive. Elle peut se dérouler en situation, « in
vivo », ou en imagination, et elle permet de confronter le patient au stimulus
phobogène (environnement, animal, etc.), à ses sensations physiques et à
l’ensemble de ses cognitions anxieuses. Une répétition des séances d’exposition
permet d’aboutir via un nouvel apprentissage à une réduction et une disparition
du vécu anxieux (phénomène d’extinction).
L’efficacité de la thérapie d’exposition est néanmoins conditionnée par une

bonne capacité d’imagination (pour les expositions « en imagination », une réali-
sation consciencieuse des différentes séances d’exposition, nombre et durée) et
au fait que le patient ne mette pas en place de stratégie d’évitement cognitif en
cours de séance. Bien conscients de ces limites, les thérapeutes favorisent une
exposition progressive pour ne pas mettre en difficulté le patient (et risquer
156 l’arrêt du suivi et/ou les évitements cognitifs).
Dans cette même dynamique, de nouvelles techniques d’exposition ont vu le

jour. Elles améliorent leurs conditions de réalisation, diminuent le risque d’évi-
tement cognitif. Leur rapidité, leur efficacité et la consolidation dans le temps
sont accrues en termes de réduction du vécu anxieux.
Nous développerons dans cette partie deux approches novatrices distinctes (et
possiblement complémentaires) :
• les thérapies d’exposition par réalité virtuelle (exposition in virtuo) ; nou-
velle modalité d’exposition à part entière, distincte des techniques « en
imagination » et in vivo.
• la potentialisation médicamenteuse des thérapies d’exposition ;
approche pharmacologique visant à améliorer l’efficacité et les résultats
dans le temps de la thérapie d’exposition.
1 LES THÉRAPIES D’EXPOSITION PAR RÉALITÉ VIRTUELLE

Réalité virtuelle (RV) : le principe
La RV repose sur une simulation informatique qui permet de visionner et
d’interagir avec des objets et des environnements en trois dimensions. Elle
nécessite l’utilisation de visiocasques, que l’on place sur la tête de l’utilisateur. Il
est constitué de deux écrans miniatures qui projettent des images sur la rétine,
d’un appareil de suivi des déplacements qui réagit aux mouvements des yeux ou
de la tête, et d’un ordinateur qui fait varier l’information présentée en fonction
des mouvements du patient pour lui donner l’impression d’évoluer dans un
environnement 3D. Grâce à ce type de technologie, l’utilisateur n’est pas un
simple spectateur d’images défilant sur un écran, mais un réel acteur partici-
pant activement à la construction et à la transformation d’un monde virtuel en
trois dimensions.
Thérapie d’exposition par réalité virtuelle (TERV)

La TERV est une thérapie d’exposition classique utilisant la réalité virtuelle
comme modalité d’exposition. Elle permet pour le patient une interaction en
temps réel avec des objets, des êtres vivants virtuels (avatar), des environne-
ments, des situations et des stimuli générés par ordinateur. Elle s’est initiale-
ment développée dans les années 1990 dans le cadre de la prise en charge des
phobies spécifiques pour permettre l’exposition à des situations anxiogènes 157
rares, difficiles, ou particulièrement coûteuses à réaliser (acrophobie, aérodro-
mophobie). Le champ d’application de la TERV s’est ensuite diversifié et elle est
désormais employée dans la prise en charge de l’agoraphobie et de la phobie
sociale.
Notons que le recours à la réalité virtuelle ne modifie pas l’approche psycho-
8 Innovations dans la prise en charge des phobies

thérapeutique sous-jacente. L’exposition « in virtuo » prend sa place dans une
thérapie complète de la phobie avec évaluation, apprentissage de la relaxation,
construction d’une échelle des peurs du sujet ; l’exposition est toujours guidée
par le thérapeute, elle se fait toujours de manière progressive et l’objectif recher-
ché à travers la répétition des séances d’exposition reste la réduction et la dispa-
rition du vécu anxieux (phénomène d’extinction). Il est hors de question de
plonger un patient phobique dans une situation d’exposition que l’on n’aurait
pas préparée avec lui sur le plan physiologique, cognitif et comportemental. En
ce sens, il faut considérer que la RV, bien qu’elle apporte une modalité d’exposi-
tion prometteuse, ne révolutionne pas les bases théoriques (comportementaliste
et cognitiviste) de la prise en charge des phobies.
Indications
Développées initialement pour la prise en charge des phobies spécifiques, les
indications de la TERV se sont étendues à l’agoraphobie, à la phobie sociale, aux
états de stress post-traumatique. En dehors des troubles anxieux, la réalité vir-
tuelle est désormais employée dans la prise en charge de la douleur, des addic-
tions, des troubles des conduites alimentaires et pour la réhabilitation
psychosociale (Mishkind et al., 2017).
Études de validation
Les premiers essais cliniques sont publiés en 1994 (North et North, 1994) et
montrent que la TERV pour le traitement de la phobie de l’avion (8 séances de 30
minutes) apporte une réduction significative du niveau d’anxiété pouvant se
maintenir plusieurs mois après la thérapie.
Depuis cette première expérience, de nombreuses études ont évalué l’efficacité

de la TERV dans les troubles phobiques (Malbos et al., 2013 ; Meyerbroeker et al.,
2013 ; Pelissolo et al., 2012 ; Penate-Castro et al., 2014 ; Pitti et al., 2015).
Nous faisons la synthèse des résultats de ces différentes études dans les points
158 suivants :
• Efficacité de la TERV démontrée pour la réduction de l’anxiété et des
symptômes phobiques dans : les phobies spécifiques (peur de l’avion,
acrophobie, peur des araignées) ; l’agoraphobie avec ou sans trouble
panique associé et la phobie sociale.
• La TERV semble montrer une efficacité supérieure au traitement usuel
des troubles phobiques (c’est-à-dire un suivi classique sans abord psycho-
thérapeutique), TCC ou autre.
• La TERV montre une efficacité similaire aux prises en charge psycho-
thérapeutiques TCC classiques (désensibilisation systématique, exposi-
tion in vivo).
• Mise en évidence d’un « effet dose » avec corrélation entre le nombre de
séances d’exposition en VR et le taux de réduction de l’anxiété.
• Pas d’efficacité démontrée de la TERV après une unique séance d’exposi-

tion
Avantages de la TERV
Le recours à la RV dans la prise en charge des phobies semble donc prometteur
et permettrait de dépasser les difficultés et les limites inhérentes aux tech-
niques d’exposition traditionnelles (Lambrey et al., 2010). Ainsi la TERV permet-
trait une exposition plus réaliste que l’exposition en imagination tout en
mettant sur un pied d’égalité les patients « bons » et « mauvais » imageurs (la
situation redoutée n’étant plus imaginée mais simulée et vécue en RV). Par
ailleurs, la TERV est plus flexible et contrôlée (en termes de fréquence et d’inten-
sité), ce qui permettrait au patient de se sentir plus en sécurité que lors d’expo-
sition « in vivo ».
Avantages
• Plus acceptable, moins pénible pour le patient que l’exposition « in vivo » (et
donc meilleures adhérence et observance à la thérapie).
• Environnement interactif, plus contrôlé et « sécure » que la réalité.
• Interactivité et réalisme supérieur à l’exposition en imagination.
• Exposition possible à des situations coûteuses, rares, ou difficiles.
• Haut niveau de confidentialité de par la possibilité de réaliser l’exposition
dans le bureau du clinicien plutôt que dans l’environnement extérieur.
• Possibilité d’interruption instantanée de l’exposition, limitation du risque
d’attaque de panique en comparaison à l’exposition « in vivo ».
• Possible limitation de l’évitement cognitif.
159
Notons toutefois que la TERV repose sur une technologie coûteuse et difficile
d’accès qui était il y a encore quelques années essentiellement proposées dans
des centres hospitaliers ou centres de recherche équipée. La miniaturisation et
la diminution des coûts des casques de réalité virtuelle ont néanmoins permis la
diffusion de cette technologie et l’augmentation des soins utilisant la RV au

cours de ces dernières années.
2 POTENTIALISATION MÉDICAMENTEUSE DES THÉRAPIES

D’EXPOSITION
La potentialisation médicamenteuse, qu’est-ce que
c’est ?
Dans le domaine médical, la potentialisation se définit par un renforcement des
effets d’une substance ou d’un phénomène sur l’organisme par l’emploi d’une
autre substance.
La potentialisation médicamenteuse des thérapies d’exposition consiste à amé-

liorer et à consolider le phénomène d’extinction de la réponse anxieuse (objectif
des thérapies d’exposition) à l’aide de différents traitements médicamenteux
(administrés de manière contemporaine à l’exposition in vivo).
Les voies neurobiologiques impliquées dans l’apprentissage (conditionnement)
et l’extinction de la peur sont aujourd’hui connues et l’on sait que les approches
comportementales et cognitives (notamment les thérapies d’exposition) per-
mettent une réorganisation des connexions synaptiques de l’amygdale aboutis-
sant au phénomène d’extinction.
Il faut considérer l’extinction comme un nouvel apprentissage qui se déroule en

plusieurs phases : une première phase d’acquisition (notamment au cours des
séances d’exposition) et une seconde phase de consolidation (favorisée par la
répétition des séances d’exposition). Des voies neurologiques distinctes sont
impliquées dans ces deux étapes de l’extinction et peuvent être la cible de trai-
tement médicamenteux.
Pourquoi avoir recours à la potentialisation

médicamenteuse ?
160
Comme nous l’avons évoqué précédemment, les thérapies d’exposition per-
mettent un nouvel apprentissage (appelé l’extinction) particulièrement efficace
dans le traitement des phobies. Ce nouvel apprentissage reste néanmoins fragile
et il persiste un risque de rechute. En effet, des changements de contextes,
l’exposition à de nouveaux facteurs de stress et des souvenirs traumatisants
peuvent réactiver le vécu anxieux qui avait pourtant régressé ou même disparu.
L’objectif des traitements adjuvants à la thérapie d’exposition est donc de sur-

monter cette fragilité en stimulant le processus d’apprentissage de l’extinction,
permettant ainsi le renforcement de l’acquisition de la mémoire d’extinction et
la consolidation dans le temps de cette dernière.
Études de validation
Bien que de très nombreuses molécules aient montré des résultats prometteurs,
des études complémentaires restent nécessaires afin de déterminer les modali-
tés d’administration de ces traitements (à quelle dose, à quel moment de la thé-
rapie, sur quelle durée ?…). Ainsi le recours à des agents de potentialisation
dans les thérapies d’exposition reste à ce jour limité à la recherche clinique.
Parmi les différentes molécules étudiées, nous évoquons brièvement les résul-
tats pour la D-cyclosérine et l’hydrocortisone, principaux agents de potentialisa-
tion étudiés dans le traitement des phobies.
▶ D-cyclosérine
La D-cyclosérine est un antibiotique antituberculeux, actuellement retiré du
marché en France en raison de ses effets secondaires (effet central, céphalées,
convulsion, dépression…). De par son action sur les récepteurs NMDA, elle aurait
une action sur les phénomènes d’apprentissage (de la peur et de l’extinction).
La D-cyclosérine, dans des conditions correctes d’administration, semble per-

mettre la potentialisation des thérapies d’exposition et une amélioration signifi-
cative sur le plan clinique à court et moyen terme. Ses modalités d’emploi font
encore l’objet d’études et elle pourrait être une option thérapeutique chez les
patients souffrant de troubles phobiques résistants ou récidivants (Norberg et al.,
2008 ; Bontempo et al., 2012 ; Rodrigues et al., 2014 ; Singewald et al., 2014).
▶ Hydrocortisone
L’hydrocortisone est un glucocorticoïde de synthèse mimant l’action du cortisol
(hormone stéroïdienne dérivée du cholestérol et synthétisée physiologiquement 161
par les corticosurrénales). Schématiquement, l’hydrocortisone a un effet positif
sur la phase de consolidation de la mémoire d’extinction, tout en diminuant la
récupération de la « mémoire émotionnelle » (rappel non désiré de souvenirs
négatifs, anxiogènes notamment) (Yang et al., 2006 ; de Quervain et al., 2009 ;
Dorey, 2013).

Le cortisol, administré avant les séances d’exposition, semble permettre une
réduction significative du vécu anxieux à court et moyen terme. Des études
complémentaires sont néanmoins nécessaires pour confirmer son efficacité et
définir plus précisément les modalités d’administration (dose, nombre d’admi-
nistration, moment de la prise) lors des séances d’exposition (Soravia et al.,
2006 ; de Quervain et al., 2011 ; Soravia et al., 2014 ; Singewald et al., 2014).
En dehors de ces études scientifiques menées dans des laboratoires de

recherche, dans des services hospitaliers universitaires, se développent de nou-
veaux logiciels de réalité virtuelle moins sophistiqués mais financièrement
accessibles pour tous les praticiens. Citons par exemple le programme présenté
en congrès scientifique en 2017, élaboré par la recherche URGO pour accompa-
gner une thérapie TCC en face-à-face pour trois formes de phobies : la phobie
des avions (aérophobie), la claustrophobie (ascenseur) et la phobie des hauteurs
(acrophobie). Le praticien entre chaque séance demande au patient de s’exposer
s’il le sent prêt. L’exposition est progressive, inclut des évaluations, et un outil de
gestion du stress.
Ce style de programme ne remplace pas une thérapie classique et ne s’utilise

pas seul, c’est un complément intéressant qui favorise l’apprentissage des nou-
veaux comportements.
3 THÉRAPIES PAR INTERNET ?

Le développement de nouvelles technologies a vu apparaître de nouvelles inter-
faces psychothérapiques (ordinateur, Internet) qui commencent aujourd’hui à
faire l’objet d’études.
De nombreux pays, dont l’Australie et le Royaume-Uni, proposent depuis plus de

dix années des programmes de psycho-éducation à forte orientation TCC pour
162 les troubles anxieux et la dépression d’intensité légère voire modérée.
La terminologie utilisée dans la littérature internationale est : Computerised-Based

Cognitive Behavior Therapy, cCBT ou Internet-based CBT, iCBT. Cette nouvelle dispo-
nibilité répondait à plusieurs besoins : l’éloignement géographique de certains
thérapeutes compromettant un bon déroulement thérapeutique, la disponibilité
des praticiens spécialisés, le coût financier (transport inclus), la souplesse dans
l’emploi du temps, l’absence de motivation à s’engager dans une thérapie, etc.
En 2006, sont publiées les premières études d’évaluation de leur efficacité à par-
tir de quelques produits. Depuis de nouveaux logiciels plus spécifiques orientés
vers les phobies sociales ou d’autres troubles anxieux sont disponibles dans le
monde anglophone. Dès les années 2000, ces outils sont proposés aux patients
en combinaison avec une prise en charge par leur médecin généraliste de réfé-
rence (Australie, Royaume-Uni, Pays-Bas).
À cette époque, les programmes s’adressent aux patients anxieux et déprimés,

étant donné la forte probabilité qu’un sujet anxieux déprime (voir chapitre 2).
Ces produits comprennent entre 5 à 10 modules qui durent entre trente et

soixante minutes chacun et peuvent être complétés par d’autres modules : des
évaluations par questionnaire, par un module de relaxation proposant une
séance complète de relaxation enregistrée, des modules de cas réels partageant
leur histoire clinique et thérapeutique, un module de TCC basée sur la pleine
conscience, etc. La thérapie est intensive, il est recommandé aux utilisateurs un
travail de 2 à 4 heures par semaine.
Depuis 2009, une intervention extérieure pendant la pratique du programme et
au moment des inclusions est de plus en plus courante et réduit le nombre de
« perdus de vue » dans ce type d’aide. C’est par exemple, un contact télépho-
nique avec un psychologue, pour déterminer l’éligibilité du patient au traite-
ment.
Ces nouveaux produits contiennent tous : une évaluation systématique de la

souffrance anxieuse voire dépressive, une évaluation des connaissances sur
l’anxiété et ses traitements, l’apprentissage de techniques comportementales et
cognitives, la mise en pratique par l’intermédiaire d’exercices quotidiens, des
analyses des situations émotionnellement pénibles, l’identification et le dépas-
sement des pensées d’anticipation anxieuse.
Au côté de ces programmes très structurés qui font la source d’études d’évalua-
tion malgré leur diversité, leur disparité, un très large spectre d’approches est
disponible pour les sujets anxieux, intitulé « siber therapy ».
163
Internet est utilisé comme un support de communication (chat, courriels,
vidéos) ; dans d’autres cas, des contenus spécifiques sont partagés par l’intermé-
diaire de pages web (blogs de discussion, guides d’auto-aide, etc.). Plus récem-
ment, des programmes combinent ces deux ressources. Dans ces derniers cas,
un thérapeute soutient le patient par courriels ; très régulièrement, il fournit un
feed-back sur le travail fourni, le motive à poursuivre son chemin, et répond aux

questions.
L’objectif concerne la phase des symptômes, mais aussi la prévention clinique à

moyen terme, le programme très connu sur le plan international, « Moodgym »,
s’oriente vers la prévention des rechutes dépressives, alors que le programme
« On line anxiety prevention » s’adresse aux anxieux.
Pour le moment, il n’existe pas de thérapie structurée pour patients phobiques

en langue française sur Internet ; cela devrait se développer dans un futur
proche.
Il reste quelques questions pratiques : quand poser l’indication de tels pro-

grammes ? À quel moment par rapport à une thérapie TCC classique en cours ?
Un programme suédois l’a intégré au cours d’une prise en charge en face-à-face
chez des phobiques sociaux. Tout se détermine en fonction du programme dis-
ponible et de la population clinique ciblée. Attention à la grande profusion de
l’offre, vérifiez que ce soient des professionnels qui le conduisent.
Points forts
Les progrès technologiques (la réalité virtuelle) et pharmacolo-
giques (connaissance des voies neurobiologiques impliquées
dans les phénomènes d’extinction) offrent de nouvelles pers-
pectives prometteuses dans la prise en charge des phobies.
• La thérapie d’exposition par réalité virtuelle
• Basée sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC),
la TERV permet d'exposer les participants, de façon progressive et hié-
rarchisée, à des situations, des avatars, des objets, des lieux ou d’autres
stimuli anxiogènes créés par ordinateur afin de neutraliser le vécu
anxieux qu’ils génèrent.
• La TERV ne diffère pas des thérapies d’exposition classiques, mais elle
utilise une nouvelle modalité d’exposition immersive, la réalité virtuelle
(RV).
• La RV a l’avantage de générer chez les participants des réactions simi-
laires à celles observées dans un univers réel tout en étant sécuritaire,
confidentiel, flexible, interactif et contrôlable, s’adaptant ainsi plus faci-
lement aux besoins évolutifs des patients.
164 • La TERV nécessite le recours à une technologie coûteuse encore difficile
d’accès en dehors des centres hospitaliers et des centres de recherche
équipés. Néanmoins, la miniaturisation et la réduction des coûts des
équipements de réalité virtuelle devraient favoriser la diffusion de ce
type de thérapie dans les années à venir.
• La potentialisation médicamenteuse des thérapies d’exposition
• L’emploi de traitements adjuvants à la thérapie d’exposition pourrait
stimuler les processus d’apprentissage et de consolidation de l’extinc-
tion permettant ainsi d’améliorer l’efficacité de la thérapie d’exposition
et le maintien de ses bénéfices dans le temps.
• Plusieurs molécules semblent prometteuses comme la D-cyclosérine et
l’hydrocortisone, mais des études complémentaires restent nécessaires
afin de bien établir leurs modalités d’utilisation lors des séances d’expo-
sition.
Chapitre 9
Illustrations
cliniques
1 Phobies des animaux 168
2 Peur des environnements naturels 169
3 Phobie situationnelle 173
4 Phobie du sang et des maladies 180
5 Autres phobies 191
6 Agoraphobie 203
7 Phobies sociales 203
8 Phobies multiples associées 212
1 PHOBIES DES ANIMAUX
Isabelle et les chats de la campagne
Isabelle, 32 ans, veut à tout prix quitter son immeuble de banlieue urbaine et
demande sa mutation en province. Elle apprend courant juillet avec grand
bonheur qu’elle est affectée dans le Loiret. Elle met tout son cœur à la
recherche d’un logement et finit par louer une petite maison avec jardin. Elle
qui avait tant envie de verdure après toutes ces années dans le béton !
Mais le rêve bucolique tourne vite au cauchemar. À la campagne, il y a des
chats… Après dix ans de vie citadine, elle avait oublié jusqu’à leur existence.
Maintenant, elle se souvient. À 8 ans, dans sa campagne natale, elle fuyait
tous les chats, ne rentrait pas dans une pièce où il y en avait et envoyait ses
frères et sœurs en éclaireurs pour ouvrir le passage. Elle avait oublié tout cela.
Aujourd’hui, plus de frères et sœurs, et la voilà toute seule face aux chats. De
168 sa fenêtre, elle dit en voir des milliers traverser son jardin. Elle les devine dans
les ombres des feuillages et il lui faut faire tout un tapage pour les chasser dès
qu’elle met le nez dehors. Sur la route, elle les devine à cinq cents mètres.
Tout la dégoûte chez les chats : leur apparence, leur démarche sournoise de
félins, leur couleur qui se fond dans la nature, leurs regards perçants qui vous
dévisagent. À seulement en parler, Marie se contracte et s’arc-boute sur sa
chaise. Elle sait bien que ce sont des animaux domestiques, qu’ils ne vont pas
forcément l’agresser, d’ailleurs elle n’a jamais été agressée, ni l’un de ses
proches, mais elle ne veut pas croiser leur regard : « Ils sentent que j’ai peur,
et après, que va-t-il se passer ? »
Donc, elle reste enfermée chez elle, ne profite pas de son jardin, ne reste
jamais dehors, même en compagnie. Elle finit par en parler à deux amies qui la
poussent à consulter.
Une menace, présente ou simplement imaginée, engendre une peur. Isabelle

ressent une menace forte, qui n’est pas une agression potentielle, mais qu’elle
ne peut pas raisonner, ni s’expliquer et qui échappe à son contrôle volontaire.
L’entourage amical d’Isabelle a du mal à comprendre cette peur irraisonnée pour
un animal domestique. Elle nous rapporte que ses amis, au lieu de la plaindre,
l’exhortaient plutôt : « Prend sur toi, tu ne crains rien. »
Le mécanisme d’acquisition de ces phobies à stimulus unique est principale-

ment cognitif (raison 10 du chapitre 3).
Une première possibilité est la construction de croyances erronées à partir

même de la perception sensorielle de l’animal.
Par exemple, « Sa démarche est souple, sans bruit. Comme tous les félins, il est rusé, il
faut s’en méfier », dit Isabelle.
« Ils volent dans tous les sens, je sais qu’ils volent pour tout le monde pareil, mais leurs
tournoiements m’étourdissent et me font peur », dit Marianne, phobique des pigeons.
« Ils ont un instinct sauvage, ce sont des animaux, ils peuvent soudainement échapper à
leurs maîtres », dit Claire, phobique des gros chiens.
Un deuxième mécanisme cognitif d’apprentissage très proche est l’imitation

d’un modèle émotionnel. Il se réalise suivant la lecture que vous faites de l’état
émotionnel de l’autre que vous observez (détente, plaisir, peur…)
2 PEUR DES ENVIRONNEMENTS NATURELS

La phobie de l’eau
169
▶ Une phobie enfantine
Fréquente dans la petite enfance, elle est particulièrement gênante quand on est
amené à vivre au bord de l’eau, où l’apprentissage de la nage est capital, la
noyade demeurant une cause de mortalité encore trop importante chez les
enfants, les adolescents et les adultes.
▶ Une influence familiale déterminante

Des psychologues australiens ont été les premiers, en 1994, à travailler avec un
groupe d’enfants présentant une phobie de l’eau. Dans leur étude, seul un cas
sur cinquante a été classé dans la catégorie du traumatisme (raison 8 du cha-
pitre 3). La grande majorité des parents (56 %) affirmait, en effet, que leur enfant
avait toujours été effrayé par l’eau, même lors du premier contact. Une étude
plus récente démontre que la phobie de l’eau relèverait en partie de l’apprentis- 9 Illustrations cliniques
sage par observation des comportements phobiques des personnes de l’entou-
rage (raison 7 du chapitre 3). Ainsi, il y aurait des ressemblances prégnantes au
sein d’une même famille à propos de la peur de l’eau ou de son absence. Les
enfants ayant peur de l’eau sont le plus souvent les premiers de la fratrie.
Un autre mécanisme de la peur de l’eau chez l’enfant appartiendrait à un

schéma de croyance habituel : la peur de l’inconnu ou du danger, alors que chez
l’adulte elle deviendrait indépendante des peurs génériques (raisons 5 et 10 du
chapitre 3).
On retrouve en réalité chez l’adulte deux types de phobie de l’eau : l’une de type
environnement naturel ; l’autre de type « phobie de l’espace », qui n’est plus une
phobie de l’eau mais une phobie dans l’eau, fait connu en plongée.
En 1990, des cliniciens intéressés par l’étude du comportement de stress en

situation dramatique ont travaillé avec des enfants ayant survécu à un naufrage
cinq mois auparavant. Ils constatent très vite une différence significative concer-
nant l’intensité de la peur de l’eau profonde, de la nage et d’autres stimuli asso-
ciés entre le groupe d’enfants rescapés et un groupe contrôle. Cela met en
évidence que des expériences associatives saillantes peuvent augmenter la peur
sans en être pour autant l’origine.
Toutes ces études confirment l’importance de l’expérience associative dans les

phobies sans pouvoir pour autant lui attribuer le premier rôle dans leur instiga-
tion. Elle aurait plutôt un effet renforçateur sur une phobie préexistante.
170 ▶ Comment peut apparaître une phobie de l’eau ?

Comme nous venons de le voir, différents événements peuvent provoquer une
phobie de l’eau, tels que :
• être effrayé par quelque chose dans l’eau ou près de l’eau (conditionne-
ment direct) ;
• se trouver présent lors d’un incident arrivant à autrui dans ou près de
l’eau ;
• assister à un événement effrayant lié à l’eau à la télévision ou au cinéma ;
• être témoin de manifestations de peur de la part d’un membre de la
famille, en rapport avec l’eau ;
• entendre des histoires effrayantes sur l’eau ou liées à l’eau (information) ;
• être informé par un parent ou les deux parents que l’eau et les activités
liées à l’eau peuvent être dangereuses (information) ;
• avoir toujours eu peur de l’eau, même lors du premier contact.
L’exposition in vivo graduée associée à la relaxation est incontestablement la
méthode la plus efficace dans l’estompage des réactions phobiques liées à l’eau.
Habituellement, l’exposition in vivo est pratiquée en compagnie du thérapeute.

Celui-ci va en général montrer dans une piscine les comportements progressifs
à adopter. Ensuite, il va demander au patient (enfant ou adulte) d’imiter son
comportement. Il va solliciter la verbalisation des sensations liées au contact
avec l’eau : sensations d’anxiété, sensations de plaisir, sensations somatiques.
Une échelle d’exercices d’exposition in vivo
Étapes définies par Aline, phobique de l’eau, avec son thérapeute et classées par
elle-même :
• Entrer dans l’eau.
• Descendre les marches pour avoir de l’eau jusqu’aux genoux.
• Descendre les marches pour avoir de l’eau jusqu’à la ceinture.
• Descendre les marches pour avoir de l’eau jusqu’au cou.
• Demander à l’expérimentateur, thérapeute, personne de confiance ou
maître nageur, de retirer des marches.
• Faire la nage du chien avec un soutien au niveau de la poitrine.
• Mettre le visage dans l’eau.
• Mettre toute la tête dans l’eau.
• Sauter du bord assis en étant tenu sous les bras.
• Sauter du bord accroupi en étant tenu sous les bras.
• Sauter du bord debout en étant tenu sous les bras. 171
• Flotter le visage dans l’eau avec un support planche.
• Flotter le visage dans l’eau sans support.
• Faire la nage du chien sans aide en petite profondeur.
• Sauter et faire la nage du chien sans aide en petite profondeur.
• Faire la nage du chien sans aide en grande profondeur.
• Sauter et faire la nage du chien en grande profondeur.
Méthodes alternatives
Les maîtres-nageurs, qui rencontrent souvent des personnes présentant des
comportements phobiques intenses malgré leur désir d’apprendre à nager, sont
bien placés pour aider ces sujets et pratiquer un véritable apprentissage contra-
phobique. Leur rôle consiste à favoriser deux attitudes indispensables dans
l’eau : l’équilibre et la propulsion. 9 Illustrations cliniques
• L’équilibre vertical – de l’eau jusqu’à la taille – concerne des comporte-

ments tels que marcher dans l’eau près du bord, courir dans l’eau près du
bord, sauter droit, sauter d’avant en arrière, sauter de gauche à droite,
sauter à cloche-pied en avant.
• L’équilibre horizontal – avec du matériel comme des frites ou des flotteurs
planches – concerne des comportements tels que s’allonger au-dessus
des marches, s’allonger avec deux frites, s’allonger avec deux planches,
s’allonger avec une seule planche, s’allonger avec une seule frite.
• La propulsion concerne le battement avec deux frites – une sous chaque
bras –, le battement avec deux planches – une sous chaque bras –, le bat-
tement avec une planche dans les mains, bras tendus, le battement sur le
dos avec une planche derrière la tête, le battement sur le dos avec une
planche dans les bras tendus, le battement sur le dos sans matériel.
Ce programme, que nous décrivons à titre d’exemple, doit sûrement constituer

une aide efficace dans l’estompage des peurs de l’eau. Nous restons cependant
prudents quant à sa pertinence dans l’atténuation d’une véritable phobie de
l’eau.
Dans son livre Vaincre la peur de l’eau, la journaliste Françoise Simpère décrit avec
finesse différentes méthodes pour aider les patients présentant ces craintes
liées à l’eau. Elle nous confirme ainsi dans l’idée qu’il existe une différence fon-
damentale entre la peur de l’eau et la phobie de l’eau.
172
La phobie du vide : l’acrophobie
Michel et le trekking
Michel s’est découvert une passion pour les trekkings depuis une dizaine
d’années. Un jour alors qu’il fait une randonnée en moyenne altitude avec son
groupe habituel d’amis, il reste soudainement bloqué, oppressé, son cœur bat
à toute vitesse, c’est la panique. « Je m’en voulais d’autant plus que la ran-
donnée était facile, sans difficulté aucune. »
L’acrophobie vient du grec akros, extrémité, et phobos, crainte qui peut frapper
tout à coup, sans crier gare. Elle n’épargne pas les adeptes de la montagne. Cette
peur atteint un cinquième de la population, mais elle a tendance à s’atténuer
avec l’âge. Ce qui ressort des travaux scientifiques, c’est que la plupart des vic-
times ne font rien pour lutter contre ce phénomène.
L’avis des spécialistes diverge quant à savoir ce qui cause l’apparition de ce type
de phobie. Problèmes relationnels, ambivalence conflictuelle ou facteurs stres-
sants, tels sont les hypothèses très générales.
Aline a peur du vide

