Rappel de physiologie rnale

Sommaire
Faq 1 - La filtration glomrulaire Faq 2 - La traverse tubulaire Faq 3 - Fonctions endocrines du rein

Faq 1 - La filtration glomrulaire

La barrire de filtration est constitue : de la cellule endothliale (ct sang ) ; de la membrane basale glomrulaire ; des podocytes (ct urine primitive ). traverse par leau et les substances de poids molculaire < 68 kD. Les facteurs rgulant la filtration glomrulaire sont : tonus des artrioles affrentes et effrentes (modifie pression hydrostatique et dbit sanguin dans le capillaire glomrulaire) ; pression oncotique dans le capillaire glomrulaire ; pression hydrostatique intra-tubulaire (augmente si obstacle) ; permabilit et la surface glomrulaires ; Si la pression artrielle systolique est < 80 mmHg, une diminution du flux sanguin rnal et de la filtration glomrulaire survient. Dbit de filtration glomrulaire = dbit durine primitive clairance de la cratinine = 180 L/jour (125 ml/min).

Faq 2 - La traverse tubulaire

Mouvements de soluts : rabsorption ou scrtion, mcanisme actif ou passif (gradient de concentration ou lectrochimique). Mouvements deau : gradient osmotique si la paroi est permable A. TUBE CONTOURNE PROXIMAL 80 % du volume filtr est rabsorb de faon iso-osmotique. Glucose : rabsorption active (totale si glycmie < 10 mmol/L) . Bicarbonates, acides amins, phosphore sont rabsorbs B. ANSE DE HENLE Concentration et de dilution de lurine, grce ltablissement dun gradient corticopapillaire. En effet, dans la branche ascendante de lanse de Henle, impermable leau, se produit une

rabsorption active de chlorure de sodium qui saccumule dans linterstitium et augmente ainsi losmolalit au voisinage de la papille C. TUBE CONTOURNE DISTAL ET CANAL COLLECTEUR Rabsorption de sodium (avec scrtion de K+ ou H+) sous linfluence de laldostrone. Ajustement de losmolalit finale de lurine sous la dpendance de lhormone antidiurtique (ADH) : augmente la permabilit leau du tube collecteur, donc rabsorption deau et concentration des urines. Ajustement de lexcrtion des ions H+ et de lquilibre acido-basique.

Faq 3 - Fonctions endocrines du rein

A. SYSTEME RENINE-ANGIOTNESINE-ALDOSTERONE Rnine : scrte par lappareil juxta-glomrulaire en rponse une baisse de la pression artrielle dans lartriole affrente, une baisse de la concentration en chlore urinaire au niveau de la macula densa, ou une stimulation B sympathique. La rnine transforme langiotensinogne dorigine hpatique en angiotensine I, transforme par lenzyme de conversion en angiotensine II. Angiotensine II : vasoconstricteur puissant, stimule la scrtion daldostrone. B. ERYTHROPOIPEINE (EPO) Le rein scrte lEPO en rponse lhypoxie cellulaire. LEPO stimule la fabrication des globules rouges par la moelle C. VITAMINE D La vitamine D est mtabolise au niveau du foie en 25OH-vitamine D, puis par le rein en 1-25OH-vitamine D active D. DIVERS Prostaglandine intra-rnale vasoconstrictrice ou vasodilatatrice. Dgradation de nombreuses hormones polypeptiques (insuline, glucagon, gastrine, hormone parathyrodienne) : augmentation des taux au cours dune insuffisance rnale.

Nphropathies vasculaires

Objectifs :
Savoir diagnostiquer une nphroangiosclrose, une nphropathie ischmique, des embolies de cristaux de cholestrol. Pour chacune de ces pathologies, analyser les circonstances de survenue, les signes cliniques et les signes paracliniques. Connatre les indicateurs cliniques des stnoses athromateuses des artres rnales. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Argumenter les principes gnraux du traitement et de la surveillance.

Sommaire
Introduction Faq 1 - Nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives Faq 2 - Nphropathies vasculaires chroniques

Introduction
Les nphropathies vasculaires sont caractrises par des lments cliniques communs : HTA au premier plan ; absence danomalie majeure lexamen du sdiment urinaire. Tableau 1. Classement des nphropathies vasculaires 1- Les nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives Microangiopathies thrombotiques (capillaires glomrulaires et artrioles). Embolies de cristaux de cholestrol (artrioles). Nphroangiosclrose maligne (artres de moyen et petit calibres, artrioles). Priartrite noueuse (artres de moyen et petit calibre, artrioles). Crise aigu sclrodermique (artres de moyen et petit calibre, artrioles). 2- Les nphropathies vasculaires voluant sur un mode chronique : Stnose de lartre rnale (tronc principal et branches de division). Nphroangiosclrose bnigne (artres de moyen et petit calibres, artrioles). Embolies de cristaux de cholestrol (artrioles). Syndrome des antiphospholipides (cf.). Rejet chronique dallogreffe rnale (cf.).

Faq 1 - Nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives

A. Microangiopathies thrombotiques (MAT) 1. Physiopathologie et tiologie Deux mcanismes principaux de microangiopathies thrombotiques : Syndrome hmolytique et urmique (SHU) : occlusion vasculaire surtout intra-rnale par thrombi de plaquettes et de fibrine, au contact de lsions endothliales ; Purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) : pas de lsions endothliales, mais occlusion vasculaire diffuse par thrombi de plaquettes et de facteur von Willebrand sans fibrine. Dans de nombreuses MAT systmique ou rnale, le mcanisme physiopathologique reste inconnu : mdicamenteux (mitomycine C, cyclosporine, tacrolimus, quinine) ; cancers, idiopathique. Parfois la MAT sintgre dans un contexte clinique particulier : syndrome des anti-phospholipides, lupus rythmateux aigu dissmin ; crise rnale sclrodermique, HTA maligne.

Tableau 2 - Causes des MAT Syndrome hmolytique et urmique : surtout post-infectieux : diarrhes : E. Coli producteurs de Shiga-like toxins , Salmonella, Shigella ; S. Pneumoniae producteur de neuraminidase ; virus VIH. rare formes familiales rcidivantes : dficit en facteur H. Purpura thrombotique thrombocytopnique : familiale : dficit en protase du facteur von Willebrand ; acquise : auto-anticorps anti-protase du facteur von Willebrand. Contexte clinique particulier : syndrome des antiphospholipides, lupus rythmateux dissmin. crise rnale sclrodermique, HTA maligne. MAT de mcanisme incertain voir inconnu : cancers (adnocarcinomes). iatrognes : mitomycine C, Ciclosporine, Tacrolimus, Quinine, Ticlopidine. idiopathiques. 2. Prsentation clinique Deux grandes formes de MAT : Syndrome hmolytique et urmique (SHU), surtout chez lenfant : insuffisance rnale aigu au premier plan (avec HTA, hmaturie, protinurie parfois abondante). Purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) ou syndrome de Moscowitz, surtout chez ladulte : atteinte crbrale au premier plan (confusion, obnubilation, dficit, coma), avec atteinte rnale absente ou modre. Dans les deux cas :

 thrombopnie de consommation ; anmie hmolytique (haptoglobine basse, LDH leves), de type mcanique (schizocytes > 2 %). 3. Forme typique : S.H.U post-diarhe de l'enfant 90 % des SHU de lenfant, premire cause dinsuffisance rnale aigu entre 1 3 ans. Souvent lt, parfois petites pidmies (viande peu cuite, fromages non pasteuriss, eau contamine). Dbut brutal : diarrhe parfois sanglante, fivre, insuffisance rnale aigu anurique. Biopsie rnale (rarement faite) : lsions exclusivement glomrulaires. Examen des selles : rare isolement de la bactrie (le plus souvent E. Coli O157/H7), mais toxine pendant les quelques jours qui suivent la diarrhe. Evolution spontanment favorable en 1 2 semaines : traitement symptomatique (HTA, dialyse) ; pas de rcidive et pronostic rnal favorable. 4. S.H.U de l'adulte Les causes sont plus varies que chez lenfant : maladie auto-immune, HTA maligne, cancer, mdicaments ; formes idiopathiques rcidivantes plus frquentes que chez lenfant (30 %). Biopsie rnale aprs contrle de la thrombopnie : lsions artriolaires ajoutes aux lsions glomrulaires. Traitement : tiologique (arrt dun mdicament causal, HTA maligne, corticothrapie dans certaines maladies auto-immunes) ; apport de plasma frais congel au cours dchanges plasmatiques : rserv aux SHU idiopathiques de ladulte ; inutile dans les SHU post-infectieux. Pronostic vital dpend de la cause, mortalit reste globalement leve (30 40 %). Pronostic rnal rserv : > 60 % des adultes garderont des squelles rnales.

B. Nphroangiosclrose maligne (HTA maligne) 1. Physiopathologie Consquence dune HTA svre nglige. Dfinie non pas par un niveau de pression artrielle (pression artrielle diastolique = 120 mm Hg), mais par un retentissement viscral aigu cardiaque, crbral ou rnal. HTA essentielle ou parfois secondaire : glomrulonphrite chronique ; nphropathie vasculaire (surtout stnose artrielle rnale, parfois sclrodermie) ; prise dstroprogestatifs. Hyperaldostronisme secondaire avec hypovolmie paradoxale. 2. Prsentation clinique HTA svre avec au moins un des signes suivants :

 Insuffisance ventriculaire gauche ; Encphalopathie hypertensive (avec parfois AVC hmorragique) ; Rtinopathie hypertensive stade III ou IV ; Insuffisance rnale aigu : parfois tableau de SHU (anmie hmolytique, schizocytes, thrombopnie) ; protinurie parfois importante mme sans glomrulopathie causale (ischmie glomrulaire) ; hyperaldostronisme secondaire avec hypokalimie.

3. Diagnostic tiologique Rechercher systmatiquement une stnose des artres rnales. (environ 20 % des cas). Biopsie rnale : dangereuse tant que lHTA nest pas contrle ; que si lon suspecte une nphropathie sous-jacente, et reins de taille normale. NAS maligne : lsions des petites artres, artrioles et glomrules : prolifration cellulaire et laboration de fibres lastiques et de collagne (aspect en bulbe doignon ) avec obstruction totale de la lumire de certains vaisseaux ; ncrose fibrinode des artrioles et des glomrules (avec dpts de fibrine). 4. Traitement et pronostic Urgence mdicale : hospitalisation dans une unit de soins intensifs. Contrle tensionnel : Nicardipine IV (Loxen) 1 10 mg/h ; Labetalol IV (Trandate) 0,5 1 mg/min ; IEC per os aprs normalisation de la volmie. Contrle de la volmie : en cas dhypovolmie : perfusion de NaCl 9 g/L, diurtiques contre-indiqus ; en cas dinsuffisance ventriculaire gauche : diurtiques de lanse.

C . Embolies de cristaux de cholestrol 1. Physiopathologie et prsentation clinique Rupture de plaques athromateuses avec migration de cristaux de cholestrol dans tous les organes, notamment les reins et les membres infrieurs. Facteurs dclenchants presque toujours retrouvs : chirurgie aortique ; artriographie (coronarographie) ; institution dun traitement anticoagulant ou thrombolytique. Signes cliniques : signes rnaux : insuffisance rnale rapidement progressive (2 ou 3 semaines) ou dvolution plus lente ; signes cutans : livedo reticularis, purpura ncrotique, gangrne distale des orteils ;

 signes gnraux : asthnie, myalgies. Signes biologiques : syndrome inflammatoire, osinophilie, hypocomplmentmie.

2. Diagnostic Repose sur le contexte et le tableau clinique. Confirm par : fond dil (si les emboles surviennent aprs coronarographie) ; biopsie cutane dun livedo (les zones de ncrose ne doivent pas tre biopsies) ; sinon la biopsie rnale : occlusion des artrioles par des cristaux de cholestrol, avec raction inflammatoire importante. 3.Traitement Symptomatique : arrt des anticoagulants, contrle de lHTA, dialyse. Corticothrapie : pourrait augmenter la survie. Pronostic svre : mortalit > 40 % 6 mois. D. Priartrite noueuse (PAN) 1. Dfinition - Physiopathologie Angte ncrosante touchant les artres de moyen calibre (exceptionnelle). Histologie : biopsie neuro-musculaire, cutane ou hpatique. pas de biopsie rnale car risque de perforation dun anvrysme ; ncrose fibrinode de la paroi vasculaire, raction inflammatoire, et parfois granulomes privasculaires.. Idiopathique ou secondaire une hpatite B aigu ou rcente. 2. Prsentation clinique signes gnraux : altration de ltat gnral, fivre, syndrome inflammatoire ; mono-ou-muti-nvrite, accident vasculaire crbral ; arthrites, myalgies, douleurs abdominales ; signes cutans : nodules, livedo ; artrite des membres infrieurs ; HTA et insuffisance rnale (ischmie glomrulaire progressive, infarctus rnaux). 3. Diagnostic : Interet de l'artriographie abdominale infarctus rnaux ; anvrysmes artriels notamment sur les artres rnales et digestives. 4 . Traitement et pronostic PAN non lie au virus de lhpatite B : corticothrapie. PAN lie au virus de lhpatite B : traitement antiviral (Lamivudine) et corticothrapie.

E. Sclrodermie Maladie systmique rare du tissu conjonctif et petits vaisseaux, typiquement chez une femme de 30 50 ans. 1. Signes extra-rnaux cutans : sclrodactylie, syndrome de Raynaud, troubles pigmentaires ; sophagiens : reflux, dysphagie ; pulmonaires : fibrose interstitielle diffuse ; cardiaques : pricardite chronique, myocardite. 2. Signes rnaux Rare dans le syndrome CREST (calcinose, raynaud, oesophage, sclrodactylie, tlangectasie) avec anticorps anti-centromre. Formes systmiques avec anticorps anti-Scl70 : atteinte rnale chronique lentement progressive : HTA, protinurie modre, insuffisance rnale dvolution lente ; biopsie rnale : endartrite avec fibrose pri-artrielle souvent importante. atteinte rnale aigu (crise aigu sclrodermique) : HTA maligne avec syndrome hmolytique et urmique. traitement urgent : IEC.

Faq 2 - Nphropathies Vasculaires Chroniques

A. Stnose de lartre rnale 1. Causes des HTA rnovasculaires Soit lsion athromateuse dans un contexte de facteur de risque vasculaire multiple. Soit dysplasie congnitale rvlation plus ou moins tardive : fibrodysplasie de la mdia, plus souvent que primdiale, intimale ou adventitielle. Tableau 3 - Les 2 principales causes dHTA rnovasculaires Stnoses athromateuses Incidence Terrain Facteurs de risque cardiovasculaires Localisation de la stnose Risque de thrombose 2. pidmiologie Deux complications : HTA souvent svre et insuffisance rnale (ischmique). Incidence des lsions athromateuses sous-value, et diagnostic souvent tardif. frquent Homme > 45 ans Multiples, surtout diabte type 2 Fibrodysplasie de la media rare Femme entre 25 et 40 ans absents

Lsions proximales (prs de lostium) Lsions distales avec et souvent bilatrales avec dilatation aspect en collier de perles post-stnotique et souvent bilatrales lev faible

3. Prsentation clinique Terrain : HTA chez : un homme > 50 ans polyvasculaire : athrome (cardiopathie ischmique, artriopathie des membres infrieurs) et plusieurs facteurs de risque vasculaire ; ou une femme jeune (fibrodysplasie). HTA particulire par : caractre svre ou aggravation rapide (parfois HTA maligne) ; rsistance au traitement (trithrapie insuffisante) ; complications : dme aigu du poumon rptition (stnose bilatrale ou unilatrale sur rein unique), rtinopathie. Rare souffle systolo-diastolique abdominal pri-ombilical. Biologie : hypokalimie modre sans diurtique (hyperaldostronisme seondaire) ; insuffisance rnale chronique progressive, parfois aggrave sous IEC ou ARA2. Echographie rnale : petit rein unilatral.

Augmentation de la cratininmie sous IEC et ARA2 :

Asymtrie significative de la taille des reins : 4. Diagnostic de stnose artre rnale Dpistage par cho-Doppler des artres rnales : cot modeste, sensible ; parfois limit chez les sujets obses, et par lexprience du radiologue ; value le caractre significatif de la stnose et la qualit du lit daval. Alternative au dpistage par cho-Doppler : Tomodensitomtrie spirale des artres rnales : mais coteux, et toxicit des produits de contraste iods ; Angio-IRM des artres rnales : mais coteux, et surestimation des lsions : parfois artriographie rnale loccasion dune coronarographie : mais injection supplmentaire diode, risque demboles de cristaux de cholestrol, absence dvaluation du caractre fonctionnel de la stnose. Caractre hmodynamiquement significatif de la stnose : Echo-Doppler : temps de monte systolique augment en aval de la stnose ; Scintigraphie rnale avant et aprs captopril : diminution du dbit de filtration glomrulaire du ct stnos, qui saggrave aprs prise dIEC ; Dosage de rnine plasmatique dans les veines rnales : rarement pratiqu. Evaluation de la qualit fonctionnelle du rein stnos : taille conserve : grand axe restant > 8 cm ; index de rsistance intra-rnaux bas < 0,80.

Figure 1. Stnose para-ostiale de lartre rnale gauche

5. Traitement des Stnoses de lartre rnale a) Stnoses fibrodysplasiques : angioplastie rnale per-cutane : gurison ou lamlioration de lHTA dans 70 90 % des cas ; chec et re-stnose rare (rare ncessit dune revascularisation chirurgicale). b) Stnoses athromateuses : angioplastie ou parfois chirurgie si : HTA rsistante au traitement, dme pulmonaire rcidivant, insuffisance rnale ; stnose significative : retard du temps de monte systolique en doppler, anomalie scintigraphique ; stnose > 75 % lartriographie ; rein de taille conserv (grand axe > 8 cm), et index de rsistance intrarnal < 0,8 ; surtout si stnose bilatrale ou unilatrale sur rein unique.

c) Traitement mdical : en cas dimpossibilit ou dchec de la revascularisation. Anti-hypertenseurs : IEC trs efficaces mais seulement si le rein controlatral est indemne de stnose ; surveiller kalimie et cratininmie dans les semaines suivant le dbut du traitement ; souvent trithrapie : IEC (ou dfaut b-bloquant), inhibiteur calcique et diurtique. Traitement optimal des facteurs de risque associs : statine, diabte, tabac, obsit 6. Complication : occlusion aigu dune ou des artres rnales Une occlusion aigu peut survenir : sur une stnose : baisse importante de pression artrielle, ou lors dune angioplastie ; sur vaisseaux sains : embolie artrielle (fibrillation auriculaire, vgtation mitrale), dissection ou traumatisme. Tableau brutal : douleurs lombaires, hmaturie macroscopique, pousse hypertensive, anurie si occlusion bilatrale. Diagnostic : doppler, tomodensitomtrie spirale, angio-IRM ou artriographie. Revascularisation urgente (chirurgie, angioplastie, fibrinolytiques) dans les 6 heures. B. Nphroangiosclrose dite bnigne 1. Dfinition pidmiologie Nphropathie vasculaire chronique avec HTA voluant vers linsuffisance rnale chronique (malgr son qualificatif suggrant la bnignit). Diagnostic dexclusion le plus souvent prsomptif. Prvalence de linsuffisance rnale terminale chez les sujets hypertendus de 0,5 2 %, et encore plus leve chez les hypertendus mal quilibrs. La NAS serait responsable de 20 % des insuffisances rnales terminales.

