Esc Pocket Guidelines HF 2021 I

DR AMARA MOHAMMED SALAH EDDINE
1- INTRODUCTION
2- DEFINITION ET CLASSIFICATION
3- DIAGNOSTIQUE DE INSUF CARD CHRONQIE
4- TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE HFrEEF
5- PRISE EN CHARGE DU RYTHME CARDIAQUE EN CAS D’IC a FE ALTEREE
6- TRAITEMENT DE L’IC a FE PRESERVEE
7- PEC MULTIDISCIPLINAIRE DE L’IC CHRONQUE
8- IC AVANCEE
9- IC AIGUE
10- COMMORBIDITES CARDIOVASCULAIRES
11- COMMORBIDITES NON CARDIO VASCULAIRES
12- CONDITIONS SPECIALES
1/ INTRODUCTION
L'insuffisance cardiaque n'est pas un diagnostic pathologique unique, mais un syndrome
clinique composé de symptômes cardinaux (par exemple, essoufflement, gonflement de
la cheville et fatigue) qui peuvent être accompagnés de signes (par exemple, pression
veineuse jugulaire élevée, crépitements pulmonaires et œdème périphérique). Elle est
due à une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle du cœur qui se traduit par des
pressions intracardiaques élevées et/ou un débit cardiaque insuffisant au repos et/ou à
l'effort.
L'identification de l'étiologie de la dysfonction cardiaque sous-jacente est obligatoire

dans le diagnostic de l'IC car la pathologie spécifique peut déterminer le traitement
ultérieur. Le plus souvent, l'IC est due à un dysfonctionnement myocardique : systolique,
diastolique ou les deux. Cependant, une pathologie des valves, du péricarde et de
l'endocarde, ainsi que des anomalies du rythme cardiaque et de la conduction peuvent
également provoquer ou contribuer à l'IC. Traditionnellement, l'IC a été divisée en
phénotypes distincts basés sur la mesure de la fraction d'éjection ventriculaire gauche
(FEVG) ( ). La justification de cela concerne les essais de traitement originaux dans l'IC
qui ont démontré des résultats considérablement améliorés chez les patients avec une
FEVG < 40 %.
2/ DIAGNOSTIQUE D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

CHRONIQUE
Le diagnostic d'IC chronique (ICC) nécessite la présence de symptômes et/ou de signes
d'IC et des preuves objectives de dysfonctionnement cardiaque ( ). Les symptômes
typiques incluent l'essoufflement, la fatigue et l'enflure des chevilles ( ). Les symptômes
et les signes manquent de précision suffisante pour être utilisés seuls pour poser le
diagnostic d'IC.
Le diagnostic d'ICC est rendu plus probable chez les patients ayant des antécédents
d'infarctus du myocarde, d'hypertension artérielle, de maladie coronarienne (MAC), de
diabète sucré, d'abus d'alcool, d'insuffisance rénale chronique (IRC), de chimiothérapie
cardiotoxique et chez ceux ayant des antécédents familiaux. de cardiomyopathie ou de
mort subite.
Les concentrations plasmatiques de peptides natriurétiques (NP) sont recommandées

comme tests diagnostiques initiaux chez les patients présentant des symptômes
évocateurs d'IC pour écarter le diagnostic. Des concentrations élevées soutiennent un
diagnostic d'IC, sont utiles pour le pronostic et peuvent guider une exploration cardiaque
plus poussée. Cependant, il convient de noter qu'il existe de nombreuses causes d'une
NP élevée - à la fois cardiovasculaire (CV) et non CV - qui pourraient réduire la précision
de leur diagnostic. Ces causes comprennent la FA, l'augmentation de l'âge et la maladie
aiguë ou l'IRC. Inversement, les concentrations de NP peuvent être
disproportionnellement faibles chez les patients obèses. L'imagerie cardiaque joue un
rôle clé dans le diagnostic de l'IC, en déterminant l'étiologie et en guidant le traitement.
Le tableau suivant résume les indications cliniques pour les modalités d'imagerie et les
indications pour les investigations invasives et non invasives.
Recommandations pour des tests de diagnostic spécialisés pour certains

patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique afin de détecter les
causes réversibles/traitables d'insuffisance cardiaque
La CMR est recommandée pour l'évaluation de la structure et de

la fonction du myocarde chez les personnes ayant des fenêtres
acoustiques d'échocardiographie médiocres.
La CMR est recommandée pour la caractérisation du
tissu myocardique en cas de suspicion de maladie
infiltrante, maladie de Fabry, maladie inflammatoire
(myocardite), non compaction VG, amyloïde,
sarcoïdose, surcharge en fer/hémochromatose.
La CMR avec LGE doit être envisagée dans le DCM pour
faire la distinction entre les lésions myocardiques
ischémiques et non ischémiques.
L'angiographie coronarienne invasive (chez ceux qui sont considérés comme
éligibles pour une revascularisation coronarienne potentielle)
La coronarographie invasive est recommandée chez les patients

souffrant d'angine de poitrine malgré un traitement pharmacologique
ou des arythmies ventriculaires symptomatiques.
Une coronarographie invasive peut être envisagée chez les
patients atteints d'ICFrEF avec une probabilité pré-test
intermédiaire à élevée de coronaropathie et la présence
d'ischémie dans les tests d'effort non invasifs.
Tests non invasifs
La CTCA doit être envisagée chez les patients présentant une
probabilité pré-test faible à intermédiaire de coronaropathie ou
ceux présentant des tests d'effort non invasifs équivoques afin
d'exclure une sténose de l'artère coronaire.
L'imagerie de stress non invasive (CMR, échocardiographie de
stress, SPECT, PET) peut être envisagée pour l'évaluation de
l'ischémie myocardique et de la viabilité chez les patients atteints
de coronaropathie qui sont considérés comme aptes à une
revascularisation coronarienne.
Une épreuve d'effort peut être envisagée pour détecter
une ischémie myocardique réversible et rechercher la
cause de la dyspnée.
Test d'effort cardio-pulmonaire
Une épreuve d'effort cardio-pulmonaire est
recommandée dans le cadre de l'évaluation d'une
transplantation cardiaque et/ou d'un MCS.
Une épreuve d'effort cardio-pulmonaire doit être
envisagée pour optimiser la prescription d'entraînement à
l'effort.
Une épreuve d'effort cardio-pulmonaire doit être
envisagée pour identifier la cause d'une dyspnée
inexpliquée et/ou d'une intolérance à l'effort.
Cathétérisme cardiaque droit
Le cathétérisme cardiaque droit est recommandé chez les patients
atteints d'insuffisance cardiaque sévère en cours d'évaluation pour
une transplantation cardiaque ou une MCS.
Le cathétérisme cardiaque droit doit être envisagé chez les

patients chez qui l'IC est supposée être due à une
péricardite constrictive, une cardiomyopathie restrictive,
une cardiopathie congénitale et des états de débit élevé.
Le cathétérisme cardiaque droit doit être envisagé chez les patients
présentant une hypertension pulmonaire
probable, évalué par écho afin de confirmer le diagnostic et
d'évaluer sa réversibilité avant la correction d'une
cardiopathie valvulaire/structurelle.
Un cathétérisme cardiaque droit peut être envisagé chez
certains patients atteints d'ICFpEF pour confirmer le
diagnostic.
L'EMB doit être envisagé chez les patients atteints d'IC à
progression rapide malgré le traitement standard lorsqu'il
existe une probabilité de diagnostic spécifique, qui ne peut
être confirmé que par des prélèvements myocardiques.
3/ TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE HFrEEF

