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Bien loin des idées reçues, l’interprétation d’un tracé E.C.G. est tout à fait simple, il suffit
d’une petite gymnastique intellectuelle et de rigueur.

DEFINITION

L’électrocardiogramme est l’enregistrement des courants produits par le myocarde, des

oreillettes aux ventricules. Grâce aux différentes dérivations (frontales et précordiales), il est
possible de localiser d’éventuelles anomalies.

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Nœud
atrio-ventriculaire
d’Aschoff-Tawara

Nœud Faisceau
sino-auriculaire de His
de Keith & Flack

Branche
gauche du
faisceau
de Purkinje

Branche
droite Branche antérieure
du faisceau Branche postérieure
de Purkinje

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 SAMU 02

Correspondance des différentes ondes :

Systole
auriculaire

Onde P NSA Conduction

atrio-venticulaire

PR
Jonction Systole
Ventriculaire
(masque la diastole
auriculaire)

NAV
Le QRS
1ère onde négative : Q His G
1ère onde positive :R
2ème onde négative : S QRS
2ème onde positive : R’ His D

Diastole
ventriculaire
ST
T

Caractéristiques d’un ECG normal

P Positive
Arrondie
Toujours négative en aVR
PR Du début P au début de QRS
QRS Fins
ST Isoélectrique
T Positive
Asymétrique

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Valeurs normales
FC 50 à 100/mn
Onde P ≤ 110 ms
PR 120 à 200 ms
QRS ≤ 100 ms
Axe de QRS -30° à +90°

Le support
Papier millimétré : 1 carré de 1 mm = 40 ms
Vitesse de déroulement : 25 mm/s (importance de vérifier l’étalonnage +++)

LES DERIVATIONS

1/ Standard des membres

Enregistrent l’activité cardiaque dans le plan frontal.

DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF.

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2 / Précordiales

V1 4ème espace intercostal droit au bord du sternum

V2 4ème espace intercostal gauche au bord du sternum
V3 Entre V2 et V4
V4 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire
V5 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire antérieure
V6 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire moyenne
V7 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire postérieure
V8 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire scapulaire
V9 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne scapulo-vertébrale
V3R Symétrique de V3 à droite
V4R Symétrique de V4 à droite

CALCUL DE LA FREQUENCE

Même sans règle, il est possible de calculer une fréquence cardiaque : il suffit de
compter combien de grands carreaux (5mm) séparent 2 complexes QRS.

1 carreau 2 carreaux 3 carreaux 4 carreaux 5 carreaux 6 carreaux

FC=300/mn FC=150 /mn FC=100/mn FC=75/mn FC=60/mn FC=50/mn

En ce qui concerne les fréquences lentes, il suffit de repérer sur le papier millimétré les
repères éloignés de 10 grands carreaux : il s’agit d’une bande de 2 secondes.
La fréquence se calcule simplement en multipliant par 10 le nombre de QRS présents
dans 3 bandes (= 6 secondes).

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L’AXE ELECTRIQUE

Différentes méthodes restent valables (résultante des vecteurs…), mais la plus simple
reste la suivante.
Le patient est assimilé à une sphère (vue de face).
Deux dérivations vont nous interresser : DI et aVF.

- -
- +

- + + +

DI aVF
Négatif à droite Négatif en haut
Positif à gauche Positif en bas

Puis on regarde si les QRS sont majoritairement positifs ou négatifs, pour déterminer
un quadrant :

DI aVF Quadrant
Inférieur gauche
Positif Positif 0° à +90°
Secteur normal
Inférieur droit
Négatif Positif + 90° à ±180°
Déviation axiale droite
Supérieur droit
Négatif Négatif -90° à ± 180°
Déviation droite extrême
Supérieur gauche
Positif Négatif 0° à -90°
Déviation axiale gauche

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 SAMU 02

Enfin, on recherche dans les dérivations standards (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) le
QRS le plus iso-diphasique (aussi positif que négatif). L’axe cardiaque sera perpendiculaire à
cette dérivation, et ceci dans le quadrant déterminé ci-dessus.

DERIVATIONS AXES CARDIAQUES

ISO-DIPHASIQUES POSSIBLES
DI (0°) -90° ou +90°
DII (+60°) -30° ou +150°
DIII (+90°) +30° ou – 150°
aVR (-150°) +120° ou –60°
aVL (-30°) -120° ou +60°
aVF (+90°) 0° ou ±180°

LE RYTHME

Il est interressant de savoir si le rythme cardiaque est :

• Régulier ou non.
• Sinusal (chaque QRS est précédé d’une activité sino-auriculaire, donc
d’une onde P) ou non

PATHOLOGIE

LES TROUBLES DU RYTHME

1/ Bradycardie
• FC < 50/mn
• Sinusale : Il y a autant d’onde P que de QRS.
• Non sinusale : Il s’agit d’un BAV (bloc auriculo-ventriculaire).

