UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE

Service de Médecine Interne

PROPOSITION D’UN PLAN D’OBSERVATION CLINIQUE

EN MEDECINE INTERNE

I. ETAT CIVIL

Nom Prénom Sexe

Date de naissance Lieu de naissance Situation matrimoniale
Profession Adresse Origine géographique
Ethnie Religion Nationalité
Date d’entrée (ne fait pas parti de l’état civil mais marque la transition entre EC et MH)
Latéralité

II. MOTIFS D’HOSPITALISATION OU DE CONSULTATION

Ils sont représentés par les plaintes du malade, c'est-à-dire les signes découverts par le
malade et qui ont motivé sa consultation.

Règles : Numéroter et ranger en fonction des appareils concernés tout en restant

logique.

Exemples :
Fièvre : frissons, sueurs,…
Anorexie : amaigrissement, asthénie,…
Hémoptysie
Polyurie

Remarque : il s’agit

 De signes fonctionnels des différents appareils : ils doivent être regroupés selon
le ou les appareils concernés
 Ou de signes généraux (fièvre, asthénie, amaigrissement)
III. INTERROGATOIRE (ANAMNESE) : HISTOIRE DE LA MALADIRE

Respecter les quatre règles :

 Chronologie : savoir dater tous les signes

 Décrire sémiologiquement
 Evolutivité des signes
 Logique

Si on prend un appareil, le terminer entièrement avant de passer à un autre appareil, même

s’il y a apparition d’autres signes en même temps.

Les signes pour lesquels le malade consulte doivent être le fil conducteur pour explorer par
l’interrogatoire la fonction ou l’appareil concerné.

Chaque signe sera analysé en recherchant les différents caractères, qu’il s’agisse de signes
fonctionnels, généraux ou physiques.

1. Les signes fonctionnels (SF)

 Analyse d’un signe fonctionnel. Chaque SF sera analysé en cherchant différents

caractères

Exemple : la douleur. Elle doit être analysée en cherchant 10 caractères :

 Type
 Siège
 Irradiation
 Intensité
 Horaire (nocturne ou diurne)
 Périodicité (quotidienne ou périodique)
 Durée
 Facteurs déclenchant
 Facteurs calmants
 Signe d’accompagnement

 Faire le tiroir des autres SF

C'est-à-dire répertorier et interroger sur les autres signes fonctionnels de l’appareil

soupçonné ou mis en cause par le malade.

Exemple : devant une douleur thoracique, si l’appareil respiratoire est soupçonné, faire
porter l’interrogatoire sur dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie,… et sur la sphère
ORL : écoulement nasal (épistaxis), obstruction nasale, éternuement, dysphonie.

Quelques signes fonctionnels :

 L’appareil digestif : vomissements, nausées, diarrhée, constipation,

hématémèse, méléna ; rectorragies ; dysphagie, anorexie (sélective, pas
sélective), douleurs abdominales
  L’appareil uro-génital : trouble de la miction : polyurie, oligurie, anurie,
pollakiurie, dysurie, colique néphrétique

 Chronologie et cohérence à la fois

La chronologie de l’installation des différents signes doit être respectée tout en gardant une
logique de description.

 Enquête « interrogatoire » des autres appareils

les signes fonctionnels d’un autre appareil doivent être individualisés selon un même
schéma. Tout appareil ou fonction même ne faisant pas l’objet de plaintes du patient doit
être exploré par un interrogatoire pratiquement du type policier.

2. Les signes physiques

Ils doivent déjà être constatés par le malade et signalés par lui dès l’interrogatoire ; dans ces
conditions, l’interrogatoire doit les prendre largement en compte pour préciser leurs
modalités d’installation et d’évaluation.

3. Les signes généraux

Ils doivent faire l’objet de description exacte en fonction de la date, mode d’installation et
évolution.

 Fièvre

Il existe par exemple plusieurs dizaines de types de fièvre selon leur mode d’installation
dans la journée à long terme.

La fièvre peut être précédée, accompagnée ou suivie de frissons sueurs, asthénie,

anorexie,…

 Poids

Les variations de poids peuvent être étudiées en fonction :

 Du sens : prise ou perte de poids

 Des signes associés : troubles de la soif, de l’appétit, du transit digestif, de

l’activité physique,…

A la fin de l’HDM, on peut mettre le terrain : c’est quelque chose qui est là et qui y restera
pour toute votre vie (hypothyroïdie, diabète, asthme, hypertension artérielle, obésité…)
IV. LES ANTECEDENTS

C’est quelque chose qui était là, mais qui est parti et qui permet d’expliquer entres autres le
diagnostic de la maladie.

 Personnels

 Médicaux : diabète, HTA, asthme, drépanocytose, hépatite,…

 Chirurgicaux : existence d’une pathologie ayant nécessité une intervention

chirurgicale

 Préciser le mode de vie : tabac, alcool, temps de sommeil, stress, comment s’alimente
le patient, condition de vie

 Pour des maladies comme le diabète et l’HTA, il faut préciser si elles sont
suivies et bien traitées.

 Obstétricaux chez la femme : puberté, grossesse, allaitement, ménopause.

Exemples :

Pour les règles : date d’apparition, durée du cycle, régularité, existence de douleurs ;
leucorrhées

Pour les grossesses : nombre de grossesses, d’accouchements, préciser si les

accouchements ont été fait par voie basse ou par césarienne, nombre d’avortements,
préciser si provoqués ou spontanés.

 Familiaux : préciser l’existence d’une tare familiale : diabète, HTA,…

Exemples :

Pour les règles : date d’apparition, durée du cycle, régularité, existence de douleurs ;
leucorrhées

Pour les grossesses : nombre de grossesses, d’accouchements, préciser si les

accouchements ont été fait par voie basse ou par césarienne, nombre d’avortements,
préciser si provoqués ou spontanés.
 V. EXAMEN PHYSIQUE

1. Examen général

Le malade doit être détendu, mis en confiance pour éviter les réactions qui faussent
l’examen

 Etat général

Elle commence par le coup d’œil : maigreur, pâleur, obésité, ictère, cyanose, mélanodermie,
œdème (mou ou dur, indolore, prend le godet blanc, bilatéral, symétrique), déshydratation,
dénutrition. La simple inspection du malade peut donner des renseignements précieux pour
le diagnostic.

 Faciès figé, tremblement du parkinsonien

 Marche fauchant de l’hémiplégique

 Asymétrie du visage de la paralysie faciale

 Goitre, exophtalmie, agitation : maladie de Basedow

 Visage cyanosé, turgescence des veines jugulaires, polypnée superficielle :

maladie cardiaque

 Constantes

 Température

 Pouls

 Tension artérielle

 Fréquence respiratoire

 Poids taille diurèse

2. Examen des appareils

Quel que soit le trouble qui amène le patient à consulter, l’examen doit être complet. Pour
chaque organe, il faut rechercher avec soin tous les signes pathologiques pouvant traduire
la souffrance de cet organe. On commence par l’appareil d’appel, c'est-à-dire, l’appareil qui
paraît à priori le plus atteint.

