LA CIRRHOSE et ses complications

● Définition histologique:
Processus diffus Caractérisé par bouleversement de l’architecture lobulaire normale du foie
par une fibrose étendue et mutilante délimitant des nodules de régénération
l ’organisation lobulaire classique devient nodulaire.
● Atteinte irréversible et diffuse du foie
● Conséquence de toute lésion chronique des hépatocytes
● Traduction clinico biologique dépend des Conséquences :
- Insuffisance hépatique
- Hypertension Portale

I. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. MACROSCOPIE
Le bord inférieur du foie est tranchant.
La surface est irrégulière, cloutée par la saillie de nodules de régénéra on :
- micro-nodules < 3 mm,
- macro-nodules > 10 mm
- et des nodules entre les deux
La taille du foie est variable : atrophique , hypertrophique, atropho-hypertrophique
ou foie de taille normale

2. MICROSCOPIE
La réponse à la nécrose hépatocytaire est stéréotypée :
A. La fibrose diffuse constante : forme des bandes ou septas unissant les veines
centrolobulaires et les espaces portes, morcelant le parenchyme hépa que de
façon anarchique et abou ssant à la forma on « d’amas d’hépatocytes »
d’architecture anormale, dits “nodules de régénéra on »
B. Les nodules de régénération : amas d’hépatocytes qui ne reproduisent plus
l’architecture lobulaire normale du foie , qui détruisent l’architecture hépa que
avec Reten ssement vasculaire : blocage vasculaire et hypertension portale.
II. PHYSIOPATHOLOGIE

III. DIAGNOSTIC POSITIF

1. clinique :
A. Phase compensée ou pré-symptoma que:
Durée : 1 à 10 ans
Dg : de découverte fortuite (examen clinique ou bilan biologique
B. Phase décompensée ou symptoma que:
Survenue de complica on (ascite, hémorragie diges ve, encéphalopathie hépa que……)

Histoire Naturelle des Hépatopathie Chroniques

➢ Cirrhose compensée:
a. Modifica on de taille du foie:
- atrophique, hypertrophique, ou les deux
- indolore, à bord inférieur tranchant
b. Signes d’Hypertension portale (HTP)
- Splénomégalie (SPM)
- Circula ons veineuses collatérales : CVC
c. signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire(IHC)
● Asthénie
● Signes cutanées:
- angiomes stellaires
- érythrose palmaire
- hippocra sme digital
● Signes endocriniens:
- chez l’homme: hypogonadisme avec perte de caractères sexuels
secondaires, gynécomas e,
- chez la femme: aménorrhée, stérilité
● Signes hémorragiques: saignement cutané, muqueux ou viscéral
2. biologique :
● Insuffisance hépatocellulaire : diminu on TP et facteur V, hypo albuminémie
● Tests de cytolyse : Augmenta on modérée TGO ou TGP si le processus
é ologique est ac f
● Hyper-gamma globulinémie avec bloc Béta-Gamma

●FNS : anémie, thrombopénie, leucopénie, pancytopénie Signes biologiques

d’hypersplénisme
3. Examens radiologiques :
● Echographie abdominale
- Taille du foie : hypertrophie, atrophie, atropho-hypertrophie
- Contours : souvent bosselés
- Échogénicité souvent hétérogène mais sans lésion focalisée
- HTB , SPM, Shunts porto-caves, calibre veine porte, reperméabilisa on de la veine
ombilicale
- Complica ons : ascite Hépatocarcinome
● Echo Doppler hépa que :
préciser le flux portal hépatopète ou hépatofuge
● +/- TDM abdominale, IRM hépa que : Hépatocarcinome

4. fibroscopie :
● Varices œsophagiennes :
Sous forme de cordons grisâtres ou bleus violacés siégeant au niveau du ⅓
inférieur et remontant vers le haut. Elles sont classées en 3 stades
▪ Grade I : pe tes varices qui s’apla ssent à l’insuffla on.

▪ Grades II : varices moyennes, les veines ne s’apla ssent pas à l’insuffla on

mais sont séparées par des intervalles de muqueuse saine.

▪ Grade III : grosses varices confluentes , ne s’apla sse pas à l’insuffla on.

➔ Le risque hémorragique est corrélé à leur taille et à la présence de signes de

pré-rupture (taches rouges – aspect en framboise.

● Varices gastriques :
Se développent en sous-cardial et au niveau de la grosse tubérosité, souvent
associées aux varices œsophagiennes.

● Gastropathie :
Dilata on des veines de la sous-muqueuse gastrique donnant un aspect
mosaïque : érythèmes diffus ou aspect pétéchial.

