Université Cadi Ayyad

Les Néphropathies Tubulo-

intersitielles

Cours du Professeur

Zemraoui Nadir
Université Cadi Ayyad
 Objectifs

. Décrire le syndrome bioclinique des NTI

. Citer les signes histologiques des NTI

. Citer les principales causes des néphropathies

interstitielles aigues et chroniques
 Plan
I. Introduction

II. Rappel anatomique et physiologique

III. Physiopathologie

IV. Syndrome bioclinique

V. Néphropathies tubulo-interstitielles aigues

VI. Néphropathies tubulo-interstitielles chroniques

VII. Conclusion
 I - Introduction
. Néphropathie interstitielle= Néphropathie tubulo-interstitielle
. Regroupent de nombreuses maladies rénales caractérisées anatomiquement par une atteinte
prédominante du tissu interstitiel associé à des lésions plus au moins marquées des tubes.

. A différencier: lésions tubulo-interstitielles secondaires à l’évolution d’autres

néphropathies glomérulaires ou vasculaires.

. Infiltration du secteur tubulo interstitiel par des cellules inflammatoires ⇒ réaction de

fibrose.

. Leurs étiologies sont diverses et elles peuvent être aigues ou chroniques.

. Anomalies du sédiment urinaire : Protéinurie tubulaire, leucocyturie.

 II - Rappel anatomique et histologique

Interstitium rénal: cellules et une matrice répartition différente/ cortex et médullaire.

les espaces inter tubulaires non vasculaires du cortex et de la médullaire.

Le volume occupé dans le cortex est quasiment virtuel et plus important dans la médullaire.

Tissu interstitiel : 10-15% seulement du volume total du rein et les structures tubulaires environ
65%.

Echafaudage pour l'architecture tubulaire, l'échange de fluide et d'électrolyte ainsi qu'aux

fonctions endocriniennes du rein.

Volume augmenté dans NTI : 40% du volume parenchymateux.

 II - Rappel anatomique et histologique

•Tissu interstitiel représente environ 10% seulement

du volume parenchymateux rénal total

•Tubules: 65%volume parenchymateux rénal total

•Quasiment virtuel au niveau du cortex, plus

important dans la médullaire

•Il sépare les différents constituants du néphron

•Il est constitué par des cellules et une matrice

Rappel anatomique et histologique
 Physiopathologie
Baisse
NTI Aigue DFG

Agression :
Réponse immunitaire
Toxique Œdème
Infection, Afflux cellules
inflammatoire
Auto-immune

Métabolique

Leucocyturie
Altérations tubulaires:
Protéinurie
IRA
 Physiopathologie
Baisse
NTI Chronique DFG

Fibrose
Interstitielle
Agression : Atrophie tubulaire
Médicament Glomérulosclérose
Infection,
Auto-immune Irréversible

Leucocyturie
Altérations tubulaires Protéinurie
IRC
 Symptomatologie: syndrome bioclinique

Syndrome de néphropathie tubulo-interstitielle

- En général, peu de signes orientant vers néphropathie interstitielle
-Douleurs lombaires
-Altération de l’état générale
- Leucocyturie ++ ((aseptique si cause non infectieuse)).

- Protéinurie de faible débit (< 1 g/24 h) de bas poids moléculaire

(moins de 50 % d’albumine à l’électrophorèse) comme la β-2-microglobuline).

- Altération des fonctions tubulaires :

⮚Polyurie ;
⮚Natriurèse obligatoire entraînant une perte de sel ;Déshydratation
⮚Dysfonction tubulaire proximale: Acidose, hypokaliémie, hypophosphorémie, glycosurie, aminoacidurie
⮚dysfonction tubulaire distale :acidose hyperkaliémique…
Symptomatologie
Altération des fonctions tubulaires
Néphrite tubulo-interstitielle
aigue
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
2. Diagnostic positif:

Syndrome de néphrite interstitielle Aigue

Parfois, signes associés en rapport avec la cause de la NTIA:

–Réaction allergique à un médicament: fébricule, rash cutané, arthralgies, myalgies, hyper éosinophilie,
cytolyse hépatique
–Syndrome infectieux (PNA, leptospirose)
–Signes évoquant une maladie générale ou une hémopathie (LLC, Hodgkin…)

