Patho 2 35 DA

2eme EMD
4eme année

UNIVERSITE D'ALGER
DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
SERVICE DE PATHOLOGIE ET DE CHIRURG�E BUCCALE

Cours de pathologie 4 ème année

A,nnée universitaire 2017/2018

FRACTURES DE LA MANDIBULE

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 FRACTURE DE LA MANDIBULE COURS DE PATHOLOGIE 4 ° ANNEE 2017/2018 PR Y.GUENANE
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INTRODUCTION
I. DEFINITIONS
II. RAPPELS
. Anatomie descriptive
. Muscles manducateurs
III. ETIOLOGIE
IV. EPIDEMIOLOGIE
. Répartition des fractures au sein de la mandibule
. Répartition selon l'age et le sexe
V. PATHOGENIE
1. Mécanismes
2. Déplacements
VI. DIAGNOSTIC (BILAN LESIONNEL)
1. Interrogatoire
2. Examen clinique
3. Bilan radiologique
VII. FORMES ANATOMO-CLINIQUES
1. Fractures mandibulaires isolées uni focales
1.1. Fractures de la partie dentée
1.2. Fractures de l'angle
1.3. Fractures de la partie rétro-dentée
1.3 .1. Fractures de la branche montante
1.3.2. Fractures du condyle
2. Fractures mandibulaires isolées bi ou pluri focales
2.1. Fractures bifocales symétriques
2.3. Fractures tri focales
3. Fractures mandibulaires comminutives
4. Fractures mandibulaires particulières
4.1. Fractures mandibulaires de l'enfant
4.2. Fractures mandibulaires de !'édenté
4.3. Fractures pathologiques
5. Fractures mandibulaires compliquées
5.1. Complications immédiates
5.2. Complications secondaires

CONCLUSION

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INTRODUCTION

Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillo-facial, les fractures de la

mandibule occupent une place privilégiée par leur fréquence. Seul os mobile de la
face, la mandibule se trouve particulièrement exposée dans les traumatismes en raison
de sa position anatomique, basse et projetée (antéposition) qui lui fait jouer le rôle
d'un véritable pare-chocs. Les étiologies des fractures mandibulaires sont multiples.

Selon leur forme anatomo-clinique et leurs localisations, ces fractures

mandibulaires ont des répercussions à des degrés divers ; sur la fonction occluso­
dentaire et sur l'esthétique de la face.

Si les fractures de la mandibule sont en règle générale des fractures de l'adulte

jeune, les fractures de l'enfant et du sujet âgé méritent néanmoins un grand intérêt
par leurs caractéristiques cliniques mais aussi par leur relative fréquence.

Le traitement vise à restituer une anatomie fonctionnelle et stable grâce à un

diagnostic précoce et correcte. Prévenir surtout les séquelles morphologiques
important qui ont un retentissement majeur sur le plan psychologique.

I- DEFINITIONS

Le terme de « fracture » désigne une solution de continuité brutale, accidentelle d'un

os. Complète ou incomplète ces fractures s'accompagnent souvent de lésions
nerveuses, vasculaires, musculaires, cutanées et muqueuses.

La fracture est dite

* Ouverte, lorsque 'elle communique avec l'extérieur (risque infectieux)
* Fermée, lorsqu'elle n'y a pas d'ouverture externe
* Comminutive lorsque 'elle comporte de multiples fragments
* Comminutive ouverte dite « fracas »
* Spontanées sur un os n'ayant subi aucun traumatisme il s'agit de fractures
pathologiques

II.RAPPELS
111 Anatomie descriptive :
La mandibule est un os impair médian, en forme de fer à cheval à concavité
postérieure, constitué d'un arc horizontal ou corpus, prolongé à chaque extrémité par
les branches montantes ou rami. Elle s'aiiicule avec le massif facial par deux éléments
distincts; l'un constant, l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) bilatérale ; l'autre
intennittent, l'articulé dentaire.
L'os basal de la mandibule est constitué d'une gouttière épaisse de tissu compact au
sein de laquelle se trouve du tissu spongieux
L'os alvéolaire renforce l'architecture de la mandibule mais les dents enchâssées
dans cette structure constituent parfois un facteur fragilisant en traumatologie. Ces
dents forment des lignes de faiblesse en fonction de l'axe d'implantation et de la