Aline a peur du vide depuis plusieurs années, elle ne peut pas s’approcher
des fenêtres qui donnent sur la rue, ne peut pas aller sur son balcon, monte
les escaliers en longeant les murs, etc.
L’origine de sa peur du vide : un épisode de l’adolescence où, au cours d’une
fête foraine, alors qu’elle est dans un manège, suspendue très haut au dessus
du vide dans une nacelle, elle se sent très mal, oppressée, avec une forte
accélération cardiaque.
Elle a été confrontée à une situation vécue comme dangereuse liée à la hau-
teur. Cette expérience pénible laissera une empreinte. Le mécanisme est
enclenché : la personne acrophobe sera attentive à tout signe avant-coureur
de malaise, interprétera un battement de cœur un peu rapide après la montée
d’un escalier comme la preuve qu’elle va s’évanouir, s’affolera et amplifiera
ainsi ces signes physiques, ce qui l’amènera à éviter toute confrontation au
vide ou à la hauteur.
C’est la confrontation au problème qui peut venir à bout de l’acrophobie. L’une

des méthodes possibles est l’exposition progressive, lors d’une thérapie compor-
tementale et cognitive (TCC). Toute thérapie brusque risquerait de faire effet
contraire. L’approche progressive est donc la seule qui soit concluante. La 173
méthode la plus efficace, qui s’inspire du traitement des « allergies », consiste à
désensibiliser l’organisme en lui administrant des doses croissantes d’antigènes.
Transposée à l’acrophobie, elle propose à la personne atteinte de rechercher
activement des situations créatrices d’acrophobie, afin qu’elle s’y expose pro-
gressivement, pas à pas pour les maîtriser et se rende compte que les symp-
tômes ne sont pas périlleux et disparaissent spontanément.
S’il n’y a rien de réellement inquiétant à avoir la gorge ou l’estomac noué, un

rythme cardiaque qui s’emballe, une respiration qui se fait haletante, des nau-
sées ou un étourdissement ne sont pas sans risque s’ils surprennent l’alpiniste
en terrain escarpé. Mais c’est la peur qui reste l’élément déterminant : celle, par
exemple, de perdre le contrôle de la situation et de tomber, voire de se jeter dans
le vide, comme attiré par l’abîme. L’acrophobie se manifeste toutefois non seule-
ment au bord d’un à-pic, mais également dans la vie de tous les jours. La pire de 9 Illustrations cliniques
ses formes est la peur de la peur, par exemple celle que ressentent nombre de
randonneurs en préparant l’excursion du lendemain.
3 PHOBIE SITUATIONNELLE
La phobie des transports
Elle revêt des formes très différentes, selon la nature du moyen de transport,
mais aussi en fonction du système idéatif et imaginaire du sujet. On est couram-
ment phobique de l’automobile ou de l’avion, mais pas pour les mêmes raisons.
Les mécanismes sont en général de type cognitif (raison 10 du chapitre 2) –
besoin impératif de contrôler la situation, crainte de perdre le contrôle de soi-
même, sensation de manquer d’air, de suffoquer…
Il faut notamment faire la différence entre le fait de conduire ou de se faire

conduire. En avion, l’angoisse de l’accident vient souvent du fait de ne pas pou-
voir contrôler la situation soi-même. Ce sera le cas aussi dans un téléphérique,
par exemple, avec, de surcroît, la peur du vide… Dans le métro, dans les embou-
teillages ou dans un parking souterrain, c’est la sensation d’emprisonnement et
de manque d’air qui nourrira la phobie.
Pour certains, la phobie est entretenue par l’idée d’avoir une crise d’angoisse.
Pour un conducteur automobile, la phobie déclenche la peur d’une perte de
contrôle et la certitude de ne plus être en mesure de conduire.
On peut parfaitement cumuler plusieurs phobies pour plusieurs types de trans-

174
port en fonction du mécanisme qui est à la base de la phobie. En général, l’évite-
ment total du moyen de transport constitue un véritable handicap dans la vie
quotidienne, et c’est ce qui pousse ces personnes à venir consulter. Les résultats
sont en général très satisfaisants et on estime à plus de 80 % le pourcentage des
phobies des transports guéries après traitement. Ce qui rend difficile le traite-
ment, c’est sa mise en place sur l’aspect pratique, selon la facilité ou non à
s’auto-exposer. Ces considérations influencent la durée du traitement.
La phobie de l’avion
Ne pas prendre l’avion est un handicap

Henry le diplomate, Émilie la comédienne, Jacques l’homme d’affaires et Mar-
tine la mère de famille ont en commun le même problème : ils sont incapables
de prendre un avion pour effectuer un déplacement. Ils éprouvent tous la
même peur irrésistible à monter dans cet engin ; d’ailleurs, aucun n’a encore
fait son baptême de l’air.
Leur peur s’exprime diversement : « Si je me sens mal en plein vol, comment
faire, je ne pourrai pas arrêter l’avion et descendre » ; « Moi je ne me sens bien
que les deux pieds sur le plancher des vaches ; je ne supporte pas l’idée de
ne plus être en contact avec la terre » ; « Je ferai quoi assise pendant tout ce
temps, je suis incapable de rester immobile » ; « Si les autres s’aperçoivent
que je vais mal, ce sera encore pire » ; « Si le pilote a une défaillance, qui
pourra faire atterrir l’avion ? »…
Quelles que soient les raisons de l’appréhension, cette peur est devenue un
handicap dans la vie professionnelle d’Henry et d’Émilie, et c’est leur
employeur qui les pousse à consulter : « Si cette fois-ci ils refusent de prendre
l’avion, c’est le licenciement assuré. » Pour Jacques et Martine, la situation est
moins urgente. Ils font semblant de se persuader qu’ils préfèrent les plaisirs du
train ou de l’automobile. En aparté, ils avouent être terriblement gênés par
cette phobie qu’ils considèrent comme un handicap à notre époque. L’un et
l’autre ont eu notamment des problèmes familiaux, car des parents éloignés
ne comprennent pas pourquoi ils refusent si opiniâtrement leur invitation.
Dans la plupart des cas, cette peur du voyage en avion ne connaît aucun antécé-
dent, mais les incidents relatés par les médias, les films catastrophes, les anec-
dotes rapportées par des tiers sont autant d’éléments qui renforcent ces sujets
dans leur conviction que les voyages en avion sont dangereux. Dans d’autres cas,
plus rares, cette phobie de l’avion survient après un épisode traumatisant.
175
▶ Traitement de l’aérophobie
Des traitements précurseurs de la méthode de désensibilisation systématique
sont communiqués pendant la première guerre mondiale. Certains pilotes de
chasse montrent alors, en effet, des signes d’angoisse avant leurs missions. La
thérapie consiste uniquement en un réapprentissage des techniques de routine
et d’entraînement au vol.
Depuis, les méthodes ont évolué, mais le travail clinique repose sur deux tech-
niques que l’on utilise séquentiellement : d’abord la désensibilisation systéma-
tique, puis l’exposition in vivo.
Désensibilisation systématique en imagination

Le travail consiste à apprendre une technique de relaxation pour abaisser le
seuil anxiogène de la personne. Quand la réponse physiologique de relaxation
est apprise par le corps (minimum de deux ou trois mois d’entraînement quoti-
9 Illustrations cliniques
dien à la relaxation comportementale avec un enregistrement audio personna-

lisé), deux ou trois séances d’un travail en « imagination » suffisent pour
dépasser la phobie de l’avion. Wolpe propose ce schéma thérapeutique : le prati-
cien fait imaginer avec de nombreux détails le parcours de la fermeture des
valises, le trajet jusqu’à l’aéroport, toutes les procédures sur place une à une
jusqu’à la salle d’embarquement, puis l’entrée dans l’avion, s’installer à sa place,
roulage de l’avion jusqu’à la piste de décollage, décollage, vol avec introduction
d’événements indésirables, atterrissage, sotie de l’avion.
Si au cours de la première séance, l’angoisse monte beaucoup et souvent, que
nous devons faire des pauses pendant lesquelles la personne utilise ses moyens
de relaxation de contrôle respiratoire pour « réguler » et faire redescendre son
vécu émotionnel, nous pouvons très bien nous arrêter en salle d’embarquement
ou seulement monter dans l’avion. À la séance suivante nous reprendrons le
cheminement dès le même point de départ, le lieu de séjour avec les bagages, et
nous irons plus loin dans l’évocation, peut-être jusqu’à l’atterrissage ? Une troi-
sième séance réévoque tout le processus du lieu de vie à l’atterrissage, en intro-
duisant un certain nombre d’événements perturbateurs redoutés par le sujet :
turbulences, distribution des repas, le voisin de la rangée, etc. Toutes ces
séances en imagination sont enregistrées sur le téléphone portable du patient, il
se repasse l’enregistrement entre chacune de ces trois séances.
Selon chaque personne, et selon le type de vol à effectuer (longueur du vol, cor-
respondances, etc.), une prescription médicamenteuse temporaire est discutée.
176
Exposition en réalité
L’exposition en réalité pour la phobie de l’avion est fort complexe. À notre
connaissance, seuls deux pays européens la proposent. En France, l’exposition
en réalité se fait en stage par l’intermédiaire d’enregistrements audios, de
films, etc.
Air France a aussi mis sur pied un stage spécifique. Il s’agit à la fois d’expliquer
ce qu’est un avion, comment ça marche, les plans de vol, les contrôles aériens,
les diverses manœuvres. Ces stages sont proposés en situation de groupe. Les
stratégies sont largement inspirées des TCC : explications techniques, principes
de l’aérodynamisme, règles de sécurité, statistiques sur les risques de voyage
aérien, etc. Le programme éducatif est toujours mené en présence d’un profes-
sionnel de l’aviation. Attention, ces stages ont essentiellement une visée éduca-
tive.
Cette proposition des compagnies aériennes s’adresse surtout aux 20 % de sujets

qui aspirent à prendre l’avion sans avoir peur mais qui ne sont pas phobiques au
sens extrême du mot.
La peur de conduire
La peur de conduire concerne aussi bien les hommes que les femmes, mais elle
peut avoir des origines fort différentes. Dans la plupart des cas, il est souvent
très difficile d’identifier les circonstances à l’origine de la peur. Or leur distinc-
tion est essentielle pour orienter efficacement l’action thérapeutique.
Elle peut être déclenchée par une situation anxiogène, et une seule fois suffit.
On peut aussi l’attribuer à une anxiété globale. La personne vit dans un état de
tension permanente depuis des années, au point qu’elle ne se souvient pas elle-
même avoir jamais vécu autrement. Ce sont des sujets constamment vigilants,
toujours aux aguets, qui s’attendent à une catastrophe dès que les choses
prennent un tour inhabituel : « Si je prends la voiture, je vais peut-être crever et je
serai incapable de changer la roue. » Ou encore : « Si je monte dans un autocar, c’est sûr
qu’il aura un accident. » On comprend dès lors leur réticence globale à monter
dans un véhicule automobile, quel qu’il soit, comme conducteurs aussi bien que
comme passagers.
Suzanne et les voitures

Suzanne a 62 ans. Elle a travaillé comme assistante dentaire et elle est main- 177
tenant à la retraite. Veuve depuis deux ans, elle vit seule. Elle a deux fils avec
lesquels elle entretient de bonnes relations et qui ont eux-mêmes des enfants.
Suzanne estime avoir une vie agréable et une bonne santé. D’une nature
dynamique, elle a beaucoup d’activités : elle aime sortir, marcher, faire du vélo,
lire, cuisiner, s’occuper de ses petits enfants, rencontrer ses amies. Une seule
ombre au tableau : Suzanne évite depuis plusieurs années de se déplacer en
voiture.
Cette peur est un véritable handicap. Suzanne déclare manquer d’autonomie
et de spontanéité en ce qui concerne ses sorties ; elle doit souvent reporter,
voire annuler des rendez-vous, mettre en place des stratégies pour se dépla-
cer par d’autres moyens de transport, calculer pour cumuler plusieurs courses
à un seul endroit de façon à « économiser » sur le nombre de déplacements.
En revanche, elle ne craint pas du tout de traverser une rue et n’a aucun pro-
blème pour marcher sur un trottoir et sentir les voitures passer à côté d’elle.
Elle prend l’autobus et le train sans la moindre réticence. Suzanne peut aussi
être une passagère normale si le conducteur est quelqu’un en qui elle a

confiance comme un de ses fils, par exemple, mais à condition que ce soit sur
un petit trajet (20-25 km au plus) et sur une courte durée (15-20 minutes), en
privilégiant les routes où la circulation est fluide et en évitant les petites rues
encombrées du centre-ville et les heures de grande circulation.
▶ Identification : les émotions et les sensations corporelles

La situation phobique se manifeste par une forte anxiété, accompagnée d’une
hypervigilance à la conduite d’autrui. Les sensations rapportées sont nom-
breuses : transpiration, souffle coupé, palpitations, impression de chaleur,
contraction, sang qui monte à la tête.
▶ Identification : les pensées immédiates

Ses monologues intérieurs sont : « J’ai peur que ne surgisse une voiture, un enfant qui
joue au ballon, un animal qui traverse la route ; j’ai peur qu’il soit impossible d’éviter un
accident. »
Suzanne est consciente du caractère exagéré de ses attaques de panique et

assure qu’elle essaie de lutter contre ses peurs, mais en vain. Elle se sent ridicule
et a le sentiment d’ennuyer son entourage. Elle se sent dépendante des autres,
prisonnière de sa phobie et contrainte de devoir toujours s’organiser en fonction
d’elle. Elle a intrinsèquement perdu son autonomie, même si son entourage la
soutient et fait preuve de patience. En ce qui concerne la conduite automobile
proprement dite, Suzanne doute de ses compétences, de ses réflexes ; elle ne fait
178 pas non plus confiance aux autres conducteurs ni à la mécanique.
▶ Identification : le comportement
Suzanne n’a pas conduit depuis l’âge de 39 ans, suite à un accident. Il y a donc
évitement total de la conduite. Comme passagère, elle ne supprime pas totale-
ment ses déplacements, mais elle limite habilement ses sorties en voiture à une
par mois environ. Elle compte beaucoup sur ses enfants, qui font preuve d’une
compréhension active : ils acceptent patiemment de faire un détour pour éviter
le centre-ville, par exemple, et se chargent même de certaines courses à la place
de Suzanne pour lui éviter de sortir.
▶ Identification : l’anticipation anxieuse et les stratégies associées

L’anticipation anxieuse de Suzanne est importante et sa vie tourne autour des
stratégies visant à limiter les sorties. Elle dit marcher à l’économie et, quand elle
décide d’affronter sa phobie de l’automobile, c’est qu’elle a pensé depuis long-
temps à regrouper plusieurs courses. Suzanne applique des stratégies éprouvées
d’évitement. Par exemple, elle commande beaucoup par correspondance, elle
règle ses problèmes administratifs et maintient le contact avec des amies éloi-
gnées par téléphone, elle utilise le bus et le train chaque fois que cela est pos-
sible, elle regroupe le maximum d’activités sur un seul déplacement, elle fait ses
courses au supermarché pour le mois. Toutefois, Suzanne se dit frustrée car,
ancienne citadine, elle doit parcourir quelque 25 km pour profiter des plaisirs
d’une grande ville. C’est donc toujours avec une joie mêlée d’anxiété qu’elle
anticipe ses sorties en ville.
Elle se sent vulnérable, susceptible à tout moment d’avoir cette douleur dans la
poitrine, de faire peut-être un infarctus, même si son cardiologue lui a affirmé
qu’elle n’avait rien à craindre de ce côté. Elle renonce à garder ses petits-enfants
tant qu’elle n’aura pas fait tous les examens. Elle ne prend plus sa voiture que
sur de petites distantes utilitaires et se prive de la plupart de ses activités
d’autrefois.
Dans la prise en charge de Suzanne, il sera essentiel d’impliquer son conjoint et

sa fille, car leurs attitudes, leurs commentaires ont été identifiés comme des fac-
teurs limitants à la thérapie.
Marianne, une phobie de la voiture qui cache en fait une claustrophobie

Marianne se dit incapable de conduire sa voiture, en invoquant l’étroitesse de
l’habitacle, jugé oppressant. Elle a l’impression qu’elle ne pourra pas sortir de 179
la voiture si nécessaire. Même sur un trajet court, elle se sent manquer d’air et
croit qu’elle va s’asphyxier. Quel que soit le modèle de la voiture, l’habitacle
est toujours trop petit, insécurisant. Baisser les vitres ne change rien, la per-
sonne se sent bloquée. L’examen de la vie du sujet montre généralement
qu’elle vit d’autres situations de la même façon, qu’il s’agisse de prendre un
ascenseur, d’entrer dans une cabine de radiologie, de rester assis dans une
salle de cinéma ou de théâtre.
La structure systématisée du premier entretien permettra de déceler la claustro-

phobie, qui sera prise en charge en elle-même. Dans les dernières étapes de la
psychothérapie, le travail sera centré sur la sensation d’enfermement et d’étouf-
fement de se trouver dans une automobile.
▶ Une claustrophobie déguisée ? 9 Illustrations cliniques
La phobie des espaces clos ou claustrophobie est souvent associée aux moyens
de transport : peur panique de prendre le métro, le bus, le taxi… Le dénomina-
teur anxiogène commun à ces peurs est le sentiment d’être privé de liberté et la
conviction que l’angoisse va entraîner la perte de contrôle de soi-même. C’est
l’image de soi en train de hurler, de se frapper la tête contre les murs dans un
ascenseur par exemple. Il s’agit d’une phobie totalement irrationnelle (être
convaincu que l’on peut suffoquer parce que la robe est ajustée ou que la che-
mise serre un peu le cou).
La claustrophobie
L’incidence sur la vie entière de ce trouble dans la population générale a été éva-
luée à 4,2 %.
Les situations provoquant la peur sont nombreuses et variées : pièces trop

petites et sans fenêtre, ascenseurs, surtout lorsque ceux-ci sont étroits et sans
vitre, appareils d’imagerie médicale, comme les scanners ou les IRM. Dans ses
formes sévères, cette peur se généralise à de nombreuses autres situations :
dans les lieux clos impliquant une sensation d’étouffement et de « serrage » ;
cela peut être les cols de chemise, les masques de beauté ou les bijoux devenus
insupportables.
Mais de quoi le patient claustrophobe a-t-il réellement peur ? D’être enfermé ?

En réalité, ce qu’il redoute le plus c’est l’asphyxie, par écrasement dans les lieux
surpeuplés (par exemple les files d’attente ou les transports en commun) ou par
180 manque d’oxygène (dans les ascenseurs ou les appareils d’imagerie médicale,
scanner, IRM…).
La claustrophobie est rarement isolée et souvent associée à l’agoraphobie elle

touche environ 10 % de la population.
4 PHOBIE DU SANG ET DES MALADIES

La phobie des seringues est une phobie spécifique qui affecte plus de 10 % de la
population. Les personnes touchées évitent toute situation associée aux traite-
ments médicaux, même les plus ordinaires.
La phobie du sang, des seringues ou des maladies peut être l’expression

d’angoisses fort différentes et représente une catégorie spécifique de phobies.
Elle peut s’exprimer comme les autres phobies par un évitement, qu’il s’agisse
de soins infirmiers, dentaires ou médicaux.
La phobie du sang
Elle se distingue toutefois des autres phobies par le fait que le sujet phobique, à
la vue du sang, perd connaissance, son cœur ralentit, il se met en « bradycardie »
contrairement à tous les autres phobiques qui augmentent leur fréquence car-
diaque, et deviennent « tachycardes ».
▶ Provoquer des sentiments de colère
On a appris au malade à empêcher l’évanouissement en suscitant lui-même des
sentiments de colère par une imagination appropriée. Plus tard, le rythme car-
diaque, par induction de la colère, est demeuré normal pendant le visionnage de
diapositives stimulant la peur. Au cours de ces études scientifiques le théra-
peute provoquait la colère du malade en critiquant sa manière de vivre. Cette
stratégie évite la syncope durant les 20 minutes d’exposition au stimulus du
« sang ». Par la suite, on lui recommande de penser à des situations suscitant la
colère avant de regarder les images d’un livre de médecine légale, un film
d’épouvante ou de lire les passages d’un ouvrage qui, auparavant, le faisaient
s’évanouir. Le patient a fait ses exercices consciencieusement : une demi-heure
chacun d’eux, trois fois par semaine pendant quatre semaines. Peu à peu, il a
constaté qu’il s’endurcissait dès qu’il arrivait à provoquer chez lui des senti-
ments de colère. Après six mois de postcure, le problème avait disparu complè-
tement. 181
La peur des maladies

La peur des maladies, appelée « nosophobie », est courante.
Ce sont les affections cardiaques ou les maladies sexuellement transmissibles,

qui reviennent le plus souvent, mais n’importe quel trouble répertorié peut faire
l’objet d’une phobie. On parle d’hypocondrie lorsque les peurs sont diffuses plu-
tôt que centrées sur une maladie ou une partie du corps spécifique.
Les nosophobes interprètent mal les malaises physiques et y voient systémati-

quement des signes avant-coureurs d’une maladie fatale. Dans le cas du cancer,
le mot même est proscrit, ainsi que la fréquentation d’une personne qui aurait
pu être de près ou de loin en contact avec la maladie. La mort, pareillement, est
un sujet tabou et les cimetières des lieux à éviter et à contourner. 9 Illustrations cliniques
La nosophobie diffère des autres phobies en ce que le stimulus suscitant la peur

se trouve directement dans le corps de la personne. La nosophobie s’apparente
ainsi à l’obsession, car les ruminations causent plus d’invalidité que l’évitement.
Si vous n’avez pas l’habitude d’écouter votre corps, ses réactions, et que vous
preniez une demi-heure pour ne faire que cela, vous ne manqueriez pas vous
aussi de vous inquiéter en ressentant des douleurs, des sensations de ballonne-
ment, des tiraillements, des bruits étranges, toutes sortes d’échos d’une machi-
nerie qui marche d’habitude toute seule.
Le patient phobique perçoit ses moindres sensations physiques et toute sensa-
tion qui semble anormale est alors interprétée dans l’angoisse. L’anxiété auto-
engendre alors d’autres signes ou aggrave les symptômes précédents,
constituant autant de menaces. Cette phobie particulière peut aussi déclencher
une peur obsessionnelle de la contamination.
On sait, enfin, que les phobies des maladies ont tendance à se développer
davantage chez des personnes surmenées.
La cancérophobie
Michèle et le cancer
Michèle a 52 ans. Elle est toujours préoccupée par son corps et vit dans la
hantise de développer un cancer.
182 Dernièrement, elle assiste à une conférence sur la prévention du cancer du

côlon. Tous les symptômes évoqués, elle les a, elle en est convaincue. Depuis
ce jour, l’attention de Michèle est centrée sur son tube digestif, surtout la nuit,
quand elle est allongée, où elle ressent encore plus de tiraillements et de tur-
bulences dans son ventre.
La présence de son mari la rassure et elle évoque souvent avec lui ses
craintes et ses soupçons. Elle refuse, en effet, de rester seule et s’arrange
pour avoir toujours quelqu’un à ses côtés de jour comme de nuit.
Elle ne pratique plus aucun exercice physique pour ne pas risquer de réveiller
des sensations incontrôlées dans son corps, que ce soit une augmentation
des battements cardiaques, de la fréquence respiratoire ou simplement un
accès de transpiration.
Pour Michèle, comme pour les autres patients présentant une phobie des mala-
dies, notre conseil est de suivre le chemin de sa peur. Après une conférence, un
film ou une discussion avec une amie sur un thème médical, vous devenez plus
attentif à votre corps. Une sensation peu connue jusqu’alors apparaît et aussitôt
vous lui donnez un nom. Votre sensation énigmatique s’appelle désormais
« cancer du côlon » et vous ne pouvez plus maîtriser votre anxiété. Elle va conti-
nuer à s’amplifier en s’accompagnant d’autres symptômes qui vous amèneront
à questionner votre entourage, à consulter Internet, à prendre rendez-vous en
urgence chez votre médecin, voire déjà à pratiquer des examens complémen-
taires. En somme, une réaction en chaîne : attention sélective, étiquetage dra-
matique des sensations et état d’alerte avec anticipation d’un diagnostic
morbide qui structurent le déroulement d’une phobie des maladies intérocep-
tives.
Touchant en général des sujets âgés entre 30 et 50 ans, la cancérophobie est

proche de l’obsession, à cette différence près qu’elle évolue par poussées, sans
permanence, et dépend largement de l’hygiène de vie du sujet (« Quand je suis
occupé ou de bonne humeur, je ne pense pas à la maladie »). Ces patients n’expriment
pas toujours des idées irrationnelles : par exemple, dans leur entourage familial,
il y a eu effectivement des décès dus au cancer. Ils s’interrogent alors sur une
éventuelle prédisposition génétique à développer cette maladie. Tous les cancers
ne suscitent pas des phobies. Dans l’ordre des consultations médico-
psychiatriques, on retrouve systématiquement : la tumeur au cerveau, le cancer
du côlon, le cancer du sein et enfin celui de la peau. Selon les personnalités,
l’obsession se fixera plutôt sur telle ou telle forme de cancer.
Par exemple, une douleur dans la gorge pourra déclencher un véritable cata-
clysme destructif : la personne arrête tout projet, toute activité et sa vision du 183
monde tout entière change, convaincu que ce qu’il est et ce qu’il fait est déri-
soire et inutile.
Paradoxalement, il évite la consultation médicale. En effet, le fait d’aller voir un

médecin signifie pour lui une terrifiante révélation annoncée. La consultation
spécialisée est encore plus redoutée car les examens demandés pour un bilan de
santé par exemple sont vécus comme un ensemble de mesures de préparation à
la vérité qui s’impose : il ne peut s’agir que d’un cancer. Le cancérophobe
aggrave alors ses douleurs physiques, entretient des pensées fausses et réagit
d’une manière inopportune. Les activités physiques et les loisirs sont en général
limités ; l’investissement corporel est médiocre, le corps dérange et est vécu
comme un ennemi ou un traître.
Jacques veut être rassuré

Jacques, 47 ans, a une forte tendance à somatiser dès qu’il a des ennuis. Il
situe toutefois sa crainte d’avoir un cancer dans un contexte émotionnel diffé-
rent des problèmes qu’il peut avoir avec ses enfants par exemple. Il nous dit :
« Depuis quatre jours, j’ai vraiment mal à la gorge ; ce qui m’embête, c’est de
constater que je n’arrive pas à me décider et aller consulter. Je voulais juste-
ment vous parler de cette tendance à être rassuré quand j’ai mal quelque part,
car cela me rassure en m’obligeant à être attentif à mon corps. Mais mon
attention est maladive car je suis angoissé à l’idée d’avoir quelque chose de
grave. En même temps, je constate que je suis tranquille après être allé
consulter car le danger du cancer est éloigné pour l’instant. C’est comme si
j’avais besoin de m’angoisser. »
En fait, Jacques a des réactions phobiques à la douleur physique. Il interprète sa

douleur, a peur de la « révélation » et de la souffrance qui s’ensuivrait ; il évite ou
retarde le diagnostic médical de sa douleur.
La littérature aborde peu le traitement des nosophobes. Les thérapies comporte-
mentales et cognitives (TCC) ne montrent pas d’efficacité supérieure à d’autres
psychothérapies. Paradoxalement, la relaxation angoisse le plus souvent les
patients car cette méthode fait centrer l’attention sur la perception des sensa-
tions corporelles : ils seraient plus réceptifs aux sensations somatiques.
L’émétophobie
184
Le terme émétophobie vient du grec emein (vomir). Il s’agit d’une phobie liée au
dégoût maladif, incontrôlable et irraisonné du vomissement. Les personnes vic-
times de ce mal ne veulent pas en parler, considérant ce sujet comme « tabou »,
elles se sentent envahies par une « émotion extrêmement puissante ». Le dic-
tionnaire le définit comme une « crainte morbide de vomir ».
La peur de vomir est un trouble dont on entend très peu parler. Cependant c’est
une phobie qui touche un nombre important de personnes de tous les âges,
principalement les adolescents et les adultes. Les personnes malades d’éméto-
phobie se replient sur elles-mêmes, s’interdisant la socialisation et évitant cer-
tains actes essentiels à la vie (évitement des repas en présence d’autrui,
évitement d’un grand nombre d’aliments de peur de…, évitement de tout mou-
vement du corps après une prise alimentaire). En fait les personnes redoutent
tous les événements qui peuvent entraîner l’action de vomir : ils évitent les
transports, les aliments à risque (fruits de mers notamment), les « réunions
arrosées », la foule, les sports de combat ; ils ne sont pas à l’aise quand une per-
sonne lit dans une voiture à côté d’eux ; ils ne se sentent pas bien quand ils
voient quelqu’un vomir, que ce soit en face d’eux ou à l’écran (télévision ou
cinéma), etc.
Les personnes souffrant d’émétophobie se sentent seules et incomprises :
« Cette terreur nous accompagne pas à pas dans notre quotidien, quoi que nous fassions,
où que nous allions, avec qui que nous soyons. Ce calvaire, nous le vivons contre notre
volonté. Il est plus fort que tout, plus fort que nous… »
Les personnes ainsi atteintes ont besoin d’être soutenues et traitées pour guérir.
Cette phobie touche aussi bien les hommes que les femmes, et la détresse psy-
chologique et l’isolement qu’elle crée sont souvent sous-estimés, puisque per-
sonne n’aime « véritablement vomir » ; mais dans le cas de l’émétophobie, ce
n’est pas seulement une question de dégoût passager, mais bien une véritable
obsession quotidienne.
La thérapie se compose essentiellement d’un programme progressif de confron-
tations à la situation redoutée, d’abord dans un contexte rassurant, puis progres-
sivement avec un entraînement à la gestion de l’anxiété. Cette exposition
progressive entraîne une diminution des réactions de peur et permet la dispari-
tion de la peur par désensibilisation. Un autre aspect important de ce traitement
est la restructuration cognitive qui permet d’aider les patients à identifier leurs
prédictions catastrophiques, leurs erreurs d’interprétation, puis à les surmonter 185
et les revoir par rapport à la réalité.
Les phobies dentaires

Bien qu’elle soit généralement reliée à la peur du sang, des blessures et de
l’hôpital, la peur des traitements dentaires peut se rencontrer seule et constitue
un problème pour environ 5 % des adultes. Il est cependant difficile d’avancer un
chiffre avec certitude, car l’attitude qui prédomine est l’évitement de tout soin
dentaire, même s’il y a péril. Peut-être faut-il chercher là l’explication de toutes
les caries et infections dentaires qui continuent à exister malgré des soins pré-
ventifs et curatifs de plus en plus performants.
▶ Le lieu de tous les fantasmes

La phobie dentaire est souvent reliée à certains détails du cabinet du dentiste.
On cite ainsi le cas d’une jeune femme qui s’évanouissait avant même le début
des soins, à la seule vue de la blouse blanche du dentiste. Celui-ci changea de
tenue spécialement pour elle, et elle révéla alors que, depuis l’amygdalectomie
qu’elle avait subie étant enfant, les blouses blanches que portaient alors méde-
cins et infirmières revenaient régulièrement dans ses cauchemars. De même,
certains auteurs rapportent avoir vu dans l’armée des soldats passer en conseil
de guerre ou se faire réformer uniquement pour échapper aux soins dentaires.
Or l’évitement du dentiste ne peut pas être une solution à long terme à notre
époque où les soins dentaires font partie, au-delà de l’hygiène, de l’esthétique et
du simple confort.
▶ L’arracheur de dents d’antan…