La biopsie rénale
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
1- syndrome de Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
Lombalgies bilatérales : élément cliniquement évocateur
Protéinurie tubulaire <1g/24h.
Leucocyturie.
Éosinophilurie dans les causes immuno-allergiques
Hématurie parfois macroscopique.
souvent, IRA organique typiquement résolutive en quelques semaines mais parfois d’évolution défavorable.
PA souvent normale.
Pas d’œdème.
Parfois signes de dysfonction tubulaire: moins fréquents /NTIC.
Augmentation de la taille des reins à l’imagerie, contours réguliers hyper échogènes , témoin de l’existence
d’oedème et infiltration interstitielle.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:

La PBR dans les NTIA Non systématique

Indications:
✔Diagnostic incertain.
✔Insuffisance rénale qui s’aggrave.
✔Pas d'amélioration après l'arrêt des •Lymphohistiocytaire et plasmocytaire
médicaments potentiellement
pathogènes.
Résultats:
Atteinte prédominante de l’interstitium avec:
– Œdème interstitiel.
– Infiltration cellulaire:
•PNN (étiologies infectieuses)
(allergies, maladies auto-immunes)
•Polynucléaires éosinophiles (immuno-
allergique)
– ±Nécrose tubulaire, tubulite…
– Glomérules et vaisseaux: normaux.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
3. Etiologies des NTI Aigues:

Trois grandes étiologies pour NTIA

Médicamenteuse immunoallergique+++
Infectieuse
Maladies dysimmunitaire
Autres
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
a.NTIA immunoallergique: ou NTIA médicamenteuse :
• Nombreux médic en cause : ++ATB (β lactamines, Rifampicine ), AINS

Arguments suggérant une réaction immunoallergique:

✔Absence de relation avec la dose reçue.

✔Réapparition des mêmes symptômes après une nouvelle administration du
médicament.
✔Délai entre prise médicamenteuse et les symptômes entre 8 et 15 jours
✔Souvent hyper éosinophilie et ou hyper éosinophilurie associées
✔Signes extrarénaux d’allergie: fièvre, éruption cutanée, prurit, arthralgies,
atteinte hépatique
✔PBR : Rechercher dans l’interstitium:
–des polynucléaires éosinophiles,
–des granulomes non nécrosants (antibiotiques)
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:

Tableau : Principaux déclencheurs médicamenteux d’une néphrite interstitielle aiguë

et caractéristiques cliniques typiques.
Médicament Caractéristiques cliniques
Antibiotiques:
– Bêtalactamines Souvent: triade classique (fièvre, éosinophilie,
éruption cutanée) • Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP):
– Sulfamidés Souvent: triade classique
Aucun signe systémique; sédiment et protéinurie
la plupart du temps que légèrement
– Fluoroquinolones Le plus souvent: aucun signe systémique anormaux; longue période de latence
– Rifampicine Avant tout en cas d’administration intermittente,
combinée à une anémie hémolytique, une thrombopénie et une
hépatite; médiée par anticorps
• Allopurinol:
Avant tout en cas d’insuffisance rénale
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): préexistante; le plus souvent éruption cutanée
Le plus souvent: aucun signe systémique, pas d’éosinophilie, et valeurs hépatiques élevées, évoluant parfois
généralement latence de plusieurs mois, souvent avec sous le tableau d’un DRESS (drug reaction with
protéinurie néphrotique (en plus: altérations glomérulaires sous eosinophilia and systemic symptoms)
forme de glomérulonéphrite à lésions minimes ou de
néphropathie membraneuse secondaire)
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
B. NTIA infectieuse:

Bactériennes:
✔Pyélonéphrite aiguë
✔Leptospirose
Virales:
• VIH: infiltrat interstitiel composé de lymphocytes CD8+
• Hantavirus
• CMV,
• BK virus chez le transplanté rénal
Fongiques:
• Candida,
• Terrain : patients immunodéprimés ou diabétiques
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
C. NTIA autres:
NTIA des maladies systémiques:
• Gaugerot Sjogren, sarcoïdose
• TINU syndrome (NIA et uvéite)
• Lupus

NTIA des Maladies hématologiques malignes :

• Infiltration rénale par cellules tumorales
• Leucémie et lymphome ++++

NTIA liée au dépôt Cristaux: urate, oxalate…

 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:

Etiologies
Néphrite tubulo-interstitielle
aiguë
 Etiologies

Etiologies
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
 V- Néphrite tubulo-interstitielle aigue:
4.Traitement de NTIA:

Traitement symptomatique:
Correction des désordres hydroélectrolytiques
Si acidose: Alcalinisation
Traité une hypokaliémie, une hyperkaliémie, une déshydratation…

Traitement étiologique:
NTA immunoallergique:
• Arrêt du médicament responsable.
• Corticothérapie de courte durée.
Antibiothérapie si cause infectieuse.
Traitement de la maladie systémique ou de l’hémopathie sous-jacente.
Néphrite tubulo-interstitielle
chronique
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

1.Diagnostic positif:

Les éléments du syndrome de NIC ne sont qu’exceptionnellement tous

présents.

