UROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE
C H E Z L E M E M E É DI T E U R
Autres ouvrages :
par
P. SCALI et B. GIRAUD
MASSON
Paris New York Barcelone Milan Mexico Sâo Paulo
1986
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réservés pour tous pays.
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d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du
copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que les analyses
et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation
ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou
de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).
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donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
ISBN : 2-225-80344-7
R en c Kiiss
TABLE DES MATIÈRES
A vant-propos ......................................................................................................................................................................... XV
Cysto-uréthroscopie ............................................................................................................................................................ 54
Cystoscopie (54). Technique de l'exam en (54). U réthroscopie (55).
t
Explorations radiologiques .............................................................................................................................................. 55
A rbre urinaire sans préparation ................................................................................................................................. 55
Urographie intraveineuse ............................................................................................................................................. 56
A natom ie radiologique (59).
U réthro-cystographie ................................................................................................................................................... 60
Echographie rénale et vésicale .................................................................................................................................. 60
Opacifications directes de la voie excrétrice .......................................................................................................... 61
O pacifications v a sc u la ires............................................................................................................................................ 62
T om odensitom étrie ........................................................................................................................................................ 63
Colpocystogram tne ........................................................................................................................................................ 64
Technique du colpocystogram m e (64). E tude analytique du colpocystogramme et son interprétation -
critères de norm alité selon l'âge et la parité - notion de combiné viscéral (66).
E xploration rénale isotopique in vivo ...................................................................................................................... 66
M éthodes basées sur l’élim ination tubulaire des traceurs (67). M éthodes basées sur l'élimination rapide
d'un traceur (67).
Conclusions ..................................................................................................................................................................... 69
Investigations radiologiques en cours de grossesse et en situation d ’insuffisance rénale .......................... 69
G rossesse (69). Insuffisance rénale (70).
Le cancer du col (128). Le cancer de l’endom ètre (131). Les tum eurs ovariennes (131). Les tum eurs
salpingiennes (132). Les sarcomes utérins (133). Les cancers de la vulve (133).
Principes thérapeutiques des complications urologiques des cancers génitaux ............................................ 133
C h a p i t r e 14. — Retentissement urétéral des scléroses pelviennes péritonéales et sous péritonéales 142
C h a p itre 15. — Malformations associées de l'appareil génital et de l'appareil urinaire ............. 145
M alform ations vulvaires et urinaires associées ...................................................................................................... ..... 145
M alform ations vaginales et urinaires associées .......................................................................................................... 146
M alform ations utérines et urinaires associées ........................................................................................ .'............. ..... 147
1re fam ille: aplasies (148). 2 e fam ille: dem i-m atrices (149). 3 e fam ille: utérus cloisonnés (151).
4 e famille : utérus com m unicants (152).
Conclusion ....................................................................................................................................................................... ..... 154
C h a p itre 18. — Obstructions urétérales précoces après une intervention gynécologique pour lésion
bénigne ............................................................................................................................................... 230
Com plications urétérales tardives (275). Com plications vésicales tardives (276). Com plications
uréthrales tardives (276).
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 276
Surveillance post-opératoire d ’une lym pho-colpo-hystérectom ie élargie ....................................................... 277
I n d e x a l p h a b é t i q u e d e s m a t iè r e s 323
AVANT-PROPOS
Tout cloisonnement excessif des spécialités médicales peut entraîner des conséquences malheu
reuses. Une telle situation s ’observe tout spécialement dans les pathologies frontières, lorsque des
connaissances insuffisantes ou inadaptées aux circonstances, exposent à des imprécisions dia
gnostiques ou à des gestes thérapeutiques inadéquats. Il est donc parfois nécessaire d'assurer une
complémentarité entre deux disciplines ; tel est notre objectif
Les chirurgiens gynécologues affrontant certains problèmes ayant une incidence urologique
n'auront pas toujours auprès d ’eux, au m om ent opportun, l'urologue compétent capable de leur
apporter la collaboration nécessaire devant une situation inattendue ou au cours d ’un accident
opératoire affectant l'appareil urinaire. De même, quelques aspects de la pathologie gynécologi
que bénigne ou maligne, certaines situations chirurgicales qui s'y rapportent ne sont pas toujours
suffisamment connues en milieu urologique.
Nous avons eu la chance dans notre carrière d'acquérir une certaine expérience dans Tune et
l'autre discipline. Elle s'est révélée précieuse.
Dans cet ouvrage, la place la plus grande a été réservée aux incidences réciproques des deux
pathologies, tant dans le domaine du diagnostic que du traitement.
Nous ne prétendons pas avoir été complets et exhaustifs. Nous avons surtout voulu apporter
une contribution originale et personnelle. La bibliographie a été limitée, faute de place, aux cita
tions du texte. Nous donnons en appendice une liste d ’ouvrages parus à ce jour, que le lecteur
pourra utilement consulter.
Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs, en particulier certains de nos amis, dont la
participation nous fu t particulièrement précieuse :
David D. Warrell, qui fut, il y a une vingtaine d'années, l'un des pionniers des explorations
urodynamiques et qui nous a apporté un éclairage nouveau sur les notions que nous possédions
sur le mécanisme de l'incontinence urinaire.
Alexis Bethoux, avec lequel nous avons échangé pendant de longues soirées des propos par
fois passionnés sur la statique pelvienne. Nous lui devons la technique du colpocystogramme qui
a franchi les frontières.
Plus récemment Jean-Marie Buzelin nous a apporté une contribution décisive sur la physiolo
gie vésico-sphinctérienne et les études urodynamiques. Son analyse pénétrante, ses brillantes
qualités de synthèse se retrouvent dans plusieurs chapitres de cet ouvrage.
Nous tenons également à remercier Jacques Dauplat pour son importante contribution, en
particulier en iconographie.
Enfin, notre gratitude s ’adresse également au personnel de notre secrétariat et bien entendu à
nos épouses qui n'ont cessé de nous prodiguer leurs encouragements, et qui, une fois de plus, ont
fait preuve d'un noble esprit de sacrifice.
Pierre Scali - Bernard Giraud
1
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Les malformations génitales de la femme sont génitale, ventrale, le sinus uro-génital qui devien
souvent associées à des malformations urinaires. dra, en continuité avec l’allantoïde, la vessie et
Les origines très proches de ces deux appareils et l’urèthre.
leur évolution très étroitement liée rendent Le cloisonnement se fait sous la forme d ’une
compte de ces associations. cloison frontale qui descend de l'angle de raccor
Sans reprendre complètement le développe dement de l'allantoïde à l'intestin postérieur vers
ment de l'appareil génito-urinaire, il nous paraît la membrane cloacale (éperon périnéal de Tour-
utile d ’insister sur quelques points particuliers per neux). Il atteint cette dernière vers le 45e jour.
mettant de comprendre certaines associations mal-
formatives qui seront développées dans la suite de
cet ouvrage.
C LO ISO N N E M E N T DU C L O A Q U E
(Fig. 1)
O R I G I N E D O U B L E D E L ’U T É R U S
E T D U V A G IN
(Fig. 2 et 3)
FO R M A T IO N DU C A N A L D E M Ü LLER .
L IA IS O N A V E C LE C A N A L D E W O L F F
(Fig. 4)
urinaire (uretère, bassinet, calices, canaux collec chez la femme la totalité de la paroi dorsale de
teurs) naît du canal de Wolff près de son extrémité l'urètre et la partie de la paroi vestibulaire qui est
caudale. On sait enfin que c’est le bourgeon urété située entre le méat urétral et le vagin.
ral qui induit la formation des néphrons à partir du Même lorsqu’il atteint sa localisation définitive
blastème métanéphrogène. le méat urétéral conserve une membrane qui l’obs
On comprend donc que d ’une évolution pertur true jusqu’aux environs du 60e jour (membrane
bée du canal de Wolff puisse résulter à la fois une urétérale de Chwalla).
agénésie rénale, par absence de bourgeon urété La connaissance du déroulement de ces événe
ral, et une agénésie homolatérale d’une moitié du ments permet d'interpréter un certain nombre de
tractus féminin, par absence ou arrêt de l’évolu faits.
tion du canal de Müller. - l'absence d’ouverture du canal excréteur com
mun dans le sinus uro-génital peut constituer une
poche dans laquelle s’ouvre un uretère qui n'a pas
pu effectuer sa migration normale. L’appareil uri
É V O L U T IO N DU M É A T U R É T É R A L . naire homolatéral n’a plus de valeur fonctionnelle.
Est-ce là l’origine de l'utérus bicorne - bicervical
F O R M A T I O N D U T R I G O N E V É S IC A L
avec hémi-vagin borgne, décrit page 104 et 106 ? Il
(Fig. 5) reste à expliquer dans cette hypothèse l’abouche
ment de l’hémi-utérus, autrement dit du canal de
Müller, dans la pochc, c’est-à-dire le canal excré
L’évolution de la partie terminale du canal de teur commun dont la dilatation crée un pseudo
Wolff permet enfin de comprendre un certain hémi-vagin. Or on sait que le canal de Müller vient
nombre d ’anomalies, notamment les ectopies s'adosser normalement à la paroi du sinus uro-
d ’abouchement urétéral. génital entre les canaux de Wolff et nullement au
On l’a vu, le canal de Wolff atteint le sinus uro- canal excréteur commun. Il est vrai que tout cela
génital (ou, plus exactement, la partie du cloaque se passe dans un espace très restreint et que la
qui va devenir le sinus uro-génital) vers le contiguité entre ces différents éléments est très
28e jour. Le bourgeon urétéral naît très vite de sa intime,
paroi, près de son extrémité caudale. La partie ter - la migration insuffisante de l’uretère (c’est
minale du canal de Wolff, en aval du bourgeon notamment le cas des uretères surnuméraires qui
urétéral, prend alors le nom de canal excréteur naissent généralement en amont de l’origine nor
commun. Il faut signaler q u’à ce stade, d’après male du bourgeon urétéral) rend compte des ecto
Chwalla et Politzer [1, 6] ce canal excréteur com pies d’abouchement urétéral. L'uretère, qui ne
mun reste séparé du sinus uro-génital par une fine s’est pas séparé du canal de Wolff, emprunte le
« membrane » épithéliale. trajet de celui-ci. On sait que chez la femme le
Le canal excréteur commun subit ensuite une canal de Wolff est résiduel, normalement repré
dilatation, constituant la corne du sinus uro-géni senté par des vestiges inconstants, situés dans la
tal, qui va progressivement se trouver incorporée paroi utéro-vaginale, constituant le canal de Mal-
au sinus uro-génital. Une partie de la paroi de ce pighi-Gartner. Dans le cas d’ectopie urétérale, le
dernier se trouvera donc formée par la partie ter canal reste perméable et, par son intermédiaire,
minale, étalée, du canal de Wolff, d ’origine méso- l’uretère débouche dans le sinus uro-génital (le
blastique. C’est l’origine du trigone vésical. Après vestibule) ou dans la partie sinusienne du vagin.
incorporation de la corne du sinus uro-génital,
l’uretère et le canal de Wolff ont un orifice distinct
dans le sinus uro-génital. L’orifice urétéral va
ensuite migrer en s’éloignant, à la fois de l’orifice
du canal de Wolff qui reste fixe, et de l’autre ori
fice urétéral. Ainsi se trouve délimitée une région B IB L IO G R A P H IE
triangulaire, entre les deux orifices urétéraux et les
orifices wolffiens (très rapprochés, assimilables à
Ouvrages généraux
un point), d ’origine mésoblastique. Elle consti
tuera essentiellement le trigone vésical, entre les H a m iito n W .J ., B o y d J .D . and M o ssm an H .W ., -
orifices urétéraux et le col de la vessie, mais aussi H um an Embryology. P rénatal D evelopm ent of Form
la paroi dorsale de l'urètre entre le col de la vessie and Function, 1978, Fourth E dition, the Macmillan
et l'abouchement des canaux génitaux, c’est-à-dire Press Ltd.
R A P P E L E M B R Y O L O G IQ U E 5
W a r k a n y J., — Congénital Malformations. Notes and [2] D i d i e r E ., — D onnées expérim entales sur la for
Com m ents. Y ear Book Médical Publishers Inc, mation du canal de M üller chez l’embryon
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350.
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Articles [4] G r u e n w a l d P., — D evelopm ent of the exere-
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blase und der prim âren H arnrôhre des Menschen [5] M a r s h a l l F.F. and B e i s e l D .S ., — The Asso
mit besonderer Berücksichtigung der A rt and ciation of U terine and Rénal A nomalies. Obstet.
Weise in der sich die U reteren von den U rnieren- Gynec. N .Y ., 1978, 51, 5, 559-562.
gangen trennen, nebst B em erkungen Ü ber die [ 6 ] P o l i t z e r G ., — Die dystopische M ündung des
Entiwicklung der Miillerschen Gange und des U retcrs und ihre formale G enese, Ztschr. Path.,
M astdarm s, Ztschr. ges. Anal., 1927, 83, 615. 1953, 64, 324.
2
côté opposé. Sa direction est voisine du faisceau Cette aponévrose intrique ses fibres avec les
pubo-rectal, moins oblique vers le bas cependant. muscles qu'elle recouvre et dont elle est étroite
Les rapports entre le pubo-coccygien et le ment solidaire.
sphincter strié de l'urèthre ont été discutés. Pour Elle présente des bandes de renforcement :
Von Hayek (1969 [4]) ces deux structures sont l'arcade tendineuse du releveur (arcus tendineus
indépendantes mais sont solidaires d’un fascia musculi levatoris uni) est tendue de l’orifice
commun formé de fibres musculaires lisses. d'entrée du canal sous pubien à l'épine sciatique.
D'autres, tels Curtis, Anson et Mac Vay (1939 C'est une formation mal visible au-dessus de
[5]), ont décrit quelques fibres du pubo-coccygien laquelle l'aponévrose est très ténue, confondant
qui pénétreraient dans la portion postéro-latérale ses fibres avec celles du releveur qui viennent
de la musculature uréthrale. Pour L angreder(1956 mourir au voisinage de la ligne innommée.
[6]) certaines fibres s’épanouissent en éventail L'arc tendineux de l'aponévrose pelvienne
dans les parois uréthrales et vaginales, mais il (arcus tendineus faciae pelvis) est par contre beau
souligne que ces fibres dégénèrent après l’accou coup plus net. Il part de la région de l’épine sciati
chement. que et se dirige en avant vers le bord inférieur de
la surface angulaire du pubis près de la symphyse
L'innervation du releveur présente des particu au niveau même où se détache le relief du liga
larités dignes d’intérêt. Le nerf se détache de la ment pubo-uréthral postérieur de Zacharin [8],
branche antérieure de la troisième racine sacrée. improprement appelé par les classiques ligament
Le tronc du nerf et ses branches sont composés de pubo-vésical. Les fibres de ce ligament que l’on
trois sortes de fibres myélinisées de grand diamè peut sûrement considérer comme un renforcement
tre (environ 15 /j.), de moyen et de petit diamètre de l'aponévrose pelvienne se perdent en arrière
(environ 3 yu.) (Winckler [1]). On admet que les sur la jonction vésico-uréthrale et le fascia peri-
fibres afférentes ayant le plus gros diamètre sont vaginal, ils paraissent correspondre aux ligaments
des fibres proprioceptives provenant de fuseaux pubo-vaginaux de Rieffel [3]. (Fig. 11 et 12)
neuro-musculaires. Les fibres les plus minces (3 /x) Entre les ligaments pubo-uréhtraux l’aponé
sont efférentes, motrices à vitesse de conduction vrose est réduite à une fine lamelle conjonctive
lente, ce sont les fibres y innervant les cellules sans valeur mécanique ne méritant en aucune
musculaires intra-fusales. D'après Hunt et Kuffler façon le nom de ligament médian, que l’on a voulu
[7] leur stimulation provoquerait une décharge au lui donner.
niveau des fibres intra-fusales puis une contraction A l’aplomb de la boutonnière uro-génitale.
dans les grosses fibres afférentes proprioceptives l’aponévrose pelvienne se perd insensiblement sur
des récepteurs musculaires. L’impulsion afférente les condensations conjonctives peri-vasculo-ner-
est transmise par les fibres proprioceptives épais veuses des bords latéraux du vagin et de la jonc
ses à travers les racines postérieures de la moelle tion vésico-uréthrale. Les connexions avec les
puis aux neurones moteurs de la corne posté parois viscérales nous sont apparues assez intimes
rieure ; les fibres de ces derniers (moins épaisses : dans nos dissections endo-pelviennes, plus lâches
15 fx) que les fibres proprioceptives aboutissent mais certaines dans les voies d’abord périnéales.
aux fibres musculaires striées extra-fusales par Ainsi fait essentiel, c’est par l'intermédiaire de
l’intermédiaire des plaques motrices. l’aponévrose pelvienne et des fascias peri-viscé-
- Winckler [1] a pu démontrer la présence de raux que s'effectuent les jonctions anatomiques et
fuseaux neuro-musculaires dans le releveur de fonctionnelles indiscutables entre les fibres muscu
l'anus, c’est la preuve d ’une innervation proprio- laires des releveurs et le bas appareil génito-uri
ceptive. naire.
On a également décrit des fibres connectives
émanant du sphincter strié de l’urèthre allant se
perdre sur les tractus conjonctifs periveineux de
l’espace rétro-pubien, voire sur l’os lui-même. En
arrière de l'urèthre certains éléments se perdraient
L'aponévrose pelvienne
sur la paroi antérieure du vagin. Davies [9] enfin a
(Fig. 5) décrit une cravate musculaire qui émanerait des
fibres pubo-coccygiennes des releveurs « sphincter
C ’est une lame conjonctive très hétérogène dont supérieur de l’urèthre ». Pour B. Giraud [10] il ne
certaines particularités sont importantes sur le s'agirait que d'une condensation arciforme dépen
plan fonctionnel. dant de l'aponévrose pelvienne. Nous ne pensons
ENCEIN TE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL 9
du reste pas que ces formations, qu ’on a voulu vaginales correspondantes alors que le col utérin
trouver pour mieux expliquer le mécanisme de amarré par son aileron fibro-vasculaire reste en
clôture de l’urèthre, puissent avoir une réelle place.
valeur fonctionnelle. Au total, la structure du plancher pelvien varie
Entre le vagin et le canal anal l'aponévrose se beaucoup d’un segment à l'autre. On peut sché
continue avec celle du côté opposé et adhère au matiquement le subdiviser en trois territoires :
niveau du noyau fibreux central aux structures du
— Un territoire postérieur : il est résistant car il
plan aponévrotique moyen du périnée.
est constitué sur le plan médian par le bas sacrum,
Au niveau du rectum l'aponévrose intrique ses
fortement incurvé en avant prolongé par le coccyx
fibres non seulement avec le tissu fibreux de la
et le raphé ano-coccygien. Latéralement les mus
gaine rectale, mais également avec la couche lon
cles ischio-coccygiens doublés des ligaments sacro-
gitudinale fibro-musculaire de la paroi ano-rectale
sciatiques et par le faisceau pelvi-coccygien des
elle-même.
releveurs.
Tous ces détails montrent bien la réalité des
Cette zone constitue un territoire verrouillé qui
connexions entre l'appareil musculo-aponévroti-
résiste bien à la poussée abdominale grâce à
que du plancher de l’excavation et les viscères qui
l'incurvation du sacrum qui la projette en avant en
le traversent.
direction de la fente uro-génitale.
Les dissections effectuées par voie périnéale
apportent des données complémentaires concer — Un territoire antérieur pubo-uréthral : c'est
nant les formations fibro-musculaires assurant la une zone également résistante du fait de la densité
statique du bas appareil urinaire. et de la richesse de ses formations fibreuses : l'apo
névrose pelvienne renforcée à ce niveau par le
ligament pubo-vésical postérieur et au-dessous par
Le périnée antérieur ou uro-génital est constitué l'épaisseur de l'aponévrose moyenne du périnée.
de chaque côté par un espace triangulaire à som
met antérieur, limité en dehors par les branches — Un territoire moyen qui répond à l'hiatus
ischio-pubiennes doublées des corps caverneux, génital et qui (Fig. 6) est évidemment le point fai
engainés par les muscles ischio-caverneux. Sur la ble du dispositif. C ’est à ce niveau que la poussée
ligne médiane la boutonnière uro-génitale est tra abdominale se trouve électivement projetée. C’est
versée par l'urèthre supérieur et la jonction vulvo- à ce niveau également que le soutènement et
vaginale ou vestibule de la vulve doublée des corps l'amarrage viscéral seront sous la dépendance
spongieux et des bulbo-caverneux. directe de l’intégrité des releveurs, tout spéciale
En anatomie descriptive l’élément dominant sur ment du faisceau pubo-rectal et de l'appareil liga
le plan statique apparaît bien l'aponévrose mentaire fibro-vasculaire pelvien. Le point le plus
moyenne du périnée. Celle-ci se dédouble en sollicité par les forces mécaniques d'expulsion se
arrière pour engainer le muscle transverse profond situe au niveau du noyau fibro-central du périnée,
qui forme la limite de l’espace. En avant elle se véritable clef de voûte et point de rencontre des
renforce et forme le ligament transverse du pelvis. structures musculaires et fibreuses responsables de
Sur la ligne médiane, ce dernier passe devant la statique périnéale. C ’est une zone tout spéciale
l'urèthre où ses fibres doivent s’entrecroiser avec ment vulnérable.
celles du ligament pubo-uréthral antérieur. Ces
structures qui contribuent certainement à stabili — L'anatomie opératoire du périnée (Fig. 6) se
ser la vulve et ses annexes ne paraissent pas jouer présente d'une façon sensiblement différente de
un rôle déterminant dans la statique de l'urèthre celle de l’anatomie descriptive. Certains des élé
inférieur. Elles sont supplantées par les ligaments ments décrits sont très ténus, ils ne sont ni retrou
pubo-uréthraux dont le rôle est beaucoup plus vés ni même recherchés en cours d ’intervention. Il
important. Plus en profondeur on retrouve les en est ainsi de formations telles les muscles trans
fibres antérieures des faisceaux pubiens des rele verses superficiels ou le constricteur de la vulve,
veurs puis juste au-dessus l’aponévrose pelvienne dont les fibres trop clairsemées disparaissent dès le
qui apparaît à ce niveau résistante, brillante et premier accouchement ou chez la femme âgée. Par
nacrée. Comme l’ont montré G. Hidden et contre dans la région rétro-pubienne les plans de
M. van den Akker [ 11J son rôle apparaît à l’évi l’aponévrose moyenne du périnée et de l'aponé
dence quand elle est elle-même réséquée. On voit vrose pelvienne se retrouvent et doivent être inci
alors la face inférieure de la vessie faire hernie sés ou effondrés pour assurer par exemple le pas
ainsi que le rectum entraînant tous deux les parois sage d'une fronde vers le périnée.
10 ENCEI NTE P EL VI EN NE E T COM BI NÉ VISCÉRAL
d'origine dorsale, fournie essentiellement par les antérieurs des plexus hypogastriques. En arrière
branches viscérales de l’hypogastrique. Celles-ci du tube génital, ce sont les lames recto-utérines et
entraînent une condensation fibro-cellulaire recto-vaginales. Ainsi se trouve constitué un véri
épaisse qui se détache de la paroi pelvienne au table combiné viscéral, qui apparaît manifeste sur
niveau du détroit supérieur, se dirigeant en bas, en les vues de profil en radio ou video-cinéma.
avant et en dedans, constituant l'aileron viscéral - L'urèthre possède une fixation propre et parti
commun. Cette formation éclate au niveau de cha culièrement solide bien étudiée par Zacharin [8],
que organe en ailerons de deuxième ordre, pro puis en France par Hakime [12],
pres à chacun des trois viscères et renfermant les
branches qui leur sont destinées. On peut ainsi dis Le mécanisme suspensif de l'urèthre (Fig. 11 et
tinguer un aileron rectal et un aileron cervico-vagi- 12) est assuré par une paire de ligaments pubo-
nal correspondant à la partie interne du ligament uréthraux postérieurs et un ligament pubo-
de Mackenrodt. En avant l'aileron vésical est en uréthral médian antérieur. Le tissu connectif situé
quelque sorte scindé en deux : les vaisseaux vési- dans l'espace intermédiaire entre ces deux forma
caux-inférieurs se regroupent dans les lames tions n'a pas de valeur mécanique et ne mérite pas
vésico-vaginales traversées par les uretères pré le nom de ligament.
muraux. Plus latéralement les artères vésicales Les ligaments postérieurs, toujours présents
supérieures contribuent à former la texture de ce mais de développement variable, sont en forme de
que l'on appelle assez improprement l'aponévrose pyramide ; ils s'insèrent par leur sommet tronqué
ombilico-pré-vésicale sous-tendue par les artères sur la face postérieure du pubis à l’union des 4/5
ombilicales de laquelle elles prennent naissance. supérieurs du 1/5 supérieur de la surface angulaire
- Ce dispositif est complété par des formations à 3 mm de la symphyse, environ. Les ligaments
sagittales, les lames génito-sacrées, condensations longs de 10 à 15 mm s'étalent en descendant, la
fibro-celluleuses développées autour et dans les plupart des fibres allant se confondre avec les tis
mailles du plexus hypogastrique inférieur. Ces sus para-uréthraux puis avec les faisceaux de la
structures que l'on ne devrait plus appeler lames couche externe du 1/3 supérieur de l'urèthre. Cer
sacro-recto-génito-pubiennes, ne serait-ce que taines fibres récurrentes vont s’intriquer avec la
parce qu'en avant elles n'atteignent pas le pubis, et musculature de la jonction vésico-uréthrale, quel
qu'en arrière ces lames n’adhèrent à l'aponévrose ques-unes pouvant être suivies jusque dans la mus
pré-sacrée en dedans des trous sacrés, qu'à partir culature vésicale elle-même. Les limites internes
de la troisième pièce. L'aileron moyen du rectum des deux ligaments sont fines et nettes, limitant
s'intrique avec ses fibres sagittales. Ces lames entre elles un espace triangulaire où va s’engager
contiennent des fibres musculaires lisses très nom la veine dorsale du clitoris.
breuses au niveau du col utérin et du dôme vagi Latéralement on voit se dessiner une solide
nal, elles se perdent en arrière sur le rectum. expansion se poursuivant sans limites nettes avec
Ce sont elles qui soulèvent le repli péritonéal. l’aponévrose pelvienne. Les ligaments pubo-vési-
utéro-rectal, connu sous le nom de ligament utéro- caux postérieurs peuvent du reste être considérés
sacré. Les fibres de ce ligament meurent en comme une bande de renforcement de cette for
s’entrecroisant sur la face postérieure de l’isthme mation.
utérin, en formant le torus utérinus, limitant en Ces ligaments, toujours présents, sont, chez la
haut et en avant la fossette de Meigs où s’amorcent femme normale, particulièrement solides, ils sup
les élytrocèles congénitales. La partie la plus porteraient d'après Langreder [6] une force de
déclive du Douglas lui est sensiblement plus posté traction de 1 kg. Leur solidité s'associe avec un
rieure. certain degré d’élasticité que leur permettent leurs
connexions avec le releveur de l'anus et la texture
Ces formations constituent une armature intra-
même du tissu conjonctif qui les constitue. Ces
pelvienne solide, non élastique cloisonnant l'exca
ligaments représentent le moyen de fixité essentiel
vation. La disposition même des ailerons viscéraux
de l’urèthre supérieur et de la berge antérieure de
propres à chaque organe et leur intrication avec les
la jonction uréthro-vésicale, n’autorisant à la
lames des plexus hypogastriques contribuent à
poussée d'effort qu ’un léger déplacement vers le
créer des ponts d’union étroits entre certains
bas et l'arrière.
segments viscéraux. Ces ponts d ’union sont repré
sentés, en avant par les lames vésico-vaginales, Le soutènement extrinsèque direct de la berge
condensations autour des vaisseaux vésicaux infé postérieure du col vésical paraît par contre beau
rieurs, et un peu plus bas par les prolongements coup moins bien assuré. Seules quelques structu-
12 ENCEINTE P ELVIE NNE ET COM BINÉ VISCÉRAL
les ligaments de Maekenrodt, directement posté chit vers l’avant à hauteur des épines sciatiques en
rieure par les lames génito-sacrées. Ces conditions suivant la courbure sacrée. Sous son effet le com
vont donc maintenir la jonction utéro-vaginalc en biné viscéral effectue un déplacement d ’ensemble
arrière et en haut et vont déterminer l'obliquité vers l’arrière et un peu vers le bas. Ce mouvement
générale très importante du vagin vers l’avant et de translation ne peut s’expliquer que si l'on fait
vers le bas. La portion du rectum située au-dessus intervenir le rôle fondamental des structures ana
du cap anal va rester solidaire du conduit vaginal tomiques que nous avons décrites. Le sens de ce
grâce aux lames vagino-rectales et en conséquence déplacement est la conséquence de la résultante
va en partager l'obliquité. Quant au cap vaginal, des forces agissant sur lui. En gros, on peut dire
son angulation à sinus postérieur de 120° environ que la chute verticale est très limitée par la résis
est située à mi-hauteur du vagin et sera essentielle tance que lui oppose le système fibreux postérieur
ment maintenue au repos par le tonus physiologi et postéro-latéral des lames génito-sacrées et de
que des fibres pubiennes des releveurs auxquelles l'aileron commun. Par contre, le déplacement pos
ils adhèrent par les connexions anatomiques que térieur est autorisé par l'élasticité du système à
nous avons décrites. direction antéro-postérieure prédominante consti
L'angulation du cap ano-rectal est due, pour tué par les fibres musculo-aponévrotiques du dia
une part à la solidarisation du segment rectal avec phragme pelvien, rattaché à l'arc osseux antéro-
la moitié supérieure du conduit vaginal, à l'amar latéral. Il est du reste facile, expérimentalement,
rage du segment anal par le raphé ano-coccygien, de réaliser un tel dispositif.
et enfin aux connexions musculaires étroites avec
le faisceau pubo-rectal des releveurs. Dans le détail, on assiste d'avant en arrière, à
l’effacement du cap uréthro-vésical avec déplace
A la poussée d'effort. — (Fig. 10) La poussée ment simultané des deux berges du col de la ves
d'effort est sous la dépendance de la contraction sie, à condition que les structures fibro-musculai-
du diaphragme abdomino-thoracique. Sa résul res en connexion avec les parois antérieures et
tante suit la courbure axiale du pelvis. Elle s'inflé postérieures du canal cervico-uréthral présentent
14 E NCE INT E P E L V IE N N E E T C OM BIN É VISCÉRAL
le même coefficient d’élasticité, ce qui pourra ainsi - les plans de clivages uro-génital et génito-rec-
permettre la clôture du col vésical. tal.
En arrière, le cap vaginal s’efface par élongation - le plan rétro-rectal ou pré-sacré.
des fibres du releveur en connexion avec lui, le col
utérin vient alors s'appuyer d'avantage sur le rec L’espace rétro-pubien ou cavité de Ket/ius. — Il
tum. Par son intermédiaire, il vient pilonner le est très utilisé en chirurgie gynéco-urologique.
plan résistant de la butée coccygo-raphélienne qui C ’est la voie d'abord des cystostomies et des
joue alors un rôle de soutènement essentiel et blo supensions rétro-pubiennes de la jonction vésico-
que le déplacement du col dans cette direction tout uréthrale par colpopexie, cervico-cystopexie ou
en vérouillant le Douglas. C'est à ce moment fronde. (Voir voie d'abord de la vessie page 14)
qu'en cas de distention importante des moyens de
fixité du col utérin celui-ci pourra pivoter sur un L'espace inter-vésico-vaginal. — Il s'aborde
axe transversal et descendre en direction de la après incision du cul-de-sac péritonéal vésico-uté-
filière vaginale. Quant au cap anal, il ne s'effacera rin. C ’est un espace triangulaire à sommet infé
jamais, car ses connexions anatomiques ne sont rieur répondant au col vésical. Rien n'est plus
pas comparables à celles du cap vaginal. Le raphé variable que l’aspect anatomique de ce plan de cli
maintiendra le canal anal en arrière, le faisceau vage. Il existe néanmoins chez toute malade non
pubo-rectal du releveur l'attirera toujours vers opérée, mais son étendue, son contenu et sa pro
l’avant et la poussée d'effort viendra appliquer le fondeur varient beaucoup.
vagin sur le segment rectal de cette coudure.
- Chez certains sujets on dispose d’emblée,
après une dissection mousse atraumatique, d'un
Au cours de la contraction des releveurs vaste espace, avasculaire et profond, limité latéra
(Fig. 10), on assiste pour les mêmes raisons à un lement par les lames vésico-vaginales. Elles sont
déplacement en sens inverse. Les caps viscéraux, dirigées obliquement vers le bas pour venir s'intri
vésico-uréthral et vaginal, se reconstituent puis quer aux éléments fibreux qui confluent autour du
s’accentuent. Un rôle essentiel est dévolu au fais col de la vessie.
ceau élévateur des releveurs. Ce corps musculaire
puissant va assurer la clôture de la fente uro-géni Ces lames sont vasculaires, elles contiennent les
tale, projetera en haut et en avant le cap ano-rec- branches des vaisseaux vésicaux inférieurs et des
tal et viendra constituer une sangle musculaire rameaux nerveux du système autonome. Il arrive
active plaquant les deux parois vaginales l'une fréquemment que leur inclinaison sur la ligne
contre l'autre. Il agira même par leur intermé médiane varie, qu'elles soient rapprochées l'une
diaire sur la jonction vésico-uréthrale en l’épau de l'autre, et que de ce fait l’espace soit étriqué.
lant. C'est pourquoi, on peut considérer qu'ils Il arrive aussi souvent que des petits rameaux
jouent un rôle non négligeable bien qu'indirect sur veineux croisent l'espace accompagné de tractus
la continence urinaire. conjonctifs. On rencontre également des lames
peu développées, étirées du fait d'une hypoplasie
congénitale, d'un étirement ou d'une atteinte trau-
matique post-obstétricale. Dans les opérations par
Espaces sous-péritonéaux voie basse, après avoir dégagé par une dissection
tranchante le tissu fibreux dense solidarisant
(Fig. 13 et 15)
l'urèthre et le col vésical au vagin, on tombe à un
moment donné sur l'espace clivable qui mène
L'armature solide constituée par l'aileron viscé jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Les lames vésico-
ral commun avec ses branches d'expansion et par vaginales sont analogues aux piliers vésicaux,
les lames génito-sacrées contribuent à former des des abords périnéo-vaginaux.
logettes ou des plans de clivage, les uns latéraux,
- La disposition anatomique de l’espace inter-
pairs et symétriques, les autres médians et impairs.
vésico-vaginal montre bien qu'il n'existe pas une
Ces espaces clivables sont essentiels à bien
cloison inter-vésico-génitale autonome, ce qui est
connaître car leur abord est souvent l'un des
confirmé par l'histologie. Seule la dissection tran
temps préalables obligatoires aux dissections chi
rurgicales ultérieures. chante peut créer artificiellement un soi-disant fas
cia contenant les fibres conjonctivo-élastiques et
Sur la ligne médiane, on trouve d'avant en
peut-être musculaires lisses les plus superficielles
arrière :
des parois des deux organes. La fascia de Halban
- l’espace pré-vésical ou rétro-pubien, n'est donc qu'un artifice de dissection.
