APEX PETREUX

• Le plan

I. Définition / Généralités

II. Intérêt d’étude:

1/ anatomique

2/ pathologique

3/ chirurgical

III. Rappel embryologique

IV. Anatomie descriptive:

1/ Généralités

2/ Configuration externe

3/ Structure de l’apex

V. Rapports:

1/ Rapports endocrâniens

2/ Rapports exocrâniens

VI. Explorations

VII. Voies d’abord

VIII. Conclusion
 I. Définition / Généralités :
C’est la portion de la pyramide pétreuse située en avant et en dedans d’un plan:

- Perpendiculaire au grand axe du rocher

- Passant immédiatement en avant et en dedans du conduit auditif interne

II. Intérêt d’etude :

1/ Anatomique:

• Contient le canal carotidien, la cochlée et les trainées cellulaires de la pointe

• Rapport avec le cavum de MECKEL, loge du ganglion de Gasser, nerf pétreux
• Rapport avec la trompe d’eustache toit de l’espace parotidien post, plafond du cavum
• Sinus pétreux sup,

2/ Pathologique:

• Primitif: granulome à cholésterine, cholesteatome primitif de l’apex

• Vasculaire: anévrisme de la carotide interne intra pétreuse, sténose athéromateuse
• Inflammatoire: pétrosite, osteomyélite
• Traumatique: fracture de la pointe
• Tumorale: paragangliome de l’os temporale, tm mésenchymateuse, métastases

3/ chirurgical:

• Surtout l’abord chirurgical de l’apex

III. Rappel embryologique:

- le rocher dérive du mésenchyme et se développe à partir du neurocrâne (le neurocrâne
dérive du desmocrâne qui est le mésenchyme entourant les vésicules encéphaliques)

- la craniogénese s’étend de la 15eme semaine du développement jusqu’à l’age de 20ans

IV. Anatomie descriptive:

1/ Généralités:

1. a. Situation: il forme la portion pharyngienne de la base du crâne entre:

 L’écaille du temporal en dehors

 La masse latérale de l’occipital en dedans
 La grande aile du sphénoïde en avant
 Le massif tympano-labyrinthique pétreux en arriére
C’est une zone fragile située en porte a faux entre deux arcs boutants
1. b. Forme: c’est une pyramide quadrangulaire:

 À sommet antérieur tronqué

 À grand axe oblique en avant, en dedans et un peu en haut, formant avec celui de
l’apex opposé un angle de 105° ouvert en arrière. Le sommet de cet angle se
projetterait au niveau de la lame quadrilatère du sphénoïde

1. c. Dimensions: suivant le degré de pneumatisation

 12 à 18mm de long
 12 à 22mm de haut et de large à la base
2/ Configuration externe:

2. a. Face endocrânienne antérieur: regarde en haut, un peu en avant et en dehors

 Dans ses 2/3 postéro-sup: la fossette du ganglion de Gasser, formée de deux portions:

• Une portion postérieure : oblique en bas et en dehors reçoit le plexus triangulaire du V

• Une portion antérieure: horizontale reçoit le ganglion de Gasser

Le tubercule de Princeteau: inconstant délimite en dehors les deux portions

 Dans son 1/3 antéro-inf: la gouttière carotidienne dont le plafond est déhiscent sur
l’os sec:

• Parallèle au grand axe du rocher

• Limités par deux lèvres saillantes et irrégulières ant et post

L’hiatus du canal grand pétreux: flanqué en dehors de celui du nerf petit pétreux; orifices
linéaires ils s’ouvrent en arrière et en dehors de la gouttière carotidienne, en avant de
l’eminentia arcuata
2. b. face endocrânienne postérieure: presque verticale , regarde en dedans et en arrière
, elle présente:

 Dans son segment post: le bord ant effacé du méat auditif interne amorce d’une
gouttière osseuse

 Dans son segment ant: très étroit, le fin sillon du VI , à proximité du bord sup du
rocher

2.c. Face exocrânienne antérieure: regarde en bas en dehors et en avant; triangulaire à

base postéro-ext, déprimée par la gouttiére tubaire:

 Parallèle à l’axe du rocher

 Peu profonde, large de 5mm

 Se poursuivant en dehors sur la grande aile du sphénoide

 Etendue:
• De l’orifice du canal osseux de la trompe, au dessus de l’apophyse tubaire
du tympanal, au dessous de l’orifice du canal du muscle du marteau

• À la pointe de l’apex pétreux

2.d. Face exocranienne postérieure: regarde en bas, en dedans et en arrière :

 Son segment ext rugueux, presque horizontal séparé en arrière de l’orifice du canal
carotidien par un replie osseux falciforme

 Son segment int torturé, glisse presque verticalement vers la suture petro-occipitale
2.e. Bord supérieur (crête pétreuse): il est oblique en avant en dedans et un peu en haut

 D’abord mousse

 Il présente de dedans en dehors:

• A 3mm du sommet l’encoche du VI

• A 10mm du sommet l’incissure trigéminale de Gruber ou lunula d’Albinus qui livre

passage au V

• En dehors la gouttière du sinus pétreux sup

2.f. Bord antérieur: il est oblique en dedans et en avant

 Il s’unit au bord post de la grande aile du sphénoide en dedans du trou petit rond

 En arriére il se termine au niveau de l’angle rentrant pétro-squameux, en dedans de

l’épine du sphénoide au contact de l’orifice du canal du muscle tenseur du tympan

2.g. Bord postérieure: il comprend:

 Un segment ant presque vertical

 Un segment post presque horizontal

 Il s’articule avec l’apophyse basilaire de l’occipital constituant la suture pétro-

occipitale dans laquelle est creusé sur l’endocrâne la gouttière du sinus pétreux inf

2.h. Bord inférieure: a peine marqué, il forme la lévre postéro-inf de la gouttière tubaire
dans son 1/3post, il donne insertion au péristaphylin médian

2.i. Sommet: il est grossièrement triangulaire a sommet sup tronqué, encastré entre le corps
et le bord post de la grande aile du sphénoïde constituant la berge post du trou déchiré ant

Il est occupé par l’orifice de sortie du canal carotidien

3/ structure de l’apex

Deux catégories de structures osseuses constituent l’apex

 De l’os compact dont sont formées:

• Les corticales pétreuses

• La corticale du canal carotidien

• La partie tout ant de la coque du limaçon

 De l’os spongieux de remplissage entre ces divers éléments, au sein du quel sont
creusées des trainées cellulaires

3.a. Le canal carotidien:

Seule sa portion horizontale parcourt l’apex, il contient:

 La carotide interne de type sinusal bleutée dépourvue de battements

 Le sympathique péri-carotidien

 Le plexus veineux de REKTORZIK, anastomosant sinus caverneux et jugulaire

interne
3.b. La cochlée ou limaçon:

Seules la partie antérieure basale et la partie ascendante de son premier tour de spire sont
contenues dans la base de l’apex pétreux

 La coque limacéenne adhère à la corticale endocrânienne ant de l’apex au voisinage de

l’hiatus du nerf grand pétreux

 Elle repose en bas sur le canal carotidien

Canal carotidien en bas, limaçon en arrière et en dedans, corticale apexienne en haut et

en dehors délimitent l’éspace anti-limacéen

3.c. Les trainées cellulaires de la pointe:

**Elles émanent des trainées cellulaires péri-labyrinthiques, dont:

 Le groupe sup: est constitué par:

• La trainée sus labyrinthique post, d’origine inter-sinuso-durmérienne

• La trainée de la crête pétreuse, d’origine péri-antrale

• La trainée translabyrinthique, d’origine péri-antrale

• La trainée sus labyrinthique ant, d’origine juxta-atticale

Elles confluent au-dessus du CAI

 Le groupe inf: est constitué par:

• La trainée sous labyrinthique post, d’origine inter -sinuso-faciale

• La trainée sous labyrinthique ant, d’origine hypotympanique

Elles confluent au-dessous du CAI

 Le groupe ant: est constitué par la trainée inter-carotico-limacéenne, d’origine péri-

tubaire et inter-carotico-tympanique

**Les voies de passage de ces trainées cellulaires vers l’apex se font en 03points:

• La voie sup débouche dans l’apex sous la corticale de la crête apexienne au-
dessus du CAI

• La voie postéro-inf pénètre dans l’apex au-dessous du CAI et au-dessus du

golfe de la jugulaire

• La voie antero-inf pénètre dans l’apex par l’espace anté-limacéen, en avant du

CAI
**Les trainées cellulaires de l’apex sont plus ou moins en continuité avec les trainées
périlabyrinthiqus

• Tantôt peu abondantes (apex diploique)

• Tantôt très développées (apex pneumatique)

• Tantôt absentes (apex compact)

le type diploique est le plus fréquent

 V. Rapports:
1/ rapports endocrâniens:

1.a. Au niveau de la face ant de l’apex:

 Le cavum de MECKEL:

Loge osteo-fibreuse du gg de Gasser, présente deux parois, un orifice post, 3orifices ant

• Constitution:

La dure mère de la fosse cérébrale moy se dédouble tapissant le plancher du cavum,

constitué:

-Dans ces 2/3 ext par la fossette osseuse du gg de Gasser

-Dans son 1/3int par la partie postéro-inf de la paroi ext de la loge du sinus caverneux

L’orifice post (Lunula d’Albinus) fait communiquer le cavum de MECKEL avec l’espace
ponto-cerebelleux
 • Contenue:

D’avant en arrière

1) Le tronc du V: traverse la lunula d’Albinus

2) Le plexus triangulaire occupe la portion post étroite du cavum de MECKEL en arrière

du tubercule de Priceteau qui constitue son repère neurochirurgical

3) Le gg de Gasser: occupe la portion ant du cavum de forme semi-lunaire

4) Les branches de division du V: nées de la convexité du gg de Gasser , empruntent les

3 tunnnels fibreux:

-Branche ophtalmique de Willis: pénètre immédiatement dans la paroi ext du sinus caverneux

-Le nerf maxillaire sup: se dirige vers le trou grand rond

-Le nerf maxillaire inf et la racine motrice du V: se séparent a 90° du précédent et se dirige
vers le trou ovale avec l’artére méningée moy
  Les nerfs pétreux:

• Le nerf grand pétreux émerge par son hiatus de Fallope , parcourt un sillon osseux
accompagné d’un rameau de la branche post de l’artére méningée moy, il croise la
paroi inf du cavum reçoit une racine sympathique du plexus péri-carotidien et sous le
nom de nerf vidien, sort du crane par le trou déchiré ant

• Le nerf petit pétreux traverse la base du crane par le trou déchiré ant ou le canal
d’Arnold

 Le cerveau:

la face ant repond par l’intermediaire des méninges aux 4eme et au 5eme circonvolution
temporales
1.b. La face post de l’apex:

**Elle est encadrée:

• En haut par l’insertion de la grande circonférence de la tente du cervelet contenant le

sinus pétreux sup

• En bas par le sinus pétreux inf

**Elle est recouverte par la dure-mère très adhérente à l’os, perforée en dedans du sinus
pétreux inf par le IV qui monte dans son sillon osseux vers l’échancrure du bord sup du
rocher, où il est maintenu par le ligament pétro-sphénoidal de Gruber. Il peut y être lésé dans
les fractures de l’apex

**Elle répond par l’intermédiaire de la dure-mère à l’espace ponto-cerebeleux et aux éléments

les plus ant qui y cheminent (pédicule trigeminal et acoustico-facial)

1.c. Sommet de l’apex:

Il répond au trou déchiré ant qu’il contribue a former et a son contenue

Le trou déchiré ant est creusé dans l’extrèmité ant de la suture pétro-sphenoidale entre :

• En dedans le corps du sphénoïde déprimé en gouttière

• En avant et en dehors le bord post de la racine post de la grande aile du sphénoïde en

dedans du trou ovale

• En arrière le sommet tronqué de l’apex

Il est divisé par la lingula ,détaché de la grande aile du sphénoïde ,en: -un segment antéro-
interne, large.