La pharmacothérapie est la pierre angulaire du traitement de la HFrEF et doit être
mis en œuvre avant d'envisager une thérapie par dispositif, et parallèlement à
des interventions non pharmacologiques.
Il existe trois objectifs principaux de traitement pour les patients atteints d'ICFr :
1) la réduction de la mortalité, 2) la prévention des hospitalisations récurrentes
dues à l'aggravation de l'IC, 3/ l'amélioration de l'état clinique, de la capacité
fonctionnelle et de la qualité de vie (QDV).
La modulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et du système

nerveux sympathique (SNS) avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine (ACE-l) ou un récepteur de l'angiotensine, un inhibiteur de la
néprilysine (ARNI), des bêta-bloquants et des antagonistes des récepteurs
minéralocorticoïdes (ARM) a Il a été démontré qu'il améliore la survie, réduit le
risque d'hospitalisation pour IC et réduit les symptômes chez les patients atteints
d'ICrEF. Ces médicaments servent de fondements à la pharmacothérapie pour les
patients atteints d'ICFrEF. La triade ACE-I/ARNI, bêta-bloquant et ARM est
recommandée comme traitement de base pour ces patients, à moins que les
médicaments ne soient contre-indiqués ou non tolérés. Ils doivent être
augmentés aux doses utilisées dans les essais cliniques (ou aux doses maximales
tolérées si cela n'est pas possible). Cette ligne directrice recommande toujours
l'utilisation d'ARNI en remplacement de l'ACE-I chez les patients appropriés qui
restent symptomatiques sous ACE-|, bêta-bloquants et thérapies ARM, cependant,
un ARNI peut être considéré comme un traitement de première intention au lieu
d'un ACE -JE.
Les inhibiteurs du SGLT2, dapagliflozine et empagliflozine, ajoutés au traitement

par ACE-I/ARNI/bêta-bloquant/ARM ont réduit le risque de décès d'origine CV et
d'aggravation de l'IC chez les patients atteints d'ICrEF. Sauf contre-indication ou
non-tolérance, la dapagliflozine ou l'empagliflozine sont recommandées pour
tous les patients atteints d'ICFrEF déjà traités par un ACE-I/ARNI, un bêtabloquant
et un ARM, qu'ils soient diabétiques ou non.
Traitements pharmacologiques indiqués chez les patients atteints d'insuffisance

cardiaque (NYHA classe II-IV) avec fraction d'éjection réduite
(FEVG <_40%)
Un ACE-I est recommandé pour les patients atteints d'ICFr afin de réduire
le risque d'hospitalisation et de décès pour IC.
Un bêta-bloquant est recommandé pour les patients présentant une HFrEF
stable afin de réduire le risque d'hospitalisation et
de décès pour insuffisance cardiaque.
Une ARM est recommandée pour les patients atteints d'ICFr afin de
réduire le risque d'hospitalisation et de décès pour IC.
La dapagliflozine ou l'empagliflozine sont recommandées chez les patients
atteints d'ICFr afin de réduire le
risque d'hospitalisation et de décès pour IC.

Le sacubitril/valsartan est recommandé en remplacement d'un IEC-I chez
les patients atteints d'ICrEF afin de réduire le risque d'IC je B
hospitalisation et décès.
Autres traitements pharmacologiques indiqués chez certains

patients atteints d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II-IV
avec fraction d'éjection réduite (FEVG 40 %)
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques sont recommandés chez les patients atteints
d'ICrEF présentant des signes et/ou des symptômes de
congestion pour soulager les symptômes d'IC, améliorer la
capacité d'exercice et réduire les hospitalisations pour IC.
ARA
Un ARAc est recommandé pour réduire le risque d'hospitalisation
pour IC et de décès d'origine CV chez les patients
symptomatiques incapables de tolérer un ACE-I ou un ARNI (les
patients doivent également recevoir un bêta-bloquant et une
ARM).
IF-inhibiteur de canal
L'ivabradine doit être envisagée chez les patients
symptomatiques avec une FEVG <_35 %, en RS et une
fréquence cardiaque au repos >_70 bpm malgré un
traitement avec une dose prouvée de bêta-bloquant (ou
une dose maximale tolérée inférieure à celle-ci), ACE-I/(ou
ARNI), et une ARM, pour réduire le risque d'hospitalisation
pour IC et de décès d'origine CV.
L'ivabradine doit être envisagée chez les patients
symptomatiques avec une FEVG <_35 %, en RS et une
fréquence cardiaque au repos >_70 bpm qui ne tolèrent pas
ou ont des contre-indications à un bêta-bloquant afin de
réduire le risque d'hospitalisation pour IC et de décès
d'origine CV. Les patients doivent également recevoir un
ACE-I (ou ARNI) et un ARM.
Stimulateur soluble des récepteurs de la guanylate cyclase
Vericiguat peut être envisagé chez les patients de

classe NYHA II IV qui ont eu une aggravation de l'IC
malgré un traitement par un ACE-I (ou ARNI), un bêtabloquant
et un ARM pour réduire le risque de
mortalité CV ou d'hospitalisation pour IC.
Hydralazine et dinitrate d'isosorbide
'hydralazine et le dinitrate d'isosorbide doivent être
envisagés chez les patients noirs auto-identifiés avec
une FEVG <_35 % ou avec une FEVG <45 % associée à
un ventricule gauche dilaté en classe NYHA III IV
malgré un traitement par un ACE-I (ou ARNI), un bêta
-bloquant et un ARM pour réduire le risque
d'hospitalisation et de décès pour IC.
L'hydralazine et le dinitrate d'isosorbide peuvent être
envisagés chez les patients atteints d'ICrEF
symptomatique qui ne peuvent tolérer aucun ACE-I,
ARA ou ARNI (ou ils sont contre-indiqués) afin de
réduire le risque de décès.
Digoxine
La digoxine peut être envisagée chez les patients
présentant une IHFrEF symptomatique en rythme sinusal
malgré un traitement par un ACE-I (ou ARNI), un
bêtabloquant et un ARM, afin de réduire le risque
d'hospitalisation (à la fois toutes causes et HF).
hospitalisations).
4/ PRISE EN CHARGE DU RYTHME

CARDIAQUE EN CAS D’IC a FE ALTEREE
Une proportion élevée de décès chez les patients atteints d'IC, en particulier chez ceux
qui présentent des symptômes plus légers, surviennent soudainement et de manière
inattendue. Les DAI sont efficaces pour corriger les arythmies ventriculaires
potentiellement mortelles et, dans le cas des systèmes transveineux, préviennent
également la bradycardie. Certains médicaments antiarythmiques peuvent réduire le taux
de tachyarythmies et de mort subite, mais ils ne réduisent pas la mortalité globale et
peuvent l'augmenter. Les recommandations concernant les DAI chez les patients atteints
d'ICrEF ont été résumées dans le tableau ci-dessous.
Recommandations pour un cardioverteur implantabledéfibrillateur

chez les patients insuffisants cardiaques
Prévention secondaire
Un DAI est recommandé pour réduire le risque de
mort subite et de mortalité toutes causes confondues
chez les patients qui se sont rétablis d'une arythmie
ventriculaire entraînant une instabilité
hémodynamique, et qui devraient survivre > 1 an avec
un bon état fonctionnel, en l'absence de causes
réversibles ou à moins que l'arythmie ventriculaire ne
se soit produite moins de 48 h après un IM.
Prévention primaire
Un DAI est recommandé pour réduire le risque de
mort subite et de mortalité toutes causes confondues
chez les patients atteints d'IC symptomatique (NYHA
classe II III) d'étiologie ischémique (sauf s'ils ont eu un
IM au cours des 40 jours précédents, voir ci-dessous),
et un LVEF <_35% malgré >_3 mois d'OMT, à condition
qu'ils soient censés survivre sensiblement plus de 1 an
avec un bon état fonctionnel.
Un DAI doit être envisagé pour réduire le risque de mort subite

et de mortalité toutes causes confondues chez les patients
atteints d'IC symptomatique (classe NYHA
II III) d'étiologie non ischémique, et une FEVG
<_35% malgré >_3 mois d'OMT, à condition
qu'elles survivent sensiblement plus d'un an avec
un bon état fonctionnel.
Les patients doivent être soigneusement évalués par
un cardiologue expérimenté avant le remplacement du
générateur, car les objectifs de prise en charge, les
besoins du patient et son état clinique peuvent avoir
changé.
Un DAI portable peut être envisagé pour les patients atteints
d'IC qui présentent un risque de mort subite d'origine
cardiaque pendant une période limitée ou comme pont vers un
dispositif implanté.
L'implantation du DCI n'est pas recommandée dans les 40
jours suivant un IM car l'implantation à ce moment
n'améliore pas le pronostic.
Le traitement par DCI n'est pas recommandé chez les patients de la
classe IV de la NYHA présentant des symptômes sévères réfractaires au
traitement pharmacologique, à moins qu'ils ne soient candidats à un
CRT, un VAD ou un traitement cardiaque.
transplantation.
Les patients avec HFrEF et une durée QRS >= 130 ms peuvent être envisagés pour un
défibrillateur avec thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT-D) plutôt qu'un DAI. À
l'inverse, les patients présentant des comorbidités graves et qui ont peu de chances de
survivre sensiblement plus d'un an avec une bonne qualité de vie sont peu susceptibles
d'obtenir un bénéfice substantiel d'un DAI.

