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MASSON

UROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE
C H E Z L E M E M E É DI T E U R

Autres ouvrages :

M anuel et A tlas p a r E. B u r g h a r d t . Préface de


C o lp o s c o p ie e t p a t h o lo g ie c e r v i c a l e ,
R. H e n r i o n . Traduit de l'allem and par J. H a m o u . 1986, 264 pages, 178 figures en noir
et 177 en couleurs, 22 tableaux.
H y s t é r o s c o p i e e t MiCROcoLPOHYsrr r o s c 'o p ie , A tlas et T raité par J. H a m o u et coll. Préface de
J. S a l a t - B a r o u x . 1985, 400 pages, 253 figures en couleurs, 21 en noir, 32 tableaux.
par E. P h ilip p e . M onographies d'histopathologie, collection
P a t h o l o g i e fc e to -p i a c e n t a i r i
publiée sous la direction de J. d e B r u x . 1986, 2 e édition entièrem ent refondue, 256 pages,
230 figures, 30 tableaux.
Indications, techniques, com plications par C I. R a c i n e t , M .-F . F a v i e r et coll.
L a c é s a r ie n n e .
Préface de Y. M a l i n a s , 1984. 196 p., 90 figures, 15 tableaux.
par J.-M. B u z e l i n , avec la collaboration de M. A v e r o u s ,
U r o d y n a m iq u e . b a s a p p a r e il u r in a ir e ,
préface de D. G r a s s e t 1984, 216 pages, 146 figures.
UROLOGIE
GYNÉCOLOGIQUE

par

P. SCALI et B. GIRAUD

Préface du Professeur René KÜSS

MASSON
Paris New York Barcelone Milan Mexico Sâo Paulo
1986
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés
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© Masson, Paris, 1986

ISBN : 2-225-80344-7

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LISTE DES COLLABORATEURS

Jean-Claude B a g u e r, Professeur à la Faculté de Médecine de Clermont-Ferrand, Chef du Service


de néphrologie - réanimation C.H.R.U., Clermont-Ferrand.
Jean-Marie B u z e l i n , Professeur d'Urologie. Faculté de. Médecine, Nantes.
Paule C o n d a t , Chef du Service de réanimation du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Jacques D a u p l a t , Chef de Consultation de Chirurgie Cancérologique, Centre Jean Perrin,
Clermont-Ferrand.
Daniel F r a n c o u a l , Chef du laboratoire de l'Hôpital des Diaconesses, Paris.
Pierre G a d o n n e i x , Hôpital des Diaconesses, Paris, Assistant du Centre Jean Perrin, Clermont-
Ferrand.
Bernard G i r a u d , Professeur d'urologie à la Faculté de Médecine, Chef du Service de chirurgie
du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
John A. G o s l i n g , Professeur d'Anatomie, Université de Manchester.
Patrice H e r b u l o t , Chef de clinique - Assistant, Hôpital des Diaconesses, Paris.
Daniel M il l i o n , Chef du département d'épuration rénale, C.H.I., Poissy.
Michel L a h e l l e c , Maître de conférence des Universités, Département des Isotopes, Centre
Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Bernard J. P a n i e l , Gynécologue-accoucheur des Hôpitaux, Hôtel-Dieu, Paris.
Monique P e f f a u l t d e L a t o u r , Chef de Consultation de Cytologie, Centre Jean Perrin,
Clermont-Ferrand.
Henri P io l l e t , Radiologue du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Philippe P o i t o u t , Professeur de gynécologie obstétrique, Hôtel-Dieu, Paris.
Charles Roux, Professeur d’embryologie, Chef de Service d’embryologie pathologique. Faculté
de Médecine Saint-Antoine, Paris.
Pierre S c a l i , Professeur associé au Collège de Médecine, Chirurgien honoraire de l’Hôpital des
Diaconesses.
Richard V il l e t , Chirurgien Chef de service de l'Hôpital des Diaconesses, Paris.
Robert W a i n e r , Ancien assistant d u Service d e gynécologie obstétrique, C.H.I., Poissy.
David A. W a r r e l l , Chef de Service de gynécologie obstétrique, Saint-Mary’s Hospital
Manchester.
Maryline Z a f i r o p u l o , Attachée de Consultation à l'Hôpital des Diaconesses et à l'Hôpital
Lariboisière.
PRÉFACE

A sso c ie r à un gynécologue, un urologue, fous deu x de très grande com pétence, p o u r


co m p o se r un traité su r les incidences p a th o logiques et thérapeutiques q ui découlent des
rapports très étroits q u i unissent l'appareil génital et l'appareil urinaire de la fe m m e , c ’est
être assuré de l'intérêt et de l'utilité d 'u n tel travail q u i a aussi le m érite de l'originalité. E t
c'est p o u r m o i un réel p laisir de retrouver à la lecture de cet ouvrage les qualités de chi­
rurgiens chevronnés q ue je connais bien : le sérieux, le vrai, le solide.
D ans ce livre, très d o cu m en té, on découvre toute la path o lo g ie génito-urinaire de la
fe m m e . M ais l'intérêt m a jeu r se situe dans l'étude ap p ro fo n d ie, anatom ique, p h y sio lo g i­
que, path o lo g iq u e, thérapeutique de l ’enceinte p elvien n e et de sç n co m b in é viscéral, à la
lum ière de la très grande expérience acquise p a r les auteurs dans ce territoire.
Je suis p ersu a d é q u 'u ro lo g u es aussi bien que gynécologues trouveront à la lecture de
ce travail un enrichissem ent de leurs connaissances p o u r le p lu s gra n d bénéfice de leurs
m alades.
A ce d o u b le titre Pierre Scali et B ernard G iraud o n t droit à nos félicitations et à notre
reconnaissance.

R en c Kiiss
TABLE DES MATIÈRES

P réface .................................................................................................................................................................................... VII

A vant-propos ......................................................................................................................................................................... XV

C h a p itre 1. — R appel em bryo lo g iq u e ................................................................................................................ 1


Cloisonnem ent du cloaque .......................................................................................................................................... 1
Origine double de l'utérus et du vagin .................................................................................................................... 2
Form ation du canal de Müller. Liaison avec le canal de Wolff .................................:.................................... 3
Evolution du méat urétéral. Form ation du trigone vésical ............................................................................... 4

C h a p itre 2. — Enceinte pelvienne et combiné viscéral . . . ................................................................... 6


Le plancher pelvien (6). L'aponévrose pelvienne (8). Le dispositif fibro-ligam entaire d'am arrage des
viscères pelviens (10). Conséquences stato-dynam iques de i’anatom ie fonctionnelle (12). Espaces sous-
péritonéaux (14).

C h a p itre 3. — Anatom ie chirurgicale et voies d'abord de la vessie, de l'uretère et de l'urèthre 17


Moyens de fixité ............................................................................................................................................................ 18
Vascularisation ............................................................................................................................................................... 18
A rtères (18). Le dispositif veineux (19). Lym phatiques (19).
Innervation ...................................................................................................................................................................... 19
Voie d'abord de la vessie ............................................................................................................................................ 20
Taille vésicale .................................................................................................................................................................. 20
Anatom ie chirurgicale et voies d'abord de l'uretère .................................................................................................. 21
Vascularisation urétérale .............................................................................................................................................. 23
A rtères (23). Veines (23). Lymphatiques (23). Innervation (23).
Voies d ’abord de l'uretère .............................................................................................................................. „>........... 24
La voie extra-péritonéale (24). La voie intra-péritonéale (25).
A bord de l'uretère par voie périnéo-vaginale ........................................................................................................ 25
Anatom ie de l'urèthre ........................................................................................................................................................ 26
Embryologie .................................................................................................................................................................... 26
A nom alies du développem ent de l’urèthre ............................................................................................................ 27
A natom ie (27). A bord chirurgical (28).

C h a p itre 4. — H istologie et innervation autonom e de la vessie et de l'u rè th re ........................... 29


La vessie ................'................•>........................................................................................................................................ 29
Le muscle détrusor ........................................................................................................................................................ 29
Histologie (29). Innervation autonom e (29).
Le trigone ......................................................................................................................................................................... 31
Le col vésical ................................................................................................................................................................... 31
U rèthre ............................................................................................................................................................................. 31
Muscle lisse de l’urèthre .............................................................................................................................................. 31
La musculature striée de l’urèthre ........................................................................................................................... 32
Histologie (32). Innervation (32).

C h a p itre 5. — Physiologie vésico-uréthrale ..................................................................................................... 32


Anatom ie fonctionnelle ..........................i.......................................................................................................................... 33
La vessie .......................................................................................................................................................................... 34
Corps de la vessie (34). La base vésicale (34).
X T A B L E DES MATIÈR ES

Le col et l'urèthre ......................................................................................................................................................... 34


D ynam ique vésico-sphinctérienne ............................................................................................................................. 36

Innervation du bas appareil urinaire et de son système de clôture ........................................................................ 3~


Le plexus hypogastrique supérieur (37). Le plexus hypogastrique inférieur (37). Le plexus honteux (38).
Innervation motrice ..................... ............................................................................. .................................................. 39
La musculature striée (39). La m usculature lisse (39).
Innervation sensitive ..................................................................................................................................................... 41
Les systèmes sensitifs (42). Les voies de conduction (43).
Le contrôle neurologique de la fonction vésico-sphinctérienne ....................................................................... 43
L'autom atism e vésico-sphinctérien (43). Les contrôles volontaire et sem i-volontaire (44).

C h a p itre 6. — Explorations urologiques en gynécologie .......................................................................... 46

Exploration clinique .......................................................................................................................................................... 46


M alades perdant leurs urines (46). Malades éprouvant des difficultés à uriner (47). M alades ayant des
brûlures mictionnelles (47). Malades urinant souvent (47). M alades hém aturiques (47). Malades ayant
des urines troubles (48). Malades éprouvant des douleurs lom baires (48). M alades ayant une affection
gynécologique (48).

Examen cyto-bactériologique des urines ....................................................................................................................... 48


Prélèvement et transport (48). Renseignem ents utiles à fournir au laboratoire (49). Exam en micro­
scopique (49). Culture et dénom brem ent des germ es (50). Identification des germes (51). M éthodes
de dépistage (51). Antibiogram m e (51). Surveillance biologique d'un traitem ent (51).

Cytologie urinaire de dépistage ....................................................................................................................................... 52


M éthode de prélèvem ent (52). Frottis urinaire normal (52). Frottis urinaire pathologique (52). Rôle du
frottis urinaire (52).

Exploration fonctionnelle ré n a le ........... ......................................................................................................................... 53

Cysto-uréthroscopie ............................................................................................................................................................ 54
Cystoscopie (54). Technique de l'exam en (54). U réthroscopie (55).
t
Explorations radiologiques .............................................................................................................................................. 55
A rbre urinaire sans préparation ................................................................................................................................. 55
Urographie intraveineuse ............................................................................................................................................. 56
A natom ie radiologique (59).
U réthro-cystographie ................................................................................................................................................... 60
Echographie rénale et vésicale .................................................................................................................................. 60
Opacifications directes de la voie excrétrice .......................................................................................................... 61
O pacifications v a sc u la ires............................................................................................................................................ 62
T om odensitom étrie ........................................................................................................................................................ 63
Colpocystogram tne ........................................................................................................................................................ 64
Technique du colpocystogram m e (64). E tude analytique du colpocystogramme et son interprétation -
critères de norm alité selon l'âge et la parité - notion de combiné viscéral (66).
E xploration rénale isotopique in vivo ...................................................................................................................... 66
M éthodes basées sur l’élim ination tubulaire des traceurs (67). M éthodes basées sur l'élimination rapide
d'un traceur (67).
Conclusions ..................................................................................................................................................................... 69
Investigations radiologiques en cours de grossesse et en situation d ’insuffisance rénale .......................... 69
G rossesse (69). Insuffisance rénale (70).

Examens urodynam iques .................................................................................................................................................. 70


La cystom anom étrie (70). L 'uréthrom anom étrie (73). La débitm étrie (78). L'électom yographie (79).
Les enregistrem ents multiples et synchrones (79). La vidéo cysto-uréthrographie (80).

Bilans m ic tio n n els............................................................................................................................................................... 81


T A B L E DES M A T U R E S

C h a p it r e 7. — Infection urinaire ..........................................................................................................................


Fréquence .........................................................................................................................................................................
Voies de pénétration des germ es ..............................................................................................................................
Evolution de l’infection urinaire .............................................................................................................................
G erm es responsables de l'infection urinaire ..........................................................................................................
Elém ents diagnostiques de l'infection urinaire ......................................................................................................
La bactériurie (85). La leucocyturie (86).
Diagnostic topographique de l’infection urinaire ..................................................................................................
D ifférentes localisations de l'infection urinaire .....................................................................................................
Les cystites aiguës (87). Les cystites chroniques (89). Les pyélonéphrites aiguës (90). Pyélonéphrite
chronique (91). La pyonéphrose (91). Les septicém ies d'origine urinaire (92). Bactériurie asym pto­
m atique (92).
Recherche de Pédologie d'une infection urinaire .................................................................................................
Traitem ent .......................................................................................................................................................................
Les cystites aiguës simples (93). Les cystites récidivantes (94). T raitem ent des pyélonéphrites aiguës
(94). En cas de pyélonéphrite récidivante (95).

C h a p itre 8. — Pathologie uréthrale ....................................................................................................................


Syndrome uréthral .........................................................................................................................................................
Symptomatologie (96). Signes physiques (96). Exam ens com plém entaires (96). Cysto-uréthroscopie
(97). Etiologie (97).
Lésions de l’orifice m éatique externe ......................................................................................................................
Méats uréthraux rouges (98). Prolapsus uréthral (98). Caroncules uréthrales (98). Carcinome uréthral (99).
Diverticules uréthraux ..................................................................................................................................................
Sténoses uréthrales .......................................................................................................................................................
U réthrites .........................................................................................................................................................................
Form es étiologiques (101).
Conclusion ................................................................. .. ...................................................................................................

C h a p itre 9. — Dysurie ...............................................................................................................................................


Physiopathologie - Mécanismes de la dysurie ............................................................................................................
Dysuries organiques ................................................................................................................................».....................
Conséquences de la dysurie ........................................................................................................................................
Dysurie par obstacle cervico-uréthral ......................................................................................................................
La maladie du col vésical ou dysectasie du col (106). Les compressions extrinsèques (106).
Dysurie par défaut de contractilité vésicale ............................................................................................................
Les insuffisances musculaires (107). Les hypo-contractilités neurologiques (107).
Exploration et traitem ent de la malade dysurique ...............................................................................................
Conclusions ......................................................................................................................................................................

C h a p i t r e 10. — Affections urologiques ayant une incidence en pathologie gynécologique


Pathologie uréthrale (112). Pathologie vésicale (112). Pathologie urétérale (112). Pathologie rénale
(114).

C h a p itre 11. — Retentissem ent uro-néphrologique de la pathologie gynécologique bénigne


G énéralités ......................................................................................................................................................................
Fibrome ............................................................................................................................................................................
Kyste de l’ovaire ............................................................................................................................................................
Rétroversion ...................................................................................................................................................................
Infection utéro-annexielle ...........................................................................................................................................

C h a p itre 12. — Complications urologiques de la pathologie gynécologique m a lig n e ..................


Retentissem ent urétéral (125). Envahissem ent vésical (126). Envahissem ent uréthral (127).
C om m ent m ettre en évidence ces com plications? ...............................................................................................
L'aspect des complications varie avec le type de cancer ....................................................................................
XI I T A B L E DES MA TIÈ RES

Le cancer du col (128). Le cancer de l’endom ètre (131). Les tum eurs ovariennes (131). Les tum eurs
salpingiennes (132). Les sarcomes utérins (133). Les cancers de la vulve (133).
Principes thérapeutiques des complications urologiques des cancers génitaux ............................................ 133

C h a p i t r e 13. — Incidences urologiques de l'en d o m étrio se ........................................................................ 135


Incidences urétérales de l’endom étriose non urinaire (135). Endom étriose urétérale (136).
T raitem ent ....................................................................................................................................................................... 137
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 138
E ndom étriose vésicale (140). T raitem ent (140). Endom étriose rénale (141).

C h a p i t r e 14. — Retentissement urétéral des scléroses pelviennes péritonéales et sous péritonéales 142

C h a p itre 15. — Malformations associées de l'appareil génital et de l'appareil urinaire ............. 145
M alform ations vulvaires et urinaires associées ...................................................................................................... ..... 145
M alform ations vaginales et urinaires associées .......................................................................................................... 146
M alform ations utérines et urinaires associées ........................................................................................ .'............. ..... 147
1re fam ille: aplasies (148). 2 e fam ille: dem i-m atrices (149). 3 e fam ille: utérus cloisonnés (151).
4 e famille : utérus com m unicants (152).
Conclusion ....................................................................................................................................................................... ..... 154

C h a p i t r e 16. — Incontinence urinaire ............................................................................................................. 155

Définition - Etiopathogénie ...... 155


Classification des incontinences ................................................................................................................................. ...... 155
Insuffisances sphinctériennes ..................................................................................................................................... ...... 156
Incontinences par anom alie du com portem ent vésical .............................................................................................. 159
Etiologie (160).

Bilan clinique ...... 161


D onnées anam nestiques (161). Evaluation de l’im portance des fuites (162). A ntécédents (164).
Exam en physique (164).
Conclusions ....................................................................................................................... ...........'......................................... 165

Explorations complémentaires ...... 166


Exam en cytobactériologique des urines (166). Cysto-uréthroscopie (166).
Place des examens urodynam iques dans le bilan d ’une incontinence ...................................................................166
Les renseignem ents de l’examen urodynam ique (167).
Le C .C .G . dans l’incontinence u rin a ire .........................................................................................................................171
Sélection des examens com plém entaires et conclusions ..................................................................................... ...... 173

Traitement de l’incontinence urinaire............................................................................................................................. 174


T raitem ents spécialem ent destinés aux hyperactivités vésicales ....................................................................... 174
Les états inflam m atoires (174). Les uréthrites trophiques (174). Sténoses uréthrales (174). Cystopathies
am icrobiennes (174). M éthodes rééducatives (175). T raitem ents m édicam enteux (177). Les d én er­
vations vésicales (178).
T raitem ent de l'incontinence urinaire associée aux prolapsus .......................................................................... 178
T raitem ent chirurgical de l'incontinence urinaire d ’effort ................................................................................. 178
C onsidérations prélim inaires (178). Sélection des cas (178). Les techniques opératoires (180).
Techniques d ’exception (184). Choix du procédé (185).
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 191
Les mauvais résultats (191).

C h a p i t r e 17. — Prolapsus ..........^ ............................................................................................................................ 198


Les prolapsus vaginaux ..................................................................................................................................................... 194
E tiopathogénie ............................................................................................................................................................... 194
Les investigations cliniques dans les prolapsus et les conditions urologiques associées ............................ 198
T A B L E D ES M A T I È R E S Xlil

A nam nèse et antécédents (198). Exam en clinique (199).


Bilan com plém entaire .................................................................................................................................................. 206

A nam nèse et antécédents (198). Exam en clinique (199).


Bilan com plém entaire .................................................................................................................................................. 206
Colpocystogram me dans les prolapsus (206).
Traitem ent ....................................................................................................................................................................... 209
T raitem ents non chirurgicaux (209). T raitem ents chirurgicaux (210).
Prolapsus associés à une autre pathologie pelvienne ................................................................................................ 219
Association à un fibrome (219). Association à une pathologie annexielle (220). Association d ’un
prolapsus rectal (220).
Prolapsus récid ivés............................................................................................................................................................. 220
Investigations cliniques ................................................................................................................................................ 220
Exam en physique (220). Les explorations com plém entairees dans les prolapsus récidivés (222).
T raitem ent des prolapsus récidivés (224).

C h a p itre 18. — Obstructions urétérales précoces après une intervention gynécologique pour lésion
bénigne ............................................................................................................................................... 230

C h a p i t r e 19. — Lésions per-opératoires de l'uretère .................................................................................... 232


Types de la lésion (232). Topographie de la lésion (232). Circonstances étiologiques (232). Prévention
(233). D étection de la lésion urétérale (235). T raitem ent (237). Pronostic des plaies urétérales (237).

C h a p i t r e 20. — Lésions per-opératoires de la vessie .................................................................................... 238


Type de lésion (238). Lieu de la lésion (238). Causes de la lésion (239). Prévention de la lésion (239).
D étection de la plaie vésicale (240). T raitem ent des lésions vésicales (240). Pronostic des plaies
vésicales (241).

C h a p i t r e 21. — Fistules génito-u rin aires ............................................................................................................. 243


Fréquence 243
Etiologie 243
A natom ie pathologique .................................................................................................................................................... 244
Clinique (244).
Exam ens com plém entaires 244
T raitem ent ................................................................................................................................................... ......245
Principes généraux (245). Les voies hautes (245). Les voies basses (249). Choix de la voie d’abord (253).
Fistules urétéro-vaginales .................................................................................................................................................. 254
Fréquence-(254). Etiologie (254). Prévention (254). T opographie (255). A natom ie pathologique (255).
Clinique (255). T raitem ent (257). R éim plantation urétérale avec antireflux (257). R éim plantation
urétéro-vésicale par trom pe (259). La vessie psoïque (260). Le lam beau vésical tubule de Boari-Küss
(260). B ipartition vésicale (260). L ’iléoplastie (261).
Fistules uréthro-vaginales.................................................................................................................................................. 265
Examens com plém entaires (266). R ésultats (267). Conclusion (267).
Fistules vésico-utérines ...................................................................................................................................................... 268
Etiologie (268). Symptomatologie (268). Diagnostic (268). Examens complémentaires (268). Evolution
(269). Com plications (269). T raitem ent (269).
Conclusion ....................................................................................................................................................................... 269

C h a p i t r e 22. — Complications urologiques après hystérectom ies élargies ........................................ 270


Com plications se c o n d a ire s........................................................................................................................................... 270
C om plications urétérales (270). Com plications vésicales (273).
Com plications tardives ................................................................................................................................................. 275
XIV T A B L E D E S MA T IÈ R E S

Com plications urétérales tardives (275). Com plications vésicales tardives (276). Com plications
uréthrales tardives (276).
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 276
Surveillance post-opératoire d ’une lym pho-colpo-hystérectom ie élargie ....................................................... 277

C h a p i t r e 23. — Complications urologiques de la radiothérapie ............................................................. 278


Complications vésicales (278). Complications urétérales (280). Sténoses uréthrales (280). Cystite
chim iothérapique (280).

C h a p i t r e 24. — Drainage et dérivation des u rin e s ......................................................................................... 282


Drainage des urines en rétention .................................................................................................................................... 282
Comm ent drainer une vessie ? .................................................................................................................................... 282
Le sondage uréthral (282). le cathétérism e sus-pubien (283).
C om m ent drainer un uretère ? .................................................................................................................................. 283
C om m ent drainer un r e i n ? ......................................................................................................................................... 285
Néphrostom ie per-cutanée (285). Néphrostom ie chirurgicale (286).
Drainage des urines après une pelvectomie antérieure ............................................................................................. 290
L’urétérostom ie cutanée (290). Intervention de Bricker (292) Intervention de Coffey (296).

C h a p i t r e 25. — Insuffisance rénale a ig u ë ................................................................................................................ 300


Insuffisance rénale en chirurgie pelvienne .................................................................................................................... 300
Conduite à tenir lorsque l’I.R .A . est re c o n n u e ..................................................................................................... 301
Le risque vital en rapport avec l’insuffisance rénale aiguë (301). Le risque vital en rapport avec la cause
de IT .R .A . (302).
Différents types d'insuffisance rénale aigu,ë ........................ ........................................................................................ 303
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ..................................................................................................................... 303
Diagnostic - Etiologie et traitem ent (303).
Insufisance rénale aiguë parenchym ateusc ............................................................................................................. 304
Insuffisance rénale aiguë obstructive ....................................................................................................................... 305
Insuffisance rénale aiguë o b sté tric a le ............................................................................... * .................................... 306

C h a p i t r e 26. — G ro sse sse ........................................................................................................................................... 307


Problèmes urologiques en cours de grossesse ............................................................................................................. 307
M odifications anatom iques de l’appareil excréteur .............................................................................................. 307
Bassinet et uretères (307). Vessie et urèthre (308).
C o n clu sio n s.................................................................................................................................................................... 308
Modifications physiologiques de la fonction rénale .............................................................................................. 308
Infection urinaire ........................................................................................................................................................... 309
Etiopathogénie (309). Etude bactériologique (309). Facteurs de risques (310). Aspects cliniques (310).
Complications m aternelles de l'infection urinaire (310). Complications fœtales (311). Traitement (311).
Lithiase urinaire chez la femme e n c e in te ............................................................................................................... 312
Facteurs étiologiques (313). Symptomatologie (313). E xplorations com plém entaires (313). Conduite à
tenir (313).
H ém aturie au cours de la grossesse .......................................................................................................................... 314
M alform ation urinaire et grossesse ........................................................................................................................... 314
Complications néphrologiques de la grossesse ......................................... .................................................................. 314
N éphropathie g ra v id iq u e .............................................................................................................................................. 314
Insuffisance rénale aiguë pendant la grossesse ...................................................................................................... 316
Surveillance des grossesses à risque réno-vasculairc ............................................................................................ 317
C ontraception et avortem ent ..................................................................................................................................... 318
Grossesse - H ypertension artérielle - N éphropathie - Insuffisance rénale chronique ................................. 318

B ibliographie générale ..................................................................................................................................................... 321

I n d e x a l p h a b é t i q u e d e s m a t iè r e s 323
AVANT-PROPOS

Tout cloisonnement excessif des spécialités médicales peut entraîner des conséquences malheu­
reuses. Une telle situation s ’observe tout spécialement dans les pathologies frontières, lorsque des
connaissances insuffisantes ou inadaptées aux circonstances, exposent à des imprécisions dia­
gnostiques ou à des gestes thérapeutiques inadéquats. Il est donc parfois nécessaire d'assurer une
complémentarité entre deux disciplines ; tel est notre objectif
Les chirurgiens gynécologues affrontant certains problèmes ayant une incidence urologique
n'auront pas toujours auprès d ’eux, au m om ent opportun, l'urologue compétent capable de leur
apporter la collaboration nécessaire devant une situation inattendue ou au cours d ’un accident
opératoire affectant l'appareil urinaire. De même, quelques aspects de la pathologie gynécologi­
que bénigne ou maligne, certaines situations chirurgicales qui s'y rapportent ne sont pas toujours
suffisamment connues en milieu urologique.
Nous avons eu la chance dans notre carrière d'acquérir une certaine expérience dans Tune et
l'autre discipline. Elle s'est révélée précieuse.
Dans cet ouvrage, la place la plus grande a été réservée aux incidences réciproques des deux
pathologies, tant dans le domaine du diagnostic que du traitement.
Nous ne prétendons pas avoir été complets et exhaustifs. Nous avons surtout voulu apporter
une contribution originale et personnelle. La bibliographie a été limitée, faute de place, aux cita­
tions du texte. Nous donnons en appendice une liste d ’ouvrages parus à ce jour, que le lecteur
pourra utilement consulter.
Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs, en particulier certains de nos amis, dont la
participation nous fu t particulièrement précieuse :
David D. Warrell, qui fut, il y a une vingtaine d'années, l'un des pionniers des explorations
urodynamiques et qui nous a apporté un éclairage nouveau sur les notions que nous possédions
sur le mécanisme de l'incontinence urinaire.
Alexis Bethoux, avec lequel nous avons échangé pendant de longues soirées des propos par­
fois passionnés sur la statique pelvienne. Nous lui devons la technique du colpocystogramme qui
a franchi les frontières.
Plus récemment Jean-Marie Buzelin nous a apporté une contribution décisive sur la physiolo­
gie vésico-sphinctérienne et les études urodynamiques. Son analyse pénétrante, ses brillantes
qualités de synthèse se retrouvent dans plusieurs chapitres de cet ouvrage.
Nous tenons également à remercier Jacques Dauplat pour son importante contribution, en
particulier en iconographie.
Enfin, notre gratitude s ’adresse également au personnel de notre secrétariat et bien entendu à
nos épouses qui n'ont cessé de nous prodiguer leurs encouragements, et qui, une fois de plus, ont
fait preuve d'un noble esprit de sacrifice.
Pierre Scali - Bernard Giraud
1

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Les malformations génitales de la femme sont génitale, ventrale, le sinus uro-génital qui devien­
souvent associées à des malformations urinaires. dra, en continuité avec l’allantoïde, la vessie et
Les origines très proches de ces deux appareils et l’urèthre.
leur évolution très étroitement liée rendent Le cloisonnement se fait sous la forme d ’une
compte de ces associations. cloison frontale qui descend de l'angle de raccor­
Sans reprendre complètement le développe­ dement de l'allantoïde à l'intestin postérieur vers
ment de l'appareil génito-urinaire, il nous paraît la membrane cloacale (éperon périnéal de Tour-
utile d ’insister sur quelques points particuliers per­ neux). Il atteint cette dernière vers le 45e jour.
mettant de comprendre certaines associations mal-
formatives qui seront développées dans la suite de
cet ouvrage.

C LO ISO N N E M E N T DU C L O A Q U E
(Fig. 1)

Le cloaque est la partie la plus caudale de


l'intestin primitif postérieur. II se situe au-delà de
l'implantation de l'allantoïde. Il est fermé, à son
extrémité caudale, par la membrane cloacale,
structure didermique (adossement d’ectoderme et
d’endoderme, sans interposition de mésoderme)
destinée à se résorber pour faire place aux orifices
anal et génito-urinaire.
Les canaux de Wolff viennent déboucher dans le F ig . 1 — Cloisonnement du cloaque. A : c o u p e s a g itta le d ’un
cloaque dès la fin de la 4 e semaine, de chaque e m b ry o n d e 25 jo u r s e n v iro n m o n tr a n t l’e n s e m b le d e l’in te s ­
tin p rim itif d o n t l’e x tré m ité c a u d a le fo rm e le c lo a q u e (c l) ;
côté, dans sa partie ventrale. Le cloaque est dès B : d e s c e n te d e l’é p e r o n p é rin é a l d e T o u r n e u x . ( e .p .) ; C :
lors une structure mixte, urogénitale et digestive. c lo is o n n e m e n t c o m p le t n o rm a l d u c lo a q u e e n re c tu m ( R ) e t
Elle est définitive chez les Sauropsidés. Chez les s in u s u ro -g é n ita l (SUG) ; m cl : m e m b ra n e c lo a c a le ; m p h :
Mammifères, à l’exception des Monotrèmes, le m e m b ra n e p h a ry n g ie n n e ; ail : a lla n to ïd e ; cv : c a n a l v ite llin ;
m a : m e m b ra n e a n a le ; m u g : m e m b ra n e u ro - g é n ita le ; p :
cloaque se cloisonne en une partie digestive, dor­ p é rin é e ; tg : tu b e rc u le g é n ita l ; co : é b a u c h e d u c o rd o n
sale, qui deviendra le rectum, et une partie uro- o m b ilic a l ; C A : c a v ité a m n io tiq u e .
RA PPEL EMBR YOLOGIQUE

La membrane cloacale se trouve donc égale­


ment séparée en deux parties : une partie dorsale,
qui ferme le rectum, membrane anale dont la
résorption fera place à l'orifice anal (au cours de la
9 e semaine), une partie ventrale qui ferme le sinus
uro-génital, membrane uro-génitale, dont la struc­
ture est très variable selon le sexe. Entre les deux
la jonction de l'éperon de Tourneux avec la mem­
brane cloacale donne lieu à la formation du péri­
née.
Les anomalies de cette évolution expliquent les
fistules congénitales recto-urinaires ou recto-géni­
tales. L'absence de résorption de la membrane
anale rend compte de l'imperforation anale,
volontiers associée aux anomalies de cloisonne­
ment.

O R I G I N E D O U B L E D E L ’U T É R U S
E T D U V A G IN
(Fig. 2 et 3)

Beaucoup d ’anomalies génitales féminines ne


peuvent se comprendre que si l’on a bien présent à
l’esprit le caractère double de l’origine de l’utérus
et du vagin.
Dans leur partie terminale, les deux canaux de
Millier sont accolés l’un à l’autre de part et d’autre
de la ligne médiane. Se dirigeant vers l’extrémité
caudale de l’embryon, ils atteignent le sinus uro-
génital entre les deux canaux de Wolff. mais ils ne
s’y abouchent pas. Leur extrémité, au contact de
l’épithélium du sinus, reste borgne. La cloison
médiane, sagittale, qui se trouve formée par leur
accolement se résorbe et disparaît sans laisser de
trace. Ainsi se trouve constitué un canal impair et F ig . 2 — A : formation du canal de Müller (CM) ; Depuis
médian : le canal utéro-vaginal. Dans la lumière son origine (ostium tubaire) le CM descend en dehors du
du sinus, une saillie médiane, le tubercule müllé- canal de Wolff (CW) puis le croise en avant pour venir se
placer en dedans et continuer son trajet en direction cau­
rien, se trouve formée par l’adossement de l’extré­ dale ; SUG : sinus uro-génital ; RD : rein définitif (ou méta-
mité du canal utéro-vaginal. Cette extrémité proli­ néphros) ; ur : uretère ; G : gonade ; CoW : corps de Wolff
fère, formant un cordon cellulaire plein, le cordon (ou mésonéphros) ; B : Les deux CM s’accolent sur la ligne
vaginal, qui augmente la distance entre la lumière médiane et viennent s’adosser à la paroi du SUG. Le corps
de W a régressé, la gonade est en contact direct avec le sys­
du canal utéro-vaginal et la lumière du sinus uro- tème wolffien (qui va régresser chez le foetus féminin) ; tm :
génital. En outre au contact de l’extrémité du tubercule müllérien.
canal utéro-vaginal, l’épithélium du sinus uro-
génital émet deux proliférations, les bulbes sino- Cette lame vaginale va secondairement se per-
vaginaux, situés de part et d’autre de la ligne méabiliser, à la fois par extension vers le bas de la
médiane. Les bulbes sino-vaginaux sont donc dans lumière du canal utéro-vaginal et par résorption de
le prolongement du cordon vaginal. Ils fusionnent l'épithélium des bulbes sino-vaginaux.
pour former eux aussi une structure impaire et Le vagin a donc une origine mixte, müllérienne
médiane qui constitue, avec le cordon vaginal, la et sinusienne. Les auteurs ne sont pas d'accord sur
lame vaginale. la part respective des deux ébauches. En effet.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 3

FO R M A T IO N DU C A N A L D E M Ü LLER .
L IA IS O N A V E C LE C A N A L D E W O L F F
(Fig. 4)

La formation du canal de Müller est sous la


dépendance du canal de Wolff [2, 3, 4, 5]. Lors de
sa croissance en direction caudale, le canal de
Müller est étroitement associé au canal de Wolff.
Il descend parallèlement à celui-ci et son extrémité
caudale est engainée par la même membrane
basale. Ce n’est qu’au fur et à mesure de sa pro­
gression qu’il se dégage de cette gaine commune et
qu’il acquiert la sienne propre. Il n’est donc pas
étonnant qu’on ait pu montrer expérimentalement
que l’interruption du canal de Wolff entraîne
l’arrêt de l’évolution du canal de Müller. La for­
mation du canal de Müller est donc étroitement
liée à celle du canal de Wolff.
— Formation de l’utérus et du vagin. A : les canaux de
F ig . 3 On sait d’autre part que le bourgeon urétéral,
Müller (CM) fusionnés forment le canal utéro-vaginal (cuv).
Les canaux de Wolff (CW) s’ouvrent dans le sinus uro-géni- qui forme toute la partie excrétrice de l’appareil
tal (SUG) ; B : formation du cordon vaginal (cv) et des bul­
bes sino-vaginaux (bsv). Les CW, en voie de dégénéres­
cence, forment les canaux de Malpighi-Gartner (cmg) ; C : le
cv et les bsv forment ensemble la lame vaginale (Iv). La
paroi de l'utérus se muscularise et s’épaissit. D : formation
des ébauches des culs-de-sac vaginaux (csv) ; E : perméation
du vagin, h : hymen.

dans la structure définitive, rien ne permet de les


distinguer l’une de l’autre.
L’épithélium de la partie müllérienne, épithé­
lium cubique simple glandulaire, est remplacé par
un épithélium de type sinusien, épithélium pavi­
menteux stratifié, de telle sorte que finalement la
transition entre les deux types d’épithélium se fera
à la jonction de J’exocol et de l’endocol. On sait
également que le diéthylstilboestrol, administré au
cours de la gestation, peut empêcher cette évolu­
tion épithéliale. Il en résulte que la partie supé­
rieure du vagin et l’exocol conserveront un épithé­
lium müllérien : c’est l’adénose cervico-vaginale.
Très rarement se développe un adénocarcinome.
Des anomlies utéro-vaginales peuvent découler
de perturbations de ces différents mécanismes : F ig. 4 — Evolution de la partie caudale du canal de Wolff
- hypoplasie, voire agénésie complète d ’une ou (CW). A : apparition des bourgeons urétéraux (bu). La par­
tie terminale du CW devient le canal excréteur commun
des deux ébauches müllériennes et/ou sinusiennes, (cec). Il s’abouche dans le sinus uro-génital (SUG) ; B : dila­
- défaut de fusion des ébauches paires et symé­ tation des cec, formant les cornes du SUG (csug) ; C : incor­
triques d’où résultent les différents degrés de poration des csug dans la paroi du SUG. Orifices séparés du
dédoublement de l’utérus e t/o u du vagin, bu et du CW ; D : migration du méat urétéral. La région
située entre les méats urétéraux et les orifices des CW, pro­
- défaut de perméation, plus ou moins étendu, venant de l'incorporation du SUG des extrémités caudales
de la lame vaginale. des CW, ou cec, forme, pour l’essentiel, le trigone vésical.
4 RAPPEL EM BRYOLOGIQUE

urinaire (uretère, bassinet, calices, canaux collec­ chez la femme la totalité de la paroi dorsale de
teurs) naît du canal de Wolff près de son extrémité l'urètre et la partie de la paroi vestibulaire qui est
caudale. On sait enfin que c’est le bourgeon urété­ située entre le méat urétral et le vagin.
ral qui induit la formation des néphrons à partir du Même lorsqu’il atteint sa localisation définitive
blastème métanéphrogène. le méat urétéral conserve une membrane qui l’obs­
On comprend donc que d ’une évolution pertur­ true jusqu’aux environs du 60e jour (membrane
bée du canal de Wolff puisse résulter à la fois une urétérale de Chwalla).
agénésie rénale, par absence de bourgeon urété­ La connaissance du déroulement de ces événe­
ral, et une agénésie homolatérale d’une moitié du ments permet d'interpréter un certain nombre de
tractus féminin, par absence ou arrêt de l’évolu­ faits.
tion du canal de Müller. - l'absence d’ouverture du canal excréteur com­
mun dans le sinus uro-génital peut constituer une
poche dans laquelle s’ouvre un uretère qui n'a pas
pu effectuer sa migration normale. L’appareil uri­
É V O L U T IO N DU M É A T U R É T É R A L . naire homolatéral n’a plus de valeur fonctionnelle.
Est-ce là l’origine de l'utérus bicorne - bicervical
F O R M A T I O N D U T R I G O N E V É S IC A L
avec hémi-vagin borgne, décrit page 104 et 106 ? Il
(Fig. 5) reste à expliquer dans cette hypothèse l’abouche­
ment de l’hémi-utérus, autrement dit du canal de
Müller, dans la pochc, c’est-à-dire le canal excré­
L’évolution de la partie terminale du canal de teur commun dont la dilatation crée un pseudo
Wolff permet enfin de comprendre un certain hémi-vagin. Or on sait que le canal de Müller vient
nombre d ’anomalies, notamment les ectopies s'adosser normalement à la paroi du sinus uro-
d ’abouchement urétéral. génital entre les canaux de Wolff et nullement au
On l’a vu, le canal de Wolff atteint le sinus uro- canal excréteur commun. Il est vrai que tout cela
génital (ou, plus exactement, la partie du cloaque se passe dans un espace très restreint et que la
qui va devenir le sinus uro-génital) vers le contiguité entre ces différents éléments est très
28e jour. Le bourgeon urétéral naît très vite de sa intime,
paroi, près de son extrémité caudale. La partie ter­ - la migration insuffisante de l’uretère (c’est
minale du canal de Wolff, en aval du bourgeon notamment le cas des uretères surnuméraires qui
urétéral, prend alors le nom de canal excréteur naissent généralement en amont de l’origine nor­
commun. Il faut signaler q u’à ce stade, d’après male du bourgeon urétéral) rend compte des ecto­
Chwalla et Politzer [1, 6] ce canal excréteur com­ pies d’abouchement urétéral. L'uretère, qui ne
mun reste séparé du sinus uro-génital par une fine s’est pas séparé du canal de Wolff, emprunte le
« membrane » épithéliale. trajet de celui-ci. On sait que chez la femme le
Le canal excréteur commun subit ensuite une canal de Wolff est résiduel, normalement repré­
dilatation, constituant la corne du sinus uro-géni­ senté par des vestiges inconstants, situés dans la
tal, qui va progressivement se trouver incorporée paroi utéro-vaginale, constituant le canal de Mal-
au sinus uro-génital. Une partie de la paroi de ce pighi-Gartner. Dans le cas d’ectopie urétérale, le
dernier se trouvera donc formée par la partie ter­ canal reste perméable et, par son intermédiaire,
minale, étalée, du canal de Wolff, d ’origine méso- l’uretère débouche dans le sinus uro-génital (le
blastique. C’est l’origine du trigone vésical. Après vestibule) ou dans la partie sinusienne du vagin.
incorporation de la corne du sinus uro-génital,
l’uretère et le canal de Wolff ont un orifice distinct
dans le sinus uro-génital. L’orifice urétéral va
ensuite migrer en s’éloignant, à la fois de l’orifice
du canal de Wolff qui reste fixe, et de l’autre ori­
fice urétéral. Ainsi se trouve délimitée une région B IB L IO G R A P H IE
triangulaire, entre les deux orifices urétéraux et les
orifices wolffiens (très rapprochés, assimilables à
Ouvrages généraux
un point), d ’origine mésoblastique. Elle consti­
tuera essentiellement le trigone vésical, entre les H a m iito n W .J ., B o y d J .D . and M o ssm an H .W ., -
orifices urétéraux et le col de la vessie, mais aussi H um an Embryology. P rénatal D evelopm ent of Form
la paroi dorsale de l'urètre entre le col de la vessie and Function, 1978, Fourth E dition, the Macmillan
et l'abouchement des canaux génitaux, c’est-à-dire Press Ltd.
R A P P E L E M B R Y O L O G IQ U E 5

W a r k a n y J., — Congénital Malformations. Notes and [2] D i d i e r E ., — D onnées expérim entales sur la for­
Com m ents. Y ear Book Médical Publishers Inc, mation du canal de M üller chez l’embryon
Chicago, 1971. d'oiseau. Ann. Embr. Morph., 1968, 1, 4, 341-
350.
[3] G r u e n w a l d P., — The relation of the growing
müllerian duct to the wolffian duct and its im por­
tance for the genesis of m alform ations. Anat.
Rec.. 1941, 81, 1, 1-19.
Articles [4] G r u e n w a l d P., — D evelopm ent of the exere-
tory systcm. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1952, 55, 142-
[ 1] Ch w a l l a R ., — Ü ber die Entwicklung der Harn- 146.
blase und der prim âren H arnrôhre des Menschen [5] M a r s h a l l F.F. and B e i s e l D .S ., — The Asso­
mit besonderer Berücksichtigung der A rt and ciation of U terine and Rénal A nomalies. Obstet.
Weise in der sich die U reteren von den U rnieren- Gynec. N .Y ., 1978, 51, 5, 559-562.
gangen trennen, nebst B em erkungen Ü ber die [ 6 ] P o l i t z e r G ., — Die dystopische M ündung des
Entiwicklung der Miillerschen Gange und des U retcrs und ihre formale G enese, Ztschr. Path.,
M astdarm s, Ztschr. ges. Anal., 1927, 83, 615. 1953, 64, 324.
2

ENCEINTE PELVIENNE ET COMBINÉ VISCÉRAL

La morphologie de l’enceinte pelvi-périnéale et sacré. Ce dispositif va entraîner « l'ensemble vis­


par voie de conséquence la disposition des viscères céral dans ce diverticule de la partie inférieure du
q u’elle contient témoigne de l'adaptation de la ventre qu'est le pelvis » (Grégoire [2]).
femme à la position érigée. La nouvelle orientation du squelette va déplacer
L'excavation est fermée en bas par un dia­ les releveurs vers la partie la plus déclive de l’exca­
phragme musculaire formé par les releveurs de vation. L’anus et le sphincter anal seront projetés
l'anus qui vont jouer un rôle essentiel dans la en avant de la pointe du coccyx auquel ils sont
contention viscérale. Les deux muscles limitent et reliés par le raphé ano-coccygien. La fente vul-
contrôlent la descente des organes sous l'action de vaire verticale chez les quadrupèdes va s'horizon-
la pesanteur majorée par la poussée d'effort. taliser.
Le glissement viscéral est également dépendant Les trois organes pelviens, urinaire, génital et
d'un appareil suspensif axé sur les branches de digestif évoluent sous le contrôle de leurs éléments
l'hypogastrique : « l'aileron viscéral commun » et de suspension et de soutènement.
ses expansions.

La vigilance du plancher pelvien doué de fibres


proprioceptives ne se relâche que lors de la pous­ L e plancher pelvien
sée expulsive de la fonction d’émonctoire de la
vessie et du rectum ou pendant l'accouchement au Ce terme consacré par l'usage est impropre. En
moment du dégagement de la tête fœtale. effet, si le plancher pelvien constitue bien la zone
Embryologiquement les releveurs proviennent la plus déclive de l’enceinte abdominale, on ne
des somites caudaux. L'anatomie comparée nous peut admettre que les muscles qui le constituent
apprend que chez les quadrupèdes le sacrum est forment un plan sur lequel les viscères repose­
rectiligne, prolongé en arrière par les pièces osseu­ raient passivement ; ne serait-ce que parce qu'ils
ses d’un appareil caudal mobile. Les releveurs ne prennent aucun contact direct avec eux. Le dis­
ainsi que les ischio-coccygiens sont essentiellement positif réel est tout différent et doit être rappelé
des muscles abaisseurs de la queue (Winckler [ 1]), car son altération interfère sur la pathogénie des
les fibres pubo-rectales sont grêles ou font défaut. prolapsus et même de l'incontinence urinaire
Le rectum longe un sacrum rectiligne et l’anus d'effort.
se trouve à la racine de la pièce caudale. L'utérus
repose sur la paroi abdominale et la vulve s’ouvre Le muscle releveur de l'anus. — (Fig. 5) C'est
vers l'arrière. un muscle pair prolongé en arrière par l'ischio-
Le passage en position érigée et les poussées sta­ coccygien. Les deux muscles forment un large
tiques qui en découlent vont entraîner la courbure éventail, séparés par une boutonnière sagittale ou
sacrée, contrôlée par les ligaments sacro-sciati- fente uro-génitale.
ques, les muscles pyramidaux et ischio-coccygiens. Ces muscles sont constitués de deux parties de
Le centre de gravité sera rétabli par l’enscllure fonction bien différente, l’une pubo-rectale,
lombaire déterminant l'inclinaison du plateau l’autre pelvi-coccygienne.
ENCEINTE PELVIENNE E T COMBINÉ VISCÉRAL 7

impose parfois pour une véritable insertion. »


(Rieffel [3]) En arrière du vagin, les fibres les plus
internes des deux côtés s’unissent entre elles et
s'intriquent avec les éléments musculo-aponévroti-
ques, qui vont constituer le noyau fibreux central
du périnée (aponévrose moyenne et muscle trans­
verse). La plupart des autres fibres descendent
dans l'épaisseur des parois antérieures et latérales
du canal anal. Les connexions du faisceau pubo-
rectal du releveur avec le canal anal sont essentiel­
les mais leur description précise et détaillée varie
selon les auteurs.
- Les fibres de ce faisceau abordent le canal
ano-rectal à l'union de ses faces antérieures et laté­
rales puis croisent toute l'étendue de la face laté­
rale venant pour certaines cravater sa face posté­
rieure pour constituer une fronde puissante, sus­
pendant la jonction ano-rectale au pubis. Tout le
long de ce segment terminal, les fibres du pubo-
rectal contractent des connexions intimes avec la
musculature du canal anal de deux façons : d'une
part ces fibres sont étroitement unies au faisceau
profond du sphincter externe, à tel point que cer­
tains ont pu décrire ces deux formations comme
un seul et même muscle ; d'autre part elles adhè­
rent aux fibres prolongeant la couche externe lon­
gitudinale du rectum. La solidarité entre ce muscle
et la musculature ano-rectale est certaine ; elle
F ig. 5 — Plancher pelvien (Vue Schématique). 1 : ligament explique à la fois son rôle dans le comportement
puho-uréthral postérieur ; 2 : arc tendineux de l'aponévrose
pelvienne ; 3 : arc musculaire ; 4 : muscle obturateur interne ; physiologique de ce segment viscéral, en particu­
5 : faisceau pubo-coccygien : 6 : faisceau pubo-rectal ; 7 : lier la fermeture du canal anal à la contraction des
noyau fibreux central ; 8 : raphé ano-coccygien ; 9 : bande­ releveurs et l'action de ce muscle dans la conti­
lette spinoso sacrée ; 10 : aponévrose pelvienne ; 11 : muscle nence sphinctérienne.
pyramidal; 12: muscle ischio-coccygien ; 13: portion pelvi
coccygienne. La portion pelvi-coccygienne dite encore
sphinctérienne étend son insertion du pubis à
l’épine sciatique. C'est une lame musculaire de
- La partie pubo-rectale est dite encore interne 3 mm d ’épaisseur étalée en éventail. Ses fibres
ou élévatrice, son origine embryologique est discu­ sont dans l’ensemble dirigées d'avant en arrière et
tée. Pour certains elle proviendrait du sphincter de haut en bas, formant un appentis fortement
cloacal. oblique. Elles convergent toutes vers la région
- C ’est une bande musculaire puissante formant rétro-anale pour venir s'entrecroiser avec celles du
fronde, inclinée vers le bas et vers l’arrière dont la côté opposé en formant pour une grande part le
force normale de contraction « peut faire avouer raphé ano-coccygien. Trois faisceaux constituent
15 kg au dynamomètre » (Farabeuf). Elle est ten­ cette portion du muscle ou partie pelvi-coccy­
due du pubis à la musculature ano-rectale et au gienne (Winckler [1]), d'avant en arrière le fais­
noyau fibreux central du périnée. Au cours de la ceau pubococcygien qui n'existe pas chez le qua­
contraction de ce faisceau la boutonnière uro-géni- drupède, l'ilio-coccygien et l’ischio-coccygien. A
tale se raccourcit sans que sa largeur ne soit modi­ ce dernier faisceau, qui naît de l’épine sciatique,
fiée. on peut rattacher le muscle ischio-coccygien lui-
Les fibres musculaires de la portion élévatrice même, l’ensemble formant le diaphragme pelvien
viennent de plus haut et descendent plus bas que principal (Rieffel [3]).
les fibres du faisceau pubo-coccygien. dont elles
croisent la direction. « Elles passent sur les côtés Le faisceau pubo-coccygien, appelé aussi muscle
du vagin, accolés à ses parois, par un tissu cellu­ pubo-coccygien, se termine sur le sommet du coc­
laire dense. Cet accolement assez intime en cyx, certaines fibres se prolongeant avec celles du
8 E NCE INT E P EL V IE N N E E T COM BINÉ VISCÉRAL

côté opposé. Sa direction est voisine du faisceau Cette aponévrose intrique ses fibres avec les
pubo-rectal, moins oblique vers le bas cependant. muscles qu'elle recouvre et dont elle est étroite­
Les rapports entre le pubo-coccygien et le ment solidaire.
sphincter strié de l'urèthre ont été discutés. Pour Elle présente des bandes de renforcement :
Von Hayek (1969 [4]) ces deux structures sont l'arcade tendineuse du releveur (arcus tendineus
indépendantes mais sont solidaires d’un fascia musculi levatoris uni) est tendue de l’orifice
commun formé de fibres musculaires lisses. d'entrée du canal sous pubien à l'épine sciatique.
D'autres, tels Curtis, Anson et Mac Vay (1939 C'est une formation mal visible au-dessus de
[5]), ont décrit quelques fibres du pubo-coccygien laquelle l'aponévrose est très ténue, confondant
qui pénétreraient dans la portion postéro-latérale ses fibres avec celles du releveur qui viennent
de la musculature uréthrale. Pour L angreder(1956 mourir au voisinage de la ligne innommée.
[6]) certaines fibres s’épanouissent en éventail L'arc tendineux de l'aponévrose pelvienne
dans les parois uréthrales et vaginales, mais il (arcus tendineus faciae pelvis) est par contre beau­
souligne que ces fibres dégénèrent après l’accou­ coup plus net. Il part de la région de l’épine sciati­
chement. que et se dirige en avant vers le bord inférieur de
la surface angulaire du pubis près de la symphyse
L'innervation du releveur présente des particu­ au niveau même où se détache le relief du liga­
larités dignes d’intérêt. Le nerf se détache de la ment pubo-uréthral postérieur de Zacharin [8],
branche antérieure de la troisième racine sacrée. improprement appelé par les classiques ligament
Le tronc du nerf et ses branches sont composés de pubo-vésical. Les fibres de ce ligament que l’on
trois sortes de fibres myélinisées de grand diamè­ peut sûrement considérer comme un renforcement
tre (environ 15 /j.), de moyen et de petit diamètre de l'aponévrose pelvienne se perdent en arrière
(environ 3 yu.) (Winckler [1]). On admet que les sur la jonction vésico-uréthrale et le fascia peri-
fibres afférentes ayant le plus gros diamètre sont vaginal, ils paraissent correspondre aux ligaments
des fibres proprioceptives provenant de fuseaux pubo-vaginaux de Rieffel [3]. (Fig. 11 et 12)
neuro-musculaires. Les fibres les plus minces (3 /x) Entre les ligaments pubo-uréhtraux l’aponé­
sont efférentes, motrices à vitesse de conduction vrose est réduite à une fine lamelle conjonctive
lente, ce sont les fibres y innervant les cellules sans valeur mécanique ne méritant en aucune
musculaires intra-fusales. D'après Hunt et Kuffler façon le nom de ligament médian, que l’on a voulu
[7] leur stimulation provoquerait une décharge au lui donner.
niveau des fibres intra-fusales puis une contraction A l’aplomb de la boutonnière uro-génitale.
dans les grosses fibres afférentes proprioceptives l’aponévrose pelvienne se perd insensiblement sur
des récepteurs musculaires. L’impulsion afférente les condensations conjonctives peri-vasculo-ner-
est transmise par les fibres proprioceptives épais­ veuses des bords latéraux du vagin et de la jonc­
ses à travers les racines postérieures de la moelle tion vésico-uréthrale. Les connexions avec les
puis aux neurones moteurs de la corne posté­ parois viscérales nous sont apparues assez intimes
rieure ; les fibres de ces derniers (moins épaisses : dans nos dissections endo-pelviennes, plus lâches
15 fx) que les fibres proprioceptives aboutissent mais certaines dans les voies d’abord périnéales.
aux fibres musculaires striées extra-fusales par Ainsi fait essentiel, c’est par l'intermédiaire de
l’intermédiaire des plaques motrices. l’aponévrose pelvienne et des fascias peri-viscé-
- Winckler [1] a pu démontrer la présence de raux que s'effectuent les jonctions anatomiques et
fuseaux neuro-musculaires dans le releveur de fonctionnelles indiscutables entre les fibres muscu­
l'anus, c’est la preuve d ’une innervation proprio- laires des releveurs et le bas appareil génito-uri­
ceptive. naire.
On a également décrit des fibres connectives
émanant du sphincter strié de l’urèthre allant se
perdre sur les tractus conjonctifs periveineux de
l’espace rétro-pubien, voire sur l’os lui-même. En
arrière de l'urèthre certains éléments se perdraient
L'aponévrose pelvienne
sur la paroi antérieure du vagin. Davies [9] enfin a
(Fig. 5) décrit une cravate musculaire qui émanerait des
fibres pubo-coccygiennes des releveurs « sphincter
C ’est une lame conjonctive très hétérogène dont supérieur de l’urèthre ». Pour B. Giraud [10] il ne
certaines particularités sont importantes sur le s'agirait que d'une condensation arciforme dépen­
plan fonctionnel. dant de l'aponévrose pelvienne. Nous ne pensons
ENCEIN TE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL 9

du reste pas que ces formations, qu ’on a voulu vaginales correspondantes alors que le col utérin
trouver pour mieux expliquer le mécanisme de amarré par son aileron fibro-vasculaire reste en
clôture de l’urèthre, puissent avoir une réelle place.
valeur fonctionnelle. Au total, la structure du plancher pelvien varie
Entre le vagin et le canal anal l'aponévrose se beaucoup d’un segment à l'autre. On peut sché­
continue avec celle du côté opposé et adhère au matiquement le subdiviser en trois territoires :
niveau du noyau fibreux central aux structures du
— Un territoire postérieur : il est résistant car il
plan aponévrotique moyen du périnée.
est constitué sur le plan médian par le bas sacrum,
Au niveau du rectum l'aponévrose intrique ses
fortement incurvé en avant prolongé par le coccyx
fibres non seulement avec le tissu fibreux de la
et le raphé ano-coccygien. Latéralement les mus­
gaine rectale, mais également avec la couche lon­
cles ischio-coccygiens doublés des ligaments sacro-
gitudinale fibro-musculaire de la paroi ano-rectale
sciatiques et par le faisceau pelvi-coccygien des
elle-même.
releveurs.
Tous ces détails montrent bien la réalité des
Cette zone constitue un territoire verrouillé qui
connexions entre l'appareil musculo-aponévroti-
résiste bien à la poussée abdominale grâce à
que du plancher de l’excavation et les viscères qui
l'incurvation du sacrum qui la projette en avant en
le traversent.
direction de la fente uro-génitale.
Les dissections effectuées par voie périnéale
apportent des données complémentaires concer­ — Un territoire antérieur pubo-uréthral : c'est
nant les formations fibro-musculaires assurant la une zone également résistante du fait de la densité
statique du bas appareil urinaire. et de la richesse de ses formations fibreuses : l'apo­
névrose pelvienne renforcée à ce niveau par le
ligament pubo-vésical postérieur et au-dessous par
Le périnée antérieur ou uro-génital est constitué l'épaisseur de l'aponévrose moyenne du périnée.
de chaque côté par un espace triangulaire à som­
met antérieur, limité en dehors par les branches — Un territoire moyen qui répond à l'hiatus
ischio-pubiennes doublées des corps caverneux, génital et qui (Fig. 6) est évidemment le point fai­
engainés par les muscles ischio-caverneux. Sur la ble du dispositif. C ’est à ce niveau que la poussée
ligne médiane la boutonnière uro-génitale est tra­ abdominale se trouve électivement projetée. C’est
versée par l'urèthre supérieur et la jonction vulvo- à ce niveau également que le soutènement et
vaginale ou vestibule de la vulve doublée des corps l'amarrage viscéral seront sous la dépendance
spongieux et des bulbo-caverneux. directe de l’intégrité des releveurs, tout spéciale­
En anatomie descriptive l’élément dominant sur ment du faisceau pubo-rectal et de l'appareil liga­
le plan statique apparaît bien l'aponévrose mentaire fibro-vasculaire pelvien. Le point le plus
moyenne du périnée. Celle-ci se dédouble en sollicité par les forces mécaniques d'expulsion se
arrière pour engainer le muscle transverse profond situe au niveau du noyau fibro-central du périnée,
qui forme la limite de l’espace. En avant elle se véritable clef de voûte et point de rencontre des
renforce et forme le ligament transverse du pelvis. structures musculaires et fibreuses responsables de
Sur la ligne médiane, ce dernier passe devant la statique périnéale. C ’est une zone tout spéciale­
l'urèthre où ses fibres doivent s’entrecroiser avec ment vulnérable.
celles du ligament pubo-uréthral antérieur. Ces
structures qui contribuent certainement à stabili­ — L'anatomie opératoire du périnée (Fig. 6) se
ser la vulve et ses annexes ne paraissent pas jouer présente d'une façon sensiblement différente de
un rôle déterminant dans la statique de l'urèthre celle de l’anatomie descriptive. Certains des élé­
inférieur. Elles sont supplantées par les ligaments ments décrits sont très ténus, ils ne sont ni retrou­
pubo-uréthraux dont le rôle est beaucoup plus vés ni même recherchés en cours d ’intervention. Il
important. Plus en profondeur on retrouve les en est ainsi de formations telles les muscles trans­
fibres antérieures des faisceaux pubiens des rele­ verses superficiels ou le constricteur de la vulve,
veurs puis juste au-dessus l’aponévrose pelvienne dont les fibres trop clairsemées disparaissent dès le
qui apparaît à ce niveau résistante, brillante et premier accouchement ou chez la femme âgée. Par
nacrée. Comme l’ont montré G. Hidden et contre dans la région rétro-pubienne les plans de
M. van den Akker [ 11J son rôle apparaît à l’évi­ l’aponévrose moyenne du périnée et de l'aponé­
dence quand elle est elle-même réséquée. On voit vrose pelvienne se retrouvent et doivent être inci­
alors la face inférieure de la vessie faire hernie sés ou effondrés pour assurer par exemple le pas­
ainsi que le rectum entraînant tous deux les parois sage d'une fronde vers le périnée.
10 ENCEI NTE P EL VI EN NE E T COM BI NÉ VISCÉRAL

de façon spectaculaire avec la m usculature des


releveurs chez la nullipare je u n e d ont l'ép aisseu r
et la puissance co ntractile sont rem arq u ab les.
L orsque les d ég rad atio n s sont relativ em en t dis­
crètes, ce sont to u jo u rs les faisceaux pubo-rectaux
qui sont d ’ab o rd attein ts ; les fibres gagnant le
noyau fibreux ce n tral, la p o rtion an térieu re du
sp h in cter ex tern e et la p aro i a tten a n te du canal
ano -rectal disparaissent en p rem ier. A u lieu de
l’arrondi p o stérieu r p ré-rectal que dessinent n o r­
m alem ent les fibres les plus in tern es de la p o rtion
élévatrice, on discerne cliniquem ent et l’on cons­
ta te chirurgicalem ent la p résence d ’un e véritable
encoche latérale en tre le canal ano-rectal et les
fibres les plus in tern es des faisceaux d ’origine
p u b ien n e du m uscle. (Fig. 156)
L ’attein te du coin p érin éal p o stérieu r se trad u it
p ar la dim inution de la distance ano-vulvaire ou
écu lem en t du périnée.
A la dissection chirurgicale, ce cen tre fibreux ou
corps p érin éal, se situe su r la ligne m édiane où le
F ig. 6 — Vue périnéale des releveurs. O n distingue su r ce clivage inter-recto-vaginal ne p eu t s’effectu er que
sch ém a l’ailero n viscéral com m un qui a p p a ra ît à gauche p a r dissection tran ch an te. O n se rend facilem ent
d an s la fen être p ra tiq u é e e n tre le m uscle ischio coccygien et com pte de sa d étério ratio n qui va p resq u e to u ­
le faisceau p u b ien d u relev eu r d ro it. jo u rs de p air avec un e attein te du pubo-rectal.
D an s les cas ex trêm es, le sphincter anal est lui-
U n e au tre raison de telles différences, et non m êm e attein t, le p érin ée p o stérieu r a to talem en t
des m oindres, est que p a r définition les fem m es
disparu.
o p érées ont un p érin ée altéré. Les détério ratio n s
p ost-obstétricales ou séniles sont souvent considé­
rables. E lles atteig n en t en p rem ier lieu les rele­ Le dispositif fibro-ligamentaire d'amarrage des
veurs d ont les faisceaux pubo-rectaux ou pubo-
viscères pelviens
coccygiens les plus accessibles à l’exam en clinique
ou à l’exploration chirurgicale p rése n ten t tous les (Fig. 7)
degrés possibles de d égradations p o u v an t, ce qui
est assez fré q u en t chez les m ultipares âgées, être - Le bas rectu m , le tu b e génital et la vessie qui
réd u its à l’é ta t de reliquats fibreux, voire se révé­ sont seco n d airem en t descendus dans le fond de
ler quasim ent inexistants. C e tte situation contraste l’excavation pelvienne g ard en t un e vascularisation

F ig . 7 — Aileron viscéral com ­


mun et ses expansions. 1 : ap o n é ­
vrose om bilico-prévésicale ; 2 :
lam e génito-sacrée ; 3 : aileron
viscéral com m un ; 4 : lam e génito
rectale ; 5 : ligam ent pubo-
u ré th ra l ; 6 : ap o n év ro se p el­
vienne ; 7 : faisceau pubo-rectal
du relev eu r ; 8 : p o rtio n pelvi-
coccygienne du relev eu r ; 9 :
rap h é ano-coccygien ; 10 : m uscle
ischio-coccygien ; 11 : noyau
fibreux central.
ENCE INT E PEL VIE NNE E T COM BI NÉ VISCÉRAL 11

d'origine dorsale, fournie essentiellement par les antérieurs des plexus hypogastriques. En arrière
branches viscérales de l’hypogastrique. Celles-ci du tube génital, ce sont les lames recto-utérines et
entraînent une condensation fibro-cellulaire recto-vaginales. Ainsi se trouve constitué un véri­
épaisse qui se détache de la paroi pelvienne au table combiné viscéral, qui apparaît manifeste sur
niveau du détroit supérieur, se dirigeant en bas, en les vues de profil en radio ou video-cinéma.
avant et en dedans, constituant l'aileron viscéral - L'urèthre possède une fixation propre et parti­
commun. Cette formation éclate au niveau de cha­ culièrement solide bien étudiée par Zacharin [8],
que organe en ailerons de deuxième ordre, pro­ puis en France par Hakime [12],
pres à chacun des trois viscères et renfermant les
branches qui leur sont destinées. On peut ainsi dis­ Le mécanisme suspensif de l'urèthre (Fig. 11 et
tinguer un aileron rectal et un aileron cervico-vagi- 12) est assuré par une paire de ligaments pubo-
nal correspondant à la partie interne du ligament uréthraux postérieurs et un ligament pubo-
de Mackenrodt. En avant l'aileron vésical est en uréthral médian antérieur. Le tissu connectif situé
quelque sorte scindé en deux : les vaisseaux vési- dans l'espace intermédiaire entre ces deux forma­
caux-inférieurs se regroupent dans les lames tions n'a pas de valeur mécanique et ne mérite pas
vésico-vaginales traversées par les uretères pré­ le nom de ligament.
muraux. Plus latéralement les artères vésicales Les ligaments postérieurs, toujours présents
supérieures contribuent à former la texture de ce mais de développement variable, sont en forme de
que l'on appelle assez improprement l'aponévrose pyramide ; ils s'insèrent par leur sommet tronqué
ombilico-pré-vésicale sous-tendue par les artères sur la face postérieure du pubis à l’union des 4/5
ombilicales de laquelle elles prennent naissance. supérieurs du 1/5 supérieur de la surface angulaire
- Ce dispositif est complété par des formations à 3 mm de la symphyse, environ. Les ligaments
sagittales, les lames génito-sacrées, condensations longs de 10 à 15 mm s'étalent en descendant, la
fibro-celluleuses développées autour et dans les plupart des fibres allant se confondre avec les tis­
mailles du plexus hypogastrique inférieur. Ces sus para-uréthraux puis avec les faisceaux de la
structures que l'on ne devrait plus appeler lames couche externe du 1/3 supérieur de l'urèthre. Cer­
sacro-recto-génito-pubiennes, ne serait-ce que taines fibres récurrentes vont s’intriquer avec la
parce qu'en avant elles n'atteignent pas le pubis, et musculature de la jonction vésico-uréthrale, quel­
qu'en arrière ces lames n’adhèrent à l'aponévrose ques-unes pouvant être suivies jusque dans la mus­
pré-sacrée en dedans des trous sacrés, qu'à partir culature vésicale elle-même. Les limites internes
de la troisième pièce. L'aileron moyen du rectum des deux ligaments sont fines et nettes, limitant
s'intrique avec ses fibres sagittales. Ces lames entre elles un espace triangulaire où va s’engager
contiennent des fibres musculaires lisses très nom­ la veine dorsale du clitoris.
breuses au niveau du col utérin et du dôme vagi­ Latéralement on voit se dessiner une solide
nal, elles se perdent en arrière sur le rectum. expansion se poursuivant sans limites nettes avec
Ce sont elles qui soulèvent le repli péritonéal. l’aponévrose pelvienne. Les ligaments pubo-vési-
utéro-rectal, connu sous le nom de ligament utéro- caux postérieurs peuvent du reste être considérés
sacré. Les fibres de ce ligament meurent en comme une bande de renforcement de cette for­
s’entrecroisant sur la face postérieure de l’isthme mation.
utérin, en formant le torus utérinus, limitant en Ces ligaments, toujours présents, sont, chez la
haut et en avant la fossette de Meigs où s’amorcent femme normale, particulièrement solides, ils sup­
les élytrocèles congénitales. La partie la plus porteraient d'après Langreder [6] une force de
déclive du Douglas lui est sensiblement plus posté­ traction de 1 kg. Leur solidité s'associe avec un
rieure. certain degré d’élasticité que leur permettent leurs
connexions avec le releveur de l'anus et la texture
Ces formations constituent une armature intra-
même du tissu conjonctif qui les constitue. Ces
pelvienne solide, non élastique cloisonnant l'exca­
ligaments représentent le moyen de fixité essentiel
vation. La disposition même des ailerons viscéraux
de l’urèthre supérieur et de la berge antérieure de
propres à chaque organe et leur intrication avec les
la jonction uréthro-vésicale, n’autorisant à la
lames des plexus hypogastriques contribuent à
poussée d'effort qu ’un léger déplacement vers le
créer des ponts d’union étroits entre certains
bas et l'arrière.
segments viscéraux. Ces ponts d ’union sont repré­
sentés, en avant par les lames vésico-vaginales, Le soutènement extrinsèque direct de la berge
condensations autour des vaisseaux vésicaux infé­ postérieure du col vésical paraît par contre beau­
rieurs, et un peu plus bas par les prolongements coup moins bien assuré. Seules quelques structu-
12 ENCEINTE P ELVIE NNE ET COM BINÉ VISCÉRAL

res grêles d'authencité discutée ont été décrites,


telles quelques libres du pubo-coccygien qui vien­
draient cravater la berge postérieure du col vésical
(Fig. 5) (Davies [9]). Les dissections opératoires
effectuées par voie basse montrent que la berge
postérieure du col vésical est en contact étroit avec
les fibres conjonctives péri-vaginales. Par voie
haute, en séparant le vagin de la base de la vessie,
on se rend bien compte de la convergence des
lames vésico-vaginales tout près du col vésical. Les
études radiologiques ont bien montré que l'ouver­
ture du col vésical s’effectue essentiellement par le
recul de sa berge postérieure. Sa clôture est assu­
rée de façon directe par la musculature intrinsèque
et de façon indirecte par la contraction des muscles
du plancher pelvien, tout particulièrement par les
fibres d'origine pubienne des faisceaux pubo-rec- F i g . 8 — Les deux systèmes d'amarrage du combiné viscéral
tal et pubo-coccygien des releveurs, qui jouent le et leur mode d'action.
rôle d'un véritable mécanisme extrinsèque.
En bas et en avant, le ligament pubo-uréthral postérieurs. L'angle ou cap uréthro-vésical de
antérieur est beaucoup moins bien défini, il se pré­ 130° en moyenne, ouvert à sinus postérieur est
sente comme une condensation fibreuse prolon­ maintenu d'une part par la tension des éléments
geant le ligament suspenseur du clitoris, suspen­ précédents, d'autre part par les connexions de
dant surtout la région méatique et sus-méatique de cette jonction avec les fibres musculaires pubien­
l'urèthre au pubis. Son rôle dans la continence uri­ nes des releveurs et peut-être par quelques fibres
naire semble négligeable. musculaires ou conjonctives qui viennent cravater
la berge postérieure du col vésical.
Ainsi la clôture du col vçsical et de l'urèthre supé­
Conséquences stato-dynamiques de l'anatomie rieur dépendront certes avant tout de l'intégrité de
fonctionnelle l'appareil neuro-musculaire sphinctérien lisse,
mais aussi d'éléments mécaniques extrinsèques.
Nous étudierons les situs viscéraux successive­ Cela suppose une harmonie anatomo-physiologi-
ment au repos, à la poussée d'effort et au cours de que totale entre les connexions fibro-musculaires
la contraction du plancher pelvien. (Fig. 8, 9. 10) antérieures et postérieures et peut-être également
latérales des parois du col vésical et de l'urèthre
Au repos. — Les conditions topographiques du supérieur. Il est évident qu'une rigidité rétractile
combiné viscéral doivent être décrites segment par du système d ’amarrage antérieur ou du système
segment : d'épaulement postérieur du défilé cervico-uréthral
risquera de compromettre le mécanisme physiolo­
- la vessie est suspendue de façon élastique au gique de clôture des fibres lisses de l'appareil
niveau de ses faces latérales et de l’angle antéro- sphinctérien. Les contraintes mécaniques vont
supérieur de son dôme à la paroi abdominale anté­ généralement s'accentuer à la poussée d'effort et
rieure, latéralement par l'aponévrose ombilico- en conséquence vont prédisposer à l'incontinence
pré-vésicale, soutendue par les artères ombilicales urinaire.
et sur la ligne médiane par le cordon fibreux de La topographie et l'orientation des différents
l’Ouraque. segments du tube génital sont aussi facilement
Sa face postéro-inférieure ou plancher repose expliquées par leurs connexions anatomiques. Le
d’une part sur les 2/3 supérieurs de la paroi anté­ dispositif essentiel qui en assure la mise en place et
rieure du vagin doublée du fascia péri-vaginal, l'évolution stato-dynamique se situe au niveau de
d'autre part, elle reste solidaire du tube génital par la zone de jonction utéro-vaginale. Il existe à ce
les lames vésico-vaginales. niveau un véritable carrefour, où confluent les for­
La zone jonctionnelle vésico-uréthrale et mations fibro-vasculaires ou fibro-nerveuses que
l’urèthre supérieur sont maintenus en place, d’une nous avons décrites. La composante mécanique
part par les connexions qu'ils contractent avec le qui s'exerce au niveau de cette jonction est à nette
vagin, d'autre part par les ligaments pubo-vésicaux prédominance postérieure : postéro-latérale pour
ENCEINTE PELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL 13

Evolution stato-dynamique du combiné viscéral.


