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COURS NR 1

MALADIES RESPIRATOIRES CHEZ LENFANT

Particularites respiratoires chez lenfant


Le nourrisson respire exclusivement par le nez et la congestion nasale gne la respiration.

Lenfant est incapable dexpectorer et de se moucher efficacement avant lge de 5-6 ans avale ses scrtions et peut vomir pour se dbarrasser du surplus.
La paroi thoracique est flexible dou lapparition de tirage

Limmaturit des muscles respiratoires persiste

jusqu{ lge de 6 ans.


La respiration est abdominale (utilisation de la

diaphragme > muscles intercostaux) jusqu{ lge de 6 ans environ.


Mcanismes de compensation par lutilisation des muscles accessoires moins grands que chez ladulte
Le diamtre des bronches et de la trache est petit et sobstrue facilement.

Lenfant jusqu{

lge de 12 ans a moins de bronchioles et dalvoles que ladulte.


Les enfants ont une plus grande

1. Dtrioration respiratoire plus rapide que chez ladulte


2.Vulnrabilit plus grande aux infections des voies respiratoires suprieures (I.V.R.S.)

consommation doxygne.

Inspection

Lvaluation du systme respiratoire


La frquence, le rythme et lamplitude de la

respiration Coloration de la peau, saturation O2: pleur, cyanose Prsence de tirage ou non Battement des ailes du nez Lextension ou tout autre mouvement de la tte au cours de linspiration indique lutilisation des muscles respiratoires accessoires.

Frquence respiratoire selon lge et ltat dveil de lenfant < 2 mois (veil-sommeil) 2 6 mois (veil-sommeil) 6 12 mois (veil-sommeil) 12 18 mois (veil-sommeil) 18 24 mois(veil-sommeil) 24 30 mois (veil-sommeil) 30 36 mois (veil-sommeil) 47 42 38 34 32 30 28 - 39 - 32 28 - 26 - 24 - 23 -21

Auscultation du poumon : 2 composantes


Bruits surajouts
Les bruits respiratoires surajouts (audibles

loreille ou { lauscultation) indiquant: - la prsence de liquide de mucus - obstruction des voies ariennes. Diminution ou labsence de bruits normaux obstruction des voies ariennes.

INSPECTION
Prsence de bruits surajouts
Respiration gne par les scrtions Toux: type et frquence Rapport inspiration - expiration rapport

normal 1:2 Symtrie des mouvements respiratoires

est la pathologie infectieuse la plus frquente du nourrisson processus inflammatoire de ltage suprieur du pharynx avec participation nasale.

RHINOPHARYNGITE AIGUE

rhinorrhe antrieure et/ou postrieure : sro-muqueuse, purulente, mucopurulente


fivre et toux , au debut seche, apres grasse. la rhinorrhe daspect purulente et la fivre ne sont pas synonymes dinfection bactrienne. les virus sont les principaux agents pathognes : surtout rhinovirus ( 50% ), coronavirus ( 20 % ), myxovirus, parainfluenzae affection banale dvolution simple qui ne ncessite pas habituellement dantibiotique.

FACTEURS DE RISQUE

Prmaturit (< 37 semaines) Petit poids de naissance Nourrisson anemique Nourrisson avec malnutrition Nourrissons de moins de 12 semaines Maladie pulmonaire chronique (FKP,) Cardiopathie congnitale avec rpercussions hmodynamiques Dficit immunitaire, allergies Famille defavorisee ( revenu reduit, habitation mauvaise, aglomeration, colectivite)

Rhinoscopie

Secretions muco-purulentes dans la zone du Sinus Ostium


Middle turbinate Lateral nasal wall

Purulent mucus

Septum

IMAGERIE
RHINOSCOPIE ANTERIEURE ENDOSCOPIE NASALE difficile deffectuer POUR LES COMPLICATIONS: RX, CT, IRM

LABORATOIRE Hemograme complete, NFS ( numeration formule sanguine), testes inflammatoires: VS, Fg, : C ractive protine (CRP), , cultures microbiologiques du pharynx et nasales, exceptionnellement testes virus

COMPLICATIONS

OTITE OTO-MASTOIDITE ADENOIDITE CONJONCTIVITE SINUSITE ( petit enfant ETMOIDITE, grand enfant : SINUSITE FRONTALE, MAXILAIRE LARYNGITE BRONCHIOLITE TRACHEO-BRONCHITE PNEUMONIE VOMISMENTS CONVULSIONS FEBRILES

PENSER AUX COMPLICATIONS BACTERIENNES DEVANT:


fivre persistante ou dapparition secondaire

APRES 3 JOURS persistance sans tendance { lamlioration des symptmes (toux, rhinorrhe, obstruction nasale) APRES 10 JOURS changement de comportement de lenfant : irritabilit, rveils nocturnes, otalgie, otorrhe, conjonctivite purulente oedme palpbral, troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhe), apparition ou persistance dune gne respiratoire.

TT rhinopharyngites
Desinfection naso-pharyngee: SF, aspiration des secretions
Paracetamol 20-30 mg/kg/j en 2-3 prises

Ou Ibuprophene ( NUROFEN,IBUGIN), sirop. Suppositoires, comprimes Rhinopharyngite complique TT: pendant 5 7 jours ATB ( amoxicilline )

Le drainage des scrtions associe la dsinfection rhynopharynge et locale et la prescription de mucorgulateurs gnraux. par des drivs de leau de mer constitue la base du traitement.

Lirrigation rpte des fosses nasales par du srum physiologique ou Les ampoules de srum doivent tre prfres aux flacons et la

solution doit tre utilise tidie (le froid augmente lobstruction nasale).
On peut adjoindre { ce traitement des pulvrisations locales dun

antiseptique ou dun antibiotique.


La lutte contre lobstruction nasale nest ncessaire quen cas de

retentissement grave (apnes du sommeil) ou chez un enfant chez qui la respiration buccale nest pas acquise.
Lutilisation des vasoconstricteurs locaux commercialiss est contre-

indique chez lenfant.


Le traitement fera appel { une solution dadrnaline dilue (1 ampoule

dadrnaline dilue dans 1 ampoule de srum physiologique { 10 mL) prescrite la dose de IV V gouttes par jour pendant 3 4 jours.

ADENOIDITE AIGUE
Inflammation aigu ou chronique du tissu lymphode du

rhino-pharynx Fievre, toux, congestion nasale Respiration buccale Voix nasale Hyposmie Rhinorrhee anterieure ou posterieure Halitose Il existe des adnopathies cervicales bilatrales et sensibles. Lhypertrophie des vgtations adnodiennes est considre comme pathologique si elle est obstructive (obstruction nasale) ou si elle constitue un foyer infectieux chronique ;

Adenoidite chronique
Ronflements Respiration buccale Voix nasale Troubles de sommeil Apnee obstructive du sommeil Secheresse de la bouche Douleurs pharyngiennes Cephalees Somnolence diurne Faible concentration Fatigue Modifications faciales et dentales

VEGETATIONS ADENOIDIENNES

Lablation des vgtations adnodes (adnodectomie) est

indique en cas dhypertrophie pathologique avec obstruction nasopharynge. Son indication se justifie devant la rptition des pisodes rhinopharyngs aigus (plus de 6 par hiver) surtout sils se compliquent dotites aigus ou dotites sro-muqueuses. Le traitement des carences martiales fait appel au traitement per os, en 3 prises quotidiennes, pour au moins 2 mois. Le traitement dune ventuelle allergie fait appel aux antihistaminiques et aux mesures dviction de lallergne incrimin (lait de vache, poils danimaux). La prise en charge dun reflux gastro-oesophagien et le contrle des autres facteurs favorisants (tabagisme parental) est parfois ncessaire. Le traitement prventif des rcidives fait appel la prescription dimmuno-stimulants ou immunomodulateurs (fraction ribosomale ou antignique), { loligothrapie et { la ralisation de cures thermales au moyen deaux sulfures.

ANGINES

CLINIQUE
Signes fonctionnels et gnraux L'angine est une douleur constrictive de la gorge qui s'associe

une dysphagie, une odynophagie et une otalgie rflexe. Les signes gnraux peuvent tre au premier ou au second plan : fivre, frissons, malaise gnral. L'angine peut tre latente et dpiste sur la seule Fievre L'examen pharyng notera la taille, l'aspect des amygdales palatines, leur caractre crytpique. L'inspection permet de diviser les angines en plusieurs groupes : les angines rythmateuses : les amygdales sont tumfies et rouges, associes de manire inconstante un oedme de la luette et des piliers amygdaliens,

les angines pseudo-membraneuses sont le sige d'un exsudat fibrineux adhrant la surface des

amygdales, les angines ulcreuses et ulcro-ncrotiques : il existe une ulcration de l'amygdale contenu fibrinopurulent et recouvert de fausses membranes, les angines vsiculeuses sont le sige de vsicules { base inflammatoire surtout centres sur les piliers amygdaliens et le voile du palais. Les angines rythmateuses ou rythmatopultaces sont les plus frquentes. L'examen locorgional mettra en vidence des adnopathies cervicales quasiment toujours associes, trs souvent douloureuses et le plus souvent de sige sous-digastrique.