5. biopsie :
TRANSCUTANÉE
TRANS JUGULAIRE
ÉCHOGUIDÉE
BILAN: clinique + biologique + morphologique
6. Fibroscan :
- mesure l'élas cité du foie (exprimé en pascale), capacité d’un milieu à se déformer.
- vibreur : onde de cisaillement
- vitesse de propaga on mesurée par ultrasons
volume explore > 3 cm3
7. FibroTest
Dosage sanguin:
- Alpha2 macroglobuline
- Haptoglobine
- Apolipoprotéine A1
- Bilirubine totale
- GammaGT
Algorithme:
perme ant d’obtenir un score d’ac vité A et de fibrose F

➢ Cirrhose décompensée = complications :

La décompensa on est souvent déclenchée par:

- une infec on, une diarrhée, une hémorragie diges ve,
- une interven on chirurgicale récente, une prise de médicaments hépatotoxiques…

1. décompensation oedémato-ascite
La complica on + fréquente
Abondance variable
- minime (300-1000cc) clinique=0 → échographie
- moyenne → ma té des flancs mobile
- abondante → signes d’intolérance = douleurs /dyspnée
➔ ponc on évacuatrice +++
● physiopathologie :
 ● Ponc on exploratrice
- aspect → jaune citrin
- biochimie → pauvre en pro des < 25 mg/ l
- cytologie → PN< 250/mm3
- bacteriologie → stérile

● complica on de l’ascite :
○ Mécanique:
- Eventra on
- Hernies : ombilicales /inguinales / crurales
- Ascite de Grande abondance :
- Risque: étranglement , Rupture ombilicale

○ Infection du liquide d’ascite/ germes intestinaux=BGN

facteurs favorisants :
- un taux de pro des dans l’ascite inférieur à 15 g/l,
- une insuffisance hépatocellulaire sévère
clinique : diarrhée, douleurs abdominales ,fièvre, frissons
Le diagnos c : Cyto-bactériologie du liquide : GB/ PN > 250/mm3
Le traitement : une durée minimale de 5 jours :
- céphalosporines de 3ème G ou augmenta on ou les quinolones.
- An bioprophylaxie : per os au long cours.

● TRAITEMENT

2. Hemorragie digestive
Plusieurs origines chez le pa ent cirrho que :
- Liée à l’IHC: diminu on des facteurs de la coagula on
- Liées à l’HTP:
. Rupture de varices œsophagiennes ou cardio tubérositaires
. Ulcère de l’estomac (30%)
. Œsophagite ou gastrite
- CAT : voir cours Syndrome d’ HTP

3. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE
● Défini on:
- Trouble neuropsychique et musculaire secondaire à l’ IHC aire Aiguë / chronique, -

mécanisme ? Mul factoriel

● Mécanisme :
Persistance dans le sang de substances toxiques non épurés par le foie, qui auront
une ac on sur le système nerveux altérant la neurotransmission en jouant le rôle de
 faux neurotransme eurs dont l’ammoniaque (NH3) qui n’est plus transformé en urée
(produit de dégrada on des protéines et des acides aminés).
● Causes
1-Spontanée: Insuffisance hépatocellulaire sévère ,
shunt porto-cave volumineux
2- provoquée: facteurs déclenchant

Flapping de tremor
● Traitement de l’encéphalopathie hépa que
- Traiter la cause si infec on, hémorragie, insuffisance rénale
- Évic on de tous médicaments séda fs +++
- S mula on audio-visuelle visant à favoriser l’orienta on
- Limita on des apports pro diques (40 g/j)
- Lactulose (duphalac ®) par voie orale ou lavement permet de diminuer l’absorp on
diges ve de NH3

4. CHC : Carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie)

- Complica on redoutable de la cirrhose
- De mauvais pronos c : survie à 5ans : 5%

5. Autres complica ons:

A. Sd hépatorénal : pronostic péjoratif
Insuffisance rénale d’allure fonc onnelle (natriurèse effondrée, urée augmentée)
mais ne répondant pas au remplissage vasculaire.
Traitement :
- perfusion d’albumine (1 g/kg/j)
- perfusion terlipressine ou noradrénaline
(bénéfice transitoire avant transplanta on si possible)

B. Ictère : stade terminal, de pronos c péjora f

- l’aggrava on de l’IHC
- obstacle intra-hépa que (CHC )
- extrahépa que (LVB)

C. Sd hépato-pulmonaire : insuffisance respiratoire du cirrho que

IV. PRONOSTIC

Valeur des complications observées:

• Hémorragie diges ve: 40% de décès à la première année
• Ascite: 80% de décès à 5 ans
• Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois
• Encéphalopathie hépa que chronique: 100% de décès à 6 mois

Transplantation hépatique
Greffon hépa que:
- Donneur vivant ou cadavérique
- Même groupe sanguin