F ig . 9 — a u c o u rs d e la c o n tra c tio n d u p la n c h e r p e lv ie n . F ig . 10 — a u c o u rs de la p o u s s é e d ’e ffo rt.

les ligaments de Maekenrodt, directement posté­ chit vers l’avant à hauteur des épines sciatiques en
rieure par les lames génito-sacrées. Ces conditions suivant la courbure sacrée. Sous son effet le com­
vont donc maintenir la jonction utéro-vaginalc en biné viscéral effectue un déplacement d ’ensemble
arrière et en haut et vont déterminer l'obliquité vers l’arrière et un peu vers le bas. Ce mouvement
générale très importante du vagin vers l’avant et de translation ne peut s’expliquer que si l'on fait
vers le bas. La portion du rectum située au-dessus intervenir le rôle fondamental des structures ana­
du cap anal va rester solidaire du conduit vaginal tomiques que nous avons décrites. Le sens de ce
grâce aux lames vagino-rectales et en conséquence déplacement est la conséquence de la résultante
va en partager l'obliquité. Quant au cap vaginal, des forces agissant sur lui. En gros, on peut dire
son angulation à sinus postérieur de 120° environ que la chute verticale est très limitée par la résis­
est située à mi-hauteur du vagin et sera essentielle­ tance que lui oppose le système fibreux postérieur
ment maintenue au repos par le tonus physiologi­ et postéro-latéral des lames génito-sacrées et de
que des fibres pubiennes des releveurs auxquelles l'aileron commun. Par contre, le déplacement pos­
ils adhèrent par les connexions anatomiques que térieur est autorisé par l'élasticité du système à
nous avons décrites. direction antéro-postérieure prédominante consti­
L'angulation du cap ano-rectal est due, pour tué par les fibres musculo-aponévrotiques du dia­
une part à la solidarisation du segment rectal avec phragme pelvien, rattaché à l'arc osseux antéro-
la moitié supérieure du conduit vaginal, à l'amar­ latéral. Il est du reste facile, expérimentalement,
rage du segment anal par le raphé ano-coccygien, de réaliser un tel dispositif.
et enfin aux connexions musculaires étroites avec
le faisceau pubo-rectal des releveurs. Dans le détail, on assiste d'avant en arrière, à
l’effacement du cap uréthro-vésical avec déplace­
A la poussée d'effort. — (Fig. 10) La poussée ment simultané des deux berges du col de la ves­
d'effort est sous la dépendance de la contraction sie, à condition que les structures fibro-musculai-
du diaphragme abdomino-thoracique. Sa résul­ res en connexion avec les parois antérieures et
tante suit la courbure axiale du pelvis. Elle s'inflé­ postérieures du canal cervico-uréthral présentent
14 E NCE INT E P E L V IE N N E E T C OM BIN É VISCÉRAL

le même coefficient d’élasticité, ce qui pourra ainsi - les plans de clivages uro-génital et génito-rec-
permettre la clôture du col vésical. tal.
En arrière, le cap vaginal s’efface par élongation - le plan rétro-rectal ou pré-sacré.
des fibres du releveur en connexion avec lui, le col
utérin vient alors s'appuyer d'avantage sur le rec­ L’espace rétro-pubien ou cavité de Ket/ius. — Il
tum. Par son intermédiaire, il vient pilonner le est très utilisé en chirurgie gynéco-urologique.
plan résistant de la butée coccygo-raphélienne qui C ’est la voie d'abord des cystostomies et des
joue alors un rôle de soutènement essentiel et blo­ supensions rétro-pubiennes de la jonction vésico-
que le déplacement du col dans cette direction tout uréthrale par colpopexie, cervico-cystopexie ou
en vérouillant le Douglas. C'est à ce moment fronde. (Voir voie d'abord de la vessie page 14)
qu'en cas de distention importante des moyens de
fixité du col utérin celui-ci pourra pivoter sur un L'espace inter-vésico-vaginal. — Il s'aborde
axe transversal et descendre en direction de la après incision du cul-de-sac péritonéal vésico-uté-
filière vaginale. Quant au cap anal, il ne s'effacera rin. C ’est un espace triangulaire à sommet infé­
jamais, car ses connexions anatomiques ne sont rieur répondant au col vésical. Rien n'est plus
pas comparables à celles du cap vaginal. Le raphé variable que l’aspect anatomique de ce plan de cli­
maintiendra le canal anal en arrière, le faisceau vage. Il existe néanmoins chez toute malade non
pubo-rectal du releveur l'attirera toujours vers opérée, mais son étendue, son contenu et sa pro­
l’avant et la poussée d'effort viendra appliquer le fondeur varient beaucoup.
vagin sur le segment rectal de cette coudure.
- Chez certains sujets on dispose d’emblée,
après une dissection mousse atraumatique, d'un
Au cours de la contraction des releveurs vaste espace, avasculaire et profond, limité latéra­
(Fig. 10), on assiste pour les mêmes raisons à un lement par les lames vésico-vaginales. Elles sont
déplacement en sens inverse. Les caps viscéraux, dirigées obliquement vers le bas pour venir s'intri­
vésico-uréthral et vaginal, se reconstituent puis quer aux éléments fibreux qui confluent autour du
s’accentuent. Un rôle essentiel est dévolu au fais­ col de la vessie.
ceau élévateur des releveurs. Ce corps musculaire
puissant va assurer la clôture de la fente uro-géni­ Ces lames sont vasculaires, elles contiennent les
tale, projetera en haut et en avant le cap ano-rec- branches des vaisseaux vésicaux inférieurs et des
tal et viendra constituer une sangle musculaire rameaux nerveux du système autonome. Il arrive
active plaquant les deux parois vaginales l'une fréquemment que leur inclinaison sur la ligne
contre l'autre. Il agira même par leur intermé­ médiane varie, qu'elles soient rapprochées l'une
diaire sur la jonction vésico-uréthrale en l’épau­ de l'autre, et que de ce fait l’espace soit étriqué.
lant. C'est pourquoi, on peut considérer qu'ils Il arrive aussi souvent que des petits rameaux
jouent un rôle non négligeable bien qu'indirect sur veineux croisent l'espace accompagné de tractus
la continence urinaire. conjonctifs. On rencontre également des lames
peu développées, étirées du fait d'une hypoplasie
congénitale, d'un étirement ou d'une atteinte trau-
matique post-obstétricale. Dans les opérations par
Espaces sous-péritonéaux voie basse, après avoir dégagé par une dissection
tranchante le tissu fibreux dense solidarisant
(Fig. 13 et 15)
l'urèthre et le col vésical au vagin, on tombe à un
moment donné sur l'espace clivable qui mène
L'armature solide constituée par l'aileron viscé­ jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Les lames vésico-
ral commun avec ses branches d'expansion et par vaginales sont analogues aux piliers vésicaux,
les lames génito-sacrées contribuent à former des des abords périnéo-vaginaux.
logettes ou des plans de clivage, les uns latéraux,
- La disposition anatomique de l’espace inter-
pairs et symétriques, les autres médians et impairs.
vésico-vaginal montre bien qu'il n'existe pas une
Ces espaces clivables sont essentiels à bien
cloison inter-vésico-génitale autonome, ce qui est
connaître car leur abord est souvent l'un des
confirmé par l'histologie. Seule la dissection tran­
temps préalables obligatoires aux dissections chi­
rurgicales ultérieures. chante peut créer artificiellement un soi-disant fas­
cia contenant les fibres conjonctivo-élastiques et
Sur la ligne médiane, on trouve d'avant en
peut-être musculaires lisses les plus superficielles
arrière :
des parois des deux organes. La fascia de Halban
- l’espace pré-vésical ou rétro-pubien, n'est donc qu'un artifice de dissection.
ENCEINTE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL 15

Les lames vésico-vaginales contractent des rap­ C un e o et Picot (Fig. 249). L ’incision périnéale est
ports essentiels avec la term inaison des uretères. prolongée horizontalement ju sq u ’aux fosses
Ceux-ci après leur portion sous-ligamentaire tra­ ischio-rectales et le décollement inter-recto-vagi­
versent obliquem ent ces lames à l'union de leur nal pousuivi ju sq u ’au Douglas. U ne section des
1/3 supérieur et de leurs 2 /3 inférieurs avant leur fibres pubo-rectales d'un seul ou des deux rele­
trajet intra-mural. Ils sont entourés d'un lacis vas- veurs améliore notablem ent l'exposition. Plus
culo-nerveux très dense, c’est là l’un des points haut la section de la partie basse des lames recto-
très délicats de la dissection dans les colpo-hysté- vaginales est également nécessaire. O n arrive ainsi
rectomies élargies. par colpotomie médiane postérieure à attirer tout
Dans les prolapsus largement extériorisés les le dôm e vaginal et à extérioriser l'orifice fistuleux.
uretères suivent les lames vésico-vaginales dans
leur descente et leur élongation. Il peuvent alors L 'espace décollable pré-sacré ou rétro -rectal. —
form er un coude aigu qui peut atteindre la vulve. Il est situé entre la lame pré-sacrée en arrière et la
Il faut donc y penser, les repérer par la palpation gaine fibro-vasculaire de la face postérieure du
et éviter toute section haute des piliers vésicaux. rectum en avant.
Pour y accéder on incise le péritoine en regard
L’espace inter-recto-vaginal. — Cet espace du prom ontoire. Sous la séreuse se trouvent les
c om prend, un peu com me l’espace inter-vésico- éléments du plexus hypogastrique supérieur ou
vaginal, une partie haute sous-péritonéale clivable nerf splanchnique lombo-pelvien noyé dans le
et une partie inférieure adhérente. En position tissu cellulaire du prom ontoire. O n peut facile­
opératoire il suit la direction générale du vagin, ment dégager le plan sacro-vertébral recouvert de
fortement oblique de haut en bas et d ’avant en son aponévrose. Le décollement vers le bas est
arrière. Cet espace sera étudié par voie haute et pratiquem ent exangue et se fait facilement jusqu'à
basse chez la femm e normale. la pointe du coccyx et du raphé ano-coccygien. La
partie haute du décollement, en regard des deux
- Par voie haute, on l'aborde par une incision premières pièces sacrées, n ’est séparée de la
transversale du Douglas, au niveau de la fossette ramescence des vaisseaux hypogastriques, de
de Meigs entre les reliefs des replis utéro-sacrés. l'uretère et des chaînes lymphatiques, que par des
O n trouve là un tissu celluleux ténu qui se laisse tractus celluleux grêles qui ne méritent pas le nom
très facilement effondrer. Il faut alors décoller au de ligament. Ce n'est qu'à partir de la troisième
doigt en rem ontant vers le haut pour garder le pièce sacrée que débutent réellement les lames
contact perm anent de la face postérieure du vagin, génito-sacrées, condensations cellulo-fibreuses
plan résistant et lisse. On est alors arrêté au niveau a utou r des plexus hypogastriques inférieurs.
de l’aponévrose pelvienne et du noyau fibreux
central du périnée. L atéralem ent on perçoit les Les fosses sous-péritonéales latérales. —
lames recto-vaginales et l’on dégage bien en haut L'exposition de celles-ci nécessite l'ablation des
les replis utéro-sacrés. annexes et l'ouverture des ligaments larges p a r la
- Par voie basse, il faut ab o rd e r au bistouri le section des ligaments ronds. L ’une com me l’autre
décollement de la paroi vaginale postérieure en de ces deux fosses se créent artificiellement en
restant à distance de l’anus et en laissant en arrière effondrant sans difficulté le tissu connectif lâche et
les structures du noyau fibreux central. L atérale­ pratiquem ent avasculaire q u ’elles contiennent. Le
ment on trouve rapidem ent une zone décollable fond des deux fosses atteint le plancher pelvien.
qui facilite la dissection. On poursuit le clivage sur Elles sont situées l'une en avant, l’autre en arrière
la ligne médiane si nécessaire ju sq u ’en zone non de l’aileron viscéral com mun.
adh é ren te sous-péritonéale. Le bord interne des La fosse antérieure ou para-vésicale est de
faisceaux pubiens des releveurs n ’apparaît pas n e t­ forme triangulaire, limitée en dedans par la face
te m ent d ’emblée. Les muscles sont masqués par latérale de la vessie d oublée de l’aponévrose ombi-
une toile celluleuse assez dense q u ’il faut effon­ lico-pré-vésicale, en dehors c'est la paroi pel­
drer. Il y a même intérêt à les dégager quelque peu vienne sur laquelle reposent l’artère et la veine
en pénétrant dans la graisse du creux ischio-rectal iliaque externe, le nerf et les vaisseaux o b tu ra­
avant de les utiliser pour effectuer une myorra- teurs. Ainsi se trouve bien dégagée toute la partie
phie. inférieure des chaînes lymphatiques jusqu'à
L'accès au fond vaginal et à la base vésicale, en l'anneau crural.
vue de traiter par exemple une fistule vésico-vagi­ La fosse postérieure ou para-rectale est plus
nale, est possible par la périnéotom ie élargie de étriquée, elle est triangulaire à base antérieure
16 E N C E I N T E P E L V I E N N E E T C O M B I N É V I S C ÉR A L

correspondant à l'aileron viscéral com m un. En la [3] R i e f f e l H . — Traité d'anatomie hum aine public
créant par dissection mousse, il faut repérer l'ure­ p a r P. P o i r i e r et A . C h a r p y . T o m e V , M asson
tère et le refouler en dedans avec la lame périto- éd it. Paris, 1901.
néale à laquelle il adhère à la fin de son trajet [4] H a y e k H . vc n . — Die w eibliche H a rn rô rh re
rétro-ligamentaire. Cette fosse est limitée en Handbuch der Urologie II A natom ie und
Embryologie, 1969. I : 315-323.
dedans par l’ampoule rectale et plus en avant par
[5] C u r t i s A .H ., A n s o n B .J., M e V a y C .B . — T he
le péritoine latéral du cul-de-sac de Douglas, plus
A n a to m y o f the pelvic and u rogenital d iaphragm
en bas par les lames génito-sacrées.
in relatio n to u re th ro c ele and cystocele. Surg.
En dehors, l’origine des branches viscérales de gynec. Obstr., 1 9 3 9 ,6 8 : 161-166.
l'hypogastrique, plus en profondeur l’épine sciati­ [6] L a n g r e d e r W. — D ie w eibliche U re th ra .
que prolongée par les ligaments sacro-sciatiques, fu n k tio n n e lle A n a to m ie , P athologie und T h era -
l'échancrure sciatique et le plexus sacré au niveau pie des V erschleitz M echanism us. Zentral Blatt
de la fusion du tronc lombo-sacré et des deux pre­ fü r Gynakologie, 1956, 7 8 : 561-609.
mières racines sacrées. [7] H u n t C .C . and K u f f l e r S.W . — F u rth e r stu d \
A l’exception de l’espace rétro-pubien, la créa­ o f e fferen t sm all nerve fibres to m am m alian m us­
tion de ces plans de clivage ou de ces fosses cles spindles. J. Physiol., 1951, 113: 223.
apporte des repères anatom iques de grande préci­ [8] Z a c h a r i n B. — T h e suspensory m echanism e of
sion qui perm ettent de guider de façon rationnelle the fem ale u re th ra . J. Anat., L o n d o n , 1963, 97.
les dissections des colpo-hytérectomies élargies. 3, 423-427.
[9] D a v i f .s J.W . — U rin a ry stress in co n tin en c e, its
re la tio n s to cystocele and lac éra tio n s o f the pelvic
floor. J. Urol. (B a ltim o re ), 1942, 48, 5 : 536-543.
[10] G i r a u d B. — E tu d e s a n ato m o -m icro sco p iq u e s
de l'u rè th re et de ses sp h in cters. Thèse, Paris.
1966.
B IB L IO G R A P H IE
[11] H i d d e n G . van den A k k e r M. — A n a to m ie chi­
rurgicale du pelvis fém inin, in L es pro lap su s vagi­
[1] W i n c k l e r G . — R e m a rq u es sur la m orphologie naux et l’in co n tin en ce u rin aire chez la fem m e.
et l’in n erv atio n du m uscle re le v eu r de l’anus. Actualités de gynécologie chirurgicale sous la
Arch. Anat., (S tra sb o u rg ) 1958, 41, Fasc. 1-4, 79 d irectio n de P. Scali. 1-7. M asson é d it., P aris,
94. 1980.
[2] G r e g o i r e R. — Anatomie médico-chirurgicale [12] H a k i m e H . — L ’u rè th re fém inin. Mémoires du
de l'abdomen. La région lo m baire et le p etit bas­ laboratoire d'anatomie de la Faculté de Médecine
sin. B aillière J.B . et fils é d it., P aris, 1962. de Paris, n" 30, 1977.
3

ANATOMIE CHIRURGICALE ET VOIES D A B O R D


DE LA VESSIE, DE L’URETÈRE ET DE L’URÈTHRE

La vessie est située dans la partie antérieure de réplétion. Cette face est directem ent exposée aux
l'espace sous-péritonéal. (Fig. 11 et 12) à-coups de pression abdominale.
Vide, elle présente une forme triangulaire avec :
- une face p o stéro -in férieu re qui suit l’obliquité
- une face an térieu re oblique en bas et en du vagin en avant et en bas. C'est elle qui est direc­
arrière, son bord supérieur dépassant à peine le tem ent intéressée par les dissections chirurgicales
bord supérieur de la symphyse. C'est la seule face et qui est exposée à la pathologie iatrogène : plaies
disponible pour l'abord chirurgical. et fistules post-opératoires, pathologie radique.
C ette face ou base vésicale forme avec la direc­
- une face supérieu re adhéren te au péritoine. tion de l'urèthre l'angle P U V (Posterior U rethro-
Elle se soulève pour former un dôm e lors de la Vesical angle) de Jeffcoate èt R oberts dont l’effa-

Rapports de la vessie et de l'urèthre


F i g . 11 — Vessie vide ; les ligaments pubo-uréthraux ; Pos- F ig . 12 — Vessie pleine
térieur ; I : antérieur. 2 : ont été figurés.
18 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T VOI ES D ' A B O R D

cernent ou l'inversion peut s'observer d ans les p ro ­ V A SC U L A R ISA T IO N


lapsus du col vésical (cervico-cystoptose),• dans les
incontinences urinaires et dans certaines cystocè-
les. Artères

La vascularisation vésicale provient, co m rr. ^


bien m ontré F arabeuf [1], de deux sources pnrv>-
M O Y E N S D E FIX IT É pales : ombilico-vésicale et génito-vésicak rr
d 'u n e source accessoire : les rameaux vésicâsi
(Fig. 7 et 15) antérieurs, branches de la honteuse interne

La vessie est l'élément le plus antérieur du com ­ La source om bilico-vésicale est r e p r é s e n t a :


biné viscéral dont elle est à l’état normal étroite­ la portion perm éable du tronc de l’ombilicaj?-
ment solidaire par l'interm édiaire de sa face pos- C ’est l'artère des portions latérales et supérieures
téro-inférieure et de la jonction vésico-uréthrale. de la vessie.
L'expansion antérieure de l’aileron viscéral
com m un gagne les parties externes de la base vési- La source génito-vésicale : elle fournit le>
calc pour former les lames vésico-vaginales : écar­ res vésicales inférieures pour la base vésKrak1,
tées en haut, elles convergent vers le bas au niveau l'uretère terminal et le col de la vessie. L 'o n p a c
de la jonction vésico-uréthrale. E ntre elles, précise des artères vésicales inférieure^ \ a n e ^ c
l'espace clivable inter-vésico-vaginal triangulaire à le dispositif de ramification de la source _ - -
som m et inférieur. Les lames sont traversées à vésicale. Certaines branches peuvent p r o \ c _. *
l’union de leur tiers supérieur et de leur tiers dire c te m e n t de l'a rtè re h y pogastrique, d'autre>
moyen par les uretères pré-muraux. Ce sont des de l'utérine ou de la vaginale de renfort. On
formations fibro-vasculaires contenant les vais­ conçoit le risque d'atteinte de ce système dans les
seaux vésicaux inférieurs. Leur portion sus-urété- opérations de Wcrtheim .
rique forme les pédicules des cornes vésicales qui
doivent faire l’objet de ligatures étagées dans les Les branches en provenance de la honteuse
hystérectomies radicales. En arrière la base vési­ interne ou artères vésicales antérieures constituent
cale repose sur le vagin. un apport accessoire.
La cloison inter-vésico-vaginale ou fascia de Les branches vésicales provenant d ’autres artè­
Halban est surtout un artifice de dissection. Le res pelviennes sont beaucoup plus exceptionnel­
tissu conjonctif des fascias péri-vaginaux et péri- les.
vésicaux joue un rôle modeste dans le soutèn e­ Ce réseau artériel est uni par des anastom oses
ment de la base vésicale. Les possibilités de clivage extra- ou intra-murales p erm e tta nt des suppléan­
de cet espace sont très variables : parfois il est ces en cas d'interruption d'un courant principal. Il
totalem ent libre et avasculaire, parfois il est étri­ existe enfin des anastom oses avec les artères péri-
qué, parcouru de veinules et de tractus conjonc- néales, elles sont très insuffisantes en cas d 'inte r­
tifs. Les difficultés sont maximum lorsqu'il a déjà ruption des courants principaux. Les conséquen­
été le siège d 'une dissection préalable. U ne sym­ ces chirurgicales sont claires, elles im pliquent, sauf
physe scléreuse inter-vésico-vaginale peut se cons­ exception d'o rd re carcinologique, la nécessité de
tituer rendant nécessaire un repérage précis de la conserver le courant ombilico-vésical dans les hys­
vessie et une dissection tranchante prudente, par térectom ies élargies, elles expliquent la nécessité
exemple après hystérectomie totale. d 'une dissection particulièrement fine et m inu­
La stabilité de la jonction vésico-uréthrale est tieuse au voisinage de la base vésicale et des uretè­
encore assurée par la réflexion de l'aponévrose res pré-m uraux afin de ménager au maximum les
pelvienne qui vient mourir sur ses flancs et par les branches vésicales inférieures. Elles peuvent expli­
ligaments pubo-vésicaux, en fait essentiellement q uer l'apparition de certaines fistules urinaires si
pubo-uréthraux que nous avons déjà décrits. La les deux troncs ombilicaux sont sectionnés ou en
face antérieure de la vessie et sa jonction avec la cas d 'un e distribution atypique : p ar exemple lors­
face postéro-supérieure ou som m et sont am arrées que les branches vésicales inférieures proviennent
de façon assez efficace à la région ombilicale par toutes de l'utérine.
l’aponévrose ombilico-pré-vésicale et par l’O ura- La ligature bilatérale des hypogastriques peut
que. être compatible avec une survie de la vessie en
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 19

l’absence de toute dissection chirurgicale, elle ne - La vessie s'aborde presque toujours par voie
l’est plus en cas de chirurgie élargie associée. La antérieure sous-péritonéale, c ’est-à-dire par
ligature unilatérale est autorisée, elle doit souvent l’espace rétro-pubien ou cavité de Retzius. L’accès
être suivie de la réim plantation de l’uretère de ce de l'urèthre et du col vésical dans le traitem ent des
côté. incontinences urinaires est identique.
- L'espace peut être abordé par voie médiane
ou par voie transversale et ses variantes (Pfan-
Le dispositif veineux nenstiel, C herney avec désinsertion des droits).
- Ce sont les voies médianes ou de Pfannenstiel
Il ne peut être calqué sur le dispositif artériel qui sont en pratique les plus utilisées.
puisqu’il n ’y a pas de veine ombilicale chez A bo rd é e par voie médiane sous-ombilicale, la
l’adulte. cavité de Retzius est une simple fente comblée par
- F arabeu f [ 1] a fait de ce dispositif veineux une un tissu aréolaire lâche. A près avoir incisé l'ap o ­
étude rem arquable. Le courant veineux vésical est névrose exactement entre les muscles droits et les
drainé par des veines souvent énorm es, plexifor- pyramidaux on effondre un fascia transversalis très
mes à leur origine, elles se rassemblent en deux ténu de l’extrémité des ciseaux mousses. On
courants principaux : l’un gagne la veine honteuse tom be aussitôt sur le plan de l'aponévrose ombi-
interne, l’autre se collecte en une ou deux veines lico-pré-vésicale collée à la paroi vésicale a n té ­
vésicales inférieures gagnant le plexus veineux vis­ rieure. Il est très facile de dégager la paroi urinaire
céral hypogastrique selon des modalités fort varia­ de la face postérieure du plan osseux. Ce décolle­
bles. ment est poursuivi sur la ligne m édiane sur pres­
que toute la hauteur de la symphyse, il est brus­
quem ent arrêté par le contact de la paroi vaginale,
Lymphatiques de l’urèthre repéré par la sonde, et du col vésical
repéré par le ballonet. Sur les côtés il est facile de
- Les réseaux d ’origine se drainent par trois poursuivre le décollement ju sq u ’à l'insertion
voies : pubienne des releveurs et plus loin latéralement le
sac péritonéal sc décolle aisément de la région
• les collecteurs de la paroi antérieure se ren­
inguino-crurale et obturatrieç. Le plan génito-uri­
dent aux ganglions pré-vésicaux situés derrière la
naire à l'aplomb du col vésical est souvent masqué
symphyse pubienne. De ces ganglions partent des
par des pelotons adipeux et par de grosses veines
lymphatiques qui aboutissent aux ganglions rétro-
plexiformes. Elles sont en général plaquées sur les
cruraux,
parois vésicales ou vaginales engainées dans un
• les collecteurs des régions latérales se dirigent
feutrage conjonctif dense. Leur hém ostase, si elle
vers les chaînes iliaques externes et internes,
s’avère nécessaire, ne peut se faire que par des
• les collecteurs de la face postérieure de la ves­
points en X de fil fin. Il arrive qu'un ou plusieurs
sie vont aux ganglions hypogastriques et à ceux du
troncs veineux anastom otiques entre les veines
prom ontoire.
vésicales antérieures et les veines rétro-symphy-
siennes traversent l'espace. Il faut alors con to u r­
ner ces troncs au dissecteur et les lier.
Le repérage précis de la jonction vésico-
IN N E R V A T IO N
uréthrale est difficile en raison des fibres récurren­
tes du ligament pubo-uréthral postérieur qui te n ­
dent à la masquer.
Voir chapitre 5 page 37.
L ’exposition de cette jonction par deux doigts
placés dans le vagin facilite le repérage de toutes
les sutures au voisinage du col vésical dans les col-
popexies rétro-pubiennes tout en assurant un con­
V O I E D ’A B O R D D E L A V E S S I E trôle d ’épaisseur.
Le plan pariétal varie b eaucoup dans sa struc­
ture anatom ique d ’une zone à l’autre. Il est utile
T out abord de la vessie doit être précédé de la d ’en bien connaître la texture puisqu’il sert
mise en place d ’une sonde de Folley, destinée au d ’am arrage aux colpopexies rétro-pubiennes et
remplissage et au repérage du col. parfois aux frondes (Fig. 13).
20 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D

faite, l'agrandir et poursuivre la dissection à « ciel


ouvert ».

L’cxtra-peritonisanon de la vessie est un pro­


cédé utile et élégant pour exclure toute souillure
de la cavité péritonéale par une effraction urinaire
lorsqu'aucune exploration abdominale ne s’avère
utile.
Pour la réaliser on dégage complètement le
dôme vésical du sac péritonéal en décollant la
séreuse jusqu’en zone étroitement adhérente, on
glisse alors un doigt en crochet dans le cul-de-sac
vésico-utérin. Si le péritoine ne se décolle pas tota­
lement de la vessie, on le sectionne à la limite de la
zone accolée pour le refermer aussitôt et ne laisser
sur le muscle vésical qu’une pastille adhérente.

T A IL L E V É S IC A L E
(Fig. 14)
F ig . 13 — Paroi antérieure de l’espace rétro-pubien. L es
p o in ts d 'a m a r r a g e les p lu s fa v o ra b le s p o u r les s u sp e n sio n s
r é tr o p u b ie n n e s s o n t le tissu s fib re u x e n d e h o rs d e l’é p in e du Après avoir fait gonfler le réservoir par 200 ou
p u b is (2 ) e t le lig a m e n t d e C o o p e r (3 ). 300 cc de sérum injecté par la sonde, la face
antéro-supérieure de la vessie est dégagée sans
excès et exposée par un écarteur.
Sur la ligne médiane ie cartilage symphysaire est
La cavité péritonéale est protégée par un champ
un mauvais site car il s’effrite, il en est de même de
si le péritoine est ouvert. On repère facilement la
la partie haute de la surface angulaire du pubis qui
vessie avec ses fibres musculaires verticales. Aux
n'est revêtue que d ’un mince feuillet périostique.
2/3 de la hauteur de la face antérieure, passer de
Au bord supérieur du pubis se perçoit fort bien,
chaque côté de la ligne médiane deux points de
si l'on écarte énergiquement la paroi, le relief de
catgut transfixiant la paroi vésicale. Les soulever.
l’épine pubienne prolongée en dehors par l’inser­
Ponctionner franchement au bistouri le repli ainsi
tion solide du ligament de Cooper. Une prise à ce
niveau est à l’abri de tout lâchage.
La surface angulaire du pubis ne se trouve suffi­
samment étoffée par l’insertion rétro-pubienne
des releveurs qu'à sa partie basse. C'est là que
l'aiguille pourra trouver un amarrage solide mais
parfois trop bas situé. Plus latéralement l'insertion
musculaire remonte en direction du canal sous-
pubien. En cas d'interventions itératives dans
l'espace de Retzius, le dégagement de la paroi
antérieure de la vessie et du col vésical peut être
très laborieux, exposant au risque de blessure uri­
naire. On a souvent intérêt à gonfler la vessie pour
se guider et à l'ouvrir si une taille vésicale doit être
pratiquée. La libération de ces parois se fera au
contact de la vue. Cette manœuvre est peut-être
plus discutable s’il s’agit d'une reprise d’inconti­
nence urinaire par fronde ou colpopexie surtout si F ig . 14 — Cystotomie. In c isio n v e rtic a le d e la vessie a u b is­
l’on place un matériau étranger. En pratique, il to u ri.
vaut toutefois mieux, si une brèche vésicale est
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 21

créé. Il faut transfixier totalement la paroi sinon Si on ne dispose pas de cet écarteur, on peut uti­
on risque de se perdre dans son épaisseur. Aspirer liser un écarteur de Gosset qui maintient la paroi
le sérum. Prolonger verticalement l'incision de la et la vessie, et écarter le bas fond vésical à l’aide
vessie et reprendre avec deux fils de chaque côté d'un tampon monté. On arrive ainsi à explorer en
toute l'épaisseur du viscère pour éviter que la totalité l’intérieur du réservoir.
muqueuse ne s’échappe. On peut, pour s'agrandir,
décoller un peu le cul-de-sac péritonéal de la par­ Fermelure de la vessie. — La fermeture vésicale
tie supérieure du dôme. est facile (surjet de fil résorbable sur la muqueuse
On n'a de difficulté qu’en cas de petite vessie ou et points séparés sur le détrusor). Les urines
lorsqu’on ne peut pas la gonfler par suite d ’une fis­ seront drainées par une sonde vésicale qu’il est
tule vésico-vaginale par exemple. On peut alors, facile de bien ajuster puisqu'on la voit. Ne pas
dans ce dernier cas, soulever la paroi vésicale par oublier de drainer l’espace extra-péritonéal de
une bougie passée par l'urèthre. Mais il faut bien Retzius par une lame sortant par la partie basse de
maintenir la bougie verticale pour soulever la ves­ la médiane ou par une contre-incision latérale. Si
sie et non le cul-de-sac péritonéo-vésical. dans les suites opératoires il apparaît une fuite uri­
naire le long de la lame (le plus souvent parce que
Exposition de la vessie. — Pour bien voir l'inté­ la sonde mal surveillée s’est bouchée), c’est un
rieur de la vessie, mettre en place un écarteur de incident mineur. La remise en place d'un sondage
Hryntschak. En tirant sur les fils placés sur les correct permet la fermeture de la fuite sans danger
bords de l'incision vésicale. les valves latérales de puisqu’elle est extra-péritonéale.
l'écarteur pénètrent ainsi plus profondément dans
la cavité et l'exposent mieux. Mettre en place Abord périnéal. — C'est une voie utilisée dans
ensuite la valve postérieure sous laquelle on glisse le traitement de certaines fistules vésico-vaginales.
une compresse qui maintient mieux la paroi. Il est détaillé page 249.

ANATOMIE CHIRURGIC ALE


ET VOIES D ’ABORD DE L’U R E T ÈR E

L'uretère pelvien mesure de 14 à 16 cm. Il décrit A son entrée dans le pelvis l’uretère droit croise
en descendant une courbe à concavité interne qui classiquement l’origine des deux artères iliaques
s'infléchit nettement en dedans au-dessous de secondaires, alors que le gauche croise la terminai­
l’épine sciatique (Fig. 15 et 16). son de l'iliaque primitive. Ce détail importe peu
Son adventice contient des vaisseaux et des chirurgicalement mais ces croisements sont une
nerfs à disposition prédominante longitudinale. zone classique de repérage, car à ce niveau les
Au cours des dissections chirurgicales, l'uretère deux conduits sont soulevés par les vaisseaux.
peut être divisé en deux segments, l'un pariétal, A hauteur du promontoire, les deux uretères
l'autre viscéral où le conduit chemine dans les sont séparés de 5 cm. Ils peuvent être encore plus
structures fibro-vasculaires de l'aileron viscéral proches de la ligne médiane en cas d'hypertrophie
commun et ses expansions. des psoas. C'est pourquoi il n’est pas tout à fait
Dans sa portion pariétale, on le voit facilement superflu de les repérer au cours des dissections
repter sous le péritoine pelvien chez les sujets mai­ dans la région de la fourche aortique, par exemple
gres. II est en connexion avec le péritoine par des dans une fixation au promontoire du tube génital.
tractus lâches qui relient son adventice au tissu Le risque d ’attraction du conduit étant plus grand
sous-péritonéal. Une dissection mousse peut le à droite qu'à gauche.
dégager de ce tissu sans dommage adventiciel. « Il - Le pédicule lombo-ovarien est situé à 2 cm en
vient » cependant avec le péritoine, pouvant faire moyenne au dehors, en avant et en haut. Ce n'est
un coude l'exposant à une blessure au cours d'une normalement pas un rapport intime, mais en cas
traction excessive. de masse annexielle ou de fibrose sous-péritonéale
22 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T VOI ES D ' A B O R D

F ig . 15 — Rapports de l’uretère pelvien. 1 : m u sc le o b tu r a ­


te u r in te rn e e t fo sse p a ra -v é sic a le ; 2 : fo sse p a r a re c ta le ; 3 :
la m e v é sic o -v a g in a le ; 4 : a r tè r e o m b ilic a le ; 5 : a r tè r e s vési-
c a le s in fé rie u r e s ; 6 : a r tè r e s v é sic a le s s u p é r ie u r e s ; 7 : v e in e s
v é sic a le s ; 8 : la m e g é n ito -s a c ré e ; 9 : g a n g lio n o b tu r a te u r ;
1 0 : g a n g lio n d u p r o m o n t o ir e ; 1 1 : u r e t è r e ; 1 2 : p é d ic u le
lo m b o - o v a r ie n ; 13 : a r tè r e u té rin e . F ig . 16 — Rapports de l’uretère pelvien au cours d ’une hysté­
rectomie radicale. 1 : fo sse p a r a v é sic a le ; 2 : a ile ro n v iscé ra l
c o m m u n ; 3 : fo sse p a ra -re c ta le ; 4 : l’u r e tè r e q u i « v ie n t »
rétractile, les deux éléments peuvent être au a v e c le p é rito in e .
contact voire accollés ou masqués.
- Les éléments lymphatiques les plus bas de la sont les plus importants. La distinction entre les
chaîne iliaque primitive et les plus haut situés des trajets intra- et pré-ligamentaires est chirurgicale­
chaînes iliaques externes sont en rapport étroit ment sans intérêt.
avec l'uretère à son entrée dans le pelvis. Les com­ L'uretère aborde ces structures en longeant la
pressions urétérales ou les refoulements du face externe des lames génito-sacrées près de leur
conduit au détroit supérieur sont souvent liés à la bord supérieur. Dans les hystérectomies élargies il
présence d’une adénopathie métastatique. est essentiel de le dégager de cette lame, dont la
- Il est classique de dire que l'uretère croise partie juxta-utérine doit être réséquée. C ’est un
deux fois l'artèFe urtérine : une fois à son origine, temps essentiel de la dissection. L'uretère, dont on
une autre fois dans son trajet intra-Iigamentaire. ménage les connexions cellulaires inférieures, est
En réalité le premier croisement se situe à l'ori­ refoulé en dehors. La dissection intra-ligamentaire
gine du tronc ombilico-utérin et n'a pas d'intérêt doit être minutieuse, on assurera électivement
chirurgical car dès l'ouverture du ligament large, l’hémostase de la branche urétérique de l’utérine
après l'annexectoniie, il est facile de créer une pratiquement constante.
fosse para-rectalc, de récliner l'uretère en dedans Le conduit s'engage plus en avant dans la lame
avec la lame péritonéale. Refoulant le repli utéro- vésico-vaginale qu'il pénètre à l'union de son tiers
sacré on écarte ainsi très vite l'uretère des vais­ supérieur et de son tiers moyen. C'est à ce niveau
seaux et le conduit n'est guère concerné par la liga­ que dissections et hémostase doivent être tout spé­
ture de l’utérine à son origine. cialement précises et minutieuses. Toute la partie
- C ’est dans son trajet dans le tissu fibro-vascu- sus-urétérale de la lame vésico-vaginale, connue
laire dense des expansions de l'aileron viscéral sous le nom de pédicule de la corne vésicale est
commun que les rapports chirurgicaux de l'uretère parcourue de vaisseaux, en particulier de veinules.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 23

réclamant des ligatures multiples et étagées au fil • un rameau venu de l’utérine au moment du
fin, au clip ou à la coagulation électrique prudente croisement intra-ligamentaire. Il est pratiquement
suivant les circonstances. constant,
Une attention toute aussi grande sera portée à la • un ou plusieurs rameaux récurrents provenant
séparation du tube génital de la lame sous-urété- des artères vésicales inférieures gagnant le réseau
rale. Il existe à ce niveau un tissu fibro-vasculaire adventiciel des uretères pré-muraux. Ils doivent
dense dont la dissection exige aussi un soin et une être impérativement ménagés dans les dissections
hémostase très attentive si l’on veut assurer à des colpohystérectomies élargies.
l'uretère la protection maximale. On doit à tout - L'uretère peut recevoir des branches tout à
prix éviter les dissections dans l’angle ouvert en fait inconsistantes de l'aorte, des capsulaires, de
dehors que forment la base vésicale et le bord l'obturatrice, de l’ombilicale.
externe de l’uretère. C’est une zone dangereuse au - Le réseau anastomatique adventiciel est en
sein de laquelle vont courir les branches urétérales principe continu mais des discontinuités complètes
rétrogrades des vaisseaux vésicaux inférieurs, vita­ ou relatives sont possibles. Elles peuvent expli­
les pour la vascularisation de l’uretère pré-mural. quer certaines nécroses par ischémie si la section
C’est du reste presque toujours à ce niveau, d'un uretère transplanté a porté sur un segment en
véritable segment critique, que s'observent les zone critique, par exemple juste au-dessus d'un
fibroses menaçant l’uretère, les sténoses et les fis­ pédicule nourricier important.
tules par ischémie du conduit. Toute hémostase à
l'aveugle sans le contrôle permanent de l'uretère
est rigoureusement proscrite. Veines
L’uretère est ainsi spécialement exposé tant par
la pathologie du tissu sous-péritonéal que par des Elles n'ont jamais fait l'objet d'une étude suffi­
agressions opératoires dans les six derniers centi­ samment documentée. Les courants veineux sont
mètres de son trajet pelvien, qui correspondent à en principe semblables au courant artériel. Elles
son passage au sein des lames fibro-vasculaires vis­ peuvent constituer une voie de suppléance en cas
cérales.
d'oblitération ou de thrombose.

Lymphatiques

- Le réseau lymphatique d'origine forme un


V A SC U L A R ISA T IO N U R É T É R A L E plexus ténu dans les couches musculaires et adven-
ticielles.
- Les lymphatiques de l'uretère pelvien vont
Artères aux ganglions hypogastriques. Certains troncs
peuvent sauter le relais et gagner directement les
- L’artère nourricière la plus importante et la ganglions lombaires.
plus constante est fournie par l’artère rénale ou
par une branche de division inférieure de ce vais­
seau. Elle aborde le conduit après un trajet très
court de quelques centimètres. Elle contribue Innervation
pour une large part à constituer le réseau adventi-
ciel. L’origine rénale de la vascularisation urété- - Les filets nerveux afférents ou efférents sont
rale est parfois double. connectés avec les ganglions cœliaques, aortico-
- La vascularisation urétérale est complétée par rénaux et mésentériques, et, pour l’uretère pel­
quatre autres sources à peu près constantes : vien, avec le plexus hypogastrique supérieur et
• une branche venant de l’utéro-ovarienne que inférieur.
ce vaisseau abandonne à l’uretère au voisinage de - Le contingent sympathique provient des fibres
son croisement avec lui, préganglionnaires émergeant des segments médul­
• une branche venant de l’un des courants ilia­ laires de D U à L2.
ques (hypogastrique, iliaque externe ou iliaque - Le contingent para-sympathique du bas ure­
commune). Cette branche naît près de la bifurca­ tère est assuré par le centre para-sympathique
tion iliaque, sacré de S2 à S4.
24 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V O I ES D ’A B O R D

- Les afférents sympathiques du bas uretère Très latéralement il faut se méfier des vaisseaux
gagnent le plexus hypogastrique inférieur puis la iliaques externes, de la terminaison de l'artère ilia­
moelle par les racines sacrées de S2 à S4. que interne qui est attirée par le tronc ombilico-
- La neuro-physiologie urétérale est mal utérin. Il est préférable de lier et de sectionner les
connue. Des segments urétéraux isolés dépourvus ligaments ronds en sous-péritonéal, ce qui contri­
de toute connexion nerveuse continuent à se con­ bue à abaisser le sac péritonéal.
tracter, mais une dénervation étendue entraîne On voit l'uretère plaqué sur le péritoine allant
une paralysie. Boyarsky et Coll [2], Duarte-Esca- du croisement avec les vaisseaux iliaques primitifs
lante et Coll [3] ont mis en évidence dans les parois jusqu'au fond du petit bassin où il s’engage sous la
urétérales des terminaisons adrénergiques aussi crosse de l'artère utérine. Cette voie d’abord a
bien que cholinergiques. Ces dernières prédomi­ l’avantage d ’accéder dans le même temps opéra­
nent dans le bas uretère. toire aux deux uretères pelviens, mais si la dis­
Bien que la stimulation des filets nerveux du tance ombilico-pubienne est courte on peut être
pédicule rénal puisse doubler ou tripler l'activité gêné.
péristaltique, il ne semble pas y avoir de zone pri­ Voie latérale. — Il s’agit d'une voie oblique qui
vilégiée pour l'induction de l'influx nerveux. dessine une courbe à convexité supéro-interne
allant du bord externe du grand droit (un peu au
dessus du pubis) jusqu’à un point situé à 3 travers
de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supé-
V O IE S D ’A B O R D D E L 'U R E T È R E rieure.
Cette incision peut être agrandie en bas par sec­
tion de la gaine du grand droit ou peut être prolon­
Quelle que soit la voie d'abord choisie, l'identi­ gée vers le haut. Elle peut être moins longue chez
fication de l'uretère, dont l’aspect varie suivant les une malade maigre.
circonstances pathologiques, peut prêter à hésita­ Les 3 muscles larges ou leur aponévrose sont
tion. Une méprise avec un vaisseau, en particulier successivement incisés. On trouve le pédicule épi-
une veine lombo-ovarienne est toujours possible. gastrique qu'il est préférable de sectionner si l'on
veut avoir un bon jour vers le bas.
On peut le reconnaître : Après ouverture du fascia transversalis, on
• à la vue grâce à ses mouvements de reptation : arrive sur le péritoine. Il faut le refouler en dedans
c’est le signe le plus fidèle, avec soin au doigt ou au tampon monté en faisant
• au palper car il apparaît sous forme d ’un cor­ l'hémostase des petits vaisseaux. S'il y a une
don dur. ouverture péritonéale, mieux vaut la fermer rapi­
Ces deux signes peuvent faire défaut quand le dement pour éviter une effraction du grêle. C’est
conduit est dilaté ou atone, en pareil cas il ne faut volontiers le cas à droite quand il y a déjà une inci­
pas hésiter à le ponctionner avec une aiguille fine. sion de Mac Burney. Ce décollement part d'abord
Deux voies sont usuelles : en dehors dans la fosse iliaque puis revient en
• la voie extra-péritonéale et la voie intra-péri- dedans sur la margelle du petit bassin en suivant le
tonéale. psoas longé par les vaisseaux iliaques. La vessie
Une voie représente l'exception : l'abord doit être vide, le sac péritonéal sera refoulé par un
vagino-périnéal. écarteur de Leriche.
L'uretère adhère au péritoine. Il se reconnaît à
son aspect blanchâtre et à son péristaltisme. En
La voie extra-péritonéale cas de difficultés, le rechercher haut près du croi­
sement avec les vaisseaux iliaques. Quelquefois,
Elle nécessite un décollement du péritoine qui l’artère iliaque est peu battante et flexueuse. Elle
peut se faire par une incision abdominale médiane ne doit pas être confondue avec l'uretère. Il ne
ou latérale. faut pas hésiter, en cas de difficulté, à ponctionner
avec une aiguille fine.
Voie médiane. — L'incision peut être une Si l'on veut isoler l'uretère sur une certaine lon­
médiane sous-ombilicale, ou un Pfannenstiel. gueur, passer un lac autour du conduit en ména­
Après refoulement du fascia ombilico-vésical, geant bien son adventice.
on décolle au doigt ou au tampon monté la face On est parfois bridé en bas par le croisement de
externe de la vessie, le péritoine de la face pro­ l'uretère avec les vaisseaux utérins que l'on voit
fonde de la paroi abdomino-pelvienne. bien se tendre dans un plan frontal. Après les
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 25

avoir isolés, prudemment pour ne pas blesser une de méthylène ou de l'indigo carmin. Une fois l’ori­
veine utérine, on peut les lier sans dommage pour fice repéré, monter une sonde en se rappelant que
l'utérus si c'est nécessaire. le trajet urétéral est au début tangent à la base de
la vessie et que la sonde doit être montée presque
Drainage. — Quelle que soit la voie employée, horizontalement. Prendre une sonde à bout oli-
on a intérêt à réparer soigneusement la paroi en vaire n ° 7 /1 4 , la monter doucement jusqu'à 26-
employant du fil à résorption lente et à mettre en 28 cm. ce qui est la longueur qui mène habituelle­
place un drainage des espaces décollés, utilisant ment dans le bassinet, lorsqu'on la sent buter dans
une lame sortant par une contre-incision ou au le calice supérieur on la retire sur 2 cm. On arrive
milieu de l'incision si on a utilisé une voie d'abord ainsi à retrouver plus aisément l'uretère dans le
oblique. petit bassin et à mieux le disséquer. Cette dissec­
tion doit naturellement être encore plus prudente
pour ne pas traumatiser la paroi urétérale au
La voie intra-péritonéale contact de la sonde, que l'on laissera 6 jours.
Dans tous les cas, une péritonisation soigneuse
Elle offre l’avantage de permettre l'abord simul­ sera faite et s'il y a eu une urétérotomie, on drai­
tané des deux uretères et de vérifier l’état abdo- nera l'espace extra-péritonéal par une lame sor­
mino-pelvien. C ’est utile ou nécessaire pour faire tant par une contre-incision iliaque. Toute suture
le bilan d'une lésion gynécologique, en particulier urétérale non extra-péritonisée expose à un uropé-
néoplasique, ou en cas d'une complication post­ ritoine et à ses fâcheuses conséquences.
opératoire intéressant le conduit.
Après exposition du champ opératoire, on
repère l'uretère sur la paroi latérale du petit bassin
par transparence sous le péritoine en le recher­
chant au niveau du croisement avec les vaisseaux A B O R D D E L 'U R E T È R E P A R V O IE
iliaques primitifs.
PÉ R IN É O -V A G IN A L E
Si on n'arrive pas à bien le voir à ce niveau, il
faut le rechercher dans l'espace sous-péritonéal (Fig. 17)
au-dessous du pédicule lombo-ovarien. Pour ce
faire, il faut inciser le péritoine le long et en dehors
des vaisseaux ovariens jusqu'aux ligaments ronds. L'abord de l'uretère par voie périnéo-vaginale
A droite, le caecum est le plus souvent haut et ne était essentielle du temps où les colpohystérecto­
gêne pas. A gauche, il faut fréquemment décoller mies élargies par voie basse étaient couramment
le mésocôlon pelvien en désinsérant sa racine pratiquées dans le traitement du cancer du col. A
externe. Décoller le péritoine de la paroi et des l'heure actuelle certains chirurgiens restent fidèles
vaisseaux. L'uretère vient alors avec la séreuse. Il à cette voie d ’abord mais dans des indications très
peut être repéré facilement soit par la vue, soit par limitées.
la palpation : en pinçant entre le pouce et l'index, - En dehors de tout prolapsus, l’uretère haut
le péritoine décollé, on sent en remontant la corde situé dans les lames vésico-vaginales n'est pas
de l'uretère qui glisse entre les doigts. accessible par voie basse sans des procédés visant
Quelquefois, on n'arrive pas à repérer l'uretère à élargir de façon considérable le champ opéra­
pelvien qui est noyé dans un environnement toire par des débridements vulvo-vagino-péri-
inflammatoire ou scléreux. On a alors intérêt à néaux adaptés. Le procédé le plus ancien est l'inci­
monter une sonde. Si la malade est en position sion para-vaginale de Schuchardt. Les noms de
« double équipe », on peut monter une sonde par Schauta, puis ceux de Pcham et Amreich sont
cystoscopie. Mais si l'installation opératoire ne le resté attachés à ces techniques.
permet pas, il faut monter la sonde par voie vési­ Le débridement permettant un accès large aux
cale. pédicules viscéraux pelviens et à l'uretère dont le
Après cystotomie verticale extra-péritonéale, repérage est essentiel s'effectue par une incision
on recherche les orifices urétéraux : ils sont situés latérale, selon une ligne'courbc partant en général
de chaque côté de la barre inter-urétérale. Pour les à gauche de la fourchette vulvaire et passant à
voir, bien étaler la base de la vessie avec un tam­ 4 cm de l'anus. On la prolonge en profondeur en
pon monté sans frotter pour ne pas faire saigner la sectionnant le faisceau interne du releveur.
muqueuse. Chercher à repérer les éjaculations. Après section circulaire du vagin, on va dégager
Au besoin, faire injecter de la furosémide, du bleu les lames fibro-vasculaires sous-péritonéales -
26 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D

dégagé sur 3 cm. Les éléments du pédicule de la


corne vésicale sont liés et l'artère utérine peut
alors être à son tour liée et sectionnée sans risque
pour le conduit.
- D'autres types d'élargissement sont possibles,
tels la périnéotomie transversale bi-ischiatique de
Cunéo et Picot. Les dissections obéissent aux
mêmes principes de base.
Ces notions d'anatomie chirurgicale doivent
être bien connues des chirurgiens gynécologues ou
urologues, même si à l'heure actuelle les colpohys­
térectomies par voie basse ont perdu beaucoup de
crédit.
Certaines circonstances peuvent en effet expo­
ser les uretères dans les dissections vagino-péri-
néales : les uretères peuvent en effet descendre
très bas dans les lames vésico-vaginales, dans les
prolapsus antérieurs extériorisés. Il peuvent être
menacés dans le traitement par voie basse des fis­
tules vésico-vaginales. C ’est l’un des cas où leur
repérage par cathétérisme rétrograde peut être
utile.

B IB L IO G R A P H IE

F ig. 17 — Abord de l’uretère par voie périnéo-vaginale. I : [1J F a r a b e u f L .H . — Les vaisseaux sanguins des
a ile ro n v isc é ra l c o m m u n ; 2 : re le v e u rs ; 3 : d é b rid ë m e n t organes génito-urinaires du périnée et du pelvis.
la té ra l ; 4 : la m e v é sic o -v a g in a le ; 5 : lig a tu re e t s e c tio n d e la
Masson édit., Paris. 1905.
p o rtio n so u s u ré té r a le d e la la m e v é sic o -v a g in a le ; 6 : b a se
[2] B o y a r s k y S . , L a b a y P. — Ureteral dynamics.
v é sic a le ; 7 : a r tè r e u té rin e ; 8 : u r e tè r e : 9 : r e c tu m , 10 : la m e
g é n ito -s a c ré e . Pathophysiology, drttgs and surgieal applications.
Baltim ore, W illiams and W ilkins, 1972.
[3] D u a r t e E s c a l a n t e O ., L a b a y P.. B o y a r s k y S.
expansions de la partie inférieure de l'aileron vis­ — The neurohistochem istry of mammalian ure-
céral commun : lames génito-sacrées, ou ligaments ter : a new com bination of histochemical procé­
de Mackenrodt et lames vésico-vaginales ou piliers dure to dem onstrate adrenergie, cholinergie and
chrom affin structures in ureter. J. Urol., 1969,
de la vessie.
101 : 803.
- L'uretère doit être repéré par la palpation puis [4] H a k im e H ., — M émoires du laboratoire d'anato­
recherché par ligatures étagées de la partie haute m ie de la Faculté de Médecine de Taris, 1977,
des piliers vésicaux. Son bord inférieur doit être n° 30.