Faire l’examen en suivant le plan suivant : inspection, palpation, percussion, auscultation.

 A. APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

a. Cœur

 Inspection

Ne donne des renseignements qu’en cas de dilatation cardiaque par un soulèvement en

masse de toute l’aire pré cardiaque.

Préciser les caractères du choc de pointe. Normalement il est situé au niveau du 4ème EIC ou
5ème EIC gauche un peu en dedans de la ligne médio-claviculaire. Parfois, il n’est visible qu’à
joue frisant, parfois même invisible. On peut avoir une saillie au niveau :

 Du 2ème, 3ème EIC gauche dans l’HTA pulmonaire

 Du 2ème EIC droit dans les régions sus-claviculaires droites dans l’anévrisme de
l’aorte.

 Palpation

Elle s’effectue chez un sujet en décubitus dorsal puis en décubitus latéral gauche.
L’examinateur se place à droite du malade, applique la paume de sa main droite sur la
région précordiale à la pointe du cœur et à la base.

Normalement : le choc de pointe est ressenti comme une chiquenaude punctiforme localisée,
mieux perçue en décubitus latéral gauche. La palpation de la base ne perçoit rien mais
parfois on peut percevoir la traduction de B2 chez le sujet emphysémateux. Il est
difficilement perçu. Le choc de pointe est contemporain au pouls.

Pathologie : quand le volume du cœur augmente le choc de pointe est modifié

 En cas d’IVG : il est abaissé, parfois sous forme de masse soulevant toute la région
précordiale

 En cas d’IVD : il est dévié à gauche

 Choc en dôme de Bard globuleux

 Choc étalé, comme la surface d’une paume de main

Il peut y avoir une modification de l’intensité en rapport avec une obésité, une maigreur ou
une pathologie.

 Diminue : emphysème, épanchement péricardique de grande abondance

 Augmente : insuffisance aortique, maladie de Basedow

Présence de battements anormaux : dans les hypertrophies ventriculaires droites, on

note le signe de Harzer. Le malade est en décubitus dorsal en inspiration profonde ; en
glissant le pouce sous l’appendice xiphoïde, la perception d’une impulsion systolique de
haut en bas et de gauche à droite donne une hypertrophie ventriculaire droite

On peut avoir un frémissement

Malade en décubitus latéral gauche pour l’examen de la pointe

 Malade penché en avant pour l’examen de la base

 Frémissement cataire : diastolique d’emblée maximum, allant decrescendo

dans le rétrécissement mitral

 Frémissement systolique : à la base (Thrill) dans le rétrécissement aortique

 Percussion

Elle n’a d’intérêt que dans le cadre de péricardites abondantes ou de très gros cœurs.
L’existence d’une matité très nette débordant le bord sternal dans l’angle cardio-phrénique
et à gauche de la ligne doit faire rechercher une péricardite avec épanchement.

 Signe de ROTCH, matité du bord interne du 5ème EIC droit

 Signe du CENDRIN, matité de l’espace semi-lunaire de Traube

 Signe d’EWART, quand la matité cardiaque forme un angle obtus avec la matité
hépatique.

 Signe de PINS, perçue à la partie postérieure gauche du thorax disparaissant en

position génupectorale

 Auscultation

Il faut ausculter tout l’hémi thorax gauche en avant dans l’aisselle et même en arrière ainsi
que le long du bord droit du sternum.

 Le foyer mitral est examiné au niveau de la pointe (4èle, 5ème EIC gauche)

 Le foyer aortique au niveau du 2ème EIC droit, extrémité interne du sternum

 Le foyer pulmonaire, au niveau du 2ème EIC gauche, extrémité externe du sternum

 Le foyer tricuspide, au niveau de la base de l’appendice xiphoïde

Sur un cœur normal, on entend deux bruits :

 B1 : maximum au foyer mitral assez sourd et prolongé correspondant à la

fermeture des valves mitrales et tricuspides

 B2 : maximum à la base, plus sec presque claqué, plus bref que B1

correspondant à la fermeture des valves aortiques et pulmonaires

Entre B1 et B2, on a un petit silence qui correspond à la systole ventriculaire

Entre B2 et B1, on a un grand silence correspondant à la diastole ventriculaire. Le rythme

est plus normalement régulier avec une fréquence de 60 à 80 battements/minute.
Pour un cœur pathologique, il peut y avoir :

 Des modifications des bruits du cœur

 Eclat du B1 dans le RM

 Dédoublement du B2 à la pointe : RM

 Bruit de galop gauche plus fréquent, mieux perçu en décubitus latéral gauche et en
expiration, témoigne d’une IVG

 Eclat de B2 à la base : foyer pulmonaire : HTA ou R.Ao

 Foyer aortique : HTA ou R.Ao, dans ce cas il est plus intense avec trouble
métabolique

 Bruits surajoutés : ce sont les frottements et les souffles

 Frottements péricardiques : sont superficiels méso cardiaques, sans irradiations,

méso systoliques et méso diastoliques réalisant un bruit de va et vient. Ils sont
d’intensité et de timbre variable tantôt doux comparés au froissement de feuilles de
soie ou tantôt fugace comparé au frottement de cuir neuf. Ils sont variables selon la
position du malade et selon la pression du stéthoscope sur la paroi thoracique et
persistent en apnée. Ils peuvent entendus en cas de péricardite avec épanchement de
moyenne abondance. Ils sont peu marqués ou remplacés par un assourdissement des
bruits du cœur à la base.

 Souffles : dans l’IM holosystolique apexien, ils sont mieux perçus en décubitus latéral
gauche irradiant vers l’aisselle gauche pouvant être entendus dans le dos d’intensité
variable de timbre en jet de vapeur.

Dans les CIV holosystoliques méso cardiaques. Ils siègent vite au niveau du 4 ème EIC
gauche, irradiant plus loin en sens (rayons de roues), intenses parfois frémissant, de
timbre rude

Dans les IT holosystoliques xiphoïdiens, irradiant vers la pointe sans la dépasser de

timbre en jet de vapeur, d’intensité variable augmentant à l’inspiration égal signe de
CARVALHO

Dans les I.Ao diastoliques, ils siègent au foyer aortique, irradiant vers le bord gauche
du sternum, d’intensité décroissante du timbre doux, humé aspiratif. Parfois ils ne
sont entendus que le long du bord gauche du sternum

Dans le R.Ao méso systolique, ils siègent au foyer pulmonaire, irradiant au niveau des
vaisseaux du cou, intenses parfois frémissant

Dans le R.pulmonaire méso systolique ils siègent au foyer pulmonaire, irradiant vers
la clavicule gauche et l’espace inter scapulo-vertébral, de timbre grave, intense, parfois
frémissant

 Souffles continus : passent en pont sur les bruits du cœur. Exemple : dans la
persistance du canal artériel, souffle continu au 1er et 2ème EIV gauche,
irradiant dans le dos, de timbre tunellaire intense.
  Souffles fonctionnels : perçus dans les états hyperkynétiques ou en cas de
distension des cavités sans atteinte anatomique de la valve. Schématiquement,
il a certaines caractéristiques, moins intense, n’irradie pas, se modifie suivant
que le malade est en inspiration ou en expiration, variable d’un examen à
l’autre.

