Diagnostic biologique de la toxoplasmose

1. Définition
La toxoplasmose est une maladie infectieuse fréquente, due à un parasite appelé
Toxoplasma gondii, très répandu dans la nature. Non contagieuse entre les êtres humains,
la toxoplasmose est le plus souvent bénigne et asymptomatique. En revanche, en cas de
primo-infection toxoplasmiqe durant la grossesse, il y a un risque de transmission
materno-fœtale. La sérologie de la toxoplasmose est obligatoire lors de la déclaration de
grossesse et tous les mois jusqu’à l’accouchement, si la première sérologie est négative.
Une sérologie effectuée un mois après l’accouchement est recommandée, car elle permet
de vérifier l’absence de contamination durant le 9ème mois. Toxoplasma gondii peut se
présenter sous trois formes :

 Le trophozoïte ou tachyzoïte : forme invasive libre du parasite, qui circule dans

le flux sanguin lors de la primo-infestation toxoplasmique et est impliqué chez
l’homme dans la transmission materno-fœtale de la toxoplasmose. Le trophozoïte
est une forme de multiplication rapide du parasite, capable de se multiplier dans
n’importe quelle cellule nucléée, de causer une forte réponse inflammatoire et une
destruction cellulaire, et ainsi responsable des manifestations cliniques de la
pathologie ;
 Les kystes, qui apparaissent lorsque l’hôte infesté développe une réponse
immunitaire spécifique. Ils sont formés par l’accolement de quelques centaines à
plusieurs milliers de toxoplasmes au métabolisme ralenti : les bradyzoïtes. Ils
représentent la forme latente du parasite persistant toute la vie de l’hôte,
responsable d’une immunité protectrice mais aussi de la possibilité de réactivation
de l’infection en contexte d’immunodépression ;
 L’oocyste, qui résulte du cycle de reproduction sexué de T. gondii chez ses hôtes
définitifs, les félidés. Emise dans les fèces des félidés, cette forme joue un rôle
important dans la dissémination de la maladie.
2. Modes de contamination

La contamination de l’homme s’effectue selon trois modalités principales :

 Transmission par absorption d’oocystes : cette contamination est essentiellement

indirecte par consommation de fruits et légumes crus mal lavés ou d’eau de boisson
 contaminée, et à cause d’une hygiène des mains insuffisante après contact avec le
sol (jardinage) ou les animaux.
 Transmission par des kystes : la contamination se fait par consommation de viandes
fumées, saumurées ou insuffisamment cuites (en particulier le mouton), les kystes
n’étant détruits que par une cuisson de la viande à 65°C ou une congélation
inférieure à –12°C pendant 3 jours au moins. Ce sont également les kystes qui sont
impliqués dans la transmission par transplantation d’organe d’un donneur séropositif
pour la toxoplasmose vers un receveur négatif avant la greffe.
 Transmission par les tachyzoïtes : le tachyzoïte est une forme fragile, détruite dans
le milieu extérieur et par le suc gastrique. C’est l’agent de la transmission
transplacentaire, responsable de la toxoplasmose congénitale. C’est également le
tachyzoïte qui est responsable des exceptionnels cas de transmission par transfusion,
possibles si le donneur était en pleine phase parasitémique d’une toxoplasmose.
3. Physiopathologie de la toxoplasmose

T. gondii est ubiquitaire chez les oiseaux et les mammifères. Ce parasite intracellulaire
obligatoire envahit le cytoplasme et se multiplie de façon asexuée sous forme de
tachyzoïtes dans n'importe quelle cellule nucléée (voir figure 1). Lorsque l'immunité de
l'hôte se développe, la multiplication des tachyzoïtes cesse et des kystes tissulaires se
forment ; les kystes persistent à l'état latent pendant des années, particulièrement dans le
cerveau, dans les yeux et dans les muscles. Les formes dormantes de Toxoplasma dans les
kystes sont appelées bradyzoïtes.

La reproduction sexuée de T. gondii a lieu dans l'intestin des chats ; les oocystes produits
émis dans les selles restent infectieux dans un sol humide pendant des mois.
 Figure 1 : Cycle vital de Toxoplasma gondii

Les seuls hôtes finaux connus de T. gondii sont les membres de la famille des félidés (les
chats domestiques et les autres félins).

1 a. Les oocystes sont rejetés dans les selles des chats.

1 b. Les chats se réinfectent par l'ingestion d'oocystes sporulés.

2. Le sol, l'eau, les végétaux ou la litière pour chats sont contaminés par les oocystes. Les
hôtes intermédiaires présents dans la nature (p. ex., les oiseaux, les rongeurs, le gibier
sauvage, les animaux élevés dans le but d'être consommés par l'homme) s'infectent après
ingestion de matières infectées.

