Diaphragme et nerfs phréniques

Dr BELHOUCHET
 Introduction
• C’est un muscle plat ,mince et rayonné
• Le diaphragme est une cloison musculo-
aponévrotique séparant le thorax de
l’abdomen.
• Il est traversé par l’oesophage, des vaisseaux
et des nerfs.
• C’est le muscle inspiratoire principal
 Embryologie
• Le diaphragme provient de 4
ébauche mésodermiques:
• Deux médianes:
– le septum transversum (en avant)

– le mésentère dorsal de
l'œsophage.(en arrière)
• Deux latérales:
– les replis pleuro-péritonéaux droit et
gauche (Piliers de Uskow)
 Embryologie

• Au cours de son
développement, le
diaphragme est
progressivement refoulé de
la région cervicale à la
région thoraco-lombaire,
entraînant ses vaisseaux et
ses nerfs.
 Embryologie
• le défaut de formation ou de fusion
des différentes ébauches se traduit par
des males formations congénitales
surtout les hernies diaphragmatiques :
• Soit embryonnaires, avant l’isolement
des cavités pleurale et abdominale,
(foramen de Bochdalek) : c’est l’hernie
postéro-latérale qui est liée à l’absence
partielle ou totale de la membrane
pleuro-péritonéale, c’est la plus
fréquente.
• Soit foetale, avec sac individualisable.
• La hernie hiatale congénitale est située
au niveau du hiatus oesophagien.
 Anatomie descriptive
Forme
• Il a la forme d’une voute concave
en bas et en avant, avec deux
parties:
– Antérieure :sterno-chondro-
costale: c’est la partie horizontal
réalise les deux coupoles médianes
séparées par une échancrure
médiane et postérieure
– L’autre postérieure : verticale
région des piliers diaphragmatique
 Situation
• Varie avec la position du sujet ,la forme du
thorax et les mouvements respiratoires :
– En expiration forcée: il remonte à la 4 éme
cote a droite et la 5 éme à gauche
– La coupole droite est toujours plus élevée que la
gauche
 Constitution
• Le diaphragme est formé :
– D’une partie périphérique
musculaire : assemblage de
petits muscles digastriques
, avec une série de
faisceaux sternaux, costaux
et lombaires.
– D’une partie centrale
tendineuse : le centre
phrénique.
 Partie musculaire
• Portion sternale: deux
faisceaux tendus de la
base de l’appendice
xiphoïde au bord
antérieur du centre
phrénique.
• Les deux faisceaux
délimitent un orifice
avasculaire, la fente de
Marfan.
 Partie musculaire
• Portion costale: les insertions
du diaphragme se font sur la
face interne des six dernières
côtes
• Cette portion chondro-costale
est séparée de la portion
sternale par un orifice, la fente
de Larrey ou hiatus costo-
xiphoïdien, il livre passage à
l’artère thoracique interne.
• Hernies de la fente de Larrey.
 Partie musculaire
• Portion vertébrale( les insertions
lombaires ) : piliers du diaphragme
• Les piliers tendineux:
– Pilier droit: de L1-L3
– Pilier gauche : de L1-L2
• Ces deux piliers se réunissent en avant de
T12 pour former un arc tendineux solide
inextensible ligament arqué médian :
livre passage à l’ aortique
• Les piliers musculaires: les piliers
tendineux se prolongent en cranial et
ventral par des piliers musculaires jusqu’à
T10 ou ils délimitent l’hiatus œsophagien
• Les insertions sur les arcades fibreuses
:arcade du psoas et arcade du carré des
lombes
 Partie tendineuse