ANATOMIE DE L’U RÈTHR E

E M B R Y O L O G I E [5, 8] - l'une au-dessus de l'abouchement des canaux


de Wolff : le canal vésico-uréthral,
- l'autre au-dessous : le sinus uro-génital défini­
L'urèthre féminin se développe de la sixième à tif.
la huitième semaine à partir du sinus uro-génital Le canal vésico-uréthral, en s'allongeant, donne
primitif divisé en deux portions : la vessie et la quasi-totalité de l’urèthre féminin.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 27

Le sinus uro-génital définitif forme la partie Moyens de fixité. — Ils ont déjà été étudiés.
inférieure de l'urèthre, le 1/5C inférieur du vagin, Voir page 18.
le vestibule.
A la fin du 3e mois, l'épithélium de la portion Rapports anatomiques. — L’urèthre féminin est
caudale de l'urèthre commence à proliférer, et divisé en deux segments par le plan musculo-apo-
pénètre dans les mésenchyme avoisinant pour névrotique moyen du périnée : pelvien au-dessus,
donner naissance aux glandes uréthrales. périnéal au-dessous.
Dans sa portion pelvienne il est séparé en avant
de la face postérieure du pubis par le tissu cellulo-
adipeux lâche de l'espace rétro-pubien ou cavité
de Retzius. Voir page 19.
En arrière il est séparé du vagin par un tissu cel-
lulo-fibreux assez dense clivable chirurgicalement
A N O M A LIES DU D É V E L O P P E M E N T DE
à la dissection tranchante, plus difficilement à la
L 'U R È T H R E dissection mousse. Il est malaisé de passer par voie
rétro-pubienne stricte derrière le col vésical pour
créer un tunnel afin d'y passer une fronde ou un
Les plus habituelles et chirurgicalement cura­ sphincter artificiel sans effraction vaginale ou uri­
bles sont : naire.
- l’abouchement anormal de l'uretère dans Latéralement, l'urèthre est englobé par une
l'urèthre, par anomalie de migration urétérale, gaine fibro-vasculaire en continuité avec le fascia
- l’épispadias, rare. L'urèthre chemine à la face péri-vaginal et l'aponévrose pelvienne.
dorsale du clitoris, réalisant deux hémi-clitoris,
Puis l'urèthre traverse le plancher pelvien dans
- l'hypospadias, plus fréquent, caractérisé par
un espace limité par :
l'absence de cloison uréthro-vaginale,
- l'absence de méat urinaire, par défaut de - en avant le ligament sous-pubien de Carcas-
résorption de la membrane uro-génitale et asso­ sonne, qui le sépare de la veine et de l'artère dor­
ciée à une atrésie vulvaire par coalescence des sales du clitoris et du ligament arqué sous-symphy-
petites lèvres. saire, plus antérieur.
Citons, pour mémoire, l’aplasie uréthrale des - latéralement, les feuillets supérieur et infé­
syringomyélies, léthale. rieur de l'aponévrose moyenne et le muscle trans­
verse profond situé entre eux.
- l'urèthre périnéal, plus long, engagé dans le
A natom ie périnée antérieur, s'éloigne un peu de la paroi
vaginale antérieure, à laquelle il est fixé par un
Origine. — (Fig. 11 et 12) L'urèthre féminin tissu fibreux dense. Il est croisé de chaque côté par
naît du col vésical 20 à 30 mm environ en arrière les bulbes vestibulaires qui se réunissent en avant
de la partie moyenne ou inférieure du pubis. pour former les racines du clitoris.
La jonction vésiavuréthrale se situe, au repos, Au niveau de la région méatique et sus-méati-
au niveau ou légèrement au-dessus (1 à 2 cm) que, il est fixé à la partie inférieure de la face anté­
d’une ligne joignant le bord inférieur de la sym­ rieure de la symphyse pubienne par le ligament
physe pubienne à l'extrémité du coccyx ; sans des­ pubo-uréthral antérieur prolongeant le ligament
cendre à l'effort, ou guère, au-dessous de l'hori­ suspenseur du clitoris.
zontale passant par le bord inférieur de la sym­
physe pubienne. Terminaison. — Il se termine au méat, 2 cm en
arrière du gland clitoridien, en avant du tubercule
Direction. — Il traverse la fente uro-génitale, vaginal. La forme du méat est variable [7], fente
appliqué sur le vagin, selon un angle d'inclinaison longitudinale, orifice arrondi ou étoilé dont les
de 10 à 30° par rapport à la verticale. bords proéminents dentelés ou plissés forment la
Il décrit dans son ensemble un S majuscule très papille uréthrale. De part et d'autre du méat,
allongé convexe en arrière dans ses 2/3 proxi- s’enivrent les orifices des 2 glandes muqueuses de
maux, convexe en avant dans son 1/3 distal et Skcne. Elles ne sont, en fait, [6. 9] que la partie la
forme avec la vessie un angle uréthro-vésical pos­ plus apparente d'un réseau glandulaire entourant
térieur de 90° à 120". l'urèthre de tous côtés, sur toute sa longueur, et
28 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D

dont les canaux s'ouvrent également dans la por­ dépendant, constituant un véritable corps érectile
tion distale de l'urèthre à une distance variable du qui participe à l'occlusion uréthrale.
méat. La tunique musculaire lisse est formée de 2 cou­
ches. longitudinales interne et semi-circulaire
Dimensions, forme. — Sa longueur moyenne externe ; elle constitue une véritable musculature
est de 25 à 35 mm. pour un calibre moyen d'envi­ intrinsèque de l'urèthre. Voir chapitre 5 page 35.
ron 7 à 8 mm selon l'âge et le niveau considéré.
En effet, le calibre n'est pas uniforme puisque le Vascularisation. — L'urèthre pelvien est vascu-
méat est toujours plus petit que le col et qu'il larisé par des rameaux des artères vésicales infé­
existe de façon presque constante une zone d'élar­ rieures et vaginales nées de l’hypogastrique, et
gissement située au 1/3 proximal de l'urèthre. Son par les vésicales antérieures nées de la honteuse
aspect général est assimilable à celui d'une interne. Ses veines se jettent dans le plexus de
amphore (Hakimé [4]). Santorini.
Très élastique, son calibre peut atteindre 20 à Les collecteurs lymphatiques remontent sur les
25 mm. Une dilatation peut être ainsi progressive­ faces antérieure et postérieure de la vessie puis le
ment poussée très loin. Ceci était mis à profit par long des vaisseaux utérins, jusqu'aux ganglions
par les chirurgiens du xixe pour l'extraction au hypogastriques.
petit doigt des calculs vésicaux, sans provoquer de L'urèthre périnéal est vascularisé par les bran­
rupture uréthrale. ches des artères honteuses internes. Ses veines se
drainent par les veines bulbaires.
Les lymphatiques sont drainés vers les ganglions
Histologie. — Sa lumière, irrégulière, blanchâ­ iliaques externes et inguinaux superficiels.
tre, présente des plis longitudinaux. La paroi est L’innervation, la musculature et la physiologie
épaisse (3 à 4 mm), constituée de 2 tuniques : une de l'urèthre sont étudiés aux chapitres consacrés à
muqueuse, formée d'un épithélium reposant sur la physiologie vésico-sphinctérienne.
un chorion, et une musculeuse lisse.
L'épithélium présente des variations selon le
segment étudié : A bord chirurgical
- de type urinaire dans la région cervicale,
- il devient prismatique stratifié dans sa partie L'urèthre féminin est chirurgicalement accessi­
moyenne, ble par deux voies :
- puis pavimenteux stratifié à son extrémité dis­ - la voix retro-pubienne qui esj essentiellement
tale. celle du traitement de l'incontinence urinaire
Il se caractérise par son hormono-dépendance d'effort et des plasties vésico-uréthrales ;
(œstrogènes) pouvant expliquer l’apparition d'un - la voie vaginale que l'on peut facilement élar­
épithélium pavimenteux stratifié jusqu'au 1/3 gir à la demande par une simple ou une double
proximal de l'urèthre. épisiotomie. C'est l'abord de nécessité pour le trai­
Le chorion, riche en fibres élastiques, renferme tement des sténoses, des diverticules et des fistu­
un réseau veineux, dense, également hormono- les.
4

HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTONOME


DE LA VESSIE ET DE L'URÈTHRE

LA V E SSIE constitué de trois couches mal définies, disposées


de telle sorte que le réseau de fibres musculaires
longitudinales prédomine à l’extérieur et qu’à
La paroi de la vessie est constituée par une cou­ l’intérieur on trouve une couche musculaire circu­
che adventicielle externe formée de tissu connec- laire disposée en faisceaux larges et épais. Cepen­
tif, une enveloppe musculaire lisse (muscle détru- dant les échanges de fibres entre les couches adja­
sor) et une couche interne formée d ’une centes se produisent fréquemment de telle sorte
muqueuse bordant la cavité. que le détrusor comprend un dispositif particulier
Suivant le degré de sa distension, la vessie est de cellules musculaires lisses s'entrelaçant les unes
plus ou moins recouverte par une tunique séreuse, dans les autres. Une telle disposition plexiforme
péritonéale constituée d’une couche unique de cel­ est particulièrement adaptée à la réduction tri­
lules mésothéliales. dimensionnelle de la lumière vésicale au cours de
La couche adventicielle est constituée par des la contraction.
faisceaux de fibres collagènes et élastiques mélan­ Etant donné que le détrusor se contracte norma­
gées à de nombreux fibrocytes et cellules adipeu­ lement comme une unité propre, aucune significa­
ses. Des vaisseaux sanguins lymphatiques, des tion particulière ne doit être attribuée à la direc­
réseaux denses de fibres nerveuses et des amas de tion précise de chaque groupement individuel de
cellules ganglionnaires se rencontrent également fibres à l'intérieur du muscle vésical. A l'analyse
parmi les éléments du tissu connectif. Ces forma­ histochimique les fibres musculaires lisses du
tions nerveuses du système autonome apparais­ détrusor contiennent de l’acétyl-cholinestérase, le
sent plus nombreuses au niveau de la paroi posté­ stock enzymatique étant plus important chez les
rieure de la vessie, au voisinage de la jonction uré- individus jeunes. Bien que la signification fonc­
téro-vésicale et du col de la vessie. tionnelle de l'activité enzymatique de ce muscle
lisse demeure inconnue, sa seule présence aide à
distinguer le détrusor du trigone, du col vésical et
de la musculature lisse de l'urèthre (qui sont tous
dépourvus de ce type d ’enzymes - voir plus loin).
LE M U S C L E D É T R U S O R

Histologie
Innervation autonome
A l’exception du col vésical et du trigone, la
musculature dans toutes les autres régions de la Comme nous l’avons déjà souligné la plupart
vessie présente un aspect histologique et histochi- des nerfs gagnent la vessie dans la région de la
mique semblable. Le manteau musculaire est jonction urétéro-vésicale et du col vésical. Ce
30 HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTO N OM E

plexus vésical est constitué de fibres sensorielles à


la fois inter-, pré- et post-ganglionnaires et de
nombreux corps cellulaires nerveux para-sym­
pathiques, cholinergiques, pré-synaptiques.
Les fibres nerveuses se ramifient parmi les cellu­
les musculaires lisses et de petits groupes de nerfs
autonomes cheminent d'un point à un autre de la
paroi vésicale. Ces ganglions intra-muraux, qui
sont riches en acétyl-cholinestérase, sont présumés
être de type cholinergique (Fig. 18). Les fibres
nerveuses contiennent aussi de l'acétyl-cholinesté-
rase et forment un plexus dense dans le muscle
détrusor.
En microscopie électronique, la plupart des ter­
minaisons nerveuses situées dans le détrusor pos­ F ig . 19 — Un groupement d'axones dont quelques-uns
sèdent des structures qui sont considérées comme contiennent des vésicules synoptiques dépourvues de granula­
caractéristiques des nerfs cholinergiques. Il tions se trouve au contact de cellules musculaires lisses, sur la
plupart des coupes, on remarque de fins éléments structuraux
contiennent des amas de petites vésicules sans gra­ semblables à ceux des nerfs cholinergiques.
nulations (50 nm de diamètres), accompagnées
parfois de plus grosses vésicules (80 à 160 nm de
diamètre) contenant des granulations, ainsi que de
petites mitochondries (Fig. 19).
Ces régions terminales s’approchent jusqu'à
20 nm de la surface des cellules musculaires et sont
soit partiellement entourées ou plus souvent
dépourvues de cytoplasme neuro-lémural. Une
vaste proportion des ramifications nerveuses auto­
nomes innervant le détrusor est considérée comme
composée de fibres excitatrices cholinergiques
( para-sym pat h iq ues ).

F ig . 20 — Coupe transversale passant par le 1/3 moyen d'un


urèthre féminin, montrant la lumière en forme de croissant, la
tunique musculaire lisse longitudinale interne et la couche
striée circulaire, x 50. Trichrome Masson.

Le détrusor ne possède q u’un contingent très


clairsemé de nerfs sympathiques noradrénergi-
ques. Les rameaux de ce type accompagnent géné­
ralement les éléments vasculaires destinés à la ves­
sie et ne se prolongent que rarement dans les cellu­
les musculaires lisses du détrusor. Récemment on
a admis la possibilité d'une innervation supplé­
mentaire non adrénergique et non cholinergique
du détrusor. Il n'est pas possible de dire à l'heure
actuelle si de tels nerfs libèrent comme neuro
transmetteurs des purines ou des peptides ou les
deux à la fois. De fait la signification fonctionnelle
de ce type de nerfs dans le détrusor doit encore
être clairement démontrée. On trouve en micros­
F ie. 18 — Cellules ganglionnaires acetylcholinesterase positi­ copie électronique des axones contenant une pré­
ves dans la paroi du détrusor dans l'espèce humaine, x 150. dominance de grosses vésicules pourvues de gra-
HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTONOME 31

nulations qui de place en place se trouvent au culature du reste du détrusor. Dans la région qui
contact de cellules musculaires lisses du détrusor. borde en arrière le col vésical, les groupements
Il n'a pas encore été démontré si ce sont de tels épais de grand diamètre des fibres musculaires du
axones qui représentent cette catégorie particu­ détrusor sont progressivement remplacés par des
lière d'innervation nerveuse autonome ou si ces amas plus petits. Ces groupements musculaires
aspects sont en rapport avec des coupes passant à sont orientés obliquement et longitudinalement et
travers certaines régions atypiques des nerfs choli­ se trouvent en continuité dans leur région distale
nergiques. avec la musculature lisse de l'urèhre. Ces cellules
musculaires sont assez proches les unes des autres
LE T R I G O N E et chaque groupement musculaire est séparé des
autres par une quantité importante de collagène et
de fibres élastiques. Chez la femme, contraire­
Cette région de la paroi vésicale s'étend des ori­ ment a ce qui se passe chez l'homme, les fibres
fices urétéraux à l'orifice méatique interne. Les orientées de façon circulaire au niveau du col vési­
fibres musculaires lisses du trigone comprennent cal sont très clairsemées. En conséquence, en
une couche musculaire externe superficielle et une l'absence d’un sphincter autonome dans cette
couche profonde interne plus étendue. Cette der­ région, il est peu vraisemblable que la contraction
nière est composée de cellules musculaires, qui sur active du col vésical joue un rôle important dans la
la base de leur histologie, de leur histochimie et de maintenance de la continence des urines. De plus
leur innervation sont identiques à celles du détru­ la musculature lisse du col vésical est très riche­
sor. Ce muscle constitue la portion postéro-infé- ment pourvue de terminaisons nerveuses choliner­
rieure du détrusor et pour éviter toute confusion giques para-sympathiques. Leurs contractions
nous le désignons ici sous le terme de muscle peuvent de ce fait servir à raccourcir et à ouvrir le
détrusor trigonal. col vésical pendant la miction.
La couche superficielle interne du trigone est
composée de deux groupements de fibres muscu­
laires de diamètre relativement faible qui sont
dépourvus d'acetyl-cholynestérase. Ce muscle tri­ URÈTHRE
gonal superficiel est relativement mince mais il
s’épaissit au niveau de ses parties supérieures et
latérales. Plus bas ce muscle trigonal superficiel La paroi de l'urèthre est constituée d'une mem­
se pousuit à travers le col vésical avec la muscula­ brane muqueuse interne en continuité avec celle
ture lisse de l'urèthre. Le muscle trigonal superfi­ du col vésical et d'un revêtement musculaire
ciel ne possède qu'un petit nombre de terminai­ externe (Fig. 20). Le revêtement musculaire est
sons cholinergiques (para-sympathiques), alors formé par une couche musculaire interne lisse
que les terminaisons noradrénergiques (sympathi­ importante et par un manchon externe de muscles
ques) sont plus nombreuses. Ces différences ren­ striés (le rhabdosphincter).
forcent la conception que le muscle trigonal super­
ficiel ne fait pas partie du détrusor. Ce muscle
étendu et superficiel ne constitue qu'une très
petite partie de la musculature totale de cette
région et ne comporte sans doute qu’un rôle phy­ M U S C L E LISSE D E L 'U R È T H R E
siologique réduit dans les mécanismes qui contrô­
lent le fonctionnement du col vésical. Cependant il
peut jouer un rôle dans le mécanisme de clôture La couche musculaire lisse de l'urèthre s’étend
des orifices urétéraux pendant la miction et contri­ sur toute la longueur de l’urèthre; elle est consti­
bue sans doute à s'opposer au reflux vésico-urété- tuée d'un groupement assez ténu d'éléments mus­
ral. culaires dépourvus d'acétyl-cholincstérase ; elle se
poursuit vers le haut avec la musculature du col
vésical. La plupart des faisceaux musculaires lisses
L E C O L V É S IC A L sont orientés longitudinalement ou obliquement.
Cependant, il existe quelques groupements de
fibres circulaires au niveau de la partie périphéri­
Le muscle lisse de cette région est sur le plan que de cette couche musculaire qui s’entremêlent
histologique et histochimique différent de la mus­ avec les fibres striées constituées par la portion
32 HISTOLOGIE ET INNERVATION A UTONOME

interne du rhabdosphincter. Dans la portion tout à que pendant des périodes prolongées. Le rhabdos­
fait distale de l'urèthre, les groupements de fibres phincter est adapté à son rôle physiologique de
musculaires lisses se perdent dans le tissu sous- créer une action tonique sans fatigue et il joue de
cutané entourant l'orifice méatique externe. Tout ce fait un rôle tout spécialement important en
le long de l'urèthre les parois musculaires sont exerçant une action occlusive permettant le main­
séparées par de nombreuses fibres collagènes et tien de la continence des urines. Cette force toni­
élastiques. En ce qui concerne l'innervation auto­ que est probablement assistée par des forces élasti­
nome, la musculature lisse de l'urèthre ne reçoit ques passives situées dans la paroi uréthrale. Les
que peu de fibres noradrénergiques (sympathi­ fibres musculaires striées du plancher pelvien
ques). Par contre elle reçoit une riche innervation entourant l'urèthre peuvent apporter leur partici­
cholinergique présynaptique (para-sympathique). pation à la clôture de l'urèthre durant des périodes
D'un point de vue fonctionnel, il paraît peu proba­ qui réclament une augmentation rapide, quoique
ble que la compétence du col vésical et de l'urèthre de courte durée, de la résistance uréthrale (c’est-à-
chez la femme soit le résultat d'une activité muscu­ dire pendant la toux, l’éternuement, etc.). Cepen­
laire lisse en l'absence de sphincter autonome. En dant il est peu vraisemblable que les muscles péri-
fait il apparaît très vraisemblable que l'innervation uréthraux jouent un rôle sphinctérien significatif
cholinergique et l'orientation longitudinale de la au repos.
plupart des fibres musculaires font que pendant la
miction ces dernières se contractent en raccourcis­
sant et en ouvrant la lumière uréthrale. Innervation

Le trajet précis des nerfs assurant l'innervation


du muscle strié du rhabdosphincter a fait l'objet de
controverses importantes. Il est généralement
LA M U S C U L A T U R E S T R IÉ E D E admis que le rhabdosphincter est sous la dépen­
dance d'une innervation somatique. Cependant on
L 'U R È T H R E (R H A B D O S P H I N C T E R ) a aussi prétendu que le muscle recevait une inner­
vation autonome à la fois cholinergique et adré-
nergique. Il est certain que des nerfs de ce type
Histologie traversent le rhabdosphincter pour atteindre la
couche interne de la musculature lisse. Cependant
Les fibres striées du rhabdosphincter (souvent on n'a pu faire la preuve sur le plan anatomique
considéré comme sphincter externe uréthral) se que ces fibres nerveuses du système autonome
trouvent entièrement contenues dans la paroi innervent également le rhabdosphincter. Le nerf
uréthrale et sont anatomiquement séparées du honteux assure classiquement l'innervation soma­
bord interne du releveur de l'anus (muscle péri- tique du rhabdosphincter.
uréthral). Les fibres constituant le rhabdosphinc­ Cependant, des études anatomiques récentes
ter sont disposées circulairement et forment un n'ont pu faire la preuve que des filets issus du nerf
manchon externe s’étendant sur le tiers moyen de honteux innervent spécifiquement le rhabdos­
la paroi uréthrale. Dans cette région le rhabdos­ phincter. Au contraire, des branches descendantes
phincter entoure l'urèthre mais sa partie posté­ des nerfs hypogastriques ou splanchniques pel­
rieure siégeant entre le conduit et la paroi vaginale viens accompagnent l'urèthre et se ramifient dans
est extrêmement mince. En avant et sur les côtés sa couche musculaire striée. Il est d’une impor­
le rhabdosphincter s’étend jusqu’au tiers proximal tance clinique essentielle de lever cette incertitude
et distal de l’urèthre mais il est très ténu en arrière pour être en mesure de comprendre l’effet du blo­
à ces niveaux. Les tranches des sections des fibres cage anesthésique du nerf honteux ou de la neu­
musculaires striées qui constituent le rhabdos­ rectomie. Bien plus si l'origine de l'innervation du
phincter sont petites, de 15 à 20 /xm environ (les rhabdosphincter diffère de celle des muscles péri-
tranches de section des fibres des muscles péri- uréthraux striés du plancher pelvien (dont l'inner­
uréthraux ont un diamètre de 50 à 80 ^m envi­ vation par le nerf honteux est généralement
ron). Sur le plan histologique le rhabdosphincter admise), les enregistrements électro-myographi-
est constitué de fibres correspondant au type à ques obtenus à partir d'une localisation, c’est-à-
contraction lente (fibres rouges). Ainsi les fibres dire au niveau du releveur de l'anus, ne sont plus
constitutives du rhabdosphincter exercent au en mesure de traduire avec certitude l'activité du
niveau du 1/3 moyen du conduit une action toni­ rhabdosphincter.
5

PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

L’évacuation des urines à l’extérieur est assurée ques des centres supérieurs ou par des facteurs
de façon satisfaisante par l'alternance harmo­ psychogènes.
nieuse de phases de remplissage et de vidange • Ainsi il apparaît d'emblée que la vessie et
adaptées à la vie sociale de l'individu. l'urèthre doivent être considérés comme une unité
Un tel fonctionnement est rendu possible par fonctionnelle.
deux mécanismes : ■ Un grand nombre de lésions du système ner­
- un contrôle automatique réflexe mettant en veux central : vasculaires, tumorales, traumati-
jeu la moelle lombo-sacrée et le tronc cérébral, qui ques, infectieuses, métaboliques ou d'autres étio-
jouent un rôle essentiel dans la coordination logies, peuvent altérer le comportement vésico-
vésico-sphinctérienne. Ce contrôle automatique uréthral aussi bien dans sa phase de remplissage
est le seul fonctionnel chez le nouveau-né et dans que dans sa phase de vidange. Même en l’absence
certaines vessies neurologiques secondaires à des de lésions neurologiques patentes, les altérations
lésions centrales ; vasculaires ou séniles des tissus et des centres ner­
- un contrôle volontaire qui n'apparaît que veux peuvent expliquer certains troubles de la
secondairement dans la première enfance. Ce con­ continence ou de la miction chez le vieillard.
trôle par la volonté d ’un système musculaire lisse La compréhension des notions actuellement
constitue un exemple unique. En contrepartie on admises sur le fonctionnement du bas tractus uri­
conçoit que le fonctionnement vésico-uréthral naire exige le rappel d'un certain nombre de don­
puisse être compromis par des altérations organi­ nées anatomiques et physiologiques.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

La vessie et l'urèthre forment une unité fonc­ urothélium, qui tend à devenir épidermoïde au
tionnelle assurant la double fonction de stockage niveau du méat uréthral. L'origine embryologique
et d ’évacuation des urines. commune des muqueuses uréthrales et vaginales
Toutes ces structures sont tapissées par une explique peut-être leur même hormono-dépen-
muqueuse : épithélium stratifié transitionnel ou dance.
34 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

LA V E SSIE

Corps de la vessie
(Fig. 21)

La musculature du corps vésical ou détrusor est


classiquement constituée de 3 couches : longitudi­
nale interne, circulaire moyenne et longitudinale
externe. En fait ceci n ’est qu'une apparence et il
est bien démontré que les faisceaux musculaires
des 3 couches sont étroitement connectés les uns
avec les autres. Toutes les cellules musculaires lis­
ses se contractent du reste en parfaite cohésion.

La base vésicale

Elle a, au repos, la forme d'un disque horizon­ F ig . 22 — Le fonctionnement de la base de la vessie lors de la
tal : « base plate » (Fig. 22) de Hutch [5] où les miction (d'après Hutch modifié), a : a u re p o s : u n e a ss ie tte ;
b : c o n tra c tio n d u m u scle trig o n a l ; c : c o n tra c tio n d e to u s le s
différentes couches musculaires, classiquement
é lé m e n ts d e la b a se v é sic a le ; d : p e n d a n t la m ic tio n : u n b o l.
décrites au niveau du détrusor, deviennent mieux
individualisables. Les faisceaux des couches longi­
tudinales internes et externes se prolongent vers le Tanagho [1] a proposé d'individualiser dans la
col vésical et l'urèthre. région du trigone un véritable « muscle trigonal »
La couche circulaire moyenne s’épaissit et cons­ en se basant sur une origine embryologique et une
titue la charpente de cette base vésicale dont le innervation quelque peu différente. En fait, rien
rôle dans la continence paraît mineur, alors qu'il ne distingue fonctionnellement et histologique-
est essentiel dans l'induction et le maintien de la ment cette région du reste de la base. Seul le tri­
miction. gone superficiel formant une très mince couche
musculaire adhérente à la muqueuse peut être
considéré comme une émanation de la muscula­
ture urétérale.

LE C O L E T L 'U R È T H R E

L'urèthre féminin est un conduit de 3 à 4 cm de


long dont la direction générale est oblique en bas
et en avant. Il forme avec la base vésicale un angle
de 90 à 110°. La paroi uréthrale est constituée de
différentes structures qui jouent à un degré varia­
ble un rôle dans la continence passive.
- Une muqueuse constituée par un épithélium
intermédiaire, l'urothélium ; elle prend un aspect
malpighien dans la région sus-méatique.
- Des glandes à mucus qui lui sont annexées et
qui se poursuivent jusqu’au niveau du trigone.
F ig . 21 — La musculature lisse du col et de l’urèthre. ( d ’a p rè s
U ro d y n a m iq u e . B as a p p a r e il u rin a ir e d e J .M . B u z e lin ). 1 :
- Une sous-muqueuse ou chorion pourvue d'un
c o u c h e lo n g itu d in a le in te rn e ; 2 : fro n d e s m u s c u la ire s issu es plexus vasculaire, surtout veineux, qui est turges­
d e la c o u c h e lo n g itu d in a le e x te r n e d u d é tru s o r. cent chez la femme jeune.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 35

Ces trois structures sont manifestement sous


dépendance hormonale et contribuent chez la
femme non ménopausée à la continence passive de
l'urèthre. Leur involution chez la femme âgée
entre certainement pour une part dans le détermi­
nisme de la faiblesse du mécanisme de clôture.
La myo-architecturc cervico-uréthrale, faite de
fibres musculaires lisses et striées, représente le
mécanisme sphinctérien ou sphincter uréthral.
- Les fibres musculaires lisses sont disposées
dans deux directions. D ’après l’étude neuro-anato-
mique qu'a réalisée Giraud [2] elles comprennent
(Fig. 23) :
- Des fibres à direction verticale dont le fais­
ceau postérieur est épais : L'opinion classique
selon laquelle ces fibres émanent des couches lon­
gitudinales du détrusor est accréditée par le fait
qu'elles sont dotées, comme la vessie, d'une inner­
vation cholinergique. Ainsi leur contraction, syn­
chrone à celle du détrusor contribue à raccourcir F ig . 24 — Musculature lisse du col et de l'urèthre.
l'urèthre et à amorcer l'infundibulisation trigono-
cervicale pendant la miction.
- Des fibres à direction horizontales prédomi­ de l'urèthre. Leur développement est moindre
nantes ordonnées selon deux étages de frondes chez la femme que chez l'homme, leur rôle occlu­
opposées cravatant en spirale la partie supérieure sif est faible.
Selon Gosling [3] la musculature cervico-
uréthrale de la femme serait formée pour l’essen­
tiel de fibres longitudinales ou faiblement obliques
à innervation cholinergique.
- On peut donc tirer de cette anatomie fonction­
nelle deux conclusions :
• il n'existe aucune structure musculaire lisse au
niveau du col vésical et de l'urèthre qui puisse
valablement mériter le nom de sphincter lisse ;
• par contre la disposition et l'orientation des
fibres à ce niveau explique leur rôle essentiel dans
l'infundibulisation du col vésical et l’induction de
la miction (Fig. 2 4 ) .

L'appareil musculaire strié ou sphincter strié


u ré th ra l:
• La disposition et l'innervation des fibres mus­
culaires striées dotées d'une action sphinctérienne
reste un sujet qui n’est pas totalement éclairci mal­
gré de nombreux travaux, dont certains sont
récents.
• Les points suivants sont généralement admis :
deux portions doivent être distinguées dans ces
F ig. 23 — Constitution anatomo-microscopique de l'urèthre libres striées (de Levai [ 4 ] ) . (a) Une portion pro­
féminin. 1 : b a n d e le tte tra n s v e r s a le s u p é r ie u r e ; 2 : b a n d e ­ fonde intra-murale appelée par certains sphincter
le tte tra n s v e r s a le a n té r ie u r e ; 3 : a n se d u d é tr u s o r ; 4 : a n se para-uréthral. Ces fibres, surtout étoffées au
p ro f o n d e d u d é tr u s o r ; 5 : tra n s v e r s e d e l 'u r è th r e ; 6 : b a n d e ­
le tte lo n g itu d in a le p o s té r ie u re ; 7 : fib re s lisses in te r u r é té r a -
niveau du tiers moyen du conduit, forment un
les ; 8 : a n se trig o n a le ; 9 : a n se so u s trig o n a le ; 10 : s p h in c te r manchon complet en avant. Elles sont beaucoup
lisse ; 11 : s p h in c te r s trié ; 12 : fib re s c irc u la ire s lisses. moins étendues, plus minces, voire déhiscentes en
36 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

arrière. Elles dériveraient du sphincter du sinus ayant des coefficients de viscosité et d'élasticité
urogénital comme les muscles ischio- et bulbo- différents. Le taux de collagène varie selon les
caverneux qui forment le diaphragme pelvien régions de la vessie et de l'urèthre ; il est plus
accessoire, (b) Une portion périphérique (portion important dans la base vésicale et dans l'urèthre
péri-uréthrale) nettement distincte de la première. que dans le corps de la vessie, ce qui confère à ces
Elle dériverait de l'appareil caudal comme le rele­ régions une texture plus compacte, qui réduit leur
veur et l'ischio-coccygien qui forment le dia­ déformation lors d'une distension.
phragme pelvien principal. Il apparaît hors de
doute que les releveurs en particulier les faisceaux Des propriétés contractiles s'expriment princi­
pubo-rectaux jouent un rôle dans la continence palement sous deux formes mécaniquement diffé­
uréthro-sphinctérienne. Les données morpho­ rentes :
cinétiques du colpocystogramme l'objectivent par­
— Des contractions toniques de faible ampli­
faitement. Le point qui reste obscur est de savoir si
quelques fibres des releveurs viennent cravater tude, mais durables, réalisent un état de tension
permanent : le tonus. Ce tonus représente, comme
l'urèthre pour jouer un rôle sphinctérien spécifi­
les propriétés visco-élastiques auxquelles il
que. Certains auteurs ont attribué cette fonction à
s'ajoute, une force de résistance à une déforma­
des fibres du faisceau pubo-coccygien.
tion. Mais contrairement à ces dernières il est
modifiable, c'est-à-dire qu'il peut s’adapter dans le
sens d'une augmentation ou d'une diminution.
L'ensemble des forces de résistance est mesuré
D Y N A M I Q U E V É SIC O - comme une « compliance », c'est-à-dire une dis-
S P H I N C T É R IE N N E tensibilité.
— Des contractions phasiques, brèves et de
La double fonction de l'appareil vésico-sphinc- forte amplitude, réalisent une force active capable
térien est de contenir fermement les urines et de de corriger la déformation créée par l'étirement et
les expulser sans l'appoint d'un effort de poussée. de ramener le système à sa longueur initiale. Cela
Etre continent sans être dysurique suppose une implique la contraction simultanée (« en phase »)
évolution en sens inverse des forces exercées par la d'un grand nombre de cellules musculaires pour
vessie et par l'urèthre pendant les phases de rem­ donner plus de puissance à la réponse mécanique.
plissage et de miction. Ces forces dépendent de Cette activité contractile tonique ou phasique
deux propriétés du tissu musculaire. dépend du système nerveux.. Concernant l'appa­
reil vésico-sphinctérien, on peut schématiquement
opposer la musculature vésicale qui reçoit une
Des propriétés bio-mécaniques. — Comme tout
innervation préférentiellement para-sympathique
matériau inerte, la substance musculaire offre une
et la musculature cervico-uréthrale qui reçoit une
résistance passive à un étirement. Cette propriété
triple innervation : sympathique (fibres circulaires
est comparable à celle d'un polymère visco-élasti-
lisses), para-sympathique (fibres longitudinales lis­
que dont chaque composant a un comportement
ses) et somatique (sphincter strié).
différent à l’étirement :
Les éléments de neuro-physiologie qui seront
• la composante élastique, assimilée à un res­ développés plus loin vont permettre de compren­
sort, développe, quand on l'étire, une force de dre le rôle des structures musculaires dans la phy­
résistance proportionnelle au déplacement, mais siologie vésico-sphinctérienne.
non à sa vitesse d’étirement.
• la composante visqueuse, assimilée à un amor­ — La phase de remplissage est caractérisée par
tisseur, développe, quand on l'étire, une force de une activité tonique des systèmes sympathique e:
résistance proportionnelle à la vitesse d’étirement, somatique.
mais non au déplacement. • Cette activité s’exprime très faiblement sur le
Lorsqu'on supprime la force de traction, l'élé­ détrusor dont la distensibilité (« la compliance ■
ment élastique revient à sa position initiale sans dépend pour près de 90 % des propriétés vise -
subir de déformation, alors que l’élément vis­ élastiques du muscle vésical.
queux conserve la déformation qui lui a été impo­ • Elle est par contre considérable au niveau d_
sée. col et de l'urèthre dont la tension devient pratiqua
La substance musculaire est formée en propor­ ment nulle lorsqu’on bloque simultanément le>
tion variable de fibres collagènes et élastiques tonus sympathique et somatique.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 37

— La phase mictionnelle est caractérisée par sions. La richesse en tissu collagène y contribue. A
une décharge para-sympathique dont les consé­ cet égard il faut remarquer que si la distensibilité
quences sont doubles : (« la compliance ») uréthrale est une qualité sou­
• d'abord une inhibition réflexe des tonus sym­ haitable pour permettre le passage d'un flux
pathiques et somatiques qui aboutit, en général important (ou d'une sonde de gros calibre), elle ne
quelques secondes avant la contraction vésicale. à doit pas être excessive au point d'aboutir à des
un effondrement d e l à tension cervico-uréthrale. déformations qui altèrent le débit ; pendant la mic­
• ensuite une contraction phasique des fibres tion l'urèthre doit être suffisamment tonique mais
innervées par le para-sympathique, c’est-à-dire : perméable.
celle du détrusor qui prend une forme globuleuse,
celle de la base qui se transforme en un entonnoir — L'interruption volontaire du jet est le fait
dans lequel convergent les forces engendrées par d'une contraction phasique du sphincter strié dont
la contraction détrusorienne. la première conséquence est d'occlure l'urèthre. A
Cette infundibilisation de la base est un phéno­ ce stade le col et l'urèthre sont encore ouverts sous
mène essentiel de la miction. Son mécanisme a l'effet de la contraction détrusorienne. L'inhibi­
bien été expliqué par Hutch [5] amorcée par la tion réflexe du para-sympathique par le système
contraction des fibres longitudinales, elle est com­ somatique permet la fermeture progressive de
plétée par celle des fibres circulaires (Fig. 22 et l'urèthre, de bas en haut avec régurgitation dans la
24)\ vessie de l'urine contenue dans l'urèthre proximal
Ainsi canalisée vers la filière triogono-cervico- et retour aux conditions de départ. Cette inhibi­
uréthrale, les forces détrusoriennes acquièrent tion réflexe du détrusor est un phénomène essen­
une efficacité maximum pour propulser le bol uri­ tiel car le sphincter strié, comme tout muscle strié,
naire. Encore faut-il que cette filière soit suffisam­ est fatiguable et ne peut supporter-une contraction
ment résistante pour supporter ces fortes pres­ vésicale prolongée.

INNERVATION DU BAS APPAREIL URINAIRE


ET DE SON SYSTÈME DE CLOTURE

La fonction vésico-sphinctérienne est régie par fibres para-sympathiques. Il s’étend de la qua­


une innervation périphérique somatique et végéta­ trième lombaire à la première sacrée et fait suite
tive sous commande centrale. Les prolongements au plexus inter-mésentérique. Il reçoit des racines
axonaux des neurones sensitifs et moteurs accessoires provenant de la chaîne sympathique
empruntent le trajet des nerfs périphériques qui à lombaire. La disposition des filets est très variable
certains niveaux constituent des plexus. Ces der­ et le terme de nerf présacré qu'on lui a donné au
niers représentent en quelque sorte des centres de niveau du promontoire est assez impropre.
triage assurant un nouvel agencement des fibres Le plexus hypogastrique supérieur se divise
nerveuses. devant la première ou la deuxième sacrée en deux
L'anatomie descriptive permet de distinguer contingents de filets nerveux qui ne forment pas
trois plexus : deux sont constitués de fibres végéta­ un véritable tronc, aussi le terme de nerf hypogas-
tives, les deux plexus hypogastriques, le troisième trique que l’on attribue à ce segment est inappro­
de fibres surtout somatiques, le plexus honteux prié, bien que souvent utilisé.
(Fig. 25).

L e plexus hypogastrique inférieur


L e plexus hypogastrique supérieur
Il prolonge les branches de division du plexus
Il est essentiellement constitué de fibres sym­ hypogastrique supérieur (« nerf hypogastrique »)
pathiques, mais il contient très probablement des et va former un feutrage nerveux inextricable
38 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

térales destinées aux muscles du diaphragme pel­


vien principal : releveur. ischio-coccvgien. il four­
nit le nerf anal et le nerf sphinctérien accessoire.
- Il donne surtout des branches importantes
connues sous le nom de nerfs érecteurs ou de nerfs
splanchniques pelviens. Nous leur donnerons la
dénomination de nerfs pelviens, actuellement
généralement adoptée. Il sont au nombre de 5 ou
6 de chaque côté et se détachent des 2° et 3 e nerfs
sacrés, parfois du 4 e.
- Les nerfs pelviens longs de 3 à 4 cm se portent
en avant, en dedans, au milieu du tissu cellulaire
sous-péritonéal et atteignent les branches termina­
les du plexus hypogastrique inférieur où ils per­
dent leur individualité.
- Le nerf honteux interne est la branche termi­
nale du plexus honteux. Il naît d'une grosse racine
de la 4 e sacrée, d'un gros rameau de la 3 e et d'un
petit filet de la 2 e. Après avoir contourné le petit
ligament sacro-sciatique. le nerf apparaît dans le
pelvis par la petite échancrure sciatique. Le nerf
longe la face profonde de l'ischion et chemine
dans le canal d’Alcock. dédoublement de l'aponé­
vrose de l'obturateur interne. C'est à ce niveau
q u’il est accessible au blocage anesthésique. Dans
le canal d'Alcock le nerf se divise en ses 2 branches
terminales: le nerf périnéal, dont le rameau pro­
fond innerve les muscles du diaphragme pelvien
accessoire, et le nerf dorsal du clitoris.
F ig . 25 — Plexus hypogastrique. 1 : nerfs pelviens ; 2 : plexus Telles sont les structures nerveuses périphéri­
hypogastrique inférieur ; 3 : branches de division du plexus ques desquelles dépendent l'innervation du bas
hypogastrique ; 4 : plexus hypogastrique supérieur ; 5 : appareil urinaire et des muscles du plancher pel­
plexus inter-mésentérique ; 6 : nerf du releveur ; 7 : nerf hon­
teux interne ; 8 : racine accessoire venant du sympathique vien. On peut donc conclure que :
lombaire ; 9 : releveur de l'anus. - le contingent para-sympathique du système
végétatif viscéral pelvien est principalement repré­
entremêlé de fibres conjonctives et musculaires. Il senté par les nerfs érecteurs ou pelviens ;
chemine de haut en bas et d'arrière en avant le - le contingent sympathique est essentiellement
long des viscères dans le tissu sous-péritonéal. Il rassemblé dans le plexus hypogastrique supérieur.
arrive au contact des parois viscérales pelviennes Le plexus hypogastrique inférieur est commun
en formant un réseau très fin. Le plexus hypogas­ aux deux systèmes. Cependant la spécificité de ces
trique inférieur peut subir de graves dommages voies de conduction n’est pas totale, en effet :
dans les interventions chirurgicales élargies pour - les nerfs somatiques contiennent tous des
cancer du col utérin ou du rectum, expliquant les voies végétatives ;
troubles vésico-sphinctériens qui peuvent suivre - les nerfs pelviens essentiellement para-sym-
ces opérations. pathiques empruntent le trajet d'une formation
somatique, le plexus honteux, d'où ils émergent ;
- il existe des fibres sympathiques dans les nerfs
L e plexus honteux pelviens et des fibres para-sympathiques dans le
plexus hypogastrique supérieur.
- Il est formé par l'union de la branche anté­ Ces exemples ne sont pas uniques en neuro-ana­
rieure du 4 e nerf sacré avec la presque totalité de tomie.
la branche antérieure du 3e nerf sacré et une faible Le plexus hypogastrique inférieur, les plexus
partie du 2 e. péri-viscéraux et intra-muraux sont sûrement le
- Le plexus honteux fournit des branches colla­ siège d'interconnexions nombreuses entre les sys-
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 39

tèmes ortho- et para-sympathiques. Ces inter­ et descend dans le cordon latéral de la moelle. Il
connexions pourraient être un lieu d’échange et de assure la liaison entre le centre frontal et le moto
réflexes courts autorisant une certaine autonomie neurone périphérique dans la corne antérieure de
fonctionnelle au mécanisme vésico-sphinctérien. la moelle sacrée.

La musculature lisse (détrusor, urèthre)


I N N E R V A T I O N M O T R IC E
Elle reçoit une innervation végétative (Fig. 28).
- Contrairement à l'innervation bi-neuronale
La musculature striée centrale et périphérique, le système végétatif avec
ses deux composantes antagonistes ortho- et para­
- Il est de plus en plus admis que l'innervation sympathique est multi-synaptique. Ses voies de
du sphincter strié uréthral est en totalité ou en conduction sont relayées par de nombreux centres
quasi totalité d'origine somatique. étagés le long du névraxe. Ils induisent, modulent
- Le neurone moteur a son corps cellulaire dans ou transmettent des influx facilitateurs ou inhibi­
la moelle sacrée. Son prolongement axonal gagne teurs.
le plexus honteux. Le nerf honteux interne innerve - La voie motrice périphérique est formée dé
le releveur, en particulier les fibres du faisceau deux neurones articulés dans un ganglion relais
pubo-coccygien auxquelles on a tout spécialement situé généralement dans un plexus nerveux, par­
attribué une action sphinctérienne, l'ischio-coccy- fois au contact ou même dans la paroi viscérale
gien et les fibres péri-uréthrales du sphincter strié elle-même.
uréthral. - Le neurone pré-ganglionnaire faiblement
- Le sphincter intra-mural ou para-uréthral est myélinisë a son corps cellulaire dans la colonne
innervé probablement par des fibres nerveuses latérale de la moelle (tractus inter-médio-latéra-
somatiques empruntant le trajet des nerfs pel­ lis). Le neurone post-ganglionnaire amyélinisé
viens, ce qui a pu faire croire à une innervation présente à ses terminaisons axonales des varicosi­
para-sympathique. Des fibres cholinergiques tra­ tés spatulées contenant des vésicules porteuses du
versant le sphincter strié uréthral ont cependant neuro-médiateur. Celui-ci est transmis à une cel­
été observées en micro-histologie mais il n'est nul­ lule musculaire privilégiée ou « cellule clé ». Le
lement prouvé que leur destinée concerne les courant de dépolarisation est retransmis à un
fibres musculaires striées. Une innervation adré- groupe d’autres cellules par l'intermédiaire de
nergique qui a été évoquée dans le passé paraît contacts membranaires intimes ou nexus. La jonc­
actuellement exclue. tion neuro-musculaire est une structure moins éla­
- Les axones myélinisés se terminent dans les borée que la plaque motrice.
fibres musculaires par une structure très élaborée : - Au niveau du ganglion, un seul neurone pré­
la plaque motrice. Un même moto-neurone ganglionnaire peut entrer en contact avec plu­
innerve ainsi directement un nombre variable de sieurs neurones post-ganglionnaires assurant ainsi
cellules musculaires^ l'ensemble constitue une une diffusion de l'influx nerveux.
unité motrice. - Des contacts périphériques ont également lieu
- Le sphincter strié uréthral dans sa composante entre les deux systèmes autonomes, ce qui laisse
intra-murale (rhabdosphincter) peut exercer sans présumer des mécanismes de contrôles récipro­
épuisement une contraction tonique prolongée ques ou de coordination.
(fibres de petit diamètre à contraction lente). Son - Il existe aussi des « neurones courts » qui peu­
action est contrôlée par des mécanismes réflexes vent s’intercaler au contact ou au sein des parois
impliquant l’intervention des centres supra-médul­ viscérales.
laires, en particulier du tronc cérébral. Il n’en est
pas de même des muscles péri-uréthraux formés - Les ganglions et les neurones courts juxta- ou
de fibres de plus grand diamètre, dont l’épuise­ intra-muraux représentent un système intrinsèque
ment est rapide. échappant à la dissection chirurgicale.
- Le contrôle volontaire des deux composantes - Les transmissions inter-neuronales ou neuro-
de l’appareil musculaire strié est assuré par les musculaires s’effectuent grâce à la synthèse de
centres corticaux de la frontale ascendante. Le substanes chimiques, les neuro-médiateurs.
faisceau pyramidal croisé qui passe par la capsule - Le neuro-médiateur est synthétisé par le neu­
interne déçusse dans la partie inférieure du bulbe rone à la suite d ’une séquence enzymatique com-
40 P H Y S I O L O G I E V ES ICO- U R É T H R A L E

plexe. Il agit sur un site spécifique de la membrane A l'opposé, les terminaisons cholinergiques au
post-synaptique qui le « reconnaît » et qui assure niveau de l'urèthre sont rares et ne concerneraient
la transmission du potentiel d’action. que les fibres longitudinales dont les contractions
L'acétylcholine est le transmetteur de toutes les ouvrent le col et raccourcissent l’urèthre.
fibres pré-ganglionnaires du système végétatif
ainsi que des fibres post-ganglionnaires du para­ L'innervation sympathique
sympathique : fibres cholinergiques. L'action de
• Elle provient des neurones situés dans le relais
l'acétylcholine entraîne une dépolarisation de la
sympathique de la moelle dorso-lombairc de D11
cellule musculaire : effet muscarinique. La nora-
à L3.
drénaline (ou norépinéphrine) est le transmetteur
• Les synapses se font dans les plexus hypogas-
des fibres post-ganglionnaires sympathiques ou
triques, quelques neurones s'articulent dans les
adrénergiques.
ganglions de la chaîne sympathique paraverté-
- La réponse de la fibre musculaire lisse à la
brale.
noradrénaline dépend du type de récepteur solli­ • L’innervation adrénergique est très pauvre au
cité : niveau du détrusor et uniquement de type /3 myo-
• La stimulation d'un récepteur « entraîne une relexant.
contraction. • L'innervation adrénergique du col et de
• La stimulation d'un récepteur (3 entraîne une l'urèthre est plus dense et de type mixte alpha pré­
relaxation. Au niveau de la transmission ganglion­ dominant. La stimulation entraîne une élévation
naire, la noradrénaline a un effet inhibiteur. du tonus uréthral.

L'innervation motrice para-sympathique. —


Elle est assurée par le centre para-sympathique Les centres et voies de conduction supra-médul-
sacré situé dans la colonne intermédio-latérale au laire (Fig. 27).
niveau de S2, S3, S4. Le neurone préganglionnaire • La voie extra-pyramidale ou réticulo-spinale
gagne le plexus honteux puis les nerfs pelviens et située dans le cordon latéral de la moelle regroupe
synapse plus ou moins distalement dans le plexus les efférences motrices des centres végétatifs. Les
hypogastrique inférieur. Le neurone post-gan­ neurones qui la constituent synapsent après plu­
glionnaire gagne la vessie ou l’urèthre où la den­ sieurs relais avec les moto-neurones des centres
sité des terminaisons cholinergiques est très diffé­ sympathiques dorso-lombaires et du centre para­
rente (Fig. 26). Le détrusor est très innervé, le sympathique sacré.
rapport entre terminaison nerveuse et fibre mus­ • Les connaissances se rapportant au rôle des
culaire pouvant en certains points être très proche centres supérieurs dans la physiologie vésico-
de l'unité. sphinctérienne sont encore fragmentaires.

RECEPTEURS TERMINAISONS Le tronc cérébral


• Le tronc cérébral a un rôle essentiel, il permet
l'automatisme vésico-sphinctérien. Il assure dans
la première enfance, comme chez l'animal décéré-
bré, des mictions normales et une continence
intermictionnelle parfaite.
• Barrington [6] a localisé dans la partie anté­
rieure de la protubérance annulaire une zone faci-
litatrice.

Le rôle du cervelet est controversé. Clinique­


ment l'atteinte cérébelleuse entraînerait des con­
tractions du détrusor de grande amplitude.

■ Muscariniques • Cholinergiques Les centres di-encéphaliques. — Les noyaux


□ a Adrénergiques O Adrénergiques gris centraux et les centres di-encéphaliques, qui
Adrénergiques leur sont rattachés fonctionnellement, ont une
influence facilitatrice ou inhibitrice. Leur atteinte
F ig . 26 élective dans la maladie de Parkinson explique les
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 41

sous contrôle cortical. Une corticalisation aussi


poussée d'une fonction végétative est un exemple
unique. Ce contrôle volontaire ou instinctif s’éla-
bore dans les centres du néo-cortex et du cortex
archaïque (système limbique).

Le néo-cortex. — L'expérimentation animale


comme l’étude des lésions anatomo-cliniques situe
à la face interne du lobe frontal, en regard du
genou du corps calleux, la région corticale concer­
née par l’innervation du détrusor. C ’est à ce
niveau que s'élabore le contrôle volontaire de la
miction. En dehors de celle-ci le cortex a un rôle
inhibiteur de freinage de l'activité du détrusor. La
richesse des connexions avec les voies sensitives et
sensorielles explique sans doute les phénomènes
de facilitation à différents stimuli sensoriels.

Le système limhique. — Il est situé sous le néo­


cortex et regroupe les structures corticales archaï­
ques enroulées autour du di-encéphale. Son rôle
est essentiel dans la vie émotionnelle, soit d'inhibi­
tion, soit de facilitation du détrusor suivant les cir­
constances.

IN N E R V A T I O N SE N S IT IV E
(Fig. 28)

Les neurones sensitifs, myélinisés, ont leur


corps cellulaire dans le ganglion rachidien de la
racine postérieure. Leur prolongement périphéri­
que gagne le viscère où il se termine après ramifi­
cation. Le prolongement médullipète aborde la
moelle par la corne postérieure. Certains d'entre
eux s’articulent directement ou par l’intermédiaire
d'interneurones avec le neurone moteur pour réa­
liser un arc réflexe segmentaire ; d’autres sont
relayés par un second neurone (deutoneurone) qui
croise la ligne médiane et monte dans le cordon
F ig . 27 — Centres vésico-sphinctériens. 1 : c e n tr e m o te u r d u latéral contro-latéral (voie spino-thalamique ou
s p h in c te r s trié ; 2 : c e n tre d e tru s o rie n d u c o rte x fro n ta l ; 3 : extra-lemniscale) jusqu’aux noyaux thalamiques
a ire s e p ta le ; 4 : th a la m u s o u c o u c h e s o p tiq u e s ; 5 : fo r m a ­
tio n s h y p o th a la m iq u e s e t n o y a u x g ris c e n tra u x ; 6 : c e n tre d u
(ou couches optiques) ; d’autres enfin montent
tro n c c é r é b r a l ; 7 : c e n tre c é r é b e lle u x ; 8 : c e n tre s y m p a th i­ directement dans le cordon postérieur homo-laté-
q u e d o rs o -lo m b a ir e ; 9 : c e n tr e p a ra -s y m p a th iq u e sa c ré ; 10 : ral (faisceau de Goll et Burdach ou voie lemnis-
c e n tre s o m a tiq u e s a c ré . cale) jusqu'au bulbe où ils sont relayés par un
second neurone qui gagne également les noyaux
thalamiques après avoir croisé la ligne médiane. A
anomalies de comportement du détrusor dans partir de ces derniers, un 3 e neurone se termine
cette affection. dans le cortex pariétal qui est le lieu de projection
de la sensibilité consciente.
Les centres cérébraux. — L’automatisme Ainsi les neurones sensitifs vont participer, pour
vésico-sphinctérien est dans une très large mesure la plupart d’entre eux, dans l’élaboration des
42 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

F ig . 28 — 1 : c e llu le s p y ra m id a le s d e B e t z d e la fr o n ta le a s c e n d a n te ; 2 : th a la m u s au x c o u c h e s o p tiq u e s ; 3 : fo r m a tio n s


h y p o th a la m iq u e s e t n o y a u x g ris c e n tra u x ; 4 : c e n tre s d u tro n c c é r é b r a l (p r o tu b é r a n c e a n n u la ire e t b u lb e ) ; 5 : fa isc e a u p y ra m i­
d a l ; 6 : v o ie e x tra p y ra m id a le o u ré tic u lo s p in a le ; 7 : F a is c e a u d e G o l l e t B u r d d a c h ou v oie ie m n is c a le ; 8 : v o ie s p in o -th a la m i-
q u e o u e x tra Ie m n isc ale ; 9 : c h a în e s y m p a th iq u e lo m b a ire ; 10 : p le x u s h y p o g a s tr iq u e s u p é r ie u r ; 11 : p le x u s h y p o g a s triq u e in fé ­
r i e u r ; 12 : p le x u s h o n te u x ; 13 : n e u ro n e m o te u r s y m p a th iq u e d e la c o lo n n e in te rm é d io -la té ra le d e la m o e lle d o rs o -lo m b a ir e ;
14 : re la i d a n s un g a n g lio n s y m p a th iq u e lo m b a ire ; 15 : re la i d a n s le p le x u s h y p o g a s tr iq u e s u p é r ie u r ; 16 : n e u ro n e s m o te u rs
p a r a -s y m p a th iq u e d u c e n tr e p a r a -s y m p a th iq u e sa c ré ; 17 : n e u ro n e s sen sitifs s itu é s d a n s le g a n g lio n ra c h id ie n d e la ra c in e p o s ­
té r ie u r e ; 18 : in te r n e u ro n e ; 19 : s y n a p s e s d a n s le p le x u s h y p o g a s tr iq u e in fé rie u r ; 20 : te rm in a is o n s m o tric e s d u d é tr u s o r ( p a r a ­
s y m p a th iq u e ) ; 21 : te rm in a is o n s s e n s itiv e s ; 22 : te rm in a is o n s m o tric e s d u s y m p a th iq u e ; 23 : te rm in a is o n m o tric e s o m a tiq u e
d e s tin é e a u re le v e u r e t a u s p h in c te r s trié ; 24 : N e u ro n e c o u rt in tr a - m u ra l : 25 : P la q u e s m o tric e s .

réflexes segmentaires ou supra-segmentaires ; un Les systèmes sensitifs


faible contingent intervient dans la sensibilité
consciente dans les conditions physiologiques La vessie et l'urèthre possèdent une sensibilité
(besoins d’uriner) ou pathologiques (douleurs). A extéroceptive grâce à des récepteurs sous
l'instar de l’innervation motrice, les voies sensiti­ muqueux. Ils sont sensibles à la douleur, à la tem­
ves font intervenir des neuro-médiateurs qui sont pérature et en plus pour l'urèthre au toucher et au
encore très mal identifiés. flux.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 43

La sensibilité proprioeeptive comprend des ten- réflexes élaborés dans les centres médullaires et du
sio-récepteurs sensibles à l’étirement situés dans tronc cérébral. C ’est ainsi que fonctionnent la ves­
les fascicules musculaires et des récepteurs de ten­ sie du nouveau né et celle de l’animal décérébré.
sion sensibles au volume, ou volo-récepteurs Depuis les travaux de Barrington [6] au début de
situés dans le collagène. ce siècle, de nombreux réflexes dont été décrits et
Contrairement à ce que l'on pensait il y a une récemment répertoriés par Mahony [7],
vingtaine d’années, les terminaisons sensitives, On peut distinguer des réflexes favorisant la
bien q u’ayant une spécificité fonctionnelle, n'ont continence, d ’autres initiant ou assurant le main­
pas de spécificité morphologique : ce sont des ter­ tien de la miction et un réflexe unique permettant
minaisons libres. l’interruption de la miction induit par la contrac­
tion volontaire du plancher pelvien. Bradley [8, 9]
de son côté a décrit quatre circuits interdépen­
Les voies de conduction dants et nécessaires à la physiologie vésico-sphinc­
térienne.
Elles ne sont pas parfaitement connues. Il sem­ Les systèmes para-sympathique d ’une part,
ble que la sensibilité proprioeeptive et accessoire­ ortho-sympathique et somatique d’autre part sont
ment la sensibilité extéroceptive de la vessie et de des systèmes antagonistes. Le premier est impli­
l’urèthre gagnent la moelle sacrée par l'intermé­ qué dans la phase mictionnelle en assurant la con­
diaire des nerfs pelviens et des nerfs honteux inter­ traction détrusorienne ; les seconds interviennent
nes. dans la phase de remplissage en contribuant à la
Les afférences gagnant la moelle lombaire par relaxation détrusorienne et surtout au maintien du
l'intermédiaire des nerfs hypogastriques concerne­ tonus uréthral.
raient surtout la sensibilité extéroceptive du tri­
gone. Pendant la phase de remplissage la pression
Dans la moelle, la voie spino-thalamique serait vésicale reste basse, le tonus uréthral élevé, assu­
plus spécifiquement affectée à la sensibilité vési­ rant ainsi de bonnes conditions de continence.
cale et la voie cordonale postérieure à la sensibilité
uréthrale. — Le système sympathique contribue faible­
m ent'à relâcher le détrusor (récepteur /3) dont la
compliance dépend pour 90 % de ses propriétés
bio-mécaniques. Par contre il participe pour 50 %
LE C O N T R Ô L E N E U R O L O G I Q U E D E environ au tonus uréthral (récepteur «). Contrai­
LA F O N C T IO N V É SIC O - rement à ce que l'on affirmait autrefois, de nom­
S P H IN C T É R I E N N E breux faits tendent à démontrer le rôle du centre
sympathique dorso-iombaire qui est impliqué dans
un réflexe segmentaire empruntant le trajet des
Autant il est facile de concevoir le mécanisme nerfs pelviens pour afférencc et des nerfs hypogas­
d’action d ’un arc réflexe élémentaire, autant il est triques pour efférence.
difficile de percer les mécanismes intimes prési­
dant à-toutes lçs régulations, ainsi qu’à l’impact de — Le système somatique maintient le tonus du
la vie émotionnelle ou de la volonté sur une unité sphincter strié qui représente également près de
anatomo-physiologique, telle l’unité vésico- 50 % du tonus uréthral total. Il s'agit également
sphinctérienne. Il n ’est pas pas douteux que la d'un réflexe segmentaire né de la stimulation des
subtilité de ce mécanisme soit liée à l’extrême récepteurs de tension du périnée et qui utilise les
richesse associative des neurones intercallaires et nerfs honteux internes pour afférence et efférence.
des voies des centres supérieurs. Il est hautement probable que ces réflexes
Schématiquement on peut distinguer un fonc­ segmentaires sympatiques et somatiques, qui
tionnement automatique et un contrôle volontaire règlent le tonus vésico-uréthral, sont sous contrôle
ou semi-volontaire. des centres supra-médullaires dont l'influence
inhibitrice est prépondérante.

