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A propos de latelier de perfectionnement ASPCo de Bernard PASCAL du

16.04.2010 sur le thme

LA THERAPIE DES SCHEMAS DE JEFFREY E. YOUNG

Bernard Pascal est mdecin et psychothrapeute cognitivo-comportementaliste Grenoble et


cest grce son initiative que nous pouvons aujourdhui lire la bible De Jeffrey E. Young
La thrapie des schmas en Franais (2005), puisquil en est le traducteur.

J.Young , lve de A.T. Beck, commence laborer la thrapie des schmas dans les annes
80 quand il va travailler New-York et rencontre dans sa clientle un grand nombre de
troubles de la personnalit. Laboutissement de ses travaux voit le jour dans les annes 1990
avec un premier livre en 1994, puis une version sous forme dun manuel thrapeutique en
2003.

J. Young a dvelopp la thrapie des schmas en sadressant plus particulirement aux


troubles de la personnalit borderline mais aujourdhui cette mthode sest tendue un grand
nombre dautres indications.

Etant forme la thrapie dialectique comportementale, cest avec grand intrt que je me
rends cet atelier avec deux principales attentes. Jai, depuis quil est sorti en Franais, ce
gros manuel dans ma bibliothque et jai dj lu plusieurs chapitres et mme pratiqu
certaines techniques motionnelles avec mes patients. Je ne suis donc pas totalement
nave la thrapie des schmas mais en vrit, je me suis souvent perdue parmi les 18
schmas prcoces inadapts, les 10 modes de schmas et les 3 styles dadaptation
dysfonctionnels. Jattends donc de latelier dy voir un peu plus clair concernant ces diffrents
concepts et donc dans la conceptualisation des cas. De plus, je suis toujours avide pour ma
pratique denrichir ma bote outil de techniques qui me permettent de travailler directement
sur les motions. Je me rjouis donc den savoir un peu plus sur les techniques dimageries et
de re-parentage proposes par J. Young.

B. Pascal commence par nous expliquer que la thrapie des schmas, mme si elle est
principalement issue de la thrapie cognitivo-comportementale, se veut tre une mthode
intgrative qui utilise aussi des techniques venant de la psychodynamique (outils relationnels),
de la Gestalt thrapie (techniques motionnelles) et des thories de lattachement (Bowlby).
Elle utilise donc des techniques cognitives, motionnelles, comportementales et relationnelles.
Cest une thrapie structure o le thrapeute est actif et directif.

B. Pascal commence par reprendre la notion de schma pour nous sensibiliser aux diffrences
entre la notion de schma chez Beck et chez Young. Comme chez Beck, chez Young la notion
de schma prcoce inadapt reprsente un thme important et envahissant pour lindividu. Il

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consiste en un ensemble de souvenirs, de cognitions, de sensations corporelles et dmotions
concernant soi-mme et ses relations avec les autres. Ils se constituent au cours de lenfance et
de ladolescence, et sont enrichis tout au long de la vie. La diffrence essentielle rsidant dans
le fait que pour Beck, le schma dysfonctionnel est une croyance profonde ( Je suis indigne
dtre aime ) alors que chez Young, cette croyance centrale nest quun lment du schma
(Imperfection ou Abandon par exemple). Je cite J.E. Young : Un schma nest pas
seulement une croyance dont vous pouvez parler quelquun dautre au niveau du
raisonnement logique, cest une partie de son identit, une partie de sa conscience de soi .
Cette origine infantile du schma se forme souvent avant lacquisition du langage, cest
pourquoi les schmas prcoces ont une origine inconsciente (non verbale), base
principalement sur une impression, une ambiance, un climat motionnel.

