Rhumatisme articulaire

aigu chez l’enfant

Réalisé par : * OUSSAMA DOUHI
* MOHAMED ECHERADI
 Plan :
* Introduction.
* Pathogénie .
* Anatomopathologie .
* Manifestations cliniques .
* Examens complémentaires .
* Diagnostic positif .
* Diagnostic différentiel.
* Traitement.
* Conclusion .
 Introduction :
* Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) = maladie de Bouillaud = atteinte
inflammatoire non suppurative, IIaire à des streptococcies bêta-
hémolytiques du groupe A des voies respiratoires supérieures.
* Maladie du système.
* L’atteinte cardiaque fait toute la gravité du RAA.
* Le RAA survient généralement entre 5 et 10 ans, avec un pic à 6-8 ans.
* Le RAA est lié au niveau socio-économique.
 1 . SBHGA

Pathogénie : 2 . Hôte
3 . Angine
4 . Environnement défavorable

1 . Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SBHGA) :

* Cocci à Gram + : streptocoques pyogènes.
* Strictement humaines.
* Contamination par voie aérienne ou par contact direct .
* Souvent survient à distance d’une pharyngite ou d’une angine
streptococcique.
* Certains séro-types : 3, 5, 18, 19, 24..., sont le plus souvent mais
pas exclusivement associés au RAA car déterminent les titres les plus
élevés d’anticorps anti-M .
 1 . SBHGA

Pathogénie : 2 . Hôte
3 . Angine
4 . Environnement défavorable
2 . Hôte :
* Certains antigènes leucocytaires et allo-antigènes présents à la surface des
lymphocytes (D8/17: Ces marqueurs ¢ ont été identifiés chez 90 à 100 % des
patients), sont impliqués dans la réponse immunitaire anormale vis-à-vis des
antigènes streptococciques.
3 . Angine:
* L’atteinte pharyngée (angines/ pharyngite…) est en responsable dans la
majorité des cas au monde (MAROC +++) .
* L’atteinte extra pharyngée (cutanée..) est en exceptionnelle des cas de RAA.
4. Environnement défavorable:
* Niveau socioéconomique & conditions de vie .
Anatomopathologie:

* 3 Phases :
* 2 Topographies :
 Manifestations cliniques:
1 . Polyarthrite aiguë:
* Manifestation la plus fréquente du RAA.
* Début : Sd infectieux + fièvre : 38 - 39 °C + manifestations digestives

associées ( anorexie, vomissements, Dlrs abd) .

* Commence habituellement aux MI ( grosses articulations : genoux,
chevilles) puis s’étend aux MS.
* Sx cliniques : douleur + phénomènes inflammatoires (gonflement +
chaleur) .
* Atteinte fugace (+++) .
* Caractéristique frappante : réponse spectaculaire à l’aspirine.
* Évolution sans laisser de séquelle .
 Manifestations cliniques:

