+ Parasites : cryptosporidiose (infection à HIV)

Cholécystites aigues
3. Diagnostic différentiel
Introduction ► Médicales ► Chirurgicales
- Inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent par enclavement d’un calcul au collet - Pyélonéphrite droite - Appendicites aigues
vésiculaire (origine lithiasique 90%), favorisant la surinfection de la VB par des germes - Pneumopathie de la base droite - Ulcère gastroduodénal perfore
d’origine digestive. - Hépatite aigue - Abcès ou tumeur du foie
- 3 stades anatomo-cliniques : cholécystite œdémateuse, cholécystite suppurée et - Infarctus du myocarde - Volvulus de la vésicule biliaire
cholécystite gangréneuse. - Pancréatite aigue

I. Diagnostic
1. Diagnostic positif 4. Formes compliquées
► Circonstances de découverte : colique hépatique fébrile +++ ► Péritonite biliaire

- Douleur de l’hypochondre droit +++ : brutal, intense, ↑ progressivement, se prolongeant - Localisée (plastron vésiculaire)
au-delà de 24h, irradiant parfois vers l’épaule droite. - Généralisée (d’emblée ou secondaire)
- Syndrome infectieux avec fièvre à 39-40 °C, frissons. ► Fistule biliaire

- Nausées, vomissements, troubles de transit ± Subictère. - Bilio-biliaire : Syndrome de Mirizzi : ictère + syndrome de cholestase biologique
- Bilio-digestive : risque d’occlusion haute – iléus biliaire
► Examen clinique
• Interrogatoire : il s’agit le plus souvent d’une femme dans les cinquantaines, obèse, ATCD II. Principes thérapeutiques
de colique hépatique ou de lithiase connue. 1. But
• Examen physique - Enlever la vésicule biliaire infectée sous couverture ATB.
- Douleur vive provoquée avec inhibition douloureuse de l’inspiration = signe de Murphy. - Éviter les complications.
- Défense localisée au niveau de l'hypocondre droit.
- Grosse vésicule palpable (rare). 2. Moyens
► Médicaux

► Examens complémentaires - Mesures de réanimation si nécessaire.

• Échographie abdominale : +++ confirme le diagnostic
- Vésicule biliaire distendue ; Paroi épaissie > 3mm, parfois dédoublée.
- Présence de calcul enclavé avec cône d’ombre. Si pas de calcul  cholécystite alithiasique.
- Signe de Murphy échographique : douleur vive au passage de la sonde.
- Recherche de complications comme des abcès ou des épanchements périvasculaires.
- Antibiothérapie à large spectre, contre les BGN et à forte élimination biliaire : Amoxicilline
protégé ou C3G (+Métronidazole si CA gangréneuse) par voie parentérale.
- Antalgiques, antispasmodiques, antiémétiques.
► Chirurgicaux

• TDM abdominale : au moindre doute - Cholécystectomie +++ : par cœlioscopie, ou par laparotomie.
• ASP : pas de niveau hydroaérique ni de pneumopéritoine (éliminer les autres urgences). - Cholangiographie per-opératoire pour explorer la VBP
• Biologie
- Hyperleucocytose à PNN, CRP↑, 3. Indications
- Bilan hépatique et pancréatiques normal. ► En urgence : si diffusion des signes ou suspicion de CA gangreneuse

- Hémocultures : rarement positives.

► En différé : C.A banale avec ATB de 48h : Cholécystectomie + Contrôle de VBP par

2. Étiologies cholangiographie per-opératoire

- Cholécystite aiguë lithiasique : 90 % - Cholécystite aiguë alithiasique.
- Germes en cause : ⚠ Il n’est pas souhaitable de ‘’refroidir’’ la cholécystite et de différer l’intervention.
+ Aérobie (BGN) : E. coli – Klebsiella – Streptococcus fécalis. Idéalement, dans les 72h, au cours de la même hospitalisation.
+ Anaérobie : cholécystite aiguë gangréneuses.
 ► Traitement des complications
- Péritonite biliaire : Cholécystectomie + Contrôle VBP + Toilette et Drainage.
- Fistules bilio-digestives : Cholécystectomie + Fermeture de la communication duodénal ou
colique.
- Cas iléus : priorité au traitement de l’occlusion.
- Fistules bilio-biliaires : Traitement délicat.