INTERVENTIONS INSPIRÉES

DE LA THÉRAPIE DIALECTIQUE
COMPORTEMENTALE (DBT)
POUR LA PRATIQUE
INFIRMIÈRE EN SANTÉ
MENTALE
• Bogdan Balan, professeur, UQO
• Carole Gauthier, inf., M.Sc. (c),
Clinique externe de psychiatrie
Des Moulins – CISSS de Lanaudière
• Julie Gosselin, inf. M.Sc.(c.),
Direction de la santé mentale,
CISSS des Laurentides
Quelle(s) intervention(s) pour les infirmier(ère)s
en santé mentale ?
L’intervention infirmière en santé mentale (OIIQ, 2012) :

• proposer un enseignement personnalisé facilitant la compréhension de la

situation de santé et l’autogestion du problème de santé ;
• promouvoir l'auto-prise en charge de la situation de santé par la personne selon
ses capacités;
• proposer des modalités de traitement en accord avec les principes de
rétablissement, et selon les meilleures pratiques;
• proposer un plan d’intervention à partir des préoccupations de la personne,
(…) et des interventions psychosociales ou thérapeutiques appropriées, selon
les lignes directrices et les meilleures pratiques;
• concevoir et implanter des interventions basées sur des modèles conceptuels
de promotion de la santé et de prévention de la maladie (interventions
individuelles et de groupe);
• donner l’enseignement aux personnes, de façon à favoriser la prise en
charge de leur condition de santé, et ce, à partir de leurs préoccupations;
• enseigner les connaissances visant l’autogestion de la situation de santé selon les
principes d’éducation.
La thérapie dialectique comportementale
(DBT, Linehan)

• Créée dans les années 1990 par

Marsha Linehan pour traiter les
patients les plus « difficiles,
suicidaires, intraitables ».
• Par la suite on a découvert que
c’était surtout des patients avec
un trouble de personnalité limite.
• Une approche qui combine les
principes de l’acceptation du
bouddhisme Zen avec la thérapie
cognitive et comportementale
(TCC).
LA DBT est une approche :

1. TCC de troisième vague;

2. Intégrative;
3. Psychoéducative et axée sur le rétablissement;
4. Validée scientifiquement;
5. Applicable dans un grand nombre de contextes;
6. Utilisée à travers le monde.
1- TCC de troisième vague
• La DBT est un des piliers de la troisième vague TCC, avec l’ACT
(acceptation and commitment therapy) et la MBCT (mindfulness
based cognitive therapy);
• Utilise la « pleine conscience » comme outil de travail et
d’apprentissage;
• Vise souvent plus la relation avec le problème que le problème en
soi;
• Approche contextuelle – on aide la personne qui est devant nous
dans son contexte actuel.
2- Intégrative

• La DBT s’inspire de nombreux courants de pensée

thérapeutique en « empruntant » des techniques qui
ont été scientifiquement démontrées efficaces :
a) L’approche non directive de Rogers
b) La MBSR de Kabat-Zinn
c) La thérapie cognitive de Beck
d) La thérapie d’exposition
e) L’entretien motivationnelle
3- Psychoéducative et axée sur le rétablissement

• L’objectif de la DBT : aider le patient à atteindre « une vie qui

vaut la peine d’être vécue » (life worth living) et non pas
« traiter les symptômes »;
• Part du postulat que le patient a des « déficits » au niveau des
compétences (skills). La DBT vise à lui enseigner les
compétences dont il a besoin;
• L’enseignement de compétences se fait principalement en
groupe et constitue la modalité essentielle de la DBT (Linehan
et al, 2015). On peut aussi faire de l’enseignement de
compétences en rencontre individuelle.
4- Validée scientifiquement

• 21 études de cas randomisées sur la DBT standard, et 14

sur l’enseignement de compétences uniquement,
réalisées par des équipes différentes dans tous les coins
du monde;
• Reconnue par les revues Cochrane (Stoffers et al 2012);
• Approche recommandée par les guides de pratique
internationaux (NICE, NREPP);
• Considérée comme le « gold standard » pour le
traitement du trouble de personnalité limite.
5- Applicable dans un grand nombre de contextes

• Initialement conçue pour les adultes aux prises avec un TPL,

en suivi externe;
• Des applications de la DBT existent maintenant aussi pour :
• Les patients hospitalisés;
• Les personnes toxicomanes;
• Les personnes souffrant de troubles alimentaires;
• La thérapie de couple;
• Les adolescents ayant des comportements d’automutilation;
• Les personnes aux prises avec un trouble bipolaire;
• Les enfants;
• Et autres.
6- Utilisée à travers le monde

• Amérique du nord (ÉU, Canada, Mexique);

