Voies d’abord du rocher

Introduction

Le développement des voies d'abord du rocher a été parallèle à celui des voies d'abord
passant par le rocher pour atteindre les régions voisines, si bien que leur étude se confond
avec celle des voies d'abord latérales de la base du crâne .

Voie sus-pétreuse
Elle est indispensable pour traiter :

 les tumeurs, et en particulier les cholestéatomes intrapétreux, situées dans la moitié

supérieure du rocher
 les paralysies faciales traumatiques atteignant la première portion et le ganglion
géniculé, ainsi que les neurinomes du facial
 les neurinomes de l'acoustique.

Technique générale : voie sus-pétreuse pour neurinome de l'acoustique intracanalaire

L'incision doit être antérieure. Pour descendre assez bas sans léser la branche frontale du nerf
facial, son extrémité inférieure doit être proche de l'hélix. Son extrémité supérieure doit se
recourber légèrement vers l'avant, presque à la limite de la ligne des cheveux

l'incision utilisée par Fisch. Elle est d'abord verticale, immédiatement en avant de l'hélix et du
tragus, sur 3 ou 4 cm jusqu'au bord inférieur de la racine du zygoma pour éviter la branche
frontale du nerf facial, elle s'incline alors vers l'avant pour fournir le jour antérieur nécessaire.
L'artère temporale superficielle ou ses branches sont identifiées et liées là où elles traversent
l'incision.

Il est indispensable de faire une incision cruciforme du fascia temporal et du muscle temporal
pour pouvoir descendre suffisamment la voie d'abord.

La craniotomie doit être antérieure (2,5 à 3 cm de large sur 3 cm de haut) : au moins ses deux
tiers antérieurs, sinon sa totalité, doivent être situés en avant de la verticale passant par le
conduit auditif externe. Sa limite inférieure est à 1 cm de la racine du zygoma.

Elle est délimitée à la fraise de grosse taille. Le volet osseux est enlevé avec une petite rugine
solide agissant comme un levier. Ses berges doivent être décollées et régularisées, soit à la
pince gouge, soit à la fraise.

Si l'incision et la craniotomie ne sont pas assez antérieures, l'abord du conduit auditif interne
est barré par l'eminentia arcuata et le canal semi-circulaire supérieur ;
. Au niveau de la berge inférieure de cette première craniotomie, une craniotomie plus basse
et plus large doit être effectuée à la pince gouge et à la fraise permettant d'atteindre le
plancher de la fosse cérébrale moyenne.

La dure-mère est soigneusement décollée avec une hémostase soigneuse à la coagulation

bipolaire et à la fraise diamantée. L'écarteur autostatique adapté à cette voie est placé et ajusté
au fur et à mesure que le décollement progresse.

Le repère principal est le bord supérieur du rocher suivi par le sinus pétreux supérieur
solidement englobé dans une enveloppe dure-mérienne.

Ce bord doit être recherché à sa partie moyenne, au voisinage de l'eminentia arcuata, elle-
même repérée en cas de doute par sa distance par rapport à la corticale externe du bord
inférieur de la craniotomie (24 mm).

Ainsi, l'aire méatale peut être dégagée tandis que la dissection progresse vers l'avant en
direction du ganglion géniculé et des nerfs pétreux.

, il faut soulever la dure-mère à l'aide d'un décolleur mousse.

Il devient déjà possible d'avoir sous les yeux les principaux repères de la voie sus-pétreuse :
bord postérieur du rocher, eminentia arcuata, grand nerf pétreux et enfin aire méatale
légèrement déprimée en dedans de l'eminentia arcuata, à 28 mm en dedans de la corticale du
bord inférieur de la craniotomie.

Il est donc indispensable d'identifier le canal semi-circulaire supérieur et parfois sa ligne

bleue. Fisch insiste à bon droit sur une technique en deux temps :

 repérage de l'os compact caractérisant le canal semi-circulaire supérieur en fraisant les

cellules du toit de l'antre dont la structure est facilement distinguée de celle du canal..
Le canal lui-même est franchement perpendiculaire au sinus pétreux supérieur et en
avant de l'eminentia arcuata. Une fraise coupante de 5 mm est le matériel idéal pour ce
temps

Le conduit auditif interne est situé dans l'angle de 60° ouvert en avant de la ligne bleue. Il est
identifié puis progressivement ouvert en respectant son périoste. Le fraisage suit d'aussi près
quepossible le canal semi-circulaire supérieur supprimant largement l'os situé en arrière du
conduit auditif interne.