ENCEINTE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL 15
Les lames vésico-vaginales contractent des rap C un e o et Picot (Fig. 249). L ’incision périnéale est
ports essentiels avec la term inaison des uretères. prolongée horizontalement ju sq u ’aux fosses
Ceux-ci après leur portion sous-ligamentaire tra ischio-rectales et le décollement inter-recto-vagi
versent obliquem ent ces lames à l'union de leur nal pousuivi ju sq u ’au Douglas. U ne section des
1/3 supérieur et de leurs 2 /3 inférieurs avant leur fibres pubo-rectales d'un seul ou des deux rele
trajet intra-mural. Ils sont entourés d'un lacis vas- veurs améliore notablem ent l'exposition. Plus
culo-nerveux très dense, c’est là l’un des points haut la section de la partie basse des lames recto-
très délicats de la dissection dans les colpo-hysté- vaginales est également nécessaire. O n arrive ainsi
rectomies élargies. par colpotomie médiane postérieure à attirer tout
Dans les prolapsus largement extériorisés les le dôm e vaginal et à extérioriser l'orifice fistuleux.
uretères suivent les lames vésico-vaginales dans
leur descente et leur élongation. Il peuvent alors L 'espace décollable pré-sacré ou rétro -rectal. —
form er un coude aigu qui peut atteindre la vulve. Il est situé entre la lame pré-sacrée en arrière et la
Il faut donc y penser, les repérer par la palpation gaine fibro-vasculaire de la face postérieure du
et éviter toute section haute des piliers vésicaux. rectum en avant.
Pour y accéder on incise le péritoine en regard
L’espace inter-recto-vaginal. — Cet espace du prom ontoire. Sous la séreuse se trouvent les
c om prend, un peu com me l’espace inter-vésico- éléments du plexus hypogastrique supérieur ou
vaginal, une partie haute sous-péritonéale clivable nerf splanchnique lombo-pelvien noyé dans le
et une partie inférieure adhérente. En position tissu cellulaire du prom ontoire. O n peut facile
opératoire il suit la direction générale du vagin, ment dégager le plan sacro-vertébral recouvert de
fortement oblique de haut en bas et d ’avant en son aponévrose. Le décollement vers le bas est
arrière. Cet espace sera étudié par voie haute et pratiquem ent exangue et se fait facilement jusqu'à
basse chez la femm e normale. la pointe du coccyx et du raphé ano-coccygien. La
partie haute du décollement, en regard des deux
- Par voie haute, on l'aborde par une incision premières pièces sacrées, n ’est séparée de la
transversale du Douglas, au niveau de la fossette ramescence des vaisseaux hypogastriques, de
de Meigs entre les reliefs des replis utéro-sacrés. l'uretère et des chaînes lymphatiques, que par des
O n trouve là un tissu celluleux ténu qui se laisse tractus celluleux grêles qui ne méritent pas le nom
très facilement effondrer. Il faut alors décoller au de ligament. Ce n'est qu'à partir de la troisième
doigt en rem ontant vers le haut pour garder le pièce sacrée que débutent réellement les lames
contact perm anent de la face postérieure du vagin, génito-sacrées, condensations cellulo-fibreuses
plan résistant et lisse. On est alors arrêté au niveau a utou r des plexus hypogastriques inférieurs.
de l’aponévrose pelvienne et du noyau fibreux
central du périnée. L atéralem ent on perçoit les Les fosses sous-péritonéales latérales. —
lames recto-vaginales et l’on dégage bien en haut L'exposition de celles-ci nécessite l'ablation des
les replis utéro-sacrés. annexes et l'ouverture des ligaments larges p a r la
- Par voie basse, il faut ab o rd e r au bistouri le section des ligaments ronds. L ’une com me l’autre
décollement de la paroi vaginale postérieure en de ces deux fosses se créent artificiellement en
restant à distance de l’anus et en laissant en arrière effondrant sans difficulté le tissu connectif lâche et
les structures du noyau fibreux central. L atérale pratiquem ent avasculaire q u ’elles contiennent. Le
ment on trouve rapidem ent une zone décollable fond des deux fosses atteint le plancher pelvien.
qui facilite la dissection. On poursuit le clivage sur Elles sont situées l'une en avant, l’autre en arrière
la ligne médiane si nécessaire ju sq u ’en zone non de l’aileron viscéral com mun.
adh é ren te sous-péritonéale. Le bord interne des La fosse antérieure ou para-vésicale est de
faisceaux pubiens des releveurs n ’apparaît pas n e t forme triangulaire, limitée en dedans par la face
te m ent d ’emblée. Les muscles sont masqués par latérale de la vessie d oublée de l’aponévrose ombi-
une toile celluleuse assez dense q u ’il faut effon lico-pré-vésicale, en dehors c'est la paroi pel
drer. Il y a même intérêt à les dégager quelque peu vienne sur laquelle reposent l’artère et la veine
en pénétrant dans la graisse du creux ischio-rectal iliaque externe, le nerf et les vaisseaux o b tu ra
avant de les utiliser pour effectuer une myorra- teurs. Ainsi se trouve bien dégagée toute la partie
phie. inférieure des chaînes lymphatiques jusqu'à
L'accès au fond vaginal et à la base vésicale, en l'anneau crural.
vue de traiter par exemple une fistule vésico-vagi La fosse postérieure ou para-rectale est plus
nale, est possible par la périnéotom ie élargie de étriquée, elle est triangulaire à base antérieure
16 E N C E I N T E P E L V I E N N E E T C O M B I N É V I S C ÉR A L
correspondant à l'aileron viscéral com m un. En la [3] R i e f f e l H . — Traité d'anatomie hum aine public
créant par dissection mousse, il faut repérer l'ure p a r P. P o i r i e r et A . C h a r p y . T o m e V , M asson
tère et le refouler en dedans avec la lame périto- éd it. Paris, 1901.
néale à laquelle il adhère à la fin de son trajet [4] H a y e k H . vc n . — Die w eibliche H a rn rô rh re
rétro-ligamentaire. Cette fosse est limitée en Handbuch der Urologie II A natom ie und
Embryologie, 1969. I : 315-323.
dedans par l’ampoule rectale et plus en avant par
[5] C u r t i s A .H ., A n s o n B .J., M e V a y C .B . — T he
le péritoine latéral du cul-de-sac de Douglas, plus
A n a to m y o f the pelvic and u rogenital d iaphragm
en bas par les lames génito-sacrées.
in relatio n to u re th ro c ele and cystocele. Surg.
En dehors, l’origine des branches viscérales de gynec. Obstr., 1 9 3 9 ,6 8 : 161-166.
l'hypogastrique, plus en profondeur l’épine sciati [6] L a n g r e d e r W. — D ie w eibliche U re th ra .
que prolongée par les ligaments sacro-sciatiques, fu n k tio n n e lle A n a to m ie , P athologie und T h era -
l'échancrure sciatique et le plexus sacré au niveau pie des V erschleitz M echanism us. Zentral Blatt
de la fusion du tronc lombo-sacré et des deux pre fü r Gynakologie, 1956, 7 8 : 561-609.
mières racines sacrées. [7] H u n t C .C . and K u f f l e r S.W . — F u rth e r stu d \
A l’exception de l’espace rétro-pubien, la créa o f e fferen t sm all nerve fibres to m am m alian m us
tion de ces plans de clivage ou de ces fosses cles spindles. J. Physiol., 1951, 113: 223.
apporte des repères anatom iques de grande préci [8] Z a c h a r i n B. — T h e suspensory m echanism e of
sion qui perm ettent de guider de façon rationnelle the fem ale u re th ra . J. Anat., L o n d o n , 1963, 97.
les dissections des colpo-hytérectomies élargies. 3, 423-427.
[9] D a v i f .s J.W . — U rin a ry stress in co n tin en c e, its
re la tio n s to cystocele and lac éra tio n s o f the pelvic
floor. J. Urol. (B a ltim o re ), 1942, 48, 5 : 536-543.
[10] G i r a u d B. — E tu d e s a n ato m o -m icro sco p iq u e s
de l'u rè th re et de ses sp h in cters. Thèse, Paris.
1966.
B IB L IO G R A P H IE
[11] H i d d e n G . van den A k k e r M. — A n a to m ie chi
rurgicale du pelvis fém inin, in L es pro lap su s vagi
[1] W i n c k l e r G . — R e m a rq u es sur la m orphologie naux et l’in co n tin en ce u rin aire chez la fem m e.
et l’in n erv atio n du m uscle re le v eu r de l’anus. Actualités de gynécologie chirurgicale sous la
Arch. Anat., (S tra sb o u rg ) 1958, 41, Fasc. 1-4, 79 d irectio n de P. Scali. 1-7. M asson é d it., P aris,
94. 1980.
[2] G r e g o i r e R. — Anatomie médico-chirurgicale [12] H a k i m e H . — L ’u rè th re fém inin. Mémoires du
de l'abdomen. La région lo m baire et le p etit bas laboratoire d'anatomie de la Faculté de Médecine
sin. B aillière J.B . et fils é d it., P aris, 1962. de Paris, n" 30, 1977.
3
La vessie est située dans la partie antérieure de réplétion. Cette face est directem ent exposée aux
l'espace sous-péritonéal. (Fig. 11 et 12) à-coups de pression abdominale.
Vide, elle présente une forme triangulaire avec :
- une face p o stéro -in férieu re qui suit l’obliquité
- une face an térieu re oblique en bas et en du vagin en avant et en bas. C'est elle qui est direc
arrière, son bord supérieur dépassant à peine le tem ent intéressée par les dissections chirurgicales
bord supérieur de la symphyse. C'est la seule face et qui est exposée à la pathologie iatrogène : plaies
disponible pour l'abord chirurgical. et fistules post-opératoires, pathologie radique.
C ette face ou base vésicale forme avec la direc
- une face supérieu re adhéren te au péritoine. tion de l'urèthre l'angle P U V (Posterior U rethro-
Elle se soulève pour former un dôm e lors de la Vesical angle) de Jeffcoate èt R oberts dont l’effa-
l’absence de toute dissection chirurgicale, elle ne - La vessie s'aborde presque toujours par voie
l’est plus en cas de chirurgie élargie associée. La antérieure sous-péritonéale, c ’est-à-dire par
ligature unilatérale est autorisée, elle doit souvent l’espace rétro-pubien ou cavité de Retzius. L’accès
être suivie de la réim plantation de l’uretère de ce de l'urèthre et du col vésical dans le traitem ent des
côté. incontinences urinaires est identique.
- L'espace peut être abordé par voie médiane
ou par voie transversale et ses variantes (Pfan-
Le dispositif veineux nenstiel, C herney avec désinsertion des droits).
- Ce sont les voies médianes ou de Pfannenstiel
Il ne peut être calqué sur le dispositif artériel qui sont en pratique les plus utilisées.
puisqu’il n ’y a pas de veine ombilicale chez A bo rd é e par voie médiane sous-ombilicale, la
l’adulte. cavité de Retzius est une simple fente comblée par
- F arabeu f [ 1] a fait de ce dispositif veineux une un tissu aréolaire lâche. A près avoir incisé l'ap o
étude rem arquable. Le courant veineux vésical est névrose exactement entre les muscles droits et les
drainé par des veines souvent énorm es, plexifor- pyramidaux on effondre un fascia transversalis très
mes à leur origine, elles se rassemblent en deux ténu de l’extrémité des ciseaux mousses. On
courants principaux : l’un gagne la veine honteuse tom be aussitôt sur le plan de l'aponévrose ombi-
interne, l’autre se collecte en une ou deux veines lico-pré-vésicale collée à la paroi vésicale a n té
vésicales inférieures gagnant le plexus veineux vis rieure. Il est très facile de dégager la paroi urinaire
céral hypogastrique selon des modalités fort varia de la face postérieure du plan osseux. Ce décolle
bles. ment est poursuivi sur la ligne m édiane sur pres
que toute la hauteur de la symphyse, il est brus
quem ent arrêté par le contact de la paroi vaginale,
Lymphatiques de l’urèthre repéré par la sonde, et du col vésical
repéré par le ballonet. Sur les côtés il est facile de
- Les réseaux d ’origine se drainent par trois poursuivre le décollement ju sq u ’à l'insertion
voies : pubienne des releveurs et plus loin latéralement le
sac péritonéal sc décolle aisément de la région
• les collecteurs de la paroi antérieure se ren
inguino-crurale et obturatrieç. Le plan génito-uri
dent aux ganglions pré-vésicaux situés derrière la
naire à l'aplomb du col vésical est souvent masqué
symphyse pubienne. De ces ganglions partent des
par des pelotons adipeux et par de grosses veines
lymphatiques qui aboutissent aux ganglions rétro-
plexiformes. Elles sont en général plaquées sur les
cruraux,
parois vésicales ou vaginales engainées dans un
• les collecteurs des régions latérales se dirigent
feutrage conjonctif dense. Leur hém ostase, si elle
vers les chaînes iliaques externes et internes,
s’avère nécessaire, ne peut se faire que par des
• les collecteurs de la face postérieure de la ves
points en X de fil fin. Il arrive qu'un ou plusieurs
sie vont aux ganglions hypogastriques et à ceux du
troncs veineux anastom otiques entre les veines
prom ontoire.
vésicales antérieures et les veines rétro-symphy-
siennes traversent l'espace. Il faut alors con to u r
ner ces troncs au dissecteur et les lier.
Le repérage précis de la jonction vésico-
IN N E R V A T IO N
uréthrale est difficile en raison des fibres récurren
tes du ligament pubo-uréthral postérieur qui te n
dent à la masquer.
Voir chapitre 5 page 37.
L ’exposition de cette jonction par deux doigts
placés dans le vagin facilite le repérage de toutes
les sutures au voisinage du col vésical dans les col-
popexies rétro-pubiennes tout en assurant un con
V O I E D ’A B O R D D E L A V E S S I E trôle d ’épaisseur.
Le plan pariétal varie b eaucoup dans sa struc
ture anatom ique d ’une zone à l’autre. Il est utile
T out abord de la vessie doit être précédé de la d ’en bien connaître la texture puisqu’il sert
mise en place d ’une sonde de Folley, destinée au d ’am arrage aux colpopexies rétro-pubiennes et
remplissage et au repérage du col. parfois aux frondes (Fig. 13).
20 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
T A IL L E V É S IC A L E
(Fig. 14)
F ig . 13 — Paroi antérieure de l’espace rétro-pubien. L es
p o in ts d 'a m a r r a g e les p lu s fa v o ra b le s p o u r les s u sp e n sio n s
r é tr o p u b ie n n e s s o n t le tissu s fib re u x e n d e h o rs d e l’é p in e du Après avoir fait gonfler le réservoir par 200 ou
p u b is (2 ) e t le lig a m e n t d e C o o p e r (3 ). 300 cc de sérum injecté par la sonde, la face
antéro-supérieure de la vessie est dégagée sans
excès et exposée par un écarteur.
Sur la ligne médiane ie cartilage symphysaire est
La cavité péritonéale est protégée par un champ
un mauvais site car il s’effrite, il en est de même de
si le péritoine est ouvert. On repère facilement la
la partie haute de la surface angulaire du pubis qui
vessie avec ses fibres musculaires verticales. Aux
n'est revêtue que d ’un mince feuillet périostique.
2/3 de la hauteur de la face antérieure, passer de
Au bord supérieur du pubis se perçoit fort bien,
chaque côté de la ligne médiane deux points de
si l'on écarte énergiquement la paroi, le relief de
catgut transfixiant la paroi vésicale. Les soulever.
l’épine pubienne prolongée en dehors par l’inser
Ponctionner franchement au bistouri le repli ainsi
tion solide du ligament de Cooper. Une prise à ce
niveau est à l’abri de tout lâchage.
La surface angulaire du pubis ne se trouve suffi
samment étoffée par l’insertion rétro-pubienne
des releveurs qu'à sa partie basse. C'est là que
l'aiguille pourra trouver un amarrage solide mais
parfois trop bas situé. Plus latéralement l'insertion
musculaire remonte en direction du canal sous-
pubien. En cas d'interventions itératives dans
l'espace de Retzius, le dégagement de la paroi
antérieure de la vessie et du col vésical peut être
très laborieux, exposant au risque de blessure uri
naire. On a souvent intérêt à gonfler la vessie pour
se guider et à l'ouvrir si une taille vésicale doit être
pratiquée. La libération de ces parois se fera au
contact de la vue. Cette manœuvre est peut-être
plus discutable s’il s’agit d'une reprise d’inconti
nence urinaire par fronde ou colpopexie surtout si F ig . 14 — Cystotomie. In c isio n v e rtic a le d e la vessie a u b is
l’on place un matériau étranger. En pratique, il to u ri.
vaut toutefois mieux, si une brèche vésicale est
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 21
créé. Il faut transfixier totalement la paroi sinon Si on ne dispose pas de cet écarteur, on peut uti
on risque de se perdre dans son épaisseur. Aspirer liser un écarteur de Gosset qui maintient la paroi
le sérum. Prolonger verticalement l'incision de la et la vessie, et écarter le bas fond vésical à l’aide
vessie et reprendre avec deux fils de chaque côté d'un tampon monté. On arrive ainsi à explorer en
toute l'épaisseur du viscère pour éviter que la totalité l’intérieur du réservoir.
muqueuse ne s’échappe. On peut, pour s'agrandir,
décoller un peu le cul-de-sac péritonéal de la par Fermelure de la vessie. — La fermeture vésicale
tie supérieure du dôme. est facile (surjet de fil résorbable sur la muqueuse
On n'a de difficulté qu’en cas de petite vessie ou et points séparés sur le détrusor). Les urines
lorsqu’on ne peut pas la gonfler par suite d ’une fis seront drainées par une sonde vésicale qu’il est
tule vésico-vaginale par exemple. On peut alors, facile de bien ajuster puisqu'on la voit. Ne pas
dans ce dernier cas, soulever la paroi vésicale par oublier de drainer l’espace extra-péritonéal de
une bougie passée par l'urèthre. Mais il faut bien Retzius par une lame sortant par la partie basse de
maintenir la bougie verticale pour soulever la ves la médiane ou par une contre-incision latérale. Si
sie et non le cul-de-sac péritonéo-vésical. dans les suites opératoires il apparaît une fuite uri
naire le long de la lame (le plus souvent parce que
Exposition de la vessie. — Pour bien voir l'inté la sonde mal surveillée s’est bouchée), c’est un
rieur de la vessie, mettre en place un écarteur de incident mineur. La remise en place d'un sondage
Hryntschak. En tirant sur les fils placés sur les correct permet la fermeture de la fuite sans danger
bords de l'incision vésicale. les valves latérales de puisqu’elle est extra-péritonéale.
l'écarteur pénètrent ainsi plus profondément dans
la cavité et l'exposent mieux. Mettre en place Abord périnéal. — C'est une voie utilisée dans
ensuite la valve postérieure sous laquelle on glisse le traitement de certaines fistules vésico-vaginales.
une compresse qui maintient mieux la paroi. Il est détaillé page 249.
L'uretère pelvien mesure de 14 à 16 cm. Il décrit A son entrée dans le pelvis l’uretère droit croise
en descendant une courbe à concavité interne qui classiquement l’origine des deux artères iliaques
s'infléchit nettement en dedans au-dessous de secondaires, alors que le gauche croise la terminai
l’épine sciatique (Fig. 15 et 16). son de l'iliaque primitive. Ce détail importe peu
Son adventice contient des vaisseaux et des chirurgicalement mais ces croisements sont une
nerfs à disposition prédominante longitudinale. zone classique de repérage, car à ce niveau les
Au cours des dissections chirurgicales, l'uretère deux conduits sont soulevés par les vaisseaux.
peut être divisé en deux segments, l'un pariétal, A hauteur du promontoire, les deux uretères
l'autre viscéral où le conduit chemine dans les sont séparés de 5 cm. Ils peuvent être encore plus
structures fibro-vasculaires de l'aileron viscéral proches de la ligne médiane en cas d'hypertrophie
commun et ses expansions. des psoas. C'est pourquoi il n’est pas tout à fait
Dans sa portion pariétale, on le voit facilement superflu de les repérer au cours des dissections
repter sous le péritoine pelvien chez les sujets mai dans la région de la fourche aortique, par exemple
gres. II est en connexion avec le péritoine par des dans une fixation au promontoire du tube génital.
tractus lâches qui relient son adventice au tissu Le risque d ’attraction du conduit étant plus grand
sous-péritonéal. Une dissection mousse peut le à droite qu'à gauche.
dégager de ce tissu sans dommage adventiciel. « Il - Le pédicule lombo-ovarien est situé à 2 cm en
vient » cependant avec le péritoine, pouvant faire moyenne au dehors, en avant et en haut. Ce n'est
un coude l'exposant à une blessure au cours d'une normalement pas un rapport intime, mais en cas
traction excessive. de masse annexielle ou de fibrose sous-péritonéale
22 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T VOI ES D ' A B O R D
réclamant des ligatures multiples et étagées au fil • un rameau venu de l’utérine au moment du
fin, au clip ou à la coagulation électrique prudente croisement intra-ligamentaire. Il est pratiquement
suivant les circonstances. constant,
Une attention toute aussi grande sera portée à la • un ou plusieurs rameaux récurrents provenant
séparation du tube génital de la lame sous-urété- des artères vésicales inférieures gagnant le réseau
rale. Il existe à ce niveau un tissu fibro-vasculaire adventiciel des uretères pré-muraux. Ils doivent
dense dont la dissection exige aussi un soin et une être impérativement ménagés dans les dissections
hémostase très attentive si l’on veut assurer à des colpohystérectomies élargies.
l'uretère la protection maximale. On doit à tout - L'uretère peut recevoir des branches tout à
prix éviter les dissections dans l’angle ouvert en fait inconsistantes de l'aorte, des capsulaires, de
dehors que forment la base vésicale et le bord l'obturatrice, de l’ombilicale.
externe de l’uretère. C’est une zone dangereuse au - Le réseau anastomatique adventiciel est en
sein de laquelle vont courir les branches urétérales principe continu mais des discontinuités complètes
rétrogrades des vaisseaux vésicaux inférieurs, vita ou relatives sont possibles. Elles peuvent expli
les pour la vascularisation de l’uretère pré-mural. quer certaines nécroses par ischémie si la section
C’est du reste presque toujours à ce niveau, d'un uretère transplanté a porté sur un segment en
véritable segment critique, que s'observent les zone critique, par exemple juste au-dessus d'un
fibroses menaçant l’uretère, les sténoses et les fis pédicule nourricier important.
tules par ischémie du conduit. Toute hémostase à
l'aveugle sans le contrôle permanent de l'uretère
est rigoureusement proscrite. Veines
L’uretère est ainsi spécialement exposé tant par
la pathologie du tissu sous-péritonéal que par des Elles n'ont jamais fait l'objet d'une étude suffi
agressions opératoires dans les six derniers centi samment documentée. Les courants veineux sont
mètres de son trajet pelvien, qui correspondent à en principe semblables au courant artériel. Elles
son passage au sein des lames fibro-vasculaires vis peuvent constituer une voie de suppléance en cas
cérales.
d'oblitération ou de thrombose.
Lymphatiques
- Les afférents sympathiques du bas uretère Très latéralement il faut se méfier des vaisseaux
gagnent le plexus hypogastrique inférieur puis la iliaques externes, de la terminaison de l'artère ilia
moelle par les racines sacrées de S2 à S4. que interne qui est attirée par le tronc ombilico-
- La neuro-physiologie urétérale est mal utérin. Il est préférable de lier et de sectionner les
connue. Des segments urétéraux isolés dépourvus ligaments ronds en sous-péritonéal, ce qui contri
de toute connexion nerveuse continuent à se con bue à abaisser le sac péritonéal.
tracter, mais une dénervation étendue entraîne On voit l'uretère plaqué sur le péritoine allant
une paralysie. Boyarsky et Coll [2], Duarte-Esca- du croisement avec les vaisseaux iliaques primitifs
lante et Coll [3] ont mis en évidence dans les parois jusqu'au fond du petit bassin où il s’engage sous la
urétérales des terminaisons adrénergiques aussi crosse de l'artère utérine. Cette voie d’abord a
bien que cholinergiques. Ces dernières prédomi l’avantage d ’accéder dans le même temps opéra
nent dans le bas uretère. toire aux deux uretères pelviens, mais si la dis
Bien que la stimulation des filets nerveux du tance ombilico-pubienne est courte on peut être
pédicule rénal puisse doubler ou tripler l'activité gêné.
péristaltique, il ne semble pas y avoir de zone pri Voie latérale. — Il s’agit d'une voie oblique qui
vilégiée pour l'induction de l'influx nerveux. dessine une courbe à convexité supéro-interne
allant du bord externe du grand droit (un peu au
dessus du pubis) jusqu’à un point situé à 3 travers
de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supé-
V O IE S D ’A B O R D D E L 'U R E T È R E rieure.
Cette incision peut être agrandie en bas par sec
tion de la gaine du grand droit ou peut être prolon
Quelle que soit la voie d'abord choisie, l'identi gée vers le haut. Elle peut être moins longue chez
fication de l'uretère, dont l’aspect varie suivant les une malade maigre.
circonstances pathologiques, peut prêter à hésita Les 3 muscles larges ou leur aponévrose sont
tion. Une méprise avec un vaisseau, en particulier successivement incisés. On trouve le pédicule épi-
une veine lombo-ovarienne est toujours possible. gastrique qu'il est préférable de sectionner si l'on
veut avoir un bon jour vers le bas.
On peut le reconnaître : Après ouverture du fascia transversalis, on
• à la vue grâce à ses mouvements de reptation : arrive sur le péritoine. Il faut le refouler en dedans
c’est le signe le plus fidèle, avec soin au doigt ou au tampon monté en faisant
• au palper car il apparaît sous forme d ’un cor l'hémostase des petits vaisseaux. S'il y a une
don dur. ouverture péritonéale, mieux vaut la fermer rapi
Ces deux signes peuvent faire défaut quand le dement pour éviter une effraction du grêle. C’est
conduit est dilaté ou atone, en pareil cas il ne faut volontiers le cas à droite quand il y a déjà une inci
pas hésiter à le ponctionner avec une aiguille fine. sion de Mac Burney. Ce décollement part d'abord
Deux voies sont usuelles : en dehors dans la fosse iliaque puis revient en
• la voie extra-péritonéale et la voie intra-péri- dedans sur la margelle du petit bassin en suivant le
tonéale. psoas longé par les vaisseaux iliaques. La vessie
Une voie représente l'exception : l'abord doit être vide, le sac péritonéal sera refoulé par un
vagino-périnéal. écarteur de Leriche.
L'uretère adhère au péritoine. Il se reconnaît à
son aspect blanchâtre et à son péristaltisme. En
La voie extra-péritonéale cas de difficultés, le rechercher haut près du croi
sement avec les vaisseaux iliaques. Quelquefois,
Elle nécessite un décollement du péritoine qui l’artère iliaque est peu battante et flexueuse. Elle
peut se faire par une incision abdominale médiane ne doit pas être confondue avec l'uretère. Il ne
ou latérale. faut pas hésiter, en cas de difficulté, à ponctionner
avec une aiguille fine.
Voie médiane. — L'incision peut être une Si l'on veut isoler l'uretère sur une certaine lon
médiane sous-ombilicale, ou un Pfannenstiel. gueur, passer un lac autour du conduit en ména
Après refoulement du fascia ombilico-vésical, geant bien son adventice.
on décolle au doigt ou au tampon monté la face On est parfois bridé en bas par le croisement de
externe de la vessie, le péritoine de la face pro l'uretère avec les vaisseaux utérins que l'on voit
fonde de la paroi abdomino-pelvienne. bien se tendre dans un plan frontal. Après les
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D 25
avoir isolés, prudemment pour ne pas blesser une de méthylène ou de l'indigo carmin. Une fois l’ori
veine utérine, on peut les lier sans dommage pour fice repéré, monter une sonde en se rappelant que
l'utérus si c'est nécessaire. le trajet urétéral est au début tangent à la base de
la vessie et que la sonde doit être montée presque
Drainage. — Quelle que soit la voie employée, horizontalement. Prendre une sonde à bout oli-
on a intérêt à réparer soigneusement la paroi en vaire n ° 7 /1 4 , la monter doucement jusqu'à 26-
employant du fil à résorption lente et à mettre en 28 cm. ce qui est la longueur qui mène habituelle
place un drainage des espaces décollés, utilisant ment dans le bassinet, lorsqu'on la sent buter dans
une lame sortant par une contre-incision ou au le calice supérieur on la retire sur 2 cm. On arrive
milieu de l'incision si on a utilisé une voie d'abord ainsi à retrouver plus aisément l'uretère dans le
oblique. petit bassin et à mieux le disséquer. Cette dissec
tion doit naturellement être encore plus prudente
pour ne pas traumatiser la paroi urétérale au
La voie intra-péritonéale contact de la sonde, que l'on laissera 6 jours.
Dans tous les cas, une péritonisation soigneuse
Elle offre l’avantage de permettre l'abord simul sera faite et s'il y a eu une urétérotomie, on drai
tané des deux uretères et de vérifier l’état abdo- nera l'espace extra-péritonéal par une lame sor
mino-pelvien. C ’est utile ou nécessaire pour faire tant par une contre-incision iliaque. Toute suture
le bilan d'une lésion gynécologique, en particulier urétérale non extra-péritonisée expose à un uropé-
néoplasique, ou en cas d'une complication post ritoine et à ses fâcheuses conséquences.
opératoire intéressant le conduit.
Après exposition du champ opératoire, on
repère l'uretère sur la paroi latérale du petit bassin
par transparence sous le péritoine en le recher
chant au niveau du croisement avec les vaisseaux A B O R D D E L 'U R E T È R E P A R V O IE
iliaques primitifs.
PÉ R IN É O -V A G IN A L E
Si on n'arrive pas à bien le voir à ce niveau, il
faut le rechercher dans l'espace sous-péritonéal (Fig. 17)
au-dessous du pédicule lombo-ovarien. Pour ce
faire, il faut inciser le péritoine le long et en dehors
des vaisseaux ovariens jusqu'aux ligaments ronds. L'abord de l'uretère par voie périnéo-vaginale
A droite, le caecum est le plus souvent haut et ne était essentielle du temps où les colpohystérecto
gêne pas. A gauche, il faut fréquemment décoller mies élargies par voie basse étaient couramment
le mésocôlon pelvien en désinsérant sa racine pratiquées dans le traitement du cancer du col. A
externe. Décoller le péritoine de la paroi et des l'heure actuelle certains chirurgiens restent fidèles
vaisseaux. L'uretère vient alors avec la séreuse. Il à cette voie d ’abord mais dans des indications très
peut être repéré facilement soit par la vue, soit par limitées.
la palpation : en pinçant entre le pouce et l'index, - En dehors de tout prolapsus, l’uretère haut
le péritoine décollé, on sent en remontant la corde situé dans les lames vésico-vaginales n'est pas
de l'uretère qui glisse entre les doigts. accessible par voie basse sans des procédés visant
Quelquefois, on n'arrive pas à repérer l'uretère à élargir de façon considérable le champ opéra
pelvien qui est noyé dans un environnement toire par des débridements vulvo-vagino-péri-
inflammatoire ou scléreux. On a alors intérêt à néaux adaptés. Le procédé le plus ancien est l'inci
monter une sonde. Si la malade est en position sion para-vaginale de Schuchardt. Les noms de
« double équipe », on peut monter une sonde par Schauta, puis ceux de Pcham et Amreich sont
cystoscopie. Mais si l'installation opératoire ne le resté attachés à ces techniques.
permet pas, il faut monter la sonde par voie vési Le débridement permettant un accès large aux
cale. pédicules viscéraux pelviens et à l'uretère dont le
Après cystotomie verticale extra-péritonéale, repérage est essentiel s'effectue par une incision
on recherche les orifices urétéraux : ils sont situés latérale, selon une ligne'courbc partant en général
de chaque côté de la barre inter-urétérale. Pour les à gauche de la fourchette vulvaire et passant à
voir, bien étaler la base de la vessie avec un tam 4 cm de l'anus. On la prolonge en profondeur en
pon monté sans frotter pour ne pas faire saigner la sectionnant le faisceau interne du releveur.
muqueuse. Chercher à repérer les éjaculations. Après section circulaire du vagin, on va dégager
Au besoin, faire injecter de la furosémide, du bleu les lames fibro-vasculaires sous-péritonéales -
26 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
B IB L IO G R A P H IE
F ig. 17 — Abord de l’uretère par voie périnéo-vaginale. I : [1J F a r a b e u f L .H . — Les vaisseaux sanguins des
a ile ro n v isc é ra l c o m m u n ; 2 : re le v e u rs ; 3 : d é b rid ë m e n t organes génito-urinaires du périnée et du pelvis.
la té ra l ; 4 : la m e v é sic o -v a g in a le ; 5 : lig a tu re e t s e c tio n d e la
Masson édit., Paris. 1905.
p o rtio n so u s u ré té r a le d e la la m e v é sic o -v a g in a le ; 6 : b a se
[2] B o y a r s k y S . , L a b a y P. — Ureteral dynamics.
v é sic a le ; 7 : a r tè r e u té rin e ; 8 : u r e tè r e : 9 : r e c tu m , 10 : la m e
g é n ito -s a c ré e . Pathophysiology, drttgs and surgieal applications.
Baltim ore, W illiams and W ilkins, 1972.
[3] D u a r t e E s c a l a n t e O ., L a b a y P.. B o y a r s k y S.
expansions de la partie inférieure de l'aileron vis — The neurohistochem istry of mammalian ure-
céral commun : lames génito-sacrées, ou ligaments ter : a new com bination of histochemical procé
de Mackenrodt et lames vésico-vaginales ou piliers dure to dem onstrate adrenergie, cholinergie and
chrom affin structures in ureter. J. Urol., 1969,
de la vessie.
101 : 803.
- L'uretère doit être repéré par la palpation puis [4] H a k im e H ., — M émoires du laboratoire d'anato
recherché par ligatures étagées de la partie haute m ie de la Faculté de Médecine de Taris, 1977,
des piliers vésicaux. Son bord inférieur doit être n° 30.
Le sinus uro-génital définitif forme la partie Moyens de fixité. — Ils ont déjà été étudiés.
inférieure de l'urèthre, le 1/5C inférieur du vagin, Voir page 18.
le vestibule.
A la fin du 3e mois, l'épithélium de la portion Rapports anatomiques. — L’urèthre féminin est
caudale de l'urèthre commence à proliférer, et divisé en deux segments par le plan musculo-apo-
pénètre dans les mésenchyme avoisinant pour névrotique moyen du périnée : pelvien au-dessus,
donner naissance aux glandes uréthrales. périnéal au-dessous.
Dans sa portion pelvienne il est séparé en avant
de la face postérieure du pubis par le tissu cellulo-
adipeux lâche de l'espace rétro-pubien ou cavité
de Retzius. Voir page 19.
En arrière il est séparé du vagin par un tissu cel-
lulo-fibreux assez dense clivable chirurgicalement
A N O M A LIES DU D É V E L O P P E M E N T DE
à la dissection tranchante, plus difficilement à la
L 'U R È T H R E dissection mousse. Il est malaisé de passer par voie
rétro-pubienne stricte derrière le col vésical pour
créer un tunnel afin d'y passer une fronde ou un
Les plus habituelles et chirurgicalement cura sphincter artificiel sans effraction vaginale ou uri
bles sont : naire.
- l’abouchement anormal de l'uretère dans Latéralement, l'urèthre est englobé par une
l'urèthre, par anomalie de migration urétérale, gaine fibro-vasculaire en continuité avec le fascia
- l’épispadias, rare. L'urèthre chemine à la face péri-vaginal et l'aponévrose pelvienne.
dorsale du clitoris, réalisant deux hémi-clitoris,
Puis l'urèthre traverse le plancher pelvien dans
- l'hypospadias, plus fréquent, caractérisé par
un espace limité par :
l'absence de cloison uréthro-vaginale,
- l'absence de méat urinaire, par défaut de - en avant le ligament sous-pubien de Carcas-
résorption de la membrane uro-génitale et asso sonne, qui le sépare de la veine et de l'artère dor
ciée à une atrésie vulvaire par coalescence des sales du clitoris et du ligament arqué sous-symphy-
petites lèvres. saire, plus antérieur.
Citons, pour mémoire, l’aplasie uréthrale des - latéralement, les feuillets supérieur et infé
syringomyélies, léthale. rieur de l'aponévrose moyenne et le muscle trans
verse profond situé entre eux.