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longueur radiculaire. C'est ainsi que la canine, par la taille de sa racine (longueur), et
la dent de sagesse, par son inclusion fréquente et son inclinaison (oblique mésiale) au
sein d'un angle, constituent des zones préférentielles de fracture lors des
traumatismes de la mandibule dite « des zones de faiblesses ».
La tête condylienne est une saillie ovoïde à grosse extrémité médiale, orientée en
arrière et en dedans soutenue par un col rétréci. Elle s'articule avec la base du crâne
par l'intermédiaire de l'articulation temporo-mandibulaire,
L'architecture du col mandibulaire en fait une zone de faiblesse. Bien que, le col du
condyle est grêle et constitue un rupteur en cas de recul et/ou d'enfoncement
traumatique de la mandibule
Le nerf alvéolaire inférieur parcourt le canal dentaire de son origine, le foramen
mandibulaire, au foramen mentonnier. Il innerve les dents, la gencive et la région
labio-mentonnière.
La vascularisation intra osseuse est sous la dépendance de l'artère maxillaire et
assurée essentiellement par l'artère alvéoiaire inférieure qui se termine par l'artère
mentonnière au niveau du foramen mentonnier. L'artère sous-mentale ou
submentonnière (issue de l'artère faciale) apporte une vascularisation périostée. Il
existe des anastomoses entre les deux systèmes.

� Système musculaire et cinétique mandibulaire :

La fonction musculaire est parfois un élément stabilisateur, voire une thérapeutique
dans le traitement de certaines fractures. Inversement, elle peut contribuer à déplacer
une solution de continuité
On distingue classiquement deux groupes musculaires principaux agissant sur
l'ouverture et la fermeture buccale
0
les muscles élévateurs : ce sont les plus volumineux. Ils sont représentés par le
masséter, le temporal et le ptérygoïdien médial ;
0
les muscles abaisseurs : sont le géniohyoïdien, le mylo-hyoïdien et le ventre
antérieur du digastrique. À ces mouvements binaires s'ajoutent
0
la propulsion : par contraction bilatérale des muscles ptérygoïdiens latéraux;
s la diduction droite et gauche : par contraction unilatérale réciproque de ces mêmes

muscles;
e la rétropulsion : par la contraction des fibres postérieures du temporal et des

ptérygoïdiens médiaux.

III. Etiologie
13:>- Traumatiques:
• Accidents de la voie publique ( la circulation..) ;
• Accident de travail (explosions, engins ... )
• Accidents sportifs (c'est l' accident du sujet jeune+++)
.. Violences : rixes et agressions
0
Accidents domestiques (surtout les chutes chez les enfants)
" Traumatismes balistiques
° Chirurgicales
0
Extraction de dents incluses (canine, prémolaire et surtout dent de sagesse)
en rapport avec des gestes intempestifs, inclusion profonde++ .... :

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Exérèse de tumeurs ou kystes importants.

• Pathologiques par fragilité osseuses :

• Ostéites, ostéomyélites importantes, certaines ostéopathies osseuses
métaboliques et congénitales
• Infections spécifique:
• Intoxication mercurielle
• Intoxication phosphorée
• Ostéo-radio-nécroses suites aux traitements ionisants
Ces fractures peuvent être spontanées et survenir au cours de
1
l'évolution de l'affection et même devenir l'accident 1
révélateur de cette dernière.
? ..
IV. EPIDEMIOLOGIE
La fracture de la mandibule survient dans 70 à 80 % des cas
chez l'adulte jeune de sexe masculin.