 Roulement : bruit holodiastolique, apexien, irradie vers l’aisselle gauche, sourd grave
d’intensité d’emblée maximale, puis diminue avec un renforcement pré systolique,
mieux perçu en décubitus latéral gauche, très intense associé à un frémissement
cataire. Il traduit le R.M ou l’I.Ao majeur (dans ce cas : roulement de FLINT)

 Troubles du rythme : il peut y avoir :

 Irrégularité avec accélération lors de l’inspiration : arythmie respiratoire

 Irrégularité par la survenue de contractions prématurées extrasystoliques

 Tachycardies

 Bradycardies

b. Vaisseaux

 Veines

Examiner les jugulaires à la recherche d’une éventuelle turgescence

Recherche des phlébites des membres inférieurs

Présence de varices, de CVC

 Artères

Recherche du pouls qui renseigne sur le rythme cardiaque et l’état de l’appareil

artériel

Pouls normal, perception de pulsations régulièrement espacées (60 à 80

battements/min)

Pouls pathologiques

Exemples :

Pouls décrit (soulèvement en deux temps) dans la fièvre typhoïde

Pouls de CORRIGAN (ample, bondissant, dépressif, défaillant à la fin de l’onde) : I.Ao

Pouls ample, dur, tendu ; dans l’HTA

Pouls du collapsus : petit, rapide, filant, parfois imprenable

Pouls paradoxal de KUSMAUL : s’affaiblit à l’inspiration dans la péricardite avec

épanchement

Le pouls peut être palpé à plusieurs régions du corps :

  Pouls radial : gouttière antébrachiale

 Pouls cubital : poignet

 Pouls huméral :face interne du bras

 Pouls axillaire : creux axillaire

 Pouls fémoral : pli de l’aine

 Pouls poplité : creux poplité

 Pouls pédieux : croisement de la ligne passant entre le 4ème espace interdigital

et le tubercule de CHASSAIGNERE

 Pouls tibial postérieur : face postérieure de la maléole interne

 Pouls carotidien : carotide

 Pouls temporal :tempes

Prise de la tension artérielle

Auscultation des artères : carotides car possibilité de rencontrer un souffle : sténose

 Lymphatiques

B. APPAREIL RESPIRATOIRE

a. Voies aériennes supérieures (ORL)

Explorer le conduit auditif externe : soit il est bouché, obstrué par les écoulements (otorrhée
purulente, séromuqueuse), par un bouchon de cérumen, polype ; soit il est libre (donner
l’aspect du tympan, normalement il est blanc-nacré)

Explorer les fosses nasales pour voir s’il n’y a pas d’écoulements (épistaxis, rinhorrhées,
muqueuses, séromuqueuse, purulentes). Voir si elles sont libres ou obstruées par les
cornets (sup, moy, inf) lorsqu’ils sont hypertrophiés, polype.

Explorer les sinus (cavité osseuse creusée dans le crâne et qui joue le rôle d’absorption :
sphénoïdaux, maxillaire, ethmoïdaux, frontaux). Quand on presse la paroi antérieure des
sinus et qu’il y a douleur, on dit qu’il y a sinusite (infection).

Explorer la gorge.

Quand tout est normal, on dit fosses nasales libre, pas d’hypertrophie au cornet, le
tympan est d’allure normale, la pression des parois antérieures des sinus de la face est
indolore.

A l’injection, on peut avoir une tuméfaction, une voussure.

 b. Examen pleuro pulmonaire

 Inspection

Sujet dévêtu jusqu’à la ceinture, on regarde la cage thoracique pour rechercher la présence
de cicatrices, d’abcès, de traumatismes, de fistules, rechercher une asymétrie, l’existence de
voussure.

 Dans l’atélectasie : rétraction d’un hémi thorax et pincement des espaces

intercostaux

 Dans la pleurésie et le pneumothorax : dilatation d’un hémi thorax et

élargissement des espaces intercostaux

Evaluer l’ampliation thoracique globale et celle de chacun des hémi thorax. Préciser
l’existence éventuelle de tirage.

 Palpation

Elle renseigne sur le rythme respiratoire. Normalement :

 Adulte : 16 à 20 batt/min

 Enfant : 24 à 32 batt/min

Elle renseigne également sur les vibrations vocales

Technique : demander au malade de répéter 33 ou Boubacar et on applique la main bien à

plat successivement sur chaque hémi thorax dans les différentes régions de haut en bas.

Résultats : normalement les vibrations sont transmises sous forme de frémissement léger et
rapide

Vibrations vocales augmentées : condensation du parenchyme pulmonaire rencontrée dans

les syndromes suivants : condensation pulmonaire, caverne pulmonaire, atélectasie

Vibrations vocales diminuées : présence de masse liquide ou de gaz entre le parenchyme et

la main : pleurésies et pneumothorax.

o Percussion

Technique : la main gauche est appliquée à plat sur le thorax en exerçant une légère
pression. Les doigts en particulier le médius et l’index doivent être appliqués dans les
espaces intercostaux. Le médius de la main droite, recourbé à angle droit frappe
perpendiculairement à la paroi, la phalangine de l’index et du médius gauches. Il faut
percuter par 2 ou 3 coups successifs égaux et également espacés. Le poignet seul doit être
mobile. L’avant bras ne doit jouer aucun rôle.

Résultats : normalement sonore

Pathologie

 Diminution de la sonorité : matité traduit une condensation du parenchyme

sous jacent ou un épanchement de liquide dans la plèvre, se rencontre dans la
condensation pulmonaire, caverne pulmonaire, atélectasie, pleurésie.
  Augmentation de la sonorité : tympanisme traduit un épanchement gazeux
dans la plèvre ou un emphysème pulmonaire se rencontre dans le
pneumothorax.

 Auscultation

Technique : elle se fait à l’aide d’un stéthoscope qui amplifie les bruits perçus et dont le
pavillon est posé successivement en des endroits symétriques. Le malade est assis.
L’examinateur lui demande de respirer calmement mais de façon ample avec la bouche sans
faire de bruit

Résultats : Normalement la respiration donne deux bruits :

 Le premier bruit glottique correspond au passage de l’air dans la trachée et à

travers le larynx. Il est mieux perçu au niveau des régions para sternales
 Le deuxième, murmure vésiculaire correspond au passage de l’air dans les
bronches et les alvéoles, générant ainsi un bruit de faible intensité, de tonalité
douce, variable avec les mouvements respiratoire (augmente avec l’inspiration
et diminue avec l’expiration)

L’auscultation de la voie haute et de la toux entraîne une perception d’un bruit qui
paraît lointain tandis que la voie chuchotée est inaudible

Pathologie :

 Murmure vésiculaire aboli : pleurésie ou pneumothorax, atélectasie

 Bruits surajoutés : souffles, râles ou frottements

 Souffles : dus à la transmission exagérée du bruit glottique par modification du

parenchyme pulmonaire ou par un épanchement pleural

SOUFFLES INTENSITE TONALITE TIMBRE TEMPS DE VALEUR

RESPIRATION SEMIOLOGIQUE
Tubaire forte Elevée rude Inspiration+++ Condensation
pulmonaire
caverneux fort creux Inspiration+++ Transmission par la
Expiration caverne entourée de
parenchyme
condensée
Tubo- I : forte Elevée I : rude Inspiration Condensation
pleural E : forte E : doux Expiration pulmonaire pleurésie
liquidienne
pleurétique Faible, doux Elevée aigu E ou E+++ Pleurésie liquidienne
I+ou-
amphorique faible Elevée métallique E ou E+++ Pneumothorax
I+ou-
Weezing Forte perçue I Obstruction partielle
sans E et localisé de la
stéthoscope à trachée ou d’une
distance et grosse bronche par
par le malade une tumeur ou un
corps étranger
  Râles : bruits pathologiques qui naissent dans les alvéoles ou les bronches ; leur
caractère fondamental est modifié par la respiration et la toux. Ils peuvent être secs
ou humides.