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2/ Arythmie sinusale
• La succession des ondes P, QRS, T est normale, mais leur survenue se
fait de façon irrégulière dans le temps.
• Ce rythme résulte d’une maladie du nœud sino-auriculaire bénigne (il
est fréquement retrouvé chez les sujets de sexe féminin, de jeune âge).

3 / Fibrillation auriculaire
Elle est secondaire à de nombreux foyers ou pace-maker ectopiques
auriculaires qui déchargent en même temps. Il en resulte :
• Une absence d’onde P.
• Une trémulation de la ligne de base, qui signe les foyers ectopiques
auriculaires qui déchargent simultanément.
• Une cadence ventriculaire irrégulière (QRS fins et monomorphes, la
conduction infra-auriculaire se faisant correctement).

La fréquence ventriculaire dépend du pace-maker auriculaire ectopique qui voit

son influx se transmettre au NAV, elle est donc proportionnelle à la distance
les séparant. Il s’agit d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire
(ACFA)

Quand la fréquence venticulaire est rapide, on parle de tachy-arythmie par

fibrillation auriculaire (TACFA)

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 SAMU 02

4/ Flutter auriculaire
Ce rythme provient d’un foyer ectopique auriculaire.
Il n’y a pas, à proprement parler, d’onde P : il s’agit d’ondes F en « dents de
scie » ou en « toit d’usine ».
Toute les ondes F ne génèrent pas forcément de QRS ; on peut donc observer 2,
3 ou 4 ondes F pour un complexe ventriculaire : il s’agit respectivement d’un flutter
2/1 , 3/1 ou 4/1.
Les QRS sont fins et réguliers.

Flutter auriculaire 4/1

Fréquence auriculaire : 260/mn
Fréquence ventriculaire : 63 /mn

5/ Rythme jonctionnel ou nodal

Il s’agit d’un rythme issu du nœud atrio-ventriculaire lorsque le nœud sino-
auriculaire ne décharge pas.
Les QRS sont fins (supra-ventriculaire), réguliers et ne sont généralement pas
précédés d’une onde P.
La fréquence est variable :
• FC normale ou élevée (<180/mn) : rythme de suppléance
(rythme « d’échappement » jonctionnel).
• FC élevée (> 180 /mn) : Maladie de BOUVERET.

Bouveret
FC=200/mn

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 SAMU 02

Parfois, la conduction se fait de façon rétrograde vers les oreillettes, ce qui

donne des ondes P anormales : elles sont masquées dans les QRS ou bien situées entre
2 QRS (ondes P rétrogrades).

Les flèches indiquent des ondes P rétrogrades.

6/ Syndrôme de Wolff-Parkinson-White

Une voie accessoire « shunte » la conduction atrio-ventriculaire normale,

créant ainsi une pré-excitation ventriculaire.
En crise :
• Aspect d’un « Bouveret ».
Hors crise :
• PR court
• QRS élargi : onde • (delta) [ aspect en « moustache à la S. Dali »]

Syndrôme de Wolff-Parkinson-White
(Hors crise : la flèche montre une onde delta)

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 SAMU 02

7/ Tachycardie ventriculaire
Ce rythme nait au niveau d’un foyer ectopique ventriculaire.
Ses caractéristiques principales sont :
• QRS larges, réguliers
• FC • 150/mn

Il peut être plus ou moins bien toléré (Arrêt cardio-circulatoire !!!). Le risque
majeur est le passage possible en fibrillation ventriculaire (cf. infra).

Tachycardie ventriculaire
FC= 240/mn

8/ Fibrillation ventriculaire
Ce rythme est secondaire à la décharge simultanée d’une multitude de foyers
ectopiques ventriculaires : il en résulte une activité électrique anarchique totalement
désordonnée n’entraînant pas de contraction ventriculaire efficace.
Le patient est en arrêt cardio-circulatoire.

Fibrillation ventriculaire

9/ Torsade de pointe
Il s’agit d’une succession rapide d’au-moins 5 à 10 complexes de type TV,
avec rotation progressive : enroulement autour de la ligne iso-électrique. Elle est
responsable d’un malaise à type d’Adams-Stockes.