V. PHYSIOPATHOLOGIE
> Mécanismes Répartition selon( Din_gman et Natvi_,,)

Deux types de traumatisme peuvent aboutir à la fracture de la mandibule :

œ direct, la fracture se produit au niveau du point
d'impact, indépendamment de l'architecture osseuse et dentaire du site lorsqu'une
grande force est appliquée sur une petite surface de la mandibule;
• indirect, la fracture se produit à distance du point
d'impact, au niveau des zones de faiblesse (le col, l'angle et la parasymphyse.)
On distingue ainsi,
Les fractures de la partie dentée (déforment)
Les fractures de la partie rétro-dentée (déplacent)
� Les déplacements
Les déplacements des segments fracturés sont fonction :
* De la direction, siège et force de l'impact;
* Du nombre et de la direction du ou des traits de fracture ;
* De l'état dentaire ;
* De l'action des muscles manducateurs .
. On distingue trois types de déplacements : l'angulation dans le plan frontal, le
chevauchement dans le plan horizontal et le décalage dans le plan vertical.
La déformation de l'arcade se traduit par
" Un décalage le petit fragment postérieur est en ascension
" Un chevauchement se traduit par un raccourcissement de l'arc avec déviation du
point incisif médian inférieur du coté fracturé
0
L' angulation se traduit par une plicature de l'arc au niveau du foyer de fracture
• La torsion ou rotation se traduit par la divergence des faces occlusales des dents de
chaque côté de la fracture

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VI. DIAGNOSTIC (BILAN LESIONNEL)

Le diagnostic repose sur: L'interrogatoire, l'examen clinique et l'imagerie.

Le premier temps de l'examen du traumatisé de la face se passe souvent dans un
service d'urgence, il doit être toujours précédé d'un examen général afin d'éliminer
des urgences vitales et de dépister des lésions associées viscérales ou ostéo­
articulaires.

l!I Anamnèse

Lorsqu'il est possible, ce temps est important. Il détermine:

1 'ancienneté et les circonstances de l'accident;
le mécanisme de la fracture et les éventuelles lésions associées;
Elle précise les circonstances de l'accident. Elle permet parfois de suspecter, selon les
renseignements donnés par le patient (nature, intensité et point d'impact du choc). La
notion de perte de connaissance est fondamentale dans la prise en charge médicale
générale du patient. Elle constitue toujours un caractère de gravité potentielle.
Tout élément précisant l'état antérieur du blessé doit être recueilli (les ATCD
généraux et maxillo-faciaux qui , pourront influencer l'indication thérapeutique);
l'état dentaire antérieur (occlusion, prothèses);
- L'évaluation des signes fonctionnels permet parfois de suspecter le siège et les
déplacements des fractures (topographie de la douleur, une gêne, une impossibilité de
la mastication, de la déglutition et de la phonation).

Les signes fonctionnels peuvent être importants avec une douleur, une gêne, une
impossibilité de la mastication, de la déglutition et de la phonation

111 Examen exobuccal

I1 se fait par l'inspection et la palpation de l'étage inférieur de la face, souvent

rapidement masqué par le développement d'un oedème extensif.
L'inspection, permet d'établir les asymétries éventuelles ou déformations
tégumentaires de l'étage inférieur de la face : projection, recul, latérodéviation de la
pointe du menton. On recherche des plaies plus ou moins conséquentes (de la perte de
substance majeure à la simple érosion). On précise le siège des oedèmes et des
hématomes. La sensibilité de la lèvre inférieure ou si à la recherche d'une éventuelle
lésion du V3 est constamment recherchée
La notion d'otorragie oriente éventuellement vers une fracture du condyle avec
lésion du tympanal
La palpation minutieuse recherche une irrégularité douloureuse du contour
mandibulaire (une encoche, une déformation). Une pression exercée sur la symphyse
peut mettre en évidence une douleur au niveau goniaque. Le déclenchement d'une
douleur prétragienne à la mobilisation du menton fait suspecter une fracture du
condyle. De même, le déclenchement d'une douleur antérieure à la pression des angles
mandibulaires oriente vers une fracture de la symphyse. La recherche d'un trouble de