2. Diagnostic Faisceau darguments aprs un diagnostic dexclusion : HTA ancienne, mal quilibre avec hypertrophie ventriculaire gauche et rtinopathie hypertensive ; Insuffisance rnale chronique lentement progressive ; Protinurie initialement modre (< 1,5 g/24 h), sans anomalies du sdiment urinaire ; Reins symtrique, de contours harmonieux, sans stnose des artres rnales. 3. Donnes histologiques Biopsie rnale rarement ralise : lsions vasculaires au premier plan : paississement de lintima et de la media, hyalinose sousendothliale, rduction du diamtre de la lumire ; ischmie glomrulaire, atrophie tubulaire, fibrose interstitielle. 4. Traitement de la NAS dite bnigne traitement de lHTA et nphroprotection : IEC et diurtique (cf. chapitre 16) ; correction des facteurs de risque cardio-vasculaires ; complications de linsuffisance rnale chronique (cf. chapitre 16).

Anomalies du bilan de leau et du sodium

Objectifs :
Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation extracellulaire. Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation intracellulaire. Savoir diagnostiquer et traiter une hyponatrmie. Savoir diagnostiquer et traiter une hypernatrmie

Sommaire
Introduction Faq 1 - Dshydratation extracellulaire Faq 2 - Hyperhydratation extracellulaire Faq 3 - Dshydratation intracellulaire Faq 4 - Hyperhydratation intracellulaire

Introduction
Eau = 60 % du poids du corps : 40 % secteur intracellulaire et 20 % secteur extracellulaire (dont 15 % interstitiel et 5 % vasculaire). Losmolalit des secteurs intra et extracellulaire est quivalente : 285 mosmol/kg deau. Les mouvements deau : travers les membranes cellulaires sont rgis par des diffrences dosmolalit, travers la paroi des capillaires sont rgis par des diffrences de pression hydrostatique et oncotique. Les troubles de lhydratation extra et/ou intracellulaire sont la consquence dun bilan sode et/ou hydrique dsquilibr. dshydratation (diminution du volume dun secteur) ou hyperhydratation (augmentation de volume dun secteur). Trouble de lhydratation extracellulaire isol : perte ou accumulation hydrosodes iso-osmotiques (diagnostic essentiellement clinique). Troubles de lhydratation intracellulaire isol : perte ou accumulation d'eau pure (diagnostic essentiellement biologique).

Faq 1 - Dshydratation extracellulaire ( DEC)

A. Dfinition et physiopathologie Perte iso-osmotique de sodium et deau (bilan sod ngatif). Si la DEC est pure, losmolalit extracellulaire est normal (285 mosmol/kg) et le volume du secteur intracellulaire est inchang (natrmie normale). B. Causes de dshydratation extracellulaire Pertes extrarnales (natriurse adapte < 20 mmol/24 h) : digestive : vomissements, diarrhes, aspirations digestives. cutane :

 sueurs (fivre, exercice physique intense, mucoviscidose), exsudation cutane (brlure tendue, dermatose bulleuse diffuse). Troisime secteur : pritonites, pancratites aigus, occlusions intestinales et rhabdomyolyses traumatiques. Pertes rnales (natriurse inadapte > 20 mmol/24 h) : maladie rnale : nphropathie interstitielle, leve dobstacle. anomalie extrarnale : polyurie osmotique : diabte sucr dcompens, mannitol, hypercalcmie, hypokalimie, utilisation de diurtiques, insuffisance surrnale aigu. C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT CLINIQUE) Signes cliniques - Evoqu surtout si : Hypotension artrielle orthostatique, puis de dcubitus, puis choc hypovolmique. Pli cutan : erreurs par dfaut chez enfants et obses, et par excs chez sujets gs et dnutris. Perte de poids (gnralement modre). - Parfois si : Tachycardie compensatrice rflexe. Oligurie si perte dorigine extrarnale. Soif moins marque que si dshydratation intracellulaire. Baisse de la pression veineuse centrale. Signes biologiques Hmoconcentration : lvation protidmie (> 75 g/L) et hmatocrite (> 50 %). Signes biologiques indirects : insuffisance rnale fonctionnelle : lvation ure > cratinine (cf.), alcalose mtabolique dite de contraction . 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Pertes sodes extrarnales Diurse < 400 ml/24 h et natriurse < 20 mmol/24 h. Urine concentre : U/P ure > 10 ; U/P cratinine > 40 ; U/P osmolaire > 2. Pertes sodes rnales Diurse > 1 000 ml/24 h et natriurse > 20 mmol/24 h. Urine non concentre : U/P ure < 10 ; U/P cratinine < 20. D. Traitement 1. SYMPTOMATIQUE Choc = remplissage vasculaire (transfusion, macromolcules) Apport de NaCl et deau : orale ou IV (solut sal 9 g/L de NaCl, Glucos 5% avec 4 6 g/L de NaCl, bicarbonate 1,4% si acidose associe). Volume = perte de poids (ou si hmatocrite antrieur connu et normal (Ht actuel/0,45 - 1) x 0,2 x poids actuel) Vitesse plus lente si insuffisance cardiaque : surveillance pression artrielle, pouls, diurse, auscultation pulmonaire.

2. TIOLOGIQUE Arrt diurtique, traitement minralocorticode, insuline, 3. PREVENTIF utilisation prudente des diurtiques chez les patients gs ; rgime normosod si nphropathie interstitielle chronique ou insuffisance surrnale chronique.

Faq 2 - Hyperhydratation extracellulaire (HEC)

A. Dfinition et physiopathologie Rtention iso-osmotique de sodium et deau (bilan sod positif). Le volume du compartiment interstitiel est augment (dme), mais le volume du compartiment vasculaire naugmente que dans certaines tiologies. En effet, les mouvements deau et de sodium de part et dautre de la paroi capillaire sont rgis par la loi de Starling : Diminution de pression oncotique intracapillaire : hypoprotidmie (volume plasmatique peu ou pas augment). Augmentation de pression hydrostatique intracapillaire : systmique dans linsuffisance cardiaque ou rnale (volume plasmatique augment), localise au territoire splanchnique pour la c B. Causes d' hyperhydratation extracellulaire Insuffisance cardiaque globale ou droite Cirrhose en dcompensation ascitique Hypoprotidmie : synthse (anorexie, insuffisance hpatocellulaire), ou perte (syndrome nphrotique, entropathies exsudatives) Insuffisances rnales en particulier dorigine glomrulaire Parfois vasodilatation priphrique excessive : grossesse, fistule artrioveineuse, Paget, traitements vasodilatateurs C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT CLINIQUE) Signes cliniques : Oedmes priphriques gnraliss, dclives, blancs, mous, indolores et donnant le signe du godet. Parfois pleursie, pricardite, ascite. Prise de poids Elvation de la pression artrielle Voir dme aigu pulmonaire Signes biologiques : Hmodilution : baisse protidmie et hmatocrite par rapport aux valeur antrieures 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE = CONTEXTE D. Traitement Restriction sod (< 2 g/24 h) et hydrique. Diurtiques (voir chapitre 23) : de lanse (furosmide [Lasilix]) : action rapide et courte thiazidiques (hydrochlorothiazide [Esidrex]) moins puissants mais daction plus longue pargneurs de potassium : amiloride [Modamide], spironolactone [Aldactone] en association si rsistant.

Faq 3 - Dshydratation intracellulaire ( DIC)

A. Dfinition et physiopathologie Bilan hydrique ngatif avec hyperosmolalit plasmatique (> 300 mosmol/kg) : habituellement hypernatrmie. Cest la soif qui rgule les entres et le rein qui assure lquilibre en rgulant les sorties (sous la dpendance de l'ADH) pour maintenir constante losmolalit. Osmolalit value: Posm = (Na+ x 2) + glycmie = 285 mosmol/kg d'eau. B. Causes de dshydratation intercellulaire 1. DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC HYPERNATREMIE Perte deau insuffisamment compenses : extra-rnale : absence de polyurie (U/P osmol > 1), cutane : coup de chaleur, brlure, respiratoire : polypne, hyperventilation prolonge ; digestive : diarrhe osmotique infectieuse, lactulose. rnale : polyurie hypotonique (U/P osmol < 1), diurse osmotiques : diabte, mannitol, diabtes insipides : central : dficit en ADH (corrige par ADH), nphrognique : rponse rnale insuffisante lADH

Tableau 1. Causes des diabtes insipides

Diabtes insipides centraux Post-chirurgical chirurgie des adnomes hypophysaires Ischmique Noplasique Pinalome Mtastases Craniopharyngiome Granulome hypophysaire sarcodose histiocytose Infectieuses encphalite mningite Idiopathique Diabtes insipides nphrogniques Mdicamenteux lithium, dmclocycline, amphotricine B Insuffisance rnale Nphropathie interstitielle Amylose Syndrome de Sjgren Nphrocalcinose Altration du gradient cortico-papillaire syndrome de leve dobstacle traitements diurtiques Mtabolique hypercalcmie hypokalimie Hrditaire li lX (90 %) autosomique rcessif (10 %)

Apport massif de sodium : erreur de ranimation, noyade en eau de mer, Dficit dapport deau : anomalies hypothalamiques : hypodipsie primitive ; dfaut daccs leau : nourrissons, vieillards, coma. 2. DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE SANS HYPERNATREMIE L hyperosmolalit plasmatique est secondaire la prsence anormale dun solut osmotiquement actif (glucose, mannitol, thylne glycol, etc.).

Trou osmotique : diffrence entre osmolalit mesure et calcule C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT BIOLOGIQUE) Signes cliniques - Troubles neurologiques : non spcifiques, corrle au niveau dhypernatrmie et sa rapidit dinstallation : somnolence, asthnie, coma, irritabilit, crise convulsive, fivre dorigine centrale, hmorragies crbro-mninges. - Soif, scheresse des muqueuses, polyuro-polydipsie (si cause rnale). - Perte de poids habituellement modre. Signes biologiques Hmoconcentration : lvation protidmie (> 75 g/L) et hmatocrite (> 50 %). Signes biologiques indirects : insuffisance rnale fonctionnelle : lvation ure > cratinine (cf.), alcalose mtabolique dite de contraction . 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Hypernatrmie : valuer cliniquement le secteur extracellulaire. dshydratation globale (perte en eau > sodium) : diurse et natriurse prcise lorigine rnale ou extrarnale de la perte en eau et en Na ; hyperhydratation extracellulaire avec dshydratation intracellulaire (excs de sodium > eau) : erreur de ranimation (solut hypertonique), noyade en eau de mer. dshydratation intracellulaire isole : contexte de pertes deau dorigine rnale ou extrarnale (diurse et concentration des urines : U/P osmol) Syndrome polyuro-polydipsique : bilan spcialis restriction hydrique +/- injection de Minirin (ADH exogne). analyse osmolalit urinaire et taux dADH.

D. Traitement

Faq 4 - Hyperhydratation intracellulaire ( HIC)

A. Dfinition et physiopathologie Bilan deau positif avec hypo-osmolalit: habituellement hyponatrmie < 135 mmol/L. Un rein normal est capable dabaisser losmolalit urinaire jusqu un minimum de 60 mosmol/kg, en freinant la scrtion dADH. Pour une charge osmotique quotidienne de 900 mosmol, le rein peut donc liminer 15 L deau. B. Causes d' hyperhydratation ntraextracellulaire On peut observer un bilan deau positif et une hypo-osmolalit en cas : dingestion deau suprieure aux capacits dexcrtion : potomanie (besoin compulsif psychiatrique de boire de leau), ou apports osmotiques trop faibles (syndrome Tea and toast . daltration du pouvoir de dilution du rein : insuffisance rnale ou scrtion dADH (approprie si hypovolmie ou inapproprie).

C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT BIOLOGIQUE) Signes cliniques : - Troubles neurologiques : non spcifiques, corrle au degr dhyponatrmie et sa rapidit dinstallation : anorexie surtout pour leau, nauses, vomissements, cphales, obnubilation, coma, crises convulsives. - Prise de poids. Signes biologiques : - Osmolalit plasmatique diminue : Posm : < 270 mosmol/kg. - Hyponatrmie < 135 mmol/L. 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D'UNE HYPONATREMIE 1/ Osmolalit plasmatique normale (285 5 mosmol/kg) : hyperprotidmie, hypertriglycridmie 2/ Osmolalit plasmatique leve (> 300 momol /kg) : perfusion ou intoxication hyperosmolaire 3/ Osmolalit plasmatique basse (hyperhydratation intracellulaire) : valuer cliniquement le secteur extracellulaire : Dshydratation extracellulaire associe : hyponatrmie de dpltion : mesurer la natriurse : natriurse < 10 mmol/L : perte digestive, cutanes, 3ime secteur natriurse > 20 mmol/L : perte rnale, insuffisance surrnale Hyperhydratation extracellulaire associe : hyponatrmie de dilution : insuffisance cardiaque cirrhose dcompense hypoprotidmie (surtout syndrome nphrotique) insuffisance rnale terminale Hydratation extracellulaire normale : scrtion inapproprie dADH soit laugmentation de la scrtion dADH : mningoencphalite, pneumopathies, hypothyrodie, mdicaments, idiopathique soit une scrtion tumorale ectopique dADH (ou ADH-like), soit la potentialisation de leffet de lADH par certains mdicaments, soit un apport exogne dADH.

Tableau 2. tiologies des scrtions inappropries dADH Scrtion hypothalamique inapproprie dADH Affections neurologiques : Infectieuses : mningite, mningo-encphalite, abcs. Accidents vasculaires crbraux, traumatisme crnien. Sclrose en plaques, polyradiculonvrites. Pneumopathies bactriennes et virales, tuberculose. Hypothyrodie, insuffisance cortico-surrnalienne, adnome prolactine Mdicaments : Carbamazpine, neuroleptiques, antidpresseurs. Idiopathique. Scrtion tumorale ectopique dADH (ou substance ADH-like) Carcinomes en particulier bronchiques petites cellues Cancers prostatiques, digestifs, lymphomes Endocrinopathies : Hypothyrodie, insuffisance cortico-surrnalienne. Adnome prolactine. Potentialisation de leffet de lADH par certains mdicaments Sulfamides hypoglycmiants (chlorpropamide, tolbutamide). Carbamazpine, thophylline, clofibrate, colchicine. Cyclophosphamide, vincristine. Apport exogne dADH ou danalogues de lADH D. Traitement Traitement tiologique et symptomatique : rduire lexcs relatif ou absolu deau. La quantit deau en excs est estime grce la formule suivante : Dficit en Eau = 0,60 x poids x ([Natrmie/140] 1) Hyponatrmie asymptomatique : restriction hydrique (500 700 cc/j) et apport de sodium fonction de la cause : augment si dshydratation extracellulaire associe ; standard en cas deuvolmie extracellulaire ; diminu et diurtiques si hyperhydratation extracellulaire associe. Hyponatrmie symptomatique : prudence car risque de mylinolyse centro et extrapontine si correction trop rapide. On peut proposer le schma suivant : en urgence (coma ou convulsions) en unit de soins intensifs : perfusion de chlorure de sodium hypertonique en ne corrigeant pas la natrmie de plus de 1 mmol/h, de plus de 12 mmol/24 h. puis comme pour les hyponatrmies asymptomatiques.

Anomalies du bilan du potassium

Objectifs :
Hyperkalimie Savoir dfinir lhyperkalimie et reconnatre ses principales complications. Connatre les principales causes dhyperkalimie et leurs caractristiques diagnostiques. Connatre le traitement durgence de lhyperkalimie menaante. Hypokalimie Savoir dfinir lhypokalimie et reconnatre ses principales complications. Connatre les principales causes dhypokalimie et leurs caractristiques diagnostiques. Connatre les principes du traitement de lhypokalimie.

Sommaire
Introduction Faq 1 - Hyperkaliemies Faq 2 - Hypokaliemies

Introduction
Le potassium est le principal cation des liquides intracellulaires. Le potassium est peu abondant dans le compartiment extracellulaire mais la kalimie est trs finement rgule entre 3,5 et 5,0 mmol/L. Les transferts de potassium sont rguls par : ltat acido-basique ; linsuline ; les catcholamines et laldostrone.

Faq 1 - Hyperaliemies
A. Dfinition Concentration plasmatique de potassium > 5,0 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital. Fausses hyperkalimies par libration de potassium du compartiment intracellulaire : hmolyse (prlvement laborieux avec un garrot serr, centrifugation tardive du tube dun prlvement au domicile) ; hyperleucocytose ou thrombocytmie majeure.

B. Symptomatologie 1. Signes cardiaques.

Modifications lectrocardiographiques diffuses et progressives : successivement : ondes T amples, pointues et symtriques ; puis bradycardie par trouble de conduction sino-auriculaire (diminution puis disparition de londe P) ou auriculo-ventriculaire ; puis largissement des complexes QRS ; enfin tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et larrt cardiaque. NB : pas de paralllisme strict entre niveau dhyperkalimie et manifestations ECG. Si absence de toute anomalie ECG et K > 6 mmol/L : rechercher une fausse hyperkalimie. 2. Signes neurologiques. Non spcifiques, paresthsies des extrmits et de la rgion pribuccale. Rarement et tardivement, faiblesse musculaire voire paralysie dbutant aux membres infrieurs et dvolution ascendante.

C. tiologies
1. Exces d'apport Rarement en dehors de linsuffisance rnale. Infusion rapide de potassium chez lenfant : pnicillinate de potassium, exsanguino-transfusion avec sang total conserv. 2. Transfert Acidose mtabolique : kalimie slve de 0,5 mmol/L si baisse de 0,1 du pH artriel. Catabolisme cellulaire accru : - rhabdomyolyse, brlures tendues, - lyse tumorale, - syndrome de revascularisation post-opratoire, - hmolyse massive, hmorragie digestive svre, - hypothermie. Exercice physique intense Mdicaments et toxiques favorisant lhyperkalimie (surtout si insuffisance rnale) : les -bloquants non slectifs, et les agonistes alpha-adrnergiques, intoxication digitalique (inhibition de la pompe Na-K-ATPase avec baisse du potassium intracellulaire),

3. Rduction de l'excretion rnale Insuffisance rnale :

 aigu : particulirement en cas danurie ou de cause secondaire une lyse cellulaire (rhabdomyolyse, hmolyse) ; chronique : pr-terminale sauf si mdicament associ. Dficit en minralocorticoides : insuffisance surrnalienne : Addison ou rares dficits enzymatiques (21hydroxylase, 3-hydroxydshydrognase) ; syndrome dhyporninisme-hypoaldostronisme avec acidose mtabolique hyperchlormique : diabte, nphropathies interstitielles, VIH ; iatrognes (les plus frquentes) : anti-inflammatoires non strodiens (AINS), inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) et antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA2). Rsistance laction de laldostrone, surtout mdicamenteuse : diurtiques pargnant le potassium (spironolactone, amiloride)

La cause la plus frquente dhyperkalimie reste dorigine iatrogne et lie la prise dIEC, dARA2, de diurtique pargnant le potassium ou dAINS chez un patient ayant une hypovolmie efficace (dshydratation extracellulaire, insuffisance cardiaque).

D. Diagnostic
Tout hyperkalimie impose un ECG : si absence de toute anomalie ECG avec K > 6 mmol/L : rechercher une fausse hyperkalimie : prlvement et analyse rapide. Lenqute tiologique ncessite : un bilan acidobasique (bilan gazeux ou bicarbonate plasmatique veineux en labsence de trouble respiratoire) : rechercher une acidose ; cratininmie et kaliurse : insuffisance rnale et dficit en minralocorticodes ; recherche dune lyse cellulaire ou dapport excessifs ; recherche de facteurs favorisants dhyperkalimie : mdicaments.

