POINTE DU ROCHER

I. DEFINITION/GENERALITES:
La pointe du rocher (apex pétreux) est la portion de la pyramide pétreuse située en avant et en dedans d’un plan:
Perpendiculaire au grand axe du rocher
Passant immédiatement en avant et en dedans du conduit auditif interne.
il forme la portion pharyngienne de la base du crane, entre:
• l’écaille du temporal, en dehors.
• la masse latérale de l’occipital, en dedans.
• la grande aile du sphénoïde, en avant.
• le massif tympano-labyrinthique pétreux, en arrière.

II. INTERETS D’ETUDE:

Anatomique: il constitue un élément de la base du crâne et il est en rapport avec:
Le nerf trijumeau (V), son ganglion (Gasser) et ses branches de division.
Le canal de la carotide interne, le trou déchiré antérieur et son contenu.
Le nerf moteur oculaire externe (VI), le cervelet et le cerveau par l’intermédiaire de la dure-mère qui le tapisse.
Pathologique:
Traumatique: traumatisme du rocher avec fracture.
Infectieuse: les apexites qui rentrent dans le cadre des pétrosites qui sont des complications infectieuses otologiques.
Tumorale: Extension d’une tumeur du cavum (syndrome de l’apex), Cholestéatome primitif, Neurinome du V, Mucocèle de l’apex, Granulome à
cholésterine, Kystes congénitaux
Pathologie vasculaire: anévrisme de la carotide interne intra-pétreuse.
Chirurgical:
Chirurgie de la base du crâne

III. ANATOMIE DESCRIPTIVE:

Forme: il peut être comparé à une pyramide quadrangulaire:
A sommet antérieur tronqué,
A grand axe oblique en avant, en dedans et un peu en haut, formant avec celui de l’apex opposé un angle de 105° ouvert en arrière.
Le sommet de cet angle se projetterait au niveau de la lame quadrilatère du sphénoïde.
Dimensions : suivant son degré de pneumatisation, il mesure:
- 12 à 18 mm de long
- 12 à 22 mm de haut et de large, à la base.
Configuration externe: il présente
2 faces endocrâniennes
2 faces exocrâniennes
et un sommet.
Face endocrânienne antérieure: elle est creusée par une fossette ganglionnaire, une gouttière vasculaire, des orifices nerveux.
Dans ses 2/3 postéro-supérieur, la fossette du ganglion de Gasser (à 10mm du sommet de l’apex), formée de 2 portions:
une portion postérieure: reçoit le plexus triangulaire du V
une portion antérieure: reçoit le ganglion de Gasser
Le tubercule de Princeteau délimite en dehors les deux portions.
Dans son 1/3 antéro-inférieur =>la gouttière carotidienne: parallèle au grand axe du rocher limitée par 2 lèvres saillantes et irrégulières:
- l’antérieure proches du bord antérieur de l’apex.
- la postérieure longeant la fossette du ganglion de Gasser.
L’hiatus du canal du nerf grand pétreux, flanqué en dehors de celui du nerf petit pétreux:
> orifices linéaires qui s’ouvrent en arrière et en dehors de la gouttière carotidienne, en avant de l’eminentia arcuata.
Face endocrânienne postérieure: triangulaire à base postéro-externe, elle présente:
- dans son segment postérieur, le bord antérieur effacé du méat auditif interne.
- dans son segment antérieur, le fin sillon du VI, à proximité du bord supérieur du rocher.
Face exocrânienne antérieure: elle est déprimée par la gouttière tubaire > parallèle à l’axe du rocher, se poursuivant en dehors sur la grande aile
du sphénoïde, étendue :
-de l’orifice du canal osseux de la trompe, au-dessus de l’apophyse tubaire du tympanal, au-dessous de l’orifice du canal du muscle du marteau
-à la pointe de l’apex pétreux.
- Face exocrânienne postérieure:
son segment externe (séparé en arrière de l’orifice du canal carotidien par un replis osseux falciforme à concavité postérieure) donne insertion au
péristaphylin médian et au faisceau pétro-pharygien du constricteur supérieur du pharynx.
Son segment interne glisse verticalement vers la suture pétro-occipitale.
Bord supérieur (crête pétreuse):
Oblique en avant, en dedans et un peu en haut.
Il présente, de dedans en dehors:
l’encoche du VI
L’incisure trigéminale de Grüber (lunula d’Albinus) qui livre passage au V
En dehors, la gouttière du sinus pétreux supérieur.
 Bord antérieur : oblique en dedans et en avant
il s’unit au bord postérieur de la grande aile du sphénoïde, en dedans du trou petit rond, formant au fond de la gouttière tubaire la suture pétro-
sphénoïdale.
En arrière, il se termine au niveau de l’angle rentrant pétro-squameux, en dedans de l’épine du sphénoïde, au contact de l’orifice du canal du
muscle tenseur du tympan.

