APEX PETREUX

I. Définition / Généralités :
C’est la portion de la pyramide pétreuse située en avant et en dedans d’un plan:
-Perpendiculaire au grand axe du rocher
-Passant immédiatement en avant et en dedans du conduit auditif interne

II. Intérêt d’etude:

1/ Anatomique:
•Contient le canal carotidien, la cochlée et les trainées cellulaires de la pointe
•Rapport avec le cavum de MECKEL, loge du ganglion de Gasser, nerf pétreux
•Rapport avec la trompe d’eustache toit de l’espace parotidien post, plafond du cavum
•Sinus pétreusup,

2/ Pathologique:
•Primitif: granulome à cholésterine, cholesteatomeprimitif de l’apex
•Vasculaire: anévrisme de la carotide interne intra pétreuse, sténose athéromateuse
•Inflammatoire: pétrosite, osteomyélite
•Traumatique: fracture de la pointe
•Tumorale: paragangliome de l’os temporale, tmmesachymateuse, metastases

3/ chirurgical:
•Surtout l’abord chirurgical de l’apex

III. Rappel embryologique:

le rocher dérive du mésenchyme et se développe à partir du neurocrâne ( le neurocrâne dérive du desmocrane
qui est le mésenchyme entourant les vésicules encéphaliques)
la craniogénese s’etendde la 15eme semaine du développement jusqu’à l’agede 20ans

IV. Anatomie descriptive:

1/ Généralités:
1.a. Situation: il forme la portion pharyngienne de la base du crâne entre:
 L’écaille du temporal en dehors
 La masse latérale de l’occipital en dedans
 La grande aile du sphénoïde en avant
 Le massif tympano-labyrinthique pétreux en arriére
C’est une zone fragile située en porte a faux entre deux arcs boutants

1.b. Forme: c’est une pyramide quadrangulaire:

À sommet antérieur tronqué
À grand axe oblique en avant, en dedans et un peu en haut, formant avec celui de l’apex opposé un angle de
105°ouvert en arrière. Le sommet de cet angle se projetterait au niveau de la lame quadrilatère du sphénoïde

1.c. Dimensions: suivant le degré de pneumatisation

12 à 18mm de long
12 à 22mm de haut et de large à la base

2/ Configuration externe:
2.a. Face endocrânienne antérieur: regarde en haut, un peu en avant et en dehors
 Dans ses 2/3 postéro-sup: la fossette du ganglion de Gasser, formée de deux portions:
•Une portion postérieure : oblique en bas et en dehors reçoit le plexus triangulaire du V
•Une portion antérieure: horizontale reçoit le ganglion de Gasser
le tubercule de Princeteau: inconstant délimite en dehors les deux portions
 Dans son 1/3 antéro-inf: la gouttière carotidienne dont le plafond est déhiscent sur l’os sec:
•Parallèle au grand axe du rocher
•Limités par deux lèvres saillantes et irrégulières antet post
L’hiatus du canal grand pétreux: flanqué en dehors de celui du nerf petit pétreux; orifices linéaires ils s’ouvrent en
arrière et en dehors de la gouttière carotidienne, en avant de l’eminentiaarcuata

2.b. face endocrânienne postérieure: presque verticale , regarde en dedans et en arrière , elle présente:
Dans son segment post: le bord anteffacé du méat auditif interne amorce d’une gouttière osseuse
Dans son segment ant: très étroit, le fin sillon du VI , à proximité du bord sup du rocher

2.c. Face exocraniénne antériure: regarde en bas en dehors et en avant; triangulaire à base postéro-ext,
déprimée par la gouttiére tubaire:
Paralléleà l’axe du rocher
Peu profonde, large de 5mm
Se poursuivant en dehors sur la grande aile du sphénoide
Etendue:
•De l’orifice du canal osseux de la trompe, au dessus de l’apophyse tubaire du tympanal, au dessous de
l’orifice du canal du muscle du marteau
•À la pointe de l’apex pétreux