ETIOLOGIE

Angines rythmatopultaces: +++ tiologie virale le + svt (Adenovirus) Etiologie bactrienne: Streptocoque hmolytique du groupe A Etiologie bactrienne: Streptocoque -hmolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes), + rarement groupe C,F ou G Angines pseudo-membraneuses: Mononuclose infectieuse (MNI): EBV (Epstein Barr virus) Etiologie bactrienne: Corynebacterium diphteriae Angines vsiculeuses: Etiologie virale +++: Enterovirus (Coxsackie A Herpangine), Herpes simplex HSV-1 Herpes simplex HSV-1 Angines ulcroncrotiques: Etiologie bactrienne: Angine de Vincent (Association fusospirochtienne), chancre syphilitique (Treponema pallidum)

Diagnostic de laboratoire des infections ORL


Prlvement de gorge: couvillon amygdales +/- oropharynx Angines rythmato-pultaces Angine aigu: Recommandations = TTT ATB des angines documentes strepto groupe A Pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) ++ devant toute angine rythmato-pultace chez enfant > 3 ans Si TDR+ et CI bta-lactamines: Prlvement de gorge pour mise en culture et ATBgramme Angines ulcro-ncrotiques Prlvement de gorge pour examen direct Angines pseudo-membraneuses Si contexte voquant diphtrie: Prlvement de gorge et prvenir le laboratoire de la recherche +++ Diagnostic de MNI: MNI test, PBD, Ac spcifiques VCA IgM+++ RQ: pas dAc htrophiles avant 8 ans Faux Neg MNI test

Complications des angines

Complications loco-rgionales
Le phlegmon pri-amygdalien : odynophagie, trismus, bombement des piliers amygdaliens. Abcs pri-amygdalien gauche L'abcs rtropharyng prvertbral.

Complications gnrales
Fivre (dshydratation, hyperthermie majeure et convulsions). Complications dues au streptocoque: GNA post-streptococcique: La maladie inflammatoire post-streptococcique: le rhumatisme articulaire aigu. la cardite rhumatismale la chore de Sydenham. Autres : I'rythme noueux post-streptococcique, le rhumatisme post-angineux, la septicmie streptocoque.

TRAITEMENT

a) Les b-lactamines, dune dure de traitement de 10 jours : pnicilline V (par exemple Oracilline) ampicilline, y compris bacampicilline (par exemple Penglobe) et pivampicilline (par exemple Proampi), cphalosporines de 1re gnration orales (cfaclor : par exemple Alfatil, cfadroxil : par exemple Oracefal, cfalexine, cfatrizine, cfradine, loracarbef). b) Dune dure de traitement raccourcie privilgier afin damliorer lobservance : amoxicilline (par exemple Clamoxyl): 6 jours cfuroxime-axetil (par exemple Zinnat): 4 jours cefpodoxime-proxtil (par exemple Orelox): 5 jours cfotiam-hextil (par exemple Texodil): 5 jours. Les macrolides ne sont { utiliser quen alternative au traitement par b-lactamine, particulirement lorsque celui-ci ne peut-tre utilis, particulirement en cas dallergie, en raison du risque dmergence de streptocoques rsistants aux macrolides.

c)

Les macrolides dune dure de traitement de traitement de 10 jours : Dirithromycine (par exemple Dynabac) Erythromycine (par exemple Erythrocine) Roxithromycine (par exemple Rulid) Spiramycine (par exemple Rovamycine) d) Les macrolides dune dure de traitement raccourcie (valids par lAMM) : azithromycine (par exemple Zithromax): 3 jours clarithromycine (par exemple Zeclar): 5 jours josamycine (par exemple Josacine): 5 jours

Des traitements symptomatiques visant amliorer le confort, notamment antalgiques et antipyrtiques sont utiles. Mais, en raison de leurs risques sont notables, ni les antiinflammatoires non strodiens dose antiinflammatoire ni les corticodes par voie gnrale ne doivent tre prescrits. Il nest pas recommand de donner { lavance au patient une prescription antibiotique. La persistance des symptmes aprs deux trois jours doit conduire faire rexaminer le patient.

Laryngites aigus
Laryngite sous

glottique Epiglottite Laryngite striduleuse Laryngo-trachobronchite

Laryngite aige sous glottique (1


Def: inflammation dorigine infectieuse de la sous glotte Frquent, hiver 1 3 ans, Virale myxovirus, parainfluenzae, adeno, VSR Dyspne larynge avec bradypne inspiratoire, cornage, toux rauque ou aboyante et voix normale Dbut nocturne, fivre 38.5C volution favorable sous corticoT Forme grave possible: intubation ou trachotomie Forme rcidivantes (terrain allergique, RGO, foyer infectieux)

Laryngite aige sous glottique

(2)
Traitement: Hospitalisation non systmatique Corticothrapie par IM ou IV 0.5mg/kg/jour Si persistance: renouvellement Relais CorticoT per os (Clestene X gouttes/kg) Si persistance Arosol dadrnaline et transfert en unit spcialise Intubation si rsistance au traitement

Epiglottite (1)
Df : inflammation dorigine infectieuse dune ou plusieurs structure de ltage sus-glottique Garon, 3 ans Bactrienne: Haemophilus influenzae Enfant ple angoiss,AEG, fivrez 39-40 Dyspne larynge avec tirage+++ dvolution rapide Dysphagie douloureuse, hypersialorrhe Enfant assis, penche en avant, bouche demi-ouverte, tte en hyperextension, refusant la position allonge. Voie touffe, toux absente.

Epiglottite (2)
Gestes contre-indiqus:
Ne pas allonge lenfant, Ne pas examiner le pharynx, Ne pas demander de radio Ne pas faire de fibroscopie

Risque darret cardio-respiratoire

Epiglottite (3)
Traitement: URGENCE ABSOLUE Hospitalisation en ranimation pdiatrique Intubation au tube souple ou avec bronchoscope Extubation la 48eme ou 72 eme heures
Bilan infctieux (hemoculture, PL, BU) Antibiothrapie Prvention: Vaccin anti HI

Laryngite striduleuse
Laryngite la plus bnigne
Enfant 3-6 ans, contexte de rhinopharyngite Dbut nocturne, brutal avec des quintes de toux rauque Accs de dyspne larynge avec tirage et cornage Cde spontanment en quelques minutes Dg diffrentiel: syndrome de pntration

Traitement: Humidification de latmosphre, tt de la rhinopharyngite. Corticode pendant 2-3 jours

Laryngo-trach-bronchites bactriennes
Df: atteinte infectieuse concomitante du larynx et de larbre tracho-bronchique
Origine bactrienne: staphylocoque, haemophilus Dtresse respiratoire et infection Fivre, frisson, asthnie Rle bronchique dans les 2 poumons Traitement: Intubation+/- trachotomie

Antibiothrapie aprs les prlvements.

Laryngites spcifiques
La laryngite diphtrique (ou CROUP)
Exceptionnel depuis la vaccination Fausses membranes pharynges Recherche du bacille de Klebs-Lffler

DIAGNOSTIC DE GRAVIT

ge

Signes hypoventilation alvolaire : hypercapnie (sueurs,

hypertension, tachycardie), hypoxie (cyanose, apparition tardive)


Dure : si plus de 1 heure = gravit Troubles du rythme respiratoire (bradypne extrme, pauses, gasps) Signes puisement : tachypne superficielle, disparition du tirage

(enfant)

Diagnostic diffrentiel Nourrisson de < 6 mois

Laryngomalacie Paralysie larynge (trauma obsttrical)

Malformation congnitale (stnose, palmure)


Kyste congnital du larynx angiome sous-glottique : +++ Autres causes : stnose sous-glottique, palmure, kyste

vestibule laryng

Diagnostics diffrentiels enfants > 6mois


Corps trangers laryngs Brlures accidentelles du larynx Oedmes laryngs allergiques Oedme angio-neurotique hrditaire Traumatismes laryngs externes Traumatismes laryngs internes (iatrognes) Papillomatose larynge

SINUSITES AIGUE DE LENFANT


Ethmodales surtout entre 6 mois et 5 ans,
Maxillaires { partir de lge de 3 ans, Frontales surtout partir de 10 ans.
Pas dimagerie systmatique (idem adulte) Au cours des premiers jours dvolution (Accord professionnel) :

- forme aigu svre : T> 39C, cphales, rhinorrhe purulente et parfois oedme pri-orbitaire ;
- forme subaigu , toux, la rhinorrhe purulente, lobstruction nasale se prolongent au del{ de 10 jours, sans tendance { lamlioration.

