Les fractures de la portion

dentée de la mandibule

Pr: Mohamed NASSIH

Cours de traumatologie dento-maxillo-faciale 4 ème année-S8

Plan du cours
▪ 1.Généralités-Anatomie
▪ 2.Etude clinique
▪ 2.1.Interrogatoire
▪ 2.2.Examen clinique
▪ 2.2.1.Examen exobuccal
▪ 2.2.2.Examen endobuccal
▪ 2.2.3.Examen radiologique
▪ 2.3.Formes cliniques
▪ 2.3.1.Selon le trait de fracture
▪ 2.3.2.Selon le mécanisme
▪ 2.3.3.Selon le terrain
▪ 3.Traitement
▪ 3.1.Moyens
▪ 3.1.1.Orthopédiques
▪ 3.1.2.Chirurgicaux
▪ 3.1.3.Adjuvants
▪ 3.2.Indictions
▪ 4.Les complications
▪ 4.1.Immédiates
▪ 4.2.Tardives
1.Généralités-Anatomie

▪ La mandibule (PD) est un os en fer à cheval ouvert en arrière, on lui

distingue 3 parties :
▪ Partie centrale : symphysaire et parasymphysaire allant de canine à canine (bord
distal).
▪ Partie horizontale et latérale : allant du bord distal de la canine jusqu’au bord distal
de la 2ème M.
▪ Partie angulaire : allant du bord distal de la 2ème M jusqu’à une ligne horizontale
joignant le bord alvéolaire au bord postérieur de la branche montante de la mandibule.

▪ Les tables internes et externes sont faites d’os compact. Entre les 2, l’os
spongieux est creusé par le canal dentaire inférieur où chemine me
paquet vasculo-nerveux alvéolaire qui assure la vascularisation et
l’innervation des dents inférieures et des téguments du menton et de la
muqueuse vestibulo-jugale antérieure et labiale inférieure.
2. Etude clinique

2.1. Interrogatoire

Forme type de description : simple – isolée – unifocale.

▪ Il est difficile en raison de la mobilité du foyer de fracture qui rend douloureux la

phonation, la déglutition et l’alimentation. Il faut surtout préciser les antécédents
odonto-stomatologiques ; il faut préciser aussi le mécanisme du traumatisme.
Souvent, le point d’impact du trauma est direct/indirect.

l
▪ tout choc direct mentonnier doit faire penser systématiquement à une possibilité de
fracture condylienne parfois bilatérale.
▪ tout choc latéral doit faire rechercher systématiquement une fracture condylienne
contro-latérale.
2. Etude clinique

2.2. Examen clinique

▪ Examen exobuccal
▪ Examen endobuccal
▪ Examen radiologique
 2.Etude clinique
2.2. Examen clinique

2.2.1. Examen exobuccal

▪ A l’inspection, on constate qu’il y a un oedème qui rend difficile l’appréciation de

l’asymétrie. Rechercher une plaie, ecchymose, incompétence labiale avec
incontinence salivaire.

▪ La palpation doit être douce : rechercher un point douloureux, une mobilité

anormale, déficit sensitif dans le territoire du nerf dentaire inférieur, une
hypoesthésie (allongement ou étirement du nerf), anesthésie (section du nerf).
Toutes ces données doivent être notées (médico-légal).

Noter et porter à la connaissance du

patient
 2.Etude clinique
2.2. Examen clinique

2.2.2. Examen endobuccal

▪ Doit être doux, sous un bon éclairage. On va chercher les troubles de l’articulé dentaire
variables :
▪ Selon les déplacements des fragments osseux sous la dépendance des tractions musculaires.

▪ Selon le siège de trait de fracture.

▪ Le déplacement latéral du point interincisif médian qui se fait vers le trait de fracture.

▪ Une béance latérale du côté non fracturé.

▪ Ouverture buccale limitée et douloureuse, la fermeture buccale se fait en 2 temps avec

contact molaire prématuré.

▪ Il faut faire un inventaire précis des lésions associées.

▪ L’existence d’une plaie muqueuse (fracture ouverte en bouche qui imposerait une
ATBthérapie systématique).
 2.Etude clinique
2.2. Examen clinique

2.2.3. Examen radiologique

▪ Rx panoramique : cliché de débrouillage irremplaçable qui donne une idée globale sur la
mandibule et les structures dentaires.

▪ Face basse : permet l’étude systématique de la face de l’arc mandibulaire.

