Les néphropathies vasculaires

(Item 263)

Pauline Caillard
CCA néphrologie
DFASM1-2023
Objectifs

- Connaître les différentes étiologies de néphropathies vasculaires (rang A).

- Connaître le syndrome de microangiopathie thrombotique (rang A) et ses

étiologies (rang B).

- Connaître le diagnostic (rang A) et les étiologies (rang B) de la sténose des

artères rénales.

- Savoir définir un infarctus rénal, la néphroangiosclérose bénigne et la

maladie des emboles de cholestérol.
Cas clinique

Vous êtes appelés par votre confrère cardiologue pour Monsieur M.

63 ans. Il s’agit d’un patient hospitalisé en cardiologie pour bilan de
douleurs thoraciques et qui présente une insuffisance rénale aiguë
(IRA).

Il a comme principaux antécédents : une HTA sous bithérapie, une

dyslipidémie traitée par Tahor.

Ce patient a bénéficié d’une coronarographie il y a 6 jours pour des

précordialgies d’effort puis d’un bilan exhaustif de douleur
thoracique.
Cas clinique

Le bilan biologique du jour est le suivant :

Ionogramme :
Na 138 mmol/l – K 5,3 mmol/l – HCO3 18 mmol/l
Ca 2,2 mmol/l – Ph 1,7 mmol/l
Urée 15 mmol/l – Créatinine 250 μmol/l
Protides 68 g/l

Numération formule sanguine :

Hb 12 g/dl
GB 12000/mm3
Plaquettes 250000/mm3

ECBU : leucocytes 8/mm3, hématurie 100/mm3, culture stérile.

Cas clinique

Q1 : Quelle sont vos trois hypothèses diagnostiques ?

A. Nécrose tubulaire aiguë aux produits de contraste iodés

B. Glomérulonéphrite rapidement progressive
C. Maladie des emboles de cholestérol
D. Thrombose de l’artère rénale
E. Une cause obstructive ne peut pas être éliminée
Cas clinique

Q1 : Quelle sont vos trois hypothèses diagnostiques ?

A. Nécrose tubulaire aiguë au produit de contraste iodé

B. Glomérulonéphrite rapidement progressive
C. Maladie des emboles de cholestérol
D. Thrombose de l’artère rénale
E. Une cause obstructive ne peut être éliminée
Cas clinique

Q2 : Parmi les signes cliniques ou biologiques suivants, lequel(s) vous

orienterait(aient) vers une maladie des emboles de cholestérol ?
(rang B)

A. La temporalité avec la coronarographie

B. L’apparition d’un purpura cutané
C. Des douleurs lombaires latéralisées
D. Une oligo-anurie
E. Une hyperéosinophilie
Cas clinique

Q2 : Parmi les signes cliniques ou biologiques suivants, lequel(s) vous

orienterait(aient) vers une maladie des emboles de cholestérol ?
(rang B)

A. La temporalité avec la coronarographie

B. L’apparition d’un purpura cutané
C. Des douleurs lombaires latéralisées
D. Une oligo-anurie
E. Une hyperéosinophilie
 Néphropathies vasculaires

Définition
 Ensemble de pathologies touchant les vaisseaux rénaux.
 Peuvent être classées:
- selon le calibre du vaisseau atteint
- selon la temporalité: aiguë ou chronique
 L’HTA est souvent au premier plan et peut être la cause ou la
conséquence de l’atteinte rénale.
Classification

CUEN 2023
 Emboles de cholestérol (rang B)
- Triade classique mais inconstante:
 Facteur déclenchant (anticoagulation, geste invasif)
 IRA
 Signes cutanés
-Si nécessaire: FO/Biopsie cutanée ou rénale
-TTT symptomatique +++ :
 Arrêt anticoagulant si possible
 CI geste invasif
 PEC HTA et FDRCV
 CTC si sévère
- Pronostic très péjoratif
Revue médicale suisse 2010 et Levy et al. NEJM 2016
Cas clinique

Q3 : Quelle aurait été la prévention d’une IRA aux produits de

contraste iodés ?