SINUSITES MAXILLAIRES ET FRONTALES DE LENFANT


Indications ATB ? demble formes aigus svres demble dans les formes subaigus si FDR (asthme, cardiopathie, drpanocytose). enfants sans facteurs de risque (accord professionnel) : - soit une surveillance sous traitement symptomatique avec rvaluation 3-4 jours, - soit la prescription dantibiotiques demble. lantibiothrapie ne prvient pas la survenue de sinusite. Antibiotiques recommands premire intention : - amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j damox en 3 prises), - soit le cefpodoxime-proxtil (8 mg/kg/j en 2 prises). Seconde intention (CI Bta lactamines) : Pristinamycine partir de 6 ans (50 mg/kg/jour en 2 prises), 7 10 jours pnicillines A, les macrolides, les C1G et le cotrimoxazole ne sont plus recommands.

CLINIQUE - Otalgie - Irritabilit, pleurs, insomnie, diarrhe, apptit, hypoaccusie - Fievre, alteration de letat generale, vomissments, convulsions BIOLOGIE -Signes dinflammation: VS, Fg, PCR, prlvement bactriologique (paracenthese du timpan)

Otite

Otoscopie: 2 signes: - inflammation : congestion / hypervascularisation - panchement rtrotympanique : exterioris = otorrhe non exterioris :opacit, effacement des reliefs normaux, bombement
OMA CONGESTIVE : Congestion. Pas dpanchement PAS d ATB, surveillance OMA SEROMUQUEUSE : Epanchement. Pas de congestion. Pas dotalgie. Pas de signes gnraux OMA PURULENTE: Congestion + Epanchement + disparition du triangle lumineux.+ Otalgie + signes gnraux
-

Rougeur : OMA purulente ou otite congestive Jaune : OMA purulente ( tympan tendu prt se rompre ) INDICPARACENTHESE

ETIOLOGIE OTITES

Otites moyennes aigus concomitante dune rhinopharyngite virales virale +++: Virus respiratoires Diagnostic biologique inutile ( RHINO, VRS, ADENO, CORONA, MYXO, PARAMYXO, Coxsakie) Otites moyennes aigus bactriennes: Surinfection Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis

+ rarement Streptocoque groupe A, Staphylococcus aureus,


Anarobies Otites externes: Facteurs favorisants (eczma) Etiologies bactriennes ++: Streptocoque groupe A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Otites externes fongiques : Aspergillus spp. +++, Candida spp.

Tympan normal

Otite congestive

Otite moyenne aigue

Otite sro-muqueuse

COMPLICATIONS

MASTOIDITE OSTEITE SOURDITE PARALISIE THROMBO-PHLEBITE CEREBRALE ABCES CEREBRAL OTITE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE OU FIBROADHESIVE SEPTICEMIE VOMISSMENT, DESHIDRATATION CONVULSION

OTITES TRAITEMENT

Choix de lantibiothrapie
Epidmiologie microbienne
H. influenzae / S. pneumoniae / B. catarrhalis

Rsistances bactriennes
S. pneumoniae de sensibilit diminue la pnicilline (70%) H. influenzae scrteur de btalactamase (40%) B. catarrhalis scrteur de btalactamase (90%)

Emergence de souches scrtrices de BLSE

Choix de lantibiothrapie En premire intention :


Amoxicilline + Acide clavulanique (AUGMENTIN) Cefpodoxime - proxtil (ORELOX) Cfuroxime - axtil (ZINNAT)

En cas de contre-indication aux btalactamines :


Erythromycine - sulfafurazole (PEDIAZOLE) Pristinamycine (PYOSTACINE)

Dure de traitement
< 2 ans : 8 10 jours > 2 ans : 5 jours

Choix de lantibiothrapie En cas dchec


Aggravation clinique Persistance des symptmes 48 H Rcidive dans les 4 jours suivant larrt du traitement

Avis spcialis
Paracentse / prlvement bactriologique Antibiothrapie en fonction du traitement initial et des rsultats bactriologiques (culture et antibiogramme) Ceftriaxone (ROCEPHINE) pendant 3 jours Amoxicilline forte dose (CLAMOXYL) pendant 8 10 jours

Traitements associs

Traitement antipyrtique: paracetamol


Traitement antalgique Traitement anti-inflammatoire: ibuprophene Traitement local

OMA purulente

Enfants > 2ans peu bruyants Abstention antibiotique

Enfants < 2 ans


Enfants > 2 ans avec symptmes bruyants Antibiothrapie demble

TTT symptomatique Rvaluation 48h-72h si persistance des symptmes

Amoxicilline-ac clavulanique Ou Cfuroxime axtil Ou cefpodoxime-proxtil


Contre-indications aux bta-lactamines :

rythromycine-sulfafurazole < 6 ans ou pristinamycine > 6 ans

Echec ( 5 10 %)
fivre et/ou otalgie - Aggravation - Persistance>48h dbut TTT - Rcidive 4 jours fin TTT

Avis spcialis
Paracentse Prlvement bactriologique

Amoxicilline forte dose ou ceftriaxone IM adapter en fonction des rsultats de l antibiogramme

BRONCHIOLITES
La bronchiolite est linfection respiratoire la plus importante chez le nourrisson et le jeune enfant: Episode de WHEEZING ( symptomatologie respiratoire obstructive chez nourrissons de moins de 24 mois Dans le diagnostique il y a : Diagnostique clinique La radiographie pulmonaire ou la recherche tiologique virale nest pas ncessaire au diagnostic

Bronchiolite
Affecte les enfants gs de moins de 2 an et

gravement ltat respiratoire des enfants de 6 mois et moins; Les nourrissons de moins de 3 mois sont trs vulnrables. Les symptmes lgers peuvent tre traits domicile. Souvent, les nourrissons de moins de 3 mois ou les enfants plus gs qui prsentent des AEG (alteration etat general) Si signes de dtresse respiratoire lenfant ncessite une hospitalisation.

Etiologie surtout dorigine virale- virus

respiratoire syncitial-(VRS); infection aigu des voies respiratoires infrieures attribuable une inflammation et une obstruction (scrtions et bronchospasmes) des bronchioles. Nul traitement etiologique est efficace; on tente de soulager les symptmes. Les bronchodilatateurs et les corticostrodes sont peu efficaces.

La bronchiolite aigue, dorigine virale, survient en periode hivernale chez le nourrisson de moins de 2 ans. Apres 2 - 3 jours

de toux, de rhinorrhee et de fievre moderee, apparait une detresse respiratoire avec signes de lutte et rales sibilants.

ETIOLOGIE
Virus Respiratoire Syncitial (VRS) : 60 90% des cas.
- Myxovirus Influenzae 2 3 % des cas

- Myxovirus Para-influenzae 12 15 % des cas


- Adenovirus : 10 % des cas - Rhino virus : 4% des cas - Mycoplasme : 3% des cas

VRS
Cest un virus de la famille des paramyxoviridae, et

du genre pneumovirus . Virus ARN. Il existe deux sous types antigniques A et B , qui coexistent au cours de lpidmie. Au grand enfant, le VRS n'occasionne que de banales inflammations des voies ariennes suprieures. Chez le nourrisson les manifestations cliniques possibles sont multiples : rhinite,angine, pharyngite, laryngite, bronchite et bronchiolite rservoir connu du VRS est constitu par les scrtions respiratoires de l'homme malade.

Physiopathognie de la bronchiolite
Lincubation est de 2 8 jours. Multiplication au niveau de la muqueuse nasale, et, de

proche en proche, linfection gagne les voies ariennes infrieures (bronchioles). Lpithlium respiratoire est victime dune hyperplasie inflammatoire, dune ncrose de cellules cilies, dune hyperscrtion de mucus, et dune libration de mdiateurs effet bronchoconstrictif . Il en rsulte une obstruction bronchiolaire dorigine endoluminale (bouchon muqueux), et paritale (oedme). Le faible dveloppement de la musculature lisse, le spasme bronchique ne joue quun rle mineur dans la rduction de calibre des bronches et bronchioles.

Les formes lgres


reprsentent 60% et les formes svres

dpassent 25%. La bronchiolite fait partie des cinq motifs d'hospitalisation les plus souvent rencontrs chez les enfants. Elle arrive en quatrime position avec 5,9 % aprs l'appendicite (13,8 %), les douleurs abdominales gnralises (7,2%) la fivre (6,8%).

La rcupration spontane est progressive, en 4 semaines pour retrouver une activit mucociliaire efficace; il y a une sensibilit

accrue de lpithlium respiratoire aux infections de toute nature dans les suites immdiates dune bronchiolite.

Symptmes

Fivre (dpassant rarement 39 o) Rhinorrhe Toux grasse dont la frquence augmente avec lvolution de la maladie (plus rare chez le nourrisson) Tachypne Utilisation des muscles accessoires: tirage et battement des ailes du nez Pleur, cyanose Auscultation: murmure vsiculaire diminu, crpitants fins, sibilants, ronchi Apne peut apparatre rapidement chez le nourrisson

Symptmes
Symptmes respiratoires - toux devenant productive - dyspne, avec polypne prdominance expiratoire. Lexpiration est active, dite freine (augmentation du rapport temps expiratoire/temps inspiratoire) - Lexpiration est bruyante, grsillante ou sifflante (wheezing : sifflement audible distance, dont le corollaire auscultatoire est le sibilant).

