LEPELLETIER Cyrielle Dr. S.

JEANNE
GROULT Manon UE1-EC2 Parodontologie
23/09/19

CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENT
PARODONTAL

Il existe ​deux types​ de chirurgie parodontale :

➔ Chirurgie d’assainissement parodontal

➔ Chirurgie de reconstruction muco-gingivale (cours en O5)

Les ​interventions chirurgicales en parodontologie surviennent au moment de la réévaluation du

traitement initial lorsque ​le résultat n’est pas satisfaisant : réduction des poches par rapport au
charting initial (> 6 mm), persistance de zones de maladie active.

La chirurgie parodontale peut être nécessaire au niveau de certains sites de la cavité buccale où
persistent des poches résiduelles mais aussi pour ​améliorer le contexte parodontal ​en faisant de
l’ostéoplastie, des élongations coronaires etc.
Elle est donc réalisée en ​seconde intention​, après une diminution de la charge bactérienne
parodontale par un traitement étiologique.

La chirurgie va permettre un ​accès au parodonte profond via un décollement gingival pour réaliser
un débridement avec une bonne visibilité. Ce décollement gingival doit être propre, sans déchirer le
parodonte.

Rappel
La gencive comprend 2 zones topographiques :
- Gencive libre : parodonte marginale (flottante, discontinue aux surfaces dentaires via le sillon
gingivo-dentaire)
- Gencive attachée = adhérente au périoste

On exerce des incisions pour désinsérer l’attache épithélio conjonctives pour obtenir un
décollement de la gencive attachée. Puis à la fin de l’opération, on repositionne la gencive à sa
position initiale ou non en fonction de l’indication de la chirurgie grâce à des sutures.

/!​\ ​La chirurgie parodontale doit respecter les critères et concepts d’asepsie de toute chirurgie car
c’est un acte invasif (milieu stérile).

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I - Les lambeaux d’accès
➢ Objectifs (selon les cas)​ :

● Avoir un bon accès visuel et manuel de la lésion

● Nettoyage et surfaçage radiculaire = Débridement
● Réduction ou suppression des zones de rétentions de plaques
● Suppression de l’inflammation
● Régénération des tissus parodontaux (et non réparation) par l’intermédiaire de la
pose de biomatériaux de comblement ou de composés de régénération tissulaire à
adjoindre en fin d’intervention
● Reconstruction d’une morphologie fonctionnelle du parodonte : Aplanir les zones de
destruction osseuse à l’aide d’une fraise à os afin d’obtenir un parodonte plus
cohérent

➢ Il existe ​2 types​ de lambeaux :

● Lambeaux d’épaisseur totale : ​Toujours utilisé en chirurgie d’assainissement

puisqu’on veut un accès à l’os (la totalité de la gencive est décollée) en
intra-sulculaire ou para-marginale
● Lambeaux d’épaisseur partielle ​: Chirurgie du plan superficiel du parodonte, donc
dissection du lambeau en épaisseur partielle

A. Lambeau d’épaisseur totale

Un lambeau d’épaisseur totale comprend l’épithélium, le tissu conjonctif et le périoste réalisé par
l’incision intra-sulculaire ou para-marginale avec un contact osseux puis un décollement.

1. Intérêt

Il permet un accès visuel et manuel dans les ​zones inaccessibles aux instrumentations​, aux ​poches
de plus de 6 mm ​et dans les​ lésions apicales​.

NB: Pour une poche très profonde sans chirurgie, les inserts ultrasonores ne permettent pas d’aller
instrumenter le fond de la lésion. Au-delà de 6 mm, il est quasi impossible d’accéder à la totalité de
la lésion (notamment au niveau apical). D’où l’utilité du décollement.

2. Indications

- Chirurgie de débridement
- Chirurgie implantaire

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 On utilise une ​lame 15 (rarement la lame 11) on incise de façon continue en suivant le
contour arrondi du collet des dents, au niveau du sillon gingivo-dentaire. La difficulté de l’incision est
de ​désolidariser le sommet papillaire​ entre le vestibule et le palatin/lingual.
Dans un espace inter-dentaire ouvert, l’incision est relativement simple, alors qu’un encombrement
incisif complique le décollement de la papille interdentaire.