2 . Cardite:
* Fait toute la gravité du RAA.
* Plus grave si apparition avant 5 ans.
* L’atteinte cardiaque peut comporter une atteinte articulaire
franche (polyarthrite) ou fruste (arthralgies), ou sans aucune prise
articulaire réalisant le classique rhumatisme cardiaque primitif.
* RAA cardiaque = pancardite inflammatoire.
 Toute valve
lésée peut être
siège de greffe
bactérienne ;
endocardite
d’Osler
 Manifestations cliniques:
2 . Cardite:
2.1 . Endocardite:
* Elle doit être recherchée systématiquement.
* Apparition de souffle d’insuffisance valvulaire.
* Souffles systoliques apexiens ou Souffle diastolique apical =
Insuffisance mitral.
* Souffle diastolique le long du bord Gh du sternum et dans le 3éme
EIC = insuffisance aortique.
* Atteinte mitrale > atteinte aortique .
 Manifestations cliniques:
2 . Cardite:
2.2 . Myocardite:
* Très fréquente mais souvent latente ===> si patente, elle associe :
dyspnée, assourdissement des bruits du cœur , tachycardie, bruit de
galop.
* La tachycardie persistante est un signe précoce de myocardite.
*Myocardite isolée en absence d’atteinte valvulaire n’est
vraisemblablement pas d’origine rhumatismale.
2.3 . Péricardite:
*La péricardite est peu fréquente .
* Suspectée devant des précordialgies, un frottement péricardique.
* La tamponnade est exceptionnelle.
 Manifestations cliniques:
3 . Chorée:
* Rare .
* C’est une atteinte neurologique précisément des Nx gris centraux.
*Manifestation tardive =>caractère souvent isolé =>difficulté
d’apporter la preuve.
*Début insidieux : hypotonie + modification de l’humeur.
*Phase d’état: ataxie + mouvements anormaux choréiques
(mouvements involontaires, rapides, de grande
amplitude ,frq :exagérée par l’émotion et diminuée par le repos).
* On a aussi décrit un syndrome nommé PANDAS (pediatric auto
immune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infections) associé à la chorée.
 Manifestations cliniques:
4 . Manifestations cutanées:
Moins fréquentes , mais de grande valeur diagnostique:
A -Érythème marginé de Besnier:
* C’est une éruption non prurigineuse faite de macules ou papules
rougeâtres ou violacées de 1 à 5 mm .
* Les lésions s’observent sur le tronc, parfois aux extrémités mais
non à la face ; l’éruption est fugace .
B - Nodules sous-cutanés ou nodules de Meynet:
* Ils sont rares et coïncident très souvent avec une cardite.
* Ils sont fermes et indolores.
 Nodules sous-
cutanés ou
nodules de
Meynet

Érythème marginé de
Besnier
 Examens complémentaires:

1 . Signes biologiques de l’inflammation rhumatismale:

a- La numération formule sanguine objective habituellement une

hyperleucocytose à polynucléose et une anémie inflammatoire.

b- Les protéines de l’inflammation, la protéine C-réactive, la VS , le

fibrinogène , sont constamment élevés.
 Examens complémentaires:

2 . Signes biologiques de l’infection streptococcique:

a- La MEE du streptocoque dans la gorge par test de diagnostic
rapide (TDR) ou par culture est généralement décevante au stade
du rhumatisme.
b- L’élévation du Tx des AC antistreptococciques témoigne de la
réaction immunitaire post-streptococcique.
Le dosage des ASLO montre une élévation significative +++.
3 . Radiographie thoracique:
* Elle doit être systématiquement demandée à la recherche d’une
cardite par mesure de l’index cardio-thoracique.
 Examens complémentaires:
4 . Électrocardiogramme:
* Il montre le plus souvent une tachycardie sinusale.
* Il peut aussi MEE un BAV de 1er ° + allongement de l’espace PR==>
témoignant d’un Trb de conduction mais non spécifique à une
myocardite.
5 . Échocardiographie doppler cardiaque:
* Chercher un épanchement péricardique, les anomalies
valvulaires ,mesurer le volume des cavités cardiaques...
* L’intérêt dans le Diag des atteintes cardiaques infra-cliniques au cours
de la poussée de RAA.
* Chez les malades atteints de RRC => suivre l’évolution valvulaire et
aide à la décision chirurgicale.
 Diagnostic positif:
* Pas de Sx cliniques ni biologiques pathognomoniques.
* Pour affirmer le Diag de RAA, Jones a proposé 2 critères majeurs ou
un critère majeur et 2 mineurs en plus des arguments en faveur d’une
infection streptococcique récente.