Symptmes
Signes de lutte
Ils sont inconstants, proportionnels au degr

de lobstruction (sauf lors de lpuisement) - tirage intercostal et sus claviculaire - battement des ailes du nez,

Symptmes
Troubles digestifs
Lencombrement ORL et les difficults

respiratoires peuvent entraner : - une mauvaise prise alimentaire, avec risque de fausse route - des troubles de dglutition entranant un ballonnement intestinal, qui aggrave les troubles ventilatoires.

Evolution
Diminution ou disparition

de la fivre, rgression des symptmes Persistance dune fivre leve > { 4 j rascension de la fivre ou persistance ou aggravation des symptmes au del de 8 jours Virus est elimine en 7 j- 4 sem

La prvention
Mesures dhygine : lavage des mains de toute personne qui approche le nourrisson, aration de la chambre, viter le contact avec

les personnes enrhumes et les lieux enfums, nettoyage rgulier des objets avec lesquels le nourrisson est en contact (jeux, ttines) Aucun vaccin anti-VRS nest actuellement commercialis

RECCURENCES

En cas de bronchiolites rptes, a rechercher: corps tranger bronchique ; mucoviscidose ; dficit immunitaire ; infection ORL chronique ; allergie ; tuberculose ; reflux gastro-sophagien ; troubles de la dglutition.

TRAITEMENT- ARGUMENTS POUR ADMISSION A LHOPITAL


critres de gravit : - aspect toxique (altration importante de ltat gnral) - apne, cyanose - frquence respiratoire > 60/minute - ge < 6 semaines - prmaturit < 34 S, ge corrig < 3 mois - cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave - saturation artrielle transcutane en oxygne (SpO) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons - troubles digestifs compromettant lhydratation, dshydratation avec perte de poids > 5 % - difficults psychosociales - prsence dun trouble de ventilation confirm par une radiographie thoracique, pratique daprs des arguments cliniques.

TRAITEMENT
Dsobstruction nasale : des instillations nasales (narine par narine, le nourrisson en decubitus dorsal, la tete

tournee) avec du serum physiologique L'aspiration nasopharynge au moyen d'une sonde est un geste invasif, rserv aux situationscritiques, le plus souvent en milieu hospitalier Kinsithrapie respiratoire +/Techniques expiratoires passives et lentes, associes la toux provoque. Ces techniques prennent en compte les particularits des bronches du nourrisson (troites, riches en cellules mucus et donc hyperscrtantes) .

TT
Maintient dune temprature entre 18 et 20 (19 idalement)
placer l'enfant en proclive dorsal 30 degrs

Humidification de lair ambiant NEBULISATIONS SF


Oxygnothrapie En milieu hospitalier, loxygnothrapie est

indique pour une dsaturation infrieure 94%

TT
Les broncho-dilatateurs, les bta-2 mimtiques, les corticodes par voie systmique ou par voie inhale nont pas leur place dans la stratgie deprise en charge de la premire bronchiolite.
Face aux rcurrences le mdecin pourra tre amen prescrire les beta-2 mimtiquese cas de lefficacit clinique Les corticodes inhals en traitement de fond pour limiter les rcurrences dans lasthme du nourrisson.

TT
PAS D antibiotiques en premire intention, dans la prise en charge de la bronchiolite. Ils sont inefficaces sur les agents

tiologiques de la bronchiolite = virus. Si surinfection bactrienne, ou fragilit particulire, lantibiothrapie est justifie Mucolytiques ou de mucorgulateurs pas necessaire a la premire bronchiolite, en nebulisations peuvent declancher bronchospasme.

Hydratation et nutrition

Pour les formes habituelles de bronchiolite legere et moderee, les apports hydriques correspondent aux besoins de base des nourrissons en prenant en compte

la fievre et la polypnee qui augmentent les pertes insensibles. Les apports hydriques sont de 100 a 110 ml/kg par jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg par jour au-dela. La bronchiolite saccompagne de difficultes dalimentation et de distension gastrique. Des mesures simples, comme la desobstructio nasopharyngee avant lalimentation, le fractionnement des repas, voire lepaississement Attention au tabac ( passif)!

Palivizumab = anticorps monoclonal contre virus respiratoire syncytial.


prvention de la bronchiolite ; cot, trs

important, rserv certains enfants particulirement fragiles

CONCLUSION
La bronchiolite du nourrisson est une affection frquente, le plus souvent bnigne.
Sa prise en charge doit tre essentiellement

ambulatoire mais peut conduire une hospitalisation. A rassurer et duquer les parents A dpister les signes de gravit

PNEUMONIES
Les pneumonies sont des infections du tissu parenchymateux pulmonaire qui entrane une accumulation de pus, de scrtions et de liquides dans les alvoles pulmonaires ainsi que dans les tissues interstitiels pulmonaires. Le sang et l'air ne sont plus en contact et le poumons ne ralise plus les changes gazeux ( O2-CO2)

La pneumonie communautaire est la forme de pneumonie la

plus courante. Elle est cause par des bactries, des virus et d'autres organismes acquis au-dehors d'un hpital ou d'un autre milieu de soins; La pneumonie nosocomiale (PN) peut tre dclenche par des bactries ou d'autres organismes habituellement diffrents de ceux qui sont l'origine de la pneumonie extra-hospitalire. La pneumonie hospitalire est habituellement plus grave que la pneumonie extra-hospitalire parce que la multiresistence aux ATB des bactries et des organismes peut la rendre plus difficile soigner, et parce que les personnes qu'elle frappe sont dj malades; La pneumonie d'aspiration est provoque par l'inhalation de liquides ou d'autres agents irritants dans les poumons. La pneumonie d'aspiration ( ex: RGE,immaturite du premature, retard severe psychique) est cause par l'inhalation du contenu de l'estomac

ETIOLOGIE DES PNEUMONIE DE LENFANT


Virus respiratoire syncitial Rhinovirus Para influenza virus 1,2 & 3 Human herpes 6 Adenovirus Coronavirus Streptococcus Pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Mycoplasma Pneumoniae Moraxella Catarrhalis Legionella pneumophilia Bocavirus Chlamydia pneumoniae Influenza A & B Chlamydia trachomatis

Pneumopathies communautaires de lenfant Causes virales < 3 ANS


VRS, Parainfluenzae 1, 2 ou 3, Influenzae A ou B et les Adnovirus Cause bactrienne majoritaire > 3 ANS

Streptocoque pneumoniae 13 28% tout ge Mycoplasma pneumoniae 20 40% > 5 ans Chlamydiae pneumoniae 2 9% > 10 ans Branhamella catarrhalis 3%? Haemophilus influenzae serotype b proche Coqueluche Tuberculose Staph aureus 15 25% Coinfections virales ou virus- bactries

Diagnostic dune pneumonie


Infection du parenchyme pulmonaire SF : toux, expectoration purulente hmoptysie, dyspne, fivre Rles crpitants en foyer matit Signes extrapulmonaires : cphales, signes digestifs, myalgies, arthralgies, frissons

Pneumonies pneumocoques
leucocytes < 15000 15% ;

polynuclaires < 70% 26% ;


CRP < 20 15% Fivre 99% Toux 55% Vomissements 32%

20-60 17% ;

> 30000 23% > 90% 11% > 180 26%

Diarrhe 2%
Auscultation normale 29%

En cas de pneumopathie virale : la maladie est prcde de signes cliniques en rapport avec une infection des voies respiratoires hautes (coulement nasal, ternuement, toux sche). Surviennent ensuite fivre 39, frissons, douleurs musculaires parfois associes une ruption cutane, des adnopathies (ganglions

devenant palpables) et une diarrhe voquant une origine virale. Chez le nourrisson, la gne respiratoire est habituelle (respiration rapide et sifflante) et une dtresse respiratoire inquitante peut survenir (cyanose, battements des ailes du nez, troubles de la conscience, sueurs, chute de la tension artrielle, risque dapnes mortelles). En cas de pneumopathie bactrienne : aprs un rhume banal apparaissent une lvation brutale de la temprature (fivre 40, frissons et risque de convulsion fbrile), des vomissements, une agitation, des grognements expiratoires, une toux modre, une augmentation du rythme respiratoire.