3. Technique

➔ Réaliser un bain de bouche au patient

➔ Désinfection extra-buccale : Bétadine ou Bain de bouche
➔ Désinfection intra-buccale
➔ Anesthésie : ​Para-Apicale (car on est sur le plan superficiel (gingivaux et osseux), on
anesthésie le parodonte et non la dent). L’anesthésie est sectorielle par rapport à la
dimension du lambeau. On place l’aiguille une dent adjacente à la limite du lambeau
et centré en vestibulaire et palatin. (ex: pour l’anesthésie du secteur 23 à 26, une
carpule suffit).
➔ Incisions : Intra-sulculaire en vestibulaire et palatin ou ​Para-marginale ​(trait
d’incision à distance du sillon gingivo-dentaire, pour éliminer une collerette de
gencive)
Au niveau papillaire : Incisions parallèles ou obliques.
➔ Décharge et lambeau si besoin
➔ Décollement
➔ Réalisation du geste thérapeutique de débridement des lésions
➔ Repositionnement
➔ Soins post-opératoire

a. ​Incision

L’incision est intra-sulculaire ou para-marginale, continue et de proche en proche au sillon

gingivo-dentaire. La ​totalité de l’épaisseur de la gencive est décollée de taille ​proportionnelle à celle
de la lésion, à l’aide d’un ​décolleur de Molt​.
Plus la poche et la perte d’attache sont apicaux, plus le décollement sera profond​.

Si le lambeau est conséquent il risque de déchirer, ce qui complique la suture puisqu’il faut refermer
berge à berge. Pour éviter ce risque il existe​ l’incision de décharge​.

Une ​incision verticale vestibulaire et palatine de part et d’autre du lambeau risque de générer des
cicatrices et des fentes gingivales si la suture n’est pas parfaitement re-coaptée
Indication : Chirurgie Implantaire

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 ● Décharge et lambeau triangulaire

Une seule décharge ​unilatérale en distale​ pour s’affranchir du risque esthétique.

Intérêt : donne une meilleure visibilité, le lambeau est moins étendu et mobilisé pour son
repositionnement, limite l’étendue des incisions intra-sulculaire
Indication : Alvéolectomie, chirurgie apicale, élongation coronaire, chirurgie d’assainissement sur un
petit secteur
Inconvénient +++ ​: Cicatrisation inesthétique

● Décharge trapézoïdale
Lambeau bilétarale

● Situation de la décharge par rapport à la papille

Incision paramédiane : ​Décharge non centrée pour éviter les

risques de récessions ou de fentes. Elle est utilisée par
rapport à la papille (sinon problème de cicatrisation). Pour la
papille le choix du point de jonction de la décharge est donc
important.

Attention​ :
- Ne pas faire de ​décharge au sommet de la papille
→ Risque de ne pas suturer proprement et de provoquer
une ​rétraction de la papille
- Ne pas faire ​décharge centrée au collet
→ ​Risque de récession gingivale
➔ Technique : ​Se positionner à ⅓ de la distance centrée papille
👍
(Mouille ​ :​ c’est une technique un petit peu théorique “si on fait une décharge bien oblique et droite
cela posera déjà un moindre risque pour la papille”)​

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 ➔ Au niveau de la longueur de la décharge : elle est toujours proportionnelle à l’importance de
décollement à réaliser. Éviter de franchir la ligne muco-gingival, car c’est très hémorragique
à ce niveau.

