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DU TCCE

Faculté de Médecine de Tunis


06 janvier 2017
Samir AYADI
2017
Avant Propos
Une « bonne » psychothérapie a sa meilleure
démarche dans :

  la Qualité de la relation thérapeutique c-à-d


  l’ Alliance thérapeutique,
  l’ Entretien psychiatrique et
  le Diagnostic.
 la Cohérence avec l’histoire du sujet:
  les Analyses fonctionnelles.
  la Structuration du modèle thérapeutique:
 les  Plan & chronologie d’une TCC.

Dr FERAL UMEO Avril 2015 , Cottraux 2005.


GENERALITES

 …… l’ Entretien PSY est un :


 Entretien de diagnostic (analyse
fonctionnelle)
 Entretien d’évaluation (instruments de
mesure)
 Entretien de motivation (techniques
spécifiques)
 Entretiens thérapeutiques (application des
techniques TCCE)
 ……
INTRODUCTION 1
L’entretien en TCCE a pour objectif
général
 de déterminer le comportement
problème
 d’évaluer son ampleur et de préciser
les facteurs qui y sont associés
 de motiver le patient à le changer
 de le faire disparaître ou au moins d’en
diminuer l’intensité et les
conséquences
INTRODUCTION 2
L’entretien en TCCE comporte des méthodes
 comportementales et cognitives générales
○ Applicables dans toutes les séances

 spécifiques
○ Applicables spécifiquement pour chaque étape du
déroulement de la thérapie (diagnostic, évaluation,
motivation et traitement)
 et spéciales
○ Applicables spécialement pour certaines techniques
INTRODUCTION 3
L’entretien en TCCE a des caractéristiques:
 Echange ou conversation entre le thérapeute
et le patient
 A médiation verbale et en face à face
 Répond aux règles générales d’entretien en
psychologie clinique
 Respecte l'éthique de la relation
thérapeutique soignant-soigné ( et
déontologique Médecin-Malade)
 Comprend des méthodes issues des théories
de l’apprentissage
Nous allons suivre le plan suivant:
 Méthodes comportementales et cognitives:
- comportementale : Contreconditionnement et R+
- cognitives: Reformulation, Dédramatisation,
Résumer, Questionnements Inductif ou Socratique
 Le ou les 1ers Entretiens: objectifs, cadre et types
 Le Comportement-Problème (CP) et sa
 Concrétisation
 Anamnèse et antécédents personnels et familiaux
 Génogramme
 Attitude en Entretien. Poser des questions
 Jeux de rôles et Mises en Situation
METHODES GENERALES DE
L’ENTRETIEN

Méthodes comportementales:
Les techniques comportementales d’entretien
sont issues des principes du conditionnement:
 Le CONTRECONDITIONNEMENT
 Le RENFORCEMENT POSITIF (R+)
Méthodes cognitives: L’entretien cognitif
 Techniques cognitives utilisées aux différents
temps de l’entretien
 Surtout lors de l’Analyse d’une situation précise
Les techniques comportementales d’entretien

Le CONTRECONDITIONNEMENT
correspond au principe d’exposition.
Expliquer et appliquer avec le patient
l’auto-observation (exposition)
- Intérêt diagnostic (relever les signes)
- Intérêt d’évaluation (intensité et fréq)
- Intérêt motivationnel (capacité de…)
- Intérêt thérapeutique (compréhension)
Les techniques comportementales d’entretien

LE RENFORCEMENT POSITIF (R+)


