INSUFFISANCE AORTIQUE

Pr Rachida AMRI
17 Mars 2021
 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

1 – Définir l’insuffisance aortique.

2 - Décrire la physiopathologie (IA chronique+++ et IA aigue)
3 – Enumérer les principales étiologies.
4 – Décrire les signes cliniques et para-cliniques de l’IA.
5 – Décrire les signes périphériques de l’insuffisance aortique.
6 – Décrire les complications de l’IA.
7 – Décrire les modalités thérapeutiques et leur indications.
 Rappel Anatomique

Géométrie racine aortique :

- Anneau aortique (1)
- Sinus de Valsalva (2)
- Jonction sino-tubulaire (3)
- Manchon aortique ascendant (4)
 Rappel Anatomique

3 sigmoïdes aortiques Surface d’ouverture normale

« Signe de Mercedes » 2 – 4 cm²
 1 - DEFINITION

Reflux anormal du sang de

l’aorte vers le Ventricule
Gauche en Diastole

Conséquence d’une
Incontinence de l’orifice
valvaire aortique en diastole

Due à l’atteinte de la valve

aortique et/ou modification
de la géométrie de la racine
aortique
 Rappel Anatomie Normale et Mécanismes IA

Atteinte valvaire
Etanchéité Normale
Rétraction Valvaire responsable de
Diastasis Diastolique

Insuffisance Aortique
 Rappel Anatomie Normale et Mécanismes IA

Atteinte géométrie culot aortique

Géométrie racine aortique
normale :
- Anneau aortique (1)
- Sinus de Valsalva (2)
- Jonction sino-tubulaire (3)
- Manchon aortique ascendant (4)
Dilatation anévrysmale Aorte
Ascendante
Dilatation anneau aortique :
Insuffisance Aortique
 2 - ETIOLOGIES

Insuffisance aortique chronique :

- Rhumatisme articulaire aigu +++
- Congénitales (bicuspidie aortique, Laubry Pezzi)
- Endocardite infectieuse
- Dystrophique : Maladie annulo ectasiante avec anévrisme
aortique (Syndrome de Marfan, Syndrome d’Ehler Danlos)

Insuffisance aortique aiguë :

- Endocardite infectieuse
- Dissection aortique (étiologie et complication)
- Traumatisme
 2 - ETIOLOGIES

Autres causes

• Spondylarthrite ankylosante SPA ++

• Lupus : valves épaissies, végétations variqueuses de Libman-Sachs
• Maladies inflammatoires : Takayatsu, Horton, PR…
• Syphilis : aortite syphilitique devenue rare.
• Prise d’anorexigènes (fenfluramine..)
Insuffisance Aortique Rhumatismale

• Valves épaissies, rétractées

• Mauvaise coaptation en diastole
Endocardite Infectieuse

• Végétations
• Perforation valve
• Abcès de l’anneau aortique.
 Insuffisance Aortique Congénitale

1- Bicuspidie aortique :
- Fuite aortique
- Aorte ascendante++ (maladie pariétale)

2- Fuite aortique + Communication inter-ventriculaire

AP
:
Syndrome de Laubry-Pezzi
AP
AO

CIV

VD
VG
Insuffisance aortique dystrophique

Maladie annulo-ectasiante de l’aorte :

Dilatation anévrysmale de l’aorte ascendante

Fuite aortique par dilatation de l’anneau

Syndrome de Marfan+++
Syndrom d’Ehlers Danlos
Syndrome de Marfan

Hyper laxité ligamentaire

IA Aigue sur Dissection Aorte Ascendante
– Dislocation de l’anneau
– Prolapsus ou capotage de la valve sigmoïde

Flap intimal
 3 - PHYSIOPATHOLOGIE

Le volume régurgité dépend :

• De la surface de l’orifice régurgitant.

• Du gradient de pression
• De la durée de la diastole.