Pneumonie lobaire pneumococique -CLINIQUE


Toux
Dyspne Douleur latrothoracique Hyperemie de la joue Expectorations Fivre Polypne Matit localise

Foyer de crpitants

Pneumococoque ou bactrie atypique ? (1)


Pneumocoque
Frquence
+++

Bactries atypiques
Mycoplasma pneumoniae
+

Legionelles
+

Terrain
Contexte

Comorbidit (s) frquentes


Pas pidmique

Enfant, adulte jeune


pidmique

Comorbidit (s)
pidmique ou situation risque (exposition de leau en arosol contamine) Progressif Rares

Dbut Frissons

Brutal Prsents

Progressif Rares

Pneumococoque ou bactrie atypique ? (2)


Pneumocoque Douleur thoracique
Habituelle

Bactries atypiques Interstitielle)


Mycoplasma pneumoniae Absente Frquents : cphales, myalgies, ruption cutane, Signes digestifs, signes neurologiques centraux, myalgies Legionelles

Peu frquents Signes extrapulmonaires

Leucocytes Radiographie pulmonaire

Elevs Opacit systmatise lobaire

Peu levs Opacit non ou mal systmatise

Pneumonie mycoplasmatique CLINIQUE


Une bactrie particulire, le mycoplasme, est responsable dun tableau clinique particulier : fivre modre, douleurs musculaires et

articulaires, troubles digestifs, fatigue importante avec maux de tte et raideur de la nuque. Le diagnostic est suspect devant laspect des signes radiologiques et la rsistance de linfection { un traitement antibiotique classique par pnicilline G.

Pneumonie Mycoplasme
Diagnostic difficile en urgence 1- Pneumonie souvent peu bruyante : 2- Pas de signe biologique ou radiologique spcifique 3- Diagnostic par srologie (IgM) mais 80% au 1er et

20% au 2me prlv PCR (nasopharynx) 45 55% des enfants avec srologie positive Lchec clinique d un traitement par les lactamines estun des meilleurs signes

Radiographie thoracique

Pneumonie alvolaire

Pneumonie interstitielle

Diagnostic microbiologique

Hmocultures (pneumocoque) Recherche dantignes dans les urines : pneumocoques, Legionella pneumophila type 1 Srodiagnostics : Lgionelles, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae : dg posteriori Prlvements protgs sous endoscopie bronchique Pas de recherche dans les crachats !! Sauf cas particulier

TT
Pathogenique( O2 therapie, ttde la fievre, hydratation)
Amoxicilline 80 mg/Kg en 3 prises

Pristinamycine 50 mg/kg/j en 3 prises Cefotaxime 50-100 mg/Kg/j en 3 prises Cephtriaxone 50-100 mg/j en 1-2 prises

Stratgie de dcision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire (1)


Signes de gravit devant conduire une hospitalisation d'emble Atteinte des fonctions suprieures (trouble de conscience) Atteinte des fonctions vitales Pression artrielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypne : frquence respiratoire > 30/mn Temprature < 35C ou > 40C Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou suspect

Pneumonie : critres dhospitalisation


Hospitalisation demble : < 6 mois Critres cliniques de gravit :

Aspect gnral de lenfant (facis toxique) Tolrance respiratoire (FR, signes de lutte) Hypoxie Difficult de salimenter Aggravation rapide de la maladie Conditions socio conomiques prcaires Critres radiologiques panchement pleural Pneumonie trs tendue (> 2 lobes) Image dabcs

Antibiothrapie probabiliste des PAC non svres hospitalises


Arguments en faveur du pneumocoque Pas darguments en faveur du pneumocoque
1er choix Echec des lactamines 48h

Sujet jeune sans Amoxicilline comorbidit

Amoxicilline Ou pristinamycine Ou tlithromycine

+ macrolide Ou substitution par pristinamycine ou tlithromycine


+ macrolide

GARND ENFANT/ADO LESCENTet/ou avec comorbidit(s)

Amoxicilline

Amoxicilline/ac clavulanique Ou cfotaxime Ou ceftriaxone Ou lvofloxacine

Antibiothrapie probabiliste des PAC svres


1er choix

NOURISSON/PETIT ENFANT

Cfotaxime ou Ceftriaxone + macrolide

GRAND ENFANT/ADOLESCE NTet/ou avec comorbidit(s)

Cfotaxime ou Ceftriaxone + ciprofloxacine/levofloxaci ne

<3 ans
Fivre dapparition brutale, AEG Douleur thoracique Opacit systmatise sur la RxP
Pneumocoque

Amoxicilline
Non amlioration J2 Amlioration Gurison
Poursuite sans changement thrapeutique

Macrolide en monothrapie
Dure de traitement :10 jours

Pneumocoque

> 3 ans

Dbut progressif Toux pnible durable ; tat gnral moins altr Signes extrapulmonaires (myalgies, ruption cutane)

Bactrie atypique Macrolide (AP) Non amlioration J2

volution dfavorable => hospitalisation

volution non dfavorable => rvaluation J4

Dure de traitement : au moins 14 jours

Pneumonies staphylocoques
Les Staphylocoques sont des Cocci Gram positif classiquement disposs en amas. Actuellement, on distingue 44 espces. Lespce S. aureus (plus communment appel staphylocoque dor) se distingue gnralement des autres staphylocoques appels staphylocoques coagulase ngative (SCN) par la prsence dune coagulase. S. aureus est un germe trs important aussi bien dans les infections communautaires que nosocomiales.

Pneumonies staphylocoques
Les formes classiques avec bulles pleuropulmonaires sont devenues rares
Encore frquentes dans les pays emergents

Corticoides inutiles
Le plus important : drainage pleural guid par

chograhie La dcortication prcoce est peu utile

COMPLICATIONS
Choc septique et sepsis grave
Pleursie Pneumothorax (rare) Pneumatocele Fibrose Syndrome de dtresse respiratoire aigu

Indications de la radiographie de thorax


Les indications: -Fivre avec ausclt vocatrice et/ou polypne

-Fivre inexplique / mal tolre surtout chez le nourrisson


-Toux fbrile persistante (sauf si bronchiolites)

-Pneumonies rcidivantes ou susp corps tranger


-Doute dg entre bronchite et pneumonie Rx de face en inspiration et en position debout

IMAGERIE
Opacit parenchymenteuse alvolaire unique ou multiple souvent systmatise +/bronchogramme arien. Image ronde chez lenfant Atteinte interstitielle des hiles vers la priphrie +/- diminution de la transparence

pulmonaire. Dlai de 72 h Profil: non systmatique Localisation retrocardiaque et angles costo-phrniques

Pneumonies virales ou bactriennes Caractristiques radiologiques


pneumonie franche lobaire aigu Opacit systmatise +/bronchogramme arien
Pneumopathie diffuse mixte interstitielle et alvolaire Pneumopathie interstitielle rticulaire ou rticulo-nodulaires Infiltrat prihilaire

Pneumocoque

Bactrienne
Mycoplasme

Virale

GN

tiologie
pidmiologie Age Dbut Fivre Signes respiratoires

Bactrienne
Pneumocoque Sporadique Tout ge Brutale 40C Douleur thoracique Toux sche Signe en foyer AEG, douleurs abdo mningisme, otite Mauvaise Mycoplasme pidmique >3 ans Progressif Variable Toux paroxystique Ronchi, Sibilants Asthnie ruption

Virale
pidmique Tout ge Progressif Variable Toux, signes rhino-pharyngs ronchi, sibilants ruptions, diarrhes myalgies Bonne

Signes extrarespiratoire Tolrance

Bonne

Chez le nourrisson et le petit enfant la douleur costale fixe presente chez le grand enfant est remplacee par : AEG, agitation,

vomissments

LABORATOIRE

NFS iono C ractive protine (CRP), Procalcitonine PCR , srologie mycoplasme Bactriologie : liquide pleural, hmoculture

Broncho-pneumopathie Critres de gravit :


Infectieux : facis toxique, hyperthermie importante, troubles hmodynamiques, de conscience Respiratoires : polypne et signes de lutte, cyanose, difficults alimentaires, signes dhypercapnie

Pneumonies staphylocoques
Les Staphylocoques sont des Cocci Gram positif classiquement disposs en amas. Actuellement, on distingue 44 espces. Lespce S. aureus (plus communment appel staphylocoque dor) se distingue gnralement des autres staphylocoques appels staphylocoques coagulase ngative (SCN) par la prsence dune coagulase. S. aureus est un germe trs important aussi bien dans les infections communautaires que nosocomiales.