A. Hydratation au sérum salé isotonique adaptée à la volémie

B. Contre-indication au bicarbonate de sodium 1,4 %
C. Introduction d’un IEC
D. Utilisation de PDC iodés à faible pouvoir osmotique
E. Limitation de la quantité d’iode injectée
Cas clinique

Q3 : Quelle aurait été la prévention d’une IRA aux produits de

contraste iodés ?

A. Hydratation au sérum salé isotonique adaptée à la volémie

B. Contre-indication au bicarbonate de sodium 1,4 %
C. Introduction d’un IEC
D. Utilisation de PDC iodés à faible pouvoir osmotique
E. Limitation de la quantité d’iode injectée
Cas clinique
Le patient sort et revient un soir aux urgences pour céphalées.
Cliniquement : FC 103 bpm, PA 216/133 mmHg, T° 35.2,
Glycémie 7.9 mmol, et le patient présente une paralysie faciale
centrale gauche.
Un scanner cérébral sans injection est réalisé.
Cas clinique

Q4 : Quel(s) est(sont) le(les) diagnostic(s) possible(s) ?

A. Simple poussée d’hypertension artérielle sévère

B. Hypertension artérielle maligne
C. AVC ischémique sur poussée d’HTA
D. AVC hémorragique secondaire à l’HTA
E. On ne peut pas éliminer une HTA secondaire
Cas clinique

Q4 : Quel(s) est (sont) le (les) diagnostic(s) possible(s) ?

A. Simple poussée d’hypertension artérielle sévère

B. Hypertension artérielle maligne
C. AVC ischémique sur poussée d’HTA
D. AVC hémorragique secondaire à l’HTA
E. On ne peut pas éliminer une HTA secondaire
 HTA maligne
- PAD ≥ 130 mmHg + souffrance viscérale:
 Rétinopathie hypertensive au fond d’œil stade III ou IV (œdème
papillaire, hémorragies en flammèches, exsudats).
 Atteinte cardiaque: insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne.
 Atteinte rénale : IRA rapidement progressive, protéinurie.
 Atteinte neurologique: encéphalopathie hypertensive.
- AEG, déshydratation, polyuro-polydipsie
- Biologie: signes de microangiopathie thrombotique (MAT),
hypokaliémie.
- PEC (rang B): * TTT antihypertenseur IVSE pour faire baisser la
PA sur les premières heures.
* Contrôle de la volémie.
Cas clinique
Vous observez biologiquement une anémie régénérative et des LDH
augmentés.

Q5 : Concernant les MAT, quelles sont les trois propositions justes?

A. Sa définition est biologico-histologique.

B. L’anémie est régénérative hémolytique et mécanique.
C. L’hémolyse est définie par un taux de LDH et d’haptoglobine bas.
D. L’association d’un taux de plaquettes bas et d’une IRA oriente vers
un PTT
E. Le SHU touche préférentiellement les enfants.
Cas clinique

Q5 : Concernant les MAT, quelles sont les trois propositions justes?

A. Sa définition est biologico-histologique.

B. L’anémie est régénérative hémolytique et mécanique.
C. L’hémolyse est définie par un taux de LDH et d’haptoglobine bas.
D. L’association d’un taux de plaquettes bas et d’une IRA oriente vers
un PTT.
E. Le SHU touche préférentiellement les enfants.
 MAT
- Définition biologique:
 anémie hémolytique mécanique:
haptoglobine effondrée, LDH élevés, bilirubine libre
augmentée
+ schizocytes

 thrombopénie de consommation périphérique

- Et histologique: Microthrombi dans les lumières artériolaires et/ou
capillaires.
 MAT