E. Traitement
Lurgence du traitement est dautant plus grande que : lhyperkalimie est leve et dinstallation rapide ; avec retentissement ECG : trouble de conduction ; sur une cardiopathie sous-jacente. 1. Les antagonistes membranaires directs 1 3 ampoules de gluconate (ou de chlorure) de calcium en IV directe. Rpt aprs 5 minutes si anomalies de conduction cardiaque non amliores. Contre-indique si digitaliques. 2. Transfert du potassuim vers le compartiment intracellulaire Alcalinisation : 250 500 ml de bicarbonate de sodium isotonique (1,4 %) ou hypertonique (100 ml 4,2 ou 50 ml 8,4 %) IV lent, aprs rinage du calcium (risque de prcipitation), en labsence ddme aigu du poumon, surtout si acidose associe. Insuline : 500 1 000 ml de G10 % ou G30 % sur 1 6 heures, avec 0,5 2 units dinsuline ordinaire par gramme de glucose. Agents -adrnergiques (salbutamol) : mais arythmogne. 3. limination de la surcharge potassique Diurtiques de lanse (furosmide, bumtamide) : LASILIX 80 mg IVD lente, augment en

labsence de rponse aprs 1 heure 250 mg/IV/30 min (seringue lectrique). Rsines changeuses dions : KAYEXALATE (change un K+ contre un Na+ dans le colon) : per os (1 3 mesures), soit en urgence en lavement (6 10 mesures). puration extrarnale par hmodialyse : le plus rapide et le plus efficace, imprative si oligo-anurie rfractaire ou trouble de conduction grave lECG. 4. Principes de traitement Kalimie > 7 mmol/L ou trouble de conduction grave = urgence absolue : en labsence dintoxication digitalique : injection IVD de calcium ; en labsence ddme aigu du poumon : solut bicarbonat ou glucos avec insuline ; en cas ddme aigu du poumon : furosmide fortes doses, Kayexalate en lavement, et en fonction de lvolution puration extrarnale. Hyperkalimie modre sans retentissement cardiaque : rgime pauvre en potassium, Kayexalate per os, Bicarbonate de Na 1 3 g par jour en glules en cas dacidose, et arrt (si possible) des mdicaments hyperkalimiants. Intoxication digitalique : anticorps neutralisants spcifiques (DIGIDOT). Insuffisance surrnale : 9alpha-fluorohydrocortisone (FLUDROCORTISONE).

Faq 2 - Hypokaliemeies
A. Dfinition Concentration plasmatique de potassium < 3,5 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital. B. Symptomatologie 1. Signes cardiaques.

Anomalies ECG diffuse : dpression du segment ST ; puis inversion de londe T ; augmentation damplitude de londe U ; puis allongement de lespace QU ; puis largissement des QRS ; puis troubles du rythme supraventricu-laires ou ventriculaires (extrasystoles, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire). La survenue darythmie est favorise par : cardiopathie ischmique sous-jacente ; hypertrophie ventriculaire gauche ; hypercalcmie ; digitalique ou anti-arythmiques ; hypoxie ; torsade de pointe favorise par hypomagnsmie et traitement par amiodarone.

2. Signes musculaires crampes, myalgies ; rare faiblesse musculaire voire paralysie dbutant par accs aux membres infrieurs puis progression ascendante ; exceptionnelle rhabdomyolyse en cas de dpltion potassique svre. 3. Signes digestifs Constipation, ilus paralytique. 4. Signes rnaux Polyurie, alcalose mtabolique.

C. tiologies
1. Carence d'apport Anorexie mentale : surtout si vomissements provoqus, laxatifs ou diurtiques ; Erreur de nutrition artificielle exclusive. 2. Transfert du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire Alcalose : kalimie baisse de 0,5 mmol/L par lvation de 0,1 unit du pH. Insuline pour acido-ctose diabtique ou hyperinsulinisme ractionnel aprs perfusion de grandes quantits de soluts glucoss.

3. Pertes de potassium Pertes dorigine digestive basse : kaliurse < 20 mmol/L diarrhes aigus ou chroniques, avec acidose mtabolique associe (VIPmes, tumeurs villeuses, syndrome de Zollinger-Ellison, maladie des laxatifs) ; au cours des vomissements ou des aspirations gastriques, lhypokalimie est davantage lie la perte urinaire de potassium et au transfert intracellulaire secondaire lalcalose mtabolique qu une perte directe de potassium. Pertes dorigine rnale : kaliurse > 20 mmol/L Diurtiques thiazidiques et de lanse. Scrtion excessive de strodes surrnaliens : surtout hyperaldostronismes primitifs ou secondaires. Nphropathies avec perte de sel : acquises : nphropathies interstitielles chroniques, syndrome de leve dobstacle, hypercalcmie, hypomagnsmie ; tubulopathies toxiques (amphotricine B, aminosides, polymyxine B, cisplatine), et lactamine IV (anions dans le tube distal diminuent le gradient lectrochimique) ; congnitales : syndrome de Bartter, de Gitelman.

D. Dmarche diagnostique
1/ Eliminer une hypokalimie lie une redistribution du potassium intracellulaires. 2/ Kaliurse basse approprie (< 20 mmol/24h) : pertes extrarnales notamment digestives basses. 3/ Kaliurse leve inapproprie (> 20 mmol/24h) : pertes rnales. hypertension artrielle : dosage de rnine et daldostrone ; absence dhypertension artrielle : nphropathies avec perte de sels, diurtiques, tubulopathies congnitales ou acquises.

E. Traitement
Etiologique et symptomatique : urgence dfinie par le retentissement ECG. Hypokalimie modre sans signe ECG : supplmentation potassique orale aliments riches en potassium (fruits frais et secs, lgumes secs, chocolat) ; Chlorure de potassium : KALEORID, DIFFU-K. Hypokalimie svre ou complique de troubles cardiaques : Chlorure de potassium IV (seringue lectrique), sans dpasser 1,5 g/heure ; surveillance rpte de la kalimie, du rythme cardiaque et de la veine perfuse en raison de la veinotoxicit du KCl.

Desordres de lequilibre acide-base (module 11 : synthse clinique et thrapeutique)

Objectifs :
Acidoses Savoir dfinir lacidose, son caractre mtabolique ou ventilatoire, et son caractre isol ou mixte, aigu ou chronique. Savoir conduire le diagnostic tiologique dune acidose mtabolique. Connatre les principales causes dacidose mtabolique, leurs caractristiques diagnostiques et savoir appliquer la conduite thrapeutique en urgence. Alcaloses Savoir dfinir lalcalose mtabolique et tablir son caractre isol ou mixte. Savoir conduire le diagnostic tiologique dune alcalose mtabolique. Connatre les principales causes dalcalose mtabolique et leurs caractristiques diagnostiques.

Sommaire
Faq 1 - Gaz du sang artriel et interprtation Faq 2 - Acidoses mtaboliques Faq 3 - Alcaloses mtaboliques

Faq 1 - Gaz du sang artriel et interprtation

A. Mesure du pH Sur du sang prlev sans air (sinon baisse du CO2) dans une seringue hparinise. Le pH baisse dans le sang veineux par captation du CO2 mtabolique dans les capillaires. Gaz du sang prlevs sur une artre plutt quune veine pour mesurer le pH extracellulaire et loxygnation artrielle : car non influenc par les variations locales de perfusion tissulaire. Valeurs normales : pH Artriel 7,38 - 7,42 Veineux 7,32 - 7,38 H+ (mmol/L) 37 - 43 42 - 48 PCO2 (mmHg) 36 - 44 42 - 50 HCO3 (mmol/L) 22 - 26 23 - 27

B. Interprtation de la gazomtrie Acidmie (ou acidose dcompense) : pH sanguin < 7,38 (augmentation de H+) Alcalmie (ou alcalose dcompense) : pH sanguin > 7,42 (baisse de H+). Les variations de H+ (donc de pH) sont induites par des altrations de la PCO2 (rgule par la ventilation) ou de la concentration plasmatique de HCO3 (rgule par le rein). Anomalies primitives de la PCO2 : acidose (PCO2 leve) ou alcalose (PCO2 basse) dites respiratoires . Anomalies primitives de HCO3 : acidose ([HCO3] basse) ou alcalose ([HCO3] leve) dites mtaboliques .

Rponses compensatrices rnales ou respiratoires pour minimiser les variations de pH (fonction du rapport HCO3/PCO2) : PCO2 et HCO3 voluent donc dans le mme sens. - baisse de HCO3 si acidose mtabolique -> hyperventilation abaisse la PCO2 - augmentation de PCO2 si acidose respiratoire -> gnration de HCO3 par le rein Tableau 1. Dsordres acide-base simples (anomalie primitive en gras)

La rponse compensatrice peut tre prdite.

Dsordres complexes. C. Notion de trou anionique Les sommes des cations (charges positives) et des anions (charges ngatives) sont gales dans le sang (principe de llectroneutralit. Il existe normalement plus danions indoss que de cations indoss dans le plasma. Cette diffrence correspond au trou anionique : TA = (Na+) (Cl) (HCO3) = 12 (pathologique > 16) En situation normale : les anions indoss sont principalement les protines plasmatiques, et dans une moindre mesure phosphates, sulfates et autres anions organiques ; les cations indoss sont reprsents par le calcium et le magnsium. Si perte rnale ou digestive de HCO3 : baisse du HCO3 compense par une augmentation proportionnelle du Cl, pas daugmentation du TA (acidose mtabolique est dite hyperchlormique ) Si addition dun acide autre que HCl : augmentation du TA car la baisse de [HCO3] est remplace par un anion non mesur.

Faq 2 - Acidoses mtaboliques

A. Diagnostic des acidoses mtaboliques La prsence dune acidose mtabolique peut tre suspecte devant : un contexte vocateur : par exemple insuffisance rnale, diarrhe svre, etc. ; des anomalies biochimiques : baisse des bicarbonates plasmatiques, hyperkalimie ; parfois des manifestations cliniques:

le plus souvent simple hyperventilation si aigu svre : dtresse respiratoire, bas dbit cardiaque, coma si chronique : amyotrophie, retard de croissance, ostomalacie, fractures pathologiques, lithiases et nphrocalcinose 1. PREMIERE ETAPE : AFFIRMER LACIDOSE METABOLIQUE Gaz du sang artriel exclut une baisse des bicarbonates par hyperventilation primitive.

Acidose = pH sanguin < 7,38 Mtabolique = bicarbonate < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2 par compensation ventilatoire)

2. DEUXIEME ETAPE : DETERMINER LE TROU ANIONIQUE PLASMATIQUE TA = [Na+] [ Cl] [HCO3] Un TA > 16 mmol/L est considr comme significatif et traduit la rtention danions indoss. B. Diagnostic tiologique et physiopathologique des acidoses mtaboliques Tableau 2. Principales causes dacidose mtabolique selon le mcanisme Mcanisme Accumulation aigu dacide Trou anionique augment Trou anionique normal

Acidose lactique AcidoctoseIntoxication acide (sauf Intoxication par HCl HCl) Surtout diarrhes Acidose tubulaire proximale de type 2 Rcupration de lacidoctose Ingestion de tolune Inhibiteurs de lanhydrase carbonique Montages urtro-intestinaux Acidose tubulaire distale hyperkalimique de type 4 (hypoaldostronisme) Acidose tubulaire distale de type 1

Perte de bicarbonate

Excrtion rnale dacide diminue

Insuffisance rnale

1. ACIDOSES METABOLIQUES AVEC TROU ANIONIQUE AUGMENTE Hyperproduction endogne ou surcharge exogne aigu dH+ avec un anion indos, ou insuffisance rnale chronique avance.

Tableau 3. Acidoses mtaboliques avec TA augment Type Causes Traitement par biguanides Etat de choc Insuffisance hpatocellulaire Syndrome de Lyse cellulaire Diabte Alcool Jene Aspirine thylne glycol (antigel) Mthanol Anion indos

Acidose lactique

Lactate

Acidoctoses

Acides ctonique Salicylates Glyoxalate, oxalate Acide formique Sulfates, phosphates, hippurate

Intoxications Insuffisance rnale

2. ACIDOSES METABOLIQUES AVEC TROU ANIONIQUE NORMAL (= ACIDOSES HYPERCHLOREMIQUES)

Deux types de causes : soit rtention nette dHCl ; soit acidose chronique sans insuffisance rnale chronique : le rein conserve sa capacit rabsorber du chlore pour maintenir une lectroneutralit ; par perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhe) ou rnale (acidose tubulaire proximale sans insuffisance rnale avance) ; par diminution de l'excrtion acide par le rein (acidose tubulaire distale sans insuffisance rnale avance) ;

C. Traitement des acidoses mtaboliques 1. ACIDOSES METABOLIQUES AIGUS Urgence vitale si pH < 7,10 et bicarbonatmie < 8 mmol/L : diminution des dbits cardiaques et tissulaires, arythmies ventriculaires, inhibition du mtabolisme cellulaire, et coma. Moyens thrapeutiques disponibles : recherche et traitement de la cause ; limination du CO2 : correction dun bas dbit, ventilation artificielle ; alcalinisation dans les acidoses hyperchlormiques ou associes certaines intoxications : bicarbonate de sodium IV pour remonter rapidement le pH > 7,20 et la bicarbonatmie > 10 mmol/L. quantit HCO3 (mmol) = ? [HCO3] x 0,5 x poids (en kg). parfois puration extrarnale.

2. ACIDOSES CHRONIQUES D'ORIGINE RENALE Pour prvenir la fonte musculaire, la lithiase rnale ou la nphrocalcinose, la dminralisation osseuse et chez lenfant le retard de croissance. Acidose tubulaire proximale et lacidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins (bicarbonate ou citrate) de sodium ou de potassium selon lanomalie prdominante. Acidoses tubulaires hyperkalimiques : rsine changeuse dion (Kayexalate), furosmide (Lasilix), et fludrocortisone en cas dinsuffisance surrnale.

Faq 3 - Alcaloses mtaboliques

A. Introduction Alcalose = pH sanguin > 7,42 Mtabolique = bicarbonate > 27 mmol/L (augmentation secondaire de PCO2, compensation ventilatoire) La gnration dune alcalose mtabolique ncessite lassociation de deux processus : une augmentation de laddition dalcalins au liquide extracellulaire ; une altration de lexcrtion rnale de bicarbonate (entretien ou maintien de lalcalose). B. Principales causes dalcalose mtabolique 1. EXCES DAPPORTS ALCALINS Administration rapide de larges quantits de sels alcalins : surtout en cas dinsuffisance rnale (diminution de la capacit excrter une surcharge alcaline). Parfois lyse osseuse massive avec hypercalcmie.

2. ALCALOSE POST-HYPERCAPNIQUE Au cours de lhypercapnie chronique (acidose respiratoire chronique) la rabsorption de bicarbonate est augmente de faon approprie ce qui permet de limiter llvation du pH artriel. Lors de la mise en route dune ventilation assiste, la PCO2 sabaisse rapidement mais le rein limine plus lentement le bicarbonate accumul.

3. ALCALOSE METABOLIQUE PAR CONTRACTION VOLEMIQUE Mcanisme : Une contraction du volume artriel efficace entrane plusieurs consquences contribuant toutes une alcalose mtabolique : une pression artrielle basse (ou hypotension orthostatique) qui stimule le systme rnineangiotensine : hyperaldostronisme secondaire avec scrtion dH+ et K+ ; lhypokalimie secondaire favorise alors lexcrtion nette dH+ dans le tube distal ; une rabsorption accrue de bicarbonate dans le tube proximal. Causes : Contraction volmique dorigine extrarnale :

 pertes digestives hautes (vomissements, aspiration naso-gastrique) ; rare adnome villeux du rectum ou achlorhydrie congnitale. Perte en sel dorigine rnale : surtout diurtique ; hypomagnsmies ; limination urinaire danions non rabsorbables (hydroxybutyrate, carbenicillate) ; tubulopathies congnitales : syndrome de Bartter et de Gitelman. 4. ALCALOSE METABOLIQUE AVEC EXPANSION VOLEMIQUE, HYPERTENSION ARTERIELLE ET EXCES DE MINERALOCORTICODES Hyperaldostronisme primaire : HTA, aldostrone leve, rnine basse : Adnome de Conn : baisse de laldostrone entre 7 et 11h, qui suit lACTH ; hyperplasie bilatrale des surrnales : augmentation de laldostrone entre 7 et 11h, stimule par langiotensine II ; exceptionnelle hyperplasie sensible la dexamthasone (autosomique dominante), rare cancer des surrnales. Syndromes apparents avec aldostrone et rnine basses : surtout glycyrrhizine (rglisse, inhibe 11b-hydroxystroide dshydrognase) ; dficits en 17a ou 11b-hydroxylase, ou tumeur scrtant un prcurseur (DOC) ; syndrome de Liddle : augmentation de la sensibilit du tube distal laldostrone, autosomique dominante (mutation activatrice du canal pithlial sodique) ; syndrome dUlick : bloc 11b-hydroxystrode dshydrognase qui transforme le cortisol en cortisone, autosomique rcessif. Hyperaldostronisme secondaire : HTA, aldostrone et rnine augmentes : stnoses uni- ou bilatrales des artres rnales ; nphroangiosclrose maligne (HTA maligne) ; exceptionnelle tumeur rnine.

C. valuation du patient ayant une alcalose mtabolique La prsence dune alcalose mtabolique peut tre suspecte devant : un contexte vocateur : par exemple diurtique, abus de laxatif, vomissements, etc. ; des anomalies biochimiques : lvation des bicarbonates plasmatiques, hypokalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie ; parfois des manifestations cliniques : si aigu modr : simple crise de ttanie si aigu svre : faiblesse musculaire, hypoventilation, arythmies, comitialit, coma si chronique : polyurie-polydipsie, kystes rnaux

TAPE 1 : AFFIRMER LALCALOSE METABOLIQUE (DIAGNOSTIC POSITIF)

Gaz du sang artriel exclut la compensation dune acidose respiratoire. Alcalose = pH artriel > 7,42. Mtabolique = bicarbonate > 27 mmol/L (lvation de la PCO2 secondairement comme compensation).

TAPE 2 : RECHERCHER LES FACTEURS DENTRETIEN DE LALCALOSE

1/ Contraction volmique : avec baisse de la pression artrielle et augmentation de la frquence cardiaque (couch et debout), lvation du rapport molaire ure/cratinine plasmatique (> 100), natriurse < 20 mmol/L, chlore urinaire < 25 mmol/L.

2/ Hyperminralocorticisme avec HTA : doser rnine et aldostrone plasmatique. D. Consquences cliniques de lalcalose mtabolique Lalcalose mtabolique modre est asymptomatique en labsence dhypokalimie associe. Lalcalose mtabolique svre avec une bicarbonatmie > 40 mmol/L est habituellement symptomatique : le plus souvent signe de Chvostek (contracture de la partie mdiane de la lvre suprieure quand on percute le nerf facial entre lapophyse zygomatique et la commissure labiale), signe de Trousseau (spasme carpo-pdal : main daccoucheur la compression du membre suprieur), voir crise de ttanie spontane si aigu svre : faiblesse musculaire, hypoventilation, arythmies, comitialit, coma si chronique : polyurie-polydipsie, kystes rnaux

E. Traitement de lalcalose mtabolique Correction du facteur responsable du maintien de lalcalose. si contraction volmique : administration de chlorure de sodium; corriger une carence en magnsium, une carence svre en potassium (par du KCl) ; supprimer la source de lexcs en minralocorticodes (surrnalectomie ou traitement dun syndrome de Cushing), ou traitement symptomatique par spironolactone (Aldactone) qui bloque de faon comptitive le rcepteur aux minralocorticodes, ou amiloride (Modamide) qui bloque le canal sodium pithlial dans le tube collecteur cortical. ; arrter un traitement diurtique ou une aspiration naso-gastrique.

quation dHenderson :

Controverses quant aux indications de lalcalinisation :

Nphropathies Diabtiques

Objectifs :
Connatre lpidmiologie de la nphropathie diabtique. Connatre et savoir diagnostiquer les diffrents stades de la nphropathie diabtique. Argumenter les principes du traitement prventif de la nphropathie diabtique. Savoir adapter la surveillance et la prise en charge dittique et mdicamenteuse du diabtique au stade de la nphropathie. Comprendre limportance de la prise en charge multidisciplinaire de la nphropathie diabtique et savoir lexpliquer au patient. Connatre les objectifs thrapeutiques consensuels de la nphropathie diabtique. Expliquer les mcanismes physiopathologiques de la nphropathie diabtique et de ses facteurs de progression.