3. Les oocystes se transforment en tachyzoïtes peu de temps après l'ingestion.

4. Les tachyzoïtes disséminent dans le corps et forment des kystes dans le système
nerveux, l'œil et dans les muscles.
5. Les chats s'infectent en consommant des hôtes intermédiaires contenant des kystes
tissulaires.

6. L'homme peut s'infecter par l'ingestion de viande insuffisamment cuite contenant des
kystes tissulaires.

6 b. L'homme peut aussi s'infecter, par l'ingestion de nourriture ou d'eau contaminée, par
des excréments de chats ou d'autres matériaux contaminés, par les excréments (p. ex., du
sol) ou, par contact avec la litière d'un chat.

7. L'infection humaine, par transfusion sanguine ou par transplantation d'organe, est assez
rare.

8. La transmission transplacentaire mère-fœtus est relativement rare.

9. Chez l'homme, les parasites forment des kystes tissulaires, le plus souvent dans les
muscles squelettiques, le myocarde, le cerveau et les yeux; ces kystes peuvent persister
pendant toute la durée de vie de l'hôte et peuvent se réactiver si l'hôte devient
immunodéprimé.

4. Toxoplasmose chez le sujet immunocompétent

 Elle est asymptomatique dans plus de 80% des cas.
 Les formes symptomatiques associent fièvre, adénopathies et asthénie.
 Le patient va présenter une fébricule pendant quelques jours ou quelques semaines
qui va disparaître spontanément.
 Les adénopathies sont plus volontiers cervicales, peu volumineuses, mais les
autres territoires ganglionnaires peuvent être atteints.
 L’asthénie peut être profonde et persister plusieurs mois.
 L’évolution est habituellement bénigne et la guérison spontanée.
 Un syndrome mononucléosique et une accélération de la vitesse de sédimentation
sont habituels mais non spécifiques.
 Le diagnostic de certitude est basé sur la sérologie.
 Des formes plus graves de toxoplasmose acquise ont été rapportées récemment
chez des immunocompétents, avec en particulier des localisations oculaires,
neurologiques voire disséminées comme chez les immunodéprimés, ayant pu
conduire au décès du patient.
  Les rares cas de ces formes graves décrits en France trouvaient leur origine
principalement en Guyane, avec pour facteur de risque la consommation de viande
de gibier sauvage. Ce sont des souches de toxoplasme circulant dans un
environnement éloigné de l’homme et mal adaptées à lui qui sont en cause.
5. Toxoplasmose chez l’immunodéprimé

Chez les personnes immunodéprimées, une toxoplasmose anciennement contractée peut se

réactiver. Elle peut alors se compliquer et provoquer des lésions cérébrales plus ou moins
importantes, c'est la toxoplasmose cérébrale. C'est fréquemment le cas des personnes
séropositives. C’est une maladie grave, constamment mortelle sans traitement sauf les
formes oculaires isolées qui peuvent conduire à la cécité. Les descriptions classiques
distinguent les formes localisées et les formes disséminées mais la réalité est souvent
moins tranchée.

Toxoplasmose localisée

 La localisation la plus fréquente est cérébrale ; le tableau clinique est celui d’un abcès.
La symptomatologie associe des céphalées persistantes, une fièvre dans 50% des cas et
secondairement un déficit focalisé en rapport avec la localisation du ou des abcès. Une
crise comitiale inaugurale est possible. La révélation sous forme d’une crise comitiale
est fréquente.
 La seconde localisation la plus fréquente est oculaire. Le patient se plaint d’une baisse
d’acuité visuelle, d’impression de « mouches volantes » et d’une rougeur oculaire. Le
diagnostic est ophtalmologique. Au cours de l’infection par le VIH une localisation
cérébrale est associée dans 40% des cas.
 La toxoplasmose pulmonaire se traduit par une pneumopathie fébrile dyspnéisante
évoquant la pneumocystose.
 Le tachyzoïte de T. gondii pouvant pénétrer dans n’importe quel type de cellules, la
littérature est riche de cas rapportés dans les localisations les plus diverses, le
diagnostic étant apporté par l’examen anatomo-pathologique, l’inoculation à l’animal
ou la biologie moléculaire.
Toxoplasmose disséminée
 Le problème est celui d’une fièvre isolée dont le diagnostic n’est parfois fait que sur
les localisations viscérales secondaires.
6. Toxoplasmose congénitale

Elle résulte de la contamination du fœtus au cours de la grossesse. La circonstance la plus

habituelle est la survenue d’une primo-infection chez la femme enceinte, mais la
transmission peut également se produire lors d’une récurrence parasitémique chez une
femme enceinte immunodéprimée (toxoplasmose de réactivation). Le risque de
transmission verticale est globalement de l’ordre de 30%, sans traitement ; il augmente
avec le terme, à l’inverse de la gravité de l’atteinte fœtale qui diminue. Il faut également
savoir qu’il existe un risque de transmission en cas de contamination périconceptionnelle
(même antérieure à la conception) car la parasitémie initiale peut persister plusieurs
semaines. Les formes graves de toxoplasmose congénitales sont observées principalement
pour des séroconversions du début de la grossesse ; plus le terme est avancé lors de la
contamination de la mère, plus le risque de forme grave diminue au profit des formes
bénignes ou latentes (voir Figure 2).

