Sommaire

Introduction
1. Les TOC sont-ils une forme de folie ?
2. Le TOC ou les TOC ?
3. Les TOC, §a vient d’où ?
4. Modèles psychopathologiques des TOC
5. Penser le monde, se le représenter : fonctions des rituels et des mythes
6. Quelles différences entre une prière, une superstition et un rituel mental ?
7. Âge d’apparition, évolution des TOC sans et avec thérapie
8. Comment pose-t-on le diagnostic de TOC ? Savoir si l’on en souffre ?
9. Quelles sont les différences entre une pensée normale et une obsession ?
10. Les TOC chez les enfants et les adolescents : repérer au plus tôt
pour mieux les aider
11. Une personne dans mon entourage semble atteinte de TOC : comment
la conseiller ? Que faire si elle n’exprime pas de plainte ?
12. Comment trouver un spécialiste compétent dans la prise en charge des
TOC ?
13. La question du suivi et de l’hospitalisation
14. La durée de la thérapie
15. Les médications dans les TOC
16. Les thérapies reconnues comme efficaces dans les TOC : les thérapies
comportementales et cognitives (TCC)
17. Les questions à se poser si on hésite à effectuer une thérapie
18. Comment savoir si la thérapie
que je viens de commencer est une véritable TCC ?
19. Les autres thérapies
20. Les techniques de stimulation cérébrale profonde et de stimulation
magnétique transcranienne
21. Les questions à se poser lorsque l’on pense souffrir de TOC et que l’on
hésite à consulter un spécialiste
Conclusion
Bibliographie
Adresses et liens utiles
 Introduction

Cher lecteur,
Si une personne de votre entourage ou vous-même souffrez de trouble
obsessionnel compulsif, ce livre s’adresse d’abord à vous. Il ne sera alors
pas forcément à lire dans l’ordre des chapitres, mais dans l’ordre des
questionnements que chacun peut avoir par rapport à cette maladie.
Chaque chapitre va correspondre à une question précise. Et l’ensemble
des parties reliées les unes aux autres vous permettront de vous faire une
idée précise non seulement du trouble mais également des différentes
modalités de prise en charge thérapeutique et donc de ce que chacun peut
faire dans une démarche active pour reconnaître son trouble et choisir sa
thérapie.
Si vous êtes psychiatre, médecin, psychologue ou infirmier, ou
paramédical, ou toute personne désireuse de s’informer sur les TOC, ce
livre contient sous une forme condensée ce qu’il convient de connaître en
tant que soignant en santé mentale ou curieux de la chose scientifique.
Guidé par une présentation compacte et aisée à parcourir, vous y trouverez
tout ce qu’il est nécessaire de connaître sur ce trouble, des hypothèses sur
ses causes aux thérapies efficaces existantes, sans oublier les démarches
auprès de spécialistes de la maladie.
De même les coordonnées d’associations de familles de patients,
d’ouvrages scientifiques de référence vous permettront de cheminer avec
facilité dans les méandres de la littérature existante et de trouver rapidement
ce que vous recherchez : un thérapeute, des personnes susceptibles de vous
accompagner et de vous aider, une source de renseignements fiables sur les
données les plus actuelles de la science.
Il va de soi que cette nouvelle édition, augmentée par rapport à la
première édition parue en 2015, a intégré les apports scientifiques les plus
probants et les plus récents.
Nous vous souhaitons une bonne lecture !
 1
Les TOC sont-ils une forme de
folie ?

L’usage du terme « folie » pour nommer « la maladie mentale », revient

au célèbre psychiatre fran§ais Pinel. À la fin du XVIIIe siècle, il participe
d’un mouvement dénommé « aliéniste » qui considère les troubles mentaux
comme des maladies à support organique et non pas comme des moments
expérientiels et existentiels hors du commun. La recherche d’une cause
organique par la mise en évidence de lésions cérébrales physiquement
identifiables – qui s’avéra peu concluante à l’époque – conduisit les
psychiatres à qualifier de « folie circulaire » ce qu’on qualifie aujourd’hui
de « troubles bipolaires » et de « maladie du doute » (Falret) ou « folie du
doute » (Legrand du Saulle) les « troubles obsessionnels compulsifs ».
À la même période, son éminent confrère Esquirol envisage la prise en
charge de la folie dans des structures de type asilaire, car selon lui
l’isolement des malades était favorable à l’observation, au diagnostic et à la
mise au point de traitements idoines. Les idées d’aliénation de la raison, de
perte de raison ou « d’échappement » à son contrôle colorent fortement le
terme « folie », surtout si on se réfère aux convictions délirantes ou aux
phénomènes hallucinatoires rencontrés dans certaines psychoses. Le fou
parce qu’aliéné était alors mis au ban de la société.
Puis à défaut que l’on ait pu déterminer de manière indiscutable des
causes organiques à l’origine des troubles mentaux, le terme de « folie » fut
progressivement délaissé du champ médical. Avec l’essor de la
psychanalyse au début du XXe siècle puis de l’antipsychiatrie, il reprit une
acception plus vaste, littéraire, philosophique et universaliste d’expérience
psychophysiologique extrême de la condition humaine. Il devint la
résultante de la soumission de l’individu à des exigences et contradictions
fondamentales, aussi bien internes que sociétales.
 De nos jours, une personne est qualifiée de « folle » quand son
comportement et sa pensée semblent donc échapper à son entendement. La
perte supposée de contrôle génère une imprévisibilité, souvent assimilée à
une dangerosité potentielle. Même si l’on peut observer des moments
d’agressivité ou de colère lorsque les rituels sont contrariés, les personnes
souffrant de TOC connaissent une évolution relativement prévisible. Les
pensées, émotions et comportements y sont soumis à un contrôle excessif,
caractéristique de ce trouble.
L’individu qui souffre de TOC, tout en pouvant se perdre parfois dans des
scénarios obsédants très imaginatifs, ne perd cependant pas contact
généralement avec l’expérience commune. Même s’il ne trouve pas
obligatoirement absurdes ses pensées obsédantes et ses rituels, il conserve
le plus souvent le sens de la réalité.
 2
Le TOC ou les TOC ?

Il faut savoir que sous la dénomination « TOC » sont regroupées des

variantes syndromiques (ensembles de symptômes) relativement disparates.
En effet, quoi de commun entre une obsession d’agressivité et un syndrome
obsessionnel lent ? Entre des obsessions de contamination et un TOC avec
perfectionnisme et compulsions de symétrie ?
Toutes ces entités nosographiques (qui relèvent des systèmes de
classification des maladies) sont regroupées jusqu’à présent dans les
classifications internationales sous la bannière commune des Troubles
Obsessionnels.
À partir des mêmes bases cliniques, après intégration des dernières
données de la recherche en neurobiologie et en neuroradiologie, les TOC
ont acquis un statut autonome vis-à-vis des autres troubles anxieux (troubles
qui se caractérisent par une inquiétude et une anxiété excessive et non
contrôlable) comme peuvent l’être – le « trouble panique » ou le « trouble
anxieux généralisé ».
De même sont individualisés, en tant que troubles apparentés aux TOC, le
trouble d’accumulation compulsive (le fait d’amasser des objets en
quantités excessives), la dysmorphophobie (trouble qui consiste à porter une
attention exagérée et douloureuse à son corps), le trouble hypocondriaque
(écoute obsessionnelle de son corps et de sa santé), la trichotillomanie
(besoin incontrôlable de s’arracher les cheveux), le trouble d’excoriation
(grattages impulsifs de gratter certaines parties de son corps) ainsi que les
tics chroniques dont le syndrome de Gilles de La Tourette (présence de
nombreux tics moteurs et vocaux qui peuvent apparaître dès l’enfance).
Cette nouvelle classification (qui apparaît avec le DSM-5, le Diagnostic
and Statistical Manual, système de classification de la Société américaine
de Psychiatrie qui fait référence chez les spécialistes au niveau mondial)
témoigne surtout de l’hétérogénéité de nombre de pathologies
psychiatriques avec comportements compulsifs (nous n’évoquerons pas la
proximité de logique de contrôle avec les troubles du comportement
alimentaire).
Selon que ces derniers sont précédés ou non de pensées obsédantes, ils
intègrent ou non la catégorie des TOC à l’aune des critères américains.
À l’heure actuelle, nonobstant les avancées scientifiques, il faut bien
reconnaître que les TOC, à l’instar d’autres troubles psychiques, sont bien
loin d’avoir révélé tous leurs secrets.
Et dans le quotidien, à l’échelle du suivi en consultation individuelle, ces
considérations sont de peu de poids. Ce qui importe, c’est l’efficience dans
la prise en charge, et l’on peut dire qu’il existe à l’heure actuelle des
techniques psychothérapiques efficaces pour traiter ces troubles a priori très
hétérogènes. Le succès des thérapies cognitives et comportementales, tout
comme celui des thérapies brèves stratégiques, témoigne du bien-fondé et
de la pertinence de ces procédures qui mobilisent en primauté les solutions.
 3
Les TOC, ça vient d’où ?

Hypothèses neuropsychologiques du TOC

Les théories neuropsychologiques consistent à établir des liens entre des
troubles comportementaux et des dysfonctionnements cérébraux. Ainsi les
capacités mnésiques (de la mémoire), de flexibilité et inhibition
attentionnelles, ainsi qu’une focalisation accrue sur les stimuli angoissants
ont fait l’objet d’études aussi bien chez les sujets souffrant de TOC que
chez des personnes non symptomatiques (sans TOC).
L’hétérogénéité des résultats et la difficulté portant sur la représentativité
des échantillons de personnes ne permettent pas de conclure. Cependant la
psychologue et docteur en neurosciences Anne-Hélène Clair soutient
l’hypothèse que les personnes souffrant de TOC détecteraient de manière
excessive des erreurs – que celles-ci aient été réellement commises ou non-
activant dès lors de fausses alarmes itératives (à répétition).

Les modèles neuro-biologiques des TOC

Les connexions entre chaque neurone sont autant de zones de raccords
comme l’on en retrouve dans les réseaux ferroviaires. La puissance du débit
électrique, ses sources d’alimentation et les circuits de distribution varient
selon les besoins des différents composants du réseau ; qui la circulation des
trains, qui l’éclairage du quai, qui l’éclairage des habitations… Les
dysfonctionnements consistent en des pertes de synchronisation entre les
heures d’arrivée de certains trains, de départ pour d’autres trains, de
perturbation dans les moyens de communication (le téléphone par exemple)
qui créent des surcharges de trafic à certaines stations quand d’autres
deviennent anormalement libres de circulation. Il en va de même pour les
perturbations cérébrales, qui concernent en premier lieu la fonctionnalité
des circuits neuronaux et atteignent dans une moindre mesure les structures
corticales ou sous-corticales qui les sous-tendent. Dans le TOC, il semble
que les perturbations impliquent la boucle qui ramène les informations
depuis le cortex (couche la plus superficielle et la plus évoluée) vers des
structures profondes dites sous-corticales. Plus précisément les
modifications notables d’activité concernent le circuit reliant le cortex
préfrontal aux structures sous-corticales que sont les ganglions de la base
(appelés également noyaux gris centraux ou NGC). De manière
schématique, le cortex préfrontal intervient dans la fixation d’objectifs,
l’élaboration de projets et la direction d’actions. Il régule le système
limbique (siège des émotions) généralement en l’inhibant parfois. Les
ganglions de la base interviennent dans la production de mouvements
harmonieux par régulation des neurones moteurs, en supprimant les
mouvements moteurs non désirés. Des atteintes des ganglions de la base par
ailleurs sont observées dans la maladie de Parkinson, la chorée de
Huntington, la dystonie, l’hémiballisme et la maladie de Wilson. Ces
maladies ont en commun des troubles de la motricité, qu’ils s’apparentent à
des mouvements d’une action répétitive sans fin ou à des mouvements
compulsifs. Une hyperactivité de ce circuit est observée dans les TOC,
corrélée avec l’intensité des symptômes.
Les travaux les plus actuels, évoqués par le pharmacologue Stahl,
envisagent par ailleurs la compulsivité comme persévération de
comportements qui ont perdu leur lien avec leur but initial, en raison d’une
dysrégulation (dérèglement) dans les circuits neuronaux qui inhibent en
principe les réponses motrices inadéquates pour une situation donnée.
Pour être complet, nous citons les découvertes cérébrales d’ordre
structurel bien qu’elles soient controversées. Elles mettraient en évidence
une augmentation de la substance grise dans les NGC, couplée à une
réduction de substance grise dans les cortex frontal et cingulaire antérieurs,
avec intégrité de la substance blanche reliant ces régions.
Les relatifs succès dans les TOC des techniques de stimulation cérébrale
profonde, initialement appliquées aux personnes souffrant de maladie de
Parkinson, la stabilité de la prévalence du trouble dans le monde fait
suggérer à certains auteurs l’hypothèse de dysfonctionnements
neurobiologiques à l’origine de certains TOC.
 Selon les variantes et les sous-types cliniques de TOC, certains auteurs
penchent pour une transmission familiale sans que l’on ait de certitude sur
le plan génétique. Ainsi, le risque, pour une personne atteinte d’un TOC
d’avoir un parent du premier degré atteint de la maladie est multiplié d’un
facteur 4 voire 5. Les jumeaux homozygotes (vrais jumeaux) seraient plus à
risque que les jumeaux hétérozygotes (faux jumeaux).
Pour autant il existe bon nombre de situations où l’on ne retrouve pas
d’antécédents familiaux de TOC. Dans ce cas, les troubles semblent surtout
d’origine psychologique, au sens où ils semblent réactionnels à des états de
crise (exemple : dans les suites d’AVP (accident de la voie publique), de
situations de stress répété ou unique…).
En guise de conclusion, bien que la cause des TOC soit inconnue, il existe
vraisemblablement une multitude de facteurs prédisposant qui confère à
chacun un élément de risque, essentiellement la vulnérabilité génétique, la
biologie, les facteurs neuro-développementaux, les facteurs
environnementaux.
 4
Modèles psychopathologiques
des TOC