correspond aux conséquences appétitifs
dont la présence augmente la probabilité
de reproduction du comportement
 Faciliter l’expression verbale (hmm, oui…Dtic)
 Détecter du bon dans ce qui est spontanément
fait par le patient en expliquant son support
cognitivo-comportemental (volet motivationnel)
 Renforcer les réussites dans l’exécution des
techniques thérapeutiques (volet thérapeutique)
Méthodes cognitives
L’entretien cognitif
 LA REFORMULATION permet
 au thérapeute de préciser le sens de
l’information fournie par le patient (volet
diagnostique et d’évaluation du CP)
 au patient de mieux comprendre ses
difficultés et de vouloir accéder au
changement (Motivationnel)
 au patient de mieux assimiler les nouvelles
pensées alternatives ainsi que les
techniques de désactivation des schémas
(volet thérapeutique)
La REFORMULATION
 LA REFORMULATION :« différentes manières »
 La reformulation simple: si j’ai bien compris vous vouliez
me dire que…
 La reformulation double: d’après ce que vous venez de
dire, vous êtes ….….. mais en même temps vous n’êtes
pas…… (exprime l’ambivalence)
 La reformulation du sens de l’émotion: si j’ai bien
compris vous vous sentez….quand …….
 La reformulation amplifiée: si je reprends ce que vous
venez de dire vous êtes toujours….ou vous n’êtes
jamais….
 La reformulation interrogative: qu’est ce que vous
Exemple de REFORMULATION
(intérêt diagnostique)
 Ex 1:
 P: hier en rentrant chez moi, l’électricité était coupée ce qui a
déclenché chez moi une anxiété
 T: si j’ai bien compris l’obscurité est une situation qui vous fait
peur
 P: non, mais l’obscurité m’a empêché de mettre la clé dans la
serrure à l’angle précis que je souhaite
 Ex 2: P: depuis le début de ces AP, je n’arrive plus à faire du sport,
l’accélération de mon cœur me fait toujours paniquer
 T: Si j’ai bien compris, à chaque fois que ton rythme cardiaque
s’accélère, tu présente une AP
et ce quelle que soit l’activité physique entreprise
 P: Non, il y a quelques jours j’ai aidé mon ami dans son
déménagement et je n’ai rien senti
La DÉDRAMATISATION
 permet
 d’encourager le patient à exprimer ses difficultés et en préciser
l’ampleur sans retenue (volet diagnostique et d’évaluation du
CP)
 au patient de mieux accepter son trouble et de croire en ses
capacités à changer (V. motivationnel)
 au patient de s’exposer plus facilement aux situations
redoutées (volet thérapeutique)
 Exemple de dédramatisation (intérêt
thérapeutique)
 P: j’ai essayé hier de suivre les informations mais je n’étais pas
bien concentré (patient déprimé)
 T: qu’est-ce que vous avez relevé comme nouvelles dans le
pays
 P: il paraît que … c’est ce que j’ai compris, j’ai pas pu retenir
plus de détails sur cette nouvelle
 T: à ce stade de l’évolution, je n’attendais pas de vous plus de
détails (on peut aussi reformuler +++)
RÉSUMER
après un certain temps de l’entretien

 permet
 au thérapeute un meilleur recueil des
informations cliniques (volet diagnostique)
 au patient de mieux comprendre son trouble
(volet motivationnel)
 au patient et au thérapeute de mieux cibler
les objectifs thérapeutiques (volet
thérapeutique)
Exemple de RÉSUMER
 (intérêt thérapeutique)
 T: on peut dire que votre problème essentiel est
l’anxiété qui apparaît quand vous êtes devant des
personnes inconnues. Cette anxiété s’exprime
surtout par une tachycardie et des sueurs. L’idée
qui domine dans ces circonstances « les autres
vont se rendre compte de mon anxiété et vont
me mépriser » Pour ceci, vous avez toujours
évité de faire une réunion formelle avec votre
personnel ce qui constitue pour vous un véritable
handicap au travail
Intérêt thérapeutique de cet
exemple de RÉSUMER
 T: on peut ainsi envisager les objectifs et
les techniques thérapeutiques suivants
○ Relaxation: pour réduire les signes
anxieux
○ Restructuration cognitive avec pensées
alternatives pour remplacer les idées
anxiogènes
○ Exposition en imagination puis en jeux
de rôle à la circonstance de la réunion
pour mieux maîtriser cette situation
Les QUESTIONNEMENTS
INDUCTIF ou SOCRATIQUE
 Exemple diagnostique:
 P: je suis une mauvaise personne
 T: pourquoi vous pensez ça de vous?
 P: à chaque fois que je parle avec mon mari, je sens que
je le rends désespéré
 T: de façon générale sur quoi vous vous basez pour
considérer une personne comme mauvaise?
 P: une personne qui cherche à faire du mal
 T: pensez vous faire autant avec votre mari
 P: non, mais mon pessimisme retentit sur lui
Les QUESTIONNEMENTS
INDUCTIF ou SOCRATIQUE

 permettent de résoudre les «situations


impasses» aux différents volets diagnostique,
motivationnel et thérapeutique

 Le questionnement inductif permet de


passer du global et abstrait au précis et
concret
Les QUESTIONNEMENTS
INDUCTIF ou SOCRATIQUE

 Passer de « je suis une mauvaise


personne » à « mon pessimisme
retentit sur mon environnement »
 Le questionnement socratique permet
au patient de s’autoévaluer et
d’argumenter ses affirmations
Les QUESTIONNEMENTS
INDUCTIF ou SOCRATIQUE
 Exemple motivationnel:
 P: je suis serein avec l’alcool je ne dépasse jamais les limites, je ne suis jamais bourré
 T: qu’est ce qui vous a amené à consulter ?
 P: c’est ma femme qui me pousse à arrêter de boire
 T: rappelez vous quand est ce que votre femme vous a demandé ceci pour la première fois ?
. P: il y a un an déjà…. je l’avais agressée
 T: étiez vous serein ce jour là?
 P: j’avais bu, mais elle m’a provoqué aussi
 T: pensez vous être quelqu’un de violent?
 P: non
 T: pensez vous que l’alcool ait pu jouer un rôle dans votre conduite avec votre femme?
 P: oui

