GOUTTIÈRES OCCLUSALES:

MISE AU POINT

JEAN-PAUL NOKAYA
NICOLAS DESTREZ
Pas de bon traitement sans bon diagnostic !

Diagnostic primaire des DTM

3 signes sont synonymes de DTM : acronyme BAD d’Orthlieb
2004
Bruits (claquements, crépitements, craquements) => signe
positif de DTM articulaire et de plus faible tolérance à l’ATM
Algie (spontanée, provoquée, modulée par le mouvement et
la palpation)
Dyscinésie => anomalie de la cinématique mandibulaire :
a) Limitation d’ouverture :
b) Déviation : ouverture asymétrique avec croisement du
plan sagittal médian
c) Déflexion : ouverture asymétrique sans retour médian en
fin d’ouverture
 QUAND INTERVENIR ?
DTM aigu DTM subaigu (persistant)
Nécessite BOA en Privilégier des conseils
urgence d’autogestion, de rééducation
comportementale,
gymnothérapie, et
éventuellement physiothérapie
et médicaments antalgiques.
=> Après environ 8 semaines, si
persistance ou aggravation =>
GRM ou GAP.
DTM chronique (prise en charge
tardive d’un trouble articulaire
persistant depuis plus de 6 mois)
l’efficacité de la GRM peut être
amoindrie
Mais si après 6 semaines sans
intervention invasive, les
symptômes n’ont pas disparu =>
GRM ou GAP
BOA (BUTTÉE OCCLUSALE ANTÉRIEURE)
COMMENT FONCTIONNENT LES
MUSCLES ?
• « Les muscles abaisseurs sont souvent capables de
réguler les déplacements mandibulaires afin d’éviter
les heurts et les obstacles naturels que constituent les
Interférences NT en diduction et en propulsion …»

• « …Mais si capacité d’adaptation dépassée =>

Interférences contribuent à l’épuisement des
muscles » (B.Fleiter)

• Pour faire simple : interférences => contracture du PLI

=> mauvais placement du condyle (P.Dawson)
But du BOA :
créer une désocclusion postérieure pour supprimer la
proprioception desmodontale des dents créatrices
d’interférences à l’origine des contractions musculaires
asynchrones. Cela va donc permettre un relâchement
symétrique musculaire (en particulier le PLI) et donc en
déprogrammant la mémoire de fermeture, de placer
les condyles dans une position physiologique (si les
condyles sont intactes)
 Indications Contre-indications
- DAM aigu (soulager douleurs - Participation du patient
intenses/ lever les contractures - Instabilité condylo-discale
en urgence) - Parodonte fragile
- Confirmer l’origine musculaire de
la douleur
- Faciliter l’enregistrement en RC
(pour déprogrammer le patient)
et celui de la RIM à la DVO
recherchée
 RÉALISATION DE LA
BUTEE
BOA = Butée en résine (chémo/ photo-
polymérisable)
• retenu principalement sur les Incisives
maxillaires les plus médianes et sur laquelle
les incisives mandibulaires viennent en
contact (guidée par le patient en RC
approchée).
• Seuls quelques contacts symétriques suffisent
pour aider au centrage de la mandibule.
Jig de Lucia, encore d’actualité ?

Position recherchée : Position la plus

reculée de la mandibule guidée par le
praticien
Forme de la face palatine du JIG :
inclinée induisant un recul
mandibulaire

=> Risque d’atteinte de la zone rétro

discale => !!!!!
 Marcel Legall’s Style

JIG actuelle (usage modifié) :

• Position recherchée: Situation
condylienne la plus haute avec
les condyles dans une position
antéro-supérieure contre les
versants postérieurs des
tubercules articulaires

Ivan Chakalov’s Style JIG

• Forme de la face palatine : peu
inclinée pour permettre des
mouvements horizontaux et
éviter un recul de la mandibule
Combien de temps et comment porter le BOA pour
déprogrammer le patient, le soulager et pouvoir
enregistrer la position mandibulaire ?

Continu (sauf repas et la nuit car risque d’avalement)

Pendant qqs minutes (5-20min) à qqs jours car il y a un
risque de compression articulaire et de migrations
dentaires.

