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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

Hématologie
Syndrome
mononucléosique
III-334

Docteur Julie DELYON

Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER,

contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos
étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et
plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de
la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque
spécialité médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des
étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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syndrome
mononucléosique

l Le syndrome mononucléosique se définit par la présence dans le sang d’une hyperlympho-

cytose faite de cellules lymphoïdes hyperbasophiles, correspondant à des lymphocytes T
cytotoxiques fortement activés.
l Trois causes prédominent :
– la primo-infection à Epstein–Barr virus (EBV) ou mononucléose infectieuse.
– l’infection à cytomégalovirus (CMV).
– la toxoplasmose.

DEFINITION
l Le syndrome mononucléosique est une entité biologique diagnostiquée sur l’hémogramme
et le frottis sanguin. Il se définit par :
– une hyperlymphocytose (> 4000/mm3)
– plus de 50 % des leucocytes totaux sont des cellules mononucléées (lymphocytes et
monocytes)
– au moins 10% de grands lymphocytes bleutés (hyperbasophiles) très polymorphes sur le
frottis sanguin : cytoplasme abondant et hyperbasophile, noyau arrondi ou ovale, excentré,
avec une chromatine mottée et un ou plusieurs nucléoles.
l Une thrombopénie et une anémie peuvent être associées en fonction de l’étiologie, mais elles
ne rentrent pas dans la définition du syndrome mononucléosique.
l Le principal diagnostic différentiel est la leucémie aiguë lymphoblastique, en raison de l’aspect
parfois blastique des lymphocytes activés (mais dans ce cas les cellules ont un aspect
monomorphe). Ce diagnostic est d’autant plus discuté qu’il existe des cytopénies associées
(anémie, thrombopénie).

Figure. Syndrome
mononucléosique dans le
cadre d’une mononucléose
infectieuse.
Un polynucléaire
neutrophile est entouré de
deux lymphocytes de
grande taille, au
cytoplasme abondant et
basophile et au noyau
nucléolé (Dr. M.-T. Daniel,
Hôp. Saint-Louis, Paris).

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ETIOLOGIES
1. Mononucléose infectieuse (MNI)

a) Défintion
– La MNI est la forme symptomatique de la primo-infection à EBV, et représente 10% des
primo-infections (90% sont asymptomatiques).

b) Epidémiologie
– Mode de transmission : oropharyngé direct, par la salive.
– Population à risque :
* Jeunes enfants dans les pays en voie de développement (99 % des enfants de moins de 10 ans
ont des anticorps anti-EBV).
* Adolescents et adultes jeunes dans les pays occidentaux («maladie du baiser»).
– L’incubation dure 3 à 7 semaines.

c) Physiopathologie
– L’EBV se multiplie dans l’épithélium oropharyngé et les lymphocytes B des amygdales puis
du sang et des tissus lymphoïdes périphériques.
– Le syndrome mononucléosique correspond à l’activation et à la prolifération des lymphocytes
T cytotoxiques CD8+ en réponse à la prolifération des lymphocytes B infectés, dans le but
de contenir cette prolifération.

d) Tableau clinique
– Forme commune
* Signes généraux : asthénie profonde, fièvre modérée, arthralgies, céphalées.
* Signes oropharyngés : pharyngite, angine érythématopultacée ou pseudo-membraneuse
avec œdème de la luette (jamais atteinte par les fausses membranes) et purpura du voile
du palais.
* Adénopathies cervicales sensibles, ou polyadénopathie généralisée.
* Splénomégalie inconstante, rarement hépatomégalie.
* Exanthème morbiliforme diffus, favorisé par la prise d’amoxicilline.
* Conjonctivite avec oedème palpébral.
– La guérison est spontanée, progressivement sur 2 à 3 semaines : la fièvre et l’angine
disparaissent en 10 jours, tandis que l’asthénie peut persister plusieurs mois.

– Formes compliquées :
* Atteinte hépatique : hépatite cytolytique, cholestase.
* Atteinte hématologique : la MNI peut se compliquer d’une anémie hémolytique auto-
immune à agglutinines froides, de type IgM de spécificité anti-i, ou parfois à anticorps
chaud de type IgG. De même on peut observer une thrombopénie auto-immune, une
neutropénie auto-immune, une cryoglobulinémie.
* Atteinte neuroméningée : méningite lymphocytaire, polyradiculonévrite aiguë, syndrome
cérébelleux, myélite transverse, paralysie faciale périphérique.
* Atteinte cardiaque : myocardite, péricardite
* Rupture de rate (exceptionnelle)
* Syndrome de Purtilo : maladie génétique liée à l’X caractérisée par la survenue d’une
lymphoprolifération aiguë et d’un syndrome d’activation macrophagique sévère lors de la
primoinfection à EBV chez des enfants porteurs d’une mutation du gène SAP.