 Femme agoraphobe: « discours initial: je dors très mal depuis un


mois et je ne veux plus sortir de chez moi » (reformulation
interrogative : peur ou pas envie)
 Homme déprimé: « je suis un mauvais père, je suis irresponsable,
je n’arrive pas à travailler pour…..» (qcq une personne
irresponsable?? Qui intentionnellement ne s’occupe pas… Est-ce
que c’était un choix ou intentionnel pour vous? découverte
guidée)
 AP récurrentes avec signes somatiques multiples
et phobie des transports (résumer)
Le(s) premiers entretien(s) :
OBJECTIFS

 Établir la relation de travail

 Accueillir la plainte

 Établir un diagnostic symptomatologique

 Préciser la demande et les attentes


Le(s) premiers entretien(s) :
définir un CADRE

 Se nommer, donner sa fonction,


son rôle dans l’institution
 Exposer (Miller & Rollnick, 2006):
 la durée de la séance
 notre rôle et nos objectifs
 le rôle du client
 fixer l’agenda
Les TYPES d’entretiens

 Entretien libre:
permet aux personnes de « raconter leur
histoire »
 Entretien semi-structuré
Fournit des lignes de conduites, des
exemples de questions , Ex. Kiddie-SADS
 Entretien structuré
Standardisé (les questions sont
prédéterminées)
Ex. Mini
Les types d’entretiens
Les entretiens non-structurés

 Inventaire des problèmes et des


ressources
 Concrétisation du (des)
comportement(s)-problème(s)
 Anamnèse
Les types d’entretiens
Les entretiens semi-structurés
 Quel est l’intérêt?
 rigueur de l’évaluation diagnostique
 exploration des manifestations
psychopathologiques
 l’étendue
 la durée
 l’évolution
 les pathologies co-morbides
 période de recueil de l’information: limitée ou
la vie entière
 Mais : contenu à adapter en fonction de
l’évolution des critères
Les types d’entretiens
entretiens structurés
(Deplus, 2008)

Acceptation par les clients


(Suppiger& al., 2009)

Mesure la satisfaction de 183 patients


et de 10 thérapeutes impliqués dans un
entretien structuré
 78.5 % des patients ont trouvé
l’entretien utile
 96.7% des patients ont évalué
positivement la relation
Les différents
types d’entretiens ont pour
rôle:
Les entretiens non-structurés et les
entretiens structurés aboutissent à
établir:
 Inventaire des problèmes et des
ressources
 Concrétisation du (des)
comportement(s)-problème(s)
 Anamnèse
CONCRÉTISATION DU
PROBLÈME
CONCRETISATION= analyser et
structurer la demande du patient
 Essayer de comprendre ce que le
client veut dire (≠ interpréter)
 Analyser les labels
 Analyser les comportements,
émotions, cognitions
 Analyser les situations d’apparition et
de non-apparition
 Refléter les concrétisations
Bilan et évaluation générale
(Brinkman, 1978)

 Cinq questions
 Quel est le problème?
 Depuis quand la situation problématique
est-elle présente dans la vie du client?
 Quelles sont les causes du problème selon
le client( patient)?
 Quelles sont les circonstances qui
provoquent l’apparition ou la disparition
du problème?
 Quelle est la gravité du problème?
 Analyser les mécanismes de « coping »
A propos de Coping
Deux grands types sont toujours identifiés :
 Le coping centré sur le problème ;
 et le coping centré sur l’émotion.

Ils sont toujours de rigueur malgré les


controverses quant à leurs qualités. En
général, le coping centré sur l’émotion
regroupe des stratégies qui visent à réguler
l’émotion associée à l’événement stressant. Le
coping centré sur le problème implique, en
revanche, des stratégies orientées vers le
« management » de l’événement.
Inventaires des problèmes :
quelques règles
(Orlemans, Eelens & Hermans, 1995)

 Utiliser le terme « problème » et non


diagnostic
 Parler en terme de comportement
concret et compréhensible
 L’inventaire est provisoire et sera
complété
 Ne pas (déjà) essayer de faire une
analyse fonctionnelle
Mise en situation

par binôme,
choisir un label qui nous correspond « je
suis… »
et l’autre doit le concrétiser
L’anamnèse

 Utile mais doit rester brève lors des


premiers entretiens
 Sera complétée si nécessaire au cours
du processus
 Ne pas trop mettre l’accent sur les
comportements passés mais plutôt sur
le fonctionnement actuel
Anamnèse chez l’adulte

 informations socio-démographiques
 situation familiale
 état de santé / soins médicaux
 histoire du traitement
 antécédents familiaux de troubles
médicaux et psychologiques /
psychiatriques
 adaptation scolaire et relations sociales
Repères pour décrire les antécédents
familiaux et personnels du client
(Marchand, 2001)

Enfance
 Relations avec la famille, les parents, la fratrie
 Atmosphère à la maison (type de relation entre
les parents; rivalité dans la fratrie)
 Sentiment d’être aimé ou non (comment le client
obtenait de l’attention ou de l’affection)
 Méthodes utilisées par les parents dans
l’éducation des enfants
 Autres évènements significatifs (agression
sexuelle, violence, accident de voiture, maladie
chronique,…)
Repères pour décrire les antécédents
familiaux et personnels du client
(Marchand, 2001)