Le retentissement dépend du mode de survenue de la

fuite : Aigu ou Chronique
 3 - PHYSIOPATHOLOGIE
IA CHRONIQUE

Surcharge volumétrique Augmentation du VES VG éjecté à

Diastolique du VG ( Remplissage diastolique travers l’orifice aortique :
normal trans-mitral + volume régurgité Augmentation de la post charge+++
anormal de l’IA) : Augmentation du VTD VG VG
Augmentation Pré-charge +++

Dilatation VG Hypertrophie VG
Loi Starling / Réplication en série des sarcomères Réplication en parallèle des sarcomères.
3 - PHYSIOPATHOLOGIE
IA CHRONIQUE

Dilatation – Hypertrophie
Excentrique+++

Grande Compliance VG+++

Explique longue période
asymptomatique des IA importantes
sur des décennies.
 Hypertrophie ventriculaire du RA
= HVG concentrique
Réplication en parallèle des sarcomères

Normal Surcharge pression Surcharge volumique-Pression

RA IA

Hypertrophie concentrique Dilatation- Hypertrophie

Excentrique

Absence de CMG CMG

 A la longue

Dilatation excessives du VG
Dysfonction VG

Augmentation du VTS VG post- éjectionel

Augmentation des pressions de remplissage VG

 Retentissement sur la circulation pulmonaire
 Apparition dyspnée+++
 3 - PHYSIOPATHOLOGIE
IA CHRONIQUE

Dans les IA importantes :

- L’aorte perd du volume en diastole :

Diminution de la PA diastolique au brassard

2 - L’aorte reçoit un volume important en systole

Augmentation de la PA systolique au brassard

Elargissement de la PA différentielle++
Hyper-pulsatilité artérielle
 3 - PHYSIOPATHOLOGIE
IA CHRONIQUE

Dans les IA importantes :

1 - L’aorte perd du volume en diastole :

- Diminution perfusion diastolique des coronaires

+ Insuffisance coronaire
- Effet venturi (aspiration du sang des ostias Fonctionnelle :
coronaires par le flux régurgitant de l’IA) Angor fonctionnel

2 - L’aorte reçoit un volume ejectionnel important en systole : Augmentation du

débit à travers l’orifice aortique :
SS dit d’accompagnement
Dilatation de l’aorte ascendante
 3 - PHYSIOPATHOLOGIE
IA AIGUE

Surcharge volumétrique aigue sur un VG non dilaté

Augmentation rapide des pressions de remplissage du VG

Retentissement immédiat sur La circulation pulmonaire avec OAP

Insuffisance cardiaque , choc cardiogénique

Rapidement mal tolérée = Urgence chirurgicale

4 – Signes cliniques et para cliniques
 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

FORTUITE :
Examen systématique (longtemps asymptomatique)

SIGNES FONCTIONNELS :
Angor de repos et d’effort (angor fonctionnel)
Dyspnée d'effort

COMPLICATIONS
Endocardite infectieuse
Dissection Aortique (Maladies annulaectasiantes,bicuspidie)
Insuffisance cardiaque
Trouble du rythme
 Examen Physique

 Inspection : - choc de pointe dévié et étalé

 - signes d’hyper-pulsatilité

 Palpation : Choc de pointe dévié, étalé et ample : choc en

 Dôme / Dilatation+++ VG

 Auscultation : Souffle Diastolique de Régurgitation

 Souffle Diastolique d’IA

• Souffle Diastolique decrescendo

• Siège : Foyer aortique
• Irradiation : bord gauche du sternum+++
• Timbre : doux humé aspiratif
•
• SS dit d’accompagnement si IA importante
• Claquement méso-systolique (Pistol-Shot)
• Roulement diastolique de Flint : se voit dans les IA dont la
direction du flux se dirige vers la GVM gênant ainsi son
ouverture en diastole.
 Signes périphériques de Fuite Aortique
Importante

