Introduction

• Définition : perte de substance atteignant la musculeuse

• Prévalence de l’ulcère gastro-duodénal (UGD) : 5 à 10%
population générale (2-3UD/1UG)
• Affection bénigne
• Complications graves hémorragie, perforation et sténose.
• Principales étiologies : Hélicobacter Pylori +++, AINS
• Inhibiteurs de la pompe à proton
 Epidémiologie
• Prévalence pays occidentaux : 5 à 10%
- 2% ulcère gastrique
- 7% ulcère duodénal
• Incidence annuelle : 1%
• Sex-Ratio : UG : 1
UD : 2 – 3 H/ 1F
• Mortalité : France 250-300 décès/an (UG > UD)
• Diminution des hospitalisations UD : endoscopie +++,
IPP
 Facteurs étiologiques

Hélicobacter Pylori

AINS + Aspirine

Facteurs génétiques

Facteurs psycho-sociaux :
Tabagisme stress physique et psychique
 Physiopathologie

Facteurs d’agression Facteurs de défense

HCL Mucus
Pepsine Bicarbonates
H. Pylori Régénération muqueuse

Ulcère bulbaire Facteurs Ulcère gastrique

d’agression muqueuse Facteurs de défense
augmentés muqueuse diminués
 Circonstances de découverte
• UGD non compliqué
– Douleur ulcéreuse typique :
• Retrouvée dans 1/3 cas
• Type : Crampe épigastrique ou de faim dououreuse,
• Rythmée/repas, réveille la nuit, sans irradiation
• Soulagée par : alimentation, anti-acides, lait et alcalins
• Périodique : rare, dure 2-4 sem puis disparait pendant
plusieus semaines ou mois
• Signes associés : nausées, vomissements
 Circonstances de découverte
• UGD non compliqué
– Douleur ulcéreuse atypique :
• brûlure, dyspepsie, crise hyperalgique
• Douleur ulcéreuse atypique : > 50% des cas
* type : brûlure, dyspepsie, crise hyperalgique
* siège : hypochondre droit, région ombilicale
* irradiation : dos (face post), HCD (UB), HCG (UPC),
rétrosternale (cardia)
– Ulcère asymptomatique : 20% chez sujets âgés,
diabétiques, sous AINS
 Examen clinique
• Examen physique normal en dehors des
complications
• Recherche des arguments pour le cancer :
– Une altération de l’état général
– Masse abdominale
– Des ganglions (troisier)
• TR : méléna
 Complications de l’UGD
• Complications : 10 à 20%
• Hémorragie ulcéreuse :
– hématémèse, méléna, état de choc
– favorisée : AINS, anticoagulants
– pronostic : âge avancé, co-morbidités, siège de l’ulcère, statut HP
– mortalité : 10% (augmente avec âge)
• Perforation ulcéreuse :
– mortalité : 2 à 18%
– favorisée : AINS, stress, tabac
– Péritonite généralisée
– ASP : Pneumopéritoine
• Sténose ulcéreuse :
– vomissements, pesanteur épigastrique, clapotage à jeun,
déshydratation, dénutrition
• Dégénérescence maligne : 1 à 3% des UG seuls
 Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
• Examen clé pour le diagnostic
• Evaluer gravité
• Biopsies :
– UG : biopsies systématiques de l’ulcère
– UG et UB : Biopsies gastriques systématiques (rechercher infection à HP)

Ulcère bulbaire ant Ulcère bulbaire Large ulcère gastrique Ulcère gastrique
irrégulier salami bénin de la PC malin
I
Autres examens complémentaires
• TOGD : Intérêt pour le diagnostic de la sténose
duodénale
• Tests de diagnostic de l’infection à HP (voir
cours sur HP et Pathologie gastro-duodénale)
 Diagnostic différentiel

• Clinique : affection pancréatique ou biliaire

infarctus du myocarde
pathologie vertébrale
• Endoscopique : cancer gastrique ulcéré
tumeur bénigne ulcérée
lymphome
maladie de Crohn
 Traitement

