Ducreux Lou-Anne - Bournazel Marion 18/10/2023

UE 3 - Parodontologie Dr Sylvie Jeanne

LA CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENT
PARODONTAL
Note : on a demandé plusieurs fois le diapo à la prof, mais toujours pas mis en ligne. Quand ça le sera, n’hésitez pas à
aller voir pour les illustrations

On a trois grands volets de versant chirurgical en parodontologie :

● La chirurgie d’assainissement parodontal
● La chirurgie d’aménagement (tout ce qui est muco-gingival, régénération osseuse → on
verra ça l’année prochaine)
● La chirurgie pré, péri et implantaire (cours O5 également)

L’assainissement parodontal par voie chirurgicale fait obligatoirement suite à la phase étiologique
initiale (réévaluation du traitement initial lorsque le résultat n’est pas satisfaisant : réduction des
poches par rapport au charting initial (>6mm),persistance de zones de maladie active..). On ne fait
jamais une chirurgie d’assainissement en première intention. Elle est donc réalisée en seconde
intention, après une diminution de la charge bactérienne parodontale par un traitement étiologique.
On ne commence pas par la chirurgie pour deux raisons. La première est qu’il faut toujours essayer
de traiter les tissus en non-chirurgical (préserver les tissus) et deuxièmement, car le ttt initial permet
d’apprécier la réponse tissulaire et de réduire l’inflammation tissulaire pour avoir, éventuellement,
une meilleure réponse à la chirurgie.

I - Les objectifs :
• Nettoyage et surfaçage radiculaire = débridement des lésions
• Réduction ou suppression des zones de rétention de plaque (on va profiter de soulever
un lambeau, et donc d’avoir accès au sous-gingival, pour éventuellement faire une
coronoplastie et/ou une plastie du rebord osseux. On pourra également supprimer des
facteurs locaux aggravants comme les perles d’émail (ou autre projection d’émail)
• Suppression de l’inflammation
• Régénération des tissus parodontaux (très bonne cicatrisation, avec un biomatériau de
substitution par exemple)
• Reconstitution d’une morphologie fonctionnelle du parodonte

Les objectifs de la chirurgie d’assainissement sont exactement les mêmes que ceux du traitement
initial non-chirurgical. La seule différence est quand on a eu un échec ou une réponse insuffisante
dans la stabilisation des tissus en traitement non-chirurgical, on souhaite se donner un meilleur
abord au fond des lésions.

Grâce à des incisions, le décollement gingival permet le débridement, à ciel ouvert, des lésions. La
gencive est repositionnée et maintenue par des sutures.

Par extension, on va pouvoir être amené à faire des repositionnements différents de la gencive, à
ce moment-là, on est dans un contexte de lambeau repositionné apicalement (si on veut faire un
débridement coronaire par exemple) ou coronairement (si on veut faire de la régénération tissulaire
(dit greffon conjonctif enfoui, ou autre…))
L’objectif de ce traitement est d’accéder largement aux racines des dents et à l’os qui les entoure afin de les nettoyer de façon plus profonde. Lors d’une
chirurgie parodontale d’assainissement, nous avons une vision directe des zones que nous assainissons, contrairement aux surfaçages dans lesquels le
nettoyage des racines se fait seulement grâce au sens tactile.

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 L’élongation coronaire est une intervention chirurgicale qui permet d’augmenter la partie visible de la dent.

La chirurgie parodontale peut être nécessaire au niveau de certains sites de la cavité buccale où
persistent des poches résiduelles mais aussi pour améliorer le contexte parodontal en faisant
de l’ostéoplastie, des élongations coronaires etc.
La chirurgie va permettre un accès au parodonte profond via un décollement gingival pour réaliser
un débridement avec une bonne visibilité. Ce décollement gingival doit être propre, sans déchirer le
parodonte.
Rappel
La gencive comprend 2 zones topographiques :
- Gencive libre : parodonte marginale (flottante, discontinue aux surfaces dentaires via le sillon gingivo-dentaire)
- Gencive attachée = adhérente au périoste

II - Le lambeau d’épaisseur totale

Quand on est sur de la chirurgie d’assainissement, on est obligatoirement en lambeau d’épaisseur
totale (par opposition au lambeau d’épaisseur partielle).

On est sur du décollement de lambeau quand on parle de lambeau d’épaisseur totale. L’incision va
être intra-sulculaire ou paramarginale, et elle va bien au contact osseux. C’est la totalité de la
muqueuse alvéolaire que l’on va décoller.