 Râles secs :

 Râles crépitants : fins, secs, égaux entre eux, éclatant en bouffée en fin d’expiration,
plus nets après la toux. Ils traduisent un processus alvéolaire massif : pneumonies
toujours bilatérales, œdème pulmonaire ou infarctus pulmonaire.

 Râles bronchiques

 Râles sibilants comparables aux sifflements, presque toujours bilatéraux, aigus, sont
secs à prédominance expiratoire (asthme)

 Râles ronflants : plus gros et moins secs que les sibilants, ressemblant à des
ronflements diminués par la toux : ce sont les ronchus

 Râles humides : ce sont les caverneux ou bulleux et les sous-crépitants

 Râles bulleux : produits quand il y a beaucoup de secrétions. Ils sont bruyants avec
une impression de mouvements de bulles d’eau qui sont irréguliers,inégaux souvent
entendus aux deux temps et diminuent après la toux. Ils traduisent l’inflammation
des bronchioles périphériques avec production d’exsudat fluide pouvant envahir les
alvéoles rencontrées dans les bronchites capillaires et les congestions pulmonaires.

 Frottement pleural ; c’est le bruit provoqué par le frottement l’un contre l’autre des
deux feuillets de la plèvre quand ceux-ci sont enflammés. Il est localisé, fixe,
d’intensité variable, de tonalité variable allant d’un froissement de soie à un
frottement de cuir neuf. Perçu aux deux temps et disparaissant en apnée, non
modifié par la toux, il est perçu dans les pleurésies sèches, les pleurésies à
épanchement.

C. APPAREIL DIGESTIF

a. Bouche

 Langue : coloration, dépôt, épaisseur. On peut avoir : une langue saburrale, une langue
macroglossie, une langue prenant l’empreinte des dents, une langue dépapillée, grosse
ou petite

 Muqueuses : présence de dépôts blanchâtres dues à Candida Albicans

 Haleine : normale ou fétide

 Denture : nombre de dents ( pour savoir s’il y a une bonne mastication ou non dans
certaines pathologies digestives). Présence de caries (pour d’éventuelles portes d’entrées
infectieuses).
 b. Abdomen

 Inspection

 Respiration abdominale, éventration, hernie, mélanodermie

 Présence de cicatrices opératoires, ombilic, éruption, CVC

 Présence de voussures ou d’une asymétrie en rapport à une organomégalie

 Distension globale donne une ascite ou un météorisme

 Distension localisée donne : tumeur, organomégalie (foie, rate, pancréas, ovaires)

 Existence de contractions péristaltiques spontanées ou déclenchées sous forme

d’ondulation se propageant sous la paroi suivant un trajet fixe aboutissant à un point
fixe

 Palpation

 P. superficielle

Technique : malade en décubitus dorsal ou latéral détendu avec les cuisses

légèrement fléchies. A l’aide des deux mains bien réchauffées, placées à plat sur l’abdomen.
Palpation douce avec les pulpes des doigts. Toujours commencer par la zone la moins
sensible. Pour les zones sous-costales, la respiration profonde donne une plus grande
accessibilité aux organes immobiles (foie, rate, vésicule biliaire)

Résultats : souplesse pouvant être remplacée par une résistance

 Défense, relâchement musculaire incomplet

 Contracture réalisant un ventre de bois

 Douleur

 Palpation profonde

Elle recherche l’état des viscères et la présence de formations pathologiques intra

abdominales

 Tumeurs : préciser ses caractères : siège, volume, limite, surface, consistance,

sensibilité, mobilité, dépendance avec un organe ou la paroi abdominale

 Signe du glaçon : en cas de gros foie ou de grosse rate quand on déprime brusquement
la région hépatique ou splénique, la main ressent une sorte de choc en retour
caractéristique

 Signe du flot trans abdominal : malade en décubitus dorsal, la main posée à plat sur le
flanc perçoit une vibration liquidienne déterminée par une chiquenaude sur le flanc
opposé. Il faut demander à un aide de comprimer légèrement l’abdomen avec le bord
cubital de sa main appliqué sur la ligne médiane afin d’éliminer la transmission
pariétale des vibrations (ceci a le mérite de montrer le caractère libre de l’ascite)
 Recherche de points douloureux :

 Point appendiculaire de Mac Burney : situé à la fosse iliaque droite, 1/3

externe, 2/3 interne de la ligne joignant l’EIAS et l’ombilic

 Point vésiculaire : par la manœuvre de Murphie ; glisser le doigt (pulpe) sous le

gril costal droit, puis le malade est en respiration profonde. En cas de lésion
vésiculaire, on a une douleur vive identique à celle ressentie spontanément par
inhibition respiration

 Percussion

Technique : malade en décubitus dorsal ou latéral

Résultats normaux :

 Régions sonores : espace de Traube, flanc et fosse droite (colon ascendant,

caecum), région péri ombilicale : grêle

 Régions mates : région sub ombilicale : estomac, région pré hépatique, foie,
région sus pubienne, vessie pleine ou utérus gravide

La zone la plus sonore est la poche aéro gastrique (hypochondre gauche=zone semi
lunaire) ; elle ne contient jamais d’aliments ni d’eau

Résultats pathologiques :

 Hypersonorité globale : météorisme

 Matité fixe : tumeur, hypertrophie d’un organe, ascite cloisonnée

 Matité mobile et déclive : ascite libre

 Disparité de la matité pré hépatique

 Auscultation

Possibilité de souffle en rapport avec la tumeur ou une obstruction vasculaire. Bruits

hydroaériques en rapport avec le péristaltisme.

 Examen ano-périnéal

Technique :

Inspection : marge anale, périnée, déplisser la muqueuse anale

Toucher ano-rectal : patient en décubitus dorsal, cuisse fortement fléchies sur le bassin soit
en genupectoral ou en décubitus latéral gauche cuisses fléchies. Toucher avec l’index droit
protégé par un doigtier. Le toucher doit être doux et progressif avec anesthésie locale en cas
de lésion anale très douloureuse. Toujours lubrifier le doigtier et demander au malade de
tousser quand on introduit le doigt. TR associé à un palpé abdominal et au besoin un TV.
Résultats :

Inspection : lésion de grattage, suintement anal, tumeur prolabée

Apprécier la souplesse et la sensibilité de la muqueuse anorectale. Recherche d’une

malformation ou d’une déformation de l’ampoule anorectale. A travers la paroi antérieure on
peut apprécier la prostate, l’utérus, l’état de la sensibilité du cul de sac de DOUGLAS, les
annexes chez la femme. Le doigtier retiré sera examiné : souillure de sang, glaire, pus,
aspect des matières fécales.