Adolescence:
 Puberté
 Première relations amoureuses et
sexuelles
 Socialisation, groupe de pairs
Repères pour décrire les antécédents
familiaux et personnels du client
(Marchand, 2001)

 Vie de couple
 Attentes, degré de satisfaction
 Description du conjoint
 Enfants
 Interactions conjugales
 Pouvoir, contrôle,
 Prise de décisions, communication
 Situation financière
 Vie sexuelle (difficultés, de gré de
satisfaction)
 Partage des activités et des loisirs
Repères pour décrire les antécédents
familiaux et personnels du client
(Marchand, 2001)
 Travail
 Responsabilités
 Conflits ou qualité des relations de travail
 Buts, objectifs professionnels
 Histoire professionnelle
 Loisirs
 Passe-temps
 Sources de gratification
 Projets futurs
Repères pour décrire les antécédents
familiaux et personnels du client (Marchand, 2001)

 Antécédents médicaux
 Problèmes de santé, alimentation,
sommeil, faits saillants des
antécédents médicaux dans la famille
 Traitements antérieurs
 Spécifier les traitement reçus: où, avec
qui, hospitalisation, médicaments,…
Anamnèse
chez l’enfant & l’adolescent

 informations socio-démographiques
 situation familiale
 état de santé / soins médicaux
 antécédents développementaux
 antécédents de maltraitance
 histoire du traitement
 antécédents familiaux de troubles médicaux et
psychologiques / psychiatriques
 Adaptation scolaire et relations sociales
 On pourrait s’inspirer de l’entretien préliminaire
de l’entretien diagnostique semi-structuré
Kiddie-SADS-P/L* (Mouren-Simeoni et al.,
2002)
Génogramme

 Représentation graphique de la famille,


généralement sur 3 générations, pour

 Faciliter le recueil, l’organisation et


l’utilisation des données familiales par les
intervenants
 Prise de contact avec les membres de la
famille
 Mise en évidence des antécédents familiaux
 Formulation d’hypothèses sur la situation
actuelle
 …
Génogramme

 Réalisation du génogramme
 Étapes:
 Dresser la carte de la structure
familiale
 Recueillir des informations à propos
de la famille
 Indiquer les relations familiales
 Poser les questions en allant des plus
banales vers les plus délicates
Poser les questions
en allant des plus banales vers
les plus délicates

 Représenter les personnes


 Représenter les liens de couple
 Représenter les liens de filiation
 Représenter la qualité des liens
 Dresser la carte de la structure familiale
 Recueillir des informations à propos de la
famille
Poser les questions
en allant des plus banales vers les
plus délicates

 Recueillir des informations à propos de la


famille
 de type démographique
 Ex. âge, dates de décès, etc.

 de type fonctionnel
 Ex. fonctionnement médical, émotionnel, comportemental

 concernant les événements critiques


 Ex. changements importants
 Indiquer les relations familiales
Ligne de vie
Mise en situation
 Former un groupe de 3 personnes
 Réaliser un génogramme
 A joue le psychologue, B joue le
client et C observe (5 minutes par
personne)
 Chacun joue chaque rôle
 Mise en commun du ressenti et des
observations
L’ATTITUDE en entretien
voir plus loin
Thérapeute dans l’entretien
et sa relation thérapeutique

« une relation entre un (des)


psychothérapeute(s) et un (des) patient
(s) tel que patient(s) et thérapeute (s)
travaillent ensemble de manière active
pour résoudre les problèmes posés dans
la psychothérapie » (Cungi, 2006)…dans la
confiance et l’harmonie
L’attitude en entretien -1
 Établir un rapport collaboratif

 Condition nécessaire: ses deux facettes


Les deux facettes du rapport
collaboratif (Cungi, 2006) -1
La dimension affective (Rogers, 2003)
 Empathie = capacité du thérapeute à
comprendre la réalité que vit le patient
 Authenticité = aptitude du thérapeute à
se sentir « à l’aise » dans la situation
thérapeutique, y compris avec ses
propres émotions
 Chaleur = capacité du thérapeute à
développer de la « sympathie » pour son
patient
Les deux facettes du
rapport collaboratif (Cungi, 2006) -2

 La dimension professionnelle
 Disposer d’un statut
 Avoir des compétences
L’attitude en entretien - 2

 Aller du plus général au plus


spécifique

 Combiner des questions ouvertes


et fermées
Mise en pratique
 Former un groupe de 3 personnes (A,B,C)
 Exercice: interroger un ami sur un événement récent
de 3 manières différentes
 1ère manière: A ne pose que des questions fermées à
B; B répond et C observe (durée 5 minutes)
 2ème manière: B ne pose que des questions ouvertes à
C; C répond et A observe (durée 5 minutes)
 3ème manière: C pose que des questions ouvertes et
des questions fermées à A; A répond et B observe
(durée 5 minutes)
 Mise en commun du ressenti du répondant et des
observations (5 minutes)
SELON L’ÉTAPE DE LA THÉRAPIE

