TRAITEMENT CHIRURGICALE

DES COMPLICATIONS DES

ULCERES GASTRO-DUODENALES
Incidence globale : 3 à 5%
Révélatrice de l’ulcère dans 20%
Graves: pronostic vital
Déclin +++:
• Meilleure connaissance de la physiopathologie
• Éradication HP
• Anti-sécrétoires puissants : IPP
⇒ Traiter la cause et la conséquence

TRAITEMENT DES HEMORRAGIES ULCEREUSES GASTRO-DUODENALES

Pathologie fréquente (10 à 50/100 000)
Toujours considérée comme grave
Mortalité élevée (5 à10 %) 20 % ⇒ hémorragie persistante ou récidivante +++
Urgence médico chirurgicale
Prise en charge multidisciplinaire +++

Mécanismes
• Hémorragie de la gastrite ou la duodénite péri ulcéreuse: rarement grave
• Hémorragie ulcéreuse artério veineuse :
– Erosion d’un vaisceau au fond du cratère
– Artère gastro duodénale, cercle de la petite courbure
– Souvent grave

Diagnostic
• Reconnaitre l’hémorragie:
– Hémorragie extériorisée
• Hématémèse
• Méléna
• Rectorragie
– Hémorragie non extériorisée
• Toucher rectal systématique
• Pose de sonde gastrique
• À part: hémorragie distillante (anémie chronique)
• Apprécier l’abondance de l’hémorragie
– Interrogatoire: surestimation
– TA: basse , pincée, imprenable
– Pouls: accéléré, faible
– Signes périphériques de choc : marbrures, froideurs des extrémités, pâleur, soif,
sueurs,….
– Taux Hb: normal au début
Kaddioui Nizar – TTT Chir des complications des UGD
 • Rattacher l’hémorragie à l’ulcère:
– Ulcéreux connu
– Epigastralgies chroniques
– Prise d’ AINS ou Aspirine
– Absence de signes physiques orientant vers une autre étiologie
– FOGD +++
o Diagnostique, pronostique et thérapeutique
o Malade stable et conscient
o Siège et étendue de l’ulcère
o Classification de Forrest
▪ I a : hémorragie en jet
▪ I b : suintement hémorragique
▪ II a : Vx visible non hémorragique
▪ II b : caillot adhérent
▪ II c : tâches noirâtres
▪ III : cratère à fond propre

Prise en charge thérapeutique

• Gestes d’urgence :
– Hospitalisation
– Bilan : groupage, Rhésus, RAI, NFS, TP, TCK, ionogramme, créatinine, glycémie ,
bilan hépatique
– Prévenir le chirurgien
– En fonction de l’abondance :
→Transfert en soins intensifs
• 2 voies veineuses de bon calibre
• oxygénation / sonde nasale
• Sonde gastrique: vider et laver estomac, persistance de hemorragie?
• Sonde urinaire ou péniflow
• Remplissage vasculaire+/- transfusion
• IPP à forte dose
Malade stable ou stabilisé
• FOGD + Traitement endoscopique (si nécessaire:I,IIa, IIb?):
– Méthodes d’injection
• Vasoconstricteur: Adrenaline
• Sclérosant: polidocanol
– Méthodes thermiques; Éléctrocoagulation au plasma argon,monopolaire ou
bipolaire
– Pose de clip hémostatique

• Evolution: Favorable jugée sur:

– Nombre de culots globulaires transfusés
– Paramètres hémodynamiques: pouls, TA,diurese horaire
– Taux Hb et Ht
• Evolution :Défavorable:
– Persistance de l’hémorragie(TS > 6 à 8CG)
– Récidive de l’hémorragie: chute de Hb >2g/dl FC>100/mn, et /ou TA sys <10mmHg
→ 2ème tentative endoscopique → Traitement chirurgical ou Radiologie
interventionnelle

