Vignette clinique :

«Docteur·e, j’ai mal à la poitrine»

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Patient : Monsieur G. E.
Présentation préparée par les Dre M. Riera et Dre R. Gubelmann
Monsieur E. G.
• Patient de 28 ans en bonne santé habituelle
• Aucun antécédent médical
• Aucun traitement médical
• Consulte les urgences en raison d’une douleur
thoracique apparue la veille

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Anamnèse
• Quelles sont les questions pertinentes ?

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Anamnèse
• Quand et comment a débuté la douleur ?
• Où est localisée la douleur ? Irradiation ?
• Quel type de douleur ?
• Evolution de la douleur ?
• Intensité de la douleur ?
• Facteurs aggravants / améliorants la douleur ?
• Symptômes associés ?
• Dyspnée, sudations, nausées, vomissements, malaise, syncope ?
• Facteurs de risque cardio-vasculaire ?
• Facteurs de risque thromboembolique ?
• Prise de drogues (cocaïne) ?

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Anamnèse – Facteurs de risque cardio-vasculaires

Réf : Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1809-15 A. Rudaz*

A. Rima* J.-P. Humair Drs Andrea Rudaz, Adel Rima
et Jean-Paul Humair

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Anamnèse – Facteurs de risque maladie thrombo-
embolique veineuse

Réf : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2015/revue-
medicale-suisse-460/quelle-prise-en-charge-pour-une-suspicion-de-
thrombose-veineuse-profonde-des-membres-inferieurs

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Anamnèse
• Quand et comment a débuté la douleur ? La veille, au repos, apparition brutale
• Où est localisée la douleur ? Irradiation ? Centro-thoracique, en barre
• Quel type de douleur ? Douleur respiro-dépendante, non reproductible à la palpation
• Evolution de la douleur ? Douleur constante
• Intensité de la douleur ? Modérée, «a bien dormi la nuit»
• Facteurs aggravants / améliorant la douleur ? Péjorées par le mouvement et
l’inspiration profonde
• Symptômes associés ? Dyspnée ++, toux sèche
• Facteurs de risque cardio-vasculaire ? Tabagisme actif occasionnel (<15 cig/sem
pdt 5 ans = 3.5UPA)
• Facteurs de risque thromboembolique ? ø
• Prise de drogues (cocaïne) ? ?

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Examen clinique
• Qu’est-ce qui est pertinent ?

8
Examen clinique
• Constantes vitales : température 36.5°C, TA 136/78 mmHg, FC
85/min
• Status respiratoire : patient eupnéique, saturation 95% à l’air
ambiant, absence de murmure vésiculaire à droite
• Status cardio-vasculaire : rythme régulier, B1-B2 bien frappés
sans souffle audible, pas de turgescence jugulaire, pouls
périphériques perçus, pas d’œdème des membres inférieurs. TRC
<3sec

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Quel est votre diagnostic différentiel?

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Diagnostic différentiel
• Pneumothorax
• Syndrome coronarien aigu
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
• Péricardite

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Origine de la douleur thoracique en fonction des éléments
cliniques

Réf : L. Herzig N.Mühlemann F.Verdon N.Jaunin-Stalder B. Favrat. La douleur

thoracique. Rev Med Suisse 2007; 3: 2724-9

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Syndrome coronarien aigu :
STEMI, NSTEMI, angor instable

• Manifestations typiques à rechercher :

• Anamnèse :
o Douleur le plus souvent déclenchée par l’effort
o Localisée au niveau rétrosternal, irradie dans les bras, le cou, la mâchoire
o Douleur de type oppressive, «en étau»
o Progression en quelques minutes
o Péjorée par l’effort, diminuée au repos
o Symptômes neuro-végétatifs associés Sudations, nausées, vomissements
o Facteurs de risque cardio-vasculaires ?
o CAVE: Manifestations atypiques chez la femme, la personne âgée et les diabétiques
• Status : pas de signe pathognomonique

