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salmonella

Introduction

Les salmonelles sont des agents pathogènes humains et animaux omniprésents, et la salmonellose, une
maladie qui touche environ 2 millions d'Américains chaque année, est courante dans le monde entier. La
salmonellose chez l'homme prend généralement la forme d'une intoxication alimentaire spontanément
résolutive (gastro-entérite), mais se manifeste parfois par une infection systémique grave (fièvre
entérique) qui nécessite un traitement antibiotique rapide. De plus, la salmonellose entraîne des pertes
importantes de bétail.

Manifestations cliniques

Certains textes sur les maladies infectieuses reconnaissent trois formes cliniques de salmonellose : (1) la
gastro-entérite, (2) la septicémie et (3) les fièvres entériques. Ce chapitre se concentre sur les deux
extrêmes du spectre clinique : la gastro-entérite et la fièvre entérique. La forme septicémique de
l'infection à salmonelle peut être une étape intermédiaire de l'infection dans laquelle le patient ne
présente pas de symptômes intestinaux et la bactérie ne peut pas être isolée à partir d'échantillons
fécaux. La gravité de l'infection et le fait qu'elle reste localisée dans l'intestin ou se dissémine dans la
circulation sanguine peuvent dépendre de la résistance du patient et de la virulence de l'isolat de
Salmonella.

La période d'incubation de la gastro-entérite à Salmonella (intoxication alimentaire) dépend de la dose

de bactéries. Les symptômes commencent généralement 6 à 48 heures après l'ingestion d'aliments ou
d'eau contaminés et prennent généralement la forme de nausées, de vomissements, de diarrhée et de
douleurs abdominales. Les myalgies et les maux de tête sont fréquents ; cependant, la manifestation
cardinale est la diarrhée. La fièvre (38°C à 39°C) et les frissons sont également fréquents. Au moins les
deux tiers des patients se plaignent de crampes abdominales. La durée de la fièvre et de la diarrhée
varie, mais est généralement de 2 à 7 jours.

Les fièvres entériques sont des formes systémiques sévères de salmonellose. La fièvre entérique la
mieux étudiée est la fièvre typhoïde, la forme causée par S typhi , mais n'importe quelle espèce de
Salmonella peut provoquer ce type de maladie. Les symptômes débutent après une période
d'incubation de 10 à 14 jours. Les fièvres entériques peuvent être précédées d'une gastro-entérite, qui
disparaît généralement avant l'apparition de la maladie systémique. Les symptômes des fièvres
entériques ne sont pas spécifiques et comprennent la fièvre, l'anorexie, les maux de tête, les myalgies et
la constipation. Les fièvres entériques sont des infections graves et peuvent être mortelles si les
antibiotiques ne sont pas administrés rapidement.
Structure, classification et types antigéniques

Les salmonelles sont des bacilles à Gram négatif, flagellés, anaérobies facultatifs, possédant trois
antigènes majeurs : H ou antigène flagellaire ; O ou antigène somatique; et l'antigène Vi (possédé par
seulement quelques sérovars). L'antigène H peut se présenter sous l'une ou l'autre des deux formes,
appelées phase 1 et phase 2. Les organismes ont tendance à changer d'une phase à l'autre. Les
antigènes O apparaissent à la surface de la membrane externe et sont déterminés par des séquences de
sucre spécifiques à la surface de la cellule. L'antigène Vi est un antigène superficiel recouvrant l'antigène
O ; il est présent dans quelques sérovars, le plus important étant S typhi .

L'analyse antigénique des salmonelles à l'aide d'antisérums spécifiques offre des avantages cliniques et
épidémiologiques. La détermination de la structure antigénique permet d'identifier cliniquement les
organismes et de les affecter à l'un des neuf sérogroupes (AI), chacun contenant de nombreux sérovars (
tableau 1 ). L'antigène H fournit également un outil épidémiologique utile pour déterminer la source de
l'infection et son mode de propagation.

Classification écologique des salmonelles.

Comme pour les autres bacilles à Gram négatif, l'enveloppe cellulaire des salmonelles contient une
structure complexe de lipopolysaccharides (LPS) qui est libérée lors de la lyse de la cellule et, dans une
certaine mesure, au cours de la culture. Le fragment lipopolysaccharide peut fonctionner comme une
endotoxine et peut être important pour déterminer la virulence des organismes. Ce complexe
d'endotoxines macromoléculaires se compose de trois composants, une couche externe d'O-
polysaccharide, une partie médiane (le noyau R) et une couche interne de lipide A. La structure des
lipopolysaccharides est importante pour plusieurs raisons. Premièrement, la nature des unités de sucre
répétitives dans les chaînes O-polysaccharidiques externes est responsable de la spécificité de l'antigène
O ; cela peut également aider à déterminer la virulence de l'organisme. Les salmonelles dépourvues de
la séquence complète d'unités répétées O-sucre sont dites rugueuses en raison de l'aspect rugueux des
colonies; elles sont généralement avirulentes ou moins virulentes que les souches lisses qui possèdent
un complément complet d'unités de répétition O-sucre. Deuxièmement, les anticorps dirigés contre le
noyau R (antigène entérobactérien commun) peuvent protéger contre l'infection par une grande variété
de bactéries Gram-négatives partageant une structure de noyau commune ou peuvent modérer leurs
effets létaux. Troisièmement, le composant endotoxine de la paroi cellulaire peut jouer un rôle
important dans la pathogenèse de nombreuses manifestations cliniques d'infections à Gram négatif. Les
endotoxines évoquent la fièvre, activent les systèmes du complément sérique, de la kinine et de la
coagulation, dépriment la fonction myocardique et altèrent la fonction lymphocytaire.

Pathogénèse
La salmonellose regroupe plusieurs syndromes (gastro-entérite, fièvres entériques, septicémie,
infections focales et état de porteur asymptomatique) ( Fig. 1 ). Des sérovars particuliers montrent une
forte propension à produire un syndrome particulier ( S typhi , S paratyphi-A et S schottmuelleri
produisent une fièvre entérique ; S choleraesuis produit une septicémie ou des infections focales ; S
typhimurium et S enteritidis produisent une gastro-entérite) ; cependant, à l'occasion, n'importe quel
sérotype peut produire n'importe lequel des syndromes. En général, les infections les plus graves
surviennent chez les nourrissons, chez les adultes de plus de 50 ans et chez les sujets atteints de
maladies débilitantes.

Pathogenèse de la salmonellose.

La plupart des salmonelles non typhoïdiques pénètrent dans l'organisme lors de l'ingestion d'aliments
contaminés ( Fig. 2). La propagation des salmonelles de personne à personne se produit également.
Pour être pleinement pathogènes, les salmonelles doivent posséder une variété d'attributs appelés
facteurs de virulence. Celles-ci comprennent (1) la capacité d'envahir les cellules, (2) une couche
complète de lipopolysaccharides, (3) la capacité de se répliquer de manière intracellulaire et (4)
éventuellement l'élaboration de toxines. Après ingestion, les organismes colonisent l'iléon et le côlon,
envahissent l'épithélium intestinal et prolifèrent dans l'épithélium et les follicules lymphoïdes. Le
mécanisme par lequel les salmonelles envahissent l'épithélium est partiellement compris et implique
une liaison initiale à des récepteurs spécifiques à la surface des cellules épithéliales suivie d'une
invasion. L'invasion se produit par l'organisme induisant la membrane des entérocytes à subir un «
froissement » et ainsi à stimuler la pinocytose des organismes ( Fig. 3). L'invasion dépend du
réarrangement du cytosquelette cellulaire et implique probablement des augmentations de l'inositol
phosphate et du calcium cellulaires. L'attachement et l'invasion sont sous contrôle génétique distinct et
impliquent plusieurs gènes dans les chromosomes et les plasmides.

Après avoir envahi l'épithélium, les organismes se multiplient de manière intracellulaire puis se
propagent aux ganglions lymphatiques mésentériques et dans tout le corps via la circulation
systémique ; elles sont captées par les cellules réticulo-endothéliales. Le système réticulo-endothélial
confine et contrôle la propagation de l'organisme. Cependant, selon le sérotype et l'efficacité des
défenses de l'hôte contre ce sérotype, certains organismes peuvent infecter le foie, la rate, la vésicule
biliaire, les os, les méninges et d'autres organes ( Fig. 1 ). Heureusement, la plupart des sérovars sont
rapidement tués dans les sites extra-intestinaux, et l'infection humaine à Salmonella la plus courante , la
gastro-entérite, reste confinée à l'intestin.

Après avoir envahi l'intestin, la plupart des salmonelles induisent une réponse inflammatoire aiguë, qui
peut provoquer une ulcération. Ils peuvent élaborer des cytotoxines qui inhibent la synthèse des
protéines. On ne sait pas si ces cytotoxines contribuent à la réponse inflammatoire ou à l'ulcération.
Cependant, l'invasion de la muqueuse amène les cellules épithéliales à synthétiser et à libérer diverses
cytokines pro-inflammatoires, notamment : IL-1, IL-6, IL-8, TNF-2, IFN-U, MCP-1 et GM-CSF. Ceux-ci
évoquent une réponse inflammatoire aiguë et peuvent également être responsables de dommages à
l'intestin. En raison de la réaction inflammatoire intestinale, des symptômes d'inflammation tels que
fièvre, frissons, douleurs abdominales, leucocytose et diarrhée sont fréquents. Les selles peuvent
contenir des leucocytes polymorphonucléaires, du sang et du mucus.

On en sait maintenant beaucoup sur les mécanismes de la gastro-entérite et de la diarrhée à

Salmonella . Les figures 2 et 3 résument la pathogenèse de l'entérocolite et de la diarrhée à Salmonella .
Seules les souches qui pénètrent dans la muqueuse intestinale sont associées à l'apparition d'une
réaction inflammatoire aiguë et de diarrhée ( Fig. 4 ) ; la diarrhée est due à la sécrétion de liquide et
d'électrolytes par l'intestin grêle et le gros intestin. Les mécanismes de la sécrétion ne sont pas clairs,
mais la sécrétion n'est pas simplement une manifestation de destruction et d'ulcération des tissus. Les
salmonelles pénètrent dans les cellules épithéliales intestinales mais, contrairement à Shigella et aux E.
coli invasifs, n'échappent pas au phagosome. Ainsi, l'étendue de la propagation intercellulaire et de
l'ulcération de l'épithélium est minime. Salmonella s'échappe du côté basal des cellules épithéliales dans
la lamina propria. Une propagation systémique des organismes peut se produire, provoquant une fièvre
entérique. L'invasion de la muqueuse intestinale est suivie par l'activation de l'adénylate cyclase
muqueuse ; l'augmentation résultante de l'AMP cyclique induit la sécrétion. Le mécanisme par lequel
l'adénylate cyclase est stimulée n'est pas compris ; elle peut impliquer la production locale de
prostaglandines ou d'autres composants de la réaction inflammatoire. De plus, les souches de
Salmonella élaborent une ou plusieurs substances de type entérotoxine qui peuvent stimuler la
sécrétion intestinale. Cependant, le rôle précis de ces toxines dans la pathogenèse deL'entérocolite et la
diarrhée à Salmonella n'ont pas été établies.

Défenses de l'hôte

Diverses défenses de l'hôte sont importantes pour résister à la colonisation intestinale et à l'invasion par
Salmonella ( tableau 2). Une acidité gastrique normale (pH < 3,5) est létale pour les salmonelles. Chez les
individus en bonne santé, le nombre de salmonelles ingérées est réduit dans l'estomac, de sorte que
peu ou pas d'organismes pénètrent dans l'intestin. La motilité normale de l'intestin grêle protège
également l'intestin en balayant rapidement les salmonelles ingérées. La microflore intestinale normale
protège contre les salmonelles, probablement par le biais d'anaérobies, qui libèrent des acides gras à
chaîne courte considérés comme toxiques pour les salmonelles. L'altération de la flore intestinale
anaérobie par les antibiotiques rend l'hôte plus sensible à la salmonellose. Des anticorps sécrétoires ou
muqueux protègent également l'intestin contre les salmonelles. Des souches animales génétiquement
résistantes à l'invasion intestinale par les salmonelles ont été décrites. Lorsque ces défenses de l'hôte
sont absentes ou émoussées, l'hôte devient plus sensible à la salmonellose ; les facteurs qui rendent
l'hôte plus sensible à la salmonellose sont énumérés dansTableau 3 . Par exemple, dans le SIDA,
l'infection à Salmonella est courante, souvent persistante et bactériémique, et souvent résistante à un
traitement antibiotique même prolongé. Les rechutes sont fréquentes. Le rôle des défenses de l'hôte
dans la salmonellose est extrêmement important et il reste encore beaucoup à apprendre.
Épidémiologie

Les aliments contaminés sont le principal mode de transmission des salmonelles non typhoïdiques car la
salmonellose est une zoonose et possède un énorme réservoir animal. Les réservoirs animaux les plus
courants sont les poulets, les dindes, les porcs et les vaches ; des dizaines d'autres animaux domestiques
et sauvages abritent également ces organismes. En raison de la capacité des salmonelles à survivre dans
les viandes et les produits d'origine animale qui ne sont pas bien cuits, les produits d'origine animale
sont le principal véhicule de transmission. L'ampleur du problème est démontrée par les rendements
récents suivants de salmonelles : 41 % des dindes examinées en Californie, 50 % des poulets élevés dans
le Massachusetts et 21 % des blancs d'œufs congelés commerciaux examinés à Spokane, WA.

L'épidémiologie de la fièvre typhoïde et d'autres fièvres entériques implique principalement une

transmission interhumaine car ces organismes ne disposent pas d'un réservoir animal important. La
contamination par les matières fécales humaines est le principal mode de propagation et le véhicule
habituel est l'eau contaminée. Occasionnellement, des aliments contaminés (habituellement manipulés
par une personne porteuse de S typhi ) peuvent être le véhicule. Les empreintes digitales d'ADN
plasmidique et le lysotypage des phages bactériens des isolats de Salmonella sont de puissants outils
épidémiologiques pour étudier les épidémies de salmonellose et suivre la propagation des organismes
dans l'environnement.