Puis, nous passons quelques notions de neurosciences concernant les motions afin de
comprendre comment et sur quelle rgion du cerveau pourrait intervenir la thrapie des
schmas. Le schma est encod en un rseau de connexions. Ce rseau encode des
associations entre des souvenirs dvnements anciens, des sensations corporelles, des
motions et des cognitions. Ils existeraient non pas un seul mais plusieurs systmes
motionnels dans le cerveau. Selon les travaux de LeDoux (1996), lors du stockage en
mmoire dvnements traumatiques, les souvenirs seraient pris en charge par diffrents
systmes. La partie consciente (cognitive) des souvenirs est prise en charge par des systmes
mettant en jeu lhippocampe et les aires corticales qui lui sont lies (nocortex), alors que la
partie inconsciente (motionnelle) serait prise en charge par lamygdale.

Le systme amygdalien est rapide et automatique donc les motions peuvent apparatre avant
les cognitions. Ce systme est galement incapable de discrimination fine. Il suffit donc que la
situation actuelle ressemble lgrement la situation initialement traumatique pour que la
rponse conditionnelle motionnelle apparaisse (le schma est activ). On comprend donc
comment les schmas initialement adapts deviennent avec le temps inadapts, puisque la
personne ragit des situations actuellement non traumatiques de la mme manire que par le
pass (quand elles taient effectivement traumatiques). Comme labsence doubli des stimuli
dangereux est une rgle fondamentale pour notre survie, il semble que les souvenirs
motionnels stocks dans lamygdale soient indlbiles. Il nest donc probablement pas
possible de gurir compltement les schmas.

Que peut donc faire la thrapie des schmas et quel est son rle ?

Le premier rle est daider le patient mettre des mots sur son exprience motionnelle issue
du schma et de laider faire le lien entre la partie inconsciente et consciente de ses
souvenirs denfance. Ceci par des mthodes motionnelles qui lui permettent de reconstruire
ces images.

Lobjectif tant damener le sujet, par la comprhension des relations entre ces lments
conscients (cognitifs) et inconscients (motionnels), accroitre lexercice de sa volont sur les
mcanismes psychiques soumis aux schmas.

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La thrapie a donc pour but daugmenter le contrle des schmas par la conscience et
daffaiblir les souvenirs, les motions, les sensations corporelles, les cognitions et enfin de
changer les rponses adaptatives dysfonctionnelles (stratgies comportementales) associes
aux schmas. Dans une situation de vie o le schma sera ractiv, le sujet vivra donc la
raction motionnelle avec moins dintensit et plus de distance et pourra alors mieux choisir
le comportement quil voudra adopter, agir de manire moins impulsive et tre ainsi plus
efficace et mieux adapt. Le sujet pourra alors arrter dtre au service de ses schmas pour
enfin soccuper de manire efficace de ses besoins fondamentaux et dvelopper une vie qui
vaut la peine dtre vcue pour reprendre les propos de M. Linehan.

Comme le signale LeDoux : Le mieux que nous puissions esprer faire en psychothrapie,
cest de rguler lexpression des souvenirs motionnels de lamygdale en permettant au
cortex de la contrler .

Nous en venons alors la question de linteraction avec lenvironnement et de son rle dans
la construction des schmas inadapts. Selon Young, ltre humain dans son enfance a besoin
que ses besoins affectifs fondamentaux soient combls. Si ces besoins sont trop carencs, la
personne va dvelopper des schmas dysfonctionnels. Dans cette thrapie, nous allons donc
insister sur lexploration de lorigine des problmes (Young a mis dailleurs au point un
moyen pour cela, le questionnaire des attitudes parentale). Voici les 5 besoins fondamentaux
et leurs influences sur les 18 schmas :

1. Besoin de scurit li lattachement aux autres


(Hypersensibilit aux sparation et rejets)
1) Abandon/Instabilit
2) Mfiance/Abus
3) Manque affectif
4) Imperfection/Honte
5) Isolement social

2. Besoin dautonomie, de comptence et didentit


(Manque dautonomie et de performance)
6) Dpendance/Incomptence
7) Peur du danger ou de la maladie
8) Fusionnement/personnalit atrophie
9) Echec

3. Besoin de limites et dautocontrle


(Manque de limites)
10) Droits personnels exagrs/grandeur
11) Contrle de soi/autodiscipline insuffisants