- l'urèthre périnéal, plus long, engagé dans le
A natom ie périnée antérieur, s'éloigne un peu de la paroi
vaginale antérieure, à laquelle il est fixé par un
Origine. — (Fig. 11 et 12) L'urèthre féminin tissu fibreux dense. Il est croisé de chaque côté par
naît du col vésical 20 à 30 mm environ en arrière les bulbes vestibulaires qui se réunissent en avant
de la partie moyenne ou inférieure du pubis. pour former les racines du clitoris.
La jonction vésiavuréthrale se situe, au repos, Au niveau de la région méatique et sus-méati-
au niveau ou légèrement au-dessus (1 à 2 cm) que, il est fixé à la partie inférieure de la face anté
d’une ligne joignant le bord inférieur de la sym rieure de la symphyse pubienne par le ligament
physe pubienne à l'extrémité du coccyx ; sans des pubo-uréthral antérieur prolongeant le ligament
cendre à l'effort, ou guère, au-dessous de l'hori suspenseur du clitoris.
zontale passant par le bord inférieur de la sym
physe pubienne. Terminaison. — Il se termine au méat, 2 cm en
arrière du gland clitoridien, en avant du tubercule
Direction. — Il traverse la fente uro-génitale, vaginal. La forme du méat est variable [7], fente
appliqué sur le vagin, selon un angle d'inclinaison longitudinale, orifice arrondi ou étoilé dont les
de 10 à 30° par rapport à la verticale. bords proéminents dentelés ou plissés forment la
Il décrit dans son ensemble un S majuscule très papille uréthrale. De part et d'autre du méat,
allongé convexe en arrière dans ses 2/3 proxi- s’enivrent les orifices des 2 glandes muqueuses de
maux, convexe en avant dans son 1/3 distal et Skcne. Elles ne sont, en fait, [6. 9] que la partie la
forme avec la vessie un angle uréthro-vésical pos plus apparente d'un réseau glandulaire entourant
térieur de 90° à 120". l'urèthre de tous côtés, sur toute sa longueur, et
28 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
dont les canaux s'ouvrent également dans la por dépendant, constituant un véritable corps érectile
tion distale de l'urèthre à une distance variable du qui participe à l'occlusion uréthrale.
méat. La tunique musculaire lisse est formée de 2 cou
ches. longitudinales interne et semi-circulaire
Dimensions, forme. — Sa longueur moyenne externe ; elle constitue une véritable musculature
est de 25 à 35 mm. pour un calibre moyen d'envi intrinsèque de l'urèthre. Voir chapitre 5 page 35.
ron 7 à 8 mm selon l'âge et le niveau considéré.
En effet, le calibre n'est pas uniforme puisque le Vascularisation. — L'urèthre pelvien est vascu-
méat est toujours plus petit que le col et qu'il larisé par des rameaux des artères vésicales infé
existe de façon presque constante une zone d'élar rieures et vaginales nées de l’hypogastrique, et
gissement située au 1/3 proximal de l'urèthre. Son par les vésicales antérieures nées de la honteuse
aspect général est assimilable à celui d'une interne. Ses veines se jettent dans le plexus de
amphore (Hakimé [4]). Santorini.
Très élastique, son calibre peut atteindre 20 à Les collecteurs lymphatiques remontent sur les
25 mm. Une dilatation peut être ainsi progressive faces antérieure et postérieure de la vessie puis le
ment poussée très loin. Ceci était mis à profit par long des vaisseaux utérins, jusqu'aux ganglions
par les chirurgiens du xixe pour l'extraction au hypogastriques.
petit doigt des calculs vésicaux, sans provoquer de L'urèthre périnéal est vascularisé par les bran
rupture uréthrale. ches des artères honteuses internes. Ses veines se
drainent par les veines bulbaires.
Les lymphatiques sont drainés vers les ganglions
Histologie. — Sa lumière, irrégulière, blanchâ iliaques externes et inguinaux superficiels.
tre, présente des plis longitudinaux. La paroi est L’innervation, la musculature et la physiologie
épaisse (3 à 4 mm), constituée de 2 tuniques : une de l'urèthre sont étudiés aux chapitres consacrés à
muqueuse, formée d'un épithélium reposant sur la physiologie vésico-sphinctérienne.
un chorion, et une musculeuse lisse.
L'épithélium présente des variations selon le
segment étudié : A bord chirurgical
- de type urinaire dans la région cervicale,
- il devient prismatique stratifié dans sa partie L'urèthre féminin est chirurgicalement accessi
moyenne, ble par deux voies :
- puis pavimenteux stratifié à son extrémité dis - la voix retro-pubienne qui esj essentiellement
tale. celle du traitement de l'incontinence urinaire
Il se caractérise par son hormono-dépendance d'effort et des plasties vésico-uréthrales ;
(œstrogènes) pouvant expliquer l’apparition d'un - la voie vaginale que l'on peut facilement élar
épithélium pavimenteux stratifié jusqu'au 1/3 gir à la demande par une simple ou une double
proximal de l'urèthre. épisiotomie. C'est l'abord de nécessité pour le trai
Le chorion, riche en fibres élastiques, renferme tement des sténoses, des diverticules et des fistu
un réseau veineux, dense, également hormono- les.
4
Histologie
Innervation autonome
A l’exception du col vésical et du trigone, la
musculature dans toutes les autres régions de la Comme nous l’avons déjà souligné la plupart
vessie présente un aspect histologique et histochi- des nerfs gagnent la vessie dans la région de la
mique semblable. Le manteau musculaire est jonction urétéro-vésicale et du col vésical. Ce
30 HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTO N OM E
nulations qui de place en place se trouvent au culature du reste du détrusor. Dans la région qui
contact de cellules musculaires lisses du détrusor. borde en arrière le col vésical, les groupements
Il n'a pas encore été démontré si ce sont de tels épais de grand diamètre des fibres musculaires du
axones qui représentent cette catégorie particu détrusor sont progressivement remplacés par des
lière d'innervation nerveuse autonome ou si ces amas plus petits. Ces groupements musculaires
aspects sont en rapport avec des coupes passant à sont orientés obliquement et longitudinalement et
travers certaines régions atypiques des nerfs choli se trouvent en continuité dans leur région distale
nergiques. avec la musculature lisse de l'urèhre. Ces cellules
musculaires sont assez proches les unes des autres
LE T R I G O N E et chaque groupement musculaire est séparé des
autres par une quantité importante de collagène et
de fibres élastiques. Chez la femme, contraire
Cette région de la paroi vésicale s'étend des ori ment a ce qui se passe chez l'homme, les fibres
fices urétéraux à l'orifice méatique interne. Les orientées de façon circulaire au niveau du col vési
fibres musculaires lisses du trigone comprennent cal sont très clairsemées. En conséquence, en
une couche musculaire externe superficielle et une l'absence d’un sphincter autonome dans cette
couche profonde interne plus étendue. Cette der région, il est peu vraisemblable que la contraction
nière est composée de cellules musculaires, qui sur active du col vésical joue un rôle important dans la
la base de leur histologie, de leur histochimie et de maintenance de la continence des urines. De plus
leur innervation sont identiques à celles du détru la musculature lisse du col vésical est très riche
sor. Ce muscle constitue la portion postéro-infé- ment pourvue de terminaisons nerveuses choliner
rieure du détrusor et pour éviter toute confusion giques para-sympathiques. Leurs contractions
nous le désignons ici sous le terme de muscle peuvent de ce fait servir à raccourcir et à ouvrir le
détrusor trigonal. col vésical pendant la miction.
La couche superficielle interne du trigone est
composée de deux groupements de fibres muscu
laires de diamètre relativement faible qui sont
dépourvus d'acetyl-cholynestérase. Ce muscle tri URÈTHRE
gonal superficiel est relativement mince mais il
s’épaissit au niveau de ses parties supérieures et
latérales. Plus bas ce muscle trigonal superficiel La paroi de l'urèthre est constituée d'une mem
se pousuit à travers le col vésical avec la muscula brane muqueuse interne en continuité avec celle
ture lisse de l'urèthre. Le muscle trigonal superfi du col vésical et d'un revêtement musculaire
ciel ne possède qu'un petit nombre de terminai externe (Fig. 20). Le revêtement musculaire est
sons cholinergiques (para-sympathiques), alors formé par une couche musculaire interne lisse
que les terminaisons noradrénergiques (sympathi importante et par un manchon externe de muscles
ques) sont plus nombreuses. Ces différences ren striés (le rhabdosphincter).
forcent la conception que le muscle trigonal super
ficiel ne fait pas partie du détrusor. Ce muscle
étendu et superficiel ne constitue qu'une très
petite partie de la musculature totale de cette
région et ne comporte sans doute qu’un rôle phy M U S C L E LISSE D E L 'U R È T H R E
siologique réduit dans les mécanismes qui contrô
lent le fonctionnement du col vésical. Cependant il
peut jouer un rôle dans le mécanisme de clôture La couche musculaire lisse de l'urèthre s’étend
des orifices urétéraux pendant la miction et contri sur toute la longueur de l’urèthre; elle est consti
bue sans doute à s'opposer au reflux vésico-urété- tuée d'un groupement assez ténu d'éléments mus
ral. culaires dépourvus d'acétyl-cholincstérase ; elle se
poursuit vers le haut avec la musculature du col
vésical. La plupart des faisceaux musculaires lisses
L E C O L V É S IC A L sont orientés longitudinalement ou obliquement.
Cependant, il existe quelques groupements de
fibres circulaires au niveau de la partie périphéri
Le muscle lisse de cette région est sur le plan que de cette couche musculaire qui s’entremêlent
histologique et histochimique différent de la mus avec les fibres striées constituées par la portion
32 HISTOLOGIE ET INNERVATION A UTONOME
interne du rhabdosphincter. Dans la portion tout à que pendant des périodes prolongées. Le rhabdos
fait distale de l'urèthre, les groupements de fibres phincter est adapté à son rôle physiologique de
musculaires lisses se perdent dans le tissu sous- créer une action tonique sans fatigue et il joue de
cutané entourant l'orifice méatique externe. Tout ce fait un rôle tout spécialement important en
le long de l'urèthre les parois musculaires sont exerçant une action occlusive permettant le main
séparées par de nombreuses fibres collagènes et tien de la continence des urines. Cette force toni
élastiques. En ce qui concerne l'innervation auto que est probablement assistée par des forces élasti
nome, la musculature lisse de l'urèthre ne reçoit ques passives situées dans la paroi uréthrale. Les
que peu de fibres noradrénergiques (sympathi fibres musculaires striées du plancher pelvien
ques). Par contre elle reçoit une riche innervation entourant l'urèthre peuvent apporter leur partici
cholinergique présynaptique (para-sympathique). pation à la clôture de l'urèthre durant des périodes
D'un point de vue fonctionnel, il paraît peu proba qui réclament une augmentation rapide, quoique
ble que la compétence du col vésical et de l'urèthre de courte durée, de la résistance uréthrale (c’est-à-
chez la femme soit le résultat d'une activité muscu dire pendant la toux, l’éternuement, etc.). Cepen
laire lisse en l'absence de sphincter autonome. En dant il est peu vraisemblable que les muscles péri-
fait il apparaît très vraisemblable que l'innervation uréthraux jouent un rôle sphinctérien significatif
cholinergique et l'orientation longitudinale de la au repos.
plupart des fibres musculaires font que pendant la
miction ces dernières se contractent en raccourcis
sant et en ouvrant la lumière uréthrale. Innervation
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
L’évacuation des urines à l’extérieur est assurée ques des centres supérieurs ou par des facteurs
de façon satisfaisante par l'alternance harmo psychogènes.
nieuse de phases de remplissage et de vidange • Ainsi il apparaît d'emblée que la vessie et
adaptées à la vie sociale de l'individu. l'urèthre doivent être considérés comme une unité
Un tel fonctionnement est rendu possible par fonctionnelle.
deux mécanismes : ■ Un grand nombre de lésions du système ner
- un contrôle automatique réflexe mettant en veux central : vasculaires, tumorales, traumati-
jeu la moelle lombo-sacrée et le tronc cérébral, qui ques, infectieuses, métaboliques ou d'autres étio-
jouent un rôle essentiel dans la coordination logies, peuvent altérer le comportement vésico-
vésico-sphinctérienne. Ce contrôle automatique uréthral aussi bien dans sa phase de remplissage
est le seul fonctionnel chez le nouveau-né et dans que dans sa phase de vidange. Même en l’absence
certaines vessies neurologiques secondaires à des de lésions neurologiques patentes, les altérations
lésions centrales ; vasculaires ou séniles des tissus et des centres ner
- un contrôle volontaire qui n'apparaît que veux peuvent expliquer certains troubles de la
secondairement dans la première enfance. Ce con continence ou de la miction chez le vieillard.
trôle par la volonté d ’un système musculaire lisse La compréhension des notions actuellement
constitue un exemple unique. En contrepartie on admises sur le fonctionnement du bas tractus uri
conçoit que le fonctionnement vésico-uréthral naire exige le rappel d'un certain nombre de don
puisse être compromis par des altérations organi nées anatomiques et physiologiques.
ANATOMIE FONCTIONNELLE
La vessie et l'urèthre forment une unité fonc urothélium, qui tend à devenir épidermoïde au
tionnelle assurant la double fonction de stockage niveau du méat uréthral. L'origine embryologique
et d ’évacuation des urines. commune des muqueuses uréthrales et vaginales
Toutes ces structures sont tapissées par une explique peut-être leur même hormono-dépen-
muqueuse : épithélium stratifié transitionnel ou dance.
34 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
LA V E SSIE
Corps de la vessie
(Fig. 21)
La base vésicale
Elle a, au repos, la forme d'un disque horizon F ig . 22 — Le fonctionnement de la base de la vessie lors de la
tal : « base plate » (Fig. 22) de Hutch [5] où les miction (d'après Hutch modifié), a : a u re p o s : u n e a ss ie tte ;
b : c o n tra c tio n d u m u scle trig o n a l ; c : c o n tra c tio n d e to u s le s
différentes couches musculaires, classiquement
é lé m e n ts d e la b a se v é sic a le ; d : p e n d a n t la m ic tio n : u n b o l.
décrites au niveau du détrusor, deviennent mieux
individualisables. Les faisceaux des couches longi
tudinales internes et externes se prolongent vers le Tanagho [1] a proposé d'individualiser dans la
col vésical et l'urèthre. région du trigone un véritable « muscle trigonal »
La couche circulaire moyenne s’épaissit et cons en se basant sur une origine embryologique et une
titue la charpente de cette base vésicale dont le innervation quelque peu différente. En fait, rien
rôle dans la continence paraît mineur, alors qu'il ne distingue fonctionnellement et histologique-
est essentiel dans l'induction et le maintien de la ment cette région du reste de la base. Seul le tri
miction. gone superficiel formant une très mince couche
musculaire adhérente à la muqueuse peut être
considéré comme une émanation de la muscula
ture urétérale.
LE C O L E T L 'U R È T H R E
arrière. Elles dériveraient du sphincter du sinus ayant des coefficients de viscosité et d'élasticité
urogénital comme les muscles ischio- et bulbo- différents. Le taux de collagène varie selon les
caverneux qui forment le diaphragme pelvien régions de la vessie et de l'urèthre ; il est plus
accessoire, (b) Une portion périphérique (portion important dans la base vésicale et dans l'urèthre
péri-uréthrale) nettement distincte de la première. que dans le corps de la vessie, ce qui confère à ces
Elle dériverait de l'appareil caudal comme le rele régions une texture plus compacte, qui réduit leur
veur et l'ischio-coccygien qui forment le dia déformation lors d'une distension.
phragme pelvien principal. Il apparaît hors de
doute que les releveurs en particulier les faisceaux Des propriétés contractiles s'expriment princi
pubo-rectaux jouent un rôle dans la continence palement sous deux formes mécaniquement diffé
uréthro-sphinctérienne. Les données morpho rentes :
cinétiques du colpocystogramme l'objectivent par
— Des contractions toniques de faible ampli
faitement. Le point qui reste obscur est de savoir si
quelques fibres des releveurs viennent cravater tude, mais durables, réalisent un état de tension
permanent : le tonus. Ce tonus représente, comme
l'urèthre pour jouer un rôle sphinctérien spécifi
les propriétés visco-élastiques auxquelles il
que. Certains auteurs ont attribué cette fonction à
s'ajoute, une force de résistance à une déforma
des fibres du faisceau pubo-coccygien.
tion. Mais contrairement à ces dernières il est
modifiable, c'est-à-dire qu'il peut s’adapter dans le
sens d'une augmentation ou d'une diminution.
L'ensemble des forces de résistance est mesuré
D Y N A M I Q U E V É SIC O - comme une « compliance », c'est-à-dire une dis-
S P H I N C T É R IE N N E tensibilité.
— Des contractions phasiques, brèves et de
La double fonction de l'appareil vésico-sphinc- forte amplitude, réalisent une force active capable
térien est de contenir fermement les urines et de de corriger la déformation créée par l'étirement et
les expulser sans l'appoint d'un effort de poussée. de ramener le système à sa longueur initiale. Cela
Etre continent sans être dysurique suppose une implique la contraction simultanée (« en phase »)
évolution en sens inverse des forces exercées par la d'un grand nombre de cellules musculaires pour
vessie et par l'urèthre pendant les phases de rem donner plus de puissance à la réponse mécanique.
plissage et de miction. Ces forces dépendent de Cette activité contractile tonique ou phasique
deux propriétés du tissu musculaire. dépend du système nerveux.. Concernant l'appa
reil vésico-sphinctérien, on peut schématiquement
opposer la musculature vésicale qui reçoit une
Des propriétés bio-mécaniques. — Comme tout
innervation préférentiellement para-sympathique
matériau inerte, la substance musculaire offre une
et la musculature cervico-uréthrale qui reçoit une
résistance passive à un étirement. Cette propriété
triple innervation : sympathique (fibres circulaires
est comparable à celle d'un polymère visco-élasti-
lisses), para-sympathique (fibres longitudinales lis
que dont chaque composant a un comportement
ses) et somatique (sphincter strié).
différent à l’étirement :
Les éléments de neuro-physiologie qui seront
• la composante élastique, assimilée à un res développés plus loin vont permettre de compren
sort, développe, quand on l'étire, une force de dre le rôle des structures musculaires dans la phy
résistance proportionnelle au déplacement, mais siologie vésico-sphinctérienne.
non à sa vitesse d’étirement.
• la composante visqueuse, assimilée à un amor — La phase de remplissage est caractérisée par
tisseur, développe, quand on l'étire, une force de une activité tonique des systèmes sympathique e:
résistance proportionnelle à la vitesse d’étirement, somatique.
mais non au déplacement. • Cette activité s’exprime très faiblement sur le
Lorsqu'on supprime la force de traction, l'élé détrusor dont la distensibilité (« la compliance ■
ment élastique revient à sa position initiale sans dépend pour près de 90 % des propriétés vise -
subir de déformation, alors que l’élément vis élastiques du muscle vésical.
queux conserve la déformation qui lui a été impo • Elle est par contre considérable au niveau d_
sée. col et de l'urèthre dont la tension devient pratiqua
La substance musculaire est formée en propor ment nulle lorsqu’on bloque simultanément le>
tion variable de fibres collagènes et élastiques tonus sympathique et somatique.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 37
— La phase mictionnelle est caractérisée par sions. La richesse en tissu collagène y contribue. A
une décharge para-sympathique dont les consé cet égard il faut remarquer que si la distensibilité
quences sont doubles : (« la compliance ») uréthrale est une qualité sou
• d'abord une inhibition réflexe des tonus sym haitable pour permettre le passage d'un flux
pathiques et somatiques qui aboutit, en général important (ou d'une sonde de gros calibre), elle ne
quelques secondes avant la contraction vésicale. à doit pas être excessive au point d'aboutir à des
un effondrement d e l à tension cervico-uréthrale. déformations qui altèrent le débit ; pendant la mic
• ensuite une contraction phasique des fibres tion l'urèthre doit être suffisamment tonique mais
innervées par le para-sympathique, c’est-à-dire : perméable.
celle du détrusor qui prend une forme globuleuse,
celle de la base qui se transforme en un entonnoir — L'interruption volontaire du jet est le fait
dans lequel convergent les forces engendrées par d'une contraction phasique du sphincter strié dont
la contraction détrusorienne. la première conséquence est d'occlure l'urèthre. A
Cette infundibilisation de la base est un phéno ce stade le col et l'urèthre sont encore ouverts sous
mène essentiel de la miction. Son mécanisme a l'effet de la contraction détrusorienne. L'inhibi
bien été expliqué par Hutch [5] amorcée par la tion réflexe du para-sympathique par le système
contraction des fibres longitudinales, elle est com somatique permet la fermeture progressive de
plétée par celle des fibres circulaires (Fig. 22 et l'urèthre, de bas en haut avec régurgitation dans la
24)\ vessie de l'urine contenue dans l'urèthre proximal
Ainsi canalisée vers la filière triogono-cervico- et retour aux conditions de départ. Cette inhibi
uréthrale, les forces détrusoriennes acquièrent tion réflexe du détrusor est un phénomène essen
une efficacité maximum pour propulser le bol uri tiel car le sphincter strié, comme tout muscle strié,
naire. Encore faut-il que cette filière soit suffisam est fatiguable et ne peut supporter-une contraction
ment résistante pour supporter ces fortes pres vésicale prolongée.
tèmes ortho- et para-sympathiques. Ces inter et descend dans le cordon latéral de la moelle. Il
connexions pourraient être un lieu d’échange et de assure la liaison entre le centre frontal et le moto
réflexes courts autorisant une certaine autonomie neurone périphérique dans la corne antérieure de
fonctionnelle au mécanisme vésico-sphinctérien. la moelle sacrée.
plexe. Il agit sur un site spécifique de la membrane A l'opposé, les terminaisons cholinergiques au
post-synaptique qui le « reconnaît » et qui assure niveau de l'urèthre sont rares et ne concerneraient
la transmission du potentiel d’action. que les fibres longitudinales dont les contractions
L'acétylcholine est le transmetteur de toutes les ouvrent le col et raccourcissent l’urèthre.
fibres pré-ganglionnaires du système végétatif
ainsi que des fibres post-ganglionnaires du para L'innervation sympathique
sympathique : fibres cholinergiques. L'action de
• Elle provient des neurones situés dans le relais
l'acétylcholine entraîne une dépolarisation de la
sympathique de la moelle dorso-lombairc de D11
cellule musculaire : effet muscarinique. La nora-
à L3.
drénaline (ou norépinéphrine) est le transmetteur
• Les synapses se font dans les plexus hypogas-
des fibres post-ganglionnaires sympathiques ou
triques, quelques neurones s'articulent dans les
adrénergiques.
ganglions de la chaîne sympathique paraverté-
- La réponse de la fibre musculaire lisse à la
brale.
noradrénaline dépend du type de récepteur solli • L’innervation adrénergique est très pauvre au
cité : niveau du détrusor et uniquement de type /3 myo-
• La stimulation d'un récepteur « entraîne une relexant.
contraction. • L'innervation adrénergique du col et de
• La stimulation d'un récepteur (3 entraîne une l'urèthre est plus dense et de type mixte alpha pré
relaxation. Au niveau de la transmission ganglion dominant. La stimulation entraîne une élévation
naire, la noradrénaline a un effet inhibiteur. du tonus uréthral.
IN N E R V A T I O N SE N S IT IV E
(Fig. 28)
La sensibilité proprioeeptive comprend des ten- réflexes élaborés dans les centres médullaires et du
sio-récepteurs sensibles à l’étirement situés dans tronc cérébral. C ’est ainsi que fonctionnent la ves
les fascicules musculaires et des récepteurs de ten sie du nouveau né et celle de l’animal décérébré.
sion sensibles au volume, ou volo-récepteurs Depuis les travaux de Barrington [6] au début de
situés dans le collagène. ce siècle, de nombreux réflexes dont été décrits et
Contrairement à ce que l'on pensait il y a une récemment répertoriés par Mahony [7],
vingtaine d’années, les terminaisons sensitives, On peut distinguer des réflexes favorisant la
bien q u’ayant une spécificité fonctionnelle, n'ont continence, d ’autres initiant ou assurant le main
pas de spécificité morphologique : ce sont des ter tien de la miction et un réflexe unique permettant
minaisons libres. l’interruption de la miction induit par la contrac
tion volontaire du plancher pelvien. Bradley [8, 9]
de son côté a décrit quatre circuits interdépen
Les voies de conduction dants et nécessaires à la physiologie vésico-sphinc
térienne.
Elles ne sont pas parfaitement connues. Il sem Les systèmes para-sympathique d ’une part,
ble que la sensibilité proprioeeptive et accessoire ortho-sympathique et somatique d’autre part sont
ment la sensibilité extéroceptive de la vessie et de des systèmes antagonistes. Le premier est impli
l’urèthre gagnent la moelle sacrée par l'intermé qué dans la phase mictionnelle en assurant la con
diaire des nerfs pelviens et des nerfs honteux inter traction détrusorienne ; les seconds interviennent
nes. dans la phase de remplissage en contribuant à la
Les afférences gagnant la moelle lombaire par relaxation détrusorienne et surtout au maintien du
l'intermédiaire des nerfs hypogastriques concerne tonus uréthral.
raient surtout la sensibilité extéroceptive du tri
gone. Pendant la phase de remplissage la pression
Dans la moelle, la voie spino-thalamique serait vésicale reste basse, le tonus uréthral élevé, assu
plus spécifiquement affectée à la sensibilité vési rant ainsi de bonnes conditions de continence.
cale et la voie cordonale postérieure à la sensibilité
uréthrale. — Le système sympathique contribue faible
m ent'à relâcher le détrusor (récepteur /3) dont la
compliance dépend pour 90 % de ses propriétés
bio-mécaniques. Par contre il participe pour 50 %
LE C O N T R Ô L E N E U R O L O G I Q U E D E environ au tonus uréthral (récepteur «). Contrai
LA F O N C T IO N V É SIC O - rement à ce que l'on affirmait autrefois, de nom
S P H IN C T É R I E N N E breux faits tendent à démontrer le rôle du centre
sympathique dorso-iombaire qui est impliqué dans
un réflexe segmentaire empruntant le trajet des
Autant il est facile de concevoir le mécanisme nerfs pelviens pour afférencc et des nerfs hypogas
d’action d ’un arc réflexe élémentaire, autant il est triques pour efférence.
difficile de percer les mécanismes intimes prési
dant à-toutes lçs régulations, ainsi qu’à l’impact de — Le système somatique maintient le tonus du
la vie émotionnelle ou de la volonté sur une unité sphincter strié qui représente également près de
anatomo-physiologique, telle l’unité vésico- 50 % du tonus uréthral total. Il s'agit également
sphinctérienne. Il n ’est pas pas douteux que la d'un réflexe segmentaire né de la stimulation des
subtilité de ce mécanisme soit liée à l’extrême récepteurs de tension du périnée et qui utilise les
richesse associative des neurones intercallaires et nerfs honteux internes pour afférence et efférence.
des voies des centres supérieurs. Il est hautement probable que ces réflexes
Schématiquement on peut distinguer un fonc segmentaires sympatiques et somatiques, qui
tionnement automatique et un contrôle volontaire règlent le tonus vésico-uréthral, sont sous contrôle
ou semi-volontaire. des centres supra-médullaires dont l'influence
inhibitrice est prépondérante.
l'origine d'un réflexe sympathique de relâchement autom atic innervation of the human maie and
du détrusor et d'un réflexe para-sympathique de female bladder neck and proximal urethra. J.
Urol., 1977, 118, 302.
contraction de ce muscle ? C’est dire la complexité
4] de L e v a l J. — C ontribution à l’étude du sphinc
et la fragilité de l’équilibre physiologique qui per
ter strié de l’urèthre. « Thèse ». Acta urol. Belg.,
met d ’induire des potentiels d ’action dans tel cir 1982, 163 p.
cuit plutôt que dans tel autre en fonction des cir 5] H u t c h J.A . — A n to m y and physiology o f the
constances, ou suivant qu’intervient ou non un bladder, trigone, and urethra. B utterw orths, Lon-
ordre en provenance des centres supérieurs. don, 1972. 1 vol.
Ainsi s’expliquent d'une part la vulnérabilité de 6] B a r r i n g t o n F.J.F. — The nervous mechanism
tels mécanismes, d ’autre part la grande variété des of m icturation. Quart. J. Exp. Physiol., 1914, 8,
troubles vésico-sphinctériens non seulement en 33.
fonction de lésions neurologiques patentes, mais 7] M a h o n y D .T ., L a f e r t e R .O ., Bi a i s D .J. —
aussi en fonction des altérations anatomiques, The intégral storage and voiding reflexes : a neu-
infectieuses, hormonales, trophiques ou psychogè rophysiological concept of continence and m ictu
nes que l'on peut observer dans le domaine de la ration. Urology, 1977, 9, 95.
8] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . . S c o t t F.B. — Cys-
gynéco-urologie.
tom etry IV : neurom uscular transmission in the
urinary bladder. Urology, 1975, 6, 52-524.
9] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . , S c o t t F.B. — Cys-
tom etry V : Sensation. Urology, 1975, 6, 654-658.
6
EXPLORATION CLINIQUE
Les pathologies gynécologiques urologiques examiner, de voir si elles sont limpides ou trou
sont suffisamment intriquées pour qu'un examen bles, et de pratiquer une épreuve des trois verrres
gynécologique comprenne toujours un examen cli en cas d'hématurie.
nique de base de l'appareil urinaire. L'examen de la vulve ne saurait se concevoir
L'interrogatoire recherche en premier lieu des sans celui du méat uréthral. Son aspect, sa situa
troubles de la miction qui peuvent traduire un tion seront notés. Le toucher vaginal doit com
retentissement sur le bas appareil : prendre la palpation de l'urèthre, son expression,
- Quel est le nombre de mictions diurnes et noc lorsqu'il y a des brûlures vésicales ou uréthrales.
turnes? S'effectuent-elles facilement? Nécessi- Enfin, le toucher pelvien décèle encore mieux que
tent-elles un effort ? La miction est-elle complète ? la percussion un globe vésical chez la femme. En
Est-elle volontaire ou impérieuse ? Est-elle indo cas de perturbation de la vidange vésicale, on doit
lore? Quel est l’aspect du jet : fin, en arrosoir? pratiquer au moindre doute un examen neurologi
Existe-t-il des fuites urinaires? que n'omettant pas la recherche de la sensibilité
Cette dernière question doit être posée avec in périnéale.
sistance car bien des femmes pensent qu’il est nor Dans un contexte uro-gynécologique, plusieurs
mal de perdre ses urines à un certain âge ; ces fuites, situations peuvent s'observer :
pas toujours signalées, sont parfois dissimulées.
Le haut appareil peut être aussi concerné. Il faut
s'enquérir de l’existence,de coliques néphrétiques, Malades perdant leurs urines
d ’une symptomatologie évoquant un reflux,
d ’antécédents de pyélonéphrite gravidique ou On a trop tendance à rattacher systématique
d’antécédents de lithiase ou d ’hématurie dont on ment à une perte d'urines tout écoulement vul-
précise le type. On recherche la notion d'une vaire abondant. Or, on peut voir des écoulements
tuberculose ancienne, d'une insuffisance rénale ou provoqués par certaines infections ou inflamma
d'une hypertension. tions vulvo-vaginales des écoulements d’origine
De toute façon, même en l’absence de troubles utérine (cervical ou corporéal), des hydrorrhées
urinaires, il est de bonne pratique d ’effectuer un d ’origine tubaire. Après les lympho-colpo-hysté-
examen urologique sommaire et d’accomplir cer rectomies pour cancer, on voit des lymphorrhées
tains gestes, en particulier le palper des fosses lom susceptibles de tromper par leur abondance. En
baires. cas d’hésitation sur la nature urinaire de l'écoule
Lors de la miction qui précède l’examen gynéco ment, le doute peut être facilement levé par une
logique, il est facile de recueillir les urines et de les épreuve au bleu de méthylène. Après administra-
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 47
tion de 5 comprimés de bleu par voie buccale, une Malades ayant des brûlures mictionnelles
demi-heure après, les urines deviennent d'un bleu
intense alors que les autres écoulements restent Les brûlures à la miction traduisent le plus sou
clairs. Les fuites urinaires étant confirmées il faut vent une cystite. C'est évident quand il s’y joint de
en rechercher l'étiologie. la pollakiurie, du ténesme vésical et de la pyurie.
Chez une femme jeune qui se mouille en perma L'examen cyto-bactériologique des urines le
nence depuis sa naissance tout en conservant des confirme. Mais ce dernier peut être normal ; les
mictions, on soupçonne un abouchement ectopi- brûlures à la miction peuvent correspondre alors à
que de l’uretère. A vrai dire, ce diagnostic est sou une cystopathie à urines claires.
vent fait dans l’enfance. Dans certains contextes particuliers, il peut
Les fistules vésico-vaginales entraînent une s'agir de cystite radique, d'envahissement vésical
incontinence sans miction : néanmoins, lorsque la néoplasique, de lithiase, de corps étranger vésical.
fistule est petite, il peut persister une certaine Souvent, dans ces cas, la douleur est plus conti
capacité vésicale qui permet des mictions. nue, elle persiste en dehors des mictions.
La fistule urétéro-vaginale réalise un écoule Les brûlures mictionnelles doivent être bien dis
ment continu avec des mictions conservées, sauf tinguées des brûlures vulvaires, des vulvo-vagini-
lorsque cette fistule est bilatérale. En général, les tes déclenchées par l'écoulement des urines.
circonstances d ’apparition de ces fistules, en post
opératoire, en post-obstétrical ou en cours d'évo
lution d'un cancer pelvien, orientent d'emblée le
diagnostic. Malades urinant souvent
En dehors de ces circonstances étiologiques par
ticulières, il s’agit d'une incontinence urinaire Quand la pollakiurie est le seul trouble, il faut
acquise dont le mécanisme doit être précisé : voir d’abord vérifier la quantité d'urines émise par
page 155. 24 heures. L'augmentation de la fréquence mic-
tionnelle peut être, en effet, la conséquence d’une
polyurie quelle qu'en soit sa cause (diabète sucré,
diabète insipide, potomanie, insuffisance rénale).