• Europe (Angleterre, Allemagne, Pays-Bas, Norvège et
bien d’autres);
• Australie;
• Japon;
• …et ailleurs (sauf la France).
• L’intervention infirmière en santé mentale est en train de
s’élaborer comme une approche spécifique, intégrative
et basée sur des valeurs infirmières traditionnelles (le
rétablissement, la relation d’aide, la collaboration avec le
patient);
• La DBT peut devenir une source d’inspiration, de
pratiques et de techniques spécifiques pour la
construction de cette intervention;
• Le simple enseignement de compétences DBT, lorsque
réalisé selon les manuels, ne constituerait pas une
pratique psychothérapeutique au Québec.
Histoire de cas: utilisation des compétences
dialectiques dans une problématique de type
anxieuse.
• Cliente de 31 ans, mère de 2 enfants: une petite fille de 7 mois et un fils
de 3 ½ ans;
• Mariée depuis 10 ans, relation de couple positive;
• Diplômée du collégial, emploi à temps complet dans compagnie de
télécommunication, en arrêt de travail depuis 2 ans;
• Conjoint sans revenu depuis 2 ans, source de stress important pour la
cliente;
• Suivie par le psychiatre depuis la naissance de son fils, après attaque
de panique lors de son accouchement. Depuis, anxiété sévère avec
attaques de panique quand elle s’éloigne de son fils;
• Suivie depuis 3 ans en psychologie: peu de résultats à date, selon elle.
Objectifs de la cliente:
• Entraîner son fils à la propreté, et le sevrer de l’allaitement;
• Souhaite se sentir capable de faire dormir ses enfants hors du lit
conjugal;
• Souhaite ne plus se sentir anxieuse de laisser son fils jouer avec
des amis hors de la maison;
• Souhaite être en mesure d’inscrire son fils à la pré-maternelle
l’automne prochain;
• Souhaite faire des activités seule ou en couple, sans se sentir
coupable ou anxieuse.
Analyse en chaîne du comportement

Comprendre le problème:
1. Quel est le comportement problématique?
2. Que lest le facteur déclanchant?
3. Quels étaient les facteurs de vulnérabilité à ce moment?
4. Quelle est la chaîne des événements ayant menés au
comportement problématique (actions, sensations
corporelles, pensées, événements, émotions)?
5. Quelles ont été les conséquences du comportement
problématique?
Analyse en chaîne du comportement (suite)

Modifier le comportement problématique:

6. Identifier des compétences pouvant être insérées dans la
chaîne et réduisant le risque d’apparition du
comportement problématique.
7. Développer un plan de prévention afin de diminuer les
facteurs de vulnérabilité.
8. Réparation des conséquences négatives du
comportement problématique.
Tolérance à la détresse
•
• Buts de la Tolérance à la détresse:
o Survivre aux situations de crise sans les aggraver;
o Accepter la réalité: remplacer la souffrance et le sentiment de paralysie par une
douleur plus tolérable et avoir la possibilité d’aller de l’avant;
o Être libéré d’avoir à satisfaire les exigences de vos propres désirs, désirs d’action
et émotions intenses.

• Situation de crise:
o Stress intense;
o De courte durée;
o Pression intérieure importante de résoudre immédiatement l’état de crise.
Tolérance à la détresse (suite)
• Utiliser les compétences de tolérance à la détresse quand:
oDouleur intérieure importante ne pouvant être soulagée dans l’immédiat;
oUne action commandée par vos émotions empirerait la situation;
oVous risquez d’être dominé par vos émotions, mais devez demeurer
compétent;
oVous vous sentez dépassé, mais devez faire face à vos responsabilités;
oL’émotion est à son comble, mais le problème à l’origine de la souffrance
ne peut être résolu dans l’immédiat.

• Ne pas utiliser les compétences de tolérance à la détresse pour:

oFaire face aux problèmes quotidiens;
oRésoudre toutes les difficultés rencontrées;
oVous créer une vie valant la peine d’être vécue.
Tolérance à la détresse (suite)

pour contre
Les avantages de céder à mes Les désavantages de céder à
impulsions, ou d’agir, ou de mes impulsions, d’agir, ou de
Agir selon mes impulsions faire de l’évitement faire de l’évitement

Les avantages de resister à Les désavantages de resister

Resister à mes impulsions mes impulsions, de faire ce à mes impulsions, de faire ce
qui doit être fait et de ne pas qui doit être fait et de ne pas
céder céder
Le trouble de personnalité limite
• Quelques lieux communs sur le TPL…
• Les infirmières sont celles qui ont le plus d’interactions avec les patients
parmi tous les membres de l’équipe soignante;
• Parfois difficile de reconnaitre que les comportements sont un reflet de la
nature de la pathologie, et non de la nature de la personne (Aviram et al
2006);
• TPL peuvent être une source d’épuisement professionnel pour les
intervenants (Mullen 2009);
• Difficile d’établir une relation thérapeutique, particulièrement en contexte
de contraintes au plan du personnel et du temps (Hagen et al, 2014);
• Conscient ou pas, distanciation émotive peut entrainer stress, qui a son
tour peut entrainer comportement auto-destructeur (Aviram et al 2006);
• Besoin d’une meilleure connaissance de la psychopathologie du TPL et
meilleure connaissance de leurs réactions pour s’engager de façon
délibérée et utile avec la clientèle avec TPL… et d’outils!
Quelques postulats de la DBT

