TRAUMATISMES HÉPATIQUES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

TRONC COMMUN DE CHIRURGIE GENERALE

1ère année chirurgie générale

Pr A. CHETIBI
08 Février 2015
 TRAUMATISMES HÉPATIQUES
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pr A. CHETIBI
08 Février 2015

I. Définition
II. Intérêts
III. Epidémiologie
IV. Mécanismes lésionnels
V. Classification
VI. Clinique
VII. Examens complémentaires
VIII. Traitement
IX. Résultats
X. Conclusion
XI. Bibliographie
 I. Définition : Tout traumatisme hépatique avec ou sans solution
de continuité pariétale.

II. Intérêts :
• Fréquence:
- Les traumatismes hépatiques fermés sont observés dans 33% des
contusions de l’abdomen.
- Les AVP: 72% des traumatismes hépatiques.
• DC:
- Interrogatoire (mécanismes du traumatisme)
- Examen clinique
- Imagerie: TDM: examen de choix: évaluer par classification la
gravité des lésions.
• Traitement: Dépend de la stabilité hémodynamique et des signes
péritonéaux.
• Pronostic: reste grave, mortalité: 14 à 15%, elle est multiplié x 5,
si lésions associées.

(Intérêt d’une stratégie diagnostic adaptée à la pratique quotidienne)

 III. Epidémiologie :
• Incidence traumatismes fermés > traumatismes /arme à feu ou
blanche en Europe
• Dans 20% des poly-traumatismes fermés
• AVP: 1ère cause
• 80% sont traités sans intervention.
• Mortalité globale : 4 à 11%
• Mortalité: formes les plus graves (V) : 80%
– Hémorragie
– Lésions associées+++

IV. Mécanismes Lésionnels :

• Les décélérations brutales: Lésions d’étirement +++

lésions vasculaires
• Les chutes verticales: fracture par cisaillement
- Fractures (courtes) de part et d’autre du ligament rond
• Les chocs directs: écrasement des segments
• Les traumatismes pénétrants par arme blanche ou par arme à feu:
Hémorragie +++
 Décélération

Veine sus hépatique D

Choc direct

Compression Lobectomie G

Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.

Chute

Cisaillement Lobectomie G
 Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.

V. Classification Des Lésions Hépatiques :

• Classification De Moore (Per-op)
• Classification De Mirvis (TDM)
 • Classification Moore révisée en 1994, « liver injury scale »

Grade Hématome Fractures Lésions Vasculaires

1 Sous-capsulaire < 10 % de Capsulaire inférieure

la surface à 1 cm de profondeur

2 Sous capsulaire entre 10 Parenchymateuse de

et 50 % de la surface 1 à 3 cm de
Intraparenchymateux < 10 profondeur et
cm de diamètre inférieur à 10 cm de
longueur
3 Sous-capsulaire rompu ou Parenchymateuse
> 50 % de la surface ou supérieure à 3 cm de
expansif Parenchymateux profondeur
rompu
Intraparenchymateux > 10
cm ou expansif
4 Parenchymateuse de
25 à 75 % d'un lobe
ou de 1 à 3 segments
unilobaires
5 Parenchymateuse Veine sus hépatique,
supérieure à 75 % Veine cave rétrohépatique
d'un lobe ou de 1 à 3
segments unilobaires
6 Avulsion hépatique
  Classification TDM De Mirvis :