Le dentiste est parmi les personnages les plus représentés dans les histoires
comiques ou terrifiantes, à travers les stéréotypes du patient victime et du den-
tiste bourreau. Cependant, si peu de patients avouent avoir peur du dentiste,
nombreux sont ceux qui se crispent, se raidissent, souffrent, et le dentiste est
souvent désarmé devant une douleur qui semble disproportionnée par rapport
aux soins. Parallèlement aux progrès techniques de leurs instruments, les den-
tistes sont de plus en plus formés à considérer leur art sous un angle plus psy-
chologique et relationnel avec leur patient. Ainsi, c’est justement l’assurance
acquise par le dentiste qui est perçue comme réconfortante par les patients. La
peur serait donc proportionnelle à la personnalité rassurante ou pas du dentiste.
186
▶ Soigner la phobie en même temps que les dents…
Les peurs dentaires présentent des difficultés particulières de traitement en rai-
son des problèmes pratiques de l’exposition progressive in vivo, bien qu’il soit
toujours possible de prendre des dispositions avec un dentiste coopératif. On
recommande aux dentistes de considérer ces peurs comme faisant partie des
problèmes qu’ils ont à traiter plutôt que comme un obstacle à l’exercice de leur
profession.
Il s’avère utile, par exemple, de laisser au malade un certain contrôle sur les ins-
truments, afin de permettre au sujet d’arrêter le fonctionnement de l’appareil.
Ainsi, un dentiste a fait installer un bouton-poussoir sur l’accoudoir du fauteuil.
Pendant les premières minutes du fraisage, presque tous les malades appuient
sur le bouton ; c’est suffisant pour qu’ils « oublient » de le faire par la suite. Le
dentiste peut aussi arrêter de fraiser sur un signe de main du malade convenu à
l’avance.
En tout état de cause, il faut que le patient comprenne bien le déroulement des
soins pour pouvoir améliorer par sélection les exercices d’exposition. De son
côté, le dentiste devra prendre le temps de s’intéresser et d’apprendre les théra-
pies cognitives et comportementales pour, sans se substituer pour autant au
thérapeute, traiter des patients difficiles ou tout simplement mener à bien une
relation thérapeutique perturbée par une psychopathologie.
Le docteur Marie-Claire Théry-Hugly, présidente de la SPOM qui a beaucoup tra-
vaillé sur la relation praticien-patient et posé les principes d’une bonne commu-
nication au cabinet dentaire, relate pour nous trois cas de phobies dentaires
particulièrement éloquents parmi celles qu’elle rencontre couramment dans sa
pratique quotidienne
Michel vomit de peur

Michel, 11 ans, présente des malpositions et anomalies dentaires graves, ce
qui impose des extractions de dents temporaires puis de certaines dents défi-
nitives avant tout traitement orthodontique.
Mais voilà trois ans que, malgré l’acharnement de ses parents, Michel refuse
de se laisser soigner. Il faut savoir qu’il y a trois ans, un premier dentiste a
réussi, « par surprise », à lui enlever une dent temporaire sans grande racine,
mais probablement sans anesthésie locale, ce qui a occasionné une douleur,
puisque la mère nous dit : « On ne doit pas faire souffrir un enfant, même cinq
minutes, en lui disant que cinq minutes c’est rapide, cinq minutes à avoir mal, 187
pour un enfant, c’est une éternité… » Depuis, sans que Michel puisse nous
préciser vraiment la raison, il semble définitivement impossible d’envisager une
visite chez le dentiste. Il est malade, souffre de douleurs abdominales, ne dort
plus pendant la semaine qui précède le rendez-vous. Quand sa mère réussit
finalement à le traîner chez un praticien, il hurle, transpire et vomit partout. Que
ce soit son père ou sa mère qui l’accompagne, que le dentiste soit un homme
ou une femme, qu’il soit sévère ou compréhensif, rien n’y fait : le scénario est
toujours le même et plus aucun praticien n’accepte de le recevoir. L’un d’eux a
fini par faire hospitaliser Michel pour lui extraire trois petites dents temporaires
sous anesthésie générale. « L’orthodontiste nous a sévèrement réprimandés,
explique à nouveau la mère, il va falloir lui enlever les autres dents deux par
deux, de façon échelonnée, vous n’allez pas lui faire une anesthésie générale
à chaque fois, c’est médicalement aberrant… »
Le dentiste qui réussira finalement à pratiquer les extractions – même des
dents définitives bien qu’elles aient, d’après la mère, « des racines très
longues, ça va très loin les racines de dents définitives… » – applique à Michel
une thérapie cognitivo-comportementale.
Les techniques utilisées en pré- et per-opératoire sont la pré-exposition gra-
duelle, la désensibilisation par exposition sous relaxation et in vivo, la restruc-
turation cognitive et le renforcement positif. Michel fréquente à présent le
cabinet souriant, calme, seul. Il dessine en attendant son tour. Il rapporte sa
dent, « son trophée », tout fier, à sa mère. Le traitement d’orthodontie suit son
cours.
Michel est un exemple caractéristique de phobie dentaire. Le symptôme pho-
bique semble être ici une réponse apprise et inadaptée sur le mode du condi-
tionnement classique : un premier soin, qui a représenté pour l’enfant un choc
traumatique réel et cognitif, a été suivi par une répétition d’événements trauma-
tiques de plus en plus éprouvants. La famille a vécu pendant trois ans autour
des dents de Michel.
La conduite d’évitement est manifeste, mais pas de façon passive, puisque, sa

mère décidant pour lui, elle s’exprimait sous différentes formes somatiques, y
compris des vomissements qui lui fermaient les portes des cabinets dentaires…
La mère a joué un rôle déterminant dans le renforcement du comportement
phobique de l’enfant. Elle dit n’avoir jamais eu à se poser, pour elle, la question
de la peur du dentiste – elle a « d’excellentes dents » et n’a « jamais vu de dentiste. »
Elle a donc, malgré elle, « organisé » avec son fils une sorte de parcours du com-
battant, de praticien en praticien, en partageant de plus en plus son angoisse, en
188 culpabilisant sur l’anesthésie générale et en répétant à qui voulait l’entendre
que « les racines des dents, c’est très long et ça va très loin… »
Nathalie et la sorcière Mizrabel

Nathalie, 9 ans, nous est adressée dans le service de chirurgie buccale pour la
résection du frein lingual. Ce frein de langue trop court entraîne une croissance
anormale des maxillaires. Un an auparavant, Nathalie a vu un chirurgien, qui lui
a dit : « Le frein de langue, ça fait mal, ça saigne et ça fume (une allusion, sans
doute, au bistouri électrique…) : anesthésie générale obligatoire… ».
Effrayée, inhibée autant que ses parents à l’idée de cette intervention aux forts
retentissements symboliques – « il faut couper la langue de ma fille », Nathalie
s’enferme dans un évitement total : remise systématique des rendez-vous,
oubli de rappeler l’orthodontiste, refus de tout contact médical. La situation
traîne ainsi un bon moment jusqu’au jour où l’orthodontiste réussit à nous
l’envoyer.
La première fois que nous voyons Nathalie, elle est calme, prostrée, figée,
bouche serrée, regard dévié, visage contracté, tête baissée, corps recroque-
villé, mains croisées, doigts tordus. Pendant ce temps, l’imaginaire déborde.
Durant l’analyse fonctionnelle, Nathalie dessine ainsi son cauchemar :
– Le chirurgien brun est le « diable Fracata le plus méchant » : Tu ne
peux rien faire, tu es attachée, Ha, Ha, Ha… ;
– La dentiste blonde est la « sorcière Mizrabel la plus laide » : Nous
sommes ici pour t’empoisonner la vie Hi, Hi, Hi…
– et la pauvre Nathalie, la langue ensanglantée, dans un sarcophage sur-
monté d’un dentiste « fantôme ».
La prise en charge se fera sur deux séances pré-opératoires et une séquence per-
opératoire. Les techniques utilisées seront cognitives et comportementales, à
travers les dessins de Nathalie, en se servant de la relaxation pour agir sur
l’anxiété situationnelle avant et pendant l’intervention, mais aussi par désensi-
bilisation pour vivre en imagination et en simulation cette intervention.
L’apprentissage d’une nouvelle proprioception de la langue se fera à l’issue de
l’intervention. Et l’on arrive ainsi au dessin final :
• le chirurgien diable est transformé en « prêtre Gaston » ;
• la dentiste sorcière est devenue « la fée Crystal » tenant une baguette
magique ;
• Nathalie est un « ange » souriant qui domine sereinement la situation.
Contrairement au cas précédent, Nathalie manifeste son anxiété par des réac-
tions de figement, ce qui est fréquent chez les enfants. Là aussi, la phobie a une
origine traumatique, mais s’y ajoute l’imitation des parents, passifs et évitants,
exactement à l’inverse des parents de Michel mais pour le même résultat. 189
Cependant, le problème a pu être résolu très rapidement, grâce à l’utilisation des
expressions cognitives révélées à travers les dessins de l’enfant.
Les « Ginsenbüch » de Laurence

Laurence, 30 ans, se présente à notre consultation dentaire. Petite, brune,
recroquevillée sur elle-même, mise sans coquetterie, la respiration courte,
oppressée, au bord du malaise, le visage fermé, pâle, les yeux baissés, la
bouche aux lèvres minces, pincées.
Depuis un an, Laurence présente des épisodes infectieux aigus de plus en
plus fréquents sur une molaire. Les antibiothérapies successives s’avèrent de
moins en moins efficaces, et une extraction de la dent s’impose. Mais Lau-
rence souffre aussi d’une phobie dentaire qui interdit a priori toute idée
d’extraction. L’anesthésie générale ne peut même pas être envisagée, car de
multiples autres soins sont à prévoir d’urgence.
Nous prescrivons donc un antibiotique de seconde intention à fortes doses

pour dix jours de traitement dans l’immédiat avec l’intention de passer dès
que possible à une thérapie comportementale et cognitive.
Laurence est étudiante aux Beaux-Arts et termine une thèse extrêmement spé-
cialisée sur l’art africain. Elle vit en ménage depuis dix ans avec un homme très
simple, beaucoup moins cultivé qu’elle, mais qui lui voue une admiration et une
attention sans bornes.
Au cours des entretiens, l’analyse fonctionnelle révèle que :

• depuis l’âge de 13 ans, Laurence ne fréquente plus de cabinets dentaires
malgré des épisodes douloureux et infectieux fréquents ;
• le seul fait de penser à un cabinet dentaire – la salle d’attente, le fauteuil,
ouvrir la bouche – lui donne l’impression d’étouffer ; elle a « le cœur qui
tape », « les genoux qui se dérobent » et cela la fait pleurer ;
• ses derniers soins remontent à son enfance, à Briançon, et sont associés
dans son souvenir à une sensation de douleur ; elle avait 13 ans quand
une de ses amies a « manqué mourir » en avalant une « broche à canaux »
chez un chirurgien-dentiste ; elle a été terriblement choquée ;
• depuis trois ans, elle suit – sans résultat, dit-elle – une sexothérapie de
type psychanalytique pour une aversion sexuelle et une dyspareunie ; elle
ne supporte aucune pénétration sexuelle et n’embrasse jamais ;
• son ami l’accompagne régulièrement depuis trois ans à cette consultation
parce qu’elle ne peut pas se déplacer seule ; en effet, Laurence est
atteinte d’agoraphobie et ne se déplace plus guère, surtout sur la route,
190
même accompagnée ; elle ne voit plus sa famille à Briançon ;
• enfin, ce tableau complexe se parachève par une phobie sociale qui
empêche Laurence de parler en présence de toute personne étrangère à
son cercle familier ; on sait, par exemple, que son directeur de thèse
l’inhibe particulièrement.
En retrouvant ce qu’elle a peint six ans auparavant, nous découvrons sans peine
l’élément central de ses troubles :
• un premier tableau montre une bouche entrouverte sur des yeux obser-
vant « la foule étrangère aux traits déjà connus » ;
• sur le deuxième, une énorme bouche rouge éclate au centre de scènes
montrant des couples en évolution ; d’abord intitulé Ma bouche et moi, il a
changé de nom pour s’appeler Mon mariage ;
• une série photographique, enfin, raconte Les contes de Ginsenbüch (pronon-

cer : « gens sans bouche »).
Les phobies dentaires disparaissent dès les premiers mois de TCC. L’extraction
chirurgicale est réalisée trois mois plus tard et les autres soins dentaires sont
tous effectués dans l’année. On utilise les mêmes méthodes : désensibilisation
systématique avec apprentissage de la relaxation et exposition aux situations
anxiogènes hiérarchisées, exposition graduée in vivo, restructuration cognitive.
Laurence se maquille à présent les lèvres et nous annonce spontanément qu’elle

embrasse son ami. Elle peint « la dent de lumière », véritable témoignage d’un
parcours initiatique où tout est représenté, des cognitions dans le cerveau, de la
couronne d’une solide dent à la lumière qui court entre les racines, aux germes
en terre, du chemin encore à parcourir… Les deux années suivantes, la TCC se
poursuit, axée sur la bouche et les fonctions de la bouche. La phobie dentaire est
loin ; Laurence soigne ses autres troubles… Aujourd’hui, elle donne régulière-
ment des conférences ; elle a trouvé du travail et conduit sa voiture seule ; elle
vient de se marier avec son ami et attend un bébé…
5 AUTRES PHOBIES
La phobie de la déglutition
La phobie de la déglutition est caractérisée par la peur et l’évitement d’avaler
des aliments solides et parfois des liquides. Ces sujets perdent progressivement
du poids et, lorsqu’ils mangent, ils sélectionnent des aliments « non dangereux »
et se nourrissent dans des conditions de sécurité, de préférence en compagnie 191
des autres, au cas où ils s’étoufferaient par exemple.
La plupart des patients ont acquis cette phobie après un épisode où ils se sont
vraiment étouffés mais sans suites graves. Certains peuvent développer cette
phobie après avoir entendu à la radio ou à la télévision que quelqu’un a eu de
sérieux problèmes au moment d’avaler. Ceci concerne surtout les adultes.
D’après la littérature scientifique, il y a chez tous les enfants et adolescents pré-

sentant une phobie de la déglutition un facteur précipitant d’étouffement. De
plus, on peut constater certaines aversions à des aliments précis à cause de
maladies qui empêchaient l’alimentation orale pendant les premières années de
vie. Ces peurs sont considérées comme étant renforcées par l’absence d’expé-
rience pendant les périodes critiques d’apprentissage de l’alimentation.
Certains auteurs pensent que la phobie de la déglutition est une manifestation

précoce d’anorexie mentale, mais la plupart, surtout les enfants et les adoles-
cents, ne présentent pas de symptômes anorexiques. Deux cliniciens américains,

Jaffe et Singer, pouvaient affirmer en 1989 que la phobie de la déglutition est une
phobie à part entière et qu’elle ne constitue donc pas un trouble alimentaire lié
à des préoccupations de poids.
Par expérience, nous pouvons dire qu’il s’agit d’une phobie plus fréquente qu’on
ne pourrait le croire.
Émilie évite les aliments solides
Émilie, 5 ans, refuse certains aliments solides depuis cinq mois.
À l’époque, elle s’est étouffée avec un morceau de fromage, mais sans la
moindre conséquence ni même une consultation médicale. C’est seulement le
lendemain qu’elle a manifesté des comportements d’angoisse face à la nourri-
ture : les aliments solides provoquaient chez elle un évitement total par peur
de s’étouffer à nouveau.
Avec beaucoup de patience et de persévérance, ses parents l’ont alors
encouragée à manger quelques morceaux, sans la forcer à les avaler tout de
suite et en la laissant cracher si l’angoisse était trop forte. Sa mère nous
disait : « J’ai compris ce que ma fille pouvait ressentir. Pour ma part, j’ai hor-
reur de me baigner dans la mer : j’imagine que je vais être emportée par les
vagues, que je vais paniquer, perdre la tête, faire n’importe quoi et me mettre
en danger à cause de ma panique. Je peux me baigner uniquement à condi-
tion qu’on me laisse le temps d’apprivoiser ma peur ; je ne supporte pas
192 qu’on me brusque. »
Le jour de la consultation, Émilie arrivait à avaler quelques aliments solides ; elle

n’avait pas perdu du poids et savait qu’elle devait diversifier peu à peu son ali-
mentation. Le vécu phobique de la mère avait permis une reprise progressive
d’alimentation : la peur avait été considérée comme une ennemie à abattre.
Il est intéressant de signaler que c’est le comportement phobique lui-même qui

a été rejeté. Émilie n’a jamais été grondée ni brusquée. Sur le plan psycholo-
gique, nous pouvons dire qu’on lui a laissé le temps de détester sa phobie, de
trouver des alliés pour lutter contre sa peur et de comprendre la nécessité de
reprendre une alimentation normale. Nous n’avons pas proposé de suivi médical
car l’attitude parentale nous a paru adaptée et efficace.
▶ Aspect thérapeutiques
Le traitement proposé habituellement dans la phobie de la déglutition est très
structuré. Tout d’abord, la phobie est considérée comme un comportement han-
dicapant et donc à dépasser le plus rapidement possible : toute la symbolique de
ce comportement de panique face à la nourriture est volontairement mise de
côté. Sur le plan médical, il y a urgence à nourrir à nouveau le corps, à redonner
confiance au patient et à réinstaller des réflexes normaux : quand on mange, on
ne pense pas au moment où on avale, c’est un automatisme. On considère donc
que le patient fait une fixation et qu’il faut le décentrer de cette observation
obsédante du moment d’avaler.
Nous avons présenté dans des congrès scientifiques le suivi thérapeutique de
plusieurs patients souffrant de phobie de la déglutition. La question est toujours
la même : quel message véhicule ce comportement ? Prémisse d’anorexie ? Peur
obsédante d’être séparé par la mort des êtres chers ? Le suivi de la plupart de
nos patients (en moyenne neuf ans après l’épisode phobique) nous a convaincus
du caractère direct de cette phobie – moment traumatisant et perte d’automa-
tismes. Notre recherche de symbolisme n’a abouti à rien. Nous n’avons pas
trouvé de messages masqués car ces patients allaient bien et le seul message
conscient qu’ils avaient en tête était la manière d’aborder une phobie : l’appro-
cher progressivement, la détester suffisamment pour organiser un plan
d’attaque et se laisser le temps de se bagarrer contre la peur.
L’aversion alimentaire n’est pas une phobie

On parle beaucoup dans les magazines de phobies alimentaires. Après la vache
folle et les pesticides, les perturbateurs hormonaux et autres scandales alimen- 193
taires, les peurs se portent de plus en plus dans ce domaine vital devenu, pour
certains, source d’angoisse, de méfiance, et, par abus de langage, de « phobie ».
De fait, à force d’employer les mots à tort et à travers, la phobie finit par recou-
vrir aussi bien les phénomènes allergiques que les simples dégoûts. Or si nous
connaissons tous dans notre entourage des personnes réfractaires à tel ou tel
aliment, ce n’est pas pour autant qu’elles en ont « peur » au point de faire une
crise de panique.
La phobie de la déglutition est la seule manifestation phobique concernant le

fait de manger…
C’est d’ailleurs pourquoi les cliniciens sont très méfiants, d’autant que les
patients eux-mêmes ont beaucoup de mal à décrire leur phobie : « Je vois une
pomme rouge et j’ai immédiatement la gorge serrée, je sens que je ne pourrai jamais la
manger. »
Phobie d’un aliment ou phobie de la déglutition ? Nous, cliniciens, nous savons

qu’il n’y a pas de phobie alimentaire mais seulement des réactions d’aversion
alimentaire.
« Je n’arrive pas à manger certains aliments, quand je mange un œuf dur, la texture
m’est insupportable, j’ai l’impression de mastiquer du plastique », disait Marie-Ange.
Elle n’a pas peur de faire une fausse route en mangeant, de s’étouffer ou de ris-
quer un malaise. Elle ressent seulement un profond dégoût de l’aliment, de
même que certains trouveront insupportable la texture des pêches, par exemple,
ou l’idée de manger des tripes, voire du fromage ! Ces réactions d’aversion ne
sont pas des phobies au sens clinique du terme. Les phobies alimentaires
n’existent pas.
Marie-Pascale et la phobie du gras

Marie-Pascale déclare à qui veut l’entendre qu’elle a la phobie du gras. Elle
n’en supporte ni l’apparence ni l’odeur, encore moins la consistance en
bouche. Elle a l’impression que l’odeur du gras lui colle à la peau et que rien
ne peut l’en débarrasser. Elle a soigneusement éliminé tout le gras de son ali-
mentation, sans oublier tout le gras « rapporté », comme elle dit, des assai-
sonnements aux sauces et au vilain morceau de beurre que l’on pose sur ses
légumes ou sur ses pâtes. Elle contrôle également la teneur en gras intrin-
sèque de tous ses aliments, qui sont minutieusement sélectionnés : plus de
viande, plus de volailles et tant pis aussi pour les poissons dits « gras ». Les
fromages ont subi le même sort, ainsi que la plupart des desserts.
194 Toutes ces manœuvres rendent donc pratiquement impossible toute invitation
dans la famille ou chez des amis. Cette peur du gras, Marie-Pascale l’explique
par l’idée qu’elle se fait des ravages du gras sur l’organisme ; il lui semble
qu’elle deviendrait flasque, inerte, ne pourrait plus réfléchir…
Ce n’est pas parce qu’elle a « peur » du gras que Marie-Pascale est pour autant
phobique… C’est un raisonnement réfléchi et délibéré qui conduit à son évite-
ment massif. Pour cette jeune fille, le refus du gras est un choix qui entre dans
un système de valeurs personnel et détermine une hygiène de vie pour garder
« un corps sain » et se sentir un esprit brillant.
Karina ne supporte plus les aliments

Karina vient consulter pour phobie alimentaire. Elle ne peut plus se faire à
manger depuis plusieurs mois ; elle ne supporte plus le moindre contact avec
les aliments. En revanche, si c’est son entourage qui prépare les repas, elle
peut les prendre sans difficulté.
Un entretien minutieux avec cette jeune femme révélera que, parmi les ali-
ments, tous ceux à consistance juteuse, coulant sur les mains, étaient impos-
sibles à manipuler : éplucher la plupart des fruits, mais aussi des légumes,
toucher des légumes cuits, couper des légumes comme les tomates, etc. En fait,
il s’agissait d’une véritable phobie… du toucher des substances juteuses.
Dégoût ou phobie ? Pierre-Henri et les aliments de couleur verte
Pierre-Henri a 8 ans et son grand-père doit venir d’urgence le chercher en
classe, appelé par l’infirmerie. À peine sorti de l’école, Pierre-Henri est pris de
spasmes et vomit tout son repas de midi, dont les épinards servis ce jour-là à
la cantine. L’enfant décrète que ce sont les épinards qui l’ont rendu malade et
qui l’ont fait vomir. Depuis cet épisode, il n’est plus question de présenter des
épinards à Pierre-Henri et cette peur s’est propagée aussitôt à tous les ali-
ments de couleur verte : choux, courgettes, haricots verts…
Cet exemple très classique, que l’on retrouve dans toutes les familles, illustre la
manière dont s’acquièrent la plupart des dégoûts alimentaires. En France, on
considère que chaque individu a en moyenne quatre à cinq dégoûts rédhibi-
toires. Leur acquisition se fait tôt, entre 6 et 12 ans dans la plupart des cas. Les
psychologues spécialisés s’accordent pour estimer que ces dégoûts s’acquièrent
par conditionnement. Dans ce sens, il y a effectivement une similitude avec les
phobies. Mais l’acquisition se faisant dans le jeune âge, les aliments en question 195
vont être représentés à l’enfant encore de nombreuses fois dans sa vie et, à force
de voir les autres en manger sans en être malades, l’enfant va progressivement
assister à une extinction progressive de son dégoût, qui finira par disparaître.
▶ Les réactions « allergiques » et les intolérances alimentaires

Il faut mentionner certaines réactions aux fraises, aux cacahuètes, etc. Pour un
certain nombre d’aliments, il se déclenche de véritables réactions allergiques
comme on peut les constater après certaines piqûres d’insectes. L’aliment, dans
ce cas, produit réellement une réaction de l’organisme qui peut même être mas-
sive, conduire aux services de réanimation et parfois malheureusement entraî-
ner la mort. Les allergènes sont de mieux en mieux connus, et, dans le même
temps, on constate que les enfants et les adolescents sont de plus en plus nom-
breux à présenter ces allergies alimentaires. 9 Illustrations cliniques
Il peut s’agir aussi d’intolérances, de sensibilité excessive à certaines molécules

sans qu’il y ait allergie au sens strict. L’expérience du malaise d’origine alimen-
taire peut déclencher un état de stress comme n’importe quel traumatisme. La
crainte de consommer un aliment contenant l’allergène, l’idée que l’allergène
puisse être présent malgré la surveillance et celle des conséquences médicales
peut être angoissante.
Mais on parle donc souvent de « phobies » alimentaires par imitation et abus de

langage. En effet, ce sont le plus souvent des expériences vécues par l’enfant,
mais qui sont alors presque toujours spontanément réversibles. Il s’agit souvent
aussi de phobies indirectes comme la phobie du toucher, voire une anxiété anti-
cipatoire à une prise alimentaire du fait de réactions allergiques. En revanche,
les phobies du gras ou du sucre si souvent exprimées par de jeunes patientes
sont bien davantage le reflet exagéré d’un hygiénisme ou d’une préoccupation
esthétique n’ayant aucune parenté avec les phobies.
La phobie de la marche
Les chutes concerneraient 27 % des personnes âgées et auraient des consé-
quences physiques et psychologiques importantes. La peur est généralement
survenue au cours d’une chute, puis la personne a perdu confiance en ses capa-
cités, et la peur a contaminé toutes les situations de mobilisation. Le sujet
devient passif, se cloître à son domicile et peut même sombrer dans la dépres-
sion. Chez des personnes plus âgées, vivant seules, un temps trop long peut
s’écouler avant qu’une aide puisse être apportée. C’est ainsi qu’il arrive souvent
196 que des voisins nous alertent après avoir découvert des personnes âgées dépri-
mées, ne sortant plus, n’ayant plus de goût pour rien, ni pour s’habiller, ni pour
toute autre activité, entraînées dans une spirale infernale, suite à une chute.
Or, l’aide apportée à ces patients fait son effet en quelques semaines. Elle repose
sur une prise en charge de l’anxiété, suivie d’un travail de réapprentissage à la
marche – 35 % des sujets exprimant une peur de tomber à nouveau – encadré
par un thérapeute. Devant cette incapacité à la marche, il faut d’abord faire des
examens médicaux pour écarter toute origine somatique.
▶ De la peur de tomber à l’impossibilité de marcher

On estime que 30 à 50 % des sujets âgés de plus de 65 ans font tous les ans au
moins une chute, ce qui représenterait, en France, 2 millions de chutes chaque
année.
Aux États-Unis, en 1981, une étude portant sur 125 chutes à domicile a retrouvé
25 % de décès à un an, soit un taux de mortalité quatre fois plus élevé qu’un
groupe témoin de même âge et de même sexe.
Enfin, au centre hospitalier de Toulouse, une étude de 1984 a montré, sur

295 personnes âgées admises pour chute, un taux de 18 % de perte d’autonomie
à court terme et de 39 % de placement en institution.
Plus récemment, une étude longitudinale franco-américaine sur deux ans a été
réalisée sur 613 sujets vivant à domicile. Les chutes sont à la fois plus fréquentes
et plus graves chez les femmes, le risque est multiplié par 3,9 chez les femmes
de 80 ans et plus, et chez les sujets les plus actifs. 35 % expriment leur peur de
tomber à nouveau, évoquant un syndrome de l’après-chute. Chez ces sujets, on
constate alors une diminution plus importante de la mobilité. La restriction
d’activité paraît plus liée à la peur de tomber qu’à la chute elle-même.
▶ Une attitude régressive à enrayer d’urgence

On connaît les répercussions en chaîne de la chute des personnes âgées, qui
peuvent même en mourir : fractures des côtes, du col du fémur, plaies, héma-
tomes extra-duraux et sous-duraux, douleurs, entraînant potentiellement tant
sur le plan psychique que sur le plan somatique des manifestations de forme
dépressive et/ou anxieuse.
Il convient donc de connaître les étiologies possibles des chutes. Troubles du

rythme, hypotension orthostatique, manifestations épileptiques, origine médi-
camenteuse, doivent être diagnostiqués en priorité.
Chez la personne âgée, il est fréquent qu’après une chute, et d’autant plus après 197
plusieurs chutes, la peur s’installe. Il s’agit donc d’une peur empirique s’étayant
sur un ou plusieurs événements concrets. La personne perd alors confiance en
ses capacités, la peur entraînant une attitude « chutogène » de crispation, sus-
ceptible d’altérer son équilibre postural.
Nous pouvons parler de phobie lorsque cette peur devient excessive au regard
des capacités fonctionnelles, dans la mesure où elle s’est généralisée à toute
mobilisation dans une attitude régressive interdisant la moindre autonomie.
Gabrielle ne veut plus marcher

Gabrielle, 57 ans, arrive – à grand-peine – au bureau des consultations, soute-
nue par un ambulancier. Sa démarche est très lente, hésitante, et elle s’arrête
dans le couloir à de nombreuses reprises. Arrivée dans le bureau, elle est très
tendue, sur le qui-vive. Elle dit qu’elle ne sait pas si elle pourra rester. Il lui
semble impossible de faire le chemin du retour.