> 10% < 10%

ADAMTS 13
MAT
SHU PTT
secondaires

- Infections : VIH, H1N1 Ac + Ac -

- Médicaments : mitomycine C,
SHU SHU ciclosporine PTT PTT
- HTA maligne
Typique Atypique - Acquis Génétique
Éclampsie
Mutations ou - Maladie AI: sclérodermie,
Bactéries CTC +
Ac (C3, lupus érythémateux disséminé,
toxinogènes Caplacizuma
facteur H, syndrome des anti-
E. Coli b +EP +
facteur I, phospholipides
O157H7 - RTX
CD46) Cancers

TTT sympto
EP Etiologique+
+++
Eculizumab +
Déclaration
Cas clinique
Le patient est finalement hospitalisé avec mise en place d’un
antihypertenseur intraveineux.
Vous êtes cependant appelé pour un autre patient de 24 ans.
Celui-ci présente des douleurs brutales de la fosse iliaque droite depuis
quelques heures. Il n’a jamais fait d’épisode similaire auparavant.
Il n’a aucun antécédent excepté un tabagisme actif.
Q6: Vous pensez à une colique néphrétique droite. Que faites-vous?

A. Il faut réaliser un scanner d’urgence.

B. Il faut initier un traitement par anti-inflammatoire en l’absence
d’hyperthermie.
C. Le patient peut poursuivre une hydratation.
D. Un scanner sera réalisé si la douleur persiste après traitement ou
sinon sans urgence dans les 12 à 48 heures.
E. La colique néphrétique est la seule hypothèse diagnostique.
Cas clinique
Le patient est finalement hospitalisé avec mise en place d’un
antihypertenseur intraveineux.
Vous êtes cependant appelé pour un autre patient de 24 ans.
Celui-ci présente des douleurs brutales de la fosse iliaque droite depuis
quelques heures. Il n’a jamais fait d’épisode similaire auparavant.
Il n’a aucun antécédent excepté un tabagisme actif.
Q6: Vous pensez à une colique néphrétique droite. Que faites-vous?

A. Il faut réaliser un scanner d’urgence.

B. Il faut initier un traitement par anti-inflammatoire en l’absence
d’hyperthermie.
C. Le patient peut poursuivre une hydratation.
D. Un scanner sera réalisé si la douleur persiste après traitement
ou sinon sans urgence dans les 12 à 48 heures.
E. La colique néphrétique est la seule hypothèse diagnostique.
Finalement la douleur ne cède pas sous traitement.

Un scanner est réalisé.

Cas clinique

Q7 : Quel est votre diagnostic?

A. Pyélonéphrite aiguë droite.

B. Colique néphrétique droite avec calcul enclavé.
C. Sténose de l’artère rénale droit.
D. Infarctus rénal droit.
E. Aucune des réponses précédentes.
Cas clinique

Q7 : Quel est votre diagnostic?

A. Pyélonéphrite aiguë droite.

B. Colique néphrétique droite avec calcul enclavé.
C. Sténose de l’artère rénale droit.
D. Infarctus rénal droit.
E. Aucune des réponses précédentes.
 Occlusion des gros vaisseaux (rang B)

Artère rénale Veine rénale

Clinique Douleurs lombaires brutales Svt asymptomatique+++.
importantes + hématurie (30 %) + Douleurs lombaires, testiculaire
HTA gauche +/- hématurie.

Paraclinique élévation des LDH++ ; IRA; LDH augmentés

syndrome inflammatoire

Confirmation Echo-doppler ou angio-TDM Echo-doppler ou angio-TDM

diagnostique
Etiologies Embolique ou thrombotique Trouble hémostase, syndrome
néphrotique, SAPL, cancer rénal

TTT Revascularisation chirurgicale Etiologique + anticoagulation

Cas clinique

Vous revoyez ce patient plusieurs semaines plus tard pour un bilan

lithiasique. Au cours de la consultation, il vous parle de son père de
55 ans qui présente une hypertension artérielle sévère.

Q8 : Parmi les propositions suivantes, citez les deux qui vous

orienteraient vers une HTA secondaire?

