Pancréatite aigue

Présentée par : Hammouti Israe

 INTRODUCTION

❖ Autodigestion du Pancréas par ses propres

enzymes, accidentellement activés.
❖ Causes les plus fréquentes : migration
lithiasique , Ethylisme
❖ Urgence médico-chirurgicale majeure
❖ 2 types : œdémateuse 90 % ,
necrotico-hémorragique
 CAT diagnostique
Diagnostic positif

1. Clinique :
Interrogatoire :
• Terrain : femme agée obèse, notion d’éthylisme ou prise médicamenteuse, ATCD de lithiase biliaire
.
• SF:
❖ Douleur pancréatique +++ : aigue, épigastrique, très intense, en barre, transfixiante, irradiant
vers le dos avec position antalgique: en chien de fusil .
❖ Trouble de transit, Vomissements
❖ Si ictère ( évoquer étiologie biliaire )
 CAT diagnostique
Diagnostic positif

Ex clinique :
❖ Evaluation initiale : état HD (pouls, TA) , état neurologique ( GCS ) , état respiratoire (FR ..)
❖ Local :
Palpation : sensibilité, défense épigastrique, météorisme
TR: normal

❖ General : AEG, état de choc, déshydratation, T° plus souvent normale.

❖ Signes de gravité :
- Choc: hypotension, oligurie, marbrures
- Signe de Cullen: ecchymoses péri-ombilicales
- Signe de Grey Turner: infiltration hématique des flancs
- Obésité
 CAT diagnostique
Diagnostic positif

2. Paraclinique :
• Biologie :
❖ Lipasémie : 3x la N +++
❖ Amylasémie (non spécifique)
❖ Bilan pour le pronostic : NFS, CRP, bilan hépatique, Ionogramme sg, Urée/créat, LDH ..
❖ Bilan pré-opératoire : Groupage, TP, TCA
 CAT diagnostique
Diagnostic positif

• Imagerie : pas d’urgence !!

1. Echographie : +- échoendoscopie si écho insuffisante (microcalculs)
Examen de la vésicule biliaire++++ (permet de faire le diagnostic étiologique)
2. TDM abdominal: ex fondamental ( entre 48h - 72h ++)
• Dg positif: augmentation du volume du pancréas, infiltration de la graisse
• Dg de gravité: nécrose, collections, coulées de nécrose
• Dg étiologique
• Dg de complications: thrombose veineuse, pseudo-anevrysme, abcés, hémorragie
• Thérapeutique
• CTSI : Score de balthazar modifié
• CTSI : Score de balthazar modifié
 CAT diagnostique
Diagnostic positif :

Au moins 2/3 critères suivants :

❖ Douleur abdominale typique
❖ Taux de lipase sérique à plus de 3N
❖ Image évocatrice de pancréatite aiguë au scanner abdominal
 CAT diagnostique
Diagnostic de gravité

1. Score de SIRS : pour évaluer la sévérité à l’admission et 48h (au moins 2 critères)
• T° > 38 ou < 36
• FC > 90
• FR > 20
• Leucocytes > 12000 ou < 4000

« SIRS à l’admission et persistant 48h : mauvais pc »

2. Terrain : comorbidités, obésité
3. Evolution après les premières mesures de réa !!
 CAT diagnostique
Diagnostic étiologique

•Origine lithiasique +++ : CRITERES DE BLAMEY

•Sexe féminin • Age> 50 ans
•ALAT> 3N et supérieure aux ASAT • Phosphatases alcalines> 2,5 N
•Amylase> 3N
•Originealcoolique : diagnostic d’élimination, survient souvent sur une pancréatite
chronique++
(ne jamais oublier qu'un alcoolique peut faire une PA lithiasique )
 CAT diagnostique
Diagnostic étiologique

• PA non alcoolique, non biliaire :

❖ Métabolique : hyperlipidémie, Hypercalcémie
❖ POST-CPRE : complique environ l % des CPRE
❖ Post-traumautique
❖ Idiopathique 20% des PA : toujours éliminer à distance une tumeur pancréatique ou
une pathologie biliaire -> Si aucune étiologie n'est finalement retrouvée, il faut
d'ailleurs discuter de réaliser une cholécystectomie de principe.
❖ Autres : tumorale, infectieuse, médicamenteuse, auto-immune
 COMPLICATIONS

1. SYSTEMIQUES : secondaires à la réaction inflammatoire majeure.

• Syndrome de réponse inflammatoire systémique
• Sepsis puis sepsis sévère
• Choc septique, syndrome de défaillance multiviscérale
2. Local : le pseudokyste et la nécrose organisée (-> infection)
3. Organes touchés :
• Rein : IR secondaire à l’hypovolémie, nécrose tubulaire aigue
• Poumon : SDRA, épanchement pleural ...
• CIVD : secondaire à l'inflammation .
 CAT Thérapeutique
❖ Hospitalisation : si PA bénigne -> unité simple , si PA grave -> USI
❖ Mise en condition
❖ Règle des ABC :
• A: Libérer les VA
• B: Oxygénotherapie +/- intubation et VM
• C: remplissage, transfusion si nécessaire
Réequilibration hydro-éléctrolytique +++ : diminue le risque SIRS, de défaillance et de
mortalité
❖ Traitement symptomatique :
• Devant toute PA : repos digestif, antalgiques ++ (morphiniques (AINS CI)), vit B1 et B6 si patient
alcoolique, arrêt de tt medicament responsable de PA, IPP
• Si PA sévère, ajouter : insulinothérapie, nutrition artificielle entérale très précoce ++, ttt d’un
choc/CIVD, ATBthérapie si surinfection de couléé de nécrose ou angiocholite associée .
 CAT Thérapeutique

❖ Traitement étiologique :
•PA lithiasique :
Bénigne : cholécystectomie en subaigue .

Avec angiocholite : sphinctérotomie par CPRE en urgence + cholécystectomie à distance .

•PA alcoolique : Arrêt d’alcool

❖ Traitement chirurgical : limité aux complications (surinfection, hémorragie, nécrose)
❖ Surveillance : clinique et paraclinique
 Ce qu’il ne faut pas faire

❖ Réaliser un scanner d’évaluation initiale du pronostic trop tôt (avant les 48-
72e heure ) -> sous-estimer l’importance de la nécrose .
❖ Réalimenter le(la) patient(e) trop tôt, exposant à une récidive précoce .
❖ Donner des ATB devant tout syndrome fébrile sans avoir fait la preuve d’une
infection de la nécrose pancréatique ou d’une infection extra-pancréatique .
❖ Retarder la date de la cholécystectomie pour une pancréatite aiguë biliaire
bénigne .
 CONCLUSION

❖ Urgence dg et thérapeutique
❖ Diagnostic : sd douleureux abdominale + lipasémie > 3xN
❖ Rôle majeur de la TDM +++ : 48 - 72h
❖ Traitement chirurgical ne concerne que les PA compliquées
Référence :
❖ iKB
❖ FMCgastro
❖ CNPHGE : Conseil National Professionnel d'Hépato-Gastroentérologie