Dislocation fronto- orbito- nasale

Plan

I- DEFINITION- GENERALITES
II- RAPPEL ANATOMIQUE
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV- EPIDEMIOLOGIE
V- ETUDE CLINIQUE: - Examen clinique
- Bilan radiologique
VI- DIAGNOSTIC: - Positif
- Différentiel
VII- EVOLUTION- COMPLICATIONS
VIII- TRAITEMENT: - Buts
- Moyens
- Indications
IX- CONCLUSION

I - Définition- Généralités :
 Forme clinique des traumatismes du 1/3 moyen de la face.
 Il s’agit de lésions osseuses comminutives, comprenant des atteintes des os nasaux,
des branches montantes du maxillaire et du cadre interne orbitaire( paroi médiale,
plancher, rebord orbitaire inférieur),associées parfois à des lésions des parties molles
avec atteinte de l’appareil lacrymal, du contenu orbitaire et du ligament palpébral
médial.
 la prise en charge de ces traumatisés a bénéficié des progrès de l’imagerie et des
matériels d’ostéosynthèse.
 Leur traitement précoce permet d’éviter les séquelles esthétiques et fonctionnelle
encore trop fréquentes.

II- Rappel anatomique :

La face est classiquement divisée en 3étages :
L’étage sup crânien
L’étage inf mandibulaire
L’étage moyen ou massif facial proprement dit :rebord orbitaire inf et plancher de l’orbite,
pyramide nasale, malaire et maxillaire .

le nez osseux : représente la moitié supérieure de la charpente nasale et comprend les os

nasaux, les processus frontaux des maxillaires et le septum osseux.
 chaque os nasal s’unit
- Par son bord médial à son homologue
- Par son bord latéral au processus frontal du maxillaire

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 - Par son bord sup à l’échancrure nasale du frontal, prolongée par l’épine
nasale très épaisse
- Par son bord inf au cartilage latéral

 le processus frontal du maxillaire: constitue la partie post de la face latérale de la

pyramide nasale. De chaque coté, le processus s’engrène:
- En haut avec l’apophyse orbitaire interne du frontal
- En avant avec l’os nasal
- Il est parcouru sur sa face latérale par la crête lacrymale antérieure qui représente la limite
antérieure de la face médiale de l’orbite.
- Cette crête qui s’étend du rebord orbitaire en bas à l’apophyse orbitaire interne du frontal en
haut,forme avec l’os lacrymal la gouttière lacrymale qui contient la partie haute du sac
lacrymal .

 le septum osseux : est constitué par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde

 Les voies lacrymales :S’étendant du bord médial des paupières aux cavités nasales et
comportent 5segments :

Les points lacrymaux, les canalicules lacrymaux (sup et inf) qui s’unissent pour former un
canal unique, ce dernier gagne le sac lacrymal.le conduit lacrymal qui fait suit est inclus entre
le sinus maxillaire en dehors et la fosse nasale en dedans et s’ouvre dans le méat inférieur.

CCL : c’est une région anatomique complexe qui associe des zones de résistance fragilisées
par des cavités (sinus, orbite et fosse nasale).

 des zones de résistance : formations verticales dites piliers: deux piliers

antérieurs naso-maxillo-frontal (processus frontal du maxillaire, épine nasale du
frontal, os nasal).
 des zones de faiblesse : plancher et parois profondes de l’orbite, gouttière lacrymale,
complexe ethmoïdal, les voies lacrymales, ligament palpébral médial.

NB : -la direction verticale des piliers explique leur résistance aux impacts verticaux ou forces
ascendantes, mais aussi leur fragilité au forces horizontales (impacts antéropostérieurs et
latéraux) entraînant des fractures horizontales, perpendiculaires aux piliers.
- les structures fragiles sont le siège de fractures plus complexe en mosaïque avec
enfoncement.

