SEMIOLOGIE DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

Dr Biram Codou FALL

Assistant Universitaire
Médecine Interne
 DEFINITION (1)
• L’insuffisance cardiaque est un état au cours
duquel le cœur est incapable d’assurer un
débit cardiaque couvrant les besoins
tissulaires en oxygène à l’effort et/ou au
repos.
• Cet état est dû à une altération du
remplissage et/ou de l’éjection du ventricule.
 DEFINITION (2)
• On dit qu’il y a insuffisance ventriculaire
gauche (IVG) ou droite (IVD) lorsque le
ventricule en question ne peut plus assurer sa
fonction normale, càd, assurer un débit
sanguin correct dans l’artère correspondante
(aorte ou artère pulmonaire) et/ou vider sa
cavité à chaque systole.
 PHYSIOLOGIE
• Loi de Laplace: la tension pariétale est
proportionnelle au rayon locale (r) de
courbure et à la pression transmurale et
inversement proportionnelle à l’épaisseur de
dans la région. P= 2Te/ r
• Loi de Starling: une augmentation du volume
ventriculaire( accroissement de la longueur
des fibres myocardiques) augmente le volume.
 PHYSIOPATHOLOGIE
CONSEQUENCES 1
Les conséquences IC se répartissent en 3 groupes:
• En aval du ventricule défaillant,
le débit est insuffisant rerépartition du débit
cardiaque / activation système
sympathique(vasoconstriction, tachycardie) et
SRAA(vasoconstriction, Rétention hydro
sodé/Aldostérone)
• Au niveau du Ventricule défaillant, la Fraction
d’Ejection (FE)diminue ↗Volume et pression
télé diastolique
 CONSEQUENCES 2
• En amont du ventricule
L’élévation de la pression télé diastolique se
répercute jusqu’au niveau du capillaire
pulmonaire pour le VG et périphérique
veineux pour le VD
 CONSEQUENCES 3

Elévation des
Répartition des débits
pressions

Symptômes de l’insuffisance
cardiaque
 CONSEQUENCES 4
• Loi de Poiseuille
•
• PA = DC x RP DC* = VES x FC RP : K/r4

*Diminution du débit cardiaque

↗ FC et Contractilité / •↗Volémie/ Aldostérone Les

Augmentation du tonus fibres myocardiques s'allongent,
sympathique avec élévation ce qui accroît leur force contractile
des catécholamines selon la loi de STARLING
•↗RP/ Activation SRAA
L’ INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE
(IVD)
 DEFINITION

• C’est l’incapacité du VD à évacuer dans la

circulation pulmonaire le sang provenant de la
circulation veineuse périphérique. Elle entraîne :
- élévation des pressions de remplissage du VD
- stase systémique (veineuse) en amont
- chute du débit cardiaque en aval
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Mécanisme des œdèmes périphériques
l'augmentation de la pression en amont du
cœur droit entraînent : Une diminution du
débit rénal, d'où rétention d'eau et de sel.
Une augmentation de la sécrétion
d'aldostérone d'où rétention de sodium et
d'eau. Une anoxie périphérique qui accroît la
perméabilité capillaire et donc favorise le
passage de liquide dans le milieu interstitiel
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS
⊳ Hépatalgie d’effort: c’est le signe le plus caractéristique. C’est
une douleur de l’hypochondre droit et de l’épigastre,
strictement liée à l’effort, apparaissant à l’effort, disparaissant
lentement à l’arrêt de l’effort. Elle va de la simple pesanteur à
une intensité extrême imposant l’arrêt de l’effort.
⊳ Hépatalgie de repos: c’est un stade plus avancé de l’hépatalgie
d’effort. Elle s’accompagne de signes digestifs (nausées,
vomissement)
⊳ Hépatalgie permanente: c’est l’endolorissement permanent de
l’hypochondre droit, avec nausées, vomissements,
ballonnement post-prandial
⊳Remarque : la Dyspnée est inexistante dans l’IVD pure.
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES (1)
⊳ Signes physiques Cardiaques
- tachycardie
- assourdissement des bruits
- galops B3, B4 ou de sommation
- souffle d’insuffisance tricuspidienne, augmentant à l’inspiration
profonde (signe de Carvalho)
- perception des battements cardiaques au creux épigastre (signe
de Harzer)
⊳ Signes physiques Hépatiques : gros foie cardiaque +++
- sensible et douloureux
- ferme, lisse, à bord inférieur mousse
- avec reflux hépato-jugulaire
l'index parallèle au rebord inférieur Définissez le rebord de manière plus
du foie; ceci vous précise avec les
permettra d'évaluer la taille doigts parallèles au grand axe du
générale du foie corps.
PERCUSION H2PATIQUE HEPATOMEGALIE
Hépatomégalie IVD