▪ Clichés endobuccaux : rétro-alvéolaire, occlusale ; recherche de lésions dentaires associées

et surtout l’extension éventuelle du trait de fracture à des apex dentaires.

▪ Maxillaires défilés : défiler les déplacements mandibulaires horizontaux.

▪ TDM : traumatisme crânien associé (polytraumatisme), otorragie, otorrhée.

▪ IRM : exceptionnellement, cas d’hématome.

2. Etude clinique

2.3. Formes cliniques

▪ Selon le trait de fracture

▪ Selon le mécanisme
▪ Selon le terrain
 2.Etude clinique
2.3. formes cliniques

2.3.1. Selon le trait de fracture

▪ Région symphysaire : la fracture est rarement médiane, elle est souvent oblique
(symphyso-parasymphysaire).

|
▪ Fracture de la branche horizontale : sont les plus fréquentes, souvent déplacées,
souvent ouvertes en bouche, souvent associées à unwww.yy.iw.iamengnm.eu
déficit sensitif,
,
souvent
associées à une fracture condylienne controlatérale.

▪ Fracture angulaire : cette région est fréquemment fragilisée par une dent de
sagesse incluse ou en désinclusion avec un kyste marginal postérieur, source de
complication infectieuse.
L’insertion des muscles élévateurs (masséter, ptérygoïdien interne) explique le
déplacement.
 2.Etude clinique
2.3. formes cliniques

2.3.2. Selon le mécanisme

▪ Les AVP sont le plus souvent à l’origine de polyfractures.

▪ Les agressions sont à l’origine de fractures isolées.

▪ Les traumatismes balistiques responsables de fractures complexes en raison des délabrements cutanéo-
muqueux souvent associés qui rendent difficile la systématisation des lésions et la prise en charge
automatique.
thérapeutique
▪ Rarement les accidents de sport, parfois de travail ou les fractures spontanées (ostéoporose, femmes
prédisposées –enceintes-).
 2.Etude clinique
2.3. formes cliniques

2.3.3. Selon le terrain

▪ Se voient surtout chez le jeune de sexe masculin. Elles sont rares chez
l’enfant contrairement aux fractures condyliennes. Chez le sujet âgé, elles
sont favorisées par l’édentation.
3. Traitement

3.1. Moyens

▪ Orhtopédiques
▪ Chirurgicaux
▪ Adjuvants
 3.Traitement
3.1. Moyens

3.1.1. Orthopédiques

▪ Consistent en une immobilisation après réduction (anatomique) en réalisant un blocage

maxillo-mandibulaire qui doit être réalisé idéalement en suivant 4 étapes :
▪ Prise d’empreinte dentaire.
▪ Moulage en plâtre.
▪ Façonnage de l’arc mandibulaire en fonction des moulages.
▪ Ligature péri-dentaire de la dent de 12 ans à la dent de 12 ans permanentes.

▪ Puis on réalise un blocage maxillo-mandibulaire de porte-manteau à porte-manteau soit avec

un fil d’acier, soit avec des élastiques. Le blocage doit durer 45 jours (6semaines), et doit être
suivi immédiatement d’une mécanothérapie active et passive pendant une durée suffisante
jusqu’à ouverture buccale normale (avant le traumatisme).

▪ Ce blocage maxillo-mandibulaire doit être accompagné d’un traitement adjuvant et d’une

alimentation liquide, semi-liquide puis solide de façon progressive. La mécanothérapie peut
être accompagnée de la prescription de myorelaxants.
 3.Traitement
3.1. Moyens

3.1.2. Chirurgicaux

▪ La voie d’abord est presque toujours endobuccale, sauf en cas de plaie cutanée, soit dans quelques cas de
fracture mandibulaire qui nécessite parfois un abord cutané.

▪ Décollement muqueux et périosté jusqu’à la découverte du trait de fracture, on réalise une bonne
réduction en tenant compte de 2 repères :
▪ L’articulé dentaire (point inter-incisif médian sup et inf sur la même verticale) + bon engrènement dentaire.
▪ L’alignement du bord basilaire par réduction avec une lame malléable.