Sommaire
Faq 1 - Epidmiologie Faq 2 - Histoire naturelle Faq 3 - Manifestations cliniques Faq 4 - Histologie et corrlation anatomo-cliniques Faq 5 - Traitement

Faq 1 - Epidimiologie
Premire cause dinsuffisance rnale terminale dans les pays occidentaux (25 50 %). Frquence stable du diabte de type 1, mais pidmie mondiale de diabte de type 2 (90 % des diabtes) corrle l'hyperalimentation et lobsit. Augmentation de lincidence de linsuffisance rnale terminale lie au diabte car : augmentation de frquence du diabte de type 2 ; survie cardio-vasculaire d lamlioration de la prise en charge ; vieillissement de la population. Facteurs gntiques et denvironnement de nphropathie diabtique : agrgation familiale de nphropathie diabtique ; ethnies risque (noirs amricains, hispanique ou asiatique).

Faq 2 - Histoire naturelle

A. Diabte de type 1 Stade initial : polyurie et acidoctose inaugurale ; augmentation du dbit de filtration glomrulaire avec augmentation de taille des reins : hyperfiltration

glomrulaire dpendante du degr de contrle glycmique. Stade intermdiaire : microalbuminurie (30 300 mg/24 h) : 25 % des cas aprs 10 ans ; puis protinurie dtectable la bandelette ractive urinaire (albumine > 300 mg/j) et hypertension artrielle (HTA) : aprs 2 5 ans sans traitement ; retard par lintensification des traitements antidiabtique par insuline et par les bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone (inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA2)). Stade avanc : plus la protinurie et lHTA est leve, plus la baisse de la filtration glomrulaire est rapide. Tableau 1 - Les diffrents stades volutifs de la nphropathie diabtique (ND) 1 Diagnostic 2 2-5 ans 3 5-10 ans Hypertrophie (gros reins) Hyperfonction (hyperfiltration glomrulaire) Silencieux Nphropathie dbutante Microalbuminurie (30 300 mg/24 h) Pression artrielle normale haute Nphropathie avre Protinurie (albuminurie > 300 mg/24 h) HTA chez 75 % des patients Progression de linsuffisance rnale Insuffisance rnale terminale Ncessit de dialyse et/ou transplantation rnale (+/- pancratique)

4 10-20 ans

5 20 + ans

B. Diabte de type 2 Prsentation souvent demble avec HTA et microalbuminurie. La microalbuminurie reflte alors : un risque de dvelopper une maladie rnale ; mais aussi un marqueur puissant de maladie cardio-vasculaire. Elvation souvent modeste du dbit de filtration glomrulaire au stade initiale. Puis augmentation de la protinurie et baisse de filtration glomrulaire. Des lsions vasculaires secondaires aux autres facteurs de risque (en particulier hypertension artrielle) sont souvent prsentes.

Microalbuminurie :

Surveillance du diabtique :

Faq 3 - Manifestations cliniques

A. Signes prcoces HTA ; protinurie et dmes.

B. Signes plus tardifs Rtinopathie diabtique ( microangiopathie ) : type 1 : pratiquement constante si protinurie et insuffisance rnale dbutante ; type 2 : une protinurie sans rtinopathie incite rechercher une autre cause de nphropathie glomrulaire ou vasculaire. Athrome des artres de gros calibre ( macroangiopathie ) : frquentes, plus prcoces dans le type 2 ; protinurie et insuffisance rnale sont des facteurs de risques majeurs de macroangiopathie (infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux et artrite oblitrante des membres infrieurs ncessitant souvent des amputations). Stnose de lartre rnale (SAR) (cf.) : particulirement frquente chez le sujet diabtique de type 2 (10 50 %) ; surtout si homme, fumeur, protinurie, insuffisance rnale (Cockcroft < 60 ml/min). Hyperkalimie secondaire lhypoaldostronisme-hyporninnisme (cf.) : frquente, ds que la cratininmie est > 150 mol/L, surtout si prescription pourtant recommande de mdicaments nphroprotecteurs (IEC et ARA2). contrle par rgime et Kayexalate. Stade dIRC prterminale, complications du diabte intriques avec urmie : nauses et vomissements : urmie et/ou neuropathie diabtique vgtative avec anomalies de vidange gastrique (gastroparsie) ; neuropathie diabtique priphrique et urmique : douleur et hyperesthsies si diabte ancien ; neuropathie vgtative diabtique : hypotension orthostatique.

Faq 4 - Histologie et corrlation anatomo-cliniques

A. Nphropathie typique du diabte de type 1 Stades 1 et 2 : hypertrophie glomrulaire sans modifications morphologiques. Stade 3 (micro-albuminurie) : dbut dexpansion msangiale diffuse. Stade 4 (protinurie puis insuffisance rnale) : expansion msangiale et nodules extracellulaire dits de Kimmelstiel-Wilson ; paississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires ; hyalinose artriolaire. Stade 5 : sclrose glomrulaire et interstitielle progressive. Dans le diabte de type 1, une protinurie traduit presque toujours une microangiopathie avec atteinte rnale (glomrulosclrose diabtique) et oculaire (rtinopathie). B. Cas du diabte de type 2 Un tiers seulement de glomrulosclrose diabtique isole. Un tiers de lsions vasculaires prdominantes : nphroangiosclrose ou stnose de lartre rnale. Un tiers de nphropathie dautre nature surajoute (biopsie rnale si protinurie sans rtinopathie diabtique).

Faq 5 - Traitement
A. Prvention de la nphropathie diabtique Prvention primaire du diabte : Diabte type 1 : traitement immunosuppresseur (maladie auto-immune) ; Diabte de type 2 : contrler surcharge pondrale et sdentarit. Prvention primaire et secondaire de la nphropathie diabtique : contrle glycmique optimal (HbA1c < 7 %) ; traitement antihypertenseur : antagonistes du rcepteur de langiotensine II (ARA2) chez le diabtique de type 2, inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) chez le diabtique de type 1 ; contrle des autres facteurs de risque, surtout pour le diabte de type 2 : statine pour abaisser le LDL cholestrol, arrt du tabac.

B. Nphropathie diabtique confirme IEC si diabte de type 1, ARA2 si diabte de type 2 (diminue protinurie et vitesse de dgradation de la fonction rnale) mais : recherche stnose de lartre rnale si diabte de type 2 ; surveillance kalimie et cratininmie rgulire +/- avis nphrologique. Cible tensionnelle optimale : 130/80 voir 125/75 mmHg si protinurie > 1 g/24 h. restriction sode modre (6 g/j) et diurtique associs prfrentiellement lIEC/ARA2 car potentialisent leffet antihypertenseur et antiprotinurique ; associations comportant 2, 3 voire 4 antihypertenseurs. Eviter les excs de protines alimentaires : dltre sur protinurie et fonction rnale. Autres facteurs de risque vasculaire : hypolipmiants, surcharge pondrale, tabagisme. C. Insuffisance rnale terminale Epuration extrarnale plus prcoce (Cockroft 15 ml/mn) que chez non diabtiques. Fistule artrioveineuse mise en place prcocement car progression rapide de la nphropathie et complications vasculaires priphriques (calcifications artrielles). Moins bon pronostic que les non diabtiques : complications cardio-vasculaires.

Traitement optimal des nphropathies protinuriques :

Prvention des complications cardiovasculaires :

Insuffisance rnale aigu Anurie

Objectifs :
1) Savoir diagnostiquer linsuffisance rnale aigu Savoir dfinir lIRA. Expliquer les principaux mcanismes physiopathologiques impliqus dans lIRA fonctionnelle, lIRA obstructive et les IRA parenchymateuses. Analyser et hirarchiser les manifestations cliniques et biologiques sanguines et urinaires permettant de faire le diagnostic des diffrentes formes dIRA. Savoir distinguer lIRA de lIRC. Argumenter les procdures diagnostiques (ASP, chographie rnale, UIV, scanner, artriographie, PBR). Connatre les principales causes des IRA et discuter le diagnostic diffrentiel en tenant compte de lpidmiologie. 2) Apprcier la gravit et le pronostic de linsuffisance rnale aigu Identifier les signes de gravit (acidose, hyperkalimie, surcharge, choc) imposant des dcisions thrapeutiques immdiates, lhmodialyse et/ou une hospitalisation en urgence. Savoir expliquer les principales complications de la maladie. Expliquer lhistoire naturelle de la maladie, traite et non traite et les facteurs de pronostic. 3) Argumenter les principes du traitement et de la surveillance des IRA Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insuffisance rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance). Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion volmique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA. Connatre les principales modalits de prvention des insuffisances rnales aigus, en particulier les IRA toxiques (PCI, mdicaments). Connatre les principes gnraux du traitement de linsuffisance rnale aigu et les indications de la dialyse.

Sommaire
Faq 1 - Dfinition Faq 2 - Physiopathologie et principaux types d'IRA Faq 3 - Diagnostic tiologique de l'IRA Faq 4 - Complications volutives et pronostic des IRA Faq 5 - Prvention de l'IRA Faq 6 - Traitement des IRA Points essentiels

Faq 1 - Dfinition
Baisse brutale et importante de la filtration glomrulaire habituellement rversible aprs traitement. Oligo-anurie (diurse < 500 ml/24 h ou 20 ml/heure) inconstante.

Faq 2 - Physiopathologie et principaux types d'IRA

A. Les dterminants de la filtration glomrulaire B. Les mcanismes de linsuffisance rnale

C. Physiopathologie des principaux types dIRA 1. IRA FONCTIONNELLE, OU PRE-RENALE Diminution de la pression de perfusion rnale avec parenchyme rnal intact. Lhypoperfusion rnale stimule : la production de rnine par lappareil juxtaglomrulaire, donc dangiotensine II et daldostrone ; le systme sympathique priphrique ; lADH. Consquences rnales : glomrulaires : vasoconstriction de lartriole effrente pour maintenir la pression de filtration malgr la chute du flux sanguin rnal. Mais au-del dune certaine limite la pression de filtration chute et linsuffisance rnale fonctionnelle apparat ; tubulaires : rabsorption tubulaire proximale, lie la baisse de pression hydrostatique dans les capillaires pritubulaires ; rabsorption distale accrue de sodium sous leffet de laldostrone ; rabsorption deau sous leffet de lADH. Urine peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en potassium, acide, et trs concentre. Rabsorption passive dure avec leau dans le tubule collecteur, donc augmentation de lure plasmatique > la cratinine au cours des IRA fonctionnelles. LIRA fonctionnelle est aggrave par labsence de vasoconstriction de lartriole effrente sous leffet des bloqueurs du systme rnine angiotensine (inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensine II) ou des anti-inflammatoire non-strodien (action anti-rnine). LIRA fonctionnelle est immdiatement rversible quand le flux sanguin rnal est restaur. En revanche si lischmie rnale nest pas corrige, des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller, lIRA devient alors organique. 2. IRA OBSTRUCTIVE OU POST-RENALE Obstacle sur la voie excrtrice bilatral ou sur un rein unique, ou obstruction intratubulaire rnale. La pression hydrostatique intratubulaire augmente et annule la pression de filtration. Anurie inconstante (obstacle incomplet).

3. IRA PARENCHYMATEUSES Lsions anatomiques du rein : surtout ncroses tubulaires aigus (NTA), mais aussi nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus. Deux mcanismes principaux de NTA : ischmique et toxique.

Cas des NTA ischmiques La baisse du flux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune ischmie rnale, dont la principale consquence est la ncrose des cellules pithliales tubulaires (vaisseaux, glomrules et interstitium restent normaux car moins consommateurs dnergie).

Les autres IRA parenchymateuses : NTA toxique : toxiques bloquant la respiration cellulaire ; rhabdomyolyses ou hmolyses massives, mylome : prcipitation intratubulaire de myoglobine, hmoglobine ou chanes lgres dimmunoglobulines. nphrites interstitielles aigus : ldme intrarnal augmente la pression intrarnale diminuant ainsi le flux sanguin et la pression de filtration glomrulaire ; glomrulonphrites ou microangiopathies thombotiques : rle prdominant de la baisse du Kf, essentiellement par baisse de la surface de filtration ;

Faq 3 - Diagnostic tiologique de l'IRA

A. Affirmer le caractre aigu de linsuffisance rnale Certitude si la fonction rnale tait normale auparavant : ure plasmatique et cratininmie augmentent en quelques jours ou semaines ; Probable si : les reins sont de taille normale ou augmente ; absence danmie et dhypocalcmie. Parfois pousse dinsuffisance rnale aigu sur fond dinsuffisance rnale chronique.

B. Existe-t-il une part dIR fonctionnelle ? Contexte clinique : soit hypovolmie vraie : hypotension, tachycardie, pli cutan, perte de poids, hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et des protides sanguins) ; soit hypovolmie efficace des syndromes dmateux : oedmes majeurs. Arguments biologiques (cf. tableau 1) : rapport (1 000 x ure mmol/L/cratinine sanguine mol/L > 100) ; urines concentres : U/P osmolaire > 1,3, U/P ure > 15, U/P cratinine > 40 ; Na urinaire < 20 mmol/L, fraction dexcrtion du Na < 1 % (en dehors de linstauration dun traitement diurtique ou dun rgime sans sel).

Tableau 1. Indices plasmatiques et urinaires permettant de suspecter une IRA fonctionnelle Fonctionnelle Ure plasmatique Cratininmie Ure/Cratinine P (en mmol/L) Na+ urinaire FE Na+ Na+/K+ urinaire U/P ure U/P cratinine U/P osmole augmente normale ou peu augmente (< 300 mol/L) > 100 < 20 mml/L <1% <1 > 15 > 40 > 1,5 Organique pure augmente augmente < 50 > 20 mmol/L > 1-2 % >1 < 10 < 30 < 1,1

FE Na+ : fraction dexcrtion du sodium = Clairance Na/Clairance Cratinine = UNa x PCr/PNa x UCr Diagnostic tiologique : Hypovolmie vraie : dshydratation extra-cellulaire, voire tat de choc ; Hypovolmie relative : insuffisance cardiaque globale ou droite, cirrhose en dcompensation dmato-ascitique, ou hypoprotidmie (surtout syndrome nphrotique) ; Mdicaments interfrant avec lhmodynamique rnale : anti-inflammatoires non strodiens, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ou antagoniste du rcepteur de langiotensine II. Tableau 2. Principales causes dIRA fonctionnelles Hypovolmie "vraie" : dshydratation extracellulaire et tats de choc dbutant Pertes cutanes (sudation, brlure) ou digestives (vomissements, diarrhe, fistules). Pertes rnales : traitement diurtique excessif +++, polyurie osmotique : diabte dcompens, hypercalcmie et leve dobstacle, nphrite interstitielle chronique, insuffisance surrnale. Troisime secteur: pancratite aigu, pritonite, occlusion Etats de choc dbutants : cardiogniques, septiques, anaphylactiques, hmorragiques Hypovolmie "efficace" Hypoalbuminmie : syndrome nphrotique svre, dnutrition. Cirrhose hpatique dcompense. Insuffisance cardiaque congestive. Facteurs favorisants mdicamenteux IEC, ARA2, AINS (recherche systmatique de stnoses de l'artre rnales)

C. IRA obstructives
Evoque devant des antcdents de : sujet jeune : lithiases urinaires surtout unilatrales sur rein unique (oxalo-calcique, radio-opaques), plus rarement bilatrales (uriques, radio-transparentes) ; sujet g : cancers digestif ou utro-ovarien, tumeur prostatique ou de vessie. Parfois douleur lombaire uni ou bilatrale ou hmaturie macroscopique avec caillots. Rechercher :

 un globe vsical, un gros rein palpable parfois sensible ; un blindage pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal. Affirmes par lchographie rnale : dilatation des cavits pylocalicielles bilatrale, ou unilatrale sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique.

D. IRA organiques
Les IRA organiques sont le plus souvent lies une ncrose tubulaire aigu, mais peuvent aussi tre en rapport avec dautres types datteinte parenchymateuse. Tableau 3. Diagnostic syndromique des insuffisances rnales aigus parenchymateuses Signes HTA dmes Protinurie Hmaturie micro Leucocyturie Infection urinaire Ncrose Nphrite tubulaire aigu interstitielle aigu non non Minime ou nulle non non non non non Nphropathie glomrulaire aigu oui oui Nphropathie vasculaire aigu oui non variable non non non

< 2 g/j constitue d?, > 2-3 g/j, albumine et ? ? globulines globuline possible si allergie oui possible oui, parfois macro non non

Intrt des examens morphologiques

Indication de la ponction biopsie rnales 1. NECROSES TUBULAIRES AIGUES ( NTA ).

80 % de toutes les IRA organiques. Oligoanurie dans les formes svres. Causes : choc : hypovolmique, hmorragique, septique, anaphylactique, cardiognique ; toxique : surdosage mdicamenteux ou prcipitation intratubulaire rhabdomyolyse : libration de myoglobine par le muscle ls soit traumatique : accident de voiture, coma soit non-traumatique : pisode viral chez un alcoolique, effort musculaire intense, coup de chaleur.

Tableau 4. Principales causes de NTA Septique Hypovolmique Hmorragique Anaphylactique Cardiognique Aminosides Produits de contraste iods Anti-inflammatoires non strodiens Cisplatine Amphotricine B Ciclosporine A et tacrolimus Cphalosporines (1re gnration) Myoglobine (rhabdomyolyse) Hmoglobine (hmolyse) Chanes lgres dimmunoglobulines (mylome) Acyclovir, mthotrexate, sulfamides, crixivan

Ischmiques par choc :

Toxicit tubulaire directe

Prcipitation intratubulaire

La PBR nest pas pratique dans ces formes dIRA. Aprs une phase dIRA de 1 4 semaines, la fonction rnale rcupre progressivement pour revenir ltat antrieur. Un traitement prventif est souvent possible. 2. NEPHRITES INTERSTITIELLES AIGUS (NTIA) Infectieuses ascendantes (pylonphrites) ou hmatognes (avec septicmie). parfois peu bruyantes, notamment chez la femme ge ; parfois tableau de choc septique, surtout si rtention purulente sur obstacle : drivation des urines en urgence. TDM : foyers de pylonphrite, microabcs, abcs ou phlegmon prinphrtique. Allergie mdicamenteuse : avec hyper-osinophilie, osinophilurie, fivre, rash cutan ou cytolyse hpatique. Tableau 5. Principales causes de NTIA Infectieuses : Ascendantes (pylonphrites aigus) Hmatognes (septicmie) Leptospiroses, fivres hmorragiques virales Sulfamides, ampicilline, mthicilline Anti-inflammatoires non strodiens Fluoroquinolones Sarcodose, Sjgren, lupus.

Allergiques Auto-immune :

3. GLOMERULONEPHRITES AIGU ET RAPIDEMENT PROGRESSIVES Glomrulonphrite aigu post-infectieuse (cf.) : Installation en quelques jours dun syndrome nphritique aigu : insuffisance rnale aigu avec protinurie glomrulaire (souvent modre, rarement nphrotique), hmaturie (parfois macroscopique), oedmes et HTA. 10 14 jours aprs une infection bactrienne non traite : streptocoque ORL du sujet jeune, mais aussi staphylococcie cutane du sujet g (ASLO, anti-streptokinase,). Baisse de C3 (1 mois) et de C4 (1 semaine) inconstante. PBR discute seulement chez ladulte : prolifration endocapillaire diffuse, dpts en motte souspithliaux (humps), parfois croissants extracapillaires. Rcupration de la fonction rnale chez lenfant, mais inconstamment chez ladulte.