L'automatisme vésico-sphinctérien Pendant la phase mictioniielle, le centre para­


sympathique sacré va être à l’origine de cette
La périodicité des mictions, la coordination décharge cholinergique qui provoque la contrac­
vésico-sphinctérienne sont des phénomènes tion en masse du détrusor. l'infundibulisation tri-
44 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

gono-cervico-uréthrale et le raccourcissement de synergie sympathique avec mauvaise ouverture du


l'urèthre. Les stimuli capables de déclencher ce col, dyssynergie somatique avec mauvais relâche­
réflexe de contraction sont de deux ordres : ment du sphincter strié.
Cette coordination vésico-sphinctérienne s'éta­
— les stimuli extéroceptifs cutanéo-muqueux
blit dans des circuits différents. Elle implique les
sont à l'origine d'un réflexe segmentaire. C'est centres médullaires et les ganglions périphériques
ainsi que la stimulation du périnée ou des pour la coordination sympathique-para-sympathi-
muqueuses vésico-uréthrales par le toucher ou le
que. Elle fait intervenir les centres du tronc céré­
froid peuvent déclencher des mictions réflexes ; en
bral pour la coordination somatique-para-sym-
particulier le contact de l'urine avec la muqueuse
pathique.
de l’urèthre proximal peut engendrer ou maintenir
un réflexe mictionnel. De tels réflexes archaïques
sont présents chez le nouveau né et dans toutes les
espèces animales. Ils s’estompent chez l’adulte Les contrôles volontaire et semi-volontaire
avec l’organisation fonctionnelle des centres
supra-médullaires. Leur persistance caractérise les
Parvenir à contrôler une fonction végétative
états d ’instabilité vésicale ; leur réapparition dans
comme la miction est un exploit nécessaire pour la
les lésions médullaires supra-sacrées caractérise la
vie en société. C'est le résultat d'une éducation
spasticité vésicale du neurologique ; il ne s'agit là
pendant les premières années de la vie.
que d ’expressions quantitativement différentes
On a d'abord pensé que seul le sphincter strié
d'un même état : l’hyper-réflectivité.
était soumis à ce contrôle volontaire, et qu'il inter­
— les stimuli proprioceptifs venus des récep­ venait non seulement dans l'interruption du jet
teurs de tension du détrusor sont normalement mais aussi dans l'initiation de la miction par rai­
chez l’adulte les seuls à pouvoir déclencher un son. En réalité cette faculté d'uriner sur com­
réflexe mictionnel. On sait depuis longtemps que mande, même lorsque la vessie n'est pas totale­
ce réflexe passe par les centres du tronc cérébral et ment pleine, est le fait d'un contrôle direct des
que l’intégrité de voies médullaires est indispensa­ centres mictionnels du tronc cérébral par les cen­
ble à leur fonctionnement. tres du cortex frontal. Inversement il est possible
d'inhiber volontairement une contraction vésicale
sans pour autant faire intervenir l'inhibition
La coordination vésico-sphinctérienne. — Le réflexe induite par la contraction volontaire du
système para-sympathique interfère sur les systè­ sphincter strié. Cette capacité de facilitation ou
mes sympathiques et somatiques et inversement. d'inhibition apporte le confort mais introduit en
C’est ainsi que pendant la phase de remplissage, contrepartie des risques de pollakiurie ou de
il n'y a pas d'activité para-sympathique. La con­ rétention psychogène. Il va de soi que la percep­
traction volontaire du sphincter strié entraîne en tion d'une information sur l'état de réplétion de la
quelques secondes la disparition du besoin d'uri­ vessie, c’est-à-dire d'un besoin d'uriner, est une
ner et de la contraction détrusorienne qui l'engen­ condition essentielle au contrôle volontaire de la
dre ; c'est un mécanisme essentiel de la continence continence.
active. Mais même au repos, le simple tonus Le cortex cérébral n'intervient pas seulement
exercé par les systèmes sympathiques et somati­ dans la miction par raison. Dans une certaine
ques a une action inhibitrice sur la contractilité mesure il fonctionne comme un centre réflexe
vésicale. Dans certains cas pathologiques l'hyper- recevant des stimuli sensitifs ou sensoriels sur les
fonctionnement de ces deux systèmes peut aires pariétales richement interconnectées avec les
conduire à des rétentions par acontractilité vésicale. aires frontales ; ainsi la miction peut-elle être
Inversement, la décharge para-sympathique déclenchée par l'audition, la vue ou le contact de
inhibe l'activité des systèmes sympathiques et l’eau ; on peut qualifier ces manifestations fré­
somatiques pendant la miction avec pour consé­ quemment constatées « d’hyper-réflexivité corti­
quence directe l'effondrement du tonus uréthral cale ». Enfin le système limbique, fortement
dont on sait qu'il précède en général de quelques impliqué dans les mécanismes de l’émotion, l’est
secondes l’apparition de la contraction détruso­ probablement dans ces mictions soudaines et
rienne. Ce mécanisme est essentiel pour que la incontrôlables qui accompagnent les paroxysmes
miction s’effectue sans effort. Sa perturbation, émotionnels : le trac, la frayeur, la colère et plus
essentiellement dans les lésions neurologiques, spécialement chez la femme le fou rire et
conduit aux différents types de dyssynergie : dys- l’orgasme.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 45

Le contrôle neurologique de la fonction vésico- BIBLIOGRAPHIE


sphinctérienne avec ses deux composantes, réflexe
et volontaire, fait donc intervenir ces mécanismes 1] T a n a g h o E .A ., M e y e r s F .H ., S m i t h D .R . —
complexes. La simple énumération des réflexes et The trigone : Anatom ical and physiological
de leur fonction fait aussitôt apparaître de façon considérations. Brit. J. Urol., 1968, 5, 633-639.
apparemment paradoxale des effets opposés en 2] G i r a u d B . — E t u d e a n a t o m o m i c r o s c o p i q u e d e
rapport avec une stimulation de même nature. l’u r è t h r e e t d e s e s s p h i n c t e r s c h e z la f e m m e .
Pourquoi, par exemple, la stimulation des récep­ Thèse, P a r i s , 1966.
teurs de tension du détrusor est-elle à la fois à 3] G o s l i n g J.A ., D i x o n J.S., L e n d o n R .G . — The

l'origine d'un réflexe sympathique de relâchement autom atic innervation of the human maie and
du détrusor et d'un réflexe para-sympathique de female bladder neck and proximal urethra. J.
Urol., 1977, 118, 302.
contraction de ce muscle ? C’est dire la complexité
4] de L e v a l J. — C ontribution à l’étude du sphinc­
et la fragilité de l’équilibre physiologique qui per­
ter strié de l’urèthre. « Thèse ». Acta urol. Belg.,
met d ’induire des potentiels d ’action dans tel cir­ 1982, 163 p.
cuit plutôt que dans tel autre en fonction des cir­ 5] H u t c h J.A . — A n to m y and physiology o f the
constances, ou suivant qu’intervient ou non un bladder, trigone, and urethra. B utterw orths, Lon-
ordre en provenance des centres supérieurs. don, 1972. 1 vol.
Ainsi s’expliquent d'une part la vulnérabilité de 6] B a r r i n g t o n F.J.F. — The nervous mechanism
tels mécanismes, d ’autre part la grande variété des of m icturation. Quart. J. Exp. Physiol., 1914, 8,
troubles vésico-sphinctériens non seulement en 33.
fonction de lésions neurologiques patentes, mais 7] M a h o n y D .T ., L a f e r t e R .O ., Bi a i s D .J. —
aussi en fonction des altérations anatomiques, The intégral storage and voiding reflexes : a neu-
infectieuses, hormonales, trophiques ou psychogè­ rophysiological concept of continence and m ictu­
nes que l'on peut observer dans le domaine de la ration. Urology, 1977, 9, 95.
8] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . . S c o t t F.B. — Cys-
gynéco-urologie.
tom etry IV : neurom uscular transmission in the
urinary bladder. Urology, 1975, 6, 52-524.
9] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . , S c o t t F.B. — Cys-
tom etry V : Sensation. Urology, 1975, 6, 654-658.
6

EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

EXPLORATION CLINIQUE

Les pathologies gynécologiques urologiques examiner, de voir si elles sont limpides ou trou­
sont suffisamment intriquées pour qu'un examen bles, et de pratiquer une épreuve des trois verrres
gynécologique comprenne toujours un examen cli­ en cas d'hématurie.
nique de base de l'appareil urinaire. L'examen de la vulve ne saurait se concevoir
L'interrogatoire recherche en premier lieu des sans celui du méat uréthral. Son aspect, sa situa­
troubles de la miction qui peuvent traduire un tion seront notés. Le toucher vaginal doit com­
retentissement sur le bas appareil : prendre la palpation de l'urèthre, son expression,
- Quel est le nombre de mictions diurnes et noc­ lorsqu'il y a des brûlures vésicales ou uréthrales.
turnes? S'effectuent-elles facilement? Nécessi- Enfin, le toucher pelvien décèle encore mieux que
tent-elles un effort ? La miction est-elle complète ? la percussion un globe vésical chez la femme. En
Est-elle volontaire ou impérieuse ? Est-elle indo­ cas de perturbation de la vidange vésicale, on doit
lore? Quel est l’aspect du jet : fin, en arrosoir? pratiquer au moindre doute un examen neurologi­
Existe-t-il des fuites urinaires? que n'omettant pas la recherche de la sensibilité
Cette dernière question doit être posée avec in­ périnéale.
sistance car bien des femmes pensent qu’il est nor­ Dans un contexte uro-gynécologique, plusieurs
mal de perdre ses urines à un certain âge ; ces fuites, situations peuvent s'observer :
pas toujours signalées, sont parfois dissimulées.
Le haut appareil peut être aussi concerné. Il faut
s'enquérir de l’existence,de coliques néphrétiques, Malades perdant leurs urines
d ’une symptomatologie évoquant un reflux,
d ’antécédents de pyélonéphrite gravidique ou On a trop tendance à rattacher systématique­
d’antécédents de lithiase ou d ’hématurie dont on ment à une perte d'urines tout écoulement vul-
précise le type. On recherche la notion d'une vaire abondant. Or, on peut voir des écoulements
tuberculose ancienne, d'une insuffisance rénale ou provoqués par certaines infections ou inflamma­
d'une hypertension. tions vulvo-vaginales des écoulements d’origine
De toute façon, même en l’absence de troubles utérine (cervical ou corporéal), des hydrorrhées
urinaires, il est de bonne pratique d ’effectuer un d ’origine tubaire. Après les lympho-colpo-hysté-
examen urologique sommaire et d’accomplir cer­ rectomies pour cancer, on voit des lymphorrhées
tains gestes, en particulier le palper des fosses lom­ susceptibles de tromper par leur abondance. En
baires. cas d’hésitation sur la nature urinaire de l'écoule­
Lors de la miction qui précède l’examen gynéco­ ment, le doute peut être facilement levé par une
logique, il est facile de recueillir les urines et de les épreuve au bleu de méthylène. Après administra-
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 47

tion de 5 comprimés de bleu par voie buccale, une Malades ayant des brûlures mictionnelles
demi-heure après, les urines deviennent d'un bleu
intense alors que les autres écoulements restent Les brûlures à la miction traduisent le plus sou­
clairs. Les fuites urinaires étant confirmées il faut vent une cystite. C'est évident quand il s’y joint de
en rechercher l'étiologie. la pollakiurie, du ténesme vésical et de la pyurie.
Chez une femme jeune qui se mouille en perma­ L'examen cyto-bactériologique des urines le
nence depuis sa naissance tout en conservant des confirme. Mais ce dernier peut être normal ; les
mictions, on soupçonne un abouchement ectopi- brûlures à la miction peuvent correspondre alors à
que de l’uretère. A vrai dire, ce diagnostic est sou­ une cystopathie à urines claires.
vent fait dans l’enfance. Dans certains contextes particuliers, il peut
Les fistules vésico-vaginales entraînent une s'agir de cystite radique, d'envahissement vésical
incontinence sans miction : néanmoins, lorsque la néoplasique, de lithiase, de corps étranger vésical.
fistule est petite, il peut persister une certaine Souvent, dans ces cas, la douleur est plus conti­
capacité vésicale qui permet des mictions. nue, elle persiste en dehors des mictions.
La fistule urétéro-vaginale réalise un écoule­ Les brûlures mictionnelles doivent être bien dis­
ment continu avec des mictions conservées, sauf tinguées des brûlures vulvaires, des vulvo-vagini-
lorsque cette fistule est bilatérale. En général, les tes déclenchées par l'écoulement des urines.
circonstances d ’apparition de ces fistules, en post­
opératoire, en post-obstétrical ou en cours d'évo­
lution d'un cancer pelvien, orientent d'emblée le
diagnostic. Malades urinant souvent
En dehors de ces circonstances étiologiques par­
ticulières, il s’agit d'une incontinence urinaire Quand la pollakiurie est le seul trouble, il faut
acquise dont le mécanisme doit être précisé : voir d’abord vérifier la quantité d'urines émise par
page 155. 24 heures. L'augmentation de la fréquence mic-
tionnelle peut être, en effet, la conséquence d’une
polyurie quelle qu'en soit sa cause (diabète sucré,
diabète insipide, potomanie, insuffisance rénale).
Elle peut traduire aussi une réduction de la capa­
cité vésicale dans une petite vessie ou être en rela­
Malades éprouvant des difficultés à uriner tion avec une compression par une tumeur gyné­
cologique de voisinage ou une hystéropexie. Elle
La longueur des mictions, la finesse du jet, la peut résulter aussi d'une stagnation vésicale.
nécessité de forcer pour uriner, l'impression d'une Il existe fréquemment des pollakiuries en rap­
vidange incomplète, devraient faire soupçonner la port avec un syndrome uréthral ou des pollajiiu-
dysurie, d’autant que chez ces malades rétention- ries idiopathiques précédées de besoin pressant
nistes s’associent souvent une pollakiurie, des mic­ par instabilité du détrusor.
tions impérieuses voire même des mictions par Enfin, la pollakiurie se voit entre autres signes
regorgement. Il faut toujours craindre dans ces dans un grand nombre d'affections vésicales mais
cas-là une stagnation avec parfois déjà une disten­ les signes qui l'accompagnent orientent le diagnos­
sion vésicale. Mais les troubles ont pu apparaître tic.
progressivement chez une femme qui, n’a jamais
uriné correctement et ce n’est souvent que l'inter­
rogatoire qui retrouve la dysurie ou d'autres signes Malades hématuriques
fonctionnels engendrés par la rétention. La débit-
métrie permet d'objectiver l’anomalie en mesu­ Le diagnostic d'hématurie n'est pas toujours
rant le débit mais aussi quelquefois d ’en suspecter évident. La distinction avec une uréthrorragie est
le mécanisme d’après la courbe de mictiométrie. souvent difficile. L'erreur peut se faire avec des
Bien que la rétention aiguë d'urine soit rare métrorragies, des rectorragies. Certains médica­
chez la femme, elle peut se voir après certaines ments (pyramidon, phénolphtaléïne), certains ali­
interventions obstétricales ou gynécologiques, au ments (rhubarbe, betterave rouge), certains corps
cours de tableaux infectieux ou tumoraux du petit chimiques (porphyrine, hémoglobine, pigments
bassin, dans certains troubles de la statique utérine biliaires) peuvent donner une couleur trompeuse.
ou vésicale, dans certaines lésions uréthrales, dans Au moindre doute, demander un examen cyto-
des lésions neurologiques. logique à la recherche d’hématies. C’est la seule
48 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE

m anière de faire le diagnostic d'hém aturie micros­ possibilité d ’une tuberculose doit to ujours être
copique. L ’utilisation de bandelettes n ’a q u ’une présente à l’esprit. Le traitem ent passe par la
valeur d'orientation. recherche de la cause, l'urographie est donc essen­
Les caractères de l’hém aturie sont essentiels tielle.
pour en préciser le siège :
- Est-elle douloureuse : elle a toute chance de
Malades éprouvant des douleurs lombaires
provenir du rein si la douleur est lombaire, alors
q u ’une douleur hypogastrique ne signe le plus sou­
Elles incriminent volontiers le rein à l'origine de
vent que la distension vésicale,
leur douleur, mais si la douleur a des irradiations
- Est-elle terminale : elle provient sans am bi­
descendantes pelviennes dom inantes, les malades
guité du réservoir vésical, alors que si elle est
totale, on ne peut préjuger de son origine. consultent volontiers leur gynécologue.
Si on retrouve la douleur dans l'angle costo-ver-
Si on voit la malade en période hém aturique, ne
tébral avec des signes urologiques associés, le dia­
pas m a nq uer de pratiquer une épreuve des trois
gnostic de son origine ne souffre guère de doute.
verres, et de faire une cystoscopie : elle m ontre la
Mais une authentique douleur d'origine rénale
lésion vésicale ou l’éjaculation urétérale san­
peut être trom peuse et en imposer pour des tro u ­
glante. Ne pas négliger le toucher vaginal ; il
bles rachidiens avec lesquels elle peut être asso­
retrouve parfois l’envahissement de la cloison
ciée. T oute lésion gynécologique susceptible de
vésico-vaginale et signe l’origine tumorale. L 'exa­
retentir sur le rein impose l'urographie intra-vei-
men bactériologique est le premier examen à p ra ­
neuse, m ême si cette lésion peut expliquer à elle
tiquer lorsque l'on pense que l'hém aturie est p ro ­
seule les douleurs lombaires.
voquée par une cystite. L 'hém aturie per-mens-
truelle peut être liée à une endom étriose vésicale
ou à une fistule vésico-utérine.
Malades ayant une affection gynécologique

Malades ayant des urines troubles U ne affection gynécologique peut retentir sur le
haut appareil et en tra în er une insuffisance rénale.
Ce retentissement rénal apparu quelquefois à bas
Elles ne doivent pas toujours être considérées
bruit, peut ouvrir la scène clinique et être le mode
com me des pyuriques. Il peut s’agir de pertes
révélateur de la pathologie gynécologique. Il peut
vulvo-vaginales mêlées aux urines, de phosphates
quelquefois ne se manifester que par un syndrome
qui disparaissent par acidification, d'urates qui
infectieux général sans aucun signe de localisation.
fondent par chauffage, exceptionnellement de
chylurie. Trois examens de base com pléteront l'explora­
La pyurie la plus authentique ne s’accompagne tion clinique : l'examen cyto-bactériologique des
pas toujours de cystite. Son diagnostic ne saurait urines ( E .C .B .U .) , la créatinémie, l'urographie
se p o rter sans examen cytobactériologique. La intraveineuse (U .I.V .).

E X A M E N C Y T O - B A C T É R I O L O G I Q U E DES U RIN ES

Il perm et de faire le diagnostic d'infection uri­ Prélèvement et transport


naire et d'en préciser le type.
C ette analyse qui est la plus fréquente des inves­ L'échantillon urinaire analysé par le laboratoire
tigations bactériologiques dem andées aux labora­ doit être le reflet le plus exact possible du contenu
toires est fiable et facile à réaliser. N éanmoins, vésical. Il est absolum ent nécessaire d'éviter les
elle doit être effectuée avec rigueur, pour un bon contaminations lors du recueil et les pullulations
usage clinique des résultats. microbiennes lors de la conservation et du trans­
port.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 49

Le recueil des premières urines du matin est - chez les porteurs de sonde urinaire, le prélève­
préférable : les urines ne sont pas diluées par des ment se pratique par ponction de la sonde à
ingestions de liquide et la malade n'a pas uriné l'aiguille, après désinfection et sans ouverture du
depuis 5 ou 6 heures. Il peut se pratiquer n éan­ système de drainage. La collecte des urines accu­
moins à n'im porte quelle heure de la journée mais mulées dans la poche est à rejeter ;
au minimum 4 heures après la dernière miction : - enfin, la recherche étiologique d ’une uréthrite
un délai raccourci peut en tra în er une réduction de nécessite un prélèvement uréthral associé au
la bactériurie et de la leucocyturie. U ne dilution recueil d'urines du prem ier jet.
im portante des urines par des boissons abondantes
ou au contraire une stagnation, modifie les résul­
tats. Il faut en tenir com pte dans l’interprétation Renseignements utiles à fournir au laboratoire
des chiffres fournis par le laboratoire.
La colonisation microbienne normale des orga­ Tous les renseignem ents cliniques qui visent à
nes génitaux externes impose une toilette préala­ faciliter l’exploitation du résultat, intéressent le
ble soigneuse du méat urinaire, de la vulve, des biologiste, surtout si celui-ci n'a pas de contact
grandes et des petites lèvres avec du savon, du direct avec le patient ou le préleveur (examen
Dakin ou un autre antiseptique. Le rinçage doit transmis).
être ab ondant, il se fait à l’eau stérile. Un rinçage Ces inform ations peuvent selon le cas justifier
incorrect peut provoquer des irritations locales ou un contrôle rapide sur un nouveau prélèvem ent,
gêner les cultures si le produit antiseptique est éli­ une transmission en urgence d'un résultat, une
miné dans les urines. mise en œuvre im m édiate d ’explorations com plé­
L’échantillon retenu pour l’analyse est celui du mentaires orientées.
milieu du jet qui est recueilli dans un bocal stérile. Ainsi, le terrain de la patiente ou les circonstan­
L ’importance d'un d énom brem ent fiable des ces cliniques peuvent conduire à tester la sensibi­
bactéries pour une interprétation correcte du lité à des antibiotiques puissants, à tenter un anti­
résultat impose un transport rapide et à défaut de biogram me direct, ou à ty p e r finement une souche
conserver l'échantillon à + 4° centigrade. En isolée. U ne leucocyturie associée à des cultures
effet, de nom breux germes ont la capacité de se stériles, doit faire rechercher le BK à la condition
multiplier rapidem ent dans les urines. Par contre, que celle-ci ne soit pas le reflet de la réaction
le froid n'altère pas leur vitalité. inflammatoire d 'une infection bactérienne stérili­
Un bon procédé consiste à ensem encer dès sée par un début de traitement.
l’émission les urines sur des lames gélosées spécia­ Plusieurs espèces bactériennes peuvent être iso­
lement conçues et prêtes à l’emploi. lées chez des porteurs de sonde à dem eure. En
Le recueil d ’urine de milieu de jet présente de d 'autres circonstances, il s’agit de souillures et le
nom breux avantages. Il est bien accepté par les prélèvement doit être refait.
patientes, facilement répété, indolore et ne risque
pas de provoquer une surinfection, mais d'autres
procédés peuvent être utilisés : Examen microscopique
- une ponction sus-pubienne peut se pratiquer
Il se pratique en deux temps. D ’une part l’obser­
chez un sujet qui n'a pas uriné depuis au moins
vation en cellule de type Malassez d ’un culot de
4 heures. C ’est une m éthode qui assure un recueil
centrifugation ou de sédimentation des urines
aseptique utile si le prélèvem ent en milieu de jet
est impossible ; pour les éléments cellulaires et minéraux, d ’autre
part la coloration de gram pour les micro-organis­
- il faut éviter dans la mesure du possible de mes.
faire un sondage. Il infecte 4 % des m alad es; U n e pyurie ou une hyperleucocyturie sont le
- chez la femme en période d'activité m ens­ reflet de la réponse inflammatoire des tissus inté­
truelle ou ayant des pertes vaginales, il est indis­ ressés par l'infection. L ’appréciation du caractère
pensable de prévoir la mise en place préalable altéré ou non des polynucléaires ne présente que
d'un tam pon vaginal ; peu d ’intérêt. L ’intégrité des cellules est trop liée
- l'utilisation de poches stériles est réservée aux aux conditions de séjour dans l’urine et surtout
nourrissons, aux incontinents, aux porteurs d'uré- aux modalité de centrifugation et de remise en sus­
térostomie. Elles ne doivent être placées que pension du culot.
20 mn au maximum après une toilette locale très L eur mesure peut s’effectuer de manière diffé­
soigneuse ; rente :
50 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

- par cham p microscopique : elle est pathologi­ par le clinicien ou retirées d'un examen antérieur,
que si supérieure à 2 leucocytes, ou encore de l’examen microscopique du prélève­
- par millilitres : est pathologique si supérieure ment. Des conditions particulières sont requises
à 20 leucocytes. pour des bactéries déficientes, pour des germes
D 'a utres laboratoires fournissent sim plement envahissants, po u r des anérobies stricts et pour
une appréciation semi-quantitative (rares, quel­ des levures.
ques, assez nom breux, etc.) suffisante en pratique L 'ensem encem ent sur les milieux de cultures est
courante. réalisé à partir d 'une fraction homogénéisée de
- le débit minute des leucocytes et des hématies l'échantillon urinaire.
selon le protocole d ’Addis H am burger est un test Le d éno m bre m en t des bactéries est apprécié par
plus fin mais qu'il est inutile de coupler à l'examen le nom bre de colonies o btenues en culture, appelé
cyto-bactériologique des urines pour le dépistage U .F .C . (unité formant colonie). La conservation
d 'une infection urinaire. En présence d'une pyu- de la vitalité du germe est donc nécessaire.
rie, le décom pte leucocytaire n'a aucun intérêt. L'observation de bactéries par la coloration de
La présence en grande quantité de cellules grani n'est pas incompatible avec un d én o m b re ­
épithéliales rénales peut faire évoquer une ment nul lorsque les conditions de culture n ’ont
néphropathie. L'observation de cellules épithélia­ pas été adaptées.
les vaginales signifie une contamination lors du Les critères d'interprétation du d énom brem ent
recueil et justifie de refaire le prélèvement. des germes, fixés par Kass ne sont valables que si
La présence de cristaux est banale surtout dans les conditions de recueil et de conservation de
les urines concentrées émises le matin. Seuls les l’échantillon sont correctes.
cristaux de cystine font affirmer l’existence d'un - inférieur à 10'' U .F .C . signifie une souillure,
trouble métabolique. - supérieur à 105 U .F .C . avec leucocyturie,
Les cylindres hyalins n ’ont pas de signification l'infection est certaine,
pathologique. Les cylindres hém atiques signent - supérieur à 105 U .F .C . sans leucocyturie,
une atteinte glomérulaire. Les cylindres leucocy­ l’infection est probable,
taires se rencontrent lors de processus inflamma­ - entre 103 et 1()4 U .F .C . une souillure est plus
toires du parenchym e rénal. L orsqu ’ils sont granu­ vraisemblable en l’absence de traitem ent,
leux ou cireux, ils peuvent évoquer respectivement - entre 104 et 105 U .F .C ., l’interprétation est
une atteinte du parenchyme ou une diminution du plus délicate.
débit urinaire. U ne cause infectieuse est alors plus probable si
L 'interprétation des résultats de l’examen la leucocyturie est élevée. Ce, résultat peut avoir
microscopique n'est pas toujours aisée. U ne leu­ pour origines :
cocyturie associée à des cultures stériles se rencon­
- un prélèvement effectué moins de 4 heures
tre lors du traitem ent d'une infection urinaire,
après la dern-ère miction,
d'un e uréthrite, d ’une tuberculose, d 'une néphrite
- une diurèse abondan te,
intersticielle, de la migration d'un calcul, de cysti­
- un drainage par sonde avec écoulem ent conti­
tes non bactériennes et d'une tum eu r de l'arbre
nue sans stase vésicale,
urinaire ou de son environnem ent.
- un traitem ent anti-infectieux préalable, condi­
A l'inverse, d ’authentiques infections urinaires,
tions défavorables de multiplication du germe (pH
sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi­
urinaire très bas),
ficative peuvent se rencontrer lors de cystites
- une infection d ébu tante,
banales, souvent débutantes et parfois au cours de
- une infection à P seudom onas : plusieurs ger­
certaines pyélonéphrites chroniques. En l'absence
mes accolés ne donnant qu'une seule colonie, le
de signes cliniques, la confirmation par un
n om bre d 'U .F .C . est alors diminué,
deuxième prélèvement est utile.
- une infection par des bactéries qui adhèrent à
la muqueuse vésicale ou qui sont faiblement libé­
rées par le parenchym e rénal.
Enfin, l'existence de bactériuries asym ptom ati­
Culture et dénombrement des germes ques sans signes inflammatoires n'est pas contes­
tée. Mais leur fréquence et leur gravité sont discu­
Les conditions de la mise en culture d'un éch an­ tées. Leur dépistage systématique a été proposé
tillon urinaire sont fixées par le biologiste en fonc­ chez les sujets à risques (grossesse, im munodépri-
tion de son expérience, des inform ations fournies més, d ia b ète ,...).
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 51

Identification des germes réalisé sur le site du laboratoire et si les conditions


classiques de transport et de conservation de
L'identification des germes isolés est nécessaire l'échantillon ne peuvent être respectées.
m ême po ur un prem ier épisode infectieux. Elle est
utile à la fois pour le diagnostic, pour la conduite
du traitem ent, pour différencier un échec th é ra ­ Antibiogramme
peutique d'une récidive par un autre germe et
enfin pour suivre l’épidémiologie d 'une infection La déterm ination de l'antibiogramm e à partir
hospitalière. d'une souche isolée est indispensable m êm e si un
Il est parfois avantageux de com pléter l'idcntifi- traitem ent doit être entrepris aussitôt le prélève­
cation d'espèce par un sérotype, un biotype, un ment fait.
lysotype. Il en est ainsi pour l'Escherichia Coli qui L 'antibiogram m e est réalisé par la m éthode des
est la bactérie la plus souvent rencontrée dans les disques et les résultats fournis habituellement 48 h
urines. après l’arrivée des urines au laboratoire. En g éné­
D 'u ne manière générale, les infections urinaires ral, il existe une bonne corrélation entre l’effica­
sont mono-microbiennes. L'isolement de deux cité clinique et les données de l’antibiogramm e.
germes doit d ’abord faire évoquer une souillure. Mais, celui-ci n'apprécie que l'activité bactériosta-
Les anaérobies ne sont pas recherchés par un tique des produits.
examen cyto-bactériologique des urines standard. Il n'est pas possible de tester in vitro toutes les
Ils sont isolés chez des tarés, des imm unodéprimés molécules utilisables du commerce. Le biologiste'
ou lors d'infections de voisinage digestives ou est souvent conduit à ne choisir qu'un produit
gynécologiques. r e p r é s e n t a t i f d 'u n g r o u p e d 'a n ti -in f e c tie u x
Les mycoplasmes peuvent être facilement lorsqu'il pense que les différences de spectre sont
retrouvés lors d ’uréthrites à partir d'urines du p re­ mineures (exemples : ampicilline et apparentés,
mier jet. Il n ’en est pas de m ême des Chlamydiae céphalosporines de première génération, la plu­
qui nécessitent un prélèvement cellulaire de la part des q uinolones...). Ce qui n'exclut pas que les
muqueuse uréthrale. produits puissent se distinguer par leur pharmaco-
cinétique. Un médicament peut aussi ne pas être
testé si le biologiste pense que la corrélation entre
Méthodes de dépistage les actions in vitro et in vivo est mauvaise (nitroxo-
line).
Des bandelettes réactives immergées dans les Dans les cas graves un antibiogramm e direct à
urines peuvent contribuer à un dépistage. D ’une partir de l'urine peut être tenté. Le résultat connu
part, il est facile de rechercher l'albumine qui n'est 24 h plus tôt doit être contrôlé ensuite par les
pas spécifique d ’un processus infectieux. D 'autre méthodes conventionnelles. U ne meilleure alter­
part, l'utilisation de Microstix perm et d'apprécier native consiste en l’utilisation de certains appareils
de façon grossière l'intensité d ’une culture et récents qui peuvent mesurer par néphélém étrie ou
l'activité nitrate réductase des bactéries présentes par turbidimetrie en 4 à 6 h la sensibilité d ’une
(surtout entérobactéries). L'utilisation de ces b an ­ souche aux antibiotiques.
delettes ne doit pas être considérée com me un
moyen de diagnostic bactériologique mais peut
être recom m andée pour des dépistages de masse. Surveillance biologique d'un traitement
Q uelques appareils de laboratoire récents re n ­
dent possible la recherche et la quantification Elle repose en grande partie sur des contrôles
d ’une croissance bactérienne en milieu liquide cyto-bactériologiques des urines effectués en cours
après ensem encem ent d ’un échantillon urinaire. de traitem ent pour vérifier son efficacité ou dépis­
Cette technique offre l'avantage d ’une réponse ter des sélections de germes résistants ou mutants.
rapide en 3-6 heures. De la fiabilité des résultats C'est également sur l’examen cyto-bactériologi­
dépend le développem ent prochain de ce type que des urines pratiqué une semaine après la fin
d ’équipem ent. du traitem ent, que se vérifie la guérison de l'infec­
Enfin, l’utilisation de lames de milieux de tion urinaire, et c'est grâce à lui que l'on peut
culture, prêtes à l'emploi, à immerger dans les uri­ dépister des réinfections ou des rechutes, en
nes ( Uricult*, Urotube* ...) ne constitute pas un n'hésitant pas à le reprcscrire à intervalles régu­
moyen de dépistage. Il s’agit en fait d ’un mode de liers, pendant plusieurs mois, en cas d ’infection
prélèvem ent fiable, avantageux si celui-ci n ’est pas urinaire grave.
52 E X P L O R A T IO N S U R O L O G IQ U E S E N G Y N É C O L O G IE

C Y T O L O G IE U R I N A I R E DE D É P IS T A G E

Les frottis ne doivent être pratiqués que sur des Lésions vésicales invasives. — On peut obser­
urines limpides. ver :
— des cellules malignes de type transitionnel
avec les critères cytologiques habituels de mali­
Méthode de prélèvement gnité,
— des cellules manifestant une inflexion mal-
Il est souhaitable de recueillir les urines du pighicnne d'où le diagnostic différentiel avec :
matin chez un sujet en restriction hydrique depuis • l'épithélioma du col utérin propagé à la vessie,
la veille. Fixer les urines dès l'émission dans une • l'épithélioma de la marge anale,
solution formolée tam po nnée à volumes égaux. • la lithiase rénale peut en tra în er des altérations
Les urines fixées sont filtrées et les cellules se évoquant un cancer,
déposent sur un filtre millipore qui subit ensuite • les cystites interstitielles qui peuvent entra în er
une coloration de Papanicolaou puis un montage une desquam ation de cellules malpighiennes dys-
sur lame. plasiques.
— des cellules manifestant une inflexion glan­
dulaire d 'o ù le diagnostic différentiel avec :
Frottis urinaire normal
• tum eur de l'endom ètre propagée à la vessie,
• tum eur de l’ovaire,
Les urines normales contiennent des cellules
• endom étriose,
desquam antes provenant de l'épithélium rénal,
• tuberculose rénale : on peut observer des
urétéral, vésical, uréthral. Il s’agit de cellules
amas de cellules très vacuolisées à nucléole p ro é­
urothéliales, parfois bi- ou plurinuclées, de cellu­
minent simulant des cellules néoplasiques asso­
les cylindriques, de cellules malpighiennes, de cel­
ciées à un contexte hém orragique.
lules métaplasiques. En o utre, on observe quel­
ques histiocytes, quelques m acrophages et parfois — des cystites glandulaires provoquant la des­
des cristaux. quam ation de cellules glandulaires hyperplasi-
ques, mucosécrétantes.
• les infections à cytomégalovirus.
Frottis urinaire pathologique

Lésions vésicales. — Papillome à cellules transi-


Rôle du frottis urinaire
tionnelles : le diagnostic en est rendu difficile car
les cellules ne manifestent pas d ’atypie. Parfois,
c ependant on observe quelques amas papillaires. Ils servent au dépistage des lésions néoplasi­
ques.
Lésions vésicales intraépithéliales : Il existe des En gynécologie, leur intérêt est de perm ettre de
critères manifestes de malignité : mettre en évidence les envahissements vésicaux
• taille cellulaire augm entée, secondaires. Mais des causes d'erreurs existent
• noyau irrégulier, hyperchrom atique, à gros aussi bien par défaut que par excès. Ils ne doivent
nucléoles mais le fond de la préparation est peu être q u 'u n élément d'orientation et être complétés
inflammatoire, non hém orragique. par une cystoscopie et une biopsie.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 53

L ’E X P L O R A T I O N F O N C T IO N N E L L E R É N A L E

Le rein a deux fonctions principales, épuration Certains laboratoires expriment m aintenant les
des déchets azotés sanguins et régulation de l'équi­ résultats en unités molaires :
libre hydro-électrique. La filtration glomérulaire - soit créatinémie en /xmol/ml (taux normal
et les fonctions tubulaires de réabsorption et de chez la femme : 53 à 88 ^imol/ml),
sécrétion constitutent les deux étapes qui lui p er­ - créatinurie en m m ol/litre,
m ettent de remplir ce rôle. L'appréciation globale - clearance en m l/seconde.
de la fonction rénale repose sur la connaissance de La valeur normale de la clearance de la créati­
la filtration glomérulaire, première étape de l’éla­ nine est alors de 2 m l/seconde.
boration de l’urine. En prem ière intention et en La filtration glomérulaire varie avec la surface
pratique courante un seul exam en, réalisé à partir corporelle. Dans tous les cas la mesure de la clea­
de données sanguines et urinaires simples, permet rance sera systém atiquem ent rapportée à la sur­
cette appréciation avec une fidélité suffisante : la face corporelle de référence, soit 1,73 n r chez
clearance de la créatinine endogène. Les épreuves l’adulte. La filtration glomérulaire varie égale­
plus complètes perm ettan t d'explorer l'étape ulté­ ment avec l'âge. Même en l'absence de troubles
rieure des fonctions tubulaires, relèvent, quant à rénaux, une réduction m odérée du taux de filtra­
elles, de services spécialisés et ne présentent pas tion existe chez les sujets âgés.
d'intérêt dans le cadre d'explorations pré- et post­ La fiabilité de la clearance de la créatinine est
o pératoires en chirurgie gynécologique. liée au taux sanguin de créatinine rem arqu able­
La clearance rénale d 'une substance est définie ment fixe pour un individu donné. La créatinine
par le nom bre de ml de plasma com plètem ent est un produit de catabolisme musculaire. La créa­
épuré de cette substance en l’unité de temps. Cette tinémie est indépendante du volume de la diurèse
définition est représentée par le rapport suivant : et du régime alimentaire.
A u cours de l'insuffisance rénale la créatinémie
s’élève et la clearance de la créatinine s'abaisse.
C = k ü ^ Un taux de créatinémie supérieure à 20 mg/litre
P évoque une altération de la fonction rénale d'au
moins 50 %.
U est la concentration urinaire de la substance expri­ La clearance rénale globale est la somme de
mée en mg/litre. clearance des deux reins. A près néphrectomie la
V est le débit urinaire exprimé en ml/mn.
clearance de la créatinine est abaissée pro portion­
P est la concentration plasmatique de cette substance
nellement à la fraction de parenchyme rénal fonc­
exprimée en mg/litre.
tionnel soustrait. Toutefois, cette clearance tend à
retrouver une valeur normale au fur et à mesure
Le calcul de la clearance de la créatinine néces­
que se développe l'hypertrophie compensatrice du
site donc le recueil strict des urines de 24 heures rein restant.
pour établir le débit urinaire, le dosage de la créa­ La clearance de la créatinine doit être préférée à
tinine à partir d'un échantillon de ce recueil, le la clearance de l'urée sanguine dans l'évaluation
dosage de la créatinémie à partir d'une prise de de la fonction rénale. L 'urée sanguine, term e
sang effectuée à la fin de la période de recueil des ultime du catabolisme azoté varie, dans certaines
urines. limites, en fonction des apports alimentaires et du
volume de la diurèse, du catabolisme protidique
Les résultats sont exprim és de façon habituelle
endogène. Ces variations sont autant de causes
en unités de masses :
d'erreurs dans l’interprétation de la clearance de
- créatinémie en m g/litre (taux normal chez la cette substance. Toutefois, l'élévation im portante
femm e : 6 à 10 m g/litre, du taux d 'uré e sanguine reste une conséquence
- créatinurie en m g/litre, inéluctable de l'insuffisance rénale et la surveil­
- clearance en m l/m n. lance des taux d ’urée sanguins et urinaires sont
La valeur normale de la clearance de la créati­ nécessaires pour établir le régime protidique de
nine est de 100 m l/m n ± 20. l'insuffisant rénal.
54 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE

CYSTO-URÉTHROSCOPIE

La cysto-uréthroscopie fournit des renseigne­ a bondance em pêche souvent de voir les deux orifi­
ments irremplaçables sur le bas-appareil, com plé­ ces urétéraux.
tant les données de l'examen clinique et de l'exa­
men radiographique. Elle d onne, en effet, une
image précise de l'intérieur du canal uréthral et du Cystoscopie
réservoir vésical. Elle perm et de m esurer la capa­
cité vésicale et un éventuel résidu. O n utilise des endoscopes à lumière froide qui
Le risque de l’examen est de provoquer une c om prennent :
infection, quelles que soient les précautions - une gaine dans laquelle se glisse un mandrin.
d ’asepsie que l’on ait pu prendre. 11 existe en effet En cystoscopie exploratrice on utilise en général
des germes dans la partie initiale de l'urèthre que un calibre n° 16 CH. La gaine est munie d ’un robi­
le cystoscope peut faire p énétrer dans la vessie. net sur lequel se branche le liquide de lavage,
C ette infection peut être dram atique chez un dis­ - dans la gaine pénètre l'optique sur laquelle se
tendu à urines claires, circonstance relativement branche le conducteur de lumière froide. Il existe
rare chez la femme. Chez la femme, il n'y a prati­ plusieurs types d'op tique, selon l'angle et l'orien­
quem ent pas de contre-indications en dehors des tation du champ. La plus utilisée est l'optique
uréthrites et des cystites où sa pratique est en foroblique de 70".
outre très douloureuse. Lorsque l’examen n'est Un système o p éra teu r nécessite une gaine de
pas urgent, il vaut mieux le différer si la malade a plus fort calibre (22 CH ou plus). On peut ainsi
ses règles ou une infection vaginale. La prise introduire une sonde urétérale p ar une filière
d'antibiotiques encadrant l'examen ne se justife indépendante. Une molette perm et de guider la
que lorsque les urines sont infectées. sonde en direction du méat urétéral et de la m on­
Le retentissement fréquent de la pathologie
ter.
gynécologique sur le bas appareil justifie l'utilisa­ Les urétéro-pyélographies rétrogrades s'effec­
tion routinère de la cystoscopie en gynécologie. tuent avec une gaine de calibre 22 à 24 CH en utili­
Les indications principales sont les suivantes : sant des sondes bouchon de Chevassu dont l'extré­
- l'incontinence urinaire. mité renflée s'adapte au méat urétéral.
- le bilan d'extension d'un cancer, en particulier
du col utérin.
- les algies pelviennes accom pagnées de symp­ Technique de l'examen
tômes urinaires,
- les saignements dont l'origine gynécologique Il est exceptionnel que l'on ait recours à l’anes-
n ’est pas prouvée en particulier au m om ent de la thésie générale ou péridurale chez la femme, sauf
ménopause. en cas de cystalgies, de cystite, de petite vessie
Les lésions traum atiques présumées de la vessie intolérante, ou pour pratiquer une biopsie.
ou des uretères' en pratique gynécologique ou obs­ La malade doit d ’abord évacuer sa vessie. Si une
tétricale. débitm étrie est nécessaire, il faut la pratiquer à ce
- les fistules urogénitales, m om ent là. L'aspect des urines est noté : en pré­
- la ménourie, sence d'urines purulentes, il est préférable de dif­
- et d une façon générale, chaque fois q u ’une férer l'examen.
pathologie endovésicale est soupçonnée. La malade mise en position gynécologique, fait
En cas d ’hém aturie, la cystoscopie sera effec­ l'objet d 'une toilette vulvaire soigneuse. En cas de
tuée sans délai. Toutefois, si l’hém aturie est term i­ sténose m éatique, on peut être am ené à faire une
nale et s’accompagne de pollakiurie et de brûlures dilatation ou une méatotom ie.
mictionnelles, une cystite est vraisemblablement Q u an d le cystoscope est en place, on retire le
en cause ; il vaut mieux retarder l’examen. mandrin. S'il y a un résidu, des urines s'écoulent,
Si l'hém aturie est totale et isolée avec un cliché on en mesure le volume en les recueillant dans un
de l’appareil urinaire sans préparation normal, il récipient stérile pour un examen cyto-bactériologi-
est préférable de la pratiquer en sachant que son que éventuel. On lave ensuite la vessie avec du
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 55

sérum physiologique puis on introduit l'optique et En cours de remplissage, les aspects constatés
on remplit le réservoir pour obtenir une bonne peuvent se modifier : l'apparition d'une hém aturie
réplétion vésicale. en nappes est assez suggestive de cystite intersti­
tielle. A la fin de l'examen, on évacue la vessie en
A près avoir branché la lumière, on explore la
retirant l'optique du mandrin, et on note la ca pa­
totalité de la cavité vésicale. Le repérage des
cité qui. norm alem ent, est de 200 à 300 cc environ.
lésions se fait selon le quadrant horaire. On exa­
mine successivement les faces latérales, postérieu­
res et supérieures de la calotte (où se trouve une
Uréthroscopie
bulle d'air). Elles sont souples. La face postérieure
est souvent déprim ée par la saillie de l'utérus.
L'uréthroscopie se pratique à l’aide d ’une opti­
Elles sont tapissées par une muqueuse mince,
que directe sous perfusion perm anente. Il faut
ja u ne rosée, à la surface de laquelle courent de
noter les points suivants :
petits vaisseaux. U n e trabéculation fine traduit
l'em preinte de faisceaux musculaires et corres­ - l'aspect de la jonction uréthro-vésicale qui
pond souvent à une vessie hyperactive. Des m odi­ doit apparaître sous forme d'une crête aiguë,
fications plus nettes avec présence de saccules ou - la présence ou l’absence de replis pseudo-poly-
de diverticules entre les colonnes musculaires sont poïdes au niveau de la jonction uréthro-vésicale,
la traduction de troubles de l’évacuation vésicale. témoin d'un état infectieux,
Le col se voit en retirant l'endoscope, sous la - l'état de l'urothélium qui ne doit pas être
forme d'un relief en croissant de coloration nette­ rouge ou hypervascularisé,
ment plus rouge que le reste de la muqueuse dont - la présence de points jaunes traduit une infec­
le versant supérieur est saillant, mais dont le ver­ tion glandulaire,
sant postérieur se poursuit en pente douce vers le - l'épaisseur de l'urothélium. En cas de troubles
trigone. trophiques, il est mince et les vaisseaux sous-
Le trigone est bordé, en arrière par la barre urothéliaux peuvent être nettem ent visibles,
inter-urétérale, aux extrémités de laquelle on - on peut parfois apercevoir l’orifice d'un diver-
aperçoit les orifices urétéraux à 4 heures et à ticule uréthral,
8 heures. Sa muqueuse est lisse et plus rosée que - si la malade n'est pas anesthésiée, les modifi­
celle de la calotte. Les capillaires y sont plus n o m ­ cations m orphologiques de la jonction uréthro-
breux. Chez la femme m énopausée, la muqueuse vésicale à la toux et à la contraction du plancher
est plus pâle. Les orifices urétéraux ont générale­ pelvien peuvent fournir une inform ation sur l’état
ment l'allure d ’une fente, par laquelle se produit sphinctérien : chez la femme normale, la jonction
l’éjaculation. Un orifice arrondi, immobile est uréthro-vésicale doit d em eu rer fermée lors des à-
anormal et peut être l’indice d'un reflux vésico- coups de pression intra-abdominale, et toute co n­
urétéral. Ces repères perm ettent de localiser les traction du plancher pelvien doit la surélever et
lésions vésicales éventuelles. l'occlure.

E X P L O R A T IO N S R A D I O L O G I Q U E S

Ces investigations doivent perm ettre, d'une part A R B R E U R IN A IR E SANS


d'apprécier le retentissement éventuel de la p ath o ­
PR É PA R A T IO N
logie pelvienne en cause, d'autre part de recher­
cher une anomalie associée du tractus urinaire,
qu'elle soit congénitale ou acquise.
Parmi les nom breuses techniques dont dispose L'arbre urinaire sans préparation est le docu­
la radiologie, le couple arbre urinaire sans p rép a­ ment de base, il doit être réalisé m ême s’il n ’est
ration et urographie intraveineuse est essentiel : pas suivi d ’une injection iodée. Il perm et habituel­
Normal, il perm et de présum er de l’intégrité de lement d ’analyser la position, la taille et les
l’appareil u rin aire ; anorm al, il oriente les investi­ contours des reins ; il dépiste des opacités a n o r m a ­
gations com plém entaires à réaliser les, calciques en particulier, se p rojetant sur
56 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

l'arbre urinaire ; il précise les différents repères corticales rénales où il est filtré par les glomérules
rétro-péritonéaux (contours des psoas, graisse (10e à 30e seconde). Si l'opacifiant est injecté rapi­
pro-péritonéale des flancs) ; il décèle enfin les dem ent en quantité suffisante, un cliché réalisé
masses et les calcifications pelviennes, souvent dans ces temps m ontre une « néphrographie corti­
d'origine gynécologique (Fig. 29). cale », visualisant parfaitem ent le cortex et les
Dans certains cas, des coupes tom ographiques colonnes de Bertin, opacifiés, alors que la m édul­
rénales sont effectuées. Elles perm ettent de m esu­ laire ne l'est pas encore (Fig. 30).
rer les reins, de localiser avec précision certaines Le produit progresse ensuite dans les tubules
calcifications, et parfois d'apprécier l'épaisseur du rénaux et parvient à la 3 e minute dans les petits
parenchym e rénal. calices. Un cliché pratiqué dans la 2 e minute réa­
lise une « néphrographie cortico-médullaire »,
objectivant le parenchyme rénal fonctionnel
autour d e ’ la clarté graisseuse et liquidienne du
sinus rénal (Fig. 31).
U R O G R A P H IE IN T R A V E IN E U S E
Les petits calices doivent ap paraître en même
temps, au cours de la 3 e minute.
L’opacification des javités pyélo-calicielles se
L'injection d'un produit de contraste iodé à éli­
fait passivement alors que le produit de contraste
mination exclusivement rénale perm et une étude
progresse dans les uretères de façon péristaltique.
morphologique de l’ensemble du tractus urinaire.
La vessie com m ence à apparaître dès la 5 e ou la
A près injection, le produit de contraste diffuse
10e minute, la réplétion étant obtenue après un
dans l'organisme, en particulier dans les artères
tem ps extrêm em ent variable.
Enfin, l'urèthre peut être exploré en cours de
miction ; mais parfois, le contraste obtenu est
insuffisant.

F i g . 29 — A.U.S. P. : Les deux reins sont visibles, ainsi que Fie;. 30 — Néphrographie corticale.
les psoas. A l'étage pelvien, volumineuse masse calcifiée sus-
vésicale : fibrome utérin.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 57

Anatomie radiologique

Le parenchym e rénal. — Le parenchyme rénal


est exploré précocem ent dans les cinq premières
minutes, lorsque la concentration du produit de
contraste y est maximum.
- Les contours rénaux sont en principe régu­
liers; ils peuvent présenter des encoches (lobula-
tions fœtales) ou des bosselures (en rapport avec
un organe voisin), chacun de ces aspects pouvant
être discuté avec des anomalies du parenchyme.
- La taille des reins dans leur grand axe est de
trois vertèbres et demi. O n accepte une différence
de 15 mm, toujours dans le grand axe, entre les
deux côtés.
- L'épaisseur du parenchyme fonctionnel est
compris entre 25 mm sur la convexité et 35 mm
aux pôles. Cette épaisseur est au mieux appréciée
par la néphrographie cortico-médullaire.

Les cavités excrétrices. — Les petits calices doi­


\ vent apparaître en même temps à la 3 e minute :
c ’est le seul élément fonctionnel que donne l'u ro ­
graphie intraveineuse.
En effet, l'intensité et la célérité de leur opacifi­
cation ne témoignent pas de la qualité du p a re n ­
chyme exploré.
F ig . 31 — Néphrographie cortico-médullaire.
La morphologie des cavités rénales est ex trê m e­
ment variable. Il y a dans chaque rein 4 à 20 petits
calices, insérés sur 2 à 5 tiges calicielles. Par con­
tre, l'aspect radiologique du petit calice normal est
De ces quelques données découlent les grandes constant : il est fait d'une portion évasée, la
phases de l’examen : cupule, qui s’insère à angles aigus sur la papille au
• clichés, ou de préférence coupes tomographi- niveau du fornix. De profil, la saillie papillaire est
ques précoces pour obtenir de bonnes « néphro- bien visible, donnant un aspect concave en dehors
graphies », à la cupule. Cette concavité est fondam entale, car
• radiographies de tout l’arbre urinaire, aire de nom breux processus pathologiques parenchy-
vésicale comprise dès la 3 e minute et, par ex e m ­ mateux infectieux en particulier, et toutes les sta­
ple, aux 5.c, 10e et 15e minutes, ses urinaires pyélo-calicielles s’exprim ent par
• incidences de << profil vrai » et « face vraie » « une perte de concavité » des petits calices.
des reins en début d ’exam en, Les cupules calicielles sont réunies par la ligne
• incidences centrées sur la vessie en réplétion. de H odson, parallèle au contour du re in ; une
• clichés permictionnels si possible, augm entation localisée de la distance entre petit
• enfin, toujours un grand cliché post-miction- calice et cortex doit faire rechercher un processus
nel. expansif à ce niveau.
En fait, cette urographie intraveineuse « stan­ Les tiges calicielles sont de calibre variable, en
dard » n’est q u ’un schéma. L ’exploration doit être fonction de l'état d'hydratation du patient, et de la
réalisée pas à pas, et adaptée à chaque cas. Bien conformation anatom ique du sinus rénal. Elles
souvent, des incidences particulières des reins, des peuvent être interrom pues plus ou moins partielle­
coupes to m ographiques, une seconde injection, ment par des em preintes vasculaires, qui disparais­
une compression urétérale, ou même une épreuve sent en réplétion complète.
au Lasilix* com pléteront et préciseront les infor­ Le bassinet prend également des formes multi­
mations en fonction du contexte. Toutefois, on ples, à côté de son aspect triangulaire typique. 11
évitera une débauche de clichés inutiles. peut être arrondi, « globuleux », sans être p a th o ­
58 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

logique. Sa position perm et de distinguer des bas­ proche de l'horizontale. Parfois on observe sur un
sinets intra-sinusaux, étroits et horizontaux, et des cliché l’éjaculation urétérale, com me une image
bassinets extra-rénaux, plus larges et verticaux linéraire o paqu e dans le prolongem ent du segment
(Fig. 32). intra-vésical. Celle-ci ne doit pas être confondue
avec un abouchem ent ectopique.
L 'u re tè re . — Il com prend quatre portions : La progression de l'urine opacifiée se fait dans
- Le segment lombaire est souvent un peu obli­ l'uretère de façon péristaltique : il est donc normal
que en bas et en-dedans, en fait de trajet très de ne pas le voir en entier sur chaque radiogra­
variable selon la morphologie du psoas. Ainsi, il phie. Par conséquent, l'exploration devra co m p o r­
peut se projeter, sur des clichés de face, en dehors ter un nom bre suffisant de clichés, afin de visuali­
des apophyses transverses, sur celles-ci, ou même ser la totalité du conduit (Fig. 33).
sur les pédicules lombaires, sans être pathologi­ Le calibre urétéral est très variable, selon la pro­
que. gression de l'onde péristaltique bien sûr. mais
- Le segment iliaque correspond au détroit aussi selon ses rapports avec les organes voisins. Il
supérieur, région ou l’uretère croise les gros vais­ peut en outre présenter des rétrécissements par
seaux. En principe incurvé à concavité externe, em preintes vasculaires : il s'agit de plages transpa­
son trajet est souvent sinueux et moulé sur les axes rentes obliques, interrom pant l'opacifiant iodé, se
vasculaires. raccordant à angles aigus avec la paroi urétérale.
- Le segment pelvien décrit une courbe à conca­ Ces em preintes ont la caractéristique d 'être varia­
vité supéro-interne, et sa partie inférieure, intra- bles avec le péristaltisme, de dim inuer ou dispa­
ligamentaire est mal explorée par les incidences de raître sous compression. Les plus classiques sont
face, du fait de son obliquité. Des clichés de 3/4 celles déterm inées par les vaisseaux iliaques (à
visualisent beaucoup mieux cette portion. droite et à gauche), la veine ovarienne (à droite)
- Le segment terminal est intra-vésical : il (Fig. 34). Les autres peuvent traduire le dévelop­
mesure environ 1,5 cm. présente un aspect effilé. pem ent d'une circulation collatérale artérielle e t/

F ig . 32 — Aspect normal des cavités pielocalicielles. F ig . 33 — Uretères normaux.


E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE 59

trés doivent mériter l'attention : le « trop bel u re­


tère » et l'absence ap parente d'un arbre urinaire.
- La visibilité, sur plusieurs clichés successifs,
d'un même segment ou de la totalité d'un uretère,
même s'il n’est pas élargi, doit faire soupçonner
l'existence d ’une gêne à l’écoulem ent urinaire. Il
convient alors d'exam iner avec attention la partie
distale de l'opacification, souvent au moyen de cli­
chés centrés, afin de préciser si possible la nature
de l’obstacle. On doit également rechercher des
signes débutants de retentissement sur les cavités
pyéliques : petit retard d ’apparition des calices,
ém oussem ent des fornix ou m ême perte de conca­
vité des papilles. Dans les cas difficiles, on pourra
s’aider d 'une épreuve de charge au Lasilix, qui
confirmera la dilatation débutante.
- L'absence apparente d'un arbre urinaire évo­
que a priori l'existence d'un rein unique. Ce dia­
gnostic ne peut être retenu qu 'après avoir pris plu­
sieurs précautions, essentiellement en examinant
avec attention des clichés très tardifs : en effet,
ceux-ci peuvent dévoiler la présence de cavités très
dilatées, mais mal visibles car peu denses, signant
l'existence d'un obstacle urétéral sévère. D 'autre
fois on découvrira difficilement un petit rein ecto-
pique, souvent pré-sacré, dont les cavités se
confondent avec les reliefs osseux. Il faudra enfin
penser à la possibilité d ’une th rom bose récente de
F ig . 34 — Empreinte urétérale par le pédicule ovarien droit. l'artère rénale, em pêchant bien sûr toute opacifi­
cation urinaire, avant d ’affirmer le diagnostic de
rein unique congénital. Dans ce dernier cas, on
sera conforté par la grande taille du rein existant,
dite « com pensatrice ».
ou veineuse en rapport avec un processus p atholo ­
gique voisin. Exceptionnellement, elles peuvent
provoquer une stase sus-jacente. Ces variations de La vessie. — La m orphologie de la vessie est par
calibre peuvent faire discuter des dilatations nature variable, selon son état de réplétion et les
pathologiques, en particulier dans le pelvis. rapports avec les structures digestives et génitales.
Enfin, un uretère fin n ’est pas nécessairement Un utérus très antéversé, m êm e de volume n or­
norm al, surtout s’il prend un aspect rigide ou mal, inscrit une large em preinte sur le dôm e vési­
anguleux. Il peut s’agir alors d'une infiltration de cal. Les clichés réalisés en début d'urographie
la paroi urétérale, mais il existe le plus souvent intraveineuse, alors que la vessie est peu remplie,
une stase urinaire en am ont qui confirme l’exis­ sont essentiels : ils p erm ettent, en effet, de dépis­
tence du processus pathologique. ter de petites lésions pariétales, qui pourraient
L 'u retère présente donc une grande variabilité passer inaperçues plus tard du fait de la densité
de trajet, de calibre et d'aspect, et il est souvent trop élevée du produit de contraste (Fig. 35).
difficile d'affirmer le caractère pathologique d ’une Lin cliché post-mictionnel doit toujours être réa­
image radiologique. Il faut alors s'attacher à com ­ lisé, afin de rechercher un résidu. O n tiendra
p arer les différents clichés, à observer en scopie un com pte, pour l'interprétation de celui-ci, des
segment douteux, afin d ’en préciser le caractère conditions psychologiques particulières q u ’impose
pathologique ou non, en particulier sur la dispari­ l’examen de la patiente.
tion ou la persistance du péristaltisme physiologi­ - Au total l'urographie intraveineuse associée à
que. l'arbre urinaire sans préparation est nécessaire et
Sans décrire ici les images pathologiques de suffisante p o u r affirmer l’intégrité du tractus uri­
l'urographie, deux aspects fréquem m ent rencon­ naire. En cas d'anom alie, elle oriente le choix des
60 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

- La cystographie descendante au décours de


l'urographie intraveineuse peut déjà ap p o rte r des
inform ations utiles sur des incidences de face, ou
surtout de profil ou de 3 /4 p o ur éviter les sup e rpo­
sitions osseuses. En cours de miction l’infundibuli-
sation du 1/3 supérieur du conduit apparaît mani­
feste. Si l'on recherche un reflux vésico-urétéral
une cystographie mictionnelle en fin d'urographie
doit être dem andée. Elle peut le révéler. Ce dia­
gnostic doit être impérativement contrôlé par une
cystographie rétrograde. C ependant la m orpholo­
gie détaillée et précise de l'urèthre et du col vésical
ne peut être apportée faute de contraste suffisant
de cette façon.
La technique d ’opacification au titanate de
baryum (voir p. 65) utilisée par le colpocysto­
Fig. 35 — Cystographie en semi-réplétion : envahissement
pariétal gauche. gram m e peut de façon surprenante d on ner des
images déjà plus significatives dans la mise en évi­
dence d'un diverticule ou d 'un e fistule uréthro-
investigations com plém entaires à réaliser. Elle est
vaginale. L'uréthro-cystographie rétrograde à
utile chaque fois q u 'une intervention risque de
l’aide d'une seringue à em bout conique bien ada p­
retentir sur la voie excrétrice.
tée à l’orifice m éatique peut donner de belles im a­
Contre-indications et précautions : ges. La fig. 63 m ontre un diverticule dont on ap e r­
- L'existence, dans les antécédents, d'un acci­ çoit parfaitem ent le collet sur une vue de 3/4.
dent cardio-respiratoire m a jeur après injection - Le procédé malgré tout le plus sûr est celui
iodée est la seule contre-indication absolue de utilisant un cathéter à double ballonnet, l'un gon­
l’urographie intraveineuse. flé au-dessus du col vésical, l’autre au ras du méat.
- Par contre, la survenue de manifestations Il existe actuellement des modèles de sonde bien
allergiques mineures autorise la réalisation de adaptées à cette technique. Les deux ballonnets
l’exploration, à condition que toutes les mesures sont gonflés avec le produit de contraste dilué.
préventives (corticothérapie, anti-histaminiques, L 'urè thre est rempli grâce à un troisième conduit à
possibilités d ’une réanimation cardio-respiratoire) l’aide de 4 à 8 cc de liquide de contraste non dilué.
soient prises. Les clichés sont pris com m e précédem m ent de
- Certains états pathologiques nécessitent une face, de profil, de 3/4.
attention particulière :
O n utilisera de faibles quantités de produit de
contraste non hyperosmolaire chez le diabétique,
le myélomateux, l’insuffisant cardiaque et le co ro­ É C H O G R A P H IE R É N A L E ET V É SIC A L E
narien.
O n hydratera systématiquement le diabétique et
surtout le myélomateux, par voie orale ou intra­ - Les reins sont pratiquem ent toujours explora-
veineuse, et on surveillera attentivem ent leur bles, en dehors des ectopies rénales. Ils présentent
fonction rénale au décours de l’examen. une forme variable selon le plan de coupe, et il est
parfois difficile de distinguer certaines variantes
morphologiques de petites masses tumorales. Le
parenchyme est constitué d'une bande hom ogène,
faiblement échogène et bien limitée en dehors par
la capsule. D ans les meilleurs cas, le cortex et la
U R É T H R O -C Y S T O G R A P H IE médullaire sont dissociables. La région sinusale est
par contre très échogène du fait de son contenu
graisseux ; ses contours externes sont irréguliers,
- L ’uréthro-cystographie occupe une place en rapport avec les colonnes de Bertin et les pyra­
im portante dans l’exploration des dysuries et de la mides de Malpighi (Fig. 36). Les petits calices ne
pathologie uréthrale féminine. sont pas visibles chez une patiente à jeun, et, dans
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 61

- La vessie est étudiée par voie sus-pubienne,


en réplétion com plète, la phase urinaire pe rm e t­
tant une parfaite exploration pariétale. L'explora­
tion vésicale peut être également réalisée par voie
trans-uréthrale : la sonde, située au centre de la
vessie remplie, perm et une exploration re m a rq u a ­
ble de sa paroi.

Indications. — En pathologie urologique,


l'arbre urinaire sans préparation doit toujours être
associé à l'échographie. Ces deux explorations
peuvent p erm ettre de se passer de l’urographie,
en particulier dans les coliques néphrétiques au
stade aigu et certaines insuffisances rénales. Les
ultra-sons sont indiqués dans l’étude des masses
rénales, des gros reins muets, des pathologies kys­
tiques. Ils dépistent et surveillent les dilatations
pyélocalicielles, évitant la répétition des urogra­
phies intraveineuses. Ils explorent enfin avec p ré­
F ig . 36 — Echographie rénale droite normale, c o u p e lo n g itu ­ cision la pathologie vésicale tumorale.
d in a le .
- L orsqu’une échographie gynécologique est
réalisée, l’exam en doit être étendu de façon routi­
les m êmes conditions, l'épaisseur du bassinet sur nière aux aires rénales, la vessie étant obligatoire­
une coupe transversale (Fig. 37) doit être infé­ ment visualisée au cours de l’examen pelvien.
rieure à 1 cm. D ans le cas contraire, seule l'u ro ­ C ette exploration ne perm et pas de se passer de
graphie perm et de trancher entre distension l'urographie si un geste chirurgical est envisagé.
m odérée et variante m orphologique. - Enfin, la place des ultra-sons est maintenant
- Les uretères n orm aux ne sont pas explorables. essentielle p our le guidage des ponctions du
En cas de dilatation, seule leur portion rétrovési- parenchym e rénal, des kystes et bassinets dilatés
cale est visible, le reste étant masqué par les gaz (opacifications, drainages, repérage pour la chi­
digestifs. C ’est la raison pour laquelle la cause rurgie per-cutané intra-pyélique), et surtout dans
d ’une obstruction urétérale est rarem ent précisée les situations particulières que représentent
par l’échographie. l'insuffisance rénale et la grossesse, envisagées
plus loin.

O P A C IF IC A T IO N S D IR E C T E S D E LA
V O IE E X C R É T R IC E

P yélographie an téro g ra d e. — Il s’agit de l’opa-


cification des voies excrétrices supérieures après
ponction à l'aiguille fine du bassinet (Fig. 38).
Réalisée sous anesthésie locale, en l'absence de
trouble de la coagulation, c’est une exploration
simple p erm ettant le bilan complet d 'u n e disten­
sion urinaire au-dessus d'un obstacle urétéral. Elle
ne peut être réalisée que s’il existe une dilatation
des cavités pyéliques. Son risque théorique est
l’infection de l'urine de stase, en pratique peu fré­
quente. U ne fuite périrénale de produit de con­
traste n ’est pas rare, mais, en général, asy m ptom a­
F i g . 3 7 — Echographie rénale droite, c o u p e lo n g itu d in a le . tique. Il peut se manifester après l’examen une
D ila ta tio n p y é lo -c a lic ie lle . réaction douloureuse de quelques heures, qui
62 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

F i g . 38 — Pyélographie Antérograde : s té n o s e e x trin s è q u e d e Fig. 39 — Urétéro-Pyélographie Rétrograde normale.


l’u r e tè r e lo m b a ire d ro it.

incite à garder les patients une jo u rn ée , comme Indications. — Ce sont essentiellement les a n o ­
après toute exploration radiologique invasive. malies de la voie excrétrice,-en particulier les obs­
Enfin la pyélographie antérograde constitue le tructions urétérales, lorsque le bilan urographique
geste initial de la néphrostom ie per-cutanée qui n'est pas suffisamment significiatif.
perm et un drainage transitoire des cavités rénales. Le choix entre les deux techniques semble
C ette technique est décrite ailleurs. devoir être fait non pas sur les caractères de la sté­
nose, mais plutôt en fonction de l'importance de la
U rétéropyélographie rétro g rad e. — L ’urétéro- stase et des possibilités thérapeutiques que l'on
pyélographie rétrograde a le mérite, outre l'explo­ prévoit.
ration de la vessie, d’être facilement bilatérale, et Ainsi la pyélographie antérograde sera préférée
d ’être réalisable m ême s’il n ’existe pas de disten­ si l'obstacle est sévère et si l'on envisage la réalisa­
sion de l’arbre urinaire. Peu agressive chez la tion d ’une néphrostom ie per-cutanée transitoire
femme, elle présente un risque infectieux im por­ dans l'attente d'un geste chirurgical curatif ou pal­
tant, en particulier s’il existe une stase urinaire. liatif. Par contre l'urétéropyélographie rétrograde
Ceci incite à la réaliser quasi exclusivement en p ré­ garde tout son intérêt dans les lésions peu obstruc-
opératoire immédiat, q u ’il s'agisse d'un geste chi­ tives de l’arbre urinaire.
rurgical ou d ’un montée de sonde. Des échecs sont
possibles, par impossibilité de cathétériser les ori­
fices urétéraux. D ans tous les cas, quelques pré­ O P A C IF IC A T IO N S V A S C U L A IR E S
cautions sont indispensables : ne pas introduire de
bulle d ’air ; injecter lentem ent peu de produit au
début, quitte à réaliser d'autres clichés après ré­ Il existe m aintenant deux type d ’artériographies
injection ; term iner systém atiquem ent par un cli­ rénales, selon la qualité des renseignem ents
ché d ’évacuation (Fig. 39). dem andés :
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 63

- L ’angiographie numérisée par voie veineuse a


le mérite principal de sa faible agressivité. Réali­
sée par injecion antibrachiale, elle perm et
d'apprécier le nom bre, la situation et l’état des
artères rénales. Par contre, elle n'apporte pas
d'information précise sur le parenchyme rénal, du
fait de l’opacification simultanée des structures et
des vaisseaux digestifs. Elle est donc utilisée, en
vue d 'un e cartographie pré-opératoire (Fig. 40).
- L 'artériographie rénale par cathétérisme selon
Seldinger présente les aléas de l’abord artériel
fémoral ou axillaire. Elle peut être convention­
nelle, ou numérisée, ce dernier cas p erm ettant une
réduction non négligeable de l'irradiation et de la
quantité de produit de contraste injectée. La place
de l’artériographie rénale a considérablement
diminué avec l’avénem ent de l’échographie et de
la tom odensitom étrie. Elle garde des indications
dans l’exploration des petits processus tu m oraux,
elle ne peut en aucun cas être remplacée par
l'angiographie par voie veineuse, dont la précision
est insuffisante dans ces cas (Fig. 41).
Les opacifications veineuses restent très utiles
pour l'appréciation du retentissement de certaines
néoplasies pelviennes, de tous les cancers du rein,
ainsi que pour le diagnostic des fibroses rétro-péri-
tonéales.
Il s’agit le plus souvent d'iliocavographies infé­ F i g . 41 — Artériographie rénale droite selon Seldinger :
rieures réalisées par ponction simple des veines bonne visibilité de la vascularisation rénale et péri-rénale.
fémorales. Elles perm ettent de visualiser la sté­ (Abcès du pôle supérieur du rein.)
nose, d ’en apprécier la cause, compression simple,
carcinose ou adénopathie, et d ’objectiver la p ré­
sence d ’une throm bose associée.

T O M O D E N SIT O M É T R IE

La tom odensitom étrie fournit des coupes trans­


versales et donne des inform ations morphologi­
ques et densitométriques sur les organes étudiés.
Ces images sont obtenues par l’analyse sous des
angles différents de l’absorption d'un très fin fais­
ceau de rayons X par les tissus. Les milliers de
mesures obtenues sont traitées en ordinateur par
calcul matriciel, aboutissant à une reconstruction
bidim ensionnelle de la région explorée (Fig. 42).
La tom odensitom étrie est particulièrement effi­
cace dans l’exploration des masses rénales et rétro-
péritonéales. Elle l’est également dans l'étude des
fibroses rétropéritonéales, des obstructions urété­
rales non lithiasiques (Fig. 43). A l’étage pelvien,
les perform ances de la scannographie sont m oin­
F i g . 4 0 — Angiographie
numérisée par voie veineuse : bonne
dres, du fait de la proximité des structures digesti­
visibilité du tronc de l’artère rénale droite. Exploration ves, qui créent certains artéfacts. L ’exploration du
insuffisante du parenchyme rénal. petit bassin nécessite une technique très précise,
64 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

de profil qui ont apporté les inform ations les plus


utiles.
En 1961 Bethoux et Bory [1] proposent le colpo­
cystogramme pour l’étude du com po rtem en t
stato-dynamique de la totalité des viscères pelvi-
périnéaux dans les conditions physiologiques et
pathologiques.