Figure 2 : Risque de transmission et gravité de la toxoplasmose

7. Méthodes de diagnostic de la toxoplasmose humaine

Le diagnostic biologique de la toxoplasmose repose, selon le contexte clinique et le statut

immunitaire du patient, sur la recherche d’anticorps spécifiques anti-Toxoplasma (IgG, IgM, IgA,
IgE) et/ou sur la recherche directe du parasite ou de son ADN. Le résultat de la sérologie est
exprimé en unités internationales par millilitre (UI/mL).

7.1. Cinétique des anticorps spécifiques anti-Toxoplasma

 Les IgM et IgA anti-Toxoplasma apparaissent usuellement pendant la semaine suivant
l’infection aiguë. Leur niveau augmente jusqu’à un pic vers un à deux mois.
 Des IgE spécifiques sont également produites précocement et disparaissent rapidement.
 Une lente diminution du taux des IgM s’opère sur les 6 (six) premiers mois jusqu’à la
négativation chez environ 25 % des patients en moins de sept mois, mais ces anticorps
restent le plus souvent détectables un an ou plus.
 Les IgA disparaissent généralement plus rapidement mais peuvent être détectées jusqu’à
neuf mois après l’infection.
 En fonction des individus et de la sensibilité des techniques utilisées, les IgG sont
détectées environ deux-trois semaines après l’infection aiguë et sont maximales après
environ deux à trois mois. Leur taux diminue alors globalement au cours des deux années
suivantes jusqu’à des niveaux résiduels qui persistent toute durant toute la vie chez
l’individu.
7.2. Tests sérologiques
 ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) Est développé dans le cadre du
diagnostic de la toxoplasmose pour la détection des anticorps anti-Toxoplasma (IgG,
IgM, IgA, IgE).
 ISAGA (Technique Immunosorbent Agglutination Assay) repose sur le même principe que
la technique ELISA et elle est la plus sensible l’ELISA.
 Le dye test (coloration vitale) ou test de lyse : Le dye-test consiste à incuber des dilutions
du sérum à tester avec des toxoplasmes vivants afin d’observer la lyse du parasite par les
anticorps sériques anti-Toxoplasma, en présence de complément. Au microscope à
contraste de phase, les toxoplasmes morts apparaissent alors grisâtres alors que les
parasites vivants apparaissent bien brillants. Depuis de nombreuses années, ce test est
considéré comme le gold standard en matière de sensibilité et spécificité pour la
détection des anticorps anti-Toxoplasma, mais il n’est plus pratiqué que dans quelques
laboratoires spécialisés car il est complexe techniquement et logistiquement car il requiert
notamment d’entretenir une souche hautement virulente du parasite dans le laboratoire. Il
 est à noter que ce test détecte à la fois les IgG et IgM anti-Toxoplasma et qu’il ne doit
donc être utilisé comme test de confirmation de la présence d’IgG qu’en absence d’IgM.
 IFI (Immunofluorescence indirecte) La technique d’IFI utilise des tachyzoïtes entiers
fixés (formolés), déposés sur des lames de verre incubées avec des dilutions sérielles du
sérum à tester (méthode quantitative). Si ce sérum contient des anticorps anti-
Toxoplasma, ils sont révélés par un anticorps anti-IgG ou IgM humaine marqué à la
fluorescéine (lecture au microscope à fluorescence). Il existe des réactifs commercialisés.
Le titre correspond à la dernière dilution positive pour laquelle l’intégralité de la
membrane des parasites apparaît bien fluorescente. La lecture est parfois difficile. Sont
rapportés avec cette technique des faux positifs en présence d’anticorps antinucléaires ou
de facteur rhumatoïde et des faux négatifs en cas de titres bas des anticorps IgG.
7.3. La recherche directe du parasite ou de son ADN
 Examen direct La visualisation directe des tachyzoïtes sur frottis ou apposition
après coloration (au May Grunwald Giemsa ou MGG) dans un tissu ou un liquide
corporel est réalisable mais sa sensibilité est faible, cette observation étant très
rarement faite. Cet examen est donc considéré comme présentant peu d’intérêt.
 Isolement du parasite La mise en évidence du parasite peut être réalisée par injection
du matériel suspect (tout liquide biologique, placenta etc…)à des souris de laboratoire, par
voie intra-péritonéale ou sous-cutanée. Ce test in vivo repose sur la détection d’une
réponse anticorps chez l’animal par l’examen d’échantillons de sérums prélevés deux à
trois semaines après l’inoculation, la présence du parasite étant définitivement confirmée