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FC = 180 à 200/mn
Signes prémonitoires :
• Aspect de bigéminisme ventriculaire avec espace QT long (cf. p13).
Contexte :
• Hypokaliémie (non corrrélé à son intensité).
• Hypocalcémie.
• Hypomagnésémie.
• BAV dégénératif.
• Intoxication ou surdosage à la chloroquine ou à la quinidine.

Torsade de pointe

10/ Flutter ventriculaire

Ce rythme provient d’un foyer ectopique ventriculaire.
L’ECG montre un tracé sinusoïdal régulier, rapide aux alentours de 150 à
200/mn.

Flutter ventriculaire

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 SAMU 02

11/ Les extrasystoles

Ce sont des contractions prématurées issues d’un foyer ectopique auriculaire, nodal ou
ventriculaire.
Elles peuvent être :

11-1/ Supraventriculaires (ESSV)

QRS fins.

11-1-1/ Extrasystoles auriculaires (ESA)

• Onde P’ : normale ou inversée (Elle est fonction de la localisation

du foyer ectopique par rapport au NSA : plus il va être proche du
NSA, plus l’onde P’ ressemblera à l’onde P normale).
• Espace PR court
• Repos compensateur : suit les QRS-T.

ESA bigéminées

11-1-2/ Extrasystoles jonctionnelles ou nodales (ESJ)

• Absence d’onde P ou onde P rétrograde.
• QRS fins
• Repos compensateur

11-2/ Ventriculaires (ESV)

Elles sont issues d’un foyer ventriculaire ectopique, et provoquent une systole
ventriculaire anarchique.
Les QRS sont larges (>110 ms), amples, mono ou polymorphes et sont suivis
d’un repos compensateur.

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Un accès de plus de 5 ESV (sans qu’il y ait de QRS normal entre 2 ESV) est
considéré comme une salve d’ESV ou un lambeau de TV.
Les ESV peuvent être couplées à 1, 2 ou 3 complexes normaux, il s’agit
respectivement d’un bi, tri, ou quadrigéminisme.

Signes de gravité des ESV

ESV polymorphes
Salve d’ESV ou plus de 6 ESV par minute
Phénomène de R sur T
[Vu lorsqu’une ESV survient avant la fin
d’une onde T (R/T) : il y a risque de passage en FV]

ESV trigéminées

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE FACE A UNE TACHYCARDIE

QRS

FINS LARGES

REGULIERS PAS D’ONDE P VISIBLE

• Tachycardie sinusale • Flutter ventriculaire
• Flutter auriculaire • Tachycardie ventriculaire
• Tachycardie jonctionnelle • Fibrillation ventriculaire
• Wolff-Parkinson-White • Torsade de pointe

IRREGULIERS ONDES P SOUVENT VISIBLES

• TAC/FA • TSSV avec bloc de branche
• Tachyarythmie sinusale

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 SAMU 02

LES TROUBLES DE CONDUCTION

Ils sont caractérisés par un ralentissement ou un arrêt complet de la conduction
de l’influx auriculo-ventriculaire.

1/ Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)

BAV du 1er degré

Augmentation de l’espace PR : >200ms

BAV 1°
PR=280 ms
BAV du 2ème degré
2/1 (Mobitz II), 3/1 , 4/1 …
• Il faut 2, 3 ou 4 complexes auriculaires pour entrainer une activité
ventriculaire.
• Les espaces entre les ondes P bloquées sont réguliers.
• Les QRS sont fins et réguliers
Périodes de Luciani Wenckebach (Mobitz I)
• Allongement progressif de l’espace PR jusqu'à ce que l’onde P soit bloquée,
puis il y a reprise du cycle.

BAV 2° 2/1

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 SAMU 02

Période de Luciani-Wenckebach
(Augmentation de l’incrément de PR, puis P bloquée)

BAV du 3ème degré

Dissociation auriculo-ventriculaire :
• Les ondes P sont normales et régulières avec une fréquence de 60 à 80/mn.
• Les QRS sont normaux ou déformés, selon l’emplacement du « pacemaker
ventriculaire de suppléance ».
• Les ondes P ne conduisent aucun QRS.
• La fréquence ventriculaire est très lente (30 à 40/mn)
• Diagnostic différentiel :
§ Dissociation iso-rythmique : C’est un BAV 3° dans lequel les
fréquences auriculaires et ventriculaires sont les mêmes (il y a autant
d’onde P que de QRS) [cf. classeur ECG]

BAV 3°
Fréquence auriculaire :75/mn
Fréquence ventriculaire : 40 à 45/mn

2/ Les blocs de branche

Ces troubles de conduction concernent les branches du faisceau de His.
Un bloc de la branche droite entraînera un retard de contraction du ventricule droit par
rapport au gauche.
La branche gauche de His se divise en une branche antérieure et une branche
postérieure, responsables des hémiblocs (cf. p 19).
Les blocs de branche peuvent être : Complets (QRS>120 ms)
Incomplets (100 < QRS • 120ms)

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 SAMU 02

Bloc de branche droite / BBD

• QRS : Aspect en rSr’ dans les dérivations droites (DII, DIII, aVF, V1, V2).
• Ondes T négatives dans les dérivations droites.
• Déviation axiale droite si BBD complet.