Dans la fièvre typhoïde et la salmonellose non typhoïde, deux autres facteurs ont une signification
épidémiologique. Premièrement, un état de porteur humain asymptomatique existe pour les agents de
l'une ou l'autre forme de la maladie. Environ 3 % des personnes infectées par S typhi et 0,1 % de celles
infectées par des salmonelles non typhoïdes deviennent des porteurs chroniques. L'état de portage peut
durer de plusieurs semaines à plusieurs années. Ainsi, des réservoirs humains et animaux existent. Fait
intéressant, les enfants deviennent rarement des porteurs chroniques de la typhoïde. Deuxièmement,
l'utilisation d'antibiotiques dans les aliments pour animaux et l'utilisation aveugle d'antibiotiques chez
l'homme augmentent la résistance aux antibiotiques chez les salmonelles en favorisant le transfert des
facteurs R.

La salmonellose est un problème majeur de santé publique en raison de son réservoir animal important
et varié, de l'existence d'états de porteurs humains et animaux et de l'absence d'un programme national
concerté de lutte contre les salmonelles.

Diagnostic

Le diagnostic de salmonellose nécessite l'isolement bactériologique des organismes à partir

d'échantillons cliniques appropriés. L'identification en laboratoire du genre Salmonella se fait par des
tests biochimiques; le type sérologique est confirmé par des tests sérologiques. Les matières fécales, le
sang ou d'autres échantillons doivent être étalés sur plusieurs milieux de gélose non sélectifs et sélectifs
(sang, MacConkey, éosine-bleu de méthylène, sulfite de bismuth, Salmonella - Shigella, et géloses au
vert brillant) ainsi que dans un bouillon d'enrichissement tel que le sélénite ou le tétrathionate. Toute
croissance dans le bouillon d'enrichissement est ensuite repiquée sur les différentes géloses. Les
réactions biochimiques des colonies suspectes sont ensuite déterminées sur gélose triple sucre-fer et
gélose lysine-fer, et une identification présomptive est effectuée. L'identification biochimique des
salmonelles a été simplifiée par des systèmes qui permettent le test rapide de 10 à 20 paramètres
biochimiques différents simultanément. L'identification biochimique présumée de Salmonella peut alors
être confirmée par analyse antigénique des antigènes O et H en utilisant des antisérums polyvalents et
spécifiques. Heureusement, environ 95 % de tous les isolats cliniques peuvent être identifiés avec les
antisérums de typage AE disponibles. Salmonelleles isolats doivent ensuite être envoyés à un laboratoire
central ou de référence pour des tests sérologiques plus complets et une confirmation.

Contrôle

Les salmonelles sont difficiles à éradiquer de l'environnement. Cependant, étant donné que le principal
réservoir d'infection humaine est la volaille et le bétail, la réduction du nombre de salmonelles
hébergées chez ces animaux réduirait considérablement l'exposition humaine. Au Danemark, par
exemple, tous les aliments pour animaux sont traités pour tuer les salmonelles avant leur distribution,
ce qui entraîne une réduction marquée de la salmonellose. D'autres mesures utiles comprennent la
modification des pratiques d'abattage des animaux pour réduire la contamination croisée des carcasses
d'animaux; protéger les aliments transformés de la contamination; offrir une formation aux pratiques
d'hygiène à tout le personnel chargé de la manipulation des aliments dans les abattoirs, les usines de
transformation des aliments et les restaurants ; cuisiner et réfrigérer les aliments de manière adéquate
dans les usines de transformation des aliments, les restaurants et les maisons ; et l'élargissement des
programmes gouvernementaux de surveillance des maladies entériques.

Récemment, le département américain de l'agriculture a approuvé la radiothérapie des volailles pour

réduire la contamination par des bactéries pathogènes, par exemple la salmonelle et le campylobacter .
Malheureusement, la pasteurisation par rayonnement n'a pas encore été largement acceptée aux États-
Unis. L'adoption et la mise en œuvre de cette technologie réduiraient considérablement l'ampleur du
problème de la salmonelle.

Des vaccins sont disponibles contre la fièvre typhoïde et sont partiellement efficaces, en particulier chez
les enfants. Aucun vaccin n'est disponible pour la salmonellose non typhoïdique. La poursuite des
recherches dans ce domaine et une meilleure compréhension des mécanismes de l'immunité aux
infections entériques sont d'une grande importance.
Les mesures générales de traitement de la salmonellose comprennent le remplacement de la perte de
liquide par les voies orale et intraveineuse et le contrôle de la douleur, des nausées et des
vomissements. Le traitement spécifique consiste en l'administration d'antibiotiques. La fièvre typhoïde
et les fièvres entériques doivent être traitées avec des antibiotiques. L'antibiothérapie des salmonelloses
non typhoïdiques doit être réservée aux syndromes de septicémie, de fièvre entérique et d'infection
focale. Les antibiotiques ne sont pas recommandés pour les gastro-entérites à Salmonella non
compliquées car ils n'abrègent pas la maladie et ils prolongent considérablement l'excrétion fécale des
organismes et augmentent le nombre de souches résistantes aux antibiotiques

Shigella
Manifestations cliniques

Les symptômes de la shigellose comprennent des douleurs abdominales, un ténesme, une diarrhée
aqueuse et/ou une dysenterie (plusieurs selles peu abondantes, sanglantes et mucoïdes). D'autres
signes peuvent inclure une sensibilité abdominale, de la fièvre, des vomissements, une déshydratation
et des convulsions.

Structure, classification et types antigéniques

Les shigelles sont des bâtonnets à Gram négatif, non mobiles, anaérobies facultatifs et non sporulés. Les
Shigella se différencient des Escherichia coli étroitement apparentés sur la base de la pathogénicité, de
la physiologie (incapacité à fermenter le lactose ou à décarboxyler la lysine) et à la sérologie. Le genre
est divisé en quatre sérogroupes avec plusieurs sérotypes : A ( S dysenteriae , 12 sérotypes) ; B ( S
flexneri , 6 sérotypes); C ( S boydii , 18 sérotypes); et D ( S sonnei , 1 sérotype).

Pathogénèse

L'infection est déclenchée par l'ingestion de shigelles (généralement par contamination fécale-orale). Un
symptôme précoce, la diarrhée (probablement provoquée par des entérotoxines et/ou des cytotoxines),
peut survenir lorsque les organismes traversent l'intestin grêle. Les caractéristiques de la shigellose sont
l'invasion bactérienne de l'épithélium colique et la colite inflammatoire. Ce sont des processus
interdépendants amplifiés par la libération locale de cytokines et par l'infiltration d'éléments
inflammatoires. La colite de la muqueuse recto-sigmoïdienne, avec malabsorption concomitante, se
traduit par le signe caractéristique de la dysenterie bacillaire : peu abondant. selles non formées
teintées de sang et de mucus.

Défenses de l'hôte

L'inflammation, la sécrétion abondante de mucus et la régénération de l'épithélium colique endommagé

limitent la propagation de la colite et favorisent la guérison spontanée. L'immunité spécifique au
sérotype est induite par une primo-infection, suggérant un rôle protecteur des anticorps reconnaissant
l'antigène somatique lipopolysaccharidique (LPS). D'autres antigènes de Shigella comprennent des
entérotoxines, des cytotoxines et des protéines codées par des plasmides qui induisent une invasion
bactérienne de l'épithélium. Le rôle protecteur des réponses immunitaires contre ces antigènes n'est
pas clair.

Épidémiologie

La shigellose est endémique dans les pays en développement où l'assainissement est médiocre. En règle
générale, 10 à 20 % des maladies entériques et 50 % des diarrhées sanglantes ou de la dysenterie des
jeunes enfants peuvent être caractérisées comme une shigellose, et la prévalence de ces infections
diminue considérablement après cinq ans de vie. Dans les pays développés, des épidémies de source
unique, d'origine alimentaire ou hydrique, surviennent sporadiquement, et des poches de shigellose
endémique peuvent être trouvées dans les institutions et dans les zones reculées avec des installations
sanitaires inférieures aux normes.

Diagnostic

La shigellose peut être correctement diagnostiquée chez la plupart des patients sur la base de sang frais
dans les selles. Les neutrophiles dans les frottis fécaux sont également un signe fortement évocateur.
Néanmoins, la diarrhée aqueuse et mucoïde peut être le seul symptôme de nombreuses infections à S
sonnei , et tout diagnostic clinique doit être confirmé par la culture de l'agent étiologique à partir des
selles.

Contrôle

La prévention de la transmission fécale-orale est la stratégie de contrôle la plus efficace. La dysenterie

sévère est traitée avec de l'ampicilline, du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou, chez les patients de plus
de 17 ans, une 4-fluorquinolone telle que la ciprofloxacine. Les vaccins ne sont pas disponibles
actuellement, mais certains candidats prometteurs sont en cours de développement.

Introduction

Les anaérobies facultatifs à Gram négatif du genre Shigella sont les principaux agents de la dysenterie
bacillaire. Cette maladie diffère de la diarrhée aqueuse abondante, comme on l'observe couramment
dans la diarrhée cholérique ou dans l' Escherichia coli entérotoxinogène.diarrhée, en ce que les selles
dysentériques sont rares et contiennent du sang, du mucus et des cellules inflammatoires. Chez
certaines personnes atteintes de shigellose, cependant, la diarrhée de volume modéré est un prodrome
ou la seule manifestation de l'infection. La dysenterie bacillaire constitue une proportion importante des
maladies intestinales aiguës chez les enfants des pays en développement, et cette infection est un
contributeur majeur au retard de croissance de ces enfants. La shigellose présente également un risque
important pour les voyageurs en provenance des pays développés lorsqu'ils se rendent dans des zones
endémiques, et des épidémies sporadiques d'origine alimentaire ou hydrique se produisent dans les
pays développés.

Le mécanisme pathogénique de la shigellose est complexe, impliquant un éventuel prodrome

diarrhéique entérotoxique et/ou cytotoxique, une inflammation du côlon médiée par les cytokines et
une nécrose de l'épithélium colique. L'insulte physiologique sous-jacente qui initie cette cascade
inflammatoire est l'invasion de Shigella dans l'épithélium colique et la lamina propria. La colite et
l'ulcération de la muqueuse qui en résultent entraînent des selles sanglantes et mucoïdes et/ou une
diarrhée fébrile.

Présentation clinique

La shigellose a deux présentations cliniques de base : (1) diarrhée aqueuse associée à des vomissements
et à une déshydratation légère à modérée, et (2) dysenterie caractérisée par un petit volume de selles
sanglantes et mucoïdes et des douleurs abdominales (crampes et ténesme) ( Tableau 22-1 ). Des études
de provocation chez des volontaires montrent que la shigellose peut être provoquée par un inoculum
extrêmement petit (10 à 100 organismes) et que le moment de l'apparition des symptômes est quelque
peu influencé par l'ampleur de la provocation. Le point saillant est que la shigellose est une infection
aiguë dont les symptômes apparaissent généralement dans les 24 à 48 heures suivant l'ingestion de
l'agent étiologique. La durée moyenne des symptômes chez les adultes non traités est de 7 jours et
l'organisme peut être cultivé à partir de selles pendant 30 jours ou plus.

Caractéristiques cliniques de la shigellose.

Les caractéristiques cliniques de la shigellose sont résumées à la figure 22-1 . La diarrhée aqueuse
apparaît comme un prodrome, ou comme la seule manifestation clinique, chez la majorité des patients
infectés par S sonnei . La diarrhée est souvent un prodome de la dysenterie caractérisant l'infection par
d'autres espèces de Shigella . Entérotoxines récemment découvertes sécrétées par S flexneripeut
contribuer à la phase diarrhéique lorsque les agents étiologiques traversent l'intestin grêle. Cependant,
la diarrhée est plus fréquente chez les patients qui ont une colite impliquant le côlon transverse ou le
caecum. Ces patients présentent une sécrétion nette d'eau et une absorption altérée dans le côlon
enflammé. Chez les patients souffrant de dysenterie, l'atteinte est plus sévère dans le côlon distal, et la
colite inflammatoire qui en résulte se manifeste par des selles rares et fréquentes reflétant l'écoulement
du liquide iléo-colique. La dysenterie se caractérise également par la perte quotidienne de 200 à 300 ml
de protéines sériques dans les selles. Cette perte de protéines sériques entraîne un épuisement des
réserves d'azote qui exacerbe la malnutrition et le retard de croissance. L'épuisement des facteurs
immunitaires augmente également le risque de maladies infectieuses concomitantes non apparentées
et contribue à une mortalité importante.

Pathogenèse de la shigellose chez l'homme.

Les complications possibles de la shigellose comprennent la bactériémie, les convulsions et autres

complications neurologiques, l'arthrite réactionnelle et le syndrome hémolytique et urémique. Une
bactériémie accompagne parfois les infections à S dysenteriae de sérotype 1 chez les nourrissons
malnutris, mais cette complication est rare chez des individus par ailleurs en bonne santé. Des
convulsions ont été signalées dans jusqu'à 25 % des infections à Shigella impliquant des enfants de
moins de 4 ans. Une forte fièvre et des antécédents familiaux de convulsions sont des facteurs de risque
d'épisode convulsif. Le syndrome d'Ekiri, une encéphalopathie mortelle extrêmement rare, a également
été décrit chez des enfants japonais atteints d'infections à S sonnei ou S flexneri . L'arthrite réactive, une
séquelle auto-limitative de S flexneril'infection, se produit dans une incidence aussi élevée que 2% chez
les individus exprimant l'antigène d'histocompatibilité HLA-B27. Le syndrome hémolytique et urémique,
caractérisé par une triade anémie hémolytique microangiopathique, thrombocytopénie et insuffisance
rénale aiguë, est une complication rare chez les enfants infectés par S dysenteriae sérotype 1.