Les patients doivent être informés de l'objectif d'un DAI et impliqués dans le processus
de prise de décision. De plus, lorsqu'un générateur ICD atteint sa fin de vie ou nécessite
une explantation, il ne doit pas être remplacé automatiquement. Au contraire, une prise
de décision partagée devrait être entreprise.
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) réduit la morbidité et la mortalité chez

des individus sélectionnés de manière appropriée. De plus, le CRT améliore la fonction
cardiaque et améliore la qualité de vie.
L'évaluation de la « réponse » au CRT est difficile. En effet, beaucoup de ceux qui ne

semblent pas « répondre » favorablement en termes de symptômes ou de fonction
ventriculaire gauche peuvent très bien avoir bénéficié de la mortalité. La largeur du QRS
prédit la réponse du CRT et était le critère d'inclusion dans tous les essais randomisés,
mais la morphologie du QRS a également été liée à une réponse bénéfique au CRT.
Plusieurs études ont montré que les patients présentant une morphologie de bloc de
branche gauche (BBG) sont plus susceptibles de répondre favorablement à la CRT, alors
qu'il y a moins de certitude concernant les patients présentant une morphologie non-
BGB. L'implantation d'un CRT n'est pas recommandée si la durée du QRS est < 130 ms.
Compte tenu de la rareté des preuves de l'efficacité de la CRT chez les patients atteints
de FA, elle peut être une option chez des patients sélectionnés - en particulier ceux avec
un QRS de 2 150 ms - garantissant une proportion de stimulation biventriculaire aussi
élevée que possible.
Recommandations pour la resynchronisation cardiaque

implantation apy chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque
La CRT est recommandée pour les patients
symptomatiques avec IC en RS avec une durée QRS
>_150 ms et une morphologie QRS LBBB et avec une
FEVG <_35% malgré l'OMT afin d'améliorer les
symptômes et réduire la morbi-mortalité.
La CRT plutôt qu'une stimulation VD est recommandée pour
les patients atteints d'ICFR, quelle que soit la classe NYHA

ou la largeur du QRS, qui ont une indication de stimulation
ventriculaire pour un bloc AV de haut degré afin de réduire
la morbidité. Cela inclut les patients avec une FA
La CRT doit être envisagée pour les patients
symptomatiques avec IC en RS avec une durée de QRS
> _150 ms et morphologie QRS non LBBB et
avec FEVG <_35% malgré l'OMT afin d'améliorer
les symptômes et réduire la morbi-mortalité.
La CRT doit être envisagée pour les patients
de 130 149 ms et une morphologie QRS LBBB et
avec une FEVG <_35 % malgré l'OMT afin
d'améliorer les symptômes et de réduire la morbimortalité.
Les patients avec une FEVG <_35 % qui ont reçu un stimulateur
cardiaque conventionnel ou un DAI et développent par la suite
une aggravation de l'IC malgré l'OMT et qui ont une proportion
significative de stimulation VD doivent être envisagés pour une
« mise à niveau » vers la CRT.
La CRT peut être envisagée pour les patients
de 130 149 ms et une morphologie QRS non LBBB et
avec une FEVG <_35 % malgré l'OMT afin d'améliorer
les symptômes et de réduire la morbidité et la
mortalité.
La CRT n'est pas recommandée chez les patients avec
une durée QRS < 130 ms qui n'ont pas d'indication de
stimulation en raison d'un bloc AV de haut degré.
5- TRAITEMENT DE L’IC A FE MID RANGE
Il existe un chevauchement substantiel des caractéristiques cliniques, des facteurs de

risque, des modèles de remodelage cardiaque et des résultats parmi les catégories de la
FEVG dans l'IC. Les patients avec HFmrEF ont, en moyenne, des caractéristiques qui sont
plus similaires à HFrEF qu'à HF avec fraction d'éjection préservée (HFpEF). Comme dans
d'autres formes d'IC, les diurétiques doivent être utilisés pour contrôler la congestion.
Aucun essai contrôlé randomisé prospectif substantiel n'a été réalisé exclusivement chez
des patients atteints d'ICMrEF. Bien que des recommandations fortes ne puissent pas
être faites sur des thérapies spécifiques à ce stade, nous avons inclus un tableau de
recommandations pour aider à guider la prise en charge.
Traitements pharmacologiques à envisager chez les patients

atteints d'insuffisance cardiaque (NYHA classe II-IV) avec
fraction d'éjection légèrement réduite
Les diurétiques sont recommandés chez les patients
présentant une congestion et une HFmrEF afin d'atténuer
les symptômes et les signes.
Un ACE-I peut être envisagé pour les patients atteints
d'ICMrEF afin de réduire le risque d'hospitalisation et de
décès pour IC.
Un ARA peut être envisagé pour les patients atteints
décès pour IC.
Un bêta-bloquant peut être envisagé chez les patients
atteints d'ICMrEF afin de réduire le risque
Une ARM peut être envisagée pour les patients atteints
décès pour IC.
Le sacubitril/valsartan peut être envisagé chez les
patients atteints d'ICMrEF afin de réduire le risque
6- TRAITEMENT DE L’IC A FE PRESERVEE
Les patients avec HFpEF diffèrent de ceux avec HFrEF et HFmrEF en ce qu'ils sont plus
âgés, plus souvent des femmes et plus susceptibles d'avoir une FA, une IRC et d'autres
comorbidités non CV.
Pour faciliter une large application clinique, cette ligne directrice recommande une
approche pragmatique simplifiée qui distille les principaux éléments communs dans les
critères de diagnostic antérieurs et met l'accent sur les variables les plus fréquemment
utilisées largement disponibles pour les cliniciens. Certaines de ces variables, en
particulier, la taille de l'oreillette gauche (indice de volume auriculaire gauche >32
mL/m2), la vitesse E mitrale >90 cm/s, la vitesse e' septale <9 cm/s, le rapport E/e' >9, se
sont avérés être des points pivots au-delà desquels le risque de mortalité CV est
augmenté, ce qui souligne leur valeur.
À ce jour, aucun traitement n'a montré qu'il réduisait de manière convaincante la

mortalité et la morbidité chez les patients atteints d'ICFpEF, bien que des améliorations
aient été observées pour certains phénotypes spécifiques de patients dans le cadre
global de l'ICFpEF.
Malgré le manque de preuves pour des thérapies modificatrices de la maladie

spécifiques dans l'ICFpEF, comme la grande majorité des patients atteints d'ICFpEF ont
une hypertension sous-jacente et/ou une coronaropathie, beaucoup sont déjà traités par
ACE-I/ARB, des bêta-bloquants ou des ARM. Le groupe de travail reconnaît que les
options de traitement pour l'HFpEF sont en cours de révision au fur et à mesure de la
publication de cette directive. Nous notons que la Food and Drug Administration (FDA) a
approuvé l'utilisation du sacubitril/valsartan et de la spironolactone chez les personnes
ayant une FEVG « inférieure à la normale ». Des essais sont en cours avec des inhibiteurs
du SGLT2. Ces développements pourraient bien accélérer une redéfinition de l'HFpEF
dans le futur et avoir des implications thérapeutiques. En l'absence de recommandations
concernant les thérapies de fond, le traitement doit viser à réduire les symptômes de
congestion avec des diurétiques. Il est important d'identifier et de traiter les facteurs de
risque sous-jacents, l'étiologie et les comorbidités coexistantes dans l'ICFpEF. Sans aucun
doute, le traitement de certains des phénotypes sous-jacents du syndrome HFpEF
conduit à de meilleurs résultats.
Recommandations pour le traitement des patients atteints de

insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée
Le dépistage et le traitement des étiologies et des
comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires
sont recommandés chez les patients atteints d'ICFpEF (voir
les sections pertinentes de ce document).
Les diurétiques sont recommandés chez les patients
congestionnés avec HFpEF afin d'atténuer les symptômes
et les signes.
7-PEC MULTIDISCIPLINAIRE DE L’IC CHRONQUE
Interventions multidisciplinaires recommandées pour le

prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique
Il est recommandé que les patients atteints d'IC soient inscrits
dans un programme multidisciplinaire de prise en charge de l'IC
afin de réduire le risque d'hospitalisation pour IC et la mortalité
Des stratégies d'autogestion sont recommandées pour
réduire le risque d'hospitalisation et de mortalité liés à
l'IC.
Les programmes à domicile et/ou en clinique
améliorent les résultats et sont recommandés pour
réduire le risque d'hospitalisation et de mortalité liés
à l'IC.
Les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque
doivent être envisagées afin de prévenir l'IC
hospitalisations.
Recommandations pour la rééducation par l'exercice dans les patients