Grade Critères

1 Avulsion capsulaire, fracture(s) ou hématome

sous capsulaires< 1cm de profondeur

2 Fractures de 1 à 3cm de profondeur, hématome de 1 à 3 cm

3 Fracture(s) ou hématome(s )> 3cm

4 Hématome >10cm, destruction ou dévascularisation d’un

hémi-foie

5 destruction ou dévascularisation bi-lobaire

Mirvis,Seet al. Radiology 1989;171:27-32

Lacération Lacération Hématome sous capsulaire

 Saignement actif veineux Saignement actif veineux

VI. Clinique :
I. Rechercher les signes de gravité:
- Diagnostic positif de l’hémopéritoine ou d’une péritonite.
- Apprécier les troubles secondaires.
- Pas de diagnostic lésionnel.
A. Etat de choc hémorragique:
- Dc: pâleur, polypnée, extrémités froides, soif intense,
Tachycardie, pouls filant, collapsus tensionnel.
- Trt:
 Remplissage vasculaire avec transfusion isoGp isoRh
- Si collapsus réfractaire au remplissage: laparotomie en urgence
+++
- Rechercher les lésions associées nécessitant un traitement
urgent.
 B. Décision opératoire immédiate:
- Le Dc d’un hémopéritoine massif avec choc hémorragique
gravissime ou d’une péritonite par rupture d’un viscère creux
impose un traitement chirurgical immédiat.
- NB:
 Aucune investigation ne doit retarder le traitement chirurgical.
 Mieux vaut une laparotomie exploratrice inutile qu’un diagnostic
tardif mettant eu jeu le pronostic vital.
II. Bilan clinique: complet chez un patient en bon état
hémodynamique.
1. Interrogatoire:
- Délai, point d’impact.
- Le mécanisme lésionnel.
- Date du dernier repas.
- ATCD pathologiques.

 Examen physique:
 inspection:
• Respiration abdominale
• Ecchymose en regard de l’HCD
• Distension Abdominale
 Palpation:
- Hyperesthésie cutanée
- Défense, contracture abdominale
 - Hématome ou empâtement lombaire
 Percussion:
- Matité du flanc ou de l’HCG
- Disparition de la matité pré-hépatique
 TR: douloureux ou Comblement du CDS de douglas
- Il faut éliminer les autres lésions associées: Crane, thorax,
Rachis, Bassin,Membres.
III. La surveillance:
- un examen clinique complet initial normal n’élimine pas une
lésion abdominale grave.
- Garde une valeur de référence pour les examens ultérieurs.
VII. Examens par acliniques:
a. Biologie: NFS+++, TP, fonction rénale, bilan hépatique… etc.
b. ASP: - fractures des cotes + Rachis
- PNP:( perforation d’un organe creux)
c. TTX: - épanchement pleural droit liquidien ou aérien, fractures
des cotes.
d. Echographie abdominale: examen opérateur dépendant,
réalisée en salle d’urgence à l’arrivée du patient.
- Dc d’un hémopéritoine: sensibilités: 83% - 98%, spécificité:
100%
- Dc d’un pneumopéritoine: médiocre
- Dc lésionnel: 23%
 e.TDM: Examen de choix+++
- Evaluation des traumatismes hépatique du foie
hémodynamiquement stable.
- Permet de classer le traumatisme hépatique, selon la
classification de Moore.
- Détecter les lésions associées: spléniques,duodéno-pancréatiques
…etc.
f. Artériographie: en cas de geste de radiologie interventionnelle.
g. PLP: la TDM et l’échographie ont supplémenté la PLP. Elle
reste utile pour le diagnostique urgent d’hémopéritoine.
• IRM: place limitée ( Dc des plaies biliaires).
• La laparoscopie:
- Peut affirmer le caractère pénétrant d’une plaie abdominale;
- Dans les THF: controversé et peu utilisé.
- Diminue de moitié les laparotomies blanches.

VIII. Traitement :
I. Buts:
- prise en charge initiale en réanimation
- Traiter l’état de choc hémorragique
- Eviter les complications et les récidives
II. Moyens:
1. Trt conservateur:
- Nécessite une surveillance stricte dans une unité de soins
intensifs.
- Contrôle scannographique les 7 ème et 10 ème jours puis 3ème et
6ème semaines.
- Taux de succès: 98%.
- Les complications:
• L’hémorragie récidivante
• Les lésions digestives
• Les lésions pancréatiques
2. La laparotomie: médiane +++
a. Si plaie constatée: les gestes à faire sont:
- Compression bimanuelle du foie
- Les clampages vasculaires:
• Le clampage du pédicule hépatique (Manœuvre de Pringle)
• Le triple clampage
• Le quadruple clampage
- Le tamponnement péri-hépatique (Packing): avec des champs
abdominaux, hémostase temporaire 24 à 72% pour réopérer le
malade.
3. La laparotomie écourtée:
- Indication rare
- THF sévère avec saignement actif et/ou lésions digestives.
4. La Radiologie conventionnelle: rarement indiquée, c’est
l’artériographie: hémorragie persistante et récidivante.
• Laparotomie Médiane +/ - extension
– Sternotomie
– Rio –Branco
• Sous -costale droite +/ - extension à G

