LES MALADIES PERICARDIQUES

Dr DJOMOU Armel
 LES MALADIES PERICARDIQUES

Plan
I Définition
II Epidémiologie
III Anatomie physiopathologie
IV Diagnostic positif
V Algorithme diagnostique des péricardites
VI Diagnostic étiologique
VII Traitement
VIII Surveillance
IX Conclusion
 Définition
▪ Maladies péricardiques peuvent être soit des
maladies isolées, soit un des éléments d’une maladie
systémique.

▪ Principaux syndromes péricardiques:

Péricardite (aiguë, subaiguë, chronique et récidivante),
Epanchement péricardique,
Tamponnade cardiaque,
Péricardite constrictive et les masses péricardiques.
 Définition

Péricardite se définit par l’inflammation des

feuillets péricardiques, qui peut être sèche,
fibrineuse ou effusive
 Epidémiologie
▪ Fréquence: péricardites représentent environ 5 % des
consultations aux urgences pour douleur thoracique et environ 0,1 %
des hospitalisations .

▪ Etude menée en Italie du Nord révèle une incidence d’environ

30 / 100 000 habitants par année.

▪ Pays en voie de développement la tuberculose constitue le

première cause Prévalence pouvant atteindre 55 % sur terrain
VIH Pio M coll . (Lomé Togo)
Anatomie - physiopathologie

Figure 1 : Anatomie du péricarde.

 Anatomie - physiopathologie
▪ Processus pathologique peut entraîner inflammation péricarde avec la
possibilité ou non production de fluide péricardique : exsudat.

▪ Accumulation de liquide péricardique augmentation pression

veineuse qui gêne réabsorption : transsudat

▪ Contamination est souvent d’origine lymphatique parfois

hématogène et rarement par contigüité .

▪ Traumatisme direct (hémo péricarde ou

pneumopéricarde).
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
 Péricardite
Péricardite aigue

• Douleur thoracique habituellement présente :

– siège thoracique médian, début brutal
– irradiation fréquente vers les bras, les épaules
– constrictive ou brûlure d ’intensité variable, simple gêne thoracique
– majorée par l ’inspiration et la toux + + +
– soulagée par la position penchée en avant assis
– non sensible à la Trinitrine + + +
– de durée variable, mais volontiers prolongée au delà de quelques heures ; parfois
intermittente
 Péricardite
Péricardite aigue
• Rhinopharyngite dans les semaines précédentes
• Fièvre (38°), Tachycardie
• Dyspnée permanente de repos (polypnée superficielle),  associée à
une toux
• Hoquet, nausée
• Frottement péricardique (50 % des cas), pathognomonique +
« du crissement de soie au craquement du cuir », fugace
• Bruits du cœur sourds (épanchement franc)
• Signe de mauvaise tolérance : tamponnade (collapsus, signes droits)
 Péricardite
● Péricardite incessante
dure plus de 4 à 6 semaines mais moins de 3 mois, sans rémission.
Survient après un premier épisode non traité de péricardite aiguë idiopathique

● Péricardite récidivante.
Récidive de péricardite après un premier épisode documenté de péricardite
Aiguë et une période asymptomatique de 4 à 6 semaines ou plus, et la preuve
d’une récidive de péricardite (moins de 18 24 mois).
Cause habituelle de récidive traitement inadéquat du premier épisode de
péricardite.

● Péricardite chronique.
Péricardite évoluant pendant plus de 3 mois. Risque évolutif la constriction
 Tamponnade

 Compression aiguë des cavités cardiaques par un épanchement péricardique

massif ou de constitution rapide tableau d’adiastolie aiguë

 Urgence diagnostique et thérapeutique

Fig 2: Algorithme Triage en cas de tamponnade cardiaque. ESC 2015
 Péricardites chroniques constrictives
 Rares
 Epaississement fibreux des 2 feuillets péricardiques qui réalise une coque
fibreuse autour du cœur (sac inextensible) entraînant une gène au remplissage
cardiaque : tableau d’adiastolie.
 Clinique Signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche
Dyspnées d’effort et asthénie. Palpitations, douleurs thoracique et hépatalgie.
Turgescence jugulaire, pouls de Kussmaul, vibrance péricardique à
l’auscultation, parfois ascite, œdèmes cutanés, hépatosplénomégalie de stase
 DIAGNOSTIC POSITIF
EXAMEN PARACLINIQUE
 EXAMEN PARACLINIQUE
1 Examens de première intention

 ECG (Electrocardiogramme) I , C

 Signes concordants diffus . Peut être normal et devra être répété.