Structure, classification et types antigéniques

Les organismes du genre Shigella appartiennent à la tribu Escherichia de la famille des

Enterobacteriaceae. Dans les études d'hybridation d'ADN, les espèces Escherichia coli et Shigella ne
peuvent pas être différenciées au niveau des polynucléotides ; cependant, le phénotype de virulence de
cette dernière espèce est un trait distinctif distinctif. Les E. coli entéro-invasifs (EIEC), sont très proches
biochimiquement des shigelles et évoquent aussi la diarrhée et/ou la dysenterie. Certains EIEC sont
également sérologiquement apparentés aux shigelles. Par exemple, le sérotype EIEC O124 s'agglutine
dans l'antisérum S dysenteriae sérotype 3.

Le genre Shigella se différencie en quatre espèces : S dysenteriae (sérogroupe A, composé de 12

sérotypes) ; S flexneri (sérogroupe B, composé de 6 sérotypes) ; S. boydii (sérogroupe C, composé de 18
sérotypes) ; et S sonnei (sérogroupe D, constitué d'un seul sérotype). Les sérogroupes A, B et C sont
physiologiquement très similaires tandis que S. sonnei peut être différencié des autres sérogroupes par
des réactions biochimiques positives à la β-D-galactosidase et à l'ornithine décarboxylase.
L'identification des shigelles par espèce dans le laboratoire clinique est généralement réalisée par
agglutination sur lame en utilisant des antisérums de lapin absorbés disponibles dans le commerce.

Pathogénèse
Pathologie

Les lésions recto-sigmoïdales de la shigellose ressemblent à celles de la colite ulcéreuse. Avec les
fréquences indiquées sur la figure 22-2 , on observe une extension proximale de l'érythème, de
l'œdème, une perte du schéma vasculaire, une hémorragie focale et des couches adhérentes d'exsudat
purulent. Les échantillons de biopsie des zones touchées sont généralement œdémateux, avec
congestion capillaire, hémorragie focale, hyperplasie des cryptes, déplétion des cellules caliciformes,
infiltration de cellules mononucléaires et polymorphonucléaires (PMN), excrétion de cellules épithéliales
et d'érythrocytes et microulcérations.

Pathologie macroscopique de la shigellose.

Le mécanisme pathogénique qui sous-tend ces manifestations pathologiques est schématisé à la figure
22-3 . Cette caricature incorpore des observations expérimentales de cultures de tissus et de modèles
animaux de shigellose tels que des anses iléales ligaturées de lapin injectées avec des organismes
virulents. Dans ce dernier modèle, Shigellal'infection est initiée au niveau des cellules membraneuses
(M) associées aux follicules lymphoïdes macroscopiques (plaques de Peyer). Des études de biopsie chez
des singes rhésus suggèrent que les shigelles infectent également les follicules lymphoïdes
microscopiques du côlon des primates. Au cours des premiers stades de l'infection, les bactéries sont
transcytosées à travers les cellules M dans l'espace sous-épithélial. Dans l'espace sous-épithélial, les
organismes sont phagocytés par les macrophages résidents. Cependant, les shigelles virulentes ne sont
pas tuées et digérées dans le phagolysome des macrophages. Les bactéries lysent le phagosome et
initient l'apoptose (mort cellulaire programmée). Au cours de ce processus, le macrophage infecté libère
la cytokine inflammatoire IL-1, qui provoque l'infiltration de PMN.

Histopathologie des colites aiguës consécutives à une infection perorale à shigelles. Les organismes
sont initialement ingérés par les cellules membraneuses (M) qui sont associées aux microfollicules
lymphoïdes du côlon. Après transcytose à travers la cellule M, la bactérie (suite...)

La transmigration des PMN infiltrants à travers les jonctions serrées des cellules épithéliales locales et
dans la lumière intestinale permet la migration inverse des shigelles de la lumière vers les espaces sous-
épithéliaux. Ces organismes infectent ensuite les cellules épithéliales cylindriques en induisant une
absorption endocytaire à la surface basolatérale. Immédiatement après l'infection des entérocytes, les
shigelles intracellulaires lysent les vacuoles endocytaires et se fixent au cytosquelette d'actine dans la
zone du complexe jonctionnel. Au fur et à mesure que ces organismes se multiplient dans le cytoplasme
des entérocytes, des cellules filles occasionnelles induisent la nucléation polaire de l'actine filamenteuse
résultant en une «queue» qui propulse les shigelles dans des protubérances frappant les entérocytes
contigus. Les membranes plasmiques enveloppant les organismes sont à nouveau lysées,
En résumé, la shigellose peut être caractérisée comme une maladie intestinale inflammatoire aiguë
initiée par l'absorption de seulement quelques organismes dans les follicules lymphoïdes. La réplication
intracellulaire et la propagation intercellulaire conduisent à une cascade inflammatoire amplifiée au site
d'entrée initial, et à mesure que cette inflammation persiste et se développe, l'infiltration de PMN
facilite l'entrée de bactéries supplémentaires dans l'épithélium. L'infiltrat inflammatoire peut également
provoquer des décollements de feuillets de cellules épithéliales dans des zones dépourvues de
structures lymphoïdes ou de cellules bactériennes.

Génétique de la virulence

Les Shigella sont parfaitement adaptées à la reproduction dans l'épithélium colique de l'hôte humain. De
nombreux déterminants de la virulence bactérienne qui interviennent dans les interactions complexes
entre ces bactéries et les cellules hôtes de mammifères ont été identifiés par des moyens génétiques et
immunologiques. Ces déterminants de la virulence sont codés par de grands éléments extra-
chromosomiques (plasmides) qui sont fonctionnellement identiques chez tous les Shigellaespèces et
dans les EIEC. Un complexe de deux déterminants codés par plasmide, désignés Invasion Plasmid
Antigens (Ipa) B et C, est reconnu par les anticorps dans le sérum des patients convalescents. Les
protéines Ipa sont exprimées au maximum dans des conditions proches de la lumière intestinale (par
exemple, sels biliaires, osmolarité élevée et température corporelle humaine), et la libération du
complexe IpaBC est déclenchée par le contact avec la cellule hôte de mammifère. Ce complexe induit
l'absorption endocytaire des shigelles par les cellules M, les cellules épithéliales et les macrophages.
IpaB intervient également dans la lyse des vacuoles endocytaires dans les cellules épithéliales ou les
macrophages. Dans ce dernier cas, les protéines Ipa provoquent également la libération de la cytokine
IL-1 et l'apoptose des macrophages. Un autre déterminant de virulence codé par plasmide est sécrété
aux pôles de Shigellacellules filles lorsque ces organismes se multiplient dans le cytoplasme des cellules
hôtes infectées. Cette protéine à propagation intercellulaire (IcsA) provoque la polymérisation de
l'actine filamenteuse. La formation de cette queue d'actine fournit une force motrice pour que les
shigelles empiètent sur la membrane plasmique de la cellule infectée. Les saillies résultantes déforment
la membrane plasmique des cellules contiguës. La protéine codée par le plasmide IcsB lyse ensuite les
membranes plasmiques, entraînant une propagation bactérienne intercellulaire. La caractérisation
biochimique de l'interaction entre ces déterminants de la virulence de Shigella et les composants de la
cellule hôte reste un défi de recherche. Caractériser et améliorer le potentiel neutralisant des anticorps
reconnaissant ces déterminants de la virulence des protéines est également un objectif de recherche
important.

Toxines
Le milieu usé des cultures de S flexneri ou EIEC provoque une accumulation de liquide dans les anses
iléales ligaturées du lapin et une sécrétion d'ions dans le tissu iléal isolé. À l'aide de ces tests, des
entérotoxines désignées ShET1 et ShET2 ont été identifiées, et les loci génétiques codant pour ces
toxines ont été localisés respectivement sur le chromosome et le plasmide. ShET1 est neutralisé par des
sérums convalescents de volontaires provoqués avec S flexneri 2a, suggérant que cette fraction toxique
est exprimée par des shigelles se développant dans l'intestin humain. Le locus ShET1 est présent sur le
chromosome de S flexneri2a, mais on ne le trouve qu'occasionnellement dans d'autres sérotypes. En
revanche, ShET2 est plus répandu et détectable dans 80 % des shigelles représentant les quatre espèces.
Ces entérotoxines peuvent déclencher le prodrome diarrhéique qui précède souvent la dysenterie
bacillaire ; cependant, leur rôle dans le processus de la maladie reste à définir par des études de
provocation contrôlées utilisant des mutants négatifs pour la toxine.

S dysenteriae sérotype 1 exprime la toxine Shiga, une cytotoxine extrêmement puissante, semblable à la
ricine, qui inhibe la synthèse des protéines dans les cellules de mammifères sensibles. Cette toxine a
également une activité entérotoxique dans les anses iléales du lapin, mais son rôle dans la diarrhée
humaine n'est pas clair, car les shigelles expriment apparemment un certain nombre d'entérotoxines.
L'infection expérimentale de singes rhésus par S dysenteriae 1, et par un mutant Shiga-toxine négatif,
suggère que cette cytotoxine provoque une destruction capillaire et une hémorragie focale qui exacerbe
la dysenterie (voir tableau 22-1 ). Plus important encore, la toxine Shiga est associée au syndrome
hémolytique et urémique, une complication des infections à S dysenteriae 1. Des toxines étroitement
apparentées sont exprimées par des voies entérohémorragiques.E coli (EHEC), y compris le sérotype
O157-H7 d'origine alimentaire potentiellement mortel.

Défense de l'hôte

Les shigelles sont des pathogènes entériques remarquablement infectieux qui peuvent provoquer des
maladies après l'ingestion d'aussi peu que 10 organismes. Néanmoins, la shigellose est normalement
une maladie aiguë, spontanément résolutive, qui illustre la capacité de régénération de l'épithélium
intestinal. La virulence de Shigella reflète probablement à la fois l'absorption efficace par l'épithélium
associé au follicule (cellules M) et l'effet amplificateur de la cascade inflammatoire générée par les
macrophages apoptiques. Le ténesme et l'évacuation du mucus par les cellules caliciformes intestinales
peuvent éliminer efficacement à la fois les shigelles extracellulaires et les entérocytes infectés de la
lumière intestinale, mais cette réponse défensive, associée à l'infiltration de PMN, constitue également
le signe définitif de la dysenterie bacillaire.

Dans les zones endémiques, la shigellose est essentiellement une maladie infantile, et l'incidence
diminue considérablement dans la population indigène de plus de 5 ans. Des études de provocation
contrôlées chez des volontaires adultes nord-américains indiquent également qu'une infection
antérieure par S flexneri protège contre une réinfection par le sérotype homologue (efficacité de 70 %).
La protection immunitaire spécifique au sérotype contre la shigellose suggère que l'anticorps
reconnaissant le O-polysaccharide du LPS protège contre les symptômes cliniques. Le colostrum bovin
ingéré contenant un anticorps reconnaissant l'O-polysaccharide de S flexneri 2a protège passivement les
volontaires exposés à l'homologue Shigellasérotype. Ces observations ont encouragé le développement
d'un certain nombre de vaccins O-polysaccharidiques administrés par voie parentérale et mucosale qui
font actuellement l'objet d'essais d'innocuité et/ou d'efficacité. Ces vaccins offrent la possibilité d'un
contrôle efficace de la shigellose indépendamment des améliorations nécessaires dans l'infrastructure
de santé publique des pays en développement, mais l'homologation et la livraison de vaccins pratiques
contre la shigellose restent une perspective lointaine.

Épidémiologie
Les humains sont le principal réservoir des espèces de Shigella , avec des primates sous-humains captifs
comme hôtes accidentels. Dans les pays en développement où règnent des conditions sanitaires
inadéquates et des logements surpeuplés, l'infection est transmise le plus souvent par les excréments
des personnes infectées par contamination féco-orale directe. Les mouches peuvent contribuer à se
propager des matières fécales à la nourriture. Les espèces les plus communes, S dysenteriae et S flexneri
, sont aussi les plus virulentes. Dans les pays développés, des épidémies sporadiques de source
commune, impliquant principalement S sonnei, sont transmises par des aliments crus ou de l'eau
contaminée. Ces dernières épidémies impliquent généralement des systèmes d'approvisionnement en
eau semi-publics tels que ceux que l'on trouve dans les camps, les parcs de roulottes et les réserves
indiennes. La propagation fécale-orale directe peut également se produire dans des environnements
institutionnels tels que les garderies. les hôpitaux psychiatriques et les maisons de repos. Les hommes
homosexuels courent également un risque accru de transmission directe des infections à Shigella
flexneri , et des maladies chroniques et récurrentes compliquant l'infection par le VIH ont été signalées.

