Pneumocystose

Dr Isaac MANGA
Service de Parasitologie-Mycologie
UCAD
 Plan
• Introduction • Clinique
• Epidémiologie • Diagnostic
– Agent pathogène – Prélèvement
– Réservoir de parasite – Mise en évidence du
– Mode de contamination parasite

– Circonstances – Diagnostic immunologique

favorisantes • Traitement
– Répartition géographique
• Prophylaxie
 Introduction
Pneumocystose = Mycose profonde dont la manifestation
clinique è Pneumopathie interstitielle diffuse due à
Pneumocystis jirovecii (anciennement appelé Pneumocystis
carinii )
Pneumocystis jirovecii = Champignon opportuniste atypique
car non cultivable et insensible aux antifongiques
Pneumocystose = infection opportuniste se développant
chez les sujets immunodéprimés en particulier ceux
infectés par le VIH/Sida
 Epidémiologie
Agent pathogène
Classification: protozoaire ou champignon
– Protozoaire:
» Aspect amiboïde au stade de trophozoïte

» Existence prolongement cytoplasmique

» Sensibilité à la Pentamidine

» Résistance à l’Amphotéricine B

– Champignon

» Affinité tinctoriales et structure paroi dans les formes kystiques

» Présence de crêtes mitochondriales lamellaires

» Présence de certains acides nucléiques

 Epidémiologie
Agent pathogène
Classification:
• Règne : Fungii
• Phylum : Ascomycotina
• Sous phylum : Taphrinomycotina
• Classe : Archiascomycètes
• Ordre : Pneumocystidales
• Famille : Pneumocystidaceae
• Genre : Pneumocystis
• Espèce : Pneumocystsis jirovecii (homme) ; P. carinii (rat), P.
muris (souris), P. equi (cheval), P . suis (porc) et P. oryctolagi
(lapin)
 Epidémiologie
Agent pathogène

Morphologie è 4 formes

– Trophozoïte ou forme végétative:

» Arrondi ou en croissant

» Paroi mince

» Cytoplasme coloré en bleu et noyau en violet par MGG

» Présence prolongements cytoplasmiques

» 2 formes de trophozoïte:

• Trophozoïtes jeunes haploïdes de 2-4 µm

• Trophozoïtes âgés diploïdes de 4-10 µm

Trophozoïte ou forme végétative
 Morphologie
• Prékyste (Résulte multiplication asexuée trophozoïte
âgé)

– Ovalaire ou arrondi avec 3-6 µm de diamètre

– Paroi mince

– Contient d’abord 1 prékyste précoce puis 4

prékystes intermédiaires et enfin un prékyste âgé
avec 8 noyaux
Prékyste
 Morphologie
• Kyste:
– Arrondi : 3-5 µm

– Paroi très épaisse et se colore facilement Gomoro

Grocott

– À maturité renferme 8 noyaux entourés d’une fine

membrane (corps intrakystiques)

– Ces éléments futurs trophozoïtes: forme de

croissant et disposés à la périphérie
Kyste
 Morphologie
• Kyste vide:

– Kyste mûr débarassé des corps intra-kystiques

– Paroi mince et affaissée

 Epidémiologie
Pathogénie

• Pneumocystis jirovecii exprime une

glycoprotéine majeure de surface (major
surface glycoprotein ou MSG).

• MSG permet attachement des trophozoïtes aux

cellules épithéliales alvéolaires è Apparition
d’anticorps spécifiques, polynucléaires
neutrophiles et lymphocytes TCD4+
 Epidémiologie
Pathogénie

• Prolifération du champignon chez

immunodéprimé è Réaction inflammatoire
intense aboutissant à l’épaississement des
cloisons alvéolaires è Hypoxémie et
insuffisance respiratoire
 Epidémiologie
Habitat
• Pneumocystis jirovecii infecte spécifiquement l’homme
– Présence dans alvéoles pulmonaires d’abord en position
extracellulaire puis en position intracellulaire (Phagocytose par
macrophages ou polynucléaires neutrophiles)

• Son ADN retrouvé dans l’environnement : air, eau, sol,

étang.
• Portage nasal, pharyngé du personnel soignant, le
champignon existant dans l’air hospitalier.
Hôte définitif / Réservoir de parasites
• Hôte définitif de Pneumocystis jirovecii = Homme.
• Réservoir de parasites = homme infesté
 Epidémiologie
D. Mode de contamination
+++ Voie aérienne par inhalation des spores libérées par les
kystes infectieux contenus dans l’air, les poussières ou dans
les expectorations
Transmission interhumaine par l’intermédiaire des
gouttelettes de Pflügger.
Dissémination dans l’organisme par voie sanguine è Formes
cliniques extra pulmonaires rares.
Auto-infestation chez les immunodéprimés
Transmission trans-placentaire de la mère à l’enfant
E. Voie de sortie
Aérienne par les expectorations.
 Agent pathogène
Cycle évolutif:

– Mal connu, se déroulant dans les alvéoles pulmonaires

– Comporte deux phases: asexuée et sexuée

• Cycle asexué

– Trophozoïtes jeunes haploïdes vivent dans les alvéoles

par paquets (aspect en nid d’abeille)

– Par augmentation de la taille è Amiboïdes

– Multiplication par division binaire ou endodyogénie

– Nourriture = Secrétions de la muqueuse alvéolaire

Cycle asexué
 Cycle sexué:
• Fusion de 2 trophozoïtes jeunes haploïdes è diploïdes
• Après une méiose è Prékyste d’abord avec 1 noyau
(prékyste précoce)
• Puis mitose è Prékyste intermédiaire (4 noyaux) è
Prékyste tardif (8 noyaux haploïdes)
• Puis formation d’un kyste mûr contenant 8 corps intra-
kystiques
• Eclatement du kyste è Libération des corps intra-
kystiques è Trophozoïtes jeunes infectant de nouvelles
respiratoires
• Sac kystique vide = kyste vide
Cycle sexué:
 Epidémiologie
Circonstances favorisantes

Prématurité

Dénutrition ou Malnutrition

Maladies graves: hémopathies malignes, myélome

multiple, agammaglobulinémie, anémies aplastiques

Corticothérapie, antibiothérapie ou traitement

immunosuppresseurs

Sujets HIV avec taux CD4<200/mm3

 Epidémiologie

Répartition géographique
Affection cosmopolite

HIV: infection opportuniste dans les pays

occidentaux

Fréquence faible en Afrique noire (outils

diagnostiques pas disponibles partout)
 Clinique
Pneumocystose du nourrisson

Chez les nourrissons prématurés ou malnutris:

Pneumonies plasmocytaires

– Nourrisson de 2-3 mois

– Incubation longue et début insidieux

– Cliniquement : cyanose, tachypnée è Détresse

respiratoire sans toux ni fièvre

– Evolution : mortalité dans 25% en l’absence de

traitement
Pneumocystose du nourrisson
Chez nourrissons immunodéprimés non infectés par
VIH:
– Déficits immunitaires congénitaux ou leucémies aiguës
lymphoblastiques avec apparition de pneumocystose au
cours de la 1ere année de vie

– Début brutal avec dyspnée, toux sèche et fièvre

– 100% Mortalité en l’absence de traitement

Chez nourrissons et enfants immunodéprimés à VIH:

– Incidence 40%

– Début progressif avec tachypnée, fièvre et toux

– 100% de mortalité en l’absence de traitement

 Clinique
Pneumocystose de l’adulte
immunodéprimé
Formes pulmonaires chez le
sujet VIH:
– Triade: fièvre, toux sèche
et dyspnée

– Radio thorax è Infiltrat

interstitiel diffus bilatéral
à prédominace hilaire
 Clinique

Pneumocystose de l’adulte immunodéprimé

Formes extra-pulmonaires chez le sujet VIH:

– Dues à une dissémination du micro-organisme par

voie sanguine provoquant une atteinte disséminée
ou localisée (foie, plèvre, moelle, ganglions)
 Diagnostic biologique

Prélèvement
Liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA)

Expectoration induite

Biopsies pulmonaires
 Diagnostic biologique
Mise en évidence du parasite
Examen direct
Frottis colorés (différents colorants è trophozoïtes et les corps intra-
kystiques )
– Coloration de Giemsa ou de May Grunwald Giemsa
– Colorations mettant en évidence la paroi des kystes :
» Coloration de Gomori-Grocott modifiée (ou coloration de
Mutso) technique d’imprégnation argentique rapide ;
» Coloration au bleu de toluidine O (BTO).
– Coloration mettant en évidence la paroi et le contenu des
kystes : Coloration de Gram –Weigert.
NB : Pour un meilleur rendement, une technique de coloration des trophozoïtes
à une technique mettant en évidence la paroi des kystes.
 Diagnostic biologique
Mise en évidence du parasite

Examen au microscopique à fluorescence

Mise en évidence par immuno-marquage dans le LBA :