A. Une HTA nécessitant plus de 3 traitements dont un diurétique.

B. Une HTA avec PAS≥ 150 mmHg sous 2 traitements.
C. Une HTA avec hyperkaliémie.
D. Une HTA avec hypokaliémie.
E. Une HTA avec hyponatrémie.
Cas clinique

Vous revoyez ce patient plusieurs semaines plus tard pour un bilan

lithiasique. Au cours de la consultation, il vous parle de son père de
55 ans qui présente une hypertension artérielle sévère.

Q8 : Parmi les propositions suivantes, citez les deux qui vous

orienteraient vers une HTA secondaire?

A. Une HTA nécessitant plus de 3 traitements dont un diurétique.

B. Une HTA avec PAS≥ 150 mmHg sous 2 traitements.
C. Une HTA avec hyperkaliémie.
D. Une HTA avec hypokaliémie.
E. Une HTA avec hyponatrémie.
Cas clinique
Vous voyez ce patient en consultation.
Ses antécédents comprennent: HTA sous quadrithérapie (candesartan,
amlor, esidrex, eupressyl), surpoids, diabète de type 2,
hypertriglycéridémie et plusieurs œdèmes pulmonaires.
Son échographie retrouve: un rein gauche de 7 cm et un rein droit de
10 cm.
Q9 : Quel(s) est(sont) le(les) argument(s) en faveur d’une sténose
athéromateuse de l’artère rénale?

A. L’HTA résistante.
B. Les antécédents cardiovasculaires.
C. L’âge.
D. L’asymétrie rénale.
E. Toutes ces réponses.
Cas clinique
Vous voyez ce patient en consultation.
Ses antécédents comprennent: HTA sous quadrithérapie (candesartan,
amlor, esidrex, eupressyl), surpoids, diabète de type 2,
hypertriglycéridémie et plusieurs œdèmes pulmonaires.
Son échographie retrouve: un rein gauche de 7 cm et un rein droit de
10 cm.
Q9 : Quel(s) est (sont) les arguments en faveur d’une sténose
athéromateuse de l’artère rénale?

A. L’HTA résistante.
B. Les antécédents cardiovasculaires.
C. L’âge.
D. L’asymétrie rénale.
E. Toutes ces réponses.
 Les atteintes chroniques
1) Sténose de l’artère rénale

- Diminution du calibre de l’artère rénale avec retentissement

hémodynamique.
- Y penser devant :
 Tableau d’HTA secondaire
 IRA sous IEC ou ARA2 ; IRA sans protéinurie
 Atrophie rénale unilatérale (asymétrie > 1 cm) ;
 Souffle abdominal ;
 OAP récidivants sans dysfonction du ventricule gauche.
 Les atteintes chroniques
1) Sténose de l’artère rénale
- 2 étiologies:
 Les atteintes chroniques
1) Sténose artère rénale

Sténose distale fibrodysplasique de

Sténose juxta-ostiale athéromateuse l’artère rénale D en artériographie
de l’artère rénale G en artériographie (JM Halimi, 2009)
Cas clinique
Finalement le patient bénéficie d’une dilatation stenting de l’artère
rénale gauche. Il évolue très favorablement sur le plan tensionnel et
stabilise sa fonction rénale.
Vous le revoyez en consultation, accompagné de sa femme.
Celle-ci vous explique qu’elle a également des problèmes tensionnels.
Sa pression artérielle en automesure est à 155/95 mmHg. Cela fait
plusieurs années que cette HTA n’est pas équilibrée sous traitement. Il
s’agit de son seul antécédent.
Son dernier bilan biologique retrouve une créatininémie à 150 µmol/L.

Q10 : Quels sont vos deux principaux diagnostics ?

