Douleurs thoraciques

Dr Taharbouchet
14/03/2007
Causes fréquentes de consultation, d’étiologies
multiples, elles peuvent être :
Cardio-vasculaires.

Pleuro pulmonaires.

Digestives.

Parietales :

 rhumatismales,

 neurologiques.

Rapportées (extra-thoraciques).

Anorganiques.

Elles sont aigues ou chroniques.

L’intérêt de la question :
 Situer l’origine exacte de la douleur et

éliminer une urgence vitale.

 Tout malade qui consulte pour une

douleur thoracique doit être

soigneusement interrogé et examiné.
 L’anamnèse portera sur :
 Les caractéristiques de la douleur :
• Mode de survenue brutale, progressive, à l’effort
ou au repos.
• Type.
• Siège exact.
• Irradiations
• Position antalgique ou TRT antalgique.
• Signes d’accompagnement :
 Dyspnée, toux, hemoptisie, plaitatoire, sueurs,
angoisse, etat de choc, nausées, pyro
 Les antécédents pathologiques familiaux et
personnels :
 Cardiopathie, thrombophilie, AVC, maladie
pleuro-pulmonaire ou digestive.
 Traitements en cours.
 Les facteurs de risque cardio-vasculaire :
 HTA, tabac, diabète, obesité.
L’examen clinique :
Etat de conscience, dyspnée, etat de choc, fièvre,
coloration des ..
Examen du cœur :
BDC régularité, bruit de galop, tachycardie ou
brodycardie , assourdissement, frottement
péricardique, souffles, signes d’insuffisance
cardiaque droite ou gauche.
Pression artérielle aux 2 bras, pouls
périphériques et auscultation des trajets
vasculaires =(vaisseaux du cou, aorte
abdominale), thrombophlebite, ?
Examen pleuro pulmonaire :
Toux, dyspnée, polypnée, hyper sonorité ou
matité, râles crépitants, etc..
Et enfin examen somatique complet.
Les explorations complémentaires seront
fonction des résultats de l’examen
Ils comprendront systématiquement un ECG et
une radiographie du thorax.
Principales douleurs thoraciques
1. D’origine cardio-vasculaire :
Insuffisance coronarienne :
Soupçonnée sur les antécédents
personnels ou familiaux
d’artherosclerose (AVC, etc) et la
présence de facteurs de risque
vasculaire tels que HTA, diabète,
tabac, dyslipidemie (LDL
cholesterol) et obesité.
Angine de poitrine ou angor stable :
Douleurs rétro sternale, constrictive, irradiant vers les
mâchoires et bras, survenant à l’effort et cèdant au
repos ou à la prise de trinitrine.
C’est le symptôme d’une sténose atheroscléreuse
coronaire le plus souvent, ou d’une sténose aortique
d’une IAO ou d’une anémie.
L’ECG de repos est le plus souvent normal.
L’épreuve de l’effort établit le diagnostic en
reproduisant la douleur et induit un sous décalage du
segment ST.
Lorsque cette douleur apparaît au repos, il peut
s’agir d’un angor instable, pouvant évoluer
vers un infarctus du myocarde.
Si l’ECG révèle un sus décalage du segment ST,
le malade doit être considéré à haut risque et
pris en charge en unité de soins intensifs
cardiologiques.
Si d’autres éléments (cliniques)
accompagnateurs, tel qu’insuffisance
cardiaque. La conduite à tenir est la même.
L’infarctus du myocarde :
La douleur est la même, mais plus marquée,
atroce, torturant le malade , persistante,elle
peut s’associer à une dyspnée, des sueurs,
voire un état de choc.
L’ECG met en évidence une onde de pardee.
La prise en charge actuelle tend à la
désobstruction coronaire urgente soit par
thrombolyse, soit par angio-plastie.
L’embolie pulmonaire :
La douleur est basi thoracique, brutale , dyspnéisante
(polypnée) augmentant avec les mouvements
respiratoires . Elle peut s’associer à une angoisse ou
parfois à un état de choc avec perte de connaissance
lorsque l’embolie est massive
Le diagnostic est suggéré dans certaines situations
 Post partum , post abortum

 Chirurgie

 Alitement prolongé

 Varices des membres inférieurs

La radiographie thoracique est le plus souvent normale
au début .
L’ECG peut être normal , ou objective une tachycardie
, un bloc de branche droit , un aspect S1 Q3 ( dextro
rotation du cœur) et des troubles de la repolarisation
à droite
Si le contexte est évocateur , l’exploration la plus
performante est le scanner spiralé thoracique
La scintigraphie pulmonaire est un peu moins
performante , mais plus sensible dans les embolies
distales.
Les D dimères ont une valeur prédictive négative .
La dissection aortique :
Douleur précordiale très intense , de survenue brutale ,
irradiant souvent dans le dos et les lombes.
Le terrain , (atherosclérose , l’HTA)
L’examen
L’examen peut noter :
 Une hypertension artérielle (urgence HTA)