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e) Examens complémentaires
– NFS, frottis sanguin : le syndrome mononucléosique est pratiquement constant. Le
cytologiste peut signaler des «grands lymphocytes bleus», des «grands lymphocytes
hyperbasophiles», des «grandes cellules mononucléaires bleutées», des «lymphocytes activés».
Parfois est associée une cytopénie auto-immune : thrombopénie, anémie hémolytique.
– Bilan hépatique (perturbé dans 90 % des cas) : cytolyse hépatique modérée (transaminases à
3 à 4N), cholestase +/- hyperbilirubinémie conjuguée.
– Electrophorèse des protéines plasmatiques : hypergammaglobulinémie polyclonale.

f) Diagnostic positif
– Mise en évidence d’anticorps hétérophiles : ce sont des immunoglobulines spécifiques d’EBV
agglutinant les hématies de cheval, mouton ou bœuf, apparaissant en 2 à 3 semaines dans 60
à 80 % des MNI et disparaissant en 1 à 3 mois.
* MNI-test : il met en évidence la présence d’anticorps agglutinant les hématies formolées
de cheval. Le test d’agglutination est facile et rapide à réaliser (1 heure) mais de spécificité
insuffisante (nombreux faux positifs).
* Test de Paul-Bunnell-Davidson : il met en évidence les anticorps réagissant avec les
hématies de mouton après absorption du sérum : il est plus spécifique que le MNI-test, et
peut donc être réalisé en cas de MNI test positif pour éliminer les faux positifs
Actuellement ces tests ont tendance à être remplacés par la sérologie spécifique (IgM anti-VCA).

– Sérologies :
* Anticorps anti-VCA (virus capsid antigen):
u Les IgM sont présentes dès le début des signes cliniques et disparaissent en 4 à 8
semaines : ce sont les anticorps les plus sensibles et les seuls spécifiques de la
primoinfection.
u Les IgG anti-VCA apparaissent un peu plus tard et persistent toute la vie (leur titre
augmente en cas de réactivation).
* Les anticorps anti-EA (early antigen) sont transitoires : ils apparaissent précocement puis
disparaissent 4 semaines plus tard environ (réapparaissent en cas de réactivation).
* Les anticorps anti-EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) apparaissent plus tard, pendant
la convalescence (3 mois) et persistent toutes la vie.

g) Traitement
La prise en charge est ambulatoire pou les formes simples :
* Repos, arrêt de travail, paracétamol
* Eviter l’amoxicilline (risque de rash cutané)
Les formes compliquées graves nécessitent une corticothérapie générale.

2. Autres causes de syndrome mononucléosique

a) Etiologies virales
– Primo-infection à CMV :
* Les signes cliniques sont discrets : fièvre prolongée, céphalées, myalgies, toux sèche. Il
n’y a pas d’angine. Sont associés parfois une diarrhée, des adénopathies, une splénomégalie,
rarement une neuropathie ou une polyradiculonévrite.
* Les signes biologiques se limitent à une cytolyse hépatique modérée et un syndrome
mononucléosique.
* Le terrain fait la gravité de la maladie : elle est bénigne chez l’immunocompétent, grave
chez l’immunodéprimé (colite, rétinite, pneumopathie par exemple) et pour le fœtus chez
la femme enceinte.
* Aucun traitement n’est requis chez l’immunocompétent mais un traitement antiviral
(ganciclovir, foscavir) est prescrit chez l’immunodéprimé en raison de sa gravité
potentielle.

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– Primo-infection à VIH :
* Le tableau clinique est parfois tout à fait similaire à la MNI : fièvre, asthénie, pharyngite
ou angine, ulcérations muqueuses, exanthème maculopapuleux transitoire du tronc,
polyadénopathie, diarrhée…
* On peut retrouver aussi une cytolyse hépatique modérée.
* Le diagnostic à la phase précoce repose sur l’antigénémie p24 et l’ARN viral plasmatique,
la sérologie étant souvent négative.

– Autres :
* La rubéole est une cause classique de syndrome mononucléosique.
* Hépatite A, rougeole, oreillons, HSV, VZV, parvovirus B19.

b) Etiologies parasitaires
– Toxoplasmose (Toxoplasma Gondii) : la gravité de l’infection dépend du terrain (femme
enceinte, immunodéprimé). Le tableau clinique est souvent asymptomatique lors de la
primo-infection, ou se limite à une fièvre modérée avec adénopathies cervicales sensibles.
Le diagnostic repose sur la sérologie (présence d’IgM ou ascension des IgG sur 2
prélèvements à 3 semaines d’intervalle).
– Paludisme (rare).

c) Etiologies bactériennes
– Brucellose, rickettsiose, typhoïde, listériose.
– Syphilis secondaire.

d) Etiologies médicamenteuses
– Phénylbutazone, hydantoïnes, benzodiazépines, sulfamides.

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