PTOSE

FOIE TUMORALE
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES (2)
⊳ Veineux
L’hyperpression veineuse est constante, marquée
par la turgescence des jugulaire (assis 45°)
⊳ Urinaires: Oligurie avec des urines riches en albumine
ictère de type cholestatique au stade chronique
⊳ Œdèmes
D’abord discret, visibles aux chevilles le soir et disparaissant la
nuit, devenant permanents progressivement, infiltrant les
membres inférieurs, les lombes, le scrotum, l’abdomen.
Ils sont mous, indolores, symétriques et prennent le godet.
Insuffisance Ventriculaire Droite
(IVD)
TVJ
 DIAGNOSTIC
PARACLINIQUE
⊲Radiologiques
- cœur en sabot (hypertrophie-dilatation de l’OD et du VD)
- calibre de l’artère pulmonaire augmenté 
⊲ECG
- tachycardie sinusale avec fréquemment
- déviation axiale droite de QRS > 110°,
- bloc de branche droite et un aspect S1Q3
⊲Echo-Doppler cardiaque
- Une dilatation du ventricule droit, de la veine cave inférieure et
des veines sus hépatiques.
- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
- Au Doppler une insuffisance tricuspide fonctionnelle.
L’INSUFFISANCE VENTRICULAIRE
GAUCHE
 DEFINITION
• L’IVG est un syndrome relevant d’une entité
physiopathologique : l’incompétence du ventricule gauche à
assumer sa fonction à maintenir le débit circulatoire dans
toutes les circonstances de la vie.
• Elle peut relever de causes multiples : en effet, le VG est à la
fois un muscle et une pompe. L’IVG peut donc relever
intrinsèquement d’une anomalie de la diastole (pompe) et/ou
de la systole.
• L’IVG est responsable d’une hyperpression de retour dans
l’OG, dans les veines et capillaires pulmonaires.
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS (1)
1- La dyspnée est le maître symptôme
a-C’est l’expression clinique de la conséquence immédiate de
l’IVG : l’hypertension veinocapillaire pulmonaire
b- Typiquement, le début est progressif:
⊲ il s’agit d’une polypnée superficielle
⊲ déclenchée à l’effort, principalement la marche, longtemps la
même pour un niveau d’effort donné permettant de définir le
périmètre de marche
⊲ devenant progressivement invalidante, confinant le malade à
son domicile, à sa chambre, apparaissant au moindre effort,
et pouvant alors gêner la parole.
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS (2)
⊲Lorsque la dyspnée survient au décubitus, on
la qualifie d’orthopnée : le sommeil n’est
possible qu’en position demi-assise et la
sévérité de la dyspnée est évaluée par le
nombre d’oreillers.
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(3)
c- Les autres aspects de la dyspnée
⊲ Le plus classique est le tableau de l’œdème aigu du poumon (OAP)
de survenue soudaine et imprévue, quel que soit l’état antérieur induit ou
non par un écart de régime ou de traitement quelque fois inaugural
caractérisé par :
√ l’installation d’une polypnée superficielle avec soif d’air, sensation de
plénitude thoracique et angoisse
√ l’apparition de bruits de friture intra-thoracique avec gêne laryngée
(grésillement laryngé), provoquant toux, puis expectoration mousseuse
blanche ou rosée, d’abondance variable, parfois majeure,
√ chez un malade cyanosé, aux extrémités froides et couvert de sueurs ;
d’évolution souvent fatale en l’absence de traitement précoce
OAP
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(4)
⊲Le pseudo-asthme cardiaque, avec bradypnée
expiratoire sifflante (que rien ne distingue à priori de
l’asthme), est plus fréquent en cas de broncho-
pneumopathie intercurrente ou sur un terrain
asthmatique ou broncho-emphysémateux.
⊲ La dyspnée de Cheynes Stokes par anoxie cérébrale
est rare :
• qu’elle soit la conséquence du bas débit cardiaque
liée à l’IVG
• ou qu’il existe une lésion neurologique associée
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(5)
2- La toux est le deuxième symptôme fondamental
a-Typiquement, c’est une manifestation :
• très fréquente,
• contemporaine ou non de la dyspnée,
• déclenchée par l’effort,
• motivée par une gêne laryngée à type de picotements, parfois
de grésillements audibles,
• déterminant une expectoration plus souvent muqueuse que
mousseuse, rarement hémoptoïque
• témoin d’un sub-œdème d’effort.
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(5)
b- autres aspects particuliers :
• Toux pleurale, sèche, lancinante, avec cette
particularité de la pleurésie cardiaque qu’elle n’est en
principe pas douloureuse, les douleurs de la base
droite étant d’autre nature (hépatalgie d’une
insuffisance ventriculaire droite ou embolie
pulmonaire) ;
• Aspect de bronchites à répétition chez le vieillard,