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la sensibilité labio-mentonnière est systématique (des troubles sensitifs labio­

mentonniers signent une fracture sur le trajet du nerf alvéolaire inférieur).
Examen de la cinétique mandibulaire (latéro-déviation du menton ++). La
palpation de la région condylienne appréciée directement ou par introduction d'un
doigt dans le conduit auditif externe, ou par palpation pré-tragienne, recherchera une
douleur, une absence ou une asymétrie du déplacement des condyles ou encore peut
objectiver une lacune éventuelle due au déplacement traumatique du condyle.

e l'examen endobuccal
On recherche : une éventuelle limitation douloureuse de l'ouverture buccale, evaluer
son amplitude et son chemin (un temps ou deux ..)
On recherchera également, les plaies muqueuses, un hématome pelvi-lingual ; le
type de denture (définitive, mixte, lactéale), l'état des dents (caries, amalgames,
édentement...), l'état du parodonte, l'existence de prothèses fixes ou amovibles, un
trouble de la dynamique mandibulaire, une anomalie et/ou une modification de
l'articulé dentaire (déviation du point inter incisif, une béance de siège antérieur ou
postérieur une lingoversion...). La vitalité des dents de part et d'autre du foyer de
fracture est testée. Une hypoesthésie en aval du trait de fracture témoigne d'une lésion
du nerf alvéolaire inférieur.

m L'imagerie
Le diagnostic de fracture mandibulaire, orienté cliniquement, ne peut être étayé que
par une imagerie adaptée. Ce bilan radiographique confirme le diagnostic de fracture
et permet de déterminer les choix thérapeutiques. L'analyse précise le siège du ou des
traits de fracture, les déplacements des différents fragments (sens et degrés), état des
dents, l'existence d'une anomalie osseuse sous-jacente (exemple dans le cas de
fracture pathologique). Les incidences standards restent utiles mais ne sont plus
suffisantes.
* l'incidence panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence dans le
bilan lésionnel des fractures de la mandibule. Lorsqu'il est correctement effectué et lu
avec attention. Il panoramique dentaire permet d'étaler la totalité de la mandibule et
d'apprécier l'état de la denture mais est insuffisant pour apprécier les fractures
sagittales.

R! Reste utile au niveau de la région du ramus.il permet l'analyse de l'architecture

osseuse mandibulaire et des portions dentées la direction et l'importance des traits et
des déplacements peuvent être parfois mal appréciés.
* l'incidence face basse bouche ouverte permet d'apprécier les déplacements du trait
de fracture dans un plan frontal au niveau des régions condylienne, la branche
montante, les angles mandibulaires
* L'incidence de Hirtz montre l'ensemble de la mandibule et le déplacement de la tête
condylienne.
* Une incidence de Schüller peut être utile dans les fractures du condyle.

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R ! : Devant la multiplicité des incidences La Haute Autorité de santé (HAS) nous

recommande désormais de les remplacées par la tomodensitométrie ou scanner de la
face.
* Le scanner de la face sans contraste est le gold standard. Il permet de montrer
toutes les fractures de la mandibule, ainsi que toutes les fractures de la face associées.
Cet examen est facile d'accès et peut être réalisé chez le polytraumatisé.
Les reconstructions coronales et sagittales doivent être réalisées en routine pour
visualiser toutes les fractures.
Les clichés 3D sont très utiles pour apprécier les déplacements des fragments.
R! À noter que les progrès du « Cone Bearn » permettent désormais une analyse des
fractures du massif facial équivalente au scanner.

VII. FORMES ANATOMO-CLINIQUES

Sont classées en : fractures ouvertes ou fermées, uni- ou plurifocales (selon le

nombre de localisations de traits de fracture), déplacées ou non, partielles ou totales (le
trait de fracture rompt partiellement ou totalement l'os), stables ou instables, isolées ou
associées (s'il existe d'autres atteintes de l'intégrité corporelle).

l. Fractures mandibulaires isolées uni focales

1 .1. Fractures de la partie dentée

Les fractures de la portion dentée de la mandibule sont donc considérées comme des
fractures ouvertes et doivent être traitées comme telles.