Elle peut traduire aussi une réduction de la capa
cité vésicale dans une petite vessie ou être en rela
Malades éprouvant des difficultés à uriner tion avec une compression par une tumeur gyné
cologique de voisinage ou une hystéropexie. Elle
La longueur des mictions, la finesse du jet, la peut résulter aussi d'une stagnation vésicale.
nécessité de forcer pour uriner, l'impression d'une Il existe fréquemment des pollakiuries en rap
vidange incomplète, devraient faire soupçonner la port avec un syndrome uréthral ou des pollajiiu-
dysurie, d’autant que chez ces malades rétention- ries idiopathiques précédées de besoin pressant
nistes s’associent souvent une pollakiurie, des mic par instabilité du détrusor.
tions impérieuses voire même des mictions par Enfin, la pollakiurie se voit entre autres signes
regorgement. Il faut toujours craindre dans ces dans un grand nombre d'affections vésicales mais
cas-là une stagnation avec parfois déjà une disten les signes qui l'accompagnent orientent le diagnos
sion vésicale. Mais les troubles ont pu apparaître tic.
progressivement chez une femme qui, n’a jamais
uriné correctement et ce n’est souvent que l'inter
rogatoire qui retrouve la dysurie ou d'autres signes Malades hématuriques
fonctionnels engendrés par la rétention. La débit-
métrie permet d'objectiver l’anomalie en mesu Le diagnostic d'hématurie n'est pas toujours
rant le débit mais aussi quelquefois d ’en suspecter évident. La distinction avec une uréthrorragie est
le mécanisme d’après la courbe de mictiométrie. souvent difficile. L'erreur peut se faire avec des
Bien que la rétention aiguë d'urine soit rare métrorragies, des rectorragies. Certains médica
chez la femme, elle peut se voir après certaines ments (pyramidon, phénolphtaléïne), certains ali
interventions obstétricales ou gynécologiques, au ments (rhubarbe, betterave rouge), certains corps
cours de tableaux infectieux ou tumoraux du petit chimiques (porphyrine, hémoglobine, pigments
bassin, dans certains troubles de la statique utérine biliaires) peuvent donner une couleur trompeuse.
ou vésicale, dans certaines lésions uréthrales, dans Au moindre doute, demander un examen cyto-
des lésions neurologiques. logique à la recherche d’hématies. C’est la seule
48 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
m anière de faire le diagnostic d'hém aturie micros possibilité d ’une tuberculose doit to ujours être
copique. L ’utilisation de bandelettes n ’a q u ’une présente à l’esprit. Le traitem ent passe par la
valeur d'orientation. recherche de la cause, l'urographie est donc essen
Les caractères de l’hém aturie sont essentiels tielle.
pour en préciser le siège :
- Est-elle douloureuse : elle a toute chance de
Malades éprouvant des douleurs lombaires
provenir du rein si la douleur est lombaire, alors
q u ’une douleur hypogastrique ne signe le plus sou
Elles incriminent volontiers le rein à l'origine de
vent que la distension vésicale,
leur douleur, mais si la douleur a des irradiations
- Est-elle terminale : elle provient sans am bi
descendantes pelviennes dom inantes, les malades
guité du réservoir vésical, alors que si elle est
totale, on ne peut préjuger de son origine. consultent volontiers leur gynécologue.
Si on retrouve la douleur dans l'angle costo-ver-
Si on voit la malade en période hém aturique, ne
tébral avec des signes urologiques associés, le dia
pas m a nq uer de pratiquer une épreuve des trois
gnostic de son origine ne souffre guère de doute.
verres, et de faire une cystoscopie : elle m ontre la
Mais une authentique douleur d'origine rénale
lésion vésicale ou l’éjaculation urétérale san
peut être trom peuse et en imposer pour des tro u
glante. Ne pas négliger le toucher vaginal ; il
bles rachidiens avec lesquels elle peut être asso
retrouve parfois l’envahissement de la cloison
ciée. T oute lésion gynécologique susceptible de
vésico-vaginale et signe l’origine tumorale. L 'exa
retentir sur le rein impose l'urographie intra-vei-
men bactériologique est le premier examen à p ra
neuse, m ême si cette lésion peut expliquer à elle
tiquer lorsque l'on pense que l'hém aturie est p ro
seule les douleurs lombaires.
voquée par une cystite. L 'hém aturie per-mens-
truelle peut être liée à une endom étriose vésicale
ou à une fistule vésico-utérine.
Malades ayant une affection gynécologique
Malades ayant des urines troubles U ne affection gynécologique peut retentir sur le
haut appareil et en tra în er une insuffisance rénale.
Ce retentissement rénal apparu quelquefois à bas
Elles ne doivent pas toujours être considérées
bruit, peut ouvrir la scène clinique et être le mode
com me des pyuriques. Il peut s’agir de pertes
révélateur de la pathologie gynécologique. Il peut
vulvo-vaginales mêlées aux urines, de phosphates
quelquefois ne se manifester que par un syndrome
qui disparaissent par acidification, d'urates qui
infectieux général sans aucun signe de localisation.
fondent par chauffage, exceptionnellement de
chylurie. Trois examens de base com pléteront l'explora
La pyurie la plus authentique ne s’accompagne tion clinique : l'examen cyto-bactériologique des
pas toujours de cystite. Son diagnostic ne saurait urines ( E .C .B .U .) , la créatinémie, l'urographie
se p o rter sans examen cytobactériologique. La intraveineuse (U .I.V .).
E X A M E N C Y T O - B A C T É R I O L O G I Q U E DES U RIN ES
Le recueil des premières urines du matin est - chez les porteurs de sonde urinaire, le prélève
préférable : les urines ne sont pas diluées par des ment se pratique par ponction de la sonde à
ingestions de liquide et la malade n'a pas uriné l'aiguille, après désinfection et sans ouverture du
depuis 5 ou 6 heures. Il peut se pratiquer n éan système de drainage. La collecte des urines accu
moins à n'im porte quelle heure de la journée mais mulées dans la poche est à rejeter ;
au minimum 4 heures après la dernière miction : - enfin, la recherche étiologique d ’une uréthrite
un délai raccourci peut en tra în er une réduction de nécessite un prélèvement uréthral associé au
la bactériurie et de la leucocyturie. U ne dilution recueil d'urines du prem ier jet.
im portante des urines par des boissons abondantes
ou au contraire une stagnation, modifie les résul
tats. Il faut en tenir com pte dans l’interprétation Renseignements utiles à fournir au laboratoire
des chiffres fournis par le laboratoire.
La colonisation microbienne normale des orga Tous les renseignem ents cliniques qui visent à
nes génitaux externes impose une toilette préala faciliter l’exploitation du résultat, intéressent le
ble soigneuse du méat urinaire, de la vulve, des biologiste, surtout si celui-ci n'a pas de contact
grandes et des petites lèvres avec du savon, du direct avec le patient ou le préleveur (examen
Dakin ou un autre antiseptique. Le rinçage doit transmis).
être ab ondant, il se fait à l’eau stérile. Un rinçage Ces inform ations peuvent selon le cas justifier
incorrect peut provoquer des irritations locales ou un contrôle rapide sur un nouveau prélèvem ent,
gêner les cultures si le produit antiseptique est éli une transmission en urgence d'un résultat, une
miné dans les urines. mise en œuvre im m édiate d ’explorations com plé
L’échantillon retenu pour l’analyse est celui du mentaires orientées.
milieu du jet qui est recueilli dans un bocal stérile. Ainsi, le terrain de la patiente ou les circonstan
L ’importance d'un d énom brem ent fiable des ces cliniques peuvent conduire à tester la sensibi
bactéries pour une interprétation correcte du lité à des antibiotiques puissants, à tenter un anti
résultat impose un transport rapide et à défaut de biogram me direct, ou à ty p e r finement une souche
conserver l'échantillon à + 4° centigrade. En isolée. U ne leucocyturie associée à des cultures
effet, de nom breux germes ont la capacité de se stériles, doit faire rechercher le BK à la condition
multiplier rapidem ent dans les urines. Par contre, que celle-ci ne soit pas le reflet de la réaction
le froid n'altère pas leur vitalité. inflammatoire d 'une infection bactérienne stérili
Un bon procédé consiste à ensem encer dès sée par un début de traitement.
l’émission les urines sur des lames gélosées spécia Plusieurs espèces bactériennes peuvent être iso
lement conçues et prêtes à l’emploi. lées chez des porteurs de sonde à dem eure. En
Le recueil d ’urine de milieu de jet présente de d 'autres circonstances, il s’agit de souillures et le
nom breux avantages. Il est bien accepté par les prélèvement doit être refait.
patientes, facilement répété, indolore et ne risque
pas de provoquer une surinfection, mais d'autres
procédés peuvent être utilisés : Examen microscopique
- une ponction sus-pubienne peut se pratiquer
Il se pratique en deux temps. D ’une part l’obser
chez un sujet qui n'a pas uriné depuis au moins
vation en cellule de type Malassez d ’un culot de
4 heures. C ’est une m éthode qui assure un recueil
centrifugation ou de sédimentation des urines
aseptique utile si le prélèvem ent en milieu de jet
est impossible ; pour les éléments cellulaires et minéraux, d ’autre
part la coloration de gram pour les micro-organis
- il faut éviter dans la mesure du possible de mes.
faire un sondage. Il infecte 4 % des m alad es; U n e pyurie ou une hyperleucocyturie sont le
- chez la femme en période d'activité m ens reflet de la réponse inflammatoire des tissus inté
truelle ou ayant des pertes vaginales, il est indis ressés par l'infection. L ’appréciation du caractère
pensable de prévoir la mise en place préalable altéré ou non des polynucléaires ne présente que
d'un tam pon vaginal ; peu d ’intérêt. L ’intégrité des cellules est trop liée
- l'utilisation de poches stériles est réservée aux aux conditions de séjour dans l’urine et surtout
nourrissons, aux incontinents, aux porteurs d'uré- aux modalité de centrifugation et de remise en sus
térostomie. Elles ne doivent être placées que pension du culot.
20 mn au maximum après une toilette locale très L eur mesure peut s’effectuer de manière diffé
soigneuse ; rente :
50 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
- par cham p microscopique : elle est pathologi par le clinicien ou retirées d'un examen antérieur,
que si supérieure à 2 leucocytes, ou encore de l’examen microscopique du prélève
- par millilitres : est pathologique si supérieure ment. Des conditions particulières sont requises
à 20 leucocytes. pour des bactéries déficientes, pour des germes
D 'a utres laboratoires fournissent sim plement envahissants, po u r des anérobies stricts et pour
une appréciation semi-quantitative (rares, quel des levures.
ques, assez nom breux, etc.) suffisante en pratique L 'ensem encem ent sur les milieux de cultures est
courante. réalisé à partir d 'une fraction homogénéisée de
- le débit minute des leucocytes et des hématies l'échantillon urinaire.
selon le protocole d ’Addis H am burger est un test Le d éno m bre m en t des bactéries est apprécié par
plus fin mais qu'il est inutile de coupler à l'examen le nom bre de colonies o btenues en culture, appelé
cyto-bactériologique des urines pour le dépistage U .F .C . (unité formant colonie). La conservation
d 'une infection urinaire. En présence d'une pyu- de la vitalité du germe est donc nécessaire.
rie, le décom pte leucocytaire n'a aucun intérêt. L'observation de bactéries par la coloration de
La présence en grande quantité de cellules grani n'est pas incompatible avec un d én o m b re
épithéliales rénales peut faire évoquer une ment nul lorsque les conditions de culture n ’ont
néphropathie. L'observation de cellules épithélia pas été adaptées.
les vaginales signifie une contamination lors du Les critères d'interprétation du d énom brem ent
recueil et justifie de refaire le prélèvement. des germes, fixés par Kass ne sont valables que si
La présence de cristaux est banale surtout dans les conditions de recueil et de conservation de
les urines concentrées émises le matin. Seuls les l’échantillon sont correctes.
cristaux de cystine font affirmer l’existence d'un - inférieur à 10'' U .F .C . signifie une souillure,
trouble métabolique. - supérieur à 105 U .F .C . avec leucocyturie,
Les cylindres hyalins n ’ont pas de signification l'infection est certaine,
pathologique. Les cylindres hém atiques signent - supérieur à 105 U .F .C . sans leucocyturie,
une atteinte glomérulaire. Les cylindres leucocy l’infection est probable,
taires se rencontrent lors de processus inflamma - entre 103 et 1()4 U .F .C . une souillure est plus
toires du parenchym e rénal. L orsqu ’ils sont granu vraisemblable en l’absence de traitem ent,
leux ou cireux, ils peuvent évoquer respectivement - entre 104 et 105 U .F .C ., l’interprétation est
une atteinte du parenchyme ou une diminution du plus délicate.
débit urinaire. U ne cause infectieuse est alors plus probable si
L 'interprétation des résultats de l’examen la leucocyturie est élevée. Ce, résultat peut avoir
microscopique n'est pas toujours aisée. U ne leu pour origines :
cocyturie associée à des cultures stériles se rencon
- un prélèvement effectué moins de 4 heures
tre lors du traitem ent d'une infection urinaire,
après la dern-ère miction,
d'un e uréthrite, d ’une tuberculose, d 'une néphrite
- une diurèse abondan te,
intersticielle, de la migration d'un calcul, de cysti
- un drainage par sonde avec écoulem ent conti
tes non bactériennes et d'une tum eu r de l'arbre
nue sans stase vésicale,
urinaire ou de son environnem ent.
- un traitem ent anti-infectieux préalable, condi
A l'inverse, d ’authentiques infections urinaires,
tions défavorables de multiplication du germe (pH
sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi
urinaire très bas),
ficative peuvent se rencontrer lors de cystites
- une infection d ébu tante,
banales, souvent débutantes et parfois au cours de
- une infection à P seudom onas : plusieurs ger
certaines pyélonéphrites chroniques. En l'absence
mes accolés ne donnant qu'une seule colonie, le
de signes cliniques, la confirmation par un
n om bre d 'U .F .C . est alors diminué,
deuxième prélèvement est utile.
- une infection par des bactéries qui adhèrent à
la muqueuse vésicale ou qui sont faiblement libé
rées par le parenchym e rénal.
Enfin, l'existence de bactériuries asym ptom ati
Culture et dénombrement des germes ques sans signes inflammatoires n'est pas contes
tée. Mais leur fréquence et leur gravité sont discu
Les conditions de la mise en culture d'un éch an tées. Leur dépistage systématique a été proposé
tillon urinaire sont fixées par le biologiste en fonc chez les sujets à risques (grossesse, im munodépri-
tion de son expérience, des inform ations fournies més, d ia b ète ,...).
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 51
C Y T O L O G IE U R I N A I R E DE D É P IS T A G E
Les frottis ne doivent être pratiqués que sur des Lésions vésicales invasives. — On peut obser
urines limpides. ver :
— des cellules malignes de type transitionnel
avec les critères cytologiques habituels de mali
Méthode de prélèvement gnité,
— des cellules manifestant une inflexion mal-
Il est souhaitable de recueillir les urines du pighicnne d'où le diagnostic différentiel avec :
matin chez un sujet en restriction hydrique depuis • l'épithélioma du col utérin propagé à la vessie,
la veille. Fixer les urines dès l'émission dans une • l'épithélioma de la marge anale,
solution formolée tam po nnée à volumes égaux. • la lithiase rénale peut en tra în er des altérations
Les urines fixées sont filtrées et les cellules se évoquant un cancer,
déposent sur un filtre millipore qui subit ensuite • les cystites interstitielles qui peuvent entra în er
une coloration de Papanicolaou puis un montage une desquam ation de cellules malpighiennes dys-
sur lame. plasiques.
— des cellules manifestant une inflexion glan
dulaire d 'o ù le diagnostic différentiel avec :
Frottis urinaire normal
• tum eur de l'endom ètre propagée à la vessie,
• tum eur de l’ovaire,
Les urines normales contiennent des cellules
• endom étriose,
desquam antes provenant de l'épithélium rénal,
• tuberculose rénale : on peut observer des
urétéral, vésical, uréthral. Il s’agit de cellules
amas de cellules très vacuolisées à nucléole p ro é
urothéliales, parfois bi- ou plurinuclées, de cellu
minent simulant des cellules néoplasiques asso
les cylindriques, de cellules malpighiennes, de cel
ciées à un contexte hém orragique.
lules métaplasiques. En o utre, on observe quel
ques histiocytes, quelques m acrophages et parfois — des cystites glandulaires provoquant la des
des cristaux. quam ation de cellules glandulaires hyperplasi-
ques, mucosécrétantes.
• les infections à cytomégalovirus.
Frottis urinaire pathologique
L ’E X P L O R A T I O N F O N C T IO N N E L L E R É N A L E
Le rein a deux fonctions principales, épuration Certains laboratoires expriment m aintenant les
des déchets azotés sanguins et régulation de l'équi résultats en unités molaires :
libre hydro-électrique. La filtration glomérulaire - soit créatinémie en /xmol/ml (taux normal
et les fonctions tubulaires de réabsorption et de chez la femme : 53 à 88 ^imol/ml),
sécrétion constitutent les deux étapes qui lui p er - créatinurie en m m ol/litre,
m ettent de remplir ce rôle. L'appréciation globale - clearance en m l/seconde.
de la fonction rénale repose sur la connaissance de La valeur normale de la clearance de la créati
la filtration glomérulaire, première étape de l’éla nine est alors de 2 m l/seconde.
boration de l’urine. En prem ière intention et en La filtration glomérulaire varie avec la surface
pratique courante un seul exam en, réalisé à partir corporelle. Dans tous les cas la mesure de la clea
de données sanguines et urinaires simples, permet rance sera systém atiquem ent rapportée à la sur
cette appréciation avec une fidélité suffisante : la face corporelle de référence, soit 1,73 n r chez
clearance de la créatinine endogène. Les épreuves l’adulte. La filtration glomérulaire varie égale
plus complètes perm ettan t d'explorer l'étape ulté ment avec l'âge. Même en l'absence de troubles
rieure des fonctions tubulaires, relèvent, quant à rénaux, une réduction m odérée du taux de filtra
elles, de services spécialisés et ne présentent pas tion existe chez les sujets âgés.
d'intérêt dans le cadre d'explorations pré- et post La fiabilité de la clearance de la créatinine est
o pératoires en chirurgie gynécologique. liée au taux sanguin de créatinine rem arqu able
La clearance rénale d 'une substance est définie ment fixe pour un individu donné. La créatinine
par le nom bre de ml de plasma com plètem ent est un produit de catabolisme musculaire. La créa
épuré de cette substance en l’unité de temps. Cette tinémie est indépendante du volume de la diurèse
définition est représentée par le rapport suivant : et du régime alimentaire.
A u cours de l'insuffisance rénale la créatinémie
s’élève et la clearance de la créatinine s'abaisse.
C = k ü ^ Un taux de créatinémie supérieure à 20 mg/litre
P évoque une altération de la fonction rénale d'au
moins 50 %.
U est la concentration urinaire de la substance expri La clearance rénale globale est la somme de
mée en mg/litre. clearance des deux reins. A près néphrectomie la
V est le débit urinaire exprimé en ml/mn.
clearance de la créatinine est abaissée pro portion
P est la concentration plasmatique de cette substance
nellement à la fraction de parenchyme rénal fonc
exprimée en mg/litre.
tionnel soustrait. Toutefois, cette clearance tend à
retrouver une valeur normale au fur et à mesure
Le calcul de la clearance de la créatinine néces
que se développe l'hypertrophie compensatrice du
site donc le recueil strict des urines de 24 heures rein restant.
pour établir le débit urinaire, le dosage de la créa La clearance de la créatinine doit être préférée à
tinine à partir d'un échantillon de ce recueil, le la clearance de l'urée sanguine dans l'évaluation
dosage de la créatinémie à partir d'une prise de de la fonction rénale. L 'urée sanguine, term e
sang effectuée à la fin de la période de recueil des ultime du catabolisme azoté varie, dans certaines
urines. limites, en fonction des apports alimentaires et du
volume de la diurèse, du catabolisme protidique
Les résultats sont exprim és de façon habituelle
endogène. Ces variations sont autant de causes
en unités de masses :
d'erreurs dans l’interprétation de la clearance de
- créatinémie en m g/litre (taux normal chez la cette substance. Toutefois, l'élévation im portante
femm e : 6 à 10 m g/litre, du taux d 'uré e sanguine reste une conséquence
- créatinurie en m g/litre, inéluctable de l'insuffisance rénale et la surveil
- clearance en m l/m n. lance des taux d ’urée sanguins et urinaires sont
La valeur normale de la clearance de la créati nécessaires pour établir le régime protidique de
nine est de 100 m l/m n ± 20. l'insuffisant rénal.
54 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
CYSTO-URÉTHROSCOPIE
La cysto-uréthroscopie fournit des renseigne a bondance em pêche souvent de voir les deux orifi
ments irremplaçables sur le bas-appareil, com plé ces urétéraux.
tant les données de l'examen clinique et de l'exa
men radiographique. Elle d onne, en effet, une
image précise de l'intérieur du canal uréthral et du Cystoscopie
réservoir vésical. Elle perm et de m esurer la capa
cité vésicale et un éventuel résidu. O n utilise des endoscopes à lumière froide qui
Le risque de l’examen est de provoquer une c om prennent :
infection, quelles que soient les précautions - une gaine dans laquelle se glisse un mandrin.
d ’asepsie que l’on ait pu prendre. 11 existe en effet En cystoscopie exploratrice on utilise en général
des germes dans la partie initiale de l'urèthre que un calibre n° 16 CH. La gaine est munie d ’un robi
le cystoscope peut faire p énétrer dans la vessie. net sur lequel se branche le liquide de lavage,
C ette infection peut être dram atique chez un dis - dans la gaine pénètre l'optique sur laquelle se
tendu à urines claires, circonstance relativement branche le conducteur de lumière froide. Il existe
rare chez la femme. Chez la femme, il n'y a prati plusieurs types d'op tique, selon l'angle et l'orien
quem ent pas de contre-indications en dehors des tation du champ. La plus utilisée est l'optique
uréthrites et des cystites où sa pratique est en foroblique de 70".
outre très douloureuse. Lorsque l’examen n'est Un système o p éra teu r nécessite une gaine de
pas urgent, il vaut mieux le différer si la malade a plus fort calibre (22 CH ou plus). On peut ainsi
ses règles ou une infection vaginale. La prise introduire une sonde urétérale p ar une filière
d'antibiotiques encadrant l'examen ne se justife indépendante. Une molette perm et de guider la
que lorsque les urines sont infectées. sonde en direction du méat urétéral et de la m on
Le retentissement fréquent de la pathologie
ter.
gynécologique sur le bas appareil justifie l'utilisa Les urétéro-pyélographies rétrogrades s'effec
tion routinère de la cystoscopie en gynécologie. tuent avec une gaine de calibre 22 à 24 CH en utili
Les indications principales sont les suivantes : sant des sondes bouchon de Chevassu dont l'extré
- l'incontinence urinaire. mité renflée s'adapte au méat urétéral.
- le bilan d'extension d'un cancer, en particulier
du col utérin.
- les algies pelviennes accom pagnées de symp Technique de l'examen
tômes urinaires,
- les saignements dont l'origine gynécologique Il est exceptionnel que l'on ait recours à l’anes-
n ’est pas prouvée en particulier au m om ent de la thésie générale ou péridurale chez la femme, sauf
ménopause. en cas de cystalgies, de cystite, de petite vessie
Les lésions traum atiques présumées de la vessie intolérante, ou pour pratiquer une biopsie.
ou des uretères' en pratique gynécologique ou obs La malade doit d ’abord évacuer sa vessie. Si une
tétricale. débitm étrie est nécessaire, il faut la pratiquer à ce
- les fistules urogénitales, m om ent là. L'aspect des urines est noté : en pré
- la ménourie, sence d'urines purulentes, il est préférable de dif
- et d une façon générale, chaque fois q u ’une férer l'examen.
pathologie endovésicale est soupçonnée. La malade mise en position gynécologique, fait
En cas d ’hém aturie, la cystoscopie sera effec l'objet d 'une toilette vulvaire soigneuse. En cas de
tuée sans délai. Toutefois, si l’hém aturie est term i sténose m éatique, on peut être am ené à faire une
nale et s’accompagne de pollakiurie et de brûlures dilatation ou une méatotom ie.
mictionnelles, une cystite est vraisemblablement Q u an d le cystoscope est en place, on retire le
en cause ; il vaut mieux retarder l’examen. mandrin. S'il y a un résidu, des urines s'écoulent,
Si l'hém aturie est totale et isolée avec un cliché on en mesure le volume en les recueillant dans un
de l’appareil urinaire sans préparation normal, il récipient stérile pour un examen cyto-bactériologi-
est préférable de la pratiquer en sachant que son que éventuel. On lave ensuite la vessie avec du
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 55
sérum physiologique puis on introduit l'optique et En cours de remplissage, les aspects constatés
on remplit le réservoir pour obtenir une bonne peuvent se modifier : l'apparition d'une hém aturie
réplétion vésicale. en nappes est assez suggestive de cystite intersti
tielle. A la fin de l'examen, on évacue la vessie en
A près avoir branché la lumière, on explore la
retirant l'optique du mandrin, et on note la ca pa
totalité de la cavité vésicale. Le repérage des
cité qui. norm alem ent, est de 200 à 300 cc environ.
lésions se fait selon le quadrant horaire. On exa
mine successivement les faces latérales, postérieu
res et supérieures de la calotte (où se trouve une
Uréthroscopie
bulle d'air). Elles sont souples. La face postérieure
est souvent déprim ée par la saillie de l'utérus.
L'uréthroscopie se pratique à l’aide d ’une opti
Elles sont tapissées par une muqueuse mince,
que directe sous perfusion perm anente. Il faut
ja u ne rosée, à la surface de laquelle courent de
noter les points suivants :
petits vaisseaux. U n e trabéculation fine traduit
l'em preinte de faisceaux musculaires et corres - l'aspect de la jonction uréthro-vésicale qui
pond souvent à une vessie hyperactive. Des m odi doit apparaître sous forme d'une crête aiguë,
fications plus nettes avec présence de saccules ou - la présence ou l’absence de replis pseudo-poly-
de diverticules entre les colonnes musculaires sont poïdes au niveau de la jonction uréthro-vésicale,
la traduction de troubles de l’évacuation vésicale. témoin d'un état infectieux,
Le col se voit en retirant l'endoscope, sous la - l'état de l'urothélium qui ne doit pas être
forme d'un relief en croissant de coloration nette rouge ou hypervascularisé,
ment plus rouge que le reste de la muqueuse dont - la présence de points jaunes traduit une infec
le versant supérieur est saillant, mais dont le ver tion glandulaire,
sant postérieur se poursuit en pente douce vers le - l'épaisseur de l'urothélium. En cas de troubles
trigone. trophiques, il est mince et les vaisseaux sous-
Le trigone est bordé, en arrière par la barre urothéliaux peuvent être nettem ent visibles,
inter-urétérale, aux extrémités de laquelle on - on peut parfois apercevoir l’orifice d'un diver-
aperçoit les orifices urétéraux à 4 heures et à ticule uréthral,
8 heures. Sa muqueuse est lisse et plus rosée que - si la malade n'est pas anesthésiée, les modifi
celle de la calotte. Les capillaires y sont plus n o m cations m orphologiques de la jonction uréthro-
breux. Chez la femme m énopausée, la muqueuse vésicale à la toux et à la contraction du plancher
est plus pâle. Les orifices urétéraux ont générale pelvien peuvent fournir une inform ation sur l’état
ment l'allure d ’une fente, par laquelle se produit sphinctérien : chez la femme normale, la jonction
l’éjaculation. Un orifice arrondi, immobile est uréthro-vésicale doit d em eu rer fermée lors des à-
anormal et peut être l’indice d'un reflux vésico- coups de pression intra-abdominale, et toute co n
urétéral. Ces repères perm ettent de localiser les traction du plancher pelvien doit la surélever et
lésions vésicales éventuelles. l'occlure.
E X P L O R A T IO N S R A D I O L O G I Q U E S
l'arbre urinaire ; il précise les différents repères corticales rénales où il est filtré par les glomérules
rétro-péritonéaux (contours des psoas, graisse (10e à 30e seconde). Si l'opacifiant est injecté rapi
pro-péritonéale des flancs) ; il décèle enfin les dem ent en quantité suffisante, un cliché réalisé
masses et les calcifications pelviennes, souvent dans ces temps m ontre une « néphrographie corti
d'origine gynécologique (Fig. 29). cale », visualisant parfaitem ent le cortex et les
Dans certains cas, des coupes tom ographiques colonnes de Bertin, opacifiés, alors que la m édul
rénales sont effectuées. Elles perm ettent de m esu laire ne l'est pas encore (Fig. 30).
rer les reins, de localiser avec précision certaines Le produit progresse ensuite dans les tubules
calcifications, et parfois d'apprécier l'épaisseur du rénaux et parvient à la 3 e minute dans les petits
parenchym e rénal. calices. Un cliché pratiqué dans la 2 e minute réa
lise une « néphrographie cortico-médullaire »,
objectivant le parenchyme rénal fonctionnel
autour d e ’ la clarté graisseuse et liquidienne du
sinus rénal (Fig. 31).
U R O G R A P H IE IN T R A V E IN E U S E
Les petits calices doivent ap paraître en même
temps, au cours de la 3 e minute.
L’opacification des javités pyélo-calicielles se
L'injection d'un produit de contraste iodé à éli
fait passivement alors que le produit de contraste
mination exclusivement rénale perm et une étude
progresse dans les uretères de façon péristaltique.
morphologique de l’ensemble du tractus urinaire.
La vessie com m ence à apparaître dès la 5 e ou la
A près injection, le produit de contraste diffuse
10e minute, la réplétion étant obtenue après un
dans l'organisme, en particulier dans les artères
tem ps extrêm em ent variable.
Enfin, l'urèthre peut être exploré en cours de
miction ; mais parfois, le contraste obtenu est
insuffisant.
F i g . 29 — A.U.S. P. : Les deux reins sont visibles, ainsi que Fie;. 30 — Néphrographie corticale.
les psoas. A l'étage pelvien, volumineuse masse calcifiée sus-
vésicale : fibrome utérin.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 57
Anatomie radiologique
logique. Sa position perm et de distinguer des bas proche de l'horizontale. Parfois on observe sur un
sinets intra-sinusaux, étroits et horizontaux, et des cliché l’éjaculation urétérale, com me une image
bassinets extra-rénaux, plus larges et verticaux linéraire o paqu e dans le prolongem ent du segment
(Fig. 32). intra-vésical. Celle-ci ne doit pas être confondue
avec un abouchem ent ectopique.
L 'u re tè re . — Il com prend quatre portions : La progression de l'urine opacifiée se fait dans
- Le segment lombaire est souvent un peu obli l'uretère de façon péristaltique : il est donc normal
que en bas et en-dedans, en fait de trajet très de ne pas le voir en entier sur chaque radiogra
variable selon la morphologie du psoas. Ainsi, il phie. Par conséquent, l'exploration devra co m p o r
peut se projeter, sur des clichés de face, en dehors ter un nom bre suffisant de clichés, afin de visuali
des apophyses transverses, sur celles-ci, ou même ser la totalité du conduit (Fig. 33).
sur les pédicules lombaires, sans être pathologi Le calibre urétéral est très variable, selon la pro
que. gression de l'onde péristaltique bien sûr. mais
- Le segment iliaque correspond au détroit aussi selon ses rapports avec les organes voisins. Il
supérieur, région ou l’uretère croise les gros vais peut en outre présenter des rétrécissements par
seaux. En principe incurvé à concavité externe, em preintes vasculaires : il s'agit de plages transpa
son trajet est souvent sinueux et moulé sur les axes rentes obliques, interrom pant l'opacifiant iodé, se
vasculaires. raccordant à angles aigus avec la paroi urétérale.
- Le segment pelvien décrit une courbe à conca Ces em preintes ont la caractéristique d 'être varia
vité supéro-interne, et sa partie inférieure, intra- bles avec le péristaltisme, de dim inuer ou dispa
ligamentaire est mal explorée par les incidences de raître sous compression. Les plus classiques sont
face, du fait de son obliquité. Des clichés de 3/4 celles déterm inées par les vaisseaux iliaques (à
visualisent beaucoup mieux cette portion. droite et à gauche), la veine ovarienne (à droite)
- Le segment terminal est intra-vésical : il (Fig. 34). Les autres peuvent traduire le dévelop
mesure environ 1,5 cm. présente un aspect effilé. pem ent d'une circulation collatérale artérielle e t/
O P A C IF IC A T IO N S D IR E C T E S D E LA
V O IE E X C R É T R IC E
incite à garder les patients une jo u rn ée , comme Indications. — Ce sont essentiellement les a n o
après toute exploration radiologique invasive. malies de la voie excrétrice,-en particulier les obs
Enfin la pyélographie antérograde constitue le tructions urétérales, lorsque le bilan urographique
geste initial de la néphrostom ie per-cutanée qui n'est pas suffisamment significiatif.
perm et un drainage transitoire des cavités rénales. Le choix entre les deux techniques semble
C ette technique est décrite ailleurs. devoir être fait non pas sur les caractères de la sté
nose, mais plutôt en fonction de l'importance de la
U rétéropyélographie rétro g rad e. — L ’urétéro- stase et des possibilités thérapeutiques que l'on
pyélographie rétrograde a le mérite, outre l'explo prévoit.
ration de la vessie, d’être facilement bilatérale, et Ainsi la pyélographie antérograde sera préférée
d ’être réalisable m ême s’il n ’existe pas de disten si l'obstacle est sévère et si l'on envisage la réalisa
sion de l’arbre urinaire. Peu agressive chez la tion d ’une néphrostom ie per-cutanée transitoire
femme, elle présente un risque infectieux im por dans l'attente d'un geste chirurgical curatif ou pal
tant, en particulier s’il existe une stase urinaire. liatif. Par contre l'urétéropyélographie rétrograde
Ceci incite à la réaliser quasi exclusivement en p ré garde tout son intérêt dans les lésions peu obstruc-
opératoire immédiat, q u ’il s'agisse d'un geste chi tives de l’arbre urinaire.
rurgical ou d ’un montée de sonde. Des échecs sont
possibles, par impossibilité de cathétériser les ori
fices urétéraux. D ans tous les cas, quelques pré O P A C IF IC A T IO N S V A S C U L A IR E S
cautions sont indispensables : ne pas introduire de
bulle d ’air ; injecter lentem ent peu de produit au
début, quitte à réaliser d'autres clichés après ré Il existe m aintenant deux type d ’artériographies
injection ; term iner systém atiquem ent par un cli rénales, selon la qualité des renseignem ents
ché d ’évacuation (Fig. 39). dem andés :
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 63
T O M O D E N SIT O M É T R IE
Technique du colpocystogramme
A l’aide d ’un tam pon m onté on refoule l’élé - Lors de la position I du colpocystogramme qui
ment de prolapsus en cause, tout en dem and ant à met en tension l’am arrage antérieur élastique et
la patiente de pousser com m e au deuxième cliché. mobile du faisceau élévateur des releveurs, se des
Le troisième cliché ne sera pas présent sur le sinent trois caps viscéraux d'avant en arrière : cap
décalque mais figurera au com pte-rendu de l'exa uréthro-vésical, cap vaginal, cap anal.
men. A l'effort de poussée ne persiste que le cap anal,
les deux premiers étant uniquem ent fonctionnels.
- Enfin il est à noter que dans les conditions
Etude analytique du colpocystogramme et son physiologiques, l'utérus norm alem ent antéversé-
interprétation - critères de normalité selon l'âge fléchi vient b uter à l'effort de poussée abdom inale,
et la parité - notion de combiné viscéral au-dessus du cap anal, contre la butée coccygo-
raphélicnne, ce qui em pêche le col utérin de
E troitem en t solidaires dans leur déplacem ent, s'allonger. Il est certain que ces critères de n o r m a
vessie, col utérin, moitié supérieure du vagin et lité sont à être modifés com pte tenu de l'âge (tro-
am poule rectale constituent un véritable « com phicité des tissus différents) et de la parité des
biné viscéral » (Fig. 46). patientes.
Col utérin et col vésical évoluent sensiblement à
la m ême distance et à la m ême hauteur, le premier
B IB L IO G R A P H IE
en arrière et le second en avant du cap anal.
Le vagin et le col utérin, enchâssés dans le dôme
vaginal, restent plaqués contre le bord antérieur [1] B f t h o u x A . , B o r y S. — Les m écanism es sta ti
de l’image rectale. De ce fait la morphologie du ques viscéraux pelviens chez la fem m e à la
cul-de-sac de Douglas reste inchangée lors de lum ière de l’e x p lo ra tio n fonctionnelle du d isp o si
l'effort de poussée. L ’urèthre évolue parallèle tif en position d e b o u t. C om m . Soc. A nal., Paris,
16.01.1961, A nn. Chir., 1962, 16,887-916.
ment à la moitié inférieure du vagin.
12) Z a f i r o p u l o - A c o l e t M. — A p ro p o s de la te c h
n iq u e, de la lectu re et des indications du C o lp o
c ystogram m e. Thèse. Paris, 1977.