D. FOIE

 Inspection

Seule une hépatomégalie très volumineuse peut entraîner une voussure de l’hypochondre
droit

 Palpation

Temps le plus important de l’examen physique du foie. Le sujet est en décubitus dorsal, les
membres inférieurs semi fléchis, la paroi abdominale relâchée, respirant amplement et
régulièrement.

Elle décline :

 Le bord inférieur

 Préciser ses caractères

 Etat de la face antérieure

 Signe du glaçon

 Auscultation

Peut déceler un souffle

Résultats normaux

La limite supérieure se projette sur la ligne médio-claviculaire au niveau de la 5ème côte. Le

bord inférieur ne dépasse pas le rebord costal au niveau de l’hypochondre droit. Il déborde
le plastron sternal vers le bas et la ligne médiane de quelques cm au niveau du creux
épigastrique. Le bord inférieur est épais et mousse. La face antérieure est palpable, linéaire
et élastique.

 Hauteur du foie : 10-12 cm sur la ligne médio-claviculaire

7-8 cm sur la ligne axillaire antérieure

9 cm sur la ligne para sternale

Hépatomégalie : flèche hépatique supérieure à 12 cm sur la LMC

Possibilité de voussure : on recherchera une CVC

 Bord inférieur :

 Mince et tranchant : cirrhose

 Arrondi et mousse: foie cardiaque

 Irrégulier : cancer

 Face antérieure :

 Régulière : foie de surcharge

 Petit grain : foie cloute CPF

 Gros nodules : cirrhose macronodulaire

 Foie marroné : CPF, cancer secondaire

 Voussure, tuméfaction, kyste hépatique : abcès du foie, cancer du foie

 Consistance : dure, pierreuse : cancer ferme, cirrhose

 Mobilité

 Fixe : cancer

 Peu mobile : abcès du foie

 Douleur spontanée à l’examen : foie cardiaque ou abcès du foie

Présence de souffle hépatique dans le cancer du foie, l’hémangisme

 Rechercher des signes d’accompagnement :

 Ascite : cirrhose, cancer du foie, ictère, maladie de cholestase

 Tableau douloureux et fébrile : abcès du foie

Rechercher : épistaxis, gingivorragie, anorexie, amaigrissement, prurit, méléna,

hématémèse, diarrhée et constipation

E. SYSTEME SPENO-GANGLIONNAIRE

a. Rate

Elle est normalement située en position thoraco-abdominale, invisible et non

palpable. La percussion de l’hémi thorax gauche entre les lignes axillaires antérieure et
postérieure fait entendre à la partie inférieure une matité franche sur une hauteur de
quelques cm : c’est la matité splénique contrastant avec les sonorités pulmonaires et
gastriques.
 A l’état pathologique, la rate augmente de volume, déborde en bas, la loge splénique
abaisse l’angle colique gauche et les anses grêles. Son pôle inférieur dépasse alors le rebord
costal et devient palpable.

Dans ce cas, on peut observer une voussure d’importance variable en fonction de la

splénomégalie. La palpation donne le signe du pôle inférieur.

Technique : malade en décubitus dorsal ou latéral droit de préférence, en fin d’inspiration

 Palpation du pôle inférieur : la main posée sur l’abdomen, on sent à chaque

inspiration, le pôle inférieur de la rate qui vient buter sur la pulpe des doigts

 Palpation de la face antérieure : souvent lisse et régulière

 Palpation du bord antérieur : peut être le siège d’une incisure ou peut être
ciselée

Classification des splénomégalies selon HACKETT :

 Type 1 : sous le gril costal

 Type 2 : n’atteint pas la ligne passant par l’ombilic

 Type 3 : atteint l’ombilic

 Type 4 : atteint la ligne passant par les EIAS

 Type 5 : plonge dans la fosse iliaque

b. Ganglions

Rechercher au niveau des aires ganglionnaires

Adénopathies superficielles, sous maxillaires, accipitales, jugulaires, axillaires, inguinales,

rétro crurales. Les adénopathies peuvent être généralisées comme dans la maladie de
HODGKIN, la LLC.

Il faudra préciser les caractères : taille, forme, limite, siège, consistance, compression,
diffusion, inflammation, douloureux ou pas.

Les adénopathies axillaires peuvent orienter vers :

 Une infection du membre supérieur

 Hodgkin, cancer

Les adénopathies inguinales peuvent orienter vers :

 Une infection de membre inférieure ou un cancer

 Une infection de la région ano-génitale

 F. APPAREIL URO-GENITAL

Commence toujours par l’étude de la miction en demandant au malade d’uriner : on regarde

l’homme uriner, on écoute la femme uriner et on observe :

 Le jet (normal ou faible)

 La présence d’un retard à la miction

 Miction avec pause, effort pour uriner, résidu post mictionnel

a. Rein

Voussure lombaire en rapport avec une augmentation de la taille du rein

Points urétéraux : au nombre de trois

 Le point supérieur : situé en arrière de l’angle costo vertébral : rein, bassinet,

extrémité supérieure de l’uretère

 Le point moyen se projette sur la paroi abdominale, sur une ligne joignant les
EIAS à l’union du 1/3moyen et du 1/3externe de cette ligne : urètre, jonction,
portion lombaire et pelvienne

 Le point inférieur est perçu au toucher pelvien (TR+TV). Il explore la portion

terminale de l’uretère. La découverte d’un point douloureux traduit une
inflammation ou une distension.

 Recherche d’un gros rein

Malade en décubitus dorsal, main postérieure placée sous la région lombaire, main
antérieure à plat sur la paroi abdominale appuyant à chaque inspiration à la rencontre de la
main postérieure.

Chez le sujet sain, les régions lombaires sont dépressibles. En cas de maigreur surtout dans
le sexe féminin, on peut percevoir le pôle inférieure du rein droit.

Si un rein est augmenté de volume, on sent dans les deux mains qui s’abaisse à l’inspiration
profonde, sonore à la percussion, qui donne le contact lombaire, une percussion brusque
sur la paroi abdominale refoule en avant la masse.

Ballottement rénal : les impulsions données par la main antérieure sont transmises à la
main postérieure

Dans le cancer : on a un gros rein dure, parfois irrégulier.