 Evolution classique 4 stades

- sus décalage ST circonférentiel concave vers le haut sans miroir

- retour à la ligne isoélectrique

- négativation des ondes T

- retour à la normale

 Micro voltage ; sous décalage du segment PQ; Alternance électrique

 EXAMEN PARACLINIQUE
1 Examens de première intention
 ECG (Electrocardiogramme)

ECG: Alternance électrique

ECG: sus-décalage ST et sous

décalage PQ
 EXAMEN PARACLINIQUE
1 Examens de première intention

 Radiographie de thorax I , C
A B

Fig: A Cardiomégalie globale avec disparition des arcs, un pédicule

court et angle cardio phrénique droit ouvert (ICT = 0,88)
B Calcification péricardique
 EXAMEN PARACLINIQUE
1 Examens de première intention

 Echographie cardiaque Pose le diagnostic de l ’épanchement péricardique

Début Aigu ; subaigu ; chronique (> 3

mois)
Taille Légère : < 10 mm ;
modérée : 10-20 mm ;
large : > 20 mm
Distribution Circonférentielle ; localisée

Composition Transsudat ; exsudat

Tableau I : Classification des épanchements

péricardiques. ESC 2015

Fig : ETT signes de tamponnade en coupe 4 cavités puis

en parasternale grand axe : collapsus de l’OD
 EXAMEN PARACLINIQUE
1 Examens de première intention

 Bilan biologique

● CRP et/ou VS ;
● NFS, fonction hépatique, fonction rénale
● Troponine, CPK : Biomarqueurs lésion myocardique. (I, C)

● 2 sérologies : VIH, virus hépatite C (III, C)

● Fonction de l’orientation étiologique
 EXAMEN PARACLINIQUE
2. Examens de seconde intention.

 Scanner cardiaque et/ou une IRM IIa , C utiles

Si patient n’est pas échogène, péricardite néoplasique ou épanchement

péricardique cloisonné; péricardite constrictive

 Les principales analyses à réaliser sur liquide de ponction

Tableau III : Principales analyses à réaliser sur le liquide péricardique.

 EXAMEN PARACLINIQUE
Résumé Investigations de 1er et 2e niveaux

Tableau IV : Investigations de 1er et 2e niveaux. ESC 2015

Critères diagnostiques des péricardites

Tableau V : Définitions et critères diagnostiques des péricardites. ESC

2015
 Algorithme diagnostique de tri des patients
3. Algorithme diagnostique de tri des patients

Fig: Triage en cas de péricardite aiguë, selon l’épidémiologie et les prédicteurs de mauvais pronostic à l’admission.
ESC 2015
 Diagnostic étiologique
• Enquête étiologique parfois difficile

• Enquête doit être large, minutieuse, basée sur les antécédents, l’examen clinique
général, la biologie et des examens complémentaires

On distingue deux grands groupes

- Infectieuses : bactériennes (ou purulentes), virales, tuberculeuses

- Non infectieuses : inflammatoires, métaboliques (insuffisance rénale,

hypothyroïdies, anorexie), traumatiques (post chirurgicale,
cathéters centraux), troubles hémodynamiques ou néoplasiques.
 Diagnostic étiologique

Tableau VI : Étiologie des maladies péricardiques ESC 2015

 Diagnostic étiologique

Rev Med Suisse 2010; volume 6. 1957-1962

Pio M coll Médecine et Santé Tropicales 2016 ; 26 : 92-96

TRAITEMENT
 TRAITEMENT

BUT:
• Être efficace
• Prévenir l’évolution vers la constriction
• Rétablir l’équilibre hémodynamique

MOYEN
 TRAITEMENT
 Moyens non pharmacologiques
Repos : principale recommandation non-pharmacologique

 Moyens pharmacologiques
● Anti-inflammatoires non stéroïdiens Ibuprofen* et acide
acétylsalicylique Aspirine*
● Colchicine.
● Corticostéroïdes
● Immunosuppresseurs (azathioprine), Immunoglobuline IV
anakinra
● Autres en fonction de l’étiologie: anti tuberculeux, antibiotiques…
 TRAITEMENT
 Techniques interventionnelles et chirurgie
1. Péricardiocentèse et drainage péricardique
• Guidée soit par fluoroscopie, soit par
échocardiographie, surveillance ECG, un opérateur
entraîné, après anesthésie locale.