très souvent symptomatique d’IVG à cet âge, laquelle
peut avoir un début absolument pseudo-grippal.
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(5)
3- Les autres signes fonctionnels sont moins évocateurs
• L’asthénie est constante,
• L’amaigrissement peut s’observer dans l’IVG à très bas débit
cardiaque,
• L’anorexie est fréquente, aggravée par la thérapeutique,
• L’oligurie peut être nette, même en l’absence d’IVD associée,
• Des palpitations peuvent s’observer, isolées ou par crises,
parfois douloureuses,
• La syncope par défaillance circulatoire aiguë est le fait soit de
complications rythmique soit d’une cardiopathie causale
particulière (sténose aortique).
 DIAGNOSTIC
SIGNES FONCTIONNELS(6)
4- classification fonctionnelle de la New York Heart Association, en
quatre stades évolutifs (Diagnostic et évolution)
• Stade I : gêne fonctionnelle pratiquement nulle
• Stade II : gêne fonctionnelle survenant pour des efforts modérés comme
la montée de deux étages, la marche sur 500m ou plus
• Stade III : gêne fonctionnelle survenant aux moindres efforts, même pour
les gestes de la vie quotidienne comme prendre sa douche, s’habiller etc.
• Stade IV : gêne fonctionnelle empêchant toute activité physique, pouvant
être présente au repos complet.
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES(1)
1- Inspection :
• Les signes objectifs de la dyspnée de repos :
tachypnée, tirage, phrases entrecoupées ;
• Et très inconstamment, une cyanose, plus
fréquente dans l’IVD que dans l’IVG mais
pouvant se voir dans l’OAP
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES(2)
2-Examen cardio-vasculaire: Il met en évidence :
⊲ A la palpation :
• une déviation du choc de pointe en dehors et en haut,
• et le pincement fréquent de la différentielle tensionnelle ave
hypotension systolique (en l’absence d’hypertension
artérielle causale évidemment).
⊲ A l’auscultation :
• la tachycardie de repos en règle régulière mais parfois
irrégulière traduisant une trouble du rythme cardiaque qui
sera précisée par l’enregistrement d’un ECG
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES(3)
⊲Auscultation (Suite)
• Le bruit de galop, signe fondamental, est un bruit :
- de basse fréquence, sourd et superficielle ;
- entendu à la phase proto diastolique, contemporaine de la
phase de remplissage ventriculaire rapide (B3) ou à la phase
présystolique, contemporaine de la systole auriculaire (B4).
• Un souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle est parfois
entendu : il est apexien à irradiation axillaire, donnant un
timbre doux en jet de vapeur, ne dépassant pas en règle 3/6
et dont le caractère fonctionnel ne peut être établi que sur sa
variabilité sous traitement.
 DIAGNOSTIC
SIGNES PHYSIQUES(4)
3-Examen pulmonaire
• Peut montrer une matité de la base droite avec silence
respiratoire,
• Mais c’est surtout l’auscultation qui est un bon reflet de
l’intensité de l’IVG, tous les intermédiaires étant possibles
entre l’auscultation normale et les râles en marée montante
de l’OAP:
⊲il s’agit typiquement de râles crépitants et sous crépitants
bilatéraux et prédominant aux bases ;
⊲mais tous les types de râles peuvent être associés
 DIAGNOSTIC
SIGNES PARACLINIQUES(1)
1- La radiographie des poumons: Elle objective :
⊲ Fréquemment une cardiomégalie caractérisée sur une radiographie des
poumons de face, un rapport cardio thoracique élevée supérieure à 50%
⊲Constamment des signes de surcharge veinocapillaire
• Dilatation des veines pulmonaires
• Surcharge de la trame prédominant aux bases et responsables de :
- de l’aspect typique de stries de kerley, visibles dans les cils de sac en l’absence
d’épanchement pleural et témoin de l’œdème des septa interlobulaire
- de l’aspect de poumon gris cardiaque, lié à l’œdème de la trame fine alvéolaire
• Enfin, en cas d’IVG grave ou d’OAP, des opacités floues, nuageuses,
confluentes, de siège hilaire ou diffus, témoins de l’inondation alvéolo-
capillaire.
CARDIOMEGALIE – LIGNES DE KERLEY
 DIAGNOSTIC
SIGNES PARACLINIQUES(2)
2-L’ECG, Est beaucoup moins évocateur :
⊲il apporte la mesure de la tachycardie sinusale ou de la
tachyarythmie
⊲il montrera fréquemment une Hypertrophie ventriculaire
gauche caractérisées par :
• Une déviation axiale gauche de QRS
• Un indice de Sokolov supérieur à 35 mm
• Des troubles de la repolarisation fréquente soit systolique
avec des ondes T négative dans les dérivations latérales (V4,
V5, D1, aVL)
• Un bloc de branche gauche incomplet ou complet.
ECG: HVG
 HVG
– Calcul des indices
- Indice de CORNELL : SV3 + RaVL > 27 chez
l’homme et > 20 chez la femme.