Intérêt : Ceci va nous permettre d’avoir accès aux défauts osseux, aux
poches supérieures ou égales à 6 ou 7 mm (dans la littérature, on
retrouve 5mm mais la prof a bien dit 6/7). Globalement, avec les inserts
H3, H4.. qui sont plus fins que les curettes manuelles, on peut atteindre
6mm dans les poches sans risque de léser la face interne de la
muqueuse. Au-delà, ça devient compliqué donc il vaut mieux faire un
lambeau. L’intérêt de faire un lambeau d’épaisseur totale est également
d’avoir accès aux lésions apicales.

A - Indications
• Chirurgie de débridement (lésions infra osseuses essentiellement) : lever le lambeau, le
décoller à souhait en fonction de la profondeur de la lésion pour avoir une bonne visibilité de
la lésion. Ne pas aller au-delà de la ligne muco-gingivale (sauf si nécessaire, par ex. lésions
apicales)). On veut avoir la visibilité parfaite de tous les défauts osseux !
• Chirurgie implantaire : techniques d’incision identiques (si on est sur une zone édentée, on
fera l’incision sur la crête. Ou pas car en parodontologie, il vaut mieux décaler en palatin ou
en lingual pour que les sutures ne se trouvent pas sur la crête, surtout si on veut une
régénération en parallèle. On aura également une meilleure herméticité du site.

B- Les incisions
• Décontamination : péri- et intra-buccale (bétadine et bain de bouche)
• Anesthésie : pas de rappel intra-papillaire (jamais) puisque même si le lambeau est pédiculé,
la vascularisation des tissus risque d’être mise à mal. Si on a injecté de la solution
anesthésiante au niveau de la papille, on favorise le risque de nécrose de la papille.
Anesthésie para-apicale, vestibulaire ou lingual/palatin (On place l’aiguille une dent
adjacente à la limite du lambeau et centrée en vestibulaire et palatin). Rester à distance des
zones à instrumenter pour éviter les gonflements qui pourraient entraver la réussite de
l’assainissement.

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 • Incision :
On utilise une lame 15 ou 15C (plus petite pour avoir un geste plus fin)
(rarement la lame 11)

La lame 15 est insérée jusqu'au contact osseux, en intra-sulculaire. On

va directement dans la poche, entre la dent et la gencive. L’incision peut
être para-marginale, à distance de la poche, distance plus ou moins
éloignée. Cela déterminera la quantité de gencive éliminée.

L’incision est verticale, vestibulaire et/ou palatine, toujours continue. Elle

suit le contour anatomique des dents. Il faut une réunion du tracé
d’incision en interdentaire qui va être parallèle ou oblique, selon l’espace
péri-dentaire. C’est cet espace qui va déterminer si le tracé sera
parallèle ou oblique.

Ne pas lever la lame une fois insérée : le tracé est continu. Cela permet
de faciliter la suture. Si le tracé ne suit pas correctement la dent,
inévitablement la cicatrisation sera perturbée. La qualité de la
cicatrisation dépend ici de l’incision et de la suture.

Bien tenir la lame bistouri comme un stylo, avec des points d’appui. Et
bien respecter les papilles pour une meilleure cicatrisation.

• Décharge et Lambeau Triangulaire

= incision verticale qui permet le décollement à souhait du lambeau (les décharges sont à éviter en
paro, au maximum, car cela laisse des brides cicatricielles (cicatrices))

Il y a des indications pour réaliser une décharge.

Lorsqu’on est en chirurgie d’assainissement : plutôt étendre le lambeau de part et d’autre de la

lésion, de la zone à instrumenter, d’une voire de deux dents. Plus on étend de façon horizontale le
lambeau, plus on augmente la laxité du lambeau pour ensuite faire le décollement.

On soulève comme une enveloppe et non pas comme un

volet. (décharge en mésial sur ce schéma)
l’angle du lambeau triangulaire est en mesiale donc decharge mesiale

Une seule décharge unilatérale en distale pour éviter d’avoir la cicatrice et

la difficulté de suture dans des zones esthétiques. On aura une belle visibilité
en faisant une décharge sur trois dents.

N.B: le décollement doit être proportionnel à la profondeur de la lésion pour

ne pas tirailler le lambeau, que l’on maintient avec un écarteur adapté ou le
décolleur (de Molt).

Cela peut être une décharge ou deux décharges, ce qui

permet d’avoir une vue plus ou moins étendue du site
opératoire.(Décharge trapézoïdale - Lambeau bilatéral)

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Intérêt : donne une meilleure visibilité, le lambeau est moins étendu. Plus on va
étendre horizontalement le lambeau, plus on augmente la laxité

Indication : Alvéolectomie, chirurgie apicale, élongation coronaire

Attention au foramen mentonnier (et tous les risques anatomiques pour éviter des
paresthésies au patient)

Situation de la décharge par rapport à la papille : Il faut bien éviter de faire la décharge au plein
milieu de la papille, le risque de rétraction est trop élevé,
avec perte de la gencive péri-dentaire.