Récidive en cas de UGD

Chirurgie vs Embolisation

Malade instable
• Hémorragie cataclysmique non corrigée par le remplissage:1% des cas
• Chirurgie d’hémostase en extrême urgence
• Conduite différente:
– Ulcère duodénal
– Ulcère gastrique
Méthodes chirurgicales UD Hémorragique
Suture ou Aiguillage de l’UD
+/- vagotomie pyloroplastie
Triple hémostase: aiguillage de l’ulcère et
ligature bipolaire de l’AGD (wineberg)
Antroduodénectomie sans excision de l’UD+
Vagotomie tronculaire + anastomose GD type
PEAN
Antroduodénectomie avec exclusion de l’UD +
déjantement duodénal partiel + anastomose
GJ type FINSTERER
But : Hémostase directe
Avantage Simplicité
Inconvénients:
Ulcère laissé en place
Risque récidive de 20%
Mortalité+++
But : Hémostase directe et indirecte
Indication: ulcère érodant l’AGD
Indication: UD post > 2 cm érodant AGD
Avantage: pas de dissection face post D1
➘risque lésion bilio-pancréatique
Inconvénient : l’anastomose GD utilise socle
scléreux ext dt de l’UD
Ind: UD post > 2 cm érodant AGD
Avantage: exclut ulcère du circuit digestif
➘risque récidive hgique
➘risque lésion bilio-pancréatique par
dissection intramurale du duod
➘taux de fistule duodénale par fermeture du
moignon duod
TTT chirurgical de l’ulcère gastrique hémorragique
METHODES :
– Suture directe de l’ulcère par point en X + Biopsie
– Ulcérectomie par résection cunéiforme de la paroi gastrique
– Gastrectomie d’hémostase
• Partielle
• Totale (exceptionnelle)

Dans tous les cas:

• Traitement de la maladie ulcéreuse
• Éradication de l’HP si pressent (ATB + IPP) : Bivagotomie – pyloroplastie ?
– Morbidité ++
– Efficacité ?
Pronostic : Pronostic vital et facteurs de récidive hémorragique dépendent de 3 facteurs
1 Terrain
. Âge + 60 ans
. Tares: IR, IH, IC, IR
2 Gravité de l’hémorragie
. Choc à l’admission
. Hématocrite < 30%
. Transfusion ≥ 6 culots en 4 jours
3 Caractéristiques de l’ulcère
. Siège postérieur sur le bulbe ou haut sur la petite courbure gastrique
. Aspect : classification de Forrest
 TRAITEMENT DE L’ULCERE GASTRO-DUODENAL PERFORE

Diagnostic facile si :
Perforation en péritoine libre
– Passé ulcéreux connu, documenté
– Perforation inaugurale
– Douleur brutale « en coup de poignard » intense , atroce, continue
– Siège au niveau de l’épigastre puis diffuse à tout l’abdomen
– Immobilité de la paroi abdominale avec la respiration
– Contracture abdominale généralisée (ventre de bois)
– TR : Douglas douloureux
ASP : pneumopéritoine (2/3 des cas)
TDM abdominale: doute diagnostique

• Le diagnostic plus difficile:

– Perforation bouchée ou couverte:
• Par organes de voisinage: foie ;VB ; épiploon; pancréas
• Symptomatologie clinique régressive
• Pneumopéritoine résiduel inconstant
– Péritonite asthénique
• Formes occlusives,
• Evoluées,
• Corticothérapie….
– Pseudo appendiculaires
Traitement
Buts
1- Traiter la péritonite
2- Traiter la perforation
3- Traiter la maladie ulcéreuse

Méthodes
A – Réanimation
• Aspiration par sonde naso-gastrique
• Correction d’un éventuel état de choc
• La réanimation tiendra compte :
- l’état clinique : Pouls,TA, pli cutané …
- bilan entrées – sorties
- bilan biologique : NFS, ionogramme …
• Antibiothérapie IVD péri-opératoire
• Anti-sécrétoires en IVD ( IPP , anti-H2 )
• Antalgiques

B- Traitement non chirurgical: la méthode de Taylor

• But : permettre à la perforation de se boucher
• Conduite:
– Surveillance stricte en milieu chirurgical
– Sonde d’aspiration naso-gastrique
– Compensation hydro éléctrolytique
– Antisécrétoire injectable
– Antibiothérapie IVD probabiliste
• Risque:
– Abcès intra-abdominal résiduel
– Echec
– Décompensation de tares

C- Traitement chirurgical
Voies d’abord Cœlioscopie : méthode de référence ++
– Confirme le diagnostic
– Toilette aisée du péritoine
– Précise les caractères de la perforation:
siège / pylore, dimensions ,état des berges
► Conditionne les indications
thérapeutiques
– Évite la morbidité pariétale (infection)
– Diminue la douleur post-opératoire
Laparotomie

Traitement de la péritonite Prélèvements bactériologiques

Aspiration du pus et débris alimentaires
Toilette péritonéale (lavage abondant): sérum salé tiède
Ne pas oublier: Régions sous diaphragmatiques,
gouttières pariéto-coliques ,cul de sac du Douglas

Traitement de la perforation Suture simple

Suture simple + épiplooplastie
Suture + Colle biologique
Oblitération par colle biologique seule
 Résection cunéiforme de l’ulcère
Comblement de la perforation par l’épiploon
Fistulisation dirigée de la perforation
Exclusion duodénale
Antrectomie ou gastrectomie selon le siège
(il faut éviter de faire des anastomoses larges en cas de
péritonites évoluées )

