REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Reforme Hospitalière

Université Abderrahmane Mira , wilaya de Bejaia
Département de Médecine

Cours destiné aux étudiants en 4eme année médecine, module de pneumologie

Année universitaire 2021-2022

DOULEUR
THORACIQUE

Pr. G. MALKI

Service de Pneumologie, Unité Frantz Fanon, CHU

Bejaia
Objectif
s
• Objectifs GENERAUX
• Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Face à une douleur thoracique aigue:
savoir proposer un arbre diagnostique décisionnel selon les données épidémiologiques
essentielles, des comorbidités, des caractéristiques séméiologiques de la douleur et des
résultats des principales investigations paracliniques disponibles dans le cadre de
l’urgence.
• Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une douleur thoracique chronique
 Généralités –

 CE QUI FAIT MAL DANS LE THORAX

• La paroi (côtes, muscles).

• Les enveloppes (plèvre, péricarde).
• Les organes : cœur, œsophage, aorte mais,
• PAS le parenchyme pulmonaire (seules les pathologies pulmonaires
survenant au contact de la plèvre sont éventuellement sources
de douleur thoracique)

 Douleur thoracique aigue

 Douleur thoracique chronique: persiste quelques semaines,

 DOULEUR THORACIQUE
AIGUE
• L’ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DOULEUR

• RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITÉ

L’ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA
DOULEUR
Description de la douleur

Type : constrictive, en étau évoquant une origine coronaire.

Localisation : médiothoracique (coronaire, trachéale, oesophagienne).

sur le côté et/ou dans le dos (douleur pleurale ou pleuropulmonaire).

Irradiation :
le cou, la mâchoire et les bras (douleurs coronariennes).
le dos (douleur aortique et pancréatique).
intercostale (névralgie, zona).
 L’ANALYSE
SEMIOLOGIQUE
Facteur déclenchant :
Traumatisme (lésions pariétales) ,
Effort (origine coronaire) ,
Ingestion d’aliments
(oesophagienne) ,
Aucun ou au repos, installation
brusque (IDM, dissection
aortique)

Soulagement de la douleur

par la trinitrine en moins de 3 minutes (origine coronaire)

la position penchée en avant (péricardite et pancréatite)
l’alimentation (ulcère gastro-duodénal).
LES SIGNES
ASSOCIÉS
Signes de gravité clinique

Respiratoires: cyanose, tachypnée, signes de lutte respiratoire avec tirage, asynchronisme

(balancement) thoraco-abdominal.(cyanose, dyspnée, toux, hémoptysie).

Cardio-vasculaires : pâleur, tachycardie, hypotension, marbrures et signes de choc avec

marbrures et extrémités froides, thrombophlebite

Neurologiques (déficit, syncope, lipothymie, troubles de la vigilance).

Autres signes associés

Fièvre, altération de l’état général.

Digestifs (vomissements, dysphagie).
RECHERCHER
SYSTEMATIQUEMENT
Interrogatoire :

Antécédents personnels et familiaux :coronariens, de maladie thrombo-

embolique veineuse, de maladies respiratoires ou de
cancer, facteurs de risque cardiovasculaires
.notamment le tabagisme, traitements (pilule oestro-progestative)

Examen clinique: orienté par l’interrogatoire, centré sur les appareils cardiovasculaires et
respiratoires
.
Examens paracliniques
systematiques
Radiographie de thorax :

une pathologie pleurale ou parenchymateuse.

un élargissement du médiastin ⇒ dissection aortique.
une cardiomégalie ⇒ insuffisance cardiaque gauche, tamponnade.
si le cliché en inspiration ne tranche pas c’est le scanner qui est indiqué en 2ème intention.

