Angiocholite de A à Z

Dr H.El Bacha
médecine B
CHU Ibn-Sina

Session SMMAD-SMED
 Introduction

• Angiocholite :
Angio - chole - ite
Angeion - kholè - itis
Vaisseaux - bile - inflammation

• Infection bactérienne de la VBP ou des VBIH entrainant

des signes généraux d’infection
• Intérêt
– Pathologie potentiellement grave
– Intérêt d’un diagnostic positif et de gravité précis 2
Objectifs pédagogiques

Comprendre la physiopathologie de
l’angiocholite
Connaitre les critères de Diagnostic positif
Savoir reconnaitre une angiocholite grave
Apprendre à PEC une angiocholite

3
 Epidémiologie

• Sexe ratio 1
• Age 50 – 60 ans
• 20-25% lithiase vésiculaire
– 20% symptomatique
• 6 à 9 % angiocholite
– 60% Mortalité 1970
– 5 % actuellement !

Y. Kimura et al. : Defintion, pathology, and epidemiology of cholangitis and cholecystitis

What if it’s acute cholangitis? Drug Ther Bull 2005

4
 Mortalité

Y. Kimura et al. : Defintion, pathology, and epidemiology of cholangitis and

cholecystitis

5
RAPPELS

6
Rappel anatomique

7
8
 Physiologie

• Barrière mécanique
• Barrière physique
• Barrière chimique
• Barrière immunitaire

9
 Physiologie
• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi
– jonctions serrées
• Barrière physique
• Barrière chimique
• Barrière immunitaire

J.Y. Sung et al., A defense system in the biliary tract against bacterial infection Dig. Dis
10
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg 87 (2017)
 Physiologie
• Barrière mécanique
• Barrière physique 14cm H2O

– flux biliaire
– mucus 800mL
-
• Barrière chimique 1000mL

• Barrière immunitaire

7 cm H2O

L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg 87 (2017)

11
 Physiologie

• Barrière mécanique
• Barrière physique
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire

12
 Physiologie
• Barrière mécanique
• Barrière physique
• Barrière chimique
• Barrière immunitaire
– Cellules de kupffer
– Ig A

13
PHYSIOPATHOLOGIE

14
 Physiopathologie

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 14cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire 800mL
– mucus -
1000mL
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A 7 cm H2O

– Cellules de kupffer

15
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Physiopathologie

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 14cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire 800mL
– mucus -
1000mL
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A 7 cm H2O

– Cellules de kupffer

16
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Altération de la barrière chimique

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 14cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire 800mL
– mucus -
1000mL
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A 7 cm H2O

– Cellules de kupffer

17
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Altération de la barrière physique

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 20 cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

18
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Altération de la barrière physique

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 20 cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

19
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
Altération de la barrière mécanique
20 cm H2O
• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi
– jonctions serrées
• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer
Lan Cheong Wah et al. ANZ J Surg 87 (2017) 20
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
Altération de la barrière mécanique
20 cm H2O
• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi
– jonctions serrées
• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

21
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
Altération de la barrière immunitaire

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 20 cm
– jonctions serrées H2O

• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

22
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
Altération de la barrière immunitaire

• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 20 cm H2O
– jonctions serrées
• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus
• Barrière chimique
– sels biliaires
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

23
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Retentissement clinique
• Barrière mécanique
– sphincter d’Oddi 20 cm
– jonctions serrées H2O
Ictère
• Barrière physique
– flux biliaire
– mucus Fièvre

• Barrière chimique
– sels biliaires
Douleur
• Barrière immunitaire
– Ig A
– Cellules de kupffer

24
L. Cheong Wah et al. ANZ J Surg (2017) 87
 Contamination biliaire
• Voie canalaire ascendante
• Voie hématogène
• Voie lymphatique
• Voie directe: Iatrogène

25
 Take home messages

• Obstacle de la voie biliaire > hyperpression

• Surinfection
• Propagation de l’infection

26
CLINIQUE

27
« Fièvre hépatique »