Finalement, le bord supérieur du rocher est supprimé au-dessus, en avant et en arrière du

conduit auditif interne, jusqu'au plancher du conduit en arrière. La dure-mère de la fosse
cérébrale postérieure est dénudée sur toute cette surface et le sinus pétreux supérieur est
totalement libéré dans cette zone.

La fermeture est assurée après une hémostase soigneuse par un fragment de tissu
fibromusculaire pris sur le muscle temporal. La dure-mère est suspendue. Le volet osseux est
replacé. Les tissus mous sont fermés en trois plans sur un drain de Redon placé en drainage
déclive pendant 24 heures.
Voie sus-pétreuse élargie selon Wigand

Pour gagner davantage de jour, il est souvent nécessaire de sectionner l'artère méningée
moyenne après l'avoir coagulée. Le fraisage est poursuivi en arrière de la portion horizontale
du canal carotidien pour augmenter la voie d'abord en arrière de la cochlée comme dans la
voie suivante.

On va donc en dedans jusqu'au cavum de Meckel et même un peu au-dessous de lui. On

expose ainsi toute la dure-mère qui tapisse la face postérieure du rocher depuis le plancher du
conduit auditif interne jusqu'au sinus pétreux supérieur, et depuis le bord interne du canal
semi-circulaire supérieur jusqu'à l'aplomb du cavum de Meckel

Le sinus pétreux supérieur est sectionné après coagulation et la dure-mère de la fosse

cérébrale postérieure ouverte. On obtient finalement une trouée d'environ 25 mm de large
offrant une assez large perspective très antérieure sur l'angle pontocérébelleux

Cette voie donne un excellent jour sur l'apex pétreux en arrière de la portion horizontale de la
carotide interne intrapétreuse. Elle est donc utile pour les kystes, les cholestéatomes et les
méningiomes de ce siège.

Voie translabyrinthique
D'abord appliquée à l'exérèse des petits neurinomes de l'acoustique et des neurectomies
vestibulaires sur oreille cophotique, elle s'est étendue sous le nom de voie translabyrinthique
élargie à l'ensemble des lésions de l'angle pontocérébelleux, et d'une bonne partie de la fosse
cérébrale postérieure.

Cette voie d'abord est aussi extrêmement intéressante pour traiter toutes les lésions du rocher
accompagnées de cophose : cholestéatomes, histiocytomes, papillomes, ainsi que les
paralysies faciales traumatiques accompagnées de cophose.

Dès que le fond du conduit auditif interne est ouvert, cette voie d'abord doit impérativement
s'accompagner d'un comblement, la graisse abdominale étant le matériau idéal

L'incision sus- et rétroauriculaire est tracée à 3 cm en arrière du sillon sus- et rétroauriculaire

plutôt que plus loin

Au bistouri électrique, les plans musculopériostés sont relevés en bloc avec la peau jusqu'au
bord postérieur du méat auditif externe.

Une large mastoïdectomie est effectuée à la fraise coupante en forme de poire, sous irrigation
continue. Il faut aller en bas jusqu'à la pointe mastoïdienne, en arrière au moins jusqu'à la
limite postérieure du sinus latéral (2 cm plus loin en arrière si on avait à opérer un gros
neurinome)

en haut il faut aller jusqu'à la dure-mère tapissant la face supérieure de l'antre. il faut dénuder
la dure-mère externe sur 1 cm (2 ou 3 cm en cas de gros neurinome). En avant, il faut ouvrir
l'attique jusqu'à voir la tête du marteau. L'enclume est enlevée.
Le sinus latéral est corticalisé sur toute sa hauteur. La troisième portion du nerf facial est
identifiée. Le sinus latéral et la dure-mère présinusienne sont alors dénudés à la fraise
diamantée de grosse taille.

La voie translabyrinthique elle-même est alors ouverte en taillant à la fraise coupante les
canaux semi-circulaires externe, supérieur et postérieur En avant, on laisse la paroi antérieure
et interne de l'ampoule du canal semi-circulaire supérieur qui va baliser le nerf vestibulaire
supérieur.