III- Anatomie pathologique :

-Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyramide nasale et des tissus
environnants en général par choc frontal médian.
-L’impact est reçu par les os solides de la racine du nez (os nasal, épine nasal du frontal et
apophyse montante du maxillaire)
-le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces inter orbitaires (lame
perpendiculaire et masse latérale de l’ethmoïde), vers l’étage antérieur de la base du crâne
(lame criblée de l’ethmoïde et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerf
olfactif et éventuellement les méninges, la poulie du grand oblique.
-Si le choc est situé assez haut, le sinus frontal sera lésé, soit sa paroi antérieure seule, soit
ses deux parois atteignant alors les méninges et le lobe frontal (brèche ostéo dure merienne)

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 - plus bas, le déplacement des os de la racine du nez se fait vers l’arrière, élargissant
l’espace inter orbitaire en le fracturant d’un ou des deux cotés, et en bas entraînant une lésion
du ligament palpébral médial et les voies lacrymales.

- On distingue 3types de dislocation :

Type I : Atteinte unilatérale de l’os lacrymal avec arrachement du tendon canthal médial.
Type II : fracture unilatérale comminutive de la paroi médiale.
Type III : atteinte comminutive des 2 murs interne.

- Il peut s’associer à ces lésions :

1 fracture du rebord orbitaire inféro-médial
1 fracture irradiée du canal lacrymo nasal
Des plaies profondes fronto nasales ou orbito nasales, l’avulsion d’une ou des deux paupières
compliquée d’une section des canalicules lacrymaux.

IV- Épidémiologie :

- 1/3 des fractures de la face sont limitées au 1/3 moyen

-Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune
-Étiologies :
 la principale cause est l’accident de la circulation par choc frontal médian survenant
contre un tableau de bord, AVP.
 Autre causes : agressions (CBV), accidents de travail, sport (football).

V- Étude clinique :

1- L’examen clinique d’un traumatisé de la face doit être minutieux avant la réalisation de
tout examen radiologique afin de réaliser certains gestes de première urgence, tel que la
liberté des voies aérienne qui est une urgence vitale, control d’une hémorragie, lutte contre
l’infection qui repose sur le nettoyage et le parage des plaies, le control de l’hémorragie et
l’évacuation des hématomes.
- il faudra savoir si le traumatisme est limité à la face ou si un autre traumatisme est associé :
crânien, cervical, thoraco abdominal…, donc le bilan de départ est multi disciplinaire.
* pyramide nasale :
- l’examen clinique est souvent rendu difficile du fait de l’oedème
- empâtement de la racine du nez.
-enfoncement de la racine du nez avec un nez aplati et élargi, mobilité fragmentaire et ressaut
sur la paroi médiale de l’orbite.
* On appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésions et on recherchera des lésions associées :
Atteinte du système lacrymal excrétoire à tous les niveaux : canalicules, sac lacrymal et canal
lacrymo nasal, entraînant une obstruction plus ou moins complète des voix lacrymales avec
obstacles à l’écoulement des larmes et la survenue possible d’une dacryocystite.
- le diagnostic d’une lésion canaliculaire est souvent évident quand il existe une lésion
palpébrale en regard.
- un écoulement de LCR fréquemment associé : Se manifeste par une rhinorrhée claire
pulsatile, parfois modifiée par les changement de position, mais l’obstruction nasale peut la
masquer.si l’écoulement est associé à une anosmie, on pensera à une origine ethmoïdale par
fracture de la lame criblée, dans le cas contraire, on pensera à une origine frontale par
l’intermédiaire du sinus (brèche ostéo dure merienne).

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- une limitation des mouvements oculaires : qui peut être due à une désinsertion de la
poulie du grand oblique (pseudo paralysie de IVe paire crânienne), à la compression du
globe par un fragment déplacé de la paroi médiale de l’orbite ou plus rarement à
l’embrochement du droit interne par un tel fragment.
- une atteinte du globe ou du nerf optique
- des lésions osseuses d’autres parois de l’orbite.