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Embolie pulmonaire
• Manifestations typiques à rechercher :
• Anamnèse :
o Douleur respiro-dépendante
o Dyspnée, toux, hémoptysie
o Douleur/œdème d’un membre
o Syncope
o Rechercher les facteurs de risque thrombo-emboliques
• Status :
o Tachycardie, tachypnée
o Recherche signe de TVP :
o œdème d’un membre
o douleur à la palpation d’un trajet veineux
o Signe de Homans

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Dissection aortique
• Manifestations typiques à rechercher :
• Anamnèse :
o Douleur souvent centro-thoracique irradiant au dos
o Début brutal
o Douleur transfixiante, déchirante
o D’emblée maximale
o Parfois syncope et / ou troubles neurologiques associés
• Status :
o Asymétrie tensionnelle aux deux bras (supérieure à 20 mmHg )
o Diminution ou absence de pouls périphériques
o Souffle diastolique d’insuffisance aortique
o Rechercher Hypertension artérielle non contrôlée ou non traitée

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Péricardite
• Manifestations typiques à rechercher :
• Anamnèse :
o Douleur d’apparition progressive
o Douleur position dépendante (aggravée en position couchée, améliorée en position
assise, penché en avant) et respiro-dépendante
o Douleur souvent rétro sternale et/ou latérale gauche irradiant vers les membres
supérieurs et / ou cou
o Douleur intense
o Rechercher une infection virale récente
• Status :
o Frottement péricardique

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Quel bilan para-clinique effectuez-vous
à ce stade chez votre patient ?

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Examen complémentaire
• Rx thorax du 20.08.2022

• Volumineux
pneumothorax
droit
• Pas de déviation
du médiastin

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Comment prenez-vous en charge votre
patient ?

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Traitement
Pneumothorax sous tension
= avec hypotension

décompression urgente par

Venflon®, 2ème espace intercostal,
antérieurement, ligne médio
claviculaire

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Traitement
Pneumothorax spontané primaire :
• Si petit pneumothorax et patient·e stable
 traitement conservateur (oxygène) et suivi radiologique

• Si grand* pneumothorax et/ou patient·e symptomatique

 oxygène et drainage

*La définition d’un «grand» pneumothorax varie !

*Selon la British Thoracic Society : un grand pneumothorax chez un
patient asymptomatique peut être traité conservativement !

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«Grand» pneumothorax ?
• British Thoracic Society
• distance plèvre viscérale – paroi thoracique latérale au niveau du hile >
2 cm
• American College of Chest Physicians
• distance apex – coupole thoracique ≥ 3 cm
• Belgian Society of Pneumology
• si pneumothorax occupe toute la longueur de la paroi thoracique
latérale

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Prise en charge de notre patient
• Diagnostic de pneumothorax spontané primaire
• PeC hospitalière (48h)
• Drain thoracique (pigtail) posé
• Contrôle radiologique satisfaisant
• Rdv de suivi en chirurgie
thoracique organisé

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Evolution 2 mois après
• Récidive de pneumothorax

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Prise en charge de la récidive
• Résection wedge du lobe supérieur droit
• Pleurodèse mécanique
• Rdv de suivi en chirurgie thoracique

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Le pneumothorax - Un peu de théorie

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Pneumothorax
• Définition : présence d’air dans la cavité pleurale (plèvre)
• Classification :
PSP
PSS

Réf : Pneumothorax spontané : nouveaux concepts et prise en charge actuelle Dr

GRÉGOIRE HUMAIR A, Dre CÉCILE DACCORD a et Dr ROMAIN LAZOR a Rev
Med Suisse 2023 ; 19 : 2146-52

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Pneumothorax
Epidémiologie
• Hommes : entre 18 et 28/100 000 / année
• Femmes : entre 1,2 et 6/100 000 personnes / année
• Répartition bimodale: premier pic entre 15 et 34 ans souvent
PSP, 2ème pic après 55 ans souvent PSS
Facteurs de risque
• Souvent hommes jeunes, longilignes et de grande taille
• Le tabagisme = principal facteur de risque, le risque augmente
proportionnellement avec le nombre de cigarettes par jour
• Le cannabis = autre facteur de risque important
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Pneumothorax
Diagnostic :
• Anamnèse et examen clinique essentiels
• Radiographie du thorax debout en inspirium :
imagerie de choix
• CT-scan thoracique : 2ème choix, en cas de doute
diagnostique. Permet également de visualiser le
parenchyme pulmonaire
• CAVE : la taille du pneumothorax n’est pas bien
corrélée à la sévérité des symptômes
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Pneumothorax
Prise en charge :
• Evaluation de la stabilité hémodynamique