Indications Thérapeutiques :
Choc Hémorragique Gravissime :
• Situation rare
– Choc s’aggravant malgré la réanimation du transport
– Arrêt cardiaque par désamorçage imminent ou rattrapé par MCE
Transfert au boc sans exploration+++

Voie d’abord: Médiane +/- clampage aorte sus-coeliaque

Pas de clampage par thoracotomie gauche

  Conditions du traitement non opératoire :
• Stabilité hémodynamique:
(<3l de remplissage si pas d’autre lésion associée)
• Absence de lésion d’organe creux.
• Possibilité d’une surveillance adaptée:
– Mirvis 1 et 2 souvent en unité simple de chirurgie
– Mirvis 3 et 5 toujours en unité de soins intensive.
• Disponinilité de l’équipe chirurgicale et radiologique 24h/24h.

 Ou critères de non-intervention :
• Stabilité hémodynamique après remplissage
• Nombre de culots transfusés < 4
• Hémopéritoine estimé < 500 ml
• Absence d'autres lésions nécessitant une laparotomie
• Atténuation des signes locaux (douleur, défense)
• Contusion hépatique ou hématome intra parenchymateux
 Reprise hémorragique :
• < 5%
• Sévère: laparotomie en urgence +++
• Modérée:
- Refaire TDM injectée (volume de l’ hémopéritoine, évolution des
lésions hépatiques, fuite artérielle, lésions associées)
- Si fuite: Artériographie + Embolisation artérielle
- Reprise des transfusions
- Lavage de la cavité péritonéale par coelioscopie
NB: Gros hématome sous capsulaire compressif + syndrome de
cytolyse évacuation chirurgicale > radiologique.
 Embolisation :
En complément de la chirurgie d’hémostase
En cas de traitement non chirurgical et saignement artériel actif.

CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1): 87-104

 Signes péritonéaux :
• Exploration chirurgicale : par voie coelioscopique ou
Laparotomie.
• Bilio-péritoine:
– Lavage péritonéal + drainage fistule biliaire externe
– Traitement retardé de la fistule : chirurgie ou endoscopie
• Perforation digestive:
– Stomie > Suture (En fonction de l’état du péritoine et le délai
d’intervention)
• Tableaux douteux:
–Voie d’abord: coelioscopie + lavage facile
 Syndrome d’hyperpression abdominale :
 Définition: Pression vésicale > 25cm H2O
 Causes multiples:
– Tamponnement péri-hépatique
– Œdème viscéral
– Volume hémopéritoine
 Conséquences:
– Chute du retour veineux, et du débit cardiaque.
– Ischémie viscérale + Oedème + Insuffisance rénale.
 CAT: Laparotomie décompressive en urgence
 Complications tardives :
-Bilome, abcès: drainage radio-guidé ou chirurgical
- Hémobilie: embolisation
- Bilhémie: attendre + ATB +/- drainage biliaire endoscopiqe
- Fistules artério-porte (HTP):guérison spontanée ou par
embolisation
- Fistules artério-sus hépatiques (IC): embolisation
- Trauma pancréas: fistule, pancréatite
 Résultats du traitementt non opératoire :
 Mortalité <10%: dûe au traumatisme hépatique <1%
  Laparotomie secondaire: 7-10%: ½ pour lésion hépatique
 Durée de surveillance:
- >10 j pour grades >3
- Pas de surveillance TDM systématique (images persistent
plusieurs mois)
- Reprise activités sportives à 2 mois
 Intervention chirurgicale :
 Voie d’abord:
– préparation thorax+ abdomen
 Le foie ne saigne plus:
- Evacuer l’hémopéritoine et les caillots
- Lavage de la cavité intra-péritonéale
- ne pas explorer la plaie hépatique
- drainage, fermeture
 Hémorragie hépatique active:
A- Gestes d’hémostase urgents:
• Compression bi-manuelle vers le diaphragme +++
• Explorer toute la cavité intrapéritonéale
• Agrandissement de la voie d’abord
• Contrôle sur lacs du pédicule et clampage +++
 Arrêt du saignement, plaie accessible (parfaire l’hémostase) :
 Utiliser le clampage pédiculaire intermittent
 Clampage de l’artère hépatique gauche
 Écarter les berges de la plaie
 Suturer les plaies vasculaires dans la tranche
 Rarement, compléter une hépatectomie presque faite
 Mobilisation du foie droit:
- Risque: plaie sus-hépatique
- De bas en haut
- De droite À gauche
  Hémorragie persistante :
 Cause:
– Plaie sus-hépatique
– Triade infernale: acidose, hypothermie, troubles d’hémostase:
pH<7,3; temp <37°C; > 5-10 culots globulaires.