1- Hyper-pulsatilité artérielle +++ : « danse des artères »

a - Signe de Musset / artères carotides : signe d’inspection

b - Signe de la manchette / artères Radiales : signe de palpation
C - Double souffle crural de Durozier / artères Fémorales :
signe d’auscultation

2- Elargissement de la PA différentielle +++

 ELECTROCARDIOGRAMME

-RRS
-HVG : surcharge systolo-diastolique.
Cardiomégalie
HVG : AIG convexe avec pointe sous diaphragmatique
 Dilatation de l’aorte ascendante (AMD)
POUMON AORTIQUE POUMON MITRAL
« triangulaire»
 Echocardiographie trans-thoracique ETT

• Diagnostic positif
• Mécanisme
• Etiologique
• Quantification
• Retentissement sur le VG : Dimensions VG et FE VG++
• Mensurations Aorte Ascendante++
• Calcul des pressions artérielles pulmonaires
Echocardiographie trans-thoracique
Echocardiographie trans-thoracique
 Echocardiographie trans-thoracique

Mesure
- Volume régurgité.
- SOR
 Insuffisance Aortique Aigue

- Choc de pointe en place

- SD plus bref protodiastolique associé souvent à
Un bruit de Galop gauche proto-diastolique

- Signes périphériques d’IA moins nets

-Signes d’ICG
- Rx : Volume cardiaque normal avec signes congestifs+++
-Echo: VG non dilaté, hyper kinétique, pressions de remplissage très
augmentées+++ avec fermeture prématurée de la mitrale
 Apport de l’Echocardiographie
transoesophagienne : ETO

• Endocardite +++ :
– Végétation de petite taille
– Abcès
– Perforation, déchirure
• Dissection aortique+++
• - Voile intimal
• - Prolapsus sigmoïdien
 Autres examens

Les autres techniques d’Imagerie+++ : SCANNER – IRM

- Taille de l’aorte ascendante dans les IA dystrophiques et

bicuspidie et suivi de l’évolution

- Diagnostic de dissection aortique si incertain en ETT et ETO.

Coronarographie pré-opératoire > 45 ans ou FRCV

 EVOLUTION

• Les IAO importantes peuvent rester longtemps

asymptomatiques

• Dès symptomes, surtout insuffisance cardiaque, le

pronostic spontané devient sévère à court terme
 SURVEILLANCE

1 - IA importante asymptomatique : surveillance

- Clinique, ECG, Rx
- Echo++ : Dimensions VG et FE VG

2- IA dystrophique et Bicuspidie aortique :

Degré de dilatation de l ’Aorte initiale

3- Dans tous les cas prévention de l'endocardite infectieuse :

Fièvre persistante : faire bilan.
7 – TRAITEMENT
 TRAITEMENT MEDICAL

- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion IEC

- Diurétiques : TTT Insuffisance cardiaque

- Béta bloquants : si Anévrisme de l’aorte (mais allonge

diastole et aggrave IA)
 TRAITEMENT CHIRURGICAL

- RVA : Prothèse Mécanique ou Biologique

- RVA + Remplacement de l’Aorte Ascendante (BENTALL)

- Remplacement de l’Aorte Ascendante et préservation

-de la valve aortique native(YACOUB, TYRON DAVID)

- Intervention de ROSS (autogreffe)

 TRAITEMENT CHIRURGICAL
INDICATIONS IA

Remplacement valvulaire aortique : prothèse mécanique ou

biologique :

• IA importante symptomatique

• IA volumineuse asymptomatique, avec retentissement net

- DTD VG > 70 mm
- DTS VG > 45- 50 mm ou 25 mm/m2
- Fraction d’éjection VG < 50%
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
INDICATIONS IA

Endocardite infectieuse avec délabrements valvulaires

importants et abcès péri-annulaire
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
INDICATIONS Aorte Ascendante

Dilatation de l ’Aorte ascendante > 50-55 mm :

remplacement de l’Aorte ascendante car risque
élevé de dissection qu'il y ait ou pas IA
Importante