Si après 20 minutes, pas de relaxation et de position

reproductible  KOIS pour 1-2 semaines ou Gouttière
GRM (GOUTTIÈRE DE RECONDITIONNEMENT
MUSCULAIRE)
COMMENT DOIT ÊTRE UNE
GOUTTIÈRE OCCLUSALE
Au maxillaire ou à la mandibule ?
• À la mandibule, de préférence, car plus confortable (esthétique et phonétique),
conserver la proprioception des dents antéro-maxillaires mais aussi pour ne pas
gêner le positionnement de la langue au palais. Indiqué aussi si réflèxe nauséeux,
déglutition atypique et supracclusion ++
• Au maxillaire (en forme de U pour ne pas gêner la langue et qu’elle migre dans
une position iatrogénique) :
• en cas de béance secondaire à un dysfonctionnement lingual pour favoriser
l’ascension linguale en arrière des incisives maxillaires
• en cas de classe II-1 d’Angle marquée
• quand l’édentement est plus important qu’à l’arcade mandibulaire
• En cas de bruxisme souvent (les dents antéo-maxillaires sont plus exposées aux
parafonctions)
 COMMENT DOIT ÊTRE UNE GOUTTIÈRE
OCCLUSALE
Complète ou partielle ?
• Complète idéalement afin d’immobiliser au mieux la position des dents supports et antagonistes et éviter les migrations dentaires
Dure ou souple ?
En résine dure le plus souvent car :
• plus facile à équilibrer et à polir (va essayer de fraiser une gouttière souple)
• Se détériore moins vite dans le temps (la souple jaunit et risque de se percer)
• la gouttière souple semble favoriser l’apparition d’un tic de morsure ou de mâchonnement qui serait contraire de l’effet recherché et même
parfois une crispation musculaire. Ce type de gouttière ne peut être indiquée qu’en tant qu’alternative antalgique pour des durées courtes selon
la SFSCMFO ou si le patient est porteur d’un handicap neurologique.
Lisse ou indentée ?
• Lisse si BOA ou GRM, indentée si GAP
• Doit être rectifiée régulièrement à mesure que les symptômes disparaissent
• DVO doit être le plus faiblement augmentée (juste ce qu’il faut en fonction des besoins)
Préfabriquée ?
• Non car peut engendrer des dommages tissulaires et des changements occlusaux liés à des mouvements indésirables des dents
(RW Wassel 2014)
Epaisseur : D’après Abekura H 2008, 3mm meilleure que 6mm. Epaisseur supérieure au niveau antérieur pour faciliter le réglalge des
mvts latéraux
 PRINCIPE
• « Matérialiser » la prise en charge personnel du patient + renforcer la rééducation des
parafonctions par de nouvelles informations proprioceptives en « déshabituant » le patient
• But du reconditionnement musculaire :
Neutraliser les altérations de forme/ position des dents en recréant un équilibre anatomique
et physiologique + réduire hyperactivité musculaire et diminuer la charge au niveau de l’ATM

Indications Contre-indications

- DAM persistant malgré un traitement - Absence de motivation (le patient doit

initial (DAM articulaire et non articulaire)
- Test thérapeutique
- Protection des dents (si parafonctions)
- Parafonctions majeures (protection des
dents)
la porter ! mais ça on n’a pas le moyen de
le contrôler, hors c’est primordial)
- Hygiène dentaire déficiente
- État dentaire
 CONFECTION DE LA GRM
• Montage sur articulateur en relation centrée pour permettre des guidages sans interférences et éviter
une équilibration occlusale fastidieuse

Tracé des limites de la gouttière :

Montage en articulateur en Aménagement de l’espace - 3-4 mm sous les collet en lingual
antéposition avec une nécessaire d’au moins 1 mm - sous la ligne de plus grand contour
double bases engrenées entre les deux moulages
en vestibulaire.
 Une plaque est thermoformée sur le
moulage puis découpée légèrement au-
delà des limites tracée pour s’arrêter au
niveau de l’équateur

Adjonction de résine phase pâteuse pour combler les espaces

d’innoclusion

L’articulateur est refermé à la dimension verticale

thérapeutique prédéterminée de manière à ce que les
dents antagonistes indentent la résine
• les indentements sont marqués au crayon puis
éliminés par meulage (on conserve juste le fond
des inentements) afin d’obtenir une surface
plane et lisse au niveau des dents postérieurs
• La gouttière est renforcé au niveau antérieur
pour assurer la désocclusion postérieure durant
les mouvements
• Contrôle des contacts (1 seul contact par cuspide
d’appui) et du guidage sur l’articulateur (aucune
interférence) puis polissage
 RÉGLAGE
Equilibration occlusale classique pour
retrouver les fonctions des calage-guidage-
centrage :
• Contacts occlusaux uniformément répartis
sur la gouttière (répartition plus
importante que leur nombre). Lassman dit
que c’est mieux d’avoir 5 contacts de PM2
à PM2 pour décharger le postérieur
• Pour gouttière Max on veut les contacts
des cuspides V mand et si gouttière mand
on veut les contacts des cuspides P max
• Présence d’un guide antérieur et d’un Guide canin sur la
Points de contacts bien Gouttière rétablissant
guidage canin pour assurer les
mouvemenst excentrés et occlusion répartis le guidage antérieur gouttière
mutuellement protégée grâce à un plan
incliné rétro-incisif de C à C
• Réglages à prévoir A S3 car une béance ant
apparait souvent à cause du recul mand
suite à la décontraction musculaire du PtL
Combien de temps et quand porter la GRM ?
• Uniquement pendant le sommeil ou lors d’activités ne permettant pas au patient un contrôle efficace de
ses parafonctions. La journée, le patient doit s’autogérer et réduire ses parafonctions (Brux App pour
programmer des rappels notamment si des moments stressants sont à venir pour prendre conscience
des habitudes nocives
• La durée du port ne doit pas excéder 2-3M environ ; au-delà, le patient, en s’habituant à la gouttière,
retrouve ses habitudes parafonctionnelles.
• Le sevrage du port de la GRM s’effectue par arrêt progressif
ATTENTION une GRM mal réalisée peut conduire à une béance en cas de déglution atypique avec pulsion
linguale
 GAP (GOUTTIÈRE
D’ANTÉPOSITION
MANDIBULAIRE)