Gabrielle était secrétaire de direction dans une entreprise et ses troubles sont
apparus brutalement, il y a trois mois. Elle a commencé par se sentir faible, à
réduire ses sorties, à ne plus conduire sa voiture, jusqu’à pratiquement ne plus
marcher seule. Elle ne sort bientôt plus que cramponnée au bras de son mari,
puis elle prend une canne et finit par ne plus sortir du tout, ni même se dépla-
cer chez elle. Une hospitalisation en médecine est effectuée, qui ne met en
évidence aucune maladie neurologique ou autre pouvant expliquer cette alté-
ration brutale de la marche.
En reprenant les événements récents de la vie de Gabrielle, nous apprenons
que, six mois auparavant, elle a fait une chute à son travail. En se dépêchant
pour porter un dossier à son patron, elle a dévalé tout un escalier. Fortement
contusionnée, elle est mise en arrêt de travail une huitaine de jours. Les radio-
graphies n’ont alors montré aucune fracture et Gabrielle dit ne pas avoir eu le
temps d’avoir peur. À son retour au travail, elle dénote une tension inhabituelle
qui ne la quitte plus, et même de retour chez elle, quand elle se promène,
quand elle fait son jardin ou ses courses. Elle ne se sent plus en sécurité nulle
part. Elle réduit ses déplacements et tâche d’être le plus souvent accompa-
gnée. Elle s’invente des subterfuges pour ne pas sortir, ne pas inviter des amis,
ne prendre aucun rendez-vous afin de rester le plus possible dans sa
chambre. Bientôt, se déplacer d’une pièce à l’autre devient une épreuve et elle
n’avance plus qu’en se tenant aux murs et en s’aidant d’une canne. Elle ne
sait plus marcher et ne se déplace plus désormais que de son fauteuil à son lit,
et inversement.
198 L’histoire douloureuse de Gabrielle raconte comment peut soudainement surve-

nir une phobie de la marche. L’entretien montre qu’elle était anxieuse depuis un
moment, surtout sur son lieu de travail où des restructurations étaient en cours.
Conjointement à sa chute dans l’escalier, Gabrielle ressentait probablement déjà
des tensions anxieuses, qui se sont ensuite reproduites dans toutes les situa-
tions de déplacements, à l’extérieur comme à l’intérieur. Gabrielle se souvient
qu’il lui arrivait alors de se mettre à trembler, d’avoir les mains moites et de
penser défaillir au point parfois de devoir rebrousser chemin. Quand elle arrive à
notre consultation, elle ne sent plus aucune force dans ses jambes, elle est très
angoissée, elle a le visage en sueur et son cœur bat à toute vitesse. Mais
Gabrielle a de la chance car elle est soutenue efficacement par son mari et par
ses enfants, qui la font rapidement hospitaliser pour un bilan de santé.
La phobie du sang
Dans la plupart des cas, la phobie existe avant l’âge de dix ans (âge moyen de
début 6-7 ans) et les influences génétiques semblent importantes. Il existe beau-
coup plus d’antécédents familiaux de pathologie phobique chez les sujets souf-
frant de phobie du sang et des piqûres que pour des patients souffrant
d’agoraphobie ou de phobie sociale.
Il existe un retentissement important sur le plan personnel, social et profession-

nel pour les patients souffrant de la phobie du sang et des piqûres. Ils ne
peuvent pas avoir accès à certains soins.
▶ Aspect thérapeutique
La méthode qui consiste à normaliser le rythme cardiaque

Du fait de la tendance à l’hypotension et à la syncope, on peut demander au
sujet de s’allonger lors des situations de confrontations mais ce n’est pas tou-
jours facile. On utilise en général une technique bien particulière, nommée
Applied tension, dans laquelle le patient augmente lui-même sa pression arté-
rielle en contractant fortement ses muscles.
Les bases de cette méthode bien spécifique sont les suivantes : le thérapeute
apprend au préalable au sujet phobique à déceler les tout premiers signes de la
baisse de la tension préalable à la syncope (tachycardie puis bradycardie, sensa-
tion de tête vide), il lui demande à ce moment-là de contracter très fortement les
muscles de ses avant-bras, de ses jambes, de sa poitrine et de son ventre, ce qui
va provoquer une tension qui doit être maintenue une vingtaine de secondes
puis le patient se détend, sans pour autant chercher à se relaxer. Le patient doit
199
répéter cet exercice à cinq reprises.
Quand cette méthode est bien maîtrisée, la technique d’exposition peut com-
mencer.
L’autre méthode a pour objectif de provoquer des sentiments de colère

On peut apprendre au malade à empêcher son évanouissement en suscitant lui-
même des sentiments de colère par une imagination appropriée. Le patient peut
ainsi normaliser son rythme cardiaque par induction de colère provoquée par le
thérapeute quand il est confronté au stimulus phobogène. Par la suite, le théra-
peute lui demande de penser à des situations suscitant la colère avant de
s’exposer à la situation anxiogène. Ces exercices sont répétés très régulièrement
(30 minutes, trois à quatre fois par semaine).
Applied Tension (AT)

De nombreuses études menées par l’équipe de Ost et Hellstrom ont montré

l’efficacité de la technique de l’Applied Tension (AT) à court moyen et à long terme
(au-delà d’un an), ce qui en fait la technique de choix dans la thérapie de la pho-
bie du sang et des piqûres.
Virginie veut être enceinte
Virginie a 28 ans, elle vient nous consulter pour son projet de maternité. Elle
est bloquée du fait de sa phobie du sang et des piqûres.
Antécédents : sa mère a une phobie du sang et des piqûres également, son
frère et sa sœur sont décrits comme anxieux, sans phobie exprimée.
La phobie débute à l’âge de 12 ans, le jour de sa première prise de sang pour
bilan d’une fatigue. Elle fait alors une crise d’angoisse aiguë au moment de la
prise de sang, elle décrit le médecin comme hautain, distant, se moquant
d’elle devant ses mains moites, et sa forte inquiétude. Elle a eu l’impression
qu’il lui perçait un trou dans le bras ; elle garde l’image de cette scène en
mémoire.
Il y a quatre ans, elle doit faire un bilan sanguin, elle y va accompagnée d’une
amie bienveillante, elle est très angoissée, arrivée au laboratoire souhaite
repartir, son amie ne la quitte pas. Elle aura sa prise de sang, mais cela a été
si douloureux physiquement et émotionnellement qu’elle se dit que ce sera la
200
dernière.
Elle vient aujourd’hui demander de l’aide ; elle vit en couple depuis deux ans, ils
s’entendent bien, et ont le projet de fonder une famille, mais voilà comment sur-
veiller la grossesse, etc. ?
Analyse fonctionnelle
Selon « Basic Idea »

B (comportement cible) : évitement de toute prise de sang vécue avec beaucoup
d’angoisse et d’agitation.
A (émotions associées) : peur et honte.
S (sensations physiques) : sensations vertigineuses, nausées, vomissements rien

qu’en pensant à la prise de sang.
I (capacité imagerie mentale) : elle voit l’image de son sang couler sans interruption.
C (pensées associées) : « j’ai peur de perdre tout mon sang » ; « j’ai trop mal, ce
n’est pas normal ».
I (capacités aux relations interpersonnelles) : elle travaille, elle a un bon réseau
social, elle fréquente un club de sport, une vie de couple jugée harmonieuse.
D (traitements médicamenteux) : aucun traitement.
E (attentes du patient) : forte attente de la patiente qui aimerait pouvoir dépasser
ses peurs et ce comportement qui est devenu phobique.
A (évaluation de l’attente de résultat thérapeutique par le thérapeute) : L’ancienneté
des symptômes peut complexifier la prise en charge. Néanmoins, le projet de
maternité (facteur de motivation), la capacité à s’exposer (accompagnée d’une
amie) et l’abord de la problématique à l’aide d’une démarche concrète, progressive
et structurée (cognitivo-comportemental) qui semble convenir à la patiente font que
l’attente de résultat est plutôt bonne.
• Conceptualisation de la souffrance phobique : phobie spécifique pour

laquelle elle a développé des stratégies d’évitement en ne faisant plus les
prises de sang et en ne se rendant plus dans les hôpitaux ou les labora-
toires d’analyses médicales. Constitution de la phobie a l’âge de 12 ans,
pas de conditionnement classique.
• Facteurs de maintien : l’évitement massif : la présence de son amie qui
l’accompagne, favorisant l’évitement.
• Des pensées anxieuses dramatiques : « je vais me vider de mon sang ».
201
• Des traits de dépendances affectives : le regard de l’autre qui représente
une validité, une valeur sûre, a un très fort impact (les deux médecins des
deux prises de sang).
• Facteur prédisposant : la phobie du sang et des piqûres chez la mère.
• Facteurs associés : il n’y a pas de souffrance dépressive associée, ni
d’autres phobies, probable anxiété de performance d’intensité modérée.
I Le questionnaire des peurs de Marks
Rapport : un score élevé et pathologique à la sous-échelle des nosophobies :
30 points pour un total de 40 points.
Pas de phobie sociale.

II Le contrat thérapeutique
Il propose 15 séances, chacune de 40 minutes, espacées chacune de deux
semaines.
L’objectif est de pouvoir aller faire une prise de sang sans appréhension particu-
lière avant et pendant l’acte.
III Outils thérapeutiques
• Psycho-éducation sur l’anxiété et la phobie du sang et des blessures.
• Apprentissage à la méthode de la tension musculaire au cours des pre-
mières séances, technique spécifique dans la prise en charge de la phobie
du sang. Lorsque cette technique sera maîtrisée, l’exposition progressive
hiérarchisée pourra commencer.
• Construction de la hiérarchie de situations anxiogènes.
• Exposition graduée in vivo.
• Réévaluation clinique et psychologique
IV Hiérarchie des situations anxiogènes pour la patiente (% d’anxiété)
5. Dessiner elle-même une seringue.
5. Regarder une seringue en photo.
10. Toucher une seringue sans son aiguille.
25. Toucher une seringue avec son aiguille, le tout emballé stérilement.
30. Regarder des images montrant du sang.
40. Regarder des images d’attentats à la TV.
45. Regarder les séries policières.
50. Aller dans un hôpital ; aller dans un laboratoire.

202
60. Regarder une perfusion.
70. Regarder une prise de sang faite à quelqu’un d’autre.
80. Mettre le garrot.
90. Regarder faire une prise de sang.
100. Se faire faire une prise de sang.

V La technique de l’Applied Tension
Cette jeune femme apprend à contracter ses muscles (bras, jambes et ventre)
pendant 10 à 15 secondes et à les relâcher pour revenir à la normale mais pas en
position de relaxation. Elle reproduira cette séquence cinq fois de suite.
Ensuite, exposée à des stimuli anxiogènes, la patiente apprend à repérer le

moment où elle sent qu’elle va s’évanouir et elle renverse alors la situation en
utilisant la technique apprise.
Après 12 séances, Virginie a pu aller au laboratoire et faire sa première prise de

sang sans angoisse.
6 AGORAPHOBIE
Bernard, une attaque de panique dévastatrice
Un jour, Bernard se rend à son travail et fait une attaque de panique. Ce matin-
là, il est en retard, il part sans manger et s’engouffre dans le métro. Il ressent
des palpitations en descendant les marches. Sur le quai il étouffe, il a des ver-
tiges, mal à la tête. Il remonte comme un fou, entre au café près de la sortie,
où il a du mal à tenir debout. Il a l’impression que sa dernière heure est arrivée,
on appelle les pompiers qui le transportent aux urgences.
Bernard a subi des fibroscopies œso-gastriques qui ont retrouvé les stigmates
organiques d’une gastrite chronique ; le gastro-entérologue suspecte une colopa-
thie fonctionnelle. Les investigations cardiaques concluent à l’absence de
trouble de conduction ou de souffrance coronarienne ainsi qu’à la normalité
anatomique du cœur ; enfin, les tests pneumologiques et allergologiques sont 203
normaux.
Depuis, il n’a jamais pu reprendre le métro. Il lui a dès lors fallu partir plus tôt
pour se rendre à son travail en voiture. Puis, il a eu du mal à supporter les
embouteillages. De plus en plus fatigué, il a multiplié les arrêts de travail.
L’angoisse a peu à peu envahi toute sa vie, il ne lui est plus possible d’aller au
cinéma, dans les magasins, de « sortir ». La foule, le monde sur les trottoirs près
de chez lui, les passages pour piétons, il ne supporte plus rien. Par chance, il
trouve un emploi à 300 mètres de chez lui… qu’il quitte pour travailler à domi-
cile. Mais les troubles persistent. Il ne sort plus depuis deux semaines. C’est sa
femme qui l’amène à la consultation.
7 PHOBIES SOCIALES
Les phobies sociales se traduisent classiquement par des évitements francs et

massifs de la situation anxiogène : le sujet peut refuser une promotion qui
impliquerait d’animer des réunions, il peut éviter un rendez-vous amoureux de
peur d’être maladroit. Les évitements peuvent être plus subtiles consistant à ne
pas regarder l’autre dans les yeux, ne pas exprimer son opinion, ou se maquiller
afin de camoufler un potentiel rougissement.
L’évitement est un symptôme majeur de la phobie sociale.

Si le sujet n’a pu éviter, il a recours à l’échappement. Il se cache derrière des
excuses pour « fuir la situation ».
Il peut avoir recours comme évoqué au chapitre 4 à des stratégies de « dissimu-

lation », pour « donner le change » et masquer sa souffrance, il peut se cacher
derrière une froideur distante, une désinvolture, voire de l’agressivité.
Chez beaucoup de phobiques sociaux, il existe une altération des compétences

sociales incluant une altération de la communication non verbale, avec des mes-
sages verbaux pauvres, chargés d’excuses et de justifications.
Nicole a peur des autres

Nicole nous dit qu’elle a peur des gens.
Elle a choisi un travail solitaire comme archiviste, mais cela a été trop difficile et
elle ne travaille plus depuis un an et demi car les relations avec sa hiérarchie
étaient devenues impossibles. Nicole vit seule dans son studio. Quand elle
204 sort, Nicole ne côtoie personne : « je ne sais pas comment faire », « j’ai peur ».
La phobie sociale peut s’associer avec les phobies simples, par exemple la peur
de prendre la voiture tout seul car on n’ose même pas imaginer ce que l’on ferait
si on calait ou bien si la voiture tombait en panne et bloquait la circulation.
Comment demander de l’aide aux autres ? Sommes-nous dignes de recevoir

cette aide ?
Trois variables cognitives sont identifiées :

• Les auto-verbalisations sur soi-même, d’incapacité et de défaillance : « je
ne suis pas à la hauteur ». Les pensées concernant le monde et les autres
« ils vont voir que je tremble » ; les anticipations du futur défaitistes « si je
tremble, ils vont penser que je suis malade ».
• Le second niveau de perturbations cognitives : les processus valoriseront

les informations défavorables, et écarteront les informations favorables.
• Le troisième niveau, celui des schémas cognitifs, rassemble chez le pho-
bique social autour des thèmes de soumission pour obtenir la reconnais-
sance, le souci de la perfection, l’importance du contrôle de
l’environnement, etc.
Toutes ces données cognitives sont de plus en plus intégrées dans les modèles
théoriques et les pratiques de soin en TCC, comme dans le programme très
« cognitif » de Heimberg (1997).
L’anxiété de performance, désigne les états émotionnels précédant l’exécution
d’une tâche sous le regard d’un ou plusieurs observateurs, peut aussi rentrer
dans le cadre d’une phobie sociale, surtout s’il existe une réelle interférence
avec le fonctionnement socioprofessionnel. Elle se distingue du trac par l’inten-
sité des symptômes anxieux survenant avant et pendant la réalisation de la
tâche (Pelissolo, 1995).
À la différence du phobique social qui a peur de l’humiliation et qui désire se

faire oublier, le timide craint d’être ignoré et son désir d’être accepté est supé-
rieur à la crainte qu’il ressent. En cas de gêne, il observe les autres, alors que le
phobique social se focalise sur lui pour tenter de dissimuler son trouble.
La phobie de l’école est-elle une phobie sociale ?

▶ De l’anxiété de séparation à la phobie scolaire
Le refus anxieux de l’école peut être associé à une angoisse de séparation. Il 205
s’agit alors en général d’enfants âgés de moins de 12 ans chez qui on retrouve
souvent des événements déclenchants (maladies, décès, changements d’école,
déménagements). L’angoisse de séparation est une anxiété excessive lorsque le
sujet est séparé des personnes auxquelles il est principalement attaché, sa mère
en particulier. Cette anxiété a un caractère intense, durable, restreignant les acti-
vités de l’enfant ou interférant sur son bien-être émotionnel et elle peut aussi
exister sans refus scolaire. Dans la plupart des cas, il s’agit d’abord d’une réac-
tion phobique à un aspect de l’environnement scolaire, en présence ou en
l’absence d’un parent.
L’anxiété de séparation favorise des relations sociales superficielles et non inves-

ties positivement. Par exemple, les enfants redoutent de se faire inviter chez des
amis et d’être obligés de quitter leur « chez soi ».
Le désir et le plaisir relationnels existent à l’état latent, mais l’anxiété de sépara-

tion les dépasse. L’évitement des relations sociales s’installe et rend difficile
l’accès à l’autonomie.
▶ Une phobie de « mal faire »

Pour les comportementalistes, il s’agit ainsi de mettre en évidence les stimuli
anxiogènes du type : paniquer pour un devoir, peur d’avoir une mauvaise note,
appréhension de certaines matières scolaires.
Dans la perspective des théories de l’apprentissage, Ross considère que la pho-

bie scolaire est un trouble émotionnel – excès d’anxiété –, acquis à la suite d’évé-
nements « traumatisants » pour l’enfant dans la situation scolaire. L’anxiété
perturbe son comportement qui prend la forme d’évitement afin d’atténuer la
peur. Il s’agirait d’une anxiété de performance (peur de mal faire) qui appartient,
d’un point de vue diagnostique, à la phobie sociale.
▶ Une phobie sociale généralisée

Il s’agit dans ce cas d’une peur irrationnelle de situations où le sujet pourrait
être observé attentivement par autrui, mais aussi de la peur de se conduire de
façon humiliante en public, plus précisément une crainte excessive de la cri-
tique des enseignants et des camarades. Nous avons souvent constaté chez ces
enfants, indépendamment de leur âge, un manque de compétences sociales.
Malgré la fréquence de l’anxiété sociale (timidité pathologique) chez ces enfants,
les informations recueillies auprès des enseignants et des familles montrent que
le groupe de pairs les accepte bien et que la timidité n’est pas une source objec-
tive de rejet.
206
La « chronicité » de la phobie scolaire dépend du degré de dépendance et du
manque d’autonomie de l’enfant.
Ainsi la phobie scolaire touche 2 à 5 % des enfants. Elle se caractérise par un

refus d’aller à l’école et une somatisation (maux de tête et de ventre apparem-
ment sans cause). Ces patients, le plus fréquemment des enfants, vont virtuelle-
ment à l’école et peuvent interagir avec leur professeur ou parler avec d’autres
élèves.
La phobie scolaire concerne des enfants qui, de façon irrationnelle, refusent

d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vive ou de panique
quand on essaye de les y « forcer ». Cependant, tout refus scolaire, même tenace,
ne constitue pas une phobie.
▶ La phobie scolaire est mal nommée

Le terme « phobie scolaire » peut prêter à confusion. Les parents l’utilisent pour
décrire l’aversion de l’enfant face aux devoirs. Les enseignants stigmatisent
ainsi le comportement de certains enfants qui viennent à l’école par force.
C’est le clinicien anglais Broadwin qui l’a inventé en 1932, en distinguant au sein
d’un groupe d’enfants faisant des fugues de leur établissement scolaire un sous-
groupe présentant un tableau atypique et bien précis. L’expression « phobie sco-
laire » est confirmée par son homologue, Johnson, pionnière également en la
matière, en 1941. D’autres auteurs préfèrent parler de « refus scolaire », car
l’expression est plus libre de présupposés psychopathologiques : la peur panique
d’aller à l’école peut, en effet, recouvrir des raisons très différentes. Johnson,
elle-même, en 1957, reviendra sur sa position initiale en déclarant :
« La phobie scolaire est mal nommée, il s’agit plutôt d’une angoisse de séparation. »
La classification américaine, par exemple, ne considère pas la phobie scolaire

comme une catégorie diagnostique à part entière, mais la cite simplement en
tant que complication du trouble d’angoisse de séparation. On peut aussi ren-
contrer ce refus anxieux de l’école chez des adolescents présentant une timidité
pathologique.
En définitive, le terme « phobie scolaire » doit être réservé exclusivement aux

enfants qui présentent une peur panique d’aller à l’école et qui, à l’inverse,
n’éprouvent pas de difficultés majeures pour quitter leurs proches, par exemple
pendant les vacances scolaires.
▶ Reconnaître une phobie scolaire 207
• La phobie scolaire ne concerne pas les réactions anxieuses observées à l’entrée en

maternelle, très fréquentes, rapidement résolutives en quelques semaines,
ne dépassant pas un trimestre dans la plupart des cas. Ces réactions
anxieuses correspondent en général à l’apparition d’autres phobies – peur
de l’obscurité ou d’aller seul au fond de l’appartement, par exemple. On
retrouve parfois dans les antécédents des phobiques scolaires une
angoisse intense et durable à cette période, qui n’a donc pas disparu au
bout de quelques semaines après la rentrée des classes, mais qui a per-
sisté, se manifestant par des cycles d’absentéisme et de résignation.
• La phobie scolaire est différente des refus de l’école au cours de décompensations
schizophréniques s’inscrivant dans le cadre du retrait social et de l’aprag-
matisme de cette maladie. Cette peur d’aller à l’école est alors une peur
parmi d’autres. L’anxiété n’est pas intense et les enfants expliquent et
rationalisent leur peur : ils se sentent démotivés, ils ne trouvent aucun

intérêt à ce qu’ils font et souhaitent une vie « différente ». Leur résistance
face à l’école n’est pas intense ni systématique : ils peuvent aller à l’école
une fois, et se retrouver de nouveau prostrés comme avant et démotivés
le lendemain.
• La phobie scolaire diffère, enfin, des troubles de conduite ou d’un absentéisme
scolaire vécus sans culpabilité par l’enfant, s’accompagnant d’école buis-
sonnière, de fugues et de divers actes antisociaux comme des vols, du
vandalisme, voire des agressions.
Dans la phobie scolaire, il s’agit donc bien d’angoisse de séparation, de
performance ou d’anxiété sociale généralisée. L’ensemble des symptômes
se produit, soit lors de la confrontation à la situation anxiogène, en
l’occurrence le départ pour l’école, soit lors de l’anticipation de cette
confrontation. Évoquer avec l’enfant l’éventualité d’aller, pour quelques
instants à l’école, suffit parfois à déclencher une véritable panique, mais
certaines phobies ne se manifestent pas par des signes anticipatoires.
• L’enfant présente un certain nombre de symptômes aisément reconnaissables :
détresse émotionnelle intense avec somatisation (nausées, vomisse-
ments, douleurs abdominales, diarrhées, céphalées), troubles neurovégé-
tatifs (nausées, sueurs, tachycardie) se manifestant parfois par une
véritable attaque de panique (pleurs, sueurs, tremblements, tachycardie,
palpitations), avec des réactions motrices (crises d’agitation, violences
physiques contre les adultes tentant de convaincre ou de contraindre
l’enfant, raptus anxieux sur le chemin de l’école avec tentative de fuite).
208
Ces réactions physiques et émotives s’accompagnent de peurs exprimées,
dont il est difficile d’apprécier la part de rationalisation secondaire (peur
d’un maître vécu comme agressif ou moqueur ; peur des camarades ;
peur de rougir ; peur de se déshabiller en public pour les cours d’éduca-
tion physique ; peur d’être interrogé). En général, les explications du
jeune ne suffisent pas à justifier son refus. Il réalise lui-même, par
exemple, que, malgré les encouragements d’un maître par ailleurs vécu
comme agressif, il continue à ressentir une forte angoisse à l’idée d’aller à
l’école.
• Il est toujours très important d’observer l’organisation comportementale du jeune
face à sa phobie. Le jeune patient met en place toute une série de straté-
gies d’évitement visant à le protéger de la situation anxiogène, telle que
l’errance avec retour au domicile à l’heure prévue, comme s’il était allé à
l’école (le sujet n’éprouve aucun plaisir dans cette situation, mais au
contraire, de la tristesse, de l’angoisse et de la culpabilité). En dehors de la
situation stressante, pendant les périodes de vacances par exemple,
beaucoup d’enfants promettent qu’ils retourneront à l’école et s’y pré-
parent effectivement, mais le jour de la rentrée, « tout recommence ». Des
comportements assez dramatiques peuvent être observés chez ces
enfants afin d’éviter la situation scolaire.
Nous avons ainsi suivi pendant son hospitalisation et quelques mois après sa
sortie de l’hôpital un jeune garçon de 11 ans qui n’avait pas hésité à casser une
bouteille et à marcher pieds nus sur des morceaux de verre pour être dans
l’incapacité de se déplacer.
André et l’affirmation de soi

André est arrivé blessé à l’hôpital. Il a été hospitalisé dans le service de pédo-
psychiatrie. Après quelques jours, il nous a expliqué qu’il était l’objet de
moqueries de la part des camarades car son nom de famille avait une conso-
nance proche d’une insulte. Il avait tenté de ne pas s’énerver, mais il avait du
mal à se contenir et il lui arrivait de se mettre à pleurer devant ses camarades.
Il se sentait seul et n’osait pas aller vers les autres par crainte des moqueries.
Plusieurs enfants de sa classe l’avaient invité à jouer avec eux, mais il avait
refusé car il ne voulait pas servir de « bouche-trou ».
Nous avons proposé à André et à sa famille une thérapie comportementale en

hospitalisation avec un contrat de sortie de l’hôpital qui comprenait la reprise
partielle des cours dans son école à mi-temps pendant une semaine. Puis il 209
devait reprendre ses cours à temps complet. Les différentes étapes de cette
approche ont été expliquées et mises en place progressivement.
– Prendre des cours dans l’unité pédagogique du service où il y a à la fois
un travail individuel avec un professeur et un travail collectif. Le profes-
seur avait pour consigne de l’appeler par son prénom et son nom. Il
devait aussi appeler les autres enfants par leur nom complet.
– Apprendre à développer une réponse aux éventuelles moqueries. Cet
apprentissage a été l’objet de plusieurs séances d’affirmation de soi avec
le thérapeute comportementaliste. Le jeu de rôle a été la technique théra-
peutique pivot : le thérapeute se moquait de Jacques et celui-ci était
censé tester plusieurs réponses jusqu’au moment où il sentirait qu’il
avait trouvé « sa bonne réponse ». Celle-ci était : « Je n’entends pas, parle
plus fort, ne fais pas ta fillette », il voulait la répéter inlassablement comme 9 Illustrations cliniques
un disque rayé afin d’épuiser ou de fatiguer le moqueur.
– Nous avons pris contact avec l’école et nous avons demandé un rendez-
vous avec le principal afin qu’André explique son projet de reprise pro-
gressive. Nous l’avons accompagné lors du rendez-vous. Les réticences du
principal ont été minimes. Un calendrier de reprise a été décidé. Le pre-
mier jour de retour à l’école, André était très inquiet : il n’était pas sûr de
pouvoir répondre aux moqueries comme il avait appris à le faire avec le
thérapeute. La prise de décision a été renforcée par l’équipe hospitalière :
« Je ne veux pas me laisser faire, j’en ai marre », disait André. Le père l’a
accompagné pour la demi-journée de cours.
Pendant une semaine, André est allé à l’école et nous l’avons vu régulièrement
afin de continuer les séances d’affirmation de soi. Il avait pu répondre par le
« disque rayé », mais il était déconcerté par l’énervement qu’il pouvait provoquer
chez les autres avec sa nouvelle assurance et son détachement émotionnel face
aux moqueries.
L’étape suivante a été le suivi après la sortie de l’hospitalisation. L’affirmation de

soi l’avait rendu un peu « insupportable » aux yeux des parents. Le désinvestis-
sement scolaire étant très intense et la situation professionnelle du père, qui
était sans emploi, nous ont incités à lui proposer une psychothérapie d’inspira-
tion analytique afin de mieux préserver le développement de son processus
d’individuation et l’accès à l’autonomie. Celle-ci a été assurée par l’un de nos
confrères analyste. Parallèlement à cette psychothérapie, nous avons continué à
210 le voir pendant un an tous les quinze jours. Le but était la consolidation de
l’affirmation de soi et le renforcement positif des habitudes de travail scolaire.
Ces comportements dramatiques ne sont pas forcément des facteurs prédictifs

de mauvais pronostic, mais les conséquences de ce refus scolaire sont toujours
graves. Du fait des multiples plaintes somatiques, les enfants risquent d’être
soumis à des examens complémentaires inutiles, retardant le diagnostic. Ils
s’installent dans un absentéisme et un échec scolaire durables, abandonnant
tout effort intellectuel. Certains refusent même l’éventualité d’un travail à domi-
cile. Peu à peu, ils s’isolent de leurs camarades vis-à-vis desquels ils éprouvent
de la gêne, cessent de pratiquer des activités où ils s’investissaient auparavant
et réduisent ainsi leur champ d’expériences. Des dépressions compliquent sou-
vent le refus scolaire anxieux, qu’il s’agisse d’épisodes dépressifs majeurs ou de
tableaux dépressifs incomplets avec conservation de la capacité à éprouver du
plaisir et de l’estime de soi.
▶ Mais qu’est-ce que le refus scolaire anxieux ?
• Le refus scolaire anxieux n’est pas une entité homogène, d’explication

univoque, mais un ensemble de formes cliniques impliquant des différences
de mécanismes psychopathologiques, de pronostics et de thérapeutiques.
La plupart du temps, pour un même sujet, plusieurs mécanismes
coexistent. Actuellement, la plupart des auteurs font la distinction entre
le refus anxieux de l’école sans angoisse de séparation et le refus scolaire
dû à l’angoisse de séparation.
• La prévalence des refus scolaires anxieux est mal connue : elle varie entre 0,3 et
1,7 % pour les enfants d’âge scolaire selon les études. Dans une enquête
portant sur la population totale des 2 193 enfants, âgés de 10-11 ans, de
l’île de Wight en Angleterre, en 1970, on trouve moins de 3 % de refus sco-
laire chez les sujets ayant des troubles psychiatriques. Mais l’incidence
actuelle du trouble semble en augmentation, probablement due au rap-
port avec l’investissement croissant des familles dans la scolarité et la
compétition de plus en plus forte à laquelle les écoliers sont confrontés.
• L’âge de début des troubles, pour la majorité des auteurs, se situe entre 11 et
13 ans, correspondant à l’entrée dans le secondaire ; mais il existe deux
autres pics de fréquence : entre 5 et 7 ans à l’entrée dans le primaire (pro-
bablement dû à une angoisse de séparation) et au-dessus de 15 ans.
• Les données divergent concernant le sexe, avec tantôt une prédominance des
garçons, tantôt une égalité entre le nombre des garçons et des filles. En
réalité, les filles seraient plus représentées dans les tranches d’âges infé-
211
rieures, alors que les garçons seraient plus nombreux à l’adolescence.
• Le niveau intellectuel des sujets souffrant de refus scolaire anxieux est, en
général, normal ou supérieur, et la réussite scolaire très investie, faisant
vivre comme une blessure narcissique tout résultat moyen. Mais on
observe aussi cette symptomatologie chez des sujets présentant des diffi-
cultés spécifiques d’apprentissage, une efficience limite ou des retards
mentaux, avec les mêmes mécanismes psychopathologiques.
▶ Le rôle de l’entourage
L’entourage, tant familial que scolaire, s’épuise en essais de réassurance, persua-
sion et même punitions. Mais, le plus souvent, on est confronté à une tolérance
extrême de la famille qui sait, cède et entérine. C’est ainsi que les parents orga-
nisent différents aménagements, qu’il s’agisse de soutien scolaire à domicile ou
d’un enseignement par correspondance, et cherchent à faire cautionner l’absen-
téisme par des certificats médicaux.
Dans une étude portant sur cinquante enfants souffrant de refus scolaire, on a
pu relever quatre types d’interactions familiales dont les deux premières sont de
loin les plus fréquentes (77 % des cas) :
• enfants autoritaires et exigeants avec leurs parents, mais timides,
anxieux et inhibés à l’extérieur ;
• enfants passifs et soumis dans toutes les relations ;
• enfants tyranniques dans toutes les relations ;
• enfants en général ouverts et amicaux, mais très exigeants avec leurs
parents.
En somme, nous pouvons constater que la phobie scolaire ou refus anxieux de

l’école est sous-tendue, soit par l’anxiété de séparation, soit par l’anxiété sociale.
Le contexte scolaire est perçu par l’enfant comme une source de stimuli mena-
çant son équilibre psychique. Il constitue un facteur d’aggravation de l’anxiété
sous-jacente que l’enfant ne sait pas gérer autrement que par l’évitement ou la
fuite.
Les objectifs du traitement sont triples : aider au retour à l’école, réduire le han-
dicap, prévenir les complications. La plupart des auteurs conseillent une
approche multidimensionnelle : associant les psychothérapies et la chimiothéra-
pie. Le cadre du traitement est également un facteur important dans la prise en
212 charge :
• Le suivi en ambulatoire est réservé aux refus scolaires de début récent et
d’emblée limité dans le temps (1 mois), avec, en cas d’échec, une hospita-
lisation.
• L’hospitalisation, réalisée après un temps de préparation, s’impose en cas
d’échec des traitements ambulatoires, lorsque les refus scolaires sont
anciens ou compliqués, ou lorsque l’anxiété parentale est massive. De
durée relativement prolongée (3 à 6 mois), elle a une visée de « réappren-
tissage » des habitudes scolaires.
• L’indication psychothérapeutique et/ou chimiothérapique est discutée.
8 PHOBIES MULTIPLES ASSOCIÉES

Charles : tout est phobie !