A. Une sténose de l’artère rénale.

B. Une néphroangiosclérose maligne (HTA maligne).
C. Une thrombose de l’artère rénale.
D. Une néphroangiosclérose bénigne.
E. Une maladie des emboles de cholestérol.
Cas clinique
Finalement le patient bénéficie d’une dilatation stenting de l’artère
rénale gauche. Il évolue très favorablement sur le plan tensionnel et
stabilise sa fonction rénale.
Vous le revoyez en consultation, accompagné de sa femme.
Celle-ci vous explique qu’elle a également des problèmes tensionnels.
Sa pression artérielle en automesure est à 155/95 mmHg. Cela fait
plusieurs années que cette HTA n’est pas équilibrée sous traitement. Il
s’agit de son seul antécédent.

Q10 : Quels sont vos deux principaux diagnostics ?

A. Une sténose de l’artère rénale.

B. Une néphroangiosclérose maligne (HTA maligne).
C. Une thrombose de l’artère rénale.
D. Une néphroangiosclérose bénigne.
E. Une maladie des emboles de cholestérol.
 Les atteintes chroniques
2) Néphroangiosclérose bénigne
- Secondaire à une HTA ancienne et mal traitée.
- 2ème cause d’IRCt.
- Diagnostic d’élimination:
• Terrain cv+++; HTA ancienne, souvent mal équilibrée.
• IRC progressive + protéinurie isolée de faible débit.
• Y penser chez les sujets noirs (variant pathogène APOL1).
QI

QI1 : Concernant la classification des néphropathies vasculaires,

quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) juste(s) ?
A. Elles peuvent être classées selon leur temporalité.
B. Elles peuvent être classées selon le calibre du vaisseau atteint.
C. La périartéite noueuse est une atteinte des artères de gros calibre.
D. La maladie des emboles de cholestérol est une atteinte des
artères de petit calibre.
E. La néphroangiosclérose maligne est une atteinte chronique.
QI

QI1 : Concernant la classification des néphropathies vasculaires,

quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) juste(s) ?

A. Elles peuvent être classées selon leur temporalité.

B. Elles peuvent être classées selon le calibre du vaisseau atteint.
C. La périartéite noueuse est une atteinte des artères de gros calibre.
D. La maladie des emboles de cholestérol est une atteinte des
artères de petit calibre.
E. La néphroangiosclérose maligne est une atteinte chronique.
QI

QI2 : Concernant les microangiopathies thrombotiques, quelle est

la réponse juste ?
A. Les schizocytes sont secondaires à l’anémie hémolytique
autoimmune.
B. La thrombopénie est centrale.
C. Elles nécessitent un myélogramme dans le bilan diagnostique.
D. Le diagnostic de l’hémolyse est biologique.
E. Il n’en existe que deux causes : le syndrome hémolytique et
urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocytopénique
(PTT).
QI

QI2 : Concernant les microangiopathies thrombotiques, quelle est

la réponse juste ?
A. Les schizocytes sont secondaires à l’anémie hémolytique auto-
immune.
B. La thrombopénie est centrale.
C. Elles nécessitent un myélogramme dans le bilan diagnostique.
D. Le diagnostic de l’hémolyse est biologique.
E. Il n’en existe que deux causes : le syndrome hémolytique et
urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocytopénique
(PTT).
QI

QI3 : Concernant l’HTA maligne, quelle(s) est (sont) la (les)

proposition(s) vraie(s) ?
A. Est définie par une pression artérielle systolique (PAS)≥130
mmHg.
B. Est responsable d’un hyperpaldostéronisme secondaire.
C. S’y associe un retentissement d’organe (ophtalmique, neurologique,
cardiaque ou rénal).
D. Une atteinte de microangiopathie thrombotique peut s’y associer.
E. Les patients sont souvent anuriques.
QI

QI3 : Concernant l’HTA maligne, quelle(s) est (sont) la (les)

proposition(s) vraie(s) ?
A. Est définie par une pression artérielle systolique (PAS)≥130
mmHg.
B. Est responsable d’un hyperpaldostéronisme secondaire.
C. S’y associe un retentissement d’organe (ophtalmique,
neurologique, cardiaque ou rénal).
D. Une atteinte de microangiopathie thrombotique peut s’y
associer.
E. Les patients sont souvent anuriques.