On évite également de la centrer sur la dent. Il y a un risque

de récession ou de fissure gingivale.

Donc on va faire une incision para-médiane, c’est-à-dire à

mi-distance entre le centre de la dent et le sommet de la
papille, généralement on dit ⅔/ ⅓ mais ça peut être aussi
deux ½ de la distance. L'incision peut être angulée ou
directement oblique car ce sont des zones de tension faible.
Au moment de suturer, on aura peu de risque de créer une
fissure gingivale ou d’une récession. Le risque est
beaucoup plus fort quand on est en centré.

Lorsqu’on fait une chirurgie d’assainissement, on aura forcément un retrait gingival qu’on ne pourra
jamais éviter (il faudra prévenir le patient). Si en plus, on provoque des récessions gingivales, la
perte coronaire sera très importante. Le patient ne va pas être content, il faut faire attention quand
on est en secteur antérieur et également quand la situation clinique présente des couronnes. Il y a
un risque de découvrir la jonction dento-prothétique et donc il y aura une conséquence au niveau
de l'esthétique.

Remarque : Décharges au niveau du bloc Incisivo-canin

Exemple : situation clinique de chirurgie d'assainissement du bloc incisivo-canin 33 à 43

Allonger la distance du lambeau : prolonger les incisions jusqu’en distal des prémolaires (ex :34 et 44 voire en mésial des
5).
Conséquence de l’allongement du lambeau sur la zone centrée sur les incisives et canines : meilleure laxité du lambeau
sans avoir besoin de faire de décharge.
Sans ce prolongement du lambeau, les décharges au niveau du bloc incisivo-canin risquent de léser l’anatomie (ex : le
foramen mentonnier en mandibulaire).

C - Le décollement
Le décollement est proportionnel à la profondeur des lésions, doit être
fait en épaisseur totale. Il permet l’accès et une bonne visibilité des
lésions et il doit être réalisé avec un décolleur au contact osseux (vu que
l’incision s’est faite au jusqu’au contact osseux).

On utilise un décolleur de Molt : partie concave en regard des dents (le

geste doit être le plus doux possible). Le décollement doit être
atraumatique (bien faire attention aux papilles). On ne doit pas sentir de
résistance (juste un petit peu), car sinon risque de déchirement.

NB : s’il y a des difficultés pour décoller le lambeau → Ré-inciser avec la lame pour ne pas déchirer
et risquer ensuite d'avoir des difficultés lors du repositionnement du lambeau (difficile de réaliser des
sutures propres). On suit le feston gingival lentement sans se précipiter.

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On recherche une cicatrisation de première intention (conjonctif contre conjonctif, epithélium contre
épithélium – cicatrisation rapide)

D - Débridement des lésions

Même principe qu'en non chirurgical, manuel ou ultrasonique (US), avec irrigation

En US : inserts H4 L ou R et H3, adjoint une irrigation

antiseptiques comme chlorexidine ou serum physiologique
L’irrigation permet une bonne détersion per opératoire des débris
éliminés et ça a un effet hémostatique. Cela permet d'éviter d’avoir un
caillot épais et donc de pouvoir un contact entre les deux berges. La
cicatrisation sera plus rapide et de meilleure qualité.

En manuel : Curettes CK 6 et mini CK6 : sert à débrider

debridement : nettoyage plus en profondeur, plus
+ Curettes de Gracey : sert à surfacer fort car on le realise quand bcp de tartre dur à
enlever (generalement c’est avec US)
Les curettes permettent de lisser les surfaces, d’éviter de conserver des zones de rétention et de
favoriser l’adhérence des tissus (coaptation des tissus).

On peut avoir à réaliser des ostéoplasties si certaines zones osseuses sont trop anfractueuses.
On utilise des fraises à os ou une râpe pour régulariser le contour osseux, diminuer la profondeur
d’un défaut osseux, pour remanier la crête alvéolaire par exemple afin d’avoir un feston gingival qui
suit le rebord osseux propre, esthétique et fonctionnel. Utilisation de biomatériaux pour combler et
réaménager le tissu.

Travailler en sextant : Commencer en vestibulaire, puis en palatin/lingual, puis

revenir en vestibulaire (parce qu’on refoule le tissu de granulation en vestibulaire).
En fin d’intervention : On doit évaluer la qualité du nettoyage (visuel et tactile) :
• Passer la curette : on ne doit être en contact qu’avec des surfaces dures
(si on touche des “choses molles” c'est qu'il reste du tissu de granulation)

• Evaluation par le saignement : au début du débridement, le sang

nécrotique est brin foncé, à la fin, le sang artériel est propre et rouge vif (plus de tissu de granulation).