Ventricule gauche Ventricule droit

Si l’on superpose ces 2 tracés :

r r’

BBD

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BBD complet

Bloc de branche gauche / BBG

• QRS : Aspect en RR’ dans les dérivations gauches (DI, aVL, V5, V6).
• Ondes T négatives dans les dérivations gauches.

• Déviation axiale gauche si BBG complet.

Ventricule droit Ventricule gauche

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 SAMU 02

Si l’on superpose les 2 tracés :

R R’

BBG

BBG complet
LA PRESENCE D’UN BBG EMPECHE LE DIAGNOSTIC ECG D’INFARTUS DU MYOCARDE.
• En effet, les infarctus touchent souvent le cœur gauche; or, les signes ECG gauche
seront masqués par les signes droits en cas de BBG.
• Il faudra dans ce cas rechercher « le signe de Cabrera » : crochetage de la branche
ascendante de l’onde S en précordial droit.

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 SAMU 02

Signe de CABRERA

3/ Les hémiblocs

La branche gauche se divise en deux branches : une branche antérieure gracile,

et une postérieure plus épaisse (donc plus resistante et moins souvent atteinte).

Hémibloc antérieur gauche : HBAG Hémibloc postérieur gauche : HBPG

Aspect qR en DI, aVL Aspect qR en DII, DIII, aVF
Aspect rS en DII, DIII, aVF Aspect rS en DI, aVL
Axe gauche Axe droit

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HBAG

4/ Les blocs bifasciculaires et intermittents

Ce sont des complications des blocs sus-cités, et évoluent à plus ou moins long
terme vers un BAV complet.
BBD + HBAG
BBD + HBPG
BAV1° + BBD ou BBG
Alternance BBD / BBG
Alternance HBAG / HBPG
BBD + BBG intermittent
BBG + BBD intermittent

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 SAMU 02

5/ Le bloc sino-auriculaire (BSA)

Il s’agit d’une interruption de l’activité du NSA pendant 1 ou plusieurs cycles
cardiaques. Le rythme reprend ensuite avec un échappement auriculaire ou nodal.

Bradycardie à 50/mn sans onde P visible avec échappement jonctionnel,

dans le cadre d’un BSA complet.

LES HYPERTROPHIES

1/ Hypertrophie auriculaire droite (HAD) et gauche (HAG)

HAD
• Onde P pointue dans les dérivations droites (DII, DII, aVF, V1, V2)
• Amplitude des ondes P en DII • 2,5 mm
• Durée inchangée.

Onde P typique d’une HAD

(DII)

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 SAMU 02

HAG
• Onde P bifide dans le territoire gauche (DI , aVL, V4, V5)
• Amplitude inchangée
• Durée de l’onde P > 120 ms

Onde P bifide dans les dérivations gauches

(V5)

2/ Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) et gauche (HVG)

HVD
• Axe QRS droit
• Grande onde R dans les dérivations droites (DII, DIII, aVF, V1, V2)
• Onde T plate ou négative à droite

HVG
• Axe QRS gauche
• Grande onde R dans les dérivations gauches (DI, aVL, V5, V6)
• Indice de Sokolow (SV1+RV5) >35mm
• Onde T négative à gauche

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Grande onde S en V1 (SV1)

Grande onde S en V5 (SV5)

PATHOLOGIES DIVERSES

1/ Infarctus du myocarde
Les lésions rencontrées
Concerne l’onde T
ISCHEMIE Négative Sous épicardique
Positive Sous endocardique
Concerne le segment ST
COURANT DE LESION Sus décalage Sous épicardique
Sous décalage Sous endocardique
Concerne l’onde Q
NECROSE
(Séquelle d’infarctus : cicatrice)
L’ischémie-lésion sous endocardique est la lésion plus fréquemment observée

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 SAMU 02

Les territoires
Dérivations Localisations Artères en cause
DI, aVL Latéral Coronaire gauche

DII, DIII, aVF Inférieur ou diaphragmatique Coronaire droite

V1, V2 Antéro-septal Coronaire droite

V3, V4 Apical Coronaire gauche

V5, V6 Latéral Coronaire gauche

V7, V8, V9 Postérieur Coronaire gauche

V3R, V4R Cœur droit Coronaire droite

• nb : L’artère coronaire gauche se divise en deux branches, l’interventriculaire antérieure

(IVA :Lésions antérieures) et la circonflexe (Cx : Lésions latérales).