S.aureus 5-10% des pneumopathies bacteriennes des pays en voie de developpment Age median 9 mois ( 2 mois-18 ans)
Premiere cause de pleuresie en Afrique Est une pneumonie aux multiples focaires,

pleuresie et sequelles si tt

CLINIQUE
Signes respiratoires:, Toux, dispnee, tirage,

battement ailes du nez, mouvement de piston de lextremite cephalique, balance abdominale Signes cutanes: abces, impetigo, rash, cellulite Signes toxiques: meteorisme, somnolence, convulsions, come Signes digestives: anorexie, vomissments, diarhee, perte de poids Signes cardio-vasculaires: tachicardie, tachipnee, choque

Examen clinique et laboratoire


Matite ( condensation, pleuresie)
Crepitants, souffle pleuretique Leucocytose, neutrophilie, / rarement

neutropenie VS, CRP, procalcitonine augmentes Culture bacteriologique du liquide pleural Hemoculture

TT
MONOTHERAPIE: oxacilline 100-200 mg/kg en 4 prises + aminosyde (gentamycine 5-6 mg/kg/j 1-2 prises Bi ou triterapie si echec
Antibiogramme: Vancomycinne+ Rifamycinne Cephalosporine de 3-ieme generation(

cephtriaxone,fortum)+ vanco ou rifa Lynesolide 2-3 semaines

Ponction pleurale, drenage thoracique


Soutien respiratoire ( ventilation, O2) Soutien cardio-vasculare si necessaire Reechilibration hydroelectrolitique

Pneumonies staphylocoques
Les formes classiques avec bulles pleuropulmonaires sont devenues rares
Encore frquentes dans les pays emergents

Corticoides inutiles
Le plus important : drainage pleural guid par

chograhie La dcortication prcoce est peu utile

Phase interstitielle

RADIOLOGIE ( echo thoracique, CT, Radio thorax)

Phase des opacite systhematises multiples +/-

pleuresie Phase des pneumatocelles =/- pneumorax Sechelles : pachipleurite

PLEURESIES
Pleursies: liquide claire , hemoragique et purulent

1.Bactriennes Pleursie exsudative associe une infection pulmonaire homolatrale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE 2.Virales et apparentes (lgionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae) Tuberculose PARASITAIRES

CLINIQUE
Douleurs
Matite Auscultation : frottement pleural, souffle

pleuretique Absence de murmure vesiculaire Signes generaux: fievre, AEG, vomissments, anorexie

IMAGERIE
Radio torax face et profil
Echographie transthoracique Tomographie computerise LABORATOIRE NFS, testes inflammatoires, P O2, Analyse des cellules, des parametres

bichimiques et la culture bacteriologique du liquide pleural

En cas de pleursie peu abondante avec une bonne tolrance clinique, la seule antibiothrapie est lgitime.
En cas de pleursie abondante ou de mauvaise

tolrance clinique, une ponction vacuatrice devra tre ralise. En prsence de cloisons { lchographie pleurale, un scanner prcisera ltendue et la nature des lsions, et une thoracoscopie sera prfre { la ponction { laveugle.

GN

H.R, J 10

Critres de gravit
Critres radiologiques uniquement !!! Epanchement pleural associ Pneumopathie trs tendue(> 2 lobes) Image dabcs

Une antibiotherapie probabiliste doit etre mise en route en

TT

cas de fievre elevee ou dimage radiologique systematisee. Le pneumocoque etant la 1re bacterie en cause avant 3 ans, lamoxicilline est prescrite en 1re intention. Apres 3 ans, les pneumocoques et les bacteries atypiques predominent. Le choix se porte sur lamoxicilline (10 jours) si le tableau clinique est en faveur dun pneumocoque ou sur un macrolide (14 jours au moins) sil est en faveur dune bacterie atypique. Rvaluation clinique Elle est necessaire apres 48 a 72 heures de traitement ou plus tot en cas de signes de gravite. Elle repose notamment sur la disparition de la fievre.

Traitement de la pneumonie
<3ans
Fivre dapparition brutale Altration de ltat gnral Douleur thoracique Opacit systmatise

>3ans

Dbut progressif Toux pnible durable tat gnral moins altr Signes extra pulmonaires

Pneumocoque
Pneumonie atypique Amoxicilline Macrolide J3 Non amlioration

J2 Non amlioration
Macrolide

Amlioration gurison

Mme traitement

Avis spcialis

Avant lage de 3 ans, le choix initial porte en 1re intention sur lamoxicilline a la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prises pour un

enfant de moins de 30 kg, pendant 10 jours. effets indesirables, les reactions allergiques sont lesplus frequentes. Il peut sagir de reactions immediates (urticaire,oedeme de Quincke, choc anaphylactique)

Apres lage de 6 ans, en cas dallergie avec contre-indication a lutilisation des betalactamines, la pristinamycine peut etre

utilisee, dans une forme sans gravite, chez lenfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent etre hospitalises. La posologie de la pristinamycine est de 50 a 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises

Le contrle radiologique est recommand

dans un dlai minimum de 4 semaines aprs la fin du traitement.

Pneumocoque, vaccination
La vaccination par le vaccin pneumococcique HEPTAVALENT conjugu (Pn7) est fortement recommande partir de 2 mois pour les enfants : - prsentant une pathologie les exposant un risque lev dinfection invasive { Pneumocoque, - gards plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, - ayant reu moins de deux mois dallaitement maternel, - appartenant { une fratrie dau moins 3 enfants.

Pneumocoque, vaccination
la vaccination anti-pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent (Pn 23) est recommande,tous les 5 ans : - pour les sujets splnectomiss, - les drpanocytaires homozygotes, - les patients atteints de syndrome nphrotique, - les insuffisants respiratoires, - les patients alcooliques avec hpatopathie chronique, - les insuffisants cardiaques - les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque.

Pneumocystose
La pneumocystose humaine est une anthroponose. Pneumocystis jirovecii est une espce spcifiquement humaine La possibilit de transmission interhumaine de la pneumocystose en milieu hospitalier est prouve dans un contexte de cas groups

observs dans des services de pdiatrie, dhmatologie - oncologie, de ranimation, de transplantation rnale, dinfectiologie (infection par le VIH)

Chez le sujet sain, les macrophages , les mdiateurs de limmunit humorale (interfrons, cytokines, tumor necrosis factor a (TNFa) ou cellulaires (polynuclaires neutrophiles) jouent un rle important dans la destruction du microorganisme et dans la dfense de lhte. Chez les patients risque, le dveloppement fongique entrane des lsions de lpithlium alvolaire dont les cloisons spaississent, source dhypoxmie et dinsuffisance respiratoire.

La pneumonies survient chez des nourrissons gs de 2 3 mois avec une incubation


longue et un dbut trs insidieux. Il

apparaissait progressivement une tachypne et une cyanose priorale aboutissant une dtresse respiratoire gnralement sans toux ni fivre. Le taux de mortalit tait de 25% en labsence de traitement

La pneumonie P. jirovecii (PPJ) se traduit par une triade

classique dapparition progressive faite de fivre, de toux sche et de dyspne dintensit croissante dans 50% des cas. Il peut exister des formes fbriles pures. Lauscultation pulmonaire est normale au dbut. La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatral prdominance hilaire. Ces images peuvent tre associes des lments kystiques, un pneumothorax ou un pneumomdiastin. Ltude des gaz du sang montre une hypoxie mais, elle peut tre normale. Au dbut de linfection, les signes cliniques peuvent tre absents et la radiographie pulmonaire peut tre normale. A linverse, lorsque le diagnostic est tardif, les patients se prsentent dans un tableau dinsuffisance respiratoire aigu

Infections chez le nourrisson et lenfant immunodprims infects par le VIH


Le dbut clinique est progressif avec tachypne, fivre et toux . La mortalit est de 100% en labsence de traitement.

P. jirovecii est recherch lexamen microscopique direct aprs coloration spcifique des produits biologiques: technique argentique rapide de Musto qui colore bien la paroi des kystes regroups en amas ; le bleu de toluidine prsente les mmes avantages. Une autre coloration est indispensable pour mettre en vidence les formes vgtatives non observes avec les colorations prcdentes : le giemsa les visualisent ainsi que les corps intrakystiques.

TRAITEMENT DE LA PNEUMOCYSTOSE
Le cotrimoxazole (Bactrim, Eusaprim) 20 mg / kg / j de TMP et de 100 mg / kg / j de SMZ en 3 4 prises, par voie orale ou intraveineuse pendant 3 semaines. Des effets secondaires surviennent dans plus de 50% des cas { type druption cutane, fivre, leucopnie, anmie, thrombopnie, lvation des transaminases Listhionate de pentamidine (Pentacarinat) est utilise par voie IV lente la posologie de 4 mg / kg / j pendant 3 semaines

Conclusion
Pneumonies de lenfant frquentes aussi souvent virales que bactriennes.