avec insuffisance cardiaque chronique
L'exercice est recommandé pour tous les patients capables
d'améliorer la capacité d'exercice, la qualité de vie et de réduire
les hospitalisation pour insuffisance cardiaque.c
Un programme de réadaptation cardiaque supervisé et basé sur
l'exercice doit être envisagé chez les patients
présentant une maladie plus grave, une fragilité ou des
comorbidités.
Les patients atteints d'IC, même si les symptômes sont bien contrôlés et stables,
nécessitent un suivi pour assurer l'optimisation continue du traitement, pour détecter la
progression asymptomatique de l'IC ou de ses comorbidités et pour discuter de toute
nouvelle avancée dans les soins. Ces directives recommandent un suivi à des intervalles
ne dépassant pas 6 mois pour vérifier les symptômes, la fréquence et le rythme
cardiaques, la pression artérielle, la numération formule sanguine, les électrolytes et la
fonction rénale. Pour les patients récemment sortis de l'hôpital ou ceux qui subissent une
augmentation de la dose de médicaments, les intervalles de suivi devraient être plus
fréquents.
Un ECG doit être effectué chaque année pour détecter un allongement du QRS, car ces
patients peuvent devenir des candidats à la CRT. L'échocardiographie en série n'est
généralement pas nécessaire, bien qu'une échocardiographie doive être répétée en cas
de détérioration de l'état clinique. Un échocardiogramme est également conseillé 3 à 6
mois après l'optimisation des thérapies standard pour HFrEF afin de déterminer la
nécessité d'ajouter de nouveaux agents pharmacologiques et dispositifs implantés.
La télésurveillance permet aux patients de fournir, à distance, des informations de santé

numériques pour soutenir et optimiser leurs soins. La télésurveillance à domicile peut
aider à maintenir la qualité des soins, faciliter un accès rapide aux soins en cas de
besoin, réduire les frais de déplacement des patients et minimiser la fréquence des
visites à la clinique. Les recommandations pour la télésurveillance sont résumées dans le
tableau suivant.
Recommandations pour la télésurveillance

Une HTM non invasive peut être envisagée pour les
patients atteints d'IC afin de réduire le risque
d'hospitalisations CV et IC récurrentes et de décès
CV.
La surveillance de la pression artérielle pulmonaire à l'aide
d'un système de surveillance hémodynamique sans fil peut
être envisagée chez les patients symptomatiques atteints
d'ICFr (FEVG <_35 %) afin d'améliorer les résultats cliniques.
8 - IC AVANCEE
Tous les critères suivants doivent être présents malgré un traitement médical optimal :
Symptômes graves et persistants d'insuffisance cardiaque [NYHA classe III (avancée) ou
IV].
2. Dysfonctionnement cardiaque sévère défini par au moins l'un des éléments suivants :
• FEVG <_30%
• Échec isolé du VD (p. ex., ARVC)
• Anomalies valvulaires graves non opérables
• Anomalies congénitales graves non opérables
• Valeurs de BNP ou de NT-proBNP élevées (ou croissantes) persistantes et
dysfonctionnement diastolique sévère du VG ou anomalies structurelles (selon les
définitions de
l'HFpEF).
. Épisodes de congestion pulmonaire ou systémique nécessitant des diurétiques iv à
forte dose (ou des combinaisons de diurétiques) ou épisodes de faible débit nécessitant
des inotropes ou
des médicaments vasoactifs ou des arythmies malignes causant > 1 visite ou
hospitalisation imprévue au cours des 12 derniers mois.
4. Altération sévère de la capacité d'exercice avec incapacité à faire de l'exercice ou
faible distance 6MWT (<300m) ou pVO2 <12 mL/kg/min ou <50 % de la valeur prédite,
estimée être d'origine cardiaque.
Les inotropes peuvent améliorer les paramètres hémodynamiques et aider à stabiliser le

patient. Cependant, les inotropes traditionnels peuvent induire une ischémie
myocardique et/ou des tachyarythmies et peuvent aggraver l'évolution clinique. Les
patients qui ne répondent pas favorablement à leurs doses habituelles de diurétiques de
l'anse peuvent bénéficier d'un doublement de leur dose. L'administration concomitante
de thiazidiques ou de métolazone peut être envisagée si la réponse est inadéquate. Chez
les patients qui ne répondent pas aux stratégies à base de diurétiques, des thérapies de
remplacement rénal doivent être envisagées. Les supports circulatoires mécaniques
(MCS) à court terme doivent être utilisés chez les patients présentant les profils
INTERMACS 1 ou 2 en tant que pont vers la décision (BTD), pont vers la récupération
(BTR), pont vers pont (BTB) pour les MCS à long terme ou urgents. transplantation
cardiaque (Figure 4). Lorsque le traitement médical est insuffisant ou lorsque le MCS à
court terme n'a pas conduit à une récupération cardiaque ou à une amélioration clinique,
le MCS à long terme peut être considéré comme un pont vers la transplantation (BTT) ou
pour inverser les contre-indications à la transplantation cardiaque (pont vers la
candidature, BTC) ou comme destination thérapie.
Patients potentiellement éligibles pour l'implantation d'un dispositif

d'assistance ventriculaire gauche
Patients présentant une persistance de symptômes sévères malgré un traitement
médical et un dispositif optimaux, sans dysfonctionnement ventriculaire droit sévère et/
ou TR sévère, avec un contexte psychosocial stable et l'absence de contre-indications
majeures*, et qui présentent au moins l'un des éléments suivants :
FEVG < 25 % et incapable de faire de l'exercice pour une insuffisance cardiaque ou, si
capable d'effectuer une cardioépreuve
d'effort opulmonaire, avec pic VO2 <12 ml/kg/min et/ou <50 %
de la valeur prédite.
> _3 hospitalisations pour IC au cours des 12 derniers mois sans cause
déclenchante évidente.
Dépendance au traitement inotrope iv ou au MCS temporaire.
Dysfonction progressive des organes cibles (aggravation de la fonction rénale et/
ou hépatique, hypertension pulmonaire de type II, cachexie cardiaque) due à une
perfusion réduite et non à une pression de remplissage ventriculaire
insuffisamment basse (PCWP >_20 mmHg et PAS <_90 mmHg ou index cardiaque
<_2 L /min/m2).
Transplantation cardiaque : indications et

contre-indications
Les indications
HF avancé376
Pas d'autre option thérapeutique, à l'exception du DAVG comme BTT
Contre-indications
Infection activeune
Maladie artérielle périphérique ou cérébrovasculaire grave
Hypertension pulmonaire irréversible pharmacologique (la DAVG doit être
envisagée pour inverser la résistance vasculaire pulmonaire élevée avec une
réévaluation ultérieure pour établir la candidature)
Malignité de mauvais pronostic (une collaboration avec des spécialistes en oncologie
doit
avoir lieu pour stratifier chaque patient en fonction de son risque de progression
tumorale
ou de récidive qui augmente avec l'utilisation de
immunosuppression)
Dysfonctionnement hépatique irréversible (cirrhose) ou dysfonctionnement rénal
irréversible (par exemple, clairance de la créatinine <30 ml/min/1,73 m2). Une greffe
combinée coeur-foie ou coeur-rein peut être envisagée
Maladie systémique avec atteinte multiviscérale
Autre comorbidité grave de mauvais pronostic
IMC pré-transplantation >35 kg/m2 (une perte de poids est recommandée pour
atteindre
un IMC <35 kg/m2)
Abus actuel d'alcool ou de drogue
Instabilité psychologique compromettant le bon suivi et le régime thérapeutique
intensif après une transplantation cardiaque
Soutiens sociaux insuffisants pour obtenir des soins conformes en milieu
Ambulatoire
Recommandations pour le traitement des patients atteints de
insuffisance cardiaque avancée
Les patients envisagés pour un MCS à long terme doivent avoir
une bonne observance, une capacité appropriée pour la
manipulation du dispositif et un soutien psychosocial.
La transplantation cardiaque est recommandée pour les patients
atteints d'insuffisance cardiaque avancée, réfractaires au

traitement médical/dispositif et qui n'ont pas de contreindications
absolues.
Le SCM à long terme doit être envisagé chez les patients atteints
d'ICFr à un stade avancé malgré un traitement médical et un
dispositif optimaux, non éligibles à une transplantation cardiaque
ou à d'autres options chirurgicales, et sans dysfonctionnement
ventriculaire droit sévère, afin de réduire le risque de décès et améliorer les
symptômes.
Le SCM à long terme doit être envisagé chez les patients atteints
d'ICFr à un stade avancé réfractaire à un traitement médical et par
dispositif optimal comme passerelle vers une transplantation
cardiaque afin d'améliorer les symptômes, de réduire le risque
d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et le risque de décès
prématuré.
Un traitement de suppléance rénale doit être envisagé chez les
patients présentant une surcharge volémique réfractaire et une
insuffisance rénale terminale.
Des inotropes et/ou des vasopresseurs continus peuvent être
envisagés chez les patients présentant un faible débit cardiaque
et des signes d'hypoperfusion d'organes comme pont vers le
MCS ou la transplantation cardiaque.
L'ultrafiltration peut être envisagée en cas de surcharge
volémique réfractaire insensible au traitement
diurétique.
Patients atteints d'insuffisance cardiaque en fin de vie

les soins doivent être pris en compte
Déclin fonctionnel progressif (physique et mental) et dépendance dans la plupart des
activités de la vie quotidienne.
Symptômes d'insuffisance cardiaque sévère avec une mauvaise qualité de vie malgré des
thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques optimales.
Admissions fréquentes à l'hôpital ou autres épisodes graves de décompensation
malgré un traitement optimal.
Transplantation cardiaque et MCS exclus.
Cachexie cardiaque.
Cliniquement jugé proche de la fin de vie.
Éléments clés des services de soins palliatifs en . .

patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée
Concentrez-vous sur l'amélioration ou le maintien de la qualité de vie d'un patient et de
sa famille
aussi bien que possible jusqu'à son décès.
Évaluation fréquente des symptômes (y compris dyspnée et douleur) résultant d'une
insuffisance
cardiaque avancée et d'autres comorbidités et concentration sur le soulagement des
symptômes.
Accès pour le patient et sa famille à un soutien psychologique et à une prise en
charge spirituelle selon les besoins.
Planification avancée des soins, en tenant compte des préférences de lieu de décès et
de réanimation (ce qui peut inclure la désactivation de dispositifs, tels que le DAI ou le
MCS à long terme qui peuvent nécessiter une décision d'une équipe multidisciplinaire).
9/ INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE
L'ICA fait référence à l'apparition rapide ou progressive de symptômes et/ou de signes

d'IC, suffisamment graves pour que le patient consulte un médecin d'urgence, entraînant
une hospitalisation imprévue ou une visite au service des urgences.
L'ICA peut être la première manifestation de l'IC (nouvelle apparition) ou, plus
fréquemment, être due à une décompensation aiguë de l'ICC.
Recommandations pour l'utilisation d'une assistance circulatoire mécanique

. . . . . . à court terme chez les patients présentant un choc cardiogénique
Le MCS à court terme doit être envisagé chez les patients
présentant un choc cardiogénique comme BTR, BTD, BTB.
D'autres indications incluent le traitement de la cause du
choc cardiogénique ou du MCS à long terme ou de la
transplantation.
L'IABP peut être envisagée chez les patients présentant un choc

cardiogénique en tant que BTR, BTD, BTB, y compris le
traitement de la cause du choc cardiogénique (c'est-à-dire une
complication mécanique de l'IM aigu) ou un MCS à long terme ou
une transplantation.
L'IABP n'est pas systématiquement recommandée en cas de
choc cardiogénique post-IM.
Recommandations pour le traitement initial

Oxygène et assistance ventilatoire
L'oxygène est recommandé chez les patients atteints de SpO2
<90 % ou PaO2 <60 mmHg pour corriger
l'hypoxémie.
L'intubation est recommandée en cas d'insuffisance
respiratoire progressive persistant malgré l'administration
d'oxygène ou la ventilation non invasive.
Une ventilation à pression positive non invasive doit être
envisagée chez les patients souffrant de troubles respiratoires.
détresse (fréquence respiratoire > 25 respirations/min, SpO2
<90%) et commencé le plus tôt possible afin de diminuer la détresse
respiratoire et réduire le
taux d'intubation endotrachéale mécanique.
Diurétiques
Les diurétiques intraveineux de l'anse sont recommandés pour
tous les patients atteints d'IAF admis avec des signes/symptômes
de surcharge hydrique afin d'améliorer les symptômes.
L'association d'un diurétique de l'anse avec un diurétique
thiazidique doit être envisagée chez les patients présentant un
oedème résistant qui ne répondent pas à une augmentation
des doses de diurétique de l'anse.
Vasodilatateurs
Chez les patients atteitns d’IC avec PAS > 110 mmHg les vaso dilatateurs IV
peuvent etre envisagés comme traitement initial pour ameliorer les symptomes
et reduire la congestion
Agents inotropes
Des agents inotropes peuvent être envisagés chez les patients
présentant une PAS < 90 mmHg et des signes d'hypoperfusion qui
ne répondent pas au traitement standard, y compris une
provocation hydrique, pour améliorer la perfusion périphérique et
maintenir la fonction de l'organe cible.
Les agents inotropes ne sont pas recommandés en routine, en
raison de problèmes de sécurité, à moins que le patient ne
présente une hypotension symptomatique et des signes
d'hypoperfusion.
Vasopresseurs
Un vasopresseur, de préférence la noradrénaline, peut être
envisagé chez les patients présentant un choc cardiogénique
pour augmenter la pression artérielle et la perfusion des organes
vitaux.
Autres médicaments
La prophylaxie de la thromboembolie (par exemple avec
HBPM) est recommandée chez les patients non déjà
anticoagulés et sans contre-indication à l'anticoagulation,
afin de réduire le risque de thrombose veineuse profonde
et l’EP .
L'utilisation systématique d'opiacés n'est pas recommandée, sauf
chez certains patients présentant une douleur ou une anxiété
sévères/insurmontables.
Une fois la stabilisation hémodynamique obtenue avec i.v. thérapeutique, le traitement

doit être optimisé avant la sortie afin de
(i) soulager la congestion ;

(ii) (ii) traiter les comorbidités (c'est-à-dire la carence en fer) et
(iii) (iii) initier ou redémarrer des médicaments neurohormonaux.
Recommandations pour le suivi pré-décharge et postdécharge

précoce des patients hospitalisés pour une IC aigu
Il est recommandé que les patients hospitalisés pour IC
soient soigneusement évalués pour exclure les signes
persistants de congestion avant la sortie et pour optimiser
le traitement oral.
Il est recommandé qu'un traitement médical oral
fondé sur des preuves soit administré avant la
sortie.
Une visite de suivi précoce est recommandée 1 à 2 semaines
après la sortie pour évaluer les signes de congestion, la tolérance
aux médicaments et commencer et/ou augmenter le traitement
fondé sur des preuves.
Le carboxymaltose ferrique doit être envisagé pour une

carence en fer, définie comme ferritine sérique < 100 ng/
mL ou ferritine sérique 100 299 ng/mL avec TSAT < 20 %,
pour améliorer les symptômes et réduire les
réhospitalisations.
9 COMMORBIDITES CARDIO – VASCULAIRES

A/ FIBRILLATION ATRIALE
Les causes potentielles ou les facteurs déclenchants de la FA, tels que l'hyperthyroïdie,
la maladie de la valve mitrale et l'infection, doivent être identifiés et corrigés.
Sauf contre-indication, un anticoagulant oral à long terme est recommandé chez tous
les patients atteints d'IC et de FA paroxystique, persistante ou permanente.
Les données concernant le contrôle de la fréquence ne sont pas concluantes pour les
patients atteints de FA et d'IC. Un contrôle des taux clément est une approche initiale
acceptable. Cependant, un traitement ciblant une fréquence cardiaque plus basse peut
être nécessaire en cas de symptômes persistants ou de dysfonctionnement cardiaque
liés à la tachycardie.
Il n'y a pas suffisamment de preuves en faveur d'une stratégie de contrôle du rythme

avec des médicaments antiarythmiques par rapport au contrôle de la fréquence chez
les patients atteints d'IC et de FA. L'ablation par cathéter a montré une amélioration
constante des symptômes par rapport au traitement médical. Cependant, les effets sur
la mortalité et l'hospitalisation concernent un petit nombre d'événements et sont
insuffisants pour tirer des conclusions définitives.
Recommandations pour le traitement de la fibrille auriculaire