Ces dernières années, certains auteurs, tout en ne remettant pas en cause la

participation majeure de l’anxiété dans le processus du TOC, mettent
l’accent sur ce qu’ils nomment un « doute pathologique ».
Le psychologue canadien Kieron O’Connor (✝) développe depuis
plusieurs années une thérapie basée sur les inférences arbitraires, qui sont
des postulats qui précèdent l’observation de la réalité chez les sujets
obsessionnels. En plus d’une propension à s’absorber dans l’imaginaire
plutôt que de se fier à ce que lui communiquent ses sens, la personne
souffrant de TOC a tendance à tirer des conclusions le plus souvent
erronées à partir de ses prédicats. Ainsi « cette porte de service est sale
puisque beaucoup de personnes l’utilisent dans la journée » serait un
prédicat commun aux obsessions de contamination. Le doute pathologique
s’alimente des immersions répétées dans l’imaginaire des obsessions au
détriment des informations provenant des sens.
Pour savoir si nous sommes en proie à un doute pathologique, il est
essentiel de déterminer si le doute est alimenté par nous-mêmes (et non par
un évènement extérieur).
Nous aurons dès lors à répondre à deux questions : le doute s’étend-il au-
delà de ce que nos sens peuvent percevoir ? (le doute persiste alors que
notre vision nous montre à l’évidence qu’il n’existe pas de tache rouge sur
notre main) ; Existe-t-il de l’information ici et maintenant pour justifier
notre doute ? (le doute pathologique déborde bien au-delà des données
contextuelles (nous sommes convaincu que nous avons renversé des piétons
avec notre véhicule alors qu’aucune information réelle ne soutient notre
conviction).
Les émotions dans les TOC
L’émotion prééminente dans la majorité des TOC est la peur. De
manière générale, la peur est activée à bon escient lorsque l’intégrité
physique ou psychologique de l’individu est menacée. Elle dépend donc des
interactions d’une personne avec son environnement et prépare le sujet à
fuir le danger ou à l’affronter. Elle augmente ainsi le niveau de vigilance. La
plupart du temps les peurs sont adaptatives dans la mesure où elles ne sont
ni excessivement intenses ni trop faibles en conformité avec la situation. Il
est normal d’avoir peur du noir à un certain âge de l’enfance ou de fuir si un
taureau s’apprête à nous charger.
La peur devient un problème quand la personne est empêchée ou obligée
de faire des choses à cause de sa peur. Le sujet souffre dès lors de
symptômes physiologiques croissants ou est envahi par des pensées
obsessionnelles concernant sa peur. Cette dernière ne remplit plus sa
fonction régulatrice et finit par constituer un des aspects majeurs du
problème.
Il existe deux principaux types de peurs dans l’espèce humaine : les
peurs dites phobiques et les peurs dites obsessionnelles. Dans la lignée
de l’école de Palo-Alto, le psychologue Giorgio Nardone, fondateur du
Centre de thérapie brève stratégique d’Arezzo, propose une modélisation
interactionnelle de ces peurs.

Les peurs phobiques

Les peurs phobiques résident en la crainte de la mort avec une attitude
proche de la résignation (croyance implicite « il n’y a rien à faire ») ; la
personne ayant des peurs phobiques éprouve des attaques de panique, a
tendance à éviter la situation qu’elle redoute ; elle ne se confronte qu’avec
aide, et recherche de la réassurance auprès de son entourage.

Marc est étudiant en soins infirmiers, il éprouve des crises d’angoisse à l’idée de se rendre
sur des terrains de stage en milieu hospitalier. Il craint de s’infecter avec du sang contaminé et
évite les personnes malades ayant les stigmates du SIDA (faciès amaigri, pâleur, fièvre
inexpliquée) quand il ne passe pas une partie de son temps à vérifier les examens dans les
dossiers médicaux des patients.
Sa crainte principale est de mourir du SIDA des suites d’une contamination accidentelle.
Les peurs obsessionnelles
Les peurs obsessionnelles consistent en la crainte de perdre le contrôle,
celui de sa santé, de son corps, l’amour des autres. « Vouloir ne ressentir
aucune peur » repose sur une logique obsessionnelle de contrôle. La
personne affronte, de crainte de perdre la face, dans une posture volontariste
(« je dois y arriver »).
La peur obsessionnelle, source généralement d’un sentiment de honte, est
la plupart du temps dissimulée, cachée.

Pour Claire, ce n’est pas tant se contaminer avec une aiguille infectée par le VIH qui
représente la plus grande peur. Plus que pour sa propre santé, cette jeune mère redoute de
transmettre ce virus potentiellement mortel à ses deux enfants en jouant avec eux, par contact.

Bien entendu, ces typologies de la peur peuvent se rencontrer chez une

même personne : on parle alors de profil mixte, bien qu’un type de peur
prédomine sur l’autre – il s’agit de repérer quel processus prévaut, celui de
la fuite ou celui du contrôle volontaire inopérant.
D’autres émotions sont de plus en plus étudiées dans l’irruption des
obsessions. Ainsi le dégoût est-il présent dans nombre de TOC de
contamination, associé ou non à l’angoisse. Certaines personnes semblent
prédisposées à ressentir dans certaines situations du dégoût. Le thérapeute
se doit de rechercher systématiquement cette émotion lors de son
investigation clinique auprès du patient. En effet, contrairement à la peur, le
dégoût semble répondre dans une moindre mesure à la technique
thérapeutique par exposition avec prévention de réponse. En l’occurrence
seront privilégiées les approches thérapeutiques basées sur le contre-
conditionnement et l’apprentissage par inhibition. Le contre-
conditionnement consiste à coupler à un stimulus conditionnel aversif un
stimulus inconditionnel appétitif. En termes plus concrets, il s’agit
d’antagoniser la réaction conditionnée de dégoût par une action qui suscite
une émotion agréable. Par exemple, Aude, à chaque contact avec une
substance grasse – laquelle suscite chez elle du dégoût –, le réalise tandis
qu’elle écoute ses airs de musique préférés. Le contre-conditionnement
semble également efficace vis-à-vis des obsessions de malheur.
Les schémas cognitifs dans les TOC,
représentation de soi et du monde
La personne souffrant d’un TOC sélectionne, un peu à la manière des
personnes anorexiques, les bonnes pensées des mauvaises pensées, selon
que ces dernières résonnent avec des schémas cognitifs sous-jacents (sa
manière à elle de penser les choses et le monde). Elle considère que ses
pensées conscientes sont représentatives de son être profond, de sa véritable
personnalité. Aussi les irruptions d’images au caractère sexuel (« je me vois
en train de faire l’amour avec cette personne du même sexe », « je
m’imagine en train de masturber cet enfant ») ou agressif (« je me vois en
train de faire une embardée en voiture et d’écraser des enfants ») font
l’objet de tentatives de suppression et d’évitement.
La personne souffrant de TOC s’engage dans une lutte incessante qui
consiste à supprimer la pensée redoutée quand elle surgit, de même qu’à
éviter les situations susceptibles de déclencher sa survenue. Il existe autant
de thèmes obsédants que de représentations redoutées de soi.

Cette tension physique en présence de cet enfant signifie que je le désire, c’est horrible, §a
veut dire que je suis un(e) pédophile.
Imaginer que je poignarde ma mère veut dire que je suis un meurtrier en puissance.
Si je ne m’assure pas que les lumières, le gaz, la porte d’entrée et les fenêtres ne sont pas
fermées (on peut transposer cette situation à celle de personnes vérifiant l’état de leur bureau
au moment de quitter leur lieu de travail), cela signifie que je ne suis pas une personne digne
de confiance.

Schéma de responsabilité et TOC

Le sens de la responsabilité est excessif chez les personnes
obsessionnelles compulsives.
Ce sens est si développé qu’elles finissent par se convaincre qu’elles
possèdent le pouvoir exclusif de provoquer ou prévenir des conséquences
négatives, d’ordre matériel ou moral (Ladouceur).
Les personnes OC (Obsessionnelles Compulsives) ont tendance à ressentir
le poids de la responsabilité de manière plus intense, notamment face à des
situations complexes. Elles ont tendance à s’attribuer entièrement la
responsabilité d’un échec, éprouvent un sentiment de culpabilité, se
dévalorisent et pensent que les autres personnes les rejetteront en
conséquence des dommages encourus. L’estimation de ces derniers est
biaisée car les personnes OC surévaluent aussi bien leur probabilité de
survenue que leur gravité.

Marion ne baisse jamais les vitres de sa voiture quand elle conduit, en ville ou lors de plus
longs trajets. Elle craint en effet de se sentir responsable de ne pas avoir sécurisé suffisamment
son véhicule si, par malheur, un homme séropositif se masturbe sur la chaussée et éjacule à
distance sur sa fille de 2 ans assise dans le cosy sur la banquette arrière. Le questionnement
socratique l’amène à verbaliser les conséquences tragiques pour sa fille : séropositivité, vie
adolescente dans la drogue ; pour elle-même, divorce, rejet par les deux familles et par ses
clients, tentatives de suicide, folie, hospitalisation à vie en milieu psychiatrique.

Notre mental fabrique des milliers de pensées chaque jour, auxquelles

nous ne prêtons pas attention, tant nous nous absorbons dans des tâches
distractives. Il existe une hyperacuité chez les personnes obsessionnelles
pour les pensées dont le contenu est incompatible avec la représentation de
ce qu’elles se font d’elles-mêmes. Avoir des images de rapports sexuels
avec un animal est inconcevable pour qui est représentant de la SPA, l’idée
d’une inondation parce qu’on a mal vérifié que le robinet de la cuisine était
fermé alors que l’on se fait fort d’incarner une personne irréprochable,
digne de confiance, à la hauteur en toutes circonstances. Comme une alarme
qui se déclenche à l’entrée d’une inoffensive mouche à l’intérieur d’une
maison, le radar obsessionnel traque les moindres pensées au contenu
incompatible avec ce que le sujet se fait du bien, du mal, de la moralité, de
ce qu’une « bonne » personne devrait être. Dès lors s’engagent des
tentatives de contrôle pour qu’une pensée ne surgisse pas ou disparaisse
rapidement du champ de la conscience.
L’expérience scientifique dite du « Rebond de la pensée » a démontré
deux types d’effets induits par les tentatives de suppression de la pensée ;
un effet paradoxal :
– On ne peut pas ne pas penser à quelque chose (« ne pensez pas à un ours
blanc pendant quelques minutes, que constatez-vous »). L’expérience du
rebond de la pensée a été répliquée chez les personnes ne souffrant pas de
troubles anxieux avec la même constance dans les résultats.
 – Autre effet : « augmentation des évaluations négatives de la pensée » ;
elle prouve non seulement l’inefficacité des tentatives de contrôles de la
pensée, elle suggère également que des récurrences des pensées pendant la
tentative de suppression augmentent les évaluations négatives de la pensée.
Bien loin du résultat escompté, les tentatives de suppression de la pensée
maintiennent la production des pensées indésirables et renforcent une
croyance fausse en leurs supposées toute-puissance et validité. Une pensée
acquiert donc un caractère intrusif, répétitif lorsqu’elle fait l’objet de
tentatives de suppression.
Une autre information à retenir est la contribution du psychologue
britannique David Clark. Selon cet éminent spécialiste des TOC, l’échec
des essais pour supprimer une pensée est un phénomène absolument
normal, et n’est en aucun cas révélateur d’une anormalité au niveau des
processus mentaux (contrairement à une idée répandue chez les personnes
souffrant de TOC).
La conséquence en terme de psychothérapie : toutes les stratégies
visant à se distraire ou à éliminer les obsessions sont vouées à l’échec.
La Fusion « pensée-action » est un biais cognitif (cause de distorsion d’un
schéma de pensée), qui amène une personne à croire que « penser une
action équivaut à la réaliser » ou à accroître sa potentialité de réalisation.
Imaginer que l’on renverse grièvement un piéton est ainsi per§u comme le
vouloir ou comme majorant la probabilité de le faire. Ce type de croyances
accentue les sentiments de honte quand des pensées d’agressivité
surgissent : « si je pense cela, c’est honteux, une bonne personne n’a pas ce
type de pensées ». Par ailleurs, si la pensée que je puisse provoquer un
accident augmente le risque qu’il se réalise, je dois tout mettre en place
pour prévenir, empêcher la catastrophe. Le mode de fusion « pensée-
action » correspond, chez l’adulte, à un mode de pensée que le psychologue
Piaget qualifie de pré-opératoire. La pensée pré-opératoire fait partie du
développement psycho-affectif de l’enfant entre 1 an et demi et 7 ans, en
lien avec les nécessités environnementales. L’enfant peut ainsi croire que
s’il fait un geste ou une opération mentale (compter, solliciter une image),
cela va exercer une influence sur tel évènement souhaité ou craint. Ou
encore que ressentir un désir ou une pensée modifiera la réalité. Il existe des
exemples dramatiques où l’enfant se croit responsable de la mort de sa mère
d’un cancer parce qu’il avait porté un tee-shirt rouge ou pense que
l’accident de voiture fatal à son père est dû à sa colère envers lui.