• Eviter les procédures aveugles sauf dans des situations

très rares de risque de décès immédiat.
• Voie sous-xyphoidienne, apicale
 TRAITEMENT
1. Péricardiocentèse et drainage péricardique
Risque de complication :
arythmie, ponction d’une artère
coronaire ou
d’une cavité cardiaque,
hémothorax, pneumothorax,
pneumopéricarde, blessure
hépatique est de 4 à 10 %.
 TRAITEMENT
2. chirurgie
● Péricardectomie
Décortication doit enlever le plus possible de
péricarde, avec toutes les couches pariétales et
épicardiques constrictives.
● Fenêtre péricardique
Geste chirurgical permettant de créer une
communication (“fenêtre”) entre l’espace
péricardique et la cavité pleurale.
 Péricardite aiguë ( 1er épisode)
Hospitalisation (en cas de signes de gravité).
Repos : principale recommandation non-pharmacologique est la
restriction de l’activité physique, avec une vie sédentaire ordinaire,

Aspirine 750-1000 mg toutes les 8H ou Ibuprofène 600 mg toutes les 8H (I , A)

- pendant 1-2 semaines

- arrêt progressif

COLCHICINE 0,5 – 1 mg/j (I , A)

- pendant 3 mois

- décroissance pas obligatoire

une protection gastrique (I , A)

 Péricardite aiguë ( 1er épisode)

Médicaments Dosage habituel Durée du Décroissance

traitement
Aspirine 750-1000 mg toutes les 8 heures 1à2 Diminution de 250-500 mg
semaines toutes les 1-2 semaines

Ibuprofène 600 mg toutes les 8 heures 1à2 Diminution de 200-400 mg

semaines toutes les 1-2 semaines

Colchicine 0,5 mg 1 fois/jour (poids < 70kg)
ou 0,5 mg 2 fois/jour (poids ≥70
kg)
3 mois Non obligatoire ; 0,5 mg 1
jour/2 (< 70 kg)
ou 0,5 mg 1 fois/jour (≥ 70
kg)
durant les dernières semaines

Tableau : AINS habituellement prescrits pour une péricardite aiguë. ESC 2015

Corticoïdes à faibles doses si contre-indication aux autres médicaments ou si réponse

incomplète à l’aspirine/AINS + colchicine après exclusion cause infectieuse
 Péricardite aiguë ( 1er épisode)

Selon le consensus des experts, l’arrêt de l’activité sportive chez

les athlètes doit être d’au moins 3 mois après le début de la
péricardite.

Chez non-athlètes jusqu’à la résolution des symptômes et la

normalisation de la CRP, de l’ECG et de l’échocardiographie (IIa,
C).
 Péricardite récidivante

Tableau : AINS habituellement prescrits en cas de péricardite récidivante. ESC 2015

Colchicine peut diminuer de moitié le risque de récidive

Algorithme thérapeutique en cas de péricardite aiguë ou récidivante. ESC 2015

Protection gastrique recommandée

 Myo-péricardite
 Hospitalisation

 ASPIRINE ou IBUPROFEN

 COLCHICINE 0,5 – 1 mg/j

 unedeprotection
Arrêt gastrique
l’activité sportive
chez les athlètes doit être d’au
moins 6 mois après le début de
la péricardite.
 Epanchement péricardique

 Hospitalisation si patient à haut risque

 Traitement fonction de l’étiologie
 Aspirine ou AINS/ Colchicine si épanchement péricardique
associé à une inflammation systémique (I, C).
 Péricardiocentèse, ou une intervention chirurgicale:
Si tamponnade cardiaque ou d’épanchement péricardique
modéré ou abondant symptomatique ne répondant pas au
traitement médical, et en cas de suspicion d’une cause
bactérienne ou néoplasique (I, C).
 Epanchement péricardique

Fig. : Algorithme simplifié de triage et de prise en charge d’un épanchement

péricardique. ESC 2015
 Tamponnade

 Urgence thérapeutique.

 Position demi assise

 Drainage du liquide péricardique, de préférence par une

péricardiocentèse à l’aiguille, guidée par échocardiographie
ou fluoroscopie

 Médical: 02,remplissage, inotropes

Algorithme Triage en cas de tamponnade cardiaque
 Péricardite tuberculeuse
▪ Péricardiocentèse diagnostique envisagée si suspicion de péricardite tuberculeuse
(IIa, C )

▪ Anti tuberculeux : Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol pendant au

moins 2 mois, puis de la rifampicine et de l’isoniazide (durée totale : 6 mois). (I, C)

▪ Urokinase intrapéricardique envisagée pour prévenir constriction (IIb , C)

▪ Patients qui vivent en zone non endémique, traitement antituberculeux empirique

n’est pas recommandé si diagnostic de péricardite tuberculeuse n’a pas été fait (III, C).

▪ Patients qui vivent en zone endémique, traitement anti tuberculeux empirique est
recommandé en cas d’exsudat péricardique, après exclusion des autres causes (I, C).

▪ Traitement corticoïde adjuvant envisagé chez les patients non porteurs du VIH (IIb, C).