E X P L O R A T IO N R É N A L E ISO T O PIO U E
IN V I V O
Dans tous les cas, le traceur est injecté par voie sance de la radioactivité sanguine (par exemple sur
intraveineuse et les examens sont aisés et indolo la région péricordiale) p erm etten t d ’étudier :
res. - la clairance plasmatique de l’hippuran (ortho-
iodo-hippurate de sodium) m arqué à l’iode 131
(traceur d'une demi-vie de 8 jours ém ettant des
Méthodes basées sur l'élimination tubulaire photons y de 364 keV) qui mesure la clairance
des traceurs tubulaire et, en fait, le flux,
- la clairance plasmatique du D T P A m arqué au
Certaines molécules m arquées se fixent sur les technetium 99m. dont l’élimination, purem ent glo
cellules saines des tubules rénaux avec une stabi mérulaire, est très semblable à celle de l'inuline,
lité qui perm et : référence classique.
- une étude morphologique : c’est la scintigra-
phie classique, E tu d es rénales séparées :
- mais aussi des mesures quantitatives de fixa - morphologiques (scintigraphie séquentielle),
tion. - et surtout fonctionnelles.
Les traceurs sont, ici encore :
La scintigraphie classique utilise surtout le
D M SA (acide 2-3 - dim ercaptosuccinique) m arqué - l'hippuran m arqué à 13,I, à la dose de 3 fxC i/
au 99 m Te (technetium 99m), élément d'une demi- kg de poids corporel ; il est partiellement filtré (10
vie de 6 heures qui ém et des photons y de à 20 % ) par les glomérules, mais surtout sécrété
140 keV. L ’examen est réalisé 1 h 30 après l’injec par les tubules,
tion au moyen d ’une caméra à scintillation. - le D T P A m arqué au 99m Te, à la dose de 0,15
Mais la profondeur des reins, surtout pour les m C i/k g , qui est uniquem ent filtré par les glom éru
pôles supérieurs, et la résolution médiocre de la les.
détection peuvent limiter la précision de l’étude
morphologique.
Aussi, à l’exception du rein en fer à cheval, très E xam en :
bien visualisé par cette m éthode, les indications L ’examen est réalisé :
sont surtout tirées des contre-indications ou des - soit avec des sondes détectrices externes sépa
échecs de l’urographie intraveineuse et de l’a rté rées pour les deux reins, dans la technique classi
riographie. que du néphrogram m e,
Soulignons toutefois l'intérêt de la scintigraphie - soit actuellement de préférence à la cam éra à
séquentielle qui sera évoquée plus loin. scintillation avec acquisition et stockage en
La mesure de la fixation parenchymateuse d'un continu des inform ations de la totalité de l’examen
autre traceur, le mercure 197, peut donner une (20 mn) dans un ordinateur couplé à la caméra.
appréciation quantitative de la valeur fonction L ’examen se fait en incidence postérieure (le
nelle des reins. patient assis ou couché) après hydratation correcte
pour éviter une stase pyélocalicielle du traceur.
Méthodes basées sur l'élimination rapide O n réalise ainsi les examens suivants :
d'un traceur - scintigraphie séquentielle,
- et, en choisissant soigneusement les zones
Elles perm ettent : d ’intérêt :
• néphrogram m e tubulaire à l’hippuran (normal
- les unes des mesures de clairances globales, ou corrigé)
- les autres une étude séparée des reins. • néphrogram m e glomérulaire au D T P A , qui
C lairances globales : perm et une mesure absolue des clairances glomé-
La clairance rénale d 'une substance d onnée est rulaires séparées.
représentée par le volume de plasma totalement Scintigraphie séquentielle.
épuré de cette substance par les reins pendant
l’unité de temps. Les images sont prises à des temps déterm inés
La facilité des mesures quantitatives isotopiques particulièrem ent intéressants :
sur les échantillons de sang ou d ’urine et la possi - phase de première circulation (les 30 prem iè
bilité de suivre par détection externe la décrois res secondes après l’injection),
68 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
- phase de captation ou de concentration (de la - sur une dispersion des temps de transit,
l rc minute à la 3e minute), - sur un allongement du temps de renouvelle
- phase de drainage (où coexistent la captation ment pyélocaliciel (obstacle sur les voies excrétri
et l’élimination par les voies urinaires), de la ces, si la diurèse est suffisante).
3e minute à la 20e minute.
O n voit l’intérêt de cette m éthode, qui perm et Néphrogramme corrigé
une étude dynam ique de ces trois phases, et parti C'est le n éphrogram m e standard dont on sous
culièrement de la première. trait une estimation du bruit de fond vasculaire
correspondant aux tissus non rénaux inévitable
Néphrogramme standard
ment inclus dans la zone d'intérêt rénale ; la pente
Il est le prolongem ent de l'étude séquentielle du segment II du néphrogram m e corrigé ne
précédente réalisée avec l'hippuran 1?II (il s'agit dépend plus que de la capacité d'épuration rénale,
donc d ’un néphrogram m e tubulaire). L 'ordinateur et le rapport des pentes des deux reins indique leur
perm e t d'étud ier en fonction du temps l'activité participation relative. On peut com pléter ainsi les
des zones « d'intérêt » dessinées sur une image de estimations quantitatives données par la m éthode
la phase de captation autour de chacun des reins, de mesure de la clairance de l'hippuran m ention
de l'aire cardiaque et de l'aire vésicale (Fig. 47). née ci-dessus.
Les courbes rénales constituent le n éphro
gram m e (ou rénogram m e) qui com porte trois Néphrogramme glomérulaire (Fig. 48)
segments correspondant aux trois phases déjà La m éthode est semblable, mais on utilise le
explicitées : D T P A 99mTc qui est uniquem ent filtré par les glo-
I : invasion vasculaire (0 - 30 s) mérules ; la morphologie générale des courbes est
II : captation (1 - 30 mn) du même type, mais l'intérêt de cet examen est
III : drainage (3 - 20 mn) surtout de perm ettre une mesure de la fonction
L'intérêt de cet exam en, étude dynam ique fonc glomérulaire séparée absolue :
tionnelle type, est évident ; il apporte de n o m Par définition, si Cl désigne la clairance rénale,
breux renseignem ents semi-quantitatifs, dR l'activité extraite par le rein pendant le temps
- sur la captation rénale, dt : et c(t) la concentration plasmatique du tra
- sur un ralentissement du temps de transit ceur, on a, à l’instant t :
intra-rénal,
^ = Cl.c(t)
dt
d R est connu à partir du segment II du n ép h ro concernant le pelvis dans les dix premiers jours du
gram m e (la soustraction du bruit de fond vascu cycle, chez les femm es susceptibles de grossesse.
laire ne paraît pas justifiée, le taux d ’extraction En fait, ceci est souvent difficile du fait de
plasmatique étant relativement faible) mais il faut l'urgence fréquente des examens, ainsi que des
tenir com pte de la profond eur des reins ; c(t) est irrégularités menstruelles, qui font réaliser secon
calculé à partir de la courbe de détection externe dairem ent q u ’un fœtus a été irradié alors que la
en regard de l’aire cardiaque et d'un prélèvement grossesse n'était pas connue.
sanguin fait à la 20e minute. En pratique, on peut se trouver dans deux situa
L ’ordinateur perm et une exécution rapide et tion différentes :
sûre de ces calculs.
- La grossesse est connue. Si l’abstention n'est
pas possible, l’examen sera réalisé dans des condi
Indications. — Les indications de l’exploration
tions techniques précises, visant à limiter l’irradia
fonctionnelle séparée sont celle de la scintigra
tion au maximum. D e plus, les param ètres g éom é
phie, mais aussi :
triques et physiques de l’exploration seront soi
- de rechercher une néphropathie vaculaire uni gneusem ent notés, afin de pouvoir, le cas échéant
latérale, la reconstituer pour dosimétrie.
- en cas de lésion unilatérale, de préciser O n doit savoir par ailleurs, que le risque fœtal
l’am pleur de la lésion, et l’état du rein contro-laté- est maximum pend ant les six premières semaines
ral, de grossesse (notam m ent les quinze premiers
- en cas de lésions bilatérales, de préciser jours), un peu m oindre entre la sixième et la d o u
l’am p leur et la prédom inance des lésions, zième semaine, et très limité ensuite. Ceci peut
- en pathologie chirurgicale urologique, de gui am ener à retard er un examen utile, mais non
der ainsi le choix entre exérèse et intervention urgent.
conservatrice devant :
• une m a lfo rm a tio n : syndrome de jonction, - La grossesse n ’était pas connue. Il n'est pas
m éga-uretère, reflux vésico-urétéral, possible de fournir une abaque des doses absor
• un petit rein, bées par le fœtus lors d'un examen radiographi-
• une hypoplasie segmentaire, que, du fait de l'extrême diversité des conditions
• une lithiase rénale ou urétérale. techniques, faisant varier ces doses de 1 à 10 par
cliché.
- et de p erm ettre la surveillance : O n peut par contre d on ner des ordres de gran
• après intervention conservatrice, deurs, à confronter à la dose doublante chez
• ou après transplantation. l'em bryon, qui est évaluée entre 30 et 50 Rad (300
à 500 mGy).
O n considère que les doses absorbées à mi-
C O N C L U SIO N
épaisseur (position théorique de l'embryon au
centre du pelvis) sont les suivantes :
Il faut insister :
- clichés concernant l'abdom en supérieur, dont
- sur la dosim étrie de ces examens qui est la limite inférieure reste au-dessus de l’utérus :
rem arquablem ent faible en regard de celle des dose inférieure à 0,1 Rad, voisine de l'irradiation
examens radiologiques, naturelle annuelle,
- sur l’intérêt d ’une étude fonctionnelle séparée - examens concernant directem ent le pelvis, à
des deux reins, non traum atisante et renouvelable. faible dose (quelques clichés osseux, une urogra
phie, un scanner, sans radioscopie) : dose aux
environs de 1 Rad,
IN V E S T IG A T IO N S R A D IO L O G IQ U E S - examens concernant le pelvis, mais à dose éle
EN C O U RS DE GRO SSESSE ET EN vée, avec scopie de plusieurs minutes (hystérogra-
phie, lavement baryté, cystographie avec clichés
S I T U A T I O N D ’I N S U F F I S A N C E R É N A L E
mictionnels répétés...) : la dose peut se rapprocher
de 10 Rad, en particulier si plusieurs de ces exa
mens ont été réalisés de façon rapprochée.
Grossesse
O n peut ado pter la conduite suivante :
La possibilité d ’irradiation d ’un fœtus devrait - En-dessous de 1 Rad, le risque m utagène est
faire pratiquer tous les examens radiologiques tellement négligeable que l'avortem ent n ’est
70 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
jamais indiqué, m ême si l’em bryon est âgé de aura auparavant éliminé une dysglobulinémie ou
moins de six semaines. un diabète.
- E ntre 1 Rad et 5 Rad, il n ’y a pas pour la plu - S'ils objectivent des reins de petite taille, il
part des auteurs d'indication d ’avortem ent. Pour s’agit de la décompensation d 'un e néphropathie
certains, cependant, si l’irradiation excède 2 Rad, préexistants.
dans les huit premières semaines, l’interruption de - Enfin, s'ils découvrent une dilatation pyélo-
grossesse doit être discutée. calicielle, quelle que soit la taille des reins, on pra
- A u-delà de 5 R ad pour les uns, 10 Rad pour tiquera une pyélographie antérograde. Celle-ci
les autres, l'avortem ent est souhaitable. C e p e n précisera la nature de l’obstacle., fera modifier le
dant si l’irradiation a eu lieu après la 12e semaine, traitement médical et perm ettra la mise en place
on peut si la femme le désire vivement, garder d ’un drainage des urines. C ette m éthode semble
l'enfant. Il faudra alors lui conseiller de se faire préférable à l'urétéropyélographie rétrograde,
suivre par un service spécialisé dans la surveillance dans ce contexte de stase urinaire. Toutefois, si
des grossesses à risque. cette dernière est effectuée, elle devra toujours
D ans tous les cas, l'irradiation directe d'un être suivie d ’un drainage des urines, soit par sonde
em bryon doit faire pratiquer une dosimétrie. Il en do-uréthrale, soit par néphrostom ie percuta
faut alors s’adresser aux radio-physiciens des née.
grands centre de radiothérapie qui possèdent les - Insuffisance rénale chronique. Le choix des
fantôm es et les appareils de mesure adéquats. techniques dépend de la sévérité de l’atteinte
rénale. C epen d a n t, on discute toujours l'indica
tion de l'urographie intraveineuse, qui apporte des
renseignem ents de moins bonne qualité, au prix
Insuffisance rénale d ’un risque d'aggravation de la fonction rénale et
d ’accident de toxicité à l’iode.
— Insuffisance rénale aiguë. L ’arbre urinaire Si la créatinémie est inférieure à 400 micromo
sans préparation et l’échographie rénale sont les/litre, l'urographie intraveineuse peut être réa
effectués en priorité, éventuellement complétés lisée, en adaptant les doses, et en utilisant un p ro
par des tomographies rénales. duit de faible osmolarité.
- S’ils m ontrent deux reins de taille norm ale, on D ans le cas contraire, la dém arche radiologique
discutera une urographie intraveineuse à la recher est la m ême qu'en insuffisance rénale aiguë, et
che d ’une nécrose corticale, ou une artériogra dom inée par l’arbre urinaire sans préparation et
phie, dans un contexte throm bo-em bolique. On l’échographie.
LES E X A M E N S U R O D Y N A M I Q U E S
R E M P L IS S A G E M ICTION
EM G
>>V ..................................
F ig . 49 — Enregistrements conti
nus de Vélectromyographie du
sphincter strié (E.M.G.), de la
pression uréthrale maximum
(P.U.), de la pression vésicale
(P.V.) et du débit pendant la
phase de remplissage et lors de la
miction. (D 'après Buzelin Neuro-
Urologie, Expansion Scientifique
Française, 1984.)
m l/,1 D é bit
Les cystomanomètres à gaz ont apporté la sécu position (passage en orthostatism e), le sautille
rité et la simplicité au détrim ent de la précision de ment sur place, l’immersion des mains dans l’eau
la mesure. Le gaz carbonique contenu dans une froide, l’audition de l’eau coulant d'un robinet
cartouche est délivré à un débit réglable de 0 à représentent des stimuli mécaniques et sensoriels
300 m l/m n . Le capteur de pression est monté en susceptibles de réveiller une hyperréflectivité
dérivation sur la buse de sortie, un dispositif de latente. Il nous paraît au moins aussi im portant,
sécurité coupe l'insuflation dès que la pression sinon plus, d'enregistrer l’amplitude et la durée de
atteint une valeur critique. La faible viscosité du la contraction mictionnelle si possible en même
gaz autorise des débits élevés par une sonde à un temps que le débit. Il faut pour cela utiliser une
seul canal. L 'exam en rapide, propre et sans d an sonde suffisamment fine (8 à 10 ch.) et espérer
ger apporte des renseignem ents qualitativement q u ’elle ne soit pas expulsée en cours de miction.
plus approxim atifs ; le principal reproche q u ’on
puisse lui faire est de ne pas perm ettre l’explora Les renseignem ents (Fig. 50)
tion de la phase mictionnelle.
La capacité vésicale se situe norm alem ent entre
Le déroulement de l'examen. — A vant l’exa 300 et 600 ml. De tous les procédés perm ettant
men, la patiente est conviée à vider sa vessie, ce
l'évaluation de la capacité vésicale, la cystom ano
qui perm et de mesurer le débit urinaire et éven
métrie n ’est certainem ent pas le plus fiable. La
tuellement le résidu. La sonde introduite dans la
faculté d'inhiber ou de déclencher une contraction
vessie, la patiente est laissée en décubitus ou de
vésicale volontairem ent ou sous l’effet du stress
préférence mise en position assise pendan t le
provoqué par l’examen, fait que la valeur mesurée
remplissage à un débit qui habituellement est de peut surestim er ou sous-estimer la capacité vési
l'ordre de 50 m l/m n . Tandis que la vessie se rem
cale physiologique. L ’exprim er au ml près n ’est
plit, on note les différentes sensations depuis le
donc pas réaliste.
prem ier avertissement d ’une miction prochaine
jusqu'au besoin pressant q u ’il faut rapidem ent La sensibilité vésicale. La m ême réserve
soulager. On n ’attendra pas cet instant critique s'impose quant à l’exploration de la sensibilité
p our pratiquer des tests de stimulation afin de vésicale par la cystomanométrie. Percevoir le
dépister les instabilités. La toux, le changem ent de besoin d ’uriner et à plus forte raison être capable
72 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
P (C m e a u )
V(ml)
d ’établir la distinction entre ces différents degrés contractions surviennent pour des volumes exagé
depuis le prem ier besoin jusq u'au besoin d o ulou rém ent bas ou élevés. Seules les premières p e u
reux a une valeur séméiologique indiscutable mais vent être qualifiées de pathologiques ; elles p e u
qui se satisfait très bien de l’interrogatoire. La cys vent être en rapport avec une hypertonie ou une
to m ano m étrie n ’ap p orte pas plus d ’objectivité hyperréflectivité.
dans ce dom aine ; il faut de toutes façons pour - les petites vessies scléreuses se contractent
dégager ces nuances beaucoup de subtilité de la naturellem ent à faible volume, puisque la pression
part de celui qui questionne et de celui (ou celle) vésicale atteint rapidem ent le seuil m anom étrique
qui répond. de réflectivité,
Le tonus vésical est au contraire un param ètre - l'hyperréflectivité est au contraire l'aptitude
beaucoup plus fiable puisqu'il échappe au contrôle du centre mictionnel à réagir à un faible niveau de
de la volonté. L ’augm entation de la pression vési stimulation ou pour des stimuli qui norm alem ent
cale pendant le remplissage (AP) doit être ra p p o r sont inopérants. C ette condition va de zéro à
tée à l’augm entation de volume (AV). Ce rapport l'infini et il est bien difficile de situer la normalité,
AV /A P qui exprim e la pente du cystométro- de m ême q u ’il est assez arbitraire de distinguer la
gram m e caractérise la com pliance de la vessie, spasticité de l’instabilité, selon q u ’il existe ou non
c’est-à-dire sa distensibilité qui d épend pour 90 % une cause neurologique. Parfois cette hyperréflec
des propriétés bio-mécaniques de la paroi vésicale. tivité se manifeste spontaném ent, parfois unique
Elle se situe norm alem ent entre 30 et 50, soit une ment lors des tests de provocation ; c’est une
augm entation de pression de 10 cm d ’eau pour nuance qui ne préjuge en rien de l’existence ou
une capacité de 300 à 500 ml. Seules les vessies non d ’une atteinte neurologique. Les tests de p ro
hypertoniques (ou à basse compliance) sont vocation ont, pour but de débusquer des hyperré
pathologiques témoignant plus souvent d ’un alté flectivités latentes, le m êm e intérêt que le m arteau
ration physique de la paroi vésicale (sclérose, à réflexe ; mais leur interprétation est beaucoup
hypetrophie), que d ’une anomalie du contrôle plus contestable. Il est fort probable que beaucoup
neurologique (sympathique) du tonus vésical. de personnes nullement affectées par des troubles
mictionnels ont, à un m om ent ou à un autre, et
La contractilité vésicale est carctérisée par la fré
plus précisément lors d ’un examen réalisé dans des
quence et l’amplitude des contractions.
conditions inévitablement artificielles, une instabi
La fréquence définit l’activité vésicale. O n parle lité vésicale. Il faut donc se méfier de ces catégori
d ’hyper ou d'hypo-activité vésicale selon que les sations trop rigides, et résister à la tentation de
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 73
F ig . 51 — Uréthromanométrie
par la technique de Brown et
Wickham. La perfusion (A) n'est
destinée qu'à purger la voie cen
trale du catheter qui transmet la
pression vésicale. B : machine de
retrait ; C : capteurs de pression ;
D : seringue à perfusion à débit
constant ; E: enregistreur.
(D 'après Buzelin Urodynamique,
Bas appareil urinaire, Masson
1984).
_X_#1
toux.
Seulement une partie de l'amplitude du pic de
presssion vésicale APV se retrouve sur le profil
uréthral APU.
Sur la courbe différentielle, cela se traduit par
une déflexion qui équivaut à une chute de la pres
sion de clôture (Fig. 55).
On peut extrapoler une nouvelle courbe figu
rant le profil d'effort où l’on calcule pour un effort
donné :
• PCR = pression de clôture résiduelle,
• Z C R = zone de continence résiduelle,
• A C R = aire de continence résiduelle,
• ACR = PCR x ZCR
2
PRESSION DE CLOTURE
La dim inution de la longueur de la zone de
continence qui aboutit à une zone de continence
résiduelle ( Z C R ) , correspond au mécanisme
d'ou verture du col vésical à l'effort ou vésicalisa-
tion de l ’urèthre q u ’il est peut-être plus facile Ces facteurs uréthraux intrinsèques et extrinsè
d'objectiver par les méthodes radiologiques. ques sont le plus souvent intriqués. Seuls les exa
Le pourcentage de transmission diminue ; on le mens urodynamiques p erm ettent une telle analyse
considère com me anormal au-dessous de 80 % . des causes de l'incontinence et perm etten t de défi
Le défaut de transmission augm ente avec nir :
l'intensité de la toux, si bien que pour un certain
- l'incontinence d ’effort pure où le défaut de
seuil d'effort le défaut de transmission sera tel que
transmission est isolé et seul responsable,
l’on assistera à une annulation de la pression de
- l'incontinence d'effort par insuffisance sphinc
clôture résiduelle. Il en résulte par définition une térienne prédom inante survenant pour des efforts
fuite d'urines puisqu’il n ’y a plus de gradient
faibles avec une transmission supérieure à 80 % ,
uréthro-vésical. Cet effort pour lequel la PCR - les incontinences urinaires d'effort mixtes où à
s’annule est appelé : effort maximum admissible un incontestable défaut de transmission s'ajoute
( E .M .A .) (Fig. 56). un certain degré d ’insuffisance sphinctérienne.
Il dépend en fait :
• de l’importance du défaut de transmission,
de la P C max, La déhitmétrie
Ceci peut s’exprim er par la formule :
La plupart des instruments modernes mesurent
E .M .A . = ________ PC™3»1_______
le débit instantané et l'inscrivent sur une courbe
défaut de transmission d é b it/te m p s (Fig. 57).
Le débit maximum se situe n orm alem ent à
25 m l/s. Il varie en fonction du volume uriné ;
pour de petits volumes, le débit est moindre et sa
valeur est peu significative en dessous de 100 ml ;
la puissance contractile du détrusor s’affaiblissant
Q (m l/s)
-uiüJL
URÈTRE I 1
E.M.A.
-njyv-
PRESSION DE CLOTURE
PERTES D'URINES ^ ^
DÉTERMINATION DE L'EFFORT
M A XIM U M A D M IS S IB L E
lorsque la fibre musculaire est excessivement dis que la miction suppose de réduire au minimum le
tendue avant la contraction, le débit est également stress et la fatigue de la patiente. Il n ’est pas sans
diminué lorsque la vessie est exagérém ent rem intérêt de mesurer la pression rectale pendant la
plie. Le débit maximum est un indice de la qualité cystom anom étrie pour différencier une contrac
du jet et non de celle de la miction car il exprim e tion vésicale d 'une poussée abdom inale ; mais
une perform ance indépen dam m ent de l’effort l'observation suffit en général pour faire la distinc
accompli pour la réaliser. tion. En pratique deux examens couplés ont un
réel intérêt :
L'aspect de la courbe peut a p p orte r des rensei
gnem ents sur la cause d'une dysurie. N orm ale La débitmétrie et l'électromyographie par une
ment le débit maximum est atteint très rapidem ent électrode de contact : c’est la façon la plus sûre car
en moins d ’une seconde ; la pente descendante est la moins agressive de reconnaître une dyssynergie
un peu moins franche. U ne courbe plate, en pla vésico-sphinctérienne. Ce défaut de coordination
teau, traduit un obstacle p e r m a n e n t; l'interven caractérisé par la persistance pendant la miction
tion de la poussée abdom inale se manifeste par d ’une activité sphinctérienne perm a n ente ou en
des fluctuations sur la courbe ; un débit saccadé où « bouffées » s’observe surtout chez le neurologi
se succèdent des pics d 'am plitude élevée est évoca que et chez l’enfant. Mais elle peut aussi expliquer
teur d 'une dyssynergie vésico-sphinctérienne. certaines dysuries fonctionnelles chez la femme
Certaines femmes sont incapables d ’uriner sur (Fig. 58).
com m ande, m êm e à vessie pleine, et dans l’inti
mité des toilettes. C ette inhibition psychogène
La relation pression-débit. — C ’est le meilleur
indice de la qualité de la miction car elle prend en
peut em pêcher toute miction ou contraindre la
com pte l’effort développé p ar le détrusor (P.V .)
patiente à utiliser la poussée abdominale. Il y a là
pour réaliser une perform ance (débit). U riner à
une source d ’e rreu r dans l’interprétation du tracé
basse pression avec un bon débit est la caractéristi
dont il faut se méfier.
que urodynam ique d'une bonne miction ; l’inverse
caractérise le syndrome obstructif.
L ’électromyograhie Le « coefficient de résistance u réthrale » calculé
à partir de la relation P V / D 2 , servait autrefois à
quantifier l'obstruction. O n adm ettait q u ’elle était
L ’électrom yographie analytique étudie la
certaine au-dessus de 0,50 et probable entre 0,25
forme, la durée, l’amplitude et la fréquence des
et 0,50. A ctuellem ent, à la fausse rigueur d ’un
potentiels électriques musculaires. L ’électrodia-
gnostic de stimulo-détection mesure la vitesse de
conduction nerveuse après stimulation. Ces tech
niques peuvent être utiles en pathologie urinaire,
mais elles nécessitent un matériel et surtout des
com pétences qui sont celles de l’électrophysiolo-
giste. En urodynam ique, l’électromyographie
n ’est utilisée que pour l’étude de la synergie
vésico-sphinctérienne par des enregistrements
couplés à la cystomanométrie e t / o u à la débitmé-
trie. Il s’agit d ’une électrom yographie dite globale
car recueillant l’activité électrique d'un grand
nom bre de cellules musculaires au moyen d ’élec
trodes de contact (diabolo anal ou électrodes col
lées sur la marge anale).
Volume
de “
remplissage
Pression
vésicale
totale
Pression
intrinsèque
- Débit
Pression
rectale
F i g . 60 — Schéma des différents paramètres enregistrés au cours des explorations uro-dynamiques couplées à la vidéo au cours du
remplissage vésical et de la miction. Ces paramètres comprennent le volume de remplissage, la pression vésicale intrinsèque c’est-
à-dire la pression totale moins la pression rectale, la débimétrie mictionnelle et la pression rectale.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 81
Les pressions vésicales et rectales, ainsi que et rapide de l’urèthre supérieur et une régurgita
leurs différentielles, le volume perfusé dans la ves tion du liquide dans la vessie (milk back).
sie ou le débit mictionnel apparaissent sur l’écran Lorsque le sphincter strié est insuffisant, le col
avec l’évolution morphologique correspondante vésical parvient malgré tout à se fermer quand le
du com portem ent vésico-uréthral. Les différents détrusor se relâche. A u contraire, l’insuffisance
événem ents constatés font l’objet d ’un com m en isolée de la musculature lisse laisse un col béant
taire enregistré sur bande magnétique. La vessie au-dessus d ’un sphincter strié efficace.
est remplie en position couchée. Le premier En résumé, cette technique perm et d ’évaluer la
besoin d ’uriner est noté sur l’écran ainsi que la com pétence uréthrale, les modifications m o rp h o
capacité maxima. On observe ainsi la réaction de logiques et topographiques du col vésical. Ainsi
la vessie au remplissage. N orm alem ent la base peut-on présum er si les anomalies observées sont
vésicale reste plate, le col est fermé. La table est liées à la fibrose, à des troubles de la vidange vési
alors placée en position verticale. La patiente est cale, et en cas d ’incontinence si les fuites sont liées
priée de tousser et de pousser, on peut ainsi obser- à un défaut d ’inhibition.
* ver l’amplitude du déplacem ent vésical. N orm ale L ’appareillage est plus complexe et plus coûteux
ment la base reste plate, aucune infundibulisation q u 'u n e évaluation radiologique et urodynamique
n'apparaît. Des contractions vésicales anormales distincte. Aussi est-il surtout utilisé dans des cen
peuvent ouvrir le col, ab andon nant pratiquem ent tres hautem ent spécialisés, mais il autorise une
au seul sphincter strié la responsabilité de la conti étude plus précise des dysfonctionnements du bas
nence. appareil urinaire.
Il est possible de savoir par cette technique si la
dilatation uréthrale est passive, c’est-à-dire secon
daire à une simple augm entation de la pression
B IB L IO G R A P H IE
abdom inale, ou si elle est réflexe, c’est-à-dire pro
voquée par une contraction de la vessie en relation
avec une instabilité. U ne b ib liographie exhaustive p o u rra ê tre c onsultée
L ’interruption volontaire du jet pendant la mic d a n s B u z e l in J .M ., — Urodynamique. Ras appareil
tion (Stop test) entraîne une ferm eture rétrograde urinaire. 1 v o lu m e , M asson, P aris, 1984.
BILANS MICTIONNELS
U n bilan mictionnel précis apportera des rensei volumes inférieurs à 200 ml évoqueront cette
gnem ents de grande valeur concernant le com por situation.
tem ent vésical. C ’est un temps essentiel des inves
La sévérité de l'incontinence et souvent sa rela
tigations chez les femrrîes incontinentes. C ’est une
tion avec le rem plissage de la vessie. — Les m ala
évaluation simple et peu coûteuse.
des ayant une incontinence urinaire d ’effort pure
La malade devra inscrire le m om ent de chaque
seront incontinentes seulement le jo u r quel que
miction ainsi que chaque épisode de fuite urinaire.
soit le niveau de remplissage vésical. Les patien
Ce bilan est généralem ent effectué pendant une
tes, qui sont incontinentes la nuit ou qui ne le sont
semaine.
que lorsque la vessie est pleine, ont vraisemblable
Les inform ations recueillies seront les suivan
m ent un défaut d ’inhibition.
tes :
Le volum e excrété. — Il arrive que certaines
A p préciation de la capacité fonctionnelle de la malades absorbent une quantité exagérée de liqui
vessie. — Les femmes ayant une incontinence uri des et présentent une pollakiurie en raison d ’une
naire pure peuvent garder et évacuer des volumes augm entation de l’excrétion urinaire plutôt q u ’en
normaux d ’urine, c’est-à-dire 500 à 600 ml la nuit fonction d ’une capacité vésicale diminuée.
et 300 à 400 ml le jour. Les femm es ayant une D ’autres peuvent avoir une petite capacité fonc
incontinence liée à un défaut d ’inhibition évacue tionnelle sans besoins fréquents parce q u ’elles res
ront des volumes beaucoup plus petits, ainsi des treignent volontairement leur appo rt liquidien.
82 E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
L ’intérêt m a jeur de tenir ce bilan pendant une nel ne sont pas pleinem ent concordants, ce qui
semaine est q u ’il apporte des renseignem ents clini- prouve bien le caractère par trop subjectif des
ques objectifs. Souvent les renseignements réponses fournies par la patiente,
recueillis par l’interrogatoire et le bilan miction-
INFECTION URINAIRE
L ’infection urinaire présente un certain nom bre Chez 50 % des femmes, le dernier centim ètre
de particularités chez la femme : fréquence, de l’urèthre contient des micro-organismes. Cette
atteinte élective du bas appareil et tendance à la flore saprophyte est souvent constitutée de germes
récidive. Elle est habituellem ent bénigne mais ayant une pathogénicité opportuniste et se
peut correspondre à une infection du haut appareil retrouve au niveau du vestibule vulvaire et péri
e t / o u être la conséquence d ’une lésion urologique. néal. Si les conditions locales changent (en parti
C ette dernière doit donc être systématiquement culier celles du pH vulvo-vaginal qui est norm ale
recherchée et éventuellement traitée p our éviter ment acide), le déséquilibre de la flore saprophyte
l’évolution vers l’infection chronique du haut peut conduire à un processus infectieux.
appareil et son retentissement sur la fonction Des germes intestinaux peuvent envahir le vesti
rénale. bule puis l’urèthre. O n a vérifié p ar sérotypage
que les germes présents dans l’urine correspon
dent souvent à ceux contenus dans l’intestin.
L ’ancien cycle entéro-urinaire est plus vraisembla
blement la conséquence d ’une migration cutanéo-
FRÉQUENCE
muqueuse de voisinage que d'un passage de ger
mes par voie sanguine ou lymphatique.
Lors de la miction, il peut y avoir un reflux de
1 à 4 % des femmes jeunes ont une infection
l’urine uréthrale dans la vessie p ar suite de p h é n o
urinaire (contre 0,1 à 0,5 % chez l’hom m e du
mènes de turbulence du flux. Ces derniers sont
m êm e âge). *
favorisés par des lésions de la partie inférieure de
Ce taux augm ente de 1 à 2 % par décade pour
l’urèthre (ectropion uréthral, petite sténose,
atteindre 10 à 15 % chez la femme âgée.
hypertrophie de caroncules, diverticules occultes).
La fréquence est plus élevée chez la femme
Les rapports sexuels ont été évoqués com me
mariée, chez la multipare, plus faible chez la
cause d'irritation uréthrale et on été accusés de
femme vierge.
faciliter l’ascension bactérienne ou de rendre
pathogènes des germes commensaux.
Mais cete théorie mécanique de la contam in a
tion vésicale est certainem ent trop simpliste et
V O IE S D E P É N É T R A T IO N D E S G E R M E S d 'autres processus expliquent l'infection urinaire.
Ces dernières années, a été mise en évidence la
possibilité q u ’ont certaines bactéries d 'a d h é re r aux
La fréquence de l’infection urinaire bénigne films muqueux de surface et aux cellules épithélia
provient en grande partie de la conformation a n a les par l'intermédiaire de formations filamenteuses
tomique du bas appareil urinaire qui prédispose à retrouvées en microscopie électronique. Ces élé
la contamination uréthrale. ments expliquent la persistance de la con tam ina
84 INFECTION URINAIRE
tion uréthrale et vésicale malgré la miction et tions entraînant ainsi les bactéries. Des anticorps
jo u e n t un rôle dans l’apparition des pyélonéphri urinaires bloquent les adhésines épithéliales et
tes. La voie ascendante constitue néanm oins la em pêchent la coaptation des germes avec leur
voie d ’introduction habituelle des germes dans récepteur.
l’arbre urinaire féminin. N ous reverrons son rôle 40 % des cystites simples guérissent ainsi spon
dans la contamination du haut appareil. taném ent. Mais cette notion d ’évolution favorable
La diffusion hém atogène, voie préférentielle n ’a de valeur que chez des sujets n’ayant pas
pou r certains types d ’infection urinaire (anthrax d'autre pathologie et dont l’appareil urinaire est
du rein), est rare dans l’infection urinaire fémi sain.
nine. Certains terrains aggravent l’infection urinaire.
La diffusion lymphatique est p ar contre certai C ’est le cas des diabétiques, des malades immuno-
nem ent plus souvent en cause chez la femme. déprim és ou soumis aux thérapeutiques immuno-
Winsbrurry-W hite a m ontré que l’infection pou dépressives ou corticoïdes.
vait chem iner à partir du col utérin dans les lym Les obstacles à l’écoulem ent de l’urine, quel
phatiques péri-urétéraux jusque dans le rein. q u ’en soit le niveau, provoquent une stase urinaire
La contamination urinaire peut succéder au pas infectée impossible à stériliser.
sage direct dans la vessie de germes provenant Certaines lésions urologiques (lithiases, corps
d ’une infection génitale ou colique (fistule). étrangers, tumeurs) sont susceptibles de constituer
Enfin, l’apport des germes peut se faire lors de des gîtes microbiens indépendam m ent de la stase
manœuvres endoscopiques urologiques, par faute q u ’ils provoquent.
d ’asepsie ou introduction dans le réservoir de ger
Le reflux vésico-urétéral d ’urines infectées
mes uréthraux ou vulvaires. U n simple cathété
engendre une contam ination du haut appareil,
risme uréthral, aussi aseptique q u ’il soit, peut p ro
mais ce reflux peut être la conséquence de l’infec
voquer une infection urinaire. C ette source
tion elle-même. Le mécanisme anti-reflux peut
d ’infection a une importance pratique évidente
être perturbé par l’œ dèm e et la congestion du tri
quand on considère la fréquence des sondages en
gone, par l’atteinte de la jonction urétéro-vésicale
gynécologie.
et la paralysie de la motricité urétérale par les toxi
nes microbiennes.
