PRISE EN CHARGE DE L’ACIDOCETOSE

DIABETIQUE DE L’ENFANT

Dr AMINATA MBAYE
ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX
 INTRODUCTION

• Décompensation métabolique aiguë du

diabète avec hyperglycémie, présence de

corps cétoniques en excès dans le sang et les

urines, et acidose métabolique

 INTRODUCTION

• Complication aigue fréquente du diabète

• Urgence pédiatrique majeure mortalité

• Prise en charge bien codifiée

• Prévention  éducation thérapeutique

 PHYSIOPATHOLOGIE
EXCES DE CAPTAGE DU GLUCOSE
LYPOLYSE
NEOGLUCOGENESE
ACIDES GRAS LIBRES
GLYCOGENOLYSE
CETOGENESE

HYPERGLYCEMIE
CARENCE EN INSULINE ET
HYPERCETONOMIE EXCES D HORMONES
GLYCOSURIE
HYPERGLYCEMIANTES

CETONURIE POLYURIE OSMOTIQUE

PERTE D’EAU, NACL, KCL

ACIDOSE METABOLIQUE
DESHYDRATATION
 RECONNAITRE UNE ACIDO-CETOSE

CONTEXTE
• Diabétique de type 1 connu facteur déclenchant
• Diabète inaugural syndrome cardinal , énurésie++++

ANAMNESE

• Signes digestifs de cétose: tableau pseudo chirurgical, anorexie

• Signes d’hyperglycémie: polyurie, polydipsie

RECONNAITRE L’ACIDOCETOSE

SIGNES
Hémodynamique Acidose Déshydratation

• Évaluer les • Dyspnée de • Signes de

signes de choc Kusmaul déshydratation
diurèse+++ • Haleine • Etat
acétonique neurologique
RECONNAITRE UNE ACIDO-CETOSE
RECONNAITRE L’ACIDOCETOSE
Glycémie capillaire >2,5g/l ou 250 mg/dl
Cétonémie > 3 mmol /L

Bandelette urinaire:
• cétonurie> 2 croix
• glycosurie > 2 croix

Gaz du sang: acidose métabolique

• Ph< 7,3
• Bicarbonate < 15mmol/l
 RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE

• En pratique des signes cliniques d’acidocétose associés à une

hyperglycémie et une cétonurie supérieure à 2 croix suffisent à poser

le diagnostic d’une acidocétose diabétique en l’absence de gaz du

sang.
 RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE

• Hémodynamique: Etat de choc

• Neurologique: Œdème cérébral (aggravation de l’état neurologique sous traitement)

• Métabolique: Hyper/hypokaliémie: signes cliniques, ionogramme, ECG

• Rénale: Insuffisance rénale aiguë(diurèse+++)

• Infection
 TRAITEMENT
1. Mise en condition
2. Correction d’un choc éventuel
3. Correction de la déshydratation
4. Correction de l'hyperglycémie et de l’acidose
5. Correction du déficit en électrolytes
6. Traitement de l'infection
7. Traitement des complications
 TRAITEMENT
• Gestes à ne pas faire
• Perfusion de trop de liquides
• Arrêt prématuré de l’insulinothérapie IV en présence de signes d’acidose persistants
• Faire des bolus d’insuline
• Débuter la réanimation
• Hospitalisation en soins intensifs avec feuille de surveillance
• Mise en condition du malade: 2vv de bonne calibre, sonde urinaire, O2 aux lunettes , arrêt
alimentation, surveillance au scope
• Bilan en urgence: NFS, GDS, créatininémie, ionogramme sanguin, glycémie veineuse
• ECG si disponible
• Expansion volémique:
• 20ml/kg de SSI en 20mn si présence de signes choc, à renouveler si signes de choc persistants
• 10ml/ kg En 1h si absence de signes de choc
TRAITEMENT
 TRAITEMENT
Ne commencer l'insulinothérapie que lorsque l'enfant

a été rempli de façon satisfaisante, c'est-à-dire avec

une bonne perfusion et une bonne circulation

 TRAITEMENT
• Débuter la réhydratation: administrer besoin de base (1500ml/m 2 )+5% du poids corporel

avec surveillance stricte du rythme de perfusion- compenser le déficit hydrique en 48h

• Ne pas dépasser 250ml par heure

• Attention au potassium : la teneur dépendra de la kaliémie initiale ou de la diurèse