Technique du colpocystogramme

Principe de la m éth o d e. — Elle a pour but de


fixer sur un docum ent le maxim um d ’amplitude de
l’animation viscérale entre les deux contractions
musculaires antagonistes. A près l’opacification de
F ig . 42 — Tomodensitométrie rénale : a sp e c t n o rm a l d e s tous les viscères pelvi-périnéaux, la patiente est
d e u x re in s , 20 s e c o n d e s a p rè s in je c tio n ra p id e d e p r o d u it d e
c o n tra s te .
placée en position debout. Deux clichés du bassin
sont successivement pris en incidence de profil
strict :
• le prem ier cliché lors de l'effort de retenir
maximum, m ettant en jeu la contraction du plan­
cher pelvien ;
• le deuxième cliché lors de l'effort de pousser
maximum.
D 'em blée il apparaît que d ’un cliché à l'autre les
viscères ont suivi un déplacement et pour les viscè­
res creux des modifications de contour. A u repos,
com m e on peut le voir sur un écran de scopie,
position et aspect des viscères sont intermédiaires.
Le décalque sur un m ême papier transparent des
contours du cadre osseux pelvien, puis des viscères
du prem ier et du deuxième cliché, réalise le dia­
F ig . 43 — Tomodensitométrie rénale : é n o rm e tu m e u r du gram m e cinétique qu'est le colpocystogramme.
re in d r o it, h é té r o g è n e , a v e c a d é n o p a th ie s e n g lo b a n t la v e in e
c av e in fé rie u r e .
T echnique du colpocystogram m e de B ethoux.
— Préparation de la patiente
p our des résultats satisfaisants en cas de lésions Il est indispensable de la rassurer et de lui expli­
circonscrites bénignes ou malignes, mais decevants quer les différents temps de l'examen afin de
dans l’étude des processus infiltrants, néoplasi- s'assurer de sa coopération. Elle n ’est pas à jeu n,
ques en particulier. Enfin, la tom odensitom étrie ni préparée, les m êmes règles que pour l'hystéro-
est souvent utile dans les complications post-opé- graphie sont appliquées (en dehors des règles, en
ratoires, alors que les aufres techniques, ultra-sons dehors de toute infection génitale et urinaire et en
en particulier, peuvent être en difficulté du fait de début de cycle).
l’iléus réflexe et du matériel de drainage gênant
l’exploration. — L ’opacification viscérale
La patiente est placée en position de la taille à la
partie inférieure de la table radiologique horizon-
talisée. L ’opacification se fait dans l'ordre sui­
vant :
COLPOCYSTOGRAM M E
—vessie : après sondage évacuateur, instillation
vésicale lente de 50 ml d'un produit de contraste
L ’étude radiologique des troubles fonctionnels hydrosoluble. C ette quantité suffit à visualiser la
uréthro-vésicaux a précédé celle des prolapsus partie inférieure de la vessie, dont le co m p o rte­
vaginaux. Ce sont essentiellement les incidences m ent cinétique offre le plus d'intérêt.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 65

- utérus - vagin et pont ano-vulvaire : la techni­


que préconisée par Bethoux met en place une
sonde radio-opaque adaptée à la mesure de l'uté­
rus.
En pratique courante, on peut s’en passer et
faire un badigeonnage soigneux des parois vagina­
les et des culs-de-sac cervico-vaginaux, perm ettant
une bonne localisation du col utérin. O n utilise un
mélange pâteux fait de baryxine crème et de baryx
colloïdal au tanin, ou simplement du sulfate de
baryum afin d ’avoir une crème suffisamment
épaisse pour se fixer contre les parois vaginales.
O n en enduit également le pont ano-vulvaire.
- rectum : instillation de 40 à 50 ml de crème de
baryxine dans l’am poule rectale.
- urèthre et canal anal: on prépare dans une
cupule stérile une crème fluide par mélange d ’eau
distillée et de sulfate ou de titanate de barym. On
remplit de cette crème une seringue de 5 ml.
L 'em b out de la seringue est introduit directem ent
dans le méat uréthral afin de faire l'injection lente. F ig . 44 — Radio durant l'effort maximal de retenue. P o sitio n
En général 3 ml de produit suffisent. Les 2 ml res­ I du C.C.G .
tants introduits dans le canal anal en font égale­
ment l’opacification. Cette technique est encore la
seule a u jo u rd ’hui à p erm ettre une visualisation de
l'urèthre et du canal anal par voie ascendante sans
en tra în er d ’artéfact lors de la dynam ique muscu­
laire.
- Enfin le repérage du méat uréthral peut se
faire par un index métallique. C ette préparation
est rapide pour un praticien en traîné, non d o ulou­
reuse pour la patiente.
- La prise des clichés
Elle se fait une fois la patiente mise en position
debout et placée de profil jam bes parallèles légère­
ment écartées. La localisation du centrage se fait
en scopie. Il est fondam ental que les repères
osseux soient présents sur les films :
• symphyse pubienne,
• charnière lombo-sacrée - sacrum et coccyx,
■ tiers supérieur des fémurs superposés.
Ces derniers seront tracés sur le calque ainsi que
les viscères des deux clichés successifs (Fig. 44 et F ig . 45 — Radio durant l'effort maximal de poussée. Position
45): II du C .C .G .
• celui en retenue maximale (contraction du
plancher pelvien),
• celui en poussée maximale (contraction du prolapsus afin de dém asquer soit un autre élément
diaphragme thoracique et des muscles abd o m i­ de prolapsus, soit une incontinence urinaire.
naux). En pratique, la patiente restant en place après
les deux premiers clichés, s’il existe en position II
- V ariante technique : la position III des éléments de prolapsus compétitifs ou poche de
Il peut être indiqué au cours de l’examen de cystocèle en traînant une coudure uréthrale, on
refouler pendant l’effort de poussée un élément de peut préciser les choses par la position III.
66 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

A l’aide d ’un tam pon m onté on refoule l’élé­ - Lors de la position I du colpocystogramme qui
ment de prolapsus en cause, tout en dem and ant à met en tension l’am arrage antérieur élastique et
la patiente de pousser com m e au deuxième cliché. mobile du faisceau élévateur des releveurs, se des­
Le troisième cliché ne sera pas présent sur le sinent trois caps viscéraux d'avant en arrière : cap
décalque mais figurera au com pte-rendu de l'exa­ uréthro-vésical, cap vaginal, cap anal.
men. A l'effort de poussée ne persiste que le cap anal,
les deux premiers étant uniquem ent fonctionnels.
- Enfin il est à noter que dans les conditions
Etude analytique du colpocystogramme et son physiologiques, l'utérus norm alem ent antéversé-
interprétation - critères de normalité selon l'âge fléchi vient b uter à l'effort de poussée abdom inale,
et la parité - notion de combiné viscéral au-dessus du cap anal, contre la butée coccygo-
raphélicnne, ce qui em pêche le col utérin de
E troitem en t solidaires dans leur déplacem ent, s'allonger. Il est certain que ces critères de n o r m a ­
vessie, col utérin, moitié supérieure du vagin et lité sont à être modifés com pte tenu de l'âge (tro-
am poule rectale constituent un véritable « com ­ phicité des tissus différents) et de la parité des
biné viscéral » (Fig. 46). patientes.
Col utérin et col vésical évoluent sensiblement à
la m ême distance et à la m ême hauteur, le premier
B IB L IO G R A P H IE
en arrière et le second en avant du cap anal.
Le vagin et le col utérin, enchâssés dans le dôme
vaginal, restent plaqués contre le bord antérieur [1] B f t h o u x A . , B o r y S. — Les m écanism es sta ti­
de l’image rectale. De ce fait la morphologie du ques viscéraux pelviens chez la fem m e à la
cul-de-sac de Douglas reste inchangée lors de lum ière de l’e x p lo ra tio n fonctionnelle du d isp o si­
l'effort de poussée. L ’urèthre évolue parallèle­ tif en position d e b o u t. C om m . Soc. A nal., Paris,
16.01.1961, A nn. Chir., 1962, 16,887-916.
ment à la moitié inférieure du vagin.
12) Z a f i r o p u l o - A c o l e t M. — A p ro p o s de la te c h ­
n iq u e, de la lectu re et des indications du C o lp o ­
c ystogram m e. Thèse. Paris, 1977.

E X P L O R A T IO N R É N A L E ISO T O PIO U E
IN V I V O

L'exploration rénale isotopique s'est beaucoup


diversifiée depuis le radio-néphrogram m e proposé
par Taplin en 1956.
C om m e la morphologie rénale est déjà bien
explorée par les moyens radiologiques (urogra­
phie intraveineuse, tom ographie), la scintigraphie
classique ne peut avoir qu'un rôle d ’apport, et
l'intérêt se porte surtout sur les épreuves qui p e r­
m ettent une exploration séparée des reins sans
recours aux cathétérismes.
O n peut classer les m éthodes isotopiques en
fonction du com portem ent des traceurs utilisés :
- les uns se fixent sur les cellules saines des
tubules rénaux,
- les autres sont éliminés rapidem ent :
• soit par filtration glomérulaire seule,
F ig . 46 — Calque des 2 radios : construction du diagramme • soit à la fois par filtration glomérulaire et par
permettant l'analyse des critères de normalité. sécrétion tubulaire.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE 67

Dans tous les cas, le traceur est injecté par voie sance de la radioactivité sanguine (par exemple sur
intraveineuse et les examens sont aisés et indolo­ la région péricordiale) p erm etten t d ’étudier :
res. - la clairance plasmatique de l’hippuran (ortho-
iodo-hippurate de sodium) m arqué à l’iode 131
(traceur d'une demi-vie de 8 jours ém ettant des
Méthodes basées sur l'élimination tubulaire photons y de 364 keV) qui mesure la clairance
des traceurs tubulaire et, en fait, le flux,
- la clairance plasmatique du D T P A m arqué au
Certaines molécules m arquées se fixent sur les technetium 99m. dont l’élimination, purem ent glo­
cellules saines des tubules rénaux avec une stabi­ mérulaire, est très semblable à celle de l'inuline,
lité qui perm et : référence classique.
- une étude morphologique : c’est la scintigra-
phie classique, E tu d es rénales séparées :
- mais aussi des mesures quantitatives de fixa­ - morphologiques (scintigraphie séquentielle),
tion. - et surtout fonctionnelles.
Les traceurs sont, ici encore :
La scintigraphie classique utilise surtout le
D M SA (acide 2-3 - dim ercaptosuccinique) m arqué - l'hippuran m arqué à 13,I, à la dose de 3 fxC i/
au 99 m Te (technetium 99m), élément d'une demi- kg de poids corporel ; il est partiellement filtré (10
vie de 6 heures qui ém et des photons y de à 20 % ) par les glomérules, mais surtout sécrété
140 keV. L ’examen est réalisé 1 h 30 après l’injec­ par les tubules,
tion au moyen d ’une caméra à scintillation. - le D T P A m arqué au 99m Te, à la dose de 0,15
Mais la profondeur des reins, surtout pour les m C i/k g , qui est uniquem ent filtré par les glom éru­
pôles supérieurs, et la résolution médiocre de la les.
détection peuvent limiter la précision de l’étude
morphologique.
Aussi, à l’exception du rein en fer à cheval, très E xam en :
bien visualisé par cette m éthode, les indications L ’examen est réalisé :
sont surtout tirées des contre-indications ou des - soit avec des sondes détectrices externes sépa­
échecs de l’urographie intraveineuse et de l’a rté ­ rées pour les deux reins, dans la technique classi­
riographie. que du néphrogram m e,
Soulignons toutefois l'intérêt de la scintigraphie - soit actuellement de préférence à la cam éra à
séquentielle qui sera évoquée plus loin. scintillation avec acquisition et stockage en
La mesure de la fixation parenchymateuse d'un continu des inform ations de la totalité de l’examen
autre traceur, le mercure 197, peut donner une (20 mn) dans un ordinateur couplé à la caméra.
appréciation quantitative de la valeur fonction­ L ’examen se fait en incidence postérieure (le
nelle des reins. patient assis ou couché) après hydratation correcte
pour éviter une stase pyélocalicielle du traceur.

Méthodes basées sur l'élimination rapide O n réalise ainsi les examens suivants :
d'un traceur - scintigraphie séquentielle,
- et, en choisissant soigneusement les zones
Elles perm ettent : d ’intérêt :
• néphrogram m e tubulaire à l’hippuran (normal
- les unes des mesures de clairances globales, ou corrigé)
- les autres une étude séparée des reins. • néphrogram m e glomérulaire au D T P A , qui
C lairances globales : perm et une mesure absolue des clairances glomé-
La clairance rénale d 'une substance d onnée est rulaires séparées.
représentée par le volume de plasma totalement Scintigraphie séquentielle.
épuré de cette substance par les reins pendant
l’unité de temps. Les images sont prises à des temps déterm inés
La facilité des mesures quantitatives isotopiques particulièrem ent intéressants :
sur les échantillons de sang ou d ’urine et la possi­ - phase de première circulation (les 30 prem iè­
bilité de suivre par détection externe la décrois­ res secondes après l’injection),
68 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE

- phase de captation ou de concentration (de la - sur une dispersion des temps de transit,
l rc minute à la 3e minute), - sur un allongement du temps de renouvelle­
- phase de drainage (où coexistent la captation ment pyélocaliciel (obstacle sur les voies excrétri­
et l’élimination par les voies urinaires), de la ces, si la diurèse est suffisante).
3e minute à la 20e minute.
O n voit l’intérêt de cette m éthode, qui perm et Néphrogramme corrigé
une étude dynam ique de ces trois phases, et parti­ C'est le n éphrogram m e standard dont on sous­
culièrement de la première. trait une estimation du bruit de fond vasculaire
correspondant aux tissus non rénaux inévitable­
Néphrogramme standard
ment inclus dans la zone d'intérêt rénale ; la pente
Il est le prolongem ent de l'étude séquentielle du segment II du néphrogram m e corrigé ne
précédente réalisée avec l'hippuran 1?II (il s'agit dépend plus que de la capacité d'épuration rénale,
donc d ’un néphrogram m e tubulaire). L 'ordinateur et le rapport des pentes des deux reins indique leur
perm e t d'étud ier en fonction du temps l'activité participation relative. On peut com pléter ainsi les
des zones « d'intérêt » dessinées sur une image de estimations quantitatives données par la m éthode
la phase de captation autour de chacun des reins, de mesure de la clairance de l'hippuran m ention­
de l'aire cardiaque et de l'aire vésicale (Fig. 47). née ci-dessus.
Les courbes rénales constituent le n éphro­
gram m e (ou rénogram m e) qui com porte trois Néphrogramme glomérulaire (Fig. 48)
segments correspondant aux trois phases déjà La m éthode est semblable, mais on utilise le
explicitées : D T P A 99mTc qui est uniquem ent filtré par les glo-
I : invasion vasculaire (0 - 30 s) mérules ; la morphologie générale des courbes est
II : captation (1 - 30 mn) du même type, mais l'intérêt de cet examen est
III : drainage (3 - 20 mn) surtout de perm ettre une mesure de la fonction
L'intérêt de cet exam en, étude dynam ique fonc­ glomérulaire séparée absolue :
tionnelle type, est évident ; il apporte de n o m ­ Par définition, si Cl désigne la clairance rénale,
breux renseignem ents semi-quantitatifs, dR l'activité extraite par le rein pendant le temps
- sur la captation rénale, dt : et c(t) la concentration plasmatique du tra­
- sur un ralentissement du temps de transit ceur, on a, à l’instant t :
intra-rénal,
^ = Cl.c(t)
dt

F ig . 47 — Choix des régions d'intérêt lors de la phase de cap­ F ig . 48 — Néphrogrammes au 99 m TC-DTPA.


tation.
E XPLORATIONS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE 69

d R est connu à partir du segment II du n ép h ro ­ concernant le pelvis dans les dix premiers jours du
gram m e (la soustraction du bruit de fond vascu­ cycle, chez les femm es susceptibles de grossesse.
laire ne paraît pas justifiée, le taux d ’extraction En fait, ceci est souvent difficile du fait de
plasmatique étant relativement faible) mais il faut l'urgence fréquente des examens, ainsi que des
tenir com pte de la profond eur des reins ; c(t) est irrégularités menstruelles, qui font réaliser secon­
calculé à partir de la courbe de détection externe dairem ent q u ’un fœtus a été irradié alors que la
en regard de l’aire cardiaque et d'un prélèvement grossesse n'était pas connue.
sanguin fait à la 20e minute. En pratique, on peut se trouver dans deux situa­
L ’ordinateur perm et une exécution rapide et tion différentes :
sûre de ces calculs.
- La grossesse est connue. Si l’abstention n'est
pas possible, l’examen sera réalisé dans des condi­
Indications. — Les indications de l’exploration
tions techniques précises, visant à limiter l’irradia­
fonctionnelle séparée sont celle de la scintigra­
tion au maximum. D e plus, les param ètres g éom é­
phie, mais aussi :
triques et physiques de l’exploration seront soi­
- de rechercher une néphropathie vaculaire uni­ gneusem ent notés, afin de pouvoir, le cas échéant
latérale, la reconstituer pour dosimétrie.
- en cas de lésion unilatérale, de préciser O n doit savoir par ailleurs, que le risque fœtal
l’am pleur de la lésion, et l’état du rein contro-laté- est maximum pend ant les six premières semaines
ral, de grossesse (notam m ent les quinze premiers
- en cas de lésions bilatérales, de préciser jours), un peu m oindre entre la sixième et la d o u ­
l’am p leur et la prédom inance des lésions, zième semaine, et très limité ensuite. Ceci peut
- en pathologie chirurgicale urologique, de gui­ am ener à retard er un examen utile, mais non
der ainsi le choix entre exérèse et intervention urgent.
conservatrice devant :
• une m a lfo rm a tio n : syndrome de jonction, - La grossesse n ’était pas connue. Il n'est pas
m éga-uretère, reflux vésico-urétéral, possible de fournir une abaque des doses absor­
• un petit rein, bées par le fœtus lors d'un examen radiographi-
• une hypoplasie segmentaire, que, du fait de l'extrême diversité des conditions
• une lithiase rénale ou urétérale. techniques, faisant varier ces doses de 1 à 10 par
cliché.
- et de p erm ettre la surveillance : O n peut par contre d on ner des ordres de gran­
• après intervention conservatrice, deurs, à confronter à la dose doublante chez
• ou après transplantation. l'em bryon, qui est évaluée entre 30 et 50 Rad (300
à 500 mGy).
O n considère que les doses absorbées à mi-
C O N C L U SIO N
épaisseur (position théorique de l'embryon au
centre du pelvis) sont les suivantes :
Il faut insister :
- clichés concernant l'abdom en supérieur, dont
- sur la dosim étrie de ces examens qui est la limite inférieure reste au-dessus de l’utérus :
rem arquablem ent faible en regard de celle des dose inférieure à 0,1 Rad, voisine de l'irradiation
examens radiologiques, naturelle annuelle,
- sur l’intérêt d ’une étude fonctionnelle séparée - examens concernant directem ent le pelvis, à
des deux reins, non traum atisante et renouvelable. faible dose (quelques clichés osseux, une urogra­
phie, un scanner, sans radioscopie) : dose aux
environs de 1 Rad,
IN V E S T IG A T IO N S R A D IO L O G IQ U E S - examens concernant le pelvis, mais à dose éle­
EN C O U RS DE GRO SSESSE ET EN vée, avec scopie de plusieurs minutes (hystérogra-
phie, lavement baryté, cystographie avec clichés
S I T U A T I O N D ’I N S U F F I S A N C E R É N A L E
mictionnels répétés...) : la dose peut se rapprocher
de 10 Rad, en particulier si plusieurs de ces exa­
mens ont été réalisés de façon rapprochée.
Grossesse
O n peut ado pter la conduite suivante :
La possibilité d ’irradiation d ’un fœtus devrait - En-dessous de 1 Rad, le risque m utagène est
faire pratiquer tous les examens radiologiques tellement négligeable que l'avortem ent n ’est
70 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

jamais indiqué, m ême si l’em bryon est âgé de aura auparavant éliminé une dysglobulinémie ou
moins de six semaines. un diabète.
- E ntre 1 Rad et 5 Rad, il n ’y a pas pour la plu­ - S'ils objectivent des reins de petite taille, il
part des auteurs d'indication d ’avortem ent. Pour s’agit de la décompensation d 'un e néphropathie
certains, cependant, si l’irradiation excède 2 Rad, préexistants.
dans les huit premières semaines, l’interruption de - Enfin, s'ils découvrent une dilatation pyélo-
grossesse doit être discutée. calicielle, quelle que soit la taille des reins, on pra­
- A u-delà de 5 R ad pour les uns, 10 Rad pour tiquera une pyélographie antérograde. Celle-ci
les autres, l'avortem ent est souhaitable. C e p e n ­ précisera la nature de l’obstacle., fera modifier le
dant si l’irradiation a eu lieu après la 12e semaine, traitement médical et perm ettra la mise en place
on peut si la femme le désire vivement, garder d ’un drainage des urines. C ette m éthode semble
l'enfant. Il faudra alors lui conseiller de se faire préférable à l'urétéropyélographie rétrograde,
suivre par un service spécialisé dans la surveillance dans ce contexte de stase urinaire. Toutefois, si
des grossesses à risque. cette dernière est effectuée, elle devra toujours
D ans tous les cas, l'irradiation directe d'un être suivie d ’un drainage des urines, soit par sonde
em bryon doit faire pratiquer une dosimétrie. Il en do-uréthrale, soit par néphrostom ie percuta­
faut alors s’adresser aux radio-physiciens des née.
grands centre de radiothérapie qui possèdent les - Insuffisance rénale chronique. Le choix des
fantôm es et les appareils de mesure adéquats. techniques dépend de la sévérité de l’atteinte
rénale. C epen d a n t, on discute toujours l'indica­
tion de l'urographie intraveineuse, qui apporte des
renseignem ents de moins bonne qualité, au prix
Insuffisance rénale d ’un risque d'aggravation de la fonction rénale et
d ’accident de toxicité à l’iode.
— Insuffisance rénale aiguë. L ’arbre urinaire Si la créatinémie est inférieure à 400 micromo­
sans préparation et l’échographie rénale sont les/litre, l'urographie intraveineuse peut être réa­
effectués en priorité, éventuellement complétés lisée, en adaptant les doses, et en utilisant un p ro­
par des tomographies rénales. duit de faible osmolarité.
- S’ils m ontrent deux reins de taille norm ale, on D ans le cas contraire, la dém arche radiologique
discutera une urographie intraveineuse à la recher­ est la m ême qu'en insuffisance rénale aiguë, et
che d ’une nécrose corticale, ou une artériogra­ dom inée par l’arbre urinaire sans préparation et
phie, dans un contexte throm bo-em bolique. On l’échographie.

LES E X A M E N S U R O D Y N A M I Q U E S

Le rôle de la vessie est de contenir ferm em ent et T echnique


d ’expulser sans effort ; être continent sans être
dysurique est le résultat d ’une évolution en sens
Le matériel. — Pour un examen de routine, la
inverse des pressions dans la vessie et dans
voie trans-uréthrale est préférable à la ponction
l'urèthre pendant les deux phases : le remplissage
sus-pubienne ; la sonde assure le remplissage de la
et la miction (Fig. 49). Le but des examens urody­
vessie et la transmission des pressions à un capteur
nam iques est de faire l’expertise de cet équilibre
électronique placé au niveau de la symphyse
par la mesure de param ètres physiques.
pubienne.
La cystomanométrie à eau est la technique la plus
La cystomanométrie fiable ; elle nécessite l'emploi d 'une sonde à d o u ­
ble courant pour perfuser la vessie assez vite avec
C 'est par définition la mesure de la pression une sonde assez fine, l'un des canaux étant relié au
intra-véscale. bocal de perfusion, l'autre au capteur de pression.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE 71

R E M P L IS S A G E M ICTION
EM G
>>V ..................................

F ig . 49 — Enregistrements conti­
nus de Vélectromyographie du
sphincter strié (E.M.G.), de la
pression uréthrale maximum
(P.U.), de la pression vésicale
(P.V.) et du débit pendant la
phase de remplissage et lors de la
miction. (D 'après Buzelin Neuro-
Urologie, Expansion Scientifique
Française, 1984.)

m l/,1 D é bit

Les cystomanomètres à gaz ont apporté la sécu­ position (passage en orthostatism e), le sautille­
rité et la simplicité au détrim ent de la précision de ment sur place, l’immersion des mains dans l’eau
la mesure. Le gaz carbonique contenu dans une froide, l’audition de l’eau coulant d'un robinet
cartouche est délivré à un débit réglable de 0 à représentent des stimuli mécaniques et sensoriels
300 m l/m n . Le capteur de pression est monté en susceptibles de réveiller une hyperréflectivité
dérivation sur la buse de sortie, un dispositif de latente. Il nous paraît au moins aussi im portant,
sécurité coupe l'insuflation dès que la pression sinon plus, d'enregistrer l’amplitude et la durée de
atteint une valeur critique. La faible viscosité du la contraction mictionnelle si possible en même
gaz autorise des débits élevés par une sonde à un temps que le débit. Il faut pour cela utiliser une
seul canal. L 'exam en rapide, propre et sans d an ­ sonde suffisamment fine (8 à 10 ch.) et espérer
ger apporte des renseignem ents qualitativement q u ’elle ne soit pas expulsée en cours de miction.
plus approxim atifs ; le principal reproche q u ’on
puisse lui faire est de ne pas perm ettre l’explora­ Les renseignem ents (Fig. 50)
tion de la phase mictionnelle.
La capacité vésicale se situe norm alem ent entre
Le déroulement de l'examen. — A vant l’exa­ 300 et 600 ml. De tous les procédés perm ettant
men, la patiente est conviée à vider sa vessie, ce
l'évaluation de la capacité vésicale, la cystom ano­
qui perm et de mesurer le débit urinaire et éven­
métrie n ’est certainem ent pas le plus fiable. La
tuellement le résidu. La sonde introduite dans la
faculté d'inhiber ou de déclencher une contraction
vessie, la patiente est laissée en décubitus ou de
vésicale volontairem ent ou sous l’effet du stress
préférence mise en position assise pendan t le
provoqué par l’examen, fait que la valeur mesurée
remplissage à un débit qui habituellement est de peut surestim er ou sous-estimer la capacité vési­
l'ordre de 50 m l/m n . Tandis que la vessie se rem ­
cale physiologique. L ’exprim er au ml près n ’est
plit, on note les différentes sensations depuis le
donc pas réaliste.
prem ier avertissement d ’une miction prochaine
jusqu'au besoin pressant q u ’il faut rapidem ent La sensibilité vésicale. La m ême réserve
soulager. On n ’attendra pas cet instant critique s'impose quant à l’exploration de la sensibilité
p our pratiquer des tests de stimulation afin de vésicale par la cystomanométrie. Percevoir le
dépister les instabilités. La toux, le changem ent de besoin d ’uriner et à plus forte raison être capable
72 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

P (C m e a u )

V(ml)

Les renseignements de la cystomanométrie : AV : capacité vésicale ; AP : augm enta­


F i g . 50 —
tion de la capacité vésicale pendant le remplissage ; AV/AP : compliance vésicale ; P : ampli­
tude de la contraction mictionnelle (contractilité) ; t : temps de contraction ; (d'après Buzelin
Neuro-Urologie, Expansion Scientifique Française 1984).

d ’établir la distinction entre ces différents degrés contractions surviennent pour des volumes exagé­
depuis le prem ier besoin jusq u'au besoin d o ulou­ rém ent bas ou élevés. Seules les premières p e u ­
reux a une valeur séméiologique indiscutable mais vent être qualifiées de pathologiques ; elles p e u ­
qui se satisfait très bien de l’interrogatoire. La cys­ vent être en rapport avec une hypertonie ou une
to m ano m étrie n ’ap p orte pas plus d ’objectivité hyperréflectivité.
dans ce dom aine ; il faut de toutes façons pour - les petites vessies scléreuses se contractent
dégager ces nuances beaucoup de subtilité de la naturellem ent à faible volume, puisque la pression
part de celui qui questionne et de celui (ou celle) vésicale atteint rapidem ent le seuil m anom étrique
qui répond. de réflectivité,
Le tonus vésical est au contraire un param ètre - l'hyperréflectivité est au contraire l'aptitude
beaucoup plus fiable puisqu'il échappe au contrôle du centre mictionnel à réagir à un faible niveau de
de la volonté. L ’augm entation de la pression vési­ stimulation ou pour des stimuli qui norm alem ent
cale pendant le remplissage (AP) doit être ra p p o r­ sont inopérants. C ette condition va de zéro à
tée à l’augm entation de volume (AV). Ce rapport l'infini et il est bien difficile de situer la normalité,
AV /A P qui exprim e la pente du cystométro- de m ême q u ’il est assez arbitraire de distinguer la
gram m e caractérise la com pliance de la vessie, spasticité de l’instabilité, selon q u ’il existe ou non
c’est-à-dire sa distensibilité qui d épend pour 90 % une cause neurologique. Parfois cette hyperréflec­
des propriétés bio-mécaniques de la paroi vésicale. tivité se manifeste spontaném ent, parfois unique­
Elle se situe norm alem ent entre 30 et 50, soit une ment lors des tests de provocation ; c’est une
augm entation de pression de 10 cm d ’eau pour nuance qui ne préjuge en rien de l’existence ou
une capacité de 300 à 500 ml. Seules les vessies non d ’une atteinte neurologique. Les tests de p ro ­
hypertoniques (ou à basse compliance) sont vocation ont, pour but de débusquer des hyperré­
pathologiques témoignant plus souvent d ’un alté­ flectivités latentes, le m êm e intérêt que le m arteau
ration physique de la paroi vésicale (sclérose, à réflexe ; mais leur interprétation est beaucoup
hypetrophie), que d ’une anomalie du contrôle plus contestable. Il est fort probable que beaucoup
neurologique (sympathique) du tonus vésical. de personnes nullement affectées par des troubles
mictionnels ont, à un m om ent ou à un autre, et
La contractilité vésicale est carctérisée par la fré­
plus précisément lors d ’un examen réalisé dans des
quence et l’amplitude des contractions.
conditions inévitablement artificielles, une instabi­
La fréquence définit l’activité vésicale. O n parle lité vésicale. Il faut donc se méfier de ces catégori­
d ’hyper ou d'hypo-activité vésicale selon que les sations trop rigides, et résister à la tentation de
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 73

diviser la population en deux groupes. U ne d e r­ - La sonde à m em brane : un ou deux ballonnets


nière objection concerne le critère adopté par très fins, placés sur un cathéter ouvert à son extré­
l’international Continence Society dans la défini­ mité, sont connectés, en circuit fermé, au capteur
tion de l’instabilité ; si l’on adm et qu'elle corres­ de pression ; c’est une technique fiable, mais
pond à une déviation p erm anente ou te m poraire astreignante car il faut étalonner la pression dans
des mécanismes neurologiques de l'inhibition vési­ le circuit à chaque mesure,
cale, il n ’y a aucune raison d ’exclure des contrac­ - les microcapteurs : un ou deux microcapteurs
tions désinhibées dont l’amplitude est inférieure à sont placés sur un cathéter muni d'un canal de per­
15 cm d ’eau. T out dépend de la puissance con trac­ fusion dont le calibre n ’excède pas ch. 8. Ils four­
tile du détrusor et une vessie faible, incapable de nissent une mesure exacte avec une manipulation
développer des contractions de cet ordre, peut fort très simplifiée ; mais ils sont fragiles et coûteux,
bien être une vessie instable, très inconfortable. - le cathéter perfusé (M éthode de Brown et
Wickham) com porte deux canaux coaxiaux ; le
L’amplitude est avec le temps et la vitesse de con­ canal central ouvert en bout de sonde transm et la
traction une caractéristique de la puissance con­ pression vésicale ; le canal périphérique ouvert
tractile du d étrusor. C ette valeur qui n ’est pas latéralem ent par deux orifices diam étralem ent
volontairem ent modifiable est assez répétitive opposés transm et la pression uréthrale. Ce dernier
d 'une examen à l’autre ; on peut ainsi définir des canal est relié d 'un e part à une seringue à perfu­
vessies normo-contractiles qui développent des sion qui assure un débit constant (2 m l/m n en
pressions d ’une amplitude comprise entre 30 et général), d ’autre part au capteur de pression
60 cm d ’eau, et des vessies hypo- ou hyper-con- (Fig. 51). Il est théoriquem ent possible de rem pla­
tractiles en deçà et au-delà de ces valeurs extrê­ cer l'eau par le gaz à condition de l'insuffler à un
mes. Pour une puissance contractile do nnée, il débit très supérieur (150 m l/m n ) pour com penser
existe une relation entre la pression vésicale et le la médiocrité de la transmission des pressions dans
débit. En effet, il est évident que la pression e n re ­ un fluide de faible viscosité. Si cette façon de p ro ­
gistrée en l’absence d ’écoulement par l’urèthre, céder perm et d'utiliser le cystom anom ètre à gaz
(c’est-à-dire à sphincter fermé) est plus élevée que avec ses avantages (propreté, facilité, et rapidité
la pression enregistrée lors d ’une miction ; la d ’exécution), en contre partie, elle multiplie les
« pression isométrique » (ou plus exactem ent iso­ risques d ’erreurs dans la mesure et ne semble pas
volumétrique) c’est-à-dire sans modification de ap porter toutes les garanties nécessaires.
volume est le meilleur indice de cette puissance
contractile. Chez la femm e dont la résistance
uréthrale per-mictionnelle est souvent basse et les L es renseignem ents
débits très élevés, l’amplitude de la contraction
vésicale peut paraître si faible q u'on serait tenté de Etude statique du profil de pression uréthrale
conclure à une hypo-contractilité vésicale ; l’inter­
(P.P.U.). — Le retrait progressif de la sonde dans
l’urèthre, de préférence au moyen d ’une
ruption du jet (« stop-test ») perm et alors d 'év a­
« machine de retrait » qui donne à la manœuvre
luer la puissance contractile réelle par la mesure
toute sa régularité, perm et de reproduire sur une
de la pression isovolumétrique.
courbe toutes les valeurs de la pression endo-
uréthrale du col au méat. Les pressions ainsi
L ’uréthromanométrie mesurées correspondent au tonus des différentes
formations anatom iques sphinctériennes u réthra­
les et péri-uréthrales rencontrées le long du trajet
L ’étude statique et dynam ique du profil de pres­
uréthral à travers le périnée.
sion uréthrale constitue une véritable épreuve
La courbe ainsi obtenue com prend une partie
fonctionnelle p erm ettant de juger de la valeur des
ascendante qui com mence à l’orifice du col vésical
mécanismes intrinsèques et extrinsèques de la
et s’élève ju sq u ’à un pic de pression maximum, en
continence.
général situé à l’union du 1/3 distal de l’urèthre et
Le matériel. — Il faut mesurer la pression en un de ses 2 /3 proximaux. La partie ascendante cor­
point précis de l'urèthre et sim ultanément la pres­ respond au sphincter lisse et constitue la zone de
sion vésicale pour calculer la différentielle ce qui co n tinence.
implique un enregistreur à 2 ou 3 pistes (PV , PU, La zone de pression uréthrale m axim um corres­
P U - P V ) . Cet objectif peut être atteint par 3 tech­ pond à la portion où se chevauchent les fibres du
niques : sphincter interne lisse et les formations striées du
74 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

F ig . 51 — Uréthromanométrie
par la technique de Brown et
Wickham. La perfusion (A) n'est
destinée qu'à purger la voie cen­
trale du catheter qui transmet la
pression vésicale. B : machine de
retrait ; C : capteurs de pression ;
D : seringue à perfusion à débit
constant ; E: enregistreur.
(D 'après Buzelin Urodynamique,
Bas appareil urinaire, Masson
1984).

sphincter externe. Elle correspond en outre à la


traversée de l’aponévrose périnéale moyenne.
La courbe est ensuite descendante jusqu'au
méat externe qui est le point où la pression revient
à 0. Cette portion correspond aux formations
fibreuses de l’urèthre distal qui ne participent pas
aux mécanismes de la continence.
Sur la figure 52 nous avons juxtaposé une coupe
histologique longitudinale de l’urèthre, et un profil
de pression uréthrale afin de bien mettre en évi­
dence cette concordance anatomophysiologique.
Cet examen apporte des renseignem ents sur la
qualité de la musculature uréthrale, le trophicité
de l’urèthre et perm et de dépister les instabilités
uréthrales.

Le tonus uréthral. — La valeur de ce tonus peut . MAX


être évaluée sur la courbe par la mesure de divers P.C. MAX : PU MAX - PV
p aram ètres : hauteurs, longueurs et surfaces :
L’amplitude des pressions. — La pression
uréthrale maxim um (P.U . max.) correspond donc
à la zone du sphincter strié. Elle doit toujours être
supérieure à la pression vésicale pour que la conti­
nence soit assurée.
- le gradient de pression entre l’urèthre et la
vessie PU-PV constitue la pression de clôture
uréthrale. O n mesure la pression de clôture maxi­
mum par la formule :
F ig . 52 — Concordance entre une coupe histologique longitu­
P C max = P U max - PV dinale de l'urètre et le P. P. U.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 75

La pression de clôture uréthrale maximum - la longueur de la zone de continence (Z .C .)


reflète le tonus du sphincter strié. Les valeurs de est la distance entre le col vésical et le point où la
cette pression sont très variables m ême chez des pression est maxim um dans l’urèthre. Seule cette
femm es continentes. En outre, tous les auteurs portion de l’urèthre intervient dans les mécanis­
ont m ontré que le tonus diminuait physiologique­ mes de la continence. En effet, si une goutte
ment avec l’âge. Plutôt que de se référer à un d'urine pénètre dans l’urèthre proximal, elle peut
tableau de normalité, il faut adm ettre que, en être refoulée dans la vessie tant qu'elle n ’a pas
fonction des techniques et des appareillages, on franchi le point de pression maxim um. Si par con­
peut déterm iner une formule exprim ant cette tre elle le fait, elle est expulsée vers l'extérieur. La
variation de la P C max en fonction de l’âge. Pour zone de continence mesure environ 20 mm. Le
nous cette formule est la suivante : racourcissement de l’urèthre se fei ait à ses dépens
chez la femme incontinente.
P Q n ax ( e n c m H 2° ) + A ge 110 Les surfaces. — La forme de la courbe est ém i­
nem m ent variable d ’une patiente à l'autre, surtout
dans la zone de continence. C'est pourquoi cer­
Si cette somme reste inférieure à 110, nous nous tains auteurs ont voulu com pléter l’étude de cette
autorisons à parler d ’insuffisance sphinctérienne. région par le calcul de l’aire de continence qui
Lors d ’une contraction volontaire du sphincter la surface délimitée par la portion ascendante de la
strié, c’est-à-dire en effet de retenue, le gain courbe, la hauteur de PCmax et la zone de conti­
obtenu sur la pression uréthrale maxim um est nor­ nence.
m alem ent de l’ordre de 20 à 30 % . La sphinctéro- Ce calcul doit se faire par planim étrie. On peut
métrie ne permet pas d ’affirmer si cette au g m en ta­ en approcher la valeur par la formule :
tion correspond véritablement à une contraction
volontaire du sphincter ou bien à une contraction A C = Z C x PC
de la musculature périnéale environnante et des 2
releveurs en particulier. Q u o iq u ’il en soit, il
s’avère que cette capacité est très variable, en p a r­ Les param ètres significatifs du tonus uréthral et
ticulier chez les femmes qui ont accouché. de la transmission sont norm alem ent peu ou pas
Bien souvent aucun gain volontaire n ’est modifiés par la réplétion vésicale et la position de
observé, il s’agit de femmes qui ne savent plus con­ la patiente. Ils peuvent l’être chez la femme incon­
tracter leur sphincter ou leur périnée. D ’autres tinente. Habituellem ent on réalise l’examen sur
fois au contraire, on s’aperçoit que la patiente une vessie contenant 100 ml de liquide. Il est
pousse au lieu de se retenir comme on le lui recom m andé de com parer les résultats obtenus en
dem ande. décubitus et en orthostatisme (ou en position
L ’élévation de la pression intra-abdominale et assise).
intra-vésicale en témoigne. Il n'en résulte aucun
La recherche d'une instabilité uréthrale. —
gain et parfois une perte sur la pression de clôture
A vant de faire ces différentes mesures, il faut
uréthrale.
s'assurer que le profil uréthral est bien reproducti­
Il s’agit d ’une véritable inversion de la com ­
ble chez la même patiente. Il faut pour cela faire
m ande périnéale qui témoigne d ’une altération
trois enregistrements successifs qui doivent être
encore plus grande du circuit neuro-musculaire et
comparables.
qui nécessite une rééducation faisant éventuelle­
Si tel n’est pas le cas, il faut d ’abord éliminer un
ment appel aux techniques de bio feed back, et
artéfact technique (contraction involontaire ou
d'électrostimulation pour réapprendre à ces fem­
déplacement de la patiente) et, sinon, on peut
mes à contracter leur périnée.
penser que la patiente présente une instabilité
Les longueurs uréthrales. — La longueur totale de u réth rale. Celle-ci sera confirmée en immobilisant
l'urèthre (L .T .) est la distance entre le col vésical le capteur uréthral au niveau du pic de pression
et le méat externe. Elle présente en fait peu d 'in té ­ maximum. N orm alem ent la pression doit rester
rêt. constante, oscillant faiblement au rythme des
La longueur fonctionnelle (L.F .) est la distance m ouvem ents respiratoires. En cas d ’instabilité
entre le col et le point où la partie descendante de uréthrale, la pression uréthrale maxim um est très
la courbe recoupe la valeur de la pression intra- labile et on rencontre, de façon caractéristique, de
vésicale. Elle est de l’ordre de 30 mm et serait brusques et amples chutes du tonus sphinctérien.
diminuée chez les femmes incontinentes. O n com prend que, dans ces conditions, le profil
76 E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

de retrait soit difficilement reproductible et que


certaines pertes d'urines puissent ainsi s'expliquer,
sans correspondre à une incontinence pure.
D 'a u ta n t plus que, parfois, ces chutes de pression
peuvent correspondre à une effort de toux par
exemple (instabilité à la toux).

La trophicité uréthrale. — La trophicité de la


m uqueuse et de la sous-muqueuse uréthrale, la
souplesse et la distensibilité du canal sont des fac­
teurs im portants de continence ; un sphincter
m êm e puissant n ’est efficace que s'il agit sur un
urèthre souple dont la muqueuse a conservé une
« malléabilité » pour jo u e r en quelque sorte le
rôle d ’un joint herm étique. Ces caractéristiques
peuvent être évaluées par l’enregistrem ent du
pouls uréthral et le calcul de la compliance.
Le « pouls uréthral » se reconnaît sur la courbe
par de petites oscillations synchrones au pouls,
prédom inant dans la zone sphinctérienne. Il est en
général facilement mis en évidence chez la femme
je u n e et s’atténue en cas de sclérose uréthrale ou
péri-uréthrale.
La constatation d'un pouls uréthral est un fait
im portant car certains auteurs pensent que les
p hénom ènes vasculaires ont un rôle non négligea­
ble dans les mécanismes de la continence. De
F ig . 53 — L'augmentation de la pression provoquée par des
m êm e certaines thérapeutiques, hormonales en sondes de calibres croissants (RI, R2, R3) dépend de la dis­
particulier, visent plus précisément ce point tensibilité (compliance) des parois. Elle est plus importante
d ’impact. lorsque l'urèthre est rigide (courbe 2), que lorsqu'il est souple
(courbe I). (D ’après Buzelin Urodynamique, Bas appareil
La « compliance uréthrale ». — La sclérose de urinaire, Masson 1984).
l'urèthre et des tissus péri-uréthraux peut être sus­
pectée quand, en étudiant le profil uréthral, on a la « transmission » est une condition essentielle au
pu constater une insuffisance sphinctérienne, une maintien de la continence à l’effort.
abolition du pouls uréthral et une incapacité U ne autre série de profil est réalisée en d e m a n ­
d ’augm en ter autre m ent le tonus sphinctérien. dant à la patiente de répéter des efforts de toux
L 'urèthre au repos étant un canal virtuel et non d'intensité constante pendant le retrait du ca thé­
une cavité fermée, il est difficile de mesurer sa dis­ ter. C haque effort doit être unique. Il faut éviter
tensibilité. Susset et Coll. proposent de com parer les quintes.
la valeur de la pression uréthrale maximum o b te­ On fait plusieurs mesures successives en d e m a n ­
nue avec des sondes de calibres différents (12 F et dant à la patiente d ’augm enter à chaque fois
20 F). Ils considèrent qu 'u n e augm entation de l’intensité de sa toux.
25 % de la pression uréthrale maxim um est signifi­
Chez une femme continente (Fig. 54). L’am pli­
cative d ’une fibrose uréthrale (Fig. 53).
tude des pics de pression correspondant à la toux
doit être pratiquem ent égale au niveau de l’e n r e ­
Etude dynamique du profil uréthral ou profil à la gistrement vésical et sur le profil uréthral.
toux. Sur la piste enregistrant la différentielle PU-PV ,
L ’enregistrement sim ultané des pressions dans le profil uréthral doit être inchangé par rapport au
la vessie et dans l’urèthre p endant un effort de profil de repos, au moins dans la zone de conti­
toux m ontre un pic synchrone et sensiblement de nence. D ans cette zone, qui appartient à la même
m ême amplitude sur les deux pistes. C ette consta­ enceinte de pression, l'intégralité de l’élévation de
tation est à la base de la théorie de E nhôrning sur pression a été transmise à l'urèthre proximal. Le
l’enceinte m anom étrique, voir page 157. Q uelque pourcentage de transmission est le rapport de
soit le crédit que l’on accorde à cette explication. l'am plitude du pic de pression dans l'urèthre sur le
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 77

la pression abdom inale ne sont plus transmises


intégralement à l’urèthre proximal : ce défaut de
V ESSIE
transmission peut être chiffré grâce au profil à la

_X_#1
toux.
Seulement une partie de l'amplitude du pic de
presssion vésicale APV se retrouve sur le profil
uréthral APU.
Sur la courbe différentielle, cela se traduit par
une déflexion qui équivaut à une chute de la pres­
sion de clôture (Fig. 55).
On peut extrapoler une nouvelle courbe figu­
rant le profil d'effort où l’on calcule pour un effort
donné :
• PCR = pression de clôture résiduelle,
• Z C R = zone de continence résiduelle,
• A C R = aire de continence résiduelle,
• ACR = PCR x ZCR
2
PRESSION DE CLOTURE
La dim inution de la longueur de la zone de
continence qui aboutit à une zone de continence
résiduelle ( Z C R ) , correspond au mécanisme
d'ou verture du col vésical à l'effort ou vésicalisa-

F ig . 54 — Profil dynamique chez la femme continente.

pic de pression dans la vessie. Il est norm alem ent


compris entre 90 et 100 % ; « une hypertransmis-
sion » supérieure à 100 % peut être constatée, ce
qui prouve bien que le mécanisme ne se résume
pas à la théorie d ’E nhôrning. Elle est cependant
accréditée par le fait que la transmission n ’est
constatée que sur une portion du profil (zone de
transmission) qui doit correspondre à la portion
intra-pelvienne de l'urèthre.
Physiologiquement l'urèthre distal n'appartient
pas à l'enceinte de pression abdom inale. L'éléva­
tion de pression ne lui est donc pas transmise et ne
se retrouve pas sur la partie descendante du profil.
Elle figure donc en soustraction au niveau de la
différentielle. PRESSION DE CLOTURE
L'effet pelote d ’un prolapsus peut modifier la
transmission et on peut observer dans ces cas une
hypertransmission. Il faut donc réaliser l’examen
après avoir réintégré le prolapsus ou sinon se
co n ten te r des donn ées statiques.
- Æ .
En cas d’incontinence. — On adm et q u ’il existe
FEMME INCONTINENTE
un trouble de la statique cervico-uréthrale qui fait
que cette région sort de l'enceinte des pressions
abdom inales lors de l’effort. Les modifications de F ig . 55 — Profil dynamique chez la femme incontinente.
78 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

tion de l ’urèthre q u ’il est peut-être plus facile Ces facteurs uréthraux intrinsèques et extrinsè­
d'objectiver par les méthodes radiologiques. ques sont le plus souvent intriqués. Seuls les exa­
Le pourcentage de transmission diminue ; on le mens urodynamiques p erm ettent une telle analyse
considère com me anormal au-dessous de 80 % . des causes de l'incontinence et perm etten t de défi­
Le défaut de transmission augm ente avec nir :
l'intensité de la toux, si bien que pour un certain
- l'incontinence d ’effort pure où le défaut de
seuil d'effort le défaut de transmission sera tel que
transmission est isolé et seul responsable,
l’on assistera à une annulation de la pression de
- l'incontinence d'effort par insuffisance sphinc­
clôture résiduelle. Il en résulte par définition une térienne prédom inante survenant pour des efforts
fuite d'urines puisqu’il n ’y a plus de gradient
faibles avec une transmission supérieure à 80 % ,
uréthro-vésical. Cet effort pour lequel la PCR - les incontinences urinaires d'effort mixtes où à
s’annule est appelé : effort maximum admissible un incontestable défaut de transmission s'ajoute
( E .M .A .) (Fig. 56). un certain degré d ’insuffisance sphinctérienne.
Il dépend en fait :
• de l’importance du défaut de transmission,
de la P C max, La déhitmétrie
Ceci peut s’exprim er par la formule :
La plupart des instruments modernes mesurent
E .M .A . = ________ PC™3»1_______
le débit instantané et l'inscrivent sur une courbe
défaut de transmission d é b it/te m p s (Fig. 57).
Le débit maximum se situe n orm alem ent à
25 m l/s. Il varie en fonction du volume uriné ;
pour de petits volumes, le débit est moindre et sa
valeur est peu significative en dessous de 100 ml ;
la puissance contractile du détrusor s’affaiblissant

Q (m l/s)

-uiüJL
URÈTRE I 1

E.M.A.

-njyv-
PRESSION DE CLOTURE

PERTES D'URINES ^ ^

DÉTERMINATION DE L'EFFORT
M A XIM U M A D M IS S IB L E

Courbe de débit instantané ( D ’a p rè s B u z e lin Uro-


F ig . 57 —
F ig . 56 — Effort maximum admissible. dynamique, bas appareil urinaire, M a sso n 1984).
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 79

lorsque la fibre musculaire est excessivement dis­ que la miction suppose de réduire au minimum le
tendue avant la contraction, le débit est également stress et la fatigue de la patiente. Il n ’est pas sans
diminué lorsque la vessie est exagérém ent rem ­ intérêt de mesurer la pression rectale pendant la
plie. Le débit maximum est un indice de la qualité cystom anom étrie pour différencier une contrac­
du jet et non de celle de la miction car il exprim e tion vésicale d 'une poussée abdom inale ; mais
une perform ance indépen dam m ent de l’effort l'observation suffit en général pour faire la distinc­
accompli pour la réaliser. tion. En pratique deux examens couplés ont un
réel intérêt :
L'aspect de la courbe peut a p p orte r des rensei­
gnem ents sur la cause d'une dysurie. N orm ale­ La débitmétrie et l'électromyographie par une
ment le débit maximum est atteint très rapidem ent électrode de contact : c’est la façon la plus sûre car
en moins d ’une seconde ; la pente descendante est la moins agressive de reconnaître une dyssynergie
un peu moins franche. U ne courbe plate, en pla­ vésico-sphinctérienne. Ce défaut de coordination
teau, traduit un obstacle p e r m a n e n t; l'interven­ caractérisé par la persistance pendant la miction
tion de la poussée abdom inale se manifeste par d ’une activité sphinctérienne perm a n ente ou en
des fluctuations sur la courbe ; un débit saccadé où « bouffées » s’observe surtout chez le neurologi­
se succèdent des pics d 'am plitude élevée est évoca­ que et chez l’enfant. Mais elle peut aussi expliquer
teur d 'une dyssynergie vésico-sphinctérienne. certaines dysuries fonctionnelles chez la femme
Certaines femmes sont incapables d ’uriner sur (Fig. 58).
com m ande, m êm e à vessie pleine, et dans l’inti­
mité des toilettes. C ette inhibition psychogène
La relation pression-débit. — C ’est le meilleur
indice de la qualité de la miction car elle prend en
peut em pêcher toute miction ou contraindre la
com pte l’effort développé p ar le détrusor (P.V .)
patiente à utiliser la poussée abdominale. Il y a là
pour réaliser une perform ance (débit). U riner à
une source d ’e rreu r dans l’interprétation du tracé
basse pression avec un bon débit est la caractéristi­
dont il faut se méfier.
que urodynam ique d'une bonne miction ; l’inverse
caractérise le syndrome obstructif.
L ’électromyograhie Le « coefficient de résistance u réthrale » calculé
à partir de la relation P V / D 2 , servait autrefois à
quantifier l'obstruction. O n adm ettait q u ’elle était
L ’électrom yographie analytique étudie la
certaine au-dessus de 0,50 et probable entre 0,25
forme, la durée, l’amplitude et la fréquence des
et 0,50. A ctuellem ent, à la fausse rigueur d ’un
potentiels électriques musculaires. L ’électrodia-
gnostic de stimulo-détection mesure la vitesse de
conduction nerveuse après stimulation. Ces tech­
niques peuvent être utiles en pathologie urinaire,
mais elles nécessitent un matériel et surtout des
com pétences qui sont celles de l’électrophysiolo-
giste. En urodynam ique, l’électromyographie
n ’est utilisée que pour l’étude de la synergie
vésico-sphinctérienne par des enregistrements
couplés à la cystomanométrie e t / o u à la débitmé-
trie. Il s’agit d ’une électrom yographie dite globale
car recueillant l’activité électrique d'un grand
nom bre de cellules musculaires au moyen d ’élec­
trodes de contact (diabolo anal ou électrodes col­
lées sur la marge anale).

Les enregistrements multiples et synchrones

L’enregistrement sim ultané de plusieurs p ara­ F ig . 58 — Enregistrements simultanés de l'électromyographie


mètres augm ente le nom bre d ’informations mais sphinctérienne et du débit urinaire dans un cas de dyssynergie
alourdit aussi le coût et la durée des examens. Il vésico-sphinctérienne. Le débit est saccadé, interrompu par
des contractions sphinctériennes dont témoignent les bouffées
faut savoir rester m odeste et ne pas perdre de vue de potentiels d ’action sur iélectromyogramme. (D 'après
que l’exploration d ’une fonction aussi corticalisée Buzelin Urodynamique, bas appareil urinaire Masson 1984).
80 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

chiffre fondé sur une équation em pirique, on pré­ pv


fère l’imprécision d'un diagramme divisé en
3 zones (Fig. 59). Dans ce calcul, c'est bien
en ten d u la pression per-mictionnelle totale et non
pas seulem ent l’amplitude de la contraction vési­
cale q u ’il faut prendre en considération. L'idéal
est de la m esurer par un cathéter sus-pubien afin
de laisser l’urèthre libre ; c ’est ainsi que nous pro­
cédons chez les patients dysuriques. Par contre, en
routine, une sonde uréthrale fine (ch. 8) bien que
modifiant de manière imprévisible le débit, nous
paraît tolérable pour une évaluation semi-quanti­
tative. En retenant la valeur du débit avant la cys­
tom anom étrie et la pression vésicale enregistrée
lors de la contraction mictionnelle, on obtient une
estimation suffisante. Q max

La vidéo-cysto-uréthrographie F ig . 59 — Diagramme Pression vésicale/ Débit pour l'éva­


luation de la résistance uréthrale (d’après Bâtes et coll
J. Urol. 1979, 121, 551).
C ette technique perm et la visualisation sim ulta­
née et l’enregistrement au m agnétoscope des p ara­
mètres urodynam iques et de l’image radiologique
(Fig. 60).

Volume
de “
remplissage

Pression
vésicale
totale

Pression
intrinsèque

- Débit

Pression
rectale

F i g . 60 — Schéma des différents paramètres enregistrés au cours des explorations uro-dynamiques couplées à la vidéo au cours du
remplissage vésical et de la miction. Ces paramètres comprennent le volume de remplissage, la pression vésicale intrinsèque c’est-
à-dire la pression totale moins la pression rectale, la débimétrie mictionnelle et la pression rectale.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 81

Les pressions vésicales et rectales, ainsi que et rapide de l’urèthre supérieur et une régurgita­
leurs différentielles, le volume perfusé dans la ves­ tion du liquide dans la vessie (milk back).
sie ou le débit mictionnel apparaissent sur l’écran Lorsque le sphincter strié est insuffisant, le col
avec l’évolution morphologique correspondante vésical parvient malgré tout à se fermer quand le
du com portem ent vésico-uréthral. Les différents détrusor se relâche. A u contraire, l’insuffisance
événem ents constatés font l’objet d ’un com m en­ isolée de la musculature lisse laisse un col béant
taire enregistré sur bande magnétique. La vessie au-dessus d ’un sphincter strié efficace.
est remplie en position couchée. Le premier En résumé, cette technique perm et d ’évaluer la
besoin d ’uriner est noté sur l’écran ainsi que la com pétence uréthrale, les modifications m o rp h o ­
capacité maxima. On observe ainsi la réaction de logiques et topographiques du col vésical. Ainsi
la vessie au remplissage. N orm alem ent la base peut-on présum er si les anomalies observées sont
vésicale reste plate, le col est fermé. La table est liées à la fibrose, à des troubles de la vidange vési­
alors placée en position verticale. La patiente est cale, et en cas d ’incontinence si les fuites sont liées
priée de tousser et de pousser, on peut ainsi obser- à un défaut d ’inhibition.
* ver l’amplitude du déplacem ent vésical. N orm ale­ L ’appareillage est plus complexe et plus coûteux
ment la base reste plate, aucune infundibulisation q u 'u n e évaluation radiologique et urodynamique
n'apparaît. Des contractions vésicales anormales distincte. Aussi est-il surtout utilisé dans des cen­
peuvent ouvrir le col, ab andon nant pratiquem ent tres hautem ent spécialisés, mais il autorise une
au seul sphincter strié la responsabilité de la conti­ étude plus précise des dysfonctionnements du bas
nence. appareil urinaire.
Il est possible de savoir par cette technique si la
dilatation uréthrale est passive, c’est-à-dire secon­
daire à une simple augm entation de la pression
B IB L IO G R A P H IE
abdom inale, ou si elle est réflexe, c’est-à-dire pro­
voquée par une contraction de la vessie en relation
avec une instabilité. U ne b ib liographie exhaustive p o u rra ê tre c onsultée
L ’interruption volontaire du jet pendant la mic­ d a n s B u z e l in J .M ., — Urodynamique. Ras appareil
tion (Stop test) entraîne une ferm eture rétrograde urinaire. 1 v o lu m e , M asson, P aris, 1984.

BILANS MICTIONNELS

U n bilan mictionnel précis apportera des rensei­ volumes inférieurs à 200 ml évoqueront cette
gnem ents de grande valeur concernant le com por­ situation.
tem ent vésical. C ’est un temps essentiel des inves­
La sévérité de l'incontinence et souvent sa rela­
tigations chez les femrrîes incontinentes. C ’est une
tion avec le rem plissage de la vessie. — Les m ala­
évaluation simple et peu coûteuse.
des ayant une incontinence urinaire d ’effort pure
La malade devra inscrire le m om ent de chaque
seront incontinentes seulement le jo u r quel que
miction ainsi que chaque épisode de fuite urinaire.
soit le niveau de remplissage vésical. Les patien­
Ce bilan est généralem ent effectué pendant une
tes, qui sont incontinentes la nuit ou qui ne le sont
semaine.
que lorsque la vessie est pleine, ont vraisemblable­
Les inform ations recueillies seront les suivan­
m ent un défaut d ’inhibition.
tes :
Le volum e excrété. — Il arrive que certaines
A p préciation de la capacité fonctionnelle de la malades absorbent une quantité exagérée de liqui­
vessie. — Les femmes ayant une incontinence uri­ des et présentent une pollakiurie en raison d ’une
naire pure peuvent garder et évacuer des volumes augm entation de l’excrétion urinaire plutôt q u ’en
normaux d ’urine, c’est-à-dire 500 à 600 ml la nuit fonction d ’une capacité vésicale diminuée.
et 300 à 400 ml le jour. Les femm es ayant une D ’autres peuvent avoir une petite capacité fonc­
incontinence liée à un défaut d ’inhibition évacue­ tionnelle sans besoins fréquents parce q u ’elles res­
ront des volumes beaucoup plus petits, ainsi des treignent volontairement leur appo rt liquidien.
82 E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE

L ’intérêt m a jeur de tenir ce bilan pendant une nel ne sont pas pleinem ent concordants, ce qui
semaine est q u ’il apporte des renseignem ents clini- prouve bien le caractère par trop subjectif des
ques objectifs. Souvent les renseignements réponses fournies par la patiente,
recueillis par l’interrogatoire et le bilan miction-
INFECTION URINAIRE

L ’infection urinaire présente un certain nom bre Chez 50 % des femmes, le dernier centim ètre
de particularités chez la femme : fréquence, de l’urèthre contient des micro-organismes. Cette
atteinte élective du bas appareil et tendance à la flore saprophyte est souvent constitutée de germes
récidive. Elle est habituellem ent bénigne mais ayant une pathogénicité opportuniste et se
peut correspondre à une infection du haut appareil retrouve au niveau du vestibule vulvaire et péri­
e t / o u être la conséquence d ’une lésion urologique. néal. Si les conditions locales changent (en parti­
C ette dernière doit donc être systématiquement culier celles du pH vulvo-vaginal qui est norm ale­
recherchée et éventuellement traitée p our éviter ment acide), le déséquilibre de la flore saprophyte
l’évolution vers l’infection chronique du haut peut conduire à un processus infectieux.
appareil et son retentissement sur la fonction Des germes intestinaux peuvent envahir le vesti­
rénale. bule puis l’urèthre. O n a vérifié p ar sérotypage
que les germes présents dans l’urine correspon­
dent souvent à ceux contenus dans l’intestin.
L ’ancien cycle entéro-urinaire est plus vraisembla­
blement la conséquence d ’une migration cutanéo-
FRÉQUENCE
muqueuse de voisinage que d'un passage de ger­
mes par voie sanguine ou lymphatique.
Lors de la miction, il peut y avoir un reflux de
1 à 4 % des femmes jeunes ont une infection
l’urine uréthrale dans la vessie p ar suite de p h é n o ­
urinaire (contre 0,1 à 0,5 % chez l’hom m e du
mènes de turbulence du flux. Ces derniers sont
m êm e âge). *
favorisés par des lésions de la partie inférieure de
Ce taux augm ente de 1 à 2 % par décade pour
l’urèthre (ectropion uréthral, petite sténose,
atteindre 10 à 15 % chez la femme âgée.
hypertrophie de caroncules, diverticules occultes).
La fréquence est plus élevée chez la femme
Les rapports sexuels ont été évoqués com me
mariée, chez la multipare, plus faible chez la
cause d'irritation uréthrale et on été accusés de
femme vierge.
faciliter l’ascension bactérienne ou de rendre
pathogènes des germes commensaux.
Mais cete théorie mécanique de la contam in a­
tion vésicale est certainem ent trop simpliste et
V O IE S D E P É N É T R A T IO N D E S G E R M E S d 'autres processus expliquent l'infection urinaire.
Ces dernières années, a été mise en évidence la
possibilité q u ’ont certaines bactéries d 'a d h é re r aux
La fréquence de l’infection urinaire bénigne films muqueux de surface et aux cellules épithélia­
provient en grande partie de la conformation a n a­ les par l'intermédiaire de formations filamenteuses
tomique du bas appareil urinaire qui prédispose à retrouvées en microscopie électronique. Ces élé­
la contamination uréthrale. ments expliquent la persistance de la con tam ina­
84 INFECTION URINAIRE

tion uréthrale et vésicale malgré la miction et tions entraînant ainsi les bactéries. Des anticorps
jo u e n t un rôle dans l’apparition des pyélonéphri­ urinaires bloquent les adhésines épithéliales et
tes. La voie ascendante constitue néanm oins la em pêchent la coaptation des germes avec leur
voie d ’introduction habituelle des germes dans récepteur.
l’arbre urinaire féminin. N ous reverrons son rôle 40 % des cystites simples guérissent ainsi spon­
dans la contamination du haut appareil. taném ent. Mais cette notion d ’évolution favorable
La diffusion hém atogène, voie préférentielle n ’a de valeur que chez des sujets n’ayant pas
pou r certains types d ’infection urinaire (anthrax d'autre pathologie et dont l’appareil urinaire est
du rein), est rare dans l’infection urinaire fémi­ sain.
nine. Certains terrains aggravent l’infection urinaire.
La diffusion lymphatique est p ar contre certai­ C ’est le cas des diabétiques, des malades immuno-
nem ent plus souvent en cause chez la femme. déprim és ou soumis aux thérapeutiques immuno-
Winsbrurry-W hite a m ontré que l’infection pou­ dépressives ou corticoïdes.
vait chem iner à partir du col utérin dans les lym­ Les obstacles à l’écoulem ent de l’urine, quel
phatiques péri-urétéraux jusque dans le rein. q u ’en soit le niveau, provoquent une stase urinaire
La contamination urinaire peut succéder au pas­ infectée impossible à stériliser.
sage direct dans la vessie de germes provenant Certaines lésions urologiques (lithiases, corps
d ’une infection génitale ou colique (fistule). étrangers, tumeurs) sont susceptibles de constituer
Enfin, l’apport des germes peut se faire lors de des gîtes microbiens indépendam m ent de la stase
manœuvres endoscopiques urologiques, par faute q u ’ils provoquent.
d ’asepsie ou introduction dans le réservoir de ger­
Le reflux vésico-urétéral d ’urines infectées
mes uréthraux ou vulvaires. U n simple cathété­
engendre une contam ination du haut appareil,
risme uréthral, aussi aseptique q u ’il soit, peut p ro ­
mais ce reflux peut être la conséquence de l’infec­
voquer une infection urinaire. C ette source
tion elle-même. Le mécanisme anti-reflux peut
d ’infection a une importance pratique évidente
être perturbé par l’œ dèm e et la congestion du tri­
quand on considère la fréquence des sondages en
gone, par l’atteinte de la jonction urétéro-vésicale
gynécologie.
et la paralysie de la motricité urétérale par les toxi­
nes microbiennes.
D ’une façon générale, la stérilisation du p a re n ­
É V O L U T I O N D E L ’I N F E C T I O N chyme est difficile à obtenir par un traitem ent anti­
U R IN A IR E biotique. U ne forte concentration urinaire ne
signifie pas obligatoirem ent une forte concentra­
tion parenchymateuse.
Chez une fem m e dont l’appareil urinaire est On fait jo u e r un rôle im portant à des microfila­
sain, le plus souvent, la bactériurie disparaît spo n­ ments ou fim briae , visibles en tnicroscopie électro­
ta ném en t après une contamination uréthrale nique, ém an a nt de certains entérobactéries tel
rétrograde. U n e diurèse abondante, des mictions Escherichia coli , qui contribuent au pouvoir
fréquentes et complètes éliminent la plupart des pathogène et jou e nt un rôle déterm inant dans
bactéries contenues dans la vessie. Le flux urinaire l’adhérence des germes aux cellules urothéliales.
constitue un véritable lavage de l’u rèthre. Les germes peuvent rester enclos dans le p a re n ­
L ’urine est un milieu biologique dont la com po­ chyme rénal et y revêtir même des formes résistan­
sition est voisine de certains milieux de culture. tes (formes L). Elles sont susceptibles d ’entretenir
Mais à l’état ordinaire certains constituants sont en une infection chronique avec ses conséquences :
faible quantié (glucose), certains acides organi­ néphropathie interstitielle et insuffisance rénale.
ques sont susceptibles d ’avoir un effet anti-bacté­ Certains auteurs minimisent toutefois le rôle
rien (acide lactique), un p H urinaire acide inhibe joué par l’infection dans l’éclosion d ’une nép h ro ­
la croissance de certaines bactéries (colibacille). pathie interstitielle. D e fait, on retrouve rarem ent
L ’osmolatité gêne le développem ent bactérien les germes dans les cultures parenchymateuses.
po u r des valeurs comprises entre 300 et 800 OSM. Ces auteurs insistent sur la responsabilité p réd o ­
Des phénom ènes plus complexes ont été mis en m inante du trouble hém odynam ique provoqué par
évidence ces dernières années expliquant le p o u ­ le reflux et la stase m ême non infectée. Il a été
voir bactéricide propre de la vessie. La vessie p ré ­ dém ontré que des antigènes bactériens restent
sente un film muqueux superficiel qui enrobe les longtemps dans le rein après la guérison de l’infec­
germes. Ce film muqueux est éliminé lors des mic­ tion.
INFECTION URINAIRE 85

Q uel q u ’en soit le mécanisme exact, la présence biotiques prolongés, particulièrement aux amino-
d ’une infection du haut appareil doit rendre p arti­ sides. En d ’autres circonstances il s’agit d ’un souil­
culièrem ent vigilant dans le traitem ent et invite à lure d ’origine vulvo-vaginale.
rechercher une cause susceptible de l’expliquer et Les anaérobies ne sont pas recherchés par un
sur laquelle on peut parfois agir. E C B U standard. Ils sont isolés chez des tarés, des
im m uno-déprim és ou lors d ’infections de voisi­
nage digestives ou gynécologiques.