Anticoagulation
Un traitement à long terme avec un anticoagulant oral est
recommandé chez tous les patients atteints de FA, d'IC et CHA2DS2-Score
VASc >_2 chez les hommes ou >_3 chez les
femmes.7
Les AOD sont recommandés de préférence aux AVK
chez les patients atteints d'IC, sauf en cas de sténose
mitrale modérée ou sévère ou de prothèses
valvulaires cardiaques mécaniques.
Un traitement à long terme avec un anticoagulant oral doit être envisagé pour
la
prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les Patients atteints de FA
avec un CHA2DS2-Score VASc de 1 chez
l'homme ou de 2 chez la femme.
Contrôle de la frequence
Les bêta-bloquants doivent être envisagés pour le contrôle de la
fréquence à court et à long terme chez les patients atteints d'IC et
de FA.
La digoxine doit être envisagée lorsque la fréquence
ventriculaire reste élevée, malgré les bêta-bloquants, ou
lorsque les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou non
tolérés.
Cardioversion
Une VCE urgente est recommandée en cas d'aggravation
aiguë de l'IC chez les patients présentant des fréquences
ventriculaires rapides et une instabilité hémodynamique.
La cardioversion peut être envisagée chez les patients
chez qui il existe une association entre la FA et
l'aggravation des symptômes de l'IC malgré un
traitement médical optimal.
ablation par cathéter AF
En cas d'association claire entre la FA paroxystique ou
persistante et l'aggravation des symptômes de l'IC, qui
persistent malgré la MT, l'ablation par cathéter doit
être envisagée pour la prévention ou le traitement de
la FA.
B/ SYNDROMES CORONAIRES CHRONIQUES
Les bêta-bloquants sont le pilier du traitement chez les patients atteints d'ICFrEF et de
syndromes coronariens chroniques (SCC) en raison de leur bénéfice pronostique.
L'ivabradine doit être considérée comme une alternative aux bêta-bloquants (lorsque
contre-indiquée) ou comme traitement anti-angineux supplémentaire. D'autres
médicaments anti-angineux sont indiqués en cas de persistance des symptômes
Recommandations pour la revascularisation myocardique chez les

patients insuffisants cardiaques avec fraction d'éjection réduite
Le pontage coronarien doit être considéré comme la stratégie de
revascularisation de premier choix, chez les patients aptes à la
chirurgie, en particulier s'ils sont diabétiques et pour ceux
atteints d'une maladie multivasculaire.
La revascularisation coronaire doit être envisagée pour soulager
les symptômes persistants de l'angine (ou un équivalent de
l'angine de poitrine) chez les patients atteints d'ICFr, de SCC et
d'anatomie coronarienne adaptée à la revascularisation, malgré
la TMO incluant des médicaments anti-angineux.
Chez les candidats DAVG nécessitant une revascularisation
coronarienne, le PAC doit être évité, si possible.
La revascularisation coronaire peut être envisagée pour
améliorer les résultats chez les patients atteints d'ICFr, de
SCC et d'anatomie coronarienne adaptée à la
revascularisation, après une évaluation minutieuse du
rapport risque/bénéfice individuel, y compris l'anatomie
coronarienne (c'est-à-dire sténose proximale > 90 % des
gros vaisseaux, sténose du LAD principale ou proximale),
les comorbidités, l'espérance de vie et les perspectives du
patient.
L'ICP peut être considérée comme une alternative au PAC, sur la
base de l'évaluation de l'équipe cardiaque, compte tenu de
l'anatomie coronarienne, des comorbidités et du risque
chirurgical.
C/ VALVULOPATHIES
Recommandations pour la prise en charge de la cardiopathie

valvulaire chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque
Sténose aortique
L'intervention de la valve aortique, TAVI ou SAVR, est
recommandée chez les patients atteints d'IC et de
sténose aortique sévère de haut gradient pour réduire la
mortalité et améliorer les symptômes.
Il est recommandé que le choix entre TAVI et SAVR soit
fait par l'équipe cardiaque, en fonction des préférences et
des caractéristiques individuelles du patient, notamment
l'âge, le risque chirurgical, les aspects cliniques,
anatomiques et procéduraux, en pesant les risques et les
avantages de chaque approche.
Régurgitation mitrale secondaire
La réparation de la valve mitrale bord à bord percutanée doit
être envisagée chez des patients soigneusement sélectionnés
présentant une régurgitation mitrale secondaire, non éligibles à
la chirurgie et n'ayant pas besoin de revascularisation coronaire,
qui sont symptomatiquesc malgré l'OMT et qui remplissent les
critèresré pour parvenir à une réduction des hospitalisations pour
IC.
Chez les patients atteints d'IC, de régurgitation mitrale
secondaire sévère et de coronaropathie qui ont besoin d'une
revascularisation, un PAC et une chirurgie de la valve mitrale
doivent être envisagés.
La réparation percutanée bord à bord de la valve mitrale peut
être envisagée pour améliorer les symptômes chez des patients
soigneusement sélectionnés présentant une régurgitation mitrale secondaire,
non éligibles à la chirurgie et non nécessitant une revascularisation
coronarienne, très symptomatique malgré l'OMT et ne remplissant pas les
critères de réduction des hospitalisations pour IC.
Le traitement médical des patients atteints d'insuffisance cardiaque et de régurgitation

tricuspidienne comprend des diurétiques et des antagonistes neurohormonaux. La
thérapie par cathéter et la chirurgie peuvent être envisagées dans certains cas. Une
équipe de cardiologie multidisciplinaire, dont un spécialiste de l’ HF , doivent être pris
en compte pour l'évaluation et la planification du traitement.
D / Hypertension
les antagonistes hormonaux et les diurétiques, abaissent également la tension

artérielle.
Une baisse de la pression artérielle est nécessaire, en l'absence de signes de surcharge

liquidienne, l'amlodipine et la félodipine peuvent être envisagées. Les inhibiteurs
calciques non dihydropyridine (diltiazem et vérapamil) et les agents à action centrale,
tels que la moxonidine, sont contre-indiqués. Les alpha-bloquants ne sont pas
conseillés. La strategie de trt utilisée en IC FE reduite doit aussi etre utilisée en cas de
FE preservée
E/ AVC
Il n'y a pas de données pour soutenir une stratégie d'anticoagulation de routine chez
les patients atteints d'ICFr en rythme sinusal qui n'ont pas d'antécédents de FA
paroxystique. Cependant, le rivaroxaban à faible dose peut être envisagé chez les
patients présentant un SCC concomitant ou une maladie artérielle périphérique, un
risque élevé d'accident vasculaire cérébral et aucun risque hémorragique majeur.
10 - COMMORBIDITES NON CARDIO VASCULAIRES
1- DIABETE
Recommandations pour le traitement du diabète dans

l'insuffisance cardiaque
Les inhibiteurs du SGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine,
empagliozine, ertugliflozine, sotagliflozine) sont
recommandés chez les patients atteints de DT2 à risque
d'événements CV afin de réduire les hospitalisations pour
IC, événements CV majeurs, insuffisance rénale terminale
et décès CV.
Les inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine et
sotagliflozine) sont recommandés chez les patients atteints de
DT2 et d'ICrEF pour réduire les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque et décès CV.
La metformine n'est pas recommandée chez les patients dont le débit de filtration
glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 30 ml/min/1,73 m ? ou une insuffisance
hépatique en raison du risque d'acidose lactique. De même, les sulfonylurées sont
contre-indiquées chez les personnes ayant un DFGe < 30 ml/min/1,73 m2. Les
inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 et les analogues du glucagon-like peptide-1
ne sont pas recommandés pour réduire les événements CV chez les patients
diabétiques atteints d'IC. Si on a besoin de l’insuline chez les patients en IC , le
patient doit etre surveillé car risque d’aggravation de l’IC apres l’initiation du
traitement
2- Obésité
L'obésité est associée à un risque accru d'IC, en particulier d'HEpEF. La restriction

calorique et l'entraînement physique ont un effet bénéfique sur la capacité d'exercice
et la qualité de vie des patients obèses et HFPEF
3- Fragilité
Le traitement de la fragilité doit être multifactoriel et peut inclure une rééducation

physique avec un entraînement physique, une supplémentation nutritionnelle ainsi
qu'une approche individualisée pour traiter les comorbidités.
4- DEFICIT EN FER
Recommandations pour la prise en charge de l'anémie