• Indica ons :
- Cirrhose Child C
- Ascite réfractaire
- Hémorragie réfractaire
- Encéphalopathie hépa que réfractaire
- « Pe t » CHC
• Bonne prépara on du pa ent
• Bilan pré-transplanta on
• Inscrip on sur liste d’a ente
• Bons résultats
 V. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Évoquer devant des signes d’ hépatopathie chronique:
Signes d’hypertension portale +
insuffisance hépatocellulaire +
Anomalies morphologiques de la glande hépa que

2. Confirmer par la biopsie hépa que T/C ou T/J:

Fibrose étendue +
Nodules de régénéra on

VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1. Fibrose sans Nodules : fibrose hépa que congénitale
2. Nodules sans fibrose : hyperplasie nodulaire régénéra ve

VII. ETIOLOGIE DES CIRRHOSE :

1. VIRALE virus C virus B virus D
2. DYSIMMUNITAIRE Auto-immune
Cirrhose biliaire primi ve
Cholangite sclérosante primi ve
3. ALCOOLIQUE
4. VASCULAIRE Syndrome de Budd-Chiari
Maladie veino-occlusive
Foie cardiaque
5. MÉTABOLIQUE Maladie de Wilson
Hémochromatose
Déficit α1an trypsine
Syndrome d’insulino-résistance
6. AUTRES Cirrhose biliaire secondaire, toxique
7. CIRRHOSE CRYPTOGÉNÉTIQUE: aucune é ologie

➢ cirrhose alcoolique :
Le diagnos c devant : une consomma on d’alcool
- Chez l’homme : > 40 g / j pendant 15 ans
- Chez la femme : > 30 g / j pendant 10 ans

L’existence à l’examen:
• de varicosité des pomme es,
• de polynévrites des membres inférieurs,
• d’hypertrophie des paro des ou une maladie de Dupuytren

La biologie:
• une macrocytose
 • une augmenta on des gamma GT (signes d’éthylisme chronique) et
• Une légère augmenta on des transaminases prédominant sur les ASAT.

➢ Les cirrhoses virales :

généralement secondaires à une hépa te virale B ou C, B+D
l’é ologie la plus fréquente.

Le diagnos c repose sur:

- présence de facteurs de risque:
• Injec on matériel non jetable
• Soins dentaires
• Interven on chirurgicale
• Transfusion sanguin
• Avortement, curetage
- Sérologies virales:
VHB Ag HBs
VHC AC HCV
VHD AC VHD

➢ CIRRHOSES MÉDICAMENTEUSES : rares

secondaires à une hépa te chronique ac ve médicamenteuse : Alphaméthyldopa,
Isoniazide, Amiodarone, Méthrotexate…

➢ Stéato-Hépatite Non Alcoolique (NASH)

• Simule la stéatopathie alcoolique
- Stéatose pure
- Stéato-hépa te
- Risque de cirrhose : 20 % après 20 d’évolu on
• Associée au syndrome métabolique
Taille > 102 cm ♂(88 cm ♀) avec ou sans surpoids HTA ,
Trouble de la glycorégula on – triglycérides HDL Cholestérol
➢ CIRRHOSE DYSIMMUNITAIRE
A. Hépa te chronique auto immune : HAI
secondaires à une hépa te chronique ac ve auto-immune
plus fréquentes chez la femme.

La clinique :
Elles sont associées à des manifesta ons systémiques : polyarthrites, érup ons
cutanées, ou d’autres maladies auto-immunes : thyroïdites, polymyosites, anémie
hémoly que, glomérulonéphrite.

La biologie :
Syndrome de cytolyse
Des autoan corps sont présents et orientent le diagnos c
an corps an muscles lisses,
an corps an Liver Kidney Membrane (Ani L.K.M1)
et des an corps an nucléaires).

Le traitement
- Cor cothérapie au long cours :
- Associa on à l’azathioprine dans les formes résistantes pour les cor coïdes

B. LA “CIRRHOSE” BILIAIRE PRIMITIVE : CBP

Elle n’est une véritable cirrhose qu’à un stade tardif de l’évolu on
= cholangite biliaire primi ve
touche surtout la femme (dans 90% des cas) entre 30 et 50 ans.
Inflamma on des voies biliaires interlobulaire d’é ologie inconnue :

La clinique :
• un prurit souvent intense précédant parfois de plusieurs années l’installa on de l’ictère
• un ictère intense
• l’existence d’une mélanodermie et de xanthomes

La biologie :
• un syndrome de cholestase avec une augmenta on des phosphatases alcalines
et/ou des GammaGT
• une augmenta on des IgM à l’immunoélectrophorèse des pro des
• La présence d’an corps an mitochondries à des taux élevés (supérieurs à 1/80)
affirme le diagnos c.