En résumé
Les schémas représentent les visions durables, stabilisées dans le temps,
qu’a une personne du monde, des autres et de soi-même. Les pensées au
contenu jugé intolérable, irrecevable représentent ainsi autant de cibles de
tentatives de répression répétées pour les bouter et/ou les maintenir hors du
champ de la conscience. Ces pensées, comme nous le savons, au contenu
banal, sont présentes dans l’ensemble de la population. C’est la tentative de
contrôle et de leur suppression qui l’est moins.
Le processus obsessionnel s’alimente de ce va-et-vient entre évitements
invalidants de pensées et mise en œuvre de comportements compulsifs
destinés à les chasser et soulager le mal-être, au prix d’une souffrance et
d’un épuisement psychiques.
Les recherches les plus récentes du Centre de thérapie stratégique
d’Arezzo, sous la direction de Giorgio Nardone, ont mis en évidence
différents sous-types de rituels identifiables selon leur fonction comme
selon leur structure.
En premier lieu, les rituels réparateurs sont distingués des rituels dits
préventifs.
Le « rituel réparateur » a pour fonction principale d’empêcher la
catastrophe après que l’acte redouté a été produit ; ainsi les rituels de
lavage, de nettoyage répétés après que l’on a été en contact avec une
personne ou une poignée de porte contaminante.
Les « rituels préventifs » sont plutôt assimilables à des prières,
formulations ou gestes proches de la superstition. Ils sont qualifiés par
Giorgio Nardone de « rituels propitiatoires » dans la mesure où ils revêtent
un caractère « magique », « protecteurs d’une catastrophe à prévenir ».
Ainsi une jeune femme répétait 5 fois l’action en cours chaque fois qu’elle
avait la pensée de causer un accident mortel à une supposée rivale
sentimentale.
 Le caractère « propitiatoire » ou « magique » de certains rituels est à
distinguer des « rituels de type logique », dont la séquence
comportementale est attendue au vu du contenu de l’obsession et du
préjudice à éviter pour autrui. Il semble logique de vérifier par les sens du
toucher et de la vision que la porte d’entrée est bien fermée à clé lorsque
nous quittons notre domicile pour plusieurs heures.
Il existe des situations où une ambiguïté est à lever rapidement pour le
thérapeute. Ce dernier doit s’assurer du caractère « analogique » (basé sur
les sensations et répété jusqu’à l’obtention d’une sensation de soulagement)
ou « digital » (répété en fonction d’une logique numérique) du rituel. Un
rituel digital obéit à une logique numérique (« refaire l’action 5 fois »).
L’accomplissement des rituels, dits « analogiques », se poursuit « jusqu’à
ce que la personne ressente un soulagement », la disparition d’une tension
interne, un état désiré. Dans ce cas le rituel est répété jusqu’à cessation de
l’anxiété.
Un autre biais de perception entre en jeu dans la réalisation et la cessation
des rituels analogiques. Il s’agit du « raisonnement émotionnel », qui
considère que la peur, l’angoisse témoignent d’un danger réel. « Si j’ai peur,
c’est qu’il y a un danger ». Le « raisonnement émotionnel » n’est pas
exclusif des TOC, il se produit également chez les personnes souffrant de
phobies, de trouble panique. « Docteur, si j’éprouve de la peur à l’approche
d’une araignée, c’est bien le signe qu’elle est dangereuse, n’est-ce pas ? »,
me questionnait un patient phobique de certaines espèces d’araignées.
Concernant « les craintes obsessionnelles d’erreur », les « rituels de
vérification analogiques » consistent en « je répète l’action de fermer et
rallumer l’interrupteur jusqu’à ce que je ressente que c’est bon. Là je me dis
que je peux me faire confiance ». Le corollaire est que la cessation des
émotions anxieuses est interprétée comme disparition du danger. Ce dernier
étant du registre de l’imaginaire et non du réel, la personne se convainc de
la séquence « rituels 🡒 protection et disparition du danger 🡒 validation
des pensées obsessionnelles ».
D’une manière générale l’adhésion aux émotions de peur, de danger
provient de l’association entre une idée, une image, une pensée et des
sensations physiques à forte valence négative. Une tension diffuse dans les
muscles, une oppression thoracique avec impression de manque d’air, des
douleurs digestives font « gel » avec des associations d’idées au contenu
inquiétant. Le degré de croyance en une émotion est positivement corrélé à
la qualité du lien (du « gel ») entre une pensée immatérielle et des
manifestations physiologiques suffisamment intenses.
« Y aurait-il eu inondation si les rituels de vérification du robinet de la
cuisine n’avaient pas été produits ? » Cette question amène au dévoilement
d’un « autre biais cognitif », celui de « l’intolérance à l’incertitude ». Il
s’agit, pour chaque personne, de déterminer son niveau d’acceptation d’une
situation où il n’existe pas de certitude. Par exemple, quelle est la
probabilité que le bus scolaire ait eu une sortie de route depuis les 4 heures
où j’ai laissé mon enfant y monter ? Puis-je être absolument certain que ma
maison n’a pas été cambriolée depuis que je l’ai quittée il y a près d’une
journée ?
La tolérance à l’incertitude de nombre de situations de la vie quotidienne
semble diminuée chez les personnes souffrant de trouble d’anxiété
généralisée et de trouble obsessionnel compulsif.
Aussi l’angoisse et la tension nerveuse, générées par l’impossibilité de
s’assurer qu’aucune catastrophe n’est advenue, ne trouvent de résolution
que par l’émission de rituels mentaux et/ou ouverts.
En conséquence, l’adhésion au contenu des obsessions s’en trouve
renforcée chaque fois que la personne produit une compulsion. La force du
rituel est de soulager de l’anxiété et d’entretenir l’illusion que sans lui, la
catastrophe se serait produite. Par un phénomène de boucle rétroactive, la
compulsion consolide la fabrication des pensées obsédantes et la croyance
en leur validité et leur supposée utilité.
 5
Penser le monde,
se le représenter : fonctions des
rituels et des mythes

Les TOC, par leurs manifestations, sont proches de comportements et de

croyances banales de la vie quotidienne.
L’homme n’a cessé de questionner et de se questionner sur les
phénomènes naturels. En témoigne son rapport à un environnement qui, tout
au long de son développement depuis la Préhistoire aux Temps modernes,
en passant par l’Antiquité, demeure autant pourvoyeur de richesses (la
fameuse Providence, la terre fertile, les bienfaits du Soleil) que de dangers
(les catastrophes naturelles, la foudre, les séismes, les invasions d’animaux,
de peuplades étrangères et inconnues).
Les superstitions remontent à des milliers d’années, si l’on se réfère aux
malheurs engendrés par les bris des premiers miroirs dans l’Antiquité, à
l’outrage occasionné à la Sainte-Trinité que symbolise l’échelle placée
contre un mur, au 13e convive à table évoquant tantôt la mythologie
nordique tantôt la Cène christique.
Concevoir le monde, le comprendre – et s’en protéger – est consubstantiel
à la nature humaine, cette faculté de « penser sur la pensée » comme l’écrit
le Professeur de psychiatrie Roland Jouvent. Cette faculté qui permet la
mémorisation, l’abstraction, l’anticipation d’actions à venir, la
confrontation d’hypothèses devant des problèmes à résoudre. La faculté de
s’analyser soi-même en tant qu’objet d’étude, comme le font par exemple
les spécialistes du cerveau et les « psys ». Les connexions neuronales
constituent un véritable réseau informatique d’une richesse et d’une
complexité sans égales dans le monde du vivant. Cependant cette
fantastique capacité que représente la métacognition – penser sur la pensée,
se la représenter – requiert que l’ensemble des fonctions physiologiques et
psychologiques fonctionnent en harmonie, quels que soient les aléas du
quotidien.
Le mode de pensée obsessionnel s’appuie sur la nécessité absolue de
pouvoir contrôler le monde pour s’en protéger. Les personnes souffrant de
TOC et/ou de POC sont-elles à l’affût des moindres situations susceptibles
de nuire à leur sécurité et à celle d’autrui. Aussi vaut-il mieux, pour assurer
sa propre sécurité ainsi que celle de ses enfants, vérifier systématiquement
qu’un tigre ne se cache pas derrière un des bosquets de son jardin.
La dérégulation subtile du système spécifiquement humain de
métacognition (penser sur ses pensées, prendre du recul par rapport à elles)
semble favoriser le processus obsessionnel.
En effet, comme dans la prose de Monsieur Jourdain, les humains
avancent en temps normal dans la vie en réalisant à leur insu de subtils
numéros d’équilibristes. Parfois les erreurs de positionnements sont
rapidement et automatiquement corrigées sans que nous en apercevions.
En d’autres occasions, le système de détection d’erreur s’emballe pour un
rien et amène à la production de mécanismes de correction aussi peu
efficaces que coûteux.
C’est le cas du trouble obsessionnel compulsif, où les systèmes de
métaréflexion et de protection de l’individu se déclenchent pour de
mauvaises raisons, par exemple croire que l’on a allumé un feu de forêt par
négligence en apercevant une fumée non loin de soi et justifient le
déploiement de moyens de sauvegarde comme l’intervention de pompiers et
hélicoptères qui larguent des tonnes d’eau sur la zone concernée sans plus
pouvoir discerner s’il y avait ou non un feu à l’origine.
 6
Quelles différences entre une
prière, une superstition et un rituel
mental ?

Les citoyens grecs, bien avant Jésus-Christ, s’en remettaient aux oracles,
divinités qui, comme la pythie au Temple d’Apollon, produisaient des
réponses à leurs questionnements nés d’inquiétudes sur leur avenir.
Le besoin de connaître l’avenir avait déjà, comme certains d’entre nous
s’y livrent de nos jours par la voyance ou la cartomancie, fonction de
prévenir des dangers potentiels pouvant frapper l’individu.
Les mythes antiques gréco-romains, véritables entreprises de
symbolisation de vertus ou de qualités humaines (Aphrodite ou Vénus,
déesse de l’amour et de la beauté, la ruse avec Métis) ainsi que des
phénomènes naturels (Le vent avec Éole), sont aussi des créations de
l’homme pour expliquer le monde au moyen de représentations de ce
dernier, par le logos.
À l’extrême, l’entreprise de rationalisation des phénomènes de la vie a fini
par faire accroire l’idée que l’homme peut tout expliquer, tout mettre en lien
dans un Univers subsumé. En ce sens le passage du paganisme aux religions
monothéistes a simplement opéré un déplacement des thématiques
religieuses et spirituelles sans que le rapport de l’homme à ses pensées, ses
désirs ou ses états d’âme en soit modifié de manière significative.
Les rituels, d’un point de vue anthropologique, s’inscrivent aussi bien
dans des besoins de symbolisation que d’ordonnancement rassurants du
monde. Aussi peut-on concevoir, comme le souligne l’anthropologue Mary
Douglas, que la notion de souillure, au-delà de la dimension sanitaire,
représente la mise en danger de l’ordre socialement préétabli dans certaines
populations tribales (cf. système de castes en Inde). Sur un plan religieux, le
caractère performatoire des rituels (la prière comme la bénédiction « je te
bénis par ces mots ») assure au sujet la transition d’un état tourmenté,
soucieux vers un état de sérénité.
Bien que la prévalence des TOC demeure remarquablement stable quelles
que soient les cultures ou les ethnies (le taux de personnes souffrant de TOC
est généralement estimé entre 1,5 et 3 %), les manifestations des peurs
obsessionnelles, du moins en Occident, semblent imprégnées de culture
judéo-chrétienne. « Au commencement était le Verbe », affirme la Bible,
prémisse sémitique de civilisations prônant la supériorité sans partage de la
pensée sur d’autres réalités ; le « Je pense, donc je suis » ainsi que le doute
méthodique de Descartes en sont d’illustres témoignages. Au siècle dernier,
le fondateur de la psychanalyse, le viennois Sigmund Freud allait ainsi
jusqu’à prétendre au siècle dernier que l’inconscient est structuré comme un
langage. Si tout revient au langage et à la raison, alors le questionnement
propre au sujet des Temps Modernes, livré aux doutes et aux obsessions
incessantes, en est son incarnation la plus éminente. Dans le champ des
TOC, le questionnement obsessionnel consiste en la recherche continuelle
de réponses « absolues » à des questions qui ne peuvent amener à des
réponses certaines : le Mal et le Bien existent-ils ? Si je fais telle action de
mon vivant, irai-je ou non en Enfer ?
Le questionnement obsessionnel consiste en la répétition incessante de
questions pour lesquelles il n’y a pas de réponse rassurante : « je réfléchis
pour me rassurer, mais plus je réfléchis, moins je suis rassuré ». La
personne se questionne sur le bien-fondé de telle ou telle action ou pensée,
sur l’origine du monde, sur les notions abstraites du Bien et du Mal.
L’objectif recherché est le soulagement amené par une réponse qui
satisfasse la personne. Or, dans la mesure où les questions posées ne
peuvent amener de réponses certaines, chaque réponse trouvée par le sujet
est à l’origine d’une nouvelle question, et ainsi de suite… On retrouve bon
nombre d’exemples de doutes obsessionnels dans les ruminations
scrupuleuses de Saint Ignace de Loyola ou chez le philosophe et théologien
Soeren Kierkegaard.
 7
Âge d’apparition, évolution des
TOC sans et avec thérapie

Les TOC apparaissent plus précocement chez les gar§ons. Ainsi 25 % des
hommes débutent la maladie vers l’âge de 10 ans.
De manière générale 25 % des cas apparaissent vers l’âge de 14 ans, pour
un âge moyen de début de la maladie vers 19,5 ans.
Il est plus rare, mais cela peut arriver, que les troubles apparaissent après
l’âge de 35 ans.
L’évolution des TOC sans traitement est marquée par la chronicité, parfois
avec des périodes d’accroissements et de décrues des symptômes OC.
Seulement une minorité de personnes évoluent selon un mode de
détérioration. Pour les adultes, les rémissions spontanées sont plutôt faibles,
et approchent les 20 % quand les personnes ont pu être réévaluées au bout
de 40 ans (Skoog).
Cependant, près de 40 % des individus, dont les TOC ont débuté dans
l’enfance ou à l’adolescence, peuvent vivre la rémission à l’entrée dans
l’âge adulte.
Les contenus des obsessions sont variables en fonction de l’âge et leurs
thèmes différents. Il y a plus d’obsessions religieuses et sexuelles parmi les
adolescents que chez les enfants, plus de craintes de porter malheur à un
être cher pour les enfants et les adolescents que chez les adultes.
Les études portant sur l’efficacité de la thérapie cognitive et
comportementale sont peu nombreuses. Selon Purdon, il est possible que la
thérapie cognitive amène de moins bons résultats que l’exposition avec
prévention de la réponse et que la prise en charge individuelle soit
meilleure que celle en groupe (Mc Lean, 2001).
 En pratique courante, l’efficacité des TCC (Thérapies Cognitives et
Comportementales) vis-à-vis des TOC est estimée à 70 %, en excluant les
personnes qui refusent le traitement ou qui abandonnent en cours de
thérapie.
 8
Comment pose-t-on le diagnostic
de TOC ? Savoir si l’on en
souffre ?