E - Repositionnement de la gencive et Suture

Il faut repositionner la gencive dans sa position de départ et elle est maintenue par
des sutures

Nous faisons forcément des sutures discontinues car il y a les dents qui
s’interposent. Nous pouvons faire de la suture continue que sur des crêtes édentées

Il existe différents points : points en 8, en O ou matelassier

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Le point en O, c’est le nœud simple. Le point en 8 évite une éversion du sommet
papillaire qui pourrait se produire pour les points en O, on créerait une sorte de
petite collerette, rétentrice de plaque donc point en 8 privilégié.

Dans une zone édentée: Faire des points en O ou un surjet (si on utilise une
manière de suture continue)
Dans une zone inter-dentaire avec des papilles à repositionner : Points en 8
pour éviter l’éversion du sommet papillaire (et pour passer sous le point de
contact).

Il faut bien prendre la précaution de décaler le nœud de 3/4 voir 5 mm de l'espace

interdentaire car le nœud aura tendance à vouloir rentrer dans cet espace
interdentaire. Cela favorisera la rétention de la plaque. (et s’il est décalé,
l’hygiène sera plus aisée pour le patient et ce sera plus facile pour nous à enlever
par la suite).

Les fils utilisés sont des fils monofilament car il y a moins de rétention de plaque
(qu’avec des fils tressés), ils sont résorbables. En chirurgie d’assainissement, on
utilise du 4.0 (en postérieur) ou 5.0 (en antérieur, plus fin donc cicatrisation au
niveau du point d’impact plus esthétique). Le 3.0 n’est pas utilisé car trop gros.
En chirurgie muco-gingivale, on utilise 6.0 ou 7.0, cela oblige à travailler avec
des loupes.

Les fils, même s’ils sont résorbables, sont retirés à 8 jours (en chir muco, on les laisse 10 à 15 jours).
En muco, on utilise du non résorbable pour maintenir un greffon comme ça, on ne prend pas le
risque que le fils se résorbe trop vite vu que c’est patient-dépendant. La résorption est liée au
processus enzymatique. On les enlève à cause de la rétention de plaque même si ils vont finir par
se résorber par lui-même. On estime qu’à 8/10 jours, la coaptation des lambeaux est faite.

On prescrit une brosse chirurgicale au patient, une 6/100ème mais pas de brossette interdentaire !

III - Les différentes techniques

● Lambeau intrasulculaire
● Lambeau de Widman modifié
● Lambeau esthétique d’accès
● Lambeau positionné apicalement
● Les soins post-opératoires

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 A - Lambeau intrasulculaire (le plus classique)
1 - Technique
• Incisions intra-sulculaires simples, au contact osseux, continues, en suivant le feston gingival
• Décollement en épaisseur totale en vestibulaire et palatin/lingual
• Débridement de la lésion (bien tout nettoyer)
• Repositionnement et maintien du lambeau par sutures

Sur cette photo, on peut voir les couronnes céramo-métalliques en antérieur.

Il y a des lésions profondes qui mettent en danger la pérennité de ces
restaurations prothétiques. Mais il y a également un gros surplomb des
prothèses. L’opérateur à remarginer les prothèses pour permettre une
meilleure cicatrisation. Par la suite, il faudra refaire des couronnes plus
adaptées.

Plus le biotype est fin, plus la récession gingivale est

importante et dans ce cas, un risque plus accru d’avoir
la jonction dento-prothétique visible.

Il est nécessaire de travailler bien et vite lors de ce genre d’intervention : le

tissu gingival décollé est en souffrance vasculaire pendant que l’on intervient
au niveau osseux et radiculaire, même si le lambeau reste vascularisé, il peut
être légèrement bleuté et il peut y avoir une ischémie.

B - Lambeau de Widman modifié

C’est le lambeau para marginal par excellence

= gingivectomie à biseau interne à triple incision

1. Technique
● Décontamination et anesthésie

On réalise ensuite un lambeau à trois incisions :

● Incision para-marginale, à 2 mm du sillon gingivo-dentaire,

discontinue. Elle permet le sondage.
● Incision intrasulculaire au contact osseux (on le fait en deuxième
car l'adhérence au périoste est rompue et l’incision para marginale
sur un plan non-fixe sera compliquée car cela va bouger)

On amorce un léger décollement du lambeau puis

● Incision horizontale (elle est oblique plutôt, mais on dit horizontale car comparée aux deux
autres, elle n’est pas en direction apicale) qui réunit les deux premières incisions. Cette
incision permet de ne pas déchirer les tissus. Il
y a l’élimination de la collerette de gencive.