4. Besoins dexprimer ses besoins et motions librement


(Orientation excessive vers les autres)
12) Assujettissement

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13) Abngation
14) Recherche dapprobation et de reconnaissance

5. Besoin de spontanit et de joie


(Sur-vigilance et inhibition)
15) Ngativit/pessimisme
16) Sur-contrle motionnel
17) Idaux exigeants/critique excessive
18) Punition

Les schmas 12, 13, 14, 16 et 17 sont des schmas conditionnels par rapport aux autres qui
sont des schmas inconditionnels (dvelopps plus prcocement et plus difficiles assouplir).
Ces schmas sont conditionnels dans la mesure o lenfant peut souvent viter ce quil
redoute sil fait ce quon attend de lui : Si je fais tout ce que lautre attend de moi sans
montrer que je ne suis pas daccord, alors il ne me laissera pas tomber
(Assujettissement/Abandon). En fait, ces schmas conditionnels (stratgiques et secondaires)
reprsentent des tentatives dadaptation dveloppes partir de schmas plus centraux
(inconditionnels). Concernant ces schmas inconditionnels, quoi que fasse lenfant, lissue est
ngative.

La premire phase du traitement consiste donc en la conceptualisation du cas par


lidentification des schmas chez le client et lidentification de ce que Young appelle les
styles dadaptation dysfonctionnels. Ces styles dadaptation correspondent aux stratgies
comportementales que le sujet va mettre en uvre face ses schmas. Ils permettent
lindividu de sadapter aux schmas, tout en vitant de ressentir les motions intenses et
insupportables que ceux-ci engendrent. Chaque personne va utiliser diffrents styles
dadaptation dans diffrentes situations, diffrentes priodes de sa vie face un mme
schma. Lactivation du schma tant peru comme une menace, lindividu va ragir cette
menace par 3 types de stratgies comportementales. Soit la soumission au schma qui
correspond la capitulation (obissance, passivit, dpendance), soit lvitement qui
correspond la fuite (vitement de penses, dmotions, de situations par un retrait social, par
une addiction, un abus de substance, de la dissociation ou par la recherche de stimulation),
soit par la bataille qui correspond la compensation (par de lagressivit, de la dominance, de
la manipulation ou par la recherche de reconnaissance). Toutes ces stratgies adaptatives sont
dysfonctionnelles car elles participent maintenir les schmas de lindividu, ceci au dtriment
de la satisfaction de ses besoins et de son bien-tre.

Enfin, pour finir la conceptualisation, il reste aider lindividu prciser ses modes (pour ses
schmas concerns) afin quil puisse les identifier lorsquils sactivent. Quest-ce un mode ?
Un mode selon J. Young est lactivation un moment donn dun groupe de schmas et de
stratgies dadaptation. Le mode est donc un tat (groupe de schmas et de stratgies activs
ensemble un moment donn) alors que le schma est un trait (qui peut ou non tre activ
un moment donn). Le trait nous renseigne donc sur le fonctionnement de la personne long
terme et le mode nous indique ltat actuel de la personne. Il existe 10 modes de schmas
diviss en 4 catgories.

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1. Les modes de lenfant
1. Lenfant vulnrable : abandonn, abus, priv daffection, rejet
2. Lenfant colreux : la partie furieuse car les besoins fondamentaux ne sont pas
satisfait
3. Lenfant impulsif/indisciplin : agit selon ses dsirs sans se soucier des
consquences
4. Lenfant heureux : dont les besoins de base ont t satisfait

2. Les modes style adaptatifs dysfonctionnels (qui correspondent aux styles


dadaptation vu plus haut)
1. Le soumis obissant : se soumet au schma, le considre comme vrai
2. Le protecteur dtach : vite, se distraie et se dtache des motions provoques par
le S
3. Le compensateur : se bat contre le schma pour prouver le contraire

3. Les modes du parent dysfonctionnel : se comporte comme le parent qui a t


internalis
1. Le parent punitif : punit un des modes de lenfant qui a t vilain
2. Le parent exigeant : qui met sous pression lenfant pour quil se hausse des
normes excessivement levs