Les TOC consistent le plus souvent en des comportements que l’on ne

peut s’empêcher de réaliser en certaines situations. Ils sont donc marqués du
sceau d’un besoin impérieux contre lequel il est parfois difficile de résister.
Ces comportements sont des actions répétitives observables de l’extérieur,
comme fermer plusieurs fois une porte d’entrée. Ils peuvent aussi être
mentaux, comme récapituler dans sa tête l’action que l’on vient d’effectuer,
ou encore répéter la même phrase un nombre multiple de 5.
Ils surviennent dans des circonstances bien spécifiques. Ainsi l’action
irrépressible de se laver plusieurs fois les mains survient si la personne
estime avoir été en contact avec de la saleté, du sang contaminé. Faire
plusieurs demi-tours pour s’assurer que l’on n’a renversé personne en
voiture dès lors que l’on circule dans une circulation plutôt dense en centre-
ville.
Ces actions sont suivies généralement d’un soulagement qui est plus ou
moins durable. Dans le cas du perfectionnisme, accomplir une action de la
manière recherchée peut procurer par ailleurs un sentiment de satisfaction.
Le trouble d’accumulation compulsive, apparenté aux troubles
obsessionnels compulsifs, associe comportements incoercibles
d’accumulation d’objets à des difficultés extrêmes à s’en séparer.
L’attachement sentimental aux possessions où sont projetés l’estime et
l’image de soi, la nécessité d’avoir sous contrôle en permanence les biens,
ainsi qu’un perfectionnisme sans égal, finissent par rendre de plus en plus
difficiles, pour ne pas dire handicapantes, la circulation et les conditions
d’existence au domicile.
Si l’on est empêché de réaliser ces actions ou que ces dernières sont
interrompues, une anxiété importante, une tension nerveuse, plus rarement
un accès de colère, peuvent survenir. Ils ne sont calmés qu’à la réalisation
du comportement-rituel, lequel est différé dans certains TOC (attendre
pendant une durée de 2 heures le retour chez soi pour se laver 10 fois les
mains, après s’être sali ces dernières au supermarché).
Les comportements rituels se produisent quand la personne, avec un
caractère relativement urgent, ressent une anxiété voire une peur, plus
rarement un dégoût. La fonction première des rituels est de soulager la
personne de ces états émotionnels désagréables, avec plus ou moins d’effet
dans la durée.
Souvent la personne, pour s’épargner des angoisses supplémentaires,
recourt à l’aide de tiers pour réaliser certaines compulsions ou au contraire
éviter des actions connues pour être génératrices d’angoisse.
À titre d’exemple, demander à son compagnon de vérifier si les portières
de la voiture sont bien fermées, de manipuler des objets sales ; ou quitter le
bureau avant le dernier collègue pour ne pas avoir à contrôler si tous les
objets sont bien à leur place, si les ordinateurs sont bien éteints.
Les « compulsions » se manifestent au niveau des lavages ou de la
désinfection, les vérifications, les rangements et/ou alignements
perfectionnistes, les récitations de phrases ou invocation d’images
rassurantes, les comptages et calculs mentaux, les récapitulations.
Les « évitements » font partie des comportements à détecter. Ils
constituent avec les rituels compulsifs les deux cibles à prendre en
considération lors d’une Thérapie cognitive et comportementale (TCC).
En premier lieu, il convient donc d’identifier les « comportements
rituels » (ou « compulsions ») et les évitements, les situations pourvoyeuses
d’anxiété, avant le repérage des pensées dites obsédantes.
Une « obsession » se caractérise par son caractère répétitif, intrusif,
involontaire (et généralement contre la volonté de son auteur). Il s’agit
généralement d’une pensée, d’une verbalisation ou d’une image mentale,
plus rarement d’une impulsion.
 Son contenu est rejeté car jugé comme étant angoissant ou inacceptable
dans le champ de conscience de la personne. Les degrés d’anxiété sont
variables, depuis l’inconfort à l’idée qu’un bibelot ne soit pas parfaitement à
sa place jusqu’à la peur panique de s’être contaminé en marchant sur une
tache de sang dans la rue.
Moins fréquentes sont les obsessions dont le contenu, le plus souvent
blasphématoire ou paraphilique (« intérêts sexuels inhabituels »), inspire la
condamnation, la honte voire le dégoût.
Les principales obsessions concernent la contamination, les erreurs et
oublis, l’agressivité physique, porter malheur, les relations sexuelles
inconvenantes ou condamnables et la religion, les ruminations scrupuleuses
sous forme de questionnements incessants sur le Bien et le Mal.
Les « obsessions de contamination » sont la crainte d’être contaminé et de
contaminer autrui dans les suites d’un contact supposé avec de la saleté, des
fluides (sang, sperme), des substances diverses (produits alimentaires gras).

Sylvie redoute de répandre du gras dans toute sa maison si elle manipule directement du
beurre ou une bouteille d’huile de tournesol. La crainte d’être en contact avec ces substances
grasses occasionne évitements handicapants (le passage dans les rayons alimentaires au
supermarché est source d’anxiété) quand ce ne sont pas lavages répétés, y compris pour ses
enfants.

Les « obsessions d’erreur » concernent les dommages encourus par défaut

de vigilance et inattention. Ce sont les obsessions les plus communes avec
celles de contamination. Les situations de déclenchement sont nombreuses
et variées : vérifications en quittant son domicile ou son lieu de travail,
poster une lettre, rédiger et envoyer un mail, régler une facture, laisser
échapper une phrase malheureuse en public sans y prendre garde.
La crainte récurrente d’agresser volontairement (en portant des coups de
couteau) ainsi que par mégarde (heurter avec son véhicule un piéton sans
s’en apercevoir) représente des « obsessions d’agressivité ».
Provoquer un accident mortel de voiture à une personne chère, déclencher
une maladie incurable chez autrui en ayant certaines pensées ou en réalisant
certaines actions sont des thèmes fréquemment rencontrés dans les
« obsessions de malheur ».
 Les idées lancinantes et extrêmement culpabilisantes que l’on peut être
pédophile, homosexuel ou blasphémateur demeurent courantes dans les
« obsessions sexuelles et religieuses ».
 9
Quelles sont les différences entre
une pensée normale et une
obsession ?

En 1978, les psychologues Stanley Rachman et Padmal de Silva, ont mis

en évidence, pour 80 % de personnes sans symptômes et choisies au hasard
dans la population générale, l’existence de pensées intrusives aux contenus
et à la forme similaires à celles retrouvées chez les sujets obsessionnels.
Les différences entre obsessions anormales et pensées intrusives
relevaient essentiellement de caractéristiques quantitatives et de leur mode
de traitement.
Ainsi les obsessions de type TOC étaient plus fréquentes, plus intenses et
vécues comme incontrôlables, associées à des sentiments significatifs de
culpabilité. En corollaire elles étaient plus souvent l’objet de résistance
active à leur émergence, de tentatives de neutralisation volontaire une fois
qu’elles étaient apparues. Pour les sujets obsessionnels, leurs contenus
étaient hautement significatifs et révélateurs de leur moi profond.
Cette étude, bien que non récente, a été répliquée depuis par d’autres
expériences, qui ont confirmé que les processus volontaires de résistance
aux pensées intrusives négatives « normales » les transformaient en pensées
obsédantes. Au surgissement dans la conscience, nous pouvons considérer
que les pensées entre les personnes OC et les autres personnes sont
identiques !
Liste des obsessions les plus communes parmi les personnes ne présentant
pas de TOC (non cliniques) (Purdon et Clark, 1993 ; Byers, 1998).
Sur 100 femmes et 100 hommes pris dans la population générale,
présence des pensées refusées ou intrusives suivantes :
 Pensées intrusives Femmes Hommes

Ai-je éteint les lumières, la cuisinière ou le four, qui pourraient causer

79 62
un incendie ?

Brûler, ébouillanter par accident 79 66

Ai-je laissé la porte non fermée et un individu pourrait entrer ? 77 65

En conduisant, avoir l’impulsion de dévier la course de la voiture hors de la

64 53
route, dans le fossé.

Je pourrais avoir une maladie sexuellement transmissible en touchant

60 40
la poignée ou le siège des toilettes.

Quand bien même la maison est rangée, l’impulsion de vérifier

52 40
que tout est en ordre.

Sentir soudainement l’impulsion de dire quelque chose d’agressif

ou d’insulter un ami et ce malgré le fait que je ne sois pas en colère contre 59 55
lui.

Impulsion de dire quelque chose d’agressif ou d’insulter une personne

50 55
étrangère.
En conduisant, l’impulsion de faire une embardée dans le trafic. 55 49

La pensée d’avoir des relations sexuelles sur la place publique. 55 67

La pensée d’avoir une relation sexuelle avec une figure d’autorité (par
51 49
exemple, ministre, patron, professeur, etc.).

En conduisant, la pensée de rouler sur les piétons ou les animaux. 46 51

Tout en parlant aux gens, avoir la pensée qu’ils apparaissent nus. 44 63

Sur la place publique, la pensée de devenir sale ou contaminé en touchant

65 23
les boutons de porte.

Impulsion de m’exposer de manière indécente en soulevant ma jupe

14 24
ou en baissant ma culotte.

Impulsion de se masturber en public 11 18

Quand je vois un couteau tranchant, la pensée de me sectionner le poignet

20 22
ou la gorge.

Poignarder un membre de la famille. 7 12

Les idées intrusives, que l’on retrouve aussi bien dans la population
générale que chez les personnes obsessionnelles, sont accompagnées d’un
sentiment léger de culpabilité et sont bien mieux acceptées que les
obsessions. Elles génèrent peu de résistance ou de rares tentatives de
contrôle visant à les réfréner ou à les expulser hors du champ de la
conscience. Elles ne sont pas per§ues comme représentatives de désirs
inconscients.
Associées aux obsessions, Clark retrouve un échec des tentatives
inefficaces de contrôle comme l’arrêt de la pensée, la distraction (se
focaliser sur une autre pensée ou cible d’attention), les évitements mentaux,
les rituels compulsifs. Ces tentatives défectueuses de mise à l’écart des
pensées intrusives, même si elles semblent couronnées de succès « à court
terme », aboutissent au renforcement des biais cognitifs et des schémas qui
les alimentent. Elles échouent d’autant plus sur le long terme qu’elles sont
produites dans des contextes de stress ou d’humeur triste, lesquels
favorisent la production de pensées intrusives et diminuent l’efficacité des
efforts de refoulement ou de suppression.
En conclusion, le mode de traitement rigide et inapproprié de certaines
pensées banales, universelles mais considérées à tort comme dangereuses,
indésirables ou choquantes, les transforme en pensées obsédantes.
Dans les années 80, Paul Salkovkis avait le premier développé une théorie
du passage d’une « pensée intrusive » en « obsession », en raison de
« schémas excessifs de responsabilité et de culpabilité » présents chez les
sujets obsessionnels.
Quelques années plus tard, Clark, Steketee, Purdon enrichiront ses travaux
en mettant en exergue d’autres biais cognitifs : importance excessive
accordée aux pensées, contrôle exercé sur les pensées, surestimation du
danger, désir de certitude, hyper-responsabilité, fusion pensée-action.
Le diagnostic de TOC est posé lorsque, pour une journée, la durée totale,
cumulée des compulsions, évitements et obsessions atteint une heure. Au-
delà de quelques heures, le retentissement est tel qu’il ne permet
généralement pas à la personne de continuer à faire son travail.
En de§à d’une heure par jour, on parle plutôt de syndrome obsessionnel
compulsif. La décision de consulter un spécialiste repose sur la souffrance
induite par les symptômes, au niveau de l’anxiété générale, du moral, de
l’entourage, du travail, des loisirs.
Le médecin généraliste est le premier interlocuteur auquel il est important
de confier ses inquiétudes. Son rôle est d’informer, rassurer sur les
questions soulevées par le diagnostic éventuel d’un TOC. La prise en
charge des TOC requérant une certaine expertise, le médecin traitant se doit
d’orienter au plus vite et au mieux le patient vers un spécialiste.
Les principaux types d’obsession

Types
Exemples cliniques
d’obsession

Contamination, Ai-je contaminé mon enfant avec l’hépatite en l’embrassant à mon retour de
saleté, maladie travail d’infirmier ?
Ai-je sali ma cuisine, vais-je empoisonner ma famille après que j’ai manipulé
des boîtes de conserve douteuses au supermarché ?

Erreur, doute Ai-je bien vérifié que les portes et fenêtres du domicile étaient bien fermées
pathologique en le quittant ? En cas de cambriolage, ce serait une catastrophe, par ma faute.
catastrophe, Ai-je bien écrit les bonnes adresses sur les enveloppes que je viens de poster ?
par ma faute Que de conséquences dommageables si j’ai interverti les adresses !

Agresser soi- Ai-je franchi le rond-point sans renverser mortellement personne ?

même ou Et si je poignardais ma belle-mère en me retrouvant seul(e) avec elle
autrui, dans la cuisine ou le salon ?
volontairement
ou non

Malheur Si je fais mes courses un jour multiple de 3, je vais provoquer un accident de

voiture à mon ex-compagnon quand il a la garde de notre fille.
Si je pense à cette personne que je déteste, je vais lui provoquer un cancer.

Religion, sexe Est-ce le signe que je vais violer cet enfant parce que je me sens nerveux en sa
présence ?
Penser avoir un rapport sexuel avec cet homme signifie que je suis homosexuel,
c’est inconcevable pour moi.
Accumulation Il est possible que j’ai encore besoin de ces vieilles chemises dans quelques
années, mieux vaut les garder.
Me débarrasser de ce rouge à lèvres, c’est me séparer d’une partie de moi.
 10
Les TOC chez les enfants et les
adolescents : repérer au plus tôt
pour mieux les aider