Réf : Pneumothorax spontané : nouveaux concepts et

prise en charge actuelle Dr GRÉGOIRE HUMAIR A, Dre
CÉCILE DACCORD a et Dr ROMAIN LAZOR a Rev Med
Suisse 2023 ; 19 : 2146-52

• Si instabilité : pose drain en urgence + hospitalisation

• PeC va dépendre de la taille, de la sévérité des symptômes et
de certains paramètres (ex : hypoxémie)
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Pneumothorax
Prise en charge
• Traitement conservateur = observation et O2
• PSP de petite taille («L’ACCP définit un pneumothorax de grande taille par un
décollement pleural ≥ 3 centimètres au niveau de l’apex tandis que la British Thoracic Society (BTS)
le définit par un décollement ≥ 2 centimètres à la hauteur du hile et peu symptomatique»)

• PeC ambulatoire avec suivi clinique et radiologique

rapproché
• Aspiration à l’aiguille
• Même rendement que le drain thoracique, mais peu utilisée

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Pneumothorax
Drainage thoracique
• En cas d’échec du traitement conservateur ou
aspiration à l’aiguille
• En cas d’instabilité hémodynamique (pneumothorax
sous tension), symptômes sévères, hémothorax,
hydropneumothorax, pneumothorax bilatéral
• Petit calibre même rendement que gros calibre

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PeC d’une récidive de pneumothorax
• Pleurodèse par thoracostomie ou thoracotomie
+/- résection simultanée du parenchyme
pulmonaire anormal
• Critères :

Réf : Pneumothorax spontané : nouveaux concepts et prise en charge

actuelle Dr GRÉGOIRE HUMAIR A, Dre CÉCILE DACCORD a et Dr ROMAIN
LAZOR a Rev Med Suisse 2023 ; 19 : 2146-52

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• Fuites alvéolo-pleurales prolongées en post-
opératoire  Drain thoracique sur valve de
Heimlich et retour à domicile  Retrait du
drain thoracique 5 jours aprèsle retour à
domicile

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Take Home Message - Douleur thoracique
• Représente 0.7 à 2.7% des consultations au cabinet
• Défi diagnostic
• Pathologies diverses
• Souvent banales
• Parfois très graves qu’on se doit de repérer rapidement
• Outre l’anamnèse et l’examen clinique, un bilan
biologique, un ECG ainsi qu’une radiographie thoracique
sont parfois nécessaires.

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Références
• Douleurs thoraciques en médecine revue ambulatoire. Sans oublier les patients qui n’ont «rien
au cœur» L. Herzig N.Mühlemann F.Verdon N.Jaunin-Stalder B. Favrat. Rev Med Suisse 2007;
3: 2724-9
• Scores de risque cardiovasculaire : pourquoi, comment et quand les utiliser ? A. Rudaz* A.
Rima* J.-P. Humair. Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1809-15
• Pneumothorax spontané : nouveaux concepts et prise en charge actuelle Dr GRÉGOIRE
HUMAIR a, Dre CÉCILE DACCORD a et Dr ROMAIN LAZOR a Rev Med Suisse 2023 ; 19 :
2146-52 | DOI : 10.53738/REVMED.2023.19.850.214
• Embolie pulmonaire: prise en charge initiale. B. Egger J.-D.Aubert. Rev Med Suisse 2007; 3:
2640-5
• La péricardite aiguë. M. Ben Gaied J. Krähenbühl F. Rey D. Genné. Rev Med Suisse 2015 ; 11 :
1835-8

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 Merci à Monsieur G. E.
Merci de votre attention !
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