Au-dessous du canal semi-circulaire externe, le coude du facial doit être corticalisé et non
dénudé, tout en ouvrant complètement le vestibule. Une fraise diamantée de 4 ou 5 mm est
utilisée sous irrigation continue.

Au-dessous du canal semi-circulaire postérieur, le golfe de la jugulaire peut être très proche. Il
doit être aussi corticalisé, voire dénudé et refoulé s'il est gênant, à l'aide d'une fraise
diamantée.

L'aqueduc du limaçon est situé au-dessus puis en avant du golfe. Sa partie haute doit être
supprimée, alors que sa partie basse est respectée car elle correspond à la fossette du ganglion
d'Andersch donc au nerf glossopharyngien.

En franchissant la paroi profonde de la crus commune, on note l'aqueduc du vestibule. Le

fraisage à la fraise coupante de 5 mm est poursuivi jusqu'à voir par transparence la dure-mère
bleutée du conduit auditif interne que l'on suit en arrière jusqu'au porus.

Les contreforts supérieurs et inférieurs du conduit auditif interne sont supprimés d'abord à la
fraise coupante de taille réduite, de façon à ne fraiser ni le conduit auditif interne, ni en haut le
sinus pétreux supérieur, ni en bas le golfe de la jugulaire. Une fraise diamantée termine la
suppression de l'os. En haut, le sinus pétreux supérieur est dénudé, en bas on supprime la
partie haute de l'aqueduc du limaçon.

Voie transotique
Elle comporte une exérèse de l'oreille moyenne qui est comblée, ainsi que l'exérèse des
canaux semi-circulaires comme dans une voie translabyrinthique et des trois quarts inférieurs
de la cochlée. La deuxième et la troisième portions de l'aqueduc de Fallope sont squelettisées
mais restent en place.

Cette voie donne donc un jour étendu jusqu'à la portion verticale de la carotide interne
intrapétreuse, le golfe jugulaire, le conduit auditif interne et l'angle pontocérébelleux. Elle
permet de maîtriser les tumeurs étendues à l'oreille moyenne, au labyrinthe et au conduit
auditif interne, comme certains neurinomes ou des cholestéatome

Elle est très utile dans certains méningiomes de grande taille, combinée à une voie de la fosse
cérébrale moyenne élargie.

L'objectif de cette voie est de donner un jour maximal à l'angle pontocérébelleux sans
déplacer le cervelet ni le nerf facial..
Cette voie comporte la suppression du conduit auditif externe, l'exclusion de l'oreille moyenne
et la destruction du labyrinthe cochléaire et vestibulaire de part et d'autre de la deuxième et de
la troisième portions de l'aqueduc de Fallope laissé intact

L'incision est tracée dans la ligne des cheveux à 3 cm en arrière du sillon rétroauriculaire. Le
conduit auditif externe est sectionné au ras du conduit osseux et sa peau est disséquée pour
être extériorisée en manchon et fermée. Cette fermeture est doublée par un lambeau
musculaire retourné vers l'avant et suturé au cartilage tragien.

Une vaste cavité d'évidement est réalisée en supprimant la peau du conduit, le tympan, les
osselets et la totalité des cellules mastoïdiennes. La paroi antérieure et inférieure du conduit
est refraisée pour être sûr de supprimer tous les restes épidermiques.

L'aqueduc de Fallope est repéré et l'os qui le recouvre est aminci du trou stylomastoïdien à
l'origine du grand nerf pétreux.

Le sinus latéral, le golfe de la jugulaire interne et la carotide interne sont repérés. Une fine
pellicule osseuse est laissée sur ces structures. La pointe mastoïdienne est enlevée. La dure-
mère de la fosse cérébrale postérieure est dénudée.

Les temps suivants ressemblent à la voie translabyrinthique complétée par le fraisage de la

cochlée en avant de la troisième portion du nerf facial et au-dessous de la deuxième portion.

Les canaux semi-circulaires sont enlevés, le vestibule est ouvert comme dans une voie
translabyrinthique. Le conduit auditif interne est identifié et préparé sur ses versants supérieur
et inférieur jusqu'à l'aqueduc cochléaire en bas et jusqu'à l'aplomb de sa paroi antérieure en
haut.