•!• 1.1.1Fractures symphysaires et parasymphysaires :

Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des canines. Le trait de
fracture est variable, médian, paramédian, oblique ou vertical, avec une localisation
préférentielle le long d'une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine,
en raison de la raréfaction de l'os à ce niveau. Les signes cliniques sont le plus
souvent discrets. Ils peuvent même être tardifs avec des déplacements secondaires.
Une simple plaie de la muqueuse gingivale est parfois le seul signe clinique révélateur
de la solution de continuité.
Ces fractures font suite généralement à un choc violent direct sur le menton. Une
fracture de l'un ou des deux condyles peut y être classiquement associée par
transmission des forces traumatiques.

6
!• 1.1.2 Fractures de la branche horizontale ( corpus)

Elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la

deuxième molaire. La stabilité de la fracture est conditionnée par l'orientation du trait
de fracture

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* Une orientation oblique en bas et en arrière entraîne une instabilité due à l'action du
jeu musculaire. Le fragment antérieur, sous l'action des muscles sus-hyoïdiens
(abaisseurs), tend à s'abaisser. Inversement, le fragment postérieur ascensionne par
action des muscles élévateurs de la mandibule. Il existe parfois un déplacement du
menton du côté fracturé par chevauchement des fragments antérieur et postérieur. À
noter que ces mécanismes sont majorés en cas d'édentement, (l'occlusion dentaire
agissant comme un facteur limitant les déplacements).
****Il faut impérativement rechercher une fracture associée du condyle du côté
controlatéral
- Un trait de fracture oblique en bas et en avant confère une meilleure stabilité.
Dans les déplacements importants, les atteintes du nerf alvéolaire inférieur sont
fréquentes, à type de contusion ou de section, et sont alors responsables, selon le cas,
d'hypoesthésies ou d'anesthésies du territoire labio-mentonnier.
La rupture de l'artère dentaire inférieure peut exceptionnellement être à l'origine d'une
hémorragie gravissime.

<>!• 1.1.3 Fractures de l'angle mandibulaire

La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du trigone rétro-molaire et en
avant par la face distale de la deuxième molaire. La présence d'une dent de sagesse
incluse est un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture. Le trait prend
plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d'un choc
direct. Le déplacement est variable. les signes cliniques sont principalement : une
tuméfaction angulaire avec douleurs, Trismus, déchirure gingivale, modification de
l'articulé dentaire en relation avec un déviation du point inter-incisif vers le côté
fracturé et une béance postérieure controlatérale.

�'** il faut toujours rechercher aussi une fracture indirecte de la région canme
controlatérale

1 .2. Fractures de la partie rétro-dentée (non dentée)

•!• 1.2.1. Fractures de la branche montante (ramus)

Elles concernent la région s'étendant de l'angle mandibulaire aux apophyses du

condyle et du coroné. Ces fractures sont plus rares et les déplacements sont peu
fréquents, cela étant essentiellement dû à l'action protectrice et stabilisatrice de la
gaine musculaire qui est constituée principalement des muscles masséter et
ptérygoïdien médial. Quelle que soit l'orientation du trait de fracture, on observe
généralement un œdème jugal, une limitation d'ouverture buccale associée, dans les
fractures déplacées, on note un contact prématuré homolatéral dû à une diminution de
la longueur de la branche montante d'où la béance controlatérale

"!" 1.2.2 Fractures du condvle

On distingue les fractures extra-articulaires et les fractures intra-articulaires.