PRINCIPE
• Provoquer un éloignement de la zone rétrodiscale
génératrice de l’inflammation par abaissement et
repositionnement antérieur du condyle et ainsi
soulager les symptômes associés au déplacement
discal
 Indications
- Soulager les symptômes associés au déplacement
discal permanent (selon la SFSCMFO)
- Absence de résultat ou aggravation après le port
d’une GRM
- Pour tester une position thérapeutique avant
réhabilitation prothétique ou orthodontie
- Dans les cas de classe II qui présentent :
- Une perte de calage occlusal
- Et/ou en cas de surplomb exagéré
- Et/ou de recouvrement antérieur exagéré
Contre-indications
- L’impossibilité d’obtenir un recouvrement suffisant
malgré l’antéposition mandibulaire
- L’absence initiale de surplomb, de recouvrement
(occlusion en bout à bout, classe III dentaire d’Angle,
béance antérieure)
- Surplomb trop important (demandant une avancée
mandibulaire de plus de 3 mm).
CONFECTION DE LA GAP
Enregistrer la position thérapeutique sur le trajet de rétropulsion mais
en avant de la RC avec une triple cire Moyco.

Cette position mandibulaire créant un abaissement condylien devra

:
- maintenir les contacts antérieurs (les dents antérieures ne
seront pas recouvertes par la gouttière afin de conserver
guidage et proprioception)
- Assurer la désocclusion postérieure (cet espace sera comblé par
la résine qui sera indentée sur 1-2mm)

Les indentations vont servir à guider et caler la mandibule dans la

position thérapeutique
REGLAGE

Après équilibration occlusale, la GAP doit

présenter et permettre :
• des contacts occlusaux de même harmonie
que ceux situés sur les dents naturelles afin de
préserver la proprioception naturelle.
• Le guide antérieur, fonctionnel
Combien de temps et quand porter la GAP ?
• Port 24/24h pendant 3-6 mois
• Si disparition des signes articulaires alors correction progressive des guidages de mésialisation pour que
le complexe condylo discal revienne progressivement dans la cavité glénoïde.
• Le sevrage du port de la GAP s’effectue par arrêt progressif
 CAS PARTICULIER: LA GOUTTIÈRE ET LE BRUXISME
Quel est son rôle ?
- « Protéger les dents et espérons-le,
diminuer l’activité musculaire durant le
sommeil » (Klasser 2010). Il y aurait un
bénéfice pour prévenir l’usure des dents
et surtout les dents artificielles
(Cochrane Review)
- La gouttière occlusale réduirait les
charges appliquées individuellement aux
dents en les répartissant uniformément
(T Suganuma 2013)
- Elle pourrait renforcer l’auto-prise en
charge cognitivo-comportementale et
aurait des effets psychologiques
bénéfiques (YM Costa 2015)
MAIS
- Elle doit être d’une épaisseur réduite (l’usage d’une
goutière occlusale épaisse est associé à un risque
d’aggravation des troubles ventilatoires chez les
patients atteints d’OSA (Yves Gagnon 2004 cité par
Jokubauskas 2017)
- Elle doit être associé à une TCC car les résultats de
relaxation musculaire de TCC + GO > GO seule (N
Pityaratstian 2015).
- La gouttière en procurant une sensation rassurante
réduirait l’auto-contrôle de la parafonction. Par
ailleurs un risque d’accoutumance et de dysesthésie
occlusale existe (ES Hara 2012)
- La diminution de l’activité élévatrice des muscles
n’est pas automatique (après 8S de port d’orthèse
occlusale, chez 43% des sujets on avait même une
activité masseterine augmentée selon T. Sjoholm
2014)
Son rôle est donc bénéfique à condition que la gouttière soit :
- Justifiée par un risque dentaire (fragilité des dents ou des prothèses, tout
en sachant qu’un « grinçeur » est plus à risque qu’un « serreur »)
- Bien réalisée (critères de construction et d’équilibration)
- Bien utilisée (associée à une TCC et que le patient soit motivée à la porter
et idéalement de manière intermittente (selon H Mastumoto 2015)