Diagnostic

Clinique

Les patients présentant une diarrhée aqueuse et de la fièvre doivent être suspectés de shigellose. Le
stade diarrhéique de l'infection ne peut pas être distingué cliniquement des autres infections
bactériennes, virales et protozoaires. Des nausées et des vomissements peuvent accompagner la
diarrhée à Shigella , mais ces symptômes sont également observés lors d'infections à salmonelles non
typhoïdes et à E coli entérotoxinogène . Des selles sanglantes et mucoïdes sont fortement indicatives de
la shigellose, mais le diagnostic différentiel doit inclure EIEC, Salmonella enteritidis , Yersinia
enterocolitica , les espèces Campylobacter et Entamoeba histolytica. Bien que le sang soit courant dans
les selles des patients atteints d'amibiase, il est généralement brun foncé plutôt que rouge vif, comme
dans les infections à Shigella . L'examen microscopique des frottis de selles des patients atteints
d'amibiase devrait révéler des trophozoïtes érythrophagocytaires en l'absence de PMN, alors que la
dysenterie bacillaire est caractérisée par des feuillets de PMN. L'examen sigmoïdoscopique d'un patient
atteint de shigellose révèle une surface muqueuse érythémateuse diffuse avec de petits ulcères, alors
que l'amibiase est caractérisée par des ulcères discrets en l'absence d'inflammation généralisée.
Laboratoire

Bien que les signes cliniques puissent évoquer la suspicion de shigellose, le diagnostic dépend de
l'isolement et de l'identification de Shigella dans les matières fécales. Les cultures positives sont le plus
souvent obtenues à partir de bouchons de mucus teintés de sang dans des échantillons de selles
fraîchement expulsés obtenus pendant la phase aiguë de la maladie. Des écouvillons rectaux peuvent
également être utilisés pour cultiver des shigelles si l'échantillon est traité rapidement ou s'il est déposé
dans une solution saline tamponnée de glycérol. L'isolement des shigelles dans le laboratoire clinique
implique généralement une strie initiale pour l'isolement sur des milieux différentiels/sélectifs avec une
incubation aérobie pour inhiber la croissance de la flore anaérobie normale. Les milieux d'isolement
primaires couramment utilisés comprennent MacConkey, Hektoen Enteric Agar et Salmonella-
Shigella(SS) Gélose. Ces milieux contiennent des sels biliaires pour inhiber la croissance d'autres
bactéries Gram-négatives et des indicateurs de pH pour différencier les fermenteurs de lactose
(coliformes) des fermenteurs sans lactose tels que les shigelles. Un milieu d'enrichissement liquide
(bouillon Hajna Gram négatif) peut également être inoculé avec l'échantillon de selles et sous-cultivé sur
le milieu d'agarose sélectif/différentiel après une courte période de croissance. Après une nuit
d'incubation du milieu d'isolement primaire à 37 °C, des colonies incolores ne fermentant pas le lactose
sont striées et poignardées dans des tubes inclinés de Kligler's Iron Agar ou de Triple Sugar Iron Agar.
Dans ces milieux différentiels, Shigellaproduisent une pente alcaline et un mégot acide sans bulles de
gaz dans la gélose. Cette réaction donne une identification présomptive et les tests d'agglutination sur
lame avec des antisérums pour le sérogroupe et le sérotype confirment l'identification.

Certains biotypes d'E coli de la flore intestinale normale ressemblent étroitement aux espèces de
Shigella (c'est-à-dire qu'ils sont des fermenteurs de lactose non mobiles et retardés). Ces coliformes
peuvent généralement être différenciés des shigelles par leur capacité à décarboxyler la lysine.
Cependant, certains coliformes provoquent des maladies entéro-invasives car ils portent le plasmide de
virulence de type Shigella , et ces agents pathogènes sont classiquement identifiés par un dépistage
sérologique laborieux des sérotypes EIEC. Méthodologie sensible et rapide pour l'identification des EIEC
et des Shigellautilise des sondes d'ADN qui s'hybrident avec des gènes plasmidiques de virulence
communs ou des amorces d'ADN qui amplifient les gènes plasmidiques par réaction en chaîne par
polymérase (PCR). Le dosage immuno-enzymatique (ELISA) utilisant un antisérum ou un anticorps
monoclonal reconnaissant les protéines Ipa peut également être utilisé pour dépister les pathogènes
entéro-invasifs dans les selles. Ces techniques de diagnostic expérimentales sont utiles pour les études
épidémiologiques des infections entéro-invasives, mais elles sont probablement trop spécialisées pour
une utilisation de routine en laboratoire clinique.

Traitement

Bien que la déshydratation sévère soit rare dans la shigellose, la première considération dans le
traitement de toute maladie diarrhéique est la correction des anomalies résultant de la déshydratation
isotonique, de l'acidose métabolique et de la perte importante de potassium. Le traitement de
réhydratation orale développé par l'Organisation mondiale de la santé s'est avéré efficace et sûr dans le
traitement de la diarrhée aiguë, à condition que le patient ne vomisse pas ou ne soit pas en état de choc
dû à une déshydratation sévère. Dans ce dernier cas, un remplacement liquidien par voie intraveineuse
est nécessaire jusqu'à ce que les pertes initiales de liquide et d'électrolytes soient corrigées. Avec une
bonne hydratation, la shigellose est généralement une maladie spontanément résolutive, et la décision
de prescrire des antibiotiques dépend de la gravité de la maladie, de l'âge du patient et de la probabilité
de transmission ultérieure de l'infection.Excrétion de Shigella après disparition des symptômes. Les
médicaments absorbables tels que l'ampicilline (2 g/jour pendant 5 jours) sont susceptibles d'être
efficaces lorsque l'isolat est sensible. Le triméthoprime (8 mg/kg/jour) et le sulfaméthoxazole (40
mg/kg/jour) éradiqueront rapidement les organismes sensibles de l'intestin, mais la résistance à cet
agent augmente. La ciprofloxacine (1 g/jour pendant 3 jours) est efficace contre plusieurs souches
résistantes aux médicaments, mais cet antibiotique n'est pas approuvé par la Food and Drug
Administration des États-Unis pour une utilisation chez les enfants de moins de 17 ans car il existe un
risque théorique de cartilage dommage. Les opiacés, tels que les parégoriques, induisent une stase
intestinale et peuvent favoriser l'invasion bactérienne, prolongeant l'état fébrile.

Contrôle

Comme c'est le cas avec d'autres infections intestinales, les méthodes les plus efficaces pour contrôler la
shigellose sont l'approvisionnement en eau salubre et abondante et l'élimination efficace des matières
fécales. Ces mesures de santé publique sont, au mieux, des stratégies à long terme de lutte contre les
infections entériques dans les pays en développement. Les quelque cinq millions de décès attribués
chaque année aux maladies diarrhéiques dans ces pays, en plus de la malabsorption et du retard de
croissance chez les survivants, nécessitent des approches plus immédiates et pratiques. La stratégie
d'intervention la plus efficace pour minimiser la morbidité et la mortalité impliquerait des programmes
complets de sensibilisation des médias et des personnes comprenant les éléments suivants : (1)
l'éducation de tous les résidents pour éviter activement la contamination fécale des aliments et de l'eau
et pour encourager le lavage des mains après la défécation ; (2) encourager les mères à allaiter les
nourrissons ; (3) promouvoir l'utilisation de la thérapie de réhydratation orale pour compenser les effets
de la diarrhée aiguë ; (4) encourager les mères à fournir des soins nutritionnels convalescents sous
forme d'aliments supplémentaires aux enfants qui se remettent d'une diarrhée ou d'une dysenterie.

A. Finkelstein .

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Concepts généraux

Choléra et Vibrio cholerae

Manifestations cliniques

Le choléra est une diarrhée sécrétoire potentiellement épidémique et potentiellement mortelle

caractérisée par de nombreuses selles liquides volumineuses, souvent accompagnées de vomissements,
et entraînant un choc hypovolémique et une acidose. Elle est causée par certains membres de l'espèce
Vibrio cholerae qui peuvent également provoquer des infections bénignes ou inapparentes. D'autres
membres de l'espèce peuvent occasionnellement provoquer des épidémies isolées de diarrhée plus
légère, tandis que d'autres - la grande majorité - vivent en liberté et ne sont pas associés à la maladie.

Structure, classification et types antigéniques

Les vibrions sont des bâtonnets incurvés à Gram négatif, très mobiles, avec un seul flagelle polaire. Ils
tolèrent les milieux alcalins qui tuent la plupart des commensaux intestinaux, mais ils sont sensibles à
l'acide. De nombreux vibrions libres sont connus, certains potentiellement pathogènes. Jusqu'en 1992,
le choléra était causé par seulement deux sérotypes, Inaba (AC) et Ogawa (AB), et deux biotypes,
classique et El Tor, de choléra toxigènes du groupe O 1 V . Ces organismes peuvent être identifiés par
agglutination dans un antisérum spécifique du groupe O 1 dirigé contre le composant
lipopolysaccharidique de la paroi cellulaire et par mise en évidence de leur entérotoxigénicité. En 1992,
le choléra causé par le sérogroupe O139 (synonyme "Bengal" le 139ème et dernier sérogroupe de V
choleraeà identifier) ont émergé dans des proportions épidémiques en Inde et au Bangladesh. Ce
sérovar est identifié par 1) l'absence d'agglutination dans l'antisérum spécifique du groupe O 1 ; 2) par
agglutination dans un antisérum spécifique du groupe O 139 ; et 3) par la présence d'une capsule.

Pathogénèse

Le choléra se transmet par voie féco-orale. Les vibrions sont sensibles à l'acide et la plupart meurent
dans l'estomac. Les organismes virulents survivants peuvent adhérer à l'intestin grêle et le coloniser, où
ils sécrètent la puissante entérotoxine cholérique (CT, également appelée « choléragène »). Cette toxine
se lie à la membrane plasmique des cellules épithéliales intestinales et libère une sous-unité
enzymatiquement active qui provoque une augmentation de la production d'adénosine 5 1 -
monophosphate cyclique (AMPc). Le niveau élevé d'AMPc intracellulaire qui en résulte provoque une
sécrétion massive d'électrolytes et d'eau dans la lumière intestinale.

Défenses de l'hôte

L'acide gastrique, la sécrétion de mucus et la motilité intestinale sont les principales défenses non
spécifiques contre V cholerae . L'allaitement maternel dans les zones d'endémie est important pour
protéger les nourrissons contre les maladies. La maladie entraîne une immunité spécifique efficace,
impliquant principalement des immunoglobulines sécrétoires (IgA), ainsi que des anticorps IgG, contre
les vibrions, l'antigène somatique, la protéine de la membrane externe et/ou l'entérotoxine et d'autres
produits.

Épidémiologie

Le choléra est endémique ou épidémique dans les zones où l'assainissement est médiocre ; elle survient
sporadiquement ou sous forme d'épidémies limitées dans les pays développés. Dans les régions
côtières, il peut persister dans les coquillages et le plancton. Les porteurs convalescents de longue durée
sont rares. L'entérite causée par l'halophile V parahaemolyticus est associée à des fruits de mer crus ou
mal cuits.

Diagnostic

Le diagnostic est suggéré par une diarrhée aqueuse étonnamment sévère. Pour un diagnostic rapide, un
montage humide de selles liquides est examiné au microscope. La motilité caractéristique des vibrions
est stoppée par des anticorps antisomatiques spécifiques. D'autres méthodes sont la culture
d'échantillons de selles ou d'écouvillons rectaux sur gélose TCBS et d'autres milieux sélectifs et non
sélectifs ; le test d'agglutination sur lame des colonies avec un antisérum spécifique ; tests de
fermentation (oxydase positive); et enrichissement en bouillon de peptone suivi de tests d'anticorps
fluorescents, d'une culture ou d'un diagnostic sérologique rétrospectif. Plus récemment, la réaction en
chaîne par polymérase (PCR) et d'autres techniques rapides basées sur la génétique ont été
recommandées pour une utilisation dans des laboratoires spécialisés.

Contrôle

Le contrôle par l'assainissement est efficace mais pas faisable dans les zones d'endémie. Un bon vaccin
n'a pas encore été développé. Un vaccin parentéral de bactéries entières tuées a été largement utilisé,
mais est relativement inefficace et n'est généralement pas recommandé. Un vaccin oral expérimental de
cellules entières tuées et de protéine de la sous-unité B de la toxine est loin d'être idéal. Les mutants
génétiquement modifiés vivants atténués sont prometteurs, mais de telles souches peuvent provoquer
une diarrhée limitée comme effet secondaire. La prophylaxie antibiotique est réalisable pour de petits
groupes sur de courtes périodes.

Choléra et Vibrio cholerae

Manifestations cliniques
Le choléra est une diarrhée sécrétoire potentiellement épidémique et potentiellement mortelle
caractérisée par de nombreuses selles liquides volumineuses, souvent accompagnées de vomissements,
et entraînant un choc hypovolémique et une acidose. Elle est causée par certains membres de l'espèce
Vibrio cholerae qui peuvent également provoquer des infections bénignes ou inapparentes. D'autres
membres de l'espèce peuvent occasionnellement provoquer des épidémies isolées de diarrhée plus
légère, tandis que d'autres - la grande majorité - vivent en liberté et ne sont pas associés à la maladie.

Structure, classification et types antigéniques

Les vibrions sont des bâtonnets incurvés à Gram négatif, très mobiles, avec un seul flagelle polaire. Ils
tolèrent les milieux alcalins qui tuent la plupart des commensaux intestinaux, mais ils sont sensibles à
l'acide. De nombreux vibrions libres sont connus, certains potentiellement pathogènes. Jusqu'en 1992,
le choléra était causé par seulement deux sérotypes, Inaba (AC) et Ogawa (AB), et deux biotypes,
classique et El Tor, de choléra toxigènes du groupe O 1 V . Ces organismes peuvent être identifiés par
agglutination dans un antisérum spécifique du groupe O 1 dirigé contre le composant
lipopolysaccharidique de la paroi cellulaire et par mise en évidence de leur entérotoxigénicité. En 1992,
le choléra causé par le sérogroupe O139 (synonyme "Bengal" le 139ème et dernier sérogroupe de V
choleraeà identifier) ont émergé dans des proportions épidémiques en Inde et au Bangladesh. Ce
sérovar est identifié par 1) l'absence d'agglutination dans l'antisérum spécifique du groupe O 1 ; 2) par
agglutination dans un antisérum spécifique du groupe O 139 ; et 3) par la présence d'une capsule.

Pathogénèse

Le choléra se transmet par voie féco-orale. Les vibrions sont sensibles à l'acide et la plupart meurent
dans l'estomac. Les organismes virulents survivants peuvent adhérer à l'intestin grêle et le coloniser, où
ils sécrètent la puissante entérotoxine cholérique (CT, également appelée « choléragène »). Cette toxine
se lie à la membrane plasmique des cellules épithéliales intestinales et libère une sous-unité
enzymatiquement active qui provoque une augmentation de la production d'adénosine 5 1 -
monophosphate cyclique (AMPc). Le niveau élevé d'AMPc intracellulaire qui en résulte provoque une
sécrétion massive d'électrolytes et d'eau dans la lumière intestinale.