• Centre phrénique : nappe

tendineuse en forme de
trèfle avec trois folioles
– Foliole antérieure: se
rapproche en avant du
sternum
– Folioles latérales : sont
obliques en dorsal et latéral
 Les orifices
• Font communiquer la cavité thoracique avec la
cavité abdominale
• On distingue des orifice principaux et des
orifices accessoires
 Les orifices principaux
– L’orifice de la veine cave inférieur : en regard de
D9 ,en plein centre phrénique ,il livre passage à la
veine cave inférieure et la branche abdominale du
nerf phrénique droit .
– L’orifice aortique : en regard de D12,il livre
passage à l’aorte abdominale et canal thoracique
– L’orifice œsophagien: a gauche de la ligne
médiane en regard de D10 ,il livre passage à
l’œsophage et aux nerfs vagues
 Les orifices accessoires
• Orifice antérieur: fente de Larrey et fente de
Marfan pour le passage d’une branche de
l’artère thoracique interne
• Les orifices latéraux :entre les différents
faisceau chondro-costaux pour le passage des
nerfs intercostaux
• Les orifices postérieurs : hiatus médial, hiatus
latéral et hiatus costo- lombaire
• Orifices postérieures : entre les piliers et les arcades de la
portion lombaire :
• • Entre les piliers principal et accessoire, un hiatus médial
laisse passer le nerf grand splanchnique et la racine interne
des veines azygos.
• • Entre le pilier accessoire et arcade du psoas, un hiatus
latéral contient de haut en bas : le nerf petit splanchnique,
le nerf splanchnique inférieur et la chaîne sympathique.
• • Sous l’arcade du psoas : la veine lombaire ascendante
monte entre les deux plans du psoas.
• • Dans l’hiatus costo-lombaire : cheminent les troncs
lymphatiques et le tissu cellulaire qui fait communiquer les
loges sous-pleurale et rétro-rénale.
 Les rapports
• Face supérieure ou thoracique : répond au
médiastin, les cavité pleuro-pulmonaire.
• Face inférieure: presque entièrement
recouverte par du péritoine répond:
– Face postéro-supérieure du foie
– Œsophage abdominal
– Grosse tubérosité de l’estomac ,lobe gauche du
foie la rate et l’angle colique gauche
 vascularisation Artérielle
– Les artères phréniques inférieures : naissent de
l’aorte abdominale à la hauteur de T12
– les artères phrénique supérieures : naissent de
l’aorte thoracique
– Artères thoraciques internes
– Les cinq dernières artères intercostales : irriguent
la périphérie du diaphragme.
 Vascularisation veineuse

• Elles sont satellites des artères, elles

rejoignent les veines sub-clavières ou le
système azygos.
 Innervation
• Innervation motrice:
Assurée par le nerf phrénique

• Innervation sensitive:
Les six derniers nerfs intercostaux
 Nerfs phréniques
Définition
• C’est un nerf mixte destiné
• Par sa portion motrice, à l’innervation
du diaphragme et
• Par sa portion sensitive, à donner la
sensibilité aux trois séreuses : plèvre,
péricarde et portion supra-mésocolique
du péritoine
 Origine
• Né d’une racine
principale et
constante du 4ème
nerf cervical , (C4) et
quelques racines
accessoires et
inconstantes
naissent des 3eme et
5eme nerfs
cervicaux.
 Trajet
• Il chemine dans la région supra-claviculaire
• Très proche des vaisseaux du cou
• Traverse la jonction cervico-thoracique
• Dans le thorax: il traverse le médiastin
antérieur
• Trajet différent a droite et a gauche
• Le nerf gauche est proche du canal
thoracique
• Le nerf phrénique droit Longe la plèvre
médiastinale le long de la face externe de
la veine brachio-céphalique droite, puis la
veine cave supérieure droite.
• Il passe ensuite contre la face antérieure
du pédicule pulmonaire droit et longe le
péricarde jusqu’au diaphragme.
• Le nerf phrénique gauche
• Passe derrière la veine brachio-
céphalique gauche, croise l’arc aortique,
passe en avant du pédicule pulmonaire
gauche, puis glisse entre le péricarde et
la plèvre jusqu’au diaphragme.
 Terminaison
• Sur la face supérieure du diaphragme.
• Le nerf droit arrive au flanc droit de la
VCI
• Le gauche en avant d’elle un peu en
arrière de l’apex du cœur.
 Anatomie fonctionnelle
• Le diaphragme est le muscle essentiel de
l’inspiration.
• Le hoquet est la contraction brusque et
spasmodique du diaphragme.
• La paralysie du diaphragme entraine la mort
par asphyxie.