-Indice de Sokolow-Lyon :SV1 + RV5 ou RV6,(la

plus grande des deux) > 35 mm
HVG
 DIAGNOSTIC
SIGNES PARACLINIQUES(3)
3- L’écho-Doppler cardiaque , est l’examen de référence, sans risque. Elle
permettra d’apprécier :
⊲à l’échographie :
• la mesure du diamètre télé diastolique et télé systolique du VG
• La fraction de raccourcissement et la fraction de raccourcissement du VG qui
sont effondrées en cas d’IVG systolique (FE< 45%)
• L’analyse la cause de l’IVG : trouble de la cinétique segmentaire des parois en
cas d’ischémie-nécrose, anomalie des valves etc.
⊲ au Doppler
• Les flux antérogrades de remplissage veineux pulmonaire et mitral permettent
d’apprécier la fonction diastolique du VG et de diagnostic des IVG diastolique.
• Objective également les anomalies valvulaires notamment l’insuffisance mitrale
fonctionnelle ou une anomalie organique mitrale ou aortique constituant alors
l’étiologie de l’IVG.
 BIOLOGIE
• Une élévation du taux de BNP > 200pg/ml est
constante même si elle n’est pas spécifique.
Un taux normal de BNP permet d’éliminer une
insuffisance cardiaque avec une excellente
valeur prédictive négative avoisinant els
100%.
INSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE
 INSUFFISANCE CARDIAQUE
GLOBALE
 C’est l’association IVG + IVD.
• En général, l’IVD est secondaire à l’IVG.
• Son apparition est marquée par :
- une diminution des signes d’IVG
- une prééminence des signes d’IVD, sous forme
d’hépatalgie mais surtout d’expansion
hydrique (œdème, anasarque) 
 REMARQUES

⊲Une IVD peut-être assimilée à une IC droite

⊲ Une IVG peut-être assimilée à une IC gauche,
à l’exception du RM
⊲Le RM peut donner une IC gauche mais il ne
donne jamais d’IVG car le VG est protégé par
la sténose mitrale
 EVOLUTION PRONOSTIC
• L’insuffisance cardiaque est une maladie grave.
Dans une étude de référence, l’étude deFramingham
ayant suivi pendant une durée médiane de 15 ans,
des patients en insuffisance cardiaque clinique, le
taux de survie à 5 ans était de 25% chez l’homme et
de 38% chez la femme. Son pronostic est
étroitement lié à la sévérité de la maladie. La
mortalité à 1 an des patients en stade IV est élevée
(40%).
 COMPLICATIONS
• Les troubles du rythme auriculaire FA+++ et
ventriculaire (tachycardie ventriculaire et
fibrillation ventriculaire). Ces troubles du
rythme aggravent à leur tour l’insuffisance
cardiaque en réduisant d’avantage le débit
cardiaque parfois sur un mode aigu entraînant
une mort subite.
 COMPLICATIONS
• Les accidents thrombo- emboliques :
thrombose veineuse profonde et embolie
pulmonaire, thrombose intra cardiaque et
embolie systémique artérielle (AVC, Ischémie
aigue mésentérique, rénale et des membres
inférieurs)
• L’insuffisance cardiaque réfractaire à toutes les
ressources thérapeutiques médicamenteuses.