– Immunofluorescence avec anticorps monoclonaux

spécifiques marqués par des fluorochromes è
Trophozoïtes et kystes
– Immunofluorescence indirecte avec anticorps
monoclonal spécifique et antiglobuline humaine
conjuguée à un fluorochrome è Uniquement
kystes
 Diagnostic biologique
Diagnostic immunologique
Recherche des anticorps sériques
Diagnostic épidémiologique chez les sujets immunocompétents.
Présence des anticorps spécifiques è Contage avec le champignon mais sans
valeur diagnostique.
Techniques = Immunodosage enzymatique, Immunofluorescence indirecte et
Immunoempreinte (Western blot)
Recherche de l’antigène circulant ß (1,3) -D-glucane
Constituant de la paroi cellulaire de la plupart des champignons pathogènes dont
P. jiroovecii è Infection fongique invasive
Existence des kits commercialisés pour le dosage plasmatique par colorimétrie
Pas spécifique au diagnostic de la pneumocystose.
Interprétation du résultat prenant en compte clinique, radiographie pulmonaire
et présence de facteurs de risque du patient.
 Diagnostic biologique
Diagnostic histologique
Prélèvements = Biopsies pulmonaires ou autres organes dans
formes extra-pulmonaires
Techniques de colorations histologiques (coloration à l’acide
périodique de Schiff (PAS), Gomori-Grocott et Hématoxyline
Eosine Safran (HES)) è Lésions histologiques avec paroi des
kystes ou corps intra-kystiques
• Au début de l’infection è Lésions d’exsudat alvéolaire en nid d’abeille
dans la lumière alvéolaire.
• A la phase d’état è Infiltrat lympho-plasmocytaire dans cloisons intra
–alvéolaires.
• Au stade ultime è Alvéolite macrophagique
 Traitement
A. Buts
Eliminer le champignon de l’organisme du sujet parasité
Obtenir disparition des manifestations cliniques
B. Moyens (antibiotiques ou antiparasitaires)
Cotrimoxazole : association Triméthoprime (TMP)-
Sulfaméthoxazole (SMZ) : TMP 80mg-SMZ 400mg et TMP
160mg-SMZ 800mg
Iséthionate de pentamidine
Atovaquone
Association Clindamycine – Primaquine.
Dapsone + Triméthoprime.
Trimétrexate
 Traitement
C. Indications/posologie
Traitement d’attaque = 3 semaines.
a) En première intention
• Cotrimoxazole : TMP 15mg/kg/j –SMZ 75mg/kg/j sans dépasser 6 cp
dosés à 160/800mg/j ou 12 ampoules/j
b) En deuxième intention : Plusieurs alternatives
- Iséthionate de pentamidine (3-4mg/kg/j en IV ou 300mg/j en aérosol)
- Atovaquone (750mg x 2/j)
- Clindamycine (1800mg/j en 3 prises) + Primaquine (30mg/j en une prise)
- Dapsone (100mg /j) + Triméthoprime (20mg/Kg/j)
- Trimétrexate (45mg/m²) + Acide folinique (20mg/m²) toutes 6h dans
formes sévères
 Traitement
C. Indications/posologie
Traitement d’entretien (Indispensable si T CD4 <
200/mm³)
a) Première intention
– Cotrimoxazole : 1 cp dosé à 80/400mg par jour ou 1 cp dosé
à 160/800mg 3 fois par semaine.

b) Deuxième intention (Plusieurs alternatives)

– Pentamidine aérosol : 4mg/kg/semaine ;
– Atovaquone : 750mgx2/j ;
– Dapsone : 100 mg/j.
 Traitement
C. Indications/posologie

Traitements adjuvants

• Corticothérapie par voie orale :

– 240mg/j pendant 3 premiers jours puis à dose
décroissante.

• Traitement antirétroviral chez VIH+ pour

restaurer l’immunité
– 2 à 3 semaines après début du traitement spécifique
 Prophylaxie
A. Buts
Prévenir développement de la pneumocystose chez des
sujets à risque = Prophylaxie primaire
Eviter une rechute = Prophylaxie secondaire

B. Moyens
Aussi bien en prophylaxie primaire ou secondaire :
Protocole thérapeutique = Traitement d’entretien
• Molécule de première intention = Cotrimoxazole
• Alternative la plus efficace = Atovaquone.
Chimioprohylaxie à interrompre lorsque CD4 > 200/mm³
pendant 6 mois.
 Conclusion
Pneumocystose = Mycose opportuniste au cours
VIH/SIDA et immunodépression pour autres
causes.

Diagnostic biologique de certitude nécessite d’avoir

des plateaux techniques conséquemment équipés

Traitement actuel à base d’antibiotiques ou

d’antiparasitaires

Echinoocandines = perspectives thérapeutiques