28
 Clinique

• Douleur Triade de Charcot

• Fièvre , frissons 1877
• Ictère Spéc 95,9%
Sen 26%

29
Triade Charcot
Pentade de Reynolds
+ 1959
Hypotension Forme grave
+ 4-8%
Confusion

30
 Formes cliniques
• Asymptomatique
– Découverte per-op
• Forme asthénique pauci symptomatique
– Sujet âgé
– Immunodépression
• Forme monosymptomatique
– Fièvre pure
– douleur pure
– ictère pure
• Forme compliquée
– Abcès foie
– Choc septique
– Endocardite

31
PARACLINIQUE

32
 Biologie
• Syndrome inflammatoire
– PNN sup à 12000, Crp sup à 10
• Cholestase biologique
– BILI Totale (conjuguée), PAL, GGT,
• Cytolyse
– ALAT > ASAT
• Bilan de crase
– TP bas
• Ionogramme sanguin + fonction rénale
– détection Tb hydro-électro, insuff rénale
• Hémocultures
• Culture de bile ( identification germe  impact )

33
 Microbiologie

• Hémocultures 21% à 70 % J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24 ; 310-318

• Culture de la Bile positive dans 80 – 100 %
• Infection est plurimicrobienne dans 30 à 87% 34
 ECHOGRAPHIE
• Détecter une dilatation biliaire
– VBIH image en canon de fusil
– VBEH 8mm
– Sensibilité 28-56% spécificité 94-98%
• Détecter une lithiase biliaire
– Sensibilité 27-49% spécificité 99-100%
• Très spécifique peu sensible

35
-Borahma M, Essaid A. et al. . Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in ruptured liver hydatid cyst.Indian J Gastroenterol
(2015); 34:330-4.
- J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25 ; 17-30

36
 Tomodensitométrie
• TDM hélicoïdal :coupes jusqu’à 1mm reconstruction 3D
C+/C-
• Angiocholite: Sensible + Spécifique 83%
• Signes indirects d’angiocholite:
– épaississement inflammatoire des parois biliaires
– prise de contraste des voies biliaires
• Avantages
– Recherche complication
– Diagnostic diff
• Inconvénients
– Coût , irradiation , injection de PDC

37
38
39
 BILI-IRM
• Cartographie complète des VBIH et VBEH
• L’Examen non invasif avec la meilleur rentabilité diagnostic
• Angiocholite:
– signal hyper intense entourant la VBP en T2,
– prise de contraste hétérogène de la parois de la VBP en T1
• Elle met en évidence la dilatation des voies biliaires
• Précise la topographie de l’obstacle: sensibilité 95 %
• Origine maligne: sensibilité 96% spécificité 100%
• Origine lithiasique: sensibilité 90-98 % spécificité à 90%

40
41
 Echo-endoscopie
• Epaississement de la parois + dilatation VBP
• Détermine la nature de l’obstacle: Sen+ Spéc 95 %
• Examen de référence pour lithiase de la VBP Sen +Spéc 92 %
• Permet le diagnostic des ampullomes et des
cholangiocarcinomes de la vésicule et de la partie basse de la
voie biliaire principale
• Examen le plus performant pour l’exploration des lésions
pancréatiques responsables d’une compression biliaire

42
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25 ; 17-30

43
J.G. Lee, Nat. Rev. Gastrienterol. Hepatol. (2009) 6; 533--541
44
DIAGNOSTIC

45
TOKYO GUIDELINES

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25 ; 17-30

46
A : signes d’inflammation systémique
A-1 : Fièvre > 38 °C et/ou frissons
A-2 : Réponse inflammatoire biologique:
- GB >10.000 ou < 4.000 /mm3
- CRP > 10 mg/l
B : Cholestase
B-1 : Ictère (Bilirubine Totale > 20mg/l)
B-2 : Perturbation du bilan hépatique :
-Phosphatase alcaline (IU)> 1.5 N
-Gamma-glutamyl transpeptidase (IU) > 1.5 N
-Aspartate aminotransferase (IU) >1.5 N
-Alanine aminotransferase (IU) > 1.5 N
C : Imagerie
C-1: Dilatation biliaire
C-2: Identification de l’obstacle biliaire (lithiase, sténose, stent etc.)
47
 Diagnostic suspect
un critère de A
+
un critère de B OU C