La cochlée est supprimée et la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure est entièrement

dénudée en travaillant en dedans de la troisième portion du nerf facial. Le canal du muscle du
marteau est supprimé.

Cette voie d'abord est particulièrement intéressante pour les neurinomes de l'acoustique
envahissant l'oreille interne et l'oreille moyenne. Elle peut être utilisée pour des méningiomes
de même topographie.

Voie rétrofaciale
Définie anatomiquement comme une voie intersinusofaciale sous-labyrinthique, elle est aussi
appelée voie sous-faciale.

Elle comporte la squelettisation de la portion mastoïdienne du nerf facial, du canal semi-

circulaire postérieur au golfe de la jugulaire interne.

Elle permet de traiter :

 les tumeurs glomiques de l'oreille moyenne étendues profondément au rétrotympanum

interne ;
 les cholestéatomes de même extension.
L'incision est tracée comme pour une tympanoplastie en technique fermée.

Une large mastoïdectomie est effectuée et une tympanotomie postérieure étendue est taillée en
identifiant le nerf facial dans toute sa troisième portion.

Une voie intersinusofaciale sous-labyrinthique ou rétrofaciale est taillée entre le sinus latéral
et le golfe en arrière et en bas et le facial en avant laissé dans un tube osseux aussi fin que
possible.

Le canal semi-circulaire postérieur est respecté en haut et si possible le sac endolymphatique.

Tout est laissé ouvert au sein de la technique fermée qui est reconstruite comme d'habitude

Voie rétrolabyrinthique
Elle est employée pour les neurotomies vestibulaires. On peut aussi l'utiliser pour le
traitement des conflits artérioveineux et le drainage des kystes arachnoïdiens.

L'incision est curviligne, rétroauriculaire,

On pratique une mastoïdectomie totale, identifiant très discrètement la face supérieure du

corps de l'enclume, et surtout les canaux semi-circulaires latéral et postérieur et la portion
mastoïdienne du nerf facial.

Le sinus latéral est totalement dénudé, de même que la dure-mère rétrosinusienne sur 1,5 cm.
La veine émissaire est coagulée et obturée avec de la cire.

La dure-mère est incisée en avant du sinus sigmoïde et en arrière du sac endolymphatique.

L'incision se recourbe en haut le long du sinus pétreux supérieur.

La citerne latérale est ouverte, en déprimant très légèrement le cervelet grâce à un petit
écarteur de Dandy. On ouvre le cul-de-sac arachnoïdien.

Le facial est situé en avant du paquet cochléovestibulaire dont il est séparé par les branches
externes de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure.

En fin d'intervention, une fermeture étanche de la dure-mère est pratiquée, complétée par des
greffons musculoaponévrotiques, ou mieux adipeux.

Voie infracochléaire
La voie d'abord est une incision sus- et rétroauriculaire à quelques millimètres au-dessus et en
arrière du sillon sus- et rétroauriculaire.

Le conduit auditif externe est sectionné et le pavillon de l'oreille rabattu en avant.

Un lambeau tympanoméatal inférieur est disséqué. Ce lambeau est centré sur la moitié
inférieure du conduit de 2 heures à 10 heures sur une oreille droite, en position opératoire,
laissant la membrane tympanique insérée au niveau de l'umbo et de la partie supérieure du
conduit.

A la fraise, on élargit la partie antérieure et inférieure du conduit pour exposer

l'hypotympanum La corde du tympan peut être suivie vers l'arrière pour estimer la position du
nerf facial. Un monitoring du facial est nécessaire.

L'hypotympanum est alors fraisé au-dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la
fenêtre ronde qui indique la limite supérieure de la dissection. Le nerf de Jacobson conduit à
la jonction de la carotide et du golfe, mais l'on se borne à repérer la portion verticale de la
carotide interne en avant et le versant antérieur du golfe de la jugulaire en arrière.

Voie rétrosigmoïde
Cette voie ouvre l'angle pontocérébelleux et permet aussi de traiter les lésions de la face
postérieure du rocher, et surtout d'ouvrir le conduit auditif interne.