2.d. Face exocranienne postérieure: regarde en bas, en dedans et en arriére

Son segment extrugueux, presque horizontal séparé en arriérede l’orifice du canal carotidien par un replie osseux
falciforme
Son segment inttorturé, glisse presque verticalement vers la suture petro-occipitale

2.e. Bord supérieur (crête pétreuse): il est oblique en avant en dedans et un peu en haut
D’abord mousse
Il présente de dedans en dehors:
•A 3mm du sommet l’encoche du VI
•A 10mm du sommet l’incissure trigéminale de Gruber ou lunula d’Albinusqui livre passage au V
•En dehors la gouttière du sinus pétreux sup

2.f. Bord antérieur: il est oblique en dedans et en avant

Il s’unit au bord post de la grande aile du sphénoideen dedans du trou petit rond
En arriéreil se termine au niveau de l’angle rentrant pétro-squameux, en dedans de l’épine du sphénoideau contact de
l’orifice du canal du muscle tenseur du tympan

2.g. Bord postérieure: il comprend:

Un segment ant presque vertical
Un segment post presque horizontal
Il s’articule avec l’apophyse basilaire de l’occipital constituant la suture pétro-occipitale dans laquelle est creusé sur
l’endocrânela gouttière du sinus pétreux inf

2.h. Bord inférieure: a peine marqué, il forme la lévre postéro-inf de la gouttière tubaire dans son 1/3post, il
donne insertion au péristaphylin médian

2.i. Sommet: il est grossièrement triangulaire a sommet sup tronqué, encastré entre le corps et le bord post de la
grande aile du sphénoïde constituant la berge post du trou déchiré ant
Il est occupé par l’orifice de sortie du canal carotidien

3/ structure de l’apex
Deux catégories de structures osseuses constituent l’apex
De l’os compact dont sont formées:
•Les corticales pétreuses
•La corticale du canal carotidien
•La partie tout ant de la coque du limaçon
De l’os spongieux de remplissage entre ces divers éléments, au sein du quel sont creusées des trainées cellulaires

3.a. Le canal carotidien:

Seul sa portion horizontale parcourt l’apex , il contient:
La carotide interne de type sinusal bleutée dépourvue de battements
Le sympathique péri-carotidien
Le plexus veineux de REKTORZIK, anastomosant sinus caverneux et jugulaire interne

3.b. La cochlée ou limaçon:

Seules la parie antérieure basale et la partie ascendante de son premier tour de spire sont contenues dans la base de
l’apex pétreux
La coque limacéenne adhère à la corticale endocrânienne antde l’apex au voisinage de l’hiatus du nerf grand pétreux
Elle repose en bas sur le canal carotidien
Canal carotidien en bas, limaçon en arrière et en dedans, corticale apexienne en haut et en dehors délimitent
l’éspaceanti-limacéen

3.c. Les trainées cellulaires de la pointe:

**Elles émanent des trainées cellulaires péri-labyrinthiques, dont:
 Le groupe sup: est constitué par:
•La trainée sus labyrinthique post, d’origine inter-sinuso-durmérienne
•La trainée de la crête pétreuse, d’origine péri-antrale
•La trainée translabyrinthique, d’origine péri-antrale
•La trainée sus labyrinthique ant, d’origine juxta-atticale
Elles confluent au-dessus du CAI
 Le groupe inf: est constitué par:
•La trainée sous labyrinthique post, d’origine inter -sinuso-faciale
•La trainée sous labyrinthique ant, d’origine hypotympanique
Elles confluent au-dessous du CAI
 Le groupe ant: est constitué par la trainée inter-carotico-limacéenne, d’origine péri-tubaire et inter-carotico-
tympanique