L’histologie hépa que: montre des signes compa bles avec le diagnos c.
 Le traitement : fait appel à l’acide ursodesoxycholique (10 à 15 mg/kg/jour)

C. La cholangite sclérosante primi ve : CSP

La CSP est une maladie rare du sujet jeune = âge moyen de 40 ans plutôt l'homme
une maladie caractérisée par une a einte inflammatoire idiopathique et
fibrosante des voies biliaires intra et/ou extrahépa que.

• Le diagnos c repose classiquement sur l'associa on :

• biologiques : cholestase Absence d’auto an corps
• radiologiques :anomalies des voies biliaires à la BILI IRM
• histologiques cholangite fibreuse et oblitérante
• associa on à maladie inflammatoire chronique intes nale MICI
Traitement: l’acide ursodesoxycholique (10 à 15 mg/kg/jour)

➢ CIRRHOSE DYSIMMUNITAIRE

➢ LA CIRRHOSE BILIAIRE SECONDAIRE :

excep onnelle.
secondaire à un obstacle prolongé sur la voie biliaire principale : Lithiases de la VBP,
compression par des adénopathies, une pancréa te chronique ou une sténose post
chirurgicale.
- L’échographie permet le diagnos c.
- L’obstacle peut être objec vé au scanner abdominal ou au mieux à la bili IRM.
- La levée de l’obstacle peut perme re la stabilisa on des lésions.

➢ LES CIRRHOSES VASCULAIRES :

 1. Insuffisance cardiaque : secondaire à une péricardite constric ve ou à une
insuffisance ventriculaire droite très prolongée.
2. Le syndrome de Budd Chiari chronique :

➢ LES CIRRHOSES METABOLIQUES :

A. La cirrhose de l’hémochromatose primi ve :
transmission autosomale récessive due a la muta on du gène HFE entraîne une
hyper-absorp on diges ve du fer + hyper-avidité des hépatocytes pour le fer Et
accumula on du fer dans l’organisme
maladie familiale qui touche l’homme à 40 ans, plus tardivement la femme .
Le diagnos c se fait sur :
La clinique :
• Les antécédents familiaux de cas iden ques.
• L’associa on à la cirrhose a myocardiopathie dilatée
+ Diabète + Insuffisance surrénalienne +Insuffisance thyroïdienne
+ ménopause précoce, ↘ du taux de fécondité, perte de libido, impuissance, atrophie tes culaire
+arthropathie chroniques, Ostéoporose
Diagnos c biologique:
↑ fer sérique > 30 mmol/l
↑ satura on de transferrine > 45 %
↑ Ferriténémie > 300 mg/l

- Recherche de muta on du gène HFE : C282Y et/ou H63D

- L’aspect du foie très augmenté de volume et de couleur rouille au cours d’une
cœlioscopie ou d’une laparotomie éventuelles.
- La ponc on biopsie du foie avec colora on de Perls objec vent la surcharge ferrique
diffuse et massive.

Le traitement
les saignées hebdomadaires
Le traitement d’entre en est assuré par les saignées toutes les 4 semaines.

B. Maladie de WILSON :
Autosomale récessive muta on du gène nommé ATP7B , porté par le chromosome 13.
Entraine un trouble du métabolisme du cuivre avec dépôt de cuivre dans le foie, le
système nerveux et les reins.
Le diagnos c se fait sur :
La clinique :
• l’âge jeune du malade.
• l’associa on de cirrhose et de troubles neurologiques avec troubles du tonus (rigidité) et des
mouvements involontaires.
• l’existence d’un anneau cornéen de Kayser et Fleischer (bande brunâtre péri-cornéenne) à
l’examen par la lampe à fente.
La biologie :
- taux de céruléoplasmine effondré (protéine de transport de cuivre)
- Cuprurie : ↑ -Cuprémie : pas de valeur diagnos c
- La PBF hépa que : ↑ concentra on du cuivre hépa que
- Importance de l’enquête familiale et du dépistage
Le traitement
D Pénicillamine qui est un chélateur du cuivre entraine l’élimina on urinaire du cuivre

➢ DÉFICIT EN ALPHA 1 ANTITRYPSINE :

Il est responsable de cirrhose de l’enfance ou de l’adulte jeune.
Le diagnos c est fait par :
• L’électrophorèse des pro des (diminu on des alpha 1 globulines) et
• Le dosage de l’alpha1 an trypsine montrant un taux très abaissé
• La PBF montre l’existence de granula ons PAS résistantes à l’ac on des amylases.

VIII. .Conclusion:
• Les cirrhoses post virales sont un problème de santé publique dans notre pays.
• La détec on systéma que des marqueurs viraux dans les centres de transfusion
devraient diminuer le risque de contamina on.
• Intérêt de la vaccina on contre l’hépa te B.
• Le diagnos c de cirrhose est facile actuellement
• La préven on et le dépistage précoce des complica ons améliorent le pronos c des
pa ents cirrho ques