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Elles intéressent la tête condylienne et le col sous-jacent, jusqu'à une ligne oblique
qui prolonge le bord postérieur du coroné. Elles proviennent le plus souvent d'un
traumatisme indirect (choc sur le menton ou sur la mandibule du côté opposé), pouvant
entraîner ainsi un déplacement (de la tête du condyle) :
• Antéro-médial (le plus souvent), sous l'action du ptérygoïdien latéral ;
" Postérieur, lorsque la fractùre est associée à une fracture du tympanal
• Supérieur, lorsqu'elle est associée à une fracture du toit articulaire avec
pénétration intracrânienne ;
" Latéral, lorsqu'elle est associée à une déchirure du ligament latéral temporo­
mandibulaire et à une fracture de la racine du zygoma
Dans ce cas, les fractures bi-condyliennes sont fréquentes.

11 Fractures extra-articulaires :

•!• fractures sous-condyliennes basses basi-cervicales

Le trait de fracture (extra-articulaire) part de l'échancrure sigmoïde et se dirige

obliquement, en bas et en arrière vers le bord postérieur de la branche. En règle
générale, les déplacements sont rares, l'articulé dentaire est peu perturbé. Ces fractures
passent parfois inaperçues, la symptomatologie étant généralement réduite à une
simple douleur à l'ouverture et à la fermeture buccale avec trismus modéré antalgique
Souvent son diagnostic est une découverte radiographique. Le trait de fracture est
souvent oblique en bas et en arrière de profil, oblique en bas et latéralement de face ;
dans ce cas, les muscles ont tendance à coapter les fragments et à minimiser les
déplacements
En cas de déplacement et une discrète latéro-déviation lors des mouvements de
propulsion est retrouvée.

.. Fractures intra-articulaires .
Tout traumatisme mandibulaire, même minime, chez un patient se plaignant d'une
simple douleur dans les mouvements d'ouverture, sans signes évocateurs de
perturbation de l'articulé, impose tout de même de suspecter une fracture condylienne
intra-articulaire ou extra-articulaire haute. Celle-ci sera confirmée ou infirmée par les
données de l'imagerie
·�· Fractures condyliennes hautes (cervicales):
Son siège de prédilection est
- Soit la portion la plus rétrécie du col
- Soit la partie haute de la région réalisant une fracture dite " sous capitale
Sous 1' action des fibres musculaires du ptérygoïdien latéral, la tête du condyle bascule
en bas en avant et en dedans. Il en résulte une diminution unilatérale de la dimension
verticale se traduisant cliniquement par :
Douleurs à 1' ouverture buccale
Une prématurité des contacts occlusaux du côté fracturé.
La cinétique mandibulaire est contrariée en amplitude dans les mouvements
d'ouverture et de diduction.
La pointe du menton est déviée du côté homolatéral.

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Les fractures bilatérales ne sont pas rares en cas de choc sur le menton ; on observe
alors un recul mandibulaire associé à une béance antérieure.
•!• Fractures capitales.
Elles concernent la tête du condyle. On peut parfois observer un véritable éclatement
de l'extrémité condylienne mais généralement, la fracture se présente sous la forme
d'un trait unique. Comme dans les fractures sous condyliennes basses, les signes
cliniques sont généralement assez discrets et peuvent même passer inaperçus. D'où
Enkylose temporo-mandibulaire comme complication ultérieure
>-- Fractures décapitation ; En cas de fractures décapitation : le trait est le plus souvent
horizontal de face et de profil a l'union du condyle et du col, ce qui enfonce le
condyle dans la cavité articulaire avec le déplacement de la tête en dedans, en avant
et en bas sous l'action du muscle ptérygoïdien latéral
Clinique : gène à l'ouverture buccale avec douleurs à la palpation du conduit auditif
externe CAE, notion d'otorragie.
0
Trismus+/- modéré douleurs à la palpation de l'ATM
0
Latéro déviation du côté de la fracture lors de l'ouverture buccale
• Contact molaire prématuré, béance incisive.
il> Fractures éclatements (comminutive)
Le col pénètre à l'intérieur du condyle et le fait en quelque sorte éclater. » il existe des
traits multiples dans tous les sens (aplatissement du condyle)
Le plus souvent il s'ensuit