Dans la polykystose : on a deux gros reins à limites irrégulières difficiles à apprécier en

raison de l’empattement lombaire

Dans l’hypertrophie compensatrice : on a un gros rein indolore à limites régulières, le rein

controlatéral est détruit ou inexistant

Dans le phlegmon péri néphrétique : on a un empattement douloureux

  Recherche de rétention vésicale d’urine :

La vessie vide n’est ni palpable ni percutant. La rétention se traduit à la palpation par un

globe lisse, régulier et convexe vers le haut, à la percussion par une matité à limite
supérieure convexe

 Recherche d’un obstacle dans le petit bassin :

o Homme : prostate : caractères

o Femmes : recherche de tumeurs pelviennes comprimant la vessie ou la paroi

terminale de l’uretère (kyste ovarien, fibrome, cancer utérin).

 Exploration des organes génitaux externes

Toucher vaginal : à l’inspection, on recherche la présence de lésions tégumentaires comme

les lésions de grattage, les écoulements, les polypes, les déchirures, les prolapsus.

Technique : malade en position gynécologique, génupectorale, en position latérale ou en

position tête en bas et bassin soulevé. Le majeur et l’index protégés par un doigtier,
examinent le col, l’utérus, le vagin, les annexes, les culs de sac.

 Dans les prolapsus, la malade est examinée debout

 Chez la vierge, toucher uni digital ou TR (insuffisant)

Résultats : on apprécie la position, la taille, la forme, la souplesse ; l’existence de douleur,

de masse latéro-utérine.après le toucher, regarder si le doigtier revient souillé de sang, de
pus et apprécier l’odeur.

Au TR, la prostate est à 12h et on a un lobe droit, un lobe gauche et un sillon médian. En
cas d’hypertrophie, il y a disparition du sillon.

G. APPAREIL LOCOMOTEUR

a. Os

Rechercher des déformations, tuméfaction, les zones de palpation douloureuse

b. Articulations

Déformation

Evaluer le degré de mobilité des articulations avec des mouvements de flexion et

extension

Rechercher une raideur, des signes d’inflammation : douleur, tuméfaction, chaleur et

rougeur

c. Rachis

Douleur à la pression des apophyses

Evaluer les mouvements de flexion, extension et de latéralité

 d. Muscles

Présence d’atrophie, d’hypertrophie

Reflexe idiomusculaire : en percutant la masse musculaire directement et en appréciant

la contraction

H. SYSTEME NERVEUX

Mémotechnique : Fatou Mar Tall Te Remettra Ses Chaussures Noires Neuves Mercredi

a. Fonctions supérieures

 Recherche d’une aphasie :

Trouble du langage (expression, compréhension, parlé ou écrit) due à une lésion de

l’hémisphère cérébrale gauche (pour les droitiers)
-A. Sensorielle : malade incapable de comprendre les mots qu’il entend ou qu’il lit
-A. Motrice : malade incapable d’exprimer sa pensée par les mots

-A. Mixte de Broca : association de deux

 Recherche d’une apaxie

C’est une perte de compréhension de l’usage de l’objet : difficulté à exécuter

volontairement et avec adresse des gestes appris.

 idéatoire : perte du geste avec un objet concret

 idéomotrice : difficulté à mimer le geste sans l’objet

 Recherche d’une agnosie :

Incapacité de reconnaître les objets indépendamment de tout déficit sensoriel

 auditive : incapacité à d’identifier les bruits connus, les sens musicaux et le

langage parlé en dépit d’une audition normale

 visuelle : incapacité de reconnaître à la vue les formes et signes familiaux

(objet, images, couleur, lettre, chiffre)

 tactile : incapacité de reconnaître de par le seul contact digital

b. Motricité

 Motricité volontaire

Examiner le malade

 Démarche normale

 Démarche soudée du parkinsonien

  Démarche talonnante du diabétique

 Démarche ébrieuse du cérébelleux

 Démarche fauchante de l’hémiplégique

 Démarche sautillante du gallinacé dans les paralysies spasmodiques

 Diminution ou absence de balancement des bras dans les syndromes

pyramidaux et extrapyramidaux

Demander au malade de faire des mouvements de flexion, extension, abduction,

adduction, pour apprécier les mouvements spontanés dans les différents segments de
membre

Etude des forces segmentaires :

o Manœuvre de BARRET : décubitus ventral, jambes verticales, mains sur les

cuisses. On note du côté atteint une chute progressive de la jambe sur le lit en
cas de déficit moteur d’un côté.

o Manœuvre de MINGAZINI : malade en décubitus dorsal, jambes horizontales

fléchies sur les cuisses (verticales). On note du côté atteint un abaissement de
la jambe et une extension de la cuisse en cas de déficit moteur d’un côté.

o Epreuve du serment : on demande au malade d’exécuter un mouvement

pendant qu’on s’oppose à celui-ci puis préciser la force des différents groupes
musculaires en comparant les deux côtés.

 Motricité involontaire

Fasciculation, myoclonie, tremblement, chorée, athétose, hémibalisme.

c. Tonicité

Demander au malade de laisser le membre examiné complètement inerte. Normalement il

n’existe qu’une résistance très faible de la mobilisation passive.

En pathologie, on peut avoir :

 Hypertonie : quand la résistance est augmentée

 H. pyramidale : élective et prédomine

 Aux membres sup : muscles fléchisseurs

 Aux membres inf : muscles extenseurs

 Nul au cou et au tronc

 Elastique : le segment de membre déplacé revient à sa position

 Accentuer à une augmentation des réflexes ostéotendineux et Babinski

  H. extrapyramidale

 Diffuse

 Plastique

 Cède par à-coups (phénomène de la roue dentée)

 Ni paralysie, ni trouble des réflexes

 hypotonie : quand la résistance est diminuée, on peut fléchir ou étendre les

différents segments de membres au-delà des limites normales. Elle signe, soit des
paralysies flasques, soit elle est indépendante de toute paralysie (TABES)

d. Tétanie :

 Rigidité de décérébration :

 membres supérieurs : rotation interne, hyper-extension

 membres inférieurs : extension et flexion plantaire

 rigidité de décortication :

 membres supérieurs : flexion

 membres inférieurs : extension

e. Réflexes

 Réflexes ostéo-tendineux

 Se recherchent en percutant au voisinage des muscles, des tendons

‘insertion.

 Analyser l’intensité, polycinétique, aboli, diminué

 Vif : certaines conditions doivent être réunies

 Relâchement le plus complet possible :

 Segment en semi-étirement

 Attention du patient détournée

 S’assurer de l’absence d’affection propre de l’effecteur

 Atrophie sévère
  Réflexe idiomusculaire

 Articulation

 Membres supérieurs

 Réflexe stylo-radial

Technique : patient couché, les membres supérieurs sont en semi-flexion et en

pronation, les poignets reposant sur le ventre. Patient assis, l’examinateur soutient avec
une main le poignet du malade, le bord radial dirigé vers le haut, l’avant-bras fléchi à
120° environ. L’examinateur percute le tendon du long supinateur au voisinage de son
insertion sur la styloïde radiale.

Résultats : flexion de l’avant-bras avec une légère supination.

 Réflexe bicipital

Technique : membre supérieur en position, l’avant-bras semi-fléchi à angle obtus, le dos

de la main repose sur l’avant-bras de l’examinateur. Ce dernier saisit le coude du
malade par sa face postérieure et dispose son propre pouce transversalement le long du
pli du coude. L’examinateur percute son propre coude disposé à plat sur le rendon du
biceps.