Diagnostic confirmé:
un critère de A
+un critère de B
+un critère de C

Sensibilié 91.8% spécificité 77.7%

48
DIAGNOSTIC DE GRAVITE

49
TOKYO GUIDELINES

50
 Grade III
Angiocholite aiguë grave associée à au moins une défaillance viscérale :

• Insuffisance cardiovasculaire :
– hypotension nécessitant la mise en route des drogues vasoactives
(dopamine>5µg/Kg ou noradrénaline)
• Trouble neurologique :
– trouble de conscience
• Insuffisance respiratoire :
– ratio PaO2/FiO2 <300
• Insuffisance rénale :
– oligurie, créatininémie >20 mg/L
• Insuffisance Hépatique :
– PT-INR > 1.5
• Trouble Hématologique:
– plaquettes <100,000/mm3
51
 Grade II
Angiocholite aiguë modérée présence au moins deux des
conditions suivantes :

• GB >12,000/mm3 ou <4,000/mm3
• Fièvre élevée (≥39°C)
• Age ≥75 ans
• Bilirubine totale ≥50 mg/L
• Hypo albuminémie < 0.7 limite Inférieure de la Normale

52
 Grade I
Angiocholite aiguë légère :

Angiocholite n’admettant ni les critères de

Grade III ni ceux de Grade II lors de
l’évaluation initiale

53
J Hepatobiliary Pancreat Sci ( 2017) 24; 310-318

54
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

55
Diagnostic différentiel
• Cholécystite aiguë
• Fistule biliaire
• Abcès hépatique
• Hépatite aiguë
• Pancréatite aiguë
• Septicémie autre origine
• Ulcère gastrique

56
ETIOLOGIES

57
Etiologies

J Hepatobiliary Pancreat Sci ( 2017) 24; 310-318

58
A. Sokal et al. Acute Cholangitis : Diagnosis and management. J of Visceral Surgery
59
60
 Take home messages
• Obstacle biliaire élément central de la
physiopathologie de l’angiocholite (Origine
lithiasique +++)
• Pronostic vital
• Tokyo guidelines: critères diagnostic positif et de
gravité

Meilleure stratification du risque > meilleure

PEC
61
TRAITEMENT

62
 TRAITEMENT

A-buts :
• Corriger les désordres liés au sepsis
• Lever l’obstacle
• Traiter l’infection

B-Moyens :
• Médicaux : Mise en condition, Antibiotique
• Instrumentaux :
– Endoscopique
– Radiologique
• Chirurgicaux : (à défaut des moyens endoscopiques)
63
 TRAITEMENT
• B-Moyens :
• Médicaux :
– Mise en condition : jeune, VVP, remplissage
vasculaire, en cas d’état de choc
septique /défaillance viscérale substances vaso-
actives, assistance respiratoire
– Antispasmodiques+ antalgiques si de douleur
– Vitamine K : en intraveineuse lente

64
 TRAITEMENT
• B-Moyens :
• Médicaux :
– ATB : Contre les germes aérobies et anaérobies
d’abord probabiliste puis adapté au germe
– 7 à 10j (4 à 7 jours après drainage biliaire)
– Association
piperacillin/tazobactam 4g/0,5g *3/j
ou
Ceftriaxone 1g/j Métronidazole 500mg*2
65
TRAITEMENT

66
TRAITEMENT

67
TRAITEMENT

68
 TRAITEMENT
• Instrumentaux
– Endoscopique : par cholangiopancreatographie
rétrograde endoscopique (cpre) levé de l’obstacle
extraction de calcul ou drainage par pose de prothèse
– Par echo-endoscopie en cas d’échec de cpre
– Radiologique : par drainage externe echographique ou
scanographique
• Chirurgicaux : ( à défaut des moyens
endoscopiques)
– Drainage externe : mise en place d’un drain de kehr au
travers de la VBP
– Drainage interne : par anastomose bilio-digestive
69
 TRAITEMENT
C-Indications

72H

<72H

<24H

70
Merci

71
72