Le malade est installé en décubitus dorsal, la tête tournée en avant et légèrement inclinée vers
le bas pour dégager la zone de craniotomie

L'incision peut être pratiquée en « crosse de hockey : Sa branche verticale débute au niveau
du croisement de la ligne horizontale tangente au bord supérieur du conduit auditif externe et
de la ligne verticale suivant le bord postérieur de la mastoïde pour atteindre vers le bas la
région rétromastoïdienne à un ou deux travers de doigt en arrière de la pointe mastoïdienne.
Sa portion oblique est tracée sur 2 cm, vers l'avant et le haut, dans la bissectrice de cet angle

Toute la surface mastoïdienne, est exposée La veine émissaire mastoïdienne doit être coagulée
au niveau des parties molles et oblitérée par de la poudre d'os et de la cire au niveau de son
extrémité antérieure sinusienne.

Le fraisage doit ouvrir une craniotomie de 3 cm pour un neurinome, de 2,5 cm pour une
neurotomie. Il dénude la dure-mère située entre le versant postérieur du sinus latéral en avant
et le versant inférieur du sinus transverse en haut..

La dure-mère est ouverte à 1 cm en arrière du sinus par une incision en « X » couché

délimitant quatre lambeaux dont le lambeau antérieur pédiculé sur la face postérieure du sinus
latéral est maintenu par un fil de traction permettant d'obtenir une vue maximale vers l'avant.
Le lambeau supérieur pédiculé sur le sinus transverse tombe de lui-même dans la cavité de
même que le lambeau inférieur tandis que le lambeau postérieur protège la surface du
cervelet.

Un petit écarteur de Clovis-Vincent permet d'accéder à la citerne latérale qui est ouverte au
microcrochet. Le liquide céphalorachidien s'échappe et l'angle pontocérébelleux apparaît au
fur et à mesure que le cervelet s'affaisse.

On aperçoit en bas les nerfs mixtes, au milieu la tumeur, en haut la veine de Dandy et la tente
du cervelet.
Voie infra temporale type A
Elle s'accompagne obligatoirement d'une exclusion de l'oreille moyenne.

Elle donne un excellent abord au golfe de la jugulaire interne, au foramen jugulaire et à la

portion verticale et au coude de la carotide interne intrapétreuse.

Elle peut être complétée vers le haut par la destruction des deux tiers inférieurs de la cochlée
et du labyrinthe postérieur.

Elle est indispensable pour traiter les tumeurs glomiques étendues largement au golfe de la
jugulaire interne et adhérentes à la carotide interne et/ou aux nerfs mixtes.

Elle permet aussi de traiter toutes les lésions massives situées en dedans de la portion
mastoïdienne et au-dessous de la portion labyrinthique du nerf facial : chondrosarcomes,
papillomes du rocher ou même cholestéatomes

L'incision est tracée en S, de la région temporale jusqu'au cou. La partie essentielle de

l'incision est sus- et rétroauriculaire à 3 cm au-dessus et en arrière du sillon sus- et
rétroauriculaire. Elle est prolongée vers le haut en S à la limite antérieure des cheveux si un
lambeau de muscle temporal est nécessaire. Elle descend dans le cou pour atteindre le bord
antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, ou même la grande corne de l'os hyoïde, à 6 cm au-
dessous de pointe de la mastoïde

La paroi antérieure du conduit est séparée du cartilage tragien à l'aide d'une pince coudée ou
d'une paire de ciseaux de Metzenbaum, puis sectionnée.

La peau de la partie externe du conduit sectionné est libérée sur 1 cm environ jusqu'à la
conque puis éversée vers l'extérieur à l'aide de deux points en U supérieur et inférieur. Ce cul-
de-sac cutané est alors suturé avec un fil non résorbable

Le lambeau périosté est alors rabattu vers l'avant et suturé au cartilage tragien et à la conque

Le tronc rétroparotidien du nerf facial est repéré dans l'angle dièdre entre la face antérieure de
la mastoïde et la face inférieure du conduit auditif externe. Il est disséqué dans la parotide
jusqu'à sa bifurcation et les branches principales sont partiellement disséquées, notamment la
branche supérieure..

Dans le cou, la carotide interne, la carotide externe et la veine jugulaire interne sont repérées
ainsi que les nerfs vague, accessoire et hypoglosse, des lacs sont passés autour de la carotide
interne et de la jugulaire interne.