4. Le mode de ladulte sain : cest le mode que nous cherchons renforcer en thrapie
des schmas en apprenant la personne modrer, soutenir ou gurir les autres
modes

A ce moment de latelier, je repense certains de mes patients qui souffrent dun trouble de la
personnalit borderline, qui sont par exemple en mode enfant vulnrable et soumis obissant
en thrapie, puis qui passent en mode protecteur dtach en salcoolisant, ce qui les fait passer
en mode enfant colreux pour ensuite repasser en mode protecteur dtach en sautomutilant,
pour passer en mode parent punitif en se jugeant de faon extrmement brutale, pour revenir
au mode enfant vulnrable ou, quelque fois heureusement, en mode adulte sain ; Cest
pourquoi je trouve cette conceptualisation plutt clairante pour ma pratique clinique parce
quelle maide comprendre quel point il est difficile pour ces patients dexprimenter une
identit globale et stable cause dun haut niveau de dissociation qui fait que ces patients ne
peuvent tre en contact un moment donn qu avec une seule partie de leur identit qui les
domine alors ; Ceci explique cet emballement et ce tourbillon motionnel dont ils sont
souvent victimes et qui ne peut pas tre calm par la raison. On peut donc bien imaginer leur
souffrance et pourquoi il est si difficile pour eux certains moments davoir un comportement
logique, constructif et raisonnable .

Nous voyons donc que cette premire tape diagnostic de la thrapie qui amne la
conceptualisation du cas est riche, complexe et par consquent longue. B. Pascal nous signale
quelle ncessite environ 5 sances au minimum. Pour cela, le thrapeute va saider de

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questionnaire (dont le questionnaire des schmas de J. Young version longue ou version
courte), des techniques usuelles en TCC comme la recherche de scnario de vie, la flche
descendante, lanalyse des vnements actuels mais aussi par des techniques dimagerie
diagnostique.

Venons-en justement la partie la plus chaude et la plus intressante de latelier, celle


consacre aux techniques de recontextualisation en imagerie. Commenons par limagerie
diagnostique.

Elle a pour but :

1. DIdentifier et de dclencher les schmas du patient (dpasser les vitements)

2. De comprendre les origines infantiles du schma

3. De relier les schmas aux problmes actuels

4. Daider le patient ressentir lmotion associe au schma

On commence donc expliquer ces 4 points aux patients. On va alors demander au patient de
fermer les yeux. Une manire de faire est de partir dune situation rcente (par exemple :
jtais samedi dernier avec les amis de mon copain une soire. Ils se connaissent tous
depuis longtemps. Tout coup je me suis sentie trs mal, jai eu limpression que les autres
ne maimaient pas, me trouvaient stupide, que jtais en trop, que je navais rien faire ici
avec eux. Jai eu envie de fuir et je suis devenue agressive et dsagrable) et on va demander
la personne de retrouver une image, une situation du pass (sans forcer) dans laquelle elle a
ressenti la mme motion (par exemple, je me vois toute seule dans ma chambre, jai 6 ans,
ma belle-mre ma punie et ma mise lcart du reste de la famille pour le repas car je suis
maladroite et que jai encore cass un verre). On va demander la personne de dcrire ce
quelle voit et ce quelle ressent dans cette image (et toujours de prciser son ge).

On va aussi lui demander ce que pense le parent prsent dans limage et dengager une
conversation avec lui. La personne va tre amene exprimer les motions, les penses et les
dsirs de lenfant quelle tait lpoque. On commence et on termine la technique
dimagerie par un endroit de scurit dans lequel le patient se sent labri, serein et o il
peut se ressaisir. Enfin, on va dbriefer avec le patient hors imagerie. Il est facile de
comprendre que cette technique ncessite du temps et quil vaut mieux la faire en dbut de
sance.