Résultat : flexion de l’avant bras sur le bras

 Réflexe tricipital

Technique : malade couché : même position que le réflexe stylo-radial. Malade assis,
bras en abduction soutenu par la main de l’examinateur et l’avant-bras du patient pend
environ en angle droit. L’examinateur percute les tendons du biceps au dessus de son
insertion olécranienne.

Résultat : extension de l’avant bras sur le bras

 Membres inférieurs

 Réflexe rotulien

Technique : malade couché en décubitus dorsal, l’examinateur soulève d’une main le

creux poplité et place le genou en position semi-fléchi, le talon reposant sur le plan du
lit. Malade assis, jambes pendantes ou croisées l’une sur l’autre.

Résultats : extension de la jambe sur la cuisse

 Réflexe achilléen

Technique : malade couche, membres inférieurs en semi-abduction, rotation externe :

jambe semi-fléchies sur la cuisse. L’examinateur saisit d’une main l’avant-pied et le
maintient à angle droit sur la jambe. Le talon et le bord externe du pied reposant sur le
lit. Malade à genou sur le bord du lit ou d’un siège, les deux pieds dépassant le bord du
lit ou de la chaise, dos tourné vers l’examinateur, membres supérieurs assurant
l’équilibre du tronc. L’examinateur percute le tendon d’Achille au dessus de l’insertion
calcanéenne

Résultats : extension du pied sur la jambe

 En pathologie, on pourrait avoir :

Diminution ou abolition de la radiculite postérieure : TABES (voie afférente)

Dans la poliomyélite antérieure, sclérose latérale amyotrophiante (centre)

Dans la radiculite antérieure, polynévrite (voie efférente)

Dans les lésions massives et brutales des voies pyramidales

Exagération : c'est-à-dire vif, ample, diffusé ou polycinétique.

Dans les lésions du faisceau pyramidal. On peut avoir un clonus qui est une
exagération du polycinétisme qui peut siéger au pied ou à la rotule

Inversion : c'est-à-dire disparition de la réponse musculaire normale avec

apparition d’une réponse anormale des muscles voisins (muscles antagonistes)

 Réflexes cutanés

 Réflexe cutané plantaire

Signe de Babinski

Technique : sujet en décubitus dorsal, la jambe en semi-flexion sur la cuisse. Le pied ne

doit pas être froid. On excite la plante avec douceur, du talon vers la pointe, puis du
bord externe avec une pointe mousse (s’assurer qu’il n’existe de paralysie de l’extrémité
du gros orteil, ni d’anesthésie plantaire)

Résultats :

Sujet normal : flexion des orteils

Sujet malade : extension lente du gros orteil souvent associé à un mouvement

d’écartement des quatre derniers orteils.

Le signe de Babinski existe :

Dans les paralysies : Babinski bilatéral

Dans les paralysies spasmodiques et flasques d’origine centrale

Babinski bilatéral dans les hémorragies méningées

NB : chez le nourrisson, il existe normalement jusqu’à la fin de la 2 ème année

Autres techniques de recherche :

Pincement du tendon d’Achille (Schaeffer)

Pression des fléchisseurs à travers la masse des jumeaux (Gordon)

 Friction forte des téguments le long du bord externe du tibia (Oppenheim)

 Réflexe cutané abdominal

Technique : effleurer avec le côté mousse d’une épingle, la paroi abdominale de haut en
bas, de dehors et en dedans à trois niveaux.

 Niveau supérieur : ligne horizontale, sous le rebord costal vers la ligne

ombilicale

 Niveau moyen : ligne horizontale passant par l’ombilic vers la ligne horizontale
passant par l’EIAS

 Niveau inférieur : dessous de la ligne des EIAS vers l’arcade crurale

Résultats :

 Contractions brèves des muscles abdominaux en regard des niveaux

 Abolition : aucune réponse

 Sensibilité

On demande au malade de fermer les yeux ou mieux de lui mettre un voile sur le visage

 Sensibilité superficielle

 Tactile : contact des téguments avec une pointe mousse à la pulpe des doigts

 Douloureuse : piquer les téguments avec une épine

 Thermique : avec des tubes chauds ou froids.

On demande au malade de dire touche, pique, chaud ou froid. Explorer successivement les
différentes régions des téguments de façon symétrique.

 Sensibilité profonde

 Statesthésique : sens de position des segments de membre

 Aux membres supérieurs : placer dans une position quelconque la main

opposée, on lui demande de toucher l’autre main

 Aux membres inférieurs : sujet couché, gros orteil tantôt en flexion, tantôt en
extension, demander au malade de dire la position de l’orteil

 Vibratoire : les vibrations doivent être senties par le malade, exploration par le
diapason

 Paresthésique : sens d’estimation des poids des objets, trouble donne l’abasie

 Kinesthésique : sens de déplacement des membres, trouble donne l’akinésie

 Stéréognosique : impossibilité de reconnaître les objets les yeux fermés

  Coordination

 Station debout et marche :

Le malade ataxique debout est immobile, les pieds joints, oscille et risque de tomber, sa
marche est incertaine.

o Dans le tabès, elles sont exagérées par l’occlusion des yeux

o Dans le syndrome labyrinthique, le malade semble attiré dans une direction donnée
qui est toujours la même et qui dépend de la position de la tête

o Dans le syndrome cérébelleux, le malade oscille, se balance, mais ne tombe

généralement pas.

 Coordination segmentaire

o Etude des mouvements élémentaires : on demande au malade de mettre l’index sur

le bout du nez, ou le lobule de l’oreille du côté opposé ou le talon ou le genou opposé

o Dans l’ataxie due à un trouble de la sensibilité profonde, (tabès par exemple), la

direction est faussée dès le début du geste, il n’atteint le but qu’avec peine, s’y
maintient difficilement et l’occlusion des yeux aggrave cette ataxie

o Dans l’ataxie cérébelleuse, la direction de départ est bonne mais le sujet ne dépasse
pas le but et ne l’atteint qu’après une ou plusieurs oscillations (avec hypermétrie).
L’occlusion des yeux n’exagère pas cette ataxie

o Etude des mouvements complexes : les mouvements exigeant la participation de

plusieurs segments de membre se font en plusieurs temps, en cas d’ataxie
cérébelleuse.

o Recherche d’adiadococinésie : on demande au malade d’exécuter successivement

avec la paume et le dos de la main, faire les marionnettes. La maladresse ou
adiadococinésie est un signe d’ataxie cérébelleuse.

 Trophicité

 Cutanée : mal performant plantaire

 Musculaire : amyotrophie

Etudier par inspection, palpation, percussion, donne défibrillation musculaire,

mensuration, en comparant les deux côtés.

 Os : fractures spontanées

 Articulations : arthropathies
  Examen des nerfs crâniens

Nerf olfactif : I

Explorer chaque narine avec une substance odorante.