La partie accessible de la peau du conduit osseux est disséquée et supprimée pour éviter de
disperser des squames épidermiques. Le muscle temporal est relevé.

Une vaste cavité antro-attico-mastoïdienne est taillée en abaissant le mur du facial et en

rejoignant les corticales postérieure et supérieure. La partie antérieure et inférieure du conduit
auditif externe est également alésée de façon concentrique.
Avant de parvenir à l'attique, et au contact du tympan, la caisse est ouverte en haut et en
arrière en désinsérant au grand crochet la moitié postérieure de l'annulus. L'articulation
incudostapédienne est séparée au microcrochet et le col du marteau est sectionné. Il est alors
possible de supprimer le tympan en désinsérant l'annulus et le reliquat attenant de peau du
conduit.

La cavité est alors complètement ouverte, attique, paroi antérieure et inférieure du conduit. Le
mur du facial est encore abaissé jusqu'à voir le nerf facial par transparence, après avoir repéré
la hauteur du trou stylomastoïdien par la crête digastrique.

La pointe mastoïdienne est alors réséquée à l'aide d'une pince gouge.

Fisch conseille d'enlever les branches de l'étrier à l'aide de microciseaux pour éviter un
arrachement lors de la libération du coude du nerf facial.

L'attique antérieur est largement ouvert et une gouttière est taillée sur sa face antérieure
jusqu'à la parotide. Le tympanal est complètement supprimé.

Il est plus facile de faire aussitôt le temps de repérage de la carotide interne. La trompe
d'Eustache est largement ouverte jusqu'à l'isthme et sa paroi interne est affinée à la fraise
diamantée pour identifier la carotide interne en profondeur. Cette paroi osseuse peut être
spontanément déhiscente. Après avoir repéré la carotide interne, les cellules situées en avant
d'elle sont enlevées à la grosse fraise diamantée ; la muqueuse de la trompe est enlevée jusqu'à
son isthme en la disséquant puis en la fraisant à la fraise diamantée.

Le canal facial est affiné sur plus de la moitié de sa circonférence au niveau de la troisième
portion et sa moitié externe au niveau de la deuxième portion dont la corticale osseuse est
beaucoup plus fine. Au niveau du coude, il convient d'éviter de pénétrer le canal semi-
circulaire latéral et la taille, à la fraise diamantée, doit être plutôt antérieure. La pellicule
osseuse est enlevée à l'aide d'un microcrochet puis de microrugines.

A l'aide de microrugines travaillant au contact du plan osseux, la troisième portion du nerf

facial, dans sa gaine, est progressivement séparée du plan osseux en coupant aux
microciseaux les filets nerveux et vasculaires reliant la gaine à l'aqueduc osseux. Le trousseau
fibreux du trou stylomastoïdien est décollé en bloc avec le nerf et séparé aux microciseaux ou
aux ciseaux droits pointus fins du plan sous-jacent. Ce trousseau fibreux peut être saisi à l'aide
d'une pince à disséquer ultrafine et va servir à mobiliser le nerf facial puis à le soulever. Le
nerf destiné au ventre postérieur du digastrique est sectionné puis l'artèr e stylomastoïdienne
est microcoagulée puis sectionnée Le nerf est refoulé à l'aide de microcotonoïdes poussés par
l'aspirateur. Son décollement nécessite la section de plusieurs vaisseaux au niveau du coude,
puis devient plus facile en avant. Il est nécessaire de repérer la crête osseuse située entre la
première et la deuxième portions du nerf facial, dans l'angle rentrant formé par le ganglion
géniculé, pour être sûr d'avoir libéré la totalité de la deuxième portion.

Une tranchée est taillée dans la parotide à partir de la branche supérieure du nerf facial jusqu'à
la gouttière osseuse atticale antérieure.

Le nerf est placé dans cette tranchée qui est refermée sur lui à l'aide de colle biologique. La
deuxième portion, qui relie la première portion fixe du nerf et la troisième portion transposée
en avant dans la parotide, doit être laissée souple car elle va être légèrement tendue sous l'effet
d'un écarteur qui va prendre appui en avant sur les parties molles du cou, immédiatement sous
la parotide. Elle est également collée.