Remarque : Décharges au niveau du bloc Incisivo-canin

exemple​ : situation clinique de chirurgie d'assainissement du bloc incisivo-canin 33 à 43)

➔ A​ llonger la distance du lambeau : prolonger les incisions jusqu’en distal des prémolaires
(ex : 34 et 44 voire en mésial des 5).
➔ Conséquence de l’allongement du lambeau sur la zone centrée sur les incisives et canines :
meilleure souplesse du lambeau sans avoir besoin de faire de décharge.
➔ Sans ce prolongement du lambeau, les décharges au niveau du bloc incisivo-canin risquent
de léser l’anatomie (ex : le foramen mentonnier en mandibulaire).

b. ​Le décollement

● Est proportionnel à la longueur des lésions

● Doit être fait en épaisseur totale
● Permet l’accès et une visibilité des lésions ​ (“faut pas être timide on y va!”)
● Doit être réalisé avec un décolleur au contact osseux

NB​: s’il y a des difficultés pour décoller le lambeau → Ré-inciser avec la lame

c. ​Débridement des lésions

● Manuel ou ultrasonique (US), avec irrigation

➢ En US : ​inserts H4 L ou R et ​H3 (adjoint une irrigation
qui donne un effet de chasse pour nettoyer les
lésions au fur et à mesure + meilleure coagulation)
➢ En manuel : Curettes CK 6 (curette de curetage pour
nettoyer toutes les surfaces radiculaires et osseuses)
+ Curettes de Gracey (curettes de surfaçage pour lisser les surfaces, éviter de
converser des zones de rétention et favoriser l’adhérence des tissus (coaptation des
tissus)).

Remarque​ : Si on travaille en manuel, on inverse toute de la gestuelle :

En mécanique​, utilisation des inserts ​en poussée​ ≠ ​En manuel​, travail ​en traction

● Travailler en sextant : Commencer en vestibulaire, puis en palatin/lingual, puis revenir en

vestibulaire (parce qu’on refoule le tissu de granulation en vestibulaire).
● ​En fin d’intervention​: On doit évaluer la qualité du nettoyage
➢ ​Passer la curette : on ne doit être en contact qu’avec des surfaces dures (si
on touche des “choses molles” → il reste du tissu de granulation)
➢ Evaluation par le saignement : au début du débridement, le ​sang
nécrotique​ est ​bleu​ ≠ à la fin, le ​sang artériel​ est propre​ rouge vif​.

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 ● On peut avoir à réaliser des ostéoplasties si certaines zones osseuses sont trop
anfractueuses. On utilise des fraises à os ou une râpe pour régulariser le contour osseux et
avoir un feston osseux afin d’avoir un feston gingival qui suit le rebord osseux propre,
esthétique et fonctionnel.
● Utilisation de fraise à os, de biomatériaux, de membrane pour réaménager le tissu.
d. ​Repositionnement de la gencive

● Une fois l'assainissement effectué, on repositionne la gencive à sa place, en situation

initiale. On réalise des sutures en général dans les zones dentées. On re-coapte la gencive
sur toutes les zones interdentaires par des ​sutures discontinues​.
● Dans une ​zone édentée​ : Faire des ​points en O​ (Cf TP)
● Dans une ​zone inter-dentaire avec des papilles à repositionner : ​Points en 8 pour éviter
l’éversion du sommet papillaire.
● Retirer les fils après ​8 jours : ​On travaille la plupart du temps avec des sutures dites
“résorbables” qui s’éliminent d’elles-mêmes par processus enzymatique. Cependant, il est
préférable de les retirer pour éviter la rétention de plaque. Pendant 8 jours le patient a
interdiction d’utiliser ses brossettes. Ainsi lui retirer ses fils, lui permet de reprendre une
hygiène interdentaire.

NB : Bien décaler le noeud des fils par rapport à la zone interdentaire, pour éviter la rétention de
plaque.

II - Les différentes techniques

A. Lambeau curetage ​ (ET PAS D

​ E​ CURETAGE)

1. Technique

➔ Incisions intra-sulculaires simples, au contact osseux, suivant le feston

gingival
➔ Décollement en épaisseur totale pour voir les lésions

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 ➔ Nettoyage
➔ Repositionnement
➔ Sutures

Le lambeau permet l’accès aux lésions parodontales, et éventuellement à des lésions osseuses plus
profondes, objectivables à la radio. On peut réaliser un CBCT pour évaluer la morphologie du défaut
osseux et prévoir le plan de traitement à l’avance : d’abord un curetage, puis comblement osseux si
nécessaire après analyse du CBCT.

Il est nécessaire de travailler vite lors de ce genre d’intervention : le tissu gingival décollé est en
souffrance vasculaire pendant que l’on intervient au niveau osseux et radiculaire, même si le
lambeau reste vascularisé.