Il est recommandé que tous les patients atteints d'IC fassent
l'objet d'un dépistage périodique de l'anémie et de la carence en
fer avec une formule sanguine complète, la concentration
sérique de ferritine et le TSAT.
Une supplémentation en fer intraveineux avec du
carboxymaltose ferrique doit être envisagée chez les
patients symptomatiques avec une FEVG <45 % et une
carence en fer, définie comme ferritine sérique <100 ng/
mL ou ferritine sérique 100 299 ng/mL avec TSAT <20 %,
pour soulager les symptômes de l'IC, améliorer capacité
d'exercice et qualité de vie.
Une supplémentation en fer intraveineux avec du
carboxymaltose ferrique doit être envisagée chez les
patients atteints d'IC symptomatique récemment
hospitalisés pour IC et avec une FEVG < 50 % et une carence
en fer, définie comme ferritine sérique < 100 ng/mL ou
ferritine sérique 100 299 ng/mL avec TSAT < 20 %, pour
réduire le risque d'hospitalisation pour IC.
5- INSUFFISANCE RENALE
Les patients atteints d'IC et d'IRC concomitante présentent un risque plus élevé
d'événements, mais les effets bénéfiques des traitements médicaux sont similaires,
voire supérieurs, à ceux des patients ayant une fonction rénale normale. Cependant,
les patients atteints d'IRC sévère (eGFR <30, 20 ou 15 ml/min/1,73 m*) ont été exclus
des essais cliniques, de sorte qu'il existe peu de preuves pour étayer des
recommandations pour le traitement des patients atteints d'IC et d'IRC sévère, à ce
jour.
6- DESORDRE ELECTROLUTIQUE
Les taux de potassium sérique ont une relation en forme de U avec la mortalité. Le
traitement de l'hypokaliémie comprend l'utilisation d'inhibiteurs du RAAS, de
diurétiques d'épargne potassique et de suppléments. Le patiromer et le cyclosilicate
de zirconium lient le potassium dans le tractus gastro-intestinal en réduisant son
absorption et sont des traitements efficaces et bien tolérés de l'hyperkaliémie.
L'hyponatrémie est un marqueur de mauvais résultats chez les patients atteints d'IC
aiguë ou chronique. Des restrictions hydriques inférieures à 800-1000 ml/jour peuvent
être indiquées pour obtenir un bilan hydrique négatif et traiter l'hyponatrémie. Le
tolvaptan, un antagoniste sélectif des récepteurs de l'arginine vasopressine V2 actif
par voie orale, peut être considéré comme augmentant la natrémie et la diurèse chez
les patients présentant une hyponatrémie persistante et une congestion. Cependant,
aucun effet sur les résultats n'a été démontré.
7- GOUTTE ET ARTHRITE
Les IANS sont relativement contre indiqués par leur aggravation de la fonction renale
et la precipitation d’une decompensation cardiaque
8- DYSFOCTION ERECTILE
Les IPDE 5 sont sures et effectives chez les patient s avec IC compensée
9- Depression
Les ISRS peuvent etre utilisés chez les patients avec IC et des symptomes de
depression , les ATD3C doivent etre evités car ils peuvent causer une hypotension ,
aggraation de l’IC et des arrythmies
10- CANCER
Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer et d’IC

Il est recommandé que les patients cancéreux présentant un
risque accru de cardiotoxicité, défini par des antécédents ou
des facteurs de risque de maladie CV, une cardiotoxicité
antérieure ou une exposition à des agents cardiotoxiques,
subissent une évaluation CV avant un traitement
anticancéreux programmé, de préférence par un cardiologue
ayant une expérience/un intérêt pour la cardio-oncologie.
Un traitement par un ACE-I et un bêta-bloquant (de
préférence le carvédilol) doit être envisagé chez les
patients cancéreux développant une dysfonction
systolique du VG, définie comme une diminution de 10 %
ou plus de la FEVG et à une valeur inférieure à 50 %, au
cours d'une chimiothérapie par anthracycline.
Une évaluation du risque CV de base doit être envisagée chez tous les
patients cancéreux devant recevoir un
traitement anticancéreux susceptible de provoquer une
insuffisance cardiaque.
11- INFECTIONS
La vaccination anti pneumococcique et anti Heamophilus et anti COVID 19 doit etre considérée
11 / CONDITIONS SPECIALES
➔ GROSSESSE
La cardiomyopathie péri-partum se présente comme une IC secondaire à une

dysfonction systolique ventriculaire gauche, généralement indiquée par une FEVG < 45
%, survenant vers la fin de la grossesse (troisième trimestre) ou dans les mois suivant
l'accouchement sans autre cause identifiable. L'évaluation et la prise en charge des
patientes enceintes présentant une IC dépendent du contexte clinique et de la gravité de
la présentation. En plus du traitement de l'IC, un accouchement urgent par césarienne
(indépendamment de la gestation) doit être envisagé dans les cas graves.

➔ MYOCARDITE
→ AMYLOSE
Recommandations pour le traitement de l'amylose à

transthyrétine-amylose cardiaque
Tafamidis est recommandé chez les patients présentant des
symptômes hTTR-CMP héréditaires prouvés par des tests
génétiques et des symptômes de classe I ou II de la NYHA pour
réduire les symptômes, les hospitalisations cardiovasculaires
et la mortalité.979
Tafamidis est recommandé chez les patients présentant
des symptômes wtTTR-CA et NYHA classe I ou II pour
réduire les symptômes, l'hospitalisation CV et la mortalité.
➔ DAVD
DEFINITION
La DAVD est une maladie héréditaire du muscle cardiaque caractérisée par un
remplacement progressif de la fibrose graisseuse du myocarde du VD qui peut servir
de substrat pour les arythmies ventriculaires, les syncopes inexpliquées et/ou la mort
cardiaque subite.
L'atteinte du VG et la dysfonction systolique surviennent chez > 30 % des patients AC,

par conséquent son phénotype peut chevaucher celui de la CMD .
DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de la DAVD est basé sur l'évaluation d'une combinaison de facteurs
génétiques (la plupart des cas, des mutations desmosomales autosomiques
dominantes), la documentation des arythmies ventriculaires et des critères d'imagerie
(échocardiographie et IRM) de la dysplasie du VD avec le remplacement fibrofatty
confirmé ou non par l'EMB. Des anomalies ECG spécifiques peuvent être présentes ou
absentes.
CONSEIL GENETIQUES / TESTS
Un conseil et des tests génétiques doivent être proposés à tous les patients suspectés
d'une AC et doivent être proposés à tous les parents adultes au premier degré de
patients atteints d'AC et d'une mutation causale certaine afin d'identifier les individus
génétiquement affectés à une phase préclinique.
L'évaluation clinique, l'ECG, l'échocardiographie et éventuellement la RMC doivent être

effectués chez les parents au premier degré et répétés tous les 2 à 5 ans ou moins si
des anomalies non diagnostiques sont présentes.
Anomalies cutanées, hyperkératose palmaire et plantaire : envisager des mutations

récessives rares conduisant au syndrome de Carvajal et à la maladie de Naxos.
Avec présentation CMR de la myocardite le long de l'AC : envisager les variantes du

gène DSP.
OPTIONS THERAPEUTIQUES
- Si IC, traitement selon recommandations.
* Les sports de compétition doivent être évités, limiter les activités aux activités de
loisirs.
* Chez les patients présentant des arythmies ventriculaires :
- Les bêta-bloquants doivent être titrés à la dose maximale tolérée en traitement de

première intention. Envisager l'amiodarone en plus des bêta-bloquants ou si les bêta-
bloquants sont contre-indiqués ou non tolérés.
- L'implantation de DAI est indiquée en cas d'antécédent de mort subite cardiaque

avortée ou de tachycardie ventriculaire soutenue et/ou hémodynamiquement mal
tolérée.
* Chez les patients sans arythmie ventriculaire :
- DAI comme indiqué dans la section spécifique.
- Un DAI peut également être envisagé chez les individus porteurs de mutations du
gène LMNA ou FLNC et LVEF <45%.
➔ CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
DEFINITION
Épaisseur de paroi > 14 mm dans un ou plusieurs segments myocardiques du VG
insuffisamment expliquée uniquement par des conditions de charge anormales.
LVOTO > 30 mmHg au repos ou à l'exercice, une hypertrophie asymétrique ou une

augmentation de la LGE dans un motif inégal à mi-paroi dans le segment le plus
hypertrophié, suggèrent en outre la présence de HCM.
Elle peut être considérée comme familiale lorsque deux ou plusieurs parents au
premier ou au deuxième degré avec HCM ou un parent au premier degré avec HCM
prouvé par autopsie et mort subite à moins de 50 ans sont détectés.
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
Cela peut être difficile avec une hypertrophie physiologique induite par un
entraînement sportif intense, une hypertension sévère ou une sténose aortique et avec
une hypertrophie septale isolée. Envisager une HCM génétique si le degré
d'hypertrophie VG est disproportionné par rapport au déclencheur acquis.
Considérez l'amylose comme cause lorsqu'une augmentation de l'épaisseur du septum

interauriculaire, de la valve AV et/ou de la paroi libre du VD est détectée (voir ici).
CONSEIL GENETIQUE ET TESTS
Un conseil et des tests génétiques doivent être proposés à tous les patients ayant
reçu un diagnostic de HCM afin d'identifier une cause génétique sous-jacente possible
et à tous les parents adultes au premier degré de patients atteints de HCM et d'une
mutation à l'origine de la maladie afin d'identifier les personnes génétiquement
affectées à un moment donné. phase préclinique.
L'évaluation clinique, l'ECG et l'échocardiographie doivent être effectués chez les

parents au premier degré et répétés tous les 2 à 5 ans ou moins si des anomalies non
diagnostiques sont présentes.
Conditions particulières :
• Faiblesse musculaire : pensez aux mutations mitochondriales liées à l'X, aux