Bien que les populations et les équipes soignantes soient sensibilisées, le

repérage et l’évaluation des TOC demeurent très perfectibles. Il est en effet
difficile de distinguer les rituels normaux des rituels compulsifs, les
adolescents n’évoquent pas voire dissimulent leurs troubles ; certains
enfants n’expriment pas de souffrance vis-à-vis de leurs rituels car ils les
vivent de manière égosyntone (« conforme à soi », donc non critiquables).
Ils les considèrent à la fois comme partie intégrante de leur vie et de leur
système de pensée : « c’est comme §a ».
Les thèmes des obsessions, pour la plupart, sont semblables à ceux
rencontrés chez les adultes.
Pour les enfants de 4 à 8 ans, Ils concernent principalement la peur de
contamination et d’agressivité avec des compulsions de vérification et de
lavage de mains (Freeman, Garcia).
Les enfants présentent la particularité de ne pas vivre leurs rituels et leurs
obsessions comme une maladie. Ils ne s’en plaignent pas auprès de leur
entourage. Quand ils sont contrariés par une interruption dans
l’accomplissement de leurs rituels, des crises de colère, d’agressivité
surviennent. Avec des difficultés scolaires et des replis relationnels, ces
moments d’explosion récurrents, source de souffrance familiale, constituent
les motifs principaux de consultation, loin devant les rituels et les
obsessions.
 Pour autant l’existence de rituels fait partie du développement
psychoaffectif normal de tout enfant. Il est donc banal de retrouver : à l’âge
de 3-5 ans des répétitions d’activités (construire puis démonter une tour
puis recommencer), vers 5-6 ans des habitudes au respect strict de règles de
jeux sous peine d’anxiété si ces règles du jeu sont changées, les rituels du
coucher où l’enfant demande à ce que ses parents lui racontent en détail,
d’une manière immuable la même histoire, des rituels de rangements des
jouets, entre 6 et 11 ans des actions superstitieuses pour protéger du
malheur et des collections d’objets, à compter de 12 ans des absorptions
dans des domaines d’activité comme les jeux vidéo.
Contrairement au TOC, les manifestations rituelles normales
n’occasionnent pas de souffrance ni de crise de colère quand elles sont
interrompues. Elles sont limitées dans le temps, sont valorisantes pour les
différents apprentissages (scolaires, sociaux) et n’entraînent pas de
souffrance familiale.
Le TOC toucherait un adolescent par classe, et le plus souvent, ce dernier
réussit à masquer son trouble à son entourage. Comme chez l’enfant, c’est à
l’occasion de situations de crise, crises de colère répétées, geste auto-
agressif, que le diagnostic finit par être évoqué.
Les obsessions les plus communes chez l’adolescent concernent les
préoccupations corporelles, la crainte de maladies (SIDA), les obsessions
d’erreur dans les devoirs et d’oublis, les obsessions de malheur pour un être
cher, les obsessions agressives vis-à-vis d’un camarade ou d’un professeur.
Les compulsions afférentes sont des vérifications, vérification d’erreur (si
une personne est bel et bien sauve, vérification d’anomalie physique
supposée, de rangement), des lavages et désinfections, des demandes de
réassurance et divers évitements (scolaires, contact avec une personne jugée
malade), des comptages et calculs mentaux en boucle.
La spécificité du traitement des TOC du jeune enfant concerne
l’implication indispensable des familles, dans la mesure où les plaintes
n’apparaissent pas au premier plan et où il est nécessaire de créer une
alliance thérapeutique. Les jeunes âges demeurent aussi particulièrement
sensibles aux métaphores, lesquelles sont adaptées au développement et à la
compréhension de l’enfant (emploi du « thermomètre de la peur »,
« soulever des briques lourdes », « les papillons dans le ventre » pour
illustrer les sensations).
 A la différence du sujet adulte, l’absence d’insight n’est cependant pas un
obstacle à la TCC du sujet mineur, qu’il soit un enfant ou un adolescent.
L’inclusion des parents est en revanche incontournable dans la mesure où
les études insistent sur le fait que le processus d’accommodation familiale –
degré d’adaptation des parents aux TOC de l’enfant – participe à une
moindre réponse au traitement psychothérapique. Par conséquent un des
volets thérapeutiques est d’amener les parents à diminuer de manière
progressive les évitements, ce qui correspond pour leur enfant à autant
d’expositions aux sensations, émotions et pensées redoutées.
Les parents sont à considérer comme d’authentiques co-thérapeutes qui
aident l’enfant à lutter contre ses compulsions et ses évitements. Leur
présence durant certaines séances est requise aux côtés de l’enfant en vue de
pouvoir l’accompagner pour la réalisation des tâches thérapeutiques à
domicile.
 11
Une personne
dans mon entourage semble
atteinte de TOC : comment la
conseiller ? Que faire si elle
n’exprime pas de plainte ?

L’absence de plainte ne signifie pas pour autant que la personne ne souffre

pas de son trouble.
Il convient de ne pas exprimer de manière trop abrupte ou directe sa
préoccupation. En raison d’un vécu souvent honteux et d’une tendance à
vouloir contrôler son trouble en le dissimulant, le questionnement requiert
autant de délicatesse que de bienveillance. Le risque est que la personne se
renferme encore plus sur elle, en cas d’attitude ou de propos qu’elle
considère comme intrusifs, pressants.
Il n’en va pas de même pour l’évocation indirecte, laquelle permet de
créer une association dans l’esprit de la personne à laquelle on s’adresse.
(« J’ai discuté l’autre jour avec une collègue, elle m’a parlé de sa sœur, qui
souffrait de TOC depuis des années en cachette car elle avait peur d’être
jugée, prise pour folle… Elle a fini par consulter un spécialiste, suit une
thérapie, elle va mieux… »).
On peut également laisser « traîner en évidence » – mais sans
ostentation – à certains endroits, des documents, des brochures sur la santé,
des plaquettes de centres de consultations médico-psychologiques les plus
proches. Enfin, de manière stratégique, proposer à la personne de nous
accompagner pour une visite chez le médecin traitant prévenu de notre
démarche et ayant donné son accord au préalable.
 Il se peut aussi que la personne semble s’accommoder de son trouble. On
dit alors que le TOC est « égo-syntone », dans la mesure où il paraît intégré
au mode de fonctionnement global du sujet. Dans ce cas, la personne ne
critique pas l’absurdité de ses comportements compulsifs, voire les justifie.
La démarche demeure sensiblement identique à celle décrite ci-dessus, avec
une attention plus particulière portée sur le repérage de dissonances. Si la
personne accorde une valeur importante à sa relation avec ses jeunes
enfants et sachant qu’elle leur demande de se déshabiller dans le hall
d’entrée avec rituels de décontamination, lui demander par exemple le
déroulement des retours de l’école à la maison, l’ambiance, comment les
enfants se défoulent ou au contraire se détendent. Il s’agit, régulièrement, de
permettre à la personne de contempler les conséquences de ses rituels qui la
mettent en contradiction avec ses propres valeurs. L’écart, la tension, le
conflit ainsi suscités entre ses comportements et ses valeurs, mis ainsi en
opposition par des questionnements concrets et simples, feront
progressivement le lit d’une demande de changement.
 12
Comment trouver un spécialiste
compétent dans la prise en
charge des TOC ?

L’efficacité du bouche-à-oreille demeure d’actualité, n’hésitez pas à vous

renseigner auprès de connaissances ou proches. La disponibilité du
thérapeute et la vôtre étant essentielles, il est recommandé de vous
renseigner directement auprès de l’AFTOC (Association Fran§aise de
personnes souffrant de Troubles Obsessionnels Compulsifs). Cette
association, qui regroupe les souffrants et leurs familles, oriente très
efficacement les personnes auprès de praticiens (psychiatres, médecins,
psychologues) selon le lieu d’habitation, le lieu et le type d’exercice
(médecin libéral ou hospitalier, médecin ou psychologue).
Tout au long de l’année, l’AFTOC, organise régulièrement des groupes de
parole dans la plupart des régions. Ces groupes de parole, lieu d’échange et
de soutien, sont particulièrement appréciés des patients et de leur entourage.
À côté de l’AFTOC, qui dispose d’un site sur le web, il est possible de
consulter les sites d’associations de professionnels de la santé formés aux
thérapies cognitives et comportementales, dont l’efficacité n’est plus à
démontrer dans les TOC. En France, la plupart des thérapeutes formés en
TCC sont ainsi membres de l’AFTCC et/ou de l’AFFORTHECC.
Cependant un spécialiste en TCC n’est pas automatiquement compétent
dans la thérapie des TOC. Mieux vaut dès lors recontacter une association
de personnes souffrantes comme l’AFTOC en France.
 13
La question du suivi
et de l’hospitalisation

Le cadre thérapeutique est d’une importance majeure pour la réussite

d’une thérapie.
Il s’agit pour le patient de mettre un maximum de chances de son côté, en
procédant au besoin à des aménagements professionnels afin d’améliorer sa
disponibilité.
Parfois, la question financière se pose, il convient de réfléchir, si possible
en accord avec son conjoint, aux avantages et aux inconvénients, à court
terme comme à long terme, de débuter une thérapie ; il ne faut pas hésiter à
appliquer également ce raisonnement aux avantages et inconvénients d’une
situation qui ne change pas, si l’on en reste au strict statu quo.
La thérapie des TOC se fait dans l’immense majorité des cas en
ambulatoire. Les consultations sont le plus souvent en individuel au cabinet
du thérapeute. Parfois l’entourage est convié à certains entretiens. Le
rythme des premiers entretiens est plus intensif, avec un espacement
recommandé d’une à deux semaines entre chaque séance. Au-delà, il est
plus difficile d’instaurer une alliance dans les soins ou de pouvoir
provoquer des changements ayant une réelle portée.
Les consultations en ambulatoire se font auprès d’un psychiatre ou d’un
psychologue, en libéral comme en Centre médico-psychologique (CMP)
pour adultes. Elles ont l’avantage de pouvoir concilier vie professionnelle et
thérapie.
À mi-chemin entre les consultations individuelles et l’hospitalisation
complète existent les hospitalisations dites « de jour ». Une à plusieurs fois
par semaine, les patients se rendent à l’hôpital de jour le matin jusqu’à la fin
de l’après-midi. Cette formule présente les avantages de proposer des
groupes thérapeutiques d’accompagnement aux exercices comportementaux
ainsi que des ateliers annexes pouvant prendre en charge d’autres
dimensions tels que la relaxation, l’affirmation de soi, la gestion des
émotions, le théâtre. Une équipe d’infirmiers et de psychologues travaillent
sous la responsabilité médicale d’un psychiatre.
L’hospitalisation de jour a comme principal inconvénient d’amputer sur le
temps professionnel. Ce mode de prise en charge, plus intensif que
l’individuel, nécessite donc de nouvelles organisations du temps de travail
avec son employeur. Le médecin traitant peut demander auprès du médecin-
conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend la
personne, un « mi-temps thérapeutique », qui implique au préalable la prise
en compte des TOC dans le cadre des Affections à longue durée (ALD).
Pendant une période de plusieurs mois, renouvelable, la personne conserve
son travail la moitié du temps, l’autre moitié étant consacrée à
l’hospitalisation de jour. Les médecins du travail peuvent être également
sollicités par le salarié.
L’« hospitalisation complète » (jour et nuit) est indiquée en cas de TOC
sévères, associés le plus souvent à des dépressions, des tics sévères, des
addictions non sevrées. Elle permet avant tout une mise à distance et une
sécurisation de la personne souffrante.
Les unités d’hospitalisations temps plein sont de type généraliste en
France ; rares sont celles qui sont spécialisées dans la thérapie des TOC. En
revanche, il existe des alternatives à l’hospitalisation comme des séjours
programmés de plusieurs semaines dans certaines cliniques traitant des
TOC sévères (Meyzieu, Lille pour les jeunes adolescents).
Il est important de s’assurer si des suivis individuels sont assurés au
décours de l’hospitalisation complète ou en séjour résidentiel de type
clinique privée.
 14
La durée de la thérapie

Une psychothérapie dépend aussi bien de facteurs propres aux techniques

utilisées que de facteurs intrinsèques au patient et à son thérapeute.
Les psychothérapies d’inspiration analytiques, qui misent sur une
résolution inconsciente du conflit intrapsychique de l’individu, ne
considèrent pas la diminution des symptômes obsessionnels comme critère
de réussite. Les pratiques d’obédience analytique s’inscrivent le plus
souvent sur une longue durée, qui est de plusieurs années.
Les thérapies cognitives et comportementales, comme les thérapies
brèves, procèdent d’une culture de résultats à l’aune des modifications
comportementales et symptomatiques. Ces deux écoles de psychothérapies
se donnent comme objectifs thérapeutiques l’obtention de changements
prompts et pérennes dans la vie de la personne souffrante. Les méthodes
qu’elles emploient, leurs postulats théoriques amènent le praticien et son
patient à travailler de manière plus rapide que les thérapies
psychodynamiques (d’inspiration psychanalytique). Il faut compter, en
moyenne, une vingtaine d’heures de séance individuelle pour obtenir des
résultats significatifs (sans compter les heures de réalisation d’exercices
entre chaque consultation).
La qualité de la motivation, l’absence de maladie ou de problèmes
contemporains aux TOC, un environnement familial et social étayant et
encourageant, constituent des atouts favorisants.
 15
Les médications dans les TOC

Pharmacothérapie des TOC chez l’adulte

Il existe des preuves pour une efficacité indéniable des molécules qui
inhibent sélectivement la recapture de la sérotonine (ISRS). Le chef de file
de cette classe d’antidépresseurs est la clomipramine, les autres ISRS étant
la paroxétine, la fluvoxamine, la fluoxétine, le citalopram, l’escitalopram et
la sertraline.
Selon les études cliniques, 40-60 % des patients OC sont dits
« répondeurs », (c’est-à-dire que le traitement améliore leur état) tandis que
l’amélioration moyenne des symptômes est estimée autour de 20-40 %.
La probabilité d’une rémission complète de la maladie serait seulement de
12 %. Quant aux rechutes survenant à la suite d’une prise non régulière des
traitements médicamenteux, leur taux est évalué (à près de 90 %).
La sérotonine est un neurotransmetteur, une molécule chimique naturelle
qui transmet certaines informations entre un neurone d’amont et un neurone
en aval. Une certaine quantité de neurotransmetteurs (dont la sérotonine, la
dopamine, le glutamate et la noradrénaline) est libérée à chaque influx
nerveux dans l’espace qui existe entre les deux neurones communicants : la
fente synaptique.
Les IRS, en bloquant la dégradation de la sérotonine au niveau du neurone
d’amont, majorent la concentration de sérotonine qui va stimuler le neurone
suivant de la chaîne. L’« effet anti-TOC » est observé par une augmentation
de la neurotransmission sérotoninergique dans le cortex orbito-frontal. Ce
transmetteur cérébral, aux vertus apaisantes sur les émotions négatives, voit
ainsi son activité inhibitrice sensiblement favorisée sur la boucle cortico-
sous-corticale impliquée dans les TOC.
 Concernant la démarche thérapeutique, il n’existe pas d’arguments
probants en faveur d’une approche combinée (association médicaments et
Thérapie cognitivo comportementale ou TTC) ou d’une monothérapie
(médicaments seuls ou TCC uniquement).
Le choix de privilégier en première ligne telle ou telle option va dépendre
de variables telles que les préférences du patient, les coûts de chaque
option, la motivation et la disponibilité du sujet pour suivre une
psychothérapie, les disponibilités des soignants compétents dans les TCC
des TOC, la sévérité des symptômes, la présence ou l’absence d’une
dépression sévère.
À titre d’exemple, l’Association américaine de Psychiatrie préconise de
commencer la prise en charge par une TCC avec Exposition avec
Prévention de la Réponse – l’EPR est une technique comportementale
exposée au chapitre 16 – pour les sujets qui sont motivés pour cette
technique, ne souffrent pas de dépression majeure et ne souhaitent pas de
médication.
Pour les personnes trop anxieuses à l’idée d’effectuer des EPR, le
thérapeute propose dans un premier temps un traitement strictement
médicamenteux par ISRS, jusqu’à l’obtention d’une diminution
significative du trouble.
Une combinaison de médicaments et TCC est généralement indiquée
lorsqu’il existe une dépression sévère associée, un autre trouble anxieux
associé, ou après un essai peu satisfaisant d’un IRS seul.
Si le TOC répond favorablement au traitement médicamenteux, ce dernier
est prolongé de 12 à 18 mois, avant une diminution très progressive des
doses. Il faut garder à l’esprit que le taux de rechute avoisine les 90 % pour
les personnes qui n’ont pas effectué une TCC en plus de la
pharmacothérapie.
La réussite du traitement médicamenteux est liée à son efficacité ainsi que
sa tolérance. La clomipramine, plus puissante que les autres IRS dans son
action antiTOC, nécessite la réalisation d’un électrocardiogramme avant sa
prescription. Ses effets latéraux principaux sont une hypotension
orthostatique, des palpitations, des effets anticholinergiques (sécheresse
buccale, constipation, vue troublée), une sédation, une prise de poids. Un
dosage plasmatique est recommandé, en vue de s’assurer que la posologie
du médicament est bien conforme aux recommandations internationales (à
titre d’exemple, pour un adulte, clomipramine + norclomipramine : 100-
500 ng/mL).
La plupart des ISRS sont bien tolérés, ce qui est fondamental car leur
prise se prolonge sur des mois voire des années. Les effets indésirables sont
plutôt rares et ne durent le plus souvent que les 10 premiers jours de la prise
du traitement. Leur prolongation au-delà de cette période peut faire
envisager un arrêt de l’ISRS, une adaptation des doses ou un ajout de
médicament correcteur. Ils consistent en une accélération du transit voire
une diarrhée, des tremblements fins des doigts, des sueurs nocturnes, des
troubles sexuels.
Dans les situations où la réponse au traitement n’est pas satisfaisante au
bout de 3 mois, différentes stratégies sont envisagées : majoration des
doses, remplacement de l’ISRS par un autre ISRS ou par de la
clomipramine, ajout de clomipramine (avec prudence), ajout de buspirone,
ajout d’antipsychotique à faibles doses.
Inefficaces en monothérapie vis-à-vis des TOC, certains antipsychotiques,
à basses posologies, semblent potentialiser l’action des ISRS lorsque ces
derniers ne donnent pas le résultat escompté. Ce constat suggère fortement
l’implication de la dopamine, un autre neurotransmetteur, dans un certain
nombre de TOC. Ces données sont renforcées par la similitude entre les
compulsions et les symptômes de maladies neurologiques où il y a atteinte
des ganglions de la base (syndrome de Gilles de la Tourrette, encéphalite de
Von Economo). En pratique clinique sont prescrits la risperidone aux doses
journalières de 0,5 à 2 mg, l’aripiprazole, l’olanzapine, l’halopéridol.
Parmi les autres voies de recherche, les scientifiques et cliniciens
explorent la voie du glutamate, neurotransmetteur impliqué dans la
démence de type Alzheimer et la maladie de Charcot. Les médicaments
disponibles en France sont la mémantine, le riluzole. À l’instar des
antipsychotiques à doses désinhibitrices, les médicaments agissant sur la
voie du glutamate sont parfois efficaces dans le cadre de stratégie de
potentialisation des ISRS.
Il est important de savoir que le maniement des ISRS dans le TOC diffère
de celui dans la dépression. Le délai pour obtenir une amélioration des
symptômes OC est bien plus long ; il varie entre 12 et 26 semaines. La dose
d’entretien est le double voire le triple. Pour Stahl, cela suggère que les
voies d’action sérotoninergiques diffèrent entre le TOC et la dépression.