Défenses de l'hôte

L'acide gastrique, la sécrétion de mucus et la motilité intestinale sont les principales défenses non
spécifiques contre V cholerae . L'allaitement maternel dans les zones d'endémie est important pour
protéger les nourrissons contre les maladies. La maladie entraîne une immunité spécifique efficace,
impliquant principalement des immunoglobulines sécrétoires (IgA), ainsi que des anticorps IgG, contre
les vibrions, l'antigène somatique, la protéine de la membrane externe et/ou l'entérotoxine et d'autres
produits.
Épidémiologie

Le choléra est endémique ou épidémique dans les zones où l'assainissement est médiocre ; elle survient
sporadiquement ou sous forme d'épidémies limitées dans les pays développés. Dans les régions
côtières, il peut persister dans les coquillages et le plancton. Les porteurs convalescents de longue durée
sont rares. L'entérite causée par l'halophile V parahaemolyticus est associée à des fruits de mer crus ou
mal cuits.

Diagnostic

Le diagnostic est suggéré par une diarrhée aqueuse étonnamment sévère. Pour un diagnostic rapide, un
montage humide de selles liquides est examiné au microscope. La motilité caractéristique des vibrions
est stoppée par des anticorps antisomatiques spécifiques. D'autres méthodes sont la culture
d'échantillons de selles ou d'écouvillons rectaux sur gélose TCBS et d'autres milieux sélectifs et non
sélectifs ; le test d'agglutination sur lame des colonies avec un antisérum spécifique ; tests de
fermentation (oxydase positive); et enrichissement en bouillon de peptone suivi de tests d'anticorps
fluorescents, d'une culture ou d'un diagnostic sérologique rétrospectif. Plus récemment, la réaction en
chaîne par polymérase (PCR) et d'autres techniques rapides basées sur la génétique ont été
recommandées pour une utilisation dans des laboratoires spécialisés.

Contrôle

Le contrôle par l'assainissement est efficace mais pas faisable dans les zones d'endémie. Un bon vaccin
n'a pas encore été développé. Un vaccin parentéral de bactéries entières tuées a été largement utilisé,
mais est relativement inefficace et n'est généralement pas recommandé. Un vaccin oral expérimental de
cellules entières tuées et de protéine de la sous-unité B de la toxine est loin d'être idéal. Les mutants
génétiquement modifiés vivants atténués sont prometteurs, mais de telles souches peuvent provoquer
une diarrhée limitée comme effet secondaire. La prophylaxie antibiotique est réalisable pour de petits
groupes sur de courtes périodes.

Autres infections à Vibrio

D'autres sérogroupes de V cholerae peuvent provoquer des maladies diarrhéiques et d'autres infections
mais ne sont pas associés au choléra épidémique. Vibrio parahaemolyticus est une cause importante
d'entérite associée à l'ingestion de fruits de mer crus ou mal préparés. D'autres espèces de Vibrio , y
compris V vulnificus , peuvent provoquer des infections chez l'homme et d'autres animaux, y compris les
poissons. Les espèces de Campylobacter (anciennement incluses avec les vibrions) peuvent provoquer
une entérite. Le C pylori , maintenant connu sous le nom d' Helicobacter pylori , est associé aux ulcères
gastriques et duodénaux (voir Ch. 23 ).

Introduction

Les vibrions sont des bâtonnets très mobiles, à Gram négatif, incurvés ou en forme de virgule avec un
seul flagelle polaire. Parmi les vibrions cliniquement significatifs pour l'homme, Vibrio cholerae groupe
1, l'agent du choléra, est le plus important. Vibrio cholerae a été isolé pour la première fois en culture
pure par Robert Koch en 1883, bien qu'il ait été vu par d'autres chercheurs, dont Pacini, à qui on attribue
sa première description à Florence, en Italie, en 1854.

Le choléra est une diarrhée sécrétoire mortelle induite par une entérotoxine sécrétée par V cholerae . Le
choléra et l'entérotoxine du choléra sont de plus en plus reconnus comme les prototypes d'une grande
variété de maladies diarrhéiques non invasives, connues collectivement sous le nom d'entéropathies
entérotoxiques ; parmi celles-ci, la diarrhée due aux souches entérotoxinogènes d' Escherichia coli (voir
Ch. 26 ) est la plus importante. Le choléra reste une maladie épidémique majeure. Il y a eu sept grandes
pandémies. La dernière, qui a commencé en 1961, a envahi l'hémisphère occidental (pour la première
fois de ce siècle) avec une épidémie massive au Pérou en 1991. Il y a eu depuis plus d'un million de cas
en Amérique centrale et du Sud ainsi que quelques cas importés. aux États-Unis et au Canada.V cholerae
sérogroupe O139, apparu en octobre 1992 en Inde et au Bangladesh, pourrait devenir la cause de la 8e
grande pandémie de choléra.

D'autres vibrions peuvent également être cliniquement significatifs chez l'homme, et certains sont
connus pour provoquer des maladies chez les animaux domestiques. Les vibrions non pathogènes sont
largement répandus dans l'environnement, en particulier dans les eaux estuariennes et les fruits de mer.
Pour cette raison, l'isolement d'un vibrion chez un patient atteint d'une maladie diarrhéique n'indique
pas nécessairement une relation étiologique.

Manifestations cliniques
Après une période d'incubation de 6 à 48 heures, le choléra débute par l'apparition brutale d'une
diarrhée aqueuse ( Fig. 24-1). Les selles initiales peuvent dépasser 1 L et plusieurs litres de liquide
peuvent être sécrétés en quelques heures, entraînant un choc hypovolémique. Les vomissements
accompagnent généralement les épisodes diarrhéiques. Des crampes musculaires peuvent survenir
lorsque l'eau et les électrolytes sont perdus des tissus corporels. Une perte de turgescence cutanée, un
abdomen scaphoïde et un pouls faible sont caractéristiques du choléra. Divers degrés de perte de
liquide et d'électrolyte sont observés, y compris des cas bénins et subcliniques. La maladie suit son cours
en 2 à 7 jours ; le résultat dépend de l'ampleur de la perte d'eau et d'électrolytes et de l'adéquation de
la thérapie de réplétion hydrique et électrolytique. La mort peut survenir à la suite d'un choc
hypovolémique, d'une acidose métabolique et d'une urémie résultant d'une nécrose tubulaire aiguë.

Structure, classification et types antigéniques

Les vibrions cholériques sont des bâtonnets à Gram négatif légèrement incurvés dont la motilité dépend
d'un seul flagelle polaire. Leurs besoins nutritionnels sont simples. Les isolats frais sont prototrophes
(c'est-à-dire qu'ils se développent dans des milieux contenant une source d'azote inorganique, un
hydrate de carbone utilisable et des minéraux appropriés). Dans des milieux adéquats, ils se
développent rapidement avec un temps de génération inférieur à 30 minutes. Bien qu'ils atteignent des
densités de population plus élevées lorsqu'ils sont cultivés avec une aération vigoureuse, ils peuvent
également se développer de manière anaérobie. Les vibrions sont sensibles à un pH bas et meurent
rapidement dans des solutions inférieures à pH 6 ; cependant, ils sont assez tolérants aux conditions
alcalines. Cette tolérance a été exploitée dans le choix des milieux utilisés pour leur isolement et leur
diagnostic.

Jusqu'en 1992, les vibrions responsables du choléra épidémique étaient subdivisés en deux biotypes :
classique et El Tor. Le V cholerae classique a été isolé pour la première fois par Koch en 1883. Par la
suite, au début des années 1900, des vibrions ressemblant à V cholerae ont été isolés chez des pèlerins
se rendant à La Mecque à la station de quarantaine d'El Tor, dans la péninsule du Sinaï, qui avait été
établie pour tenter de contrôler le choléra associé aux pèlerinages à La Mecque. Ces vibrions
ressemblaient aux choléras V classiquesà bien des égards, mais a provoqué la lyse des érythrocytes de
chèvre ou de mouton dans un test connu sous le nom de test de Greig. Parce que les pèlerins dont ils
étaient isolés n'avaient pas le choléra, ces vibrions El Tor hémolytiques étaient considérés comme
relativement insignifiants à l'exception de la possibilité de confusion avec les vrais vibrions cholériques.
Dans les années 1930, des vibrions hémolytiques similaires étaient associés à des épidémies
relativement limitées de maladies diarrhéiques, appelées paracholéra, dans les Célèbes. En 1961, le
choléra causé par les vibrions El Tor a éclaté à Hong Kong et s'est propagé pratiquement dans le monde
entier. Bien qu'au cours de cette pandémie la plupart des souches de V cholerae de biotype El Tor aient
perdu leur activité hémolytique, un certain nombre de tests annexes les différencient des vibrions de
biotype classique.

La sérologie opératoire des vibrions cholériques appartenant au groupe 1 de l'antigène O est

relativement simple. Les deux biotypes (El Tor et classique) contiennent deux sérotypes majeurs, Inaba
et Ogawa ( Fig. 24-2 ). Ces sérotypes sont différenciés dans les tests d'agglutination et d'anticorps
vibriocides sur la base de leurs antigènes somatiques lipopolysaccharidiques thermostables dominants.
Le groupe choléra a un antigène commun, A, et les sérotypes sont différenciés par les antigènes
spécifiques de type, B (Ogawa) et C (Inaba). Un sérotype supplémentaire, Hikojima, qui possède les deux
antigènes spécifiques, est rare. V choléraO139 semble avoir été dérivé du biotype pandémique El Tor
mais a perdu l'antigène somatique caractéristique O1; il a acquis la capacité de produire une capsule de
polysaccharide ; il produit la même entérotoxine cholérique ; et il semble avoir conservé le potentiel
épidémique des souches O1.

D'autres composants antigéniques des vibrions, tels que les antigènes protéiques de la membrane
externe, n'ont pas fait l'objet d'études approfondies. Les vibrions cholériques ont également des
antigènes flagellaires communs. Des réactions croisées avec les espèces Brucella et Citrobacter ont été
signalées. En raison de la parenté de l'ADN et d'autres similitudes, d'autres vibrions anciennement
appelés "non agglutinables" sont maintenant classés comme V cholerae . Le terme non agglutinable est
un abus de langage car il implique que ces vibrions ne sont pas agglutinables ; en effet, ils ne sont pas
agglutinables dans les antisérums dirigés contre les vibrions cholériques du groupe 1 de l'antigène O,
mais ils sont agglutinables dans leurs propres antisérums spécifiques. Plus de 139 sérotypes sont
désormais reconnus. Certaines souches de choléras non O du groupe 1 Vprovoquent des maladies
diarrhéiques au moyen d'une entérotoxine apparentée à l'entérotoxine cholérique et, peut-être, par
d'autres mécanismes, mais ces souches n'ont pas été associées à des épidémies dévastatrices comme
celles causées par les vrais vibrions cholériques. Récemment, des souches de vibrions qui s'agglutinent
dans certains antisérums de diagnostic du choléra O du groupe 1 mais pas dans d'autres ont été isolées
à partir de sources environnementales. Des expériences d'alimentation de volontaires ont montré que
ces vibrions atypiques du groupe O 1 ne sont pas entéropathogènes chez l'homme. Des études récentes
utilisant des sondes de gènes de toxine spécifiques indiquent que ces isolats environnementaux non
seulement ne sont pas toxigènes, mais ne possèdent également aucune des informations génétiques
codant pour la toxine cholérique, bien que certains isolats de selles diarrhéiques le soient.

Les vibrions cholériques provoquent de nombreuses réactions particulières. Ils sont positifs à l'oxydase.
Les vibrions cholériques du groupe O 1 tombent presque toujours dans le schéma de fermentation
Heiberg I ; c'est-à-dire qu'ils fermentent le saccharose et le mannose mais pas l'arabinose, et qu'ils
produisent de l'acide mais pas de gaz. Vibrio cholerae possède également de la lysine et de l'ornithine
décarboxylase, mais pas de l'arginine dihydrolase. Vibrions fraîchement isolés cultivés sur gélose du
biotype El Tor, contrairement aux choléras V classiques, produisent une hémagglutinine sensible au
mannose associée aux cellules et active sur les érythrocytes de poulet. Cette activité est facilement
détectée dans un test rapide sur lame. Outre l'hémagglutination, de nombreux tests ont été proposés
pour différencier les biotypes classique et El Tor, notamment la production d'une hémolysine, la
sensibilité à certains bactériophages, la sensibilité à la polymyxine et le test de Voges-Proskauer pour
l'acétoïne. À l'origine, les vibrions El Tor étaient définis comme hémolytiques. Ils différaient par ce
caractère des vibrions cholériques classiques; cependant, lors de la pandémie la plus récente, la plupart
des vibrions El Tor (à l'exception des isolats récents du Texas et de la Louisiane) avaient perdu la
capacité d'exprimer l'hémolysine. La plupart des vibrions El Tor sont Voges-Proskauer positifs et
résistants à la polymyxine et au bactériophage IV, alors que les vibrions classiques y sont sensibles.
Comme les deux biotypes provoquent la même maladie, ces caractéristiques n'ont qu'une signification
épidémiologique. Les souches du biotype El Tor produisent cependant moins d'entérotoxine cholérique,
mais semblent mieux coloniser l'épithélium intestinal que les vibrions de la variété classique. De plus, ils
semblent un peu plus résistants aux facteurs environnementaux. Ainsi, les souches El Tor ont une
tendance plus élevée à devenir endémiques et présentent un rapport infection/cas plus élevé que le
biotype classique.