▪ Péricardite chronique constrictive PÉRICARDECTOMIE si pas d’amélioration à

4-8 semaines (I, C)
Péricardite tuberculeuse
 Péricardite purulente

▪ DRAINAGE péricardique systématique

▪ Analyse liquide (recherche bactéries

champignons tuberculose) hémocultures
▪ Antibiotiques adaptés par voie IV

▪ Thrombolyse intra-péricardique

possible
 Péricardite chronique constrictive
 Péricardectomie (I, C).
 Traitement médical des péricardites spécifiques (tuberculose, par exemple) (I, C)
 Traitement anti-inflammatoire empirique en cas de constriction transitoire ou
nouvelle avec preuve concomitante d’inflammation péricardique (IIb, C).

SYNDROME
Constriction transitoire (diagnostic
différentiel : péricardite constrictive
permanente, cardiomyopathie restrictive)
Péricardite expansive-constrictive (diagnostic
différentiel : tamponnade cardiaque,
péricardite constrictive)
Constriction chronique (diagnostic
différentiel : constriction transitoire,
cardiomyopathie restrictive)
TRAITEMENT
Traitement médical anti-inflammatoire
empirique pendant 2-3 mois
Péricardiocentèse puis traitement médical
Intervention chirurgicale en cas de
persistance
Péricardectomie
Traitement médical dans les formes avancées
ou à haut risque chirurgical et dans les
formes mixtes avec atteinte myocardique
 Péricardites dans l’insuffisance rénale

▪ Dialyse en cas de péricardite urémique (IIa, C).

▪ Aspiration péricardique et/ou un drainage envisagé chez les

patients dialysés non répondeurs (IIb, C).

▪ AINS et corticoïdes (systémiques et intrapéricardiques)

envisagés lorsqu’une dialyse intensive est inefficace (IIb, C).

▪ Colchicine est contre-indiquée chez les patients ayant une

péricardite et une atteinte rénale sévère (III, C).
 Traitement Atteinte péricardique dans les
maladies néoplasiques

▪ Péricardiocentèse en cas de tamponnade cardiaque (I, B)

▪ Analyse cytologique du liquide péricardique (I, B)

▪ Biopsie péricardique ou épicardique (IIa, B).

▪ Recherche de biomarqueurs tumoraux dans le liquide

péricardique (IIa, B).

▪ Traitement antinéoplasique systémique est recommandé en

cas d’atteinte néoplasique confirmée (I, B).
 Épanchement péricardique
traumatique et hémopéricarde

▪ Echocardiographie transthoracique ou scanner en cas de trauma

thoracique avec hypotension artérielle systémique (I, B).
▪ Thoracotomie immédiate en cas de tamponnade cardiaque due à un
trauma pénétrant du cœur et du thorax (I, B).
▪ En cas de dissection aortique avec hémo-péricarde, un drainage
péricardique contrôlé de toutes petites quantités de l’hémopéricarde
afin de stabiliser temporairement le patient et d’obtenir TA aux
environs de 90 mmHg (IIa, C).
▪ Péricardiocentèse dans l’attente d’une thoracotomie en cas de
tamponnade cardiaque due à un trauma pénétrant du cœur et du thorax
 Syndromes péricardiques après atteinte cardiaque

▪ Péricardite après infarctus du myocarde. Aspirine est

recommandée anti-inflammatoire de premier choix (I, C)

▪ Colchicine, Aspirine ou des AINS, envisagée pour le traitement

d’un syndrome péricarditique après atteinte cardiaque (IIa, B).

▪ Prévention du syndrome post-péricardotomie, colchicine est

recommandée pendant 1 mois (IIa, A).

▪ Echocardiographie tous les 6 à 12 mois pour exclure une possible

évolution vers la péricardite constrictive (IIa, C)
Préicardite chez l’enfant
 SURVEILLANCE
▪ Clinique: Régression des douleurs, dyspnée

▪ Paramètres hémodynamiques:

▪ Contrôle CRP, Echographie cardiaque, Radiographie, ECG

 CONCLUSION
▪ L'expression clinique des atteintes du péricarde est
très variable.
▪ Diagnostic des péricardites repose essentiellement sur
examens simples et non invasifs associant clinique,
électrocardiogramme et échodoppler cardiaque.
▪ Il existe encore de nombreuses incertitudes concernant
l’étiologie principale de la péricardite et les taux
élevés de récurrences.
 CONCLUSION
▪ Dernières recommandations de l’ESC permettent de
PEC les patients de manière plus précise .

▪ Elles mettent l’accent sur les critères de sévérité de la

maladie et ceux d’hospitalisation.

▪ Des précisions ont été apportées concernant les

examens complémentaires et la restriction des activités
physiques ( myopéricardite)

▪ Un traitement prolongé de colchicine représente une

avancée importante dans sa prise en charge.
Je vous remercie pour votre
attention