Les fractures de l’étage moyen de la face

Plan
I. INTRODUCTION
II.RAPPEL ANATOMIQUE
III. ETIOPATHOGENIE
a/ Épidémiologie
b/ étiologie
IV ANATOMIE PATHOLOGIE
V. ETUDE CLINIQUE
VI.FORMES CLINIQUES
VII.COMPLICATIONS - EVOLUTION
VIII.TRAITEMENT
IX CONCLUSION

I- INTRODUCTION

 La traumatologie faciale fait partie des urgences chirurgicales.

 Les vraies urgences vitales sont cependant peu nombreuses et se limitent aux :
- hémorragies massives (plaies faciales, fractures du tiers moyen de la face...)
- asphyxies (glossoptose, inhalation de sang, de fragments dentaires ou de morceaux de
prothèse dentaire...)
- lésions associées (lésions instables du rachis cervical, contusions cérébrales,
hémorragies intracrâniennes, ...)
 En fait, la plupart des traumatismes de la face sont bénins, mais exigent une bonne
prise en charge, sous peine de séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles.

II - Rappel anatomique

La face est divisée en 03 étages

 étage sup : comprend le plafond de l’orbite et les sinus frontaux
 étage moy : comprend le rebord orbitaire inf, le plafond de l’orbite, la pyramide
nasale , les malaires et les os maxillaire supportant l’arcade dentaire supérieure
 étage inf: c’est l’os mandibulaire
Le massif facial contient plusieurs cavités qui le rendent fragile à savoir CB, FN , les cavités
orbitaires et le sinus max
Ces cavités sont limités par une armature de piliers de résistance verticale ce qui explique la
résistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragilité aux traumatismes horizontaux
(ant_post ou transversal) qui sont les plus fréquents
 III- ETHIOPATHOGENIE

A/ EPIDEMIOLOGIE
La fréquence et la répartition des fractures
 selon le sexe
.masculin +++
.féminin+
 selon l’age
.< 10 ans = 1%
.10-20 =39%
.20- 30 ans = 53%
.30 -40 =5%
>40ans = 2%
 En fonction du siège
* mandibule 16%
*massif facial (max ,malaire, orbite ) 18%
*nez 64,8%
*divers 4,2%

B/ ETHIOLOGIE
 Quelque soient l’âge et le sexe l’accident de la voie publique reste la première cause
des traumatismes de la face
 Autres causes sont par ordre décroissant : les agressions, les accidents de travail et
sportifs

IV – Anatomopathologie

Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la localisation et de la direction des forces

traumatiques appliquées à l’ensemble facial.

- Le revêtement cutané peut être le siège de plaies, uniques ou multiples, franches, linéaires
ou contuses avec ou sans perte de substance.
On peut également observer des signes de contusion (ecchymose, hématome) sans véritable
plaie

- L’atteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localisés ou irradiés, isolés ou
multiples, par une comminution avec présence de nombreux fragments, par une véritable
dislocation;

- Certains éléments nobles peuvent être intéressés par les dégâts osseux :
* le globe oculaire et ses annexes peuvent être directement touchés par l’impact, responsable
de lésions variées pouvant aller jusqu’à la perforation voire l’éclatement
 – dans le cône orbitaire, une fracture déplacée ou un hématome peuvent provoquer une
atteinte du nerf optique par compression, notamment au niveau de l’apex
 – au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent être arrachés ;
 – dans la partie inféromédiale de l’orbite, le canal lacrymonasal peut être lésé ;
 V- ETUDE CLINIQUE

Avant d’effectuer tout examen local il faut d’abord traiter toute urgence qui peut mettre en
jeu le pronostic vital (hémorragie, trouble respiratoire; urgence neurologique…..)

A/ INTERROGATOIRE

*âge du blessé
*horaire et circonstance de l’accident
*heure du dernier repas
*notion de perte de connaissance immédiate ou retardée
* ATCD

B/ EXAMEN CLINIQUE

EXAMEN EXOBUCCAL
*de face : on note la symétrie générale des orbites, des pommettes et de la pyramide nasale
*de profil : on cherche un aplatissement de l’ensemble de la face, une inversion des rapports
lèvre sup /lèvre inf ; des fractures-disjonctions peuvent entraîner un allongement du visage
qui n’est véritablement visible qu’après disparition de l’oedème
Les téguments sont rarement indemnes ( des plaies , des ecchymoses…..)
On recherche aussi l’atteinte des organes nobles :
-l’axe vasculaire
- nerf facial et ses branches
- les voies lacrymales
La palpation du visage recherche des points douloureux , un ressaut osseux, un emphysème
s/cutané et des mobilités anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCAL
L’examen endobuccal recherche des ecchymoses et vérifié l’articulé dentaire
Une ecchymose palatine médiane évoque une disjonction intermaxillaire
Une béance incisive associée à un recul de l’arcade dentaire supérieur évoque une fracture de
type Le Fort