Pathogénèse

Des études récentes avec des modèles animaux de laboratoire et des volontaires humains ont fourni
une compréhension détaillée de la pathogenèse du choléra. Les premières tentatives pour infecter des
volontaires américains sains avec des vibrions cholériques ont révélé que l'administration orale de
jusqu'à 10 11 vibrions cholériques vivants avait rarement un effet ; en fait, les organismes ne pouvaient
généralement pas être récupérés dans les selles des volontaires. Cependant, après l'administration de
bicarbonate pour neutraliser l'acidité gastrique, une diarrhée cholérique s'est développée chez la
plupart des volontaires ayant reçu 10 4 vibrions cholériques. Par conséquent, l'acidité gastrique elle-
même est un puissant mécanisme de résistance naturelle. Il a également été démontré que les vibrions
administrés avec de la nourriture sont beaucoup plus susceptibles de provoquer une infection.

Le choléra est exclusivement une maladie de l'intestin grêle. Pour établir leur résidence et se multiplier
dans l'intestin grêle humain (normalement relativement exempt de bactéries en raison des mécanismes
efficaces d'élimination du péristaltisme et de la sécrétion de mucus), les vibrions cholériques possèdent
un ou plusieurs facteurs d'adhérence qui leur permettent d'adhérer aux microvillosités ( Fig. 24 -3 ).
Plusieurs hémagglutinines et les pili corégulés par la toxine ont été suggérés comme étant impliqués
dans l'adhérence, mais le mécanisme réel n'a pas été défini. En fait, il peut y avoir plusieurs mécanismes.
La motilité des vibrions peut affecter la virulence en leur permettant de pénétrer la couche de mucus. Ils
produisent également des enzymes mucinolytiques, de la neuraminidase et des protéases. Les vibrions
cholériques en croissance élaborent l'entérotoxine cholérique (CT ou choléragène), une protéine
polymérique (Mr 84 000) composé de deux grands domaines ou régions. La région A (M r 28 000),
responsable de l'activité biologique de l'entérotoxine, est liée par des interactions non covalentes avec
la région B (M r 56 000), qui est composée de cinq chaînes peptidiques identiques associées de manière
non covalente de M r 11 500. La région B, également connue sous le nom de choléragénoïde, lie la
toxine à ses récepteurs sur les membranes des cellules hôtes. C'est également la partie
immunologiquement dominante de l'holotoxine. Les gènes de structure qui codent pour la synthèse de
CT résident sur un élément de type transposon dans le chromosome V cholerae , contrairement à ceux
des entérotoxines thermolabiles (LT) d' E coli ( Ch. 25), qui sont codés par des plasmides. Les séquences
d'acides aminés de ces entérotoxines structurellement, fonctionnellement et immunologiquement
apparentées sont très similaires. Leurs différences expliquent les différences de comportement physico-
chimique et les distinctions antigéniques qui ont été notées. Il existe au moins deux formes
antigéniquement apparentées mais distinctes d'entérotoxine cholérique, appelées CT-1 et CT-2. Les
choléras O1 V classiques et les souches Gulf Coast El Tor produisent CT-1 alors que la plupart des autres
souches El Tor et O139 produisent CT-2. Vibrio cholerae exporte son entérotoxine, tandis que les LT d'E
coli se produisent principalement dans l'espace périplasmique. Cela peut expliquer les différences
signalées dans la gravité des diarrhées causées par ces organismes.

Fixation et colonisation de Vibrio cholerae chez des lapins expérimentaux. Les événements sont
supposés être similaires dans le choléra humain. (A) Microscopie électronique à balayage au début de
l'infection. Vibrions courbes adhérant à la surface épithéliale. (Environ × (plus...)

Des études chez des adultes volontaires américains ont montré que 5 µg de CT, administrés par voie
orale avec du bicarbonate, provoquent 1 à 6 L de diarrhée ; 25µg provoque plus de 20 L.

On pense que la synthèse de CT et d'autres facteurs associés à la virulence tels que les pili corégulés par
la toxine est régulée par un activateur transcriptionnel, Tox R, une protéine de liaison à l'ADN
transmembranaire.

Les événements moléculaires dans ces maladies diarrhéiques impliquent une interaction entre les
entérotoxines et les membranes des cellules épithéliales intestinales ( Fig. 24-4 ). Les toxines se lient par
la région B à un glycolipide, le ganglioside G M1 , qui est pratiquement omniprésent dans les
membranes des cellules eucaryotes. Suite à cette liaison, la région A, ou une partie majeure de celle-ci
connue sous le nom de peptide A 1 (M r21 000), pénètre dans la cellule hôte et transfère par voie
enzymatique l'ADP-ribose du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) à une protéine cible, la protéine
régulatrice de liaison à la guanosine 5′-triphosphate (GTP) associée à l'adénylate cyclase liée à la
membrane. Ainsi, CT (et LT) ressemble à la toxine diphtérique en provoquant le transfert d'ADP-ribose à
un substrat. Avec la toxine diphtérique, cependant, le substrat est le facteur d'élongation 2 et le résultat
est l'arrêt de la synthèse des protéines de la cellule hôte. Avec la CT, la réaction d'ADP-ribosylation
verrouille essentiellement l'adénylate cyclase dans son « mode marche » et conduit à une production
excessive d'adénosine 5 1 -monophosphate cyclique (cAMP). La toxine coquelucheuse, une autre ADP-
ribosyl transférase, augmente également les taux d'AMPc, mais par son effet sur une autre protéine G, G
i ( Fig. 24-5). La cascade subséquente d'événements médiée par l'AMPc n'a pas encore été délimitée,
mais l'effet final est une hypersécrétion de chlorure et de bicarbonate suivie d'eau, entraînant les selles
isotoniques volumineuses caractéristiques du choléra. Chez les patients hospitalisés, cela peut entraîner
des pertes de 20 L ou plus de liquide par jour. Les selles d'un patient atteint de choléra gravement
malade et purgeant activement peuvent ressembler à de l'eau de riz - le surnageant de riz bouilli. Étant
donné que les selles peuvent contenir 10 8 vibrions viables par ml, un tel patient pourrait excréter 2 × 10
12vibrions cholériques par jour dans l'environnement. Peut-être par production de CT, les vibrions
cholériques assurent ainsi leur survie en augmentant la probabilité de trouver un autre hôte humain.
Des preuves récentes suggèrent que les prostaglandines peuvent également jouer un rôle dans les effets
sécrétoires de l'entérotoxine cholérique. Des études récentes chez des volontaires utilisant des Tox
génétiquement modifiés - des souches de V choleraeont révélé que les vibrions ont des mécanismes
putatifs en plus de la CT pour provoquer des maladies diarrhéiques (moins graves). Ceux-ci incluent Zot
(pour la toxine Zonula occludens) et Ace (pour l'entérotoxine accessoire du choléra), et peut-être
d'autres, mais leur rôle n'a pas été établi de manière concluante. Le CT est certainement le principal
facteur de virulence et l'acte de colonisation de l'intestin grêle peut lui-même provoquer une réponse
altérée de l'hôte (par exemple, une diarrhée légère), peut-être par un mécanisme de signalisation
transmembranaire.

Mécanisme d'action de l'entérotoxine cholérique. La toxine cholérique s'approche de la surface de la

cellule cible. Les sous-unités B se lient à l'oligosaccharide du ganglioside G M1 . Une altération
conformationnelle de l'holotoxine se produit, permettant la présentation de la sous-unité A à la surface
cellulaire. (plus...)

Comparaison des activités de l'entérotoxine cholérique (CT) avec la toxine coquelucheuse (PT). Les sous-
unités α de G s et G i , avec des sites de liaison au GTP, sont ADP-ribosylées, respectivement, par le
peptide A 1 de CT ou par la sous-unité A de PT, empêchant respectivement l'hydrolyse (suite...)

Divers modèles animaux ont été utilisés pour étudier les mécanismes pathogènes, la virulence et
l'immunité. Des lapins de lait âgés de dix jours développent une maladie diarrhéique fulminante après
inoculation intra-intestinale de V cholerae virulentou TDM. Les lapins adultes sont relativement
résistants à la colonisation par les vibrions cholériques ; cependant, ils répondent, avec un déversement
caractéristique de liquide, à l'inoculation intraluminale de vibrions vivants ou d'entérotoxine dans des
anses iléales chirurgicalement isolées. Les souris allaitantes sont sensibles à l'inoculation intragastrique
de vibrions et à la toxine administrée par voie orale. Les souris adultes conventionnelles sont également
sensibles à la toxine administrée par voie orale, mais résistent à la colonisation sauf dans les anses
intestinales isolées. Cependant, il est intéressant de noter que des souris exemptes de germes peuvent
être colonisées pendant des mois par des vibrions cholériques. Ils présentent rarement des effets
indésirables, bien qu'ils soient sensibles à l'entérotoxine cholérique. Des chiens ont été utilisés
expérimentalement, bien qu'ils soient relativement réfractaires et nécessitent d'énormes inoculums
pour provoquer des manifestations cholériques. Les chinchillas sont également sensibles à la diarrhée
suite à une inoculation intra-intestinale avec un nombre modéré de vibrions cholériques. Les infections
initiées par des voies d'inoculation extra-intestinales (par exemple intrapéritonéales) reflètent
largement la toxicité de l'endotoxine lipopolysaccharidique. L'infection intrapéritonéale chez la souris a
été utilisée pour tester l'effet protecteur des vaccins conventionnels à base de vibrions tués (qui ne sont
plus largement utilisés).

Divers animaux, y compris les humains, les lapins et les cobayes, répondent également à l'inoculation
intradermique de quantités relativement infimes de CT avec une induration caractéristique retardée
(réponse maximale à 24 heures), soutenue (visible jusqu'à 1 semaine ou plus), érythémateuse,
oedémateuse associée à une altération localisée de la perméabilité vasculaire. Chez les animaux de
laboratoire, cette réponse peut être mesurée après l'injection d'un colorant liant les protéines, tel que le
bleu trypan, qui s'extravase pour produire une zone de bleuissement au site d'inoculation intracutanée
de la toxine. Cette observation a été exploitée dans le dosage de CT et de son anticorps et dans la
détection d'autres entérotoxines.

De plus, du fait du large spectre d'activité de CT sur des cellules et des tissus qu'il ne contacte jamais
dans la nature, divers systèmes in vitro peuvent être utilisés pour doser l'entérotoxine et son anticorps.
Dans chacun d'eux, la toxine provoque une activation caractéristiquement retardée, mais soutenue, de
l'adénylate cyclase et une production accrue d'AMPc, et elle peut provoquer des altérations
morphologiques supplémentaires, facilement reconnaissables, de certaines lignées cellulaires cultivées.
Les cellules les plus largement utilisées à cette fin sont les cellules ovariennes de hamster chinois (CHO),
qui s'allongent en réponse à des doses de picogrammes de la toxine, et les cellules tumorales
surrénaliennes Yl de souris, qui s'arrondissent. La toxine cholérique est devenue une sonde
expérimentale extrêmement précieuse pour identifier d'autres réponses médiées par l'AMPc. Il active
également l'adénylate cyclase dans les érythrocytes de pigeon, une procédure qui a été utilisée par D.

Ces tests et modèles ont également été appliqués dans l'étude d'un nombre croissant d'entérotoxines
liées à la CT et non liées. Ceux-ci incluent les LT d' E coli , qui lui sont structurellement et
immunologiquement similaires et sont efficaces dans tout modèle qui répond à CT. La famille des
entérotoxines thermostables (ST) de petit poids moléculaire d' E . Des entérotoxines liées à la CT ont été
signalées par certaines souches de Vibrio non agglutinables (groupe I non O) et une entérotoxine de
Salmonella s'est avérée immunologiquement liée à la CT. Facteurs de type CT de Shigella etV
parahaemolyticus n'ont jusqu'à présent été mis en évidence que dans des systèmes de culture cellulaire
sensibles. D'autres entérotoxines et entérocytotoxines, qui provoquent des effets cytotoxiques sur les
cellules épithéliales intestinales, ont également été décrites chez Escherichia , Klebsiella , Enterobacter ,
Citrobacter , Aeromonas , Pseudomonas , Shigella , V parahaemolyticus , Campylobacter , Yersinia
enterocolitica , Bacillus cereus , Clostridium perfringens , C difficile , et les staphylocoques .Escherichia
coli , certaines souches de vibrions et certaines autres bactéries entériques produisent des cytotoxines
qui, comme la toxine Shiga de Shigella dysenteriae, agissent sur les cellules Vero (rein de singe vert
d'Afrique) in vitro. Ces toxines ont été appelées toxines de type Shiga, toxines de type Shiga, toxines
Vero et cytotoxines Vero. Les entérotoxines staphylococciques classiques devraient peut-être être
appelées neurotoxines, car elles semblent affecter directement le système nerveux central plutôt que
l'intestin pour provoquer une sécrétion de liquide ou des effets histopathologiques.