 Entretien de diagnostic (analyse fonctionnelle)

 Entretien d’évaluation (instruments de mesure)

 Entretien de motivation (techniques

spécifiques)

 Entretiens thérapeutiques (application des


techniques TCC)
Entretien de diagnostic

 Correspond aux deux premières séances de la


thérapie
 A pour objectif
o Etablir un bon contact avec le patient
(empathie)
o Poser l’indication de la thérapie
o Recueillir toutes les données cliniques
nécessaires pour une analyse fonctionnelle
complète
o Expliquer les principes de la thérapie
Entretien de diagnostic

 Trois types d’analyses fonctionnelles


o BASIC IDEA
o Grille SECCA
o SOC
 Données concernant le comportement problème
o Son origine
o Facteurs influençants (amélioration, aggravation)
o Emotions et sensations associées
o Cognitions associées
Auto-observation :
les colonnes de Beck.
Émotions Cognitions
Situation Sensations (niveau de Comportements Conséquences
(intensité) croyance)

Tendu « Je vais me sentir


Chaleur mal. » Je prends Agitation
Prendre
Oppression « Je ne vais pas hypnotique + BZD paradoxale
l’avion.
Palpitations m’en sortir. » +OH Confusion
Peur 8/10 Adhésion 10/10

Agité « Et s’il me trouve


« Je ne sais pas
Voir un Embrouillé une maladie grave
J‘annule le RDV si je suis en
médecin Préoccupé !»
bonne santé. »
Anxiété 6/10 Adhésion 7/10

Dr FERAL UMEO Avril 2015 59


1 comportement Dans 1 situation
problème réelle vécue

Analyse
fonctionnelle

Une ou plusieurs
1 fonction du
interventions
comportement
thérapeutiques

Dr Féral F. ® 2015
Dr FERAL UMEO Avril 2015 60
+
L’équation comportementale.
Analyse fonctionnelle ABC.

• Antécédent B • Conséquence
• Contexte • Behaviour • Fonction.
• Stimulus. • Comportement
• Réaction.

A C

Dr FERAL UMEO Avril 2015 61


+
L’équation comportementale.
Analyse fonctionnelle SORC.

Stimulus Organisme Réaction Conséquence

• Contexte • Pensées • Comportement • Fonction


• Stimuli externes • Émotions • Ouvert ou • Renforcement
et internes. • Sentiments caché. ou punition.
• Sensations.

Dr FERAL UMEO Avril 2015 62


Dr FERAL UMEO Avril 2015
selon DSM 5 Diagnostic
Anticipations:
Comportements
Situation(s)

Emotions et réactions physiques Cognitions


P.A

L’entourage imagerie

signification personnelle
SECCA
Anachro
nique 63
Données
structurelles
possibles

Facteurs
déclenchants initiaux
invoqués
SECCA
Diachronique
Facteurs de maintien
historiques
possibles

Facteurs
précipitants

Dr FERAL UMEO Avril 2015 64


+
Le contextualisme fonctionnelle.
Analyse fonctionnelle : matrice ACT.
• Fonction de • Fonction
protection. d’engagement.
• Renforcement • Renforcement
négatif. positif.

Comportement Comportement

Contexte
Contexte

de lutte contre engagé vers la


la douleur. valeur.

Douleur Valeur

• Contexte • Ce qui est


interne. important
dans la vie.

Dr FERAL UMEO Avril 2015 Dr Féral F. ® 2015 65


+
Analyse fonctionnelle.
Le cercle vicieux de Charly Cungi.

Stimulus
Émotions interne ou
Sensations externe en
situation

Conséquences
- à CT dans la
situation. Cognitions
- à LT : anticipation &
renforcement.

Comportement
étudié

Dr FERAL UMEO Avril 2015 66


Renforcement positif Jeux de rôle Auto-observations

Approches basées sur la pleine


Questionnement socratique
Traitement cognitif :

Décentration
conscience :
- Mindfulness - Restructuration cognitive
- Défusion cognitive - Avantages / inconvénients
- Acceptation
- Résolution de problème
- Valeurs de vie
- Image de Soi

Évaluations
Situation
Comportement
problème

Traitement émotionnel :
Recontextualiser

expérimentations
Traitement comportemental :
- Expositions répétées avec (- médicaments)
Dr FERAL UMEO Avril 2015

prévention de la réponse - respiration, relaxation,


- Affirmation de soi sophrologie

Dr Féral F. ® 2015
- lâcher-prise et expositions
émotionnelles : mindfulness,
EMDR, hypnose
Psycho-éducation Désengagement attentionnel Empathie 67
Gérer les émotions difficiles.
D’après Edel Maex
Se distraire
Éviter
Solutionner

Dr Féral F. ® 2015
Seul Avec autrui

relativiser
Créer de l’espace
Mindfulness
Dr FERAL UMEO Avril 2015 68
Entretien de motivation