GERM ES RESPONSABLES DE
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
É L É M E N T S D IA G N O S T IQ U E S D E
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
La flore m icrobienne rencontrée dans les infec­
tions urinaires est représentée dans 99 % des cas
par des germes aérobies.
Certains signes cliniques font penser à une infec­
Le plus souvent elle est mono-microbienne.
tion urinaire, ce sont :
L ’isolement de deux germes doit faire suspecter
une souillure. - une pyurie : des urines troubles, voire fran­
A u cours de cystites simples, Escherichia Coli chement purulentes, orientent déjà le diagnostic.
est rencontré dans 70-90 % des cas. Proteus m ira­ Il ne faut pas les confondre avec des urines riches
bilis, Klebsiella, Staphylococcus sont isolés moins en cristaux ;
souvent. - une cystite : l’existence d ’une pollakiurie, de
Lors de cystites récidivantes, la prépondérance brûlures à la miction, associée à une pyurie expli­
d ’Escherichia Coli est moindre. Sont isolés aussi cite le plus souvent une infection urinaire ;
E n te roba cte r, Proteus indole +j Citrobacter, - un syndrome douloureux lombaire, spontané
Streptococcus. ou provoqué par la palpation de l’angle costo-ver-
Les infections qui succèdent à des manœuvres tébral, qui peut déclencher une défense pariétale
chirurgicales ou endoscopiques des voies urinaires localisée, vient signer la participation rénale.
sont souvent dues à des Pseudom onas, E n te ro b a c­ - un syndrome infectieux, parfois sévère avec
ter, Serratia, A ctinobacter, E nté ro c oque, Staphy­ frissons, peut m asquer des symptômes urinaires
locoque. minimes et de second plan. Il doit toujours faire
Les Proteus, par leur action uréasique, facilitent vérifier la stérilité des urines. Il témoigne d ’une
la précipitation de phosphate am moniaco-magné- infection grave avec participation du haut appareil
sien, ce qui entra în e un risque lithogène et favo­ chez la femme.
rise les rechutes. Mais le diagnostic d ’infection urinaire ne peut
Les Staphylococcus aureus (coagulase + ) , se être affirmé que par le laboratoire qui objective
rencontrent parfois. Mais les Staphylococcus (coa­ habituellem ent la bactériurie et la leucocyturie. Il
g u l a s e - ) ne sont pas forcément à délaisser. Parmi faut penser à les rechercher devant tout signe u ro­
ceux-ci le Staphylococcus Saprophyticus a indiscu­ logique car l'infection urinaire peut revêtir des
tablem ent un potentiel de pathogénicité pour le aspects trom peurs (hém aturie isolée, inconti­
tractus urinaire. nence) ou larvés (pollakiurie banale). Il existe
La responsabilité de Streptococcus du groupe D m ême des forme asym ptom atiques incontestables,
(E n tero co q u e ) dans une cystite est à discuter surtout chez la femme enceinte.
m êm e si la bactériurie est > 105 U FC . Il faut
refaire le prélèvement. La présence urinaire ou
vaginale de Streptococcus du groupe B est plus La bactériurie
particulièrem ent à prendre en com pte au cours de
la grossesse p our une prévention et un dépistage O n com pren d facilement que la présence des
des infections néonatales dues à ce germe. germes dans les urines puisse authentifier une
D ans les urines, les Salmonella accompagnent infection urinaire. Mais ces germes peuvent être
norm alem ent une infection généralisée. Il en est dus à une contamination des urines sans infection
de m êm e pour les Candida qui se retrouvent dans urinaire réelle. Cette contamination peut provenir
les urines, dans les mycoses généralisées, chez les de germes se trouvant dans la partie term inale de
im m uno-déprim és, après certains traitem ents anti­ l'urèthre. Nous avons vu les précautions indispcn-
86 INFECTION URINAIRE

sables du prélèvem ent des urines chez la femm e et lithiase, ou en cas d ’infection par tuberculose ou
la nécessité d'en faire un examen rapide p our que par des bactéries de forme L.
les germes com mensaux n’aient pas le temps de se En l’absence de circonstances spéciales (traite­
multiplier. ment antibiotique com m encé avant le prélève­
Kass [2], dans des travaux universellement m ent) une leucocyturie ne saurait dispenser de la
appréciés, a fixé à 10 000 germ e s/m l la limite présence d ’une bactériurie p our étayer le diagnos­
supérieure d 'u ne contamination et à 100 000 ger­ tic d ’infection urinaire.
m es/m l la limite inférieure d ’une infection. L orsq u’il existe une leucocyturie, il peut être
A ctuellem ent, les chiffres avancés p ar Kass sont intéressant de la contrôler pou r en suivre l’évolu­
discutés. Certains auteurs, en com parant la bacté­ tion sous traitement.
riurie du milieu du jet et celle après ponction sus- En pratique, les lois édictées par Kass [2] doi­
pubienne, ont prouvé q u ’il pouvait y avoir une vent être m odulées :
infection urinaire authentique avec des chiffres • < 103 U F C signifie une souillure,
b eaucoup plus bas. V eron et Kazmierczack [5] ont • > 105 U F C avec leucocyturie élevée (plus de
donné, com m e limite inférieure d ’une bactériurie 200 000 /m l), l’infection est certaine,
de milieu de jet pouvant correspondre à une infec­ • > 105 U F C sans leucocyturie, l’infection est
tion urinaire, un chiffre de 12 000 germ es/m l. A probable,
l'inverse, Roberts [1] a m ontré que des chiffres de • entre 103 et 104 U F C l’interprétation est plus
100 000 peuvent correspondre à une souillure par délicate.
uréthrite. U ne cause infectieuse est alors plus probable si
En cas de doute, refaire l’exam en, d onner toute la leucocyturie est élevée. Ce résultat peut avoir
leur valeur à la leucocyturie, au contexte clinique pour origines :
et radiologique. D ans ceraines circonstances • prélèvem ent effectué moins de 4 heures après
exceptionnelles, on peut recourir aux épreuves la dernière miction,
d ’im munofluorescence bactérienne qui authenti­ • diurèse abo ndante,
fient une infection du haut appareil urinaire. Ne • sonde urinaire avec écoulement continu sans
pas hésiter, si c’est nécessaire, à pratiquer une stase vésicale,
ponction sus-pubienne qui est un geste anodin et • traitem ent anti-infectieux préalable,
perm et d ’affirmer avec certitude l’infection des • conditions défavorables de multiplication du
urines contenues dans la vessie. germ e (pH urinaire très bas),
• infection débu tante,
• infection à P seudom onas : plusieurs germes
La leucocyturie accolés ne d onnant q u ’une seule colonie, le n o m ­
bre d ’U F C est alors dim inué,
Elle est aussi appréciée par l’examen cyto-bacté- • infection par bactéries qui adh èrent à la
riologique. U n e leucocyturie élevée existe le plus muqueuse ou qui sont faiblement libérées par le
souvent dans une infection urinaire. Certains attri­ parenchym e rénal.
buent plus de valeur à l’état des leucocytes (altérés L ’interprétation des résultats de l’examen
en cas d ’infection) q u ’à leur nom bre. Mais la m o r­ microscopique n ’est donc pas toujours aisée. U n e
phologie est influencée par trop de facteurs pour leucocyturie élevée associée à des cultures stériles
pouvoir être considérée com me un critère valable. se rencontre lors du traitem ent d ’une infection uri­
O n a codifié la m anière de chiffrer cette leucocytu­ naire, d ’une uréthrite, d ’une tuberculose, d ’une
rie. Elle est pathologique à partir de : pyélonéphrite chronique, de la migration d ’un cal­
• 3 à 5 leucocytes p ar champ, cul, de cystites non bactériennes, et d ’une tum e ur
• 20 leucocytes/ml, de l’arbre urinaire ou de son environnem ent.
• 5000 le u cocytes/m l/m n (compte d ’Addis qui A l’inverse, d ’authentiques infections urinaires,
est le plus fiable). sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi­
La leucocyturie peut m a nquer en cas d ’osmola- ficative, peuvent se rencontrer lors de cystites
lité faible, de pH alcalin. E n cas de pyélonéphrite banales, souvent débutantes, et parfois au cours
chronique, avec foyer parenchym ateux ne com ­ de certaines pyélonéphrites chroniques. En
m uniquant pas avec les voies excrétrices, elle peut l’absence de signes cliniques, la confirmation par
faire défaut. un deuxième prélèvem ent est utile.
A l’inverse, il peut exister une leucocyturie sans
infection en cas de tum eur de la voie excrétrice, de
INFECTION URINAIRE 87

D IA G N O S T IC T O P O G R A P H IQ U E D E que, il est particulièrement indiqué pour suivre


l'évolutivité de l'infection pendant le traitement.
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E - la deuxième m éthode consiste à rechercher et
quantifier par l’immunofluorescence des anticorps
fixés sur les bactéries urinaires. Ce test est aussi
spécifique mais plus sensible que le précédent. Il
Il est primordial de savoir s’il s’agit d'une infec­ nécessite un recueil très soigneux des urines. Il est
tion du bas ou du haut appareil urinaire. valable surtout pour les entérobactéries. Il est
Dans la première éventualité, l'infection est peu adapté à la surveillance du traitem ent puisqu’il ne
grave, dans la deuxième, l'infection est beaucoup peut s’effectuer que s’il existe une bactériurie.
plus sérieuse : elle a bien des chances d ’être la Ces deux réactions im munologiques sont com ­
conséquence d ’une lésion du haut appareil. plémentaires. L eur réalisation est délicate, exige
La clinique et la radiologie peuvent fournir des un personnel entraîn é dans les laboratoires ayant
renseignem ents suffisants quand il existe des d o u ­ un recrutem ent régulier. La corrélation des résul­
leurs lombaires, un syndrome infectieux, une tats avec une atteinte parenchym ateuse est bonne,
lithiase du haut appareil sur le cliché sans p ré p a ra ­ meilleure chez l’adulte que chez l’enfant.
tion, ou enfin des lésions sur l’urographie intra­ A u total, aucun de ces tests indirects n ’est
veineuse. Mais ces signes peuvent manquer. On pathognom onique de l’infection urinaire haute ou
peut alors utiliser des artifices de prélèvem ent ou basse. Ils perm ettent néanmoins un diagnostic de
des épreuves humorales. présomption et un suivi de l’évolutivité des m ala­
Le cathétérisme urétéral est un moyen fiable des. Le recours à ces techniques qui sont assez
mais il présente un risque infectieux. Aussi, la plu­ complexes et relativement délicates ne se justifie
part des auteurs préfèrent le lavage vésical (wash actuellem ent que dans des cas particuliers.
out) mis au point par Fairley [6]. Il consiste, après
avoir vidé la vessie, à la laver avec un mélange
d ’antibiotiques et d ’enzymes protéolytiques D IF F É R E N T E S L O C A L IS A T IO N S D E
(streptokinase, streptodornase), puis à la rincer L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
avec du sérum. Les prélèvements répétés que l’on
effectue correspondent alors à de l’urine p rove­
nant directem ent des reins. Les uréthrites et le syndrome uréthral seront
A ctuellem ent, on s’oriente vers des épreuves étudiés plus loin.
im munologiques et biochimiques. Le dosage de
l’isoenzyme 5 de la lactodéshydrogénase a été p ro ­
posé com me témoin de la lésion du parenchyme. Il Les cystites aiguës
est intéressant mais une pyurie importante
en traîne des faux positifs. C ’est le type le plus fréquent de l’infection uri­
Les dosages de la protéine C réactive sérique et naire féminine. C ette fréquence est expliquée par
de la bêta 2 microglobuline sérique et urinaire ont le m ode de contamination de l’appareil urinaire
l’avantage, com me le précédent, de pouvoir se chez la femme qui rend com pte aussi de la réparti­
pratiquer pendant les périodes où les cultures uri­ tion des cystites selon l'âge (cf. supra).
naires sont stériles. Les germes sont ceux habituellem ent rencontrés
Les arguments immunologiques semblent dans l'infection urinaire avec une grande p rédom i­
actuellement les meilleurs p our établir le diagnos­ nance du colibacille. E xceptionnellem ent se voient
tic d ’une infection urinaire haute. Ils sont basés des cystites à anaérobies chez les sujets aux
sur la recherche et le dosage d ’anticorps hom olo­ moyens de défense diminués.
gues dirigés contre la souche infectante isolée des Les lésions de cystite aiguë sont superficielles : il
urines du malade. La réponse immunologique se s'agit d ’une atteinte inflammatoire de la muqueuse
traduit à la fois p ar une réaction locale et une réac­ respectant la musculeuse.
tion générale à l’infection. Deux m éthodes ont été En cystoscopie la m uqueuse app araît rouge,
proposées : œ dém atiée, épaisse, avec de gros plis. Il y a sou­
- la recherche des anticorps sériques dirigés vent une hyperhémie considérable avec de petites
contres les antigènes somatiques se pratique le bulles d ’œ d èm e , des suffusions hém orragiques
plus souvent par hémagglutination. Ce sérodia­ parfois diffuses, un enduit purulent. Des flocons
gnostic n ’est valable que pour les infections à flottent dans le contenu vésical. On rencontre plus
bacilles G ra m négatif. Peu sensible et très spécifi­ rarem ent de petites ulcérations superficielles. Les
88 INFECTION URINAIRE

lésions prédom inent habituellem ent au niveau de En fait l'urographie et la cystoscopie sont sur­
la base vésicale mais peuvent envahir la calotte. tout utiles pour rechercher la cause de la cystite.

A spects cliniques D iagnostic différentiel


H abituellem ent l'infection vésicale aiguë se Il se pose de m anière différente selon qu'il
manifeste brutalem ent par de la douleur, de la pol­ existe ou non des stigmates biologiques d ’infec­
lakiurie et de la pyurie. tion.
La douleur consiste en une pesanteur sus- R appelons que la tuberculose doit être recher­
pubienne, s’accom pagnant de brûlures uréthrales chée devant une pyurie aseptique et q u ’il faut p e n ­
basses lors de l’émission de l’urine. Elle se r e n ­ ser à la bilharziose chez les travailleurs immigrés
force en prenant une allure spasmodique en fin ou les sujets ayant séjourné en pays d ’endémie.
de miction. Q u an d il y a des signes d'infection, il faut élimi­
- les mictions sont incessantes et impérieuses. ner tout d ’abord une vulvo-vaginite qui provoque
Elles n ’aboutissent q u ’à l’émission de quelques des brûlures lors des mictions mais ne donne habi­
gouttes d ’urine qui ne calm ent pas les troubles. La tuellement pas de pollakiurie lorsqu'elle est isolée.
pollakiurie est aussi bien diurne que nocturne. Les urines peuvent par contre être souillées au
Elle en traîne l'insomnie. Le caractère nocturne est cours du prélèvement.
un élém ent im portant p our affirmer l'organicité ; Eliminer aussi une uréthrite, il existe souvent un
- les urines sont troubles dans leur ensemble, écoulem ent uréthral en dehors des mictions. O n
parfois franchem ent purulentes, avec un dépôt flo­ peut l’objectiver en com prim ant le canal uréthral
conneux au fond du verre ; qui est douloureux. Il faut en profiter pour faire
- l’examen clinique retrouve une région hypo­ un prélèvement.
gastrique douloureuse, la paroi antérieure du E n l’absence de germe dans le prélèvem ent, il
vagin correspondant à l’urèthre et au trigone est faut éliminer :
sensible. - une lésion gynécologique qui peut com prim er
U n e fièvre, des frissons, des douleurs lombaires (tum eur bénigne), envahir (tum eur maligne), irri­
doivent faire évoquer une infection haute. ter (salpingite), coloniser (endom étriose) la ves­
sie ;
La cystite peut prendre un aspect clinique un - un prolapsus, une vulvo-vaginite atrophique
peu différent, se manifester sous une forme hyper- de la femme m énopausée peuvent provoqu er une
algique ou au contraire sous une forme atténuée. pollakiurie et des mictions im périeuses ;
Il faut savoir y penser devant une symptomatolo- - une pathologie intestinale de voisinage (can­
gie dégradée. Très souvent, la cystite aiguë cer, sigmoïdite, appendicite).
s’accom pagne d ’une hém aturie term inale, mais
elle peut prendre l’aspect d ’une hém aturie isolée. D eux syndromes posent des problèm es diagnos­
Elle doit alors être explorée com me une hém aturie tiques fréquents avec les cystites. Ce sont les cysto-
totale habituelle. pathies et le syndrome uréthral.
Q uel que soit son aspect, le diagnostic de cystite
ne peut être porté q u ’après avoir pris connaissance Les cystopathies. — Il s’agit d ’un syndrome indi­
des résultats de l’examen cytobactériologique des vidualisé par les auteurs européens. Son aspect cli­
urines qui confirme la bactériurie, la leucocyturie. nique est celui d'une cystite avec des urines n o r­
O n est en droit de ne pas attendre les résultats de males. La symptomatologie associe une pollakiu­
ces examens p our m ettre en route le traitement. rie à prédom inance diurne et une impériosité mic­
La cystoscopie ne doit pas être effectuée en tionnelle avec brûlures à la miction évoluant g éné­
poussée aiguë, elle serait très douloureuse. ralem ent par crises. Il existe parfois un état p erm a­
L ’urographie ne m ontre pas d ’image spécifique. nent de pesanteur rétropubienne ou de gêne
O n peut observer des signes d ’hypertonie vésicale uréthrale. Les crises sont souvent déclenchées par
(vessie sphérique de capacité réduite), des signes les rapports, la prise de certains mets acides ou
d ’œ d èm e m uqueux (plis épaissis, contours irrégu­ alcoolisés et sont souvent influencées par le
liers, œ dèm e radiotransparent pseudo-polypoïde). rythme menstruel. Elles se voient à tous les âges
Les cystites aiguës em physém ateuses donnent mais plus volontiers chez la femme je un e ou chez
une image aérique, parfois m ême dans l’épaisseur la femm e après la ménopause.
de la paroi dans les formes graves (chez les diabéti­ A l'examen clinique on retrouve une sensibilité
ques). de la paroi vaginale correspondant au trigone.
INFECTION URINAIRE 89

L 'urographie est normale ; il n ’y a, en particulier, Causes vésicales.


pas de résidu. L 'exam en cytobactériologique est • tumeurs bénignes ou malignes de la vessie,
normal. L ’uréthro-cystoscopie m ontre un œ dèm e • tum eurs propagées à partir de tum eurs gyné­
du trigone avec un aspect velouté et parfois une cologiques ou digestives ou lésions de voisinage
muqueuse épaissie avec de petites stries, de petites (salpingite, sigmoïdite) fistulisées dans la vessie,
plaques blanchâtres, de petites bulles d 'œ d è m e , • lithiase vésicale d ’origine haute et stagnant
des zones ecchymotiques. Si on pratiquait des dans la vessie ou d ’origine locale développée au-
biopsies, on retrouverait un œ dèm e sous-muqueux dessus d ’un obstacle ou sur un fil non résorbable,
accom pagné parfois de sclérose. • corps étranger vésical,
A leur origine, on incrimine des causes allergi­ • vessie irradiée.
ques, endocriniennes, psychiques. Il est certain
que les cystopathies se voient chez les femmes au
Certains dysfonctionnements vésico-uréthraux
peuvent être à l’origine d ’une cystite par le biais
profil psychique souvent particulier, anxieuses,
quelquefois névrotiques mais il faut tenir com pte, d ’un trouble rétentionnel.
• prolapsus,
dans l’analyse du contexte psychologique, du
• suites d ’hystérectomie élargie,
retentissement que peuvent avoir les crises de pol­
• maladie du col, avec parfois diverticule vési­
lakiurie et de brûlures répétées. Ces crises quel­
quefois se succèdent, p erturban t la vie de la cal,
• dysfonctionnement cervico-vésical d ’origine
malade. Il s’y ajoute souvent des cystites auth en ti­
ques. neurologique (syndrome de la queue de cheval,
L ’étiologie horm onale est établie sur plusieurs paraplégie, diabète),
• dysfonctionnement vésico-sphinctérien prim i­
faits : la sensibilité hormonale de la base de la ves­
sie qui suit les modifications cellulaires de l’épithé- tif : spasme du strié,
lium vaginal et surtout les résultats souvent favora­ • séquelles de cure d ’incontinence.
bles du traitem ent œstrogénique. Causes uréthrales :
Les œ strogènes, la vitamine E, les déconges­ ■ sténose de l’urèthre (souvent m éatique),
tionnants pelviens et urinaires suffisent en général • diverticule uréthral,
pourvu que leur prescription soit prolongée. On • uréthrite chronique,
peut rajo uter des instillations d'hydrocortisone, de • malposition m éatique,
nitrate d ’argent avant d'envisager l’étincelage. Il • sclérose radique;
faut encore prendre en com pte dans cette path o lo ­ • toute manipulation uréthro-vésicale m ême
gie les aspects cliniques attribués au syndrome réduite à un simple sondage peut déclencher une
uréthral. infection.

C o n d uite à tenir en présence d 'u n e cystite Causes gynécologiques susceptibles d ’expliquer


une infection du vestibule :
Sous l'influence du traitem ent la symptomatolo- • vulvo-vaginite traîn ante favorisée par une
gie fonctionnelle disparaît en général en quelques carence horm onale,
heures. Chez la femm e, lorsqu'il s’agit du premier • cervicite pérénisée p ar une colpite, une vulvo-
épisode et q u ’il n ’y a pas eu d 'hém atu rie, ni aucun vaginite, un stérilet, l’utilisation de tam pons pério­
signe attirant l’attention sur le haut appareil et diques, ou par l’emploi de produits de toilette irri­
q u ’il n’y avait précédem m en t aucun trouble de la tants,
miction avant l’épisode aigu, on s’abstient d ’inves­ • toutes les causes digestives susceptibles de
tigations com plém entaires. U n simple contrôle créer une constipation ou une diarrhée.
bactériologique suffit.
Mais des récid ives'peu vent se produire. Tout
doit alors être mis en œuvre pour rechercher une
cause qui peut siéger aussi bien sur le haut que sur Les cystites chroniques
le bas appareil.
L eur diagnostic et leur traitem ent relèvent de
E tiologie des cystites récidivantes services spécialisés. On distingue principalement :
Les causes touchant le haut appareil urinaire La cystite kystique ou glandulaire. — C ’est un
seront revues à propos des pyélonéphrites. Nous diagnostic d ’endoscopie. Elle est caractérisée par
ne décrirons ici que les causes propres au bas des lésions constituées de petites tuméfactions
appareil. d ’aspect kystique atteignant la vessie et qu elque­
90 INFECTION URINAIRE

fois le haut appareil. Sa pathogénie est discutée : résidu vésical provoqué par un obstacle organique
invagination d ’épithélium aggravée par une infec­ ou fonctionnel du bas appareil. Le reflux vésico-
tion chronique, métaplasie ou résidu e m bryon­ urétéral est considéré actuellement com m e une
naire. Elle est considérée, souvent, com m e une des causes les plus fréquentes de pyélonéphrite.
lésion pré-cancéreuse. U n traitem ent antibiotique
prolongé pourrait la guérir. A n ato m ie p athologique

La cystite interstitielle. — C ’est une entité ana- Le rein pyélonéphritique est gros, tendu. A la
tomo-clinique bien définie p rob ablem en t d ’origine coupe sa surface est bigarrée et présente de larges
auto-im m une. Elle correspond à une sclérose bandes en éventail, de couleur jau n âtre, allant des
sous-muqueuse de la vessie avec les conséquences papilles au cortex. E ntre ces bandes le p are n ­
que cela com porte sur le réservoir. Elle se ren c o n ­ chyme rénal paraît normal. Le bassinet est dis­
tre presque exclusivement chez la femme. tendu et contient une urine purulente.
La symptomatologie est représentée par une Microscopiquement la pyélonéphrite est carac­
pollakiurie im portante s’accom pagnant d ’urines térisée par le caractère focal des lésions, faisant
stériles. La capacité vésicale est réduite. alterner des foyers où toutes les structures du
L ’urographie m ontre une petite vessie et son parenchyme rénal sont le siège de lésions im por­
retentissement éventuel sur le haut appareil. tantes avec des zones saines.
La cystoscopie, faite sous anesthésie du fait de
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë repose
la douleur, m ontre le plus souvent une m uqueuse
sur :
sub-normale. La distension vésicale fait a pparaître
des signes évocateurs : pétéchies diffuses, fissura­ - un syndrome infectieux sévère (tem pérature à
tions sous-muqueuses e ntra înant un petit saigne­ 40, frissons, imposant des hém ocultures répétées,
ment ou encore plaques de fibrose ou brides. hyperleucocytose avec polynucléose) ;
Le diagnostic est fait par la biopsie qui m ontre - une douleur lombaire continue com portant
l’importance des lésions de la sous-muqueuse et de des irradiations de coliques néphrétiques ;
la musculeuse dom inées par la fibrose. - une fosse lombaire dont la palpation déclen­
Le traitem ent utilise tout d ’abord des petits che une douleur et une défense ;
moyens : calibrage de l’urèthre, dilatations, instil­ - il s’y associe souvent des signes d ’infection du
lations, anti-infectieux ou anti-inflammatoires. On bas appareil dont l'absence ne saurait faire élimi­
peut aussi électrocoaguler ou réséquer les lésions. ner le diagnostic ;
O n y adjoint un traitem ent général : héparine, cor- - l’examen des urines m ontre une bactériurie
ticothérapie, imm uno-suppresseurs. Il est excep­ significative et une leucocyturie élevée ;
tionnel que l’on soit obligé de p ratiquer une cysto- - la fonction rénale est globalem ent normale
entéro-plastie. (urée, créatininémie) ;
- l’urographie peut m on trer une légère augm en­
tation de volume du rein, une néphrographie plus
Les pyélonéphrites aiguës pâle que du côté opposé, mais, dans la majorité
des cas, elle est normale. Elle est surtout utile
Elles traduisent une infection aiguë des cavités pou r rechercher secondairem ent une cause.
pyélo-calicielles et du tissu rénal interstitiel. L ’échographie m ontre quelquefois la présence de
Leur répartition suivant l’âge et le sexe corres­ micro-abcès ;
pond aux données de l’infection urinaire en géné­ - certaines investigations com plém entaires
ral : la pyélonéphrite aiguë est q uatre fois plus fré­ im munologiques ou biochimiques apportent la
q uente chez la femme que chez l’hom m e. Mais la preuve de la relation entre l’infection urinaire et
fréquence exacte des pyélonéphrites aiguës est dif­ l’atteinte parenchymateuse. Elles peuvent aider à
ficile à chiffrer parce que l’on n ’a pas de critère suivre l’évolution mais elles ne sont pas utiles au
infaillible pour détecter l’atteinte parenchyma- diagnostic dans les formes aiguës et restent de p ra­
teuse et il est vraisemblable que beaucoup d ’entre tique exceptionnelle dans ces cas-là.
elles passent inaperçues. Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est, en
Certaines pyélonéphrites sont consécutives à effet, un diagnostic de sémiologie clinique,
l’infection d ’une lésion parenchym ateuse pyélique confirmé par l’examen cyto-bactériologique des
ou calicielle. D 'autres sont liées à l’infection urines.
d ’urine stagnant dans le rein. C ette stase peut être O n observe des formes graves, avec insuffisance
la conséquence d ’une obstruction urétérale, d ’un rénale aiguë, des formes dégradées avec signes uri­
INFECTION URINAIRE 91

naires frustres, des formes à symptomatologie rôle prédom inant aux troubles hydrodynamiques
trom peuse, en particulier digestive, des formes (stase et reflux) et à des phénom ènes immunologi­
purem e nt fébriles ou des formes où la sym ptom a­ ques encore mal élucidés.
tologie basse est dom inante, posant le problèm e Cliniquem ent, elle se traduit par une insuffi­
de la participation rénale. sance rénale chronique. Mais il est des formes
dégradées ou masquées qu'il faut savoir recher­
E volution cher chez une malade ayant eu des infections uri­
naires à répétition, parfois en cours de grossesse,
Elle est en général régressive en une semaine, et qui présente de petits accès fébriles, une vitesse
mais le traitem ent doit être continué plus long­ de sédimentation augm entée, une hyperleucocy-
temps. Il ne doit être arrêté que sur des critères de tose modeste, une augm entation des gamma-glo-
guérison stricte. bulines à l'électrophorèse des protéines plasmati-
Il n ’est pas besoin d ’une persistance de la m ala­ ques et parfois de petites lombalgies.
die ou de sa récidive pour rechercher une cause. Le diagnostic repose sur l’existence d ’une bacté­
T oute pyélonéphrite aiguë doit subir une enquête riurie. Mais la bactériurie n ’est pas constante dans
étiologique approfondie. les pyélonéphrites chroniques. Il est des cas - ou
des périodes - dans lesquels l’infection se situe
Etiologie dans une partie enclose du parenchyme et ne
s’extériorise pas.
T oute pyélonéphrite impose la recherche d 'u ne
Certains germes sont difficiles à m ettre en évi­
étiologie qui entra în e parfois un geste chirurgical.
dence (forme L) d ’où la nécessité de pratiquer des
T outes causes d ’obstruction des voies excrétri­
recherches répétées.
ces, tout reflux d ’urine infectée dans le haut a p p a ­
Enfin, toute bactériurie ne signifie pas infection
reil peuvent en tra în er une pyélonéphrite aiguë.
du parenchyme rénal. Il ne faut pas hésiter à utili­
A côté des causes de cystite vues p réc édem ­
ser les épreuves enzymatiques ou sérologiques
m ent, il faut rechercher des lésions du haut a p p a ­
dont nous avons parlé. Mais ces épreuves ne sont
reil.
surtout valables que pour les entéro-bactéries.
- Rénales : La ponction biopsie rénale ne saurait être un
• avant tout lithiase, néphrocalcinose, moyen usuel à cause de sa trop faible fiabilité.
• malformation (syndrome de jonction, hydro­ Les troubles du pouvoir de concentration des
cal icose), urines peuvent té moigner déjà d ’une atteinte
• polype, nécrose papillaire (d ’origine diabéti­ tubulo-interstitielle im portante.
que ou toxique). Lorsque le diagnostic est porté, bien s’assurer
que l’on a éliminé une lésion chirurgicale de
- U rétérales :
l’appareil urinaire, en particulier un reflux. U n
• lithiase,
traitem ent prolongé est indispensable. La désin­
• lésion gynécologique bénigne, maligne ou
fection d 'un e pyélonéphrite chronique en arrête
traum atique,
en effet l’évolutivité et arrive ainsi à éviter l'ap p a­
• compression par adénopathie,
rition d 'une insuffisance rénale avec ses troubles
• fibrose rétro-péritonéale,
m étaboliques qui sont du ressort du néphrologue.
• méga-uretère, urétérocèle,
• tum eur urétérale.
U n e cause dom ine toutes les autres : le reflux, La pyonéphrose
parfois provoqué par une rétention vésicale chro­
nique (voir page 113). C ’est la conséquence d ’une stase pyélo-calicielle
Soulignons la gravité de la pyélonéphrite chez infectée. Elle impose un drainage des cavités rén a­
les diabétiques et les immuno-déprimés. les en urgence.
Cette lésion se voit assez souvent chez la femme
où la compression de l’uretère pelvien est relative­
La pyélonéphrite chronique ment fréquente.
Se rappeler q u ’il faut être très parcimonieux de
Elle est due au retentissement d ’une infection manœuvres endoscopiques avec injection de p ro ­
itérative du parenchym e rénal e ntra în ant une duit op aque chez les malades qui ont un rein
néphropathie interstitielle. Mais l’infection n ’est dilaté. La pyélographie transcutanée est certaine­
pas seule en cause. On fait également jo u e r un ment moins dangeureuse dans l’exploration d ’un
92 I N F EC T I O N U R I N A I R E

obstacle urétéral que l’urétéro-pyélographie rétro ­ Bactériurie asymptomatique


grade qui ne doit être pratiquée q u ’en p r é o p é r a ­
toire immédiat. Les études de groupe sur l’infection urinaire ont
A u point de vue anatomo-pathologique, le rein m ontré ces dernières années la fréquence des bac-
est gros, œ dém ateux, rouge, bleuté, sous une cap­ tériuries asymptomatiques. L eur incidence est plus
sule tendue. Le parenchym e est le siège d ’un infil­ grande chez la femm e, elle oscille entre 0,3 et
trat inflammatoire diffus avec des micro-abcès. 3 % . P endant la grossesse, elle atteint des chiffres
Les cavités dilatées dont les parois sont inflam m a­ de 5 à 10 % .
toires contiennent du pus. Bien souvent déjà Le germe responsable est le plus souvent Esche-
existe un aspect inflammatoire de la graisse péri- richia Coli. Pour être affirmée com me telle, une
rénale qui traduit la périnéphrite débutante. bactériurie ne doit s’accom pagner d ’aucun trouble
A u point de vue clinique, on se trouve devant un clinique; elle doit être significative, c’est-à-dire
syndrome infectieux grave (tem pérature à 40, fris­ co m porter plus 100 000 germes /m l et être vérifiée
sons, oligurie). La malade se plaint de douleurs lors de plusieurs examens bactériologiques succes­
lombaires. L ’existence d ’une défense em pêche de sifs.
palper un gros rein. Les urines contiennent des Si l'on com pare la fréquence des insuffisances
leucocytes et des germes mais ne sont pas forcé­ rénales après pyélonéphrite chronique et celle des
m ent purulentes si le rein est exclu. bactériuries asym ptom atique, on peut conclure
L ’échographie est l’examen com plém entaire le que cette dernière évolue rarem ent vers l’insuffi­
plus précieux ; elle m ontre la dilatation pyélo-cali- sance rénale. Mais des études ont m ontré que ces
cielle. bactériuries asym ptom atiques correspondent
L ’urographie confirme cette dilatation et objec^ néanm oins souvent à des lésions de l'appareil uri­
tive quelquefois la cause. Mais l’absence fréquente naire. Il nous semble donc logique, devant la
d ’excrétion prive de ces renseignements. N é a n ­ découverte d ’une bactériurie asymptomatique
moins, sur les clichés tom ographiques, on distin­ d ûm ent authentifiée, d'explorer l'appareil urinaire
gue le gros rein. et de tenter un traitem ent stérilisant et hygiéno-
Le drainage du rein en urgence s’impose, pré­ diététique m ême si la rentabilité d 'une telle atti­
cédé d ’une urétéro-pyélographie rétrograde pour tude est discutable en dehors de la grossesse.
préciser la cause et l’obstacle urétéral. Chez la femm e enceinte cette attitude est for­
U ne m ontée de sonde ne suffit pas dans une melle. La m ême règle de conduite doit être a d o p ­
pyonéphrose confirmée. Il faut faire une néphros­ tée chez les malades imm uno-déprimés, diabéti­
tomie. La néphrostom ie per-cutanée peut avoir de ques, ou ayant une vessie neurologique.
l’intérêt. A près drainage, la fonction rénale peut
repren dre rapidem ent, mais le plus souvent elle
est inexistante pendan t plusieurs jours. Les chan­
ces de récupération sont toutefois limitées et p e u ­
R E C H E R C H E D E L ’É T I O L O G I E D ’U N E
vent am ene r à pratiquer une néphrectom ie secon­
daire. Mal traitée, la pyonéphrose donne des c o m ­ IN FE C T IO N U R IN A IR E
plications locales : suppuration péri-néphrétique
et surtout des complications générales septicémi-
ques avec possibilité d ’anurie par tubulopathie La recherche d ’une cause est une des préoccu­
contro-latérale. pations m ajeures de l’examen d ’un malade dont
l'infection urinaire com porte des signes d ’atteinte
du haut appareil ou dont la cystite a récidivé.
L ’interrogatoire explore les antécédents
Les septicémies d'origine urinaire c o n n u s : tuberculose, diabète, intervention gyné­
cologique, urologique, neurologique, thérapeuti­
Tous les tableaux d ’infection urinaire sévère que en cours.
peuvent se com pliquer d ’un état septicémique Il doit rechercher les circonstances déclenchan­
avec hém oculture positive. Ces septicémies sont tes : précession de troubles digestifs, concomi­
graves, s’accom pagnant volontiers de choc. tance avec les règles (emploi de tam pon s périodi­
Elles sont parfois déclenchées par des m a n œ u ­ ques), déclenchement par les rapports, emploi
vres endoscopiques pratiquées chez des malades d ’un stérilet.
ayant une stase urinaire. Elles doivent être traitées Il est essentiel de rechercher si la malade n ’a pas
en milieu hospitalier. déjà eu autrefois une infection urinaire larvée,
INFECTION URI NAIRE 93

souvent considérée à tort com m e d'origine grip­ m êm e germe. Envisager les m éthodes de diagnos­
pale. tic topographique évoquées plus haut.
Il faut surtout s’enquérir des antécédents urolo­ Cette en quête doit être minutieuse et retrouvera
giques : coliques néphrétiques, hém aturie, élimi­ assez souvent une cause, surtout lorsque l’infec­
nation de calculs, signes cliniques de reflux et sur­ tion touche le haut appareil.
tout de la manière dont se com porte la vessie en
dehors des infections urinaires, de la façon dont se
produisent les mictions. Y a-t-il une dysurie ?
Quelle est la force du jet ? La malade urine-t-elle
souvent le jour ou la nuit ? A-t-elle des brûlures à T R A IT E M E N T
la miction ? A-t-elle eu une énurésie dans
l’enfance ?
Le traitem ent d ’une infection urinaire doit :
L ’examen recherche un résidu p ar la percussion, • stériliser les urines,
par le palper abdom inal aidé du toucher vaginal. • stériliser l’appareil urinaire,
Les fosses lombaires sont palpées soigneusement. • effectuer la cure des lésions urologiques qui
L ’aspect de l'urèthre est im portant à préciser : ont pu favoriser l’apparation de l’infection et en
situation du m éat, existe-t-il un rétrécissement en tra în er sa récidive.
m éatique, des caroncules hypertrophiques, un Mais, si les principes sont les m êmes, les modali­
diverticule souvent d'ailleurs difficile à percevoir. tés thérapeutiques sont différentes selon que l’on a
Il faut palper l'urèthre en exprim ant le canal, ce affaire à une infection du bas ou du haut appareil,
qui peut provoquer un écoulement de pus dont on à une infection unique ou récidivante.
fait un prélèvem ent bactériologique.
L 'exam en gynécologique doit détailler l'aspect
des sécrétions vaginales, rechercher une bartholi-
Les cystites aiguës simples
nite, une cervicite. Pratiquer des prélèvements
cyto-bactériologiques en cas d ’anomalie. Il ne faut Elles guérissent rapidem ent après la prise de
pas om ettre de vérifier l'aspect dynam ique du médicaments tels que : sulfamides, quinolones,
périnée en exam inant la patiente en poussée dérivés du furane, T rim ethoprim e et Sulfamé-
d'effort. thoxazole.
Le traitem ent est com m encé im m édiatem ent
Ne pas m éconn aître des troubles neurologiques, après le prélèvement d ’urines (en vue d'un exa­
en particulier une anesthésie périnéale. men cyto-bactériologique et d ’un antibiogram m e).
L 'u rographie intraveineuse avec cystographie La durée de la cure est de 5 à 7 jours. Les urines
mictionnelle et cliché post-mictionnel sera prati­ sont stérilisées en 48 h. La leucocyturie est plus
quée. longue à se normaliser. Un contrôle cyto-bactério-
U n e débitm étrie précédera un cathétérisme logique doit être pratiqué une semaine et un mois
avec l’explorateur à boule et l’uréthro-cystoscopie. après la fin du traitement.
On term inera par une uréthro-cystographie rétro ­ Il est essentiel d ’associer au traitem ent médica­
grade à la recherche d ’un reflux. T oute manœuvre m enteux une cure de diurèse (qui suffit d ’ailleurs à
endoscopique doit être accom pagnée d ’un traite­ guérir les cystites simples dans 40 % des cas), et de
m ent anti-infectieux préventif (s’il y a des germes conseiller aux malades d ’uriner souvent.
dans les urines). Certains auteurs utilisent des traitements brefs,
Si l’on ne trouve rien, faire une étude de la flore voire à dose unique, qui présentent plusieurs
vaginale et périnéale, d em ande r un avis gastro- avantages : meilleure tolérance, écologie bacté­
entérologique surtout si la cystite est précédée de rienne respectée, coût moindre, observance des
troubles digestifs et que la malade est une consti­ traitements améliorés ; mais cette pratique ne peut
pée chronique. être conseillée que pour des malades sélectionnés :
Si, malgré toutes ces explorations, on n ’arrive femm es jeunes ayant une infection urinaire basse
pas à déceler une cause et que des récidives se p ro ­ non com pliquée, en dehors de la grossesse, sans
duisent, ne pas hésiter à recom m encer les examens antécédents d'infection, sans douleurs lombaires,
en sachant que des lésions minimes peuvent être sans fièvre, sans anomalies urologiques.
difficiles à m ettre en évidence la prem ière fois Les traitem ents « minute » peuvent aussi être
(diverticule uréthral, reflux). Un typage des bac té­ considérés com me un moyen de sélection, les
ries peut p erm e ttre de différencier une ré-infec­ malades devant subir des explorations lorsqu’il y a
tion par un autre germe d ’une rechute due au eu un échec thérapeutique. Ils ne dispensent pas
94 I N F EC T I O N U R I N A I R E

de la pratique de l’E C B U initial et d ’une surveil­ bactériologie urinaire, hém oculture). Les antibio­
lance thérapeutique. tiques sont choisis en fonction de leur activité sur
A près guérison de l’accès aigu, il faut conseiller les germes isolés habituellem ent au cours des
à la malade de boire ab o n d a m m e n t, d ’uriner sou­ infections urinaires et de leur concentration sous
vent et d'observer une hygiène périnéale soi­ forme active suffisante dans les urines et le p are n ­
gneuse p our éviter les récidives (après être allée à chyme rénal, en évitant ceux susceptibles d ’induire
la selle, s’essuyer de la région vulvaire à l’anus des mutations ou des sélections de germes.
pour éviter une contamination). O n peut utiliser l’ampicilline ou ses dérivés, le
cotrimoxazole, ou encore une céphalosporine de
première génération à forte élimination urinaire.
Les cystites récidivantes Un seul antibiotique suffit en général. L ’associa­
tion de deux antibiotiques (/3 lactamine + amino-
Bien s’assurer tout d ’abord q u ’il n ’existe pas de side) n ’est utile que dans les formes graves avec
lésion urologique susceptible de provoqu er la réci­ bactériémie. Les aminosides, les céphalosporines
dive (en effectuant une débitm étrie, un examen de de deuxièm e, troisième génération, la colistine ne
l'urèthre, une cystoscopie et une urographie intra­ sont utilisés q u ’après résultat de l’antibiogramme.
veineuse). A u bout de six jours, il faut refaire un examen
Essayer de retrouver les causes d'une réinfesta­ cytobactériologique et un antibiogramm e pour
tion basse fréquente chez la femme. Faire une vérifier l’efficacité du traitem ent. La persistance
étude bactériologique et sérologique des flores de germe peut provenir :
vaginales, vestibulaires, péri-anales et anales et si - d'une inadaptation de l’antibiothérapie, d ’une
elles correspondent aux germes urinaires, les trai­ dose insuffisante, d'un traitem ent mal suivi ;
ter efficacement. - de l’existence de plusieurs germes et d ’une
Traiter les lésions cervicales, prescrire un traite­ antibiothérapie n ’en couvrant q u ’un seul ;
ment eutrophique par voie locale, chez la femme - d 'une sélection de germes résistants par m u ta­
ménopausée. Si les récidives sont provoquées par tion ou par plasmide.
les rapports sexuels, conseiller à la femme d'uriner
U n e étude in vitro du pouvoir bactéricide des
après le rapport et lui prescrire un traitem ent
antibiotiques et du sérum peut être nécessaire. La
« minute ». T raiter un syndrome uréthral qui peut
posologie de l'antibiotique est à adapter selon la
être la cause de la récidive. A ce propos, nous
fonction rénale. D ans le cas d'une insuffisance
avons vu la fréquence des troubles du flux uréthral
rénale, des dosages sériques d'antibiotiques sont
(pas toujours mis en évidence m ême par d ébitm é­
indispensables.
trie et l’explorateur à boule) et la fréquence de
Certains antibiotiques sont néphrotoxiques
l’infection des glandes péri-uréthrales. Ceci expli­
(colistine, am inoside et certaines associations de
que l’intérêt de dilatations avec des bougies de fort
céphalosporines et d'aminosides). Si l'on est
calibre. C ette technique est moins agressive que
am ené à les utiliser, il faut faire pratiquer un
l’uréthrotom ie interne q u ’ont proposée certains.
dosage de la créatininémie chaque jour pendant la
L'application d'antiseptiques du méat et leur
d urée de leur administration.
instillation dans l'urèthre peut donner de bons
Le traitem ent d ’une pyélonéphrite aiguë (com ­
résultats et ne présente aucun inconvénient. Il
mencé d 'abord par voie parentérale puis continué
reste néanmoins un contingent de cystites récidi­
par voie buccale) est de 15 jours après l'apyrexie.
vantes malgré ces thérapeutiques. C ’est dans ces
Son efficacité doit être vérifiée tous les 8 jours par
cas que l’on peut prescrire un traitem ent au long
des examens cytobactériologiques des urines p en ­
cours à posologie bi- ou tri-hebdom adaire pendant
dant le traitem ent et le mois qui le suit, puis tous
trois mois, utilisant les médicaments déjà cités à
les mois pendant six mois et tous les trois mois
propos des cystites banales. Mais au préalable, le
pendant un an. Ceci perm et de dépister une réin­
typage des germes, lorsqu’il est possible (coliba­
fection à un autre germe ou une rechute par stérili­
cille) aide à élim iner une réinfestation d ’origine
sation insuffisante du foyer infectieux.
descendante, ce qui changerait le problème.
D urant les 24 h qui suivent le début de la pyélo­
néphrite, il faut faire pratiquer une urographie
Traitement des pyélonéphrites aiguës intraveineuse à la recherche d 'une anomalie de
l’appareil urinaire qui pourrait, si elle n ’était pas
Il doit être entrepris en urgence après prélève­ traitée, en tra în er une inefficacité de la th é ra peu ti­
ment bactériologique pour antibiogramm e (cyto- que antibiotique. Cet examen fournit des résultats
INFECTION URINAIRE 95

plus précis q u ’un cliché de l’appareil urinaire sans l’utilisation quotidienne d ’un seul antibiotique
préparation associé à une échographie dont la n or­ (type Cotrim oxazole, quinolone, ou dérivés du
malité perm et toutefois de reta rde r l’urographie furane) semble d onn er d ’aussi bons résultats à
intraveineuse. condition de surveiller régulièrement la cytobacté-
Lorsque le germe est d ’origine hospitalière, il riologie urinaire.
est nécessaire d'em ployer d ’autres antibiotiques
(nouvelles céphalosporines) et parfois des associa­
tions d ’antibiotiques étudiées au laboratoire par la
quantification de leur pouvoir bactéricide.
B IB L IO G R A P H IE

En cas de pyélonéphrite récidivante 11] V e r o n M. et K a z m i e r c z a k A ., — E tu d e critique


de la n u m é ro ta tio n des b a ctérie s u rin aires.
A près traitem ent de l’accès aigu, la pyéloné­ Actualités néphrologiques de l'hôpital Necker,
phrite récidivante doit com prendre un traitement P aris, 1970. F lam m arion édit.
de longue durée par voie orale (selon les données [2] K a s s E . H . , — A s y m p t o m a t i c in f e c t i o n s o f uri-
de l’antibiogramm e) com prenant des sulfamides n a r y t r a c t . Trans A m . Phys., 1965, 69, 56.
associés, des quinolones, des dérivés du furane ou [3] A c a r J.F . et G o l d s t e i n F ., — L es infections.
de l’ampicilline, mais il faut se méfier avec ce d e r­ J .C . P échère et coll., 2e édition EDI S EM,
nier antibiotique d ’une sélection de germes. M aloine, 1983.
Au bout de deux mois de traitem ent, il est [4] R o b e r t s A .P ., C l a y t o n S . G ., B e a n H .S ., —
U rin e factors affecting bacterial grow th in uri-
nécessaire de rechercher de nouveau un reflux qui
nary tract infection. E ds. O 'G ra d y F. and B rum -
a pu passer inaperçu lors de la prem ière cystogra­
fitt W . L o n d o n , O xford University Press, 1968,
phie rétrograde. Ce traitem ent, qui relève en fait
pp. 14-23.
d ’un service spécialisé, doit être poursuivi pendant [5] R o b e r t s A . P. P h i l l i p s R ., — B acteria causing
douze mois minimum, avec contrôle cyto-bactério- sy m p to m atic u rin ary tract infection o r a sy m p to ­
logique chaque mois puis ensuite une surveillance m atic b a cteriu ria. J. Clin. Path., 1979, 32, 492-
cytobactériologique mensuelle pend ant six mois. 496.
Ce traitem ent rejoint celui de la pyélonéphrite [6] F a i r l e y K . F . , B o n A .G ., B r o w n R . B . , H ap -
chronique qui peut durer encore plus longtemps. s b e r g e r P . , — Sim ple test to déterminé the site o f
Certains auteurs préfèrent des cures alternées urinary tract infection. L an c et, 1967, 2, 427-431.
d ’antibiotiques toutes les trois semaines qui, th é o ­ [7] F r a n ç o i s B ., P e r r i n P . , — Urinary infection -
riquem ent, donnent moins de résistance, mais Insights and prospects. B u tte rw o rth s e d it. 1983.
8

PATHOLOGIE URÉTHRALE

SYNDROM E U RÉTH RA L Examens complémentaires

E xam en cyto-bactériologique des urines


Ce syndrome est défini de façon assez conven­
L ’échantillon prélevé com m e d'habitu de en
tionnelle par une symptomatologie de fréquence
milieu de miction est mis en culture.
et d ’urgence mictionnelle évoluant en dehors de
Par définition les femmes ayant une bactériurie
toute infection urinaire recherchée classiquement
supérieure à 105 sont exclues du syndrome uréthral
par un prélèvem ent d'urine en milieu de miction.
et doivent être considérées com m e atteintes d'une
En réalité, cette définition est trop large car elle
cystite infectieuse. C ep en d a n t, un taux inférieur
risque d'inclure d ’autres affections telles les cysti­
de micro-organismes peut être pris en compte
tes interstitielles, l'instabilité idiopathique du
dans l’évaluation de ce syndrome. La leucocyturie
détrusor ou certaines vessies neurologiques. Nous
doit également être chiffrée car sa prise en com pte
donneron s plus loin les critères discriminatifs p e r­
peut justifier une chimiothérapie efficace. Un p ré ­
mettant d'exclure une autre pathologie.
lèvement doit aussi être pratiqué au niveau du ves­
tibule car les patientes ayant un syndrome uréthral
Symptomatologie peuvent présenter un taux significatif d ’entéro-
bactéries à ce niveau. C ette constation doit être
prise en com pte dans les facteurs étiologiques.
Bien qu'on ait décrit un syndrome uréthral aigu,
le ta bleau clinique est en général celui d 'une affec­
E valuation urodynam ique
tion chronique et récidivante.
E n dehors des besoins soudains et urgents d ’uri­ Celle-ci est utile po ur distinguer ce syndrome
ner, les patientes perçoivent une gêne persistante des autres causes de fréquence et d ’urgence mic­
en tre les mictions. tionnelle.
Il peut y avoir des hésitations dans l'induction U n e cystométrie de remplissage objective un
de la miction, le jet est souvent éparpillé et non besoin d ’uriner précoce avec une capacité vésicale
laminaire. réduite mais la pression est normale ju sq u ’au
volume correspondant à la capacité maximale
(vessie de compliance élevée), aucune contraction
Signes physiques du détrusor n ’est constatée. A titre d ’exemple, la
cystométrie de remplissage à vitesse moyenne
L 'urè thre sera palpé par voie vaginale et la ves­ révèle un prem ier besoin d'uriner bien au-dessous
sie par voie com binée. La palpation vésicale n'est de 200 ml avec une capacité vésicale de 400 ml ou
pas pénible alors que celle de l’urèthre reproduit moins et une augm entation de pression de 10 cm
la gêne accusée par la patiente et provoque un d ’eau.
besoin d ’uriner. Le canal apparaît souvent épaissi C ette courbe de cystométrie relativement apla­
et douloureux. tie, coexistant avec une capacité vésicale réduite,
PATHOLOGIE URÉTHRALE 97

se différencie très n ettem ent des capacités vésica­ polypoïdes. D ans 15 % des cas, l’urèthre apparaît
les dim inuées avec une augm entation de pression normal.
im portante (compliance basse), des vessies insta­
bles observées au cours des cystites interstitielles
et des vessies hyper-réflexiques des lésions du Etiologie
sytème nerveux central. Il est admis sur le plan
urologique que l’obstruction uréthrale représente Il semble bien q u ’une pathogénie infectieuse
une étiologie im portante de cette condition, ce qui chez les femmes en période d ’activité génitale ne
apporte une crédibilité au traitem ent basé sur la doive pas être récusée, malgré l’absence d ’une
dilatation de l'urèthre, à l'uréthrotom ie interne, et bactériurie supérieure à 105 par ml. B eaucoup de
à l'uréthroplastie externe. E n fait, le débit mic­ cas répondent au traitem ent antibiotique sans bac­
tionnel est généralem ent dans les limites inférieu­ tériurie significative. Des examens bactériologi­
res de la norm ale, de l'ordre de 15 à 20 ml par ques répétés avec culture chez les mêmes patien ­
seconde. Ce n’est que dans environ 1 cas sur 10 tes, effectués sur une assez longue période, m o n ­
que l’on peut m ettre en évidence une obstruction trent fréquem m ent l'existence d'un taux de micro­
au flux urinaire liée à une diminution de calibre de organismes significatif. Enfin, certaines infections
l'urèthre, à une résistance uréthrale augm entée, et sont liées à des bactéries qui ne peuvent pas être
à une diminution du flux en débitm étrie. dépistées par des cultures conventionnelles telles
Les pressions du profil uréthral ne sont jamais les chlamydiae.
basses, elles sont habituellem ent à la limite supé­ Environ 60 % des malades qui répondent à une
rieure de la normale ou quelque peu au-dessus. antibio-thérapie associée à des précautions hygié­
C ette pathologie doit correspondre à des niques et diététiques, destinées à am éliorer les
urèthres hyper-réflexiques et douloureux dont la mécanismes de défense à l'égard de l'infection et à
com posante sphinctérienne musculaire striée se une restitution de la flore normale de l'introitus
maintient tonique. La coordination de la miction ont une amélioration clinique significative.
avec le relâ chem ent du sphincter peut se trouver Il existe, cepen dant, un lot im portant de cas
en défaut, cependant la plupart des malades p eu ­ pour lesquels l'étiologie reste inconnue ou discuta­
vent vider norm alem ent leur vessie. Dans 10 % ble. Toutes ces femmes ont pratiquem ent un
des cas, il existe des signes objectifs de modifica­ urèthre anorm alem ent sensible et réflexique. O n a
tion de la structure de l'urèthre dont la paroi est avancé l'hypothèse que l'endothélium uréthral
épaissie et la lumière rétrécie. D e telles malades était dans ce syndrome dépourvu d'un film de
n'arrivent généralem ent pas à vider com plètem ent mucine, ce qui le rendrait très réceptif au contact
leur vessie et gardent un résidu. d 'une urine concentrée ou de substances irritantes
La douleur p rovoquée au niveau de l’urèthre au telles que l'alcool ou le café. Certains ont évoqué
cours des manœ uvres d ’exploration du conduit en la possibilité d ’une obstruction du flux urinaire par
urodynam ique est assez caractéristique et le développem ent d 'une fibrose para-uréthrale.
s’oppose à celle des femmes dépourvues de toute U ne telle éventualité pourrait expliquer l'amélio­
anomalie du bas appareil urinaire, ou de celles qui ration obtenue chez certaines patientes par des
n ’ont q u ’une incontinence urinaire d ’effort pure dilatations uréthrales ou leur guérison par excision
où les explorations sont indolores. des tissus siégeant au niveau de la portion vaginale
de l'urèthre distal voire par m éatotom ie ou méato-
plastie. Cette hypothèse ne semble pas avoir eu de
confirmation histologique.
Cysto-uréthroscopie La pathologie uréthrale liée à l'atrophie post-
m énopausique peut évoquer le syndrome uréthral
Les constatations endoscopiques peuvent n ’être en apparaissant pour la première fois en début de
pas évidentes. C e penda nt, il est important de les ménopause.
pratiquer pour éliminer une pathologie vésicale La symptomatologie initiale est liée à la nature
telle une cystite interstitielle ou une vessie n e u ro ­ atrophique et particulièrement sensitive de
logique avec de grosses trabéculations. D ans les l'urothélium de surface. Les mécanismes de
cas typiques, la muqueuse vésicale est normale ou défense locaux étant perturbés, l'infection bacté­
ne présente q u ’une discrète trabéculation. rienne secondaire est fréquente. Chez quelques
L ’urèthre et souvent le trigone sont congestifs. sujets, des problèm es obstructifs surviennent, ils
D ans 10 à 15 % des cas, la m uqueuse du col vési­ sont liés à la constitution secondaire d ’une sténose
cal est froncée ou présente de petites formations uréthrale. U ne telle condition répond bien à l'hor-
98 P ATHOLOGIE URÉTHRALE

m onothérapie substitutive et à un traitem ent anti­


bactérien en cas d ’infection associée.

L É S I O N S D E L 'O R I F I C E M É A T I Q U E
EXTERNE

Les lésions méatiques sont très banales chez les


femmes m énopausées. Elles sont rares chez les
enfants et relativement peu fréquentes chez les
femm es en période d'activité génitale.
A près la ménopause, il est fréquent d'observer
des rem aniem ents œ dém ateux liés à la fois à des
processus atrophiques et infectieux. A u cathété­
risme et au palper, ces méats sont fréquem m ent
douloureux.