EXAMEN DU CAE
L’otoscopie complète l’inspection initiale
Devant une otorragie, le sang peut provenir d’une blessure superficiel de l’oreille externe,
mais il faut surtout savoir reconnaître une hémorragie liée à une fracture du rocher ou du
tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
 VI -FORMES CLINIQUES

A / fractures simples
fracture de la pyramide nasale

Inspection
- Épistaxis d’abondance varie en fonction de la violence du traumatisme
- Oedeme : efface les reliefs de la pyramide nasale rendent difficile l’évaluation de la
déformation ; Dans ce cas un autre examen clinique est nécessaire après quelques
jours
- Les ecchymoses nasales et périorbitaires

Palpation
Recherche un ressaut osseux
Rhinoscopie antérieure ; après un mouchage
- On apprécie l’état de la muqueuse
- déviation septale
- recherche d’un hématome de la cloison

Examen ophtalm

Bilan radiologique
Les radiographies seront demandées en fonction du bilan clinique.

 En pratique la radiographie de profil centrée ainsi que l’incidence de Gosserez

permettant l’étude des branches montantes des maxillaires.

 Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est nécessaire en cas
de fracture comminutive

1-Fracture de l’orbite

a / fracture du plancher de l’orbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraîner une fracture en "trap-door"
Le plancher s’ouvre puis se referme en incarcérant le droit inf avec eventuelle compresion du
nerf s/ orbitaire

b / Fracture des parois int et supérieure

La fracture isolée de la paroi interne est souvent méconnue
 Les complications oculomotrices avec incarcération du droit interne sont rares, seuls
une hémorragie sous conjonctivale et un emphysème sous-cutané palpébral ou plus
tardivement une énophtalmie, peuvent motiver les explorations
 Le scanner objective alors un épanchement ethmoïdal avec fracture de l’os planum.
2-Les fractures de l'os zygomatique (ex-os malaire)

 Pare-choc naturel latéral de la face, il constitue la partie antérieure de la paroi externe

de l’orbite et supporte des insertions du masséter et de l’aponévrose temporale
Cliniquement
 L’oedème sous-orbitaire et l’ecchymose palpébrale masquent rapidement la
déformation.
 L’épistaxis lié à l’hémosinus,

 L'examen clinique doit rechercher les signes suivants :

- une limitation douloureuse de l'ouverture buccale
- une diplopie notamment dans le regard extrême vers le haut liée à l'incarcération du
muscle droit inf
- une hypoesthésie du territoire infra-orbitaire
Bilan radiologique
Les incidences standards de Blondeau permettent un premier bilan qui doit être complété par
un scanner hélicoïdal avec des coupes coronales et sagittales.

B- FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales
Fracture de Le Fort I
 C’est une fracture transfaciale basse détachant l'arcade dentaire et le palais, ainsi que
le 1/3 inférieur de l'apophyse ptérygoïde,
 Le diagnostic est suspecté sur l’examen endobuccal qui montre une ecchymose
palatine et vestibulaire, souvent associée à un délabrement dentaire important
Fracture de Le Fort II
 la fracture transfaciale haute qui détache le nez le plateau palatin avec l'arcade
dentaire de la base du crâne
 Le trait part de la racine du nez, traverse le maxillaire
 L'apophyse ptérygoïde est sectionnée à son 1/3 moyen.
La fracture de Le Fort III,
Traverse les deux orbites, la racine du nez et latéralement l'apophyse orbitaire des os
zygomatiques et la partie supérieure de l'apophyse ptérygoïde.
 Cliniquement elle se manifeste surtout par un énorme hématome en lunettes associe à
une mobilité anormale du massif facial
 Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du crâne (rhinorrhée) qui n'est
pas exceptionnelle.
Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (
On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale
Sous un impact les structures nasales s’enfoncentdans la face et les apophyses montantes des
maxillaires cèdent et s’écartent
*soit en bas : on a une dislocation orbitonasale
*soit en haut et l’épine nasale cède, lenez s’enfonce dans l’ethmoide donc il s’agit d’une
dislocation fronto-naso- orbitaire centrale
*si l’impact est plus lateral et que la suture frontomalaire cède avec le toit de l’orbite