 Mesure estimative de l’intensité et de la


fréquence du comportement problème

 Deux types de mesure


o Directe (Biofeed-back)
o Indirecte (échelles d’évaluation)

 Permettre de déterminer le niveau de base au


début de la thérapie ainsi que le niveau
d’amélioration au cours et à la fin de la thérapie
Entretien de motivation

 Quoi?
Méthode d’intervention spécifique utilisable à
divers moments de la psychothérapie

 Pourquoi?
Pour aider le patient à adhérer au processus
thérapeutique et à progresser dans les étapes du
changement volontaire

Miller & Rollnick (1991)


Entretien de motivation

 Quand?
Blocage de la thérapie
Résistances du patient dans le processus de
changement
 Comment?
Mélange d’une approche centrée sur la personne
et de méthodes d’intervention plus directives
cognitives et comportementales
Entretien de motivation

Etapes du changement volontaire


 Précontemplation: Non conscience des problèmes
 Contemplation: Conscience des problèmes mais pas
de motivation / raison évidente pour changer
 Décision: Choix de changer
 Action: Agir en direction du changement
 Maintien: Maintenir les acquis et les changements,
résister et prévenir les rechutes
 Rechute: Retomber dans les anciennes habitudes et
les anciens problèmes
Entretien de motivation

Les deux phases de l’entretien motivationnel


 Phase I : le développement de la motivation
De la pré-contemplation à la décision
Problèmes-clés, degré de motivation interne au
changement, ressources et obstacles
 Phase II : le soutien au changement
De la décision à l’action
Planification du plan et des méthodes de
changement et soutien à l’action (plan + contrat)
Entretien de motivation

 Phase I : le développement de la motivation

• Être empathique

• Développer les contradictions

• Gérer les résistances

• Stimuler l’automotivation
Entretien de motivation

 Comment être empathique


• Se donner à soi-même du temps pour réfléchir :
Quel est le message central que me transmet le patient?
Comment le lui communiquer?
Que vais-je sélectionner dans ce qu’il m’a dit?
Vais-je affirmer ou questionner?
• Employer des réponses brèves
• Ajuster ses réponses au patient, à son contexte,
son langage, tout en restant soi-même
Entretien de motivation

• Poser des questions ouvertes

o Anticiper les réponses de type « oui - non »

o Employer des mots interrogatifs


Pourquoi ? Comment ?
Qu’est-ce qui ? Quel est? quels sont?

o Demander des explications, une opinion


Parlez-moi de…
Que pensez-vous de…
Entretien de motivation

• Ecoute empathique

o Vous ressentez ……………….. (l’émotion


que j’entrevois dans ce qu’il me dit)

o Parce que ………………………. (ma


théorie)
Entretien de motivation

 Comment développer les contradictions?


1. Explorer les objectifs et buts de vie à court,
moyen et long terme
Aider à formuler des objectifs concrets en
termes positifs
2. Découvrir les contradictions entre les objectifs
exprimés et les conduites actuelles
Entretien de motivation

 Comment développer les contradictions?


3. Analyser les origines des contradictions et les
mécanismes qui les soutiennent
4. Faire expliciter les raisons de changer et les
opposer aux raisons de ne pas changer
Exp: Sevrage tabagique
1. Je souhaiterais être en forme physique et
n’avoir aucun souci de santé
2. Je fume deux paquets de cigarettes par jour
Entretien de motivation

 Comment développer les contradictions?


3. Je ne trouve plus du temps pour faire du sport
Les rares tentatives pour en faire étaient des échecs
car ma respiration ne suivait pas
Mon travail est stressant et m’incite à fumer
Je ne fais rien pour décompresser le W-E alors je
fume
4. Continuer à fumer vous entraînera toujours dans
cette même dynamique, alors que si vous arrêtez:
(meilleur forme phy; envisager de nouvelles activités; retrouver des
amis dans une salle de sport, jouer au foot…etc)
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• La résistance au changement correspond à un
état psychologique transitoire (≠ trait définitif)
• Envisager la résistance comme une
manifestation normale inhérente à tout
processus de changement
• Trois techniques sont préconisées
Ecoute réflexive
Temporisation
Recadrage
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• Ecoute réflexive
Reflet simple: montrer une compréhension
pour la résistance
Reflet amplifié: montrer une compréhension
excessive
Double reflet: montrer une compréhension
pour son ambivalence
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• Exemple d’écoute réflexive
Je comprends parfaitement que vous soyez
désespéré et que vous ne croyez plus aux soins
et aux thérapeutes.
Mais, en même temps, je trouve légitime votre
démarche de consulter. Ça témoigne que
quelque part vous gardez espoir. Je pense que
dans ce genre de situation le déclic peut venir à
n’importe quel moment de la thérapie…
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• Temporisation
- CHANGEMENT DE FOCUS:
Changer de sujet, parler d’autre chose
- CHOIX ET CONTRÔLE PERSONNEL:
Lui montrer qu’on l’aide à y réfléchir, mais qu’on
ne l’oblige à rien
- ACCEPTATION:
Accepter que le patient ne change pas
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• Recadrage
- ACCORD AVEC ROTATION:
Donner son accord sur certains éléments du
discours tout en formulant des réserves
finales qui ouvrent la réflexion
- RECADRAGE:
Réinterpréter autrement des informations
utilisées par le patient pour nier le problème
Entretien de motivation

 Comment gérer les résistances?