● Débridement
● Repositionnement et Sutures en 8

Cette technique est associée à une ostéoplastie.

En fonction de la quantité de gencive qu’on a décidé

d’éliminer, le positionnement gingival va être plus ou

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moins apical et ne doit pas être juxta-osseux. On doit conserver les deux mm au-delà de la crête
osseuse.

Il faut bien tout mesurer en pré-op. Si on a besoin de 2mm d’élongation coronaire, on se rend compte
que si on élimine notre collerette de gencive et qu’elle se reposition en juxta-osseux, il faudra
adjoindre une ostéoplastie afin de retrouver ses 2mm d’espace biologique.

2. Indications
• En cas d’hypertrophie gingivale : pour enlever l’excès de tissu.
• Elongation coronaire : si la gencive est épaisse, charnue et que la hauteur de gencive
est largement supérieure à ce qu’il restera après l’élimination d’une collerette de gencive.
Il faut avoir un sillon profond de 4mm ou plus, qui permettra de conserver un espace
biologique de 2mm après élimination de la collerette de gencive.
• En cas de poches très profondes (7 - 8 mm) : on veut réduire la profondeur de poche
chirurgicalement. On préfère se retrouver avec un allongement coronaire; Il y a un risque
important de récidives en l’absence de chirurgie car il restera des poches résiduelles
assez profondes.

Cela a des inconvénients. La racine est à nu et le patient se retrouve avec le “syndrôme des dents
longues”, ce qui provoque des sensibilités dentinaires si les dents sont vitales.

Les indications de cette technique sont donc limitées et elle peut provoquer des effets secondaires.
Il faut donc être sûr de son choix.

C. Lambeau esthétique d’accès

= Lambeau de préservation papillaires

Lambeau privilégié dans les secteurs antérieurs

Incisions intra-sulculaires discontinues = on n’incise pas jusqu’à la papille. Le but étant de les
conserver pour garder un sourire esthétique.

On déporte le lambeau de palatin en vestibulaire. Technique réalisée majoritairement au maxillaire

car demande esthétique moins forte à la mandibule et surtout compliquée.

1 - Technique

● Décontamination et Anesthésie

● Incision intra-sulculaire vestibulaire discontinue, sans section

des papilles : On commence l’incision en disto-vestibulaire de la
dent, assez loin dans l’espace interdentaire, on incise jusqu’en
mésial, le plus loin possible dans l’espace interdentaire, et on lève
la lame. On passe en disto-vestibulaire de la dent suivante, dans
l’espace interdentaire, jusqu’en mésial, on lève la lame et on
répète la manœuvre sur toute la longueur du lambeau. On fait l’incision que sur les deux tiers
centrés de la dent.

● Incision intra-sulculaire palatine arciforme en regard des papilles : 3/4 mm à distance de la

jonction péri-dentaire, en regard des papilles de la zone interdentaire, en respectant la
papille, toujours en contact osseux.

● Décollement progressif en palatin : On prend un petit décolleur à papille, un papillotome,

que l’on positionne en palatin, et on décolle délicatement la petite collerette de gencive, en
insérant le décolleur le plus loin possible au contact osseux dans la zone interdentaire.
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 ● Passage des papilles en vestibulaire : On fait franchir la papille
sous le point de contact et on la refoule en vestibulaire.
● Décollement du lambeau vestibulaire
● Débridement
● Repositionnement des papilles et maintien par sutures palatines en
“O” (aucune suture en vestibulaire)

NB:

• Le patient aura tendance à jouer avec sa langue sur les fils : il

faut utiliser des fils fins 5.0 ou 6.0, non tressés. Chez des patients
compliants.
• C’est une technique difficile
• Super technique si on veut faire un comblement parce que la
zone sera bien recouverte.

Contre indiqué en cas de biotype gingival fin ou d’espace

interdentaire réduit (ex : secteur incisif mandibulaire). Il y a un trop
grand risque de déchirer la papille gingivale. Et donc de nécrose !

D. Lambeau en position apicale

1. Objectifs
L’indication de choix est de faire une élongation coronaire sans supprimer de gencive. On va juste
modifier la position de la gencive en plaçant le lambeau plus
apicalement.
Le patient avait une ancienne couronne qui est tombée. On peut
voir l’endroit où il y avait le tenon radiculaire. Il est resté pendant
longtemps sans restauration, la gencive a donc repris ses droits
et est venue bourgeonner autour de tout ça. Si les conditions
sont réunies, alors on peut faire une élongation coronaire.

En utilisant cette technique, inévitablement, on réalisera des

décharges car on veut augmenter le volume coronaire que d’une
dent seulement (souvent ce cas), il faut donc délimiter le
lambeau.

