LES HEMORRAGIES

DIGESTIVES HAUTES
• INTRODUCTION

• DIAGNOSTIC POSITIF

• DIAGNOSTIC DE GRAVITE

• PRISE EN CHARGE INITIALE

• ENDOSCOPIE

• PRISE EN CHARGE ETIOLOGIQUE

• GESTION DES ANTIAGREGANTS

• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• CONCLUSION
Définitions
• L’hémorragie digestive haute se définit par un saignement, actif ou ayant cédé, dont l’origine se situe en
amont de l’angle duodéno-jejunal (angle de Treitz).

• Les modes de révélation de l’HDH sont multiples :

 hématémèse: rejet par la bouche lors d’un effort vomissement de sang rouge ;
 méléna: émission par l’anus du sang digéré noir et fétide et de diminution inexpliquée du taux
d’hémoglobine.
 Hématochézie : Emission par l’anus de sang rouge vif non digéré. Elle est en générale le signe d’une
hémorragie digestive basse. Cependant, en cas d’hémorragie digestive haute massive, le sang peut arriver à
l’anus non digéré et donc rouge.
• Les facteurs prédictifs d’HDH en cas de Hématochézie sont:

 l’instabilité hémodynamique,
 la majoration du ratio urée/créatinine
 Et la diminution de l’hématocrite.

• Dans 10 % des cas d’HDH, il n’y a pas d’extériorisation

• Intérêt de la question

• Urgence diagnostique et thérapeutique pouvant mettre en jeu le pc

vital qui nécessite une PEC multidisciplinaire.

• Représente 80% des hémorragies digestives.

• Son incidence est de 40 à 150/100 000 habitants.

• La mortalité des HDH est d’environ 5 à 10 %.

Diagnostic
Interrogatoire :

 Antécédents d’ HDH : 60% des récidives hémorragiques ont la même étiologie que la précédente hémorragie
 Des signes orientant vers l’origine de l’hémorragie
- Varices gastropathie HTP : Hépatopathie chronique, prise d’alcool, ictère, distension abdominale.
- Ulcère gastroduodénal chez un patient ayant des antécédents d’épigastralgies d'infection à Helicobacter pylori,
d'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de tabagisme
- Origine tumorale : amaigrissement, ADP, dyspahgie, chez un patient ayant des antécédents de tabagisme, d'abus
d'alcool ou d'infection à H. pylori
- Angiodysplasie chez un patient présentant une maladie rénale, une sténose aortique
- Fistule aorto-entérique chez un patient ayant des antécédents d'anévrisme de l'aorte ou de greffe aortique
 - Ulcères marginaux (ulcères sur un site anastomotique) chez un patient présentant une anastomose gastro-entérique
- Vomissement important avant HDH : Sd mallory Weiss
- Oesophagite : RGO, dysphagie 
 Les comorbidités pouvant influencer la PEC :
- Tolérance de l’anémie : maladie coronarienne, maladie pulmonaire
- Prédisposer les patients à une surcharge volumique dans le cadre d'une réanimation liquidienne vigoureuse ou de
transfusions sanguines : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque.
- Compliquer l’hémostase : Coagulopathie, thrombopénie
 Prise médicamenteuse
- Pouvant causer ou aggraver l’hémorragie (antiagrégants plaquettaires, AINS, anticoagulant)

• Cause de diagnostique différentiel : fer, bismuth, rifampicine

• Examen physique :

 Apprécie en priorité l’état hémodynamique (pouls, PA) et les signes d’hypovolémie :

o Hypovolémie légère à modérée (moins de 15 pour cent du volume sanguin perdu) : Tachycardie au repos.
o Perte de volume sanguin d'au moins 15 pour cent: Hypotension orthostatique (diminution de la pression artérielle systolique de plus de 20
mmHg et / ou augmentation de la fréquence cardiaque de 20 battements par minute lors du passage de la position couchée à la position
debout).
o Perte de volume sanguin d'au moins 40 pour cent - hypotension couchée.

 fréquence respiratoire, l’état neurologique

 Apprécie l’état cutanéo-muqueux (pâleur, IHC : érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, ictère)

 Examen abdominal :
o HMG, des signes d’HTP (SMG+CVC) et d’IHC (angiomes stellaire)
o Une sensibilité épigastrique, masse abd, ascite, anévrysme de l’aorte ;
o signes cutanées associée à une maladie hémorragique (Hématome, purpura et des télangiectasies).
o TR : doigtier souillé de sang noirâtre ou propre
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
• La gravité de l’HDH dépend de l’abondance de l’hémorragie (à apprécier cliniquement car surestimée par le
patient), du terrain du patient (âge, comorbidités) et du retentissement hémodynamique et biologique.