Glomrulonphrites rapidement progressives (cf.) : Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques. Le bilan immunologique et la PBR doivent tre pratiqus rapidement. Classification selon le type de dpts glomrulaire en immunofluorescence : Absence de dpt en immunofluorescence : vascularites ncrosantes : Wegener ou poly-angite microscopique (anticorps anticytoplasme des polynuclaires) ; Dpt linaire dIgG sur la membrane basale : Goodpasture : anticorps antimembrane basale (glomrulaire et alvolaire avec hmopysie) ; Dpts granuleux : lupus (IgG, IgA, IgM, C3, C4), cryoglobulinmie mixte (IgMkappa-IgG polyclonale avec hpatite C), et purpura rhumatoide (IgA). 4. NEPHROPATHIES VASCULAIRES Atteinte des artres de petits calibres et des capillaires : Syndrome hmolytique et urmique (SHU) (cf.) : anmie hmolytique (rgnrative, LDH augment, haptoglobine basse), de type mcanique (schizocytes), et thrombopnie sans signe de CIVD (fibrinogne et TP normaux). premire cause dIRA chez le nourrisson : complication dune diarrhe infectieuse souvent hmorragique (E. Coli de srotype O157 : H7) ; plus rare chez ladulte : post-partum, lupus, parfois rcidivant. HTA maligne (cf.) : HTA nglige aboutissant une nphroangiosclrose maligne avec dme aigu du poumon, encphalopathie hypertensive, et/ou FO stade IV. Embolies de cristaux de cholestrol (cf.) : lIRA est associe des signes cutans avec ncrose distale pri-unguale et livedo. Elle survient chez un sujet athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endovasculaire, ou lors dun traitement anticoagulant. Exceptionnellement : priartrite noueuse, sclrodermie maligne. Atteinte des artres de gros calibre : thromboses des artres rnales (cf.) : athromateuses, embolies, dissection ; douleur lombaire, hmaturie macroscopique et fivre, augmentation des LDH ; artriographie confirme le diagnostic et peut prcder langioplastie percutane.

Faq 4- Complication volutives et pronostic des IRA

A. Mortalit Si dialyse ou ranimation : mortalit de 50 % toutes causes confondues. Elle est lie : l'insuffisance rnale : dme aigu du poumon, hyperkalimie, acidose ; la maladie causale : choc, insuffisance respiratoire, traumatisme, pancratite ; au terrain : ge du patient, comorbidits favorisant infarctus ou AVC ; aux complications de la ranimation : infections nosocomiales (cathter, sonde urinaire), hmorragie digestive, embolie pulmonaire et dnutrition. B. Les facteurs de pronostic Les facteurs du pronostic rnal sont : la fonction rnale antrieure ; le type de lIRA (NTA gurissent sans squelles).

 Les facteurs du pronostic vital sont : la maladie causale : nombre de dfaillances viscrales, choc septique initial ; le terrain ; les complications de dcubitus et de la ranimation.

Faq 5 - Prvention de l'IRA

A. Prvention de la NTA chez les sujets risque Sujets risque : tat de choc ou infection grave ; chirurgie lourde notamment cardiaque ou aortique (avec clampage de laorte) ; sujets gs, diabtiques, athromateux, ayant dj une insuffisance rnale. Maintien dune volmie efficace et de la diurse : viter toute dshydratation. Eviter la prise concomitante de mdicaments modifiant lhmodynamique glomrulaire : antiinflammatoire non strodien, inhibiteur de lenzyme de conversion, antagoniste des rcepteurs de langiotensine II, surdosage en diurtique.

B. Prvention de la tubulopathie liode Sujets risque : diabtiques ; insuffisants rnaux ; insuffisants cardiaques ; ou ayant un mylome (discut). Si linjection diode ne peut tre vite : arrt pralable des AINS et si possible des diurtiques (diminus seulement en cas dinsuffisance cardiaque majeure) ; perfusion de solut sal hypotonique 0,45 % (1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et dans les douze heures suivant lexamen) ; compenser une acidose mtabolique ventuelle : bicarbonate de Na isotonique ; N-actyl cystine PO (Mucomyst 3 matin et soir) la veille et le jour de linjection. C. Prvention de la nphrotoxicit mdicamenteuse (aminosides, cisplatine, amphotricine B) Aminosides : posologie adapte la fonction rnale et aux taux rsiduels (si prescription prolonge > 48 h) ; Pour certains mdicaments nphrotoxiques (Amphotricine B, Cisplatine) : diurse force (avec apport de solut sal iso ou hypotonique). D. Prvention des IRA fonctionnelles mdicamenteuses IEC et antagonistes des rcepteurs de langiotensine II : prudence chez le sujet g ou risque vasculaire ; cho-doppler pour liminer une stnose des artres rnales si athromateux. AINS contre-indiqus au cours de linsuffisance rnale chronique. E. Prvention du syndrome de lyse Rhabdomyolyses ou lyses tumorales importantes (chimiothrapie des leucmies, lymphomes, cancers anaplasiques petite cellules) : hydratation massive et diurse force.

Faq 6 - Traitement de l'IRA

A. Traitement de lIRA fonctionnelle 1. IRA FONCTIONNELLES PAR DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (HYPOVOLEMIE VRAIE) En cas dtat de choc : remplissage vasculaire par des macromolcules. En cas de dshydratation extracellulaire sans choc : rhydratation simple (cf.) : estimer les pertes hydrosodes : perte de poids si hmatocrite antrieur normale = (Ht actuel/0,45 - 1) x 0,2 x poids actuel ; parfois pression veineuse centrale, cathtrisme artriel, chographie cardiaque et de la veine cave. PO (rgime sal et boissons abondantes) ou solut sal isotonique (9 ) en IV. Surveillance : poids, frquence cardiaque, pression artrielle ; reprise de la diurse ; parfois ionogramme urinaire : disparition de lhyperaldostronisme secondaire. 2. IRA FONCTIONNELLES AVEC DEMES (HYPOVOLEMIE RELATIVE) Syndrome hpato-rnal rarement rversible (dcs) : tenter une expansion volmique par de lalbumine (si albuminmie < 20 g/L) et diurtiques de lanse. Syndrome nphrotique : diurtique (+/- perfusion dalbumine discute). Insuffisance cardiaque : IEC, diurtique, ? bloquant voir perfusion de tonicardiaque. 3. CAS PARTICULIER DES IEC ET DES AINS Les IRA secondaires la prise dIEC, dARA2 ou dAINS : samliorent larrt du traitement ; et avec la correction dune dshydratation associe. B. Traitement de lIRA organique 1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET PREVENTIF DES COMPLICATIONS Mdicaments limination rnale : adapter la posologie. Prvention des hmorragies digestives : anti-H2, inhibiteurs de la pompe proton et pansements gastriques (essentiellement sucralfate : Ulcar 2 h aprs les repas). Apport calorique et azot suffisant pour viter la dnutrition.

2. TRAITEMENT DE LHYPERKALIEMIE (CF.) Complication grave potentiellement mortelle. surtout si anurie ; aggrave par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation (acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hmolyse, syndrome de lyse tumoral) ou la prise de certains mdicaments (antialdostrone, IEC, ARA2, AINS,).

 ECG : ondes T amples pointues et symtriques, et surtout troubles de conduction avec alors risque darrt cardio-circulatoire majeur. Traitement : arrter les mdicaments hyperkalimiants et supprimer les apports potassiques ; traitements disponibles : Traitement Mode daction Dlai daction Quelques minutes 14h 14h 30 min 1 h 0 min 1 h 0 min 1 h < 15 minutes

Gluconate de Ca++ Antagoniste du K+, amliore la conduction Kayexalate Diurtiques de lanse Insuline et glucose B-2-stimulants Bicarbonates Dialyse change 1 2 mmol de K+/g de rsine dans la lumire digestive. Favorisent llimination urinaire du K+ Fait entrer le K+ dans les cellules Fait entrer le K+ dans les cellules Fait entrer le K+ dans les cellules puration du K+

3. TRAITEMENT DE LACIDOSE METABOLIQUE (CF.) Dfaut dlimination des H+ et accumulation dacides faibles avec trou anionique. Traitement inutile la phase aigu ans la majorit des cas. Lapport de bicarbonates est justifi : lorsque lacidose mtabolique est associe une hyperkalimie menaante ; en cas de perte de bicarbonates (diarrhe) ; en cas dacidose mixte par puisement du patient qui narrive plus hyperventiler (en particulier au cours des acido-ctoses diabtiques). -> Bicarbonate de sodium isotonique (14 g ) IV ou exceptionnellement molaire ou semi-molaire (84 g ou 42 g ).

4. TRAITEMENT D'UNE SURCHARGE HYDROSODEE Hyperhydratation extracellulaire : Surtout au cours des nphropathies glomrulaires et vasculaires aigus. Compliqu dHTA, parfois dpanchements sreux (plvres, pricarde), et surtout ddme aigu pulmonaire. Traitement : Diurtiques de lanse per os ou IV ; En labsence de rponse, ou en cas dOAP menaant : puration extrarnale. Hyperhydradatation intracellulaire : Hyponatrmie de dilution par apport excessif deau alimentaire ou de solut hypotonique. Souvent modre et sans consquence clinique : restriction hydrique. 5. TRAITEMENT D'UN ETAT DE CHOC Soit complication de lIRA : hyperkalimie svre (bradycardie et incomptence myocardique), OAP asphyxique, ou acidose mtabolique svre (pH ? 7,0). Soit cause de lIRA : choc septique ou cardiognique.

6. INDICATIONS DE LA DIALYSE Urgence immdiate : hyperkalimie menaante, acidose svre, OAP asphyxique, tat de choc. Prvention des complications dune insuffisance rnale aigu persistante : ure plasmatique > 30 mmol/L.

Points essentiels
1. Devant toute IRA, il faut liminer 1) un obstacle sur les voies excrtrices : chographie rnale (+/- ASP) ; 2) une IRA fonctionnelle : anamnse, examen clinique et ionogramme urinaire. 2. Rechercher systmatiquement des complications : urgences thrapeutiques motivant lhospitalisation voire le transfert en ranimation : 1) hyperkalimie (faire un ECG systmatiquement) ; 2) OAP, surtout si le patient est anurique ; 3) tat de choc. 3. Connatre certaines rgles de prescription : 1) liminer une stnose de lartre rnale avant de prescrire des IEC ou des ARA2 ; 2) viter les injections diode chez les diabtiques ou insuffisant rnal chronique. Sinon, hydratation suffisante (par du solut sal) ; 3) adapter la dose des mdicaments nphrotoxiques (ge, poids, fonction rnale et taux rsiduels des aminosides), et veiller maintenir une hydratation correcte du patient.

Insuffisance rnale chronique

Objectifs :
Connatre et savoir prvenir les facteurs de risque et les causes de linsuffisance rnale chronique. Savoir dfinir, dpister et quantifier linsuffisance rnale chronique. Connatre les principales manifestations de linsuffisance rnale chronique et ses facteurs daggravation. Apprcier lintrt de la collaboration avec le nphrologue pour le diagnostic, la surveillance et le traitement de linsuffisance rnale chronique. Planifier et savoir expliquer le traitement de linsuffisance rnale chronique avant le stade de supplance. Connatre et savoir expliquer les indications et les modalits des traitements de supplance (indications et abstention) Savoir dpister et prvenir les complications de linsuffisance rnale chronique terminale. Connatre lpidmiologie de linsuffisance rnale chronique et les aspects conomiques de sa prise en charge.

Sommaire
Faq 1 - A quoi correspond L'IRC? Faq 2 - Epidmiologie Faq 3 - Quelles sont les tapes du diagnostic de lIRC ? Faq 4 - Quelles sont les consquences de l'IRC? Faq 5 - Quelle est la stratgie thrapeutique de l'IRC avant le stade terminal ? Faq 6 - Quels sont les principes du traitement de supplance de l'IRC terminal?

Faq 1 - A quoi correspond L'IRC?

Linsuffisance rnale chronique (IRC) est dfinie par la diminution progressive et irrversible du dbit de filtration glomrulaire (DFG). Elle peut aboutir linsuffisance rnale terminale (IRT) qui ncessite le recours lpuration extrarnale (hmodialyse ou dialyse pritonale) et/ou la transplantation rnale.

Faq 2 - Epidmiologie
L'insuffisance rnale terminale : - a une incidence de 120 par million dhabitants et par an en France, - est 2 3 fois plus frquente chez lhomme que chez la femme, - lge moyen des nouveaux patients dbutant la dialyse ne cesse daugmenter, - l'augmentation de frquence des nphropathies vasculaires et diabtiques explique que lincidence de lIRT augmente denviron 5 % par an.

Faq 3 - Quelles sont les tapes du diagnostic de lIRC ?

La dmarche diagnostique comprend 5 tapes : - Affirmer linsuffisance rnale - Affirmer son caractre chronique - Prciser son stade et son rythme volutif

- Faire le diagnostic tiologique - Rechercher dventuels facteurs aggravants A - Premire tape : affirmer linsuffisance rnale - Linsuffisance rnale est dfinie par une baisse du dbit de filtration glomrulaire (DFG). - En pratique clinique, le DFG est estim par la clairance de la cratinine (ClCr). Celle-ci peut tre : 1- value partir de la formule de Cockcroft et Gault : ClCr ml/mn = k x [(140 geannes) x Poidskg] / Cratininmiemol/l avec k = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme Cette formule ne peut pas tre utilise : en cas dinsuffisance rnale aigu, dans les circonstances o le poids ne reflte pas la masse musculaire : obse, sujet trs maigre, et en cas de troubles de lhydratation, aux ges extrme. 2- calcule partir du recueil minut des urines selon la formule : ClCrml/mn = (Umol/l x Vml/mn) / Pmol/l avec U = cratininurie ; V = dbit urinaire ; P = cratininmie La validit de ce calcul est limite par la qualit du recueil des urines. - En pratique clinique courante, il est recommand dutiliser la formule de Cockcroft pour estimer la ClCr, la clairance de la cratinine avec recueil des urines ne sera utilise que dans des cas exceptionnels.

B - Deuxime tape : affirmer le caractre chronique de lIR Pour affirmer le caractre chronique dune insuffisance rnale, il existe 3 types de critres : - critres anamnestiques : antcdent de maladie rnale, dosages anciens de cratininmie levs, - critres morphologiques : la diminution de la taille des reins lchographie, - critres biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC volue : anmie normochrome normocytaire argnrative (secondaire au dfaut de production drythropotine par le tissu rnal normal) hypocalcmie (carence en vitamine D active (1-25dihydroxycholcalcifrol) par dfaut dhydroxylation rnale en position 1).

Il existe cependant des exceptions : C - Troisime tape : prciser son stade et son rythme volutif 1. Apprciation du stade volutif

Il repose sur lvaluation de la clairance de la cratinine qui permet de dfinir les diffrents stades de lIRC (daprs l'ANAES). Stade 1 2 ClCr ml/min 89 < ClCr <= 60 Dfinition Maladie rnale chronique avec ClCr = 60 ml/mn Retentissement - Aucun ou HTA - HTA - Troubles phospho-calciques dbutants - Aggravation des signes prcdents + - Troubles acido-basiques - Anmie argnrative - Aggravation des signes prcdents + - Crampes - Rtention hydrosode - Risque dhyperkalimie - Anorexie, nauses tardives

60 < ClCr <= 30 IRC modre

30 < ClCr <=15

IRC svre

ClCr < 15

IRC pr-terminale ou terminale

2 - Apprciation du rythme volutif - Il repose sur le suivi du patient avec mesures rptes de la cratininmie et valuation du DFG.

D - Quatrime tape : faire le diagnostic tiologique Le diagnostic tiologique est dautant plus facile que lIRC est prcoce. Aux stades volus datrophie rnale, les lsions touchent toutes les structures, empchant souvent le diagnostic causal. Les questions formuler pour rechercher une cause lIRC sont : 1. Recherche d'un obstacle chronique : chographie montrant une dilatation des cavits pylocalicielles 2. Recherche d'une nphropathie dorigine glomrulaire : - contexte de maladie gnrale (diabte, maladie dysimmunitaire), - protinurie souvent > 2 g/24 h, essentiellement constitue d'albumine, - hmaturie microscopique avec hmaties dformes et cylindres hmatiques, - HTA et rtention hydrosode prcoces. 3. Recherche d'une nphropathie dorigine interstitielle : - antcdents urologiques (notamment infections urinaires hautes), prise de mdicaments nphrotoxiques (en particulier dantalgiques), - protinurie gnralement < 1 g/24 h, essentiellement constitue de protine plus petite que l'albumine, - leucocyturie sans germes, - acidose hyperchlormique, - HTA et rtention hydrosode plus tardives. 4. Recherche d'une nphropathie dorigine vasculaire :

- HTA ancienne mal contrle, facteurs de risque vasculaire, antcdents cardiovasculaires, - dgradation de la fonction rnale sous inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine ou antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II, - l'examen clinique : abolition de pouls, souffles sur les trajets vasculaires, signes demboles de cholestrol, anomalies vasculaires au fond dil, - chographie Doppler des artres rnales : recherche de stnoses des artres rnales, - valuation du retentissement de lHTA (hypertrophie ventriculaire gauche). Les nphropathies vasculaires associent des degrs divers stnoses des artres rnales, nphroangiosclrose et emboles de cristaux de cholestrol. 5. Recherche d'une nphropathie dorigine hrditaire : - surtout polykystose rnale autosomique dominante, - parfois syndrome dAlport.

E - Cinquime tape : rechercher dventuels facteurs aggravants Devant toute aggravations brutale d'une IRC, rechercher : Facteur Dshydratation extra-cellulaire Mdicaments effets hmodynamiques Obstacle Causes - diurtiques - troubles digestifs - AINS - IEC ++ - Anti-AT1 Toutes les causes dobstacle Produits de contraste iods Mdicaments nphrotoxiques - pylonphrite aigu - nphropathie vasculaire surajoute Caractristiques Rversibilit aprs apport de sel et deau - hypovolmie associe ++ - stnose des artres rnales, ou lsions vasculaires svres - rversibilit larrt Rversibilit aprs lever dobstacle - ncessit dune hydratation ++ - peser les indications - respecter les rgles de prescription (cf. question 181, chapitre 21) Rversibilit aprs traitement spcifique

Produits toxiques

Pathologie surajoute

Faq 4- Quelles sont les consquences de l'IRC ?