D ’une façon générale, la stérilisation du p a re n
É V O L U T I O N D E L ’I N F E C T I O N chyme est difficile à obtenir par un traitem ent anti
U R IN A IR E biotique. U ne forte concentration urinaire ne
signifie pas obligatoirem ent une forte concentra
tion parenchymateuse.
Chez une fem m e dont l’appareil urinaire est On fait jo u e r un rôle im portant à des microfila
sain, le plus souvent, la bactériurie disparaît spo n ments ou fim briae , visibles en tnicroscopie électro
ta ném en t après une contamination uréthrale nique, ém an a nt de certains entérobactéries tel
rétrograde. U n e diurèse abondante, des mictions Escherichia coli , qui contribuent au pouvoir
fréquentes et complètes éliminent la plupart des pathogène et jou e nt un rôle déterm inant dans
bactéries contenues dans la vessie. Le flux urinaire l’adhérence des germes aux cellules urothéliales.
constitue un véritable lavage de l’u rèthre. Les germes peuvent rester enclos dans le p a re n
L ’urine est un milieu biologique dont la com po chyme rénal et y revêtir même des formes résistan
sition est voisine de certains milieux de culture. tes (formes L). Elles sont susceptibles d ’entretenir
Mais à l’état ordinaire certains constituants sont en une infection chronique avec ses conséquences :
faible quantié (glucose), certains acides organi néphropathie interstitielle et insuffisance rénale.
ques sont susceptibles d ’avoir un effet anti-bacté Certains auteurs minimisent toutefois le rôle
rien (acide lactique), un p H urinaire acide inhibe joué par l’infection dans l’éclosion d ’une nép h ro
la croissance de certaines bactéries (colibacille). pathie interstitielle. D e fait, on retrouve rarem ent
L ’osmolatité gêne le développem ent bactérien les germes dans les cultures parenchymateuses.
po u r des valeurs comprises entre 300 et 800 OSM. Ces auteurs insistent sur la responsabilité p réd o
Des phénom ènes plus complexes ont été mis en m inante du trouble hém odynam ique provoqué par
évidence ces dernières années expliquant le p o u le reflux et la stase m ême non infectée. Il a été
voir bactéricide propre de la vessie. La vessie p ré dém ontré que des antigènes bactériens restent
sente un film muqueux superficiel qui enrobe les longtemps dans le rein après la guérison de l’infec
germes. Ce film muqueux est éliminé lors des mic tion.
INFECTION URINAIRE 85
Q uel q u ’en soit le mécanisme exact, la présence biotiques prolongés, particulièrement aux amino-
d ’une infection du haut appareil doit rendre p arti sides. En d ’autres circonstances il s’agit d ’un souil
culièrem ent vigilant dans le traitem ent et invite à lure d ’origine vulvo-vaginale.
rechercher une cause susceptible de l’expliquer et Les anaérobies ne sont pas recherchés par un
sur laquelle on peut parfois agir. E C B U standard. Ils sont isolés chez des tarés, des
im m uno-déprim és ou lors d ’infections de voisi
nage digestives ou gynécologiques.
GERM ES RESPONSABLES DE
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
É L É M E N T S D IA G N O S T IQ U E S D E
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
La flore m icrobienne rencontrée dans les infec
tions urinaires est représentée dans 99 % des cas
par des germes aérobies.
Certains signes cliniques font penser à une infec
Le plus souvent elle est mono-microbienne.
tion urinaire, ce sont :
L ’isolement de deux germes doit faire suspecter
une souillure. - une pyurie : des urines troubles, voire fran
A u cours de cystites simples, Escherichia Coli chement purulentes, orientent déjà le diagnostic.
est rencontré dans 70-90 % des cas. Proteus m ira Il ne faut pas les confondre avec des urines riches
bilis, Klebsiella, Staphylococcus sont isolés moins en cristaux ;
souvent. - une cystite : l’existence d ’une pollakiurie, de
Lors de cystites récidivantes, la prépondérance brûlures à la miction, associée à une pyurie expli
d ’Escherichia Coli est moindre. Sont isolés aussi cite le plus souvent une infection urinaire ;
E n te roba cte r, Proteus indole +j Citrobacter, - un syndrome douloureux lombaire, spontané
Streptococcus. ou provoqué par la palpation de l’angle costo-ver-
Les infections qui succèdent à des manœuvres tébral, qui peut déclencher une défense pariétale
chirurgicales ou endoscopiques des voies urinaires localisée, vient signer la participation rénale.
sont souvent dues à des Pseudom onas, E n te ro b a c - un syndrome infectieux, parfois sévère avec
ter, Serratia, A ctinobacter, E nté ro c oque, Staphy frissons, peut m asquer des symptômes urinaires
locoque. minimes et de second plan. Il doit toujours faire
Les Proteus, par leur action uréasique, facilitent vérifier la stérilité des urines. Il témoigne d ’une
la précipitation de phosphate am moniaco-magné- infection grave avec participation du haut appareil
sien, ce qui entra în e un risque lithogène et favo chez la femme.
rise les rechutes. Mais le diagnostic d ’infection urinaire ne peut
Les Staphylococcus aureus (coagulase + ) , se être affirmé que par le laboratoire qui objective
rencontrent parfois. Mais les Staphylococcus (coa habituellem ent la bactériurie et la leucocyturie. Il
g u l a s e - ) ne sont pas forcément à délaisser. Parmi faut penser à les rechercher devant tout signe u ro
ceux-ci le Staphylococcus Saprophyticus a indiscu logique car l'infection urinaire peut revêtir des
tablem ent un potentiel de pathogénicité pour le aspects trom peurs (hém aturie isolée, inconti
tractus urinaire. nence) ou larvés (pollakiurie banale). Il existe
La responsabilité de Streptococcus du groupe D m ême des forme asym ptom atiques incontestables,
(E n tero co q u e ) dans une cystite est à discuter surtout chez la femme enceinte.
m êm e si la bactériurie est > 105 U FC . Il faut
refaire le prélèvement. La présence urinaire ou
vaginale de Streptococcus du groupe B est plus La bactériurie
particulièrem ent à prendre en com pte au cours de
la grossesse p our une prévention et un dépistage O n com pren d facilement que la présence des
des infections néonatales dues à ce germe. germes dans les urines puisse authentifier une
D ans les urines, les Salmonella accompagnent infection urinaire. Mais ces germes peuvent être
norm alem ent une infection généralisée. Il en est dus à une contamination des urines sans infection
de m êm e pour les Candida qui se retrouvent dans urinaire réelle. Cette contamination peut provenir
les urines, dans les mycoses généralisées, chez les de germes se trouvant dans la partie term inale de
im m uno-déprim és, après certains traitem ents anti l'urèthre. Nous avons vu les précautions indispcn-
86 INFECTION URINAIRE
sables du prélèvem ent des urines chez la femm e et lithiase, ou en cas d ’infection par tuberculose ou
la nécessité d'en faire un examen rapide p our que par des bactéries de forme L.
les germes com mensaux n’aient pas le temps de se En l’absence de circonstances spéciales (traite
multiplier. ment antibiotique com m encé avant le prélève
Kass [2], dans des travaux universellement m ent) une leucocyturie ne saurait dispenser de la
appréciés, a fixé à 10 000 germ e s/m l la limite présence d ’une bactériurie p our étayer le diagnos
supérieure d 'u ne contamination et à 100 000 ger tic d ’infection urinaire.
m es/m l la limite inférieure d ’une infection. L orsq u’il existe une leucocyturie, il peut être
A ctuellem ent, les chiffres avancés p ar Kass sont intéressant de la contrôler pou r en suivre l’évolu
discutés. Certains auteurs, en com parant la bacté tion sous traitement.
riurie du milieu du jet et celle après ponction sus- En pratique, les lois édictées par Kass [2] doi
pubienne, ont prouvé q u ’il pouvait y avoir une vent être m odulées :
infection urinaire authentique avec des chiffres • < 103 U F C signifie une souillure,
b eaucoup plus bas. V eron et Kazmierczack [5] ont • > 105 U F C avec leucocyturie élevée (plus de
donné, com m e limite inférieure d ’une bactériurie 200 000 /m l), l’infection est certaine,
de milieu de jet pouvant correspondre à une infec • > 105 U F C sans leucocyturie, l’infection est
tion urinaire, un chiffre de 12 000 germ es/m l. A probable,
l'inverse, Roberts [1] a m ontré que des chiffres de • entre 103 et 104 U F C l’interprétation est plus
100 000 peuvent correspondre à une souillure par délicate.
uréthrite. U ne cause infectieuse est alors plus probable si
En cas de doute, refaire l’exam en, d onner toute la leucocyturie est élevée. Ce résultat peut avoir
leur valeur à la leucocyturie, au contexte clinique pour origines :
et radiologique. D ans ceraines circonstances • prélèvem ent effectué moins de 4 heures après
exceptionnelles, on peut recourir aux épreuves la dernière miction,
d ’im munofluorescence bactérienne qui authenti • diurèse abo ndante,
fient une infection du haut appareil urinaire. Ne • sonde urinaire avec écoulement continu sans
pas hésiter, si c’est nécessaire, à pratiquer une stase vésicale,
ponction sus-pubienne qui est un geste anodin et • traitem ent anti-infectieux préalable,
perm et d ’affirmer avec certitude l’infection des • conditions défavorables de multiplication du
urines contenues dans la vessie. germ e (pH urinaire très bas),
• infection débu tante,
• infection à P seudom onas : plusieurs germes
La leucocyturie accolés ne d onnant q u ’une seule colonie, le n o m
bre d ’U F C est alors dim inué,
Elle est aussi appréciée par l’examen cyto-bacté- • infection par bactéries qui adh èrent à la
riologique. U n e leucocyturie élevée existe le plus muqueuse ou qui sont faiblement libérées par le
souvent dans une infection urinaire. Certains attri parenchym e rénal.
buent plus de valeur à l’état des leucocytes (altérés L ’interprétation des résultats de l’examen
en cas d ’infection) q u ’à leur nom bre. Mais la m o r microscopique n ’est donc pas toujours aisée. U n e
phologie est influencée par trop de facteurs pour leucocyturie élevée associée à des cultures stériles
pouvoir être considérée com me un critère valable. se rencontre lors du traitem ent d ’une infection uri
O n a codifié la m anière de chiffrer cette leucocytu naire, d ’une uréthrite, d ’une tuberculose, d ’une
rie. Elle est pathologique à partir de : pyélonéphrite chronique, de la migration d ’un cal
• 3 à 5 leucocytes p ar champ, cul, de cystites non bactériennes, et d ’une tum e ur
• 20 leucocytes/ml, de l’arbre urinaire ou de son environnem ent.
• 5000 le u cocytes/m l/m n (compte d ’Addis qui A l’inverse, d ’authentiques infections urinaires,
est le plus fiable). sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi
La leucocyturie peut m a nquer en cas d ’osmola- ficative, peuvent se rencontrer lors de cystites
lité faible, de pH alcalin. E n cas de pyélonéphrite banales, souvent débutantes, et parfois au cours
chronique, avec foyer parenchym ateux ne com de certaines pyélonéphrites chroniques. En
m uniquant pas avec les voies excrétrices, elle peut l’absence de signes cliniques, la confirmation par
faire défaut. un deuxième prélèvem ent est utile.
A l’inverse, il peut exister une leucocyturie sans
infection en cas de tum eur de la voie excrétrice, de
INFECTION URINAIRE 87
lésions prédom inent habituellem ent au niveau de En fait l'urographie et la cystoscopie sont sur
la base vésicale mais peuvent envahir la calotte. tout utiles pour rechercher la cause de la cystite.
fois le haut appareil. Sa pathogénie est discutée : résidu vésical provoqué par un obstacle organique
invagination d ’épithélium aggravée par une infec ou fonctionnel du bas appareil. Le reflux vésico-
tion chronique, métaplasie ou résidu e m bryon urétéral est considéré actuellement com m e une
naire. Elle est considérée, souvent, com m e une des causes les plus fréquentes de pyélonéphrite.
lésion pré-cancéreuse. U n traitem ent antibiotique
prolongé pourrait la guérir. A n ato m ie p athologique
La cystite interstitielle. — C ’est une entité ana- Le rein pyélonéphritique est gros, tendu. A la
tomo-clinique bien définie p rob ablem en t d ’origine coupe sa surface est bigarrée et présente de larges
auto-im m une. Elle correspond à une sclérose bandes en éventail, de couleur jau n âtre, allant des
sous-muqueuse de la vessie avec les conséquences papilles au cortex. E ntre ces bandes le p are n
que cela com porte sur le réservoir. Elle se ren c o n chyme rénal paraît normal. Le bassinet est dis
tre presque exclusivement chez la femme. tendu et contient une urine purulente.
La symptomatologie est représentée par une Microscopiquement la pyélonéphrite est carac
pollakiurie im portante s’accom pagnant d ’urines térisée par le caractère focal des lésions, faisant
stériles. La capacité vésicale est réduite. alterner des foyers où toutes les structures du
L ’urographie m ontre une petite vessie et son parenchyme rénal sont le siège de lésions im por
retentissement éventuel sur le haut appareil. tantes avec des zones saines.
La cystoscopie, faite sous anesthésie du fait de
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë repose
la douleur, m ontre le plus souvent une m uqueuse
sur :
sub-normale. La distension vésicale fait a pparaître
des signes évocateurs : pétéchies diffuses, fissura - un syndrome infectieux sévère (tem pérature à
tions sous-muqueuses e ntra înant un petit saigne 40, frissons, imposant des hém ocultures répétées,
ment ou encore plaques de fibrose ou brides. hyperleucocytose avec polynucléose) ;
Le diagnostic est fait par la biopsie qui m ontre - une douleur lombaire continue com portant
l’importance des lésions de la sous-muqueuse et de des irradiations de coliques néphrétiques ;
la musculeuse dom inées par la fibrose. - une fosse lombaire dont la palpation déclen
Le traitem ent utilise tout d ’abord des petits che une douleur et une défense ;
moyens : calibrage de l’urèthre, dilatations, instil - il s’y associe souvent des signes d ’infection du
lations, anti-infectieux ou anti-inflammatoires. On bas appareil dont l'absence ne saurait faire élimi
peut aussi électrocoaguler ou réséquer les lésions. ner le diagnostic ;
O n y adjoint un traitem ent général : héparine, cor- - l’examen des urines m ontre une bactériurie
ticothérapie, imm uno-suppresseurs. Il est excep significative et une leucocyturie élevée ;
tionnel que l’on soit obligé de p ratiquer une cysto- - la fonction rénale est globalem ent normale
entéro-plastie. (urée, créatininémie) ;
- l’urographie peut m on trer une légère augm en
tation de volume du rein, une néphrographie plus
Les pyélonéphrites aiguës pâle que du côté opposé, mais, dans la majorité
des cas, elle est normale. Elle est surtout utile
Elles traduisent une infection aiguë des cavités pou r rechercher secondairem ent une cause.
pyélo-calicielles et du tissu rénal interstitiel. L ’échographie m ontre quelquefois la présence de
Leur répartition suivant l’âge et le sexe corres micro-abcès ;
pond aux données de l’infection urinaire en géné - certaines investigations com plém entaires
ral : la pyélonéphrite aiguë est q uatre fois plus fré im munologiques ou biochimiques apportent la
q uente chez la femme que chez l’hom m e. Mais la preuve de la relation entre l’infection urinaire et
fréquence exacte des pyélonéphrites aiguës est dif l’atteinte parenchymateuse. Elles peuvent aider à
ficile à chiffrer parce que l’on n ’a pas de critère suivre l’évolution mais elles ne sont pas utiles au
infaillible pour détecter l’atteinte parenchyma- diagnostic dans les formes aiguës et restent de p ra
teuse et il est vraisemblable que beaucoup d ’entre tique exceptionnelle dans ces cas-là.
elles passent inaperçues. Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est, en
Certaines pyélonéphrites sont consécutives à effet, un diagnostic de sémiologie clinique,
l’infection d ’une lésion parenchym ateuse pyélique confirmé par l’examen cyto-bactériologique des
ou calicielle. D 'autres sont liées à l’infection urines.
d ’urine stagnant dans le rein. C ette stase peut être O n observe des formes graves, avec insuffisance
la conséquence d ’une obstruction urétérale, d ’un rénale aiguë, des formes dégradées avec signes uri
INFECTION URINAIRE 91
naires frustres, des formes à symptomatologie rôle prédom inant aux troubles hydrodynamiques
trom peuse, en particulier digestive, des formes (stase et reflux) et à des phénom ènes immunologi
purem e nt fébriles ou des formes où la sym ptom a ques encore mal élucidés.
tologie basse est dom inante, posant le problèm e Cliniquem ent, elle se traduit par une insuffi
de la participation rénale. sance rénale chronique. Mais il est des formes
dégradées ou masquées qu'il faut savoir recher
E volution cher chez une malade ayant eu des infections uri
naires à répétition, parfois en cours de grossesse,
Elle est en général régressive en une semaine, et qui présente de petits accès fébriles, une vitesse
mais le traitem ent doit être continué plus long de sédimentation augm entée, une hyperleucocy-
temps. Il ne doit être arrêté que sur des critères de tose modeste, une augm entation des gamma-glo-
guérison stricte. bulines à l'électrophorèse des protéines plasmati-
Il n ’est pas besoin d ’une persistance de la m ala ques et parfois de petites lombalgies.
die ou de sa récidive pour rechercher une cause. Le diagnostic repose sur l’existence d ’une bacté
T oute pyélonéphrite aiguë doit subir une enquête riurie. Mais la bactériurie n ’est pas constante dans
étiologique approfondie. les pyélonéphrites chroniques. Il est des cas - ou
des périodes - dans lesquels l’infection se situe
Etiologie dans une partie enclose du parenchyme et ne
s’extériorise pas.
T oute pyélonéphrite impose la recherche d 'u ne
Certains germes sont difficiles à m ettre en évi
étiologie qui entra în e parfois un geste chirurgical.
dence (forme L) d ’où la nécessité de pratiquer des
T outes causes d ’obstruction des voies excrétri
recherches répétées.
ces, tout reflux d ’urine infectée dans le haut a p p a
Enfin, toute bactériurie ne signifie pas infection
reil peuvent en tra în er une pyélonéphrite aiguë.
du parenchyme rénal. Il ne faut pas hésiter à utili
A côté des causes de cystite vues p réc édem
ser les épreuves enzymatiques ou sérologiques
m ent, il faut rechercher des lésions du haut a p p a
dont nous avons parlé. Mais ces épreuves ne sont
reil.
surtout valables que pour les entéro-bactéries.
- Rénales : La ponction biopsie rénale ne saurait être un
• avant tout lithiase, néphrocalcinose, moyen usuel à cause de sa trop faible fiabilité.
• malformation (syndrome de jonction, hydro Les troubles du pouvoir de concentration des
cal icose), urines peuvent té moigner déjà d ’une atteinte
• polype, nécrose papillaire (d ’origine diabéti tubulo-interstitielle im portante.
que ou toxique). Lorsque le diagnostic est porté, bien s’assurer
que l’on a éliminé une lésion chirurgicale de
- U rétérales :
l’appareil urinaire, en particulier un reflux. U n
• lithiase,
traitem ent prolongé est indispensable. La désin
• lésion gynécologique bénigne, maligne ou
fection d 'un e pyélonéphrite chronique en arrête
traum atique,
en effet l’évolutivité et arrive ainsi à éviter l'ap p a
• compression par adénopathie,
rition d 'une insuffisance rénale avec ses troubles
• fibrose rétro-péritonéale,
m étaboliques qui sont du ressort du néphrologue.
• méga-uretère, urétérocèle,
• tum eur urétérale.
U n e cause dom ine toutes les autres : le reflux, La pyonéphrose
parfois provoqué par une rétention vésicale chro
nique (voir page 113). C ’est la conséquence d ’une stase pyélo-calicielle
Soulignons la gravité de la pyélonéphrite chez infectée. Elle impose un drainage des cavités rén a
les diabétiques et les immuno-déprimés. les en urgence.
Cette lésion se voit assez souvent chez la femme
où la compression de l’uretère pelvien est relative
La pyélonéphrite chronique ment fréquente.
Se rappeler q u ’il faut être très parcimonieux de
Elle est due au retentissement d ’une infection manœuvres endoscopiques avec injection de p ro
itérative du parenchym e rénal e ntra în ant une duit op aque chez les malades qui ont un rein
néphropathie interstitielle. Mais l’infection n ’est dilaté. La pyélographie transcutanée est certaine
pas seule en cause. On fait également jo u e r un ment moins dangeureuse dans l’exploration d ’un
92 I N F EC T I O N U R I N A I R E
souvent considérée à tort com m e d'origine grip m êm e germe. Envisager les m éthodes de diagnos
pale. tic topographique évoquées plus haut.
Il faut surtout s’enquérir des antécédents urolo Cette en quête doit être minutieuse et retrouvera
giques : coliques néphrétiques, hém aturie, élimi assez souvent une cause, surtout lorsque l’infec
nation de calculs, signes cliniques de reflux et sur tion touche le haut appareil.
tout de la manière dont se com porte la vessie en
dehors des infections urinaires, de la façon dont se
produisent les mictions. Y a-t-il une dysurie ?
Quelle est la force du jet ? La malade urine-t-elle
souvent le jour ou la nuit ? A-t-elle des brûlures à T R A IT E M E N T
la miction ? A-t-elle eu une énurésie dans
l’enfance ?
Le traitem ent d ’une infection urinaire doit :
L ’examen recherche un résidu p ar la percussion, • stériliser les urines,
par le palper abdom inal aidé du toucher vaginal. • stériliser l’appareil urinaire,
Les fosses lombaires sont palpées soigneusement. • effectuer la cure des lésions urologiques qui
L ’aspect de l'urèthre est im portant à préciser : ont pu favoriser l’apparation de l’infection et en
situation du m éat, existe-t-il un rétrécissement en tra în er sa récidive.
m éatique, des caroncules hypertrophiques, un Mais, si les principes sont les m êmes, les modali
diverticule souvent d'ailleurs difficile à percevoir. tés thérapeutiques sont différentes selon que l’on a
Il faut palper l'urèthre en exprim ant le canal, ce affaire à une infection du bas ou du haut appareil,
qui peut provoquer un écoulement de pus dont on à une infection unique ou récidivante.
fait un prélèvem ent bactériologique.
L 'exam en gynécologique doit détailler l'aspect
des sécrétions vaginales, rechercher une bartholi-
Les cystites aiguës simples
nite, une cervicite. Pratiquer des prélèvements
cyto-bactériologiques en cas d ’anomalie. Il ne faut Elles guérissent rapidem ent après la prise de
pas om ettre de vérifier l'aspect dynam ique du médicaments tels que : sulfamides, quinolones,
périnée en exam inant la patiente en poussée dérivés du furane, T rim ethoprim e et Sulfamé-
d'effort. thoxazole.
Le traitem ent est com m encé im m édiatem ent
Ne pas m éconn aître des troubles neurologiques, après le prélèvement d ’urines (en vue d'un exa
en particulier une anesthésie périnéale. men cyto-bactériologique et d ’un antibiogram m e).
L 'u rographie intraveineuse avec cystographie La durée de la cure est de 5 à 7 jours. Les urines
mictionnelle et cliché post-mictionnel sera prati sont stérilisées en 48 h. La leucocyturie est plus
quée. longue à se normaliser. Un contrôle cyto-bactério-
U n e débitm étrie précédera un cathétérisme logique doit être pratiqué une semaine et un mois
avec l’explorateur à boule et l’uréthro-cystoscopie. après la fin du traitement.
On term inera par une uréthro-cystographie rétro Il est essentiel d ’associer au traitem ent médica
grade à la recherche d ’un reflux. T oute manœuvre m enteux une cure de diurèse (qui suffit d ’ailleurs à
endoscopique doit être accom pagnée d ’un traite guérir les cystites simples dans 40 % des cas), et de
m ent anti-infectieux préventif (s’il y a des germes conseiller aux malades d ’uriner souvent.
dans les urines). Certains auteurs utilisent des traitements brefs,
Si l’on ne trouve rien, faire une étude de la flore voire à dose unique, qui présentent plusieurs
vaginale et périnéale, d em ande r un avis gastro- avantages : meilleure tolérance, écologie bacté
entérologique surtout si la cystite est précédée de rienne respectée, coût moindre, observance des
troubles digestifs et que la malade est une consti traitements améliorés ; mais cette pratique ne peut
pée chronique. être conseillée que pour des malades sélectionnés :
Si, malgré toutes ces explorations, on n ’arrive femm es jeunes ayant une infection urinaire basse
pas à déceler une cause et que des récidives se p ro non com pliquée, en dehors de la grossesse, sans
duisent, ne pas hésiter à recom m encer les examens antécédents d'infection, sans douleurs lombaires,
en sachant que des lésions minimes peuvent être sans fièvre, sans anomalies urologiques.
difficiles à m ettre en évidence la prem ière fois Les traitem ents « minute » peuvent aussi être
(diverticule uréthral, reflux). Un typage des bac té considérés com me un moyen de sélection, les
ries peut p erm e ttre de différencier une ré-infec malades devant subir des explorations lorsqu’il y a
tion par un autre germe d ’une rechute due au eu un échec thérapeutique. Ils ne dispensent pas
94 I N F EC T I O N U R I N A I R E
de la pratique de l’E C B U initial et d ’une surveil bactériologie urinaire, hém oculture). Les antibio
lance thérapeutique. tiques sont choisis en fonction de leur activité sur
A près guérison de l’accès aigu, il faut conseiller les germes isolés habituellem ent au cours des
à la malade de boire ab o n d a m m e n t, d ’uriner sou infections urinaires et de leur concentration sous
vent et d'observer une hygiène périnéale soi forme active suffisante dans les urines et le p are n
gneuse p our éviter les récidives (après être allée à chyme rénal, en évitant ceux susceptibles d ’induire
la selle, s’essuyer de la région vulvaire à l’anus des mutations ou des sélections de germes.
pour éviter une contamination). O n peut utiliser l’ampicilline ou ses dérivés, le
cotrimoxazole, ou encore une céphalosporine de
première génération à forte élimination urinaire.
Les cystites récidivantes Un seul antibiotique suffit en général. L ’associa
tion de deux antibiotiques (/3 lactamine + amino-
Bien s’assurer tout d ’abord q u ’il n ’existe pas de side) n ’est utile que dans les formes graves avec
lésion urologique susceptible de provoqu er la réci bactériémie. Les aminosides, les céphalosporines
dive (en effectuant une débitm étrie, un examen de de deuxièm e, troisième génération, la colistine ne
l'urèthre, une cystoscopie et une urographie intra sont utilisés q u ’après résultat de l’antibiogramme.
veineuse). A u bout de six jours, il faut refaire un examen
Essayer de retrouver les causes d'une réinfesta cytobactériologique et un antibiogramm e pour
tion basse fréquente chez la femme. Faire une vérifier l’efficacité du traitem ent. La persistance
étude bactériologique et sérologique des flores de germe peut provenir :
vaginales, vestibulaires, péri-anales et anales et si - d'une inadaptation de l’antibiothérapie, d ’une
elles correspondent aux germes urinaires, les trai dose insuffisante, d'un traitem ent mal suivi ;
ter efficacement. - de l’existence de plusieurs germes et d ’une
Traiter les lésions cervicales, prescrire un traite antibiothérapie n ’en couvrant q u ’un seul ;
ment eutrophique par voie locale, chez la femme - d 'une sélection de germes résistants par m u ta
ménopausée. Si les récidives sont provoquées par tion ou par plasmide.
les rapports sexuels, conseiller à la femme d'uriner
U n e étude in vitro du pouvoir bactéricide des
après le rapport et lui prescrire un traitem ent
antibiotiques et du sérum peut être nécessaire. La
« minute ». T raiter un syndrome uréthral qui peut
posologie de l'antibiotique est à adapter selon la
être la cause de la récidive. A ce propos, nous
fonction rénale. D ans le cas d'une insuffisance
avons vu la fréquence des troubles du flux uréthral
rénale, des dosages sériques d'antibiotiques sont
(pas toujours mis en évidence m ême par d ébitm é
indispensables.
trie et l’explorateur à boule) et la fréquence de
Certains antibiotiques sont néphrotoxiques
l’infection des glandes péri-uréthrales. Ceci expli
(colistine, am inoside et certaines associations de
que l’intérêt de dilatations avec des bougies de fort
céphalosporines et d'aminosides). Si l'on est
calibre. C ette technique est moins agressive que
am ené à les utiliser, il faut faire pratiquer un
l’uréthrotom ie interne q u ’ont proposée certains.
dosage de la créatininémie chaque jour pendant la
L'application d'antiseptiques du méat et leur
d urée de leur administration.
instillation dans l'urèthre peut donner de bons
Le traitem ent d ’une pyélonéphrite aiguë (com
résultats et ne présente aucun inconvénient. Il
mencé d 'abord par voie parentérale puis continué
reste néanmoins un contingent de cystites récidi
par voie buccale) est de 15 jours après l'apyrexie.
vantes malgré ces thérapeutiques. C ’est dans ces
Son efficacité doit être vérifiée tous les 8 jours par
cas que l’on peut prescrire un traitem ent au long
des examens cytobactériologiques des urines p en
cours à posologie bi- ou tri-hebdom adaire pendant
dant le traitem ent et le mois qui le suit, puis tous
trois mois, utilisant les médicaments déjà cités à
les mois pendant six mois et tous les trois mois
propos des cystites banales. Mais au préalable, le
pendant un an. Ceci perm et de dépister une réin
typage des germes, lorsqu’il est possible (coliba
fection à un autre germe ou une rechute par stérili
cille) aide à élim iner une réinfestation d ’origine
sation insuffisante du foyer infectieux.
descendante, ce qui changerait le problème.
D urant les 24 h qui suivent le début de la pyélo
néphrite, il faut faire pratiquer une urographie
Traitement des pyélonéphrites aiguës intraveineuse à la recherche d 'une anomalie de
l’appareil urinaire qui pourrait, si elle n ’était pas
Il doit être entrepris en urgence après prélève traitée, en tra în er une inefficacité de la th é ra peu ti
ment bactériologique pour antibiogramm e (cyto- que antibiotique. Cet examen fournit des résultats
INFECTION URINAIRE 95
plus précis q u ’un cliché de l’appareil urinaire sans l’utilisation quotidienne d ’un seul antibiotique
préparation associé à une échographie dont la n or (type Cotrim oxazole, quinolone, ou dérivés du
malité perm et toutefois de reta rde r l’urographie furane) semble d onn er d ’aussi bons résultats à
intraveineuse. condition de surveiller régulièrement la cytobacté-
Lorsque le germe est d ’origine hospitalière, il riologie urinaire.
est nécessaire d'em ployer d ’autres antibiotiques
(nouvelles céphalosporines) et parfois des associa
tions d ’antibiotiques étudiées au laboratoire par la
quantification de leur pouvoir bactéricide.
B IB L IO G R A P H IE
PATHOLOGIE URÉTHRALE
se différencie très n ettem ent des capacités vésica polypoïdes. D ans 15 % des cas, l’urèthre apparaît
les dim inuées avec une augm entation de pression normal.
im portante (compliance basse), des vessies insta
bles observées au cours des cystites interstitielles
et des vessies hyper-réflexiques des lésions du Etiologie
sytème nerveux central. Il est admis sur le plan
urologique que l’obstruction uréthrale représente Il semble bien q u ’une pathogénie infectieuse
une étiologie im portante de cette condition, ce qui chez les femmes en période d ’activité génitale ne
apporte une crédibilité au traitem ent basé sur la doive pas être récusée, malgré l’absence d ’une
dilatation de l'urèthre, à l'uréthrotom ie interne, et bactériurie supérieure à 105 par ml. B eaucoup de
à l'uréthroplastie externe. E n fait, le débit mic cas répondent au traitem ent antibiotique sans bac
tionnel est généralem ent dans les limites inférieu tériurie significative. Des examens bactériologi
res de la norm ale, de l'ordre de 15 à 20 ml par ques répétés avec culture chez les mêmes patien
seconde. Ce n’est que dans environ 1 cas sur 10 tes, effectués sur une assez longue période, m o n
que l’on peut m ettre en évidence une obstruction trent fréquem m ent l'existence d'un taux de micro
au flux urinaire liée à une diminution de calibre de organismes significatif. Enfin, certaines infections
l'urèthre, à une résistance uréthrale augm entée, et sont liées à des bactéries qui ne peuvent pas être
à une diminution du flux en débitm étrie. dépistées par des cultures conventionnelles telles
Les pressions du profil uréthral ne sont jamais les chlamydiae.
basses, elles sont habituellem ent à la limite supé Environ 60 % des malades qui répondent à une
rieure de la normale ou quelque peu au-dessus. antibio-thérapie associée à des précautions hygié
C ette pathologie doit correspondre à des niques et diététiques, destinées à am éliorer les
urèthres hyper-réflexiques et douloureux dont la mécanismes de défense à l'égard de l'infection et à
com posante sphinctérienne musculaire striée se une restitution de la flore normale de l'introitus
maintient tonique. La coordination de la miction ont une amélioration clinique significative.
avec le relâ chem ent du sphincter peut se trouver Il existe, cepen dant, un lot im portant de cas
en défaut, cependant la plupart des malades p eu pour lesquels l'étiologie reste inconnue ou discuta
vent vider norm alem ent leur vessie. Dans 10 % ble. Toutes ces femmes ont pratiquem ent un
des cas, il existe des signes objectifs de modifica urèthre anorm alem ent sensible et réflexique. O n a
tion de la structure de l'urèthre dont la paroi est avancé l'hypothèse que l'endothélium uréthral
épaissie et la lumière rétrécie. D e telles malades était dans ce syndrome dépourvu d'un film de
n'arrivent généralem ent pas à vider com plètem ent mucine, ce qui le rendrait très réceptif au contact
leur vessie et gardent un résidu. d 'une urine concentrée ou de substances irritantes
La douleur p rovoquée au niveau de l’urèthre au telles que l'alcool ou le café. Certains ont évoqué
cours des manœ uvres d ’exploration du conduit en la possibilité d ’une obstruction du flux urinaire par
urodynam ique est assez caractéristique et le développem ent d 'une fibrose para-uréthrale.
s’oppose à celle des femmes dépourvues de toute U ne telle éventualité pourrait expliquer l'amélio
anomalie du bas appareil urinaire, ou de celles qui ration obtenue chez certaines patientes par des
n ’ont q u ’une incontinence urinaire d ’effort pure dilatations uréthrales ou leur guérison par excision
où les explorations sont indolores. des tissus siégeant au niveau de la portion vaginale
de l'urèthre distal voire par m éatotom ie ou méato-
plastie. Cette hypothèse ne semble pas avoir eu de
confirmation histologique.