Il faut un bon volume tissulaire, analyser si on est en secteur

antérieur ou en secteurs postérieurs (latéraux). On va modifier
le feston gingival, se demander si c’est compatible avec
l’esthétique. Par rapport au volume coronaire dont j’ai besoin,
est-ce qu’il y aura besoin de beaucoup d’ostéoplastie?
L’ostéoplastie sera-t-elle partielle ou circonférentielle ?

Ce ne sont pas les sutures qui tractent le lambeau, le lambeau doit se mettre naturellement à sa
place en fin d’intervention. /!\TRACTION = NÉCROSE

2. Technique
Lambeau MIXTE
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 a) Décontamination et Anesthésie

b) Incision intrasulculaire avec deux incisions de décharge, de part et d’autre de la dent.

c) Incisions de décharge

d) Décollement en épaisseur totale du 1⁄3 de la hauteur du lambeau.

e) Incision horizontale du périoste

f) Dissection en épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale. La dissection en

épaisseur partielle permet de conserver la vascularisation du lambeau et de lui donner
de la laxité. Il doit après se positionner tout seul à l’endroit que l’on a défini.

g) Réalisation de l’ostéotomie et/ ou ostéoplastie en fonction de la hauteur coronaire que l’on

veut obtenir (photo c)
NB : si on ne fait pas cette étape, on risque de ne pas avoir d’espace biologique post-op, car il n’y aura pas
assez de place. L'important ici est de faire ses analyses pré-thérapeutique : calculs et mesures avec sonde
paro sous anesthésie si nécessaire, avant l’opération afin d’être sûr d’avoir assez de place pour notre espace
biologique (elle a pas mal insisté dessus !). On y revient plus loin dans la frappe

h) Déplacement apical du lambeau et on le maintient par des sutures.

Attention, à ce stade, il faut avoir préparé sa provisoire, car il faut la poser immédiatement, pour
obliger la gencive à cicatriser autour. On utilise n’importe quel ciment, mais on revoit le patient 2/3
jours aprèsIl faut aussi faire attention à la mobilité, car est ce qu’on pourra refaire une couronne ?
est-ce que la hauteur de la racine dans l’os et la hauteur de la couronne est suffisante ?

Tout ça permet de faire le choix thérapeutique, et de savoir quelle technique on peut utiliser et
proposer au patient.

i) Sutures interdentaire au niveau de la zone de décharge et suture matelassier horizontale

apicale au-delà de la ligne muco-gingivale pour replaquer le lambeau décollé en épaisseur
partielle contre la partie qui est restée adhérente. Cela maintient le lambeau en position
apicale, et forme un petit bourrelet. On fait la suture matelassier horizontale en dessous du
bourrelet, pour bien plaquer la partie la plus coronaire du lambeau. Le bourrelet se résorbe
avec le temps.
Il faut tout planifier avant intervention en fonction de la situation clinique et de l’examen
radiographique :
i. On fait un sondage profond pour évaluer l’espace biologique (= on perfore la
ii. On définit la hauteur de l’élongation, la position finale du lambeau
iii. On définit s’il est nécessaire de réaliser une ostéotomie/ostéoplastie, et leur valeur

3. Indication
Elongation coronaire sur une dent avec une lésion limitée, avec une longueur radiculaire pour
réaliser une prothèse.
Lésion carieuse sous gingivale
Suite à une fracture, pour sauver la racine et s’en servir comme pilier, pour éviter la pose d’un implant
chez un sujet jeune.

Risques :
• Si on augmente trop la hauteur coronaire, on peut inverser le rapport couronne
clinique/racine clinique, et la restauration ne tiendra pas.

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 • Si on augmente trop le positionnement apical de la gencive, on perd la régularité des festons
gingivaux et ce sera inesthétique.

IV - Quelques notions
A - L’espace biologique
L'ensemble attache épithélio-conjonctive/sillon gingivo-dentaire définit la zone
de respect de l'espace biologique que toute reconstitution doit respecter sous
peine de provoquer une atteinte parodontale. L'espace biologique est le maillon
critique de l'interface parodonte/prothèse. C'est pourquoi il est important
d'anticiper pour choisir le type de chirurgie adéquate. Il fait environ 2mm. (Entre
1,19 et 2,88mm)

Pour permettre de respecter l’espace biologique on peut être amené à réaliser

une ostéotomie pour dégager un espace biologique.