Les reins ont trois fonctions : - limination de toxines, - homostasie, - fonction endocrine (rnine, rythropotine et vitamine D). Dune manire gnrale, en dehors dune rtention dure et de cratinine, ces fonctions sont assures tant que le DFG est suprieur ou gal 30 ml/min. A - Les consquences cardiovasculaires de lIRC

1. Hypertension artrielle : prcoce au cours des nphropathies glomrulaires, vasculaires et de la polykystose. 2. Lsions artrielles acclres par rapport la population gnrale : ( cardiopathie ischmique, accident vasculaire crbral, artriopathie des membres infrieurs) 3. Atteinte cardiaque : - hypertrophie ventriculaire gauche (secondaire lHTA et lanmie), - insuffisance cardiaque dtiologie plurifactorielle (ischmie, toxines urmiques). B - Troubles du mtabolisme phosphocalcique et osseux Ostodystrophie rnale : - ostomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au dficit en vitamine D, - ostite fibreuse (destruction osseuse acclre) secondaire lhyperparathyrodie. Dpts phosphocalciques : dans la paroi artrielle (mdiacalcose), dans les tissus sous-cutans (prurit) et dans les articulations (chondrocalcinose). C - Acidose mtabolique - diminution des bicarbonates, - augmentation faible du trou anionique. D - Consquences mtaboliques, endocriniennes et nutritionnelles de lIRC - hyperuricmie, crises de goutte, - hyperlipidmie : hypertriglycridmie et diminution du HDL-cholestrol avec hypercholestrolmie en cas de pathologie glomrulaire, - modifications des hormones sexuelles : impuissance,amnorrhe, fertilit diminue, - dnutrition protino-nergtique : de nombreux patients arrivent dnutris au stade terminal. E - Anmie normochrome normocytaire argnrative : ds que le DFG est < 40 ml/min. F - Les troubles hydro-lectrolytiques - bilan de leau et du sel rtention hydrosode contribuant lHTA ds les stades prcoces de lIRC, mais reste trs modre jusquau stade pr-terminal dfaut de concentration des urines responsable de polyurie (mictions nocturnes). - hyperkalimie au stade pr-terminal ou favorise par la prise d'inhibiteurs de lenzyme de conversion, d'antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II, d'anti-inflammatoires non-strodiens ou de diurtiques pargneurs de potassium. G - Autres consquences de lIRC terminale - digestives : nauses, vomissements, parfois gastrite et ulcre, - neurologiques : polynvrite, crampes, encphalopathie urmique ou hypertensive, - cardiaque pricardite urnique (ne devrait plus tre observe).

Faq 5 - Quelle est la stratgie thrapeutique de l'IRC avant le stade terminal?

Principes gnraux (recommandations ANAES) Chaque stade inclut les interventions du ou des stades prcdents. Stades Dfinitions Intervention

Diagnostic tiologique et traitement tiologique Ralentir la progression Maladie rnale chronique Prise en charge des facteurs de risque cardioClCr >=l 60 ml/mn vasculaire et des co-morbidits : hypertension artrielle, Doppler, tabagisme, diabte Eviction des produits nphrotoxiques Diagnostic, prvention et traitement des complications, des comorbidits, des pathologies associes : - hypertension artrielle - trouble de l'hydratation - anmie - anomalies du mtabolisme phosphocalcique et atteintes osseuses, Prserver le capital veineux pour les futurs abords vasculaires Vaccination contre le virus de lhpatite B

Insuffisance rnale modre 30 <= ClCr <= 59 ml/mn

Diagnostic, prvention et traitement des complications : - acidose mtabolique et hyperkalimie Insuffisance rnale svre Information et prparation au traitement de 15 <= ClCr <= 29 ml/mn supplance : dialyse pritonale, hmodialyse en centre ou hors centre, transplantation rnale avec donneur cadavrique ou donneur vivant Insuffisance rnale prterminale ClCr < 15 ml/mn Lindication du traitement de supplance (dialyse et /ou transplantation) dpend du contexte clinique et biologique Prise en charge palliative selon le contexte

A - Ralentissement de la progression de lIRC Trois types dinterventions sont aujourdhui disponibles pour ralentir la progression dune IRC. 1. Le traitement tiologique Par exemple, bon quilibre glycmique au cours du diabte. 2. Le contrle de lHTA et la rduction de la protinurie Les objectifs tensionnels (consensus international) sont : - IRC + protinurie < 1 g/24 h : objectif TA = 130/80 mmHg - IRC + protinurie = 1 g/24 h et/ou diabte : objectif TA = 125/75 mmHg. Stratgie du traitement anti-hypertenseur :

- Inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II en premire intention en cas de protinurie. Mais risque dhyperkalimie et risque dinsuffisance rnale fonctionnelle, - Diurtiques surtout de lanse (furosmide-Lasilix, bumtanide-Burinex) si DFG < 30 ml/min (thiazidiques peu efficaces et risque dhyperkalimie avec les diurtiques distaux), - avec lvolution de lIRC, quasiment tous les patients sont hypertendus et ont le plus souvent besoin dune bi ou dune trithrapie antihypertensive.

3. Eviter les excs d'apports protidiques et les carences nutritionnelles

B - Supprimer les mdicaments nphrotoxiques et adapter la posologie des mdicaments limination rnale C - Prise en charge des complications de lIRC 1. Facteurs de risque cardio-vasculaires - hypertension artrielle, - dyslipidmies : dittique, puis statine en cas dhypercholestrolmie, ou fibrate en cas dhypertriglycridmie prdominante, - arrt du tabac et contrle de la surcharge pondrale. 2. Troubles du mtabolisme phosphocalcique et osseux - des complexants du phosphore base de carbonate de calcium (Eucalcic, Orocal, Calcidia, ) ou sans calcium type Renagel, - des apports en 1-alphaOH-vitamine D3 (Un-Alfa) ou 1,25-(OH)2-vitamine D3 (Rocaltrol) en labsence dhyperphosphormie. --> Les objectifs de traitement sont : une calcmie normale, une phosphormie infrieure 1,5 mmol/l, une PTH infrieure 3 fois la normale. 3. Acidose mtabolique apport de bicarbonate de sodium pour remonter la bicarbonatmie suprieure 24 mmol/l. 4. Crise de goutte - traitement dattaque : Colchimax (1 2 mg/jour au maximum), - traitement prventif des rcidives : allopurinol sans dpasser 100 200 mg/j. 5. Anmie - ds que lhmoglobinmie est <= 10 11 g/dl de faon stable, en fonction du contexte (ge, activit physique et sociale, comorbidits), - corriger une carence martiale ou en folate, - rythropoitine recombinante par voie sous-cutane une trois fois par semaine, - a pour objectif lobtention dune hmoglobinmie de 11 12 g/dl. 6. Troubles hydrolectrolytiques

- viter les apports sods ou hydriques excessifs, - hyperkalimie prvenue par la limitation des apports, la correction de lacidose mtabolique, et parfois rsines changeuses dions (Kaayexalate) 7. Consquences de lIRC terminale - nauses et vomissements doivent faire envisager rapidement le dbut dun traitement de supplance, - gastrite et ulcre seront traites par les inhibiteurs de la pompe protons sans adaptation posologique, - crampes frquentes lies des problmes dhydratation, ou des anomalies lectrolytiques (surtout dyskalimies, parfois hypocalcmie, hypomagnsmie), - polynvrite, encphalopathie et pricardite urmiques et ne devraient plus tre observes.

Faq 6 - Quels sont les principes du traitement de supplance de l'IRC terminal?

A - Diffrentes techniques de supplance de l'IRC 1. La transplantation rnale Lorsquelle est possible, il sagit de la meilleure mthode : meilleure qualit de vie, esprance de vie suprieure, cot moindre aprs la premire anne. 2. Hmodialyse Deux types dchanges au travers dune membrane semi-permable : transferts diffusifs selon les gradients de concentration, transferts convectifs des molcules dissoutes dans le sang par ultrafiltration avec soustraction nette de liquide, ncessaire chez les patients anuriques.

Les sances dhmodialyse sont ralises en gnral 3 fois par semaine, et durent chacune 4 6 heures. Lhmodialyse ncessite : - une circulation extra-corporelle grce un abord vasculaire (fistule artrioveineuse ou cathter), et une anticoagulation efficace par hparine, - un dialyseur jetable (filtre) et gnrateur dhmodialyse ( contrle de la circulation extra-corporelle, fabrication du bain de dialyse et contrle du volume dultrafiltrat soustrait au patient), - une installation de traitement de leau qui permet dliminer bactries et toxines. Le rgime alimentaire des patients hmodialyss comprend : - une restriction hydrique de 500 ml + la diurse rsiduelle, - une alimentation peu sale, - des apports protiques et caloriques suffisants. 3. Dialyse pritonale Technique moins utilise qui permet le traitement domicile et qui est mieux tolre au plan hmodynamique que lhmodialyse, mais qui a des performances dpuration moindres.

La membrane pritonale permet les changes en dialyse pritonale : - transferts diffusifs selon les gradients de concentration transmembranaires, - ultrafiltration ralise avec des solutions de dialyse pritonale de forte osmolarit (glucose hypertonique) ou pression collode leve (polymre de glucose). La dialyse pritonale ncessite : - un cathter de dialyse pritonale insr chirurgicalement, avec un systme de connexion qui permet dassurer les changes de faon aseptique, - des poches de dialysat strile dun volume denviron 1,5 2,5 litres. Les changes peuvent tre raliss de deux faon : - technique manuelle : 3 5 changes par jour, - technique automatise, une machine assurant les changes la nuit. Le rgime alimentaire des patients traits par dialyse pritonale comprend : - une restriction hydrique souvent moins svre quen hmodialyse, la diurse rsiduelle tant conserve plus longtemps, - une alimentation peu sale, - des apports protiques plus importants quen hmodialyse, du fait dune dperdition protique.

B - Mise en route du traitement de supplance 1. Information du patient

2. Prcautions Prserver le rseau veineux dun membre suprieur, de prfrence le non dominant, dans la perspective dun traitement ventuel par lhmodialyse (fistule artrio-veineuse). Vaccination contre lhpatite B : - pour protger du risque dhpatite B nosocomial en hmodialyse, - dautant plus efficace que lIRC est moins volue. 3. Dbut du traitement de supplance La fistule artrio-veineuse doit tre cre plusieurs mois avant lchance de lIRC terminale, alors que le cathter de dialyse pritonale est pos environ quinze jours avant le dbut du traitement. Linscription sur la liste de transplantation rnale peut tre ralise au stade dIRC terminale. Le dbut de lutilisation de lhmodialyse ou de la dialyse pritonale est ensuite une dcision qui dpend de paramtres cliniques et biologiques.

Nphropathies glomrulaires

Objectifs :
Objectifs gnreux : Savoir diagnostiquer une nphropathie glomrulaire. Dcrire lhistologie dun glomrule normal et les diffrentes lsions histologiques glomrulaires lmentaires. Savoir reconnatre un syndrome glomrulaire et les signes cliniques associs extrarnaux. Connatre les principales maladies gnrales (diabte, lupus, amylose, vascularites) et les principales maladies infectieuses virales (VIH, VHC, VHB) et bactriennes pouvant se compliquer datteinte glomrulaire. Argumenter les procdures diagnostiques et discuter le diagnostic tiologique et diffrentiel en tenant compte de lpidmiologie. Savoir expliquer au patient la ralisation dune biopsie rnale et ses complications ventuelles. Connatre les signes de gravit et le pronostic des glomrulopathies chroniques. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance clinique biologique dun patient atteint dune glomrulonphrite chronique. Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (LGM) Savoir diagnostiquer un syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (LGM). Analyser et hirarchiser les manifestations devant faire voquer la maladie. Argumenter les procdures diagnostiques et discuter le diagnostic tiologique en tenant compte de lpidmiologie. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance. noncer les principales thrapeutiques, leur mode daction et leurs effets indsirables, le bnfice attendu et les diffrentes modalits de rponse (cortico-sensibilit, cortico-dpendance, corticorsistance) et justifier les choix dune attitude thrapeutique. Dcrire les modalits de la surveillance et les informations donner au patient. Glomrulopathie extramembraneuse (GEM) Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite extramembraneuse. Analyser et hirarchiser les manifestations devant faire voquer la maladie. Argumenter les procdures diagnostiques et discuter le diagnostic tiologique en tenant compte de lpidmiologie. Nphropathie IgA Savoir diagnostiquer une nphropathie IgA. Analyser et hirarchiser les manifestations devant faire voquer la maladie. Argumenter les procdures diagnostiques et discuter le diagnostic tiologique (Maladie de Berger, cirrhose, purpura rhumatode) et diffrentiel (GNA, Alport). Connatre les signes de gravit et le pronostic Glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP) Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP). Expliquer les principaux mcanismes physiopathologiques impliqus. Analyser et hirarchiser les manifestations devant faire voquer la maladie. Argumenter les procdures diagnostiques et discuter le diagnostic tiologique et diffrentiel.

Savoir que la GNRP est une urgence diagnostique (PBR) et thrapeutique. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance. noncer et principales thrapeutiques, leur mode daction et leurs effets indsirables, le bnfice attendu et justifier les choix dune attitude thrapeutique. Dcrire les modalits de surveillance et les informations donner au patient. Trois modes de complication : Protinurie majeure : syndrome nphrotique ; Insuffisance rnale aigu ncessitant un traitement durgence ; Insuffisance rnale chronique : 30 40 % des causes dinsuffisance rnale terminale.

Sommaire
Faq 1 - Diagnostic de nphropathie glomrulaire Faq 2 - Cinq principales glomrulopathies primitives Faq 3 - Glomrulopathies chroniques secondaires Faq 4 - Glomrulonphrites rapidement progressives Faq 5 - Glomrulonphrite aige

Faq 1 - Diagnostic de nphropathie glomrulaire

A. Syndromes glomrulaires et signes extrarnaux associs 1. SYNDROMES GLOMERULAIRES Une pathologie glomrulaire est voque devant lun ou les deux signes suivants : Protinurie : compose principalement dalbumine, et parfois de ? globuline ; si leve : syndrome nphrotique (protinurie > 3 g/24 h, albuminmie < 30 g/L). Hmaturie : microscopique avec hmaties dformes ou cylindres hmatiques ; macroscopique sans caillots. Deux autres signes (non spcifiques) peuvent tre associs : HTA ; Insuffisance rnale : aigu ou rapidement progressive ou chronique. On distingue 5 grands syndromes datteinte glomrulaire (cf. tableau 1). 2. SIGNES EXTRARENAUX Recherchs de faon systmatique devant tout signe datteinte glomrulaire : orientation tiologique (cf. tableau 2). Tests immunologiques en fonction des orientations diagnostiques.

Tableau 1 - Les syndromes glomrulaires Syndrome Hmaturie isole Signes Microscopique ou macroscopique rcidivante Protinurie isole Ou protinurie avec hmaturie +/- HTA +/- IRC Cause Maladie de Berger Alport Particularit Berger = plus frquente glomrulopathie de ladulte

Glomrulopathie chronique

Traitement tiologique si Potentiellement toutes prise en charge prcoce les nphropathies Puis prvention de la glomrulaires progression de lIRC ++ Anasarque Potentiellement, toutes Risque de thrombose et les nphropathies dinfection glomrulaires. Intrt de la PBR Hypocomplmentmie volution favorable chez lenfant Pronostic plus sombre chez ladulte Polyangite microscopique Wegener Goodpasture Lupus tats infectieux

Protinurie > 3 g/24 h Albuminmie < 30 g/L Syndrome nphrotique dmes IRA fonctionnelle IRA en quelques jours avec Syndrome nphritique Protinurie Hmaturie aigu dmes HTA svre Glomrulonphrite rapidement progressive Insuffisance rnale rapidement progressive en 2 8 semaines Protinurie variable Hmaturie Oligurie

GNA post-infectieuse (streptocoque)

Polyangite microscopique Wegener Goodpasture Lupus tats infectieux

IRC : insuffisance rnale chronique IRA : insuffisance rnale aigu PBR : ponction biopsie rnale Tableau 2 - Signes extrarnaux et tests utiles au diagnostic Signes cliniques Signes gnraux : altration de ltat gnral, fivre, anorexie, amaigrissement Arthralgies Douleurs abdominales Signes cutans (purpura, livedo) Signes pulmonaires (hmoptysie) Signes ORL ou ophtalomologique Signes neurologiques Autres : antcdents familiaux de nphropathie, surdit Tests immunologiques Complment srique : C3 C4 CH50 Anticorps anti-nuclaires et anti-ADN Anticorps anti-cytoplasme des polynuclraires neutrophiles (ANCA) Anticorps anti-membrane basale glomrulaire (MBG) Cryoglobulinmie Immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires Dosage pondral des IgG, IgA et IgM Srologie hpatite B, C, HIV

B. Principales maladies gnrales et infectieuses pouvant se compliquer dune atteinte glomrulaire Maladies gnrales Maladies infectieuses Virus : hpatite C (cryoglobulinmie, glomrulonphrite membranoprolifrative) VIH (hyalinose segmentaire et focale) hpatite B (cause trs rare de GEM). Bactries : streptocoques (GNA post-infectieuses) endocardite subaigu (glomrulonphrite rapidement progressive)

Diabte +++ Lupus rythmateux aigu dissmin Vascularites Amylose AA ou AL Noplasie (GEM)

C. Diagnostique tiologique : ponction biopsie rnale Indications de la biopsie rnale : tous les syndromes de nphropathie glomrulaire de ladulte ; chez lenfant : pas de biopsie rnale en cas de syndrome nphrotique pur (lsions glomrulaires minimes) et en cas de syndrome nphritique aigu. Intrt : diagnostic et donc thrapeutique : traitement tiopathognique ; pronostic ++. Modalits : hospitalisation indispensable aprs consentement clair ; arrt des antiagrgants plaquettaires 8 10 jours avant ; NFS, bilan de coagulation avec temps de saignement, carte de groupe sanguin ; anesthsie locale ; biopsie percutane sous contrle chographique (en gnral le rein gauche) ; repos au lit 24 heures, pas deffort physique pendant une semaine. Complications : hmaturie macroscopique, hmatomes, fistules artrio-veineuses ; incidence : 4 10 %. Contre-indications : rein unique ; HTA mal contrle ; thrombopnie, troubles de la coagulation. D. Signes de gravit, pronostic et principes du traitement des GN chroniques 1. SIGNES DE GRAVITE Evolution trs variable : Soit jamais dinsuffisance rnale (LGM cortico-sensible) ; Soit volution trs lente vers linsuffisance rnale chronique (Berger) ; Soit insuffisance rnale rapidement progressive par toujours rversibles. Les principaux facteurs pronostiques sont : Cliniques : degr dinsuffisance rnale au diagnostic ; svrit de lHTA ; degr de la protinurie (intrt des inhibiteurs de lenzyme de conversion) ;

 sexe masculin impliquant un pronostic plus svre. Histologiques : pourcentage de croissants glomrulaires ; glomrule totalement dtruit : sclrose ou rupture de la capsule de Bowman ; fibrose interstitielle ; lsions vasculaires. 2. PRINCIPES DU TRAITEMENT Traitement tiologique : quilibre du diabte, traitement anti-infectieux, chirurgie dun cancer corticodes, autres immunosuppresseurs, changes plasmatiques Traitement symptomatique et nphroprotecteur : obtenir le poids sec : restriction sode (2-4 g NaCl/24h), diurtiques de lanse ; traitements vise anti-protinurique : IEC, ARA2 +/- statines si dyslipidmie ; antihypertenseur : si protinurie > 1 g/j, objectif tensionnel < 125/75 mm Hg ; viter les excs protique (> 1 g/kg/j) ; si hypoalbuminmie profonde : anti-vitamine K. Surveillance clinique : poids ++ ; signes de surcharge hydrosode (dmes, anasarque) ; pression artrielle. Surveillance biologique : cratininmie (clairance de la cratinine) et ure (rapport ure/cratinine) ; ionogramme plasmatique (Na, K, Ca, Ph, bicarbonate) ; protinurie des 24 heures ; protides sanguins (hmoconcentration) et albuminmie (syndrome nphrotique) ; hmaturie (signe dactivit des glomrulonphrites) ; natriurse et ure urinaire (contrle des apports sods et protiques). cholestrol total, HDL, triglycrides ; TP-INR (si anti-vitamine K) ; glycmie (si corticodes) ; et selon le contexte : AAN, anti-MBG, ANCA, cryoglobulinmie, complment

Faq 2 - Cinq principales glomrulopathies primitives

A. Lsions glomrulaires minimes (LGM) 1. EPIDEMIOLOGIE Principale cause de syndrome nphrotique chez lenfant, plus rare chez ladulte.

2. TABLEAU CLINIQUE DE LA LGM DE L'ENFANT Syndrome nphrotique pur de dbut brutal, parfois aprs une infection ou allergie ; Complment normal.