Défenses de l'hôte

L'infection par les vibrions cholériques entraîne un éventail de réponses. Celles-ci vont de l'absence de
manifestations observées, sauf peut-être une réponse sérologique (la plus courante) à une purge aiguë,
qui doit être traitée par une hospitalisation et une thérapie de remplacement des fluides ; c'est la
réponse classique. Les raisons de ces différences ne sont pas entièrement claires, bien que l'on sache
que les individus diffèrent par leur acidité gastrique et que les individus hypochlorhydriques sont les plus
sujets au choléra. La question de savoir si les individus diffèrent dans la disponibilité des récepteurs
intestinaux pour les vibrions cholériques ou pour leur toxine n'a pas été établie. L'expérience
immunologique antérieure des sujets à risque est certainement un facteur majeur. Par exemple, dans
les régions fortement endémiques telles que le Bangladesh, le taux d'attaque est relativement faible
chez les adultes par rapport aux enfants. Dans les zones néo-épidémiques, le choléra est plus fréquent
dans la population active adulte. La résistance est liée à la présence d'anticorps circulants et, peut-être
plus important encore, d'anticorps locaux d'immunoglobuline A (IgA) dirigés contre la bactérie du
choléra ou l'entérotoxine cholérique ou les deux. Les anticorps IgA intestinaux peuvent empêcher la
fixation des vibrions à la surface de la muqueuse et neutraliser ou empêcher la liaison de l'entérotoxine
cholérique. Pour des raisons qui ne sont pas claires, les individus du groupe sanguin O sont légèrement
plus sensibles au choléra. L'allaitement maternel est fortement recommandé comme moyen
d'augmenter l'immunité des nourrissons contre cet agent et d'autres agents de maladies diarrhéiques.
anticorps local immunoglobuline A (IgA) contre la bactérie du choléra ou l'entérotoxine du choléra ou les
deux. Les anticorps IgA intestinaux peuvent empêcher la fixation des vibrions à la surface de la
muqueuse et neutraliser ou empêcher la liaison de l'entérotoxine cholérique. Pour des raisons qui ne
sont pas claires, les individus du groupe sanguin O sont légèrement plus sensibles au choléra.
L'allaitement maternel est fortement recommandé comme moyen d'augmenter l'immunité des
nourrissons contre cet agent et d'autres agents de maladies diarrhéiques. anticorps local
immunoglobuline A (IgA) contre la bactérie du choléra ou l'entérotoxine du choléra ou les deux. Les
anticorps IgA intestinaux peuvent empêcher la fixation des vibrions à la surface de la muqueuse et
neutraliser ou empêcher la liaison de l'entérotoxine cholérique. Pour des raisons qui ne sont pas claires,
les individus du groupe sanguin O sont légèrement plus sensibles au choléra. L'allaitement maternel est
fortement recommandé comme moyen d'augmenter l'immunité des nourrissons contre cet agent et
d'autres agents de maladies diarrhéiques.

La guérison du choléra dépend probablement de deux facteurs : l'élimination des vibrions par les
antibiotiques ou la propre réponse immunitaire du patient, et la régénération des cellules épithéliales
intestinales empoisonnées. Un traitement par une dose unique de 200 mg de doxycycline a été
recommandé. Comme l'ont démontré de manière concluante des études chez des volontaires, la
maladie est un processus d'immunisation. Les patients guéris du choléra sont solidement immunisés
pendant au moins 3 ans.

Les vaccins contre le choléra constitués de bactéries cholériques tuées administrées par voie parentérale
sont utilisés depuis le début du siècle. Cependant, des études de terrain contrôlées récentes indiquent
que peu ou pas d'immunité efficace est induite dans les populations immunologiquement vierges par de
tels vaccins, bien qu'ils stimulent l'immunité préexistante dans la population adulte dans les régions
fortement endémiques. Des études contrôlées ont également montré qu'une anatoxine cholérique
administrée par voie parentérale était inefficace pour prévenir le choléra. La maladie naturelle devrait
probablement être simulée pour induire une immunité vraiment efficace, bien qu'un vaccin conjugué
administré par voie parentérale constitué du polysaccharide du vibrion LPS lié de manière covalente à la
toxine cholérique ait donné des résultats prometteurs dans des études préliminaires. Des études chez
des volontaires ont montré que administrés par voie orale, des mutants chimiquement mutagénisés ou
génétiquement modifiés qui ne produisent pas de CT ou produisent uniquement sa protéine de sous-
unité B peuvent induire une immunité contre une provocation ultérieure. Cependant, la plupart de ces
vaccins candidats produisent également des effets secondaires inacceptables, principalement une
diarrhée légère à modérée. Une exception est la souche CVD103-HgR (un A résistant au mercure– B
+dérivé de la souche 569B du sérotype Inaba au biotype classique). Cette souche a une réactogénicité
minimale mais ne colonise pas bien et doit donc être administrée à des doses plus élevées. Des études
de terrain avec cette souche sont en cours. Il a été rapporté que des préparations combinées d'antigène
somatique bactérien et d'antigène de toxine agissent en synergie pour stimuler l'immunité chez les
animaux de laboratoire ; c'est-à-dire que l'effet protecteur combiné est plus proche du produit que de la
somme des effets protecteurs individuels. Cependant, une vaste étude de terrain évaluant ces vaccins
oraux non viables au Bangladesh a révélé que ni la bactérine à cellules entières ni les vibrions tués
complétés par la protéine de la sous-unité B de l'entérotoxine cholérique n'induisaient une protection à
long terme suffisante, en particulier chez les enfants, pour justifier leur recommandation. à des fins de
santé publique.

Dans tous les cas, même si ces vaccins étaient efficaces, la nécessité de doses importantes et répétées
les rendrait trop coûteux pour être utilisés dans les régions en développement qui sont généralement
touchées par des épidémies de choléra. De plus, ils étaient nettement moins efficaces chez les enfants,
principale population cible dans les zones fortement endémiques. Ni le vaccin à germes entiers tués ni la
souche CVD103-HgR ne pouvaient être censés protéger contre le nouveau sérovar O139.

Épidémiologie

L'homme est apparemment le seul hôte naturel des vibrions cholériques. Le choléra est contracté par
l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés par les matières fécales d'un individu infecté. Auparavant, la
maladie a balayé le monde lors de six grandes pandémies et a ensuite reculé dans son foyer ancestral du
sous-continent indo-pakistanais. En 1961, le biotype El Tor (un sous-ensemble distingué par des
caractéristiques physiologiques) de V cholerae , qui n'était pas impliqué auparavant dans des épidémies
généralisées, a émergé des Célèbes (aujourd'hui Sulawesi), provoquant la septième grande pandémie de
choléra. Au cours de leur migration, les vibrions cholériques de biotype El Tor ont pratiquement
remplacé V choleraedu biotype classique autrefois responsable des épidémies annuelles de choléra en
Inde et au Pakistan oriental (aujourd'hui Bangladesh). La pandémie qui a débuté en 1961 est désormais
fortement implantée en Asie du Sud-Est et en Afrique. Il a également envahi l'Europe, l'Amérique du
Nord et le Japon, où les épidémies ont été relativement limitées et auto-limitées en raison d'un
assainissement plus développé. Plusieurs nouveaux cas ont été signalés au Texas en 1981 et des cas
sporadiques ont depuis été signalés en Louisiane et dans d'autres régions de la côte du Golfe. Ce foyer
désormais endémique semble être dû à un clone unique de la souche pandémique. En 1991, la souche
pandémique a frappé le Pérou avec une force massive et s'est depuis propagée dans la majeure partie
de l'hémisphère occidental, causant plus d'un million de cas. Heureusement, la mortalité a été inférieure
à 1 % en raison de l'efficacité de la thérapie de réhydratation orale. Les vibrions nous ont encore surpris,
en 1992, avec l'émergence de O139 en Inde et au Bangladesh. Pendant un certain temps, il est apparu
que O139 remplacerait O1 (à la fois classique et El Tor), mais il a présenté des périodes de repos lorsque
O1 réémerge.

Le choléra semble présenter trois schémas épidémiologiques majeurs : fortement endémique,

néoépidémique (zones nouvellement envahies, réceptives au choléra) et, dans les pays développés
disposant d'un bon assainissement, des épidémies occasionnelles limitées. Ces modèles dépendent
probablement en grande partie de facteurs environnementaux (y compris les aspects sanitaires et
culturels), du statut immunitaire antérieur ou de l'expérience antigénique de la population à risque, et
des propriétés inhérentes des vibrions eux-mêmes, telles que leur résistance à l'acidité gastrique, leur
capacité à coloniser, et la toxicogénicité. Dans la région fortement endémique du sous-continent indien,
le choléra présente une certaine périodicité ; cela peut varier d'une année à l'autre et selon les saisons,
en partie en fonction de la quantité de pluie et du degré d'inondation. Parce que l'homme est le seul
réservoir, la survie des vibrions cholériques pendant les périodes interépidémiques dépend
probablement d'une disponibilité relativement constante de cas non diagnostiqués de faible niveau et
d'individus asymptomatiques infectés de manière transitoire. Des porteurs à long terme ont été signalés
mais sont extrêmement rares. Le cas classique s'est produit aux Philippines, où « cholera Dolores » a
hébergé des vibrions cholériques dans sa vésicule biliaire pendant 12 ans après sa première attaque en
1962. Son état de porteuse s'est résolu spontanément en 1973 ; aucun cas secondaire n'avait été
associé à sa souche bien marquée. Des études récentes, cependant, ont suggéré que les vibrions
cholériques peuvent persister pendant un certain temps dans les coquillages, les algues ou le plancton
dans les régions côtières des zones infectées et il a été affirmé qu'ils peuvent exister dans "un état viable
mais non cultivable". où « cholera Dolores » a hébergé des vibrions cholériques dans sa vésicule biliaire
pendant 12 ans après sa première attaque en 1962. Son état de porteuse s'est résolu spontanément en
1973 ; aucun cas secondaire n'avait été associé à sa souche bien marquée. Des études récentes,
cependant, ont suggéré que les vibrions cholériques peuvent persister pendant un certain temps dans
les coquillages, les algues ou le plancton dans les régions côtières des zones infectées et il a été affirmé
qu'ils peuvent exister dans "un état viable mais non cultivable". où « cholera Dolores » a hébergé des
vibrions cholériques dans sa vésicule biliaire pendant 12 ans après sa première attaque en 1962. Son
état de porteuse s'est résolu spontanément en 1973 ; aucun cas secondaire n'avait été associé à sa
souche bien marquée. Des études récentes, cependant, ont suggéré que les vibrions cholériques
peuvent persister pendant un certain temps dans les coquillages, les algues ou le plancton dans les
régions côtières des zones infectées et il a été affirmé qu'ils peuvent exister dans "un état viable mais
non cultivable".
Pendant les périodes épidémiques, l'incidence de l'infection dans les communautés où l'assainissement
est médiocre est suffisamment élevée pour contrecarrer les efforts de contrôle épidémiologique les plus
vigoureux. Bien que la transmission se produise principalement par l'eau contaminée par des matières
fécales humaines, l'infection peut également se propager au sein des ménages et par des aliments
contaminés. Ainsi, dans les régions fortement endémiques, un approvisionnement adéquat en eau pure
peut réduire mais pas éliminer la menace du choléra.

Dans les zones néoépidémiques réceptives au choléra, des mesures épidémiologiques vigoureuses, y
compris l'identification et le traitement rapides des cas symptomatiques et des personnes infectées
asymptomatiques, l'éducation aux pratiques sanitaires et l'interruption des véhicules de transmission
(par exemple, par chloration de l'eau), peuvent être les plus efficaces pour contenir le virus. maladie.
Dans de telles situations, la propagation du choléra dépend généralement du trafic d'êtres humains
infectés, bien que la propagation entre les communautés adjacentes puisse se produire à travers des
plans d'eau contaminés par des matières fécales humaines. John Snow a été crédité d'avoir stoppé une
épidémie à Londres, en Angleterre, par le simple expédient d'enlever la poignée de la "Broad Street
pump" (une alimentation en eau contaminée) en 1854, avant l'acceptation de la "théorie des germes" et
avant le premier isolement. du « Kommabacillus » de Robert Koch.

Dans des régions aussi développées que le Japon, l'Europe du Nord et l'Amérique du Nord, le choléra a
été introduit à plusieurs reprises ces dernières années, mais n'a pas provoqué d'épidémies dévastatrices
; cependant, le Japon a signalé des cas secondaires et, en 1978, les États-Unis ont connu une épidémie
d'environ 12 cas en Louisiane. Lors de cette éclosion, les eaux usées étaient infectées et des mollusques
infectés étaient apparemment en cause. Fait intéressant, la souche de vibrion hémolytique impliquée
était identique à celle qui a causé un cas isolé inexpliqué au Texas en 1973.

Diagnostic

Un diagnostic bactériologique rapide offre relativement peu d'avantages cliniques au patient atteint de
diarrhée sécrétoire, car essentiellement le même traitement (remplacement de liquide et d'électrolyte)
est utilisé quelle que soit l'étiologie. Néanmoins, l'identification rapide de l'agent peut affecter
profondément l'évolution ultérieure d'une épidémie potentielle. En raison de leur croissance rapide et
de leur morphologie coloniale caractéristique, V choleraepeuvent être facilement isolés et identifiés
dans le laboratoire de bactériologie, à condition, premièrement, que la présence de choléra soit
suspectée et, deuxièmement, que des antisérums diagnostiques spécifiques appropriés soient
disponibles. Les vibrions sont complètement inhibés ou se développent quelque peu mal sur les milieux
de diagnostic entériques usuels (gélose MacConkey ou gélose éosine-bleu de méthylène). Un milieu
sélectif efficace est la gélose au thiosulfate-citrate-sels biliaires-saccharose (TCBS), sur laquelle les
vibrions cholériques fermentant le saccharose produisent une colonie jaune caractéristique. Cependant,
l'utilité de ce milieu est limitée car les tests sérologiques des colonies cultivées sur celui-ci s'avèrent
parfois difficiles et les différents lots varient dans leur productivité. Ce milieu est également utile pour
isoler V parahaemolyticus. Ils peuvent également être isolés à partir d'échantillons de selles ou
d'écouvillons rectaux de cas de choléra sur de la gélose à l'extrait de viande simple (nutriment) ou de la
gélose aux sels biliaires à des valeurs de pH légèrement alcalines. Après observation de la morphologie
coloniale caractéristique avec un microscope stéréoscopique utilisant un éclairage oblique transmis, les
micro-organismes peuvent être confirmés comme étant des vibrions cholériques par un test
d'agglutination rapide sur lame avec un antisérum spécifique. Les biotypes classique et El Tor peuvent
être différenciés en même temps en réalisant un test d'hémagglutination directe sur lame avec des
érythrocytes de poulet : tous les vibrions El Tor fraîchement isolés et cultivés sur gélose présentent une
hémagglutination ; tous les vibrions classiques fraîchement isolés ne le sont pas. En pratique, cela peut
être accompli avec du matériel provenant de patients dès 6 heures après avoir strié l'échantillon dans
lequel les vibrions cholériques prédominent habituellement. Cependant, pour détecter les porteurs
(individus infectés asymptomatiquement) et pour isoler les vibrions cholériques de la nourriture et de
l'eau, des procédures d'enrichissement et des milieux sélectifs sont recommandés. L'enrichissement
peut être accompli en inoculant un bouillon de peptone alcalin (pH 8,5) avec l'échantillon, puis en striant
pour l'isolement après une période d'incubation d'environ 6 heures ; ce processus permet à la fois aux
vibrions à croissance rapide de se multiplier et de supprimer une grande partie de la microflore
commensale. 5) bouillon peptoné avec l'échantillon puis stries pour isolement après une période
d'incubation d'environ 6 heures ; ce processus permet à la fois aux vibrions à croissance rapide de se
multiplier et de supprimer une grande partie de la microflore commensale. 5) bouillon peptoné avec
l'échantillon puis stries pour isolement après une période d'incubation d'environ 6 heures ; ce processus
permet à la fois aux vibrions à croissance rapide de se multiplier et de supprimer une grande partie de la
microflore commensale.