• Exemple d’accord avec rotation
Je suis d’accord avec vous quand vous dites que
malgré un long parcours chez les psychiatres vous
ne vous êtes pas sorti de votre dépression mais je
pense que d’après votre description votre état
d’aujourd’hui est meilleur que celui du début
et votre compliance thérapeutique n’a pas été
excellente .
Si on améliorait ces deux points………......
(acceptation, compliance)
Entretien de motivation

 Comment travailler l’automotivation?

PERSONNE CONDUITE RESULTAT


Je suis La conduite
capable envisagée
d’adopter le produit le
comportement résultat
voulu recherché

Attente Attente
d’efficacité de résultat
Entretien de motivation

 Comment travailler l’automotivation?


Pousser à l’extrême les préoccupations du patient
ou les conséquences de ses problèmes.
Poser des questions ouvertes évocatrices
d’arguments qui parlent en faveur du changement.
Encourager, renforcer les efforts et les succès.
Inverser les rôles. Demander au patient de jouer
quelqu’un qui veut vous persuader qu’il faut
changer.
Place du Thérapeute
dans l’entretien
Dans une psychothérapie, nous distinguons 3 sujets :
 Le patient.
 Le thérapeute.
 La relation thérapeutique.
Quels sont les processus actifs ?
 Empathie & bienveillance.
 Flexibilité psychologique.
  Observation et auto-observation des processus
& « conscientisation » (niveau métacognitif).
Thérapeute dans l’entretien
et sa relation thérapeutique
ou
L’ATTITUDE en entretien

« une relation entre un (des)


psychothérapeute(s) et un (des) patient (s)
tel que patient(s) et thérapeute (s)
travaillent ensemble de manière active pour
résoudre les problèmes posés dans la
psychothérapie » (Cungi, 2006)…dans la
confiance et l’harmonie
Cette attitude en entretien

vue en partie
plus haut
dans
GENERALITES
Cette attitude en entretien
 Doit combiner des questions ouvertes et
fermées
 Doit éviter !
 Le style « interrogatoire »
 Les questions longues et multiples
 Le jargon psychologisant
 Le manque d’intérêt et d’attention
 Les interruptions
 Les ordres
 L’absence de contact oculaire
 Les critiques, sarcasmes,..
Cette attitude en entretien
C-à-d Celui du
« BON » ENTRETIEN
Exige du
THÉRAPEUTE
d’avoir
LE STYLE DE « SUFFISAMMENT BON »
de maitriser
LE RAPPORT COLLABORATIF
de disposer de
COMPÉTENCES INDISPENSABLES
de bien gérer la meilleure
RELATION THÉRAPEUTIQUE
(Charly Cungi).
Le style du thérapeute TCC
(Charly Cungi)

Empathique, centré sur la réalité du patient.


Bienveillant,
Authentique , à l’aise avec les émotions du
patient et les siennes.
Chaleureux.
Collaboratif.
Souple.
Rapport collaboratif
(Charly Cungi)

 Le rapport collaboratif est au service de la


conceptualisation des problèmes du patient.

 Ce rapport collaboratif est défini (Charly Cungi)


comme la relation Thérapeute-Client ou
Psychothérapeute-Patient produisant une
Relation Thérapeutique Privilégiée à l’origine
d’un Travail Psychothérapique, grâce à ses
deux dimensions:
Dimensions
du Rapport collaboratif

 Dimension affective
Empathie
Authenticité
chaleur
 Dimension professionnelle
Statut
Compétences
 Les compétences indispensables
du thérapeute (Charly Cungi)
 Établir l’alliance thérapeutique

 Renforcer l’alliance thérapeutique pour diminuer les


réactances et les résistances
 Réactance : opposition explicite du sujet au
processus thérapeutique.
 Résistance : ralentissement implicite du processus
thérapeutique dû à des facteurs psychologiques et
comportementaux du sujet et/ou du thérapeute.
 Plus le thérapeute tente de convaincre et d’éliminer
les réactances et les résistances, plus elles se
renforcent.
Les compétences indispensables
du thérapeute (Charly Cungi)

 Recueillir les informations utiles et nécessaires


 Organiser les informations dans un modèle opératoire
(AF)
 Appliquer les méthodes thérapeutiques
 Évaluer l’impact de la thérapie (CT, MT, LT)
Les compétences indispensables
du thérapeute (Charly Cungi)
 Le thérapeute favorise les processus et
l’observation des processus chez le patient.
Ainsi il doit savoir user de:
Modeling (« révélation de soi »).
Questionnement socratique.
L’auto-observation (du thérapeute).
Modeling « révélation de soi »

 Le thérapeute est capable d’établir sa propre


analyse fonctionnelle dans la situation de la
relation thérapeutique.
 Le thérapeute est souple, capable de se
remettre en question et de risquer le
changement.
Modeling « révélation de soi »

 Le thérapeute distingue ce qui vient intrinsèquement


de lui de ce qui provient de la relation avec le sujet.

