LES INFECTIONS

URINAIRES DE L’ENFANT

D R AI T S AD I
 PLAN
• 1. Introduction:
- Définition
- intérêt de la question
• 2. Epidémiologie
• 3. Physiopathologie:
• - facteurs de risque
- Bactériologie et voies d’infection
• 4. Diagnostic positif:
- critères diagnostic
- Modes de prélèvement
5.Diagnostic topographique
. Pyélonéphrite aiguë
- Arguments cliniques et biologiques
- Diagnostic étiologique de PNA
.Infection urinaire basse
- Arguments cliniques et biologiques
- diagnostic étiologique
• 7. Prise en charge.
• 8.Conclusion.
• 9. Références
 I

Introduction
 1.INTRODUCTION

Les voies urinaires sont une source fréquente

d’infection, particulièrement chez le nourrisson et le
petit enfant.

Les infections urinaires sont responsables de:

 à court terme: morbidité considérable.
 à long terme: HTA, perte de la fonction rénale.
 1.INTRODUCTION

• Définition:
c’est l’existence d’une bactériurie significative > 10⁵ associée à une leucocyturie > 10⁴

selon les critères de Kass.

On distingue:

Infection urinaire haute (PNA):(parenchyme rénal + bassinet)

urgence DC+TRT
SEPTICEMIE
CICATRICES RENALES

Infection urinaire basse (cystite): développée au dépend des voies urinaires (vessie)

Bactériurie asymptomatique
 1.INTRODUCTION

• Intérêt de la question:
 Fréquence : c’est une pathologie fréquente.

 Diagnostic: polymorphisme clinique parfois

symptomatologie trompeuse

 Mode de révélation des uropathies malformatives.

 Gravité: variable ( risque de séquelles rénales dans

les pyélonéphrites aiguës).

Urgence thérapeutique (PNA)

 2.EPIDÉMIOLOGIE

5 à 10 % des motifs de consultations

• Les IU touchent le plus souvent les filles (3 à 8 %) plus que

les garçons (1 à 2 %) au delà de 1 an.

• plus fréquente chez le garçon < 1an et surtout moins de

trois mois

• Les IU basses » » » les IU hautes.

• Les enfants circoncis sont mieux protégé / enfants non

circoncis.
 P

Physiopathologie
 3.PHYSIOPATHOLOGIE (1)

Pourquoi ne fait – on pas une infection urinaire?

 3.PHYSIOPATHOLOGIE (1)

Pourquoi ne fait – on pas une infection urinaire?

Certaines conditions sont nécessaires :
• Flux unidirectionnel d’urine
• Vidange complète de la vessie
• Valves vésico urétèrales
• PH urinaire acide< 6
• Système vésical compétent(miction répétée 4x/ j
et la présence du mucus vésical empêchent
l’adhésion du germe)
• Fonction rénale normale
• Aucune anomalie structurale
 3.PHYSIOPATHOLOGIE (2)

• Pourquoi fait – on une infection urinaire?

 3.PHYSIOPATHOLOGIE (2)

•
Pourquoi fait – on une infection urinaire?

Rupture de l’équilibre entre les mécanismes de

défenses de l’hÔte et la virulence du germe
 3.PHYSIOPATHOLOGIE (2)

Facteurs favorisants:

 Chez le nourrisson (propreté non acquise):

couches, immaturité vésicale, prépuce étroit,
phimosis, exonérations fréquentes.

 Chez l’enfant (propreté acquise):

trouble mictionnel, vulvite, rétention stercorale,
brièveté de l’urètre chez la fille, oxyurose,
constipation, hygiène.
 3. PHYSIOPATHOLOGIE (2)

• Facteurs de risque:
La virulence des bactéries: certaines souches
permettent l'adhésivité des germes à l'uro-
épithélium à l’aide d’une protéine filamenteuse
appelée fimbriae.

Stase urinaire: provoquée par des mictions rares ou

incomplètes peut transformer une contamination
bactérienne transitoire en une infection
bactérienne vraie.