Clich du thorax , NFS, CRP devant un tableau clinique de


pneumonie bactriennes typique. Hospitalisation dans les formes graves compliques ou

rsistantes lantibiothrapie initiale


2 germes cibles , pneumocoque et mycoplasme Pneumonie virale plus frquente chez lenfant < 2 ans

mais pneumonie bactrienne possible


2 choix d antibiothrapie, lactamine ou macrolide Le drainage des pleursies nest pas systmatique et est

effectu en fonction de la clinique

ASTHME EN PEDIATRIE
Maladie chronique inflammatoire des voies ariennes associe une hyperractivit bronchique se traduisant par des symptmes

respiratoires et/ou un trouble ventilatoire obstructif rversible Dyspne sifflante due une obstruction bronchique, volontiers nocturne, rcidivante, variable dans le temps et rversible spontanment ou sous leffet du traitement

LAsthme en France
3,5 millions de patients asthmatiques
Il nat en France un futur

asthmatique toutes les 10 mn Les plus touchs : enfants (7 13 ans) personnes ges de 50 65 ans Les garons sont plus touchs que les filles

Inflammation des voies ariennes


Infiltration de la muqueuse bronchique par des cellules inflammatoires et vasodilatation au sein de la muqueuse
Contraction du muscle lisse bronchique
dme de la muqueuse bronchique Production anormale de mucus Remaniement cicatriciel

Rend les bronches sensibles aux diffrents stimuli hyperractivit bronchique

La crise dasthme

Facteurs de risque
Individu
Prdisposition

Environnement
Allergnes domestiques Allergnes extrieurs

gntique = Atopie
Persistance de lasthme Asthme de la petite enfance

Professionnel
Tabac Pollution

Hyperactivit

Infections virales

bronchique Sexe Interaction gntique-environnement

Atopie familiale, prsence de maladies allergiques

chez la mre/le pre ou les frres et surs: asthme, rhino-conjonctivite allergique/dermatite atopique ou autres maladies allergiques chez lenfant Sexe masculin (avant la pubert), sexe fminin (pour la persistance { lge adulte) Infections des voies respiratoires frquentes durant la premire anne de vie (VRS chez le petit enfant) Exposition au tabac durant la priode pr- et postnatale (surtout chez le petit enfant) Petits poids de naissance et ge gestationnel (chez le petit enfant)

Criteres principaux : 1) 3 pisodes de respiration sifflante durant les six

Importance des facteurs de risque pour la persistance de lasthme bronchique

derniers mois 2) Hospitalisation pour obstruction des voies respiratoires infrieures 3) Un ou deux parents souffrant dasthme 4) Dermatite atopique Criteres secondaires: 5) Rhinorrhe (sans infection) 6) Respiration sifflante (sans infection) 7) Eosinophiles 5% dans le sang priphrique 8) Sexe masculin

Mcanismes daction

1.

Pour les allergnes: hypersensibilit de type 1 ou immdiate, mdie par les IgE, fixation des IgE sur les cellules de linflammation (mastocytes et basophiles), activation de ces cellules Pour les Enzymes: liaison entre molcules de bas poids molculaires et protine pour engendre une rponse immunitaire (haptne)

2.

Allergne
TH0

TH1
IL-12

IL-2 IFN-

TH2
CPA IL-4

IL-3

IL-4, IL-13

IL-5

IgE
Mastocyte Basophile Histamine Protases PGE2 LTB4(Leukotriene B4)

IgE

Eosinophile Protine Basique majeure Protine osinophile cationique

INFLAMMATION

Formes cliniques
Asthme induit par lexercice
Survient { larrt de

Asthme du nourrisson
3 pisodes de dyspne

sifflante

leffort

Asthme de ladolescent
Difficult de prise en

Toux sche
quivalent dasthme

charge

Dclenche par leffort

ou le rire Amliore par les Bronchodilatateurs

Facteurs dentretien ou daggravation


Allergnes +++; : pollens, aliments poils, plumes ORL Tabac, odeurs de produits nocifs Exercice Infection Mdicaments B-bloquants, AINS Reflux gastro-oesophagien Facteurs hormonaux Maladies systmiques Psychologique, STRESS

1. La crise dasthme typique POUR GRAND ENFANT

Clinique

- dbut brutal ou / prodromes : cphales, prurit, ternuements - survenue souvent le soir ou en 2 partie de nuit - dyspne intense type de bradypne expiratoire : patient assis, avec sueurs, pleur et cyanose. Respiration sifflante et lente surtout au temps expiratoire. - phase catarrhale avec expectoration perle annonce la fin de la crise. -fin avec polyurie et ructations
Association dune prdisposition gntique dans le cadre de latopie

(risque dtre allergique de 60% si les 2 parents le sont) et de facteurs environnementaux (pollution, tabagisme).

Atopie Prdisposition gntique ( terrain ) dun individu { dvelopper des symptmes allergiques comme lasthme, la rhinite allergique, la dermatite atopique, lallergie alimentaire,cest { dire { dvelopper des AC de type IgE spcifiques dAG de lenvironnement.

Clinique nourrisson
Toux Dtresse respiratoire Respiration sifflante (bruits surajouts expiratoires

et de haute frquence, sibilances, wheezing) Tachypne Tirage, battement des ailes du nez, Utilisation de la musculature accessoire Troubles du sommeil Intolrance { leffort

Complications de la crise dasthme


Asthme aigu grave
Pneumothorax Pneumomdiastin

tat de mal asthmatique ou asthme aigu grave:


Crises subintrantes (crises dont les accs se

suivent sans priode de rmission) avec obstruction bronchique svre. Ce sont les patients ayant une forme svre dasthme

Asthme aigu grave


Contexte
ATCD de crise svre Situation dfavorise Mauvaise observance Tabac +++ Mauvais percepteur

Examen clinique
Impossibilit de parler FR>30/mn grand enfant ou>

(symptmes)

Survenue brutale Ou aprs aggravation

dune exacerbation

50-60/mn nourisson Pouls>120/mn Mise en jeu des muscles accessoires DEP non mesurable ou <150 L/mn Silence auscultatoire Troubles de la conscience GDS( gas du sang) : normo ou hypercapnie

Signes cliniques de gravit immdiate


Respiratoires
Dyspne de repos Cyanose Frquence respiratoire > 40/min Usage des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale Toux inefficace Saturation au doigt (SpO2) <90% DEP<100l/mn ou 60% de la valeur habituelle Cardio-vasculaires Tachycardie > 110/min Hypotension Troubles du rythme Marbrures dme des membres infrieurs Neurologiques

Agitation Confusion Obnubilation Asterixis Coma

Consquences
Retentissements sur : le dveloppement affectif la vie de famille,notamment cause des

symptmes nocturnes, toutes les nuits chez 2 enfants sur 5 ! la scolarit, perturbe par l'absentisme l'activit sportive et de groupe : limitation L'enfant s'exclut progressivement de sa classe d'ge

DIAGNOSTIC
Interrogatoire
ATCD personnels ATCD familiaux
Atopie Evnements respiratoires de la petite enfance Eczma, Rhinite

Signes fonctionnels respiratoires


Crise de sifflements

Toux nocturne
Oppression thoracique Facteurs dclenchants
Saisonnier

Atteinte du nez Amlioration sous

traitement ventuel + Mesure fonctionnelle respiratoire

Mise en vidence de marqueurs de linflammation

oxyde nitrique (NO) dans lair expir): Il sagit dune nouvelle technique au dbut de son utilisation clinique (enfants et nourrissons) qui mesure le NO dans lair expir. Le NO est lev en cas dinflammation des voies respiratoires, en particulier lors dinflammation dorigine allergique et baisse rapidement apres introduction dun traitement aux corticoides(marqueur dvolution).

EFR
Dbit expiratoire de pointe Par le patient lui-mme le matin, le soir, ou lorsquil

est symptomatique. Faire noter le meilleur des 3 mesures : Les variations ne doivent pas dpasser 15%. Ralisation indique dans plusieurs circonstances : - surveillance dun traitement - modifications de posologie du traitement - lors des saisons polliniques, changement dhabitat - avant et aprs effort - en cas de crise pour valuer la gravit

Spiromtrie
Mesure de la Capacit Vitale (CV) et du volume

expiratoire maximal seconde (VEMS) avant et aprs broncho dilatateurs, et aprs test de provocation (Mtacholine Histamine) pour rechercher une hyper ractivit bronchique (HRB) Tests allergologiques - Phadiatop - tests cutans dhypersensibilit (Pricks test): pollens, poils, acariens, - IgE spcifiques (RAST) justifis que si les tests cutans nont pas donn des resultats

EFR
dbit
DEP DEM25-75

DEM75
DEM50

(2)
(1)

expiration

(1) : avant bronchodilatateur (2) : aprs bronchodilatateur

DEM25
25% 50% 75%

volume

inspiration

CVF

Si EFR normales Recherche dune HRB ( hiperreactivite bronchique)

Courbe dbit-volume
Elle permet de mesurer

le Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS), indice de

rfrence de l'obstruction bronchique les dbits expiratoires maximaux instantans le Dbit Expiratoire de Pointe (DEP) est le dbit instantan maximum les Dbits Expiratoires Maximaux Moyens (DEMM) le DEMM 25/75 est le dbit moyen ralis entre 25 et 75 % de la CVF ; il permet de dtecter une obstruction distale dbutante si le VEMS est normal. Les dbits inspiratoires devraient aussi tre mesurs ; ils permettent de confirmer une obstruction extra-thoracique par l'aspect en plateau de la courbe inspiratoire
Elle permet de dfinir le syndrome obstructif : VEMS/CVF < 70 % la rversibilit de l'obstruction la ractivit bronchique

preuves Fonctionnelles Respiratoires ( EFR )


Sd obstructif (VEMS/CVF < 70%), modr (50% < VEMS tho < 80%) ASTHME PERSITANT MODERE DISTENSION (VR augment de 21%) + obstruction distales modre (DEM 25-75 50% de la tho) Rversibilit du VEMS aprs inhalation de VENTOLIN
Dbimtre de pointe (DEP)