Les autres territoires ne sont que des combinaisons :

DI, aVL + V1, V2 Antéro-septal (antérieur + antéroseptal)

DII, DIII, aVF + V1, V2 Septal profond (inférieur + antéroseptal)
DII, DIII, aVF + DI, aVL Inféro-latéral (inférieur + latéral)
DI, aVL + DII, DIII, aVF + V1 à V6 Circonférentiel
DI, aVL + V1 à V6 Antérieur étendu

L’infarctus du myocarde évolue électriquement en plusieurs stades successifs :

o Ischémie sous endocardique.
o Courant de lésion sous épicardique englobant l’onde T : ONDE DE PARDEE.
o Formation progressive de l’onde Q.
o Puis retour du ST sur la ligne iso-électrique, onde T franchement positive, onde Q
profonde séquellaire.

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 SAMU 02

Onde de Pardee (V2, V3, V4)

Ischémie sous endocardique

2/ Embolie pulmonaire
§ Axe droit.
§ Grandes ondes S en DI, grandes ondes Q en DIII : le fameux « SI/QIII ».
§ Bloc de branche droit.
§ Sous décalage du segment ST dans les dérivations droite.

3/ Péricardites
• Le premier signe électrique est le sous décalage de l’espace PQ
• Sus décalage du ST en DI +++ et aVL.
• Onde T positive puis négative.

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 SAMU 02
4/ Les dyskaliémies

L’onde T est « le toit » de la kaliémie.

HYPOKALIEMIE HYPERKALIEMIE
• Onde T plate ou négative • Onde T ample, pointue, positive.
• QT long (risque de torsade pointe) • QRS large
• Sous décalage du ST • Sus décalage du ST

THERAPEUTIQUE

PATHOLOGIES 1ère INTENTION 2ème INTENTION

Tachycardie sinusale • Anxiolytiques per os • ATARAX

50 – 100 mg IVL
• CEDILANIDE • CEE
Flutter auriculaire
1 amp IVD 1,5 J/kg
• CORDARONE
Wolff-Parkinson-White
1 amp IVL sur 5 à 10 mn
• Manoeuvres vagales : • STRIADYNE
Massage du sinus carotidien. 1 amp (6mg) en IV flash
Bouveret ROC ± ADRENALINE PREPAREE !!!
• TILDIEM IVL
Si PAS>100mmHg
• CORDARONE • XYLOCAINE
1 amp IVL en 5 à 10 mn 1,5mg/kg IVD
si échec :0,75 mg/kg IVD
• CEE (Si mal tolérée) si succès :1,5 à 3 mg/kg/h PSE
Tachycardie ventriculaire
1,5 J/kg (± sédation)
• CEE (Si mal tolérée)
1,5 J/kg (± sédation)
• CEE • XYLOCAINE
2 à 3 J/kg 1,5mg/kg IVD
pour un adulte :200-300-360 J
Fibrillation ventriculaire
• + CORDARONE
300 mg IVD
• Sulfate de magnésium à • ISUPREL
10% 5 amp dans 250 ml de G5%
1 à 2 g soit 1 à 2 amp en IVL ou 0,01 à 0,1 mg/kg/mn PSE
Torsade de pointe
A répéter si échec
• Si échec : EES (externe
+++)

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• CEDILANIDE • CORDARONE
0,4 mg (1 amp) IVD à répéter 1 amp IVL en 5 à 10 mn
éventuellement30 mn après.
Fibrillation Auriculaire
• CEE si mauvaise
tolérance.

• ATROPINE
0,5 à 1 mg IVD
(si mauvaise tolérance)
CI si Wolff-Parkinson-White
Bradycardie sinusale
Si intox aux ß-bloquants,
l’atropine est inefficace (test
diagnostic négatif), on peut
tenter l’ISUPREL ou le
GLUCAGON.
• XYLOCAINE • Sulfate de Magnésium
à 10%
Extrasystoles ventriculaires 1,5 mg/kg IVD
puis 1,5 à 3 mg/kg/h PSE 1 à 2 g soit 1 à 2 amp en IVL
A répéter si échec

CONCLUSION

L’ECG est un examen de routine qui doit être pratiqué « larga manu », au moindre
doute diagnostic.
Pour rester simple, son interprétation doit être méthodique.

Alors, pas d’hésitation…

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NOTES PERSONNELLES

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