Pharmacothérapie des TOC chez l’enfant et l’adolescent

Le recours aux médicaments, principalement les ISRS, est recommandé
chez les enfants et adolescents en cas d’échec de la TCC en monothérapie
ou lorsqu’il existe une histoire familiale de TOC. La durée totale de prise de
traitement inclut une période de 10 à 16 mois à dose efficace ainsi qu’une
année après obtention de la rémission. Les posologies usuellement
préconisées sont : fluoxétine 20 à 60 mg/j, sertraline 100 à 200 mg/j,
fluvoxamine 100 à 300 mg/j, paroxétine 20 à 60 mg/j.
Chez l’adolescent notamment le recours à la clomipramine est possible en
cas d’absence de réponse aux ISRS. Dans ce cadre la posologie maximale
recommandée est de 200 mg/j ou 3 mg/kg/j. Comme pour l’adulte, la
réalisation d’un ECG (électrocardiogramme) et d’un dosage sanguin sont
fortement recommandés.
 16
Les thérapies reconnues comme
efficaces dans les TOC : les
thérapies comportementales
et cognitives (TCC)

En France, dans la mesure où la psychanalyse a longtemps prévalu

comme psychothérapie pour des raisons aussi bien historiques que
culturelles, l’essor des thérapies cognitives et comportementales (ou TCC)
s’est produit seulement au début des années 1990. Depuis, de plus en plus
de psychiatres, médecins, psychologues se sont formés à ces pratiques de
thérapie psychologique d’origine anglo-saxonne.
Les deux principales associations fran§aises de TCC, l’AFTCC et
l’AFFORTHECC, comptent environ plus de 2 000 adhérents, ce qui
témoigne du succès de ces thérapies auprès des professionnels de santé
mentale.
Les pouvoirs publics ont pris conscience de la nécessité d’évaluer
l’impact réel des différentes psychothérapies proposées à la population
souffrante. En 2004, la publication du rapport INSERM, qui tendait à
apporter des preuves d’efficacité des psychothérapies, a suscité quelques
résistances et critiques de la part de certains professionnels (notamment
ceux qui se réclamaient du courant psychanalytique), au-delà d’un accueil
globalement favorable. Les autorités fran§aises de santé – ANAES puis
HAS en 2005 –, de même que les associations de patients et leurs familles,
exigent de plus en plus d’éléments scientifiques pour définir les indications
préférentielles de chaque méthode psychothérapique (TCC, thérapie
psychodynamiques ou d’inspiration analytique, psychanalyse, thérapie
systémique).
 Travail d’une ampleur considérable, le rapport INSERM a le mérite
d’aider le lecteur à se forger une opinion. Sa densité et un souhait de clarté
nous amènent à présenter de manière simplifiée certaines conclusions.
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations

Niveau 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance A : preuve scientifique établie

Niveau 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance B : présomption scientifique

Niveau 3 : études cas-témoins C : faible niveau de preuve

Niveau 4 : études avec biais importants ou rétrospectives

Chez l’adulte, les TCC ont obtenu un grade A dans la prise en charge des
TOC chez l’adulte, et un grade B pour les enfants et les adolescents.
Les comportementalistes considèrent que les cibles thérapeutiques dans
les TOC sont les rituels, les évitements ainsi que les obsessions.
Quand les personnes souffrantes sont motivées et critiquent nettement le
bien-fondé des pensées obsédantes (« je sais, c’est complètement stupide de
se laver le corps entier parce qu’on pense contaminer sa famille après avoir
marché près d’une tache rouge dans la rue »), le thérapeute prescrit une
exposition par paliers de difficultés, répétée, et complète aux obsessions
SANS recourir aux rituels.
Dans une atmosphère collaborative et empathique, le sujet vit une série
d’expériences qui modifient graduellement sa perception de ses peurs et de
ses croyances.
Ne pas exécuter le rituel n’entraîne pas les catastrophes attendues ni ne
paralyse le sujet qui, au contraire, découvre un espace de liberté.
Les évitements sont abordés au même titre que les compulsions. Leur
suppression est donc progressive, adaptée au rythme du patient et selon
leurs niveaux croissants de difficultés.
Par exemple, proposer au patient de toucher du bout de deux doigts une
poignée de porte ; en cas de succès, le sujet est invité à poser chacun de ses
doigts au cours d’une série d’exercices. En parallèle, il diminue également
les évitements concernant d’autres parties de sa main : contact de la paume,
des deux faces de la main, de manière plus légère puis en exer§ant une
pression de plus en plus appuyée sur la poignée de porte.
 Le processus thérapeutique privilégie la discussion des pensées
obsédantes quand ces dernières sont fortement investies par la personne.
L’obsession en cette occurrence n’est pas l’objet de critique claire émanant
du sujet. « Vous savez docteur, même si je trouve que c’est un peu exagéré
de me relaver les mains, on ne sait jamais, je peux quand même refiler des
germes mortels à mes enfants par l’intermédiaire des jouets ». L’expression
d’une adhésion, d’une validation des obsessions – qui peut se résumer en
« finalement, j’ai raison de prendre toutes ces précautions » – doit amener le
thérapeute à explorer les croyances qui les sous-tendent sans brusquerie.
Tant que la personne témoigne d’une ambivalence vis-à-vis de ses
obsessions, le thérapeute poursuit les questionnements, la mise en
perspective des TOC au regard des personnes non souffrantes ; les biais
cognitifs qui sont mis en jeu sont discutés (importance accordée aux
pensées, fusion pensée-action, etc.). C’est seulement lorsque la personne
critique la justesse de ses pensées obsédantes qu’elle est invitée à réaliser
les exercices d’Exposition avec Prévention de Réponse (ou EPR).

La technique d’Exposition avec Prévention de Réponse

L’EPR est la technique comportementale incontournable des TCC des
TOC. Sa mise au point nécessite une alliance thérapeutique bien établie, une
critique des obsessions dont le contenu a été révélé au décours (pendant) de
techniques d’entretien.
Le sujet se place volontairement en situation anxiogène (qui provoque de
l’angoisse) jusqu’à ce que l’anxiété décroisse de manière significative (au
moins de moitié). Les situations d’expositions ont été préalablement listées
par le patient et thérapeute. Elles ont fait l’objet d’une sélection puis d’un tri
selon une hiérarchisation par ordre de difficultés croissantes.
L’anxiété occasionnée par l’exposition doit être supportable ;
préalablement à l’exercice, patient et thérapeute déterminent un niveau
maximum, un plafond d’intensité envisagé, la plupart du temps, 6 ou 7 sur
10 sur une échelle subjective d’anxiété (9 et 10 étant des niveaux qualifiés
d’insupportables). L’anxiété vécue lors de l’exposition doit être suffisante
pour que puissent se produire les processus thérapeutiques d’habituation et
d’extinction ; une anxiété de niveau 1 à 2 ne génère pas de désensibilisation
significative, elle ne contribue pas à ce que la personne expérimente en
situation l’apparition de l’anxiété, son maximum durant la phase de plateau
(laquelle s’étend de dix à 90 minutes) puis sa décroissance voire sa
disparition. La répétition des expositions sans rituel, pour une même
situation, amène à une extinction progressive de l’émotion d’angoisse.
Pour les personnes particulièrement rétives à une exposition directe aux
situations redoutées, il est indiqué de recourir en première intention à des
EPR dites « en imagination ». Le sujet re§oit la consigne de se confronter
en imagination, de fa§on progressive et répétée, aux stimuli anxiogènes. Les
principes généraux sont les mêmes que ceux des EPR in vivo. Les EPR en
imagination permettent une familiarisation avec le vécu d’exposition sans
que la personne ait le sentiment de se sentir « véritablement » en danger.
Même si elles paraissent plus confortables, les EPR en imagination
constituent une excellente préparation aux EPR in vivo.

Hiérarchisation des situations

La sélection porte sur 4 ou 5 situations parmi les plus gênantes et
handicapantes dans la vie quotidienne de la personne.
Guillaume souffre de TOC de vérifications dans le cadre d’« obsessions
d’erreur ». Le choix se porte sur les situations suivantes, par ordre de
difficultés croissantes : rédiger des chèques, taper un code de carte bleue,
démarrer son véhicule, vérifier l’intérieur de sa maison avant d’aller se
coucher, quitter son véhicule, quitter son domicile.
En l’occurrence, Guillaume évite de taper son code de carte bleue – de
même que de signer un chèque – en l’absence de sa compagne ou de sa
fille.
Quand il le fait, il demande systématiquement à la personne qui
l’accompagne de le rassurer.
Il récapitule également son action au moment de quitter le magasin en se
répétant mentalement :
« c’est bon, c’est bon, c’est bon ».
Dans la mesure où il s’agit de la dernière compulsion qui ponctue la série
de vérifications, le thérapeute propose au jeune homme, qui accepte, de
diminuer le nombre de « c’est bon » de 3 à 1.
À la séance suivante, Guillaume a réussi à réaliser l’exercice. L’anxiété
maximale n’a jamais dépassé 4/10 et n’a pas excédé plus de 10 minutes.
 Se dire « c’est bon » une fois

journées 1 2 3 4 5 6 7 8

Pic d’anxiété (sur 10) Exercice pas réalisé

4 4 4 3 2 1, 5 1
(malade)

Durée de l’anxiété 1 1 Quelques secondes

9 6 … 3 2
(minutes) 2 0

Le thérapeute lui prescrit comme tâches suivantes de supprimer la

répétition de « c’est bon » ainsi que de récapituler de manière aléatoire,
jamais dans le même ordre.
Il s’assure aussi de l’absence de la survenue de nouveaux rituels entre
chaque séance.
On considère que l’on peut passer d’un exercice donné à un exercice de
degré supérieur quand le pic d’anxiété a diminué de moitié à plusieurs
reprises. Bien entendu, pour des raisons de fatigue ou de stress, de
motivation inconstante, la personne peut connaître des échecs dans la
réalisation des exercices d’EPR. Cependant de longues séries d’échecs
consécutifs – « c’était trop difficile, pourtant j’ai fait du mieux que j’ai
pu » – voire l’absence de réalisation des exercices – « je ne me suis pas
exposé(e) » – doivent faire suspecter des difficultés de motivation chez le
patient ; du côté du thérapeute, une manière de communiquer ou de
prescrire inadéquate, en la circonstance des exercices de difficulté
excessive. Charge au thérapeute de stimuler et de renforcer les aptitudes du
patient, d’apporter des aménagements qui permettent au patient de
s’exposer et de garder confiance pour la suite de la thérapie.
Il arrive que le patient rapporte avoir correctement effectué les exercices
et que les progrès espérés ne soient pourtant pas au rendez-vous. Bien
souvent une étude détaillée de ses exercices révèle des attitudes –
volontaires ou non – qui rassurent le sujet lorsqu’il s’expose. Ces
évitements sont dits « subtils » car ils ne se manifestent pas de manière
saillante. Ils peuvent être mentaux (comme penser à autre chose qu’à la
pensée obsédante pendant qu’on s’empêche de vérifier la gazinière, prendre
un médicament ou une boisson alcoolisée qui mette un peu l’esprit « dans
un état second ») comme comportementaux (faire un discret signe de croix
qui annule la peur de déclencher un malheur, éviter d’activer son autoradio
pour pouvoir mieux entendre une éventuelle collision avec un piéton en cas
d’obsession d’agressivité). Les évitements, grossiers comme subtils,
empêchent une exposition complète à la pensée obsédante et à son
corollaire anxieux ; dans la mesure où ils nuisent grandement à l’avancée
des soins, le thérapeute se doit d’enseigner à son patient leur existence et
leur repérage.
L’abord des « biais cognitifs » (« importance excessive accordée aux
pensées », « fusion pensée-action », « hyper-responsabilité »…) est d’autant
plus préconisé que les compulsions sont essentiellement mentalisées (par
exemple dans le TOC de contamination mentale, décrit par Rachman, qui ne
nécessite pas de contact avec un objet externe pour déclencher l’obsession
de saleté interne).