Charles a 37 ans lorsqu’il consulte pour une phobie de la conduite. Cadre
supérieur, il est marié depuis 8 ans. Sa femme et lui forment un couple heu-
reux.
Les troubles remonteraient à une dizaine d’années. D’abord limitée à une
angoisse de doubler des poids lourds sur une autoroute, la phobie s’est géné-
ralisée à toute conduite non urbaine, l’anticipation d’attaques de panique
induisant un évitement total. Deux ans plus tôt, un traitement par antidépres-
seur et anxiolytique a soulagé les symptômes. Charles a conservé ce traite-
ment, sans suivi psychothérapeutique.
Après un changement volontaire de domicile et une recrudescence de ses
troubles, il s’est décidé sur conseil d’une amie à entreprendre une TCC.
Les premiers entretiens de l’analyse fonctionnelle révèlent un syndrome anxio-

phobique complexe. Outre la phobie de la conduite et des attaques de panique,
Charles présente de multiples symptômes de type agoraphobique : phobie des
lieux publics anonymes, de la foule, de l’avion, du bateau… On note aussi des
éléments de type phobie sociale, avec une anxiété relative au regard et au juge-
ment d’autrui.
Après conceptualisation de sa souffrance, la thérapie a débuté par la prise en

charge des attaques de panique avec agoraphobie.
• Phase 1, comportementale (1-4 mois). Un travail comportemental est
d’abord proposé, avec relaxation, apprentissage de techniques de contrôle 213
ventilatoire lors des crises d’angoisse, établissement d’une hiérarchie
d’expositions. Les symptômes à l’origine de la demande régressent :
Charles peut à nouveau doubler des poids lourds et retrouve une liberté
de déplacement quasi complète, tandis que la fréquence des attaques de
panique diminue franchement (90 %).
• Phase 2. Un abord cognitif est alors instauré, les consultations étant espa-
cées de 4 à 6 semaines, voire davantage, en raison de contraintes pra-
tiques et d’événements intercurrents.
• Phase 3. Abord des schémas (5-18 mois de thérapie).
Une série de schémas est progressivement mise à jour : schémas de contrôle, de

jugement, de vulnérabilité liée aux craintes anticipatoires de malaise et, plus en
arrière-plan, un schéma de reconnaissance qui semble associé à la crainte du
jugement des autres.
Cet exemple de souffrances phobiques multiples implique une thérapie plus

longue, séquentielle et hiérarchisée.
Points forts
• En général, les réactions de peur à des stimuli précis (objets,
situations) sont considérées comme phobiques si :
– elles sont excessives ;
– elles sont persistantes ;
– elles contraignent le sujet à éviter le stimulus anxiogène ;
– elles perturbent le développement normal du sujet et favorisent
l’anticipation anxieuse.
• La phobie des animaux est la plus fréquente, chez les femmes en parti-
culier, qui représentent 75 à 90 % des sujets zoophobes.
• La phobie de l’avion concernerait environ 10 % de la population.
• La phobie du sang se distingue des autres phobies par le fait que le sujet
phobique, à la vue du sang, perd connaissance.
• Les phobies dentaires concernent environ 5 % des adultes.
• La phobie de l’eau est la phobie la plus courante chez les enfants, mais
elle concerne aussi un grand nombre d’adultes.
• Les phobies du vomissement, de la déglutition et des aliments sont sou-
214 vent des faux amis à bien distinguer.
• La peur commune à tous les agoraphobes est la peur générale du vide, à
laquelle est associée une peur d’avoir peur. Elle concerne à peine 3 % de
la population générale, mais elle représente en moyenne 50 % des
motifs de consultation pour une demande d’aide.
• La phobie sociale est l’un des troubles anxieux les plus fréquents, à
début précoce. Beaucoup de patients ne se rendent pas compte de leur
trouble social, dépression, avec un réel risque suicidaire. L’intensité du
trouble dépend du nombre de situations sociales concernées, du degré
d’évitement et des troubles associés.
Chapitre 10
Résultats des études
d’évaluation
thérapeutique
et perspectives
1 Quelques méta-analyses de référence 218
2 Des résultats thérapeutiques positifs largement confirmés 219
3 Les apports de l’imagerie cérébrale 223
4 Les perspectives futures 226
C
E CHAPITRE PRÉSENTE une synthèse des études scientifiques concernant
l’apport des thérapies comportementales et cognitives dans le traite-
ment des phobies. Devant la grande multiplicité des publications –
études de cas, essais contrôlés randomisés, méta-analyses, etc., cette synthèse
n’est pas exhaustive, mais présente les résultats principaux.
Comme dans bien d’autres domaines cliniques, l’analyse de la littérature scien-

tifique concernant l’efficacité d’un traitement est difficile à effectuer car plu-
sieurs facteurs gênent la comparaison des études : la diversité des outils
d’évaluation utilisés, différents d’une étude à l’autre ; la forme et l’intensité de la
souffrance phobique non homogènes ; l’association à d’autres troubles anxieux,
phobiques, etc.
Séparons les études concernant l’évaluation du traitement des phobies spéci-

fiques qui entraînent moins de handicap socioprofessionnel que les agorapho-
bies et les phobies sociales. Ces deux dernières souffrances conduisent plus
218
fréquemment à des troubles, comme la dépression, la consommation excessive
d’alcool, de médicaments. Elles s’associent souvent à d’autres perturbations
psychologiques. Ces différentes facettes de ces phobies complexes sont rare-
ment prises en compte dans les études d’évaluation.
Malgré ces difficultés, présentons les résultats de quelques méta-analyses

concernant les TCC des troubles anxieux, avant de détailler les études concer-
nant spécifiquement les phobies.
1 QUELQUES MÉTA-ANALYSES DE RÉFÉRENCE

• Foa, en 1985, après une revue de dix-huit études contrôlées sur vingt ans
conclut, en utilisant les mêmes critères d’évaluation, de la manière sui-
vante : 51 % des patients sont très améliorés, 39 % sont améliorés, 10 %

sont des échecs.
• En 2006, Butler a proposé une revue de 16 méta-analyses concernant
l’efficacité des TCC pour la dépression unipolaire, le trouble anxieux
généralisé, le trouble panique avec ou sans agoraphobie, la phobie sociale,
les obsessions compulsions, le stress post-traumatique, la schizophrénie
et la boulimie. Les résultats ont montré de larges tailles d’effet pour la
TCC comparée à une liste d’attente ou à un placebo pour la dépression
unipolaire, le trouble anxieux généralisé, le trouble panique avec ou sans
agoraphobie, la phobie sociale et le stress post-traumatique.
• Plus récemment, Hofmann, à partir d’une analyse de 106 études, a
retrouvé des effets positifs des TCC dans la quasi-totalité du champ de la
psychopathologie. Le niveau de preuve le plus élevé étant retrouvé dans
les troubles anxieux, les troubles somatoformes, la boulimie, le contrôle
de la colère et le stress.
Une méta-analyse de Hofmann spécifiquement consacrée aux thérapies fon-
dées sur la pleine conscience (Mindfulness) a concerné 39 études et
montre que chez les patients présentant une anxiété ou des troubles de
l’humeur, la thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine
conscience (MBCT) est associée à de larges tailles d’effet.
Ces résultats sur l’efficacité des thérapies TCC sont encourageants et montrent
surtout la stabilité des acquis.
Le traitement des phobies selon l’approche cognitivo-comportementale semble

une voie thérapeutique pertinente. En effet, les travaux cliniques sur l’efficacité
des TCC montrent, malgré la diversité des instruments d’évaluation, une amé- 219
lioration importante de la symptomatologie des patients. De plus, le souci d’éva-
luation et de description des méthodes employées dans cette approche est
10 Résultats des études d’évaluation thérapeutique et perspectives

remarquable.
2 DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES POSITIFS

LARGEMENT CONFIRMÉS
Les phobies spécifiques
Les thérapies cognitives et comportementales sont particulièrement efficaces
dans les phobies spécifiques et améliorent en général plus de 80 % des patients.
Des critères d’évaluation d’efficacité ont été décrits par Foa et Emmelkamp en
1983 :
« Sont considérés comme des échecs les patients s’améliorant de moins de 30 % sur
les échelles d’anxiété ou de phobies ; les patients progressant de 31 à 70 % sur ces
échelles sont considérés comme améliorés ; au-delà de 70 % de progression, ils sont
estimés comme très améliorés. »
▶ Les phobies des animaux
Elles ont été les premières évaluées dans les années 1970. Une dizaine de
séances permet d’obtenir une rémission totale des troubles dans plus de 80 %
des cas.
Les études ont aussi bien concerné les phobies des araignées, que celle des ser-
pents ou autres animaux.
▶ La claustrophobie
Les résultats des TCC dans le traitement des phobies simples sont remar-
quables. Dans les claustrophobies, ils atteignent des proportions exceptionnelles
de 86 % avec une durée moyenne de traitement de seulement trois heures (Öst,
1996). Les résultats sont particulièrement bons chez les patients présentant une
claustrophobie sans comorbidité, c’est-à-dire sans autre phobie associée, ni
dépression, ce qui n’est pas si fréquent.
220
En effet, une étude a montré que les phobies spécifiques ne survenaient de
manière isolée que chez seulement un quart des sujets (Curtis et al., 1998).
Une étude suédoise sur la claustrophobie est réalisée par Öst et al. (2001). Elle
inclut 46 patients. Cette étude randomisée compare la thérapie cognitive
(5 séances), l’exposition in vivo (5 séances) et l’exposition in vivo intensive (une
séance de trois heures), à une liste d’attente (patients en attente d’une prise en
charge TCC). Les résultats montrent qu’environ 80 % des patients sont améliorés
de manière significative par la TCC contre 18 % dans le groupe sur liste d’attente.
Les résultats se maintiennent un an plus tard.
▶ La phobie du sang
L’approche TCC donne également d’excellents résultats dans la prise en charge
de la phobie du sang et des piqûres.
De nombreuses études menées toujours par l’équipe suédoise de Öst et Hell-

strom montrent l’efficacité de la technique de l’Applied Tension (AT) à court,
moyen et long terme (au-delà d’un an), ce qui en fait la technique de choix dans
la thérapie de la phobie du sang et des piqûres.
En 1996, ils réalisent une étude portant sur 30 patients souffrant d’une phobie
du sang qu’ils répartissent de façon randomisée en trois groupes pour lesquels
ils proposent trois modalités de prises en charge thérapeutiques : 5 séances de
Applied Tension avec exposition graduée in vivo entre les séances, une séance de
Applied Tension de deux heures et une séance de tension (T) uniquement (sans
exposition). Les résultats montrent que les trois groupes sont très significative-
ment améliorés par ces approches, ce bénéfice se maintient à l’identique au
cours de la réévaluation à un an.
Ceci signifie que la technique de la tension (contraction des muscles) est

l’approche la plus importante dans la prise en charge de la phobie du sang.
Les phobies complexes

▶ L’agoraphobie
Les études d’évaluation sont extrêmement nombreuses ; on peut même dénom-
brer une petite dizaine de méta-analyses. Pour l’agoraphobie, les thérapies TCC
obtiennent un taux de rémission des troubles avoisinant les 80 %. De nombreux
travaux évaluant le taux de rechutes ou de déplacements après thérapies com-
portementales et cognitives de sujets agoraphobes deux ans, cinq ans voire dix
ans après la thérapie ont montré une bonne stabilité de la guérison et un taux 221
de déplacement de 5 %, analogue aux autres psychothérapies (Leconte et al.,
1979).

Concernant les études de suivi à long terme, nous citerons principalement, celle
de O’Sulivan et Marks (1990). Ils ont réalisé des suivis à long terme incluant
10 études allant de 1 à 9 ans. Sur l’ensemble, 76 % des patients ont amélioré leur
agoraphobie. L’amélioration moyenne par rapport au pré-traitement était de
50 %. Ces excellents résultats ne doivent pas faire oublier la prise en compte de
l’entourage du patient phobique (avant, pendant et après la prise en charge).
La disparition d’une souffrance phobique installée depuis des années n’est pas
innocente. Elle entraîne des conséquences non seulement dans la vie de l’indi-
vidu, mais aussi pour tout l’entourage. Notre vigilance doit s’exercer particuliè-
rement avec les patients agoraphobes ou phobiques d’un moyen de transport.
Jeannette suit un traitement mixte

Jeannette a une trentaine d’années. Depuis dix ans, elle présente une agora-
phobie et une phobie sociale, de moindre intensité. Son mari travaille et ils
organisent leurs week-ends et leurs vacances en fonction des peurs de Jean-
nette. Ainsi, ils n’invitent jamais personne chez eux, partent toujours seuls en
vacances et se sont construit une vie à deux exclusive. Dans la semaine,
Jeannette a du mal à vivre ainsi cloîtrée, car, au fond, ce n’était pas son tem-
pérament. Sa mère et ses deux sœurs se relaient pour l’accompagner dans
toutes ses courses, ses démarches, ses achats, ses promenades.
Grâce à un traitement mixte – médicamenteux et de TCC – les phobies ont qua-
siment disparu et Jeannette est capable de sortir seule. Si elle continue à voir sa
mère et ses sœurs, c’est pour le plaisir. Les deux sœurs, qui sont très occupées,
sont très heureuses de voir les progrès de Jeannette et lui ont proposé de venir
garder leurs enfants, de les aider pour faire quelques courses. En revanche, la
première réaction de la mère se passe sur un mode dépressif, exprimant qu’elle
n’est plus utile, que sa fille n’a plus besoin d’elle. Un accompagnement transi-
toire de la mère est nécessaire quelques semaines, et trois mois plus tard elle a
pu développer des activités nouvelles seule tout en voyant de temps en temps sa
fille.
Afin de pouvoir limiter les sentiments de perte de l’entourage du phobique qui

peut se sentir privé d’un rôle bien ancré, il est nécessaire de rencontrer de temps
à autre la famille ou le conjoint afin de répondre à leurs questions et de noter les
informations qu’ils ont recueillies.
222 D’autres réactions existent, de peur ou de panique. On les rencontre souvent
avec des conjoints de phobiques sociaux ou de phobiques de l’automobile. Les
progrès pendant la thérapie sont, au début, peu visibles et ne sont pas du tout
remarqués par l’environnement. Mais le patient dans son évolution et sa reprise
de confiance en lui, finit par concrétiser ses progrès sous forme d’actions qui
paraissent à l’extérieur spectaculaires, mais qui sont le fruit de nombreux
apprentissages successifs.
Joëlle sort à nouveau

Joëlle a osé aller au cinéma seule avec une collègue de bureau. Son petit ami,
interloqué, est venu nous demander si elle voulait le quitter. Joëlle n’avait
jamais eu d’amie jusque-là et rentrait toujours directement de son travail. Que
pouvait donc signifier cette sortie au cinéma sans lui avec une collègue de
bureau ?
Tout progrès pour le sujet phobique est une diminution de son confinement
intérieur. Après sa rémission totale ou partielle, il vit bien, se sent bien, redé-
couvre des plaisirs auxquels il avait dû renoncer.
▶ Les phobies sociales

Là encore, les nombreuses données des études sur les phobiques sociaux
montrent que l’ensemble des interventions thérapeutiques TCC s’avèrent effi-
caces et supérieures à une liste d’attente (patient en attente de traitement).
La revue des études et les méta-analyses ne montrent pas de façon claire la
supériorité d’une technique TCC par rapport à une autre ainsi, il a été proposé
d’associer les différentes techniques pour augmenter l’efficacité (expositions,
entraînement aux habiletés sociales, l’affirmation de soi, la restructuration cog-
nitive, relaxation et méditation). Le changement cognitif serait un bon indice de
l’amélioration thérapeutique.
Les études sont divergentes pour expliquer quels sont les ingrédients actifs dans
la TCC. L’hétérogénéité des patients recrutés expliquerait la variété des résultats
sur l’efficacité d’une technique sur l’autre, entre les timides évitants, les pho-
biques sociaux. Les « évitants froids ou anxieux » sont améliorés par les exposi-
tions et peu motivés pour l’entraînement aux compétences sociales. Les
« évitants » ou en déficit assertif, semblent bénéficier de l’entraînement aux
compétences sociales. D’une manière générale, il semble que les techniques ont
intérêt à être dispensées en groupe à chaque fois que c’est possible. Le groupe
favoriserait l’apprentissage vicariant en apportant un soutien entre les partici- 223
pants, une pratique de l’exposition et une efficacité accrue sur le changement
cognitif.

3 LES APPORTS DE L’IMAGERIE CÉRÉBRALE
L’imagerie cérébrale nous apporte des informations, sur la compréhension des
processus sous-jacents à la phobie, puis d’autre part met en évidence les chan-
gements apportés par la psychothérapie comportementale et cognitive.
L’évaluation de la dynamique cérébrale est réservée à des contextes expérimen-

taux rares et coûteux. Il s’agit d’études d’imagerie cérébrale appliquée dans une
situation clinique ou de psychologie expérimentale. Les méthodes d’imagerie
utilisent des molécules marquées. En tout cas, les « images » ne représenteraient
pas que l’anatomie cérébrale, mais la fonctionnalité cérébrale. Ces techniques
fournissent des indices de l’activité cérébrale en mesurant l’utilisation du glu-
cose ou le débit sanguin des différentes régions du cerveau. Bien que l’activité
neuronale soit déduite à partir du métabolisme du glucose ou du débit sanguin,
elle n’est pas mesurée directement. Dans la littérature, les termes « activité
métabolique », « activité hémodynamique » et « activité cérébrale » sont syno-
nymes.
La méthode la plus ancienne est la tomographie par émission de positons (TEP).

Elle nécessite un accélérateur de particules (le cyclotron) pour produire des posi-
tons qui, télescopant des molécules marquées, produisent des radiations
gamma captées par des détecteurs placés autour de la tête du patient. Comme
molécules marquées ont été utilisées le fluor 18 (18F-fluoridéoxiglucose ou
18FDG-TEP) et l’oxygène 15 (H2 15O-TEP).
La tomographie par émission de photons (TEM) utilise directement des traceurs

gamma, tels que le xénon 133 ou le technicium 99m (133Xe-TEM ou 99mTc-
HMPAO-TEM). La quantité retenue dans le cerveau de ces molécules lipophiles et
donc traversant la barrière hémo-méningée est fonction du débit sanguin céré-
brale.
Une troisième technique, la résonance magnétique nucléaire fonctionnelle

(RMNf), est plus récente et permet une plus grande souplesse dans ses applica-
tions et une meilleure compréhension des processus phobiques.
Une activation de certaines structures cérébrales telles que l’amygdale, du cor-

tex cingulaire antérieur et de l’hippocampe a été montrée par RMN fonctionnelle
224
pendant le processus d’extinction de la peur (Buchel et al., 1999). Par contre,
Fisher et al. (2000) ont mis en évidence par H2 15O-TEP que seulement une acti-
vation additionnelle du cervelet permettait de différencier la peur conditionnée
par rapport à la simple exposition à un stimulus aversif.
Il est tout à fait envisageable que le conditionnement et l’apprentissage et la

rétention mnésique du déconditionnement représentent un processus long et
variable et que l’imagerie même en situation expérimentale ne puisse arrêter
que quelques moments non nécessairement et systématiquement les plus signi-
ficatifs (Palmintri, 2005).
L’IRM fonctionnelle des patients phobiques sociaux montre qu’ils réagissent de

façon pathologique aux émotions exprimées par le visage d’autrui. La réaction
est indiscriminée et prolongée à tous les visages alors que tous témoins à qui on
a montré des visages porteurs d’une expression négative, on note une réaction
brève et précoce de la région amygdalienne. Il y aurait une augmentation de
l’activité amygdalienne et cingulaire et une diminution de celle des ganglions de
la base du cerveau.
Les effets de la thérapie TCC chez les patients phobiques

▶ Les phobies spécifiques
Deux études sont publiées sur les phobies spécifiques ; dans les deux cas, il
s’agit d’une phobie d’araignées (Paquette et al., 2003 ; Strauber et al., 2005).
Dans la première étude (Paquette et al., 2003), 12 patients phobiques et 13 sujets
non phobiques passent une RMN fonctionnelle pendant l’exposition à des
images d’araignée. Les patients ont répété l’examen après avoir complété une
TCC (désensibilisation systématique ou exposition en imagination).
Avant traitement, les sujets témoins sains ont montré une activation du cortex
occipital gauche et du cortex temporal inférieur droit, alors que les patients pho-
biques montrent une activation du cortex préfrontal dorso-latéral droit, du cor-
tex parahippocampique et des aires associatives visuelles. Après traitement,
l’activation du cortex préfrontal dorso-latéral droit s’est estompée, ainsi que
celle du cortex parahippocampique. Par contre, une activation est présente au
niveau du cortex préfrontal ventro-latéral droit.
Dans la deuxième étude (Strauberr et al., 2005), la RMN fonctionnelle est utilisée
chez 28 patients phobiques randomisés entre un groupe TCC et un groupe « liste
d’attente ». Quatorze sujets témoins sains servent de groupe contrôle. Les
patients sont examinés une deuxième fois après traitement. La RMN est effec- 225
tuée pendant l’exposition à des images d’araignées. Avant traitement, les deux
groupes de phobiques ne présentent pas de différences d’activation cérébrale,

mais ils présentent une activation supérieure, par rapport aux contrôles, au
niveau du cortex insulaire et du cortex cingulaire antérieur. Cette activation
s’estompe après TCC, alors qu’elle persiste chez les patients de la liste d’attente.
▶ Imagerie cérébrale et TCC dans le trouble panique

On a retrouvé une seule étude, celle de Prasko et al. (2004).
Les auteurs étudient, au repos, 12 patients avec trouble panique, randomisés en

un groupe TCC et en un groupe pharmacothérapie. Les examens sont effectués
avant et après un traitement de trois mois. Les deux traitements sont caractéri-
sés par une diminution comparable des scores de l’échelle de Hamilton pour
l’anxiété et de la Panic Disorder Severity Scale. En ce qui concerne l’activité céré-
brale, on remarque, après TCC, une diminution du métabolisme du cortex fron-
tal supérieur et inférieur droit et du cortex temporal inférieur droit. En revanche
et simultanément apparaît une augmentation dans le cortex frontal inférieur
gauche, le cortex insulaire gauche et le cortex temporal médian gauche.
▶ Imagerie cérébrale et phobie sociale

Lors d’une situation de prise de parole, 18 phobiques sociaux sont randomisés
en trois groupes dont une modalité TCC.
Chez les patients traités par TCC, on constate une diminution de l’activation de
la région amygdalienne. De plus, il existe une différence significative entre la
modalité TCC et les autres modalités thérapeutiques (médicamenteuse : ISRS et
liste d’attente) ; une autre différence apparaît entre les sujets répondeurs à la
thérapie et les non-répondeurs. Ces modifications prédisent le maintien des
gains thérapeutiques à un an après le traitement (Furmark et al., 2002).
4 LES PERSPECTIVES FUTURES

Les perspectives futures sont clairement orientées vers de nouvelles procédures
thérapeutiques utilisant Internet. Les premières études exploratoires concernant
la phobie sociale sont très encourageantes.
226
Points forts
• Les TCC montrent une efficacité dans 80 % des cas environ,
quelles que soient les phobies.
• Aux programmes classiques d’exposition, le thérapeute peut
faire appel à toutes les modalités qui aident le patient phobique
(relaxation, méditation, affirmation de soi, etc.).
• Les modalités thérapeutiques proposées aux phobiques sociaux sont de
plus en plus diversifiées, incluant une composante cognitive de plus en
plus importante.
• Les modalités thérapeutiques sont différentes chez un sujet phobique
avec ou sans comorbidité associée.
• Les techniques d’imagerie mentale permettent de mieux comprendre
encore les mécanismes neurobiologiques des phobies.
• L’imagerie fonctionnelle objective des modifications différentes du fonc-
tionnement cérébral chez les patients phobiques répondeurs à la TCC
de ceux qui n’y répondent pas.
• De nouvelles modalités thérapeutiques, encore expérimentales, visent à

augmenter l’efficacité des séances d’exposition in vivo ou encore in vir-
tuo.
Chapitre 11
Un cas clinique
complet
1 Recueil des données 231
2 Traitement 234
3 Les résultats 246
4 Le suivi de consolidation : retrouver une phonation normale 246
La dysphonie de Pauline
Pauline est âgée de 11 ans et demi quand elle consulte. Elle ne s’exprime
qu’en chuchotant depuis deux ans. Cette dysphonie ne l’a pas handicapée
outre mesure sur le plan scolaire. Elle poursuit un cursus normal moyen dans
des établissements à petits effectifs en province, où elle bénéficie d’un statut
particulier.
Les parents de Pauline, ainsi que l’intéressée, situent l’apparition brusque du
« problème » au moment de la levée d’un secret familial, alors que Pauline se
remettait tout juste d’une pharyngite (le médecin lui avait recommandé de ne
pas forcer la voix pendant la maladie).
Les examens médicaux n’ayant rien donné, Pauline, suivant les conseils du
médecin spécialiste ORL, consulte dans un centre psychothérapique, puis voit
un psychologue en libéral. Les traitements s’arrêtent quand « elle n’a plus rien à
230
dire », mais ces approches ont au moins permis à Pauline de retourner rapide-
ment à l’école qu’elle refusait « à cause de la honte ».
Un an et demi plus tard, la famille déménage et Pauline débute sa sixième dans

un environnement nouveau mais préparé : le thérapeute est contacté ainsi que
les enseignants du collège dès le mois de juin par le père de Pauline qui fait le
déplacement tout exprès pour nous mettre au courant des difficultés de sa fille.
Il voudrait que celle-ci soit prise en charge dès la rentrée.
Le thérapeute comportementaliste rencontre Pauline après un trimestre de sa

nouvelle vie scolaire. Curieusement, Pauline ne paraît pas gênée par son chu-
chotement facilement couvert par des bruits extérieurs (voiture, cris d’enfants).
Elle dialogue comme si le problème n’existait pas. Elle confirme le bilan de
l’orthophoniste et la rééducation avortée. L’orthophoniste a confié qu’il n’avait
pas cru à ce qu’il « essayait » car, dit-il, « c’est un problème psychologique. » Elle n’a
pu prononcer qu’un son – « A » – et n’a pas réussi à se relaxer (elle n’aimait pas
être allongée).
Quand le thérapeute demande de prononcer ce « A », Pauline devient écarlate,

perd son assurance, dit qu’elle a l’air ridicule, que « c’est bébé, ça lui fait drôle » et
finit, confuse, par émettre un son rauque mais fort, puis s’excuse, se justifie, etc.
Le milieu familial est modeste, mais d’un bon niveau intellectuel et verbal. Il
apparaît perturbé et compliqué. Les contacts sociaux sont limités du fait de
l’absence de moyens de locomotion personnels et de l’emménagement récent
dans un petit village en pleine campagne. Le père et la mère de Pauline ont
dépassé la cinquantaine. Ils ont trois enfants : Pauline a un frère aîné âgé de
15 ans et une sœur, sa cadette d’un an. D’un premier mariage, le père a deux
filles qu’il n’a pas revues depuis au moins 15 ans. La mère a eu très jeune, de
deux liaisons, un garçon et une fille qui ont vécu avec la famille actuelle. La fille
a quitté le domicile familial il y a sept ans et ne revoit plus personne, le garçon
s’est suicidé il y a quatre ans après un épisode de mutisme électif de trois ans (il
ne parlait pas dans la famille).
Pauline connaissait l’histoire de son père, mais le non-dit entourait celle de sa

mère. La levée brutale de ce secret familial aurait provoqué sa perte de voix. Pau-
line raconte qu’elle a croisé sa demi-sœur dans la rue, mais que ses parents ont
refusé, irrités, de répondre aux questions qu’elle commence à se poser : « Pour-
quoi ma sœur et mon frère sont-ils si âgés, pourquoi n’ont-ils pas des prénoms “régio-
naux” comme nous trois ? » Cet épisode est caractéristique du mode de
communication familiale : on ne dit rien, mais tout est latent. Le « clash » vient
briser ce consensus, à la mesure de ce qui s’est accumulé dans les esprits. 231
La mère de Pauline a connu des épisodes dépressifs à la naissance de ses deux
premiers enfants et surtout à la suite du suicide de son fils. Elle a dû être hospi-
talisée et faire un séjour en maison de repos. Elle va mieux depuis qu’elle a
« quitté son passé » en déménageant. Elle est en préretraite.
1 RECUEIL DES DONNÉES

Grille Basic Idea
Le but de ce système d’analyse élaboré par Lazarus puis complété par Cottraux
est d’obtenir une idée élémentaire du comportement, tant dans ses aspects
manifestes ou comportement ouvert, que dans ses aspects latents ou comporte-
11 Un cas clinique complet
ment couvert (images mentales, affects, cognitions), dans le but de mettre en
place un programme thérapeutique multimodal.
• Comportement : Pauline ne peut plus parler à voix haute, elle chuchote en
permanence depuis deux ans, que ce soit seule ou pour communiquer.
• Éléments diachroniques :
– les séquelles d’une pharyngite précédant la perte brutale de la
voix haute (marquage physiologique de la fonction) ;
– l’événement déclencheur semble avoir été la révélation brutale
d’un secret familial (situation de communication stressante ou
frustrante) ;
– les facteurs historiques favorisant l’installation, puis le maintien
du trouble, sont familiaux.
Les modes de communication sont fondés sur le non-dit, la recherche de

l’absence de conflits, de l’a-conflictuel pour maintenir l’homéostasie familiale.
Le clash seul permet de sortir de l’étouffoir. Pauline dit elle-même ne pas oser
aborder les problèmes « de peur de faire de la peine » (déficit des compétences
assertives).
La dysphonie de Pauline contribue à l’homéostasie familiale : parler de son pro-

blème évite l’abord d’autres problèmes (renforcement positif).
Le demi-frère de Pauline s’est suicidé, il a présenté un épisode de mutisme élec-

tif de trois ans (marquage affectif de la fonction phonatoire).
Le père de Pauline a une personnalité hystérique ; il parle beaucoup, a un avis

sur tout, cherche sans cesse à susciter l’attention en narrant les difficultés de sa
232 fille (renforcement positif).
On constate un manque d’ouverture sociale (manque d’exercice des compé-

tences assertives).
Affect (émotions) : elles sont données a minima. Pauline semble peu gênée par son
comportement, elle éprouve de la tristesse quand on ne l’entend pas (quand elle
est en groupe), elle éprouve de l’anxiété à l’idée qu’on lui pose des questions sur
« ce qu’elle a ». Pauline est plus gênée quand on lui demande d’émettre un son à
voix haute, elle éprouve une anxiété anticipatoire (« que va-t-on penser de moi ? ») ;
elle a honte du son produit et se trouve ridicule.
Sensation (sensations physiques) : peu de sensations quand elle parle à voix basse,
sinon l’impression qu’elle rougit (effectivement) quand on lui demande des
explications. Quand elle prononce un son à voix haute, Pauline se sent rougir, sa
respiration s’accélère, elle rapporte de la tachycardie, puis elle contracte ses