Pour une ​intervention longue ou avec une ostéotomie ou ostéoplastie = ​avec travail sur l’os => ​on
prescrit systématiquement des antibiotiques​.

B. Lambeau Widman modifié

1. Technique

➔ Désinfection et anesthésie
➔ Gingivectomie à biseau interne avec triple incision :
1. Incision para-marginale : à distance du sillon gingivo-dentaire proportionnel à la
collerette de gencive que l’on veut éliminer = position plus apicale du lambeau
quand on le replace. (hauteur à déterminer avant intervention en fonction de nos
objectifs)
Plus on élimine de tissu gingival, plus le lambeau aura un positionnement apical
quand on le remplacera. On détermine la hauteur à éliminer avant l’intervention.
2. ​Incision intrasulculaire​ (parallèle à la première incision)
3. Amorçage du décollement ​et incision horizontale pour désolidariser les 2 parties de
la gencive et éliminer une collerette de gencive

Le plus souvent, en pratique, on s’arrange pour que l’incision intra-sulculaire rejoigne l’incision
para-marginale, et on fait un lambeau en forme de triangle. Mais il y a un risque de déchirure du
lambeau.

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 ➔ Débridement,
➔ Repositionnement du lambeau
➔ Sutures

2. Indications

- En cas d’​hypertrophie gingivale​ : pour enlever l’excès de tissu

- Elongation coronaire : si la gencive est épaisse et que la hauteur de gencive est largement
supérieur à ce qu’il restera après élimination d’une collerette de gencive. Il faut avoir un
sillon profond de 4mm ou plus, qui permettra de conserver un espace biologique de 2mm
après élimination de la collerette de gencive.
- En cas de ​poches très profondes (7 - 8 mm) : risque important de récidives en l’absence de
chirurgie car il restera des poches résiduelles assez profondes.
C’était l’indication initiale de la technique, mais on ne le fait plus dans ce cas. Après, la racine
est à nu et le patient se retrouve avec le “syndrôme des dents longues”, qui provoque des
sensibilités dentinaires.

NB : différence entre hyperplasie et hypertrophie :

Hypertrophie = terme générique désignant une augmentation du volume tissulaire.

Il n’y a pas forcément d’inflammation dans ce cas.

Hyperplasie = hypertrophie provoquée par une augmentation du nombre de cellules.

C. Lambeau esthétique d’accès

- Lambeau privilégié dans les ​secteurs antérieurs

- Incisions intra-sulculaires discontinues = on n’incise pas jusqu’à la papille. Le but
étant de les conserver pour garder un sourire esthétique.

1. Technique

➔ Désinfection
➔ Anesthésie
➔ Incision intra-sulculaire discontinues sans section des papilles : On commence
l’incision en ​disto-vestibulaire de la dent, assez loin dans l’espace interdentaire, on
incise jusqu’en mésial​, le plus loin possible dans l’espace interdentaire, et on lève la
lame. On passe en disto-vestibulaire de la dent suivante, dans l’espace interdentaire,
jusqu’en mésial, on lève la lame et on répète la manoeuvre sur toute la longueur du
lambeau.
➔ Incision intra-sulculaire arciforme palatin : à distance du collet, en regard de la zone
interdentaire, en respectant la papille.
➔ Décollement progressif en palatin : On prend un petit décolleur, un ​papillotome​,
que l’on positionne en palatin, et on décolle délicatement la petite collerette de

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 gencive, en insérant le décolleur le plus loin possible au contact osseux dans la zone
interdentaire.
➔ Passage des papilles en vestibulaire : On fait franchir la papille sous le point de
contact, et on la refoule en vestibulaire.
➔ Décollement du lambeau vestibulaire
➔ Débridement
➔ Repositionnement des papilles
➔ Sutures palatines en “O”

NB​ :
- Le patient aura tendance à jouer avec sa langue sur les fils : il faut utiliser des fils fins 5.0 ou
6.0, non tressés.
- Il n’y aura pas de sutures en vestibulaires.