La symptomatologie est le plus souvent latente .

Ils dépendent de la cause de la NIC et de son ancienneté.

Parfois, la PBR est nécessaire en l’absence de cause évidente.

 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
a.Syndrome clinico-biologique:

La protéinurie:
• < 1 à 2 g/24h; sans syndrome néphrotique
• Composition: protéines de faible poids moléculaire
• Albumine < 50%

Le sédiment urinaire:
Riche en leucocytes:
✔Leucocyturie
✔Cylindres leucocytaires
Hématurie microscopique ou macroscopique: rare.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

Syndrome clinico-biologique: (suite)

Altérations des fonctions tubulaires: Plus

fréquente

Hypertension artérielle: très rare, perte de seL

Insuffisance rénale chronique

 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
b. Imagerie:

Le diagnostic de NTIC est surtout radiologique car la clinique et la biologie sont communs aux
NTIA.

Asymétrie de morphologie et de taille des reins.

Reins bosselés, de contours irréguliers.
Autres (selon la cause de la NIC): lithiases, dilatation des voies excrétrices…
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

c. Histologie de la NTIC:

Infiltration interstitielle par des cellules mononucléées,

Développement d’une fibrose interstitielle.

Lésions des cellules tubulaires: souffrance cellulaire, atrophie;

Les glomérules et les vaisseaux sont le plus souvent préservés aux stades initiaux.
Aux stades avancés , des lésions vasculaires et des lésions de glomérulosclérose apparaissent
au sein de la fibrose.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

2. NTIC: étiologies:

a. Causes infectieuses:

✔Pyélonéphrite chronique: Infections urinaires récidivantes.

✔Tuberculose rénale.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

b. Causes urologiques:

✔Uropathies obstructives:
o Lithiases urinaires
o Sténoses urétérales: Bilharziose, tuberculose
o Cancers d’organes pelviens
o Hypertrophie prostatique: adénome, cancer

✔Reflux vésico-urétéral (RVU)

 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

NTI Chronique ascendante du reflux vésico urétéral:

Reflux d’urine de la vessie vers les uretères , uni-bilatéral

• Soit congénital
• Soit obstacle ou atteinte neurologique vésicale
⇒ cicatrices rénales, atrophie rénale
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
NTI Chronique ascendante du reflux vésico urétéral
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
NTI Chronique ascendante du reflux vésico urétéral

La classification internationale de Duckett comporte 5

stades  :
Grade I  : reflux dans un uretère pelvien fin.
Grade II  : reflux total sans dilatation urétéro-pyélo-
calicielle.
Grade III  : dilatation urétéro-pyélique modérée sans
atteinte calicielle.
Grade IV  : dilatation urétéro-pyélo-calicielle avec
bombement et déformation des papilles.
Grade V  : dilatation et tortuosité urétérale majeure,
grosse dilatation pyélo-calicielle avec de la vision des
papilles.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

c. Causes dysimmunitaires:
✔Sarcoïdose
✔Sd de Gougerot Sjögren

d. Causes hématologiques:
Lymphomes
e. Cause métaboliques:
– Hypokaliémie chronique
– Hypercalcémie
– Hyperuricémie
– NIC des oxaloses primaires et cystinoses
f. Causes héréditaires:
Maladie kystique de la médullaire
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

g. Causes médicamenteuses:
✔Analgésiques
✔Lithium
✔Antinéoplasiques
✔Ciclosporine

h. Causes toxiques:
– Plomb
– Cadmium
– Herbes chinoises
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

Néphrite tubulo-interstitielle
chronique:

Etiologies

Elles sont nombreuses. Les principales

sont énumérées dans le tableau
V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
3.Traitement des NTIC:
Traitement symptomatique:
✔Pas de restriction sodée stricte.
✔Traitement anti-protéinurique: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine.
✔Traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique (voir cours IRC).
Traitement de la cause:
✔Arrêt des médicaments responsables.
✔Antibiothérapie si NTIC infectieuse.
✔Cure chirurgicale des uropathies.
✔Corticoïdes avec ou sans Traitement immunosuppresseur si maladie auto-
immune.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

4. Evolution des NTIC:

Très lente.
Responsable d’IRC au long cours.
Si diagnostic tardif (car expression clinique muette), les complications de l’IRC
apparaissent.
 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:
5. Prévention: +++

Dépistage des anomalies malformatives, surtout chez l’enfant.