3. DIAGNOSTIC Chez lenfant, pas de biopsie rnale si les critres suivants sont runis : syndrome nphrotique pur ; absence dantcdent familial de nphropathie ; absence de signes extrarnaux ; complment srique normal. Si la biopsie est ralise : microcopie optique : glomrules normaux ; immunofluorescence : pas de dpts ; microscopie lectronique : rtraction des pieds des podocytes. Formes de passage entre LGM et hyalinose segmentaire et focale (HSF). 4. PRONOSTIC ET TRAITEMENT Traitement symptomatique : restriction hydrosode ; traitement diurtique PO : hydrochlorothiazide ou furosmide (1 mg/kg/j) +/- diurtique pargnant le potassium (Amiloride, Aldactone) ; si albuminmie < 20 g/L : HBPM ou aspirine chez lenfant. Corticothrapie : 2 mg/kg/jour puis dgressif sur environ 3 mois ; rgime pauvre en sucres, calcium/vitamine D +/- protection gastrique.

1er cas : rponse initiale au traitement (95 % des cas) 50 % gurison dfinitive aprs une pousse unique ou 2 ou 3 pousses distance de larrt des corticodes (sensible chaque reprise du traitement). 50 % cortico-sensible mais rechutes multiples (> 4) ou cortico-dpendants (rechute pendant la dcroissance des corticodes) : pronostic reste favorable sous traitement immunosupresseur (seuls 5 10 % garderont des squelles lge adulte).

2e cas de figure : cortico-rsistance (5 % des cas) Biopsie rnale : hyalinose segmentaire et focale ? prolifration msangiale diffuse ? ; Tenter la ciclosporine : 30 40 % de rmissions ; Evolution frquente vers linsuffisance rnale chronique. 5. CAS PARTICULIER DE L'ADULTE Biopsie rnale systmatique. Corticodes 1 mg/kg/j jusqu 1 mois aprs la rmission puis diminution sur 6 mois. Corticorsistance plus frquente que chez lenfant (20 % des cas). Parfois secondaire : surtout une maladie de Hodgkin.

B. Hyalinose segmentaire et focale (HSF) 1. EPIDEMIOLOGIE 10 15 % des syndromes nphrotiques de lenfant : 15 20 % des syndromes nphrotiques de ladulte notamment chez lhomme jeune.

2. TABLEAU CLINIQUE Protinurie souvent importante et non slective, parfois syndrome nphrotique. Parfois hmaturie microscopique, hypertension artrielle, et/ou insuffisance rnale. 3. DIAGNOSTIC POSITIF: BIOPSIE RENALE Microscopie optique : dpts hyalins et sclrose focale (dans certains glomrules) et segmentaire (dans une partie du glomrule). Immunofluorescence : dpts dIgM et de C3 dans les lsions segmentaires. Electronique : fusion des pieds des podocytes, dtachs de la membrane basale. 4. PRONOSTIC DES FORMES IDIOPATHIQUES Corticothrapie dose forte (1 mg/kg/jour chez ladulte) pendant 4 mois avant de conclure une cortico-rsistance. Insuffisance rnale chronique progressive : 25 % des enfants et 70 % des adultes.

5. PARFOIS SECONDAIRE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Rduction nphronique congnitale : agnsie ou hypoplasie rnale segmentaire ; Reflux vsico-urtral ; Rduction nphronique acquise : obsit, diabte, drpanocytose, nphropathie vasculaire ; Infection par le VIH, hrone.

C. Glomrulonphrire extra-membraneuse (GEM) 1. EPIDEMIOLOGIE Premire cause de syndrome nphrotique chez ladulte (40 % des cas). Sa frquence augmente avec lge (55 % des syndromes nphrotiques > 60 ans).

2. TABLEAU CLINIQUE Surtout syndrome nphrotique, le plus souvent impur. Thrombose des veines rnales : cause daggravation du syndrome nphrotique (cf.).

 La GEM peut tre : primitive ; mais aussi souvent secondaire : cancer, lupus, mdicaments.

3. DIAGNOSTIC: BIOPSIE RENALE Microscopie optique : pas de prolifration cellulaire ; MBG normale (stade I) ou paissie et spicule sur versant externe (stades II et III). Immunofluorescence : dpts extramembraneux (sous-pithlial) dIgG et de C3.

4. PRONOSTIC ET TRAITEMENT Evolution variable : 25 % de rmission spontane ; 50 % de syndrome nphrotique persistant sans insuffisance rnale chronique ; 25 % dinsuffisance rnale chronique lentement progressive. Traitement dabord symptomatique et anti-protinurique : restriction hydrosode et diurtiques ; traitement anti-hypertenseur et antiprotinurique (IEC en premier lieu) ; antivitamine K si lalbuminmie est < 20 g/L ; traitement de la dyslipidmie (statines).

D. Glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger) 1. EPIDEMIOLOGIE La plus frquente des glomrulonphrites observes dans le monde. Touche essentiellement ladulte jeune et surtout lhomme.

2. TABLEAU CLINIQUE Domin par lhmaturie : Hmaturie macroscopique rcidivante, sans caillots, typiquement aprs un pisode infectieux ORL bactrien ou viral. Ou hmaturie microscopique isole, asymptomatique (examen systmatique) avec hmaties dformes et parfois cylindres hmatiques. Autres signes : surtout formes chroniques : protinurie (rare syndrome nphrotique) ; HTA +/- insuffisance rnale chronique ; rare formes aigu : syndrome nphritique aigu ou HTA maligne ;

 augmentation des IgA sriques ( 50 % des cas), mais complment srique normal. Pas de signes cutans, ni articulaires, ni douleurs abdominales : sinon voque purpura rhumatode. 3. DIAGNOSTIC: BIOPSIE RENALE Diagnostic diffrentiel : dune glomrulonphrite aigu post-infectieuse: dans les formes avec IRA ; dune hmaturie isole : syndrome dAlport : hmaturie puis insuffisance rnale, et protinurie non nphrotique chez un homme jeune avec surdit de perception et antcdents familiaux identiques ; hmaturie familiale bnigne.

Le diagnostic positif repose sur la biopsie rnale : micoscopie optique : prolifration msangiale globale ou segmentaire (rarement extracapillaire dans les formes avec IRA). immunofluorescence : dpts msangiaux diffus dIgA (parfois dIgG et de C3). Diagnostic tiologique : le plus souvent primitive, mais aussi secondaire une cirrhose et un purpura rhumatode.

4. PRONOSTIC ET TRAITEMENT Pronostic trs variable. 50 % des patients vont dvelopper une insuffisance rnale terminale dans les 25 ans. Traitement : d'abord symptomatique et anti-protinurique ; corticodes si protinurie rsistante ou insuffisance rnale dbutante.

E. Glomrulonphrites membrano-prolifratives (GNMP) Devenues rares en France (5 % des syndromes nphrotiques). Syndrome nphrotique impur, voire syndrome nphritique aigu. Soit primitive, soit parfois secondaire (surtout GNMP type 1 secondaire une cryoglobulinmie mixte type 2, elle-mme secondaire une hpatite C active).

GNMP :

Cryoglobulines :

Faq 3 - Glomrulopathies chroniques secondaires

A. Surtout diabte B. Amyloses 1. DEFINITION Dpt dune substance amorphe constitue de protines fibrillaire insolubles, prenant le rouge Congo (du fait de lorganisation des dpts en feuillets bta-plisss). On distingue : amyloses AA (drives de protine SAA) : maladies inflammatoires chroniques ; amyloses AL (drives de chanes lgres dIg surtout lambda) (cf.) ; amyloses hrditaires : maladie priodique (fivre mditerranenne familiale). 2. TABLEAU CLINIQUE Souvent rvles par un syndrome nphrotique intense : avec insuffisance rnale, mais sans hmaturie ni HTA ; prsence de deux gros reins ; parfois acidose tubulaire. Autres localisations de la maladie (surtout pour lamylose AL) : surtout atteinte cardiaque conditionnant le pronostic vital des amyloses AL ; hpatomgalie, macroglossie ; multinvrite, neuropathie autonome ; diarrhe 3. PRONOSTIC ET TRAITEMENT Amylose AA : traitement de la cause du syndrome inflammatoire. Maladie priodique : colchicine prvient crises douloureuses abdominales, pousses fbriles, et dpts damylose dans le rein. Amylose AL : chimiothrapie (cf.). C. Autres glomrulopathies du mylome (cf. chapitre 15) D. Affections malignes

Faq 4 - Glomrulonphrites rapidement progressives : vascularites avec Anca et maladie de Goodpasture

A. pidmiologie, mcanismes physiopathologiques Insuffisance rnale rapidement progressive en quelques semaines avec syndrome glomrulaire. Maladies rares (< 1 % des IRA), mais lincidence augmente notamment chez les sujets gs. Lhistologie : montre une GN avec prolifration extracapillaire (GNEC) : croissants extracapillaires = rupture du filtre glomrulaire avec prolifration de cellules pithliales, afflux de cellules inflammatoires et dpts de fibrine. permet une classification physiopathologique en fonction des dpts dimmunoglobulines observs en immunofluorescence :

Mcanisme Anticorps anti-MBG

Pathologie Syndrome de Goodpasture Purpura rhumatode Cryoglobulinmie Lupus rythmateux dissmin Maladie srique Vascularite dorigine infectieuse Granulomatose de Wegener Polyangte microscopique GN extracapillaire pauciimmune isole

Topographie des dpts Dpts linaires dIgG

Complexes immuns

Dpts granuleux dIg

ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles)

Absence de dpt dIG

B. Maladie de Goodpasture (cf.) Clinique : syndrome pneumornal avec : GNRP ; et hmorragie intra-alvolaire. Diagnostic biologique et histologique : anticorps anti-MBG circulants de type IgG ; GNEC avec fixation linaire sur la MBG dIgG, dirigs contre un antigne du domaine NC-1 de la chane alpha-3 du collagne de type IV (absent si Alport). Terrain Homme 30 45 ans Souvent rvlateurs Dyspne voir dtresse respiratoire Hmoptysies Clich thoracique : infiltrats bilatraux Fibroscopie : hmorragie alvolaire (sidrophages) Syndrome de GNRP Insuffisance rnale souvent oligo-anurique Croissants pithliaux Dpt linaire dIgG le long de la membrane basale glomrulaire (MBG) Syndrome inflammatoire Prsence danticorps anti-MBG circulants ++ Anmie lie aux hmorragies pulmonaires puration extrarnale si besoin Diurtiques de lanse O2 au masque, voir ventilation assiste Transfusions de culots globulaires Corticodes (bolus IV pendant 3 jours, puis 1 mg/kg/j PO 6-8 semaines) changes plasmatiques ++ Cyclosphosphamide Pulmonaire : bon (mais rares rechutes) Rnal : mdiocre (mais pas de rechutes)

Signes pulmonaires

Signes rnaux Biopsie rnale

Anomalies biologiques

Traitement symptomatique

Traitement spcifique Pronostic

Diagnostic diffrentiel : la majorit des syndromes pneumo-rnaux ne sont pas des maladies de Goodpasture :

 Granulomatose de Wegener et polyangite microscopique ; IRA avec dme pulmonaire de surcharge ; IRA avec pneumopathie infectieuse ; rarement lupus, Churg-Strauss, purpura rhumatode C. Vascularites pauci-immunes : Wegener, polyangite microscopique (cf.) Clinique : GNRP pauci-immunes : pas de dpts significatifs dimmunoglobulines ; signes extra-rnaux variables selon le type de vascularite : Granulomatose de Wegener Signes gnraux Frquents Sinusite, rhinite croteuse et pistaxis, ulcration buccale, otite Conjonctivite, uvite, exophtalmie (tumeur rtro-orbitaire) Toux, dyspne, hmoptysies, infiltrats ou nodules pulmonaires GN extracap. avec parfois granulomes constitus de cellules pithliales et de cellules gantes (+) dans 90 % des cas De type c-ANCA, anti-protinase 3 Polyangite microscopique

Asthnie, fivre, amaigrissement, arthralgies, myalgies Parfois absents : GNEC isole Douleurs abdominales Infiltrats pulmonaires Insuffisance coronaire Purpura GN extracap. avec infiltrat privasculaire non granulomateux (cf. planche couleur) (+) dans 80 % des cas De type p-ANCA, anti-myloproxydase

Signes extrarnaux

Histologie rnale

ANCA

ANCA (anticorps anti-constituant cytoplasmique des polynuclaires neutrophiles) : rle pathogne (activation des polynuclaires neutrophiles). 2 types daspect en fluorescence sur les polynuclaires : cytoplasmique (cANCA) : anti-protinase 3, plutt Wegener ; prinuclaire (pANCA) : anti-myloperoxydase, surtout polyangite microscopique. Traitement dinduction associe corticothrapie et cyclophosphamide, traitement dentretient prolong avec azathioprine. Surveillance du traitement : clinique ; cratininmie, protinurie, hmaturie, NFS, CRP et taux dANCA.

D. GNRP complexes immuns Formes agressives des GN avec dpts glomrulaires abondants dimmunoglobulines : Pathologie Lupus rythmateux dissmin (cf.) Cryoglobulinmie mixte (souvent postHCV) Purpura rhumatode Dpts glomrulaires IgG, IgA, IgM, C3,C4, C1q IgMkappa IgGpolyclonales IgA Consommation du complment OUI OUI NON

Faq 5 - Glomrulonphrite aige

A. pidmiologie, mcanismes physiopathologiques Frquence en diminution chez lenfant (traitement antibiotique des infections ORL), mais persiste chez le sujet g. Complexes immuns circulants se plantent dans le filtre glomrulaire : antignes surtout bactriens (streptocoque) fixs par des anticorps anti-bactries ; activent le complment par la voie classique (baisse C3 et C4). B. Diagnostic (cf.) Installation brutale en quelques jours dun syndrome nphritique aigu : insuffisance rnale aigu avec protinurie glomrulaire (souvent modre, rarement nphrotique), hmaturie (parfois macroscopique), oedmes et HTA. Parfois installation plus lente chez ladulte : tableau de GNRP. 10 14 jours aprs une infection bactrienne non traite : streptocoque ORL du sujet jeune, mais aussi staphylococcie cutane du sujet g (ASLO, anti-streptokinase,). Baisse de C3 (1 3 mois) et de C4 (1 semaine) inconstante. Anticorps antistreptolysine levs sur 2 examens successifs (75 % des cas). PBR discute seulement chez ladulte : prolifration endocapillaire diffuse : msangiales, endothliales et afflux de cellules inflammatoires ; dpts en motte sous-pithliaux (humps), fixant C3 en immunofluorescence ; parfois croissants extracapillaires (formes graves). C. Pronostic et traitement Traitement exclusivement symptomatique : gnralement trop tard pour les antibiotiques, corticothrapie discute. Rcupration de la fonction rnale chez lenfant, mais inconstamment chez ladulte. Traitement Repos au lit Restriction hydrosode Diurtiques de lanse Antihypertenseurs Dialyse si besoin Surveillance Poids, dmes, PA Cratininmie Protinurie des 24 h Hmaturie Dosage mensuel du complment (doit tre normalis 3 mois)

Histologie du glomrule normal :

Les lsions glomrulaires lmentaires :

Hmaturie

Objectifs :
Devant une hmaturie microscopique et macroscopique, argumenter les hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Sommaire
Faq 1 - Physiopathologie Faq 2 - Etiologies Faq 3 - Diagnostic

Faq 1 - Physiopathologie
Hmaturies urologiques : lsions anatomique avec saignement des voies urinaires (des calices jusqu lurtre prostatique). Hmaturies dorigine parenchymateuse (nphrologiques) : Surtout glomrulaire : anomalies congnitales de la membrane basale (syndrome dAlport) ou lsions acquises de la membrane basale (glomrulonphrite) ; Parfois nphrite interstitielle allergique.

Les hmaturies macroscopiques dorigine urologique sont mises avec des caillots contrairement aux hmaturies dorigine glomrulaire, du fait de la mise en jeu de systmes fibrinolytiques dans la lumire tubulaire.

Faq 2 - Etiologies
A. HEMATURIES UROLOGIQUES CAUSES FRQUENTES Infections urinaires (cystite hmaturique) Lithiase rnale (rarement vsicale) Polykystose rnale (complications hmorragiques intrakystiques) Tumeurs vsicales bnignes ou malignes Cancer du rein Exercice physique trs important Cancer prostatique ou prostatite aigu Traitement anticoagulant CAUSES RARES Ncrose papillaire (nphropathie aux analgsiques, diabte, drpanocytose) Tumeurs bnignes du rein (angiomyolipome) Tumeurs de la voie excrtrice suprieure Tuberculose rnale Infarctus rnal Malformation vasculaire

CONTEXTE PARTICULIER Traumatisme (rein ou voies urinaires) Bilharziose

B. HEMATURIES PARENCHYMATEUSES
Glomrulaire (cf.) : Glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger) : parfois macroscopique au dcours dune infection ORL (bnin) Glomrulonphrite extra capillaire : signe de gravit si macroscopique Glomrulonphite aigu post-infectieuse : contexte de syndrome nphritique aigu Glomrulonphrite membranoprolifrative Syndrome dAlport Nphrite interstitielle aigu mdicamenteuse (allergie).

Faq 3 - Diagnostic
A. BANDELETTE REACTIVE POUR DEPISTER UNE HEMATURIE MICROSCOPIQUE enqute tiologique dune hypertension artrielle, ddmes des membres infrieurs, dune insuffisance rnale, dune protinurie ; antcdents de nphropathie familiale, de diabte, de maladie systmique ; systmatique en mdecine scolaire ou du travail. La bandelette doit tre effectue, en dehors dune priode menstruelle, sur les urines du matin, frachement mises, aprs toilette gnitale. Lhmaturie doit tre confirme par un examen cytologique quantitatif des urines. B. EXAMEN CYTOLOGIQUE QUANTITATIF POUR CONFIRMER L'HEMATURIE ET PRECISER SON ORIGINE Permet dliminer les fausses hmaturies : avec bandelette ngative : betteraves, mdicament (Mtronidazole, Rifampicine), porphyrie ; avec bandelette positive : hmoglobinurie, dune myoglobinurie. Hmaturie = 10 hmaties/mm3 Permet de prciser son origine glomrulaire en prsence de : cylindres hmatiques (rares mais spcifique) ; dformations des hmaties ou hmaties teintes au contraste de phase (mais faux positif en cas dinfection ou danalyse tardive). Le compte dAddis ne doit plus tre effectu. C . DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1. Hmaturies macroscopiques En faveur dune origine urologique : une hmaturie initiale (cervico-prostatiques) ou terminale (vsicales) ; une hmaturie totale avec caillots ; des symptmes urologiques : fivre, douleurs lombaires, brlures urinaires.

 En faveur dune origine parenchymateuse : une hmaturie totale sans caillots (souvent ds le dbut dune infection ORL en cas de maladie de Berger) ; une protinurie glomrulaire associe ; une insuffisance rnale chronique, mais aussi aigu en quelques jours (post-infectieuse) ou rapidement progressives en quelques semaines (glomrulonphrites avec prolifration extracapillaire) ; une maladie de systme susceptible de donner une glomrulopathie. Ponction biopsie rnale imprative et urgente en cas dinsuffisance rnale progressive pour traiter rapidement les causes de glomrulonphrite prolifrative extracapillaire. 2. Hmaturies microscopiques Bandelette ractive confirme par lexamen cytologique urinaire quantitatif. En labsence de cylindres hmatiques ou daltration typique des hmaties en faveur de leur origine glomrulaire, il faut : les antcdents personnels ou familiaux, urologiques ou nphrologiques ; un examen clinique complet avec mesure de la pression artrielle ; doser la protinurie des 24 heures ou le rapport protine/cratinine urinaire ; doser la cratininmie et estimer le dbit de filtration glomrulaire (DFG) ; faire une chographie rnale (et vsicale surtout aprs 50 ans). Nphropathie glomrulaire suspecte en cas dantcdents familiaux de basalopathie (Alport ou hmaturie familiale bnigne), de protinurie (albuminurie) > 0,50 g/24 heures ou de diminution du DFG. Une biopsie rnale est souvent indique.