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Contre indiqué en cas de ​biotype gingival fin ou d’​espace interdentaire réduit (ex : secteur incisif
mandibulaire). Il y a un trop grand risque de déchirer la papille gingivale, dont l’épaisseur sera
proportionnelle à la taille de l’espace interdentaire.

D. Lambeau positionné apicalement

1. Objectifs

Permet de faire une élongation coronaire sans supprimer de gencive. On va juste modifier la position
de la gencive en plaçant le lambeau plus apicalement.
Ce ne sont pas les sutures qui tractent le lambeau, le lambeau doit se mettre naturellement à sa
place en fin d’intervention. ​/!​\ ​TRACTION = NÉCROSE

2. Technique

➔ Désinfection et anesthésie
➔ Incision intrasulculaire​ avec ​deux incisions de décharge​, de part et d’autre de la dent.
➔ Décollement en ​épaisseur totale​ du ⅓ de la hauteur du lambeau.
➔ Décollement en ​épaisseur partielle au delà de la ligne muco-gingivale. Le décollement en
épaisseur partielle permet de ​conserver la vascularisation du lambeau et de lui ​donner de
la laxité.​ Il doit après se positionner tout seul à l’endroit que l’on a défini.
➔ Réalisation de ​l’ostéotomie/ostéoplastie en fonction de la hauteur coronaire que l’on veut
obtenir.
➔ On ​replace le lambeau en position apicale​ et on le maintient avec des sutures.
➔ Sutures interdentaire au niveau de la ​zone de décharge et ​suture matelassier horizontale
apicale ​au delà de la ligne muco-gingivale pour replaquer le lambeau décollé en épaisseur
partielle contre la partie qui est restée adhérente. Cela maintient le lambeau en position
apicale, et forme un petit bourrelet. On fait la suture matelassier horizontale en dessous du
bourrelet, pour bien plaquer la partie la plus coronaire du lambeau. Le bourrelet se résorbe
avec le temps.

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Il faut tout planifier avant intervention en fonction de la situation clinique et de l’examen
radiographique :
- on fait un sondage profond pour évaluer l’espace biologique
- on définit la hauteur de l’élongation, la position finale du lambeau
- on définit s’il est nécessaire de réaliser une ostéotomie/ostéoplastie, et leur valeur

3. Indication

- Elongation coronaire sur une dent avec une lésion limitée, avec un longueur radiculaire pour
réaliser une prothèse
- Lésion carieuse sous gingivale
- Suite à une fracture, pour sauver la racine et s’en servir comme pilier, pour éviter la pose d’un
implant chez un sujet jeune

➔ Risques​ :
- Si on augmente trop la hauteur coronaire, on peut inverser le rapport couronne clinique/racine
clinique, et la restauration ne tiendra pas.
- Si on augmente trop le positionnement apical de la gencive, on va perdre la régularité des festons
gingivaux et ce sera inesthétique.

III - Élongation coronaire

● Objectifs : respect ou rétablissement de l’espace biologique, asymétrie du sourire

A. Indications

- Éruption incomplète ou hypertrophie gingivale

- Dent pilier trop courte pour une rétention suffisante de la prothèse ou de la restauration = dent
abrasée ou lésions carieuse
- Fracture sous-gingivale

IV - L’espace biologique
L'ensemble attache ​épithélio-conjonctive/sillon gingivo-dentaire ​définit la zone de respect de
l'espace biologique que toute reconstitution doit respecter sous peine de provoquer une atteinte
parodontale. L'espace biologique est le maillon critique de l'interface parodonte/prothèse. C'est
pourquoi il est important d'anticiper pour choisir le type de chirurgie adéquate. Il fait environ 2mm

Pour permettre de respecter l’espace biologique on peut être amener a réaliser une ostéotomie
pour dégager un espace biologique

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 ➔ Choix de la technique en fonction du contexte
- Widman modifié → gingivectomie à biseau interne si la gencive est épaisse ou
hypertrophique
- Lambeau avec ostéoplastie si le rapport avec l’os insuffisant
- Dent abrasée ou fracturée avec gencive fine → lambeau positionné apicalement +
ostéotomie
- Pour une dent abrasée → ostéotomie totale = sur tout le pourtour de la dent
- Pour une fracture ou une lésion carieuse → ostéotomie partielle = seulement dans la
zone où on a besoin d’une élongation coronaire.