• Traitement anti-sécrétoire
• Eradication d’H. Pylori +++
• Règles hygièno-diététiques :
* arrêt du tabac
* arrêt des médicaments gastro-toxiques
* suppression aliments épicés, alcool
 Traitement
• Moyens :
– IPP :
• oméprazole, rabeprazole : 20mg x2/j ,
• Pantoprazole, esomeprazole 40mgx2/j
• Lanzoprazol 30mg x2/j
– ATB :
• Amoxicilline 1g : 1cp x2/j
• Metronidazole : 500 mg x2/j
• Clarithromycine 500 mg x2/j
– Quadrithérapie au Bismuth : Pyléra*
• Tetracycline 125 mg/cp
• Métronidazole 125 mg/cp
• Sous-citrate de bismuth 140 mg/cp
 Traitement
• Moyens :
– Schéma thérapeutiques
• Quadrithérapie au Bismuth : Pyléra*
– Elle associe Pyléra + IPP double dose
– IPP à double dose x 10j avant repas
– Pyléra 3 cp x 4/j x 10 j après repas
• Quadrithérapie concomittante :
– Association des 3 ATB : amoxicilline + Metronidazole +
clarithromycine + IPP double dose
– Durée : 10 – 14 jours
 Conduite du Traitement

• UD :
– UD non compliqué : éradition HP seul
– UD compliqué, persistance de douleurs
épigastriques, prise AINS ou anticoagulants :
éradication HP + poursuivre IPP x 3-7 semaines
– Contrôle d’éradication d’HP par test respiratoire à
l’urée 13C (ou endoscopie) 1 mois après arrêt du
traitement
 Conduite du Traitement
• UD :
–UD HP- : 3%
• Rechercher une autre cause d’ulcération (Prise
d’AINS, M. Crohn duodénale, Sd Zollinger
Ellison, lymphome)
• IPP x 4 sem
• Arrêt AINS et aspirine
• Traitement par IPP durée non définie
 Conduite du Traitement

• UG , HP+ : 70%
– Biopsies : absence de malignité
– Eradication HP + IPP x 3-7 semaines
– Contrôle cicatrisation par endoscopie
obligatoire+++
– Contrôle éradication HP : endoscopie et/ou test
respiratoire
 Conduite du Traitement

• UG, HP- : 30%

– Rechercher une autre cause d’ulcération, Prise
d’AINS, M. Crohn duodénale, Sd Zollinger Ellison
– IPP x 4-8 semaines
– Contrôle endoscopique : cicatrisation+++
 Traitement
• UGD non compliqué lié à la prise d’AINS (H. Pylori –) :
– UGD lié à la prise d’AINS
• IPP pleine dose x 4 sem si UD
• IPP pleine dose x 8 sem si UG
• Si prise d’AINS indispensable et ulcère non compliqué : possibilité
de poursuivre l’AINS sous couvert de l’IPP à pleine dose
– Prévention
• Sujet agé > 65 ans : IPP systématique avec les AINS
• Antécédent UGD, rechecher HP et éradiquer
• Association à éviter avec AINS : aspirine faible dose, corticoïdes,
anticoagulants
 Traitement
• UGD non lié à H. Pylori Ni aux AINS et ne relevant pas
de cause spécifique :
– Après le traitement d’attaque se discute le traitement
d’entretien
– Diminue les récidives, les complications hémorragiques et
les perforations
– Anti-sécrétoires à dose simple
– Indiqué si : antécédent de complication ulcéreuse, récidive
ou comorbidité sévère
 Traitement
• UGD compliqué :
– Ulcère hémorragique :
• Double voie veineuse
• Transfusion sanguine : objectif Hb à 7g/dl (Hb à 10 si
patient coronarien)
• IPP à fortes dose IV : bolus 80 mg suivi d’une perfusion
continue de 8 mg/h/SAP pendant 72 h puis per os
• Hémostase endoscopique sera pratiquée dès la
stabilisation hémodynamique
• Si échec de 2 tentatives d’hémostase endoscopique =>
Chirurgie
• Recherche (sérologie) et éradication d’HP
 Traitement endoscopique de
l’ulcère hémorragique

Aiguille d’injection :
Adrénaline 1cc +
sérum salé 9 cc

Hémorragie digestive traitée par l'injection d'adrénaline.

(Copyright Johns Hopkins Hospital)
 Traitement endoscopique de l’ulcère hémorragique :
Photos du service de gastroentérologie CHU Ibn Rochd-
Casablanca

Clip hémostatique

Ulcère bulbaire hémorragique Forrest Ia : Mise en

place de clips qui ont permis l’arrêt du saignement
 Traitement
• UGD compliqué :
– Sténose ulcéreuse :
• Dilatation endoscopique
• Chirurgie si échec
• Eradication HP
– Perforation ulcéreuse :
• Urgence chirurgicale
• Traitement conservateur (aspiration + ATB) si malade vu
tôt avant 6H et a distance d’un repas
• UGD affection bénigne mais risque de
complications sévères
• Principales étiologies : HP et AINS
• Endoscopie = examen clé pour le diagnostic et
pronostic si ulcère hémorragique
• Traitement repose sur : IPP + éradication HP