2- Bilan radiologique : permet de confirmer le diagnostic, situer les lésions et préciser les
atteintes associées :
- Radiographies standards : sont difficiles à interprétée .leur importance a progressivement
diminuée et a été révolutionnée par les progrès de l’imagerie.
*radio du crâne de profil centré sur le rebord orbitaire : à la recherche d’un déplacement
antéro postérieur de la pyramide nasale.
*l’incidence de Waters et l’incidence de Blondeau ou face basse : permettent d’observer le
plancher de l’orbite.
- TDM : en reconstruction coronale, sagittales et en 3 dimensions :
- permet un bilan précis du siège et déplacements des fractures.
- permet conjointement avec l’examen clinique d’établir un choix thérapeutique.

VII- Diagnostique :

1- Le diagnostic positif est facilement posé devant :

L’écrasement de la racine du nez.
L’ecchymose palpébrale bilatérale.
La télé canthus supérieur à 35 mm.
Données de l’imagerie.

2- Diagnostic différentiel :
*Fracture des os nasaux : avec ou sans déplacement sans atteinte du mur orbitaire médial,
sans télé canthus.
*Disjonctions cranio faciales types Lefort II et III : ce sont des fractures horizontales du
maxillaire intéressants l’orbite.

Type II de Lefort : le trait parcourt,des deux cotés, les os nasaux proche de la suture naso
frontale, l’apophyse montante du maxillaire à travers la gouttière lacrymale, le sinus
ethmoïdal parallèle à la lame criblée, le mur interne de l’orbite, le plancher orbitaire
généralement le long du canal infra orbitaire, la paroi externe du maxillaire le long de la
suture maxillo malaire et en arrière les apophyses ptégygoides.Le déplacement se fait en bas
et en arrière.

Type III de Lefort : le trait commence en haut proche de la suture fronto nasale et s’étend en
arrière parallèle à la lame criblée de l’ethmoïde ouvrant l’étage antérieur de la base du crâne ;
il se continue au niveau de la paroi médiale de l’orbite, épargne ou non le canal optique, puis
continue vers l’avant jusqu’à la suture fronto zygomatique et vers l’arrière jusqu’à l’apophyse
ptérygoïde près de sa base. Le déplacement est surtout inférieur.

Sur le plan clinique : un œdème majeur, ecchymoses périorbitaires en lunette, augmentation

de diamètre vertical des orbites avec allongement de hauteur de la face et une mobilité

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anormale du maxillaire à la palpation, une rupture de l’articulé dentaire dans le type II et sa
conservation dans le type III.

VIII- Évolution- complications :

* complications immédiates :
L’infection : peut atteindre méninges, cerveau, voies lacrymales (dacryocystite), sinus et
orbite.
Fracture du sinus frontal avec rhinorrhée cérébrospinale.
Anosmie par fracture de la lame criblée de l’ethmoïde.

* complications tardives :
Déformations, troubles oculomoteurs, altérations des voies lacrymales (avec dacryocystite
chronique) sont le fait des fractures négligées.

IX- Traitement :

But :
Reconstitution du squelette orbito-nasal.
Restauration des voies lacrymales.
Rendre au canthus médial une position normale (réduire le télé canthus).

Moyens et indications :

A- Traitement orthopédique :

- il suffit dans les cas simples.

La réduction utilise un instrument intra nasal mousse pour élever les fragments pendant
que l’autre main comprime la racine du nez pour la modeler et rétrécie l’espace inter canthal.
La contention utilise un procédé externe ou interne:
*externe : utilise le plâtre ou une plaque métallique modelée sur le nez maintenue par
bandelettes adhésives.
*Interne : tamponnement (méchage) antérieur bilatéral par mèches vaselinées, contenant un
drain fin dans chaque narine, permettant la circulation de l’air).

- Si ces méthodes sont insuffisantes on peut recourir à une fixation externe des fragments:
Deux plaques métalliques simples de 2 à 3mm d’épaisseur, placées de part et d’autre de la
racine du nez dans l’angle interne; sont solidarisées par un fil d’acier transnasal. En appuyant
sur les fragments, elles évitent tout déplacement

B- Traitement chirurgical : nécessaire en cas de :

- Fracture importante pluri fragmentaire et instables, pour ostéosynthèse et éventuellement
reconstruction par greffon osseux (iliaque).
- Atteinte des voies lacrymales imposant une réparation.
- Désinsertion du ligament canthal médial pour canthopexie transnasale.
- Fracture du sinus frontal.