 Le thérapeute est capable de s’appliquer à lui-même


les techniques TCC (à la lumière de l’AF) pour
améliorer le travail thérapeutique :
 Respiration, relaxation et/ou pleine conscience.
 Avantages/inconvénients/risques, restructuration cognitive,
décentrations,.
 Affirmation/révélation de soi, expositions, comportements
alternatifs, suppression des évitements.
Modeling « révélation de soi »

 Le thérapeute montre ainsi l’exemple au


patient (« modeling »).
 Intérêt +++ des évaluations et des
enregistrements de séances.
 Intérêt +++ de la supervision TCC.
Questionnement socratique

 Focaliser l’attention du patient sur les


problèmes à traiter.
 Mettre à jour les hypothèses du patient.
 Aider à envisager d’autres perspectives.
 Faciliter la modification des interprétations.
Questionnement socratique

 Questions ouvertes.
 Faire préciser les termes.
 Évaluer le niveau de croyance.
 Faire évaluer les conséquences.
 Discuter l’évidence (les preuves).
 Faire rechercher des alternatives.
L’auto-observation
du thérapeute.
Dans la situation de la relation thérapeutique,
le thérapeute observe et prend conscience de :
 Son ressenti :
 Sensations physiques.
 Émotions.
 Sentiments.
 Ses cognitions (automatiques).
 Ses tendances comportementales, réactances et
résistances propres.
 Ses comportements et ses évitements.
 Des conséquences sur la relation thérapeutique.
La RELATION THÉRAPEUTIQUE,
le THÉRAPEUTE et
l’ ENTRETIEN

La RELATION THÉRAPEUTIQUE
c’est d’abord
le THÉRAPEUTE
Le THÉRAPEUTE dans sa
RELATION THÉRAPEUTIQUE
4 types de réponses qui permettent une
écoute active et renforcent le rapport
collaboratif:
 Refléter
 Clarifier/Recontextualiser
 Reformuler
 Résumer
Ces 4 R: Renforcer–Résumer–Reformuler–
Recontextualiser, sont les 4 techniques
d’entretien de (Miller & Rollnick, Cungi).
Refléter

 Définition:
 répéter les propos de la personne
 Objectifs:
 Monter votre écoute
 Aider la personne à être consciente
des pensées et émotions
 Encourager la personne à continuer
à s’exprimer (p.ex. sur ses
émotions)
Clarifier
 Questions
 qui aident le thérapeute à comprendre un
message ambigu
 qui confirment l’exactitude de la
compréhension du thérapeute
 Exemples:
 Voulez-vous dire que …?
 Pouvez-vous me décrire ce que vous
entendez par « moquer »?
 Objectifs:
 Encourager l’élaboration
 Vérifier l’exactitude de ce que vous avez
entendu
 Clarifier les messages vagues
Reformuler
 Définition:
 décrire (avec ses propres mots) le contenu du
message de la personne
 Objectifs:
 Donne l’opportunité à la personne de clarifier
 Encourage la personne
 Donne la possibilité de recentrer la personne
sur le thème central
 Aide la personne à se centrer sur le contenu
de son message
 Met l’accent sur le contenu quand c’est
prématuré de se centrer sur les émotions
Résumer
 Définition:
 Résumer en 2 ou 3 reflets ou
reformulations ce qui illustre le mieux
le message de la personne
 En début, à la fin et au cours de
l’entretien
 Objectifs:
 Mettre en lien les différents messages
de la personnes
 Identifier un thème commun
 Interrompre les logorrhées
Mise en pratique
 Formez des groupes de 3
personnes (A,B, C)
 A interroge B sur une situation
légèrement émotionnelle en
utilisant les 4 R et C observe (et
chronomètre 5 min.)
 Chacun joue chaque rôle
 Mise en commun du ressenti et des
observations
Comment terminer l’entretien?
 Résumer ce qui a été appris:
 S’assurer qu’on a compris ce que la personne
a rapporté
 Aider à déterminer quelle information
supplémentaire est nécessaire

 Demander si la personne a des questions

 « Est-ce qu’il y a quelque chose d’autre


que je ne vous aurais pas demandé et
qui vous semble important que je
sache? »
Les pièges relationnels à éviter

 Convaincre le patient.
 Discuter, débattre.
 Faire un cours magistral.
 Effectuer un questionnement administratif.
 Faire dire au patient ce qu’on attend qu’il dise.
 Minimiser un problème réaliste.
 Travailler à la place du patient.
 Aller trop vite.
 Aller trop lentement.
Dire

Merci
&
Au Revoir

A la prochaine
Fin