Bord postérieur: il comprend:

- un segment antérieur, presque vertical.
- un segment postérieur, presque horizontal, aboutissant à l’extrémité antérieure du trou déchiré postérieur.
- il s’articule avec l’apophyse basilaire de l’occipital constituant la suture pétro-occipitale dans laquelle est creusée, sur l’endocrâne, la gouttière du
sinus pétreux inférieur.
Bord inférieur:
à peine marqué, il forme la lèvre postéro-inférieure de la gouttière tubaire. Dans son 1/3 postérieur, il donne insertion au péristaphylin médian.

Sommet: grossièrement triangulaire à sommet supérieur tronqué, encastré entre le corps et le bord postérieur de la grande aile du sphénoïde,
constituant la berge postérieure du trou déchiré antérieur.
Il est occupé par l’orifice de sortie du canal carotidien.
Structure de l’apex:
De l’os compact, dont sont formées:
- les corticales pétreuses.
- la corticale du canal carotidien.
- la partie antérieure de la coque du limaçon
De l’os spongieux de remplissage entre ces divers éléments, au sein duquel sont creusées des traînées cellulaires.
A/ Le canal carotidien:
Seule la partie horizontale parcourt l’apex, parallèlement à son grand axe.
• sa face externe est satellite de la face endocrânienne antérieure de l’apex (unie à la corticale en dehors de la gouttière des grands nerfs
pétreux).
• sa face inférieure s’éloigne de la gouttière tubaire de la face exocrânienne antérieure.
• son orifice de sortie occupe le sommet de l’apex.
Le canal carotidien contient:
•la carotide interne
•le sympathique péri-carotidien
•le plexus veineux de Rektorzik, anastomosant sinus caverneux et jugulaire interne.
B/ la cochlée ou limaçon: seules la partie antérieure basale et la partie ascendante de son 1er tour de spire sont contenues dans la base de l’apex
pétreux.
La coque limacéenne adhère à la corticale endocrânienne de l’apex, au voisinage de l’hiatus du nerf grand pétreux. Elle repose en bas sur le canal
carotidien.
Canal carotidien (en bas), limaçon (en arrière et en dedans) corticale apexienne (en haut et en dehors), délimitent l’espace anté-limacéen.
C/ les trainées cellulaires de la pointe:
1-Elles émanent des traînées cellulaires péri-labyrinthiques, dont:
Le groupe supérieur: constitué par:
-la traînée sus-labyrinthique postérieure, d’origine inter-sinuso-dure-mérienne.
-la traînée de la crête pétreuse, d’origine péri-antrale.
-la traînée translabyrinthique, d’origine péri-antrale.
-la traînée sus-labyrinthique antérieure, d’origine juxta-atticale.
Elles confluent au-dessus du conduit auditif interne.
-Traînées cellulaires de la pointe-
2-Les voies de passage de ces traînées cellulaires vers l’apex se font en 3 points:
• la voie supérieure débouche dans l’apex sous la corticale de la crête apexienne, au-dessus du CAI et le limaçon.
• la voie postéro-inférieure pénètre dans l’apex:
- au-dessous du conduit auditif interne
- au-dessus du golf de la jugulaire
• la voie antéro-inférieure pénètre dans l’apex par l’espace anté-limacéen, en avant du CAI.
3-Les traînées cellulaires de l’apex sont donc +/- en continuité avec les traînées périlabyrinthique.
Elles sont +/- développés suivant le texture et l’étalement de l’apex:
- peu abondantes (apex diploïque)
- très développés (apex pneumatique)
- absentes (apex compact)
Le type pneumato-diploïque est le plus fréquent.
Certains apex très cellulaires, communiquant largement avec les traînées cellulaires péri-labyrinthiques, réalisent la disposition anatomique
idéale pour la propagation éventuelle d’une infection otogène (apexite).