Méats uréthraux rouges


Fig. 61 — Prolapsus uréthral.
U n méat uréthral rouge et gonflé est le plus sou­
vent le signe extérieur d ’une uréthrite atrophique
surinfectée. U ne pollakiurie et des urgences mic­
tionnelles en sont la traduction clinique habituelle. condition entraîn e également une sensation
La position assise sur un siège trop dur peut d'inconfort, surtout en position assise, des d o u ­
en tra în er une gêne car l’urèthre est susceptible leurs en cours de mictions et quelquefois un sai­
dans cette situation d ’être traum atisé par l’ogive gnem ent. Ce prolapsus peut se présenter sous la
pubienne. Cet aspect peut être différencié d'une forme d 'u ne véritable tum eur pouvant mesurer
caroncule car le gonflement intéresse toute la cir­ plusieurs centim ètres de long. Les formes m ineu­
conférence de l’urèthre. Par contre, il peut être res des prolapsus uréthraux répondent de façon
confondu avec un degré m ineur de prolapsus satisfaisante à la thérapeutique horm onale substi­
uréthral. Le frottis vaginal confirmera l’atrophie tutive, ceci pendant des mois. U n essai de corti-
m uqueuse. U n prélèvement au niveau de l'introi- cothérapie locale mérite d 'être tenté avant toute
tus ou du méat uréthral p erm ettra de statuer sur chirurgie. Les formes plus évoluées nécessitent un
les germes responsables de l’infection. traitem ent chirurgical, et à condition que le p ro ­
Presque toutes les malades répondent de façon lapsus soit limité à la bordure m uqueuse seule, il
satisfaisante au traitem ent œ strogénique substitu­ peut sim plement être excisé autou r d 'une sonde de
tif et à un traitem ent antibactérien approprié. Foley servant de tuteur, la cicatrisation doit être
surveillée pour éviter une sténose ultérieure.
Les formes très avancées peuvent intéresser les
Prolapsus uréthral couches musculaires elles-mêmes. D ans ce cas, il
faut utiliser une voie d'ab o rd supra-pubienne et
(Fig. 61)
vaginale p our explorer l’ensemble de l’urèthre et
pou r fixer la partie mobile prolabée aux structures
C ’est une évagination de la muqueuse à l’exté­ de voisinage.
rieur de l’orifice méatique. C ette lésion n ’est pas
fréquente, elle s’observe g énéralem ent chez les
personnes âgées, bien que de jeunes enfants puis­
Caroncules uréthrales
sent présenter une telle condition. La totalité du (Fig. 62)
m éat externe est le siège d ’un gonflement, généra­
lement rouge som bre en opposition avec la colora­ Les caroncules se distinguent des prolapsus et
tion plus claire de l’uréthrite surinfectée. Cette des lésions infectieuses du méat par leur a p p a ­
99
PATHOLOGIE URÉTHRALE

Carcinome uréthral

L es é p ith é lio m a s prim itifs de l’u r è t h r e fém in in


son t ra r e s (0,02 % à 0,05 % d e s c a n c e rs d e la
fe m m e ) . L a p lu p a r t d ’e n tr e - e u x (90 % ) s u r v ie n ­
n e n t ch ez des fe m m e s m é n o p a u s é e s (âge m o y e n
60 ans). P rès d e la m oitié d ’e n tr e eux sièg ent ini­
tia le m e n t au n iv e a u du 1 /3 distal et so n t s o u v en t
j u x t a -m é a ti q u e s . L a s y m p to m a to lo g ie fo n c tio n ­
nelle est f r é q u e m m e n t b a n a le : les é c o u le m e n ts
s a n g la n ts so nt in co n s tan ts. D e s tr o u b le s miction-
nels, u n e ré te n tio n d ’u rin e san s cause a p rio ri évi­
d e n te d o iv e n t c o n d u ir e à un e x a m e n cliniq ue,
e n d o s c o p i q u e e t rad io lo g iq u e d u canal. A l’e x a ­
m e n p h y siq u e , la localisation m é a t iq u e p e u t ê tr e
c o n fo n d u e ave c u n e c a ro n c u le . La biop sie est
im p é ra tiv e au m o i n d r e d o u te . Les p ré lè v e m e n t s
Fig. 62 — Caroncule uréthrale. p e u v e n t ê tr e difficiles d a n s les localisations p o s t é ­
rieu res. La cytologie ne p e u t av oir la m ê m e fiabi­
lité q u ’u n e bio psie bien dirigée.
L 'é v o lu tio n est assez lo n g te m p s loc o-rég ion ale.
r e n c e d iscrète . Il s ’agit en g é n é ra l d ’u n e lésion u n i­ L ’ex te n s io n ly m p h a tiq u e in gu in ale s ’o b s e r v e d a n s
q u e à b ase d ’im p la n t a ti o n large so u v e n t situ é e à 35 % des cas. Le t r a it e m e n t d es lésions distales
six h e u re s . d é b u t a n t e s est a v a n t to u t r a d i o th é r a p iq u e . Il sera
C ’est u n e affection b é n ig n e se p r é s e n ta n t c o m p l é té p a r u n e ly m p h a d é n e c to m ie in gu in ale en
m i c ro s c o p i q u e m e n t so us fo rm e d ’u n e excro issa nce cas d 'a d é n o p a t h i e su s p e c te . L a g u ériso n à 5 ans
très vascularisée r e c o u v e r te d ’u n é p ith é liu m tra n - p e u t ê tr e e s p é r é e d a n s 50 % des cas d a n s les
sition nel. Elle p e u t ê tr e a s y m p to m a ti q u e o u to u t lésions ju x t a - m é a ti q u e s d é b u t a n t e s ce qui ex p liq u e
c o m m e les a u tr e s lésions u r é t h r a l e s se tr a d u ir e p a r la nécessité d ’ê tr e large d ’ind icatio ns b io p s iq u es
de s m ictio n s f r é q u e n te s , u n e g ê n e e t parfois un d a n s to u te s les lésions ta n t soit p e u su s p e c te s d e la
s a ig n e m e n t. Si la m a l a d e ne p r é s e n te a u c u n t r o u ­ région m é a t iq u e .
ble et q u e le clinicien est sû r de son dia g n o stic,
ainsi q u e de la n a tu r e b é n ig n e d e la lésion, au c u n
t r a it e m e n t ne p a r a î t in d iq u é. T o u te f o i s , sous
réserv e de l’exclusion d e to u te m alig n ité, o n p e u t
e ss a y e r un tr a it e m e n t h o r m o n a l s u b s titu tif et un e
D IV E R T IC U L E S U R É T H R A U X
a n t i b i o t h é r a p i e c a r de s lésions de ce ty p e r é p o n ­
d e n t s o u v e n t à d e s m e s u re s sim ples. (Fig. 63)
Si la lésion est é te n d u e o u en cas de d o u te
c o n c e r n a n t sa b é n ig n ité , la biop sie est im p éra tiv e. L es d iv erticu les u r é t h r a u x son t re la tiv e m e n t
L ’éle c tro - c o a g u la tio n est f r é q u e m m e n t p r a t iq u é e , ra re s, et p e u v e n t ê tr e fa c ile m e n t m é c o n n u s . L e u r
c e p e n d a n t elle n ’est pas t o u j o u r s suivie d ’effets c ar s y m p to m a to lo g ie est variable. La m iction p e u t
de n o m b r e u s e s c a ro n c u le s p ré s e n te n t u n e c o m p o ­ ê tr e p e r t u r b é e et les m a la d e s p e u v e n t se p la in d re
s a n te infectieu se qui risque de p é r e n n i s e r la s y m p ­ d e fuites u rin aire s p o st-m ic tio n n e lle s en g o u tte à
to m a to lo g ie fo n ctio n n e lle a p rè s la c a u té ris a tio n g o u tt e . Il arrive q u ’elles so ien t a le r té e s p a r une
é le c triq u e . Si la lésion est su ffis a m m e n t é t e n d u e im p ressio n de g o n fl e m e n t d e la p aro i a n té r ie u r e
p o u r ju s tifier un t r a it e m e n t ch irurgic al, il est indis­ du vagin en c o u rs de m iction . D ’a u tr e s o n t u n e
p e n s a b le d ’en p r a t i q u e r u n e biop sie p ré a la b le en v o u ss u re vag inale qui p e u t ê tr e c o n fo n d u e avec
raiso n d u risqu e réel d e p a ss e r à c ô té d ’un carci­ u n e cystocèle.
n o m e u ré th ra l. A c t u e ll e m e n t , le t r a it e m e n t a u L a su rin fec tio n est fr é q u e n te . L ’e x a m e n clini­
laser a te n d a n c e à r e m p la c e r la c o a g u la tio n é le c tri­ q u e p e u t in d u ire en e r r e u r et il p e u t s ’a v é r e r diffi­
qu e. cile d ’ide ntifie r le d iverticu le. C e rta in s c o n ti e n ­
n e n t un p etit calcul fa cilem en t accessible à la p a l­
p a ti o n , c ’est là l'e x c e p tio n . L a m eille u re m é t h o d e
p o u r les d é te c te r est la rad io lo g ie. Il fau t re m p lir la
100 PATHOLOGIE URÉTHRALE

STÉNOSES U RÉTH R A LES

E lles son t é tu d i é e s au c h a p it re des dy suries


pa g e 104.

U R É T H R IT E S

L es u ré t h r it e s so nt f r é q u e n te s chez la fe m m e
p a rc e q u e l 'u r è th r e est d ir e c te m e n t ex p o sé à un e
c o n ta m in a t io n p a r la flore vaginale.
L e ta b l e a u clinique est plus o u m oins b ru y a n t.
L 'u r é th r it e aiguë se m a n ife ste p a r des b rû lu re s à la
m ictio n, d es im p ério sités m ictio n n e lles, u n e d y s u ­
rie, des p e tite s h é m a t u r i e s te r m in a le s. Il s ’y
a d jo in t de la p o llak iu rie d ’a u ta n t q u e les b rû lu re s
p r o v o q u e n t des m iction s in c o m p lè te s.
E n é c a r t a n t les p e tite s lèvres pa rfois accolées
Fig. 63 — Diverticule uréthral objectivé en uréthrographie
rétrograde. p a r de s p e r t e s , o n a p e rç o it la m u q u e u s e m é a tiq u e
g o n flé e , œ d é m a t e u s e , ro u g e , so u v e n t p seu d o -
p o ly p o ï d e avec d es p é té c h ie s. D u p u s s ’éc o u le de
l'orifice m é a t iq u e . La p a lp a tio n de l'u r è t h r e est
vessie avec un m ilieu d e c o n tr a s te et m a s s e r la d o u lo u r e u s e . Il s'y jo in t g é n é r a l e m e n t u n e vulvo-
p aro i a n té r ie u r e d u vagin p o u r v id er le d iverticule. va ginite.
O n d e m a n d e alors à la m a la d e d ' u r i n e r et si cela L e t a b l e a u p e u t ê tr e m o in s n e t, se r é d u is a n t à
est p o ssib le, o n o b t u r e r a l’orifice m é a t iq u e en des b rû lu re s m ictio n n elles, des cystalgies, un e
co u rs de m iction . C e p ro c é d é p e r m e t e n g é n é ra l p e s a n t e u r p e lv ie n n e o u e n c o re des m ic tio n s im p é ­
l’op acifica tio n d u diverticu le ( r a d io g ra p h i e ). rieuses. L ’in s p e ctio n de la région vu lv a ire ne m o n ­
L 'u r é th r o s c o p ie est licite m ais o b je c tiv e r a r e m e n t tre rie n de p a rtic u lie r, la p a lp a t io n d u c o n d u it est
le collet. p e u d o u lo u r e u s e , m ais l’u r è t h r e est s o u v e n t un
L a p lu p a r t de s divertic ules siègen t su r la p a ro i p e u épaissi et son e x p re s sio n fait s o u r d r e d u pus.
p o s t é r ie u r e de l’u r è t h r e , p lus r a r e m e n t , ils p e u ­ L ’é p r e u v e de s 3 v e rre s m o n t r e d e s u rin e s t r o u ­
v e n t ê tr e la té ra u x o u m u ltip les. L e u r excision est bles avec d es fila m e n ts d a n s le p r e m i e r v e rr e alors
n é c ess aire. Si le collet d u diverticu le est très é tr o it, q u e d a n s les d e u x a u tr e s les u rin es so n t à p e u près
il p e u t ê tr e suffisant d 'e x c is e r le diverticu le et de lim pides. L e s 3 éc h a n tillo n s f e r o n t l’o b j e t d ’u n e
r e c o n s tru ire la p o r t io n m a n q u a n t e de la p aro i n u m é r a ti o n des leu co c y tes et d 'u n e re c h e r c h e de
u ré t h r a l e c o u c h e p a r c o u c h e a u c atgu t. Si le d éfect g e rm e s.
est i m p o r t a n t o u s ’il existe d e s d iv erticu les m u lti­ D a n s q u e lq u e s cas, l’asp ect des p e r t e s vaginales
ples, il est p r o b a b l e m e n t p ré f é r a b le de fe n d r e la p e r m e t de s o u p ç o n n e r l’a g e n t causal. E n fait
p aro i in f é rie u re d e l’u r è t h r e afin d ’o b te n i r u n e l’étiolo gie ne p e u t ê tr e fo u r n ie avec c e rtitu d e q u e
b o n n e vue sur le dive rticu le et sur ses r a p p o r ts p a r le p r é l è v e m e n t b a c té rio lo g iq u e . C ’est le seul
avec l'u r è th r e . L ’u r è t h r e est alors fe r m é p la n p a r geste à p r a t i q u e r in itiale m en t. Il suit la p a lp a tio n
plan et l'on p e u t e s p é r e r la r e s ta u ra t io n d 'u n c e r ­ d e s fosses lo m b a ir e s , la re c h e r c h e d ’un glo be vési­
tain effet s p h in c té rie n en r e c o u r a n t à un g reffon cal et un e x a m e n g y n é c o lo g iq u e . L a d o u l e u r p e u t
g raisseux d u b u lb o c a v e r n e u x selon le p ro c é d é de e m p ê c h e r d ’e ff e c tu e r ce d e r n i e r m ais un t o u c h e r
M a r tiu s . O n p e u t e n c o re re n f o r c e r la pa ro i rectal do it alors re c h e r c h e r des lésions g y n é co lo g i­
u r é t h r a l e re c o n s titu é e p a r un p etit « p a tc h » ap o- q u e s p ro f o n d e s .
n é v ro t iq u e p ré le v é su r l’a p o n é v r o s e du g ra n d o b li­ L es a u tr e s e x a m e n s u r o l o g iq u e s : d é b it m é t r i e ,
q u e . L e ré s u lta t de ces o p é r a t io n s re c o n s tru c tiv e s , e x p lo r a tio n à l’e x p lo r a te u r à b o u le , u rétro cy sto s-
à c o n d itio n q u ’elles so ien t c o r r e c te m e n t c o n d u i­ co p ie s e r o n t rem is à plus ta r d a p rè s n é g a tiv a tio n
tes, est g é n é r a l e m e n t très satisfaisant. b a c té rio lo g iq u e .
PATHOLOGIE URÉTHRALE 101

Formes étiologiques p as h é site r à faire u n e ré a c tiv a tio n et p r a t i q u e r de


p ré f é r e n c e le p r é l è v e m e n t a p r è s les règles.
L 'infection u réth rale à germ es banaux L ’év o lu tio n est en g é n é ra l fa v o ra b le . U n e s k é ­
nite est s o u v e n t associée. Il p e u t a p p a r a î t r e , en cas
L a p a rtie d istale de l’u r è t h r e c o n tie n t n o r m a l e ­ de t r a it e m e n t ta r d if, des ab cès p é ri -u ré t h ra u x .
m e n t des g e rm e s c o m m e n s a u x . L a d é c o u v e r t e D ’a u tr e s lo calisations so nt à r e c h e r c h e r , en p a r ­
d 'u n g e rm e d a n s l’u r è t h r e ne suffit d o n c pas p o u r ticulier a n o -r e c ta le s (10 % des cas), p h a ry n g é e s
a ffirm e r le d iag n o stic d ’u ré th rite . Il faut qu'il soit (15 % des cas), u n e séro lo g ie sy ph ilitique est à
r e t r o u v é à l’e x a m e n direct lors de p lu sie u rs p r é l è ­ p r a t i q u e r s y s té m a t iq u e m e n t.
v e m e n t s successifs et q u ’il s ’a c c o m p a g n e de p o ly ­ Le tr a it e m e n t m in u te est a c tu e lle m e n t le plus
n u c lé a ire s n o m b r e u x e t altérés. utilisé. O n a re c o u rs g é n é r a l e m e n t à la spe ctin o-
T o u s les g e rm e s d e la flore v agin ale p e u v e n t se m ycine (T ro b ic in e ) : d eu x injectio ns in tra-m u scu -
r e n c o n t r e r d a n s les u r é th rite s m ais plus p a rtic u liè ­ la ires sim u lta n é e s de d e u x g ra m m e s en d e u x
r e m e n t des s ta p h y lo c o q u e s d o ré s , des e n té r o c o - p o in ts d ifférents. C e t r a it e m e n t est b ien to léré et
q u e s , d es c o ry n é b a c té rie s , des E sc h e ric h ia coli, ne m a s q u e p a s u n e syphilis d é b u t a n t e . U n e a u tr e
d es K lebsiella, d es p r o t e u s , des g a rd e n e r e ll a vagi- alte rn a tiv e est la prise o ra l e en u n e seu le fois de
nalis, d es b a c té ro ïd e s . 2,50 g de th io p h é n ic o l, soit 10 c o m p r im é s . U n
L ’a p p a ri ti o n d 'u n e u ré t h r it e est fav orisée p a r d e c o n tr ô le d oit t o u j o u r s ê tr e p r a t iq u é 15 jo u r s a p rè s
n o m b r e u x fa c te u rs : l’u n o u l’a u tr e t r a it e m e n t . O n n ’o u b lie ra pas de
tr a it e r le p a r t e n a ir e .
- m o d ific atio n d u m ilieu v aginal,
- utilisation de g elées o u de c o m p r im é s g y n é c o ­
U ré th rite à trichom onas
lo giques,
- c o rp s é tr a n g e r , utilisation de ta m p o n s h y g ié n i­ E lle fait g é n é r a l e m e n t p a rtie d ’un ta b le a u de
q u e s, vu lvo-vaginite. Le d ia g n o s tic p e u t ê tr e é v o q u é
- m anœ uvres endoscopiques, d e v a n t l’a sp ec t des p e r t e s lim pides v e r d â t r e s h u i­
- suite de g rip p e , de se p tic é m ie ou d 'u r é t h r i t e leuses et la colp ite lé o p a rd .
d 'a u t r e s origines. Il est c o n firm é p a r l’e x a m e n à l’é ta t frais o u
a p rè s co lo r a tio n o u c u ltu re.
E lle rev êt s o u v e n t un m o d e su b -aig u , elle p e u t
ê tr e associée à u n e cystite o u à u n e b a rth o lin ite . Le tr a it e m e n t m in u te à la n im o ra z o le (N ax o-
Le tr a it e m e n t d é p e n d d u g e r m e et de sa sen sibi­ gyn 1 000) sera r é p é t é s y s t é m a t iq u e m e n t 3 fois à
lité aux an tib io tiq u e s . un m ois d ’interv alle. O n a in té rê t à y a d j o i n d r e un
Il n écessite la vérification d e l'intég rité de tr a it e m e n t local à la m e tro n i d a z o le (Flagyl) p e n ­
l’u r è t h r e d o n t u n e a n o m a l ie a pu p ro v o q u e r d a n t 10 à 15 jo u r s.
l’infection o u p o u r r a l’e n tr e te n i r . L a stérilisation La fr é q u e n c e d e la c o n ta m in a t io n du p a r t e n a ir e
des g la n d e s p é r i u r é t h r a le s est s o u v e n t difficile à et la difficulté d u diag n o stic ch ez celui-ci so nt te l­
o b te n i r . Le t r a it e m e n t doit t o u j o u r s c o m p r e n d r e les qu'il v au t m ieu x le t r a it e r s y s té m a t iq u e m e n t.
celui d u p a r t e n a ir e .
U réth rite à candida
L’u réth rite gonococcique :
Elle s u rv ie n t g é n é r a l e m e n t a u c o u rs d ’u n e
E lle est en re c r u d e s c e n c e p a rtic u l iè r e m e n t chez vulv o-vag in ite. C e r ta i n e s c irc o n sta n c e s y p ré d is ­
les s u je ts j e u n e s . E lle re v ê t r a r e m e n t un ta b le a u p o s e n t : u n e a n ti b io t h é r a p i e p ro l o n g é e , u n d ia ­
aigu av ec v ulv o-vag inite, c ervicite, b a rt h o li n it e , b è te , u n e g ro ssesse, u n e i m m u n o d é p r e s s i o n ( a n t i­
s k é n ite et m ê m e salpin gite. Le p lus so u v e n t elle a m ito tiq u e s , c o rtic o ïd e s, r a d i o th é r a p ie ) , la c o n t r a ­
un a sp e c t c h r o n i q u e , ne se m a n ife s ta n t q u e p a r c e p tio n o ra le , l'a b u s de sav on acide.
u n e se n s a tio n d e c h a le u r lors d e s m ictio ns, d e la L a vulvo-vaginite est d o m i n é e p a r le p rurit.
d y su rie , o u e n c o r e est d é c o u v e r t e au c o u rs de L ’asp ect d e s p e r t e s est h a b it u e ll e m e n t ty p iq u e :
l’e x a m e n d ’u n e cerv icite, d 'u n e salpingite g o n o ­ b la n c h â tr e , c ré m e u x . L es lev ures et filam ents
c o cc iq u e o u lors d 'u n bilan de la p a r t e n a ir e d ’un m y célien s son t re tro u v é s fac ilem en t à l’e x a m e n
h o m m e a tte in t d e b le n n o r ra g ie . d ire c t, a p rè s c o lo r a tio n o u c u ltu re su r m ilieu s p é ­
L e diag no stic est assuré p a r l’e x a m e n direct et, cial.
s u r t o u t , p a r c u ltu re su r milieux spéc iau x a p rè s C h e z la f e m m e un tr a i t e m e n t local p a r voie vag i­
p r é l è v e m e n t p a r écou villon au n iv eau de l’u r è t h r e , nale et p a r voie g é n é ra le est n éc essaire en raison
d u col, de l’orifice des g la n d e s de B a rth o lin . N e du risq ue de ré infectio n p a r u n e c a n d id o s e d iges­
102 PATHOLOGIE URÉTHRALE

tive très f r é q u e m m e n t associée. U n c h a n g e m e n t L a grav ité est d u e à la possibilité d e salpingite.


q u o ti d ie n d e s o u s - v ê te m e n t est à conseiller. Le E lle p e u t faire p a rtie d 'u n s y n d r o m e de Fiessen-
p a r t e n a ir e sera tra ité e n m ê m e te m p s p a r instilla­ g e r - L e r o y - R it te r ou d 'u n s y n d r o m e d e F itz -H u g h -
tio ns u ré t h r a l e s a p r è s a v o ir fait v id e r la vessie. C u rtis (p e lv ip é r ito n ite avec p é ri-h é p a tite ) . Elle
L a g u ériso n est r e l a tiv e m e n t difficile à o b te n i r p e u t ê tr e la c au se d 'u n e c o n jo n c tiv ite d u n o u v e a u -
d ’o ù la nécessité d ’u n c o n tr ô le clin iqu e et b a c té r io ­ né qui s ’infecte lors du passag e d a n s la filière g é n i­
lo gique a p rè s la fin d u tr a it e m e n t . tale.
Le dia gn ostic é v o q u é sur la c o n s t a ta t io n d 'in c lu ­
U ré th rite s à m ycoplasm es sions d a n s les cellules u r é t h r a l e s ne p e u t ê tre
a ffirm é q u e p a r c u ltu re. L e p r é l è v e m e n t d o it ê tre
E lles son t f r é q u e n te s . E lles ne so nt d u e s p r e s ­ fait à l’aide d 'u n e p e tite c u r e t te rac lan t d o u c e m e n t
q u e e x c lu s iv e m e n t q u 'à u re a p l a s m a u realy ticu m . la m u q u e u s e u r é t h r a l e o u en d o c e rv ic a le . La s é r o ­
O n re t r o u v e ce g e rm e d a n s 40 à 80 % des u r é t h r i ­ logie est in té re s s a n te m ais d 'u n e précision limitée.
tes n o n g o n o c o c c iq u e s. Sa v iru len ce est v aria b le . Il C h la m y d ia tr a c h o m a t is est sensible à l’o x y té tra -
existe des p o r t e u r s a p p a r e m m e n t sains. Son p o u ­ cycline, à l'é r y th ro m y c in e , à la doxycycline. Le
v oir p a t h o g è n e p e u t ê tr e e x a c e rb é p a r d e s t r a u m a ­ tr a it e m e n t d o it d u r e r 15 jo u rs. N e p a s o u b li e r de
tism es ( d é f lo ra t io n , c o ït), p a r un t r a it e m e n t a n t i ­ vérifier son efficacité p a r c u ltu re 10 jo u r s a p rè s sa
b io tiq u e (p én icilline ), un t r a it e m e n t c o rtic o ïd e ou te r m in a is o n .
p a r d ’a u tr e s u r é t h r it e s (g o n o c o q u e , tr ic h o m o n a s ,
c h la m y d ia e ) .
Le t a b l e a u clin iqu e c hez la fe m m e est e n g é n é ra l
fruste : sim p le le u c o r r h é e avec u r é t h r it e . D e s c o m ­
plicatio ns s o n t possibles : b a rth o lin ite , salpingite. C O N C L U S IO N
L e p r é l è v e m e n t d oit ê tr e p r a t iq u é à l’aide d ’un
p orte-tam pon en re c u e illan t d es sé c ré tio n s
u r é t h r a l e s , vag inales o u cervicales. Le diag nostic L es u ré t h r it e s c o n s titu e n t d o n c ch ez la fe m m e
r e p o s e a v a n t to u t su r la c u ltu re. un ty pe d 'in fe c tio n u rin a ire p articu lier. Elles
Les m y c o p la sm e s so nt sen sib les le plus s o u v e n t m e n a c e n t b e a u c o u p plus l'a p p a r e il gén ital q u e
à la dox ycy clin e, au x tétrac y c lin es, à la p ristinam y- l’a p p a re il u rin a ire . E lles s o n t s o u v e n t associées
cin e, à l’é r y t h ro m y c in e et à la m inocycline. U n e e n tr e elles et p e u v e n t l’ê tr e avec u n e syphilis. Le
cu ltu re de c o n tr ô le d o it ê tr e p r a t iq u é e 10 jo u r s t r a it e m e n t d u p a r t e n a ir e est essentiel. Les r a p ­
a p rè s la fin du tr a it e m e n t . Il est néce ssa ire de tr a i­ p o rt s n o n p ro té g é s ne d o iv e n t pas ê tr e rep ris av a n t
te r s y s té m a t iq u e m e n t le p a r t e n a ir e . c o n tr ô le d e g ué riso n . D e s a n o m a lie s u ré th ra le s
p e u v e n t fav o riser ou e n t r e t e n i r u n e infection. Il
est d o n c n é ce ss aire de les re c h e r c h e r sy s té m a ti­
q u e m e n t a p rè s g ué riso n de l’u ré th rite .
U réth rites à C hlam ydiae
E lles so nt d u e s à C h la m y d ia tr a c h o m a tis . 60 %
B IB L IO G R A P H IE
des p a r t e n a ir e s d ’h o m m e s a tte in ts sont infestées.
D a n s 25 % l’infection est a s y m p to m a ti q u e . D a n s
les a u tr e s cas les m a n ife s ta tio n s clin iqu es sont [1] S i b o u l e t A ., — M aladies sex u ellem en t transm is-
assez b a n a le s. L ’u r é t h r it e est au d e u x iè m e plan sibles. Abrégé de Médecine. M asson, P aris, 1984.
d e r r iè r e d es tr o u b le s g y n é c o lo g iq u e s : vulvo-vagi- [2] S c o t t R .J ., O s t e r g a r d D .R ., — T he u ré th ra l
nite s u b -a ig u ë , cervicite ave c le u c o r rh é e . syndrom e. Clin. Obst. and gynec., 27, 2, 1984.
9

DYSURIE

U n e m iction n o r m a le d oit ê tr e facile, ra p id e , C h e z le d y s u r iq u e , l’initiation d e la m ictio n p e u t


san s effo rt, c o m p l è te et in d o lo re. Elle résulte ê tr e r e t a r d é e , la v id an g e vésicale p e u t néce ssite r
d 'u n e p a rf a ite c o o rd i n a ti o n v é s ico -sp h in ctérien n e. un effort d e p o u s s é e , le je t est faib le, s o u v e n t
T o u t e a n o m a lie de la m iction re n tre d a n s le ca d re é p a rp illé et la vacu ité vésicale s o u v e n t in c o m ­
de la dysurie. p lète : il reste un résidu. D e s d o u le u r s , en fin , p e u ­
v en t p ré c é d e r , a c c o m p a g n e r o u suivre la miction.

P H Y S I O P A T H O L O G I E — MÉCANISMES DE LA DY SU R IE

La d ysurie relève d e d e u x c au ses qui p e u v e n t v en t é g a le m e n t s ’o b se r v e r. C h e z la fe m m e la


s ’a sso cier : s y m p to m a to l o g ie d y su r iq u e est s o u v e n t cam o u f lé e
- un o b stac le o r g a n i q u e o u fo n c tio n n e l à l’é c o u ­ p a r d es é p is o d e s cystalg iqu es n o n significatifs ou
p a r d e s infections u rin aire s à ré p é titio n . L ’exis­
le m e n t d es urin es,
- u n e insuffisance o u a b s e n c e de con tractilité te n c e d 'u n résidu p e u t ê tr e u n e d é c o u v e r t e d ' e x a ­
men.
vésicale q u ’elle s ’a c c o m p a g n e o u n o n , q u 'e lle soit
ou non la c o n s é q u e n c e d ’u n e h y p e rt o n ie Les m o d ific atio n s s t a to - d y n a m iq u e s de la p h ase
p ré - m ic tio n n e lle , c ’est-à-dire la v erticalisation du
u ré th ra le .
trig o n e et la fo r m a tio n d ’un e n t o n n o i r p e r m e t t a n t
la c o n v e rg e n c e d e s forces d ’exp u lsio n vers
l’u r è t h r e , ne s ’o b s e r v e n t en g é n éral pas ch ez le
d y s u riq u e o u ne s o n t q u ’à p e in e é b a u c h é e s . P a r a ­
D Y SU R IE S O R G A N IQ U E S d o x a le m e n t, il arrive q u e d es m iction s p a r re g o r ­
g e m e n t chez d e s m a la d e s c o n s u lta n t p o u r in co n ti­
n e n c e en so ien t le signe d 'a p p e l a p p a r e n t .
E lles é v o lu e n t e n d e u x p h a se s :
- u n e p h a se de lutte,
C O N S É Q U E N C E S D E LA D Y SU R IE
- u n e p h ase de d é c o m p e n s a ti o n avec d es résid us
de plus en plus im p o r t a n ts a b o u tis s a n t à u n e r é t e n ­
tion c h r o n i q u e , à u n e d istensio n vésicale puis à un
L 'h y p erco n tractilité vésicale d e la p h a se de lutte
r e t e n ti s s e m e n t sur le h a u t a p p a re il qui finit p a r p a r a î t à l’orig in e des t r a b é c u la t io n s qui c o r r e s p o n ­
m e n a c e r la fon ction ré n a le.
d e n t à u n e h y p e r t r o p h ie d e s fibres d u d é tr u so r.
D a n s c e rta in e s situ a tio n s, des é p is o d e s de r é t e n ­ C h e z le sug et âg é, ces tr a b é c u la tio n s s o n t infiltrées
tion aiguë n écess ita n t le c a th é té ri s m e vésical, p e u ­ de c ollagèn e. P arfo is se c o n s titu e n t d es d iverticu-
104 DYSURIE

les de pu lsio n qui p e u v e n t a m o r ti r les forces de D Y S U R IE P A R O B S T A C L E C E R V IC O -


p re ssio n et r e t a r d e r la d isten sion du reste d e la
URÉTHRAL
vessie.
T o u t e la p a th o lo g ie u r é t h r a l e p e u t e n t r a î n e r
Les difficultés m ictionnelles d e la d ysurie jo u e n t u n e d ysurie.
san s d o u te un rôle d a n s la f r é q u e n c e d e s r é t e n ­
tio ns in c o m p lè te s qui l'a c c o m p a g n e n t. L es v id a n ­
Les sténoses de l'urèthre
ges vésicales fr é q u e n te s et m assives ne p e u v e n t
jo u e r le rôle d ’é m o n c t o ir e d es b a c té rie s , la stase Il faut d is tin g u e r les sté n o se s m é a t iq u e s et sus-
u rin a ire fav o risa n t l’in fection r é t r o g r a d e de m é a t iq u e s :
l 'u r è th r e vers la vessie. T r è s o c c a s io n n e lle m e n t, Les sténoses m éatiques. — Elles se p ré s e n te n t
u n e lithiase vésicale p e u t se c o n stitu e r. sou s l’a sp ec t d 'u n orifice p u n c tifo rm e so u v e n t
L ’h y p e rte n s io n vésicale e n t r a î n e r a i t p o u r c e r ­ e n to u r é d ’un anneau scléreux b la n c h â tr e ,
tains u n e ischém ie d e la m u q u e u s e qui ne jo u e r a it n ' a d m e t t a n t q u e l'e x tré m ité d ’u n e b o u g ie. C es sté ­
plus son rôle p r o t e c t e u r g râce à l’é la b o r a tio n no ses p e u v e n t ê tr e d ’o rig ine in fectieuse e t / o u
d 'u n e m uc in e. tr a u m a t iq u e :
- é le c tro c o a g u la tio n mal dirigée d 'u n e c tr o p io n ,
Le retentissem ent sur le haut appareil urinaire. - mise en place d 'u n e s o n d e d e ca libre excessif
L a dy su rie c o m p l iq u é e de p h é n o m è n e s ré te n tio n - e n t r a î n a n t u n e m é a tite s té n o s a n te .
nels, finira, c o m m e to u t o b stacle p e r m a n e n t su r la
voie e x crétrice in f é rie u re , p a r e n t r a î n e r u n e dila­ Les sténoses sus-niéatiques : elles son t d 'u n e
ta tio n u ré t é ro -p y é l iq u e qui se r a , p e n d a n t u n e c e r ­ é v alu a tio n plus difficile ; le ca librage de l’u r è t h r e à
tain e p é r i o d e , rév ersible p a r le d ra in a g e d e s u rines la b o u g ie à b o u le est d ’u n e précision et d 'u n e
o u p a r la levée de l'o bstac le . in te r p r é ta ti o n discutées. Le calib re d 'u n u rè th re
L e m é c a n ism e de c e tte d ila ta tio n du h a u t a p p a ­ n o rm a l p e u t v a rie r d e 14 à 28 C H . S a u f en cas de
reil est san s d o u te m ulti-fa cto rie l : s té n o se cicatricielle m a n ife s te , on a p p ré c ie plus la
distensibilité du co n d u it q u e son d ia m è tr e a n a t o ­
- d im in u tio n d u g ra d ie n t de p re ssio n u ré t é ro -
m iq u e o u fo n c tio n n e l v éritab le.
vésical p a r h y p e rt o n ie o u d ilata tio n de la vessie,
Les p r o c é d é s ra d io lo g iq u e s d 'o p a c ific a tio n (voir
- c o m p r e s s io n d e s u r e t è r e s in t ra -m u ra u x p a r un
p a g e 60) a p p o r t e n t en g é n éral d e s d o n n é e s plus
d é tr u s o r h y p e r t r o p h ié ,
fiables ta n t su r le siège q u e su r l'a s p e c t et l’é t e n ­
- d im in u tio n à la lo ng ue d e l’efficacité d u p é ris­
d u e de la sté n o se .
taltism e u ré té ra l lorsqu e le c o n d u it se d ilate.
A p a rt q u e lq u e s sté n o se s su s cep tib les d ’ê tr e
- a lté ra tio n des fibres in tra -m u ra le s des u re tè re s
l'a b o u t is s e m e n t d 'u n e év o lu tio n cicatricielle
p a r la d is ten sio n o u l’h y p e r t r o p h ie trig o nale .
ré tra ctile d ’u n e u r é t h r it e c h r o n i q u e et q u e lq u e s
La disten sio n d u h a u t a p p a re il p e u t é g a le m e n t sté n o s e s d 'o rig in e in f la m m a to ire o u c o n g é n ita le
ê tr e fa v o risé e p a r un reflux v ésic o -u rétéra l. Celui- ch e z la p e tite fille, la p lu p a r t d es sté n o s e s sus-m éa-
ci p e u t ê tr e actif et ne se m a n ife s te r q u ’en p h ase tiq u es so nt d 'o r d r e t r a u m a t iq u e .
m ic tio n n e lle , on le r e c h e r c h e r a en cy sto g rap h ie
- L 'u r è t h r e p e u t sub ir d es d o m m a g e s au co u rs
m ictio n n elle . Il p e u t ê tr e p assif et se p r o d u i r e en
d 'u n a c c o u c h e m e n t mal co n d u it et se tr o u v e r c o m ­
p e r m a n e n c e . Il est p ro b a b l e q u e celui-ci est fav o ­
p rim é et tr a u m a t is é e n tr e la p r é s e n ta t io n et la
risé p a r u n e v u ln é r a b ilité co n g é n ita le d u m é c a ­
s y m p h y se p u b ie n n e .
n ism e an ti-reflu x d o n t l’a lté ra tio n est san s d o u te
- C e so nt s u r to u t les o p é r a t io n s c o m p o r t a n t d es
a g g rav ée p a r des m od ifica tio n s locales (ép aississe­
d issections p a r a - u r é th r a le s qui sont p o u r la p lu ­
m e n t œ d é m a t e u x , in f la m m a tio n d e la zo n e jo nc -
p a rt re s p o n s a b le s des sté no ses.
tio n n e lle , a lté ra tio n d e la m u s c u la tu re intra-
- Ainsi l’é c h ec du tr a it e m e n t d 'u n div erticu le
m u r a le ) . L ’e x is ten ce d 'u n reflux p ré d isp o se à
p e u t c o n d u ir e à u n e cicatrice s té n o s a n te voire à
l’infection c h r o n i q u e , elle est un fa c te u r favorisant
u n e fistule u ré th ro -v a g in a le (voir p. 265).
la d ilatatio n voire à la lo n g u e l'é t a t fo n c tio n n el des
reins. La n o tio n d ’infections u rin aire s récidiv antes Les t r a it e m e n t s c h iru rg ic au x de l’in c o n tin e n c e
d o it to u j o u r s c o n d u ir e à la re c h e r c h e d 'u n reflux. u rin a ire p e u v e n t p r o v o q u e r des dy suries p ré c o c e s
o u tard iv e s p a r d ifféren ts m é c a n is m e s :
L 'insuffisance rénale chronique p a r n é p h rite - sté n o se e t / o u c o u d u r e au niv eau d e l'u r è th r e
interstitielle p e u t ê tr e à la lo n g u e la c o n s é q u e n c e et du col vésical e t / o u e n tr a v e à l'in fu n d ib u lis a tio n
de la stase, d e l'h y p e r p re s s io n et de l'infection. du défilé tr ig o n o -c e rv ic o - u ré th r a l,
DYSURIE 105

- u n e f r o n d e o u un effet f r o n d e placé so us le tri­ sion de la cystocèle. Plus la m a l a d e p o u s s e , plus la


g o n e crée u n e incisure s ’o p p o s a n t à l'in fun dib uli- m iction d e v ie n t difficile. L ’in f u n d ib u lu m pré-m ic-
sation t r ig o n o - u r é th r a le . C e tt e d isto rsio n d ’u n e tio n n e l ne p e u t s'é tab lir.
zo n e ré f le x o g è n e e n t r a î n e d es stim uli nociceptifs - C e r ta i n e s hernies vésicales log ées d a n s u n e
fa cteu rs d ’im p ério sités m ictio nn elle s avec des fui­ p o c h e d 'é v e n tr a ti o n p ro v o q u e n t u n e disposition
tes et d e s m iction s s o u v e n t in c o m p lè te s. bilo culée d e la vessie qui se vide mal au c o u rs de la
U n e f r o n d e o u u n e c o lp o p e x ie ré tr o - p u b i e n n e m iction. O n p e u t en r a p p r o c h e r les b ascules de la
tr o p s e r ré e s p e u v e n t e n t r a î n e r d es p h é n o m è n e s vessie au -d e s su s du p ub is chez les g ra n d e s o b è se s à
ré t e n ti o n n e ls p r o lo n g é s q u e l'o n risque de q u a li­ p aro i h y p o to n i q u e qui so nt é g a le m e n t ca u se de
fier tr o p vite d e réflexe. dysurie.
M alg ré les th é o r ie s à visée p a t h o g é n i q u e satis­ - L es fac teu rs m é c a n iq u e s d 'u n e dy surie sont
faisante s p o u r l’esp rit q u e l'on in v o q u e p o u r e x p li­ d o n c m ultip les. Ils d o iv e n t ê tr e traités cas p a r cas
q u e r la re s ta u r a t io n d e la c o n tin e n c e a p rè s les en fo nction de le u r é tiologie.
in te rv e n tio n s , il cou le de so u rc e q u ’elles sont t o u ­ • Les sténoses méatiques s e r o n t tra ité e s p a r
tes p o te n t ie l le m e n t fa c te u rs d e d ysurie. Si le m é a t o t o m i e o u m é a to p la s tie . L a p e rm é a b ilité du
d é t r u s o r est b o n , la s y n erg ie v é s ic o -sp h in c té rie n n e m é a t d o it ê tr e vérifiée à plu sieu rs reprises a p rè s
c o rr e c te e t la s u s p e n sio n d u col vésical no n ex ces­ l'o p é r a ti o n .
sive, les m ic tion s v on t r e p r e n d r e , la c o n tin e n c e • Les sténoses sus-méatiques p o s e n t d e s p r o b l è ­
se r a r é ta b lie , m a la d e et ch iru rg ie n s e r o n t satis­ m es difficiles.
faits. P a r c o n tr e , si l'u n e o u p lu sieu rs d e ces c o n d i­ • C e r ta i n s ré tré c is s e m e n ts p e u v e n t b én éficier
tions ne s o n t pas ré u n ie s, la d ysurie p o s t-o p é ra - de s é a n c e s de d ila ta tio n sous a n e sth é sie locale (gel
to ire r e p r e n d r a le d e v a n t de la scèn e. G é n é r a l e ­ à la x y lo ca ïn e) en s 'a d r e s s a n t soit à d es b o u g ie s à
m e n t so us l'influen ce d e s a n ti-in fla m m a to ir e s , des b o u le , soit à d es b o u g ies d e H é g a r sans d é p a s s e r
tran q u illisa n ts ou de l 'h o r m o c h o li n e , sans d o u te un ca libre de 22 C H .
plus s o u v e n t e n c o re s p o n t a n é m e n t , les m ictions
r e p r e n n e n t avec d es résidus d écro issa n ts. U n e t e n ­ • Il fau t d a n s l'e n s e m b le re s te r p r u d e n t p o u r
tative d e d é t e n t e d e la s u s p e n sio n so us an e sth é sie é v ite r u n e a ttritio n d e s tissus, e lle -m ê m e f a c te u r
à l’a ide d ’u n e b ou gie m éta lliq u e p e u t a id e r les c h o ­ d e sclérose et de s té n o s e s e c o n d a ire .
ses. • B e a u c o u p d ’a u t e u r s a d re s s e n t le m ê m e r e p r o ­
E n cas de r é te n tio n p ro lo n g é e o u d e résid us ch e aux u r é t h r o to m ie s in te rn e s très p ra t iq u é e s ces
im p o rt a n ts et irréd u c tib les , un c o n tr ô le e n d o sc o - 20 d e r n i è r e s a n n é e s et très d is c u té e s à l’h e u re
piq u e et ra d io lo g iq u e est in d isp e n sab le . (V o ir actu e lle.
effets fr o n d e s in a d é q u a ts p a g e s 187 et 189). O n • D a n s le c a d re d es rep rises chirurgicales d es
v érifiera p a r le c o lp o - c y s to g r a m m e si la su s p en sio n in c o n tin e n c e s u rin a ire s o u d e s p ro la p s u s , des
d u col vésical n ’est pas tr o p te n d u e et si elle est en in te rv e n tio n s dé licate s sont parfo is nécessaires.
b o n n e place. L 'u r é th r o ly s e p a r voie v aginale o u rétro -
- U n e r é i n te r v e n tio n visant à c o rr ig e r la m a lfa ­ p u b ie n n e est so u v e n t la b o r ie u s e , elle d e v ra c o m ­
çon t e c h n i q u e p e u t, d a n s ces c o n d itio n s , s 'a v é r e r p o r t e r la résection large d e s tissus sclérosés. C e
in d isp e n sa b le . , n 'e s t q u 'a p r è s un d é g a g e m e n t c o m p l e t d e l'u r è th r e
- D e s a ccid en ts p lus g rav es tel le cisaillem e nt de et d u col vésical q u e l'on p o u r r a e n v is a g e r un n o u ­
l'u r è th r e p a r u n e f r o n d e tr o p t e n d u e p e u v e n t é g a ­ ve au m o n t a g e plus p hy sio lo g iq u e. Il a rriv e q u e la
l e m e n t surven ir. d é t é r io r a tio n cicatricielle et la sté n o se fo r c e n t à
- Il arriv e q u e les tr o u b le s d y su riq u e s a p r è s le inciser o u à exciser u n e p a rtie de la p aro i u r é t h r a l e
t r a it e m e n t chirurgical d 'u n e in c o n tin e n c e u rin a ire et à re c o u r ir p o u r le re c o u v r e m e n t à d iffé ren ts
d 'e ffo r t so ien t plus tardifs. Le c o lp o - c y s to g r a m m e p ro c é d é s p las tiq u es en p a rtic u lier à u n e greffe de
e n ex p liq u e le m é c a n ism e . Il s ’agit g é n é r a l e m e n t M artius.
d ’un b o m b e m e n t de la base vésicale p arfois - C a m e y a p r o p o s é u n e u r é t h ro p la s ti e sim pli­
m in im e m ais négligé a u d é p a r t . L a fixation h a u te fiée qui consiste à inciser tr a n s v e r s a le m e n t la
du col vésical va fav o riser la b ascule vers le b a s de m u q u e u s e v ag inale s o u s - m é a t iq u e et à d éc o ller
la ba se vésicale e n t r a î n a n t la f o r m a tio n d 'u n e u r è t h r e et vessie e n d é p a s s a n t la r g e m e n t la s té ­
p o c h e de cystocèle qui se ra c c o rd e à an gle aigu nose. L 'u r è t h r e est incisé v e rtic a le m e n t à 6 h en
avec l 'u r è th r e . L a g ê n e m ictio n n e lle p e u t ré s u lte r zo n e rétréc ie et en z o n e sain e a d ja c e n te . La cica­
de l’effet « valve » d e ce tte a n g u la tio n et d e la trisatio n se fait su r so n d e de M ale co t laissée un
c o m p r e s s io n sur l’u r è t h r e de la c h a m b r e d ' e x p a n ­ mois.
106 DYSURIE

La maladie du col vésical ou dysectasie du col • Les tu m e u r s b én ig n e s d u v agin, m y o m e s ou


kystes, s o n t r a r e m e n t en cause.
C e tt e affectio n re p o s e su r d es b a se s qui s o n t re s­ - La dy surie et a fo r tio r i la ré te n tio n d 'u r i n e s
té e s floues m a lgré les a n n é e s qui o n t p assé d e p u is so nt des a r g u m e n ts fo rm e ls im p o s a n t l'i n te r v e n ­
la d e sc rip tio n p rin c e p s de M a r io n il y a 50 ans. C et tion d a n s les tu m e u r s b én ig n es . L e u r e x é rè s e p e u t
a u t e u r en faisait d u reste un diagn ostic d'e xclu sion p o s e r d es difficultés p a r e x e m p le p o u r les v o lu m i­
d a n s les s y n d r o m e s obstructifs. n e u x m y o m e s cerv icaux in tra ou s u p ra-v ag in a u x .
L a rep rise p o s t-o p é r a t o ir e des m iction s s p o n t a ­
n ées est p arfois lo n g u e , san s d o u te en raison d ’u n e
A l’e x a m e n e n d o s c o p i q u e , la b e rg e p o s té rie u r e
d isten sion et d ’u n e h y p o to n i e vésicale p ers ista n te .
d u col vésical a p p a r a î t saillan te et rigide. C e t
asp ect p o u rr a it c o r r e s p o n d r e à u n e h y p e rt r o p h ie
e t / o u à un fibrose d ’origin e in f la m m a to ire d e la Les tu m eu rs malignes
s o u s -m u q u e u s e . Les é p ith é lio m a s prim itifs de l’u r è t h r e o n t été
D 'a u t r e s y v o ie n t u n e m a l f o r m a ti o n se c o n d a ire traités a u c h a p itre d e la p a th o lo g ie u ré th ra le
o u ta rd iv e d ’u n e a n o m a lie fo n ctio n n elle d u col pa g e 99. Les t u m e u r s n o n u r é t h ra l e s p e u v e n t
vésical : d é f a u t de re la x a tio n o u h y p e rt o n ie persis­ e n t r a î n e r u n e d y surie soit p a r leu r v o lu m e , soit
ta n te . p a r leu r localisation au vo isin age de l’u rè t h r e .
L ’u r é th ro s c y s to g ra p h ie m e t en g é n é ra l bien en
é v id e n c e l’asp ect rigide saillan t, v alvulaire d e la - T o u t e t u m e u r m a lign e p e lv ie n n e e n v ah is sa n t
lèvre p o s té r ie u r e d u col vésical. D e telles lésions l’e x c av atio n q u ’elle soit o v a rie n n e o u u té r in e p e u t
s o n t en g é n é ra l tra ité e s chez l'h o m m e p a r ré s e c ­ finir d ir e c te m e n t o u in d i re c t e m e n t p a r b lo q u e r
tion e n d o s c o p i q u e . O n est plus p r u d e n t ch ez la l’u r è t h r e .
f e m m e p a r c ra in te d ’in d u ire u n e in c o n tin e n c e - L 'in v asio n du trig o n e et d u col vésical est c o u ­
d ’u rin e . Il n ’y a, en p rin c ip e , p as d e risqu e si le ra n t e d a n s les c a rc in o m e s év o lu és d u col utérin .
profil u ré th ra l est b o n avec u n e pre ssio n m a x im a - C e r ta i n e s m é ta s ta s e s vaginales de différe nts
s u p é r ie u r e à 60 cm d 'e a u . U n e o u d e u x sections c a rc in o m e s g én ita u x o u e x tr a -g é n ita u x p e u v e n t
so us c o n tr ô le e n d o s c o p i q u e d o iv e n t suffire. La in té re ss e r l'u r è th r e . ju s q u e d a n s sa p o rtio n m é a t i ­
p r é f é re n c e d 'a u t r e s a u te u r s se dirige vers des plas- q u e . C e so nt les m é ta s ta s e s vag inales des ca rcin o ­
ties en Y - V d u col vésical. m es de l ’en d o m ètre qui so nt à cet é g a rd les plus
Il faut é g a le m e n t faire u n e place au x dysuries fr é q u e n te s . E lles p e u v e n t so u v e n t ê tr e c o n tr ô lé e s
fo n ctio n n elle s liées à u n e g ên e à l’é c o u le m e n t p a r p a r un t r a it e m e n t c o n s e r v a te u r.
d e s tu r b u le n c e s in t r a -u r é th r a le s du flux u rin aire - L 'e x te n sio n p a r a - u r é th r a le o u u ré th ra le des
telle q u e l’on p e u t en o b s e r v e r d a n s les a n o m a lie s cancers de la vu lve p eu t p r o v o q u e r u n e d ysurie. Le
g é o m é t r i q u e s du ca nal o u d a n s la p o c h e d ’un tr a it e m e n t de ce tte lo calisation p e u t ê tr e difficile.
div erticule. Le sacrifice du 1/3 in fé rie u r de l'u r è th r e est p o s ­
sible sans risq u e r en p rin c ip e d ’in c o n tin e n c e in v a ­
lid ante.
Les compressions extrinsèques - La c o n d u ite à te n ir d a n s les tu m e u r s m align es
est fon ctio n de c h a q u e cas p artic ulie r. U n e d é ri v a ­
E lles p e u v e n t re le v e r d e cau ses tu m o r a l e s ou tion définitive des u rin e s do it ê tr e s o u v e n t e n v is a ­
ê tr e p r o v o q u é e s p a r des é lé m e n ts d e p ro lap su s. gée d a n s les cas très é v o lu é s o u les récidives.

C ertaines tum eurs bénignes peuvent être com-


Les dysuries liées à la coexistence d 'u n p ro lap ­
pressives
sus. — T o u s les p ro la p s u s é lé m e n ta i r e s p e u v e n t
• L a ré tro v e rs io n u té r in e sim ple r e t e n ti t r a r e ­ e n t r a î n e r u n e d y su rie, le plus f r é q u e m m e n t il
m e n t su r la m ictio n, p a r c o n tr e un fib ro m e fundi- s'agit d ’u n e cy stocèle et d 'u n e re c to c èle d o n t
q u e ré tro v e rs é voire b lo q u é d a n s le D o u g la s p e u t l'e x p a n s io n à la p o u ss é e d 'e ffo r t v ie n d ra é p a u le r
p r o j e t e r le col u térin en h a u t et en a v a n t b lo q u a n t l 'u r è th r e et e n t r a î n e r u n e g ê n e m iction ne lle g é n é ­
le col vésical. C e p ro c e s su s e n t r a î n e f r é q u e m m e n t ra l e m e n t d ' a u t a n t plus g r a n d e q u e la p o u ss é e est
u n e d ysu rie et p arfo is u n e r é t e n ti o n aiguë d ’urine. plus fo rte. Il arrive q u e c e rta in e s m a la d e s soient
• L es m y o m e s d e l’isth m e et d u col u té rin à obligé es d e r é i n té g r e r leu r p ro la p s u s p o u r ê tr e en
d é v e lo p p e m e n t sup ra-v ag in al ou in tra-vaginal m e s u re d ’u rin e r.
p e u v e n t e n t r a î n e r u n e c o m p r e ssio n s e r ré e de L a c o u d u r e vo ire la p lic atu re u r é t h r a l e , dan s
l’u rè t h r e . c e rtain s p ro la p s u s e x tério risés , p a r la gên e à
DYSURIE 107

l’é c o u le m e n t q u ’elle e n t r a î n e , p e u t é g a le m e n t se faire q u 'à l'aid e d 'u n e p o u s s é e a b d o m i n a le


m a j o r e r la dy su rie. g râce à u n e résistanc e u ré t h r a l e , g é n é r a l e m e n t fai­
L a d ysu rie des g ra n d s p ro la p s u s s u r to u t ch ez les ble. U n e a m é l io r a ti o n p e u t ê tr e o b t e n u e p a r u n e
fe m m e s âg ée s p e u t s ’a c c o m p a g n e r d 'u n e faiblesse ré d u c tio n vésicale associée à u n e plastie Y - V du
s p h i n c té r i e n n e m a j e u r e associée t a n t ô t à u n e ins­ col vésical.
ta b ilité, ta n t ô t à u n e h y p o to n ie vésicale. La r é d u c ­
tion chirurgicale de c e rta in s p ro la p s u s c hez le vieil­
la rd ex p o se d o n c à u n e in c o n tin e n c e urin a ire Les hypo-contractilités neurologiques
m a j e u r e p a rfo is in c o n trô la b le . Il arriv e q u ’en
p e s a n t le p o u r et le c o n tr e il vaille m ieu x laisser E lles re lè v e n t soit d 'u n e d é n e r v a t io n , soit d ’un e
c e rta in e s m a l a d e s d y su r iq u e s p lu tô t q u e de les inhibition.
e x p o s e r à l'in firm ité g rav e d 'u n e in c o n tin e n c e u ri­
n a ire to ta le . La figure 64 m o n t r e u n e c o u r b e de Les vessies dénervées
d ysurie c a ra c té ris tiq u e c hez u n e fe m m e a y a n t un e
v o lu m in e u s e cystocèle. • E lles s ’o b s e r v e n t d a n s les lésions d u cô n e t e r ­
minal et des voies n e rv e u s e s p é r i p h é r i q u e s : rac i­
n es de la q u e u e de c h ev al, tro n cs et plex us n e r ­
veux.
• Le diag no stic d e d é n e r v a t io n vésicale est
D Y SU R IES PA R D É F A U T D E
facile à c o n firm e r s ’il s ’in tég re d a n s un s y n d r o m e
C O N T R A C T IL IT É V É SIC A L E de la q u e u e de cheval c a racté risé p a r u n e a n e s t h é ­
sie en selle, u n e h y p o to n i e o u u n e b é a n c e a n a le ,
u n e a b o litio n des réflexes c u ta n é o - a n a l et clito-
L ’h y p o -co n trac tilité vésicale p e u t re le v e r d 'u n e rid o -an al. E n p ra t iq u e c e rta in e s n e u r o p a t h ie s p e u ­
faiblesse m u s c u la ire o u d 'u n e a tt e in t e n e u ro l o g i­ v e n t é c h a p p e r à l’e x a m e n cliniq ue, la p re u v e d e la
que. d é n e r v a t io n p eu t ê tr e a p p o r t é e p a r d e s tests p h a r-
m a c o - d y n a m i q u e s et é le c tro -p h y sio lo g iq u es.
- La d é n e r v a t io n e n t r a î n e un e hyper-sen sibilité
Les insuffisances musculaires de la vessie au x ag en ts p h a r m a c o - d y n a m iq u e s . Le
test d e L a p id e s (1962) [1] au b é th a n é c h o l est le
- L ’infiltration o u la d é g é n é re s c e n c e collagèn e
plus utilisé en c y sto m é trie .
d u d é t r u s o r p e u v e n t se vo ir d a n s les m égav essies - Le ra le n tis s e m e n t de la vitesse d e c o n d u c tio n
de l’e n fa n t et se re t r o u v e r chez l’a d u lte . C es ves­
n e rv e u s e est le m e illeu r signe de d é n e r v a t io n , on
sies ne son t p as s y s té m a t iq u e m e n t aco n tra ctiles.
p e u t l’e x p lo r e r p a r d iffé re n te s te c h n iq u e s d 'élec-
- C ’est s u r to u t ch ez la fe m m e âg é e q u e l'on tr o -m y o g r a p h ie d e d é te c tio n de$ réflexes péri-
c o n s ta te c e tte su r c h a rg e en co llag ène. n é a u x , d o n t les arcs p ass en t p a r la m oelle sacrée.
- L es c o n tr a c tio n s vésicales son t in suffisantes en Il faut n o te r q u e la d é n e r v a t io n s p h in c té rie n n e
d u r é e et e n a m p litu d e . L a v idan ge vésicale ne p e u t u r é t h r a l e n 'a c c o m p a g n e p a s f o r c é m e n t la d é n e r v a ­
tion vésicale. Le to n u s u r é t h r a l est a tt e in t d e façon
v aria b le en fo n c tio n du siège et de l'é t e n d u e des
lésions.
- Les a sp e cts cliniq ues v a rie n t su ivan t l’étiolo-
D E B IT M E T R IE gie et le niv eau de l’a tte in te .
Volume = 318 ml
Débit max = 9.7 ml/sec Les lésions m édullaires
Débit moyen = 4.3 ml/sec
Temps de m iction = 72 sec Le c e n tr e m ic tio n n e l sacré se situe au n iveau de
L l . Les lésions s ié g ean t à son n iv e a u ou a u - d e s ­
sous p e u v e n t e n t r a î n e r u n e n e u ro v e s sie p é r i p h é r i­
qu e.
• L es tr a u m a t is m e s ra ch id ien s re p r é s e n te n t
l’étiolog ie d o m i n a n te .
• T o u t e s les affection s in f la m m a to ire s , t u m o r a ­
les, m a lfo rm a tiv e s ou d é g é n é ra t iv e s de la m o elle
F ig . 64 — Courbe de Dysurie. p e u v e n t ê tr e en cause. La sclérose en p la q u e p e u t
108 DYSURIE

ê tr e à l’orig in e d ’u n e a co n tra etilité vésicale, si les p e u v e n t s'o b s e r v e r. Là e n c o r e il faut faire la p art


p la q u e s de d é m y é lin isa tio n to u c h e n t la m o elle de la fibrose p o s t-o p é r a t o ir e su sceptib le de c o m ­
sa c r é e , m ais le plus s o u v e n t l'a t te i n te est plus p r o m e t t r e é g a le m e n t le m é c a n ism e sp h in c té rie n .
h a u te p r o v o q u a n t un d é fa u t d 'in h ib itio n vésicale. • L a t h é r a p e u t i q u e d e ces n eu ro -v e ssies a p rè s
i n te rv e n tio n s p e lv ien n e s é largies a p p e lle q u e lq u e s
c o m m e n ta i re s .
Lésions radiculaires ou tronculaires
- S u r le plan d e la p r é v e n t io n , la résectio n du
• L es racin es d e la q u e u e d e cheval p e u v e n t ê tre tissu cellulaire sou s p é ri to n é a l doit se c o n t e n t e r de
aussi b ien in té re ss é e s d a n s leu r tr a je t lo m b a ir e q u e satisfaire au x exig enc es c a rc in o lo g iq u e s, san s ê tre
sacré. excessive so us p ein e d e v oir se p é r e n n i s e r des
• U n e lésion t r a u m a t i q u e , infec tieu se , t u m o r a l e tr o u b le s qui p o u r r o n t à la lo n g u e av o ir d e s c o n s é ­
o u m a lfo rm a tiv e (spin a bifida o cc u lte) p e u t ê tr e en q u e n c e s su r le h a u t a p p a re il.
cause. Il faut aussi savo ir p e n s e r aux h e rn ie s disca­ Le tr a it e m e n t lu i -m ê m e ne doit pas ê tr e invasif.
les L 4-L5, o ù parfois les tr o u b le s v ésico-sphincté- E n g é n é ra l les c h o ses s 'a m é lio r e n t avec le tem p s.
riens sont a u p r e m ie r p lan d e v a n t le s y n d r o m e Il faut s 'o r i e n t e r vers u n e ré é d u c a tio n vésicale,
algique. e x p liq u e r aux m a la d e s q u ’elles d o iv e n t u rin e r à
• l’h e rp è s g énital ou a n a l, le zo n a sacré a tt e i­ intervalles réguliers sans a tten d re un besoin d 'u rin e r
g n a n t le gang lion spinal p e u v e n t se c o m p l iq u e r o u une s e n s a tio n de p lé n itu d e vésicale qui risque
d ’u n e r é t e n ti o n vésicale (A rv is 1964 [2], Nielsen d 'ê t r e tr o p ta r d iv e , et s 'a i d e r d 'u n e p o u ss é e a b d o ­
1982 [3]). m in ale p o u r ré d u ire les résidus. Les c h o lin e rg i­
• Les n e u r o p a t h ie s m é t a b o li q u e s - d ia b è t e - ou q u e s ( B e th a n é c h o l) p e u v e n t ê tre e ssayés m ais ils
to x iq u e s sont p arfo is la cau se d 'u n e d ysu rie ou p e u v e n t a u g m e n t e r u n e dyssyn erg ie v ésico -sph in c­
d ’u n e r é t e n ti o n p a r a c o n tra etilité vésicale. té r ie n n e . Le v o lu m e d e s résid us sera c o n tr ô lé à
intervalle rég u lier, s ’ils d é p a s s e n t 150 cc, la vessie
d e v ra ê tr e é v a c u é e un e fois p a r 24 h p o u r é v ite r
L 'a tte in te des plexus périviscéraux
to u t e d is ten sio n im p o r t a n te . La stase vésicale, si
Ils p e u v e n t s u b ir des d o m m a g e s d ’o r d r e c h ir u r ­ elle p ers iste, p e u t a j o u t e r ses p r o p r e s effets à l’a t o ­
gical. nie u ré t é ra l e très fr é q u e n te a p rè s les c o lp o h y s té ­
• L a chirurgie radicale de s can cers p elv iens : re c to m ie s ra d icales et c o n tr ib u e r à e n t r a î n e r un e
a m p u t a ti o n d u r e c t u m , c o lp o h y s té re c to m ie élargie d ilata tio n d u h a u t a p p a re il urin aire . Celle-ci est
p o u r c a n c e r d u col e n t r a î n e u n e é r a d ic a tio n plus g é n é r a l e m e n t réversib le a u b o u t de q u e lq u e s
o u m o ins é te n d u e du tissu cellulaire ju x tav isc éral, se m a in e s , m ais elle p e u t p e rs iste r si u n e fibrose
c o n te n a n t les p lex u s h y p o g a striq u e s . C e s o p é r a ­ so u s -p é rito n é a le s té n o s a n t l’u r e t è r e se con stitu e.
ti on s s o n t s o u v e n t à l'o rig in e de tr o u b le s fo n c tio n ­ C e tt e s itu a tio n favorise l’infection u rin a ire , qui est
nels v é sic o -u ré th ra u x . d 'u n e e x tr ê m e fr é q u e n c e a p rè s ces in te rv e n tio n s.
• La d é n e r v a t io n plus ou m o in s é t e n d u e d u bas E lle doit ê tr e s y s té m a t iq u e m e n t tr a ité e sinon elle
ap p a re il u rin aire n ’est p as la seule c o n s é q u e n c e p o u rr a it à la lon gu e c o n tr ib u e r à fa v o riser la sclé­
d e s dissectio ns o p é r a t o ir e s : la ly m p h o r r h é e , le ro se vésicale et re t e n ti r aussi sur le h a u t a p p areil.
s u i n te m e n t san g u in , la cellulite p o s t -o p é ra t o ir e L a d é n e r v a t io n s p h in c té rie n n e et la ch u te du
son t a u t a n t d e fa cteu rs su s c ep tib les d ’in d u ire un e to n u s u r é t h r a l e n t r a î n a n t u n e in c o n tin e n c e sont
sclérose s o u s -p é rito n é a le . Celle-ci p e u t figer la plus ra re s. Il fa u d r a sa vo ir a t t e n d r e de longs mois
b ase et le col vésical' p e r t u r b a n t le m é c a n ism e et p ré ciser les ch oses p a r un bilan u ro d y n a m iq u e
sp h in c té rie n . et rad io lo g iq u e av a n t d ’en v is a g e r u n e in te rv e n tio n
. O n o b se r v e s o u v e n t chez ces p a ti e n te s une p ru d e n t e visant à a u g m e n t e r la ré sistanc e à l’é c o u ­
d is p aritio n d u be so in d ’u r i n e r , des m ictio ns p r o ­ le m e n t, telle u n e c o lp o p e x ie ré t r o - p u b i e n n e . U n e
lo ng ées avec d e s résidus. E lles d o iv e n t p o u s s e r telle in te rv e n tio n ne sa u ra it ê tr e en v isa g é e e n cas
p o u r v id er leu r vessie et les r é te n tio n s p o s t - o p é r a ­ d 'h y p o to n i e m a r q u é e du d é tr u s o r.
to ire s sont p arfo is p ro lo n g é e s. • La re s p o n sa b ilité d 'a u t r e s in te rv e n tio n s p e l­
• L ’im p o r t a n c e d e ces tr o u b le s p e u t ê tr e é v a ­ v ie n n e s o u p é rin é a le s susc eptib les d ’e n t r a î n e r des
lu é e , l’e x p lo r a tio n u r o d y n a m iq u e les p ré cisera : d o m m a g e s au x s tru c tu r e s n e r v e u s e s a s s u ra n t le
a b a is s e m e n t d u d é b it m ic tio n n e l, a llo n g e m e n t du c o n tr ô le v ésic o -sp h in c térien est difficile à d é b a t ­
te m p s de m ic tion , a to n ie d u d é tr u s o r avec d é c a ­ tre . Il est po ssible q u e des o p é r a t io n s itératives o u
lage e t a t t é n u a ti o n du beso in m ictio nnel. de s co m p lic a tio n s p o s t - o p é r a t o ir e s : h é m a t o m e s ,
• E n cas de d é n e r v a t io n très é t e n d u e , u n e d im i­ ab cès, pu issen t j o u e r un rôle sur la m o tricité vési­
n u tio n , voire u n e disp aritio n du to n u s u ré th ra l cale et e n t r a î n e r des h y p o to n ie s.
DYSURIE 109