Recherche de protéinurie et leucocyturie si terrain à risque.

Utilisation des médicaments avec parcimonie en respectant les précautions d’emploi surtout au
long court.

Traitement adéquat des infections urinaires.

 V- Néphrite tubulo-interstitielle chronique:

Les néphrites interstitielles chroniques représentent un groupe de

maladies très hétérogène sur le plan étiologique;
elles sont caractérisées par
une lente dégradation de la fonction rénale,
une légère protéinurie,
parfois une leucocyturie stérile
et souvent des troubles de la fonction tubulaire.
 VII. Conclusion
La NTI est une lésion primitive des tubules rénaux et de l'interstitium qui induit une
réduction de la fonction rénale.
La forme aiguë est le plus souvent due à des réactions allergiques aux médicaments ou à
des infections.
La forme chronique est associée à un ensemble de causes diverses, dont des maladies
génétiques ou métaboliques, les uropathies obstructives et l'exposition chronique à des
toxines environnementales ou à certains médicaments et plantes.
Le diagnostic est posé par l'anamnèse et l'analyse d'urine, et est confirmé par la biopsie
rénale.
Parfois la découverte est faite à un stade tardif de l’insuffisance rénale.
Le traitement et le pronostic varient selon l'étiologie, et la réversibilité potentielle de la
maladie au moment du diagnostic.
Prévention +++
 NTIA : L’essentiel pour la pratique

• le plus souvent d’origine allergique médicamenteuse.

• Le tableau clinique a beaucoup évolué au cours des dernières décennies, au même titre que les médicaments déclencheurs:
– Les symptômes et anomalies systémiques sont devenus plutôt rares;
– le plus souvent, on observe une légère protéinurie, une leucocyturie stérile et parfois une microhématurie. Ces anomalies ne
sont cependant pas obligatoirement présentes;
– les principales classes de médicaments déclencheurs comprennent les antibiotiques, les AINS et les inhibiteurs de la pompe à
protons.
• Le diagnostic de certitude ne peut être posé que sur la base de l’histologie, par une PBR.
• Démarche pratique à suivre en cas de NIA potentielle:
– Penser à une NTIA en cas de dégradation aiguë ou subaiguë de la fonction rénale sans autre explication évidente!
– Stopper les médicaments potentiellement déclencheurs au cas où la suspicion se renforce en raison de:
a) un traitement avec une substance pouvant déclencher une NTIA; b) une corrélation temporelle entre la médication et la
dégradation de la fonction rénale; c) des anomalies urinaires correspondantes (protéinurie tubulaire, leucocyturie et
éventuellement microhématurie).
– Si aucune amélioration significative de la fonction rénale ne se fait sentir au maximum dans les 5 jours, et en l’absence de
contre-indication à une corticothérapie systémique, il est recommandé de réaliser une PBR et, en cas de confirmation du
diagnostic, d’initier un traitement par corticoïdes.
 Néphrite tubulo-interstitielle chronique: L’essentiel

Les néphrites interstitielles chroniques représentent un groupe de

maladies très hétérogène sur le plan étiologique;
elles sont caractérisées par:
une lente dégradation de la fonction rénale,
une légère protéinurie,
parfois une leucocyturie stérile
et souvent des troubles de la fonction tubulaire.
 Points clés

Les causes de NTIC sont innombrables et beaucoup plus diversifiées que dans la NTIA
généralement causée par une réaction allergique à un médicament ou par une
infection.
Les symptômes sont souvent absents ou non spécifiques, en particulier dans la NTIC.
Suspecter le diagnostic en se basant sur les facteurs de risque et les sédiments
urinaires, exclure d'autres causes par l'imagerie, et parfois confirmer le diagnostic par
biopsie.
Arrêter les médicaments responsables, traiter toutes les autres causes, et fournir un
traitement de support.
Traiter la NTIA à médiation immunitaire prouvée par la biopsie et parfois aussi la
NTIA d'origine médicamenteuse par des corticostéroïdes (dans les 2 semaines de
l'arrêt des médicaments en cause).
 NTI

Je vous remercie