épaules, le cou (« je me contracte », dit-elle) ; au moment de l’émission, elle sent
que « ça gratte dans la gorge ».
Imagination (capacité à avoir des images mentales) : Pauline peut rapporter des
rêves, des souvenirs. Elle n’arrive pas à se rappeler parlant à voix haute.
Cognitions (pensées automatiques associées aux émotions) essentiellement liées à

une « conscience de soi publique » (centration sur la pensée de l’autre) intense
due à l’anxiété sociale : « Qu’est-ce qu’ils vont dire de moi ? » ; « Ils vont me trouver
bizarre » ; « Je suis ridicule ».
Interpersonnel (capacité à nouer des relations interpersonnelles) : Pauline a peu de
relations. Mais elles sont solides. Pauline est très fidèle en amitié (elle téléphone
et écrit régulièrement à des copines qu’elle avait avant son déménagement) ; elle
recherche des relations duelles fortes et quasi exclusives (elle est jalouse quand
une amie parle à d’autres). Elle n’aime pas les situations de groupe à cause de sa
dysphonie – mais il semble qu’elle ne les ait jamais recherchées (elle n’a jamais
voulu aller en colonie) ; elle craint et évite les relations nouvelles génératrices de
questions sur son trouble (renforcement négatif (renforcement négatif de
l’anxiété, l’évitement renforçant l’anxiété). Pauline ne rapporte aucun conflit
avec ses amies, elle a un statut de protégée (renforcement positif). Elle dit : « On
aurait du mal à se disputer avec moi. » Le manque d’ouverture sociale de la famille
n’est pas un élément facilitant, la personnalité du père de Pauline non plus. Elle
dit qu’« il fait son numéro », que ses copines le trouvent « bizarre ». Les relations
avec la fratrie sont limitées : « Son frère est un garçon, alors… », elle « déteste » sa
sœur « qui se croit tout permis car c’est l’aînée ».
233
Médicaments, drogues : Pauline n’a jamais pris de traitement chimiothérapique
concernant sa dysphonie ou son anxiété.
Attentes du patient : Pauline n’est finalement pas trop gênée par son trouble. Du
fait de son handicap, elle a un statut protégé à l’école, les professeurs ne la
mettent pas dans des situations où sa voix pourrait la gêner, les élèves se taisent
quand on l’interroge, ne lui cherchent pas noise sous prétexte qu’elle a un pro-
blème (renforcement positif). Le comportement-problème, en raison de son
caractère particulièrement objectivable, souligne d’autant l’échec des approches
thérapeutiques apportées. Pauline et ses parents ont une idée pseudo-
rationnelle de la guérison : puisqu’un choc émotionnel est à l’origine de la dys-
phonie, un autre choc, inversement, pourrait en avoir raison. Ils essaient de
provoquer ces chocs : ainsi, le père de Pauline a repris contact avec l’une de ses
filles, qui a parlé à Pauline, puis qui est venue la voir. Les parents de Pauline
guettent alors le moindre son à voix haute éventuel de leur fille. Pauline ne sup-
porte pas de s’imaginer adolescente puis adulte avec ce problème. Elle a envie de
s’en débarrasser, mais l’idée de progrès, d’étapes à franchir avec notamment la
formulation de sons « ridicules » lui est difficile et semble gratuite (elle perdrait le
calme émotionnel actuel de ses relations) : elle voudrait se retrouver du jour au
lendemain avec sa voix haute.
Attente (évaluation de l’attente de résultat thérapeutique par le thérapeute) : l’attente

de résultat est mitigée. D’un côté, la durée du symptôme, sa résistance, son
ancrage par les bénéfices qu’en tire Pauline mais aussi la famille, notamment le
père, laissent prévoir un traitement complexe et multimodal. Mais, par ailleurs,
la dysphonie de Pauline n’ayant jamais été envisagée d’un point de vue cognitivo-
comportemental, il semble que l’adolescente pourra se montrer motivée par
cette approche nouvelle. Le bon contact de Pauline dès le début emporte la déci-
sion.
2 TRAITEMENT
La stratégie thérapeutique
L’analyse fonctionnelle a permis de recueillir un certain nombre d’informations
sur le comportement et de comprendre comment certains facteurs actuels –
environnementaux, cognitifs et fonctionnels – sont autant de variables indépen-
dantes pour maintenir ce comportement en l’état. L’intervention thérapeutique
234 portera sur ces variables, que sont le dysfonctionnement de la phonation et
l’anxiété générée par les situations où Pauline utilise son nouveau registre pho-
natoire.
Le dysfonctionnement de la phonation se situe aux niveaux :

• cognitif (prise de conscience du fonctionnement de l’appareil phona-
toire) ;
• mécanique et fonctionnel (rééducation).
L’anxiété de Pauline se repère par :

• le contrôle de l’anxiété au moyen de l’apprentissage de la relaxation ;
• la restructuration cognitive des pensées et images mentales concernant
l’impuissance et le ridicule supposés de Pauline qui accompagnent ou
précèdent la phonation en situation de rééducation et in vivo ;
• l’aménagement de la confrontation aux situations anxiogènes ;

• la discussion sur les conséquences actuelles de la dysphonie de Pauline
sur ses relations avec les camarades et dans le milieu familial et scolaire,
qui renforcent le maintien du trouble ;
• la prise de conscience, au niveau cognitif, des bénéfices personnels et des
inconvénients tirés des situations qui constituent des incitations latentes
à conserver le trouble ou à travailler à la récupération de la voix haute ;
• la prise de conscience, au niveau de la famille et des enseignants, de
leurs attitudes afin de modifier leurs attentes par rapport à Pauline.
Les moyens thérapeutiques
La phonation à voix haute constitue un nouveau comportement à installer. L’uti-
lisation des techniques de conditionnement répondant est mise en place :
• le renforcement positif visant à augmenter la force et la fréquence de ce
comportement : encouragements, audition des progrès au moyen d’enre-
gistrements, réussites en situations de communication… ;
• le façonnement progressif (shaping), la phonation à voix haute sera gra-
duellement maîtrisée en renforçant par étapes et approximations succes-
sives les productions s’en rapprochant.
La phonation à voix haute constitue une véritable phobie de parole. Le théra-

peute cherche à éliminer la réponse inadaptée que constitue le refus ou l’évite-
ment de la phonation à voix haute dus à l’anxiété, par l’apprentissage d’un
comportement incompatible avec la réponse anxieuse actuelle. Pour ce contre-
conditionnement, l’utilisation de la méthode de désensibilisation systématique 235
est mise en place avec apprentissage de la relaxation (nouveau comportement),
puis présentation successive en imagination des items d’une hiérarchie de la
moins anxiogène à la plus anxiogène concernant la situation phobogène de
conversation à voix haute. L’exposition progressive « en réalité » aux items
désensibilisés (en imagination) assure la généralisation.
Ces techniques tentent de contribuer à l’extinction du comportement de dys-

phonie en supprimant les renforcements actuels constitués par l’aménagement
relationnel autour de Pauline, notamment dans le milieu scolaire (temps de
parole protégé, activités à haute voix – chant, théâtre… – évitées) et familial (uti-
lisation du trouble de Pauline à des fins personnelles par le père de Pauline,
« thérapie sauvage » par chocs émotionnels…). Le travail cognitif visera à réduire
les attentes d’inefficacité de Pauline et ses croyances irrationnelles face au dys-
fonctionnement et ses conséquences phobogènes. 11 Un cas clinique complet
Le contrat thérapeutique
La recherche d’une collaboration thérapeutique par l’adhésion au traitement et
l’émergence d’attentes positives passe par l’établissement d’un contrat. Ce
contrat porte sur le but du traitement, évident ici, de récupération d’une phona-
tion normale et sur les moyens du traitement :
• le thérapeute expose les principes généraux de la thérapeutique et les
techniques spécifiques correspondantes, en montrant leur lien avec les
différentes variables indépendantes dont il s’est efforcé de faire prendre
conscience à Pauline ;
• le thérapeute précise que le succès de la thérapie dépend d’une collabora-
tion active ; en particulier, le traitement pour être efficace ne se limite pas
à la séance hebdomadaire mais il nécessite l’accomplissement de tâches
en dehors de celle-ci : relaxation, exercices phonatoires avec tenue d’un
carnet, exposition progressive aux situations anxiogènes… ;
• le thérapeute démontre le caractère nécessairement individuel de ces
tâches : Pauline doit se débrouiller seule sans aide familiale ;
• ce contrat informe sur les assises théoriques et concerne alors plus la
famille qui est également renseignée sur les modalités du traitement, sur
sa progressivité, pour modifier ses croyances concernant la guérison de
Pauline ; l’adhésion de la famille et l’émergence d’attentes positives de sa
part, passe par la compréhension de ce qui est exposé, au besoin la refor-
mulation s’impose.
236
L’évaluation de l’efficacité du traitement

La méthodologie expérimentale qui sous-tend l’approche cognitivo-
comportementale nécessite la mise à l’épreuve des hypothèses au travers de
l’expérimentation pour en évaluer la validité. Le thérapeute teste la validité de
ses hypothèses thérapeutiques en évaluant les modifications du comportement-
cible à partir de l’introduction du traitement. La mesure du comportement-
problème en préalable à toute intervention thérapeutique sert de base à
l’évaluation.
L’enregistrement sonore constitue l’outil principal d’évaluation de l’intervention

thérapeutique et des progrès de Pauline. L’écoute de la bande est utilisée égale-
ment dans le but de renforcer Pauline, en lui faisant réécouter les enregistre-
ments précédents, et de motiver son travail en dehors des séances. Chaque

séance aborde un enregistrement qui correspond à une sélection des mots,
phrases… travaillés à domicile et notés sur le carnet personnel de Pauline. Le
niveau de base est la voix chuchotée enregistrée lors de la seconde séance.
Le niveau de base est 0 puisque Pauline ne prononce que des sons.
Évolution de la ligne de base. La ligne de base établie, le thérapeute introduit le

traitement et en observe les effets. Habituellement, pour être sûr que l’améliora-
tion observée est liée à la procédure thérapeutique instaurée et non à une autre
variable thérapeutique qui agit à son insu, le thérapeute observe les effets d’un
arrêt de la thérapie puis de sa reprise. Le traitement proposé à Pauline se com-
pose principalement de deux interventions fondées sur l’hypothèse que leur
couplage permettra la récupération de la voix : la rééducation de la voix effec-
tuée seule dans un premier temps et la réduction de l’anxiété sociale liée à la
confrontation à l’environnement avec la « nouvelle phonation » renforcent les
progrès techniques, les justifient, et devraient permettre à Pauline de converser
finalement à voix haute.
Dans le cas de Pauline, le protocole ne pourra être établi sur le retrait du traite-
ment. On observera d’abord l’effet de la première variable introduite (rééduca-
tion), puis l’action des deux à la fois.
Le déroulement du traitement
Chaque séance de thérapie se déroule dans l’ordre suivant :
• revue des tâches effectuées pendant la semaine à la maison ; 237
• relaxation ;
• enregistrement d’évaluation des mots, phrases, lecture, préparés à la
maison ;
• rééducation de la phonation à partir du matériel enregistré ;
• désensibilisation systématique ;
• travail cognitif ;
• bilan ;
• définition des tâches à faire au domicile pour la semaine à venir.
La rééducation de la phonation
La rééducation commence par un travail cognitif qui vise à la prise de
conscience de l’appareil phonatoire. Le thérapeute s’aide de planches anato-
miques, puis il est demandé à Pauline de compléter ces informations par le tou-
cher corporel correspondant. On insiste sur les « étapes » successives et
coordonnées de la phonation, leur rôle et leur importance :
• la respiration, qui est l’élément moteur, produit à l’expiration le « courant
d’air » qui fait vibrer les cordes vocales ;
• les cordes vocales dont la vibration durant l’expiration produit le son ;
• le pharynx qui amplifie le son.
On démontre à Pauline que ces phénomènes sont en partie soumis à notre

contrôle volontaire en fonction de l’émission vocale recherchée :
• au niveau mécanique, avec une plus ou moins grande inspiration pour
une voix plus ou moins forte, puis une plus ou moins grande tension des
cordes vocales (réalisée en levant la tête ou en abaissant la mâchoire infé-
rieure), enfin une plus ou moins grande ouverture buccale, etc.
• au niveau du système nerveux central, avec une programmation en fonc-
tion du but (converser, appeler, lire) et une correction et ajustement (feed-
back) par l’audition et les sensations corporelles (les vibrations) afin de
réaliser le programme, mais aussi, au moyen d’autres perceptions et
d’autres paramètres (par exemple, crier : si le cri ne parvient pas à faire se
retourner l’autre, on crie plus fort).
En collaboration avec Pauline, on fait des hypothèses sur sa difficulté actuelle à

prononcer des sons à voix haute :
• en suivant les étapes mécaniques de la phonation (la respiration ne
convient pas à la phonation – quand on respire trop ou pas assez, on
238 n’arrive pas à parler – à l’expiration, les cordes vocales vibrent mal, l’ori-
fice glottique est trop fermé – comme quand on a une « boule dans la
gorge » – ou trop ouvert) ;
• en n’oubliant pas le versant programmation (le programme existe, mais il
est perturbé par l’anxiété de Pauline à l’idée de parler à voix haute liée à
ce qu’elle pense des autres – « ils vont me trouver ridicule », « je vais rou-
gir » – le feed-back ne joue pas son rôle car il est perturbé par les informa-
tions qu’il reçoit et leur interprétation – « je suis ridicule », « le son est
bizarre », « ils vont se demander ce que j’ai »).
Le thérapeute démontre ainsi à Pauline (en même temps qu’il lui rappelle le
contrat thérapeutique) que son comportement-problème est le fruit de diverses
perturbations et qu’il convient de les traiter toutes : les séances se partageront
entre le travail de la voix (la technique), la mise au clair des pensées, la gestion
de l’anxiété relationnelle.
Le travail technique
Il est demandé à Pauline de produire le son « A » autant de fois qu’il le faut pour
qu’elle puisse décrire les sensations qui accompagnent la phonation. Elle res-
sent une tension des épaules, du cou, une sensation de gorge râpée comme
lorsqu’elle est enrouée. Elle se décrit comme avançant les épaules et tendant
légèrement le menton vers le haut. Afin de soulager la tension physique décrite,
il est proposé l’apprentissage de la relaxation en position assise (échec précé-
dent en position allongée avec l’orthophoniste). En attendant la maîtrise de cette
technique, il paraît important d’arriver à la phonation rapide, même disgra-
cieuse et inconfortable, de mots pour sortir Pauline du travail infantilisant avec
les sons.
Ensuite, pour chaque séance, l’observation, l’écoute de Pauline et ses enregistre-

ments fourniront les productions de base à améliorer et à façonner pendant la
séance. Dès la première séance de travail, il est recherché ainsi sous forme de
jeu des mots simples à une ou deux syllabes commençant par A qu’elle réussit
avec satisfaction à prononcer de manière audible.
La progression pendant la thérapie suit l’ordre suivant :

• mots à une ou deux syllabes commençant par une voyelle ;
• mots de deux syllabes ;
• mots de deux syllabes avec article ;
• mots de trois syllabes avec article ;
239
• mots de quatre syllabes avec article ;
• phrases courtes de quatre ou cinq mots lues ou préparées ;
• passages de texte ;
• lecture le plus longtemps possible jusqu’à l’apparition de la fatigue ;
• lecture dialoguée ;
• phrases préparées dites « de mémoire » ;
• conversation.
La relaxation
La relaxation est utilisée pour la réduction de l’anxiété et pour diminuer la ten-
sion musculaire. Dans le cadre de la rééducation de la voix, l’accent est porté sur
les muscles de la face, du cou, des épaules, et sur la respiration.
Plusieurs techniques de relaxations sont utilisables. Le choix se portera sur la
méthode Jacobson (contraction-décontraction, de groupe musculaire précis, pro-
gressive) en raison de la possibilité de réalisation en position assise et de la pos-
sibilité de relaxation différentielle de groupe musculaire précis.
Six séances sont consacrées à l’apprentissage, à chaque fois Pauline part avec
une cassette enregistrée correspondant à la séquence de relaxation. Pauline
associe le relâchement obtenu par la relaxation à une image mentale privilégiée
(elle se promène avec son chien dans la campagne). Une fois l’apprentissage
acquis, elle retrouve un état de relaxation en bloquant un temps sa respiration à
la fin de l’expiration (compter jusqu’à 3) et en évoquant cette image mentale.
La respiration
Le travail technique de la respiration n’est abordé que lorsque Pauline parvient à
prononcer de manière audible des mots à plusieurs syllabes lors de la septième
séance. L’audition de l’enregistrement effectué en début de séance (enregistre-
ment du travail à la maison) et sa critique montrent une phonation non liée des
syllabes : Pauline explique qu’elle respire entre chacune d’elles. L’observation de
Pauline montre qu’elle parle en fin d’expiration, qu’elle respire avec une faible
amplitude et qu’elle se trouve vite à court d’air un peu comme si elle était
essoufflée. Lors de la phonation à voix haute, Pauline remarque que le ventre
reste contracté, immobile pendant le temps de la respiration (ce qui empêche la
remontée du diaphragme). Seul le haut de la cage thoracique bouge et provoque
une hypertonicité de la musculature pharyngo-laryngée (ce qu’elle traduit
comme tension des épaules et du cou).
On attire l’attention de Pauline sur les mouvements respiratoires naturels. On lui

240
demande de ralentir et d’élargir ces mouvements pour parvenir à une respira-
tion calme et profonde, on insiste sur le temps d’arrêt entre l’expiration et l’ins-
piration (compter jusqu’à 3) : ce temps d’arrêt a pour but de provoquer un besoin
d’air dont la conséquence sera l’élargissement de la cage thoracique, la sou-
plesse de la musculature et la dilatation des alvéoles pulmonaires : souffler (ren-
trer le ventre en le contractant) ; arrêt ; inspirer (gonfler le ventre en le
décontractant).
Très vite, pendant la séance même, Pauline réussit à lier les syllabes, à doser sa
respiration en fonction de la longueur des mots à dire. Cette respiration est
reprise pendant la relaxation.
La phonation
Le thérapeute utilise d’abord la toux sonore suivie du fameux « A » puis des mots
courts trouvés. Mais Pauline est incapable de tenir le rythme et recommence à
chuchoter ou au mieux à parler à voix rauque. Il est décidé d’abandonner cette
technique : la toux sonore est utilisée dès lors comme un diapason et elle essaie
de retrouver la sonorité produite pendant ses exercices. Le but recherché est la
détente des cordes vocales en faisant abaisser la mâchoire inférieure avec sou-
plesse ou en abaissant la tête avec un cou souple. La perception des sensations
de confort ou d’inconfort au niveau des cordes vocales pour façonner la produc-
tion sonore est aussi recherchée. Les enregistrements complètent l’éventail des
perceptions.
Désensibilisation systématique
Cette approche thérapeutique comporte quatre étapes :
• élaboration de la hiérarchie des stimuli anxiogènes, du moins au plus
anxiogène ;
• apprentissage de la relaxation ;
• confrontation sous relaxation aux situations anxiogènes hiérarchisées ;
• généralisation in vivo entre chaque séance.
Ensuite, la désensibilisation est associée à l’exposition dans la vie réelle en

accord avec la patiente, qui doit se confronter aux situations vécues en imagina-
tion.
La mise au point d’une hiérarchie de situations

anxiogènes
241
Nous établissons avec Pauline une hiérarchie d’items rangés selon l’ordre crois-
sant d’anxiété subjective (cotée de 0 à 100) qu’ils évoquent. La situation anxio-
gène de base est la phonation à voix haute en présence de quelqu’un. Trois
hiérarchies sont établies successivement, intégrant des situations de phonation
de plus en plus longues en suivant les progrès réalisés par Pauline dans la
rééducation de la voix.
▶ Les trois items rangés selon l’ordre croissant d’anxiété subjective (cotée
de 0 à 100)
Première hiérarchie (en % d’anxiété engendrée ou SUD) : dire un mot ou

deux à voix haute
• 5 % : parler au psychologue.
• 10 % : parler au caissier de la supérette voisine. 11 Un cas clinique complet
• 15 % : parler au caissier du magasin « STOC ».
• 20 % : parler à mon professeur principal.
• 25 % : parler dans le car avec une copine.
• 30 % : appeler mon chien dans le village.
• 40 % : appeler mon chien en passant à côté de quelqu’un.
• 60 % : parler avec des amis à la maison (aux parents et aux enfants)
• 65 % : parler à des amis de mes parents que je ne connais pas.
• 70 % : parler à une fille ou un garçon peu connus.
• 72 % : parler au principal du collège.
• 80 % : parler avec mes copines.
• 100 % : parler en classe.
Deuxième hiérarchie : dire une phrase courte à voix haute

Les items de la hiérarchie précédente sont repris.
Troisième hiérarchie : converser (notion d’improvisation)

• 0 % : parler au psychologue.
• 5 % : converser avec mon chien.
• 15 % : converser avec le psychologue.
• 20 % : dire une phrase improvisée au magnétophone.
• 40 % : converser avec ma mère.
• 50 % : converser avec une bonne copine.
• 55 % : réciter une leçon à mon père.
• 60 % : converser avec mon père.
• 70 % : converser avec ma mère et ma sœur.
242
• 75 % : converser avec mon frère seul.
• 78 % : converser avec mes parents.
• 80 % : converser avec une (un) camarade.
• 85 % : converser avec ma sœur.
• 90 % : converser avec toute la famille.
• 95 % : converser avec le professeur de français.
• 95 % : converser avec mon frère et un de ses copains.
• 100 % : converser avec plusieurs camarades de ma classe.
Cette hiérarchie ne sera pas revue dans la première phase de la thérapie.
Une séquence de relaxation complète inaugurant chaque séance, on ne recom-

mence pas avant la désensibilisation. On demande seulement à Pauline de
retrouver l’état de relâchement habituel par évocation de l’image mentale
agréable et blocage de respiration.
Désensibilisation
Elle débute quand Pauline maîtrise la technique de relaxation.
▶ Première séance
Les quatre premiers items de la première hiérarchie sont désensibilisés. Pauline
est assise dans un fauteuil.
Le discours du thérapeute pour aider Pauline à se relaxer
« Je vais te demander de retrouver l’état de relaxation du début de séance avant de
commencer la séance de désensibilisation. – Ferme les yeux. Porte ton attention
sur ta respiration… Expire… Compte jusqu’à trois avant de respirer à nouveau. Tu
respires calmement… – Maintenant, imagine que tu es partie te promener avec ton
chien dans la campagne. C’est l’été. Tu t’es assise à l’ombre d’un arbre pour te
reposer. Tu regardes le ciel et tu essaies de trouver des formes de personnes ou
d’animaux aux nuages. Ton chien est couché à côté de toi. Tu es bien, une légère
brise caresse ton visage et te rafraîchit. Elle t’apporte des odeurs d’herbe chaude et
fait bruisser les feuilles… »
(Rappel de l’état de relaxation, l’anxiété est évaluée à zéro par Pauline.)
« Je vais te demander maintenant d’imaginer un certain nombre de scènes de la
hiérarchie. Tu vas les imaginer de façon précise et elles gêneront peu ou un peu ton
état de relaxation. Dès que la scène t’apparaîtra clairement, montre-le moi en sou-
levant légèrement ta main gauche. – D’abord je voudrais que tu t’imagines dans 243
mon bureau. C’est le soir, la lampe est allumée, tu es assise dans ton fauteuil habi-
tuel, moi dans le mien, nous parlons du travail que tu avais à faire chez toi, tu as
décidé de prononcer un mot à voix haute pendant que nous parlons, sans que je
m’y attende. Pense à ce mot, tu le prononces… »
(Au bout de quelques secondes, Pauline soulève la main. Pause de 15 secondes.)
« Bien, tu peux cesser d’imaginer cette scène. De combien a augmenté ton anxiété
pendant que tu imaginais la scène ? – Elle n’a pas augmenté, dit Pauline. – Mainte-
nant, relaxe-toi en imaginant la scène de promenade avec ton chien. »
(Pause de 30 secondes.)
« Maintenant, imagine que tu es allée faire une course à la supérette le soir avant le
dîner. Il manquait du sel. Tu t’approches de la caisse, tu attends car il y a quelqu’un
avant toi, tu prépares la monnaie. Tu as décidé de remercier le caissier quand il
aura encaissé. C’est ton tour. Tu lui tends la boîte de sel, il tape le prix, tu lui tends 11 Un cas clinique complet
l’argent, la caisse s’ouvre, il prend de la monnaie, il te la tend en refermant la
caisse, tu prends l’argent et le ticket, tu le remercies à voix haute, il te répond, tu
t’en vas… »
(Au bout de quelques secondes, Pauline soulève la main. À nouveau, on lui laisse
imaginer la scène pendant 15 secondes.)
« Bien, tu peux cesser d’imaginer cette scène. À combien était ton anxiété pendant
que tu imaginais la scène ? – 25 %, dit Pauline. – Relaxe-toi à nouveau avant d’ima-
giner à nouveau cette scène. »
▶ Le déroulement des séances
À la deuxième présentation, le niveau d’anxiété est de 10 %.
À la troisième, il est de 5 %. Passage au troisième item qui provoque un niveau

d’anxiété de 5 % à la première et donc seule présentation. Le quatrième item est
présenté deux fois avec un niveau d’anxiété final de 5 %.
Les séances de désensibilisation se déroulent donc toujours ainsi : on attire

l’attention de Pauline sur les détails de couleur, de temps, de lieu, de bruit,
d’odeurs… dans une évocation suffisamment sollicitante pour ne pas permettre
des conduites d’échappement ou d’évitement :
• elle doit garder cette image pendant 15 secondes ;
• elle évalue l’anxiété que la scène a provoquée ;
• elle se relaxe ensuite ;
• présentation du même stimulus une nouvelle fois jusqu’à l’obtention
244 d’un niveau d’anxiété supportable (jusqu’à 3 à 4 présentations par item) ;
• relaxation ;
• passage à l’item suivant.
Chaque séance reprend l’item abordé en dernier lieu lors de la séance précé-
dente puis y additionne de deux à quatre items de la hiérarchie selon le niveau
l’anxiété provoquée.
▶ Exposition entre les séances

La poursuite de la hiérarchie est menée de pair avec la réalisation sur le terrain
des items, toujours sur le mode hiérarchique, avec pour objectif une diminution
des perturbations émotionnelles mais, surtout, une modification au niveau des
conduites opérantes de phonation à voix haute (recherche de renforcement pour
motiver le travail de rééducation de la voix, puis recherche de généralisation). Le
passage de la situation thérapeutique à la réalisation concrète est soigneuse-

ment mis au point avec Pauline d’autant que sa voix reste rauque quand elle
débute l’exposition. On insiste sur le niveau d’anxiété pouvant être supporté et
elle reçoit la consigne de se lancer dans des situations où elle aurait toutes les
chances de réussite : il convient de substituer à la notion d’échec celle du choix
par décision personnelle, de limiter une tâche programmée en fonction de
l’appréciation qu’elle fait de la difficulté de cette tâche et de sa capacité actuelle
d’y faire face. Pour l’aider à l’auto-exposition ou aux tâches à domicile, on a
recours si nécessaire au jeu de rôle et au modeling de participation (le thérapeute
sert de modèle) afin de faire surgir des paramètres imprévus pouvant la pertur-
ber et de trouver alors les conduites appropriées. Pauline n’est pas accompagnée
pendant les tâches d’exposition. Données en fin de séance, elles sont à réaliser
pour la semaine à venir. Afin de ne pas mettre Pauline en situation d’échec, on
peut prévoir pour un item deux scénarios : l’un optimal correspondant à la
situation, l’autre minimal ou « solution de repli » si l’anxiété est trop grande,
mais qui correspond quand même à une réalisation de l’item.
▶ Deuxième séance
Elle est à réaliser durant la semaine à venir (quinzième séance de la thérapie). La
tâche est de « parler dans le car à une bonne copine » (item coté 25 % dans la pre-
mière hiérarchie d’items anxiogènes).
Le thérapeute et Pauline définissent ensemble précisément une séquence dans

laquelle Pauline est assise à côté de sa copine. C’est le soir au retour du collège.
Pauline commence une conversation à propos d’un événement de la journée.
Pauline joue son rôle, le thérapeute tient celui son amie. 245
Très vite apparaît un élément environnemental, le bruit du moteur du car. Si le
car est à l’arrêt, Pauline a l’impression que ses mots à voix haute vont retentir. Il
est convenu de trois situations sonores, de la plus à la moins anxiogène, pour
prononcer le ou les mots à voix haute : bus à l’arrêt, bus en régime de croisière,
bus dans une côte, provoquant respectivement une anxiété décroissante. En
jouant le rôle de son amie, on lui fait la remarque suivante : « Dis donc, tu parles à
voix haute. »
Pauline ne sachant trop que répondre, on lui demande d’inverser les rôles.
Comme elle fait les mêmes remarques, le thérapeute lui répond :
« Tu sais. Je travaille avec un psychologue pour mon problème de voix. J’arrive à dire des
mots à voix haute dans son bureau ou seule chez moi. Mais avec quelqu’un c’est plus
difficile parce que je suis inquiète de ses réactions. Alors je dois m’habituer petit à petit à
le faire en commençant avec les gens et dans des situations qui ne m’angoissent pas trop,
et puis dans des situations qui m’angoissent un peu plus, etc. Je vais être de moins en
moins angoissée et je finirai par pouvoir parler à voix haute tout le temps et à tout le
monde. »
Ils retrouvent ensuite leurs rôles originels et Pauline prend à son compte avec
succès l’argumentation du jeu de rôle cité. Pour finir, Pauline s’engage à réaliser
cette tâche. Si elle est trop anxieuse, elle devra s’exposer à la tâche minimale
« bus dans la côte ».
Le travail à la maison
L’importance d’un travail qui prolonge les séances et permet de généraliser ses
progrès est bien admise par Pauline lors de l’établissement du contrat thérapeu-
tique. Le travail est donné à la fin de la séance et passé en revue au début de la
séance suivante. Selon le déroulement de la thérapie, il porte sur :
• un exercice de la phonation avec des mots, phrases (consignes dans un
carnet), textes à répéter ;
• une pratique de la relaxation avec des cassettes ;
• un établissement de hiérarchies de situations anxiogènes ;
• des tâches d’exposition.
On informe les parents de Pauline du caractère essentiellement personnel que

revêt le travail de leur fille.
246
3 LES RÉSULTATS
La thérapie doit s’arrêter du fait des congés scolaires. Cette fillette n’a pas
retrouvé une phonation totalement normale. Sa voix est rauque mais nettement
audible. Sa communication se limite à la phrase. Il est proposé de continuer
après la rentrée des classes.
Aux techniques déjà utilisées, la privation du feed-back auditif est associée trois
mois après l’interruption.
L’efficacité de la rééducation de la phonation n’est pas à mettre en doute au vu

des progrès de Pauline. Grâce à une respiration maîtrisée, Pauline émet des sons
liés, respire selon l’articulation de la phrase par groupe de souffle. Elle a acquis
de l’endurance. Mais le timbre de sa voix est toujours rauque malgré un relâche-
ment très net, surtout au niveau des épaules, de la tension musculaire qui
accompagne la phonation.
4 LE SUIVI DE CONSOLIDATION : RETROUVER

UNE PHONATION NORMALE
Le feed-back audio-phonatoire permet de corriger ce que nous émettons en fonc-
tion de ce que nous entendons : par la voie aérienne qui transmet le son par
l’intermédiaire de l’oreille externe, par la voie osseuse et par la voie kinesthé-
sique. L’anxiété de Pauline amène à une hyperconscience de ce servoméca-
nisme. Pour le court-circuiter, il faut le priver d’une grande partie de ses
informations, les informations auditives : concrètement, nous allons empêcher
Pauline de s’écouter pendant qu’elle parle à voix haute.
Il est demandé à Pauline de lire un texte à voix haute pendant que des écouteurs
lui font parvenir une musique suffisamment forte pour empêcher tout retour et
tout contrôle sur sa phonation. De plus, cette musique a l’avantage de provoquer
un réflexe naturel d’élévation de la voix pour la couvrir, ce qui nous intéresse
particulièrement. Pauline est également privée d’informations visuelles
puisqu’elle lit un texte et que nous sommes hors de sa vue. Pauline reçoit égale-
ment comme consigne de ne cesser sa lecture qu’à un signal convenu qui lui
sera adressé par le thérapeute assis devant elle. Sa phonation normale retrouvée,
on laisse Pauline prolonger la lecture avec le bruit masquant, puis on baisse gra-
duellement le niveau sonore jusqu’à l’arrêt total pour permettre à Pauline de
s’habituer très progressivement à son nouveau feed-back (sa voix normale).
Deux ans après l’arrêt de la thérapie, les modifications comportementales et 247

psychologiques se maintenaient sans observer de réactions phobiques focalisées
sur d’autres objets ou sur d’autres situations.