Anomalies anatomiques ou fonctionnelles de

l'arbre urinaire.
 3.PHYSIOPATHOLOGIE (3)

• Bactériologie:

 Escherichia coli est le germe le plus souvent

retrouvé (80 % des infections des filles et 40 % des
infections des garçons).

Autres germes: Proteus mirabilis(20%),

Streptococcus D (5%) , Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus, Citrobacter.
 3.PHYSIOPATHOLOGIE (4)

• Modes de contamination:

 La voie ascendante: mode principal d’infection de

l’arbre urinaire, à partir de la flore fécale et péri-
urétrale jusqu’au parenchyme rénal.

 La voie hématogène: chez le nouveau né et le

jeune nourrisson.
 D

Diagnostic positif
 4.DIAGNOSTIC POSITIF (1)

Clinique:
• Chez le grand enfant: Brûlures, dysuries, crampes vésicales,
Hématurie …comme l’adulte

• Chez le NRS : Retard diagnostic +++

 ¾ pyélonéphrites (inverse de l’adulte)
 Signes généraux d’infection grave : fièvre, frissons, choc ….
 Troubles digestifs , AEG peuvent retarder le DC
 Cassure de la courbe de croissance
 Fièvre isolée
 SIGNES urinaires: anomalie du jet urinaire, pleurs lors des mictions,
 FAIRE ECBU chez NRS avec FIEVRE ISOLEE

• Chez le N.né et NRS<2 MOIS : infection sévère:

fièvre peut être absente.
Septicémie, Retard pondéral, Ictère prolongé parfois rétention d’urine.
A TOUT ÂGE , Y PENSER DEVANT:

fièvre isolée

altération non spécifique de l’état général

hématurie ou protéinurie
 4.DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Para clinique:
• Dépistage:
Se fait par des bandelettes urinaires (multistix)
recherchant les nitrites et une leucocyturie.
* Si BU négative ; absence d’IU dans 98 %.
* Si BU positive ; présence d’IU dans 65 % à 75%.

NB ; chez les nourrissons de moins de 3 mois la fiabilité est

moins bonne en raison de la fréquence des mictions,
faible concentration en nitrites et absence probable des
leucocytes dans les urines.
 ECBU
 4.DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Modes de prélèvement:
Quel que soit le mode de prélèvement utilisé, une toilette périnéale
rigoureuse doit précéder l’examen

 la technique de la poche: Chez le nouveau-né et le nourrisson qui n’ont

pas de mictions volontaires. (Pour diminuer les risques de
contamination, la poche ne doit pas rester en place plus de 20
minutes).

 Le prélèvement per-mictionnel (urine au milieu de jet): idéale chez

l’enfant ayant une miction volontaire.

 Le cathétérisme urétral et la ponction sus-pubienne sont les méthodes

les plus fiables, mais sont invasives et douloureuses surtout chez les
garçons.

 Les urines doivent être conservé à 4°C et être acheminées le plus tôt
possible au laboratoire < 30 mn
 4.DIAGNOSTIC POSITIF (4)

• Critères diagnostic:
Culture:
Selon les critères de Kass:
 Une leucocyturie (> 10 4 leucocytes/ml)
 Une bactériurie:
(> 10 5 germes/ml) si les urines ont été prélevées par
la technique des poches ou au milieu du jet.
(> 10 4 germes/ml) en cas de prélèvement par
cathétérisme urétral.
(>10 ² germes /ml) en cas de prélèvement par la
ponction sus-pubienne
Antibiogramme: Systématique
Teste la sensibilité du germe en cause aux ATB utilisés dans l’IU.
 STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DES
INFECTIONS URINAIRES

Enfant fébrile

sans signes urinaire avec signes urinaires

Bandelette positive
ECBU
urinaire

négative négatif positif

-pas d’examen
-pas de Antibiotique
traitement
 D

Diagnostic topographique
 5.DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE (1)