La paralysie donne une anosmie : perte de l’odorat due :

 Soit çà une atteinte de la muqueuse

 Soit à une lésion : fracture base du crâne, tumeur du lobe frontal, méningisme
de la petite aile du sphénoïde

 Hallucination olfactive=parosmie : dues aux tumeurs temporales

 Hyposmie : diminution de l’odorat

Nerf optique II :

Explorer l’acuité visuelle : malade à certaines distances d’un tableau où sont gravées des
lettres détaillées différentes, tente de lire sur ce tableau

Explorer le champ visuel (portion d’espace vue par disque œil fixant un objet fixe devant
lui)

Paralysie :

 Névrite optique : se traduit par la diminution de l’AV au max d’une cécité. On

distingue la neurorétinite (atteinte de la rétine) ou encore la névrite opaque
rétro bulbaire, surtout dans la sclérose en plaque dans l’alcoolisme.

 Hémianopsie : lésion des voies optiques

 Hémianopsie bitemporale : lésion du chiasma optique (tumeur de l’hypophyse)

 Hémianopsie homonyme : lésion des bandelettes optique (droite ou gauche)

Nerfs moteurs oculaire III, IV, VI

 Nerf oculaire commun III :

Apprécier les mouvements du globe oculaire vers le haut, le bas et en dedans. Etudier
le réflexe pupillaire : source lumineuse dirigée vers la pupille donne :

o Un strabisme divergent (déviation en dehors)

o Un ptosis (chute de la paupière supérieure)

o Une mydriase (dilatation de la pupille)

 Nerf pathétique IV
Explorer les mouvements du globe ver le haut et en dehors. Paralysie entraîne un
empêchement du globe de regarder en bas et en dedans.

 Nerf externe VI

Explorer les mouvements du globe en dehors. Paralysie entraîne :

o Une diplopie ‘vision double)

o Un strabisme convergent (déviation en dedans)

Nerf trijumeau V

Etudier la sensibilité de la face : réflexe cornéen à l’aide d’un coton stérile, on touche
légèrement la cornée, il y a normalement un clignement palpébral.

Exploration de la mastication, la paralysie donne :

o Une abolition du réflexe cornéen

o Une anesthésie de la joue

o Une déviation du menton du côté paralysé quand le malade a la bouche grande

ouverte

Nerf facial VII

 Paralysie de type périphérique :

Inspection : asymétrie faciale

o Au repos : rides et sillons effacés du côté paralysé, bouche attirée du côté sain

o Mimique : exagère cette asymétrie, on demande au malade de montrer les

dents, de tirer la langue, elle paraît dévier du côté paralysé, le malade ne peut
ni siffler, ni souffler

o Recherche du signe de Charles Bell : on demande au malade de fermer les

yeux, du côté paralysé, le malade ne peut pas fermer l’œil, le globe se porte en
haut et en dehors (phénomène normal mais rendu invisible chez le sujet sain
par l’occlusion de la paupière supérieure)

o Recherche du signe Peaucier : c’est l’absence de contraction des fibres du

peaucier du cou, du côté paralysé, quand on s’oppose à l’ouverture de la
bouche.

o Réflexes : abolition réflexe nasopalpébrale, percussion de la racine du nez

entraîne chez le sujet sain, l’occlusion des yeux, la paralysie faciale entraîne
une abolition de même que la paralysie.
  Abolition réflexe cochléopalpébrale : absence d’occlusion des yeux à la suite
d’un bruit violent ce qui traduit une paralysie faciale

 Abolition du réflexe occulopalpébral : absence de fermeture des yeux quand on

approche brusquement un objet, on a une paralysie faciale

o Dissociation du réflexe cornéen : le globe oculaire se porte en haut et en

dehors, mais il n’y a pas d’occlusion de l’œil.

 Paralysie de type central

Facial supérieur respecté, pas de signe de Charles Bell. Chez le malade comateux, la
paralysie faciale de met en évidence par la manœuvre de Pierre Marie Fox : pression
du nerf en arrière de la branche montante de la maxillaire inférieure n’entraîne pas de
rictus du côté paralysé. La paralysie faciale de type central est souvent signée
d’hémiplégie.

Nerf auditif VIII

 Nerf cochléaire : nerf auditif étudié à voix haute et chuchotée. En pathologie on

a une surdité ou une diminution de l’acuité auditive.

 Nerf vestibulaire : nerf de l »équilibration étudié avec la marche en étoile,

épreuve de bras tendus. En cas d’atteinte, on note,

 Vertiges

 Signe de Romberg labyrinthique : le malade les yeux fermés est attiré d’un côté
et tomberait de l’autre si on ne le retenait pas.

 Nystagmus : mouvements brusques et involontaires du globe oculaire

 Déviation des index : on a demandé au malade d’étendre les bras, les deux
index pointés en avant du côté où le malade est atteint

Nerf glosso-pharyngien IX

Réflexe nauséeux : le malade doit avoir la bouche ouverte, on tient dans la main
gauche un abaisse langue qui a pour rôle d’abaisser la langue vers le bas. De la main
droite on tient un abaisse langue qui excite la paroi postérieure du pharynx.

 Normalement il y a contraction du voile e des muscles du pharynx, une

sensibilité gustative au 1/3 postérieur de la langue

 Recherche une paralysie du pharynx (signe du rideau) en faisant dire au

malade « a »
 La paralysie du IX, X, XI donne le syndrome du trou déchiré postérieur : la luette est
déviée du côté sain quand le malade prononce « a ». Il existe une hémiparésie du voile
et une abolition du réflexe nauséeux de ce côté.

Nerf spinal XI

Etudié par le haussement des épaules et tourner la tête à gauche et à droite, puis
effectuer un mouvement d’opposition légère.

En pathologie : paralysie du sterno-cléido-mastoïdien : perte de la saillie normale au

dessus du sternum de la « corde » du muscle.

Paralysie du trapèze : diminution ou impossibilité de lever l’épaule. L’atteinte de ma

branche interne du XI : syndrome du trou déchiré postérieur.

Nerf grand hypoglosse XII

Traction de la langue (recherche de la déviation)

Trophicité linguale, fibrillation linguale

Paralysie signe une hémitrophie linguale avec fibrillation, déviation de la langue du

côté paralysé quand on demande au malade de tirer la langue.

 Les méninges

o Raideur de la nuque : en plaçant la main derrière la tête du malade qui est en

décubitus dorsal, on essaie de fléchir lentement la nuque. On sent une
résistance permanente à distinguer de la résistance volontaire qui cède à un
moment.

o Signe de Brudzinski :
La tentative de flexion de la nuque entraine une triple flexion des membres
inferieures sur le bassin.

o Signe de Koemig :
-Malade assis, la position assise est impossible sans flexion des M.I.
–Malade couché la tentative de ramener les M.I complètement étendus à angle
droits sur le tronc est impossible.
La présente de ces trois signes signe un syndrome méningé.

VI. RESUME SYNDROMIQUE

Au total, il s’agit d’une patiente …

Agé de…

Aux antécédents de… (antécédents en rapport avec le syndrome)

Qui présente à l’examen clinique : énoncer les syndromes en essayant de les classer en
fonction de l’importance de leur expression ainsi que de leur appartenance à un même
appareil ou à une même pathologie