Voie infratemporale type B

Elle permet d'atteindre des lésions du rocher développées en avant de la carotide interne
intrapétreuse et pouvant mordre le clivus.

Néanmoins l'originalité de cette voie d'abord est de chercher un abord antérieur par
l'abaissement du condyle.

Incision

La partie basse cervicale de l'incision n'est pratiquée que si l'on doit placer des lacs de sécurité
sur la carotide interne.

Exclusion de l'oreille moyenne

Elle est pratiquée comme pour la voie infratemporale type A.

Repérage et préparation du nerf facial rétro- et intraparotidien

La seule différence avec la voie A est que la branche inférieure n'est pas préparée alors que la
branche supérieure est dégagée pour repérer le rameau frontal suivi jusqu'à la partie toute
antérieure du zygoma

Dissection et bascule vers le bas de l'arche zygomatique

Après avoir repéré la branche frontale du facial, le périoste de l'arche zygomatique est incisé
puis disséqué et refoulé vers le bas avec la branche frontale du facial.

Le muscle temporal est séparé de la surface interne de l'arche zygomatique. L'arche est
ensuite sectionnée au ras du processus zygomatique du maxillaire en avant, après avoir percé
deux orifices pour pouvoir la fixer en place en fin d'intervention.

La section postérieure est placée au ras de l'apophyse transverse.

L'arche est alors basculée vers le bas en restant attachée au muscle masséter.

Bascule inférieure du muscle temporal

Le muscle temporal est séparé de l'écaille temporale et de la grande aile du sphénoïde et

basculé vers le bas en restant attaché à l'apophyse coronée.

Taille de la cavité et suppression du conduit, du tympan et des osselets

Ce temps se déroule comme pour la voie A

Dégagement de la fosse infratemporale

L'écarteur infratemporal est mis en place de haut en bas. Sa longue lame vient appuyer sur le
condyle mandibulaire, ouvrant un espace entre celui-ci et le plancher de la fosse cérébrale
moyenne. Pendant la mise en traction de l'écarteur, il faut veiller à ne pas tendre à l'excès le
tronc du nerf facial rétroparotidien.

La mise en place de l'écarteur doit être précédée par la suppression de l'articulation

temporomandibulaire, tandis que la cavité glénoïde et le maximum d'os sont enlevés à la base
de la fosse cérébrale moyenne ne laissant qu'une fine pellicule pour protéger la dure-mère.

On doit se rappeler que l'espace opératoire nécessaire est obtenu en grande partie en
supprimant cet os. On doit, dans certains cas, supprimer la dernière pellicule osseuse pour
pouvoir soulever la dure-mère.

Après les avoir individualisés dans la fosse ptérygomaxillaire puis dans les canaux osseux de
la base du crâne, l'artère méningée moyenne puis le nerf mandibulaire sont coagulés et
sectionnés. Ce geste permet à la fois de supprimer ces deux obstacles barrant l'accès des
régions profondes et d'abaisser davantage le condyle pour gagner de l'espace.

Immédiatement en dedans, la trompe d'Eustache osseuse puis cartilagineuse forme un

excellent repère. Elle est ouverte jusqu'à l'isthme permettant de suivre la partie horizontale de
la carotide interne jusqu'au trou déchiré (antérieur), après avoir enlevé le muscle du marteau

Voie transcochléaire
Cette voie est combinée à une exclusion de l'oreille moyenne pour donner plus de jour.

Elle permet l'abord du clivus et peut être étendue dans toutes les directions.

Elle permet aussi l'exérèse de vastes lésions intrapétreuses au prix du déroutement total
postérieur du nerf facial

Les canaux semi-circulaires sont enlevés et le conduit auditif interne est corticalisé en
exposant en haut tout le sinus pétreux supérieur et en bas le golfe de la jugulaire jusqu'à
l'aqueduc cochléaire.

Le temps essentiel est le déroutement total du nerf facial en arrière. Le nerf facial est d'abord
préparé en ne laissant qu'une fine pellicule osseuse sur toute la moitié externe de l'aqueduc de
Fallope. Cette pellicule osseuse est enlevée puis le nerf facial est soigneusement décollé du
trou stylomastoïdien au conduit auditif interne après avoir coupé le nerf pétreux superficiel
pour pouvoir récliner en arrière le ganglion géniculé.