Il s’agit d’une dislocation orbitofrontale latérale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une brèche dure mèrienne avec fuite de LCR
→ Tableau clinique associe de facon variable
* atteinte neurologique ( fuite de LCR, anesthésie fronto-orbito-max )
* atteinte ophtalmologique uni ou bilatérale avec télécanthus, emphysème s/c , enophtalmie
et diplopie par incarcération du muscle
* atteinte nasale : - déformation de la pyramide nasale
 RA : fracture de la cloison nasale, luxation septocolumellaire
Le scanner est indispensable pour faire le bilan lésionnel

VII-EVOLUTION

 Les séquelles les plus fréquentes sont les cals vicieux notamment du malaire, les
asymétries faciales, les béances dentaires, la rétrusion du tiers moyen facial et
l'énophtalmie. L'anosmie iatrogène ou spontanée est également une séquelle possible

 Séquelles douloureuses
Les douleurs sinusiennes peuvent survenir plusieurs années après le traumatisme, elles
justifient l’exploration radiologique pour éliminer une mucocèle ou une sinusite chronique en
poussée.
La névralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir après un embrochage au cours d’une fracture
maxillomalaire, par exemple.

VIII –TRAITEMENT

BUTS
Traiter toute urgence vitale
Rétablir la charpente osseuse
Éviter les complications et les séquelles

MOYENS
Moyens médicaux
Réanimation
Antibiothérapie
Antalgique
Moyen chirurgicaux
Ostéosynthèse ( par fils d’acier ou par plaque )
Greffes osseuses
embrochage
Moyen physique Réeducation

LES INDICATIONS

 Fracture de la pyramide nasale

Le traitement est réalisé en général secondairement après fonte de l'oedème et consiste en une
réduction de la fracture sous anesthésie générale avec mise en place de mêches dans l'auvent
nasal et d'un plâtre modelant la pyramide.
 Les fractures ouvertes très déplacées sont l'indication d'une intervention en urgence.
 Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple :
 -l’hématome septal,
-les plaies cutanées
 Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont assez fréquents. Une rhinoplastie
correctrice 1 an après le traumatisme peut être proposée.

 Fracture de l’os zygomatique

Seules les fractures déplacées et/ou s'accompagnant d'une hypoesthésie persistante du V 2 ou

d'un effondrement du plancher de l'orbite pouvant faire craindre des séquelles oculaires
(diplopie,énophtalmie) sont opérabless
l. Le traitement comporte au minimum une réduction de l'os zygomatique à l'aide d'un crochet
introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutanée.
Si la réduction de la fracture est instable, une ostéosynthèseest proposée soit sur l'apophyse
orbitaire externe, soit sur le cintre maxillo-malaire (voie d'abord endo-buccale).
.
 Fracture de l’orbite

-- fracture du plancher orbitaire

 La réparation du plancher d’orbite peut utiliser les fragments osseux fracturés à
condition qu’ils soient en continuité,
 La plupart du temps, il faut le reconstituer par des greffes.

 Les dislocations faciales

Dans les fractures de type Le Fort I

la réduction est maintenue par le blocage intermaxillaire.
Les ostéosynthèses sont ensuite réalisées on utilise des miniplaques de formes différentes, le
plus souvent en L
Traitement des fractures de type Le Fort II et III nécessite une prise en charge
pluridisciplinaire
- neurochirurgien
- ophtalmologiste
- chirurgien maxillo-facial
 Une antibiothérapie intra-veineuse est systématiquement mise en route devant le
risque éventuel de méningite
 En cas d'hémorragie massive, un tamponnement postérieur des fosses nasales sera
réalisé complété par un tamponnement antérieur
 A titre exceptionnel, une embolisation sélective peut s'avérer nécessaire si
l'hémorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutanées sont généralement opérées dans les 48
heures avec réduction et contention par des plaques d'ostéosynthèse et des fils d'acier.

--Le traitement de la brèche méningée est effectué par les neuro-chirurgiens en général 10 à
20 jours après le traumatisme si la rhinorrhée persiste.

IX- CONCLUSION
Toutes les lésions traumatiques de la face ont des répercussions esthétiques et
fonctionnelles importantes et sont au mieux traitées par une prise en charge la plus
précoce possible et la plus complète possible avant la consolidation des fractures.