Conclusion
L
ES PHOBIES SONT TRÈS nombreuses et peuvent prendre des formes mul-
tiples : tous les âges, tous les milieux socioculturels sont concernés.
Dans la moitié des cas, elles disparaissent spontanément dans les
semaines ou les mois qui suivent leur apparition. Sinon, elles finissent par se
banaliser. Vous apprenez tant bien que mal à vivre votre vie avec votre phobie.
Il est donc vraisemblable que leur fréquence dans la population générale s’en
trouve sous-estimée. Par ailleurs, un même individu peut présenter plusieurs
phobies au cours de sa vie, voire différentes phobies en même temps.
Cependant, c’est un terme qui fait peur et qui dérange. Il est vrai qu’on parle de
phobies un peu à tort et à travers ; pourtant, les phobiques ont souvent du mal à
situer leurs troubles à leur vrai niveau. Entre le mot et la chose, il y a encore la
distance du tabou. Parallèlement, la vulgarisation du mot ne fait « pas sérieux »
et nombreux sont ceux, parmi les hommes, en particulier, à refuser catégorique-
ment cette appellation. Or il faut bien se rendre à l’évidence : les phobies repré-
sentent bien un trouble psychologique de la famille des troubles anxieux, et il
existe des traitements qui ont fait leurs preuves. La première étape, c’est donc
de faire la différence entre vraies et fausses phobies ; seul un spécialiste pourra
poser le diagnostic et envisager les bons moyens thérapeutiques.
Le traitement des phobies est psychologique, associé ou non à un traitement

médicamenteux. Les thérapies comportementales et cognitives sont le traite-
ment de choix des phobies spécifiques (phobies des animaux, des hauteurs, des
lieux clos, des piqûres, des vomissements, etc.) et un ingrédient thérapeutique
central des phobies complexes, telles que l’agoraphobie et les phobies sociales.
Les résultats thérapeutiques sont très satisfaisants et rendent à l’individu une
liberté personnelle qu’il avait oubliée. En effet, le maintien d’une souffrance
phobique expose aux risques de la chronicité, de comportements addictifs, du
retrait social, de la dépression, de conséquences affectives et professionnelles
très négatives car il s’agit d’un véritable trouble émotionnel dont l’intensité, et la
fréquence peuvent conduire à une véritable invalidité. Les phobies ne sont pas
une fatalité, encore faut-il franchir le pas de la consultation spécialisée. Identi-
fier, la phobie constitue la première étape, sa nature, ses facteurs déclenchant,
son expression symptomatique, ses répercussions seront autant d’éléments qui
guideront le spécialiste pour vous proposer la prise en charge la plus adaptée.
Annexes
1 ANNEXE 1. LISTE DES PHOBIES : UNE SAVANTE

CLASSIFICATION
A
Ablutophobie : Peur de se laver ou de se baigner.
Acarophobie : Peur des piqûres d’insectes.
Acérophobie : Peur de l’acidité.
Achluophobie : Peur de l’obscurité.
Acousticophobie : Peur du bruit.
Acrophobie : Peur des hauteurs.
Aéroacrophobie : Peur des espaces ouverts placés en hauteur.
Aérophobie : Peur de la contamination par l’air.
Agliophobie : Peur de la douleur.
Agoraphobie : Peur des espaces ouverts ou d’être dans des endroits publics ou
bien de s’éloigner des endroits habituels. Sa description en tant que syndrome
clinique revient à C. Wesfal et H. Legrand de Saule, en 1878.
Agraphobie : Peur d’être abusé sexuellement.
Agrizoophobie : Peur des animaux sauvages.
Agyrophobie : Peur des rues ou de traverser des rues.
Aichmophobie : Peur des objets pointus.
Ailurophobie : Peur des chats.
Alektorophobie : Peur des poulets.
Allodoxaphobie : Peur des opinions.
Amathophobie : Peur de la poussière.
Amaxophobie : Peur de conduire une voiture.
Ambulophobie : Peur de marcher.

Amnésiphobie : Peur de devenir amnésique.
Amychophobie : Peur des accidents.
Anabléphobie : Peur de chercher avec le regard ou bien peur de regarder avec

insistance.
Anémophobie : Peur du vent.
Anginophobie : Peur d’une attaque d’angine.
Anglophobie : Peur de la culture anglaise.
Angrophobie : Peur de se mettre en colère.
Anthophobie : Peur des fleurs.
Anthropophobie : Peur des gens ou de la société.
Antlophobie : Peur des inondations.
250 Anuptaphobie : Peur de rester célibataire.
Apeirophobie : Peur de l’infini.
Aphenphosmphobie : Peur d’être touché.
Apiphobie : Peur des abeilles.
Apotemnophobie : Peur des gens amputés.
Arachnophobie : Peur des araignées.
Arithmophobie : Peur des chiffres.
Arrhenphobie : Peur des hommes.
Arsonphobie : Peur du feu.
Asthénophobie : Peur de s’évanouir.

Astrophobie : Peur des étoiles ou de l’espace céleste.
Asymmétriphobie : Peur de choses non symétriques.
Ataxiophobie : Peur d’avoir un manque de coordination musculaire.
Ataxophobie : Peur du désordre.
Atélophobie : Peur des imperfections.
Atéphobie : Peur de la ruine.
Athazagoraphobie : Peur d’être oublié.
Atomosophobie : Peur des explosions atomiques.

Atychiphobie : Peur d’échouer.
Aurophobie : Peur de l’or.
Automatonophobie : Peur des automates ou des figures en cire représentant des

êtres animés.
Automysophobie : Peur d’être sale.
Autophobie : Peur d’être seul.
Aviophobie : Peur de voler en avion.
Bacillophobie : Peur des microbes.
Bactériophobie : Peur des bactéries.
Barophobie : Peur de la gravité ou bien d’être aspiré vers le centre de la Terre. 251
Basophobie : Peur de marcher ou de tomber.
Bathophobie : Peur de la profondeur.
Batonophobie : Peur des plantes.
Bibliophobie : Peur des livres.
Blennophobie : Peur de la viscosité.
Bromidrophobie : Peur des odeurs corporelles.
Bufonophobie : Peur des champignons vénéneux.
Cacophobie : Peur de la laideur.
Cainophobie : Peur de la nouveauté.
Caligynéphobie : Peur des femmes ayant des formes corporelles saillantes.
Cancérophobie : Peur du cancer.
Cardiophobie : Peur du cœur.

Annexes
Carnophobie : Peur de la viande.
Catagélophobie : Peur d’être ridicule.
Catapédaphobie : Peur de grimper haut.

Cathisophobie : Peur de s’asseoir.
Catoptrophobie : Peur des miroirs.
Cénophobie : Peur des idées ou des choses nouvelles.
Chaétophobie : Peur des cheveux.
Cheimaphobie : Peur du froid.
Chémophobie : Peur des produits chimiques.
Chérophobie : Peur de la joie.
Chionophobie : Peur de la neige.
Chorophobie : Peur de danser.
Chrométophobie : Peur de l’argent.
Chromophobie : Peur des couleurs.

252 Chronomentrophobie : Peur des horloges.
Chronophobie : Peur du temps.
Cibophobie : Peur des aliments.
Claustrophobie : Peur des endroits clos. Elle est décrite par Ball en 1879.
Cleisiophobie : Peur d’être enfermé à clé dans un endroit réduit.
Cleptophobie : Peur de voler des objets.
Climacophobie : Peur des escaliers, peur de tomber des escaliers.
Clinophobie : Peur d’aller se coucher.
Cnidophobie : Peur des cordes.
Coïmétrophobie : Peur des cimetières.

Coprastasophobie : Peur de la constipation.
Cremnophobie : Peur des précipices.
Cyberphobie : Peur des ordinateurs.
Cyclophobie : Peur des bicyclettes.
Cymophobie : Peur des vagues.
Cynophobie : Peur des chiens.
Cypridophobie : Peur des prostitués.

D
Décidophobie : Peur de décider.
Démentophobie : Peur de la démence.
Démonophobie : Peur des démons.
Dendrophobie : Peur des arbres.
Dentophobie : Peur des soins dentaires.
Dermatophobie : Peur des lésions de la peau.
Dextrophobie : Peur des objets situés du côté droit du corps.
Diabétophobie : Peur du diabète.
Didaskaléinophobie : Peur d’aller à l’école.
Diképhobie : Peur de la justice.
Dipsophobie : Peur de boire. 253
Dishaphiliophobie : Peur de se déshabiller devant quelqu’un.
Domatophobie : Peur des maisons ou d’être dans une maison.
Doraphobie : Peur des fourrures ou des peaux d’animaux.
Dromophobie : Peur de traverser la rue.
Dysmorphophobie : Peur d’avoir une déformation corporelle.
Écclésiophobie : Peur des églises.
Eisoptrophobie : Peur des miroirs ou de voir son reflet.
Électrophobie : Peur de l’électricité.
Éleuthérophobie : Peur de la liberté.
Élurophobie : Peur des chats.
Émétophobie : Peur de vomir.
Énétophobie : Peur des aiguilles.

Annexes
Éniosophobie : Peur d’avoir commis un impardonnable péché.
Énochlophobie : Peur de la foule.
Entomophobie : Peur des insectes.

Éosophobie : Peur de la lumière du jour.
Épistaxiophobie : Peur des saignements de nez.
Épistémophobie : Peur de la connaissance.
Équinophobie : Peur des chevaux.
Éremophobie : Peur d’être seul.
Éreuthrophobie ou Érythrophobie : 1. Peur des lumières rouges. 2. Peur de rougir.

3. Peur de la couleur rouge. Identifiée par le psychiatre berlinois Casper dès 1846.
Ergasiophobie : 1. Peur de travailler. 2. Peur, chez les chirurgiens, d’opérer.
Ergophobie : Peur de travailler.
Érotophobie : Peur de l’amour ou des sujets sexuels.
254 F-G
Fébriphobie : Peur de la fièvre.
Francophobie : Peur de la France, de la culture française.
Gamophobie : Peur du mariage.
Géliophobie : Peur des rires.
Gérascophobie : Peur de vieillir.
Gérontophobie : Peur des gens âgés.
Glossophobie : Peur de parler en public.
H
Hagiophobie : Peur des saints et des choses sacrées.
Hamartophobie : Peur de commettre un pêché.
Haptephobie : Peur d’être touché.
Hédonophobie : Peur des sentiments agréables.
Héliophobie : Peur du soleil.
Hémophobie : Peur du sang.
Herpétophobie : Peur des reptiles.
Hétérophobie : Peur des gens du sexe opposé.

Hippophobie : Peur des chevaux.
Homilophobie : Peur des sermons.
Hominophobie : Peur des hommes.
Hoplophobie : Peur des armes.
Hyclophobie : Peur des miroirs.
Hydrophobie : Peur de l’eau.
Hylophobie : Peur des forêts.
Hypenfiophobie : Peur des responsabilités.
Hypnophobie : Peur de dormir ou d’être hypnotisé.
I-K
Iatrophobie : Peur d’aller chez le médecin. 255
Ichtyophobie : Peur des poissons.
Idéophobie : Peur des idées.
Insectophobie : Peur des insectes.
Iophobie : Peur des poissons.
Isolophobie : Peur de la solitude.
Ithyphallophobie : Peur d’avoir une érection du pénis.
Kinéthophobie : Peur des mouvements.
Koinoniphobie : Peur des pièces de monnaie.
Lachanophobie : Peur des légumes.
Laliophobie : Peur de parler.
Leukophobie : Peur de la couleur blanche.
Lévophobie : Peur des choses situées du côté gauche par rapport au corps.
Annexes
Ligyrophobie : Peur des bruits forts.
Lygophobie : Peur de l’obscurité.

M
Mageirocophobie : Peur de cuisiner.
Mastigophobie : Peur des punitions.
Méchanophobie : Peur des machines.
Médomalacuphobie : Peur de perdre l’érection du pénis.
Médorthophobie : Peur d’un pénis en érection.
Mélanophobie : Peur de la couleur noire.
Mélophobie : Peur de la musique.
Ménophobie : Peur de la menstruation.
Mnémophobie : Peur des souvenirs.
256 N
Néphophobie : Peur des nuages.
Noctiphobie : Peur de la nuit.
Nomatophobie : Peur des noms.
Nomophobie : Peur d’être séparé de son téléphone.
Nosocomephobie : Peur des hôpitaux.
Nosophobie : Peur des maladies.
Ombrophobie : Peur de la pluie.

Ommétaphobie : Peur des yeux.
Oneirophobie : Peur des rêves.
Onomatophobie : Peur de certains mots.
Ornithophobie : Peur des oiseaux.
Pantophobie : Peur de tout.
Papyrophobie : Peur du papier.

Parthénophobie : Peur des filles vierges.
Pédiophobie : Peur des poupées.
Pédophobie : Peur des enfants.
Philémaphobie : Peur d’embrasser.
Philophobie : Peur de tomber amoureux.
Phobie sociale : Peur du jugement de l’autre.
Phobophobie : Peur des phobies.
Potamophobie : Peur des rivières.
Prosophobie : Peur du progrès.
Psellismophobie : Peur de bégayer.
Psychophobie : Peur du psychisme.
Pyrophobie : Peur du feu. 257
R-S
Radiophobie : Peur des rayons X.
Rhypophobie : Peur de la défécation.
Satanophobie : Peur du Diable.
Sciophobie : Peur des ombres.
Sélénophobie : Peur de la Lune.
Sophophobie : Peur d’apprendre.
Stasiphobie : Peur d’être debout ou de marcher.
Staurophobie : Peur des croix ou des crucifix.
Syngénésophobie : Peur de la famille.
Tachophobie : Peur de la vitesse.

Annexes
Taphéphobie : Peur d’être enterré vivant.
Tapinophobie : Peur d’être contagieux.
Téléophobie : Peur des cérémonies.

Téléphonophobie : Peur des téléphones.
Tératophobie : Peur d’accoucher d’un enfant difforme ou monstrueux.
Testophobie : Peur de passer des épreuves écrites.
Tétanophobie : Peur du tétanos.
Thalassophobie : Peur de la mer.
Thanatophobie : Peur de la mort ou de mourir.
Théatrophobie : Peur des théâtres.
Théologicophobie : Peur de la théologie.
Théophobie : Peur des dieux ou de la religion.
Thermophobie : Peur de la chaleur.
Tocophobie : Peur de la grossesse ou de la naissance.

258 Tomophobie : Peur des interventions chirurgicales.
Tonitrophobie : Peur des éclairs.
Topophobie : Peur de certains endroits ou situations.
Toxophobie ou Toxicophobie : Peur du poison ou d’être empoisonné.
Traumatophobie : Peur de se blesser.
Trémophobie : Peur de trembler.
Trichophobie : Peur des poils.
Triskaidekaphobie : Peur du chiffre 13.
Tropophobie : Peur de déménager ou de changer.
Trypanophobie : Peur des injections.

Tuberculophobie : Peur de la tuberculose.
Tyrannophobie : Peur des tyrans.
U–V-W
Uranophobie : Peur du paradis.
Urophobie : Peur de l’urine ou d’uriner.
Vaccinophobie : Peur des vaccins.
Vénustaphobie : Peur des belles femmes.

Verbophobie : Peur des mots.
Verminophobie : Peur des germes.
Vestiphobie : Peur des vêtements.
Virginitéphobie : Peur du viol.
Vitricophobie : Peur du beau-père.
Wiccaphobie : Peur des sorcières et de la sorcellerie.
X-Z
Xanthophobie : Peur de la couleur jaune ou du mot « jaune ».
Xénophobie : Peur des étrangers.
Xérophobie : Peur de la sécheresse.
Xylophobie : Peur des objets en bois ou des forêts. 259
Zélophobie : Peur de la jalousie.
Zeusophobie : Peur de Dieu ou des dieux.
Zoophobie : Peur des animaux.
Annexes
2 ANNEXE 2. ADRESSES UTILES
L’assistance médicale/paramédicale
• Le médecin généraliste. Il est formé pour dépister et traiter différentes mala-
dies chez le patient de tout âge. Il travaille en collaboration avec des spé-
cialistes et possède des adresses de professionnels qu’il peut vous
recommander.
• Le pédiatre. Médecin spécialiste, il est formé à la prévention et au traite-
ment des maladies chez l’enfant et chez l’adolescent. Il a des adresses de
spécialistes avec qui il a l’habitude de travailler et qu’il peut vous
conseiller.
• Le pédopsychiatre. C’est un médecin dont la spécialité est le traitement des
difficultés psychologiques. Il est le mieux à même du choix de conduite à
tenir dans ce cas : médicaments, hospitalisation, suivi psychothérapeu-
260
tique. Certains sont formés plus particulièrement au traitement psycho-
logique ou psychothérapique des enfants. Parfois, ils préfèrent suivre
l’enfant en collaboration avec des psychothérapeutes afin de garder une
vision d’ensemble du traitement. De cette manière, ils peuvent guider les
parents, la fratrie et ajuster les réactions de la famille face à un enfant
qui déprime. Les pédopsychiatres n’ont pas tous la même manière de tra-
vailler. Leur sentiment intime de compétence en fonction des cas est
l’élément primordial qui favorise la mise en confiance de l’enfant et de la
famille.
• Le psychiatre. Sa spécialité est la prise en charge des patients souffrant des
difficultés psychologiques.
• Le psychologue clinicien. Avec cinq ans d’études universitaires au minimum,
il a une formation qui lui permet d’évaluer l’état psychologique de
l’enfant, de l’adolescent aussi bien que de l’adulte. Il apprécie la qualité

du fonctionnement intellectuel, social, affectif. Certains se forment aussi
à la psychothérapie et la pratiquent. Il n’y a pas une manière standard de
pratiquer la clinique en psychologie. La manière de travailler dépend des
préférences théoriques. La pratique repose sur des critères de formation
et de choix personnels.
Les organisations professionnelles
AFTCC : Association française de thérapie comportementale et cognitive
3, rue Gazan 75014 Paris
www.aftcc.org
AFTOC : 1 rue Aristide-Maillol 75015 Paris
www.aftoc.org
ARGOS 2001 : Association troubles bipolaires
119, rue des Pyrénées 75020 Paris
Tél. : 01 46 28 00 20. Email : argos.2001@free.fr. www.argos2001.fr/
Allo 6/15 ans : Exclusivement par téléphone et uniquement pour les enfants,
qu’ils soient simplement désœuvrés ou très angoissés.
Tél. : 01 42 41 22 11 261
ASEA : Association française pour la sauvegarde de l’enfance et de l’adolescence
28, place Saint-Georges 75009 Paris
Tél. : 01 48 78 13 73
France-Dépression : Hôpital Sainte-Anne.
1, rue Cabanis 75014 Paris
Tél. : 01 45 65 80 00
Mediagora : Association Mediagora Paris pour lutter contre l’agoraphobie, la pho-

bie sociale, les troubles anxieux généralisés, les attaques de panique et les
angoisses…
4, rue des Arènes, Maison des associations du 5e arrondissement, 75005 Paris
www.Mediagora.free.fr Planning des réunions sur le site.
PSYCOM 75 : Syndicat interhospitalier qui regroupe certains établissements

publics de santé mentale. Il met à disposition des plaquettes d’informations cli-
niques et thérapeutiques.
Il s’adresse aux patients et à leur famille, mais aussi aux médecins généralistes,
Annexes
psychiatres, soignants et travailleurs sociaux.
1, rue Cabanis 75674 Paris Cedex 14
Tél. : 01 45 65 85 02
SML : Groupement d’études et de prévention du suicide
12, avenue Rockfeller 69373 Lyon Cedex 08
Tél. : 04 78 74 24 88
SPOM : Société de psycho-odontologie médicale et maxillo-faciale
Les petites vignes, 11, route de Villeneuve 89320 Vaumort
www.spom.fr
UNAFAM : Union nationale des amis et familles de malades mentaux.
Siège national : 12, villa Compoint 75017 Paris
Tél. : 01 53 06 30 43
(Délégations par département)
UNAPEI : Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés

262 15, rue Coysevox 75876 Paris Cedex 18
Tél. : 01 42 63 84 33
Urgences psychiatrie : Visites à domicile de psychiatres libéraux, en liaison avec

le médecin traitant. Permanence téléphonique 24/24 h. Secteurs géographiques :
75, 92, 93, et 94.
8, rue Vavin 75006 Paris
Tél. : 01 43 29 20 20
Bibliographie
Agathon M. (1983), « Approche comportemen- André C. (1999), Les Phobies, Paris, Flamma-
tale des phobies », L’Encéphale, IX, p. 31-35. rion, coll. « Domino ».
Agathon M. (1991), « La relaxation dans les thé- André C., Legeron P. (2003), La peur des
rapies comportementales », Revue française de autres. Trac, timidité et phobie sociale, Paris,
relaxation psychothérapique, Phobie et Relaxa- Odile Jacob.
tion, 11, p. 69-84.
Aouizerate B., Martin-Guehl C., Tignol J. (2004),
Agathon M. (1997), « Thérapie comportemen- « Neurobiologie et pharmacothérapie de la pho-
tale de la peur de voler chez les aviateurs de bie sociale », L’Encéphale, XXX, p. 301-313.
métier », Acta Psychiatrica Belge, 77,
Bandura A. (1980), L’Apprentissage social,
p. 105-107.
trad. J. A. Rondal, Bruxelles, Mardaga.
Agathon M., Samuel-Lajeunesse B. (1981),
Barlow D. (1984), « The psychosocial treatment
« Bilan de 4 années de thérapie comportemen-
of anxiety disorders: current status-future direc-
tale », Psychologie médicale, 13, 1, p. 107-119.
tions », in Williams J.B. et Spitzer R.L. (éd.),
Agras S., Sylvester D., Oliveau J. (1969), « The Psychotherapy Research, New York, Guilford
epidemiology of common fears and phobia », Press, p. 89-105.
Comprehensive Psychiatry, 10, p. 151-156.
Bayle G. (1999), Le Trésor des phobies. Une
Aitken R.C.B., Daly R.J., Lister J.A. et al. peur des souris, Paris, PUF, coll. « Psychana-
(1971), « Treatment of flying phobia in aircrew », lyse ».
American Journal of Psychiatry, 25, p. 30-542.
Beck A.T. (1997), « The past and future of cog-
Ajuriaguerra de J., Marcelli D. (1982), Psycho- nitive therapy », J. Psychother. Pract. Res., 6,
pathologie de l’enfant, Paris, Masson. p. 276-284.
Albert E., Chneiweiss L. (1990), L’Anxiété au Beck A. T., Emery G., Greenberg R. (1985),
quotidien, Paris, Odile Jacob. Anxiety disorders and phobias. A cognitive
perspective, New York, Basic Books.
American Psychiatric Association (2013),
DSM 5: Manuel diagnostique et statistique des Beckham J.C., Vrana S.R., May J.G., Gustav-
troubles mentaux, 5e éd. (Version internationale, son D.J. (1990), « Emotional processing and
Washington D.C.), traduction française par J.- fear measurement synchrony as indicators of
D. Gueffi et al., Paris, Masson, 2015. treatment outcome in fear of flying », Journal of
behavior therapy and experimental psychiatry,
Anderson P. L., Zimand E., Hodges L.F., Roth-
21, p. 111-115.
baum B.O. (2005), « Cognitive behavioral the-
rapy for public-speaking anxiety using virtual Beidel D.C., (1991), « Social phobia and ove-
reality for exposure », Depress Anxiety, 22, ranxious disorder in school-age children », Jour-
p. 156-158. nal of American Academic Child and
Adolescence Psychiatry, 30, 4, p. 545-552.
André C. (2004), Psychologie de la peur.
Craintes, angoisses et phobies. Paris, Odile Berg I. (1980), « School refusal in early adoles-
Jacob. cence », in Hersov L., Berg I. (éd.), Out of
school, New York, John Wiley & Sons.
André C. (1998), « Phobies spécifiques », in
André C. (dir.), Phobies et Obsessions, Vélizy- Berg I., Jackson A. (1985), « School refusers
Villacoublay, Doin/Initiatives Santé. grow up: a follow-up study of 168 subjects,
10 years on average after in patient treatment »,
André C. (1998), La Timidité, Paris, PUF,
British Journal of Psychiatry, 147, p. 366-370.
coll. « Que Sais-je ? ».
Berg I., Butler A., Hall G. (1976), « The outcome Chiesa, A., Serretti, A. (2010), « A systematic
of adolescent school phobia », British Journal of review of neurobiological and clinical features of
Psychiatry, 128, p. 80-85. mindfulness meditations », Psychological Medi-
cine, 40, 1239-52.
Biran M., Wilson G.T. (1981), « Treatment of
phobic disorders using cognitive and exposure Clark D.M., Salkovkis P.M., Hackman A., Mid-
methods: a self-efficacy analysis », Journal of delton H., Anastasiades P., Gelder M.G. (1994),
Consulting and Clinical Psychology, 49, 6, « A comparison of cognitive therapy, applied
p. 886-889. relaxation and imipramine in the treatment of
panic disorder », Brit. J. Psychiatr., 164,
Boisvert J-M., Beaudry M. (1979), S’affirmer et
p. 759-769.
communiquer, Montréal, Éditions de l’Homme.
Coelho C.M., Santos J.A., Silverio J., Silva C.F.
Bontempo A., Panza K.E., Bloch M.H. (2012), d
(2006), « Virtual reality and acrophobia: One-
-Cycloserine Augmentation of Behavioral The-
year follow-up and case study », Cyberpsychol.
rapy for the Treatment of Anxiety Disorders: A
Behav., 9, p. 336-341.
Meta-Analysis. The Journal of Clinical Psychia-
try 73, 533-537. https://doi.org/10.4088/ Cohn C.F., Kron R.E., Brady J.P. (1976), « A
JCP.11r07356 case of blood-illness-injury phobia treated
behaviourally », Journal of Nervous and Mental
Borland L.R. (1962), « Odonotophobia-
Disorders, 162, p. 65.
inordinate fear of dental treatment », Dental Cli-
nics of North America, p. 683-695. Connoly J., Hallam R.S., Marks I.M. (1976),
264 « Selective association of fainting with blood-
Botella C., Banos R.M., Perpina C., Villa H.,
injury phobias », Behavior therapy, 7, p. 8-13.
Alcaniz M., Rey A. (1998), « Virtual reality treat-
ment of claustrophobia: a case report », Behav. Coolidge J.C., Brodie R.D., Feeney B. (1964),
Res. Ther., 36, p. 239-246. « A ten year follow-up study of 66 phobic chil-
dren », American Journal of Psychiatry, 34,
Botella C., Villa H., Garcia Palacios A., Quero S.,
p. 675-684.
Banos R.M., Alcaniz M. (2004), « The use of VR
in the treatment of panic disorders and agora- Cote S., Bouchard S. (2005), « Documenting
phobia », Stud. Health Technol. Inform., 99, the efficacy of virtual reality exposure with psy-
p. 73-90. chophysiological and information processing
measures », Appl. Psychophysiol. Biofeedback,
Boulenger J.-P., Uhde T. (1987), « Crises
30, p. 217-232.
d’angoisse et phobies : aspects historiques et
manifestations cliniques du syndrome agora- Cott N., Kampel S. (1973), Flying without fear,
phobique », Annales médico-psychologiques, Chicago, Henry Regnery.
145, p. 113-31.
Cottraux J. (1995), Les Thérapies comporte-
Builer G., Cullington A., Monby M. (1984), mentales et cognitives, Paris, Masson.
« Exposure and anxiety management in the
Cottraux J., Mollard E. (1986), Les Phobies.
treatment of social phobias », Journal of Clinical

Perspectives nouvelles, Paris, PUF,
Psychology, 52, p. 642-650.
coll. « Nodules », Paris.
Butler A.C., Chapman J.E., Forman E.Z.M.,
Cottraux J., Mollard E. (1988), « Cognitive the-
Beck AT. (2006), The empirical status of
rapy of phobias », in Perris C., Blackburn I.,
cognitive- behavioural therapy: a review of meta-
Perris H. (éd.), The Theory and Practice of Cog-
analyses. Clin. Psychol. Rev. 26: 17-31.
nitive Therapy, Berlin, Springer Verlag.
Camart N., Andre C., Trybou V., Bourdel M.C.
Cover-Jones M. (1924), « A laboratory study of
(2006), « Évaluation des effets à court terme
fear: the case of Peter », Pediatrics Seminars,
d’une thérapie comportementale et cognitive de
31, p. 308-315.
groupe dans la phobie sociale », L’Encéphale,
32, p. 1111-1118. Curtis G.C., Magee W.J., Eaton W.W., Witt-
chen H.U., Kessler R.C. (1998b), « Specific
Cariou-Rognant A.-M., Chaperon A.-F.,
fears and phobias: epidemiology and classifica-
Duchesne N. (2007), L’affirmation de soi par le
tion », British Journal of Psychiatry, 173,
jeu de rôle, Paris, Dunod.
p. 212-217.
Davidson J. R. (1993), « International advances Fanget F., Rouchouse B. (2007), L’affirmation
in the treatment of social phobia », Journal of de soi, une méthode de thérapie, Paris, Odile
clinical psychiatry, 55, p. 123-129. Jacob.
de Quervain, D.J.-F., Bentz D., Michael T., Feske U., Chambles D. (1995), « Cognitive and
Bolt O.C., Wiederhold B.K., Margraf J., Wil- behavioural versus exposure only treatment for
helm F.H. (2011), Glucocorticoids enhance social phobia: a meta-analysis », Behaviour
extinction-based psychotherapy. Proceedings Therapy, 26, p. 695-720.
of the National Academy of Sciences 108,
Fishbain D.A., Goldberg M, Labbe E. (1988),
6621-6625. https://doi.org/10.1073/
« Long term claustrophobia following magnetic
pnas.1018214108
resonance imaging », American Journal of Psy-
Dorey R. (2013), Implication des corticoïdes et chiatry, 145, p. 1038-1039.
de leurs récepteurs hippocampiques dans les
Flakierska N., Lindstrom M., Gillberg C. (1988),
effets rapides et différés du stress sur le rappel
« Scholl refusal: a 15-20-year follow-up study of
mnésique. Human health and pathology. Uni-
35 Swedish urban children », British Journal of
versité de Sciences et Technologies – Bor-
Psychiatry, 152, p. 834-837.
deaux I.
Foa E. B., Emmelkamp M.G. (1983), Failures in
Dorna A. (1979), « Le comportement de crainte
behavior therapy, New York, John Wiley &
du vol en avion : l’application d’une procédure
Sons.
combinée de désensibilisation systématique et
de renforcement positif », Actualités psychia- Fontaine O., Rognant J., Salah D. (1993), « Les 265
triques, 2, p. 13-17. thérapies comportementales : approche pra-
tique », Encyclopédie médico-chirurgicale, Psy-
Emmelkamp P. (1986), « Behavior therapy with
chiatrie, Paris, Éditions techniques,
adults », in Garfield S., Bergin A. (éd.), Hand-
37.820 A. 45.
book of Psychotherapy and Behavior Change,
New York, John Wiley, p. 385-442. Fontaine-Delmotte E., Van Bogaert-Titeca E.
(1983), « Étude de deux cas complexes de
Emmelkamp P., Mersch P. (1982), « Cognition
phobies : phobie de téléphone et phobie
and exposure in vivo in the treatment of agora-
d’impulsion », in Fontaine O., Cottraux J.,
phobics. Short term and delayed affects »,
Ladouceur R. (éd.), Cliniques de thérapie com-
Cognitive Therapy and Research, 6, 1,
portementale, Bruxelles, Mardaga.
p. 77-88.
Fryrear J. L., Werner S. (1976), « Treatment of a
Emmelkamp P.M., Krijn M., Hulsbosch A.M.,
phobia by use of a videotaped modeling proce-
De Vries S., Schuemie M.J., Van Der Mast C.A.
dure », Behavior Therapy, 1, p. 391.
(2002), « Virtual reality treatment versus expo-
sure in vivo: a comparative evaluation in acro- Gale E., Ayer W.A. (1969), « Treatment of dental
phobia », Behav. Res. Ther., 40, p. 509-516. phobias », Journal of the American Dental
Association, 78, p. 1304.
Emmelkamp P., Brilman E., Kuper H., Mersch P.
(1986), « The treatment of agoraphobia: a com- Garcia-Palacios A., Botella C., Hoffman H.,
parison of self-instructional training, rational- Fabregat S. (2007), « Comparing acceptance
emotive therapy, and exposure in vivo », and refusal rates of virtual reality exposure vs. in
Behavior Modification, 6, p. 643-649. vivo exposure by patients with specific pho-
bias », Cyberpsychol. Behav., 10, p. 722-724.
Eysenck H. J., Rachman S. (1965), The Causes
and Cures of neuroses, Londres, Routledge Garcia-Palacios A., Hoffman H.G.,
and Kegan Paul. Richards T.R., Seibel E.J., Sharar S.R. (2007),
Bibliographie
« Use of Virtual Reality Distraction to Reduce

Fanget F. (1999), « Traitement des phobies
Claustrophobia Symptoms during a Mock
sociales : efficacité des thérapies comporte-
Magnetic Resonance Imaging Brain Scan », A
mentales de groupe », L’Encéphale, 25,
Case Report. Cyberpsychol. Behav., 10, 3,
p. 158-168.
p. 485-8.
Fanget F. (2006), Oser. Thérapie de la confiance
en soi, Paris, Odile Jacob.
Garcia-Palacios A., Hoffman H.G., See S.K., treatment of blood phobia », Behaviour
Tsai A., Botella C. (2001), « Redefining thera- Research and Therapy, 34 (2), p. 101-112.
peutic success with virtual reality exposure the-
Hersov L.A. (1960), « Refusal to go to school »,
rapy », Cyberpsychol. Behav., 4, p. 341-348.
Journal of child psychology and psychiatry, 1,
Garcia-Palacios A., Hoffman H., Carlin A., Fur- p. 137-145.
ness T.A., Botella C. (2002), « Virtual reality in
Hersov L.A. (1985), « School refusal », in Rut-
the treatment of spider phobia: A controlled
ter M., Hersov L., Taylor E. (éd.), Child and ado-
study », Behav. Res. Ther., 40, p. 983-93.
lescent psychiatry modern approaches, Oxford,
Gelly R.M., Agathon M., Duffaut M. (1975), « La Blackwell Scientific Publications, p. 385-399.
place des thérapies comportementales dans le
Hofmann S.G., Sawyer A.T., Witt A.A., Oh D.
traitement de la peur », Médecine et Armées, 3,
(2010), « The effect of mindfulness-based the-
p. 277-282.
rapy on anxiety and depression: a meta-analytic
George G., Véra L. (1999), La timidité chez review ». J. Cons. Clin. Psychol. 78: 169-83.
l’enfant et l’adolescent, Paris, Dunod.
Jacobson E. (1938), Progressive Relaxation,
Girault N., Pelissolo A. (2003), « L’approche Chicago, University of Chicago Press.
psychologique des troubles anxieux : informa-
Jacobson E. (1980), Savoir relaxer, Montréal,
tion, soutien et psychothérapies », Ann. Med.
Éditions de l’Homme.
Psychol., 161, p. 260-264.
Jerrelman A., Jansson L., Ost L.G. (1986),
266 Graham J., Gaffan E. A. (1996), « Fear of water
« Cognitive and physiological reactivity and the
in children and adults : etiology and familial
effects of different behavioral methods in the
effects », Behaviour Research and Therapy, 35,
treatment of social phobia », Behaviour
p. 91-108.
Research and Therapy, 24, p. 171-180.
Greist J.H., Jefferson J.W., Marks I.M. (1986),
Kahn J. H., Nursten J.P., Carroll H.C. (1981),
Anxiety and its treatment: help is available,
« Unwillingly to school (school phobia or school
Washington DC, American Psychiatric Press,
refusal: a psychosocial problem », New York,
Inc.
Pergamon Press.
Guelfi J.-D. (1995), Psychopathologie quantita-
Kabat-Zinn, J. (2009), Au cœur de la tour-
tive, Paris, Masson.
mente, la pleine conscience. Bruxelles, Éditions
Guelfi J.-D. (1993), L’Évaluation clinique stan- De Boeck Université.
dardisée en psychiatrie, Boulogne, Éditions
Kabat-Zinn, J. (2010), Méditer : 108 leçons de
médicales Pierre Fabre.
pleine conscience, Paris, Éditions des Arènes.
Hand I., Lamontagne Y. (1976), « Exacerbation
Klerman G.L., Weissman M.M., Ouellette R. et
of interpersonal problems after rapid phobia
al. (1991), « Panic attacks in the community:
removal », Psychotherapy: Theory, Research
social morbidity and health care utilization »,
and Practice, 13, 4, p. 405-411.
JAMA, 265, p. 742-746.