Puis vient le moment dans latelier o nous voyons le matre luvre puisque B. Pascal
nous montre une vido de J. Young pratiquant une imagerie diagnostique avec un jeune
homme. Young lui demande de retrouver une situation motionnelle quand il tait enfant avec
ses parents. Il se rappelle dune situation o il tait avec ses parents. Il est tomb de vlo et
sest fait trs mal au genou. Il essaie de dire ses parents quel point il a mal et il voudrait
rentrer la maison mais sa mre le rprimande en lui disant darrter de chuiner , de faire
la comdie et que ce nest rien. Le thrapeute explore ses motions et ses penses. Le patient
dit quil se sent petit, mal-compris. Puis Young lui demande de dire sa mre ce quil ressent

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dans cette situation. Young laide en intervenant et en prenant le rle de la mre : Arrtes
ton cirque, ce nest rien ! . Le patient rpond : Aide-moi, jai vraiment mal, je veux rentrer
la maison . La mre (J. Young) rpond : Cela va aller, on soccupera de a plus tard si
besoin, avance ! . Puis lon voit le patient vraiment entrer en contact avec ses motions,
seffondrer en mode enfant vulnrable. Young vient ct du patient avec beaucoup de
sollicitude, lui met le bras sur lpaule pour le soutenir physiquement tout en disant : jai 5
ou 6 ans dans cette situation et ils nen ont rien foutre pour aider le patient continuer
lexploration de son schma (manque affectif ou abandon probablement).

Ce nest pas la premire fois que je constate la puissance de ces techniques dimagerie mais je
suis toujours autant mue et sidre par leur effet. En quelques minutes, le thrapeute accde
aux schmas les plus profonds. On accde alors de faon exprientielle la ralit passe
(penses, motions) du patient avec une acuit si vive quelle est pratiquement impossible
obtenir travers un rcit classique (rationnel).

La vido nous illustre aussi quel point le thrapeute doit tre laise avec ses propres
motions et quel point lalliance thrapeutique est importante car ces moments peuvent tre
bouleversants.

J. Young nous montre lquilibre que le thrapeute doit obtenir entre activer des motions
douloureuses tout en soutenant avec chaleur la personne, dans une attitude empreinte dune
totale empathie et acceptation.

Nous voyons galement une autre vido, toujours avec J. Young, o il pratique une technique
de re-parentage (imagerie pour le changement). Il est important de prciser que cette phase de
changement par des techniques motionnelles se fait aprs celle dimagerie diagnostique, de
la conceptualisation du cas et aprs lutilisation de techniques cognitives. Le patient a donc,
cette tape du traitement, une bonne comprhension de ses schmas et a dj fait leur
procs un niveau rationnel. Le principe de cette technique de re-parentage en imagerie
est cette fois de combattre les schmas sur le plan motionnel (amygdalien). La technique de
re-parentage consiste en un dialogue en imagination avec les gens responsables des schmas
infantiles mais aussi avec les gens qui, dans leur vie actuelle, les renforcent. On vise une
restructuration motionnelle du schma par laffirmation de soi (identification des besoins et
expression des manques) du patient face au parent dysfonctionnel. Lexpression de la colre
en imagerie ( tu mas fais du mal, jexiste, je ne te laisserai plus faire, jai le droit dtre
bien trait ) est une tape indispensable. Elle est aussi un passage ncessaire vers le pardon.