• L’utilisation de scores pronostiques permet une évaluation objective

• Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) est un score pré-endoscopique prédictif de la nécessité

d’intervention (endoscopie, transfusion…)

• Le score de Rockall est un score pronostique de mortalité incluant les données de l’endoscopie

• Une hémorragie aiguë est toujours moins bien tolérée qu’une hémorragie chronique
Etiologies
IV-PRISE EN CHARGE INITIALE PRE
ENDOSCOPIQUE
• -Hospitalisation en unité spécialisée, sauf pour les patients avec un score GBS 0-1 chez qui une PEC
ambulatoire est envisagée.

• -Mettre à jeun

• -Pose de 2 voies veineuses périphérique de gros calibre (> 14G)

• -Libération des voies aériennes supérieures

• -Oxygénothérapie (2à6l/mn), voire intubation avec ventilation assistée (si trouble de conscience, DR)

• -Monitorage  de l’état hémodynamique et de la saturation en oxygène

• -Remplissage par du SS9% ou des macromolécules en fonction de l’abondance de l’hémorragie, qui vise à corriger à
minima la volémie.

• En cas de Sx d’HTP à l’examen clinique : l’objectif est de maintenir une PA moyenne à 80mmhg.

• -Transfusion : Hb<7g/dl ou <10g/dl en cas de cardiopathie ischémique

• -Contrôler le du traitement du patient arrêt des médicaments gastrotoxique, arrêt momentané des AVK en coordination
avec le cardiologue, supplémentation en vit K et PFC en cas d’instabilité hémodynamique

• -Prélèvements : NFS-plq, demande de sang, TP, TCA, ionogramme, fonction rénale ionogramme sanguin, bilan
hépatique.

•-Bolus IPP 80mg puis 8mg/h en attente de la FOGD

•-Suspicion de cirrhose Octréotide à la seringue auto pulsée 50 microgramme bolus puis 25/h
V-Endoscopie
• -A but diagnostique et thérapeutique

• -Réalisée chez un patient à jeun de 6H pour les solides et 2h liquides

• -Stable sur le plan hémodynamique

• -Peut être réalisée sans anesthésie mais une sédation au Propofol est recommandée permettant une exploration de
meilleure qualité), une anesthésie générale avec protection des voies aérienne est nécessaire en cas d’agitation,
trouble de conscience ou hématémèses récidivantes.

• -Délai : dans 24 h suivant l’extériorisation hémorragique, et dans les /6-12 h suivant l’extériorisation hémorragique chez
les patients restant instables, présentant une hémorragie active continue, GBS 8-12, ou suspect d’origine variqueuse

• -Elle permet d’identifier la nature et le siège de la lésion responsable, évaluer le risque de poursuite ou de récidive
hémorragique et d’effectuer si besoin un geste d’hémostase
Les ulcères gastro-duodénaux :
cause la plus fréquente des HDH (30 à 40%), favorisée par la prise d’AINS et d’anticoagulants. Elle cesse
spontanément dans 80% des cas mais peut récidiver après 3 à 4 jours, d’où l’intérêt d’une surveillance stricte.
L’endoscopie permet de préciser le siège de l’ulcère et la description de son aspect
• la classification de Forrest permet de prédire le risque de récidive hémorragique et l’indication
thérapeutique
 Forrest I,IIa, IIb :

- Traitement conservateur indiqué en premier :

• Hémostase endoscopique (injection d’un vasoconstricteur (adrénaline) + Pose de clips OU  Electrocoagulation plasma argon)

• IPP (Omeprazole) bolus 80mg puis 8mg/h  pdt 72h relai par VO pendant 1mois

- En cas de Succès du traitement conservateur, surveillance pdt 3j,  

-  →Si récidive précoce : 
           *Indication à une deuxième Hémostase endoscopique si : 
                           - Age < 60 ans 
                           -Terrain favorable 
                           - Ulcère < 2cm 
*indication au traitement chirurgical si : 