Lésions du ménisque
Lésions du cartilage articulaire
Lésions de la cavité glénoïde
Le déplacement est anarchique sous l'action des muscles élévateurs L'examen
radiographique objective le trait de fracture, sa direction et visualise les déplacements
quand ils existent

•!� 1.2.3 Fractures du coroné

Elles sont peu fréquentes. Le plus souvent, la symptomatologie est réduite à un simple
trismus. Sous l'action des fibres musculaires du temporal, le coroné est attiré en haut et
en arrière. Le diagnostic reste essentiellement radiologique radiographie panoramique.

�:• 1.3.4 Fractures partielles du bord basilaire :

Elles surviennent à la suite d'un traumatisme direct qm éclate le bord basilaire
détachant une ou plusieurs esquilles osseuses.

2. Fractures mandibulaires isolées bi ou pluri focales

Fréquentes, elles succèdent généralement à un traumatisme violent. Elles sont le plus

souvent à foyers doubles (symétriques ou asymétriques), plus rarement triples ou plus,
parfois comminutives ou avec perte de substance osseuse
2.1. FRACTURES bifocales symétriques

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Elles sont consécutives à des chutes violentes sur le menton. Le fragment médian, en
linguo- ou vestibuloversion, est attiré en bas et en arrière par la masse linguale
(muscles de la langue et le digastrique) qui obstrue le carrefour aerodigestif
(glossoptose et risque <l'asphyxie justifiant un geste d'urgence de traction sur la
langue).
" .IJ:i.!:i:!lrres l!J::J.mgulaires
Le corps mandibulaire est attiré en bas et en arrière, en dedans des branches
montantes, entraînant un recul de la partie dentée, une béance intéressant toute l'arcade
qui prend seulement contact, en arrière, avec la tubérosité maxillaire ou la dernière
dent.

['j .frw::tures bi-condrtiermes

Soit fracture des deux cols, Ou bien fracture de la tête d'un côté et du condyle de
l'autre
Ce sont, le plus souvent, des fractures sous-condyliennes hautes. La mandibule se
déplace en arrière, il se produit un contact molaire et une béance incisive (les régions
angulaires sont attirées vers le haut et la région incisive vers le bas)
Etude clinique :
- Une déformation symétrique du visage sans déviation latérale
- Douleurs des 2 A.T.M
- Limitation d'ouverture buccale
- Rétroposition mandibulaire associée a une béance antérieure, contact molaire
prématuré

2. 2. FRACTURES trifocales
Les fractures tri focales les plus fréquentes associent l'atteinte de la symphyse et des
deux condyles ou des deux angles. Il en résulte un élargissement et un recul de l'arc
mandibulaire, particulièrement difficile à traiter

3. Fractures comminutives
Il s'agit de fractures pluri fragmentaires pouvant comporter des pertes de substance,
voire une disparition d'un segment osseux. Elles sont assez typiques des traumatismes
balistiques par armes à feu ou des grands traumatismes rencontrés lors des accidents
du trafic ou des chutes de grande hauteur.

4. Fractures particulières
19 4.1. Fractures chez l'enfant

La mandibule de l'enfant est très plastique, ce qui explique le caractère souvent

incomplet des fractures (dites en bois vert) : une des corticales résiste, la mobilité est
faible et la fracture peut passer inaperçue.
Les fractures les plus fréquentes chez l'enfant concernent la région condylienne et
sont secondaires aux chocs sur le menton.
La présence des germes des dents permanentes accroît la fragilité de la branche

12
,.
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horizontale et de la zone parasymphysaire (position basse des germes des canines).

Durant la période néonatale, les fractures (causées parfois par les forceps} passent
souvent inaperçues avant qu'une déformation faciale ou une constriction permanente
des mâchoires les fassent évoquer.
Les fractures de la branche horizontales peuvent entraîner des lésions des germes
dentaires (folliculites, expulsions, déformations...).
Les fractures du condyle, quant à elles, peuvent entraîner une ankylose
temporo-mandibulaire pouvant altérer la croissance mandibulaire et entraîner,
ultérieurement une dysmorphose mandibule faciale.