Le cas classique de choléra, qui comprend une diarrhée sécrétoire profonde et doit évoquer une
suspicion clinique, peut être diagnostiqué en quelques minutes dans le laboratoire préparé en trouvant
des bactéries rapidement mobiles lors d'un examen microscopique direct, à fond clair ou à fond noir des
selles liquides. . Le technicien peut alors faire une deuxième préparation à laquelle une goutte d'anti- V
cholerae spécifiqueUn antisérum O du groupe 1 est ajouté. Cela arrête rapidement la motilité vibrio.
Une autre technique rapide consiste à utiliser un antisérum spécifique marqué à l'isothiocyanate de
fluorescéine (technique des anticorps fluorescents) directement sur le frottis de selles ou
d'écouvillonnage rectal ou sur la culture après enrichissement en bouillon peptoné alcalin. Pour le
diagnostic culturel, des milieux non sélectifs et sélectifs (TCBS) peuvent être utilisés. Bien que la
démonstration d'une agglutination typique confirme essentiellement le diagnostic, des tests
conventionnels supplémentaires tels que la réaction à l'oxydase, la réaction à l'indole, les réactions de
fermentation des sucres, les réactions à la gélatinase, à la lysine, à l'arginine et à l'ornithine
décarboxylase peuvent être utiles. Les tests d'hémagglutination des cellules de poulet, d'hémolyse, de
sensibilité à la polymyxine et de sensibilité au phage IV sont utiles pour différencier le biotype El Tor des
choléras V classiques. Des tests de toxicogénèse peuvent être indiqués.

Le diagnostic peut être posé rétrospectivement en confirmant des augmentations significatives des
titres d'anticorps sériques spécifiques chez les convalescents. A cette fin, des tests d'agglutination
conventionnels, des tests d'augmentation des anticorps vibriocides dépendant du complément ou des
tests d'augmentation des anticorps antitoxiques peuvent être utilisés. Des microversions pratiques de
ces tests ont été développées. Des tests d'hémagglutination passive et des tests d'immunosorption liés à
une enzyme (ELISA) ont également été proposés.

Les cultures qui ressemblent à V cholerae mais qui ne s'agglutinent pas dans les antisérums de
diagnostic (vibrions non agglutinables ou non O du groupe 1) posent plus de problèmes et nécessitent
des tests supplémentaires tels que l'oxydase, les décarboxylases, l'inhibition par le composé
vibriostatique ptéridine 0/129 et le " test de chaîne. Le test de la corde démontre la propriété, partagée
par la plupart des vibrions et relativement peu d'autres genres, de former une corde ressemblant à du
mucus lorsque le matériel de la colonie est émulsifié dans une solution aqueuse à 0,5 % de
désoxycholate de sodium. Des tests supplémentaires d'entéropathogénicité et de toxigénèse peuvent
être utiles. Les tests génétiques tels que la PCR sont de plus en plus utilisés dans les laboratoires
spécialisés.

Contrôle

Le traitement du choléra consiste essentiellement à remplacer les fluides et les électrolytes. Auparavant,
cela se faisait par voie intraveineuse, en utilisant des solutions intraveineuses apyrogènes stériles
coûteuses. Les pertes liquidiennes du patient ont été commodément mesurées à l'aide de seaux,
gradués en volumes d'un demi-litre, maintenus sous un trou approprié dans un lit de type militaire sur
lequel le patient reposait. Les antibiotiques tels que la tétracycline, auxquels les vibrions sont
généralement sensibles, sont d'utiles compléments thérapeutiques. Ils raccourcissent la période
d'infection par les vibrions cholériques, réduisant ainsi la source continue d'entérotoxine cholérique ; il
en résulte une économie substantielle de fluides de remplacement et une hospitalisation nettement
plus brève. Notez, cependant, que le remplacement des fluides et des électrolytes est primordial ; les
patients qui sont correctement réhydratés et entretenus survivront pratiquement toujours, et le
traitement antibiotique seul n'est pas suffisant.

Récemment, il a été reconnu que presque tous les patients atteints de choléra et d'autres atteints d'une
maladie diarrhéique sécrétoire sévère similaire peuvent être maintenus par des liquides administrés par
voie orale si les solutions contiennent une source d'énergie utilisable telle que le glucose. En raison de
cette découverte, des sachets contenant des sels appropriés sont distribués par des organisations telles
que l'OMS et l'UNICEF dans les zones touchées par le choléra, où ils sont dissous dans l'eau selon les
besoins. Une telle formulation, appelée ORS pour les sels de réhydratation orale, contient du NaCl, 3,5
g ; KCl, 1,5 g; NaHCO 3, 2,5 g (ou citrate trisodique, 2,9 g) ; et glucose, 20,0 g. Ce mélange est dissous
dans 1 L d'eau et pris par voie orale par incréments. Des arômes peuvent être ajoutés. Des versions
améliorées des SRO, y compris des formulations à base de riz qui réduisent la production de selles et
peuvent être fabriquées à la maison, ont été recommandées. Malheureusement, cette technique, qui
sauvera d'innombrables millions de vies dans les pays en développement, n'a pas encore été largement
acceptée par les médecins praticiens des pays développés.

La possibilité d'une intervention pharmacologique (par exemple, une pilule qui arrêtera la diarrhée
cholérique après son apparition) a été envisagée. Deux médicaments, la chlorpromazine et l'acide
nicotinique, ont été efficaces chez les animaux de laboratoire, bien que le mécanisme d'action précis
reste à définir.

Comme la variole et la typhoïde, le choléra - dans des circonstances naturelles - semble n'affecter que
les humains ; par conséquent, V cholerae en tant qu'entité étiologique pourrait vraisemblablement
disparaître avec la dernière infection humaine. Néanmoins, le spectre des maladies diarrhéiques de type
choléra persistera probablement pendant un certain temps.

Le choléra est essentiellement une maladie associée à un mauvais assainissement. La simple application
de principes sanitaires - protéger l'eau potable et les aliments de la contamination par des matières
fécales humaines - contribuerait grandement à contrôler la maladie. Cependant, à l'heure actuelle, cela
n'est pas possible dans les zones sous-développées qui sont touchées par le choléra épidémique ou sont
considérées comme réceptives au choléra. En attendant, le développement d'un vaccin qui empêcherait
efficacement la colonisation et les manifestations du choléra serait extrêmement utile. Comme indiqué
ci-dessus, de tels vaccins sont actuellement testés. La prophylaxie antibiotique ou chimiothérapeutique
est faisable et peut être indiquée dans certaines circonstances. Il convient également de mentionner
que l'incidence du choléra est significativement plus élevée chez les bébés nourris au lait maternisé que
chez les bébés nourris au sein.

Les informations actuelles indiquent que l'entérite à V parahaemolyticus pourrait être presque
complètement évitée en appliquant des procédures appropriées pour empêcher la multiplication des
organismes dans les fruits de mer contaminés, comme le maintien au réfrigérateur en permanence.

Autres infections à Vibrio

D'autres vibrions peuvent également être cliniquement significatifs. Il s'agit notamment des choléras
non O du groupe 1 V . Vibrio parahaemolyticus , un vibrion halophile (qui aime le sel) associé à l'entérite
est acquis par l'ingestion de fruits de mer crus ou mal cuits. Un autre vibrion halophile, qui fermente le
lactose et pour cette raison a été appelé le vibrion L+, a été récemment identifié comme V vulnificus . Il
a été associé à des infections de plaies ainsi qu'à des septicémies mortelles. D'autres groupes de
vibrions, précédemment appelés groupe F et EF-6, ont récemment été classés en espèces : V fluvialis , V
hollisae , V furnissia et V damsela . Vibrio mimicusest une espèce saccharose-négative récemment
décrite. Vibrio fetus , un groupe de bâtonnets incurvés en spirale anaérobies à microaérophiles associés
à l'infertilité transmise par voie vénérienne et à l'avortement chez les animaux domestiques, est
maintenant appelé Campylobacter jejuni et est considéré comme appartenant à la famille des
Spirillaceae plutôt qu'à la famille des Vibrionaceae . Campylobacter jejuni a été associé à des gastro-
entérites de type dysentérique, à des ulcères duodénaux et gastriques, ainsi qu'à d'autres types
d'infections, y compris des infections bactériémiques et du système nerveux central chez l'homme (voir
Ch. 23 ). Un autre organisme de type vibrion, Helicobacter pylori (anciennement connu sous le nom de C
pylori) provoque une gastrite et prédispose aux ulcères duodénaux et au cancer gastrique. Bien que
certaines similitudes dans l'habitat et d'autres propriétés se produisent, les membres de la famille des
Vibrionaceae sont taxonomiquement séparés des membres de la famille des Enterobacteriaceae . Le
test à l'oxydase (les vibrions sont généralement positifs à l'oxydase) est particulièrement utile. D'autres
vibrions existent, et certains d'entre eux peuvent être responsables de maladies chez les poissons et
autres animaux inférieurs. Comme les vibrions sont largement distribués dans l'environnement, en
particulier dans les eaux estuariennes et dans les fruits de mer, les rapports sur leur isolement chez des
patients atteints de maladies diarrhéiques n'impliquent pas nécessairement toujours une relation
étiologique.

Des vibrions de type choléra ont été signalés dans la baie de Chesapeake, dans le Maryland, mais n'ont
été associés à aucun cas humain malgré plus de 15 ans de surveillance approfondie. Ces vibrions sont
probablement des vibrions non pathogènes non agglutinables (non groupe O 1) ou les vibrions atypiques
groupe O 1 mentionnés ci-dessus, qui ne contiennent pas les gènes de production de toxines, ne
colonisent pas et sont avirulents.

On sait relativement peu de choses sur l'épidémiologie des vibrions non agglutinables. Lorsqu'ils sont
recherchés, ces vibrions ont été trouvés largement dans les eaux de surface saumâtres (égouts, marais,
tourbières et zones côtières) et sont généralement plus nombreux pendant les mois les plus chauds. Ils
semblent être des organismes aquatiques vivant en liberté; si des sous-ensembles particuliers sont des
agents pathogènes potentiels n'est pas encore clair. Les souches isolées d'humains atteints de maladies
diarrhéiques donnent plus fréquemment des réponses positives dans les dosages d'entérotoxines ou
d'entéropathogénicité, mais le mécanisme pathogène d'autres isolats associés aux mollusques et
crustacés reste indéfini. Un schéma épidémiologique est plus évident avec V parahaemolyticus , qui fait
clairement partie de la flore normale des eaux côtières et estuariennes à travers le monde. Bien qu'à
l'origine reconnu au Japon,L'entérite à V parahaemolyticus a été signalée pratiquement dans le monde
entier au cours de la dernière décennie. Sa fréquence rapportée varie considérablement, en partie à
cause des différences inhérentes de distribution et en partie parce que de nombreux laboratoires
n'utilisent pas le milieu de culture approprié (TCBS) pour isoler ces organismes. Deux types de
syndromes cliniques, généralement spontanément résolutifs, ont été observés. La plus fréquente est
une diarrhée aqueuse, éventuellement associée à des crampes abdominales, des nausées, des
vomissements et de la fièvre, avec une période d'incubation modale de 15 heures. Un syndrome
dysentérique avec une courte période d'incubation de 2 heures et demie a également été décrit. Au
Japon, environ 24 pour cent des cas signalés d'intoxication alimentaire sont attribués à V
parahaemolyticus. La maladie survient principalement pendant l'été, reflétant peut-être la présence
accrue de l'organisme dans l'environnement marin au cours de ces mois, ainsi que la possibilité accrue
qu'il se multiplie dans les aliments non réfrigérés. Il semble être transmis exclusivement par les aliments,
principalement les fruits de mer crus ou mal préparés. Comme la croissance de cet organisme est
inhibée à des températures inférieures à 15 °C, un refroidissement et une réfrigération rapides des fruits
de mer consommés crus réduiraient considérablement l'incidence des maladies. Les organismes sont
tués par chauffage à 65°C pendant 10 minutes ; par conséquent, les fruits de mer cuits correctement
manipulés ne devraient poser aucun problème. Le rôle joué dans la virulence et la pathogenèse par
l'hémolysine directe thermostable, qui est responsable du phénomène positif de Kanagawa (réaction
hémolytique autour de colonies se développant sur un milieu particulier de gélose au sang), n'est pas
encore complètement défini. Cette hémolysine est clairement associée à la pathogénicité, mais la
question de savoir s'il s'agit simplement d'un marqueur associé ou intimement impliqué dans le
processus de la maladie attend des recherches plus approfondies. Quoi qu'il en soit, seules les souches
possédant l'hémolysine de Kanagawa sont considérées comme pathogènes. Dans des études en
laboratoire, l'hémolysine isolée s'est avérée cytotoxique, cardiotoxique et létale.