LABORATOIRE et IMAGERIE
NFS, gaz du sang (SaO2 transcutane)
analyse des gaz du sang (GDS)artriel ou

capillaire, pH, PCO2, PO2, bicarbonate, BE) IgE, Radio thorax

DG DIFFERENTIEL
Mucoviscidose Chronic Lung Disease CLD (ancienne broncho

dysplasie pulmonaire), dyskinsie ciliaire primitive, troubles du dveloppement du poumon, reflux gastro-oesophagien Infections respiratoires aigus (bronchite, bronchiolite, broncho-pneumonie) Laryngite, trachite, laryngo ou trachomalacie

Evaluation de la svrit de lasthme


Asthme I Intermittent <1fois/sema ine brves II Persistent lger >1fois/semaine <1fois/jour Retentissement sur activit et sommeil >2/mois III Persistent modr Quotidiens Retentissement sur activit et sommeil >1/sem quotidien >=80% >=80% 60-80% IV Persistent Svre Quotidiens Frquent

Symptmes Exacerbations

Signes nocturnes B2 CA VEMS-DEP (% thorique)

<2/mois

Frquent quotidien <=60%

Variabilit DEP-VEMS

<20%

20-30%

>30%

>30%

Stade 1 : lasthme est dit

Stade 3 : lasthme est dit

intermittent sil y a moins dune crise dasthme par semaine (crises brves et absence de symptmes entre les crises). Le DEP est normal en dehors des crises et varie peu. La fonction respiratoire est normale. Une personne asthmatique sur deux en France a un asthme intermittent. Stade 2 : lasthme est dit persistant lger sil y a plusieurs crises dasthme par semaine (mais pas plusieurs par jour) et si les crises peuvent perturber lactivit physique et le sommeil. Le DEP est normal (suprieur 80 % de la valeur idale).

persistant modr sil y a au moins un symptme dasthme par jour ou des rveils la nuit assez frquents (au moins une fois par semaine), si lusage des bronchodilatateurs daction rapide (traitement de crise) est quotidien ou si les crises affectent la qualit de vie. Le DEP volue entre 60 et 80 % de la valeur idale et il varie davantage au cours de la journe. Stade 4 : lasthme est dit persistant svre si les symptmes sont frquents ou permanents, les crises frquentes, lactivit physique limite, les rveils nocturnes habituels : la qualit de vie en est souvent affecte. Les EFR sont anormales, la variation quotidienne du DEP est importante.

Traitement prventif et curatif


Prvention
1. viter des allergnes - arer les pices au moins h/j, aspirer,

changer les moquettes, tapis, tentures au profit de textiles lavables, changer souvent la literie.. - produits acaricides - proscrire climatisation, ventilation, air puls - loignement des animaux poils

viter les irritants bronchiques - pollution, tabagisme pasif, habitations insalubres, mal ars - vapeurs de cuisines, degr dinsalubrit - conseils % orientation professionnelle (coiffure, peintures....)

Critres
Diurnes

A. contrl
0

A. partiellement contrl
>2 fois/semaine

A. Non contrl

Limitations des activits Rveils Nocturnes Besoin en traitement de secours VEMS ou DEP
Exacerbations

0
0 0

+
+ >2 fois/semaine 3 critres ou plus/semaine

Normal
0

<80%
>1/an >1/semaine
GINA, 2006

CARACTERISTIQUES

A.CONTROLE A.PARTIELLEMENT A.NON CONTROLE NIVEAUX DE CONTROLE DE LASTHME <(35 ANS (TOUTES CRITERES CONTROLE ( UN OU PLUS

SUIVANTS)

SIGNE PRESENT DANS UNE SEMAINE)


2 FOIS/SEM COURTES PERIODES, REPOND A LA B2 A LACTION RAPIDE TOUX, WHEZZING, DISPNEE ,AU JEUX EXERCICE, RIRE TOUX, WHEZZING, DISPNEE PENDANT SOMMEIL OU AU REVEIL >2 J/SEM

CRITERES PRESENTS DANS UNE SEMAINE)


>2 FOIS/SEM DURE MINUTES, HEURES, REPOND DIFFICILEMENT/NO N A B2 A LACTION RAPIDE TOUX, WHEZZING, DISPNEE ,AU JEUX EXERCICE, RIRE TOUX, WHEZZING, DISPNEE PENDANT SOMMEIL OU AU REVEIL > 2 J/SEM

SYMPTOMES SANS JOURNALIERS: TOUX, <2 FOIS/SEM DISPNEE, WHEEZING COURTE DUREE (MN) TT B2 A L;ACTION RAPIDE LIMITATION DACTIVITE SANS

SYMPTOMES NOCTURNES

SANS

TRAITEMENT DE 2EME LIGNE ( SECOURS)

< 2 J/SEM

Prise en charge de lasthme base sur lvaluation du contrle


Rduire
Niveau de contrle Contrl Partiellement contrl Stratgie thrapeutique Maintenir le TTT et trouver la dose minimale efficace Remonter dun niveau

Augmenter

Non contrl

Remonter le TTT jusqu obtention du contrle TTT lexacerbation

Exacerbation

Les 2-mimtiques de courte dure daction (pas

ceux de longue dure daction) doivent tre essentiellement utiliss en cas de besoin. Une thrapie au long cours avec des 2-mimtiques de courte dure daction nest plus recommande. Des sympathicomimtiques oraux ne doivent tre utiliss quen cas de problemes significatifs lors des inhalations (compliance. Units doses minimale avec un arosoldoseur (avec une chambre dinhalation): 1 - 2 pressions de salbutamol arosoldoseur (AD) 100 g 1 pression de terbulatine AD 250 g

Doses des solutions a inhaler (avec un nbulisateur):

salbutamol 150 g/kg de poids corporel jusqua max. 5 mg 20 gouttes (Ventolin 1 gtte = 250 g de salbutamol) dans 2 ml de NaCl 0.9 % ou ventuellement solution de cromoglicate (Lomudal) comme solution de support. 10 a 20 gouttes de bromure dipratropium (Atrovent: 20 gttes = 1 ml = 250 g) la plupart du temps en combinaisonavec du Ventolin dans 2 ml solution de support de Lomudal 10 mg/ml: 1% ou NaCl 0,9 %) jusqu max. 4 x par jour. Doses minimales pour les appareils d inhalation a poudre seche 1 inhalation de Ventolin Diskus- 200 g. 1 inhalation de Bricanyl Turbuhaler- 500 g

Thrapie prventive la plus basse (preventer therapy


Dose de dpart: dose minimale efficace De hautes doses napportent aucun avantage

sauf en cas dexacerbation. Dose minimale efficace chez lenfant, budsonide: 200 g ou fluticasone: 100 a 125g par jour.

MONTELUKAST,singulair
Les antagonistes des rcepteurs des leucotrienes ont par rapport aux stroides inhals un spectre daction nettement moins

large et ne sont pas recommands pour le moment en tant que monothrapie. Ce mdicament oral peut cependant tre utilis comme mdicament de 2 ieme choix en cas de graves problemes de coopration lors des inhalations ou lors dune trop grande angoisse devant lutilisation des stroides.

Niveau 1 selon besoin reliever


Symptmes pisodiques: 2-mimtiques inhals de courte dure daction (salbutamol, terbutaline) inhalation de bromure dipratropium (principalement en combinaison)
sirop de 2-mimtique (exceptionnellement en

cas de problemes de coopration) les 2-mimtiques uniquement au besoin

Niveau 2 Thrapie minimale preventive: low dose preventer


1er choix: corticostrode inhal faiblement dos (budsonide: 200400 g ou fluticasone: 200250 g par jour) + un 2-

mimtique de courte dure daction au besoin

Niveau 3 therapie preventive elevee+ complement


Combinaison dun stroide inhal fortement dos (budsonide jusqu a 800 g ou fluticasone > 400500 g) + 1er choix: 2-mimtique inhal de longue dure daction (formotrol, salmtrol) ou
2eme choix: antagonistes des rcepteurs des

leucotrienes

Niveau 4 Systmique
Thrapie du niveau 3 + prednisone orale 12 mg/kg/jour pour 3 a 5 jours, ventuellement rduire la dose progressivement

La plus importante mesure dans la prise en charge de linsuffisance respiratoire aigu est de sassurer que les organes vitaux (particulirement le SNC) reoivent suffisamment doxygene. Il convient 1). de combattre lhypoxie, 2). dassurer un dbit circulatoire suffisant, 3). dassurer une capacitde transport en O2, 4). de combattre lhypoventilation alvolaire (hypercapnie). Ladministration rapide doxygene pour combattre lhypoxmie est la premiere tche. Etre prt a pratiquer une intubation en cas de troubles de la conscience ou dagitation incontrlable de lenfant.

voie veineuse (perfusion dentretien) et administration de stroides systmiques 2 4 mg/kg dhydrocortisone ou 12 mg/kg de

mthylprednisolone ou 0,2 mg/kg de dexamthasone