Dans la vido avec une patiente, nous voyons Young qui demande la grande Pam de
parler la petite Pam , en lui demandant ce quelle ressent. B. Pascal nous prcise que
cest une stratgie de contournement pour dpasser le mode protecteur dtach de la patiente
qui a de la peine se connecter dans un premier temps ses motions. Puis il lui demande
damener dans limage sa mre, ct de la petite Pam et de la dcrire. Il demande la
patiente lautorisation dentrer dans limage en tant quadulte sain et entame un dialogue avec
la petite Pam (enfant vulnrable). Il lui demande ce quelle ressent et ce quelle aimerait. Il
demande aussi ce que la mre (parent dysfonctionnel) dit, rpond. Cest Pam qui prend
dabord le rle de sa mre en mme temps que celui de la petite Pam. Les 3 modes entament
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alors un dialogue. Puis ladulte sain (Young) sadresse plus directement la mre (Pam joue
la mre) et commence la rprimander , lui faire la morale. Alors vient une partie
intressante de la vido o la patiente sort du jeu de rle pour protger sa mre et dit J.
Young : je ne veux pas que vous disiez du mal de ma mre . On voit ici la force de la
culpabilit qui empche la patiente de sautoriser exprimer ses besoins. J. Young explore
alors les craintes de la patiente, la rassure et continue plus soft dans un premier temps.
Puis, plusieurs changements de rle interviennent jusqu ce que Young demande la petite
Pam (enfant vulnrable) de rpondre ladulte dysfonctionnel de manire affirme. Pam va
pour cela sappuyer sur ladulte sain de J. Young qui a fait un modeling auparavant en
sadressant ladulte dysfonctionnel (Young laide si besoin). La patiente redevient alors
lenfant vulnrable mais affirm. On observe alors un net changement motionnel chez la
patiente. Lmotion de culpabilit se change alors en une saine colre qui lui donne lnergie
ncessaire pour demander tre traite avec respect.

Nous finissons latelier par un dernier exercice de pleine conscience : la thrapie des schmas
a donc aussi su sadapter la troisime vague ! Il est noter que les exercices de pleine
conscience sont aussi utiliss pour aider les patients aprs les sances dimagerie bien se
reconnecter au moment prsent afin quils ne quittent pas la sance dans un tat de trop
grande distraction qui pourrait loccasion les mettre en danger.

Pour conclure, jtais trs contente davoir particip cet atelier pour plusieurs raisons. Jai
une vision maintenant beaucoup plus claire, globale et articule de la thrapie des schmas.
Bref, pour moi, cet atelier lui a donn du sens. Je regrette bien sr de navoir pas pu consacrer
plus de temps aux techniques motionnelles mais je pense que cet aspect du traitement est
tellement riche quil est impossible de le traiter fond en une journe et quil mriterait, lui
seul, un atelier. Le fait que je ressorte encore frustre est dailleurs plutt une trs bonne
chose car maintenant jai faim et vraiment envie dapprofondir la question, dabord en
relisant le livre de J. Young mais cette fois dun bout lautre et avec un regard averti et
ensuite, en me formant, pourquoi pas, cette approche.

Pour ma pratique clinique, cet atelier ma dcoince et va me permettre dutiliser plus


souvent des techniques dimageries avec mes patients, parce que maintenant je comprends
mieux les tenants et les aboutissants.

Je pense que lapproche de Marsha Linehan (thrapie dialectique comportementale) plus


cible directement sur le changement de comportement est probablement plus adapte la
population que je vois en institution dans le service o je travaille. Par contre, la thrapie des
schmas me semble trs bien adapte la clientle que je vois dans ma pratique prive, avec
laquelle je peux plus vite travailler directement sur un niveau motionnel, avec moins de
risques dactiver chez les patients certains modes qui pourraient les amener des
comportements auto-dommageables (abus de substances ou gestes para suicidaires).

Pour finir, jai pu aussi exprimenter que cette approche parle bien aux patients et quune
fois la conceptualisation termine (partie du traitement mon sens la plus dlicate et difficile),
ils ont une bonne comprhension de leur fonctionnement. Les notions de modes les aident
beaucoup reprer quand leurs schmas sactivent et donner un sens leur vcu ; ce qui
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peut les aider petit petit sortir des automatismes qui les font souffrir et rintroduire du
choix dans leur vie. Mme si effectivement mes schmas sont toujours l, ils sont moins
puissants et jai le choix de leur obir ou pas. Je reprends le contrle de ma vie et cela
change dj beaucoup son cours .

Fait par Sabine Azarmsa

Rfrence :

Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar : La thrapie des schmas,


approche cognitive de la personnalit, traduction de Bernard Pascal, dition de Boek
Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko: Je rinvente ma vie : vous valez mieux que ce que
vous ne pensez, dition De lhomme

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