• Kaliémie normale ou diurèse correcte: ajouter 1,5gr de KCL /ballon de 500ml de SSI

• Kaliémie élevée ou Oligo-anurie: attendre une diurèse correcte et après début de

l’insulinothérapie
• Si hypokaliémie: ajouter à l’expansion volémique initiale 0,75g/500ml de SSI
 TRAITEMENT
Si hypokaliémie sévère: faire une dilution du KCL à raison de

40meq/500ml soit 3g/500ml de SSI puis administrer 1meq/kg de ce

soluté sur 1H avec surveillance des constantes hémodynamiques

 TRAITEMENT
• Pour le sodium : Calculer d’abord la natrémie corrigée (fausses
hyponatrémies !)
• Natrémie corrigée = Na mesurée + 1.6 x (glycémie en g/L – 1)

• Natrémie corrigée = Na mesurée + (Glycémie en mmol/L – 5.5) / 3

• Na corrigée > 155 mmol/L: 2,5 g de NaCl/500 ml de G5 ou G10

• Na corrigée : 145-155 mmol/L: 3 g de NaCl /500 ml de G5 ou G10

• Na corrigée < 145 mmol/L: 4 g de NaCl /500ml G5 ou G10

 TRAITEMENT
• Débuter l’insulinothérapie: Au moins 1h après le début de la réhydratation

• Préparation de l’insuline: prendre 0,5ml d’insuline rapide soit 50UI à ajouter à 49,5 ml de SSI +++

• Débit de perfusion par pousse-séringue:

• à 0,1ml/kg/h si âge > 5ans

• 0,05UI/kg/h si âge < 5ans

• Si pas de pousse-séringue: administrer en discontinue 0,1ml/kg/h d’insuline rapide par voie IV

• NB : Garder l’insuline au frais ; l’insuline administrée doit être changée toutes les 8h.

Mentionner l’heure de mise en route de l’insulinothérapie

•
 TRAITEMENT
Critères d’arrêt de Modalités de
Choix du soluté
l’insulinothérapie l’arrêt
• SSI si glycémie > • Disparition signes • Insulinothérapie
2,5 g/L d’acidose S/C
• SG 5% si glycémie • Reprise de l’état • Faire manger de
entre 1,5 et 2,5 de conscience préférence au
g/L + électrolytes • Bonne tolérance cours d’un repas
• SG 10% si digestive • Arrêter
glycémie < à insulinothérapie
1,5g/L + IV 30mn après
électrolytes
 PRISE EN CHARGE DU FACTEUR
DECLENCHANT
• Examen clinique complet

• NFS, CRP, GE, hémocultures

• Radiographie du thorax

• ANTIBIOTHERAPIE A LARGE SPECTRE AU MOINDRE DOUTE

 PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS
Œdème cérébral: lié à
• gravité de l'acidose, Acidocétose inaugurale, acidose métabolique profonde avec pH< 6.9

• Enfant de moins de 5ans

• hyperglycémie initiale marquée;.

• insulinothérapie précoce ou bolus d’insuline

• la vitesse et à l'importance de la réhydratation

• la gravité des désordres électrolytiques

• degré d'augmentation de la glycémie

• la vitesse de diminution de celle-ci

 PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS
Signes
• Respiration irrégulière et lente

• variation brutale de la fréquence cardiaque

• HTA

• altération progressive de l’état de conscience

• convulsions en dehors d’une hypoglycémie

• céphalées, agitation, vomissement, incontinence anale.

 PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS
Conduite à tenir
• Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration des liquides.
• Administrez une solution saline hypertonique (3%), à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si
nécessaire
• Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur 20 minutes à répéter tant que persistent les
signes
• Relevez la tête du lit en position proclive
• Oxygène par voie nasale
• Une intubation pourra être nécessaire en cas d'insuffisance respiratoire imminente ou glasgow < 8/15
 PREVENTION
• Diagnostic précoce du diabète de type1

• Bonne éducation thérapeutique

• Assurer une disponibilité de l’insuline

• PEC précoce des facteurs déclenchants

 CONCLUSION
• Complication aigue la plus fréquente

• Urgence médicale absolue

• Diagnostic clinique
• Inaugurale
• Diabète connu
• Protocole PEC codifié