• Fibres gingivales libres : elles servent de renfort pour le maintien de

la gencive libre. Elles partent en arborescence au niveau du chorion gingival.
• Fibres horizontales : elles renforcent le sertissage péridentaire de l’attache épithélio-
conjonctive, elles peuvent aussi être transeptales et renforcer le sertissage de dent à
dent (fibres transeptales et transgingivales)
• Fibres à 45°: forment un hamac qui absorbe toutes les forces occlusales et empêche la
fracture de la dent

B - L’élongation coronaire
Objectifs : respect ou rétablissement de l’espace biologique, correction de l'asymétrie du sourire

1 - Indications
• Éruption incomplète ou hypertrophie
gingivale
• Dent pilier trop courte pour une
rétention suffisante de la prothèse ou
de la restauration = dent abrasée ou
lésions carieuse
• Fracture sous-gingivale

NB:
Hyperplasie: augmentation du nombre et du
volume des cellules → risque de néoplasie nouveau tissu, donc risque tumeur
Hypertrophie: le volume cellulaire ou intercellulaire est augmenté

Choix de la technique en fonction de la situation clinique :

Widman modifié → gingivectomie à biseau interne si la gencive est épaisse ou hypertrophique

Dent abrasée ou fracturée avec gencive fine → lambeau positionné apicalement + ostéotomie
Pour une dent abrasée → ostéotomie totale = sur tout le pourtour de la dent

Pour une fracture ou une lésion carieuse sous gingivale→ ostéotomie partielle = seulement
dans la zone où on a besoin d’une élongation coronaire.

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 2 - Gingivectomie/Ostéotomie
Si la gencive est fine, le lambeau est repositionné apicalement. Pour
permettre le respect de l’espace biologique, il peut être nécessaire de faire
une ostéotomie.

A. Technique
a) Désinfection
b) Anesthésie
c) Incision para-marginale (sondage)
d) Incision intra-sulculaire
e) Incision de décharge
f) Décollement
g) Ostéotomie
h) Préparation coronaire
i) Repositionnement du lambeau avec maintien en position
apicale par des sutures périostes horizontales + sutures en O
j) Suture

/!\ Attention:
Avant ostéotomie, il faut avoir prévu en amont la provisoire : il faut la positionner pour que les
tissus cicatrisent et se réparent avec le respect de la provisoire, qui préfigure la future prothèse.
Sinon la gencive risque de trop sertir la préparation coronaire, car il n’y aura pas eu de guide de
cicatrisation. Cela préfigure la zone esthétique que l’on veut obtenir.
On le fait pour aménager les tissus, donc en contexte clinique peu favorable, sur une gencive très
fine. Il y a donc un risque important de perforer le lambeau : utiliser des micro-lames, travailler avec
des loupes et sutures avec fil 6.0 ou 7.0.

C - Lambeau d’épaisseur partielle

Ce n’est pas un décollement mais une dissection,
conservation du périoste et du conjonctif au niveau
de la paroi osseuse. Effectuée à la lame de bistouri
et non un décolleur.

Objectif:

• D’augmenter la laxité du lambeau (lambeau

mixte)
• D’assurer la vascularisation

Indication: Chirurgie muco-gingivale

NB: Lorsque l'on fait des greffes gingivales c’est qu’on manque de gencive, mais attention aux
gencives fines car il y a un risque de perforation avec des lambeaux d'épaisseur partielle.

D - Instrumentation (Cf TP)

● Miroir ● Sonde Paro ● fraises à os

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● micro lames ● pince Castro pour les suture sans lâcher le
lambeau).
● curettes CK6 sutures
● Curettes de gracey ● précelles à tissus ● Pince gouge

● Manche de bistouri
atraumatiques ● Porte aiguille de
Castroviejo
● papillotome
● précelle à oeillet (avec
● Décolleur de Molt des trous pour passer le fil de

V - Cicatrisation parodontale
A - Cicatrisation de première intention
Situation idéale, recherchée lors d'une intervention chirurgicale. Elle
permet le retour d'un tissus intégralement fonctionnel. Elle nécessite
un affrontement correct des berges qui est réalisé par les sutures.

Il y a un affrontement direct épithélium contre épithélium et conjonctif

contre conjonctif ce qui permet une réparation concomitante et
interdépendante.

Lors d'une extraction dentaire, on ne pourra jamais avoir de cicatrisation

de première intention car on ne peut pas avoir d'affrontement des berges
cicatricielles. C'est donc une cicatrisation de seconde intention.

Cicatrisation clinique 30 j, et histo 100 jours

B - Cicatrisation de deuxième intention

Cela suppose une perte de substance (ici, c’est de l’avulsion).

Seconde intention : Il faut refermer toute la plaie, il y a une zone à vif. Il y

aura formation du tissu conjonctif puis le tissu épithélial.