troubles du stockage du glycogène, aux mutations FHLI, à l'ataxie de
Friedreich.
• Affections syndromiques (cognitives, déficience visuelle, paupière tombante) :
envisager les mutations mitochondriales liées à l'X, le syndrome de Noonan, la
maladie de Danon.
• Taches café au lait (lentigines) : pensez au syndrome Léopard/Noonan.
BIOPSIE ENDO MYOCARDIQUE
Elle peut être envisagée lorsque l'évaluation clinique de base suggère une
inflammation cardiaque ou une maladie de surcharge qui ne peut être diagnostiquée
par d'autres moyens.
Avec LVOTO
* Eviter l'hypovolémie (déshydratation) et les dilatateurs artériels et veineux (nitrates et

inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5), et la digoxine.
- Utiliser des bêta-bloquants non vasodilatateurs ou utiliser du vérapamil si les bêta-

bloquants ne sont pas tolérés ou inefficaces.
+ Les diurétiques de l'anse ou thiazidiques à faible dose doivent être utilisés en
évitant l'hypovolémie.
- Un traitement invasif (thérapie de réduction septale par ablation alcoolique ou
myomectomie), dans des centres expérimentés, peut être envisagé chez les patients
avec un gradient au repos ou maximum provoqué > = 50 mmHg et/ ou restant
symptomatique ( NYHA III/IV ) malgré TMO
* Les nouveaux médicaments ou dispositifs peuvent être considérés une fois
disponibles.
Symptomatique sans LVOTO
- Utilisation prudente d'anse à faible dose ou de diurétiques thiazidiques en évitant

l'hypovolémie.
+ Vérapamil/diltiazem si FEVG > 50 % et les bêtabloquants ne sont pas tolérés ou

inefficaces.
* Envisager l'implantation de DAI si :
- antécédents familiaux de mort subite d'origine cardiaque chez un ou plusieurs

parents au premier degré de moins de 40 ans ou de mort subite d'origine
cardiaque chez un parent au premier degré avec
- HCM à tout âge;
- syncope inexpliquée.
maladie de Fabry
Traitement enzymatique substitutif (déficit en alpha-galactosidase A).
Amylose. Voir rubrique spécifique.

➔ CARDIOMYOPATHIE DILATEE ou CARDIOMYOPATHIE NON

DILATEE HYPOKINETIAUE
CRITERES DIAGNOSTIQUE ET DEFINITIONS

DCM : dilatation du VG et dysfonctionnement systolique en l'absence de conditions
de charge anormales connues ou de CAD significatif. HNDC : VG ou dysfonction
systolique globale biventriculaire (FEVG < 45 %) sans dilatation en l'absence de
conditions de charge anormales connues ou de CAD significatif.
Le DCM et le HNDC peuvent être considérés comme « familiaux » si au moins 2

parents au premier ou au deuxième degré en sont porteurs OU un parent au premier
degré a un DCM prouvé par autopsie et une mort subite à moins de 50 ans.
CONSEILS GENETIQUE ET TESTS
Un conseil et des tests génétiques doivent être proposés à tous les patients ayant
reçu un diagnostic de DCM ou de HNDC et à tous les parents adultes au premier
degré de patients présentant une mutation causale définie afin d'identifier les
individus génétiquement affectés à une phase préclinique. L'évaluation clinique, l'ECG,
l'échocardiographie et éventuellement la RMC, doivent être réalisés chez les parents
au premier degré des patients et répétés tous les 5 ans ou moins lorsqu'ils sont âgés
de moins de 50 ans ou que des anomalies non diagnostiques sont trouvées.
L'identification précoce des parents asymptomatiques peut conduire à un traitement
précoce et à la prévention de la progression vers l'IC et à un conseil génétique
approprié.
BIOPSIE ENDO MYOCARDIQUE
Dans les phénotypes suspectés nécessitant des traitements spécifiques (par exemple,
myocardite à cellules géantes, myocardite à éosinophiles, sarcoïdose, vascularite, LED,
autres affections inflammatoires systémiques auto-immunes ou maladies de stockage).
Traitement HF pour HFrEF.
Mutation LMNA, RBM20, PLN et FLN. Risque plus élevé de mort subite d'origine
cardiaque : une indication précoce de prévention primaire par implantation de DAI
doit être envisagée (en tenant compte des facteurs de risque détaillés).?
Mutation TTN. Taux plus élevé de remodelage inverse du VG (jusqu'à 70 %), mais
risque plus élevé de tachyarythmies auriculaires et ventriculaires.
Maladie de Lyme (Borrelia). Traiter avec de la doxycycline.
Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi). Traitement selon les recommandations en

vigueur.
Auto-immune/inflammatoire. Envisager un traitement immunosuppresseur dans la

myocardite à cellules géantes, la myocardite à éosinophiles, la sarcoïdose ou la
vascularite, et chez des patients hautement sélectionnés présentant une inflammation
cardiaque accrue d'origine inconnue sur la base d'un conseil multidisciplinaire
(cardiologie et immunologie).

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DR AMARA MOHAMMED SALAH EDDINE

L'identification de l'étiologie de la dysfonction cardiaque sous-jacente est obligatoire

2/ DIAGNOSTIQUE D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Les concentrations plasmatiques de peptides natriurétiques (NP) sont recommandées

Recommandations pour des tests de diagnostic spécialisés pour certains

La CMR est recommandée pour l'évaluation de la structure et de

La coronarographie invasive est recommandée chez les patients

Le cathétérisme cardiaque droit doit être envisagé chez les

3/ TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE HFrEEF

La modulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et du système

Les inhibiteurs du SGLT2, dapagliflozine et empagliflozine, ajoutés au traitement

Traitements pharmacologiques indiqués chez les patients atteints d'insuffisance

risque d'hospitalisation et de décès pour IC.

Autres traitements pharmacologiques indiqués chez certains

Vericiguat peut être envisagé chez les patients de

4/ PRISE EN CHARGE DU RYTHME

Recommandations pour un cardioverteur implantabledéfibrillateur

Un DAI doit être envisagé pour réduire le risque de mort subite

d'obtenir un bénéfice substantiel d'un DAI.

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) réduit la morbidité et la mortalité chez

L'évaluation de la « réponse » au CRT est difficile. En effet, beaucoup de ceux qui ne

élevée que possible.

Recommandations pour la resynchronisation cardiaque

les patients atteints d'ICFR, quelle que soit la classe NYHA

5- TRAITEMENT DE L’IC A FE MID RANGE

Il existe un chevauchement substantiel des caractéristiques cliniques, des facteurs de

Traitements pharmacologiques à envisager chez les patients

6- TRAITEMENT DE L’IC A FE PRESERVEE

À ce jour, aucun traitement n'a montré qu'il réduisait de manière convaincante la

Malgré le manque de preuves pour des thérapies modificatrices de la maladie

conduit à de meilleurs résultats.

Recommandations pour le traitement des patients atteints de

7-PEC MULTIDISCIPLINAIRE DE L’IC CHRONQUE

Interventions multidisciplinaires recommandées pour le

Recommandations pour la rééducation par l'exercice dans les patients

La télésurveillance permet aux patients de fournir, à distance, des informations de santé

Recommandations pour la télésurveillance

Les inotropes peuvent améliorer les paramètres hémodynamiques et aider à stabiliser le

Patients potentiellement éligibles pour l'implantation d'un dispositif

Transplantation cardiaque : indications et

atteints d'insuffisance cardiaque avancée, réfractaires au

Patients atteints d'insuffisance cardiaque en fin de vie

Éléments clés des services de soins palliatifs en . .

9/ INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE

L'ICA fait référence à l'apparition rapide ou progressive de symptômes et/ou de signes

Recommandations pour l'utilisation d'une assistance circulatoire mécanique

L'IABP peut être envisagée chez les patients présentant un choc

Recommandations pour le traitement initial

Une fois la stabilisation hémodynamique obtenue avec i.v. thérapeutique, le traitement

(i) soulager la congestion ;

Recommandations pour le suivi pré-décharge et postdécharge

Le carboxymaltose ferrique doit être envisagé pour une

9 COMMORBIDITES CARDIO – VASCULAIRES

Il n'y a pas suffisamment de preuves en faveur d'une stratégie de contrôle du rythme

Recommandations pour le traitement de la fibrille auriculaire

B/ SYNDROMES CORONAIRES CHRONIQUES

Recommandations pour la revascularisation myocardique chez les

Recommandations pour la prise en charge de la cardiopathie

Le traitement médical des patients atteints d'insuffisance cardiaque et de régurgitation

les antagonistes hormonaux et les diurétiques, abaissent également la tension

Une baisse de la pression artérielle est nécessaire, en l'absence de signes de surcharge

10 - COMMORBIDITES NON CARDIO VASCULAIRES

Recommandations pour le traitement du diabète dans