Manifestations Manifestations mineures Preuves d’infection

majeures streptococcique
*Cardite *Fièvre *Tx ↑ des AC antistreptococciques
*Polyarthrite *Arthralgies (ASLO)
*Chorée *Allongement de l’espace PR à l’ECG. *cultures pharyngées + ou
*Érythème marginé *Sx inflammatoires non spécifiques identification par test rapide du
*Nodules sous- ( ↑ de la VS , de la protéine C- streptocoque ou scarlatine
cutanés réactive, des gammaglobulines) récente
 Diagnostic positif:

* Les critères Diag concernent uniquement la 1 er poussée

rhumatismale et qu’ils ne sont plus applicables aux récidives
*=> En cas de récidive, les ATCD de RAA ou de cardite
rhumatismale sont considérés comme des critères majeurs et
l’association à 2 autres critères mineurs suffit au Diag.
 Diagnostic différentiel:
1 . Polyarthrite:
-Arthrite idiopathique juvénile.
-Ostéomyélite aiguë.
-Hémoglobinopathies :drépanocytose.
2 .Cardite:
* Endocardite: le DD se pose avec : cardiopathies congénitales, les
souffles anorganiques...
* Myocardite : rarement isolée. L’existence d’un souffle valvulaire
associé à un tableau myocardite doit faire penser au RAA.
* Péricardite: DD se pose avec :péricardites aiguës bénigne et
tuberculeuse.
 Traitement:
1 . Traitement curatif:
A -Repos au lit:
* Indispensable (~ 3 semaines )-plus prolongé en cas de cardite.
* L’activité est reprise progressivement après contrôle de la cardite.
B -Antibiothérapie:
* Vise à éradiquer le SBHA de la gorge .
* Indiquée même si les manifestations cliniques de la pharyngite ont
disparu.
* L’ATB recommandé est la pénicilline G, de 1 à 2 millions par 24 H en
2 Injc IM pdt 10 jours [En cas d’allergie à la pénicilline,
l’érythromycine, à la dose de 50 mg/kg/j pendant 10 jrs , est
préconisée.]
 Traitement:
1 . Traitement curatif:
C -Traitement anti-inflammatoire:
* 2 types d’anti-inflammatoires sont utilisés dans le TTT du RAA :
1- Corticoïdes : administrés à la dose de 2 mg/kg/j en 3-4 prises au milieu du
repas.
2- Salicylés : indications, doses et durée selon la présence ou non d’une cardite
(en dehors des cardites).
*TTT de Chorée:
1- Si isolée (pas Sd inflammatoire biologique) : TTT symptomatique : le plus
souvent l’halopéridol : 0,2 à 0,5 mg/kg/j.
2-Si un Sd inflammatoire est observé => un TTT anti-inflammatoire
cortisonique est associé à l’halopéridol.
3-Dans tous les cas, une prophylaxie antirhumatismale prolongée doit être
prescrite.
 Traitement:
2 . Traitement préventif:
A - Prophylaxie primaire:
* C’est en raison du risque de développer un RAA que toute angine
streptococcique doit être traitée +++.
* Dans les pays en voie de développement(MAROC): les programmes
nationaux de lutte contre le RAA soutenus par l’OMS préconisent le
TTT ATB en cas de douleur pharyngée + fièvre + 2 des critères
suivants à l’examen clinique :
+ADP cervicales douloureuses et molles .
+gorge rouge .
+exsudat blanchâtre sur les amygdales.
 Traitement:

2 . Traitement préventif:
B - Prophylaxie secondaire:
* Car risque élevé de rechutes ( max dans les 5 années suivant la
dernier épisode de RAA ).
* L’ATB de choix est la benzathine-pénicilline.
* Le traitement est prolongé à vie chez les malades ayant une cardite
rhumatismale, surtout avec valvulopathie.
 Traitement:
2 . Traitement préventif:
C - Éducation du patient +++:
* Expliquer l’intérêt de suivre le TTT prophylactique et Les dangers
encourus par son arrêt.
* L’hygiène de vie qu’il doit respecter tels que : les soins dentaires, le
TTT de toute sinusite , angine ou pharyngite +++ .
 Conclusion:
* Le RAA est actuellement une maladie des pays en voie de
développement.
* Les critères de Jones facilitent le Diag.
* La gravite de cette maladie est due à l'atteinte cardiaque d'ou
l‘intérêt de la chercher systématiquement.
* Finalement le message de ce cours est l’intérêt de la prévention :
traiter les angines +++.