Souvent lhmaturie microscopique est strictement isole. Il faut liminer une tumeur de lpithlium urinaire aprs 50 ans ou en prsence de facteurs de risque de ces tumeurs (tabagisme ou toxique : aniline, colorants) par : une cystoscopie avec ventuelles biopsies ; un uro-scanner avec opacification des voies urinaires plutt quune urographie intraveineuse. Si lenqute est ngative, lhypothse diagnostique la plus vraisemblable est : une basalopathie congnitale (biopsie avec microscopie lectronique) ; ou surtout une forme bnigne de maladie de Berger. Une PBR sera ralise si le surveillance annuelle montre lapparition dune hypertension artrielle, ou surtout dune protinurie, ou dune lvation de la cratininmie.

Hypercalcmie

Objectifs :
Savoir dfinir lhypercalcmie et reconnatre les principales complications de lhypercalcmie. Connatre les principales causes dhypercalcmie et leurs caractristiques diagnostiques. Connatre le traitement durgence de lhypercalcmie menaante. Connatre les indications de traitement des hypercalcmies selon leurs tiologies.

Sommaire
Introduction Faq 1 - Causes Faq 2 - Signes Cliniques Faq 3 - Traitements des hypercalcmies Faq 4 - Propositions thrapeutiques

Introduction
Distinguer : hypercalcmie vraie, avec lvation du calcium ionis fausses hypercalcmies par augmentation de liaisons aux protines : hyperalbuminmie par dshydratation ou rarement mylomes multiples (immunoglobuline monoclonale liant le calcium). -> doser calcium ionis et lectrophorse des protides sriques. Lexpression clinique dpend du niveau de lhypercalcmie et de sa vitesse dinstallation. 10 % sont asymptomatiques. Lhypercalcmie svre ou dinstallation rapide saccompagne de signes gnraux, de troubles digestifs et de manifestations neuro-psychiques souvent droutantes.

Faq 1 - Causes
Entre de calcium dans la circulation > sorties urinaires + dpts osseux. Devant une hypercalcmie vraie, deux diagnostics principaux sont soulever demble : hyperparathyrodie primaire (90 % des patients ambulatoires) : taux lev ou anormalement normal de PTH ; maladies cancreuses : tumeurs solides ou hmopathies malignes (10 20 % des cancers, surtout en phase terminale) : PTH basse freine par lhypercalcmie. Les examens utiles au diagnostic sont : calcium total et calcium ionis : limine fausse hypercalcmie PTH plasmatique et phosphore srique (+/-1-25OH VitamineD) ; lectrophorse des protides sanguins ; calciurie des 24 h.

A. HYPERCALCEMIES PTH DEPENDANTES 1. L'hyperparathyroide - Avec phosphore srique abaiss et hypercalciurie. Surtout hyperparathyrodie primaire : 80 % dadnome simple, 15 % hyperplasie des 4 glandes (parfois familiale). Rare polyendocrinopathies : MEN type I ( 3 P ) (autosomique dominant) : glande pituitaire (adnome hypophysaire) + pancras (insulinome, gastrinome) ; MEN type IIa (autosomique dominant) : phochromocytome + cancer mdullaire de la thyrode. - Hyperparathyrodie secondaire de linsuffisance rnale chronique : hypercalcmie si : surdosage en carbonate de calcium et vitamine D, ou autonomisation irrversible des glandes parathyrodes (hyperparathyrodie tertiaire) : indication opratoire formelle. 2. L' hypercalcemie hypocalciurique familiale ou hypercalcemie familiale benigne Rare mutation (autosomique dominante) inactivatrice du gne du rcepteur sensible au calcium des cellules parathyrodiennes et des cellules tubulaires rnales : scrtion de PTH non freine, et rabsorption tubulaire du calcium non freine (donc hypocalciurie associe). B. HYPERCALCEMIES INDEPENDANTES DE LA PTH 1. Augmentation de l'absorption intestinale du calcium Prise excessive de calcium per os : surtout en cas dinsuffisance rnale car llimination du calcium en excs par le rein est diminue. Hypervitaminose D : exogne : surdosage en calcitriol (ROCALTROL) ou calcidiol (DEDROGYL), (moins efficace mais dlimination plus lente) : rversible en quelques jours aprs arrt vitamine D, hydratation large, parfois glucocorticodes voir pamidronate ; endogne : maladies granulomateuses (activit 1- hydroxylase macrophagique) : sarcodose +++, tuberculose, coccidiodomycos maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens, acromgalie : GH augmente la synthse du calcitriol. 2. Augmentation de la resorption osseuse : Mtastase osseuses de tumeurs solides : sein, poumon, et rein ; Hmopathies : surtout mylome multiple, parfois leucmies et lymphomes ;

Immobilisation prolonge parfois au dcours de fracture ; Rarement hyperthyrodie, intoxication la vitamine A

Faq 2 - Signes cliniques

Dpend du degr de lhypercalcmie et de la vitesse dinstallation de celle-ci. Les signes peuvent tre peu spcifiques : fatigue, anorexie, troubles digestifs et neuro-psychiques (dficit de la mmoire, dpression ou anxit). A. HYPERCALCEMIE AIGUE 1. Troubles digestifs : Anorexie, nause et vomissement sont frquents lorsque la calcmie est > 3 mmol/L. ; Rares pousse de pancratite aigu, de mcanisme est incertain. 2. Troubles neuropsychiques : Asthnie, dficits cognitifs et troubles de lhumeur peu spcifiques ; Confusion, pisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcmie svre. 3. Troubles cardiovasculaires aigus : Hypertension artrielle ; Allongement de lespace QT. 4. Dysfonctions tubulaires rnales : Polyuro-polydypsie : diabte insipide nphrognique ; Tendance la dshydratation extracellulaire : diminution de la rabsorption tubulaire de Na ; Voir insuffisance rnale aigu fonctionnelle ; vasoconstriction rnale et contraction volumique par perte deau et de Na+ et diminution des apports secondaire aux troubles de la conscience. B. HYPERCALCEMIE CHRONIQUE 1. Lithiases rnales : surtout secondaire une hyperparathyrodie primaire. 2. Insuffisance rnale chronique : hypercalciurie prolonges avec nphrocalcinose. 3. Troubles cardiovasculaires chronique : dpts calciques dans les artres coronaires, les valves et les fibres myocardiques.

Faq 3 - Traitement des Hypercalcemies

Deux objectifs : lutter contre la cause et abaisser la calcmie. Lhypercalcmie svre est une urgence thrapeutique. Son traitement commence toujours par une rhydratation.

A. DIMINUTION DE L'ABSORBTION INTESTINALE DU CALCIUM Glucocorticodes (10 20 mg de prednisone par jour) : surtout si augmentation de la production du calcitriol. Phosphates par voie orale mal tolr.

B. AUGMENTATION DE L' ELIMINATION URINAIRE DU CALCIUM

Aprs rhydratation, cure de diurse au furosmide compense par perfusion NaCl 9 g/L C. INHIBITION DE LA RESORPTION OSSEUSE 1. Biphosphonates : pamidronate (Ardia) en 4h dilu dans 500cc de sal isotonique : 30 mg si calcium infrieur 3 mmol/L ; 60 mg si calcium compris entre 3 et 3,5 mmol/L ; 90 mg si calcium suprieur 3,5 mmol/L. La seconde injection ne doit pas tre rpte avant 2 4 jours (dlai daction). 2. Calcitonine de saumon : 4 units/kg toutes les 12 heures par voie sous-cutane. D. DIALYSE

Faq 4- Propositions thrapeutiques

A. HYPERCALCEMIE MODEREE < 3 MMOL/L ASYMPTOMATIQUE Dans tous les cas, hydratation large. Hypervitaminose D endogne : CORTANCYL 10 20 mg/jour. B. HYPERCALCEMIE > 3 MMOL/L OU SYMPTOMATIQUE Trois approches sont possibles aprs r-hydratation : infusion sale isotonique et furosmide ; pamidronate (mais dlai daction) ; calcitonine toutes les 12 h, poursuivie si lefficacit ds les premires heures C. HYPERCALCEMIE SEVERE SUPERIEURE A 4,5 MMOL/L Discuter lpuration extrarnale en urgence.

Distribution du calcium dans lorganisme. Traitement des causes dhypercalcmies.

Protinurie et syndrome nphrotique

Objectifs :
Devant la dcouverte dune protinurie : la caractriser, argumenter les hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Connatre la dfinition du syndrome nphrotique. Devant un syndrome nphrotique chez lenfant ou chez ladulte : argumenter les hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents ; argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome nphrotique et de ses complications.

Sommaire
Faq 1 - Protinurie Faq 2 - Syndrome nphrotique Faq 3 - Tableau clinique Faq 4 - Diagnostic positif Faq 5 - Diagnostic tiologique

Faq 1 - Protinurie
A. PROTEINURIE PHYSIOLOGIQUE < 150 mg / 24 heures. Composes de < 30 mg/24h dalbuminmie, quelques globulines de faible masse molculaire et de protine dorigine tubulaire (Tamm-Horsfall). B. QUANTIFICATION ET METHODES D' ETUDE QUALITATIVE DE LA PROTEINURIE Dpistage semi-quantitatif : bandelette urinaire : - Ne dtecte pas les chanes lgres dimmunoglobulines. Dosage pondral de la protinurie : - Exprim en g/24 heures, il rend compte de la quasi-totalit des protines (y compris les chanes lgres dimmunoglobulines). - Fauss par une hmaturie macroscopique ou une pyurie abondante. lectrophorse des protines urinaires Elle permet une tude qualitative de la protinurie : - Protinuries glomrulaires : constitue essentiellement dalbumine avec parfois des protines de poids molculaire suprieur lalbumine (? globuline), secondaire une glomrulopathie (ou parfois une ischmie glomrulaire dorigine vasculaire). - Protinuries glomrulaires slectives (> 80 % dalbumine, peu de ? globuline) : nphropathie glomrulaire sans lsion dcelable au microscope optique (lsions glomrulaires minimes). - Protines tubulaires : constitues essentiellement de globulines de faible poids molculaire (?1, ?2 et ? globulines). - Protines anormales : surtout chanes lgres dimmunoglobuline monoclonale, parfois myoglobinurie ou hmoglobinurie. Cependant, la distinction entre protinurie glomrulaire et tubulaire nest relle quaux stades

prcoces des nphropathies. A un stade plus volu, les protinuries sont rapidement mixtes, comportant la fois des protines de petit et de haut poids molculaires.

C. SITUATIONS CLINIQUES 1. Protinuries intermittentes Protinuries orthostatiques : sujets jeunes en priode pubertaire, nayant pas de protinurie sur un prlvement nocturne aprs 2 h de clinostatisme ; disparaissent spontanment sans rcidiver avant lge de 20 ans, sinon elles risquent alors dvoluer vers une protinurie permanente. Autres circonstances physiologiques ou pathologiques : effort physique ; fivre importante ; insuffisance ventriculaire droite. 2. Protinuries permanentes Pratiquement toutes les nphropathies saccompagnent de protinurie, sauf : les obstacles sur les voies excrtrices ; certaines nphropathies dbutantes, en particulier vasculaires et congnitales (polykystose autosomique dominante, Alport) ; certaines nphropathies interstitielles, notamment dorigine mtabolique. Le bilan comporte un dosage pondral et une lectrophorse des protides urinaires, un examen du sdiment urinaire (hmaturie, leucocyturie, cylindres hmatiques, hmatie dformes), un dosage de cratininmie, un ionogramme sanguin avec bicarbonate, une chographie rnale. Syndrome glomrulaire : protinurie glomrulaire, avec parfois hmaturie dforme et cylindre hmatique, HTA et rtention hydrosode prcoce ; Syndrome tubulo-interstitiel : protinurie tubulaire, parfois leucocyturie, HTA et rtention hydrosode tardive, acidose mtabolique hyperchlormique ; Protinurie anormale : chane lgre, myoglobine, hmoglobine. Des lsions glomrulaire, interstitielle ou vasculaire peuvent coexister : car la maladie atteint rapidement plusieurs segments des nphrons (par exemple, hyalinose par rduction nphronique) ; ou au stade terminal de toutes nphropathies (protinuries mixtes). La protinurie est parfois trs importante : Au stade de linsuffisance rnale chronique, plus la protinurie est leve, plus la perte de DFG va tre rapide ; Labsence de syndrome nphrotique malgr une protinurie abondante persistante est due soit une protinurie constitue essentiellement dune chane lgre dIg, soit des capacits de synthse hpatique leves chez un sujet jeune. La micro-albuminurie est un signe prcoce datteinte glomrulaire, en particulier dpiste une fois par an chez les malades atteints de diabte.

Faq 2 - Syndrome nphrotique

A. DEFINITION Le syndrome nphrotique rpond une dfinition strictement biologique et associe : une protinurie suprieure 3 g/24 h ; une hypoalbuminmie infrieure 30 g/L. Le syndrome nphrotique est qualifi de pur sil nest accompagn : ni dhmaturie microscopique ; ni dhypertension artrielle ; ni dinsuffisance rnale organique. La protinurie est alors le plus souvent slective. Le syndrome nphrotique est qualifi dimpur sil est associ un ou plusieurs des signes prcdents. B. PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME NEPHROTIQUE Trouble de la permabilit capillaire en particulier glomrulaire (responsable dune protinurie), mais aussi priphrique (participant aux oedmes). Protinurie constitue dalbumine et de protines de poids molculaire > lalbumine. Perte dalbumine > capacits de synthse hpatique ? hypoalbuminmie. Deux types daltrations de la membrane basale glomrulaire : protinurie constitue essentiellement dalbumine (slective) : altration biochimique du filtre glomrulaire avec notamment une perte des charges anioniques de la membrane basale glomrulaire, et anomalies morphologiques minimes visibles seulement en microscopie lectronique ; protinurie constitue dalbumine et de protines de haut poids molculaire (non slective) : lsions du filtre glomrulaire visibles en microscopie optique.

Faq 3 - Tableau clinique

A. LES OEDEMES Mous, blancs, indolores et prennent le godet . Prdominent dans les territoires dclives (chevilles, jambes en position debout, lombes en dcubitus dorsal) ou les rgions o la pression extravasculaire est faible (orbite de lil). Parfois panchement des sreuses (plvre, pricarde, pritoine), surtout chez lenfant. Ldme pulmonaire est exceptionnel en labsence dinsuffisance cardiaque.

B. LES COMPLICATIONS 1. Hyperlipidmie De type mixte, lhypercholestrolmie peut tre trs importante (> 10 mmol/L). Directement corrle limportance de la protinurie. Le traitement de lhyperlipidmie du syndrome nphrotique. nest envisag que dans le cas de syndromes nphrotiques rsistants toute thrapeutique.

2. Anomalies de la coagulation Hypercoagulabilit : augmentation de la frquence des thromboses vasculaires veineuses priphriques avec risque dembolie pulmonaire. Thrombose des veines rnales : le plus souvent asymptomatique ; voque devant une dtrioration de la fonction rnale et une aggravation du syndrome nphrotique ; parfois rvle par une hmaturie macroscopique et une douleur de la fosse lombaire. Traitement prventif par les anticoagulants : hparine de bas poids molculaire lorsque lalbuminmie est infrieure 20 g/L (voire 25 g/L si antcdents de thrombose ou facteurs de risque associs) ; relais par les antivitamines K ds que possible : prudence car lhypoalbuminmie modifie la pharmacocintique (mdicaments lis lalbumine). 3. Risques infectieux

Surtout avec les bactries encapsules (pneumocoque, haemophilus, klebsielle).

4. Autres complications Augmentation de la fraction libre plasmatique des mdicaments lis lalbumine (notamment antivitamines K et anti-inflammatoires non strodiens) : risque de surdosage et deffet toxique augment. Pertes urinaires de protines porteuses, vitamine, hormones : baisse de mtaux lments (fer, cuivre, zinc) et de leurs protines porteuses (cruloplasmine, transferrine) ; malnutrition protidique.

Faq 4- Le diagnostic positif

A. TABLEAU CLINIQUE Oedmes, avec parfois panchements des sreuses de type transsudat ; Prise de poids : chiffre limportance de la rtention hydrosode ; HTA inconstante (fonction de la cause et dune ventuelle insuffisance rnale) ; Oligurie, en cas dinstallation aigu ; Protinurie dtecte par bandelettes (albustix, multistix).

B. EXAMEN BIOLOGIQUE 1. Dans les urines

Dosage pondral dune protinurie permanente et abondante (> 3 g/24 h). Electrophorse des protines urinaires : slectivit ou non, parfois chane lgre dIg. Sdiment urinaire la recherche : dune hmaturie microscopique ;

 de cylindres hmatiques, vocateurs de lorigine glomrulaire de lhmaturie ; dune infection urinaire confirme par une uroculture. 2. Dans le sang Hypoalbuminmie < 30 g/L, avec gnralement hypoprotidmie < 60 g/L. Electrophorse des protines sriques : lvation des ?2-globulines, ?-globulines et du fibrinogne ; diminution des ?-globulines (sauf en cas de lupus et de SIDA). Hyperlipidmie : lvation des taux de cholestrol > triglycrides

C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Autres causes ddmes gnraliss : cirrhose, insuffisance cardiaque, pricardite constrictive (qui peuvent galement saccompagner dune protinurie) ; Autres causes dhypoprotidmie : malabsorption, dnutrition D. CONDUITE A TENIR Etablir lanciennet des dmes : quelques jours ou plusieurs semaines. Rechercher un facteur dclenchant : prise de certains mdicaments (prise danti-inflammatoires non strodiens) ; vaccination ; piqres dinsecte ; syndrome infectieux rcent. Rechercher des signes extrarnaux : angine ; purpura, lsions cutanes ; arthralgies ; polysrite tablir le caractre pur ou impur du syndrome nphrotique.

Faq 5- Diagnostic tiologique

Syndromes nphrotiques primitifs ou secondaires : primitif : enqute tiologique ngative (dfinis selon le type histologique(cf.)). secondaire : maladie gnrale ou tiologie prcise (cf. tableau 1). Ainsi lenqute tiologique est oriente par : les antcdents, lanamnse et lexamen clinique ; des examens biologiques de dbrouillage en fonction de lorientation : tude du complment : C3, C4, CH50 ; anticorps antinuclaires ; recherche dune protine monoclonale dans le sang et dans les urines, et dosage pondral des IgG, A et M ;

 srologies des hpatites B et C ainsi que du VIH. Biopsie rnale systmatique chez ladulte. Tableau 1. Causes des syndromes nphrotiques secondaires Maladie gnrale Maladies de systme Diabte Lupus (cf.) Vascularite ncrosante (cf.) Purpura rhumatode (cf.) Amylose (cf.) AL au cours dun mylome ou AA secondaire des maladies inflammatoires chroniques Glomrulonphrite aigu postinfectieuse (streptocoque, pneumocoque) (cf.) Infection dun shunt atrio-ventriculaire Infection par le virus de lhpatite B ou de lhpatite C (cf.) Infection par le VIH (cf.) Autres : paludisme, syphilis Tumeurs solides Hmopathies Gammapathie monoclonale (cf.) Cryoglobulinmie (cf.) Sels dor D-pnicillamine Anti-inflammatoires non strodiens Transplantation rnale (cf.) Pr-clampsie.

Infections

Cancers

Mdicaments Autres causes