V - Gingivectomie/Ostéotomie
A. Technique
- Désinfection
- Anesthésie
- Incision para-marginale (sondage)
- Incision intra-sulculaire
- Incision de décharge
- Décollement
- Ostéotomie
- Préparation coronaire
- Repositionnement du lambeau
- Suture

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/!​\ ​Attention​ :
Avant ostéotomie, il faut avoir prévu en amont la provisoire : il faut la positionner pour que les tissus
cicatrisent et se réparent avec le respect de la provisoire, qui préfigure la future prothèse. Sinon la
gencive risque de trop sertir la préparation coronaire, car il n’y aura pas eu de guide de cicatrisation.
Cela préfigure la zone esthétique que l’on veut obtenir.

En épaisseur partielle, on veut conserver de la gencive au contact du périoste => on parle de

dissection, avec une lame de bistouri.
On le fait pour aménager les tissus, donc en contexte clinique peu favorable, sur une gencive très
fine. Il y a donc un risque important de perforer le lambeau : utiliser des micro-lames, travailler avec
des loupes et sutures avec fil 6.0 ou 7.0.

VI - Instrumentation​ ​(​Cf TP​)

- fraises à os
- micro lames
- curettes CK6
- papillotome
- pince Castro pour les sutures
- précelles à tissus atraumatiques
- …

VII - Soins opératoires

A. Soins pré-opératoires

- Antibiothérapie ou prophylaxie selon le risque du patient

- Précautions en cas de risque hémorragique
- Si intervention longue et travail sur l’os => ATB

B. Soins post-opératoires

- Antalgiques de niveau 1
- Antiseptiques : Bain de bouche, pas forcément de la chlorexidine (spectre large), plutôt de
l’​Alodont = ​chlorure de cétylpérydinium​, à commencer ​juste après l’intervention​. Il n’y a pas
de risque hémorragique car les sutures coaptent parfaitement la plaie.
- Brosse à dent post-chirurgicale sans dentifrice : 6/100èmes (Petit cadeau post-chirurgie
pour le patient : il vous trouvera sympa et il sera content, et il ne risque de ne pas en trouver
à la pharmacie).
La brosse à dent post-chirurgicale ​à utiliser seulement dans le secteur opéré​, et ne pas
utiliser de brossettes à cet endroit, jusqu’au retrait des fils.
- Brossage avec brosse normale + dentifrice + brossettes dans les autres secteurs.

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 C. Les conseils post-opératoires

- Poche de glace contre l’oedème post-op pendant 20 min. Problème si l’oedème est associé à
de la douleur. Conseiller au patient de revenir s’il ressent une douleur et qu’il y a de
l’oedème.
- Prévenir le patient qu’il peut avoir un hématome.
- Privilégier une alimentation insipide : texture non agressive, froid ou tiède, pas d’épices, pas
d’agrumes, pas de vinaigrette.
- Pas de sport qui font gesticuler de la tête, ou de natation, pendant au moins 8 jours.

NOMENCLATURE
On a eu une petite information sur les codages et facturations des actes bucco-dentaires de la CCAM
en parodontologie

NPC = non pris en charge, à payer par le patient ou par sa mutuelle.

Au CSD :
Bilan parodontal ​facturé 150€ dont :
- bilan radio à 111,72€ remboursés
- relevé des indices + charting à 38,28 NPC

=>​ Faire un devis pour les bilans.

Prise en charge de 50€ pour les patients diabétiques en ALD.

Seul le détartrage bénéficie d’une prise en charge : 2 actes sur 6 mois.

Au CSD, on ne surfacture pas le détartrage, car cela empêcherait de coter plusieurs détatrages sur 6 mois.

En cabinet, on fait en général un détartrage par an aux patients, donc on peut les surcoter.
Pour tous les actes paro NPC :
Faire un devis + un consentement éclairé écrit, signé par le patient​ (débridement, chir muco, implanto, ortho).

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