▪ Puis on réalise une ostéosynthèse soit au fil d’acier (étagée, en X, en 8), soit des plaques miniaturisées
vissées en titane inoxydable non résorbable qu’on peut enlever dans 6 mois, soit des plaques MV
résorbables indiquées surtout chez l’enfant.
 3.Traitement
3.1. Moyens

3.1.3. Adjuvants

▪ L’alimentation : doit être liquide, semi-liquide puis solide. C’est une alimentation quoi
doit être équilibrée, riche en calories, riche en protides, ou bien si le malade refuse de
s’alimenter, on lui met une sonde gastrique qui permettra le gavage = voie parentérale.
▪

▪ La mécanothérapie :
▪ Active : c-à-d que le patient doit réaliser 3 mouvements : propulsion – latéralités –
ouverture buccale et peut être aidé par les doigts (majeur et pouce), les abaisse-
langues, pince à linge en bois (P, M, G).
▪ Passive : grâce à des ouvre-bouches (BENOIT), soit manuelle, soit par des élastique. Elle
doit être prolongée jusqu’à avoir une ouverture buccale suffisante (3 à 6 mois), peut être
aidée par des myorelaxants.
 3.Traitement
3.1. Moyens

3.1.3. Adjuvants

▪ Le traitement dentaire : en cas d’atteinte dentaire, si la fracture intéresse la racine d’une dent,
elle doit être impérativement extraite. Si la dent est intacte mais mobile, se pose le problème de sa
conservation éventuelle. En tout cas, à l’absence de traitement radiculaire, une surveillance prolongée de
la vitalité pulpaire s’impose tous les 6 mois.

▪ Le traitement chimique :
▪ Les ATB sont systématiques en cas de fracture ouverte à la peau ou à la bouche ou bien si le foyer de
fracture est proche d’un foyer dentaire infectieux.
▪ Les AI : AIS prescrits pendant les 1ères 48 heures à forte dose et courte durée, peuvent être relayés
par les AINS en cas de besoin.
▪ Les médicaments topiques : maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire (brossage, Bain de
bouche, hydropulseurs, se rincer la bouche plusieurs fois).
▪ o Les antalgiques : selon le degré de la douleur, peuvent être associés aux myorelaxants.
3. Traitement

3.2. Indications

▪ Sont fonction de 3 choses :

▪ Siège du trait de fracture ou de déplacement.
▪ L’âge du patient fracturé et l’état de sa denture.
▪ Présence ou non de lésions associées.

▪ Certaines fractures sont souvent chirurgicales :

l
▪ Les fractures qui répondent mal au traitement orthopédique.
▪ Les fractures très déplacées.
▪ Les fractures bifocales ou multifocales.
▪ Association avec les fractures condyliennes.
▪ Fractures symphysaires ou parasymphysaires.

▪ En fait, les associations de méthodes orthopédiques et chirurgicales sont

possibles.
4. Les complications
4.1. Immédiates
▪ Les troubles asphyxiques : très rares, occasionnées par la présence d’un corps étranger dans
la cavité buccale (dent, os, caillot sanguin …), une ptose de la langue entraînant une
obstruction de voies aériennes supérieures et surtout en cas de fracture parasymphysaire
bilatérale. Pour remédier à ça, il faut assurer la libre circulation de l’air, donc une bonne
oxygénation tissulaire, surtout cérébrale.

▪ Les complications hémorragiques : rares, mais quand elles existent, elles sont abondantes
(richesse vasculaire de la face), elles cèdent en général à la compression.
▪ Les complications nerveuses : la section du nerf dentaire inférieur est rare, il est le plus
souvent allongé ou étiré. Quand il est sectionné, c’est l’indication d’une chirurgie
microscopique. S’il est allongé ou étiré, tout rentre en ordre dans quelques semaines à
quelques mois (6mois à 1 an).

▪ Les complications dentaires : recherchées systématiquement en demandant des clichés

rétro-alvéolaires pour les dents qui se trouvent dans le foyer de fracture ou à côté.
4. Les complications
4.2. Tardives

▪ Cal vicieux : conséquence d’une mauvaise réduction et se traduit par une

anomalie de l’articulé dentaire, le traitement consiste soit en un meulage sélectif
des cuspides pour corriger l’articulé dentaire, ou un meulage du cal vicieux, soit
une ostéotomie du foyer de fracture et remise en bonne réduction des 2 berges
fracturées.

▪ Retard de consolidation : c’est à partir de 6 semaines qu’on parle de retard de

consolidation, il est dû à un blocage maxillo-mandibulaire court, soit à un blocage
bimaxillaire qui est fait en mauvais articulé.

▪ Ostéite : due à une cause dentaire (fracture d’apex dans le foyer de fracture), soit
due à un matériel d’ostéosynthèse réalisé dans des conditions de manque
d’asepsie rigoureuse. Son traitement est l’ablation du matériel d’ostéosynthèse ou
extraction de l’apex fracturé.