Deux phases plus ou moins chronologiquement distinctes

• La détersion suppuré = formation du bourgeon charnu

• La fermeture

Elle est douloureuse

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 C - Cicatrisation parodontale
Parodonte = entité biologique complexe

Elle met en opposition des compartiments avec leurs spécificités : 4 tissus

indissociables (os, cément, gencive, LAD).

Rappel : ankylose, c’est quand on a la perte des ligaments, et donc la dent se

soude à l’os, avec risque de fracture ! Quand destruction tissulaire, on peut avoir
la création d’une « poche » (fictive) qui contient du tissu nécrotique, et qui entretien
la destruction tissulaire.

Quand on arrive avec nos curettes, on veut vider cette poche pour enlever tous
les débris, et donc qu’on se retrouve avec les 4 compartiments tissulaires à meme
de retravailler ensemble.

Mais est-ce possible ? En fait, c’est du tissu cicatriciel qui se reforme, qui n’a pas les memes
fonctions que le tissu d’origine. Il faut des cellules conjonctives (fibroblastes, cellules de
Langerhans), et il faut des cellules qui synthétisent le ligament (seul compartiment à posséder des
cellules multi voire totipotentes, des précurseurs, qui sont capables de néo-cémentoblastes, de néo-
ostéoclastes, etc. ➔ tous les élements nécessaires à la formations de tissus dentaires).

Sauf que quand je vais recoapter mon lambeau et mon épithélium, ce sont les cellules épithéliales
qui ont un grand pouvoir de migration, qui vont venir coloniser et créer un long épithélium de
jonction

RTG : régénération tissulaire guidée, permet d’éviter la migration des cellules épithéliales. On met
une membrane, mais ça coute très cher et c’est très technique donc on ne le fait pas à chaque fois.

But des thérapeutiques = réparation voire régénération

Réparation = ensemble des processus biologiques qui restituent la continuité tissulaire sans
la fonction ni l'architecture

Régénération = ensemble des processus biologiques qui conduisent à la restauration de la

fonction et de l'architecture.

Quatre modes cicatriciels en paro :

a) Long épithélium de jonction (réduction de la profondeur de poche) qui va ré-adhérer à la

surface radiculaire et va crée un ré-attache qui va se traduire cliniquement par une réduction
de la profondeur de poche car nouvelle coaptation. Arrive dans 90% des cas . On l'obtient le
plus souvent à cause de la compétition cellulaire. La fibronectine (protéine matricielle) va
constituer des micro-chainettes que vont utiliser les cellules épithéliales pour migrer vers le
site à réparer. Elle colonisent en premier (elles ont une vitesse de migration nettement
supérieure aux cellules conjonctives) et vont donc constituer ce joint qui va adhérer à la
surface radiculaire, et les fibres conjonctives vont rester en arrière. L'épithélium gingival
interne n'atteint pas la maturité, on a donc pas la couche cornée donc ce versant interne est
beaucoup plus perméable donc beaucoup plus fragile sensible à la colonisation microbienne.

b) Manchon fibreux supra-crestal (attache pseudo conjonctive ) --> assez rare

c) Ankylose (les cellules osseuses colonisent prématurément le site), le ligament n'a pas le
temps de se reconstituer ➔ on n’aime pas du tout ce genre de souci.

d) Régénération (il faut aider la nature)

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On recherche maintenant à favoriser la régénération

Principe de Melcher de 1973 : technique de régénération tissulaire parodontale avec la technique

d’utilisation de membrane d’exclusion cellulaire que l’on interpose sur le site (entre le lambeau et
la surface à régénérer) empêchant les cellules épithéliales d’arriver sur le site. On isole les cellules
épithéliales du site afin de permettre une expression des autres cellules ce qu'on appelle la
régénération tissulaire guidée (RTG). On demande à un tissu de cicatriser contre le cément
(acellulaire, minéralisé, avasculaire) donc le processus cicatriciel doit provenir d’un autre tissu.

Les fibres et les cellules multipotentes du LAD peuvent se différencier en néo cémentoblastes, néo
ostéoblaste, néo fibroblastes, cela permet d'obtenir une organisation des tissus proche de ce que
cela était avant. Cela à été étendu à la régénération osseuse guidée (ROG) ou l'on y adjoint des
biomatériaux de substitution osseuse. Ces membranes (résorbantes ou non, en Téflon, renforcées
avec du titane etc.) sont extrêmement difficiles à manipuler

Elle est recherchée dans les thérapeutiques parodontales régénératrices. Nécessite des surfaces
saines et un contact intime entre la racine et le lambeau ou le greffon.

Restitution ad integreum de la structure et la fonction

La chirurgie parodontale permet vraiment d’aller au-delà des processus naturels de cicatrisation.

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