 Privilégier le Tamponnement Péri-Hépatique ( Packing):

– Plaquer par des champs sous-hépatiques le foie vers le diaphragme
– Ne pas comprimer la veine cave.

 Mise en place du tamponnement péri hépatique :

De grandes compresses sont tassées entre la loge rénale
droite et la main gauche de l’aide, qui pousse le foie droit en
dedans,en haut, et en avant. Du coté gauche, on réalise la même
manoeuvre en tassant les compresses entre l’estomac et la face
inférieure du lobe gauche.
  Prévenir le syndrôme d’hyperpression abdominale:
– Suture cutanée exclusive
– Laparostomie couverte

 A ne pas faire :
Ne pas faire : tamponner « sur » le foie
Si les compresses sont glissées entre la coupole diaphragmatique et le
dôme hépatique, elles réalisent progressivement la même manoeuvre
que sur la figure précédente, et écartent la fracture au lieu de la
refermer sur elle-même et contre le diaphragme.
(Ne jamais tarder a prendre une décision de tamponnement)
 Complications post-tamponnement :
 Hémorragie persistante:
– Réchauffer, alcaliniser, corriger les troubles de l’hémostase,
remplissage, ventilation
– Artériographie: si fuite artérielle: Embolisation
– Si échec: refaire le tamponnement au bloc opératoire
– Quadruple clampage pour EVF: succès exceptionnel
  Syndrome d’hyperpression abdominale:
– Laparotomie décompressive.
IX. Résultats :
• Mortalité:
- La mortalité globale est < à 10%, elle augmente avec le grade.
• Morbidité: le traitement chirurgical est suivi d’une morbidité
importante.
- Hémorragie post-opératoire: la plus fréquente: 2 à7%
- Les complications biliaires: 1à5%
- Les complications infectieuses: abcès
- Hémobilie, nécrose du foie
X. Conclusion :
• Les TH sont représentées essentiellement par les AVP.
• Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire, l’examen clinique et
la TDM si malade stable.
• Le traitement dépend de la stabilité hémodynamique et des
signes péritonéaux.
• Le pronostic reste grave, il est conditionné par la rapidité
diagnostic et la cohérence du choix thérapeutique.
XI. Bibliographie :
 Avrieux C, Letoublon C. La laparotomie écourtée. J Chir
2000;137:133-141. 2.
• Letoublon C, Amroun H, Alnaasan I, Reynaud P, Arvieux C,
Faucheron JL. Tamponnement hépatique et chirurgie en deux
temps dans le traitement des traumatismes graves du foie. Lyon
Chir 1996;92:228-235. 3.
• Létoublon C, Castaing D.Les traumatismes fermés du foie.
Rapport au 98° Congrès Français de Chirurgie. Paris : Arnette
1996. 4.
• Létoublon C, Arvieux C.Traitement des traumatismes fermés du
foie. J Chir 1999;136:124-129. 5.
• Decker G.Le syndrome du compartiment abdominal. J Chir
2001;138:270-276. 6.
• Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL,
Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdominal
closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma
2000;48:201-207.