11
4.2. Fractures chez l'édenté
L'édentation et surtout la résorption de l'os alvéolaire fragilisent la mandibule et
concentrent les forces traumatiques vers les condyles.
Chez I 1édenté, la région symphysaire devient la zone interforaminale comprise entre
les deux trous mentonniers.
Les fractures les plus fréquentes sont celles de la branche horizontale, alors que l'angle
(engainé et nourri par la sangle ptérygo-massétérine) résiste mieux.
Les fractures multiples sont très fréquentes et intéressent presque toujours une
branche horizontale et un condyle

œ 4.3. Fractures pathologiques

On les définit comme des fractures survenant sur un tissu osseux fragilisé par
l'évolution d'un processus pathologique ostéolytique. Les étiologies sont nombreuses.
Il peut s'agir de tumeurs bénignes d'origine odontogène ou non (kystes mandibulaires,
arnéloblastomes, etc.), de tumeurs malignes (sarcomes, etc.), de pathologies générales
à retentissement mandibulaire (ostéoporose, dysplasie fibreuse, etc.), de pathologies
infectieuses ou postradiques (ostéite chronique, ostéoradionécrose).

5. FRACTURES l'viANDIBULAIRES COil1PLIQUEES

5. i COMPLICATIONS IMMEDIATES
Les complications immédiates sont heureusement rares, hormis dans le cadre de
polytraumatisme

Etat de choc, essentiellement lié aux lésions associées, notamment viscérale ou

crânienne;
Asphyxie (chute de la langue en arrière, corps étranger, fracture associée de
l'étage moyen de la face ...);
Hémorragie (artère faciale ou dentaire, épistaxis) dans moins de 1 % des cas.

�- 2 . COMPLICATIONS SECONDAIRES
Les principales complications secondaires des fractures mandibulaires sont
111 Cornplications infectieuses : L'abcès périmandibulaire, relativement
fréquent, est secondaire à l'inoculation septique du foyer de fracture (ouverte).
11 se traduit par les signes classiques de l'inflammation et évolue vers la
fistulisation ou l'ostéite.

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 FRACTURE DE LA MANDIBULE COURS DE PATHOLOGIE 4 ° ANNEE 2017 /2018 PR Y.GUENANE
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Retard et défauts de consolidation (pseudarthrose) :

111

* Le retard de consolidation est constaté lorsque le foyer de fracture est douloureux

et mobile au-delà de 2 mois. Les causes en sont une infection (dent mortifiée dans ce
foyer) ou, plus rarement, une réduction ou une contention insuffisantes.
* La pseudarthrose est l'absence définitive de consolidation au-delà de 6 mois (cal
fibreux lâche ou serré). Secondaire à une perte osseuse post-traumatique ou post­
infectieuse.
L'I Complications articulaires :
o Le DAM post-traumatique, rare comparativement aux autres formes
éti?logiques, se manifeste par des signes articulaires (arthralgie, limitation des
mouvements, claquements, crépitations) et musculaires (myalgies, trismus).

o L'ankylose temporo-mandibulaire entraîne une constriction permanente

des mâchoires, compliquée chez l'enfant d'une atrophie mandibulaire par atteinte de
la croissance condylienne et hypofonction musculaire, source d'asymétrie faciale ou de
rétromandibulie selon l'uni- ou bilatéralité des lésions.

CONCLUSION

Les fractures de la mandibule présentent un caractère multifactoriel ; les deux

étiologies les plus fréquentes sont les rixes et les accidents de la circulation. Il s'agit de
fractures de l'homme jeune. L'examen clinique minutieux tient une place importante
dans le diagnostic qui est confirmé par un bilan radiographique approprié. Si
l'évolution est habituellement favorable après un traitement bien conduit, la
surveillance doit être rigoureuse dans tous les cas.

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