Le canal de Fallope, le muscle de l'étrier et la totalité de la cochlée sont alors enlevés exposant
l'artère carotide interne .

L'inconvénient de cette technique est une paralysie faciale temporaire laissant obligatoirement
des séquelles, au mieux un grade III.
Pétrectomies
Les pétrectomies cherchent à réaliser l'exérèse de lésions malignes.

Elles peuvent s'adresser à des lésions de la parotide envahissant la région rétromandibulaire

étendues au tympanal ou même à la fosse mandibulaire.

Ces interventions s'adressent surtout aux cancers du conduit auditif externe et de l'oreille
moyenne.

Trois types d'interventions méritent d'être étudiés :

Pétrectomies externes

Ces interventions s'adressent aux cancers du conduit auditif externe et emportent en bloc le
conduit, l'articulation temporomandibulaire, le lobe externe de la parotide. Elles
s'accompagnent d'un curage cervical en monobloc.

 La classique incision en Y est prolongée vers le bas par une incision de curage en L
par exemple. Le conduit auditif externe est circonscrit au niveau de la conque et du
tragus

o Par la branche antérieure de l'Y, on prépare le tronc parotidien du nerf facial et
on enlève le lobe externe de la parotide.
o Par la branche postérieure, les plans cutanés sont disséqués, le conduit est
sectionné à distance de la tumeur (dans certains cas la peau doit être sacrifiée
en partie ou en totalité et un lambeau myocutané peut être nécessaire).
o
 Une large mastoïdectomie est réalisée. Le sterno-cléido-mastoïdien est séparé de la
pointe mastoïdienne qui est supprimée. Après avoir séparé l'articulation
incudostapédienne, une large tympanotomie postérieure est effectuée. Elle est
poursuivie au niveau de l'hypotympanum en passant en dehors du golfe de la jugulaire
interne puis de la carotide interne
 L'atticotomie est poursuivie vers l'avant en tournant autour de l'articulation
temporomandibulaire et en sectionnant l'apophyse transverse du zygoma. Les deux
sections supérieure et inférieure se rejoignent au niveau du protympanum en enlevant
le tympanal recouvrant la trompe d'Eustache osseuse.
 Le col du condyle mandibulaire est réséqué et la pièce est enlevée en bloc. Il est
souvent nécessaire de fracturer en avant la paroi antérieure du tympanal.
 Les régularisations osseuses nécessaires sont effectuées et le curage cervical est
pratiqué.
 En fin d'intervention, une exclusion de l'oreille moyenne est pratiquée comme dans
une voie infratemporale (obstruction de la trompe d'Eustache, comblement par le
muscle temporal ou mieux par de la graisse abdominale).

Pétrectomies subtotales

La pétrectomie subtotale est volontiers improprement appelée pétrectomie totale alors qu'elle
laisse en place l'apex pétreux.
Elle doit comporter l'exérèse en bloc du lobe superficiel de la parotide, de l'articulation
temporomandibulaire, et surtout de la subtotalité de l'os temporal emportant le facial, le sinus
latéral et bien souvent une partie de la dure-mère

L'incision cutanée est là encore une incision en Y dont la branche verticale peut être
prolongée le long du sterno-cléido-mastoïdien pour former une incision en L et permettre un
curage. Le conduit auditif externe est circonscrit plus ou moins largement.

Une incision traverse la parotide ou, mieux, sectionne les branches du nerf facial au-delà de la
parotide. Le muscle temporal est incisé de façon circonférentielle à distance de la tumeur. Le
zygoma est sectionné ainsi que le condyle. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le ventre
postérieur du digastrique sont sectionnés. L'apophyse styloïde est sectionnée.

Une craniotomie temporale circonférentielle est pratiquée autour du bloc pétreux exposant la
dure-mère et le sinus latéral.

Après avoir évacué du liquide céphalorachidien, la dure-mère et le sinus latéral sont

théoriquement détachés de la pyramide pétreuse.

A l'aide de la fraise, ou d'une scie Stryker, le plancher de la fosse cérébrale moyenne est
sectionné jusqu'à la région située en dedans de l'articulation temporomandibulaire.

la pyramide pétreuse est détachée à la scie puis aux ciseaux frappés au ras de la portion
verticale de la carotide interne.