Comment optimiser les EPR

Depuis moins d’une décennie certains psychologues chercheurs nord-
américains ont remis pour partie en question le processus d’habituation
comme condition sine qua non d’efficacité d’une exposition avec
prévention de réponse. En effet l’habituation peut s’avérer non seulement
très longue à obtenir (plusieurs heures dans de rares cas) comme non
protectrice de rechutes sur le long terme. Une des critiques principales
repose sur le fait que l’obtention d’une réponse thérapeutique par EPR
« classique » implique la répétition des exercices selon des schémas bien
établis (même « contexte situationnel » par exemple). Ce qui serait
insuffisant pour assurer une prévention des rechutes en cas de nouvelles
expositions du sujet, après thérapie, dans les contextes très disparates de
« la vraie vie ». Les rechutes seraient explicables car le mécanisme
d’extinction recherché dans l’EPR (disparition de la réponse conditionnée
de peur après présentations répétées du même stimulus anxiogène) ne fait
pas disparaître le lien d’apprentissage de la peur. Le modèle
d’« Apprentissage par Inhibition » de Craske et coll. propose de créer un
nouvel apprentissage (stimulus conditionné : tache de sang 🡒 absence de
réponse inconditionnelle de peur) qui vient rentrer en compétition avec
l’apprentissage dysfonctionnel. Les applications pratiques du modèle
d’Apprentissage par Inhibition sont : l’élimination des signaux de sécurité,
l’usage de la violation d’attente, la variabilité des stimuli et des contextes
déclencheurs, l’étiquetage de l’affect et l’extinction en profondeur.
 Alexis est persuadé que l’exposition à des images violentes va favoriser sa
possession par le Diable. Au cas où il ne répète pas plusieurs fois la série
d’action en cours, l’adolescent est convaincu à 80 % qu’il va devenir
méchant avec ses parents et son frère, en les frappant, en les insultant. La
violation d’attente consiste à demander à Alexis, juste avant de s’exposer à
une image redoutée, d’imaginer la probabilité d’agresser les membres de sa
famille dans la demi-heure qui suit. Le jeune homme est autorisé à ritualiser
passé ce délai. Le thérapeute et son patient se penchent sur l’absence de la
concrétisation de la prédiction initiale (« As-tu frappé tes parents ?
Comment l’expliques-tu ? »). En corollaire Alexis est félicité et renforcé
dans sa capacité à endurer l’anxiété dans la mesure où ce n’est pas la
diminution de cette dernière qui est recherchée dans la technique basée sur
l’apprentissage par inhibition.

La motivation est essentielle tout au long de la thérapie

La motivation est une part essentielle dans la réussite du traitement. Elle
fluctue selon les phases de la thérapie, selon des évènements de vie
intercurrents aussi.
Elle joue un rôle de catalyseur dans la phase initiale dite de déblocage,
consacrée à la psycho éducation, la conceptualisation des problèmes à
aborder, la mise en œuvre des premiers exercices comportementaux.
Improprement appelée « volonté », elle permet en outre de garder la
vaillance lors d’inévitables moments de découragement, de renforcer le
courage lorsque les sensations d’anxiété sont intenses et de poursuivre les
séances.
Il convient donc de l’entretenir aussi dans la phase active de la thérapie,
lorsque le patient expérimente des succès dans les exercices. En corollaire
sont attendus l’extension des progrès et le recul du TOC dans des situations
qui n’ont pas été abordées spécifiquement en entretien : il s’agit du
phénomène de généralisation.
Durant les phases de maintien des acquis et de prévention de la rechute,
les entretiens sont de plus en plus espacés, les prescriptions d’exercices se
raréfient. Il s’agit d’une phase « piège » où il convient de conserver un
niveau de motivation et d’attention suffisants.
 La motivation, en tant que résultante des interactions successives entre le
patient et son thérapeute, est donc régulièrement à interroger à l’aune de ces
protagonistes respectifs.
 17
Les questions à se poser si on
hésite à effectuer une thérapie

Les facteurs intrinsèques à la personne

La motivation est essentielle si l’on souhaite effectuer une thérapie. Elle
repose sur les ressources dont dispose un sujet, lors d’une difficulté à
surmonter, pour se fixer un objectif réalisable et utile, la croyance qu’il se
sent prêt et est capable de mener son projet à bien ; enfin, que les bénéfices
escomptés valent les efforts à fournir. Un des ressorts psychologiques de la
motivation intrinsèque (celle qui vient de soi et qui n’est pas une injonction
venant d’autrui) est la prise en compte de la nécessité d’opérer un ou
plusieurs changements dans notre vie. La décision de changer provient en
effet d’une insatisfaction d’une situation présente. Nous changeons de
position sur un siège non par plaisir mais parce que §a devient
inconfortable !
Suis-je vraiment en souffrance avec les rituels et les obsessions ?
Est-ce le moment d’effectuer une thérapie ?
Si c’est le cas, quels sont résultats que j’attends de la thérapie ?
Il est important de se questionner sur le rapport que nous entretenons avec
nos rituels, nos évitements, nos obsessions.
Sont-ils sources de désagrément, pour nous-même comme pour les
autres ? Sommes-nous prêts à lâcher les TOC ? Quels sont les avantages
des TOC, en termes de biologie, d’anxiété, de vie sociale, de loisirs,
d’impact professionnel, de vision de soi, etc. ? À quoi devrons-nous
renoncer en surmontant ou en diminuant considérablement cette maladie ?
À quoi renonçons-nous en préférant rester dans la situation actuelle, en
maintenant le statu quo ?
 Une thérapie mobilise ces tendances contradictoires selon les enjeux
mobilisables.
Quels sont les gains à espérer si je me soigne par une TCC contre les
TOC ? Au niveau matériel, affectif, social ? De la même manière, quelles
sont les pertes probables ?
Se poser ces questions est essentiel quand nous hésitons à effectuer un
choix. Toute décision implique en effet une mise en balance des aspects
positifs et négatifs. C’est un phénomène normal et universel. Quand nous
hésitons, cela signifie que nous sommes ambivalents face à la décision à
prendre, parce que les forces du changement s’équilibrent avec celle du
statu quo. La conséquence comportementale est que nous mettons
généralement un frein au changement escompté. En thérapie, il se peut que
nous hésitions à poursuivre en cours de route, au bout de quelques séances.
L’hypothèse d’une ambivalence non traitée est alors à réévaluer avec le
thérapeute. Une autre hypothèse est que la thérapie vient bousculer des
croyances auxquelles nous tenons.

Aurore vient demander une thérapie pour se débarrasser de pensées malsaines qui
l’envahissent par rapport à son bébé, qu’elle imagine projeter hors de sa poussette lors de
promenades. Elle évite de sortir seule et ne sort en conséquence qu’accompagnée de sa mère
ou d’une amie. Pour cette jeune femme, diminuer ses évitements et rituels signifie ne plus se
soucier de son enfant, car elle ne se préoccuperait plus des dangers éventuels. Autrement dit,
supprimer ses TOC reviendrait à lui enlever ses soucis ; or, pour Aurore, une femme qui ne se
fait pas de souci pour son enfant n’est pas une mère à la hauteur. Dans cet exemple, le facteur
limitant la réalisation d’une tâche comportementale est la croyance implicite : « une bonne
maman se fait du souci pour son enfant ».
 18
Comment savoir si la thérapie que
je viens de commencer
est une véritable TCC ?

Dans les premières séances, vous apprenez à identifier les piliers des
TOC : compulsions, obsessions, évitements, situations déclenchantes.
Le thérapeute ne s’attarde pas sur votre enfance, il cherche à comprendre
avec vous les facteurs qui entretiennent les symptômes.
Il informe sur la conception des TOC d’un point de vue cognitivo-
comportementaliste, et décrit les principes de la TCC (exposition à
l’anxiété, habituation, extinction…).
En principe vous avez rapidement à tenir un cahier d’auto-observation des
symptômes. Ce journal de bord, qui recense les piliers des TOC, sert de
base à l’élaboration d’exercices.
Une règle d’or : il n’existe pas de TCC sans la prescription de tâches
comportementales (exemple : diminuer de 5 à 3 le nombre de comptages en
se couchant dans son lit). Leur absence doit vous amener à questionner le
thérapeute. Il est possible qu’il estime que vous n’êtes pas prêt à réaliser des
exercices (en raison de problème annexe type dépression ou soucis
importants de couple, de manque de motivation supposée, d’ambivalence).
En l’absence de réponse claire ou de redéfinition sur la stratégie commune
pour les séances à venir, la possibilité de changement de thérapeute se pose
légitimement.
Inutile d’attendre un hypothétique et salvateur déclic si vous en êtes à la
quinzième séance et que vous n’avez constaté aucune réduction
significative des TOC…
 Le rythme des séances est primordial. Hebdomadaires ou tous les quinze
jours au cours des périodes d’investigation clinique et de premiers
« déblocages » des TOC, les rencontres thérapeutes-patients sont
progressivement espacées – tous les mois ou tous les deux mois – pour la
création d’un nouvel équilibre fonctionnel puis sa consolidation. Des
séances sont également consacrées à la prévention d’éventuelles rechutes.
 19
Les autres thérapies

La psychanalyse
La psychanalyse reconnaît la névrose obsessionnelle comme structure de
personnalité. En revanche les TOC sont appréhendés comme des
symptômes de décompensation, témoins d’un impensé dans l’appareil
psychique. Leur abord n’est pas à proprement parler privilégié dans la cure
analytique, laquelle cherche à mettre en évidence la dynamique des conflits
inconscients auxquels ils font écho.

Les thérapies brèves stratégiques

Les thérapies brèves stratégiques s’inscrivent dans la filiation de l’équipe
du MRI (Mental Research Institute) de Palo-Alto (États-Unis). Elles
s’inspirent également des travaux du psychiatre Milton Erickson, qui a
donné ses lettres de noblesse à l’« hypnose thérapeutique ». Leurs
représentants en Europe ont mis au point il y a plus d’une vingtaine
d’années des protocoles d’intervention spécifiques dans les TOC. En dépit
de fondements épistémologiques sensiblement différents, les thérapies
stratégiques partagent avec leurs « cousines » TCC bon nombre de points
communs : abord dans l’ici-et-maintenant des problèmes, mise en évidence
des logiques cognitives, émotionnelles, comportementales qui maintiennent
les troubles, prescription de tâches comportementales et cognitives, nombre
limité de séances.
Les TOC sont appréhendés comme l’expression de dissonances entre le
sujet, ses valeurs et les situations qu’il vit dans son quotidien. Au travers
d’un filtre de perception dont le fonctionnement perd en souplesse, les
informations provenant de l’environnement sont triées de manière biaisée.
La logique de contrôle, prédominante dans les TOC, se déclenche pour
contrer les peurs par la mise en œuvre des rituels, des pensées obsédantes et
des évitements.
En termes de comparaison, le cadre thérapeutique en thérapie brève est
plus souple quant au contenu. La position du praticien est dite basse dans la
mesure où il adopte une position moins directive que son confrère
comportementaliste. Il n’existe pas de psychoéducation de la maladie ; les
descriptions des techniques thérapeutiques sont abordées a posteriori (et
non a priori), seulement après que des déblocages importants ont été
obtenus.
L’accent est placé sur la mise en évidence des tentatives de solutions du
patient. Ce sont les actions volontaires que le sujet mène afin de résoudre
ses angoisses, mais qui aboutissent au résultat contraire. Là encore, les
concepts d’homéostasie (résistance au changement), de dissonance
cognitive (présence en même temps de plusieurs schémas de pensées
inconciliables entre eux et donc développement de stratégies pour les faire
coexister), d’auto-illusions (stratégies pour rendre crédible à soi-même ce
que l’on a envie de croire) sont convoqués pour expliquer la persistance au
long cours de comportements dommageables pour soi-même.
En premier lieu, les interventions visent à bloquer les tentatives de
solutions. La logique de contrôle erronée est régulièrement questionnée et
ébranlée au regard de recadrages, de métaphores et divers stratagèmes
thérapeutiques.
Nardone et ses collaborateurs ont à ce jour établi une classification
évolutive des compulsions, auxquelles correspondent autant de mesures
thérapeutiques.
Rituels réparateurs : réparateurs magiques, réparateurs rationnels.
Quand le sujet n’a pu éviter la situation redoutée, le rituel a pour fonction
d’empêcher le danger d’advenir. Un rituel réparateur de caractère rationnel
réside en le lavage intensif de mains après contact de l’objet investi comme
contaminant. Un rituel réparateur de caractère magique consiste à répéter
nombre de formules ou compter, après exposition supposée à une source
radioactive.
Rituels préventifs : le sujet espère ainsi empêcher la survenue du danger
au travers de compulsions propitiatoires (récitation de chapelets) ou
rationnelles (vérifier à plusieurs reprises le gonflement des pneus avant de
prendre la route).
Rituels analogiques, basés sur les sensations : le rituel est répété jusqu’à
ce que la personne se sente soulagée, n’éprouve plus le besoin de le
poursuivre. Le sujet assigne à la sensation d’apaisement le rôle de signal de
fin de la compulsion (se laver les mains jusqu’à la disparition de l’anxiété).
Rituels numériques : le rituel est accompli un nombre déterminé de fois
(refaire une action 5 fois pour prévenir la survenue d’un malheur).
Rituels à séquence fixe : la structure du rituel est immuable, invariante.
Rituels à séquence variable : la structure du rituel est fluctuante, varie au
cours des semaines, peut se simplifier comme se complexifier.
Les contre-rituels ont pour point commun d’épouser les structures des
compulsions qu’ils sont censés neutraliser. Dans les situations où la
personne dit ne pouvoir s’empêcher de ritualiser de manière numérique, la
thérapeute stratégique utilise le caractère compulsif, la « force » du rituel
pour mieux le neutraliser. Plutôt que de tenter de résister au risque de se
décourager en cas d’échec, il s’agit d’utiliser de pousser la logique de
contrôle à son terme ultime. L’expérience correctrice repose sur une
« logique paradoxale », qui est d’amplifier volontairement le symptôme, en
l’occurrence le rituel de répétition. L’augmentation volontaire du symptôme
aboutit à une saturation de ce dernier, qui perd son caractère anxiolytique
(apaisant) et acquiert un caractère le plus souvent ennuyeux. Cet exercice,
prescrit sur un ton lent, hypnotique, est précédé de nombreuses
reformulations et recadrages qui ont pour principe d’instiller le doute dans
les croyances sous-tendant les TOC.