Les inhibitions réflexes m e n t a p rè s ce ta b l e a u initial, la r é te n tio n s'installe


su r un m o d e c h r o n i q u e . Sa signification p sy c h ia tri­
Les sy stèm es s o m a ti q u e s et s y m p a th i q u e s e x e r ­ q u e est alors plus c o m p le x e et exige un avis a u t o ­
cen t n o r m a le m e n t u n e actio n inhibitrice su r le c e n ­ risé. A illeu rs il s'agit d e f e m m e s qui p a r de m a u ­
tre p a r a - s y m p a t h iq u e . Il arrive q u ' u n e h yper-acti- vaises h a b it u d e s m ictio n n elles s ’a s tre ig n e n t v o lo n ­
vité s o m a ti q u e ou s y m p a th i q u e b lo q u e to ta le m e n t t a i r e m e n t , p o u r d e s raiso ns de travail ou d e c o n v e ­
les c o n tr a c tio n s vésicales qui p e u v e n t r é a p p a r a î t r e n a n c e sociale, à e s p a c e r e x a g é r é m e n t leu r m ic­
lo rsq u e l'o n s u p p r im e ce tte hyp er-activ ité p a r un tio ns, e n t r a î n a n t à la lo n g u e u n e d istensio n et une
b lo cag e a n e s th é s iq u e d es nerfs h o n te u x o u p a r un h y p o to n i e vésicale. A l'o c ta s io n d 'u n e c irc o n s­
a b lo q u a n t . (Y alla 1977 [4], M a c G u ir e 1979 [3], ta n c e d é c le n c h a n te , in fe ctio ns u rin a ire s, règles,
L a b a t 1982 [6]). infection p e lv ie n n e , crise h é m o r r o ï d a i r e , e t c . . . , le
C e s faits c o n n u s ch e z le n e u ro lo g iq u e p a raissen t s p h in c te r strié p e u t se s p a s m e r e n t r a î n a n t la r é t e n ­
ê tre d é m o n t r é s d a n s les s y n d r o m e s u ré t h r a u x de la tion d ’u rin e p a r aco n tr a e tilité vésicale. M ais il
f e m m e , o ù l'existe nc e d ' u n e in hib itio n vésicale p a r n 'e s t p a s exclu q u e d e s tr o u b le s de n a tu r e p sy ch ia­
h y p e rt o n ie sp h in c té rie n n e a pu ê tr e a u th e n tif ié e . tr iq u e se t r o u v e n t à l'a r riè r e fo nd d e ce rta in s c o m ­
( R a z 1976 [7], Lipsky 1977 [8], K a p la n 1980 [9], portem ents.
S ch m id t 1981 [10]). L 'h y s té r iq u e c o n tr a ir e m e n t a u s i m u l a te u r ne
D a n s le ca d re des inhibitions réflexes, les réten­ p e u t d é c le n c h e r sa m ictio n . Il est victim e d e c ette
tions d ’urine post-opératoires, q u a n d elles ne sont inh ibition corticale en re latio n avec un f a c te u r
pas liées à un ob stac le m é c a n iq u e i a t ro g è n e , sont é m o t io n n e l qui à un m o in d re d e g ré e m p ê c h e c e r ­
d ’o b s e r v a tio n c o u r a n t e . Plus fr é q u e n te s a p rè s la tains su jets d 'u r i n e r su r c o m m a n d e o u d e v a n t
chiru rg ie p elv i-p é rin é a le , elles p e u v e n t s ’o b s e r v e r d 'a u t r e s p e rs o n n e s . C e s faits m o n t r e n t bien le flou
a p rè s to u t e s les a n e s th é s ie s , m ê m e sans geste c h i­ s é p a r a n t le p sy ch o lo g iq u e d u p s y c h ia triq u e .
rurgical associé. E lles ré g re sse n t en g é n é ra l r a p i­ Il est possible q u e l’étio log ie de c e rt a in e s r é t e n ­
d e m e n t et ne ju stifie nt pas à elles seu les d e laisser tion s réflexes soit m u ltifa cto rie lle, im p liq u a n t à la
en p lace u n e so n d e à d e m e u r e plus d e 48 h. fois la distensio n vésicale, l'h y p e r to n ie s p h i n c té ­
L es é c o u le m e n ts d ’u rin e d a n s les suites o p é r a ­ rie n n e et c e rta in e s m é d ic a tio n s n e u ro le p tiq u e s .
to ires p ré c o c e s o n t b e a u c o u p plus d e c h a n c e d ’ê tr e S ur le plan p r a t iq u e , l'a u t o -s o n d a g e in t e rm it te n t
en ra p p o r t avec u n e r é te n tio n c h r o n i q u e et d es fui­ a s s u re ra à la m a la d e son a u to n o m ie et p o u r r a c o n ­
tes p a r re g o r g e m e n t q u ’avec u n e v érita b le in c o n ti­ tr ib u e r à sa ré h a b ilitatio n .
n enc e o u u n e fistule u ro -g én ita le. Les m a la d e s Les dyssynergies vésico-sphinctériennes. Les
a y a n t ces r é t e n ti o n s o n t s u r to u t b eso in d 'ê t r e ra s­ tr o u b le s q u 'e lle s e n t r a î n e n t ne re lè v e n t ni d 'u n
s u rées. L e s m y o r e la x a n ts et les tran q u illisan ts sy n d r o m e o b stru c tif, ni d ’u n e h y p o c o n tra c tilité
( d i a z e p a m ) des ch o lin e rg iq u e s (h o r m o c h o li n e ) p u re .
v alen t la p e in e d ’ê tr e essayés. • O n a d écrit des dy ssyn ergies cervico-vésicales
Les rétentions réflexes d ’origine m édicam en­ c o rr e s p o n d a n t à l'a b s e n c e d 'in h ib itio n s y m p a th i­
teuse. C e r ta i n s ch o lin e rg iq u e s o u a n t i s p a s m o d i ­ q u e lors de la p h a se p ré m ic tio n n e lle . C e sont en
q u e s b lo q u e n t la tran sm issio n in te r - n e u r o n a le ou q u e l q u e so rte d e s « m a la d ie s d u col f o n c t io n n e l­
n e u ro - m u s c u la ir e d a n s le systèm e p a ra - sy m p a th i- les » ( A w a d 1977 [12]). Le col se re lâ c h e sous a
q u e . Il en est de m ê m e p o u r les n e u r o l e p ti q u e s et b lo q u a n t . Elles p e u v e n t ê tr e l'ind icatio n d 'u n e ou
les a n ti-P a rk in s o n n ie n s . S'ils e n t r a î n e n t r a r e m e n t d e d e u x incisions e n d o s c o p i q u e s du col.
u n e a c o n traetilité vésicale, ils p e u v e n t é c r ê t e r suf­ • L a dyssynergie v ésic o -sp h in c té rie n n e est un
fisa m m e n t l'a m p li tu d e d e s c o n tr a c tio n s p o u r p r o ­ d é f a u t d e c o o rd i n a ti o n réflexe e n tr e la c o n tr a c tio n
du d é t r u s o r et celle du sp h in c te r strié qui reste
v o q u e r u n e r é te n tio n .
spasmé.
U n e sim ple d é b it m é t r i e p e u t l’é v o q u e r q u a n d
Les rétentions psychogènes. L es r é te n tio n s p sy­ elle m o n t r e un déb it s a ccad é, en pics successifs qui
c h o g è n e s son t a v a n t to u t m a r q u é e s p a r u n e in h ib i­ p e u v e n t a tt e in d r e u n e a m p l it u d e n o rm a le . M ais le
tion corticale à d é c le n c h e r la c o n tr a c tio n du d é t r u ­ dé b it p e u t ê tre a b aissé o u en p la t e a u c o m m e d a n s
sor. Elles su r v ie n n e n t o u se c o n s titu e n t d a n s d eu x u n e o b s tru c tio n o rg a n iq u e .
o r d r e s d e circ on sta nc es. L 'e n r e g is tr e m e n t sim u lta n é de l'é le c tr o m y o g ra -
C o m m e les po llak iu ries p sy c h o g è n e s , les r é t e n ­ ph ie p a r u n e é le c tro d e de c o n ta c t p é rin é a le (B ar-
tions p sy c h o g è n e s p e u v e n t s'in stalle r b r u s q u e m e n t ret 1981 [13]) o b je c tiv e u n e activité élec triq u e
à la suite d 'u n e fo rte é m o t io n . E n g é n é ra l elles in te rfé re n tie lle e n co n tin u o u en b o u ffé e s p e n d a n t
sont tr a n s ito ir e s et isolées, voire u n iq u e s . R a r e ­ la m ic tion (B laivas 1981 [14], A n d e r s e n 1976 [15]).
110 DYSURIE

La c o n s ta ta tio n de telles a n o m a lie s im p o se la - Il fa u d r a s ’e n q u é r i r de la prise p ossib le de


re c h e r c h e d ’u n e n e u r o p a t h ie . M ais il se m b le q u e m é d i c a m e n t s su scep tible s d 'a g ir su r la fo nctio n
l'o n puisse o b s e r v e r c e p e n d a n t ce s y n d r o m e d a n s v é sic o -sp h in c té r ie n n e , tels c e rta in s n e u r o l e p ti­
c e rta in e s u réth ro -cy s ta lg ies de la fe m m e in d é p e n ­ q u e s , q u e lq u e s an ti-c h o lin e rg iq u e s o u d es d ro g u e s
d a m m e n t de to u t e a tt e in t e n e u ro lo g iq u e . utilisées en c ard io log ie c o m m e a n ti-a r y th m iq u e s
• L es tr a it e m e n t s m é d ic a u x so n t d a n s l’e n s e m ­ ( d is o p y ra m id e ) qui p e u v e n t p arfo is d o n n e r des
ble d é c e v a n ts. C e rta in s m y o r e la x a n ts o u tr a n q u il­ r é te n tio n s .
lisants, tel le d ia z e p a m , m é r ite n t d 'ê tr e essayés.
L es a b lo q u a n t s son t chez le n e u ro lo g iq u e plus Les caractères de la m iction :
efficaces san s d o u t e p a r u n e actio n associée su r la - en un o u plusieu rs te m p s ,
c o m m a n d e c e n tr a le d u strié. (N o rd lin g 1981 [11]). - asp ect du je t : faible, é p a rp illé , en g o u tt e à
La p h é n o x y - b e n z a m in e est le p ro d u it le plus u ti­ g o u tt e ,
lisé. - nécessité o u no n d ’u n e p o u ss é e a b d o m i n a le
• La s p h i n c té r o t o m i e d oit ê tr e utilisée avec p o u r in d u ire o u p ro l o n g e r la m ictio n,
g r a n d e p r u d e n c e c hez la f e m m e n o n n e u ro lo g iq u e - asso ciation de d o u le u r s p e lv ien n es ou p é rin é a -
en raison du risq ue d 'in c o n t in e n c e . les,
- se n s atio n d ’e x o n é r a t io n in c o m p lè te ,
L es rétention d ’urine « id io p a th iq u es » ch ez le vieil­
- existe nc e d e fu ites u rin aire s in term ic tio n n el-
lard. Les ré t e n ti o n s d 'u r i n e sans cause a p p a r e n t e
les.
son t fr é q u e n te s chez la fe m m e âg ée. Elles p e u v e n t
êtr e liées, n o u s l'a v o n s vu, à u n e insuffisance m u s ­
La déb itm étrie
cula ire et à u n e invasion du c olla gèn e. E lles p e u ­
ve n t ê tr e aussi l’a b o u ti s s e m e n t d 'u n d y sf o n c tio n ­ C 'e s t u n e e x p lo r a tio n de d ép is ta g e qui doit
n e m e n t v ésico -sp h in ctérien ancien avec h y p o to n ie s 'i n té g r e r au to u t d é b u t d e l'e x a m e n clin iq u e chez
et d ila ta tio n vésicale im p o r t a n te . to u t e m a la d e d y su r iq u e . L 'é v a lu a tio n d u d é b it
L ’infection u rin aire est fr é q u e n te , l'é ta t fo n c­ m a x im u m est le p a r a m è t r e d e ré f é re n c e essentiel.
tion nel des reins et l'asp ect u ro g r a p h iq u e d oiv ent L 'a s p e c t de la c o u rb e reflète les m o d a lité s du je t ;
ê tr e c o n trô lé s. C e t t e s itu atio n p e u t é v o lu e r dan s elle p e u t a v o ir u n e v a le u r d ' o r i e n ta t io n vers une
un c o n te x te d ’a rt é r i o p a th ie diffuse. B ilans c a rd i o ­ o b s tru c tio n (jet faible m ais s o u t e n u ) , u n e dyssy­
vascu laires et n e u ro lo g iq u e s s o n t b ien e n te n d u n ergie (je t sa c c a d é ) , u n e h y p o c o n tra c tilité (jet
in d isp en sab les. Il est v ra ise m b la b le q u ’u n e vascu- i n t e rm it te n t avec p o u ss é e a b d o m i n a le ) . La n a tu r e
lo p a th ie c é ré b r a le o cculte puisse j o u e r un rôle f o n ctio n n elle o u o r g a n i q u e de la résista n c e à
d a n s ces accide nts. Il faut aussi vérifier q u e c e r t a i­ l’é c o u l e m e n t , la ca p a c ité c o n tra c tile d u d é tr u s o r
n es d ro g u e s card io -v a scu laires o u n e u ro - s é d a tiv e s ne p e u v e n t ê tr e précisés p a r la seu le d é b itm é trie .
n 'a g g ra v e n t pas la s itu atio n .
Le traitem en t d 'u n e dysurie d ép en d ra de son
étiologie.
L es d if fé re n te s cau ses u ro lo g iq u e s o u g y n é c o lo ­
E X P L O R A T IO N ET T R A IT E M E N T D E giq ues à l’o b stacle de l’é c o u le m e n t des u rin es o n t
LA M A L A D E D Y S U R IQ U E d é jà été a n aly s ées, et leu r tr a it e m e n t é v o q u é .
- E n l’a b se n c e d ’u n e cau se o r g a n i q u e locale
p a t e n t e , un e x a m e n n e u ro l o g iq u e c o m p le t est
D ’u n e façon g é n é ra le les m a la d e s c o n su lte n t
in d isp en sab le .
b e a u c o u p plus fa cilem en t p o u r des fuites urin aire s
q u e p o u r d es tr o u b le s d e la m ictio n, d o n t elles - P arfo is a u c u n o b sta cle n ’est r e t r o u v é , a u c u n e
n ’o n t p as to u j o u r s p leine c o n scie n c e, q u ’elles a n a ­ n e u r o p a t h ie n ’est d é c elée. C e r ta i n s e x a m e n s c o m ­
lysent so u v e n t m al et qui les g ê n e n t re la tiv e m e n t p lé m e n ta i r e s s o n t alo rs in d isp e n sab le s. Ils s e r o n t
p e u . C e rta in s p o in ts d o iv e n t ê tr e d étaillés : p r a t iq u é s e n o b s e r v a n t la m é t h o d e et la sé q u e n c e
s u iv a n te :
A nam nèse et antécédents - u n e c y s to m é trie p e r- m ic tio n n e lle avec un e
é tu d e p res sio n -d é b it p e r m e t t r a d 'o p p o s e r :
- D e s précisio ns d e v r o n t ê tr e a p p o r t é e s su r les • un s y n d r o m e o b s t ru c ti f : forte p ressio n vési­
a n t é c é d e n ts u ro -g y n é c o lo g iq u e s, ch iru rg ic au x et le cale, faible d é b it,
cas é c h é a n t n e u ro lo g iq u e s . • et u n e aco n tra e tilité vésicale.
DYSURIE 111
- E n cas de s y n d r o m e o b s tru c tif m a n o m é t r i q u e B IB L IO G R A P H IE
san s c au se o r g a n i q u e d é c e lab le on d e m a n d e r a u n e .
L a p i d e s J ., F i e n d C .R ., A j e m i a n E .P ., R e u s
c y s t o - u r é t h r o g r a p h i e m ictio n n e lle. C ’est là o ù la *
W . F . , — D e n crv a tio n supersensitivity as test for
vid é o tr o u v e u n e b o n n e indication c a r elle p e r m e t
neu ro g en ic b lad d e r. S.G.O., 1962, 114, 241.
de vo ir le d é r o u l e m e n t c o m p le t de la m iction. E n
A r v i s G . , A b o i j l k e r P ., — L e s ré te n tio n s aiguës
g é n é ra l c ’est le col qui s ’o u v re m al é v o q u a n t u n e du Z o m a . A nn. Urol., 1969, 3, 139.
m a la d ie d u col. E n cas d e b locag e c o m p l e t, un test p N i e l s e n B . , — A cu ate u rinary ré te n tio n and
aux or b lo q u a n t s p e u t d is tin g u e r ce qui est o r g a n i­ tran sie n t m o to r p aralytic b la d d e r associated with
q u e o u fo n ctio n n el. h e rp es sim plex genitalis. Urol. Int., 1982, 37, 57.
- E n cas de vessie aco n tra c tile . H Y a l l a S .V ., B l u n t K . J . , F a m B . A . , C o n s t a n t i -
n o p l e s N . L . , G i t t e s R .F ., — D é tru so r u ré th ra l
• L es tests ne p e r m e t t e n t p a s de r e c o n n a î tr e
sp h in c te r dissynergia. J. Urol., 1977, 118, 1026.
u n e c o llag én o se v ésicale, qui ne p o u rr a it ê tr e affir­
M ac G u i r e E .J ., B r a d y S., — D é tru so r sphinc­
m é e q u e p a r d o sa g e p o n d é r a l su r un fr a g m e n t *
ter dyssynergia. J. Urol., 1979, 121, 774.
b io p s iq u e . ,,
L a b a t J .J ., L e c o g u i c G ., M a t h e J . F . , B u z e l i n
■ U n e d é n e r v a t io n vésicale se r a c o n firm é e p a r J . M . , — Inactivité du d é tru s o r d an s les lésions
le test de L a p id e s et la m e s u re de vitesse de m édullaires c en trale s, h y p o th èse d ’u n e hyper
co n d u c tio n à l’éle c tro - stim u la tio n d e d é p is ta g e. réflexie d ’inhibition d 'o rig in e sy m p ath iq u e.
• Si l’a c o n tra c tilité vésicale s ’a c c o m p a g n e d 'u n J. Urol., P aris, 1982, 88, 527.
profil de p ressio n éle vé , il fau t p e n s e r à u n e cause R a z S . , S m i t h R . B . , — E x te rn al sp h in c te r spasti-
psychogène. city in fem ale p a tie n ts. J. Urol., 1976, 75, 443.
- L 'u r é t h r o m é t r i e n ’a p p o r t e a u c u n a r g u m e n t [8 L ip s k y H ., — U ro d y n am ic assessm ent o f w om en
sur l'étiolog ie d ’u n e d ysurie m ais c ’est un e x a m e n w ith u ré th ra l sy n d ro m e. Eur. Urol., 1977, 3, 202.
in d isp e n sa b le av a n t to u t e te n ta tiv e chiru rg ic ale , I9 K a p l a n W .E ., F i r l i t C . R . , S c h o e n b e r g H .W .,
en p a rtic u lie r les o p é r a t io n s visant à d im in u e r la — T he fem ale u ré th ra l sy n d ro m e : ex tern al
résistan ce à l'é c o u l e m e n t (incision du col, p lasties sp h in c te r spasm as etiology. J. Urol., 1980, 124,
48.
Y - y )- [10 S c h m i d t R .A ., T a n a c h o E .A ., — U ré th ra l syn­
d ro m e o r u rinary tract infection ? Urol., 1981, 18,
424.
[11 N o r d i .in g J . , M e ÿ h o f f H .H ., H a l d T ., — Sym-
path o ly tic effect on stria te d u ré th ra l sp h in c te r. A
p e rip h e ral o r cen tral n ervous system effect.
Scand. J. Urol. Nephrol., 1981, 15, 173.
[12 A w a d S .A ., D o w n i e J.W ., — S y m p a th e tic dys­
synergia in th e région o f ex te rn al sp h in c te r : a
possible source o f low er u rin ary trac t o b stru c ­
C O N C L U S IO N S tio n . J. Urol., 1977, 118, 636.
[13 B a r r e t t D .M ., W e in A ., — Flow évalu atio n
and sim u lta n eo u s e x te rn a l sp h in c te r electro m y o -
L a mise en* év id e n c e d ’u n e c au se o r g a n i q u e g rap h y in clinical u rodynam ics. J. Urol., 1981,
accessible au t r a it e m e n t est é v i d e m m e n t le b u t à 125, 538.
B i .a i v a s J .G ., S i n h a H .P ., Z a y e d A .H ., L a b i b
p o u rs u iv re d a n s l’e x p lo r a tio n d ’u n e d ysu rie c hez I 14
K . B . , — D é tru so r e x te rn al sp h in c te r dy ssy n er­
la f e m m e . C e t o b je c tif n ’est p as f o r c é m e n t a tte in t
gia ; a d e ta ile d e le ctro m y o g rap h ic study.
et il y a u r a to u j o u r s un c o n tin g e n t de dy suries
J. Urol., 1981, 125, 197.
« id io p a th iq u e s ». E lles p e u v e n t ê tr e l’ex p re ssio n
A n d e r s e n J . T . , B r a d l e y W .E ., — T h e syn­
oc culte d 'u n e ca u se n e u ro l o g iq u e qui un j o u r o u
dro m e o f d é tru s o r sp h in c te r dyssynergia.
l’a u tr e p o u r r a ê tr e d é m a s q u é e . J. Urol., 1976, 116, 493.
1 0

AFFECTIONS UROLOGIQUES AYANT UNE


INCIDENCE EN PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE

C e r ta i n e s affectio ns u ro lo g iq u e s p e u v e n t avoir M éga-uretère (Fig. 65). — C ’est u n e a n o m a lie


u ne in cid en ce p a rtic u liè re en p ath o lo g ie g y n é c o lo ­ co n g é n ita le re la tiv e m e n t f r é q u e n te . Son asp e ct
giqu e. u r o g r a p h iq u e est ty p iq u e : gros u r e t è r e , q u e l q u e ­
fois to r tu e u x , a u -d essus d 'u n e s té n o s e en q u e u e de
radis d e la p a rtie te r m in a le . C e t asp ect ne do it pas
Pathologie uréthrale ê tr e i n t e r p r é té c o m m e se c o n d a ire à un e c o m p r e s ­
sion e x tr in s è q u e d ’u n e tu m e u r gén itale.
Elle a é té é tu d i é e d a n s un c h a p itre à p a rt (V o ir
p ag e 96).

Pathologie vésicale

Elle est in t im e m e n t liée à la p a th o lo g ie g y n é c o ­


lo g iqu e :
L es in fectio ns g y n é c o lo g iq u e s et vésicales sont
souvent c o n c o m i ta n t e s . Une s u p p u r a tio n
an n e x ie lle p e u t se fistuliser d a n s la vessie. U n e
t u m e u r g y n é c o lo g iq u e p e u t e n v a h ir ce tte d e rn iè re .
Le p ro la p s u s et l'in c o n tin e n c e u rin aire o n t u n e
p a r e n t é é tr o ite .
Le diag no stic e n tr e h é m a t u r i e et m é t r o r r a g ie ,
in c o n tin e n c e et h y d r o r r h é e p e u t ê tr e difficile.
Les in ciden ces vésicales d e la p a th o lo g ie g y n é ­
co lo g iq u e o n t é té d é crites en détail au c o u rs de dif­
fé r e n ts c h a p itre s , n o t a m m e n t : les tr a u m a tis m e s .
Mais un e n o tio n doit re s te r p ré s e n te à l'esprit au
co u rs de le u r é t u d e : la vessie reflète so u v e n t la
s o u ffra n c e d e l’a p p a re il u rin a ire to u t e n ti e r et doit
ê tr e e x a m i n é e en ta n t q u e telle sans m é c o n n a îtr e
le h a u t a p p a re il.

Pathologie urétérale

C e rta in s asp ects de la p a th o lo g ie u ré t é ra l e d o i­


vent ê tre c o n n u s en c h iru rg ie p elv ie n n e. — Méga-uretère avec pyélonéphrite chronique.
I N C I D EN C E S E N P A T H O L O G I E G Y N É C O L O G I Q U E 113

U re tè re double (Fig. 66). — C e tt e m a l f o r m a ­ Reflux vésico u rétéral (Fig. 67).


tion in téresse la p a th o lo g ie p e lv ie n n e d a n s ses
Il m e n a c e le rein p a r les tr o u b le s u r o d y n a m i ­
d eu x fo rm e s : d uplicité ( q u a n d les 2 u re t è r e s
q u e s qu 'il e n g e n d r e et l'infectio n qu'il e n tr e ti e n t.
s 'a b o u c h e n t s é p a r é m e n t d a n s la vessie) et bifidité
Les re latio n s e n tr e le reflux et la p y é lo n é p h r it e
basse ( q u a n d la ré u n io n d e s u re t è r e s se fait d a n s le
sont c o m p le x e s (voir c h a p itre : In fectio ns u rin a i­
petit bassin).
res).
Le d iag n o stic e n tr e les d e u x fo rm e s n ’est pas Il est dû à u n e a n o m a lie de la jo n c tio n vésico-
t o u j o u r s facile à faire su r l'u r o g ra p h ie in tra v e i­ u ré t é r a l e . Il p e u t ê tr e se c o n d a ire à u n e infection
n eu se c a r les d e u x u r e t è r e s p e u v e n t se p r o j e t e r u rin a ire et p e u t d is p a r a ît r e a p rè s t r a it e m e n t a n t i ­
l’un su r l’a u tr e d a n s le u r p a rtie basse. P o u r affir­ b io tiq u e . Il p e u t ê tr e p r o v o q u é p a r un gros résidu ,
m e r le type de m a l fo rm a ti o n , il est né cessaire de c o m m e cela se voit a p rè s é n e rv a t io n vésicale d a n s
faire u n e cy sto scop ie à la r e c h e r c h e d e d e u x orifi­ les su ites d ’h y s té re c to m ie élargie.
ces u r é t é r a u x du c ô té de la d uplicité. L ’orifice U n reflux p e u t ê tr e p e r m a n e n t ou tr a n s ito ir e ,
in férie u r c o r r e s p o n d a u canal qui d ra in e le p yélo n uni o u b ilatéral. S elon son im p o r t a n c e et son
su p é r ie u r. E n effet les d e u x c o n d u its se croisen t au re t e n tis s e m e n t ré n a l, on le classe en q u a tr e sta de s.
co u rs d e le u r tr a je t . Il y a s o u v e n t un reflux d a n s Il est d es reflux passifs qui se v o ie n t lo rsq u e la v es­
l’orifice u ré té ra l situ é le p lus h a u t ; il est déce lé p a r sie est pleine et d es reflux actifs qui ne se vo ient
cy sto g ra p h ie r é t ro g ra d e . q u 'e n co u rs de m ictio n, lors de la c o n tr a c tio n du
Les d e u x u re t è r e s so nt ré un is d a n s u n e m ê m e d é tr u s o r.
g ain e celluleu se et d é p e n d e n t d e la m ê m e v ascu la­ Le reflux est p arfois associé à u n e m a lfo rm a tio n
risation. Il ne faut d o n c p a s les s é p a r e r lo r sq u 'o n in té re ss a n t le p a r e n c h y m e rénal sou s l’asp ect
les d is sè q u e au c o urs d 'u n e h y s té re c to m ie élargie ; d 'u n e hy p o p la s ie localisée o u diffuse d o n t l'im age
lors d ’u n e ré im p la n ta tio n il fau t r é i m p l a n te r l’un u r o g r a p h i q u e est so u v e n t difficile à d is tin g u er de
et l’a u tr e . celle d ’u n e p y é lo n é p h r it e .
A u c o u rs de la cu re d 'u n e fistule u r é t é r a l e , il
fau t se m é fie r de ne p a s tr a ite r l 'u r e tè r e n o rm a l.
S ’en a s s u re r en m o n t a n t u n e s o n d e d a n s l’u re tè re
sain.

Fig. 67 Cystographie rétrograde, mettant en évidence un


F ig . 66 — Duplicité urétérale droite. reflux bilatéral avec rein droit atrophique.
114 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E

E n clin iqu e, le reflux se m an ife ste s o u v e n t de


m a n i è r e in d irecte p a r des signes d 'in fe c tio n u ri­
n a ir e , mais il a u n e sy m p to m a to lo g ie p ro p r e ; il
s'agit de se n s a tio n s d 'e n d o lo r is s e m e n t lo m b a ire
p arfo is im p o r t a n te s s u r v e n a n t q u a n d la vessie est
pleine o u lors d u d é b u t de la m ictio n.
Il est mis en é v id e n c e e n c y sto g ra p h ie r é t r o ­
g r a d e , su r d e s clichés pris en ré p lé tio n s'il est p as­
sif ou su r d es clichés p e r m ic tio n n els s’il est actif.
L 'o p a c it é vésicale p e u t m a s q u e r l'im a ge d 'u n
reflux u r é t é r a l in c o m p let. C e r ta i n s reflux épisodi-
q u e s o u tr a n sito ire s sont difficiles à re t r o u v e r . La
c y sto g ra p h ie r é t r o g r a d e is o to p iq u e no u s p a r a î t un
bo n m o y e n de les m e t tr e en év iden c e .
E n cysto scop ie, l'orifice u r é t é r a l incrim in é est
b é a n t , en g u e u le d e fo ur. O n p e u t é v a lu e r avec
u n e so n d e la l o n g u e u r de la jo n c tio n urétéro-vé si-
cale.
Le tr a it e m e n t du reflux co ng énital relève d e la
r é i m p l a n ta t io n u ré t é ra l e qui d o n n e d ’excellen ts
ré s u lta ts su r le tr o u b le u ro d y n a m iq u e . Il faut t o u ­
jo u r s se m éfier qu 'il n 'ex iste p as de su r c ro ît des
tr o u b le s de l’é v a c u a tio n vésicale, e t. s'il y en a, les
tr a ite r s i m u l ta n é m e n t.

L ’urétéro cèle (Fig. 68) est cara c té risé e p a r u ne


s té n o s e m a lfo rm a tiv e d u m é a t u ré té ra l. Elle
e n t r a î n e u n e d ilatatio n d 'a m o n t et se p ré s e n te
F ig . 69 A — Fibrose rétropéritonéale idiopathique. (U.l. V.).
so us fo r m e d 'u n e tu m é fa c tio n a r r o n d ie faisant
plus ou m o in s saillie d a n s la vessie. Son tr a it e m e n t niveau d es q u a t r i è m e et c in q u iè m e v e rt è b re s lo m ­
nécessite g é n é r a l e m e n t u n acte chirurgic al. baires. Son siège p re s q u e t o u j o u r s e x tr a pelvien
fait q u e ce d iagn ostic est e x c e p t io n n e ll e m e n t
F ihrose rétro -p érito n éale idiopathique (Fig. 69 c o n c e r n é d a n s les affection s gy néc o lo g iq u es. Les
A et B). figures 69 A et B en d o n n e n t un a sp ec t c a ra c té ris ­
tiq u e . C e r ta i n e s fibroses c a rc in o m a t e u s e s p e u v e n t
C ’est un e sclérose qui e n s e r r e l'u r e tè r e sans ê tr e liées à l'év o lu tio n à d is tan ce de c a n c e rs d ig es­
l'e n v a h ir. Elle siège de faço n p ré f é re n tie lle au tifs, plus e x c e p tio n n e ll e m e n t m a m m a i r e s . Les
fibroses se c o n d a ire s à u n e affection g y n é c o lo g iq u e
s o n t tr a ité e s d a n s un a u tr e c h a p itre : voir
p ag es 135 et 142.

Pathologie rénale

Rein pelvien (Fig. 70 A , B et C ).

Sa f r é q u e n c e est faible : 1/800. Il p e u t ê tr e isolé


o u su r v e n ir d a n s un t a b l e a u plus c o m p le x e c o m ­
p o rt a n t en p a rtic u lie r des m a l fo rm a ti o n s g énitales.
La m alp o sitio n s 'a c c o m p a g n e v o lo n tie rs d ' a n o ­
malies d e la r o t a ti o n , de la va scularisation rén ale,
d e la jo n c t io n p y é lo - u ré t é ra lc et p arfo is d ' a n o m a ­
lies du rein o p p o s é , p o u v a n t aller j u s q u ' à l’ag é n é -
sie.
Il p e u t se p r é s e n te r s o u s p lu sie u rs tab leau x
Fig. 6X Urétcrocèle bilatérale. g y n é c o lo g iq u e s :
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 115

F ig. 69 B — Fibrose rétropérilonéale - cavographie. Fig. 70 A — Association d'un rein pelvien gauche hydroné-
phrotique, d'un kyste de l'-pvaire droit et d'une lithiase radio
transparente du groupe caliciel inférieur, (a) : U ro g rap h ie.

R E IN
116 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E

Q u e lq u e fo i s il p e u t s ’agir d ’u n e su rp rise o p é r a ­
to ire lors d 'u n e la p a r o to m ie faite en urg e n c e. Il
- celui d ’u n e tu m e u r p e lv ie n n e s im u la n t un
faut y p e n s e r s y s té m a t iq u e m e n t en cas de t u m e u r
fib ro m e p é d ic u lé o u u n e t u m e u r o v a ri e n n e ,
p e lv ie n n e , p a r e n c h y m a te u s e o u k y stiq u e sous-
- celui d ’u n e lésion infectieuse q u a n d il est en
p é r i to n é a l e , et ne pas faire l’e x é rè s e d e cette
p o u s s é e d e p y é lo n é p h r it e o u de p y o n é p h r o s e ,
m a sse à la légère. O n s 'e x p o s e r a it à re n d r e la
- o u enfin c o n s titu e r un o b stacle prév ia lors
m a la d e a n é p h r i q u e si l'a u t r e rein éta it a b s e n t ou
d ’un a c c o u c h e m e n t.
non fo n c tio n n e l. Si les c o n d itio n s locales p o u s s e n t
L e d iag n o stic est fait p lus s o u v e n t q u ’a u tre fo is
à in te rv e n ir su r le rein p elv ie n , il faut a b s o l u m e n t
d e p u is q u e l’é c h o g ra p h i e est e m p l o y é e s y s té m a ti­
av o ir u n e n o tio n p récise d e la v a le u r du rein
q u e m e n t d a n s l’inv estigation des tu m e u r s p e lv ie n ­
o p p o s é . La p a lp a tio n a b d o m i n a le ne suffit pa s, il
nes. E lle m o n t r e les cavités et le p a re n c h y m e .
fa u t faire u n e u ro g r a p h ie in tra v e in e u s e su r table.
M ais la m o r p h o lo g ie ré n a le est s o u v en t p e r t u r b é e ;
le diagn ostic ne p e u t ê tr e p o r t é av ec c e rt it u d e que
p a r r U . I . V . Celle-ci m o n t r e l'a b s e n c e d e rein d a ns G ros rein
u n e fosse lo m b a ir e et sa p r é s e n c e d a n s le pelvis. Il est q u e lq u e f o is difficile d e d is tin g u e r un gros
M ais là aussi l’im age est s o u v e n t difficile à in t e r ­ rein d 'u n rein ptosé.
p r é t e r . L es cavités e x cré trices s o n t en p osition Il est e x c e p tio n n e l q u e d e gros reins p o s e n t d es
a n o r m a le : les calices son t vus en fuite, le rein, diag no stics g y n é c o lo g iq u e s en d e h o r s d e leu r lo c a ­
s o u v e n t m a l f o r m é , p e u t ê tr e ca ché p a r u n e vessie lisation p e lv ie n n e . M ais n o u s av o n s pu voir d es
plein e. kystes du rein su r rein pelvien. L ’e r r e u r c o n siste ­
La t o m o d e n s i to m é tr i e a p p o r t e d es é lé m e n ts rait à c o n f o n d r e un kyste d e l’o vaire avec un rein
d ia g n o s tiq u e s s u p p l é m e n t a ir e s . Le dia gn ostic peu t po ly k y s tiq u e . M ais la c o n fu s io n p e u t aussi se p r o ­
ê tr e o b te n u av ec c e rt it u d e p a r l’u ré té ro p y é lo g ra - d u ire avec un s y n d r o m e d e jo n c t io n p y é lo -u ré té -
phie ré t r o g r a d e . rale g é a n t.
INCIDENCES E N P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 117

S yndrom e de la jo n ctio n pyélo-urétérale - Il est des d ila ta tio n s g é a n te s et n o u s a v o n s eu


(Fig. 71). l'occasion d ' o p é r e r u n e h y d ro n é p h r o s e d ’u n rein
lo m b a ir e , accessible au t o u c h e r vaginal, qui no us
Le s y n d r o m e d e jo n c tio n est c a racté risé p a r un était e n v o y é e p o u r un kyste d e l'o vaire.
tr o u b le u r o d y n a m iq u e d 'é v a c u a ti o n du bassin et - Il existe des p é ri-u ré té rite s n é o p la s iq u e s (voir
avec distensio n pyélo-calicielle. C e tt e lésion p ag e 125) r e m o n t a n t ju s q u e dans le tissu sous-péri-
s’a c c o m p a g n e s o u v e n t d 'a n o m a l ie s m u q u e u s e s et to n é a l de la fosse lo m b a ir e , e n s e r r a n t la jo n c tio n .
m u s c u le u se s de la jo n c t io n , d e vaisseaux p o la ire s E lles p e u v e n t in d u ire en e r r e u r d a n s c e rta in s cas
in férie u rs ou de f o r m a tio n fib re u se c ro isan t la avec ce typ e de m a lfo rm a tio n .
jo n c tio n . Les sté n o se s jo n c t io n n e l le s bas situ é es, au
L es signes clin iq ues p ro v i e n n e n t de la stase pyé- n iv e a u de la p a rtie h a u te de l 'u r e tè r e , p e u v e n t ê tre
localicielle. C e p e u v e n t ê tr e des d o u le u r s lo m b a i­ d u e s à d es b rid e s, mais c o r r e s p o n d e n t s o u v e n t au
res, u n e infectio n , u n e lithiase, p arfo is d es t r o u ­ c ro is e m e n t d e s vaisseaux lo m b o -o v a rie n s (sy n­
bles digestifs tr o m p e u r s . d r o m e de la vein e o v a r i e n n e ) , ce qui p e u t ex p li­
L 'é c h o g r a p h ie m o n t r e u n e d ilata tio n du b assi­ q u e r des d o u le u r s ry th m é e s p a r le cycle. (Fig. 72).
net et d es calices et un p a re n c h y m e rén al am inci.
L 'u r o g r a p h i e o b je c tiv e un re t a r d de s é c r é tio n , un
b ass in et g lo b u le u x , avec b o rd in fé rie u r c o n v ex e et D écouverte d 'u n rein sem blant unique sur une
un a rr ê t de l’im age à la jo n c tio n p y é lo - u ré té ra le . urographie intra-veineuse
L 'u r é t é r o p y é lo g r a p h i e r é t r o g r a d e c o n firm e ces
E n gy né colo gie, on p e u t se t r o u v e r c o n fr o n té
im ages et m o n t r e en plus l'aspe ct de l'u r e tè r e qui
avec ce p r o b l è m e d a n s p lusieu rs c irc o n sta n c e s :
est n o r m a l, m ais elle risqu e d 'in f e c te r le rein.
Aussi lui p ré f è re -t-o n à l'h e u r e actue lle la p y é lo ­ - a u co u rs du bilan d 'u n e m a lfo rm a tio n g y n é c o ­
gra p h ie d e s c e n d a n t e p a r p o n c tio n d u b assinet. lo giq ue,
C e s y n d r o m e p e u t p o s e r des p r o b l è m e s g y n é c o ­ - au co u rs de l'e x a m e n p r é - o p é r a to i r e d 'u n e
logiques. m alade.

F ig . 72 — Syndrome de la veine ovarienne. F ig . 73 — Petite vessie tuberculeuse avec reflux.


118 INCIDENCES E N P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E

- d a n s les su ites d ’u n e in te rv e n tio n . Dans les suites d'une intervention gynécologique,


la d é c o u v e r t e d 'u n e a b se n c e o u d 'u n re t a r d de
U n rein p e u t s e m b le r u r o g r a p h i q u e m e n t u n i­
séc ré tio n ré n a le sur u n e u r o g r a p h ie in tra v e in e u se
q u e , mais le diag no stic d e rein u n iq u e ne do it ê tre
prescrite su r d e s signes d 'a p p e l u ro lo g iq u e s fait
po sé q u ’a p rè s c e rta in e s p r é c a u t io n s :
c ra in d re u n e lésion u ré t é ra l e p e r - o p é r a to i r e . Il
- to u t d 'a b o r d u n e lec ture a tte n tiv e d es clichés p e u t s ’agir d ’u n sim ple œ d è m e , d 'u n e c o m p re ssio n
d e n é p h r o g r a p h ie s p ré c o c e s et d es clichés tardifs p a r un h é m a t o m e , mais aussi d 'u n e ligature ou
(p a r c e q u ’il p e u t y av oir un r e t a r d im p o r t a n t de d ' u n e section u r é t é ra l e p o u v a n t e n t r a î n e r un uro-
sé c r é tio n ) et a p rè s an alyse so ig n e u se d e s to m o g ra - ré t r o - p é r it o in e o u un e fistule.
p h ies d e la loge ré n a le ; S u iva nt les cas, a p rè s é c h o g r a p h i e , on p e u t p r a ­
- u n e é c h o g ra p h i e J e la loge lo m b a ire et du tiq u e r un e p y é lo g r a p h ie d e s c e n d a n t e si le rein est
petit bassin ; d ilaté (elle p e u t ê tr e suivie d ’un d ra in a g e p e r ­
- s u r to u t u n e cysto scop ie q u i, en cas d ’a génésie c u ta n é d u b a ss in e t) , ou lui p r é f é r e r u n e u r é t é r o ­
ré n a le u n ila té r a le , m o n t r e u n e h é m i -a t ro p h ie du p y é lo g r a p h ie r é t r o g r a d e à la suite de laq uelle on
t r ig o n e , qui est p a t h o g n o m o n i q u e . M ais il existe m o n t e r a u n e so n d e u ré té ra le .
q u e lq u e f o is un u re tè re se t e r m i n a n t en cul-de-sac Mais il fau t se ra p p e l e r q u 'u n e m o d ifica tio n u n i­
d u côté d e l’ag éné sie. D a n s ce cas il y a un trig o n e la térale d e la s é crétio n rén ale p e u t ê tr e d u e à u n e
b ien d é v e lo p p é et l’u r é t é r o p y é l o g r a p h ie r é t r o ­ p a th o lo g ie u r é t é ra l e ju s q u e -là m é c o n n u e (lithiase)
g ra d e o b je c tiv e le c o n d u it u r é t é r a i b o rg n e . Il faut o u e n c o re à u n e cause a rtérielle ou v ein eu se à
savo ir q u ’un rein u n iq u e p e u t ê tr e d ra in é p a r d e u x re c h e r c h e r p a r les m o y e n s a d é q u a t s (scin tig ra ­
u r e t è r e s , q u e son u re t è r e p e u t c ro iser la ligne p h ie , a r t é r i o g r a p h ie , p h lé b o g r a p h ie ) .
m é d i a n e et aller s ’a b o u c h e r d a n s la vessie d u côté Q u o i qu 'il en soit, l'a p p a r itio n de signes r é n a u x
opposé. d a n s les su ites o p é r a t o ir e s d ’u n e in terv e n tio n
E n f in , il fa u t se r a p p e l e r q u ’un rein h ypoplasi- g y n é c o lo g iq u e im p o se de ne p a s tr a î n e r p o u r
q u e ne sé c r é ta n t p r a t iq u e m e n t p a s et n o n visible d e m a n d e r u n e é c h o g ra p h ie et u n e u ro g r a p h ie
s u r les clichés d 'u r o g r a p h i e , p e u t très bien avo ir in tra v e in e u s e . U n r e t a r d d a n s le d iag no stic p e u t
un u r e t è r e d o n t l’a b o u c h e m e n t est a n o rm a l et ê tr e fatal p o u r le rein.
e n t r a î n e r des fuites v aginales in ex p liq u ée s. D a n s
ces cas c o m p le x e s , la to m o d e n s i t o m é t r i e , voire
La tub ercu lo se urinaire
l’a r t é r i o g r a p h ie , p e u v e n t ê tr e utiles.
E lle est a c tu e lle m e n t en r e c r u d e sc e n c e .
Au cours du bilan d ’une malformation gynécolo­ Elle p e u t a c c o m p a g n e r q u e lq u e f o is u n e t u b e r ­
gique, la d é c o u v e r t e d ’u n e ag én ésie ré n a le aide à culose g é n ita le en p o u ss é e aü c ou rs de laq uelle il
p ré v o ir, d a n s u n e c e rta in e m e s u r e , le ty p e de m a l­ ne faui p as m a n q u e r de la re c h e r c h e r.
f o r m a tio n g y n é c o lo g iq u e . Il faut s u r to u t s ’a ss u re r Elle e>t so u v e n t isolée et n ’a p p a r a î t p a s to u j o u r s
q u e ce rein u n iq u e ne c o u rt p a s d e d a n g e rs , en ch ez un u b e rc u le u x avéré.
p a rtic u lie r m a lfo rm a tifs. Elle p e u t d o n n e r to u s les signes u ro lo g iq u es.
D e s tr o a b le s vésicaux b a n a u x (cystite t r a î n a n t e )
son t so u v e it le m o d e d 'e x p re s s io n d e la t u b e r c u ­
A u cours du bilan pré-opératoire d ’u n e m a la d e lose rén ale. C e r ta i n e s fo r m e s so nt t r o m p e u s e s ;
a y a n t u n e a ffection g y n é c o lo g iq u e , la d é c o u v e rte c ’est le cas de p e tite s vessies tu b e r c u le u s e s se
d 'u n rein s e m b la n t u n iq u e su r u r o g r a p h ie in tra v e i­ m a n ife s ta n t p .'r u n e in c o n tin e n c e . (Fig. 73).
n e u se fait c ra in d re u n e c o m p r e ssio n u ré t é ra l e p a r O n do it d o n c se d o n n e r c o m m e règle d e v a n t
la lésion. to u t tr o u b le u ro lo g iq u e d o n t o n ne re tro u v e pas
L ’e x a m e n clinique p e u t d é jà en av o ir re tro u v é l’o rig ine d e p e n s e r à r e c h e r c h e r u n e tu b e r c u lo s e et
les stig m ates. M ais il faut t o u j o u r s se m é f ie r d 'u n e ne p a s h é site r à d e m a n d e r un e x a m e n c y to b ac té -
lésion u ro lo g iq u e associée et i n d é p e n d a n t e (en riolo giq ue des u rin es avec re c h e r c h e de B K en
pa rtic u lie r u n e lithiase n o n o p a q u e ) . Si le rein est c u ltu re , s ’il y a u n e leu co c y tu rie . Se m éfier d ’u n e
dilaté à l’é c h o g r a p h i e , o n p e u t faire u n e p y é lo g r a ­ le u co c y tu rie san s g erm e a tt ri b u é e à to rt à u n e
p h ie d e s c e n d a n t e , m ais u n e u ré té ro p y é l o g r a p h ie infection u rin aire d é c a p ité e p a r les a n tib io tiq u e s .
r é t r o g r a d e p ra t iq u é e im m é d i a te m e n t en p r é - o p é ­ Se r a p p e l e r q u ’u n e tu b e r c u lo s e u rin a ire p e u t ê tr e
ra to ire n o u s p a r a î t plus in té re s s a n te , p a rc e q u ’elle su r in fe c té e p a r des g e r m e s b a n a u x (colibacille),
p e u t ê tr e suivie d ’u n e m o n t é e d e s o n d e qui facili­ d e m a n d e r u n e u r o g r a p h ie in tra v e in e u s e et d o n n e r
te r a le r e p é r a g e d u c o n d u it au co u rs de l 'i n te r v e n ­ to u t e sa v a le u r à u n e p e tite c a v e rn e , un ré trécisse ­
tion. m e n t d ’u n calice en é p in e , à des calcifications, à
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 119

F ig . 74 — Tuberculose urinaire - Caverne et sténose urétérale


gauche.

d es lésions é ta g é e s Je l’a p p a re il u rin a ire , vérifie r


les ré a c tio n s tu b e r c u lin iq u e s , les i n t e r p r é te r en
fo nc tion du c o n te x te . (Fig. 74j.

Lithiase urinaire
Il n ’est p a s d a n s n o tr e p ro p o s d e d é crire les dif­
f é r e n te s so r te s d e lithiase. N o u s n o u s b o r n e r o n s à
r a p p e l e r q u e la lithiase p h o s p h o c a lc iq u e nécessite
d es b ilans p h o s p h o c a lc iq u e s san g u in s u rin aire s
ré p é t é s à la r e c h e r c h e d ’u n e ca u se (en p a rticu lier
a d é n o m e p a r a t h y r o ï d ie n ) et q u e la lithiase u riq u e
r a d i o - tr a n s p a r e n t e , qui e x p o se à d e s piège s d ia ­
g n o s tiq u e s , d is p a ra ît s o u v en t p a r un tr a it e m e n t
alcalinisant. (Fig. 75). F ig . 76 — Lithiase urétérale oxalique avec retentissement
rénal sus-jacent.
S 'a sso c ian t à d es lésions g y n é c o lo g iq u e s, la
lithiase po se d e s p r o b l è m e s qui v a rien t selon sa
localisation.
L es calculs n ’e n t r a î n a n t ni re te n ti s s e m e n t ré n a l,
ni in fe ctio n, ni d o u le u r s et qui s o n t difficiles à
L a lithisase rénale. L a c o n d u ite à te n ir vis-à-vis e x tr a ir e , ne c o n s titu a ie n t j u s q u ’à p r é s e n t pa s u n e
de la lithiase ré n a le d é c o u v e r t e au c o u rs d ’un e ind ica tion o p é r a t o ir e . C e p e n d a n t , les p ro g r è s r é a ­
affection g y n éc o lo g iq u e varie selon son typ e et le lisés p a r les t r a it e m e n t s d e la lithiase p a r u ltra-so ns
c o n te x te . o u o n d e s d e ch o c, et les ré s u lta ts o b t e n u s p a r la
120 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E

chiru rg ie p e r - c u ta n é e son t e n tra in de m o d ifie r les m ig ratio n s p o n t a n é e . Si le calcul n ’est pas


in d ica tio n s th é r a p e u ti q u e s de la lithiase. A u c o urs e n ch âss é d a n s l’u r e t è r e , on p e u t en faire l’a b la tio n
d e to u t e in te rv e n tio n g y n é c o lo g iq u e un calc ul p e u t avec u n e s o n d e de Z eiss o u de D o r m i a so u v e n t
e n t r a î n e r u n e su rin fec tio n o u m ig re r en e n t r a î n a n t sans u ré té ro s c o p ie . E n cas d ’é ch ec d e ces m a n œ u ­
u n e crise de c o liq u e n é p h r é t iq u e ; il faut d o n c ê tr e vres, il ne fau t pa s a tt e n d r e p o u r l'e n le v e r p a r u r é ­
p a rt ic u l iè re m e n t vigilant d a n s les suites o p é r a t o i ­ té r o to m ie . L 'a tti tu d e sera d iffé re n te d e v a n t u n e
res. Les calculs qui e n t r e t i e n n e n t un e infection lithiase u ré t é r a l e associée à un c a n c e r d u col : il
d o iv e n t ê tr e tra ités. E n g é n é ra l il est p r é f é ra b le de n o u s p a r a î t essen tiel d ’e n le v e r le calcul r a p i d e ­
les e n le v e r a v a n t l’in te rv e n tio n g y n é c o lo g iq u e qui m e n t a v a n t t r a it e m e n t r a d i o t h é r a p i q u e o u c h ir u r ­
p e u t d é c le n c h e r u n e p o u s s é e infectieu se. C e tt e gical. A p r è s u n e te n ta tiv e d 'a b la t io n p a r voie
a tt it u d e est plus d iscuta ble d a n s les lésions m ali­ e n d o s c o p i q u e si elle est ju stifiée le calcul se r a , en
g n e s d o n t il v a u t m ie u x ne p as r e t a r d e r le tr a i t e ­ cas d ’é c h e c , e n lev é ch iru rg ic a le m e n t. Il ne fau t, en
m e n t , m ais u n e c h im io t h é ra p i e a so u v e n t in té rê t à effet, ja m a is faire d 'u r é t é r o t o m i e p o u r calcul au
ê tr e p r é c é d é e d e l’é ra d ic a tio n d e to u t fo y e r sus­ co u rs d ’u n e h y s té re c to m ie élarg ie : les risq ues de
c e p tib le d ’e n t r e t e n i r u n e in fection. fistule s o n t tr o p im p o rta n ts .

La lithiase urétérale (Fig. 76). E lle est d a n g e ­


re u s e et m e n a c e le rein b e a u c o u p plus q u e la La lithiase vésicale. Elle p e u t e n t r a î n e r to u t un
lithiase ré n a le e lle -m ê m e . Si elle est p e ti te , elle c o rtè g e d e signes vésicaux e t, n o t a m m e n t , un éré-
p e u t m ig re r et ê tr e élim in ée p a r les voies n a t u r e l ­ tism e vésical. C 'e s t un a r g u m e n t de p lus p o u r ne
les. D a n s ce cas, lo rsqu 'il n'y a p as de r e te n tis s e ­ pas tr a ite r u n e in c o n tin e n c e sans u n e e x p lo r a tio n
m e n t rén al o u d 'in f e c tio n , q u e l’o n a affaire à une de l’a p p a re il u rin a ire d a n s son e n s e m b le , c o m m e
lésion g y n é c o lo g iq u e b é n ig n e , on p e u t a tt e n d r e la n o u s l'av o n s d é jà dit.
11

RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE DE LA
PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE BÉNIGNE

G É N É R A L IT É S N o u s e n v is a g e ro n s le r e t e n tis s e m e n t u ro lo g iq u e
d es p rin cipales lésions g y n éco lo g iq u e s b é n ig n e s en
e x p o s a n t su cce ssiv em en t à p r o p o s de c h a c u n e
La g ravité d u r e t e n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e d es d 'e lle s leurs p a rticu larités.
affection s g y n é c o lo g iq u e s est liée au risque de
r e t e n tis s e m e n t rénal.
La s u r v e n u e d ’un o b stacle à l’é c o u le m e n t de
l'u rin e e n t r a î n e d a n s les p re m iè r e s h e u re s et les
p re m ie r s jo u r s d es m o d ificatio n s ré n a le s qui sont F IB R O M E
e ss e n tie lle m e n t fo n ctio n n elles : a u g m e n t a ti o n de
la p ression in tra -tu b u la ire et in terstitielle avec
œ d è m e , a u g m e n t a ti o n d u d éb it san g u in rén al et Les tr o u b le s u ro lo g iq u e s ne se vo ient q u e d a n s
du d éb it ly m p h a ti q u e , ré d u c tio n d e la filtration 30 % d es fib ro m e s , m ais ne d o m i n e n t le ta b l e a u
g lo m é ru la ire . cliniq ue q u e d a n s 6 % d e s cas.
A p r è s q u e lq u e s jo u r s , lo rsq u e l’o b sta c le persiste Le re te n ti s s e m e n t vésical est le plus f r é q u e n t :
m algré les su p p lé a n c e s fo n c tio n n e lle s, a p p a r a i s ­ S u r 1 000 f ib ro m e s de n o tr e série n o u s a vo ns
sent d es lésions a n a to m iq u e s o r g a n i q u e s qui vont relev é :
e n t r a î n e r u n e ré d u c tio n n é p h r o n i q u e re s p o n s a b le • 13 % de p o lla k iu rie d iu r n e ,
d 'u n e insuffisance ré n a le o r g a n i q u e définitive. Les • 7 % de p o lla k iu rie n o c tu r n e ,
lésions les plus im p o r t a n te s siègen t in itia le m e n t au • 8,9 % d 'im p é rio s it é m ic tio n n e lle ,
niv eau de la papille, de la m é d u lla ire et d es tu b e s • 5,4 % de b rû lu re s m ictio n n elle s,
collecteu rs. A v e c le te m p s , elles p ro g r e s s e n t et • 2 % d e d y su rie ,
s ’é t e n d e n t à l’e n s e m b le d u p a r e n c h y m e rénal : le • 7 % d 'in c o n t in e n c e à l'effort.
rein est a tr o p h ié , l’a r t è r e ré n a le a un calibre A p r è s l’in t e rv e n t io n :
ré d u it. H is t o lo g i q u e m e n t , il pe rsiste d a n s le rein • la p o lla k iu rie d iu r n e pe rsiste d eu x fois sur
des îlots d e p a r e n c h y m e o ù tu b e s et g lo m é ru le s trois,
son t re la tiv e m e n t c o n se rv é s et o n t les c a ra c té ris ti­ • la p o llak iu rie n o c tu r n e u n e fois su r d e u x ,
q u e s fo n ctio n n e lle s d e n é p h r o n s n o rm a u x . • l'im p é rio sité m ictio n n elle d e v ie n t d e u x fois
L 'in su ffisance ré n a le d e s o b sta c le s c h ro n iq u e s plus fr é q u e n te q u ’a v a n t l’in te rv e n tio n (1 7,4 % ) ,
est d o n c la c o n s é q u e n c e d ’u n e ré d u c tio n n é p h r o ­ • les b r û l u re s s o n t re t r o u v é e s d a n s 19,9 % d a n s
n iq u e . Les o b sta cles in c o m p le ts c r é e n t d es lésions les m o is su iva nt l’h y s té re c to m ie ,
voisines qui p ro g r e s s e n t p lus le n t e m e n t . L ’infec­ • la d ysurie persiste u n e fois su r d e u x ,
tion su r im p o s é e qui est f r é q u e n te a u c o u rs des • q u a n t au x 71 p a ti e n te s p ré s e n ta n t u n e in c o n ti­
o b stac les ag gra ve et ac célère les lésions qui son t la n e n c e p r é - o p é r a t o i r e , p a rm i elles, 31 a v a ie n t u ne
c o n s é q u e n c e du seul fa c te u r m é c a n iq u e . in c o n tin e n c e lég ère qui n o u s se m b la it d a n s un e
122 RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE

c e rt a in e m e s u re d u e au fib ro m e ; n o u s n ’a v o ns pas q u e pas to u s les tro u b le s. Plusieurs th é o r ie s p a t h o ­


fait de geste associé. N o u s a v o n s pu re v o ir 14 de g é n iq u e s o n t é té av a n c é e s (m é c a n iq u e , n e rv e u s e ,
ces m a la d e s p lu sieu rs a n n é e s a p rè s le u r h y s té re c ­ co ng estiv e). N o u s av o n s eu d es in co n tin e n c e s p a r
to m ie (10 av aie n t un gros fib ro m e a p p u y a n t sur la é ré t h is m e vésical qui o n t d is p a ru a p rè s h y s t é re c t o ­
vessie, 3 av aie n t é té a m é lio r é e s p a r un tr a it e m e n t mie. M ais ce tte cau se ne d o it pas ê tr e incrim in ée
m éd ical p r é - o p é r a t o i r e , ave c un c o lp o c y s to ­ sy s té m a t iq u e m e n t. L o r s q u ’à l’in te rro g a to ir e on
g r a m m e n o r m a l) . L ’e x a m e n p o s t - o p é r a t o ir e p ra t i­ d é c o u v re u n e in c o n tin e n c e , il faut a b s o l u m e n t
q u é 3 m ois a p rè s l’in te rv e n tio n a m o n t r é u n e dis­ faire u n e e x p lo r a tio n u r o d y n a m iq u e p o u r p ré ciser
p a ritio n de l’in c o n tin e n c e c hez ces 14 m alad es. la c a u se , la tr a ite r et é v ite r ainsi des d é b o ir e s p o s t­
M ais d a n s to u s les cas, a p rè s un délai allant de o p é r a t o ir e s .
6 m ois à 3 an s, est r é a p p a r u e u n e in c o n tin e n c e L es c o m p r e s s io n s u r é t é ra l e s so nt b e a u c o u p plus
s e m b la b le à celle qui existait a v a n t l'in te rv e n tio n . ra r e s q u e les tr o u b le s vésicaux (Fig. 77).
O n d o it d o n c t o u j o u r s p r e n d r e g a rd e de ne pas Elles s o n t p e u b ru y a n t e s et s o u v e n t m ê m e l a t e n ­
p r o m e t t r e à u n e m a la d e la d is p aritio n c o m p l è te de tes. L e u r re c h e r c h e d oit ê tr e s y s té m a tiq u e p a r u r o ­
ses tr o u b le s vésicaux a p rè s e x é rè s e du fib ro m e . La g rap h ie in tra -v e in e u se o u é c h o g ra p h i e rén ale d a n s
m a j o r a t io n des tr o u b le s vésicaux au m o m e n t des c e rta in e s localisatio ns, sa c h a n t q u ’elles s’o b s e r ­
règles n ’est p as n o n plus un a r g u m e n t fo rm el en v e n t d a v a n ta g e d a n s les fib ro m e s b lo q u é s d a n s
fa v e u r de F étio lo g ie f i b ro m a t e u s e c a r d e n o m ­ l’e x c a v a tio n et d a n s les fib ro m e s cervico-isthm i-
b re u x tr o u b le s vésicaux s o n t sen sib les au cycle q u e s q u e d a n s les fib ro m e s à d é v e lo p p e m e n t
m e n s tru e l. C ’est le cas d es c y sto p ath ies.
Il im p o rte d o n c , che z u n e m a la d e a y a n t un
fib ro m e et d e s tr o u b le s v ésicaux, de faire un e x a ­
m e n c linique soign eux et des e x a m e n s c o m p l é ­
m e n t a ir e s bien o rie n té s : cy to b a c té rio lo g ie , cy stos­
c o p ie , u r o d y n a m iq u e .
N é a n m o in s les fib ro m e s s o n t susc eptib les
d ’e n t r a î n e r un r e t e n ti s s e m e n t vésical soit p a r :
- c o m p r e ssio n d ire c te d e l’u r è t h r e o u de la j o n c ­
tion u ré th ro -v é s ic a le p a r un m y o m e cervico-
is th m iq u e , soit p a r c o m p r e ssio n in d ire cte p r o v o ­
q u é e p a r la p ro j e c ti o n sous la sy m p h y se d u col u té ­
rin p a r un gros fib ro m e p elvien ré tro v e rs é .
Il s ’en suit u n e r é te n tio n vésicale c h r o n i q u e avec
sa p o lla k iu rie in d o lo re d iu r n e c o m m e n o c tu r n e .
L ’u r è t h r e est so u v e n t allon gé, é tiré , mais p e u t ê tre
fa cilem en t c a th é té risé . Il est rare q u e le résid u soit
s u ffis a m m e n t i m p o r t a n t p o u r m e n a c e r la fon ctio n
rén a le.
La c o m p r e s s io n p e u t s ’e x e r c e r su r le rés e rv o ir
lu i-m ê m e , e n tr a v a n t l’e x p a n s io n vésicale et
e n t r a î n e r u n e p o llak iu rie s u r to u t d iu rn e .
- L es gro s fib ro m e s a b d o m i n a u x , s o u v e n t h a u t
situ és d a n s la cavité a b d o m i n a le , a p p u ie n t p e u sur
la vessie et d o n n e n t p e u d e r e t e n ti s s e m e n t vésical.
- Q u a n d les fib ro m e s p elv ien s son t b lo q u é s
d a n s le petit b assin, ils d e v ie n n e n t vite c o m p re s-
sifs. C ’est le cas d es fib ro m e s inclus d a n s le liga­
m e n t large : ils se d é v e lo p p e n t d a n s le d é c o lle m e n t
p a r a - u té r i n et para-vésical et c o m p r im e n t le r é s e r ­
voir. C ’est aussi le cas d es fib ro m e s en cla v é s d ans
le D o u g la s qui re f o u le n t en a v a n t l’u téru s.
D ’u n e faço n g é n é r a l e , les fib ro m e s p e u v e n t
aussi bien e n g e n d r e r u n e d ysu rie q u e de s fuites
in c o n trô lé e s. Le sim p le effet m é c a n iq u e n ’ex p li­ Fig. 77 — Retentissement urologique d ’un fibrome.
RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE 123

a b d o m i n a l. C e r b o n n e t et H u g u ie r [1] o n t fait une la m e p o rte -v a isse a u x et l'u r e tè r e . Ils efface nt le


é t u d e re m a r q u a b l e d e s fib ro m e s isth m iq u e s. Ils cul-de-sac p é rito n é a l situé e n tr e la p aro i du bassin
d is tin g u e n t les ty p es sus et so u s -te n to rie ls (Fig. 78 et le b o rd u té rin . Ils s o u lè v e n t l'u té ru s. La tr o m p e
et 79). n 'e s t pas d é f o r m é e . C e t e ff a c e m e n t d u cul-de-sac,
ce s o u l è v e m e n t de la vessie d o iv e n t faire p e n s e r à
- L es fib ro m e s su s -ten to rie ls sont ceux qui se
la localisation so u s-te n to rie lle du fib ro m e .
d é v e lo p p e n t la t é r a l e m e n t d a n s le lig am e n t large à
p a r t ir d es b o rd s d u co rp s u té r in . Ils re f o u le n t en C e tt e discussion n ’est p as s e u l e m e n t a c a d é m i­
bas le p éd icule u té r in et l'u r e tè r e q u'ils o n t t e n ­ q u e . m ais a u n e i m p o rt a n c e chirurgicale p ra tiq u e .
d a n c e à p l a q u e r c o n tr e la paro i p e lv