IV. RAPPORTS:
A/ Rapports endocrâniens
1-Au niveau de la face antérieure de l’apex:
le cavum de Meckel: loge ostéo-fibreuse du ganglion de Gasser. Cette loge présente 2 parois, 1 orifice postérieur, 3 orifices antérieurs.
 Constitution: la dure-mère de la fosse cérébrale moyenne se dédouble:
Tapissant le plancher du cavum.
S’intriquant avec des fibres émanées de la tente du cervelet pour constituer un plafond épais.
L’orifice postérieur (lunula d’Albinus) fait communiquer le cavum de Meckel avec l’espace ponto-cérébelleux.
Contenu : d’arrière en avant
le tronc du V (traverse la lunula d’Albinus).
le plexus triangulaire occupe la portion postérieure étroite du cavum de Meckel, en arrière du tubercule de Princeteau qui constitue son repère
neurochirurgical.
Le ganglion de Gasser occupe la portion antérieure large du cavum de Meckel. De forme semi-lunaire, convexe en avant, concave en haut et en
dehors.
Dans l’épaisseur du plancher dure-mérien cheminent:
Des branches de l’artère petite méningée
Un rameau de la carotide interne
La grêle racine motrice du V
Les branche de division du V (près de la convexité du ganglion de Gasser):
-Ganglion de Gasser et nerfs pétreux-
- la branche ophtalmique de Willis pénètre immédiatement dans la paroi externe du sinus caverneux.
- le nerf maxillaire se dirige vers le trou grand rond et perd tout rapport avec l’apex.
- le nerf mandibulaire et la racine motrice du V se dirigent vers le trou oval, accompagnés de l’artère petite méningée.
les nerfs pétreux:
> le nerf grand pétreux émerge par son hiatus (de Fallope), parcourt un sillon osseux accompagné d’un rameau de la branche postérieure de
l’artère méningé moyenne (artère pétreuse superficielle). Il croise la paroi inférieure du cavum de Meckel, reçoit une racine sympathique du plexus
péri-carotidien et sort du crane (sous le nom de nerf vidien) par le trou déchiré antérieur.
> Le nerf petit pétreux émerge de son hiatus (accessoire) et traverse la base du crane par le trou déchiré antérieur ou le canal d’Arnold.
Tous ces nerfs cheminent sous la dure-mère de la face endocrânienne antérieure de l’apex.
le cerveau: la face antérieure répond par l’intermédiaire des méninges aux 4ème et 5ème circonvolutions temporales.

2- Face postérieure de l’apex:

Elle est encadrée:
- en haut, par l’insertion de la grande circonférence de la tente du cervelet, contenant le sinus pétreux supérieur.
- en bas, par le sinus pétreux inférieur qui chemine dans l’épaisseur de la dure-mère de la suture pétro-occipitale.
Elle est recouverte par la dure-mère, très adhérente à l’os, perforée en dedans du sinus pétreux inférieur par le IV qui monte dans un sillon osseux
vers l’échancrure du bord supérieur du rocher (il peut être lésé dans les fractures de l’apex).
Elle répond, par l’intermédiaire de la dure-mère, à l’espace ponto-cérébelleux et aux éléments les plus antérieurs qui y cheminent (pédicule
trigéminal et pédicule acoustico-facial).

3- Sommet de l’apex: il répond au trou déchiré antérieur (qu’il contribue à former) et à son contenu.
Le trou déchiré antérieur est creusé dans l’extrémité antérieure de la suture pétro-sphénoïdale, entre:
en dedans: le corps du sphénoïde
en avant et en dehors: le bord postérieur de la racine postérieure de la grande aile du sphénoïde (en dedans du trou ovale)
en arrière: le sommet tronqué de l’apex
Contenu:
La carotide interne (qui émerge directement de l’orifice apexien).
Nerf vidien, les petits nerfs pétreux profond et superficiel, le sinus pétro-occipital d’English.