« Pour la prochaine séance, je vous demanderai donc de reproduire le rituel 5 fois, ni plus ni
moins, ou pas du tout. Soit vous n’effectuez pas le rituel, soit vous le répétez 5 fois. Si votre
rituel est de refaire l’action 3 fois quand surgit la pensée obsédante de malheur, vous
reproduisez donc l’action 15 fois, pas une fois de plus ni de moins. Vous pouvez également ne
pas le faire. »

La prescription paradoxale est présentée avec la possibilité de ne pas

effectuer le rituel ; si le patient réalise la prescription, il va éprouver une
expérience émotionnelle inédite où le rituel est vécu de manière harassante
et non plus salvatrice. Dans le cas où il effectue l’exercice partiellement
(« je n’ai pas été jusqu’à 15 fois, parfois 10, parfois un peu moins »), le
sujet vit tout de même différemment son rapport à la compulsion, aussi bien
en reprenant le contrôle volontaire sur cette dernière qu’en percevant son
aspect aga§ant.
Ce type de prescription s’applique aux compulsions basées sur une
« logique numérique ». En revanche elle n’est pas indiquée dans les rituels
qui procèdent de la recherche exclusivement de la « bonne » sensation. Les
stratagèmes ou ruses thérapeutiques sont ainsi mis au service du patient en
évitant la confrontation directe aux symptômes. Le recours au recadrage
stratégique facilite l’acceptation de prescriptions paradoxales, lesquelles
semblent de prime abord heurter le sens commun.

Relaxation
La pratique de la relaxation amène généralement un apaisement des
tensions nerveuses et musculaires, une meilleure gestion de l’anxiété. La
plupart des études scientifiques ne rapportent pas de différences
significatives d’efficacité dans la thérapie des TOC selon l’inclusion ou non
d’un apprentissage à la relaxation.

Mindfulness
Méditer est une méthode séculaire d’investigation des mouvements du
corps et de l’esprit. L’attitude du méditant consiste à être présent, attentif à
tout ce qui surgit et/ou est déjà là dans son champ expérientiel, sans tenter
de le modifier.
Depuis près de trente ans les thérapies cognitives et comportementales
intègrent dans des protocoles thérapeutiques la pratique de la méditation de
pleine conscience (« mindfulness » en anglais). Dans ces cadres
thérapeutiques, cette adaptation laïque de la méditation de vision pénétrante
bouddhiste a démontré des vertus dans la prévention des rechutes
dépressives et dans le stress. Les programmes MBCT (« Mindfulness Based
Cognitive Thérapie » ou « Thérapie Cognitive Basée sur la Pleine
Conscience ») et MBSR (« Mindfulness Based Stress Reduction » ou
« Réduction du Stress Basée sur la Pleine Conscience ») consistent en des
exercices formels de méditation et de yoga, couplés à de la restructuration
cognitive. Ils sont habituellement étalés sur 8 séances espacées d’une
semaine. De plus en plus de praticiens TCCistes incluent avec une certaine
réussite la méditation pleine conscience dans leur prise en charge des TOC.
La reconsidération des pensées en tant que simples pensées, la culture de
l’acceptation plutôt que le rejet de toute idée ou émotion désagréable, ainsi
que le renforcement des capacités d’attention et de concentration,
représentent autant de facteurs thérapeutiques mobilisables par un
apprentissage guidé de mindfulness.

Hypnose
L’hypnose thérapeutique est à des années-lumière de l’hypnose de
spectacle. Ce furent les réussites spectaculaires dans certains suivis du
psychiatre américain, Milton Erickson, dans les années 60, qui remirent
l’hypnose dans le champ de la psychothérapie. L’hypnose ericksonienne
procède selon l’induction d’états modifiés de conscience (qui sont des états
naturels) au moyen de procédures de focalisation-distraction de cette
dernière. Les suggestions hypnotiques thérapeutiques sont formulées selon
des métaphores qui s’adressent directement à l’inconscient du sujet en vue
que ce dernier active ses propres ressources. Les études portant sur l’apport
de l’hypnose dans les TOC demeurent confidentielles et ne permettent pas
de conclure en faveur d’une efficacité spécifique à cette technique dans
cette indication ; bon nombre de praticiens TCCistes incluent des séances
d’hypnose en vue d’optimiser la réponse thérapeutique, notamment auprès
de la population adolescente et l’enfant, chez lesquels la perméabilité au
langage métaphorique demeure majeure.
 20
Les techniques de stimulation
cérébrale profonde et de
stimulation magnétique
transcranienne

Les premières interventions chirurgicales sur le cerveau remontent aux

années 40. Elles n’ont cessé d’être améliorées et sécurisées depuis, avec
l’apparition des techniques de « stimulation cérébrale profonde » et de
« stimulation magnétique transcranienne ».
La « stimulation cérébrale profonde » est une technique chirurgicale qui
consiste à implanter, le plus souvent de manière bilatérale, des électrodes
dans la région sous-thalamique du cerveau. Originalement développée dans
le traitement de la maladie de Parkinson, la SCP (Stimulation Cérébrale
Profonde) a vu ses indications étendues, en particulier aux TOC sévères,
extrêmement handicapants dans la vie quotidiennes et résistants aux
thérapies cognitivo-comportementales ainsi qu’aux traitements
médicamenteux bien menés. Les électrodes, qui délivrent des impulsions
électriques à de régions de neurones très circonscrites, sont reliées par un fil
à un boîtier fixé sous la clavicule, l’ensemble restant sous-cutané et
invisible. C’est le médecin, psychiatre ou neurologue, qui, ajuste l’intensité
et la fréquence du courant électrique délivré, selon la qualité de la réponse
clinique lors du suivi post-opératoire. Les taux de réponses favorables sont
estimés entre 35 et 70 %. Le matériel implantable est amovible, la
technologie de la SCP présente les avantages d’être ajustable et réversible.
Les effets indésirables, qui surviennent dans 1 à 2 % des situations,
recouvrent des risques opératoires (saignements hémorragiques, infections
superficielles), des symptômes d’excitation hypomaniaques transitoires, un
rebond des symptômes obsessionnels compulsifs en cas d’interruption de la
procédure (dysfonctionnement de la pile). Au-delà du nombre restreint de
centres proposant cette intervention, les recrutements de personnes
susceptibles de bénéficier de la SCP sont soumis à des critères relativement
stricts et codifiés : âge entre 18 et 60 ans, ancienneté des TOC supérieure à
5 ans, absence de dépression sévère associée. Il existe dans certains grands
CHU des consultations psychiatriques spécialisées pouvant informer, voire
orienter les personnes désireuses de s’informer auprès d’équipes
multidisciplinaires qui, réunies en commission, se prononceront sur leur
éventuelle admission dans un protocole de SCP.
Non invasive, d’innocuité avérée (elle ne nécessite aucune intervention
chirurgicale), de diffusion limitée aux protocoles de recherche, la
stimulation magnétique transcranienne ou rTMS consiste à diffuser un
champ magnétique qui vise à modifier, par le truchement d’une bobine
appliquée sur le cuir chevelu, l’activité d’une population ciblée de neurones.
Des essais encourageants ont été récemment obtenus dans les TOC par des
stimulations bilatérales à basse fréquence de l’aire motrice supplémentaire.
Les personnes bénéficiaient d’une séance quotidienne, à raison de cinq
jours par semaine pendant un mois, avec suivi rapproché dans le temps. En
2020 La rTMS est utilisable en France en addition d’une TCC et/ou d’une
pharmacothérapie bien menées (la FDA l’autorise aux États-Unis en
monothérapie depuis fin 2018).
 21
Les questions à se poser lorsque
l’on pense souffrir de TOC
et que l’on hésite à consulter un
spécialiste

– Comment reconnaître une obsession ? Comment reconnaître une

compulsion ? Qu’est-ce qu’un évitement ?
– Est-ce que j’implique d’autres personnes dans mes rituels et mes
évitements ?
– Quand et qui dois-je consulter ? Comment savoir si la personne est
spécialiste des TOC ?
– Ai-je d’autres problèmes actuels qui peuvent me gêner si je commence
une thérapie pour les TOC ?
– À quoi me servent les TOC ? Quelle utilité ont-ils dans ma vie ?
– À quoi devrai-je renoncer si je guéris de mes TOC ?
– Quelles conséquences ont mes TOC sur ma famille, mon travail, mes
relations avec les autres, mes loisirs, mon moral, ma santé ?
– Quelles sont mes vraies valeurs dans la vie ?
– Si les TOC ne changent pas d’ici quelques années, comment je me
représente une de mes journées ? Celles de mon entourage ?
– Qu’en pense mon entourage ?
– Qu’ai-je essayé jusqu’à présent pour me débarrasser de mes TOC ? Si
oui, pourquoi §a n’a pas réussi ?
 – Est-ce que me débarrasser de mes TOC changera beaucoup de choses
dans ma vie ? Si oui, lesquelles ?
– Est-ce que je me sens capable de surmonter cette maladie ?
– Est-ce que je me sens prêt pour me lancer dans une thérapie ?
– Est-ce que je crois à l’efficacité de telle thérapie ? Pour quelles raisons ?
– Suis-je prêt à faire (encore) des efforts pour combattre les TOC ?
– Suis-je prêt à prendre des médicaments s’il le faut ?
– Quels risques concrets, hormis l’angoisse, pour moi si je n’effectue pas
mes rituels ? Pour les autres personnes ?
– Pour quelles raisons je crois au contenu des obsessions ? Quelles
preuves les soutiennent ?
– Comment font les personnes qui ne font pas de rituels ni d’évitements ?
– Est-ce que je lutte vraiment pour ne pas ritualiser ? Si oui, dans quelles
situations je réussis ?
– Est-ce que je connais le devenir des personnes qui ont suivi une thérapie
sur les TOC ? Est-ce que c’était une TCC en particulier ?
– Est-ce que je dois me faire hospitaliser pour les besoins de la thérapie ?
– Que deviendront les TOC si je ne fais pas de thérapie ? Existe-t-il des
guérisons spontanées ?
– En quoi consiste une TCC ? Une TCC des TOC ?
– Quelles sont les autres thérapies reconnues efficaces sur les TOC ?
– Combien de temps durera la thérapie ?
– Si les TCC ne m’aident pas à surmonter le TOC ou mieux vivre avec la
maladie, quelles sont les solutions alternatives ?
 Conclusion

« Il n’est point d’espérer pour entreprendre, ni de réussir pour

persévérer. »
Cette fameuse maxime prêtée au Prince Guillaume de Nassau-Orange est
d’autant plus remarquable qu’elle demeure valable même si son contraire
s’avère vrai.
Dans le domaine des traitements des TOC, qu’ils soient
psychothérapiques, médicamenteux ou d’ordre neurochirurgical, la
motivation et l’obtention de changements substantiels sont essentiels pour
leur réussite.
Une vision claire des enjeux, des obstacles et des ressources amène à faire
des choix le plus souvent pertinents et aidants quant aux décisions à
prendre. Surtout quand notre santé est concernée.
Puisse cet ouvrage s’acquitter pleinement de cette mission.
 Bibliographie

(avec l’astérisque*, les ouvrages détaillant les psychothérapies des TOC)

• Berthiaume C., Turgeon L., O’ Connor K. « Évaluation et traitement du trouble obsessionnel-
compulsif à l’enfance et à l’adolescence » in Turgeon L. et Gendreau L., Les troubles anxieux chez
l’enfant et l’adolescent, Éditions Solal, 2007.
• Clair A. H., Trybou V. et al., Comprendre et traiter les troubles obsessionnels compulsifs, Éditions
Dunod, Paris, 2013.
• Clark D., Cognitive-behavioral therapy for OCD and its subtypes, 2e éd., The Guildford Press, New-
York, 2020.
• Cottraux J., Les Ennemis intérieurs : obsessions et compulsions, Odile Jacob, Paris, 1998.
• Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zborinek T., Vervliet B., Maximising exposure therapy : an
inhibitory learning approach, Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27, 2014.
• Dantin L., Vaincre les TOC, Éditions in Press, Paris, 2014. (*)
• Dantin L., Tout savoir sur les TOC pour mieux les vaincre, Éditions in Press, Paris, 2019. (*)
• Freeman J.B., Garcia A. M., Family-Based treatment for young children with OCD, Therapist
guide, Oxford University Press, 2009.
• Kochman F., Hantouche E.G., « Le trouble obsessionnel compulsif chez l’enfant » in Ferrari P. et
al., Actualités en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Médecines-Sciences, Flammarion, Paris,
2001.
• Kochman F., Hantouche E. G., « Le trouble obsessionnel compulsif chez l’adolescent » in Ferrari P.
et al., Actualités en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Médecines-Sciences, Flammarion,
Paris, 2001.
• Grant J. E., Chamberlain S.R., Odlaug B.L., Clinical Guide to Obsessive Compulsive and Related
Disorders, Oxford University Press, 2014.
• Ladouceur R., Bouvard M. , Rhéaume J., Cottraux J., Évaluation de la responsabilité perçue chez
les patients obsessionnels compulsifs, L’Encéphale, XXV : 408-415, 1999.
• O’Connor K. P., Ardema F., Pelissier M. C., Beyond reasonable doubt : reasoning processes in
obsessive-compulsive disorder and related disorder, Chichester, Wiley and Sons, 2005.
• Legrand du Saulle, La Folie du doute (avec délire du toucher), Paris, Adrien Delahaye, 1875.
• Nardone G., Portelli C., La connaissance par le changement, Éditions Satas, Bruxelles, 2012.
• Neveu R., Faire face aux TOC, Éditions Retz, Paris, 2005. (*)
• Postel J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychologie clinique, Larousse, Paris, 1998.
• Sauteraud A., Je ne peux pas m’arrêter de laver, vérifier, compter – mieux vivre avec un TOC, Odile
Jacob, Paris, 2000. (*)
• Stahl S., Psychopharmacologie essentielle, Médecine-Sciences, Flammarion, Paris, 2015.
• Wilhelm S., Steketee G., Cognitive therapy for obsessive compulsive disorder : a guide for
professionnal, New Harbinger Publications, Oakland, 2005.
• Whiteside S., Ollendick T., Biggs B., Exposure Therapy for Child and adolescent Anxiety and
OCD, Oxford University Press, New-York, 2020.
• Vera L., Troubles obsessionnels compulsifs chez l’enfant et l’adolescent, Dunod, Paris, 2004. (*)