-un segment postéro-interne, etroit.

Il est obturé sur le vivant par une membrane fibreuse dépendant de la dure-mère.

• Contenu:

-En dedans de la lungula: la carotide interne émerge directement de l’orifice apexien, se

dresse verticalement et pénètre à la partie postéro-externe du plancher du sinus caverneux. la
membrane fibreuse du trou déchiré antérieure la sépare de l’exocrâne.

-En dehors de la lungula, le trou déchiré antérieur est traversé par le nerf vidien ,
inconstament et par les petits nerfs pétreux profond et superficiel et par le sinus pétro-
occipital d’English.

A ce niveau, l’apex est surplombé:

-En dedans de la lungula, par le sinus caverneux, pénétré par le III, leVI et la branche
ophtalmique de Willis.
-En dehors de la lungula, aux deux prolongement du cavum de Meckel destinés aux nerfs
maxillaires supérieur et inferieur et au lobe temporo-sphénoidale.

2/ Rapports exocrâniens:

2.a. Face antérieure de l’apex:

Elle repond directement:

• A la trompe d’Eustache: la portion cartilagineuse fait suite à la trompe osseuse ,situé

au dessus de l’apophyse tubaire du tympanale et en dedans de l’angle rentrant pétro-
squameux.

• Aux muscles péristaphylins qui forment une boutonnière autour de la trompe

cartilagineuse

-Le péristaphylin latéral (pré tubaire)

-Le préstaphylin médian (rétro-tubaire)

• Aux aponévroses pharyngées:

L’expansion de l’aponévrose péri pharyngée (ou latérale externe) se fixe à la base du crane
en dehors des insertions du péristaphylin lateral, jusq’à l’épine du sphénoïde.

L’expansion de l’aponévrose endopharyngée (ou latérale interne) se fixe à l’apex en

dedans des insertions du péristapylin méidian.

Elles
limitent
l’espace
tubaire.
2.b. Face postérieure de l’apex

• Son 1/3 postéro-ext forme la portion tout antérieure du plafond de l’espace sous
parotidien postérieur.

**Limité à ce niveau:

-En avant par l’expansion latérale du pharynx, tendue entre le tubercule pharyngien de
l’occpital et l’epine du sphénoïde

-En dedans, par l’articulation occipito-atloidienne

-En arrière, par l’aponevrose prévertebrale.

-En dehors, par la face interne de la styloïde.

**Avec son élément le plus ant, la carotide interne

• Son 1/3moy donne insertion à la paroi pharyngée.

• Son 1/3 antéro-int est intra-pharyngé en dedans de la zone d’insertion de l’aponévrose

endopharyngée en dehors de la suture pétro-occipitale. Il répond au plafond du cavum,
au niveau de la région postéro-supérieure de la fossette de Rosenmuller

VI. Explorations:

• CLINIQUE:

Signes cliniques:

Acouphènes pulsatile, vertige, névralgies dans le territoire du V, surdité de

pérception, paralysie des nerfs mixtes en cas d’extension au foramen
jugulaire ,dysphonie , dysphagie, hemiatrophie linguale, paralysie occulo-motrice,
paralysie faciale ,hemispasme facial,
On peut avoir des signes cérébrales en cas de volumineuses tumeurs ,céphalées
pulsatiles, deficite fonctionnels signes d’HIC.

• PARACLINIQUES:

Radiologiques:

-Rx standard a perdu son intérêt.

-HIRTZ: erosion du foramen jugulaire.
-TDM +++
-IRM
VII. Voies d’abord:

L’abord chirurgical de l’apex pétreux est difficile; on peut utiliser:

 La voie transcochléaire

 La voie temporale exta-durale ou sus pétreuse.

 La voie transfaciale

 La voie infra-temporale

VIII. Conclusion:

C’est une région profonde d’accès difficile et symptomatologie pauvre, surtout

son contenue et ces rapports avec les organes nobles, d’où l’intérêt d’une
meilleure connaissance de son anatomie.