- Voie d’abord : s’étend de la racine du sourcil au trou sous orbitaire.

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 - Une incision paralatéronasale peut prolonger l’incision sous orbitaire si celle-ci parait
nécessaire pour l’exploration des fractures osseuses sous adjacentes.
- S’il existe des plaies à cet endroit, on essaie de les utiliser de manière à ne pas augmenter
le nombre de cicatrices.
- la dissection doit être menée en sous périosté exposant : ligament palpébral médial, rebord
infra orbitaire, émergence du nerf sous orbitaire et contournant les voies lacrymales qui
doivent être épargnées.
- un bilan lésionnel peut ainsi être établi :

1- Reconstitution du cadre osseux :

Réduction dans les foyers fracturaires et contention par ostéosynthèse au fil d’acier.
Si l’importance de la comminution ou des déficits osseux (ou perte de substance osseuse) ne
permet pas une reconstruction satisfaisante ; on réalise un greffon osseux fixé par une plaque
ou une vis à l’épine nasale du frontale.
Les parois médiales de l’orbite sont explorées après section- coagulation des artères
ethmoïdales antérieures. Les gros défects osseux sont réparés par des greffons osseux minces
ou des biomatériaux. Certains utilisent des greffons cartilagineux de conque.

2-Réparation de la voie lacrymale : les voies lacrymales seront réparées avant que la
canthopexie éventuelle ne soit serrée.
En cas de plaies des canalicules ou du sac, une suture est indispensable sous microscopes.
En cas de compression du sac ou du canal lacrymal, la réduction de la dislocation nasale
permet une reperméabilisation qui sera contrôlée par cathétérisme.
En cas de dégâts importants avec perte de substance du sac, on réalise une dacryo cysto
rhinostomie entre la muqueuse du sac lacrymal et la muqueuse nasale sous le cornet moyen,
suturée sur un calibrage laissé en place 3semaines.

3-La réduction du télé canthus :

La conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de l’état du ligament canthal médial.

Si ce ligament est respecté, le télé canthus s’explique par le déplacement en bas et en dehors
du processus frontal du maxillaire ou d’un fragment de ce processus. La remise en place de ce
fragment suffit, fixée par un fil d’acier ou une microplaque.
si le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est trop comminutive pour que l’on
puisse faire une ostéosynthèse,une canthopexie transnasale uni ou bilatérale au fil d’acier est
nécessaire:
- Le ligament est repéré puis chargé par 2 fils métalliques.
- Le point de passage transnasal se situe au niveau de la crête lacrymale antérieure.
- La cloison nasale est perforée à l’aide d’un trocart et on passe au travers du nez un passe-
fil muni d’un troisième fil d’acier recourbé en anse.
- Le serrage est réglé progressivement jusqu’à obtenir une distance inter canthal idéale.

C- Traitement des complications immédiates :

Fracture du SF :
- la réduction de la paroi antérieure utilise la voie ethmoïdo frontale.
- Une atteinte de la paroi postérieure du sinus avec déplacement est une indication
neurochirurgicale.
Écoulement du LCR :

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 -sauf s’il existe un déplacement intracrânien, il ne constitue pas une indication chirurgicale
précoce, il ne contre-indique pas non plus la réduction des fractures qui, souvent, amène son
tarissement. Si l’écoulement persiste plus de 1mois, il faut intervenir.

IX- CONCLUSION :

Les dislocations fronto orbito nasales nécessitent une appréciation clinique soigneuse
multidisciplinaire aidée d’une imagerie moderne.
La prise en charge précoce permet une réparation osseuse satisfaisante ainsi que la correction
des lésions palpébrales et lacrymales limitant les séquelles fonctionnelles et esthétiques.