1/Infection urinaire basse:

 symptomatique:
Pollakiurie
brûlures mictionnelles
discrète dysurie, et le tout sans fièvre
s’accompagnent d’urines troubles, malodorantes

 asymptomatique:
Elle répond aux critères bactériologiques habituels de
l’infection urinaire de l’enfant.
Elle se caractérise par l’absence de tout signe clinique.
Elle est due à des germes peu virulents qui ne sont
pathogènes ni pour l’arbre urinaire, ni pour le
parenchyme rénal.
 5.DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE (2)

2.Pyélonéphrite aiguë (infection urinaire fébrile)

Fièvre élevée à 39-40 °C, de frissons, de sueurs

 Altération de l’état général

 Douleurs abdominales en particulier lombaires,

évocatrice de pyélonéphrite aiguë.

Une hyperleucocytose à (PNN)

Un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP>20 ou

de la procalcitonine> 0,5 OU VS>30 la première heure)
 D

Diagnostic différentiel
 6.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Se pose dans certains cas avant l’uro-culture :

 devant urine troubles

 devant hématurie , protéinurie
 D

Diagnostic étiologique
7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (1)

Enquête:

 anamnèse:
• Notion d’IU à répétition
• ATCD familiaux d’uropathie(risque de récidive de RVU
dans 30%)

 Examen clinique:
• Stagnation pondérale
• Contact lombaire
• Anomalie du jet urinaire
7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (2)

Bilan radiologique:
OBLIGATOIRE devant le 1èr épisode d’IU quelque soit l’ âge et le sexe.

• Échographie rénale et vésicale:

examen de première intention:

Aspect des reins morphologie taille

Recherche une obstruction

Dilatation des cavités rénales

Une lithiase
STRATÉGIE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

échographie

Normale Anormale

3 cystite ou CUM
2 PNA +/- scintigraphie
7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (3)

 Cystographie rétrograde ou sus-pubienne (CUM):

• Systématique âpres 2 épisodes de PNA ou 3 cystites
• Après stérilisation des urines
• Voie basse ou sus pubienne
• Diagnostique le RVU, son grade
• État de la vessie et de l’uretère

 Urographie intraveineuse:
Moins utilisée actuellement.
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (4)

Scintigraphie rénale:
Elle montre des images d’hypofixation au niveau des foyers
infectieux.
Indication:
 au DMSA: cicatrices rénales.
 au DTPA et MAG 3:
évaluer la fonction
des 2 reins séparément.
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (5)

Au terme de ces explorations, on distingue trois

eventualités:
Aucune anomalie n’est retrouvée +++
RVU +++
Uropathies obstructive

La jonction pyélo-urétérale

La jonction urétéro-vésicale
La jonction vésico-urétrale
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (6)

 les anomalies congénitales:

• Anomalie de la jonction pyélo-urétérale :
C’est la présence d’une dilatation isolée du bassinet (>10 mm) et
des calices.

• Anomalie de la jonction urétéro-vésicale:

Méga-uretère primitif (non refluant):
L’échographie mesure la dilatation de l’uretère, souvent sup à
10-15mm.
Urétérocèles:
C’est une dilatation pseudo-kystique de l’uretère terminal dans
sa portion sous-muqueuse, elle se retrouve surtout chez la fille.
Reflux vésico-urétéral (90%)
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (7)

• Anomalie de la jonction vésico-urétrale:

Valves de l’urètre postérieur (VUP):
Concerne uniquement le garçon, le diagnostic est
fait en anténatale ou dans les 1 ers jours de vie,
les signes évocateurs:
- dilatation urétéro-pyélo-calicielle,
- vessie à parois épaissie,
- dilatation de l’urètre post.
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (8)

Reflux vésico-urétéral (RVU):

• Définition:
• Régurgitation de l’urine depuis la vessie vers les cavités pyélo-calicielles.
Passage d’urine de la vessie vers les uretères au moment de la
miction ou en dehors
• existence d’un trajet sous muqueux court de l’uretère
• Fréquent++
• 5 stades radiologiques:

• 5 stades radiologiques:
 LES 5 GRADES DU RVU

• Grade I: reflux intéressant seulement l’uretère

•
• Grade II: reflux uretèro peylocaliciel

• Grade III: dilatation minime ou modérée de l’uretère

• Grade IV: dilatation modérée et / uretère tortueux avec

dilatation modérée du bassinet et des calices

• Grade V: énorme dilatation et déformation de l’urétere

; enorme dilaation du bassinet et des calices
 Différents grades du reflux VU

Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Grade V
 PATHOLOGIES HAUTES

Méga-uretère obstructif Syndrome de jonction

pyélo-urétérale
 III

II
IV

Reflux Valves de
Vésico l’urêthre
urétéral
 7.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (8)

• Les anomalies acquises: (+ fréquente)

Instabilité urinaire:
C’est une mauvaise vidange vésicale lors de l’élimination des
urines, c’est la conséquence d’une vessie immature elle peut
être secondaire à une constipation chronique.
Elle se voie fréquemment chez l’enfant, en particulier chez la
petite fille.
Celle-ci est objectivée par l’interrogatoire et l’examen clinique
(pollakiurie, mictions impérieuses), complété par une
échographie pré et post mictionnelle et une débitmètrie urinaire.
Elle relève de conseils mictionnelle voire de la rééducation
vésico-sphincterienne quand l'âge le permet avec prise en
charge de phénomène de constipation.
 8.TRAITEMENT CURATIF

• Buts:
 Eviter à court terme les complications aigues
(sepsis, abcès…)

 Eviter à long terme les risques de cicatrices rénales

évalués autour de 10-15%
 8.TRAITEMENT CURATIF

• Les armes thérapeutiques ;

 LES ANTIBIOTIQUES :
Les céphalosporines de 3ème génération (C3G) et les
aminosides ont les critères d’efficacité les plus
favorables:
- Bonne diffusion dans le parenchyme rénal
- une bactéricide rapide et,
- une élimination urinaire à forte concentration
 8.TRAITEMENT CURATIF

Tableau 1
La liste de principaux antibiotiques utilisés dans le traitement des
IUH

Produit Posologie ( mg/kg ) Nom commercial

Ceftriaxone 50 Rocéphine
Céfotaxime 100 Claforan
Céfixime 8 Oroken
Cotrimoxazole 30 Bactrim
Amoxicilline 100 Clamoxyl
Amoxicilline + Acide 75 Augmentin
clavulanique
Gentamycine 3 Gentalline
amikacine 15 Amiklin
 Tableau 2
La liste de principaux antibiotiques utilisés dans le traitement des
IUB

Produit Posologie ( mg/kg ) Nom commercial

Cotrimoxazole 30 Bactrim
Amoxicilline 50 Clamoxyl
Amoxicilline + Acide 50 Augmentin
clavulanique
Céfaclor 20 Alfatil
 TRAITEMENT CURATIF

Critères d’hospitalisation:
• Enfant de moins de 6 mois.
• Enfant présentant des signes cliniques d’infection
sévère.
• Insuffisance rénale aigue.
• Uropathie sous jacente.
• Immunodéprimé.
 Critères de gravité:
• Fièvre > 39
• Sepsis
• Vomissement avec DHA modérée ou sévère
• La non compliance au TRT
 STRATÉGIE DE PEC DE PNA:

pyélonéphrite aigue

Sans signes de gravité Avec signes de gravité

Traitement ambulatoire Hospitalisation

Mono antibiothérapie: Bi antibiothérapie:

(C3G/aminoside)dose unique (ceftriaxone/céfotaxime) pdt 3j
pdt 72h IM ou IV IM ou IV+ aminoside pdt 2j

Relais oral pdt 10j

 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
(CYSTITE):

Cystite

Symptomatique: Asymptomatique:
- Bactériurie (+) - Bactériurie (+)
- S. cliniques (+) - S. cliniques (-)

Trt oral: Trt injectable: Abstention

(Bactrim/Clamoxyl) en cas de résistance thérapeutique
pdt 3 à 5 j aux ATB oraux
 TRAITEMENT PRÉVENTIF

Le traitement préventif de l’infection urinaire a

été préconisé aussi bien par la conférence de
consensus française qu’américaine.