Harris L.M., Robinson J., Menzies R.G. (1999),
Klinger E., Bouchard S., Legeron P., Roy S.,
« Evidence for fear of restriction and fear of suf-
Lauer F., Chemin I. et al. (2005), « Virtual reality
focation as components of claustrophobia »,
therapy versus cognitive behavior therapy for
Behav. Res. Ther., 37, p. 155-159.
social phobia: A preliminary controlled study »,
Harris S.R., Kemmerling R.L., North M.M. Cyberpsychol. Behav., 8, p. 76-88.
(2002), « Brief virtual reality therapy for public
Ladouceur R., Marchand A., Boisvert J.M.
speaking anxiety », Cyberpsychol. Behav., 5,
(1999), « Les troubles anxieux : approche cog-
p. 543-50.
nitive et comportementale », Masson.
Hatcher S. (1989), « A case of doll phobia »,
Lamagnère F. (1994), Manies, peurs et idées
British Journal of psychiatry, 155, p. 255-257.
fixes, Paris, Retz.
Hellström K, Fellenius J, Ost L-G. (1996), « One
Lambrey S., Jouvent R., Allilaire J.-F., Pélis-
versus five sessions of applies tension in the
solo A. (2009), « Les thérapies utilisant la réalité
virtuelle dans les troubles phobiques », Annales Malbos E., Mestre D.R., Note I.D., Gellato C.
médico-psychologiques, 1, p. 44-46. (2008), « Virtual reality and claustrophobia: mul-
tiple components therapy involving game editor
Lang P.J. (1977), « Imagery in therapy: an infor-
virtual environments exposure », Cyberpsychol.
mation processing analysis of fear », Behavior
Behav., 11, p. 695-697.
Therapy, 8, p. 862-886.
Marchand A., Letarte A. (2004), La peur d’avoir
Lang P.J., Levin D.N., Miller G.A., Kozak M.J.
peur, Éditions de l’homme, 3e édition.
(1983), « Fear behavior, fear imagery, and the
psychophysiology of emotion : The problem of Mark I., Gray S., Cohen D., Hill R., Mawson D.,
affective response integration », Journal of Ramm L., Stern R. (1983), « Imipramine and
Abnormal Psychology, 92, p. 276-306. brief therapist aided exposure in agoraphobics
having self-exposure homeworks », Archives of
Lazarus R., Folkman S. (1984), Stress, apprai-
General Psychiatry, 40, p. 153-161.
sal and coping, New-york, Springer.
Marks I. (1985), Traitement et prise en charge
Lebovici S., Le Nestour A. (1977), « À propos
des malades névrotiques, Québec, Gaëtan
des phobies scolaires graves », Psychiatrie de
Morin Éditeur.
l’enfant, 20, 2, p. 383-432.
Marks I. (1988), « Blood-injury phobia: a
Leconte C., Castonguay L.G. (1987), Rappro-
review », American Journal of psychiatry, 145,
chement et intégration en psychothérapie, Édi-
p. 1207-1213.
tions Gaëtan Morin.
Lépine J.P. (1994), « Diagnosis and epidemio-
Marks I., Mattew S. (1993), « Questionnaire des 267
peurs, auto-évaluation des phobies », in
logy of phobic disorders », communication pré-
Guelfi J.-D. (dir.), L’Évaluation clinique standardi-
sentée : A.E.P. Seventh European Congress,
sée en psychiatrie, Boulogne, Éditions médi-
New Approaches in anxiety states: panic and
cales Pierre Fabre.
phobic disorders, Spotlight, 4, p. 94-111.
Marks I., Huson J. (1973), « Physiological
Lépine J.P., Lellouch J. (1994), « Classification
aspects of neural phobic imagery: further fin-
and epidemiology of anxiety disorders », in Dar-
dings », British Journal of Psychiatry, 122,
court G., Mendelewicz J., Racagni G., Brunel-
p. 567-572.
leo N. (éd.), Current Therapeutic Approaches to
panic and other anxiety disorders, International Marks I., Viswanathan R., Lipsedge M.S., Gar-
Academy for biomedical and drug research, diner R. (1972), « Enhanced relief of phobias by
Basel, Karger, vol. 8, p. 1-14. flooding during waning diazepam effect », Bri-
tish Journal of Psychiatry, 121, 4, p. 493-505.
Lieberman H. et al. (1984), « Effects of melato-
nin on human mood and performance », Brain Mathews A. (1997), « A home-based treatment
Research, 323, p. 201-207. programme for agoraphobics », Behavior The-
rapy, 3, p. 915-924.
Liebowitz M.R., Fyer A.J., Gorman J.M. (1984),
« Lactate provocation of panic attacks: Bioche- Mattick R.P., Peters L., Clarke J.C. (1998),
mical and behavioral findings », Arch. Gen. Psy- « Exposure and cognitive restructuring for
chiatry, 41, p. 764-770. severe social phobia », Behavior Therapy, 20,
p. 3-23.
Linden D.E.J. (2006), « How psychotherapy
changes the brain – the contribution of functio- Meyerbroeker K., Morina N., Kerkhof G.A.,
nal neuroimaging », Mol. Psychiatry, 11, Emmelkamp P.M.G. (2013), « Virtual reality
p. 528-538. exposure therapy does not provide any additio-
nal value in agoraphobic patients: a randomized
Bibliographie
Lucok M.P., Salkovskis P.M. (1988), « Cognitive

controlled trial », Psychother. Psychosom. 82,
factors in social anxiety and its treatment »,
3, 170-176.
Behaviour Research and therapy, 26,
p. 297-302. Miller G.A., Levin D.N., Kozak M.J., Cook W.,
McLean J., Lang P.J. (1988), « Individuals diffe-
Ludwick-Rosenthal R., Neufield R.W. (1988),
rences in imagery and the psychophysiology of
« Stress management during noxious medical
emotion », Cognition and Emotion, 4,
procedures: an evaluative review of outcomes
p. 367-390.
studies », Psychol. Bull, 104, p. 326-342.
Mirabel-Sarron C, Plagnol A. (2010), « Agora- Diffusion and Use », Current Psychiatry Reports
phobie et espace de représentation : une 19.
approche comportementale et cognitive »,
Mollard E., Cottraux J. (1983), « L’agorapho-
Annales médico-psychologiques, Paris,
bie », in Fontaine O., Cottraux J., Ladouceur R.
Éd. Elsevier, 168, p. 38-43.
(éd), Cliniques de thérapie comportementale,
Mirabel-Sarron C. (2010), « Allocution du pré- Bruxelles, Mardaga.
sident sortant la pratique des psychothérapies »,
Mouren-Siméoni M.-C., Véra L., Doyen C.
(2004), « Les thérapies chez l’enfant », in
Éd. Elsevier, 116, 9, p. 1-6.
Samuel-Lajeunesse B., Mirabel-Sarron C.,
Mirabel-Sarron C. (2010), « Les techniques Véra L., Mehran F. (éd.), Manuel de thérapie
comportementales et cognitives », in « Mono- comportementale et cognitive, Paris, Dunod,
graphie de l’anxiété », Revue du Praticien, 2e édition.
20 juin, 60, 6, p. 808-809.
Mouren-Siméoni M.-C., Vila G., Véra L. (1993),
Mirabel-Sarron C. (2011), « Dossier formation Troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent,
médicale continue DPC, les thérapies compor- Paris, Maloine.
tementales et cognitives », cahier 1 et 2,
Mouren-Siméoni M.-C., Vila G., Véra L. (1995),
« L’angoisse de séparation : une nouvelle caté-
Éd. Elsevier.
gorie de troubles anxieux chez l’enfant ? »
Mirabel-Sarron C. (2011), « Quand la peur vous Annales médicopsychologiques, 149, 10,
268 immobilise », in André C. (dir.), Secrets de psys, p. 755-765.
Paris, Odile Jacob.
Muhlberger A., Herrmann M.J., Wiede-
Mirabel-Sarron C., Breda L. (2004), « Les pho- mann G.C., Ellgring H., Pauli P. (2001),
bies simples ou spécifiques », in Samuel- « Repeated exposure of flight phobics to flights
Lajeunesse B., Mirabel-Sarron C., Véra L., in virtual reality », Behav. Res. Ther., 39,
Mehran F. (éd.), Manuel de thérapie comporte- p. 1033-1050.
mentale et cognitive, Paris, Dunod, 2e édition.
Murphy K., Brunberg J.A. (1997), « Adult claus-
Mirabel-Sarron C., Véra L. (2014), L’Entretien en trophobia, anxiety and sedation in MRI ». Magn.
thérapie comportementale et cognitive, Paris, Reason Imaging, 15, 1, p. 51-54.
Dunod, 3e édition.
Norberg M.M., Krystal J.H., Tolin D.F. (2008),
Mirabel-Sarron C., Véra L. (2008), « Techniques « A Meta-Analysis of D-Cycloserine and the
de thérapies comportementales ». Encyclopé- Facilitation of Fear Extinction and Exposure
die médicochirurgicale, Psychiatrie, Paris, Édi- Therapy », Biological Psychiatry 63, 1118-1126.
tions techniques, 37.820A.45.
North M.M., North S.M. (1994), Virtual environ-
Mirabel-Sarron C., Mollard E., Bouvard M. ments and psychological disorders, Electronic
(1988), « Cécité et phobie », Actualités psychia- of Virtual Culture, 2, 4, 37-42.
triques, 7, p. 47-50.
Olasov B., Hodges L., Watson B. A. et al.
Mirabel-Sarron C., Vera L., Guelfi J.D. (2003), (1996), « Virtual reality exposure therapy in the
« Psychopathologie des phobies », Psychiatrie treatment of fear of flying: a case report »,
Sciences Humaines Neurosciences, 1, 1, Behavior Research and Therapy, 34, 5-6,
p 32-38. p. 477-481.
Mirabel-Sarron C., Provencher M.D., Beaulieu Ollendick T.H., Hersen M. (1985), Child Beha-
S., Aubry J.-M., Leygnac-Solignac I. (2016), vioral Assessment, New York, Pergamon Press.
Mieux vivre avec un trouble bipolaire, Comment
Organisation mondiale de la santé (1993), Clas-
le reconnaître et le traiter. Coll. « Mon cahier
sification internationale des maladies (CIM 10),
d’accompagnement », Dunod.
Masson, Paris.
Mishkind M.C., Norr A.M., Katz A.C., Reger
Orlemans H., Van Den Bergh O. (1997), Pho-
G.M. (2017), « Review of Virtual Reality Treat-
bies intéroceptives et phobies des maladies,
ment in Psychiatry: Evidence Versus Current
Paris, PUF.
Osborn E.I. (1986), « Effects of participant Rangaraj J., Pelissolo A. (2003), « Identification
modeling and desensitization on childhood des troubles anxieux », Ann. Med. Psychol.,
warm water phobia », Journal of Behavior The- 161, p. 250-254.
rapy and Experimental Psychiatry, 17, 2,
Rapee E., Kavakli R. (201), « A controlled study
p. 117-119.
of agoraphobia and the independent effect of
Ost L. (1989), « A maintenance program for virtual reality exposure therapy », Aust N Z J
behavioural treatment of anxiety disorders », Psychiatry, 47, 2, 160-168.
Behaviour Research and Therapy, 27, 2,
Roberts R.J. (1989), « Passenger fear of flying:
p. 123-130.
behavioral treatment with existensive in vivo
Öst L.G. (1996), « Long term effects of behavior exposure and group support », Aviation, space
therapy for specific phobia », in Mavissaka- and environmental medicine, 60, p. 342-348.
lian M.R., Prien R.F. (éd.), Long term treatments
Roge B., Gosalvez C. (1983), « Les phobies
of anxiety disorders, Washington DC, American
scolaires », in Fontaine O., Cottraux J., Ladou-
Psychiatric Press.
ceur R. (éd.), Cliniques de thérapie comporte-
Öst L.G., Sterner U. (1987), « Applied tension: a mentale, Bruxelles, Mardaga.
specific method for treatment of blood pho-
Rodrigues H., Figueira I., Lopes A., Gonçalves
bia », Behaviour Research and Therapy, 25 (1),
R., Mendlowicz M.V., Coutinho E.S.F., Ventura
p. 25-29.
P. (2014), « Does D-Cycloserine Enhance Expo-
Öst L.G., Alm T., Brandberg M., Breitholtz E. sure Therapy for Anxiety Disorders in Humans ?
(2001), « One vs. five sessions of exposure and A Meta-Analysis », PLoS ONE 9, e93519.
269
five sessions of cognitive therapy in the treat-
Rothbaum B.O., Anderson P., Zimand E.,
ment of claustrophobia », Behav. Res. Ther., 39,
Hodges L., Lang D., Wilson J. (2006), « Virtual
p. 167-83.
reality exposure therapy and standard (in vivo)
Pelissolo A., Huron C., Fanget F., Servant D., exposure therapy in the treatment of fear of
Stiti S., Richard-Berthe C., Boyer P. (2006), flying », Behav. Res. Ther., 37, p. 80-90.
« Les phobies sociales en psychiatrie : caracté-
Rothbaum B.O., Hodges L.F., Kooper R.,
ristiques cliniques et modalités de prise en
Opdyke D., Williford J.S., North M. (2005),
charge » (étude Phœnix), L’Encéphale, 36,
« Effectiveness of computer-generated (virtual
p. 106-112.
reality) graded exposure in the treatment of
Pelissolo A., Zaoui M., Aguayo G., Yao S.N., acrophobia », American Journal of Psychiatry,
Roche S., Ecochard R., Gueyffier F., Pull C., 152, p. 626-628.
Berthoz A., Jouvent R., Cottraux J. (2012),
Rothbaum B.O., Hodges L., Watson B.A.,
« Virtual reality exposure therapy versus cogni-
Kessler C.D., Opdyke D. (1996), « Virtual reality
tive behavior therapy for panic disorder with
exposure therapy in the treatment of fear of
agoraphobia: A randomized comparison
flying: a case report », Behav. Res. Ther., 34,
study », Journal of Cybertherapy and Rehabili-
p. 477-481.
tation, 5, 1, 35-43.
Rousselet A.V., Mirabel-Sarron C., Sgard F.,
thérapeutique », Annales Médico-
Rusinek S., Guelfi J.D., Rouillon F., Goude-
Psychologiques, Paris, Éd. Elsevier, 167, 2,
mand M. (2008), « Relation entre la motivation
p. 101-109.
au changement et les dimensions du TCI (Tem-
Penate-Castro W., Sanchez M.J.R., Gonzalez perament and Character Inventory) de Clonin-
C.T.P., Bethencourt J.M., de la Fuente Portero ger chez des patients alcoolo-dépendants,
J.A., Marco R.G. (2014), « Cognitive-behavioral dépressifs et anxieux sociaux », Annales
Bibliographie
treatment and antidepressants combined with Médico Psychologiques, Paris, Éd. Elsevier,
virtual reality exposure for patients with chronic 166, p. 741-743.
agoraphobia », International Journal of Clinical
Sala L., Koeltz B., Alcaraz G., Bertrand-Micaletti
and Health Psychology 14, 1, 9-17.
F. (2004), « Nouveau format de thérapie de
Plagnol A., Mirabel-Sarron C. (2009), « Mémoire groupe pour la phobie sociale », Journal des
original : « Espace phobique et levier ». thérapies comportementales et cognitives,
vol 15, n° HS 1.
Sala L., Camart N., Derval A., Rambaud D. Therapy of Spider Phobia », Depression and
(2017), « Résultats préliminaires d’une thérapie Anxiety, 31, 429-435.
cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT)
Soravia L.M., Heinrichs M., Aerni A., Maroni C.,
appliquée à un groupe de patients phobiques
Schelling G., Ehlert U., Roozendaal B., de Quer-
sociaux », Annales médico-psychologiques.
vain D.J.-F. (2006), « Glucocorticoids reduce
Doi : 10.1016/j.amp.2017.06.003
phobic fear in humans », Proceedings of the
Salkovskis P., Jones D., Clarck D. (1986), National Academy of Sciences 103,
« Respiratory control in the treatment of panic 5585-5590. https://doi.org/10.1073/
attacks; replication and extension with concur- pnas.0509184103
rent measurement of behavior and carbone
Synajko D., Samuel-Lajeunesse B., Agathon M.
dioxide », British Journal of psychiatry, 148,
(1980), « Phobie des transports et agoraphobie.
p. 526-532.
Tentative de discrimination comportementale »,
Samuel-Lajeunesse B., Mirabel-Sarron C., Vera Journal de thérapie comportementale, II, 2,
L., Mehran F. (2004), Manuel de thérapie com- p. 51-59.
portementale et cognitive, Paris, Dunod, 2e édi-
Taylor S. (1996), « Meta-analysis of cognitive
tion.
and behavioural treatment for social treatment »,
Sarji S.A., Abdullah B.J., Kumar G., Tan A.H., J. Behav., 27, 1, p. 1-9.
Narayanan P. (1998), « Failed magnetic reso-
Théry-Hugly M.C. (1995), « Approche psycholo-
nance imaging examinations due to claustro-
gique de l’enfant et de l’adolescent en chirurgie
270 phobia », Australas Radiol, 42, 4, p. 293-295.
buccale », Réalités cliniques, 6, 3, p. 279-292.
Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D.
Théry-Hugly M.C. (1997), « Au-delà du davier.
(2013), « Mindfulness-based cognitive therapy
Psychodontologie et thérapies comportemen-
for depression », 2nd ed. New York, Guilford
tales et cognitives », Journal de thérapie com-
Publications.
portementale et cognitive, 7, 4, p. 129-130.
Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D. (2016)
Van Rillaer J. (1998), Peurs, angoisses et pho-
La thérapie cognitive basée sur la pleine
bies, Paris, Bernet-Danilo.
conscience pour la dépression. De Boeck
supérieur. Véra L. (1988), « Anxiété sociale et troubles
anxieux chez l’enfant : une étude comporte-
Seligman M.E.P. (1971), « Phobias and prepa-
mentale », Actualités psychiatriques, 1988, 7,
redness », Behavior Therapy, 2, p. 307-320.
p. 121-124.
Sheehan D.V. (1982), « Current concepts in
Véra L. (1990), « Les psychothérapies compor-
psychiatry: panic attacks and phobias », New
tementales dans les phobies scolaires », La
England Journal of Medicine, Medical Intelli-
Médecine infantile, 1990, 7, p. 543-548.
gence, p. 156-158.
Véra L. (1992), « Anxiété et performances »,
Simpère F. (1998), Vaincre la peur de l’eau. Aide
Approche neuropsychologique des apprentis-
psychologique et bases techniques pour réussir,

sages chez l’enfant (Journal de l’ANAE), 2, 4,
Paris, Marabout.
p. 86-89.
Singewald N., Schmuckermair C., Whittle N.,
Véra L. (1994), « Approche cognitivo-
Holmes A., Ressler K.J. (2015), « Pharmacology
comportementale du trouble obsessif-
of cognitive enhancers for exposure-based the-
compulsif », Psychologie française, 38, p. 3-4.
rapy of fear, anxiety and trauma-related disor-
ders », Pharmacology & Therapeutics, 149, Véra L. (1994), « Les phobies sociales ». Psy-
150-190. chologie française, 38, p. 3-4.
Skinner B.F. (1971), L’Analyse expérimentale du Véra L. (1998), « Assertivité et anxiété sociale »,
comportement, Dessart, Bruxelles. Annales de psychiatrie, 4, 3, p. 225-228.
Soravia L.M. Heinrichs M., Winzeler L., Fisler M., Véra L. (1998), « Les phobies sociales », in
Schmitt W., Horn H., Dierks T., Strik W., Hof- Samuel-Lajeunesse B. (dir.), Mirabel-Sarron C.,
mann S.G., de Quervain, D.J.-F. (2014), « Glu- Véra L., Mehran F. (éd.), Manuel de thérapie
cocorticoids Enhance In Vivo Exposure-based comportementale et cognitive, Paris, Dunod.
Véra L. (1998), « Les thérapies de groupe » in Study of behaviour, Londres, Academic Press,
Samuel-Lajeunesse B. (dir.), Mirabel-Sarron C., 1, p. 99-154.
Véra L., Mehran F. (éd.), Manuel de thérapie
Wallach H.S., Safir M.P., Bar-Zvi M. (2009),
comportementale et cognitive, Paris, Dunod.
« Virtual reality cognitive behavior therapy for
Véra L., Leveau J. (1994), « Les thérapies public speaking anxiety: A randomized clinical
cognitivo-comportementales chez l’enfant », trial », Behav. Modif., 33, p. 314-338.
Psychologie française, 38, p. 3-4.
Yang Y.-L., Chao P.-K., Lu K.-T. (2006), « Syste-
Véra L., Leveau J., Thérapies cognitivo- mic and Intra-Amygdala Administration of Glu-
comportementale en psychiatrie infanto-juvénile, cocorticoid Agonist and Antagonist Modulate
Paris, Masson, Coll. « Médecine et Psychothé- Extinction of Conditioned Fear », Neuropsycho-
rapie », 1990. pharmacology, 31, 912-924.
Véra L., Mirabel-Sarron C. (1994), « L’analyse Watson J.B., Rayner R. (1920), « Conditioned
fonctionnelle et l’évaluation en thérapie emotional reactions », Journal of Experimental
cognitivo-comportementale », Psychologie fran- Psychology, 3, p. 1-14.
çaise, 38, 3-4, p. 203-209.
Weiss M., Burke A. (1967), « A 5 to 10 years
Vincelli F., Anolli L., Bouchard S., Wiede- follow-up of hospitalized school phobic children
rhold B.K., Zurloni V., Riva G. (2003), « Expe- and adolescents », American Journal of Ortho-
riential cognitive therapy in the treatment of psychiatry, 40, 4, p. 672-676.
panic disorders with agoraphobia: a controlled
study », Cyberpsychol. Behav., 6, p. 321-328.
Westphal C. (1871-1872), « Die Agoraphobie: 271
eine neuropathische erscheinung », Archiv für
Pitti C.T., Penate W., de la Fuente J., Bethen- psychiatrie und nervenkrankheiten, 3,
court J.M., Roca-Sanchez M.J., Acosta L., Vil- p. 138-161.
laverde M.L., Gracia R. (2015), « The combined
Wolpe J. (1975), Pratique de la thérapie com-
use of virtual reality exposure in the treatment of
portementale, trad. J. Rognant, Paris, Masson.
agoraphobia ». Actas espanolas de psiquiatria,
43, 4, 133-141. Wolpe J., Lang P.J. (1993), « Échelle des
peurs », in Guelfi J. D. (dir.), L’Évaluation clinique
Wald J., Taylor S. (2003), « Preliminary research
standardisée en psychiatrie, Boulogne, Éditions
on the efficacy of virtual reality exposure therapy
médicales Pierre Fabre.
to treat driving phobia », Cyberpsycho.l Behav.,
6, p. 459-465. Yule W., Udwin O., Murdoch K. (1990), « The
“Jupiter” Sinking: effects on children’s fears,
Walder C.P., Cracken J.S., Herbert M. (1987),
depression and anxiety », Journal of Child Psy-
« Psychological intervention in civilian flying
chology and Psychiatry, 31, 7, p. 1051-1061.
phobia. Evaluation and a three year follow-up »,
British Journal of Psychiatry, 151, p. 494-498. Znaïdi F., Viaud-Delmon I., Pelissolo A.,
Jouvent R. (2006), « Generic virtual reality treat-
Walk R.D. (1965), « The study of visual depth
ment applied to space-related phobias », Ann.
and distance perception in animals, advances »,
Rev. Cyber. Ther. Telemed., 4, p. 175-179.
in Lehrman D.S., Hinde R.A., Shawe E., The
Bibliographie

Comment Soigner Une Phobie Avec Les TCC. Mieux Comprendre Pour Mieux Traiter-2018

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Comment Soigner Une Phobie Avec Les TCC. Mieux Comprendre Pour Mieux Traiter-2018

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LES ATELIERS DU PRATICIEN

Table des matières

Chapitre 2 – Comment diagnostiquer une phobie ?........................................................... 26

Chapitre 4 – La peur d’avoir peur, l’anticipation anxieuse.............................................. 84

Chapitre 5 – Comment venir à bout d’une phobie : les stratégies

Chapitre 8 – Innovations dans la prise en charge des phobies...................................... 154

Christine Mirabel-Sarron est psychiatre ; praticien hospitalier ; responsable du

Pierre-Yves Sarron est psychiatre, psychothérapeute, Assistant chef de clinique,

Luis Vera est psychologue, psychothérapeute, docteur en psychologie clinique et

Nous tenons à remercier vivement Denis Piolet, psychologue, psychothérapeute

Ces peurs inexplicables en apparence ne doivent pas être prises à la légère. La

Cet ouvrage se propose :

Découvrons ensemble ce monde des phobies et apprenons à les surmonter.

1 QU’EST-CE QU’UNE PHOBIE ?

Une souffrance très fréquente

Plus précisément, dans la population générale, la prévalence des phobies spéci-

Les phobies mises en scène au cinéma

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

Une définition internationalement partagée

Appelées également « crises d’angoisse aiguë », les attaques de panique se

« L’évitement de la situation redoutée est le symptôme caractéristique de la phobie.

L’évitement, l’anticipation anxieuse et la souffrance émotionnelle sont les trois

motivation à agir. Pourtant, malgré l’efficacité de leurs stratagèmes, les per-

Grandes familles de phobies

Tableau 1.1. Les principales phobies et leur ordre de fréquence

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

Quelques personnages phobiques illustres

2 DEPUIS QUAND PARLE-T-ON DE PHOBIES ?

« On voit ainsi Arès, fléau des hommes, marcher au combat,

Jusqu’au XIXe siècle, les souffrances phobiques donnent lieu à de nombreuses

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

3 COMMENT ÉVOLUE UNE PHOBIE ?

De la peur de la conduite automobile à l’incapacité de sortir en dehors

La guérison spontanée de la phobie

Ces phobies qui guérissent toutes seules…

Une phobie peut disparaître spontanément. Le phénomène a lieu le plus souvent

Martiale est claustrophobe

Anne et la phobie des transports en commun

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

Ainsi, la plupart des phobies se maintiennent pendant des années et finissent

La représentation de l’objet est source de terreur, de dégoût

La phobie peut se maintenir par un second processus : l’évitement massif

Une fausse claustrophobie

elle renforce la croyance « qu’elle persistera toujours » comme une fatalité

Une dernière explication implique nos processus de gestion du stress

En pratique, quand les phobies restreignent le champ d’action, il faut consulter

4 POURQUOI L’ENFERMEMENT DU SUJET PHOBIQUE ?

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

Aline et la phobie des plumes

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

5 DES TERMES À NE PAS CONFONDRE

lyse. On dit alors qu’on est « glacé », « muet » de peur.

1 Les phobies : mieux les comprendre pour mieux les traiter

Quelles sont les manifestations cliniques ?

La recherche d’autres troubles anxieux associés fait partie de l’enquête clinique.

Le professionnel a besoin de plusieurs entretiens pour confirmer le diagnostic de

2 Comment diagnostiquer une phobie ?

Ces classifications reposent sur des critères relatifs au comportement et aux

d’abus de substances, de déprimer…

Ainsi, on parle de phobie intense dans plusieurs situations :

La gravité tient également à l’intensité de la peur et aux souffrances associées.

Phobie des animaux

Marie et les chats

2 Comment diagnostiquer une phobie ?