Cysto-uréthroscopie La pathologie uréthrale liée à l'atrophie post-
m énopausique peut évoquer le syndrome uréthral
Les constatations endoscopiques peuvent n ’être en apparaissant pour la première fois en début de
pas évidentes. C e penda nt, il est important de les ménopause.
pratiquer pour éliminer une pathologie vésicale La symptomatologie initiale est liée à la nature
telle une cystite interstitielle ou une vessie n e u ro atrophique et particulièrement sensitive de
logique avec de grosses trabéculations. D ans les l'urothélium de surface. Les mécanismes de
cas typiques, la muqueuse vésicale est normale ou défense locaux étant perturbés, l'infection bacté
ne présente q u ’une discrète trabéculation. rienne secondaire est fréquente. Chez quelques
L ’urèthre et souvent le trigone sont congestifs. sujets, des problèm es obstructifs surviennent, ils
D ans 10 à 15 % des cas, la m uqueuse du col vési sont liés à la constitution secondaire d ’une sténose
cal est froncée ou présente de petites formations uréthrale. U ne telle condition répond bien à l'hor-
98 P ATHOLOGIE URÉTHRALE
L É S I O N S D E L 'O R I F I C E M É A T I Q U E
EXTERNE
Carcinome uréthral
U R É T H R IT E S
L es u ré t h r it e s so nt f r é q u e n te s chez la fe m m e
p a rc e q u e l 'u r è th r e est d ir e c te m e n t ex p o sé à un e
c o n ta m in a t io n p a r la flore vaginale.
L e ta b l e a u clinique est plus o u m oins b ru y a n t.
L 'u r é th r it e aiguë se m a n ife ste p a r des b rû lu re s à la
m ictio n, d es im p ério sités m ictio n n e lles, u n e d y s u
rie, des p e tite s h é m a t u r i e s te r m in a le s. Il s ’y
a d jo in t de la p o llak iu rie d ’a u ta n t q u e les b rû lu re s
p r o v o q u e n t des m iction s in c o m p lè te s.
E n é c a r t a n t les p e tite s lèvres pa rfois accolées
Fig. 63 — Diverticule uréthral objectivé en uréthrographie
rétrograde. p a r de s p e r t e s , o n a p e rç o it la m u q u e u s e m é a tiq u e
g o n flé e , œ d é m a t e u s e , ro u g e , so u v e n t p seu d o -
p o ly p o ï d e avec d es p é té c h ie s. D u p u s s ’éc o u le de
l'orifice m é a t iq u e . La p a lp a tio n de l'u r è t h r e est
vessie avec un m ilieu d e c o n tr a s te et m a s s e r la d o u lo u r e u s e . Il s'y jo in t g é n é r a l e m e n t u n e vulvo-
p aro i a n té r ie u r e d u vagin p o u r v id er le d iverticule. va ginite.
O n d e m a n d e alors à la m a la d e d ' u r i n e r et si cela L e t a b l e a u p e u t ê tr e m o in s n e t, se r é d u is a n t à
est p o ssib le, o n o b t u r e r a l’orifice m é a t iq u e en des b rû lu re s m ictio n n elles, des cystalgies, un e
co u rs de m iction . C e p ro c é d é p e r m e t e n g é n é ra l p e s a n t e u r p e lv ie n n e o u e n c o re des m ic tio n s im p é
l’op acifica tio n d u diverticu le ( r a d io g ra p h i e ). rieuses. L ’in s p e ctio n de la région vu lv a ire ne m o n
L 'u r é th r o s c o p ie est licite m ais o b je c tiv e r a r e m e n t tre rie n de p a rtic u lie r, la p a lp a t io n d u c o n d u it est
le collet. p e u d o u lo u r e u s e , m ais l’u r è t h r e est s o u v e n t un
L a p lu p a r t de s divertic ules siègen t su r la p a ro i p e u épaissi et son e x p re s sio n fait s o u r d r e d u pus.
p o s t é r ie u r e de l’u r è t h r e , p lus r a r e m e n t , ils p e u L ’é p r e u v e de s 3 v e rre s m o n t r e d e s u rin e s t r o u
v e n t ê tr e la té ra u x o u m u ltip les. L e u r excision est bles avec d es fila m e n ts d a n s le p r e m i e r v e rr e alors
n é c ess aire. Si le collet d u diverticu le est très é tr o it, q u e d a n s les d e u x a u tr e s les u rin es so n t à p e u près
il p e u t ê tr e suffisant d 'e x c is e r le diverticu le et de lim pides. L e s 3 éc h a n tillo n s f e r o n t l’o b j e t d ’u n e
r e c o n s tru ire la p o r t io n m a n q u a n t e de la p aro i n u m é r a ti o n des leu co c y tes et d 'u n e re c h e r c h e de
u ré t h r a l e c o u c h e p a r c o u c h e a u c atgu t. Si le d éfect g e rm e s.
est i m p o r t a n t o u s ’il existe d e s d iv erticu les m u lti D a n s q u e lq u e s cas, l’asp ect des p e r t e s vaginales
ples, il est p r o b a b l e m e n t p ré f é r a b le de fe n d r e la p e r m e t de s o u p ç o n n e r l’a g e n t causal. E n fait
p aro i in f é rie u re d e l’u r è t h r e afin d ’o b te n i r u n e l’étiolo gie ne p e u t ê tr e fo u r n ie avec c e rtitu d e q u e
b o n n e vue sur le dive rticu le et sur ses r a p p o r ts p a r le p r é l è v e m e n t b a c té rio lo g iq u e . C ’est le seul
avec l'u r è th r e . L ’u r è t h r e est alors fe r m é p la n p a r geste à p r a t i q u e r in itiale m en t. Il suit la p a lp a tio n
plan et l'on p e u t e s p é r e r la r e s ta u ra t io n d 'u n c e r d e s fosses lo m b a ir e s , la re c h e r c h e d ’un glo be vési
tain effet s p h in c té rie n en r e c o u r a n t à un g reffon cal et un e x a m e n g y n é c o lo g iq u e . L a d o u l e u r p e u t
g raisseux d u b u lb o c a v e r n e u x selon le p ro c é d é de e m p ê c h e r d ’e ff e c tu e r ce d e r n i e r m ais un t o u c h e r
M a r tiu s . O n p e u t e n c o re re n f o r c e r la pa ro i rectal do it alors re c h e r c h e r des lésions g y n é co lo g i
u r é t h r a l e re c o n s titu é e p a r un p etit « p a tc h » ap o- q u e s p ro f o n d e s .
n é v ro t iq u e p ré le v é su r l’a p o n é v r o s e du g ra n d o b li L es a u tr e s e x a m e n s u r o l o g iq u e s : d é b it m é t r i e ,
q u e . L e ré s u lta t de ces o p é r a t io n s re c o n s tru c tiv e s , e x p lo r a tio n à l’e x p lo r a te u r à b o u le , u rétro cy sto s-
à c o n d itio n q u ’elles so ien t c o r r e c te m e n t c o n d u i co p ie s e r o n t rem is à plus ta r d a p rè s n é g a tiv a tio n
tes, est g é n é r a l e m e n t très satisfaisant. b a c té rio lo g iq u e .
PATHOLOGIE URÉTHRALE 101
DYSURIE
P H Y S I O P A T H O L O G I E — MÉCANISMES DE LA DY SU R IE
Pathologie vésicale
Pathologie urétérale
Pathologie rénale
F ig. 69 B — Fibrose rétropérilonéale - cavographie. Fig. 70 A — Association d'un rein pelvien gauche hydroné-
phrotique, d'un kyste de l'-pvaire droit et d'une lithiase radio
transparente du groupe caliciel inférieur, (a) : U ro g rap h ie.
R E IN
116 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
Q u e lq u e fo i s il p e u t s ’agir d ’u n e su rp rise o p é r a
to ire lors d 'u n e la p a r o to m ie faite en urg e n c e. Il
- celui d ’u n e tu m e u r p e lv ie n n e s im u la n t un
faut y p e n s e r s y s té m a t iq u e m e n t en cas de t u m e u r
fib ro m e p é d ic u lé o u u n e t u m e u r o v a ri e n n e ,
p e lv ie n n e , p a r e n c h y m a te u s e o u k y stiq u e sous-
- celui d ’u n e lésion infectieuse q u a n d il est en
p é r i to n é a l e , et ne pas faire l’e x é rè s e d e cette
p o u s s é e d e p y é lo n é p h r it e o u de p y o n é p h r o s e ,
m a sse à la légère. O n s 'e x p o s e r a it à re n d r e la
- o u enfin c o n s titu e r un o b stacle prév ia lors
m a la d e a n é p h r i q u e si l'a u t r e rein éta it a b s e n t ou
d ’un a c c o u c h e m e n t.
non fo n c tio n n e l. Si les c o n d itio n s locales p o u s s e n t
L e d iag n o stic est fait p lus s o u v e n t q u ’a u tre fo is
à in te rv e n ir su r le rein p elv ie n , il faut a b s o l u m e n t
d e p u is q u e l’é c h o g ra p h i e est e m p l o y é e s y s té m a ti
av o ir u n e n o tio n p récise d e la v a le u r du rein
q u e m e n t d a n s l’inv estigation des tu m e u r s p e lv ie n
o p p o s é . La p a lp a tio n a b d o m i n a le ne suffit pa s, il
nes. E lle m o n t r e les cavités et le p a re n c h y m e .
fa u t faire u n e u ro g r a p h ie in tra v e in e u s e su r table.
M ais la m o r p h o lo g ie ré n a le est s o u v en t p e r t u r b é e ;
le diagn ostic ne p e u t ê tr e p o r t é av ec c e rt it u d e que
p a r r U . I . V . Celle-ci m o n t r e l'a b s e n c e d e rein d a ns G ros rein
u n e fosse lo m b a ir e et sa p r é s e n c e d a n s le pelvis. Il est q u e lq u e f o is difficile d e d is tin g u e r un gros
M ais là aussi l’im age est s o u v e n t difficile à in t e r rein d 'u n rein ptosé.
p r é t e r . L es cavités e x cré trices s o n t en p osition Il est e x c e p tio n n e l q u e d e gros reins p o s e n t d es
a n o r m a le : les calices son t vus en fuite, le rein, diag no stics g y n é c o lo g iq u e s en d e h o r s d e leu r lo c a
s o u v e n t m a l f o r m é , p e u t ê tr e ca ché p a r u n e vessie lisation p e lv ie n n e . M ais n o u s av o n s pu voir d es
plein e. kystes du rein su r rein pelvien. L ’e r r e u r c o n siste
La t o m o d e n s i to m é tr i e a p p o r t e d es é lé m e n ts rait à c o n f o n d r e un kyste d e l’o vaire avec un rein
d ia g n o s tiq u e s s u p p l é m e n t a ir e s . Le dia gn ostic peu t po ly k y s tiq u e . M ais la c o n fu s io n p e u t aussi se p r o
ê tr e o b te n u av ec c e rt it u d e p a r l’u ré té ro p y é lo g ra - d u ire avec un s y n d r o m e d e jo n c t io n p y é lo -u ré té -
phie ré t r o g r a d e . rale g é a n t.
INCIDENCES E N P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 117
Lithiase urinaire
Il n ’est p a s d a n s n o tr e p ro p o s d e d é crire les dif
f é r e n te s so r te s d e lithiase. N o u s n o u s b o r n e r o n s à
r a p p e l e r q u e la lithiase p h o s p h o c a lc iq u e nécessite
d es b ilans p h o s p h o c a lc iq u e s san g u in s u rin aire s
ré p é t é s à la r e c h e r c h e d ’u n e ca u se (en p a rticu lier
a d é n o m e p a r a t h y r o ï d ie n ) et q u e la lithiase u riq u e
r a d i o - tr a n s p a r e n t e , qui e x p o se à d e s piège s d ia
g n o s tiq u e s , d is p a ra ît s o u v en t p a r un tr a it e m e n t
alcalinisant. (Fig. 75). F ig . 76 — Lithiase urétérale oxalique avec retentissement
rénal sus-jacent.
S 'a sso c ian t à d es lésions g y n é c o lo g iq u e s, la
lithiase po se d e s p r o b l è m e s qui v a rien t selon sa
localisation.
L es calculs n ’e n t r a î n a n t ni re te n ti s s e m e n t ré n a l,
ni in fe ctio n, ni d o u le u r s et qui s o n t difficiles à
L a lithisase rénale. L a c o n d u ite à te n ir vis-à-vis e x tr a ir e , ne c o n s titu a ie n t j u s q u ’à p r é s e n t pa s u n e
de la lithiase ré n a le d é c o u v e r t e au c o u rs d ’un e ind ica tion o p é r a t o ir e . C e p e n d a n t , les p ro g r è s r é a
affection g y n éc o lo g iq u e varie selon son typ e et le lisés p a r les t r a it e m e n t s d e la lithiase p a r u ltra-so ns
c o n te x te . o u o n d e s d e ch o c, et les ré s u lta ts o b t e n u s p a r la
120 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE DE LA
PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE BÉNIGNE
G É N É R A L IT É S N o u s e n v is a g e ro n s le r e t e n tis s e m e n t u ro lo g iq u e
d es p rin cipales lésions g y n éco lo g iq u e s b é n ig n e s en
e x p o s a n t su cce ssiv em en t à p r o p o s de c h a c u n e
La g ravité d u r e t e n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e d es d 'e lle s leurs p a rticu larités.
affection s g y n é c o lo g iq u e s est liée au risque de
r e t e n tis s e m e n t rénal.
La s u r v e n u e d ’un o b stacle à l’é c o u le m e n t de
l'u rin e e n t r a î n e d a n s les p re m iè r e s h e u re s et les
p re m ie r s jo u r s d es m o d ificatio n s ré n a le s qui sont F IB R O M E
e ss e n tie lle m e n t fo n ctio n n elles : a u g m e n t a ti o n de
la p ression in tra -tu b u la ire et in terstitielle avec
œ d è m e , a u g m e n t a ti o n d u d éb it san g u in rén al et Les tr o u b le s u ro lo g iq u e s ne se vo ient q u e d a n s
du d éb it ly m p h a ti q u e , ré d u c tio n d e la filtration 30 % d es fib ro m e s , m ais ne d o m i n e n t le ta b l e a u
g lo m é ru la ire . cliniq ue q u e d a n s 6 % d e s cas.
A p r è s q u e lq u e s jo u r s , lo rsq u e l’o b sta c le persiste Le re te n ti s s e m e n t vésical est le plus f r é q u e n t :
m algré les su p p lé a n c e s fo n c tio n n e lle s, a p p a r a i s S u r 1 000 f ib ro m e s de n o tr e série n o u s a vo ns
sent d es lésions a n a to m iq u e s o r g a n i q u e s qui vont relev é :
e n t r a î n e r u n e ré d u c tio n n é p h r o n i q u e re s p o n s a b le • 13 % de p o lla k iu rie d iu r n e ,
d 'u n e insuffisance ré n a le o r g a n i q u e définitive. Les • 7 % de p o lla k iu rie n o c tu r n e ,
lésions les plus im p o r t a n te s siègen t in itia le m e n t au • 8,9 % d 'im p é rio s it é m ic tio n n e lle ,
niv eau de la papille, de la m é d u lla ire et d es tu b e s • 5,4 % de b rû lu re s m ictio n n elle s,
collecteu rs. A v e c le te m p s , elles p ro g r e s s e n t et • 2 % d e d y su rie ,
s ’é t e n d e n t à l’e n s e m b le d u p a r e n c h y m e rénal : le • 7 % d 'in c o n t in e n c e à l'effort.
rein est a tr o p h ié , l’a r t è r e ré n a le a un calibre A p r è s l’in t e rv e n t io n :
ré d u it. H is t o lo g i q u e m e n t , il pe rsiste d a n s le rein • la p o lla k iu rie d iu r n e pe rsiste d eu x fois sur
des îlots d e p a r e n c h y m e o ù tu b e s et g lo m é ru le s trois,
son t re la tiv e m e n t c o n se rv é s et o n t les c a ra c té ris ti • la p o llak iu rie n o c tu r n e u n e fois su r d e u x ,
q u e s fo n ctio n n e lle s d e n é p h r o n s n o rm a u x . • l'im p é rio sité m ictio n n elle d e v ie n t d e u x fois
L 'in su ffisance ré n a le d e s o b sta c le s c h ro n iq u e s plus fr é q u e n te q u ’a v a n t l’in te rv e n tio n (1 7,4 % ) ,
est d o n c la c o n s é q u e n c e d ’u n e ré d u c tio n n é p h r o • les b r û l u re s s o n t re t r o u v é e s d a n s 19,9 % d a n s
n iq u e . Les o b sta cles in c o m p le ts c r é e n t d es lésions les m o is su iva nt l’h y s té re c to m ie ,
voisines qui p ro g r e s s e n t p lus le n t e m e n t . L ’infec • la d ysurie persiste u n e fois su r d e u x ,
tion su r im p o s é e qui est f r é q u e n te a u c o u rs des • q u a n t au x 71 p a ti e n te s p ré s e n ta n t u n e in c o n ti
o b stac les ag gra ve et ac célère les lésions qui son t la n e n c e p r é - o p é r a t o i r e , p a rm i elles, 31 a v a ie n t u ne
c o n s é q u e n c e du seul fa c te u r m é c a n iq u e . in c o n tin e n c e lég ère qui n o u s se m b la it d a n s un e
122 RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE
R É T R O V E R S IO N
IN F E C T IO N U T É R O -A N N E X IE L L E
COMPLICATIONS UROLOGIQUES DE LA
PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE MALIGNE
Les c a n c e rs g y n é c o lo g iq u e s e n t r a î n e n t f r é q u e m
m e n t au c o u rs d e le u r é v o lu tio n , un r e te n tisse
m e n t u ro lo g iq u e .
C e t t e a tt e in t e u ro lo g iq u e p e u t e x is te r d è s la
d é c o u v e r t e d e la m a la d ie et m ê m e d o m i n e r le
t a b l e a u clin iqu e o u n 'a p p a r a î t r e q u e plus ta r d iv e
m e n t lors d 'u n e récidive.
N o u s é lim in e ro n s de cet e x p o sé les c o m p lic a
tio n s ia tro g è n e s qui font l'o b j e t d 'u n e é tu d e s é p a
ré e et n 'e n v is a g e ro n s q u e les c o m p lic a tio n s liées à
l'é v o lu tio n d u p ro ces su s malin.
Retentissement urétéral
Le p ro c e s su s c a n c é re u x c o m p r im e plus fré
q u e m m e n t le cana l qu'il ne le p é n è t r e . Sa c o lo n is a
tio n p a r u n e m é ta s ta s e est ex c e p tio n n e lle
(Fig. 8 1 ) ,
C 'e s t le p his s o u v e n t l'u r e tè r e p elv ien qui est
c o n c e rn é . L 'a t t e i n t e p e u t ê tr e b asse et d u e en
g é n é ra l à la lésion t u m o r a l e prim itive. Elle p e u t se
p r o d u i r e plus h a u t su r la p aro i p e lv ie n n e o u au
d é tr o it s u p é r ie u r , le long des gros v aisseau x , p r o
v o q u é e p a r l’ex isten ce d ’a d é n o p a t h i e s (Fig. 82) o u
d ’u n e ly m p h a n g ite . C e tt e cellulite n é o p la s iq u e
so u s -p é rito n é a le qui se p r é s e n te c o m m e un v é r i ta
ble glacis, p e u t r e m o n t e r très h a u t j u s q u ’au bassi
ne t q u ’elle e n s e r r e et d o n t elle re n d l'a b o r d c h ir u r
gical difficile. C e t e n v a h is s e m e n t est gravissim e il
p e u t ê tr e b ilatéral et m e t en je u le p ro n o s tic vital
p a r insuffisance rén ale. Fu,. 81 — Sténose urétérale dans un cancer du col évolué.
L e r e t e n tis s e m e n t u ré té ra l p e n d a n t lo n g te m p s
a s y m p t o m a t i q u e , p e u t se m a n ife s te r p a r un e n d o -
126 COMPLICATIONS UROLOGIQUES
Envahissement vésical
C O M M E N T M E T T R E EN É V ID E N C E CES
C O M P L IC A T IO N S ?
L 'A S P E C T D E S C O M P L I C A T I O N S V A R I E
A V EC LE TYPE DE C A N C ER
Le cancer du col
les g a ng lion s qui d r a i n e n t le col. La lym p h o p h ilie Il faut d istin g u e r de ces cas les c a n c e rs du col
de ce typ e d e c a n c e r e x p liq u e la c o m p r e ssio n fr é avec petit e n v a h is s e m e n t vésical p a r co n tig u ïté
q u e n te de l'u r e tè r e n on s e u l e m e n t d a n s le petit p o u r lesquels u n e in te rv e n tio n m u tila n te est e n v i
bassin (g an glio ns iliaques) m ais aussi d a n s la sag e a b le . Le p ro n o s tic p e u t ê tr e rela tiv e m e n t
région lo m b a ir e (g ang lio ns la té ro - a o rtiq u e s ). fa v o ra b le si les p a r a m è t r e s son t indeftines p arc e
Le bilan d ’u n c a n c e r du col, q u el q u 'e n soit le q u e les gang lio ns ne so nt p as f o r c é m e n t en v a h is et
s t a d e , ne sau rait d o n c se c o n c e v o ir sans u n e u r o q u e les m é ta sta se s p e u v e n t ê tr e inex istan tes. Si le
g ra p h ie in tra -v e in e u se et u n e cy stoscopie. L 'e x a c o n te x te (âg e, te r r a i n , fonction ré n a le n o rm a le ou
m e n c linique ne d o it p a s ê tr e négligé p o u r a u ta n t. re d e v e n u e n o rm a le a p rè s n é p h r o s to m i e p e r - c u ta
Il fou rn it des re n s e ig n e m e n ts ir re m p la ç a b le s sur n é e ) le p e r m e t , u n e p elv e c to m ie a n té r ie u r e pe u t
l'é tat d e s p a r a m è t r e s et sur l'a sp e ct du c ul-de-sac se d is c u te r, associée ou no n à un e cellu lectom ie
a n t é r ie u r d u vagin (d o n t l'in d u r a ti o n , la ré tra c tio n to ta le (Fig. 88). C e tt e a tt it u d e est ju stifiée en p r é
sont h a u t e m e n t s u s p ec tes d 'u n e n v a h is s e m e n t sence de ces m a la d e s m e n a c é e s de fistule. Elles
vésical). L ’infection associée p e u t m a j o r e r les n 'e x c lu t pas un e c u r i e th é r a p ie ou u n e r a d i o t h é r a
signes p a ra m é tr ia u x . Il p e u t y av oir in té rê t, d a n s pie p r é a la b le qui p e u t à to u t le m o in s en frein er
ce cas, à refaire l’e x a m e n a p rè s un t r a it e m e n t a n ti l'év olutiv ité au prix d 'u n e fistule sans im p o rta n c e .
infectieux. M ais l'irra d ia tio n re n d les dissections plus la b o
Le re te n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e est g é n é r a l e m e n t rieuses. L 'in te r v e n ti o n se te r m in e selon les m o d a
fonc tion de l'e x te n sio n p e lv ie n n e d u c a n c e r mais lités d écrites pag e 290.
on a q u e lq u e f o is la m au v a ise su rp ris e de d é c o u v rir Le tr a it e m e n t d e s T 3 p a r a m é tr ia u x est h a b it u e l
de s m odific atio n s u ré té ra le s c o ïn c id a n t avec une le m e n t r a d i o th é r a p iq u e p o u r la p lu p a r t d es é q u i
ex te n s io n locale m in im e . Il est alo rs in d isp en sab le pes. M ais la c o m p r e ssio n d ’un u r e t è r e et a fo rtio ri
de d e m a n d e r un s c a n n e r , p arfo is u n e ly m p h o g ra - d es d e u x p ose d es p ro b l è m e s u ro lo g iq u e s soit à
phie à la re c h e r c h e d ’a d é n o p a t h ie s su sceptibles cau se d ’une insuffisance r é n a le , soit e n c o r e , ce qui
d ' e x p li q u e r le r e t e n ti s s e m e n t u ré té ra l m alg ré un e
ex te n s io n p a r a m é tr ia le p e u im p o r t a n te . Il faut
te n ir c o m p t e é g a le m e n t, d a n s l'in te r p r é ta t io n de
ce tte sta se, des a n té c é d e n ts c ar to u t e in filtration
n ’est pas fo r c é m e n t n é o p la s iq u e . Elle p e u t c o r r e s
p o n d r e à des pro ces su s cicatriciels chez les poly-
o p é r é s ou à u n e e n d o m é t r i o s e . Seule l'i n te r v e n
tion fo u rn it un e n o tio n p récise sur la re s p o n s a b i
lité ex a c te d e ces p rocessus. La dissection d es u r e
tè r e s p e u t d a n s ces cas s ’a v é r e r difficile et e n t r a î
n e r u n e dév italisatio n des c o n d u its. Il ne fau t pas
alors h é site r à les ré im p la n te r.
D a n s la classification des c a n c e rs du col, d eu x
s ta d e s c o r r e s p o n d e n t à un r e t e n ti s s e m e n t u ri
n a ir e :
- T 4 a n t é r i e u r ave c e n v a h is s e m e n t de la vessie,
- T 3 u rin a ire : c a n c e r infiltrant le p a r a m è t r e
j u s q u ’à la p a ro i avec re te n ti s s e m e n t u ré té ra l.
L ’e n v a h is s e m e n t vésical p e u t c o r r e s p o n d r e à un
c a n c e r pelvien é t e n d u . A v a n t de p r e n d r e u n e d é c i
sion t h é r a p e u t i q u e , il est f o n d a m e n ta l d e c o m p l é
te r le bilan p a r des e x a m e n s plus a p p ro f o n d is :
ly m p h o g r a p h i e , s c a n n e r , é c h o g r a p h i e h é p a t i q u e ,
co lo sco p ie voire c a v o g ra p h ie en cas d ’œ d è m e des
m e m b r e s in férieurs. Il faut d o n n e r to u te sa v aleu r
à des d o u le u r s sc iatiq u es qui tr a d u is e n t un e d iffu
sion p ré - sa c ré e . U n e n v a h is s e m e n t é n o r m e signi
fie q u e l’h e u re m ê m e d e la ch iru rg ie palliative est
d é p a s s é e et q u e la d é riv a tio n u rin aire est seule
Fig. 88 — Pièce d'exentération totale avec invasion massive de
possible. la vessie.
130 COMPLICATIONS UROLOGIQUES
F ig . 91 (a ) — Compression de l'uretère pelvien droit par une F ig . 9 1 (b ) — Compression de l'uretère pelvien droit par une
rédicive de cancer ovarien. récidive de cancer ovarien, après chimiothérapie et vessie
psoïque.
13 m a la d e s su r 32 o n t p e r d u un rein, soit au
c o u rs d e la p r e m iè r e o p é r a t i o n , soit s e c o n d a i r e
m e n t.
D a n s les 62 cas d ’e n d o m é t r i o s e s u r é t é ra l e s
in trin s è q u e et e x tr in s è q u e ra p p o r té e s p a r Klein et
Coll. [5], 79 reins é ta i e n t m e n a c é s . D a n s 20 cas
le u r destin n ’a pas é té m e n t io n n é . Le ta u x de s a u
v etag e p o u r les 59 re s ta n t éta it de 56 % . S u r les
26 reins p e r d u s , 12 (46 % ) l’o n t é té du fait d ’un
diag no stic tr o p ta r d if et 8 (50 % ) en raison de
n é p h r o - u r é té r e c to m ie s e ffe c tu é e s su r un d ia g n o s
tic e r r o n é de m align ité.
L es o p é r a t io n s à visées co n se rv a tric e s o n t été
v ariab les : u ré té ro ly se s d a n s c e rta in e s e n d o m é t r i o
ses e x tr in s è q u e s , u r é t é r o - u r é té r o s to m ie , u ré té ro -
n é o -c y s to sto m ie le p lu s s o u v e n t. Les u r é t é r o s t o
m ies c u ta n é e s s o n t l’e x c ep tio n .
C e r ta i n s a u te u r s r e n o n ç a n t à ré s é q u e r la zo n e
sté n o s é e o n t s e c tio n n é l'u r e tè r e e n zo n e sain e au-
dessus de la sté n o se . Le r é ta b lis s e m e n t de la c o n ti
nu ité é ta n t assuré p a r un p o n ta g e p a r la m b e a u
tu b u lé à la B oari o u p a r ré im p l a n ta t io n , à l’aide
d ' u n e vessie p so ïq u e .
Si la levée d e l’o b stacle u r é t é r a l est im p éra tiv e
et u r g e n t e , le tr a it e m e n t d e l’e n d o m é t r i o s e doit
t o u j o u r s ê tr e le c o m p l é m e n t d u geste u ro lo g iq u e .
S ur le p lan ch irurgical, le te m p s essentiel réside
d a n s la s u p p r e ssio n de l’activité o v a r i e n n e , c'e st-à-
d ire , la ca stra tio n o u l’a n n e x e c t o m ie — on y a ss o
ciera l’h y s té re c to m ie c h a q u e fois q u e possible. Fig. 96 — Hystérographie et U.P.R. en pré-opératoire immé
L ’e x é rè s e c hirurg ic ale d e s foyers e n d o m é trio si- diat dans une endométriose urétérale droite intrinsèque, chez
q u e s est u n e q u e stio n d e c irc o n sta n ce s. O n n ’est une malade ayant subi un an auparavant une néphrectomie du
même côté pour une pyonéphrose attribuée par erreur à une
en dro it d e laisser de tels foyers q u e si la c astratio n
malformation congénitale.
c o m p l è te b ila té ra le est c e rta in e et si les u re t è re s
pelv iens ne son t plus mis en d a n g e r p a r les foyers
ré siduels.
u ré t é r a l e ainsi q u e les e rr e u r s de diag no stic q u e
U n c o n tr ô le h o r m o n a l p o s t-o p é r a t o ir e p ro u v a n t
c e tte p a th o lo g ie p e u t e n t r a î n e r , l’h y p o th è s e d ’u ne
l’a rr ê t d e la séc ré tio n œ s tr o g é n iq u e o v a r i e n n e a
étiolo gie c a r c i n o m a t e u s e a y a n t été é v o q u é e .
in té rê t à ê tr e p ra tiq u é . E n cas de d o u te su r la radi-
- D e s foy ers e n d o m é t r i o s iq u e s résid uels p e u
calité d e l’e x érès e o v a r i e n n e , o n a p r o p o s é de
v en t p e rs iste r, vo ire s ’a g g ra v e r m ê m e avec c a s t r a
re c o u r ir à la ra d i o th é r a p ie à la d o se d e 20 G ra y s
tion ch iru rg ic ale en cas d e tr a it e m e n t œ s tr o g é n i
p o u r d é tr u ir e les. reliq u ats o v a rie n s restants.
q u e p ro lo n g é . D a n s un tel c o n te x te n o u s a v on s
C h e z la fe m m e j e u n e , n o u s d is p o so n s d ep u is
o p é r é un e m a l a d e d é jà n é p h r e c t o m i s é e p o u r u n e
lo n g te m p s d ’u n e a r m e efficace avec les p r o g e s ta
e n d o m é t r i o s e sév ère ay a n t a b o u ti à la d e stru c tio n
tifs a t r o p h ia n t s et plus r é c e m m e n t avec le D a n a -
du rein g a u ch e p a r un fibro-pelvis p sc u d o -c a rc in o -
zol et la c y p r o t é r o n e , les ag o nistes de la R . H . L . H .
m ate u x .
Le plus s o u v e n t c e p e n d a n t , le t r a it e m e n t m é d i
cal est un te m p s p r é p a r a t o i r e à la c h iru rg ie , il p e r
m e t u n e stab ilisation des lésions o u s o u v en t m ê m e
leu r rétro c e ss io n ; q u e lq u e s cas de s té n o s e u r é t é
rale réversibles o n t été pu blié s avec ce typ e de tr a i C O N C L U S IO N S
te m e n t , en l’a b s e n c e de to u t e chirurgie.
- Les d o c u m e n t s re p r o d u its ci-joint (Fig. 96,
97, 98) m o n t r e n t bien la g ravité p o u r le rein de D e ce tte é tu d e , il no u s p a r a î t possible de d é g a
c e rt a in e s e n d o m é t r i o s e s p e lv ie n n e s avec invasion g er un c e rta in n o m b r e d e co n clu sio n s :
I N C I D E N C E S U R O L O G I Q U E S D E L ’E N D O M É T R I O S E 139
Endométriose rénale B IB L IO G R A P H IE
D a n s ce c a d re se p la c e n t c e rta in e s d y stro p h ie s
p o ly k y s tiq u e s g rav es qui so nt in d u ite s au d é p a r t
p a r un d é r è g l e m e n t h o r m o n a l. C e s o v a ire s dystro-
p h iq u e s p e u v e n t ê tr e m a l e n c o n tr e u s e m e n t o p é
rés, tr o p s o u v e n t m ê m e de façon itérativ es. Il
faut r a p p r o c h e r d e ce c o n te x te c e rta in s cas d 'hys-
té r e c to m ie s c o n se rv a tric e s o ù les o v aires o n t été
s o u s -p é rito n is é s et s ’e n c h a t o n n e n t sou s le p é r i
toine. T o u t foy er in fectieux d e v oisinage, tu b a ire
s u r to u t, ag grave c o n s id é r a b l e m e n t ce tte p a t h o l o
gie. C e so nt d a n s d e telles s itu atio n s q u e l’o n p e u t
o b s e r v e r d e s m asses k y stiq u es i m p o r t a n te s où
l’o v a ire n ’est plus re c o n n a issa b le . Le p é rito in e
réagit p re s q u e t o u j o u r s au c o n ta c t de ces fo r m a
tio ns, fo r m a n t d e s c lo i s o n n e m e n ts o u d es p o c h e s
de p é rito n ite sé re u se in dissociables d e s fo r m a tio n s
d ’origin e p u r e m e n t o v a rie n n e s . Ceci s ’e x pliqu e
d ’a u ta n t m ieu x q u e le r e v ê t e m e n t m é soth élia l de
l’o v a ire a la m ê m e origin e e m b r y o lo g i q u e q u e le
p é rito in e lu i-m ê m e et réagit d e façon id e n tiq u e
aux ag ression s d e l’e n v ir o n n e m e n t . Fig. 100 — Une urétérolyse gauche au contact d'un kyste ova
L a sclérose d e vo isinage est p r a t iq u e m e n t c o n s rien très adhérent a provoqué une sclérose péri-urétérale post
opératoire sténosant le conduit et imposant la réimplantation
ta n t e faisant c o u rir à l’u r e t è r e , au co u rs de ces urétéro- vésicale.
r é i n te r v e n tio n s , un d a n g e r c e rta in p o u r un c h ir u r
gien mal av erti.
D è s q u e l’o n s o u p ç o n n e u n e telle p a th o lo g ie , d a n s l’in te r p r é ta ti o n des faits de te n ir le plus g ra n d
l’U . I . V . p ré- et p o s t-o p é r a t o ir e est im p é ra tiv e . II c o m p t e d u c o n te x te et d es a n t é c é d e n ts d e la
n o u s est arrivé d a n s un tel c o n te x t e d ’ê tr e a m e n é à p a ti e n te et d ’é v a lu e r la s itu atio n cas p a r cas.
r é o p é r e r des m a la d e s et à r é i m p l a n te r des u re tè re s - U n e irra d ia tio n p o s t - o p é r a t o ir e ab usiv e a
e n g lo b é s d a n s u n e s té n o s e infranc hissab le à to ut d a n s ces c o n d itio n s to u te s les c h a n c e s d ’ind u ire un
c a th é té ri s m e . N o u s a v o n s e u p arfo is re c o u rs à un fibro-pelvis, p r e n a n t l’a sp e c t du bassin gelé avec
la m b e a u é p ip l o ïq u e p éd icu lé p o u r p r o t é g e r une des risques m a j e u r s d e s té n o s e u ré t é ra l e et rectale.
u r é té ro ly s e et e m p ê c h e r un e n g lo b e m e n t d a n s un
e n v i r o n n e m e n t d é s a s tre u x (Fig. 100). - D a n s to u t e ce tte p a th o lo g ie d e s infiltrations
so u s -p é rito n é a le s b é n ig n e s o u m a lig n e s l’U . I . V .