                            -Hgie grave 

                            - Terrain fragile 
                            - Ulcère > 2cm 
                            - FP bulbe 
                            -Petite courbure gastrique 

Traitement chirurgical En cas d’Echec primaire de l’hémostase endoscopique 

 Forrest IIc,III : surveillance + IPP par voie IV (80mg/j pdt 72h) 
• -Si échec : hémostase endoscopique 
• -les patients à faible risque âge <70ans, sans comorbidités, ni hypovolémie peuvent être traité en
ambulatoire

 TRT d’éradication d’HP si test positif 

 Si ulcère gastrique biopsie des berges + FOGD de contrôle à 1mois
Les hémorragies digestives liées à l’HTP :

• Association de médicaments vaso-actifs au Traitement endoscopique, le traitement médical doit être commencé le plus
tôt possible en attente de l’endoscopie.
• Octréotide (Sandostatine) diminue le débit splanchnique en inhibant les peptides gastro-intestinaux vasodilatateurs
a. Effets secondaires majeurs : absents, Troubles digestifs transitoires (vomissements, douleurs abdominales,
ballonnements)
b. 50microgramme bolus puis 25/h
c. poursuivre pendant 3 à 5 jours

+
• Ciprofloxacine ou ceftriaxone chez les malades les plus sévères Child B-C pendant 7 jours.

+
• Lactulose: traitement préventif de l’encéphalopathie
• 2.1.1-Les varices œsophagiennes

• Les varices œsophagiennes sont plus fréquemment visualisées au niveau des cinq derniers centimètres de
l’œsophage. Les varices peuvent être classées en quatre stades :

 -stade 0 : absence de varice ;

 -stade 1 : varices de petite taille (< 5 mm) s’effaçant a l’insufflation ;
 -stade 2 : varices de grande taille (> 5 mm) ne s’effaçant pas à l’insufflation et non confluentes ;
 -stade 3 : varices de grande taille (> 5 mm) ne s’effaçant pas à l’insufflation et confluentes.
• La ligature élastique de varice œsophagienne a lieu au cours de l’endoscopie diagnostique.
• Des complications mineures peuvent survenir : dysphagie, douleur rétro-sternale. La chute d’escarre vers le
septième jour peut être responsable d’une hémorragie cliniquement significative.
• Sonde hémostatique à ballonnet (Blakemore) : Utile en cas d’échec des traitements endoscopiques lors
d’hémorragie cataclysmiques, dans l’attente d’un traitement plus radical. Cependant peut occasionner des
complications graves : la perforation ou nécrose œsophagienne, la pneumopathie d’inhalation. Récidive dans
plus de 50 % des cas au dégonflage du ballon œsophagien
• Si échec :
• Prothèse œsophagienne métallique couverte
• TIPS (schunt intrahép porto systémique= prothèse métallique expansible mise en place par voie transjugulaire
sous contrôle radioscopique reliant VSH droite et une branche portale droite) ou une anastomose porto-
systémique par voie chirurgicale : si échec précoce des autres traitements
VII-Gestion des antiagrégants

• En cas d’ulcère Forrest III, IIc

  ASPIRINE Aspirine +CLOPIDOGREL

Prévention primaire Arrêt  

Réévaluation bénéfice risque
Reprise à la sortie de l’hôpital
Prévention secondaire Continuer sans interruption Continuer sans interruption
• En cas d’ulcère Forrest I, IIb

  ASPIRINE Aspirine +CLOPIDOGREL

Prévention primaire Arrêt  

Réévaluation bénéfice risque
Reprise après cicatrisation de
l’ulcère
Prévention secondaire Reprise 3j après l’endoscopie
Discuter endoscopie de
control
Continuer aspirine sans
interruption
Avis cardio pour reprise ou
arrêt du clopidogrel
Discuter endoscopie de
control
IX- CONCLUSION :
• L’HDH est la principale urgence en hépato-gastroentérologie

• La prise en charge doit être multidisciplinaire nécessitant une collaboration du gastro-entérologue,

réanimateurs et chirurgiens

• Le taux de mortalité et le recours à la chirurgie a nettement diminuée grâce à l’usage d’un traitement
médicale adéquat et aux développements de l’endoscopie interventionnelle qui permet un traitement
rapide, efficace et conservateur.

• L’éradication d’ HP dans la prévention en vue d’éviter les récidives est nécessaire

• Prévention de l’HVB par la vaccination est recommandée