• La personne veut s’améliorer;

• La personne fait du mieux qu’elle peut;
• La personne peut ne pas avoir causé le problème,
mais va devoir le régler de toute façon;
• La personne ne peut pas échouer dans la thérapie;
• Dans son état actuel, a vie de la personne n’est pas
une vie valant la peine d’être vécue.
Pour mémoire…
Les valeurs de la profession infirmières :
• L’intégrité : L’intégrité fait référence à l’honnêteté et à la franchise. Elle transcende toutes les
dimensions de l’exercice de la profession. Elle constitue la pierre angulaire des devoirs
déontologiques.
• Le respect de la personne : Le respect de la personne englobe à la fois l’établissement et le
maintien d’une relation de confiance, ainsi que la reconnaissance de son unicité, de son droit à la
vie privée et de son autonomie décisionnelle, laquelle s’exprime par son droit de faire des choix
et d’être informée.
• L’autonomie professionnelle : L’autonomie professionnelle se traduit par la capacité de prendre
des décisions dans l’intérêt du client, en toute objectivité et indépendance, d’en être imputable et
d’en rendre compte.
• La compétence professionnelle : La compétence se réfère à la responsabilité de maintenir et de
développer ses connaissances et ses habiletés et de tenir compte des données probantes et des
bonnes pratiques. Elle fait aussi appel à la capacité de reconnaître et de respecter ses limites dans
l’exercice de la profession.
• L’excellence des soins : L’excellence des soins est la raison d’être de la profession infirmière et
reflète l’importance accordée à la vie humaine. Elle vise le bien-être et la sécurité des personnes
de tout âge, à toutes les étapes de leur vie et constituent le but ultime de la profession infirmière.
• La collaboration professionnelle : La collaboration professionnelle reflète l’importance accordée
à agir en partenariat avec d’autres professionnels et intervenants, en vue d’assurer et d’optimiser
la qualité et la sécurité des soins et services à la clientèle.
• L’humanité : L’humanité dans les soins se traduit notamment, par la générosité envers l’autre, la
tolérance et la solidarité. Elle permet l’empathie et l’attention à l’autre dans son unicité.
• « DBT est un traitement basé sur la relation à l’intention des
personnes souffrant de TPL, utilisant des stratégies cognitives et
comportementales pour favoriser le changement. »

• Dialectique = discussion logique. Reconnait l’existence de principes

opposés dans la vie et que la vérité se situe sans doute entre les
deux. Quelques concepts dialectiques :
• acceptation et encouragement au changement;
• flexibilité et stabilité;
• challenger et nourrir;
• déficits et capacités.
Un air de famille…
• La DBT évoque des notions chères à certaines théoriciennes des
soins infirmiers :
• les autosoins (Orem), la participation au changement ( Rogers),
la coconstruction (Parse), le dialogue (Paterson et Zderad).
• Fait particulièrement écho au paradigme de la simultanéité qui
met accent sur une vision holistique l’être humain, unitaire,
entier, et libre, et où la santé est définie comme un processus
d’échange continu entre la personne et l’environnement.
• Évoque à plusieurs égards la théorie de l’Être humain en devenir
de Parse;
• Relation thérapeutique = pierre angulaire de la pratique
infirmière;
• Éthique biomédicale « traditionnelle » tend à évacuer les
émotions du processus de décision et à donner moins
d’importance aux aspects relationnels et personnels.
Aspects positifs pour la pratique infirmière en
santé mentale:
• Avec formation DBT et supervision, les infirmières obtiennent :
• davantage de confiance,
• attitude plus positive,
• compétence interpersonnelle accrue (Osborne & McComish 2006);
• Rencontre authentique, et outils et structure qui leur fait souvent défaut
(Lindgren, Hällgren & Graneheim, 2015);
• Les clients rapportent sentiment de respect et de compréhension qu’ils
disent ne pas avoir éprouvé depuis longtemps. Les cliniciens estiment que
cela aide leur clientèle à vivre une vie plus indépendante, plus
responsable, moins de moins de conduites autodestructrices, et améliore
fonctionnement social (Perseius et al, 2003);
• Une capacité accrue de composer avec les stresseurs professionnels, mais
aussi personnels (Perseius et al, 2007);
• Une certaine adéquation avec les valeurs du PASM…
Ultimement…
• DBT contribuerait à un mouvement vers l’optimisme thérapeutique
vs attitude de « pessimisme thérapeutique » malheureusement
omniprésent parmi les professionnels de la santé mentale (Hazelton
et al, 2006).
Merci…
• Des questions? Des commentaires? Des bonbons?