- D a n s l’e n s e m b le le p ro c e s su s s c léro g èn e te n d
reste l’e x a m e n principal.
à p r é d o m i n e r au niv eau d es lam es fibro-vasculo-
E n règle g é n é ra l e , en l’a b s e n c e d e m align ité,
n e rv e u s e s, c lo is o n n a n t le pelvis, c’est p o u rq u o i
l’u ro g r a m m e est un b o n g u id e , il est g é n é r a l e m e n t
l’u r e t è r e est sp é c ia le m e n t m e n a c é d a n s ces p r o c e s
n o r m a l, m ais h élas il y a d e s e x c e p tio n s et des
sus au n iv e a u des e x p a n sio n s de l’aile ro n viscéral
s itu atio n s a m b ig u ë s qui p e u v e n t im p o s e r un g este
c o m m u n d e s lam es g é n ito -sa c ré e s et d a n s son tr a
u ro lo g iq u e .
je t p ré - m u ra l . L es ex te n s io n s c a rc in o m a te u s e s
D a n s des infiltration s m ix tes, c ’est so u v e n t l’é ta t
s o u s -p é rito n é a le s c o m m e l’o n t so uligné P. Scali et
d u h a u t a p p a re il u rin a ire qui d icte la c o n d u ite à
J. B lo n d o n [1] a ffe c te n t so u v e n t la m ê m e t o p o g r a
te n ir, il en est de m ê m e p o u r la surv eilla nce à
ph ie le long des ly m p h a tiq u e s viscéraux, des t r a
c o u r t et à long te r m e d es o p é ré e s .
vé es c o n jo n c tiv e s p ré - e x ista n te s et des g ain es vas-
Les asp ects o p é r a t o ir e s d es lésions p e u v e n t ê tr e
c u lo - n e rv c u se s . E lles ind uisen t p r e s q u e t o u j o u r s
tr ès t r o m p e u r s , les e x a m e n s h is to lo g iq u e s ex te m -
u n e s t r o m a ré a c tio n a b o u tis s a n t à u n e fibrose
p o r a n é s , p o u r utiles q u ’ils s o ie n t, ne s o n t pas t o u
d ’a c c o m p a g n e m e n t. D ’a u tr e p a rt la n é c ro s e fré
jo u r s suffisants p o u r d éfin ir de façon c o m p l è te u n e
q u e n t e des é lé m e n ts c a rc i n o m a t e u x est elle -m ê m e
situ atio n . Q u o i q u ’il en soit il v au t to u j o u r s m ieux
g é n é ra tric e d e fibro se. Il va sa n s dire q u e la s u r v e
a b a n d o n n e r un s e g m e n t d ’u r e t è r e te r m in a l tr a v e r
n u e d ’un c a n c e r du col u té r in sur u n e fibro se sous-
san t un tissu très scléro sé d a n s un e n v ir o n n e m e n t
p é rito n é a le p r é - e x is ta n te e n t r a î n e d es situ atio n s
d a n g e r e u x o u susp ect et r é i m p l a n te r le b o u t s u p é
p arfois très c o m p le x e s risq u a n t de b iaiser la s ta d i
rie u r p lu tô t q u e le d is s é q u e r à to u t prix en s ’e x p o
fication du c a n c e r et d ’e n t r a î n e r u n e o rie n ta tio n
sa n t à d e sé v è re s co m p licatio n s.
t h é r a p e u t i q u e in a d é q u a te . Aussi est-il essentiel
144 RETENTISSEMENT URÉTÉRAL DES SCLÉROSES PELVIENNES
B IB L IO G R A P H IE
n o r m a u x , p lus s o u v e n t l’asp e ct cliniq ue est celui niste. Elle est m o in s p récise p o u r les a u tr e s a n o
d ’un p s e u d o - h e r m a p h r o d i s m e fém in in id iop athi- malies.
q u e avec h y p e r t r o p h ie c lito r id ie n n e , u rè t h re
p h a lliq u e g é n é r a l e m e n t sté n o s é , u r è t h r e vaginal Cloisons transversales du vagin. — C h e z les p o r
h a b it u e ll e m e n t fo n c tio n n e l m ais d o n t le m é a t est teu s e s d e d i a p h r a g m e s va g in au x d 'o rig in e c o n g é n i
p a rfo is é g a le m e n t ré tré c i, so u rc e de ré t e n ti o n u ri ta le , la p r a t iq u e d 'u n e U . I . V . est g é n é r a l e m e n t
n a ir e in c o m p lè te voire c o m p l è te , n écessita n t des s u p e r flu e , c a r la c o n s ta ta tio n d ’a n o m a lie s d u h a u t
d ila ta tio n s , u n e m é a t o t o m i e v oire u n e c y sto sto m ie a p p a re il u rin a ire p a r a î t ê tr e s e u l e m e n t fortuite.
su s -p u b ie n n e . D a n s un tiers d es cas, u n e d u p lic a E n cas d e d ia p h r a g m e s c o m p le ts , so u rc e d ’h yd ro-
tion v aginale et u té r in e est associée. c olp os d u n o u rr iss o n ou plus s o u v e n t d ’h é m a to c o l-
p o s à la p u b e r t é , elle est c e p e n d a n t n écessaire
E x trophie vésicale. — E lle surv ien t 1 fois su r 30 p o u r a p p r é c i e r alors, le r e t e n ti s s e m e n t su r l’a rb r e
à 40 000 n ais sa n c es et a tte in t m o in s s o u v e n t les fil u rin a ire .
les q u e les g arçon s.
L a vessie e x tr o p h ié e se p ré s e n te so u s la fo rm e Cloison longitudinale du vagin. — Le p rincipal
d ’u n e tu m é fa c tio n ro u g e d ’o ù s o u r d l’u rin e , a p p e in t é rê t clinique des cloisons lo n g itu d in a le s du
lée p la q u e v ésicale, qui o c c u p p e la p a rtie b asse de vagin s u r to u t lo rsq u 'elles p a r t e n t d u m assif c e rv i
la p a ro i a b d o m i n a le et c o r r e s p o n d à la p a ro i p o s cal et d u fo n d des cu ls-de-sac v a gin aux a n t é r i e u r et
té r ie u r e d e la vessie m ise à nu. C e tt e a n o m a lie p o s t é r ie u r est d ’é v o q u e r la possible existence
in téresse é g a le m e n t le col vésical et l’u r è t h r e . La d 'u n e m a l fo rm a ti o n u té r in e associée q u ’il im p o rte
vulve est p e tite avec un clitoris bifide. L ’orifice de r e c h e r c h e r t o u j o u r s p a r la p ra t iq u e d 'u n e hys-
vaginal étr o it né c e ss ite ra u n e in te rv e n tio n p lasti té r o g r a p h i e . L o rs q u e cet e x a m e n ra d io lo g iq u e
q u e d ’a g ra n d i s s e m e n t p o u r p e r m e t t r e les r a p p o r ts m e t en v e d e tt e u n e a n o m a lie m o r p h o lo g i q u e
sexuels. L es o rg a n e s g é n ita u x in te rn e s son t h a b i in t e r n e , il c o n v ie n d r a de la définir p a r u n e U . I . V . ,
tu e l le m e n t n o r m a u x m ais il existe u n e t e n d a n c e u n e cœ lio sco pie v oire u n e é c h o g ra p h i e c o m p l é
c e rt a in e a u p ro la p s u s utérin . m e n ta ir e s .
C e t t e m a l f o r m a ti o n est g rave n o n p a s sur le plan
vital m ais su r le p lan fo n c tio n n e l, en raiso n de H ém i-vagin bo rg n e. — C e ty p e spécial de cloi
l’in c o n tin e n c e to ta le p o u r les u rines. Le t r a it e m e n t s o n n e m e n t lo n g itu d in al a s y m é tri q u e du vagin
en est trè s difficile. L a ch iru rg ie d e re c o n s tru c tio n a c c o m p a g n e de façon c o n s ta n te u n e m a lfo rm a tio n
se p r o p o s e d e r e n d r e à la vessie u n e c e rt a in e c a p a u té r in e m a j e u r e :
cité, d e c o rr ig e r l’in c o n tin e n c e to u t en m a i n te n a n t
- u té r u s bicorn e-b ic erv ica l le plus s o u v e n t,
l’in té g rité d u h a u t a p p a re il u rin a ire . L es échecs
- u té r u s b icorne -bicerv ical c o m m u n i q u a n t p a r
so n t n o m b r e u x . U n e d é riv a tio n d e s urine s
fois,
s ’im p o se très s o u v e n t , soit e x te r n e à la p e a u , soit
- u té r u s c loiso nn é to tal e x c e p t io n n e ll e m e n t .
in t e r n e d a n s le re c to -sig m o ïd e .
N o u s re v e r r o n s c e tte a n o m a lie au c h a p itre des
E p ispadias. — Il est défini p a r u n e aplasie de la m a l fo rm a ti o n s u térin es.
face s u p é r ie u r e d e l’u r è t h r e , é te n d u e parfois
j u s q u 'a u col vésical. L a m a l f o r m a ti o n se tr a d u it à
l’e x a m e n p a r u n e bifidité c lito rid ie n n e et su r le A plasies vaginales avec utéru s fonctionnel. —
p lan fo n c tio n n el p a r u n e in c o n tin e n c e u rin a ire . Le D a n s les aplasies v ag inales p a rtie lles, basse,
tr a i t e m e n t p ro c u r e d es ré s u lta ts assez satisfaisants. m o y e n n e o u h a u te et d a n s les aplasies vaginales
to ta les avec u té r u s fo n c tio n n el su s -jac en t les a n o
m alies u rin aire s so nt e x c e p tio n n e lle s. P arm i les
19 cas o b s e r v é s à l ' H ô te l - D ie u de P aris, a u c u n e
a n o m a lie u rin a ire m a j e u r e n ’a é té déc elée .
M A L F O R M A T IO N S V A G IN A L E S ET
U R IN A IR E S A S S O C IÉ E S A plasies vaginales com plexes. — P arfo is, en cas
d 'a p la s ie vaginale partielle o u to ta le avec u té r u s
fo n ctio n n el su s -ja c e n t, un tr a je t fistulaire fait c o m
L a p a rf a ite re la tio n e n tr e m a l f o r m a ti o n vaginale m u n i q u e r le vagin o u l’u té r u s avec la vessie ou
et u rin a ire est d éfinie s e u l e m e n t en cas d 'h é m i- l'u r è th r e , e x p liq u a n t la s u r v e n u e d 'h é m a t u r i e s -
vagin b o r g n e : il existe en effet u n e a b se n c e c o n s c a ta m é n ia le s . 16 o b s e r v a tio n s o n t été p u b lié es
t a n t e du h a u t a p p a re il u rin a ire du c ô té ré te n tio n - d a n s la litté ra tu re . N o u s en a v o n s o b se rv é un
M A L F O R M A T I O N S D E L ’A P P A R E I L G É N I T A L E T U R I N A I R E 147
Aplasies
x
rudimentaire
L 'u téru s bicorne bicervical avec vagin p erm éa L ' U . l . V . révèle l’existenc e d a n s u n p o u r c e n t a g e
ble. L es d e u x cols n e t t e m e n t individualisés i m p o r t a n t des cas, d e m a lfo rm a tio n d u h a u t a p p a
s ’a b o u c h e n t soit au fo n d d ’un vagin u n iq u e , soit reil qui so nt le plus s o u v e n t à ty p e d ’agén ésie.
c h a cu n s é p a r é m e n t d a n s un hém i-vag in du fait de L a cœ lio scop ie m o n t r e d e u x c o rn e s u té r in e s
la p ré s e n c e d ’u n e cloison lo n g itu d in ale d u vagin. in d é p e n d a n te s , n e t t e m e n t d iv e r g e n te s , s u r m o n
L ’H . S . G . faite e n in je c ta n t s im u l ta n é m e n t le tée s c h a c u n e d ’u n e a n n e x e n o rm a le . L a s é p a r a tio n
p r o d u i t o p a q u e d a n s c h a c u n d e s cols, m e t en est p arfois a c c e n tu é e p a r la p ré s e n c e e n tr e elles
v e d e tt e : d ’un lig a m e n t v ésico-rectal sagittal qui u nit le
- 2 cavités cervicales, d ô m e vésical à la face a n té r ie u r e d u re c tu m .
- 2 défilés isth m iq u e s, D e nos jo u r s , l’é c h o g ra p h i e p e u t se s u b s tit u e r à
- 2 cavités c o r p o r é a le s d o n t les im ag es fusifor- la cœ liosco pie. E lle ex p o se en effet les d e u x c o rn e s
m es s o n t c o u d é e s , p r e s q u e à angle d ro i t, p a r r a p u té r in e s d o n t le g r a n d axe p e u t ê tr e r e t r o u v é grâce
p o r t aux cavités c e rv ico -isth m iq u es et f o r m e n t en à la cavité v irtu elle de c h a c u n e d ’elles et s u r to u t la
d iv e r g e a n t un angle o b tu s (Fig. 105). face p o s té r ie u r e de la vessie p lein e qui s ’in sinu e en
coin e n tr e les c o rn es . L a vessie p e u t d ’ailleurs se
Demi-matrices Cloisonnés p ro l o n g e r p a r un diverticu le vésical au sein d u liga
m e n t v ésico-rectal.
§ x
L ' H . S . G . p ro c u r e là aussi u n e im ag e en X c a r a c
té ristiq u e.
D a n s ce g e n re i n t e r m é d ia i r e , p a rfo is le h a u t
a p p a re il u rin a ire est n o r m a l, d ’a u tr e s fois il y a u n e
ec to p ie o u un e agé nésie u n ila té ra le .
L a c o m m u n ic a t io n est difficilem ent e x p o s é e p a r
l 'é c h o g r a p h ie , d a n s l’é ta t actu el d e la te c h n o lo g ie ,
aussi ce p ro c é d é est-il p e u utile d a n s c e tte famille
d 'u t é r u s m a lfo rm é . E n re v a n c h e , l'h y s té ro s c o p ie
p e u t fort b ien la d é c e le r e t en p réciser la taille et le
siège.
INCONTINENCE URINAIRE
DEFINITION — ET IO P A T H O G É N I E
factorielles et associent des m écanism es qui re te n La cervico-cystoptose est de loin l'aspect le plus
tissent aussi bien sur la com pétence des forces de fréq u en t 60 % des cas. Elle peut exister en station
clô tu re que sur la stabilité vésicale. d eb o u t, elle est to u jo u rs m ajo rée à l’effort. Elle
Il ap p artien t à la clinique et aux exam ens com est liée essentiellem ent à l’élongation du systèm e
p lém entaires d ’évaluer la responsabilité et les d 'am arrag e p o stérieu r (aileron viscéral com m un et
conséquences de ces différents facteurs par une ses branches d ’expansion). L 'a ltératio n des rele
ap p roche résolum ent analytique en échappant à veurs peut lui être associée mais elle y contribue
l’erre u r de g rouper les m alades dans des entités b eaucoup m oins. Le relâchem ent du ligam ent
taillées à l’em porte-pièce. p u b o -u réth ral p o stérieu r sur lequel insiste Zacha-
Les indications th érap eu tiq u es pourro n t être rin [1], jo u e égalem ent un rôle, mais il nous p ara ît
ainsi m odulées cas p ar cas en fonction de tous les secondaire à l’élongation du systèm e suspensif
élém ents du contexte. p ostérieur.
La vésicalisation de l’u rèth re p eu t relever de
deux facteurs ; soit d ’une béance liée à la faiblesse
de la m usculature lisse à ce niveau, soit à une
a ttein te du faisceau pubo-rectal du releveur et
p eu t-être des fibres pubo-coccygiennes qui ne
IN S U F F IS A N C E S S P H IN C T É R IE N N E S viennent plus assurer l’ép au lem en t de la jonction
uréthro-vésicale.
L ’o u v ertu re de l’angle uréthro-vésical p o sté
Il n ’y a pas d ’incontinence vraie sans insuffi rieu r sur lequel o nt insisté Jeffcoat et R o b erts [2],
sance sphinctérienne. l'inclinaison de l’u rèth re p o stérieu r p ar rap p o rt à
la verticale (G reen [3]), sont en fait en relation
La défaillance du m écanism e de clôture relève avec la descente du col vésical. On n'acco rd e plus
de causes m ultiples. à l'h eu re actuelle de signification p ath ogénique
La pression in tra-u réth rale au repos dim inue de d éterm in an te à ces m esures angulaires.
façon sensiblem ent linéaire avec l’âge ; cette pres Q uel que soit l'in térêt des étu d es radiologiques,
sion est dans l’ensem ble significativem ent moins il im porte de souligner qu'il n'existe aucune co rré
élevée dans les incontinences d ’effort pures que lation de p ro p o rtio n alité en tre l'im p o rtan ce des
chez les fem m es norm ales. Il existe cependant un fuites urinaires et les anom alies radiologiques.
chevauchem ent considérable en tre les deux grou Bien plus, il existe un p etit contingent d ’I.U .E .
pes ; chez les fem m es je u n es, la pression de clôture p ure d énuée de to u te anom alie radiologique, il est
varie avec la période du cycle, certaines m alades probable que dans ces cas, les facteurs in trin sè
ne p erd an t leurs urines q u ’en phase pré-m ens ques soient p rédom inants. Il est aussi possible
truelle. com m e l’o nt souligné certains, que des lésions de
Il est actuellem ent établi qu'il existe des facteurs d én ervation du systèm e autonorpe ou som atique
extrinsèques et intrinsèques dans l’étiopathogénie v iennent s’a jo u te r aux lésions m usculo-ligam entai-
de la faiblesse sphinctérienne. res co n trib u an t ainsi à m a jo rer le risque d 'u n e
a ttein te du systèm e de clôture.
Facteurs extrinsèques. Ce sont ceux qui agissent
C ertain es incontinences uréth ro -p elv iep n es
sur les forces de clôture à l’extérieur de la paroi
relèvent d ’une pathologie iatrogène. II en est ainsi
u réth rale elle-m êm e. Ils concernent au prem ier
des scléroses m utilantes secondaires aux o p é ra
chef les dégradations d eT a p p areil de soutènem ent
tions itératives pour échec th é ra p eu tiq u e ; elles
et de suspension des viscères étudiés au chapitre
figent l'u rè th re et le col vésical p ertu rb an t m ani
de l’anatom ie fonctionnelle. Ces dégradations
festem ent le m écanism e de clôture.
in téressent surtout la jonction uréthro-vésicale et
La rad io th érap ie peut égalem ent en g en d rer une
son environnem ent (incontinences uréthro-pel-
sclérose u réth rale et p éri-u réth rale ayant les
viennes).
m êm es effets. Elle peut aussi e n tra în e r une cystite
D eux aspects radiologiques reflètent ces d été
riorations anatom iques : radique et une instabilité vésicale.
D ans ces incontinences uréth ro -p elv ien n es on
- la cervico-cystoptose, constate que le gradient positif de sécurité u rèth re-
- la vésicalisation du 1/4 su périeur de l’urèth re. vessie s’effondre à l’effort.
Ils sont détaillés l’un et l’au tre au chapitre trai T o u t se passe com m e si les à-coups de pression
tan t du colpocystogram m e dans l’I.U .E . (voir abdom inale n ’étaient pas in tégralem ent transm is à
page 171). l’u rèth re supérieur. L orsque d ’une p art ce défaut
INCON TIN ENC E URINAIRE 157
n ente. Ils p erm e tte n t tout au plus de p roposer cer p ar en tre ten ir des troubles statiques d ont l’ex p res
taines explications à des situations variables et sion clinique et radiologique sera de plus en plus
com plexes. a p p a ren te .
U n au tre facteur peu t égalem ent en tre r en ligne C ertain es conditions physio-pathologiques m et
de com pte : l’existence d ’une contraction réflexe ten t à rude épreuve le m écanism e de clôture. Il en
im m édiate des releveurs et du sphincter strié lors est ainsi de l’excès p o n d éral, d ’une ch a rp en te co r
des brusques à-coups d'hyperpression abdom inale porelle particulière ou de certaines affections res
tels les efforts de toux. C ette contraction p araît pirato ires. A l’o pposé, il est des anom alies a n a to
bien corro b o rée par une augm entation de l’activité m iques acquises qui p euvent venir ép au ler un
électro-m yographique de ces m uscles. Ce réflexe m écanism e défaillant :
est lié sans d oute à leur activité proprioeeptive - Soit dans le dom aine des prolapsus : cham bre
secondaire à l’étern u em e n t, pouvant expliquer les d ’expansion d ’une cystocèle, poche de rectocèle,
hypertransm issions. hystéroptose. Les coudures u réth rales souvent en
H eid ler [7] a m ontré que la transm ission à rap p o rt avec une volum ineuse cystocèle peuvent
l’u rèth re d ’un à- coup de pression abdom inale est aussi e n tra în e r une dysurie m asq u an t l’inconti
intégrale dans l’u rèth re proxim al, elle ap p a raît nence (Fig. 109. 110, 111, 112).
m axim ale au niveau de 1/3 m oyen co rrespondant - Soit dans celui de la pathologie u térin e : com
à la région du sphincter strié p o u r ch u ter ensuite pression de l’u rèth re p ar le col d ’un u téru s ou d ’un
b ru talem ent. fibrom e rétro v ersé, m yom e isthm ique.
Ce phénom ène peu t être in terp rété com m e la
p reuve d ’une contraction réflexe com plém entaire. Facteurs intrinsèques. D es facteurs intrinsèques
C hez les fem m es incontinentes p ar attein te du interv ien n en t égalem ent. Ils agissent au sein
m écanism e de clô tu re, le taux de transm ission m êm e de la paroi u réth rale :
d écro ît régulièrem ent, et le pic norm al en zone - épithélium de b o rd u re,
sphinctérienne n ’ap p a raît pas, com m e si le m éca - m usculature lisse,
nism e réflexe était défaillant du fait de la d é té rio - fibres élastiques et collagènes,
ration du plancher pelvien. - réseau vasculaire sous-m uqueux.
C ertaines études vidéo-cysto-uré;hrographiques
- T o u tes les étiologies qui agissent sur ces stru c
o n t mis en évidence chez les incontinentes une
tu res p euvent m odifier l’efficacité du m écanism e
béance p erm an en te ou transitoire de la p artie
de clôture. Ce sont :
h au te de l’u rèth re, identique en fait aux aspects de
vésicalisation du colpocystogram m e. C ette béance - des facteurs horm onaux :
de l’u rèth re supérieur rend ce segm ent non fonc
tionnel. Les forces de pression qui s’exercent au
niveau vésical sollicitent alors directem ent le
m écanism e distal : sphincter strié et plancher pel
vien. O n conçoit dans ces conditions que celui-ci
se laisse beaucoup plus facilem ent forcer s'il est
affaibli. La cause prem ière de la faiblesse du
m écanism e de clôture chez la fem m e je u n e est
essentiellem ent d ’o rd re obstétrical : la m ultiparité,
les gros poids de naissance, un tem ps de travail
pro lo ngé, une déchirure intéressant les releveurs,
des m anœ uvres instrum entales laborieuses, sont
au tan t de facteurs jo u a n t un rôle essentiel dans le
d éterm inism e, tant des prolapsus vaginaux que
des incontinences d ’effort d ’origine uréthro-pel-
vienne.
U n certain nom bre de fem m es p résen ten t une
I.U .E . en fin de grossesse ou dans les suites de
couches. La plupart récupèrent suffisam m ent leur
continence ou leur statique viscérale. M algré to u t,
ch aq u e grossesse provoque des dégradations
m ineures du systèm e suspensif et de soutènem ent Fig. 109 — La chambre d'expansion d'une cystocèle vient
qui s’additionnant les unes aux au tre s, finissent masquer une incontinence urianire d'effort « potentielle ».
INCONTINENCE URINAIRE 159
l'inconfort ressenti sous réserve de quelques v aria Les sténoses m éatiques et sus-m éatiques sont
tions dans les lim ites du physiologique. certain em en t susceptibles d ’e n tra în e r des troubles
La plupart des instabilités vésicales ne peuvent fonctionnels, pollakiurie, urgence m ictionnelle.
être d ém ontrées q u ’en cystom étrie, après des tests L’auth en ticité d ’une instabilité vésicale vraie est
provocatifs. plus p ro b lém atiq u e.
Inv ersem en t, il faudra to u jo u rs p enser à rech er
cher un obstacle à l’écoulem ent dans les instabili
tés vésicales qui ne font pas leur preuve.
Etiologie C es obstacles à l’écoulem ent au cours desquels
un dysfonctionnem ent vésical est susceptible de se
- L ’existence d ’une instabilité vésicale im plique m anifester, p euvent relever d ’au tres étiologies :
d 'en rechercher la cause et d'ex p liq u er le m éca - com pression de l’u rèth re ou du col vésical par
nism e des fuites urinaires d ont elle est responsa un élém ent de prolapsus, p ar le col utérin d ’un
ble. utérus rétro -v ersé, par un fibrom e sous tentoriel
- Bien des instabilités vésicales pourraien t ou intra-vaginal.
ap p a ra ître com m e prim itives. Il sem ble en fait que - facteurs chirurgicaux iatrogènes, tels que :
l'altératio n des m écanism es inhibiteurs puisse être • hypercorrection d 'u n e cervico-cystoptose,
liée à une pathologie constitutionnelle ou acquise • effet fronde in ad éq u at, en tra în a n t une inci-
des contrôles réflexes ou volontaires (J.M . B uze sure trigonale ou une co udure u réth rale.
lin [8]). - La prise de certains m édicam ents agissant sur
Il est possible que certains stim uli qui déclen le systèm e nerveux au to n o m e peu t m odifier le
chent chez l'enfant des contractions vésicales p er co m p o rtem en t vésical. Il en est ainsi des bêta-blo-
sistent ou réapparaissent chez l'adulte. Trois qu an ts qui favorisent les contractions du détru so r.
enfants sur q u atre conservent à l'âge adulte une - D e m êm e que pour les incontinences p ar fai
vessie mal inhibée (W hiteside [9]). blesse du m écanism e de clô tu re, les altératio n s
séniles des tissus et de la neuro-transm ission p eu
- A insi une pathologie loco-régionale peut
vent favoriser l'instabilité vésicale qui est fré
jo u e r le rôle d 'u n e épine irritative et déclencher
q u en te chez le vieillard où les fausses in co n tin en
des stim uli qui norm alem ent devraient être inopé
ces des m ictions p ar reg o rg em en t, liées à une
rants. S’il est logique de tra ite r quand on les
insuffisance m usculaire ou à une parésie vésicale,
déco u vre, ces causes locales, on ne peut pas to u
ne sont pas exceptionnelles. E lles en tra în en t une
jo u rs affirm er leur responsabilité et encore m oins
dyssynergie vésico-sphinctérienne.
p réten d re guérir le fond d ’instabilité co nstitution
nelle.
Les troubles du com portem ent vésical peuvent
donc être induits par une pathologie provocatrice : Instabilités psychogènes
• Infection vésico-uréthrale. — C ystites, trigo- O n désigne sous ce term e des instabilités secon
nites jo u e n t p robablem ent un rôle dans la genèse daires à des stim uli variés :
de l’instabilité. Ce rôle est différem m ent apprécié. Stimuli sensoriels. D es besoins im périeux d 'u ri
Il est de fait que l’on retrouve fréquem m ent ces ner surviennent chez certaines personnes
conditions dans l'anam nèse des troubles cliniques. lo rsq u ’elles sont au contact de l’eau froide ou
Les états inflam m atoires peuvent laisser une q u ’elles atten d e n t d eb o u t dans le froid ou encore à
hypersensibilité vésicale susceptible d ’être à l’o ri l’occasion de la perception d ’un écoulem ent d ’eau
gine d ’une instabilité. C e p en d a n t, il ne faut pas etc.
s’atten d re à des corrélations constantes en tre les Ces stimuli sensoriels sont transm is au cortex
an técédents infectieux ou inflam m atoires, les frontal d ’où sont ém is les ordres m oteurs. Ces
signes endoscopiques et l’existence d ’une instabi p h én o m èn es s’assim ileraient à une h yperréflecti
lité vésicale authentifée p ar la cystom étrie. vité corticale.
La responsabilité de la pathologie uréthrale
dans l’instabilité vésicale n ’est pas n ettem en t é ta Stimuli émotionnels. Ceux-ci :frayeurs, orgasm e
blie. ou su rto u t fou rire (giggle incontinence) sont sus
Le syndrom e u réthral (voir page 96), n ’est pas ceptibles d ’e n tra în e r une véritable miction incon
en principe facteur d ’instabilité, sa traduction trôlable im pliquant l’in tervention du systèm e lim-
m an o m étrique est différente. bique.
INCONTINENCE URINAIRE 161
Stimuli psychogènes. Ils sont en rapports avec M écanism e de l'in co n tin en ce dans l'instabilité
des situations psychologiques de la vie sociale ren vésicale.
d an t la p atiente consciente, voire responsable du
L 'instabilité vésicale n'im plique pas une d é p e r
d éclenchem ent de sa m iction.
dition d 'u rin e . Pour que celle-ci puisse avoir lieu,
C ’est l’obsession d'av o ir une urgence m iction il faut que le gradient uréthro-vésical s’inverse, ce
nelle incontrôlable dans une situation inadaptée : qui im plique que dans un tem ps p réalab le, la co n
à l’occasion d ’un exam en, d ’un interrogatoire. traction de d étru so r doit être accom pagnée ou
Parfois m êm e la p atiente est véritablem ent condi im m édiatem ent suivie d ’une relaxation u réth rale
tionnée par des situations répétitives induisant une et d ’une infundibulisation trigonale. T o u te la res
fuite incontrôlable p ar exem ple en ne trouvant pas ponsabilité active de la co n tinence est alors
assez vite le trou de serrure p o u r ren trer chez confiée au seul sp h in cter strié d o n t la contraction
elle... volontaire p erm et de gagner les q u elques cen tim è
D ans certains cas de m auvaises habitudes m ic tres d ’eau p o u r éviter la fuite to u t en inhibant la
tionnelles peuvent s’établir, voire p rendre le m as contraction du d étru so r. M algré to u t le sphincter
que de l'organicité. strié est fatigable et si une telle situation précaire
L 'analyse des faits peut être difficile à déb ro u il se renouvelle ou se p rolonge, le m écanism e de
ler lo rsqu’il existe en m êm e tem ps un fibrom e, un clôture sera pris en défaut.
prolapsus, une incontinence urinaire d ’effort. Les La fuite d 'u rin e est rarem en t le fait d 'u n e con
m alades attrib u en t systém atiquem ent leur statut traction vésicale d 'am p litu d e excessive forçant le
m ictionnel à la m oindre pathologie pelvi-périnéale sphincter. B eaucoup plus souvent elle survient
que l’on p o u rra it leur découvrir. La pollakiurie après une contraction d 'am p litu d e m o d érée, le
des incontinentes d ’effort est en fait souvent m oti sphincter oppose une réponse trop tard iv e, tro p
vée p ar la te rre u r de perdre leurs urines à un faible ou irrégulièrem ent soutenue p o uvant p re n
m om ent inapproprié. dre la form e d 'u n e véritable instabilité u réth rale.
R arem en t une insuffisance m usculaire du
sphincter strié est en cause, plus souvent il s’agit
d 'u n e anom alie fonctionnelle qui peu t bénéficier
d'exercices rééducatifs.
BILAN CL INIQUE
Les d éperditions d ’urine dont la survenue n ’est - en faisant co lo rer les urines, et en co ntrôlant
pas systém atiquem ent liée à la notion d ’effort, tr a les garn itu res au bout de 24 h eures,
duisent le plus souvent, mais non exclusivem ent, - en pesan t les serviettes im bibées pen d an t la
une anom alie de com portem ent de d étru so r dont m êm e p ério d e,
les contractions plus ou m oins anarchiques éc h ap - en reco u ran t à un procédé électronique
pen t aux m écanism es inhibiteurs centraux. Ces (U rilo-T est). O n fait p o rter par la p atien te, des
fuites se produisent plus volontiers à vessie pleine, garn itu res en cellulose co n ten an t un électrolyte
à l’occasion de circonstances variables et presque sec. Ces g arn itu res sont traversées par des rubans
to u jo u rs m u ltip les: changem ent de position, pas d'alum inium . L orsque la g arn itu re est im prégnée
sage à la position d eb o u t, m arche plus ou moins d 'u rin e , la résistance électrique du milieu est
rap ide, station d ebout prolongée. m odifiée. Celle-ci est convertie électro n iq u em en t
C ertains stim uli psychosensoriels peuvent agir en millilitres et le volum e p erd u s’inscrit sur l’e n re
en tant que facteurs déclenchants : froid, bruit, gistreur. P en d an t le test, la p atien te doit effectuer
écoulem ent d ’eau peuvent déclencher des besoins un certain nom bre d ’exercices physiques, qui, à
pressants suivis de fuite. l’état habituel devraient p ro v o q u er une d ép erd i
Les d éperditions d 'u rin e survenant après des tion d 'u rin e. S tanton et R itchie [10] ont pu ainsi
ém otions vives : rire ou frayeur paraissent plutôt d ém o n trer l'au th en ticité de fuites urinaires qui
induire de véritables m ictions ayant soudainem ent n 'av aien t pas été détectées à l'exam en clinique.
échappé au contrôle volontaire.
D ’une m anière générale, les fuites provoquées
p ar des contractions vésicales succèdent à des Les tro u b les m ictionnels associés. — La fré
besoins pressants, soudains et incontrôlables. quence m ictionnelle doit être précisée : nom bre
Elles s’accom pagnent habituellem ent d 'u n e polla ap proxim atif de m ictions diurnes et nocturnes.
kiurie diurne et nocturne (nycturie). O n peut aussi, arb itra ire m e n t, con sid érer qu'il y
Ces fuites peuven t être égalem ent déclenchées a pollakiurie, lorsque la périodicité diurne est infé
p ar un effort : toux, p ar exem ple. M ais dans pareil rieure à deux heures ou qu'il y a plus d ’une m ic
cas, elles sont décalées dans le tem ps de plusieurs tion nocturne.
secondes. Les m odalités m ictionnelles doivent être préci
sées : aspect du je t, volum e ém is, facilité de la m ic
tion, im pression ou non de vidange incom plète.
N U M E R O D E D O S S IE R S :_____________________________
A fin de ré d ig e r c o rre c te m e n t ce fo rm u la ire , vous ête s invitée
à rem p lir le q u e stio n n a ire suivant ch aq u e fois que vous
u rin ez, y com pris les m ictions n o c tu rn e s. U tilisez un fo rm u
laire p a r p é rio d e de 24 h eu res.
Dans la première colonne : L 'h e u re à laquelle vous allez aux
to ile tte s, aussi bien la nuit que le jo u r.
Dans la deuxième colonne : L es in terv alles e n tre les m ictions.
Dans la troisième colonne : La q u a n tité en ml d ’urine que
vous avez évacuée.
Dans la quatrième colonne : L ’h e u re à laquelle vous avez
p e rd u des urines. N otez ég alem e n t si vous ê te s sèche ou
m ouillée au m o m en t de vous re n d re au W .C .
Appréciation de la capacité fonctionnelle de la Les corrélatio n s en tre les circonstances des fui
vessie. Les fem m es ayant une incontinence u ri tes urinaires et les m écanism es path o g én iq u es qui
naire d ’effort p u re, peuvent gard er et évacuer des d evraient les p ro v o q u er ne sont pas to u jo u rs p a r
volum es norm aux d ’urine, c’est-à-dire 500 à faites, ainsi que nous l’a m ontré W hiteside [12]
600 ml la nuit et 300 à 400 ml le jo u r. Les fem m es dans une étu d e très docu m en tée. D e cette étu d e, il
ayant une incontinence liée à un défaut d ’inhibi ressort que :
tion évacueront des volum es beaucoup plus petits, - la p ro p o rtio n , de loin la plus im p o rtan te des
inférieurs à 200 ml.