ECG :
signes de souffrance coronarienne ou de péricardite, de troubles de conduction
ou du rythme

Gazometrie :

Une bradypnée ou une tachypnée doit faire réaliser d’emblée une mesure des
gaz du sang.
Une SpO2< 95% évoque une hypoxémie, à confirmer par la mesure des gaz du
situations d’urgence
vitale
1. Syndrome coronaire aigu (SCA) :
l’infarctus du myocarde engage le pronostic vital
et l’artère coronaire occluse doit être désobstruée le plus vite possible pour limiter
l’étendue de la nécrose.
L’ECG et le dosage de la troponine Ic viendront confirmer ou infirmer le SCA.

2. Embolie pulmonaire (EP)

Obstruction brusque d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un ou des
thrombi fibrino-cruoriques provenant du réseau veineux profond . diagnostic difficile .

Toute dyspnée aigue ± douleur thoracique, sans anomalie auscultatoire franche, à

cliché de
thorax « normal », est suspecte d’EP jusqu’à preuve du contraire
 Situations d’urgence
vitale
3. Dissection aortique: rare importance du terrain (anévrysme de l’aorte thoracique)
Souvent associée à une HTA mal équilibrée.
Diagnostic confirmé par l’échocardiographie (transthoracique ou surtout
transoesophagienne) et, de préférence, l’angio-scanner ou l’angio-IRM
thoracique

4. Tamponnade
Compression aiguë des cavités cardiaques par un épanchement péricardique d’installation
habituellement rapide.
L’échographie cardiaque.

5. Pneumothorax (PNO)

DIAGNOSTIC : telethorax
Absence de situation d’urgence
vitale
Les douleurs rythmées par la respiration
1. Post traumatiques :
Souvent liées à des fractures de côtes, le diagnostic est aisé.
En l’absence de lésions pleuro-parenchymateuses, le traitement de la douleur est
symptomatique.

2. Pneumonies infectieuses avec ou sans pleurésie

Douleur : uniquement quand il y a un contact pariétal
Le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique (et la ponction pleurale si
pleurésie associée).

3. Epanchement pleural
Douleur typiquement latéro ou basi-thoracique, majorée par l’inspiration et la
toux, la douleur s’accompagne d’une toux aux changements de position.
Absence de situation d’urgence
vitale
Les douleurs non rythmées par la respiration

1. Angor d’effort stable: Souvent déclenchée par un effort, calmée 2 à 5 min après l’arrêt de
l’effort ou après prise de trinitrine.
ECG normal en dehors des crises.

2. Péricardites
Douleur inconstante, rétro sternale, soulagée par la position penchée en avant, ce
qui n’est pas le cas pour les douleurs pariétales ou pulmonaires.

3. Zona thoracique : précédé par une hyperesthésie et des brûlures pendant 24 à 48h.

4. Affections digestives.

5. RGO, spasme œsophagien, pancréatite

Orientation diagnostique devant une
douleur thoracique aigue
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DANS LES
DOULEURS
CHRONIQUES
Origine pleurale

1.Pneumothorax avec douleur de type pleurale, tympanisme et abolition du murmure

vésiculaire, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique en expiration pour les pneumothorax
partiels.

2.Épanchement pleural liquidien: Douleur de type pleural avec matité, parfois dyspnée,
radiographie thoracique : opacité comblant les cul de sac a limite supérieur concave en haut
et en dedans, diagnostic de certitude est la ponction pleurale.

Origine digestive;
3. RGO:
4. Œsophagite.
5. Dysphagie
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DANS LES
DOULEURS
Douleurs pariétales: musculaire CHRONIQUES
ou squelettique
1. La douleur est reproduite par la palpation.
2. Lésions sternales, arthralgies chondrocostales.
3. Fractures costales, éventuellement pathologiques sur métastases ou myélome multiple
(atteinte sternale également possible).
4. Douleur musculo-ligamentaire.

Douleurs d’origine neurologique

5. Zona intercostal.
6. Tassement vertébral
Douleurs D’origine Abdominale Projetées
7. Lithiase vésiculaire.
8. Ulcère gastroduodénal.
Douleurs D’origine Psychogène :fréquentes, accompagnées d’ angoisse, névrose. C’est un diagnostic
d’elimination