B/ Rapports exocrâniens:
1- face antérieure de l’apex: elle répond directement
• à la trompe auditive: la portion cartilagineuse fait suite à la trompe osseuse, au niveau de l’orifice osseux situé au-dessus de l’apophyse tubaire
du tympanal et en dedans de l’angle rentrant pétro-squameux.
• aux muscles péristaphylins qui forment une boutonnière autour de la trompe cartilagineuse:
- le péristaphylin latéral n’a pas d’insertion pétreuse.
- le péristaphylin médian prend une insertion sur la trompe et sur l’apex avec le faisceau pétro-pharyngien du constricteur supérieur du
pharynx.
• aux aponévroses pharyngées: l’expansion de l’aponévrose péri-pharyngée et l’aponévrose endopharyngée.
2- face postérieure de l’apex :
Son 1/3 postéro-externe forme la portion tout antérieure du plafond de l’espace sous-parotidien postérieur, limité à ce niveau
- en avant par l’expansion latérale du pharynx, tendue entre le tubercule pharyngien de l’occipital et l’épine du sphénoïde.
- en dedans par l’articulation occipito-atloïdienne.
- en arrière par l’aponévrose pré-vertébrale.
- en dehors par la face interne de la styloïde.
Son 1/3 moyen donne insertion à la paroi pharyngée.
Son 1/3 antéro-interne est intra-pharyngé, en dedans de la zone d’insertion de l’aponévrose endopharyngée, en dehors de la suture pétro-
occipitale. Il répond au plafond du cavum, au niveau de la région postéro-supérieure de la fossette de Rosenmüller.

V. EXPLORATION
 1- clinique: l’apex n’est pas accessible à l’examen clinique; mais l’interrogatoire et des signes indirects peuvent orienter vers une pathologie
apexienne.
- interrogatoire:
. Antécédents d’otorrhées, d’OMC, d’EPM
. Névralgie faciales
- examen physique:
. Le V : sensibilité de la face
. Le VI : oculo-motricité
. Le cavum
. Examen otologique
2- paraclinique: TDM, IRM, scintigraphie osseuse
VI. VOIES D’ABORD

1/ voies trans pétreuses:

- la voie sus-pétreuse (éventuellement élargie)
- la infra temporale B (éventuellement élargie en C); son inconvénient est une surdité unilatérale de transmission et le sacrifice du nerf
mandibulaire
- la voie trans cochléaire (son inconvénient est une surdité totale unilatérale et une parésie faciale séquellaire en raison du déroutement total du
facial
- la voie trans labyrinthique élargie vers l’avant avec section de la dure-mère le long du sinus pétreux supérieur; peut avoir un intérêt pour les
méningiomes de la face postérieure du rocher mordant de façon limitée sur l’apex et le clivus
NB: clivus >surface osseuse inclinée en haut et en avant, formée de la lame quadrilatère du sphénoïde et de la partie basilaire de l’occipital. Elle
supporte le tronc cérébral et le pont.
2/ voies trans crâniennes:
nécessitent toutes une rétraction cérébrale +/- marquée suivant l’importance de la résection osseuse inférieure.
- la voie pré auriculaire subtemporale
- la voie sous-frontale trans basale (voie de Derome)
- la voie latérale transtemporale et sphénoïdale
- les voies sus-pétreuses et rétro-sigmoïde combinées de SAKAKI; la voie présigmoide de Samii et la voie pétreuse de Al Mefty sont des
interventions destinées aux méningiomes pétro-clivaux
- la voie sub-occipitale

3/ voies trans faciales:02 voies d’abord

- abord trans-mandibulaire médian
- abord trans-maxillaire de maxillotomie étendue ou de maxillectomie subtotale
4/ voies trans-sinusiennes :
- voie trans-éthmoidale
- voie trans-antrale
- voie de maxillotomie (Le Fort I)
- Ptérygomaxillotomie par "degloving" facial
5/ voies trans-nasales.
6/ voies trans-orales.
7/ voies trans-pharyngées.