Traitement de la maladie ulcéreuse Eradication de l’HP

ATB + anti-sécrétoires ( IPP )
Indications
A – Méthode DE TAYLOR
– Patient à jeun au moment de la perforation
– Absence de signes d’irritation péritonéale
– Absence de fièvre
– Diagnostic certain
– Délai diagnostique moins de 6 heures
– la surveillance note une amélioration clinique et biologique

B- Traitement chirurgical
• Voie d’abord de choix: coelioscopie
• Laparotomie si:
– Etat de choc
– Occlusion avec distension abdominale majeure
– Adhérences très importantes
– Agglutination importante des anses greles
– Perforation ouverte dans le pied du pédicule hépatique

1- Ulcère duodénal perforé:

▪ Si perforation bouchée spontanément ( test au bleu méthylène ) Þ simple lavage
péritonéal de préférence associé à un drainage

▪ Si perforation antérieure de petite taille, à bords souples :

Suture simple
Suture + patch épiploique
Suture + colle biologique
Encollage seul

▪ Si ulcère à bords scléreux : Si large perforation ( cisaillement des berges ):

Comblement de la perforation par l’épiploon
▪ Coelioscopie et endoscopie ( ± Fixation ± colle )
▪ Abord coelioscopique seul
± Suture loin des berges de l’ulcère

• Perte de substance duodénale importante

• Si la suture sténosante est possible gastro-entéro-anastomose (G.E.A)
• Si la suture est impossible geste de sauvetage fistulisation dirigée + exclusion
duodénale + G.E.A

2- en cas d’ulcère gastrique perforé

a. Si l’ulcère parait bénin : Excision des berges (anapath.) + Suture ± épiplooplastie
b. Si tumeur ulcériforme perforée
- Geste de sauvetage : suture + biopsies gastrectomie dans un 2e temps
- Si suture impossible : gastrectomie en urgence ( mortalité élevée)
Toujours :
• Traitement de la maladie ulcéreuse
• +/- Éradication de l’HP: ATB + anti-sécrétoires ( IPP )
Pronostic Il dépend de:
• Précocité du diagnostic et traitement
• Âge du patient, du terrain, de son état général
• État local (bloc scléro-inflammatoire …)
• De sa nature bénigne ou maligne
 TRAITEMENT DES STENOSES ULCEREUSES GASTRO-PYLORO-DUODENALES

Complication rare ,peut être de siège:

– Pylorique ou bulbaire+++
– Post bulbaire ou médio gastrique

Évolution:
– Réversible sous traitement médical : œdème et inflammation au contact de l’ulcère
– Irréversible: fibrose cicatricielle

Diagnostic
• Antécédents de maladie ulcéreuse
• Deux phases: lutte et atonie
• Vomissements post-prandiaux ++
• Déshydratation
• Troubles hydro-électrolytiques
• Alcalose; hypokaliémie; IRA
• Confirmation : fibroscopie ± TOGD
• Distinguer :
– Sténose fonctionnelle (oedème)
– Sténose fixée (ulcère chronique)

Traitement
Buts
1 Corriger les troubles hydro-électrolytiques avec réhydratation correcte
2 Lever l’obstacle
3 Traiter la maladie ulcéreuse

Méthodes
Traitement médical et réanimation
Sonde naso-gastrique en aspiration douce :
– Évacuer le contenu gastrique et
– Éviter l’inhalation
– Compenser les pertes volume à volume
Correction des troubles hydro-électrolytiques de la
déshydratation ( ionogramme )
Alimentation parentérale
Traitement médical d’épreuve ( anti sécrétoires )
Traitement de l’hélicobacter pylori

Dilatation de la sténose avec ou sans mise en place d’une prothèse d’expansion

 Traitement chirurgical
Traitement de la sténose
Chirurgie de dérivation
– Pyloroplastie
– Gastro-duodénostomie
– Gastro-entérostomie
Chirurgie d’exérèse
– -Antrectomie
– -Gastrectomie des 2/3

Traitement de la maladie ulcéreuse éradication de l’HP

Indications
Elles dépendent du type de sténose ( Polymorphisme )

Si sténose pyloro-duodénale modérée et fibreuse Dilatation endoscopique

Pyloroplastie

Si sténose scléreuse avec pylore infranchissable Gastro-entérostomie

Gastro-duodénostomie

Si dilatation gastrique importante ou si sténose médio- Antrectomie

gastrique (ulcère sténosant de la petite courbure) Gastrectomie des 2/3

Sténose oedémateuse Traitement médical

Dans tous les cas Traiter la maladie ulcéreuse ++

+/- Éradication de l’H.P