après quatre à six semaines par la recherche de kystes dans le cerveau de l’animal sacrifié
si des anticorps sont présents. Il est à noter que l’isolement à partir de liquide
cérébrospinal, oculaire ou amniotique montre une infection active mais que l’isolement à
partir de tissus obtenus par biopsie peut refléter simplement la présence de kystes
tissulaires chez le patient dans le cadre d’une infection chronique. Cette technique requiert
des infrastructures spécialisées (animalerie, matériel) et un personnel compétent.
 Recherche de l’ADN du parasite par PCR (Polymerase Chain Reaction) L’ADN
parasitaire peut être recherché dans différents prélèvements, incluant le liquide amniotique
et divers prélèvements néonataux, en fonction du contexte clinique. La PCR quantitative
en temps réel semble être devenue la technique de référence pour la recherche directe du
parasite, notamment du fait de sa sensibilité élevée. Les techniques de PCR toxoplasmose
sont le plus souvent des techniques « maison ». Des cibles variées ont été décrites, avec
principalement le gène B1 (première cible utilisée ; répliqué 35 fois dans le génome du
parasite et absent dans les cellules des mammifères) et une séquence répétitive d’ADN de
529 paires de bases (REP-529, séquence spécifique répétée 200 à 300 fois dans le génome
 du toxoplasme). Cette dernière séquence semble fournir les meilleures performances dans
la majorité des études.
8. Prévention, prise en charge médicale et traitement de la toxoplasmose
 Prévention : Règles hygiéno-diététiques
 Ne pas consommer de viande mal cuite, en particulier du porc, du mouton et
de l’agneau ;
 La viande doit être cuite au cœur du morceau à 67°C ou avoir été congelée
trois jours à -12°C ;
 La salaison et le fumage ne détruisent pas les parasites ;
 Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue ;
 Nettoyer les surfaces et les ustensiles ayant été en contact avec de la viande
crue (prévention des contaminations croisées)
 Traitement
 Sujet Immunocompétent, femme enceinte sans preuve de transmission
fœtale (Spiramycine 50 mg/kg/j)
 Atteinte fœtale, chorio-rétinite, sujet immunodéprimé ( Pyriméthamine 1
mg/kg/j + Sulfadiazine 100 mg/kg/j ou Clindamycine 2.4 g/j si
intolérance sulfadiazine + Acide folinique)
 Prophylaxie de l’immunodéprimé : Cotrimoxazole
9. Points clés de la toxoplasmose
 T. gondii se reproduit sexuellement uniquement dans le tractus intestinal des
chats ; la plupart des infections humaines résultent d'un contact direct ou indirect
avec des excréments de chat, mais ils peuvent être acquis par voie transplacentaire
ou par ingestion de viande mal cuite contenant des kystes.
 Environ 11% de la population des États-Unis a été infectée par T. gondii, mais la
maladie symptomatique est rare et est principalement observée chez les fœtus
infectés quand la mère contracte une infection aiguë pendant la grossesse et
transmet l'infection par voie transplacentaire ou chez les sujets immunodéprimés
par le VIH ou d'autres causes.
 L'infection aiguë est généralement asymptomatique chez les patients
immunocompétants, mais 10 à 20% des patients développent des manifestations
similaires à celles de la mononucléose, y compris la lymphadénopathie.
 Les patients immunodéprimés se présentent généralement avec une encéphalite et
ont des lésions expansives intracrâniennes qui prennent le contraste en anneau à
l'IRM ou à la TDM avec contraste.
 Pour poser le diagnostic, utiliser des tests sérologiques (pour les Ac d'IgG et
d'IgM), un examen histopathologique ou la Polymerase Chain Reaction (PCR).
 Le traitement est indiqué principalement chez les nouveau-nés infectés
congénitalement, les femmes enceintes présentant une infection aiguë et les
patients immunodéprimés.
 Utiliser la pyriméthamine et la sulfadiazine plus la leucovorine ou, si le patient est
allergique aux sulfamides ou si la sulfadiazine n'est pas tolérée, utiliser la
pyriméthamine et la clindamycine.
 La pyriméthamine est un tératogène puissant et ne doit pas être utilisée pendant le
1er et le début du 2e trimestre de la grossesse ; la spiramycine est alors
recommandée en cas d'infection maternelle.
 La thérapie antirétrovirale doit être optimisée chez les patients qui ont un SIDA; le
traitement suppressif est poursuivi jusqu'à ce que les patients soient
asymptomatiques et que les numérations cellulaires CD4 soient > 200/mcL
pendant > 6 mois.