**Les voies de passage de ces trainées cellulaires vers l’apex se font en 03points:
•La voie sup débouche dans l’apex sous la corticale de la crête apexienne au-dessus du CAI
•La voie postéro-infpénètre dans l’apex au-dessous du CAI et au-dessus du golfe de la jugulaire
•La voie antero-infpénètre dans l’apex par l’espace anté-limacéen, en avant du CAI

**Les trainées cellulaires de l’apex sont plus ou moins en continuité avec les trainées périlabyrinthiqus
•Tantôt peu abondantes (apex diploique)
•Tantôt très développées (apex pneumatique)
•Tantôt absentes (apex compact)
le type diploique est le plus fréquent

V. Rapports:
1/ rapports endocrâniens:
1.a. Au niveau de la face antde l’apex:
 Le cavum de MECKEL: loge osteo-fibreuse du gg de Gasser, présente deux parois, un orifice post, 3orifices ant
•Constitution: la dure mère de la fosse cérébrale moy se dédouble tapissant le plancher du cavum, constitué:
-Dans ces 2/3 ext par la fossette osseuse du gg de Gasser
-Dans son 1/3int par la partie postéro-inf de la paroi extde la loge du sinus caverneux
L’orifice post (Lunula d’Albinus) fait communiquer le cavumde MECKEL avec l’espace ponto-cerebelleux
•Contenue: d’avant en arrière
1) Le tronc du V: traverse la lunula d’Albinus
2) Le plexus triangulaire occupe la portion post étroite du cavumde MECKEL en arrière du tubercule de Priceteau qui
constitue son repère neurochirurgical
3) Le ggde Gasser: occupe la portion ant du cavum de forme semi-lunaire
4) Les branches de division du V: nées de la convexité du ggde Gasser , empruntent les 3tunnnels fibreux:
-Branche ophtalmique de Willis: pénètre immédiatement dans la paroi ext du sinus caverneux
-Le nerf maxillaire sup: se dirige vers le trou grand rond
-Le nerf maxillaire inf et la racine motrice du V: se séparent a 90°du précédent et se dirige vers le trou ovale avec l’artére
méningée moy

 Les nerfs pétreux:

•Le nerf grand pétreux émerge par son hiatus de Fallope , parcourt un sillon osseux accompagné d’un rameau de la
branche post de l’artére méningée moy, il croise la paroi inf du cavum reçoit une racine sympathique du plexus péri-
carotidien et sous le nom de nerf vidien, sort du crane par le trou déchiré ant
•Le nerf petit pétreux traverse la base du crane par le trou déchiré antou le canal d’Arnold

 Le cerveau: la face antrepondpar l’intermediairedes méninges aux 4eme et au 5eme circonvolution temporales

1.b. La face post de l’apex:

**Elle est encadrée:
•En haut par l’insertion de la grande circonférence de la tente du cervelet contenant le sinus pétreux sup

•En bas par le sinus pétreux inf

**Elle est recouverte par la dure-mère très adhérente à l’os, perforée en dedans du sinus pétreux inf par le IV qui monte
dans son sillon osseux vers l’échancrure du bord sup du rocher, où il est maintenu par le ligament pétro-sphénoidalde
Gruber. Il peut y être lésé dans les fractures de l’apex
**Elle répond par l’intermédiaire de la dure-mère à l’espace ponto-cerebeleux et aux éléments les plus ant qui y
cheminent (pédicule trigeminal et acoustico-facial)

1.c. Sommet de l’apex:

Il répond au trou déchiré ant qu’il contribue a former et a son contenue
Le trou déchiré ant est creusé dans l’extrèmité ant de la suture pétro-sphenoidale entre :
•En dedans le corps du sphénoïde déprimé en gouttière
•En avant et en dehors le bord post de la racine post de la grande aile du sphénoïde en dedans du trou ovale
•En arrière le sommet tronqué de l’apex
Il est divisé par la lingula, détaché de la grande aile du sphénoïde ,en: -un segment antéro-interne, large.
-un segment postéro-interne, etroit.
Il est obturé sur le vivant par une membrane fibreuse dépendant de la dure-mère.

