Le rhumatisme articulaire aigu

INTRODUCTION :

Le rhumatisme articulaire aigu "RAA" est une maladie inflammatoire post-streptococcique touchant
les enfants d’âge scolaire (5 à 15 ans.) Secondaire à une infection des voies aériennes supérieures
(angine.) Et due à des Streptocoques hémolytiques du groupe A. C'est la survenue d'une cardite qui
fait la gravité de cette maladie.

I. DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A- Signes extra-cardiaques :

❶ La fièvre: Quasi-constante, elle ne pose guère problème de diagnostic lorsqu'elle est

contemporaine d'une poussée rhumatismale typique.

❷ Les signes cutanés: Inconstants, les plus typiques sont:

✵ Les "nodules sous-cutanés de Meynet": Ils accompagnent les formes sévères ou d'apparition
tardive et disparaissent avec la guérison, ils sont de la taille d'une lentille se trouvant au niveau de
l'hypoderme sans altération de la peau. Ils siégent sur la face d'extension des grosses articulations.

✵ L'"érythème marginé de Besnier": C'est une éruption en placard de couleur rosée ou chamois,
polycyclique à bords surélevés et à centre plus clair. Elles siégent sur le front, les épaules, les lombes
et la racine des membres respectant le visage et les muqueuses. Il est contemporain de la poussée ou
apparaît à son décours.

❸ Les signes articulaires:

✵ L'arthrite: Atteinte polyarticulaire aiguë avec signes inflammatoires locaux, importants et fugaces
(3 à 8 jours.) Elle touche surtout les grosses articulations superficielles prises de façon successive
mais la monoarthrite n'est pas rare.

✵ L'arthralgie: Sans signes inflammatoires locaux. C'est une douleur subjective spontanée ou
provoquée par l'effort entraînant une impotence fonctionnelle. Elle est aussi mobile, fugace et peut
s'accompagner de signes généraux.

❹ La chorée: Elle se manifeste en décours de la poussée ou isolément. Elle est plus fréquente chez
les filles.

B- Signes cardiaques : La cardite est parfois découverte dés le 1er examen lors d'une crise aiguë ou
lors d'un examen systématique ou encore lors d'une complication alors que la phase inflammatoire
est passée inaperçue.
Dans tous les cas, cette atteinte est découverte pendant la phase inflammatoire surtout lorsque la VS
>1 mm la 1ere heure et qu'elle persiste pendant longtemps.

L'aggravation de la cardite peut être due à une cause mécanique ou à des réinfestations
streptococciques avec ou sans manifestations bruyantes.

❶ Les endocardites: Ce sont les plus fréquentes,

La quantification de ces atteintes se fait par un ECG, un Thorax et surtout par une échocardiographie.
❷ La myocardite: Elle est rarement isolée, son diagnostic est devenu facile depuis l'avènement de
l'échocardiographie.

❸ La pancardite rhumatismale: Elle se voit rarement mais elle est toujours inaugurale dans la
maladie. Elle se manifeste par:

✵ insuffisance cardiaque fébrile associée à des

✵ Arthralgies.
✵ Arthrites.
✵ Signes biologiques inflammatoires positifs.
L'évolution immédiate est favorable sous traitement médical alors que le pronostic à long terme
dépend des séquelles endocardiques.

V- BIOLOGIE :

Les modifications sont toujours présentes et constituent un fidèle témoin de l'évolutivité de la

maladie.

✵ VS accélérée.
✵ Hyperfibrinémie >5 g/l.
✵ C. réactive protéine augmentée.
✵ Anémie inflammatoire avec hyperleucocytose à Polynucléaires.

VI- EVOLUTION :

L'évolution est étroitement liée à la précocité du diagnostic et du traitement.

Une amélioration ou même une guérison des lésions endocardiques modérées peuvent se voir si le
traitement est précoce et suivi d'une prophylaxie prolongée.

L'aggravation progressive des lésions endocardiques dépend de l'évolution spontanée de la maladie

rhumatismale au fil des mois et des éventuelles rechutes.

Le "rhumatisme cardiaque évolutif" est une cardite associée à un syndrome inflammatoire persistant
et des arthralgies sans tendance spontanée à la guérison. Il serait lié à un processus inflammatoire
auto-entretenu.

VII- DIAGNOSTIC POSITIF :

Dans les pays où le RAA existe de façon endémique, le diagnostic est aisé car le tableau clinique est
évocateur.
Comme il n'existe pas de signes pathognomoniques du RAA, Jones a proposé un certain nombre de
critères:

➨ Les critères majeurs:

① Polyarthrite.

② Cardites.

③ Chorée.

④ Nodules sous-cutanés de Meynet.

⑤ Erythème marginé.

➨ Les critères mineurs:

① Arthralgie simple.

② Fièvre.

③ PR allongé.

④ Signes biologiques inflammatoires.

⑤ Infections streptococcique récente.

⑥ Antécédents personnels de RAA.

➨ Preuves confirmant une infection streptococcique:

① Présence de Streptocoques au niveau de la gorge.

② Taux d'ASLO élevé. ③ Scarlatine récente (infection à streptocoque : angine , éruption cutanée ).

Le diagnostic de RAA est définit par 2 signes majeurs et un mineur ou par un signe majeur et 2
mineurs. On dit que le diagnostic de RAA est probable devant plusieurs critères mineurs et on dit
qu'il est possible devant quelques signes mineurs.

IX- TRAITEMENT :

A- Traitement antiStreptococcique initial:

- Pénicilline V, 2 à 3 MU/j pendant 10 jours.

- Pénicilline G en IM, 2 MU/j pendant 10 jours.

- S'il y a allergie, Erythromycine, 40 à 50 mg/kg/j par voie orale, 3 fois par jour pendant 10 jours.

B- Traitement anti-inflammatoire:

- Prédnisone, 2 mg/kg/j (80 mg/jour maximum) en 3 prises pendant 3 semaines si cardite et 2

semaines sans cardite.
Puis diminution progressive par palier de 5 mg/5 jours (durée totale de traitement de 8 ou 12
semaines.)

C- Traitement adjuvant:

- Repos strict au lit le 1er jour.

- Régime hypocalorique, hyposodé.
- Apport potassique et calcique.
- Pansement gastrique.
- Traitement d'une Insuffisance cardiaque éventuelle.
Les signes fonctionnels disparaissent après 3 à 4 jours et la VS se normalise entre le 8eme et le 10
eme jour.

D- Traitement prophylactique des rechutes:

- Benzathyne Benzine Pénicilline en IM, 1.2 MU/j chez l'adulte et 600000 UI/j chez l'enfant pendant 3
semaines.

- Pénicilline V, 500000 à 1 million d'UI/j en 2 prises.

La durée totale du traitement est de 5 ans s'il n'y a pas de cardite et toute la vie en cas de cardite.

E- Traitement préventif primaire:

- Pharyngite, angine, Pénicilline G, une seule injection en IM, 600000 UI/j pour l'enfant et 1.2 MU/j
pour l'adulte.

F- Traitement des cardiopathies rhumatismales:

- Myocardite, péricardite, corticoïdes pendant longtemps et à forte dose.

- La correction chirurgicale est justifiée pour des raisons hémodynamiques, la stabilisation du RAA est
souvent obtenue.