• Buts:

 réduire la fréquence des pyélonéphrites

 prévenir les cicatrices rénales

 TRAITEMENT PRÉVENTIF

• Mesures hygiéno-diététique:

Toilette périnéale soigneuse

Essuyage d’avant en arrière
Port de sous-vêtements en coton
Ingestions de boissons abondantes
Mictions fréquentes
Régulariser le transit intestinal (constipation)
Cure d’un phimosis
Prise en charge d’un dysfonctionnement
vésical
 TRAITEMENT PRÉVENTIF

• l’antibioprophylaxie:
Les antibiotiques utilisés doivent être actifs sur
Escherichia coli
Etre facilement administrables
Avoir une bonne élimination urinaire
• Indication:
Les troubles mictionnels: instabilite vesicale
présence des causes favorisantes (uropathie ,lithiase )

L’antibiotiques de base est le Bactrim® une seule prise le

soir (2 mg/kg/j ) si les épisodes sont très fréquentes pour au
moins 3 mois.
 TRAITEMENT CHIRURGICAL

• RVU: Décision prise par le chirurgien et le

pédiatre

• Résection des valves

• Cure d’une MJP, méga uretère

 8.CONCLUSION

• L’infection urinaire est un des chapitres importants

de la pédiatrie.
• Porter le diagnostic d’infection urinaire reste difficile
chez les enfants qui n’ont pas encore de miction
volontaire et il y a encore trop de faux positifs.
• Elle peut être responsable de graves séquelles sur le
rein d’où la nécessité d’une PEC adéquate.
• Elle révèle des malformations des voies urinaires
d’où la nécessité d’un bilan étiologique.
• l’antibioprophylaxie à pour but de réduire la
fréquence des infections urinaires surtout hautes et
donc de prévenir les cicatrices rénales.
•

• L’incontinence urinaire
•
• L'incontinence urinaire est définie comme
l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois
pendant la journée ou la nuit ;

• l'incontinence peut être intermittente ou continue.

• Pour l'incontinence urinaire pendant la journée :

incontinence diurne
• Pour l'incontinence urinaire nocturne : énurésie
 QU'EST-CE QUE L'ENURESIE
NOCTURNE?

• Il s'agit de la perte incontrôlable d'urine (ou

incontinence) intermittente (par moment) pendant
le sommeil chez un enfant de plus de 5 ans.
• Elle est:
- primaire si les troubles sont présents depuis la
naissance,
- secondaire s'il y a déjà eu des périodes sans « pipi
au lit» pendant plus de 6 mois sans traitement.
• L'enuresie est fréquente (10% des enfants de 5 a 10
ans) et un peu plus lorsque d'autres membres
• de la famille ont eu ce problème.
 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC?

• Le diagnostic se fait en consultation.

• L’ interrogatoire :
- fréquence des épisodes d'enuresie nocturne,
- habitudes de l'enfant vis-à-vis des boissons et des
mictions
-trouble urinaire associe)
l'examin clinique .
• Aucun examen complémentaire systématique n'est
nécessaire.
Comment prendre en charge
L'enuresie ?
 ?

1-Les règles hygiéno-diététiques (RHO) et Le

calendrier mictionnel :
• Ces règles sont le principal volet du traitement.
• Ces conseils visent a favoriser une vidange
correcte des urines la journée.
• 20% de guérison avec ces mesures simples sans
traitement associe).
• Les règles consistent a :
• repartir Les apports d'eau au Long de La journée,.
• limiter Les boissons en fin de journée, surtout les
boissons sucrées et gazeuses et les aliments
trop salés, ainsi que les soupes et les laitages.
• favoriser Les mictions régulières dans La journée.
• renseigner un calendrier mictionnel.
• L'enfant dessine sur le calendrier un nuage en cas
d'enuresie nocturne ou un soleil en cas de nuit
sèche.
• 2-Traitement médical

• La desmopressine en cas d’enurésie primaire