 Un frottement péricardique avec ou sans signes de

tamponade
 Une asymétrie tensionelle

 Pouls absent ou très diminué avec le plus souvent aux

membres supérieurs
 Un souffle d’insuffisance aortique
L’ECG est le plus souvent normal , en
l’absence d’épanchement péricardique
Le télé thorax objective un élargissement
du médiastin
L’écho cardiographie trans-oesophagienne ,
la TDM et surtout l’IRM thoracique
confirment le diagnostic .
Les douleurs péricardiques :
La modalité la plus caractéristique
est la douleur précordiale,
constrictive semblable à celle de
l’angor irradiant à l épaule ou au
bras gauche , mais augmentée par
l’inspiration et la toux, et
diminuée par l’antéflexion .
Elle s’accompagne de dyspnée , surtout dans les formes
avec épanchement abondant .
La péricardite aigue: ( inflammation des feuillets du
péricarde , sèche ou avec épanchement )
L’examen retrouve un frottement péricardique
mésocardiaque , de temps variable, systolique , ou
diastolique ou systolo diastolique superficiel variable
avec la position du malade et dans le temps.
La péricardite aigue survient chez un homme jeune,
fébrile
L’ECG montre un bas voltage avec des troubles de la
repolarisation diffus, sans signes de lésion ou de
nécrose myocardique .
La radio thorax: augmentation de la
silhouette cardiaque lorsqu’il y a un
épanchement :classique, cœur en
« carafe » .
Le même tableau clinique peut survenir au
décours d’un IDM étendu (après une
semaine) ou ( syndrome de Dressler)ou
après chirurgie cardiaque ( syndrome
post- cardiatomie)
 Douleurs d’origine pleuro pulmonaire
Le pneumo thorax spontané: touche souvent l’homme jeune
L a douleur est brutale à type de point de coté , irradiant à
l’épaule , associée à une dyspnée , et à une toux quinteuse
lors des changements de position et à l’effort .
Le tableau peut être dramatique, avec suffocation,
fréquemment , il est plus atténué .
L’examen clinique retrouve un syndrome d’épanchement
pleural aérien
 élargissement des espaces inter costaux

 Tympanisme

 Diminution ou abolition des vibrations vocales et du

murmure vésiculaire
Le télé thorax :
dans les formes frustes : Rx en inspiration
forcée révèle un liseré cortical
pulmonaire hyper clair
Dans les formes plus marquées une partie
de l’hémithorax est hyper clair sans trame
pulmonaire et le poumon est rétracté vers
le hile . Il peut y avoir un déplacement
controlatéral du médiastin dans les PNO
importants .
Le PNO spontané a tendance à la récidive .
L’épanchement pleural liquidien:
(pus, sang,transsudat, exsudat )
Lorsqu’il se constitue rapidement ( pleurésie
purulente) il donne lieu à une douleur semblable
à celle du PNO .
l ’examen clinique:
 Élargissement des EIC

 Matité d’une partie de l’hémithorax atteint

 Abolition des VV

 Abolition du murmure vésiculaire

Selon les étiologies , il peut s’intégrer ou non dans

un syndrome infectieux
La pneumonie franche lobaire aigue :
Douleurs à type de point de coté,
augmentant à l’inspiration dans un
contexte fébrile avec toux et dyspnée
Douleurs thoraciques d’origine digestive:
- Douleur à la déglutition :dysphagie

haute , moyenne ou basse

- Douleur à type de brûlure gastro

oesophagienne associée à un pyrosis.

(reflux gastro oesophagien)
- Douleur d’allure angineuse survenant à la

déglutition par spasme oesophagien .

Douleurs pariétales
Syndrome de Tietz : arthralgie chondro costale
reproduite par la palpation , et simulant un
angor .
 Fractures costale,hématome pariétal

 Nevralgie: douleur en demi ceinture, brutale

suite à un problème vertébrale ( tassement ) ou

consécutive à un zona intercostal
 Douleurs mammaires :
Douleurs rapportées
 Pancréatite aigue hémorragique

simule l’IDM.
 Cholécystite avec ses irradiations en

demi bretelle
 Douleurs anorganiques
C’est un diagnostic d’exclusion en gardant à
l’esprit que des urgences cardiaques (IDM)
peuvent donner lieu à des douleurs atypiques .
Une douleur précordiale , à type de piqûre
localisée sous mammaire gauche , ou diffuse à
tout le thorax qui survient chez une femme
jeune sans facteur de risque, stressée associée
à des Tremblements des fourmillements des
extrémités, des palpitations , est évocatrice .
Ces douleurs évoluent , en général , sur
un mode chronique , récidivant
Malgré ça , il ne faut parler de cause
physique ou d’hystérie qu’après un
examen clinique soigneux et des
explorations telles qu’ECG ,
radiographie pulmonaire et
échographie cardiaque.
 Conclusion
L’analyse sémiologique d’une douleur
thoracique conjuguée à l’examen clinique et
au terrain particulier sur lequel elle survient ,
ainsi qu’a un bilan minimal comprenant un
ECG et une radiographie thoracique , permet
une orientation diagnostique .
Dans leur mode aigu, les douleurs thoraciques
peuvent être la manifestation d’une urgence
vitale cardio vasculaire ou pleuro pulmonaire
, qu’il ne faut pas méconnaître .