•Contenu:
-En dedans de la lungula: la carotide interne émerge directement de l’orifice apexien, se dresse verticalement et
pénètre à la partie postéro-externe du plancher du sinus caverneux. la membrane fibreuse du trou déchiré antérieure la
sépare de l’exocrâne.
-En dehors de la lungula, le trou déchiré antérieur est traversé par le nerf vidien , inconstamentet par les petits nerfs
pétreux profond et superficiel et par le sinus pétro-occipital d’English.
Ace niveau, l’apex est surplombé:
-En dedans de la lungula, par le sinus caverneux, pénétré par le III, leVIet la branche ophtalmique de Willis.
-En dehors de la lungula, aux deux prolongement du cavumde Meckel destinés aux nerfs maxillaires supérieur et
inferieur et au lobe temporo-sphénoidale.

2/ Rapports exocrâniens:
2.a. Face antérieure de l’apex:
Elle reponddirectement:
•A la trompe d’Eustache: la portion cartilagineuse fait suite à la trompe osseuse ,situé au dessus de l’apophyse tubaire
du tympanale et en dedans de l’angle rentrant pétro-squameux.
•Aux muscles péristaphylinsqui forment une boutonnière autour de la trompe cartilagineuse

-Le péristaphylinlatéral (pré tubaire)

-Le préstaphylinmédian (rétro-tubaire)
•Aux aponévroses pharyngées:

L’expansion de l’aponévrose péri pharyngée (ou latérale externe) se fixe à la base du crane en dehors des insertions du
péristaphylinlateral, jusq’à l’épine du sphénoïde.
L’expansion de l’aponévrose endopharyngée (ou latérale interne) se fixe à l’apex en dedans des insertions du
péristapylin méidian.
•Elles limitent l’espace tubaire.

2.b. Face postérieure de l’apex

•Son 1/3 postéro-ext forme la portion tout antérieure du plafond de l’espace sous parotidien postérieur.

**Limité à ce niveau:
-En avant par l’expansion latérale du pharynx, tendue entre le tubercule pharyngien de l’occpital et l’epine du sphénoïde
-En dedans, par l’articulation occipito-atloidienne
-En arrière, par l’aponevrose prévertebrale.
-En dehors, par la face interne de la styloïde.
**Avec son élément le plus ant, la carotide interne
•Son 1/3moy donne insertion à la paroi pharyngée.

•Son 1/3 antéro-int est intra-pharyngé en dedans de la zone d’insertion de l’aponévrose endopharyngéeen dehors de la
suture pétro-occipitale. Il répond au plafond du cavum, au niveau de la région postéro-superieure de la fossette de
Rosenmuller

VI. Explorations:
•CLINIQUE:
Signes cliniques:
Acouphènes pulsatile, vertige, névralgies dans le territoire du V, surdité de pérception, paralysie des nerfs mixtes en cas
d’extension au foramen jugulaire ,dysphonie , dysphagie, hemiatrophie linguale, paralysie occulo-motrice, paralysie
faciale ,hemispasme facial,
On peut avoir des signes cérébrales en cas de volumineuses tumeurs céphalées pulsatiles, deficite fonctionnels signes
d’HIC.
•PARACLINIQUES:
-Radiologiques:
-Rx standard a perdu son intérêt.
-HIRTZ: erosion du foramen jugulaire.
-TDM +++
-IRM

VII. Voies d’abord:

L’abord chirurgical de l’apex pétreux est difficile; on peut utiliser:

 La voie trans cochléaire

 La voie temporale exta-durale ou sus pétreuse.
 La voie trans faciale
La voie infra-temporale

VIII. Conclusion:
C’est une région profonde d’accès difficile et symptomatologie pauvre, surtout son contenue et ces rapports
avec les organes nobles, d’où l’intérêt d’une meilleure connaissance de son anatomie.